Capitolul II
CAPITOLUL II
INFLAMAŢIA
INTRODUCERE
Inflamaţia reprezintă ansamblul reacţiilor
organismului - tisulare şi umorale, locale şi
generale - la orice formă de agresiune care
poate perturba echilibrul său biologic.
Prin reacţia inflamatorie, organismul
tinde să localizeze acţiunea agentului nociv
sau să restrângă aria acestuia de pătrundere.
Aceasta se realizează: captându-l,
dezorganizându-l şi anihilând sau
minimalizând efectele sale asupra
organismului.
Reacţia inflamatorie reprezintă o
modalitate nespecifică de apărare împotriva
tuturor agresiunilor ce tind să perturbe
echilibrul biologic. Trebuie menţionat că
organismele superior organizate dispun şi de
o altă modalitate specifică de apărare -
apărarea imună - .
Reacţia inflamatorie a fost elaborată în
cursul evoluţiei filogenetice a organismelor
vii pentru a le asigura supravieţuirea şi
stabilitatea.
Agenţii agresori exo sau endogeni, după
ce traversează una din barierele naturale de
apărare (cutanată, digestivă sau respiratorie),
provoacă un dezechilibru biologic în
organismul gazdă care declanşează
procesele de reglare pentru asigurarea
homeostaziei.
În imensa majoritate a cazurilor, reacţia
inflamatorie conferă protecţie faţă de
acţiunea nocivă a diverselor agresiuni şi
asigură, în acelaşi timp procesul de reparare
a soluţiilor de continuitate de la nivelul
organelor şi ţesuturilor lezate.
În cursul desfăşurării reacţiei inflamatorii
pot apare alterări ale propriilor structuri,
deci, leziuni ale gazdei în efortul de
anihilare a agenţilor agresori şi de eliminare
a propriilor structuri modificate ca efect al
acţiunii acestora.
Chiar în cazul în care efectul inflamaţiei
devine nociv (de exemplu, crupul difteric
obstructiv poate conduce la moarte prin
asfixie), modificările şi reacţiile locale
inflamatorii au, totuşi, rol de apărare, de a
localiza şi distruge agentul patogen.
De reţinut că, deşi reacţia inflamatorie
este o reacţie de apărare şi, de cele mai
multe ori, se desfăşoară fără nici o
consecinţă asupra organismului, uneori,
refacerea homeostaziei se face cu preţul
unor tulburări destul de importante, traduse
prin modificări morbide care pot provoca
chiar moartea.
În concluzie, reacţia inflamatorie reprezintă
răspunsul organismului la toate formele de
agresiune şi poate fi, după circumstanţă,
inflamaţie fiziologică sau inflamaţie boală.
În fond, boala apare fie prin insuficienţa
mecanismelor elaborate pentru a o evita fie
prin exagerarea acestora.
ISTORIC
O istorie a tuturor etapelor străbătute în
observarea descrierea înţelegerea şi, în cele
din urmă definirea corectă a complexului de
fenomene care sunt înglobate sub
denumirea generică de "reacţie inflamatorie"
poate constitui, ea însăşi, obiectul unei
monografii. În continuare, sunt amintite
numai câteva din cele mai importante
jaloane ale evoluţiei conceptului de
inflamaţie ca reacţie de răspuns a
organismului la agresiuni.
Primele referiri la reacţia inflamatorie, şi
anume la expresia ei clinică, descoperite
până în prezent sunt cele consemnate într-
un papirus egiptean datând aproximativ din
anul 3000 înainte de Hristos.
Celsus (sec. I e. n.) a descris semnele
clinice esenţiale: Rubor, Tumor, Calor,
Dolor.
87
Inf lamaţia
La acestea, Galenus a adăugat, ulterior,
Functio lesa.
Termenul de inflamaţie vine din limba
greacă: flogos = foc .
În secolul al XVIII-lea, chirurgul scoţian
John Hunter a arătat că inflamaţia nu este o
boală în sine ci un răspuns nespecific cu
efecte benefice pentru organism, răspuns în
care fenomenele vasculare, vasodilataţia şi
apariţia exsudatului explică
simptomatologia clinică.
Ideea sa este întărită, mai târziu, de
Julius Kohnheim care, în urma cercetărilor
microscopice asupra vaselor de sânge din
focare inflamatorii situate la nivelul unor
membrane foarte fine şi transparente cum ar
fi mezenterul sau limba de broască, a descris
modificările de debut ale circulaţiei în
focarul inflamator, edemul consecutiv
datorat creşterii permeabilităţii vasculare şi
migrarea leucocitară caracteristică.
Fenomenul de fagocitoză a fost descris de
Mecinikov. El a tras concluzia că scopul
reacţiei inflamatorii este mobilizarea
celulelor cu funcţie fagocitară în focarul de
agresiune pentru a distruge bacteriile
invadatoare. La acea dată, Mecinikov a
contrazis teoria care predomina în lumea
medicală, propusă de Ehrlich, conform
căreia scopul reacţiei inflamatorii era acela
de a aduce factori serici (anticorpi) în
focarul inflamator pentru a neutraliza agenţii
infecţioşi. Foarte repede, a devenit evident
că atât factorii umorali (anticorpii) cât şi cei
celulari (fagocitele ) sunt decisivi în
apărarea împotriva microorganismelor.
Astfel, recunoscându-se atât meritele lui
Mecinikov cât şi cele ale lui Ehrlich, ambii
cercetători au primit premiul Nobel în 1908.
Din această scurtă istorie a etapelor
importante ale evoluţiei concepţiei despre
reacţia inflamatorie nu trebuie să lipsească
numele lui Thomas Lewis care, pe baza
unor experimente simple în care a observat
reacţia inflamatorie la nivelul tegumentului,
a fundamentat teoria potrivit căreia
modificările vasculare din inflamaţie sunt
mediate de o serie de substanţe chimice,
induse local de către agresiune, cum ar fi
histamina.
88
Această teorie stă la baza descoperirii
mediatorilor chimici ai inflamaţiei şi a
posibilităţii folosirii de agenţi anti
inflamatori.
CAUZE
Cauzele reacţiei inflamatorii pot fi
reprezentate de: agenţi fizici, chimici,
biologici. Şi propriile structuri alterate se pot
comporta ca nişte corpi străini, declanşând
reacţia inflamatorie prin produşii chimici
care se eliberează în urma modificărilor
morfologice şi funcţionale ale acestora.
De obicei, la originea declanşării unei
reacţii inflamatorii, stă un agent chimic. De
cele mai multe ori, însă, reacţia inflamatorie
este declanşată de asocierea mai multor
agenţi (de exemplu: arsură + germeni;
înţepătura de ţânţar - agresiune mecanică +
inocularea unei substanţe toxice).
De subliniat că, deşi modul de acţiune al
diverşilor agenţi agresori este extrem de
variabil, rezultatul activităţii lor este identic:
distrucţia sau alterarea tisulară; uneori,
distrucţia este minimă, fără nici o expresie
clinică.
În principiu, alterarea tisulară se datorează:
• acţiunii directe a agenţilor agresori asupra
componentei parenchimatoase sau / şi a
structurilor din spaţiile intercelulare
• efectului nociv asupra vaselor, în acest
caz, leziunea tisulară fiind consecinţa
hipoxiei (de exemplu, infarctul)
Adesea, cele două mecanisme se combină.
Există o clasificare a inflamaţiei în funcţie
de cauză, şi anume legată de prezenţa sau
absenţa germenilor patogeni. Astfel,
inflamaţia este împărţită în:
• inflamaţie septică
• inflamaţie aseptică
Inflamaţia septică este o inflamaţie
provocată de o agresiune biologică (bacterie,
virus, parazit).Se mai numeşte şi infecţie.

