Stema unităţii Anexa nr.

37
administrativ- ROMÂNIA
Model 2009 ITL 062
teritoriale Comuna/Oraşul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscală: …………........… Nr. ........../…/20….

Adresă/Cont IBAN/tel/fax/e-mail

CERTIFICAT
de nomenclatură stradală şi adresă

Ca urmare a cererii D-lui/D-nei ………………………….........................................................................

nr............../................. cu domiciliul fiscal în ROMÂNIA/............................., judeţul ...........................................,
codul poştal ...................., municipiul/oraşul/comuna ..........................................
satul/sectorul .............................., str. ................................................................................................., nr. ........, bl.
.........., sc. ......., et. ......, ap ........, identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paşaport seria ...... nr. ..............,
C.I.F. *)..................................................., tel./fax ....................................., e-mail ……………………………,
având calitatea de proprietar/coproprietar/ moştenitor 1)/ mandatar/acţionar unic/asociat/administrator/împuternicit
la ................................................................................., cu sediul în ROMÂNIA/..................................,
judeţul .................................................., codul poştal ...................., municipiul/oraşul/comuna ............................
satul/sectorul ......................, str. ......................................................, nr. ......., bl. ......., sc. ....., et. ....., ap .......,
identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paşaport seria ...... nr. .............., C.I.F. *)
..................................................., tel./fax ........................................., e-mail ………………………………………… 2),
şi a verificărilor efectuate la nivelul compartimentului de specialitate al autorităţilor administraţiei publice locale se
atestă următoarele:
Bulevardul/Strada/Aleea ............................................................................................................................,
fost/fostă ............................................................................ fost/fostă ......................................................................
va purta denumirea provizorie/definitivă
de .............................................................................................................., având numărul ..................... .
Prezentul certificat s-a eliberat
pentru: ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Taxa pentru eliberarea prezentului certificat, instituită în temeiul Titlului IX din Codul fiscal, actualizată
potrivit normelor legale în vigoare, în sumă de …………………. lei, a fost achitată cu ordinul de
plată/chitanţa/mandat poştal ............../.................
Prezentul certificat este valabil până la data de ............../.................

PRIMAR
L.S..........................................................
(prenume, nume şi ştampilă)

*)
Se va completa: codul de identificare fiscală (codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, după caz); etc.
1)
Moştenitorii trebuie să facă dovada decesului titularului cu copia actului de deces;
2)
Se completează în cazul persoanelor juridice