Unitatea, ……………………………..

Subunitatea ……………………..

Fişa de examinare pentru autorizarea electricienilor

din punctul de vedere al securităţii muncii

Nr. ……..../ …………....

Numele, ……………………………….
Prenumele, ……………………………
Domeniul: Instalaţii electrice de: Distribuţie (D);
Specialitatea: Exploatare (E) ; Mentenanţă (M) ;
Grupa NPM -III-;
Cerinţe speciale funcţiei pentru care se propune autorizarea:
Execută: A – manevre: în instalaţii de j. t. – DA/NU; ÎT – DA/NU
B – lucrări în condiţii specifice: sub tensiune în contact – DA/NU; la înălţime –
DA/NU; în baza ITI-PM – DA/ NU; încercări cu tensiune mărită – DA/NU;
defectoscopie – DA/NU; măsurări electrice – DA/ NU;

Instalaţiile de ÎT şi/sau jt în care urmează să lucreze persoana autorizată:

......................…..............................
….........................................................................................................................................
...................................................................................

Solicit examinarea în vederea autorizării persoana competentă: (nume, prenume, funcţie,

semnătură) ____________________________________________

Nr. Data Rezultatul examinării Confirmarea fişei de

crt. examinării aptitudini
- Clinic sănătos
1. - Apt-inapt pentru lucrul la înălţime
- Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Clinic sănătos
2. Apt-inapt pentru lucrul la înălţime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Clinic sănătos
3. Apt-inapt pentru lucrul la înălţime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune

Examinarea psihologică Confirmarea avizului psihologului

- Are aptitudini ..............

1.
Nu are aptitudini ..........
Are aptitudini ..............
2.
Nu are aptitudini ..........
 Are aptitudini ..............
3.
Nu are aptitudini ..........

Examinarea profesională, de securitatea muncii şi de acordare a primului

ajutor
Data Domeniul din
Nr. Comisia
exami- care se Nota acordată:
crt. (nume, prenume şi semnături)
nării: examinează:
Profesional
1. Securitatea
muncii/ITI-PM
Prim ajutor
Profesional
2.
Securitatea
muncii/ITI-PM
Prim ajutor
Profesional
3.
Securitatea
muncii/ITI-PM
Prim ajutor

Concluzii : Electricianul (nume prenume)

.....….......…………………………............ întruneşte condiţiile de autorizare pentru :

1. Grupa NPM .....; manevre – la j.t. – DA/NU; la ÎT– DA/NU; lucrări, sub tensiune în contact
DA/NU; la înălţime – DA/NU; în baza ITI-PM – DA/NU; încercări cu tensiune mărită – DA/NU;
defectoscopie – DA/NU; măsurări electrice – DA/NU;

2. Grupa NPM .....; manevre–la j.t. –DA/NU; la ÎT–DA/NU; lucrări, sub tensiune în contact–
DA/NU; la înălţime–DA/NU; în baza ITI-PM– DA/NU; încercări cu tensiune mărită– DA/NU;
defectoscopie – DA/NU; măsurări electrice – DA/NU;

3. Grupa NPM .....; manevre – la j.t. DA/NU; la ÎT– DA/NU; lucrări, sub tensiune în contact–
DA/NU; la înălţime – DA/NU; în baza ITI-PM – DA/NU; încercări cu tensiune mărită – DA/NU;
defectoscopie – DA/NU; măsurări electrice – DA/NU;

Preşedintele comisiei:
1. Nume – prenume, 2. Nume – prenume, 3. Nume – prenume,

Semnătura, ……………………. Semnătura, …………………….. Semnătura, ………………….

Data: .......................... Data: ....... Data:
......... .......................... ...................................

Electricianul examinat:
1. Semnătura: 2. Semnătura: 3. Semnătura:
 ………………………………… …………………………………… …………………………………..
Data: ......................... Data: Data:
.......... ....................................... ……................................