Poate avea un caracter localizat (de
exemplu, apendicita acută, colecistita acută,
panariţiul) sau poate fi generalizată.
Inflamaţia generalizată care nu se
însoţeşte de reacţie locală purulentă se
numeşte septicemie
Inflamaţia generalizată care se complică
cu focare purulente diseminate în organism,
piemie sau septicopiemie.
De exemplu, septicemia este frecvent
întâlnită în bolile virale eruptive ale
copilăriei (cum ar fi rubeola sau rujeola) iar
septicopiemia poate fi asociată unei
endocardite bacteriene.
Inflamaţia aseptică. Inflamaţia aseptică
este provocată de diverse agresiuni fără
participarea nici unui germen patogen. Poate
fi localizată sau generalizată.
Un exemplu de inflamaţie aseptică
localizată îl constituie plaga chirurgicală
realizată cu toate precauţiile de asepsie şi
antisepsie.
Un exemplu de inflamaţie aseptică
generalizată este şocul anafilactic
determinat de injectarea intravenoasă a unei
substanţe străine.
Tot în categoria inflamaţiilor aseptice
sunt incluse şi o serie de stări morbide sau
boli în care leziunile au un aspect, în
general, granulomatos şi în care patogenia
este mai ales de tip imun. În astfel de
cazuri, agentul etiologic este de natură
biologică dar nu provoacă reacţie
inflamatorie prin acţiune directă ci prin
mecanism de tip imun. De exemplu,
streptococul beta hemolitic grup A 12
determină, prin mecanism imun, afectarea
ţesutului conjunctiv colagen din organism în
cadrul bolii reumatismale.
Alteori, agentul etiologic este constituit
din substanţe exogene pătrunse accidental
în organism, cum ar fi siliciul, beriliul sau
zirconiul sau, mai frecvent, materiale de
sutură chirurgicală.
Tot în aceeaşi categorie a inflamaţiilor
aseptice intră şi reacţiile inflamatorii, de
obicei granulomatoase, care sunt declanşate
de substanţele endogene apărute în exces,
secundare diverselor procese patologice (de
Capitolul II
exemplu, cristale de colesterol, acizi graşi,
uraţi).
Este important de reţinut că o inflamaţie
aseptică poate deveni septică aşa cum se
întâmplă în cazul plăgii chirurgicale
infectate.
DINAMICA INFLAMAŢIEI
Leziunile tisulare care pot apare în cursul
reacţiei inflamatorii sunt produse, pe de-o
parte, de acţiunea directă a agentului
patogen şi, pe de altă parte, de succesiunea
de reacţii locale vasculare şi celulare (pe
care urmează să le urmărim).
Schematic, orice agresiune provoacă trei
tipuri de modificări în ţesuturi: alterative,
vasculo-exsudative şi productiv
proliferative, care corespund principalelor
etape sau faze ale reacţiei inflamatorii.
FAZA ALTERATIVĂ (FAZA DE
AGRESIUNE)
Faza alterativă este faza prin care debutează,
de obicei, o reacţie inflamatorie. Leziunile
din această fază sunt provocate mai ales de
acţiunea directă a agentului patogen.
Morfopatologic, (macroscopic şi
microscopic) aspectul este variabil. Sunt, în
general, alterări tisulare ce variază de la
simple leziuni de tip degenerativ (de
exemplu, leziunile degenerative provocate
de agresiuni prin endo sau exotoxine
microbiene sau de parazitarea celulară de
către virusuri) până la necroze masive ce
pot fi provocate de agresiuni mecanice,
termice sau chimice.
Ceea ce este important de reţinut este faptul
că, în această fază, se amorsează
declanşarea în lanţ a unor fenomene
vasculare şi celulare care se comandă şi se
succed tot timpul reacţiei inflamatorii şi care
alcătuiesc celelalte faze ale reacţiei
inflamatorii. Amorsarea este provocată de
către un grup de substanţe chimice
complexe, numite mediatori chimici ai
inflamaţiei care sunt eliberaţi de către
ţesuturile alterate.
89
Inf lamaţia
Modificări metabolice şi biofizice
locale
Înainte de a prezenta mediatorii şi rolul lor,
vom examina, pe scurt, modificările
metabolice şi biofizice locale. De fapt,
mediatorii chimici apar în focar ca o
consecinţă a acestor perturbări metabolice şi
biofizice.
În general, în centrul focarului inflamator,
există o diminuare a proceselor metabolice
pe când, în periferie, există, dimpotrivă, o
intensificare a lor. Sunt perturbări ale tuturor
metabolismelor: glucidic, lipidic, protidic şi
hidro-mineral.
Metabolismul glucidic este intensificat
şi predomină reacţiile de tip anaerob, ceea ce
duce la acumularea locală a produşilor
finali ai glicolizei: acid lactic şi piruvic, ceea
ce conduce la scăderea pH-ului local
(acidoză locală).
Metabolismul protidic este intensificat,
mai ales prin eliberare de enzime
proteolitice din lizozomii celulelor alterate.
Catabolismul proteic sporeşte, cu formare
în exces de compuşi intermediari care au
un rol în declanşarea şi întreţinerea
fenomenelor vasculare şi celulare din fazele
ulterioare ale reacţiei inflamatorii.
Metabolismul lipidic este şi el
intensificat, cu formarea şi acumularea
excesivă de produşi intermediari (acizi
graşi, corpi cetonici) care, şi ei, contribuie
la scăderea pH-ului local etc...
Echilibrul hidro-electrolitic este
profund tulburat, mai ales prin alterările
metabolice descrise. Din această cauză,
local, are loc o creştere a presiunii osmotice
de 7 - 8 ori, ceea ce duce la acumularea de
lichide contribuind, alături de acidoza locală
la formarea edemului inflamator.
Acumularea produşilor metabolici
intermediari, hipoxia, acidoza locală
provoacă alterări ale permeabilităţii
membranelor celulare, cu pierderea de K şi
acumularea intracelulară de Na+.
Se produc de asemenea, tulburări ale
permeabilităţii vasculare locale.
90
Mediatorii chimici
Pe fondul acestor modificări biochimice
locale sunt elaboraţi o serie de produşi
chimici complecşi - mediatorii chimici -
care sunt responsabili de desfăşurarea
ulterioară a reacţiei inflamatorii.
O dată activaţi sau / şi eliberaţi din celule,
majoritatea acestor compuşi au o viaţă
scurtă (există un sistem de control şi
contracarare a acţiunii mediatorilor).
Mediatorii pot proveni din două surse: din
plasmă sau din unele celule.
• Cei de origine plasmatică sunt prezenţi
sub formă de precursori care trebuie
activaţi pentru a-şi îndeplini rolul
biologic.
• Cei produşi de celule sunt fie acumulaţi
în granule intracitoplasmatice şi secretaţi
în momentul agresiunii (de exemplu
histamina) fie sintetizaţi "de novo", ca
răspuns la agresiune ( de exemplu
prostaglandinele). Celulele care produc
mediatori în mod constant sunt:
trombocitele, PMN, monocitele /
macrofagele şi mastocitele.
Majoritatea mediatorilor îşi exercită
acţiunea biologică numai după ce s-au cuplat
cu receptori specifici de pe celulele "ţintă".
Unii au, totuşi, acţiune enzimatică directă
(proteazele lizozomale) sau intermediază
distrugeri pe cale oxidativă (compuşii de
oxigen reactivi).
Mediatorii pot acţiona asupra unui singur
tip de celulă "ţintă", asupra unui mare număr
de astfel de celule sau, chiar, poate avea
efecte diferite în funcţie de tipul de celulă
sau ţesut.
Nu în ultimul rând, trebuie amintit că
majoritatea mediatorilor poate avea şi efecte
nocive.
Clasificarea mediatorilor chimici
Mediatorii chimici pot fi clasificaţi fie după
originea şi structura lor chimică (Tabelul 3),
fie după acţiunea lor în cadrul reacţiei
inflamatorii (Tabelul 4).
 Capitolul II

Tabelul 3: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de

structura chimică şi origine

Plasmatici
A) Sistemul Complementului C3, C5
I. Bradikinina
B) Sistemul Kininelor
II. Kalicreina
I. Fibrinopeptide
C) Sistemul coagulării / fibrinolizei II. Trombina
III. Plasmina
Celulari
1. Histamina (Mastocite, Trombocite)
I. Amine vasoactive
A) Preformaţi 2. Serotonina (Trombocite, Mastocite)
II. Enzime lizozomale (PMN, Macrofage)
I. Metaboliţii AA 1. Prostaglandine (Toate leucocitele, Trombocitele, Endoteliul)
(Acid Arahidonic) 2. Leukotriene (Toate leucocitele)
II. PAF (factorul de activare a trombocitelor) (Toate leucocitele, Endoteliul)
1. IL-1 (Interleukina-1) (Macrofage, Endoteliu)
2. TNF (tumor necrosis factor) alfa şi beta
B) Sintetizaţi
III. Citokinele a) IL-8 (Interleukina 8)
3. Kemokine b) PF4 (Factorul plachetar 4)
c) MCP-1 (Proteina chemotactică pentru monocit)
Radicalii liberi derivaţi din Oxigen şi compuşii lor cu Oxidul de azot
(Macrofage, Endoteliu)

Tabelul 4: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de

acţiunea în cadrul reacţiei inflamatorii

1. Prostaglandine
Vasodilataţie
2. Oxid de azot
1. Amine vasoactive
Creşterea 2. C3a şi C5a (prin eliberarea aminelor)
permeabilităţii 3. Bradikinina
vasculare 4. Leukotrienele C4, D4, E4
5. PAF
1. C5a
Chemotactism + 2. Leukotriena B4
Activare leucocitară 3. Produşii bacterieni
4. Citokinele (IL-8)
1. Citokinele (IL-1, IL-6, TNF)
Febra
2. Prostaglandinele
1. Prostaglandinele
Durerea
2. Bradikinina
1. Enzimele lizozomale ale polimorfonuclearului (PMN) şi Macrofagului
Distrucţia tisulară
2. Oxidul de azot

Tipuri de mediatori chimici Aceste componente sunt importante în

Produşi de clivaj biologic activi ai
complementului (C)
Activarea sistemului C duce la formarea a
două anafilatoxine: C3a şi C5a care produc
eliberarea histaminei din mastocite.
inflamaţiile din cadrul bolilor cu complexe
imune.
Activarea C pe cale alternativă explică
apariţia componentelor vasoactive ale C ca
urmare a unei agresiuni, fără implicarea
mecanismelor imunologice.
91
Inf lamaţia
Astfel, din zona de necroză, în cazul unui
infarct miocardic, se pot elibera enzime
capabile de activarea C3; aceste enzime pot
fi enzimele lizozomale ale PMN.
Kininele vasoactive
Denumirea de kinine a fost dată unei
varietăţi de polipeptide fiziologic active care
provoacă contracţia unui muşchi neted.
Kininele sunt formate din precursori
kininogeni sub acţiunea enzimelor kalicreină
sau plasmină. Kininogenii pot fi împărţiţi în:
kininogeni cu greutate moleculară mică şi
kininogeni cu greutate moleculară mare,
aceştia din urmă fiind substratul pe care
acţionează kalicreina şi plasmina.
Rolul jucat de kinine în inflamaţie nu
este pe deplin elucidat. Datorită faptului că
ele produc vasodilataţie, cresc
permeabilitatea vasculară şi cauzează
durerea, a fost sugerat rolul lor de mediatori
în faza timpurie a reacţiei inflamatorii. A
fost propusă şi ipoteza posibilităţii acţiunii
lor într-o fază mai tardivă a inflamaţiei dar
aceasta pare a fi puţin probabil deoarece, ca
şi în cazul histaminei, ţesuturile devin
refractare la acţiunea lor.
Kininele sunt degradate prin acţiunea
kininazelor, enzime care, de altfel, limitează
durata acţiunii lor. Dintre kininaze, au fost
identificate enzima anafilatoxin-
inactivatoare precum şi cele identice
enzimei convertoare a angiotensinei I.
Kininele se găsesc în mastocite,
neutrofile bazofile, plachete din care se
eliberează în faza alterativă. Ele cresc mult
permeabilitatea capilară.
Bradikinina. Este cel mai important
reprezentant al acestui grup, fiind o nona
peptidă de 10 ori mai puternic vasodilatator
decât histamina. Bradikinina determină
creşterea permeabilităţii vasculare şi
stimulează contracţia muşchiului neted dar
nu este chemotactică pentru leucocite.
Kalidina. Este un decapeptid (lizil-
bradikinina) care se formează atunci când
Kalicreina acţionează asupra kininogenului
plasmatic.
92
Este rapid convertită în bradikinină de către
aminopeptidazele plasmatice.
Kalikreina. Este enzima care poate forma
bradikinina din kininogenul cu greutate
moleculară mare; ea poate, de asemenea, să
activeze factorul Hagemann (XII) în
factorul XIIa şi are acţiune chemotactică
pentru leucocite. Se cunosc 3 inhibitori ai
kalikreinei care joacă un rol important în
controlul activităţii acesteia. Aceştia sunt :
C1 esteraza, alfa 2 macroglobulina şi alfa 1
antitripsina.
Sistemul coagulării / fibrinolizei
Plasmina. Plasminogenul, un component
normal al proteinelor plasmatice, poate fi
convertit în plasmină sub acţiunea
kalikreinei. Plasmina însăşi este o enzimă
proteolitică, acţionând asupra fibrinei şi a
altor proteine plasmatice.
Degradarea fibrinei conduce la formarea
unor varietăţi de polipeptide (fibrinopeptide)
care au proprietăţi anticoagulante, cresc
permeabilitatea vasculară şi au acţiune
chemotactică asupra leucocitelor.
Aminele vasoactive
Histamina este elaborată de către
mastocite şi pericitele capilare prin
decarboxilarea histidinei şi este acumulată
intracelular. Agenţii patogeni provoacă
eliberarea ei extracelular, în ţesuturi. Ea mai
poate fi eliberată şi sub acţiunea diferiţilor
factori eliberatori de histamină (inclusiv
anafilatoxinele C3a şi C5a) sau sub acţiunea
unui antigen (dacă celulele au fost
sensibilizate în prealabil de IgE).
Este evident faptul că histamina este
eliberată în inflamaţia acută, ea fiind cauza
unor evenimente vasculare. Efectul este
reprezentat de o dilatare puternică a
metaarteriolelor şi sfincterelor precapilare,
concomitent cu dilatarea venulelor, ceea ce
duce la creşterea presiunii intracapilare şi la
stază. De asemenea, creşte permeabilitatea
vasculară. Apariţia ei în fazele timpurii ale
reacţiei inflamatorii joacă un rol important
în iniţierea reflexului axonal şi în anumite
răspunsuri de hipersensibilizare.

Serotonina este sintetizată în celulele
cromafine din triptofan prin decarboxilare şi
depozitată în mastocite, în pericitele
capilare. Este eliberată în ţesuturi de agentul
agresor.
Are acţiune sinergică cu histamina dar de 20
de ori mai puternică. Ea produce contracţia
musculară netedă. Apare, de asemenea, în
timpul fazei precoce a reacţiei inflamatorii.
Catecolaminele se descarcă în focarul
inflamator din terminaţiile nervoase
adrenergice tisulare, plachete, endotelii
vasculare. Au efect puternic vasoconstrictor,
antagonist cuplului Histamină - serotonină.
Adrenalina şi noradrenalina, împreună cu
precursorii lor, dopamina şi DOPA, scad
permeabilitatea vasculară. Ele sunt
degradate de către enzima noraminooxidază
iar creşterea activităţii acestei enzime în
timpul reacţiei inflamatorii poate anula
efectul vasoconstrictor al acestui grup de
amine.
Enzimele lizozomale
Neutrofilele şi monocitele conţin granule
lizozomale care, atunci când îşi eliberează
conţinutul, pot interveni în reacţia
inflamatorie.
Neutrofilele eliberează o mare varietate de
agenţi în reacţia inflamatorie. Aceştia sunt
conţinuţi în două tipuri de granule
• granulaţiile secundare (specifice)
conţin: lactoferină, lizozim, fosfatază
alcalină, componentele oxidazei
NADPH, componentele secvenţei
intracitoplasmatice a integrinelor şi
colagenază.
• granulaţiile primare (azurofile) conţin
factori bactericizi, hidrolaze acide, unele
proteaze neutre. Printre cele mai
importante se numără:
♦ proteinele cationice, care acţionează
direct, crescând permeabilitatea
vasculară; factori de eliberare ai
histaminei; factori de imobilizare ai
PMN şi unii factori chemotactici
pentru monocite.
Capitolul II
♦ proteazele acide, care acţionează
asupra unui kininogen, producând
kinina (leucokinina) şi degradează
proteinele (resturi celulare sau
bacterii) la un pH acid, în interiorul
fagolizozomilor.
♦ proteazele neutre, cu rol în
degradarea unor variate structuri
extracelulare cum ar fi colagenul,
membranele bazale, fibrina, elastina
şi cartilagiul; ele clivează C3 şi C5
pentru a forme produşi activi;
activează kininogenul în kinină.
Toate aceste activităţi sunt inhibate de
alfa 1 antitripsină. Eliberarea acestor
substanţe din leucocit se face fie prin
descărcarea conţinutului granulelor
prin exocitoză (mai ales cu ocazia
fagocitozei) fie atunci când celulele
suferă autoliză.
Monocitele şi macrofagele conţin, în afară
de proteaze neutre şi acide, hidrolaze acide,
colagenază, elastază şi activator al
plasminogenului.
Aceste enzime sunt fie eliberate după
moartea celulară fie secretate prin diferite
mecanisme.
Metaboliţii acidului arahidonic
Prostaglandinele sunt substanţe care au fost
izolate din aproape toate structurile
organismului, fiind eliberate din PMN în
timpul fagocitozei.
O sursă importantă de prostaglandine o
constituie trombocitul care conţine enzime
formatoare ale acestora. Eliberarea
prostaglandinelor din trombocite este
inhibată de glucocorticoizi.
Ele sunt derivate ale acidului prostanoic,
fiind creditate cu funcţii variate şi complexe,
de la acţiunea ca transmiţător chimic în
sistemul nervos, sau rolul jucat în apariţia
trombului, până la implicarea în
fenomenul concepţiei şi al naşterii.
Unele prostaglandine, ca PGE1 şi PGE2,
produc vasodilataţie, cresc permeabilitatea
vasculară şi au rol în apariţia durerii; altele
au efecte contrare, protejând ţesuturile de
aceste efecte.
93
Inf lamaţia
În reacţia inflamatorie, rolul lor este de a
potenţa acţiunea kininelor şi, implicit, de a
creşte permeabilitatea vasculară; prin
interacţiunea cu citokinele, concură la
apariţia febrei, în timpul infecţiilor. Din
aceste motive, prostaglandinele sunt
mediatori importanţi ai inflamaţiei fie
prin potenţarea directă sau, mai probabil,
prin controlul şi modularea acţiunii altor
mediatori.
Leukotrienele derivă dintr-un metabolit
rezultat în urma acţiunii 5 - lipooxigenazei
(enzima predominantă în neutrofil) asupra
acidului arahidonic. Leukotriena B4 este un
puternic factor chemotactic şi determină
agregarea neutrofilelor. Leukotrienele C4
D4 şi E4 determină vasoconstricţie,
bronhospasm şi creşterea permeabilităţii
vasculare.
Toţi aceşti compuşi ai acidului arahidonic
pot fi găsiţi în exsudatul inflamator.
Factorul de activare a trombocitelor (PAF -
platelet-activating factor)
Este un mediator derivat din fosfolipidele de
membrană (acetil-glicerol-eter-fosfocolină)
sub acţiunea fosfolipazelor. Poate fi elaborat
de multe din celulele participante la reacţia
inflamatorie, cum ar fi: bazofilele,
mastocitele, PMN, monocitele ,celulele
endoteliale, trombocitele.
El poate acţiona direct asupra celulelor ţintă,
determinând creşterea permeabilităţii
vasculare, agregare leucocitară, aderenţă
leucocitară, chemotactism, activare
plachetară sau poate interveni indirect în
inflamaţie, prin stimularea sintezei altor
mediatori, în special a compuşilor derivaţi
din acidul arahidonic.
Citokinele
Sunt polipeptide produse în diferite tipuri
de celule dar în special în macrofage şi
limfocitele activate care modulează funcţiile
altor celule. Deşi sunt recunoscute ca factori
importanţi implicaţi în răspunsul imun, ele
au şi efecte care joacă un rol semnificativ în
reacţia inflamatorie.
94
Principalele citokine cu funcţii în răspunsul
inflamator sunt: interleukina - 1, TNF (alfa
şi beta) şi interleukina - 8 (din familia
chemokinelor).
Interleukina - 1 şi Factorul de necroză
tumorală (TNF). Cele mai importante
acţiuni ale lor sunt:
• efectele asupra endoteliului (creşterea
aderenţei leucocitare, a sintezei de PGI, a
activităţii procoagulante, scăderea
activităţii anticoagulante şi stimularea
sintezei de IL - 8, IL - 6)
• efecte asupra reacţiilor din faza acută
(produc febră, produc somnolenţă, scad
apetitul, cresc sinteza proteinelor de fază
acută, determină neutrofilie, au efecte
hemodinamice - şoc)
• efecte asupra fibroblastului (creşterea
proliferării, creşterea sintezei de colagen,
a activităţii colagenazei, a activităţii
proteazei şi a sintezei de PGE).
Interleukina – 8 este un puternic factor
chemotactic şi activator al neutrofilelor, cu
acţiune limitată asupra moncitelor şi
eozinofilelor.
Radicalii liberi derivaţi din Oxigen (O2)şi
compuşii lor cu Oxidul de Azot (NO)
Aceşti compuşi pot fi eliberaţi din leucocite
după acţiunea factorilor chemotactici, a
complexelor imune sau a activităţii
fagocitare.
Producerea lor este dependentă de activarea
sistemului oxidativ al NADPH.
Ei pot determina: alterarea celulelor
endoteliale, cu creşterea permeabilităţii
vasculare, inactivarea antiproteazelor, cu
creşterea distrucţiei matricei extracelulare şi
alterarea unor alte tipuri de celule, cum ar fi
celulele tumorale, eritrocitele, celulele
funcţionale din diferite parenchime.
Alţi mediatori ai răspunsului inflamator
Neuropeptidele (de exemplu, substanţa P)
care pot determina creşterea vasodilataţiei şi
a permeabilităţii vasculare precum şi
sporirea adezivităţii PMN şi a chemotaxiei.
 Capitolul II

Factorii de creştere (PGDF - factorul de

creştere de origine trombocitară) şi factorul
de transformare a creşterii beta (TGF - beta)
pot avea acţiuni similare cu ale citokinelor.

Unele componente ale matricei

extracelulare sau fragmente ale lor pot avea
activitate chemotactică.

Substanţa anafilactică lent reactivă.

(SRS-A). este un lipid eliberat de mastocite.
Este inhibată de arilsulfataza B, o enzimă ce
se găseşte în eozinofile.

Acidul lactic, cu rol în vasodilataţie şi în Macrofag (După Rubin şi Farber 1999)

modificarea permeabilităţii vasculare, la
care se adaugă scăderea pH-ului în focarul Mastocitele
inflamator. Conţin, în citoplasmă, granulaţii bazofile
metacromatice. Răspund la agresiune prin
Limfokinele eliberate în special în eliberarea conţinutului granulaţiilor lor.
inflamaţiile în care sunt implicate
mecanisme imune.

Unele toxine bacteriene care pot iniţia

direct sau pot modifica răspunsul inflamator.
De exemplu, Clostridium perfringens
produce toxine care par să acţioneze direct
asupra permeabilităţii vaselor sanguine.

Celulele producătoare de mediatori

Aşa cum s-a amintit anterior, principalele

tipuri de celule care produc mediatori
chimici sunt: PMN, macrofagele,
mastocitele şi trombocitele.
Mastocit (După Rubin şi Farber 1999)
PMN şi macrofagele
Produşii cu rol important în reacţia Degranularea mastocitelor poate fi produsă
inflamatorie sunt reprezentaţi de bateria de de C5a (produs de clivaj al C5), denumit şi
enzime lizozomale prezentate. anafilatoxina clasică, datorită eliberării
histaminei care produce o reacţie
asemănătoare şocului anafilactic; mai poate
fi produsă de C3a (o anafilatoxină cu
potenţă redusă) şi de proteinele cationice
eliberate de leucocite.

Alteori degranularea poate fi mediată

imunologic la contactul cu antigenul în
cazul în care mastocitele sunt acoperite cu
PMN (După Rubin şi Farber 1999) IgE.

95
Inf lamaţia
În urma degranulării, mastocitele pot
elibera: histamină, SRS-A (substanţa
anafilactică lent reactivă), factorul
chemotactic pentru eozinofil al anafilaxiei
(ECF-A), factorul activator al trombocitelor.
O altă funcţie a lor este stocarea şi eliberarea
mucopolizaharidelor în ţesutul conjunctiv.
Ele pot fi întâlnite în număr mare în unele
inflamaţii cronice.
Eozinofilele
Conţin, în citoplasmă, granulaţii mari, roşii.
Cercetări recente au pus în evidenţă
existenţa unor substanţe neutralizate pentru
histamină, fără a fi, totuşi, sigură, relaţia
directă cu reacţia antihistaminică. Se crede,
de asemenea, că ar mai elibera unele
substanţe care antagonizează serotonina şi
bradikinina.
Eozinofil (După Rubin şi Farber 1999)
Eozinofilele pot avea şi funcţie macrofagică.
Astfel, ele participă la reacţiile de
hipersensibilitate, unde se pare că
fagocitează complexe antigen - anticorp
care, se crede că sunt capabile să atragă
eozinofilele.
Alţi factori chemotactici pentru eozinofile
sunt C3a şi C5a precum şi factorul
chemotactic pentru eozinofile al anafilaxiei.
Sunt întâlnite în număr foarte mare în
inflamaţiile alergice localizate la nivelul
mucoaselor nazală, sinusală sau bronşică ca
şi în unele inflamaţii cronice cu localizări
diferite (uter, trompe, tract intestinal).
Numărul lor scade, în circulaţie, în condiţii
de stress.
96
Bazofilele
Conţin, în citoplasmă, granule cu afinitate
pentru coloranţi bazici care prezintă
metacromazie, cauzată, probabil, de
conţinutul lor în heparină. Conţin, de
asemenea, şi histmaină; se pare că sunt
celulele răspunzătoare de transportul celei
mai mari părţi din histamina din fluxul
circulator. Ca urmare a conţinutului
histaminic, ele au rol în procesele alergice.
Trombocitele
Aderă în zonele de agresiune şi
degranulează, eliberând fie substanţe
vasoactive (histamina sau serotonina) fie
enzime lizozomale.
Trombocit (După Rubin şi Farber 1999)
Acumularea celulelor inflamatorii în
teritoriul agresat se datorează
chemotactismului, cei mai probabili agenţi
chemotactici fiind componentele activate ale
complementului, menţionate anterior.
Modificările care se produc în ponderea
populaţiei inflamatorii (PMN, macrofage,
eozinofile) sunt în strânsă legătură cu
acţiunea diferiţilor agenţi chemotactici.
Kettle susţine că "individualitatea unei
reacţii inflamatorii este o reflectare a
individualităţii agentului cauzal".
FAZA VASCULO-EXSUDATIVĂ
(FAZA REACłIONALĂ)
În desfăşurarea ulterioară a reacţiei
inflamatorii, un rol important îl joacă
alterările vasculare iniţiate şi întreţinute de
modificările metabolice descrise. Aceste
modificări survin mai ales în teritoriul
microcirculaţiei.

Modificările vasculare locale explică
semnele clinice ale inflamaţiei (rubor, calor,
tumor, dolor).
Modificările vasculare
Imediat după acţiunea agentului patogen are
loc un scurt episod de vasoconstricţie, urmat
apoi de vasodilataţie (sau hiperemie).
Hiperemia este, iniţial, activă, rezultată prin
dereglarea vasomotricităţii locale, sub
acţiunea agresiunii, prin eliberarea, în
ţesuturi, de substanţe active vasodilatatoare.
Vasodilataţia în focarul inflamator
(După Govan şi colab.1995)
Hiperemia activă este urmată de stază şi de
intensificarea metabolismului local. Aşa se
explică roşeaţa (rubor-ul) şi căldura locală
(calor-ul).
Congestiei, i se asociază, din aceleaşi
motive, creşterea permeabilităţii capilare,
ceea ce duce la trecerea, în ţesutul
conjunctiv, a unor constituienţi plasmatici şi
celulari.
Exsudarea
Extravazarea lichidiană interstiţială se
numeşte exsudare iar lichidul, exsudat.
După conţinutul în proteine, acesta poate fi
seros sau fibrinos.
Capitolul II
Dacă focarul inflamator se află lângă o
cavitate seroasă, lichidul se va acumula aici
(de exemplu, pleură, pericard) având
caracter seros sau fibrinos.
Pe mucoasele cavităţilor deschise,
exsudatul curge (coriza - fosele nazale).
Pe mucoasele malpighiene, exsudatul se
insinuează între celule pe care le disociază,
dând un aspect microvezicular sau bulos.
Cel mai des, exsudatul îmbibă substanţă
fundamentală a ţesutului conjunctiv, ducând
la tumefierea caracteristică zonelor
inflamate (tumor). Varietăţile morfologice
vor fi prezentate într-un subcapitol ulterior.
Mecanismele apariţiei exsudatului
Mecanismele apariţiei exsudatului lichidian
sunt următoarele:
• creşterea permeabilităţii vasculare pentru
proteine care ar fi determinată fie de o
dehiscenţă a celulelor endoteliale fie de
fisuri între celulele endoteliale;
• creşterea presiunii sanguine capilare
• scindarea moleculelor proteice tisulare
mari
• creşterea fluidităţii componentei amorfe
a matricei extracelulare
Modificarea cea mai importantă este, de
departe, creşterea permeabilităţii
vasculare, în desfăşurarea căreia pot fi
recunoscute trei faze:
Creşterea permeabilităţii
(După Govan şi colab.1995)
97
Inf lamaţia
• faza imediată, tranzitorie, care durează
aproximativ 30 de minute; ea interesează
venulele şi este mediată în mare măsură
de histamină;
• faza imediată prelungită; exsudarea
apărută imediat persistă zile întregi,
aspect datorat agresării directe a vaselor
• faza tardivă prelungită care ar fi efectul
unor mediatori necunoscuţi asupra
capilarelor.
La ora actuală, este recunoscut faptul că, atât
capilarele cât şi venulele sunt afectate, pe
de-o parte de acţiunea directă a agentului
agresor iar, pe de altă parte, de mediatorii
chimici.
Datorită calibrului foarte îngust al
capilarelor creşterea permeabilităţii lor,
împreună cu staza, vor conduce la
obstrucţia lor, conducând la apariţia
ischemiei care, la rândul ei, va mări zona
de necroză din focarul inflamator. În
sprijinul acestor observaţii stă faptul că
structurile capilare nu sunt influenţate de
drogurile vasoactive ci reacţionează doar la
agresiunea directă.
Astfel, modificările capilarelor în reacţia
inflamatorie se datorează efectului direct al
agentului agresor (traumatic, chimic, toxic
microbian).
Venulele, în schimb, sunt sensibile şi
reacţionează la drogurile vasoactive şi la
mediatori. În acest sens, este acceptat faptul
că histamina şi kininele sunt mediatorii
implicaţi în exsudarea precoce.
Prostaglandinele, probabil, mediază acţiunea
lor.
Mediatorii care acţionează în faza tardivă
prelungită sunt puţin cunoscuţi deşi au
existat numeroase propuneri şi în acest
sens.
Nu poate fi negată importanţa producerii
unor cantităţi mari de produşi bacterieni,
leucocidinele, hemolizinele, kinazele,
factorii de permeabilitate.
Toate acestea vor influenţa rezultatul final al
reacţiei inflamatorii.
98
Astfel, celulele endoteliale ale capilarelor
din teritoriul în care se desfăşoară
inflamaţia prezintă o serie de modificări care
au fost detectate în microscopia electronică:
• creşterea numerică şi de volum a
veziculelor micropinocitotice
• aglomerarea celulelor sanguine sub
membrana luminală
• accentuarea proeminenţelor membranare
Aceste modificări sunt, însă, inconstante şi
nu pot explica pe deplin marea creştere a
permeabilităţii vasculare.
Cea mai importantă modificare în acest sens
o constituie apariţia, la nivel endotelial, a
unor "goluri" (cu diametru de 0,1 - 0,4 µ)
care se datorează separării celulelor
endoteliale adiacente. Histamina se pare că
este capabilă să producă contracţia celulelor
endoteliale, ceea ce ar explica apariţia
spaţiilor între celulele adiacente. Mărirea
distanţei între celulele endoteliale permite
plasmei să ajungă la membrana bazală şi să
treacă în spaţiul extracelular.
Apare evident faptul că efectul osmotic al
proteinelor plasmatice este, în mare măsură,
neutralizat. În plus, fragmentarea
moleculelor proteice mari poate spori
presiunea osmotică a lichidului interstiţial.
La aceasta, se adaugă alterarea
componentei nefibrilare a matricei
extracelulare, care devine fluidă, permiţând
astfel exsudatului să difuzeze mai uşor.
Compoziţia exsudatului
Exsudatul are, virtual, aceeaşi componenţă
chimică cu plasma. Din punct de vedere
morfologic, există mai multe varietăţi de
exsudat, care vor fi descrise ulterior.
Rolurile exsudatului
Exsudatul are roluri utile în procesul de
apărare a organismului:
• diluează agentul inflamator chimic
• realizează un aport de anticorpi naturali
sau administraţi terapeutic

• în cazul exsudatului fibrinos, fibrina se
dispune în reţea ce constituie o barieră,
mai ales pentru microbi care sunt
împiedicaţi astfel să se răspândească
• Exsudatul inflamator este acela care
determină unele din semnele cardinale ale
inflamaţiei:
• determină apariţia tumefierii locale
(tumor-ul);
• presiunea tisulară crescută este un factor
important în producerea durerii, prin
iritarea terminaţiilor nervoase (dolor).
Trebuie, totuşi, amintit faptul că durerea
este frecvent prezentă înainte de apariţia
tumefierii şi nu poate fi explicată doar prin
efectul tensiunii tisulare asupra terminaţiior
nervoase. Alături de creşterea tensiunii
tisulare, în apariţia durerii, sunt incriminaţi:
pH-ul acid al exsudatului, acumularea de
K+, prezenţa unor mediatori chimici, cum ar
fi serotonina şi bradikinina.
Fenomenele celulare
O altă consecinţă a creşterii permeabilităţii
capilare, producându-se concomitent cu
exsudarea, este şi infiltrarea locală cu
leucocite, predominant PMN. Aceasta este
determinată de apariţia, în focar, a unor
substanţe chimice pentru care leucocitele au
un chemotactism pozitiv, se realizează în
mai multe etape (marginaţie, aderenţă şi
diapedeză) şi este facilitată de încetinirea
fluxului sanguin local.
Toate aceste fenomene sunt cauzate de
modificările endoteliului vascular în
ţesutul inflamat. Celulele endoteliale apar
balonizate, fiind acoperite de o substanţă
gelatinoasă, probabil de natură mucoproteică
sau mucopolizaharidică. Ea poate fi
rezultatul unei exudări de pe suprafaţa
celulelor agresate sau poate fi un precipitat
extracelular cum este fibrina.
Chemotactismul
Acumularea PMN în ţesuturile inflamate s-
ar datora atragerii acestora de unii agenţi
chemotactici.
Capitolul II
Importanţa diverşilor factori rămâne
necunoscută, fiind, probabil, legată de cauza
inflamaţiei.
Experienţele "in vitro" au evidenţiat o serie
de agenţi cu proprietăţi chemotactice pentru
leucocite dintre care pot fi amintiţi:
amidonul, agenţii microbieni, ţesuturile
moarte şi complexele antigen-anticorp, în
condiţiile activării complementului. Sunt
implicate mai multe componente ale
acestuia, se pare: un produs activat solubil al
complexului trimolecular C 567 şi două
produse de clivaj ale fracţiilor C3 şi C5a. Un
alt factor chemotactic puternic este
leukotriena LTB4.
Interacţiunea dintre receptorii de suprafaţă ai
neutrofilului şi aceste chemotaxine creşte
motilitatea neutrofilului (printr-un influx de
ioni de Ca++ care stimulează contracţia
actinei) şi iniţiază degranularea.
Marginaţia şi aderenţa leucocitară
O dată cu apariţia stazei, hematiile au
tendinţa de a se aglomera sub forma de
rulouri iar leucocitele sunt împinse din
centrul torentului circulator către endoteliul
modificat care are tendinţa să le reţină.
Iniţial, puţine leucocite aderă la endoteliul
vascular, majoritatea fiind împinse înapoi
în circulaţie.
Ulterior, ele devin permanent aderente de-a
lungul peretelui vasului dar şi între ele,
formând uneori mase mari ce pot bloca
lumenul, fenomen de aderenţă leucocitară
posibil numai în cazul unui endoteliu lezat.
În timp, sunt antrenate, de asemenea, şi
plachetele sanguine.
Marginaţia şi aderenţa leucocitară
(După Rubin şi Farber 1999)
99
Inf lamaţia
Fenomenul de aderenţă leucocitară se
produce în principal datorită cuplării dintre
moleculele de adezivitate complementare de
pe leucocit şi de pe celula endotelială sub
influenţa factorilor chemotactici şi a unor
citokine care modulează exprimarea sau
aviditatea moleculelor cu rol adeziv.
Diapedeza
Ulterior, leucocitele trec activ, cu mişcări
ameboidale, prin peretele vascular. Acest
fenomen este cunoscut sub denumirea de
diapedeză leucocitară sau de migrare a
leucocitelor în ţesuturi.
După ce au aderat la endoteliul vascular,
leucocitele emit pseudopode. Unul dintre
aceste pseudopode pătrunde în spaţiul
dintre două celule endoteliale, forţând
depărtarea lor. Apoi, prin mişcări laterale,
trec prin membrana bazală şi, în final, prin
teaca perivasculară.
Diapedeza leucocitară
(După Govan şi colab. 1995)
Durata de penetrare a peretelui vascular este
apreciată la 2 - 9 minute. Prin defectul creat
de leucocite între celulele endoteliale pot
trece şi câteva hematii. Trecerea lor este,
însă, pasivă, datorată presiunii hidrostatice
crescute.
La câteva ore de la agresiune, predomină,
însă, trecerea spre ţesuturi a monocitelor,
fenomen care continuă şi după ce diapedeza
leucocitară a dispărut.
100
În ţesuturi, monocitele capătă proprietăţi
fagocitare, devenind macrofage.
Fagocitoza
Pentru ca fagocitoza să se producă, este
necesară prezenţa, în ser, a unei proteine
numită opsonină. Se presupune că
opsoninele învelesc suprafaţa agentului
cauzal (opsonizare), ceea ce îl face uşor
detectabil pentru fagocite.
Unele opsonine sunt nespecifice, denumite
şi "anticorpi naturali" şi necesită prezenţă
complementului pentru recunoaşterea şi
fagocitarea materialului antigenic străin.
Alteori, este necesară prezenţa "opsoninelor
imune", ca în cazul agenţilor patogeni
prevăzuţi cu o capsulă (pneumococii). Cu
cât germenii sunt mai virulenţi cu atât
antigenele lor de suprafaţă vor fi mai nocive,
de aici şi necesitatea unor anticorpi specifici
("de comandă") care să facă posibilă
fagocitoza.
Atât PMN cât şi monocitele au, pe
suprafaţă, receptori pentru componenta Fc a
imunoglobulinelor şi pentru C3, ceea ce face
posibilă aderarea lor la particulele învelite
de anticorpi sau complement.
Legarea de agentul patogen opsonizat
(După Rubin şi Farber 1999)
 Capitolul II

Este evident faptul că activarea

complementului este un proces important în
medierea fagocitozei, având în vedere că
membrana agentului cauzal, acoperită cu
componenta C3b, este recunoscută de
sistemele receptoare ale fagocitelor.

În aceste condiţii, fagocitoza apare ca o

caracteristică importantă a reacţiei
inflamatorii ce se desfăşoară într-un
organism dotat cu imunitate. Energia
necesară fagocitozei este furnizată, în
principal, de glicoliza anaerobă, fagocitarea
fiecărei particule fiind însoţită de
producerea de lactat.

Fagocitoza implică o serie de modificări Constituirea Fagolizozomului

metabolice ce constau în creşterea imensă a (După Rubin şi Farber 1999)
utilizării glucozei până la shuntul hexozo-
monofosfat, modificări cunoscute sub
denumirea de "explozie respiratorie".
Această explozie a metabolismului oxidativ
implică o activitate crescută a NADH-
oxidazei şi NADPH-oxidazei ce are ca
rezultat formarea de agenţi oxidanţi
puternici ca H2O2 , esenţiali pentru
distrucţia intracelulară a microbilor.

Digestia enzimatică a agentului patogen

Formarea Fagozomului (După Rubin şi Farber 1999)
(După Rubin şi Farber 1999)
În acest fel, se produc digestia vacuolelor şi
Materialul ingerat este înconjurat de
degranularea PMN.
vacuole fagocitare ale căror membrane
PMN au o durată scurtă de viaţă, de cel mult
fuzionează cu cele ale granulelor adiacente
câteva zile. După moartea lor, orice
ale PMN. particulă restantă nedigerată este eliberată în
spaţiul intercelular.
Într-o primă fază, se distrug granulele
Rolul PMN, în focar, constă în fagocitarea
specifice şi eliberează lizozimul, lactoferină
unor agenţi patogeni (microbi) pe care-i
şi fosfataza alcalină. Mai târziu, granulele
digeră lizozomal. Ele sunt importante în
azurofile fuzionează cu vacuolele,
apărarea locală însă, uneori, sunt ineficiente
descărcându-şi propriile enzime lizozomale.
(de exemplu, infecţia cu bacilul Koch).

101
Inf lamaţia
Puroiul (exsudatul purulent)
În cazul în care, în focar, este prezent număr
mare de leucocite, prin distrugerea lor,
aspectul exsudatului se modifică din seros
sau fibrinos, devenind tulbure, cu
consistenţă mai crescută, transformându-se
astfel în exsudat purulent sau puroi.
Deci, puroiul este o varietate de exsudat ce
conţine: lichid, proteine, PMN vii sau
degenerate, germeni, detritus necrotic
tisular. Când sunt foarte numeroase, PMN,
prin degenerare, eliberează enzime
proteolitice cu efect necrozant pe ţesuturile
din teritoriul inflamat, putând accentua
alterarea locală iniţială.
Formarea puroiului. Prima reacţie constă în
infiltrarea marcată a ţesuturilor cu PMN care
sunt, apoi, în parte, distruse de agentul
cauzal. Materialul necrotic este, apoi, supus
acţiunii enzimelor proteolitice eliberate de
leucocitele moarte şi acţiunii autolitice
mediate de catepsinele proprii tisulare.
Rezultă un material fluid numit puroi.
Alte modificări produse în faza
vasculo - exsudativă
Pe lângă fenomenele descrise (congestie,
exsudare, infiltrare cu PMN), în focar se
mai produc: tromboză capilară şi perturbări
ale vascularizaţiei limfatice locale.
Tromboza capilară
Este favorizată de încetinirea fluxului
sanguin local; aceasta, la rândul ei,
favorizează marginaţia plachetară şi
leucocitară, facilitând aderenţa acestora de
endoteliul şi, totodată agregarea spontană a
hematiilor, ceea ce creşte vâscozitatea
sângelui capilar şi încetineşte şi mai mult
viteza de circulaţie a sângelui. Leziunea
endotelială care duce la tromboză este
provocată fie direct de agresiune fie de
hipoxia de stază. Toate aceste modificări
amorsează coagularea, cu formare de
microtrombi.
102
Consecinţele sunt ischemia şi apariţia
necrozei locale care şi ea poate contribui la
extinderea leziunii iniţiale.
Perturbările vascularizaţiei
limfatice locale
Prin reţeaua de vase limfatice, sunt drenate
resturi necrotice şi alte reziduuri ale agresi-
unii, chiar şi agenţi patogeni.
Tromboza capilarelor limfatice împiedică
acest drenaj, ceea ce are drept rezultat acu-
mularea de exsudat local.
Limfangita. Uneori, în inflamaţii septice,
unii microbi traversează peretele capilar lim-
fatic, provocând în periferia acestuia o
reacţie inflamatorie difuză numită
limfangită. Macroscopic, aceasta se prezintă
sub forma unor treneuri roşiatice ce pleacă
din focarul inflamator până spre ganglionii
limfatici vecini zonei inflamate. Extinderea
reacţiei inflamatorii la nivelul ganglionilor
se numeşte limfadenită satelită .
Toate evenimentele vasculare şi celulare
descrise realizează un prim obiectiv de
apărare locală: izolarea focarului
inflamator, adică împiedicarea extinderii
agresiunii şi a efectelor ei în restul
organismului.
În concluzie:

exsudarea de fibrină duce la formarea
unei reţele de fibrină tampon

tromboza limfatică împiedică extensia
pe cale limfatică

PMN infiltrate în focarul inflamator
fagocitează bacteriile.

Fenomenele din această fază vasculo-
exsudativă durează un timp variabil şi
au şi intensitate variabilă, în funcţie
de natura şi intensitatea agresiunii
FAZA PRODUCTIV-
PROLIFERATIVĂ
După ce intensitatea fenomenelor din faza
precedentă a scăzut, în teritoriul inflamat se
declanşează reacţii celulare calitativ
deosebite. Nu este o delimitare netă între
aceste două faze, ele intricându-se.

La această reacţie celulară participă celule
sanguine - monocite, limfocite, plasmocite,
la care se adaugă celulele histiocitare locale
care se multiplică, fibroblaştii şi celulele
endoteliale capilare.
În această fază, sunt de subliniat trei
fenomene celulare:
• multiplicarea celulară
• mobilizarea unor celule spre focarul
inflamator
• metamorfoza unora dintre celule în
celule cu morfologie şi funcţii diferite
Granulomul inflamator (ţesutul de
granulaţie)
În urma producerii fenomenelor de
multiplicare, mobilizare şi metamorfoză,
rezultă o populaţie celulară polimorfă care
infiltrează teritoriul inflamat, de aici şi
denumirea de infiltrat inflamator. Acesta
este alcătuit, din punct de vedere
morfologic, din: monocite, limfocite,
plasmocite, histiocite macrofage, fibroblaşti,
fibrociţi şi muguri formaţi din celule
endoteliale capilare migrate care se
tunelizează, formând capilare. Acest
complex celular se mai numeşte şi
granulom inflamator sau ţesut de
granulaţie (termen preferat de chirurgi).
Celulele componente ale ţesutului
de granulaţie şi rolurile lor
Toate tipurile celulare enumerate mai sus au
roluri bine stabilite:
Monocitele
Imediat ce au părăsit torentul sanguin şi au
ajuns în ţesuturi, monocitele se multiplică.
Apoi, ele intră într-o fază de repaus care
poate dura câteva zile după care, din nou, se
pot divide.
Monocitele cu viaţă lungă nici nu suferă
diviziune şi nu mor pentru o lungă perioadă
de timp. Atunci când mor, sunt înlocuite cu
o populaţie de macrofage locale, provenite
din histiocite.
Capitolul II
Monocitele sunt atrase, din sânge, la nivelul
leziunii, de către factori chemotactici ca C5a
şi TGF beta. Activarea locală are loc sub
influenţa a numeroase citokine şi, îndeosebi,
a interferonului gamma şi a IL-4.
Macrofagele
Sunt celule fagocitare mari, descrise sub mai
multe nume: monocite, histiocite, celule
mononucleare mari, poliblaşti, celule
endoteliale, etc.
Originea principală a lor este măduva
osoasă. Unele macrofage, totuşi, pot
proveni local din celulele sistemului
mononuclear - macrofagic cât şi din cele
care mărginesc spaţiile vasculare
(sinusoidele ficatului, splinei, ganglionilor
limfatici) şi cele care sunt amestecate cu
fibroblaştii în aproape toate ţesuturile. Ele
pot proveni de asemenea din celulele
alveolare ale plămânului. Celulele
corespunzătoare din sistemul nervos sunt
celulele gliale.
Cercetări recente indică faptul că cele mai
multe macrofage din focarul inflamator,
provin din extravazarea monocitelor
sanguine dar ele pot rezulta şi din
proliferarea lor locală ulterioară.
Macrofagele sunt mari, rotunde sau ovalare,
cu nuclei ovali sau crenelaţi, cu citoplasmă
abundentă, relativ densă, lipsit de granulaţii
specifice.
Ele au o importanţă majoră atât în faza
exsudativă cât şi în cea proliferativă. Ele pot
începe să emigreze din vase aproape în
acelaşi timp cu neutrofilele dar apar târziu
în exsudat din cauza mişcării lor lente.
Macrofagele îndeplinesc o serie întreagă de
funcţii în cadrul reacţiei inflamatorii.:
• distrugerea, ca un fenomen premergător
regenerării şi reparării sau, eventual, al
vindecării;
• apărarea antimicrobiană. Au o mare
importanţă în distrugerea unor
microorganisme cum ar fi:
micobacteriile, histoplasma, leishmania.
103
Inf lamaţia
Energia pentru fagocitoză este furnizată
de glicoliză. Mecanismul bactericid este
diferit de cel al monocitelor şi PMN
deoarece, spre deosebire de acestea, ele
nu conţin mieloperoxidază.
• procesarea antigenului. Macrofagele pot
fagocita antigenele şi complexele imune
atg-atc. După fagocitarea acestora ele pot
acţiona fie prin acumularea lor pentru
determinante antigenice, fie pot procesa
antigenul şi pot transfera informaţia
imună celulelor limfoide iniţiind astfel
răspunsul imun.
• rol în imunitatea celulară nespecifică.
Macrofagele provenite de la un organism
imunizat sunt mult mai eficiente în
fagocitarea şi distrugerea organismelor,
comparativ cu cele provenite de la
organismele neimunizate. De asemenea,
în procesul de distrugere al agresorului,
ele sunt în strânsă legătură cu
imunoglobulinele.
• rol în controlul granulopoiezei.
Macrofagele, fiind sursa factorului de
stimulare al colonizării granulocitelor,
intervin, de asemenea, în eritropoieză
prin furnizarea feritinei necesare sintezei
hemoglobinei.
• activitate secretorie. În procesul de
fagocitoză, macrofagele pot elibera sau
secreta o serie de factori, dintre care
menţionăm: enzime lizozomale, lizozim,
activatorul plasminogenului, colagenază,
elastază, piogeni endogeni şi componente
ale complementului, în particular C2 şi
C4.
Mecanismele prin care macrofagele îşi
îndeplinesc funcţiile sunt fagocitoza şi
producerea de compuşi biologic activi.
Capacitatea fagocitară este una din
funcţiile lor fundamentale, ele ingerând
bacterii, material străin, leucocite
degenerate, eritrocite şi resturi tisulare.
Ele conţin nucleaze, proteinaze şi
carbohidraze, fiind bogate în lipaze. De
aceea ele acţionează ca nişte "gunoieri" şi
pregătesc terenul pentru reparare.
104
Pe lângă fagocitoză, macrofagele au
posibilitatea de a fi activate. În urma
activării, macrofagele produc, la rândul lor,
o mare varietate de compuşi biologic activi
care se vor constitui în mediatori
importanţi: în procesul de distrucţie tisulară,
în procesul de proliferare vasculară şi
fibroză (caracteristice fazei finale a
inflamaţiei).
Astfel, ele eliberează o mare varietate de
factori care perpetuează dezvoltarea
răspunsului imun, incluzând citokinele (IL-
1, IL-6) şi TNF α, componente ale
complementului, prostaglandine şi diferiţi
factori de creştere ca FGF (factorul de
creştere al fibroblastului), PDGF (factorul
ce creştere de origine trombocitară) şi TGF
β. Proteaze şi hidrolaze multiple contribuie
la efectele de fagocitoză şi cel bactericid.
Printre factorii activatori se numără;
citokinele (cum ar fi Interferonul - gamma)
produse de limfocitele T sensibilizate,
endotoxinele bacteriene, alţi mediatori
chimici şi fibronectina. Rezultatul acţiunii
acestei game variate de activatori este
reprezentat de modificări atât morfologice
cât şi funcţionale cum ar fi: creşterea
dimensiunilor celulare, o cantitate ridicată
de enzime lizozomale, un metabolism mai
activ şi o mai mare capacitate de a fagocita
şi a distruge microbii ingeraţi.
Ele sunt celulele predominante şi
caracteristice în procesele inflamatorii ca
febra tifoidă şi tuberculoză, fiind
transformate, în timp, în celule epitelioide
de către materialul ceros al bacilului
tuberculos). S-a sugerat că, în stările de
hipersensibilitate întârziată, din macrofage
sunt eliberate enzime lizozomale şi citokine
caracteristice care pot contribui la
distrucţiile tisulare ce însoţesc obişnuit
aceste stări. Rezistenţa câştigată la infecţii
depinde, în parte, de prezenţa a numeroase
macrofage în ţesuturi.
Macrofagele fixate în ţesuturi formează
bilirubină din hemoglobină.
 Capitolul II

Celulele epitelioide Se produce o explozie a activităţii mitotice,

Macrofagele se pot diferenţia, în anumite toţi nucleii intrând sincron în ciclul mitotic.
circumstanţe, în celule epitelioide.
Fenomenul se produce atunci când Celulele gigante sunt frecvent observate în
macrofagele nu au participat la fagocitoză jurul corpilor străini exogeni (catgut, talc,
sau nu au digerat complet materialul mătase, plastic), a unor substanţe endogene
fagocitat sau au expulzat materialul (cristale de colesterol, acid uric) sau în unele
fagocitat prin exocitoză. agresiuni bacteriene (cum ar fi tuberculoza).
Se presupune că celulele epitelioide apar în
condiţiile unui aflux sporit, peste necesar, de
macrofage pentru a fagocita o substanţă
nedigerabilă sau când substanţa este
digerabilă şi nu este atât de toxică încât să
producă moartea macrofagelor.

Astfel, celulele epitelioide apar ca o barieră

între macrofagele ce conţin microorganisme
şi gazdă şi ele pot să ingere substanţe gata
digerate, deteriorate sau excretate. Aceste
celule sunt denumite epitelioide prin Celulă gigantă multinucleată de corp
asemănarea cu celulele epiteliale ale străin
epidermului. (Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)

Celulele epitelioide pot acumula particule Detaliile morfologice vor fi prezentate în

mici prin procesul de pinocitoză; materialul
preluat în acest mod poate fi, apoi, expulzat
fie treptat fie sub formă de vacuole,
împreună cu enzimele lizozomale.
Durata de viaţă este de 1 - 4 săptămâni, după
care, fie mor, fie suferă mitoză şi formează
celule mici rotunde (asemănătoare
limfocitelor) care se maturează, apărând
noi macrofage.
descrierea varietăţilor de inflamaţie
granulomatoasă.
Limfocitele şi plasmocitele
Au rol major în apărarea mediată - celular şi
în cea umorală. Acumularea de limfocite şi
plasmocite constituie o caracteristică a
reacţiei inflamatorii cronice, prezenţa lor
fiind pusă în legătură cu reacţia imună. Pot
lua, adesea, o dispoziţie perivasculară.

Morfologic ele au formă poligonală, sunt de

dimensiuni mari, cu nuclei palizi şi ovali şi
citoplasmă abundentă şi eozinofilă.
Citoplasma celulelor epitelioide conţine
mitocondrii, lizozomi, reticul endoplasmatic
şi complexe Golgi; ele nu conţin, însă,
fagozomi, fiind lipsite de capacitatea de a
fagocita.

Celulele gigante
Când macrofagele întâlnesc un material
insolubil, ele fuzionează pentru a forma o
celulă gigantă. Aceasta este un tip de celulă
activă, sinteza ADN-ului fiind prezentă la o
vârstă a acestora de peste 2 - 4săptămâni.
Limfocit (După Rubin şi Farber 1999)
Se presupune că originea lor ar fi, fie
sanguină, fie din ţesutul limfoid local sau
din celulele stem.

105
Inf lamaţia
Există argumente că limfocitele traversează
peretele vascular, insinuându-se ele însele
printre celulele endoteliale.
Plasmocitele ca şi limfocitele sunt reduse în
inflamaţiile exsudative, exceptându-le pe
cele din ganglionii limfatici şi din sistemul
nervos. Ele sunt, însă, numeroase şi multe
inflamaţii proliferative, jucând rol important
în reacţiile imunologice prin producerea de
anticorpi şi participarea la răspunsul imun
mediat celular.
Plasmocit (După Rubin şi Farber 1999)
S-a sugerat, de asemenea, rolul lor în
sinteza proteică, acţionând ca un transportor
al substanţelor nucleoproteice ce ar fi
sintetizate de alte celule în câmpul
inflamator (de către fibroblaşti care, astfel,
intensifică proliferarea ţesutului fibros şi
procesele reparatorii).
În răspunsul inflamator imun au fost
descrise trei tipuri de substanţe care derivă
din limfocite şi care contribuie la distrucţiile
tisulare în aceste situaţii: enzime
lizozomale, un factor citotoxic (probabil un
fosfolipid) şi "limfotoxina".
Prezenţa infiltratelor masive plasmocitare
este pusă în legătură cu inflamaţiile cronice
ale mucoaselor juxtacutanate, fiind implicate
în producţia de imunoglobuline.
În cazul plasmocitelor vârstnice pot exista
acumulări intracitoplasmatice de material
PAS pozitiv, puternic eozinofil, numit
"corpi Russel", fără a avea o anumita
semnificaţie.
Fibroblaştii şi fibrocitele
Sursa fibroblaştilor din focarul inflamator
este bănuită a fi celulele locale similare cum
sunt fibrocitele preexistente.
106
Unii autori susţin originea lor din pericite,
din celulele stem sau chiar din celulele
circulante cum sunt monocitele sau
limfocitele adulte. Rolul lor este de a
elabora reticulină şi colagen în focar.
Iniţial, fibroblaştii sunt de volum mare şi au
o formă rotunjită. Progresiv, însă, în jurul
lor se formează fibre de colagen şi celulele
devin mature, având forma fibrocitului
elongat.
Colagenul se formează prin activarea
fibroblaştilor. Ei secretă colagen solubil care
se polimerizează pentru a forma fibrele sau
care se condensează la nivelul fibrelor
elastice preexistente pe care le consolidează.
De asemenea, fibroblaştii se pare că sunt
implicaţi în producerea substanţei
fundamentale mucopolizaharidice, deoarece,
în faza iniţială a procesului de organizare,
fibroblaştii conţin granulaţii care au
tinctorialitate asemănătoare substanţei
fundamentale.
Fenomenele vasculare
Angiogeneza. Procesul presupune formarea
unor vase de tip capilar, numite capilare de
neoformaţie. Ele vor constitui o reţea în
complexul celular descris, având rolul de a
hrăni şi oxigena acest complex celular cu
foarte intensă activitate metabolică.
În concluzie: Ţesutul de granulaţie este o
structură tisulară cu caracter temporar care
apare în fazele finale ale reacţiei
inflamatorii şi, deci, în cursul proceselor de
reparare tisulară după diverse alterări.
Denumirea de ţesut de granulaţie vine de la
aspectul macroscopic al acestuia, ca nişte
granulaţii umede, rozate, friabile care se văd
la nivelul unor plăgi pe cale de vindecare. I
se mai spune şi granulom.
Morfologic, el este alcătuit din celulele
descrise. Trebuie reamintit că formarea
ţesutului de granulaţie este precedată de liza
şi drenarea detritusului necrotic, a celulelor
alterate şi a exsudatului din focarul
inflamator.

Stadiile de evoluţie ale ţesutului de
granulaţie
Ţesutul de granulaţie înlocuieşte treptat
structurile distruse. Acest proces,
fundamental în patologie, se numeşte
organizare. În dezvoltarea ţesutului de
granulaţie sunt două stadii:
Stadiul de vascularizaţie
În acest stadiu se formează o bogată reţea
de neocapilare ( din angioblaşti şi din
proliferarea celulelor endoteliale ale vaselor
existente în focar).
Mugurii solizi de celule endoteliale se
formează din pereţii vaselor sanguine
preexistente, se canalizează şi, prin
anastomoză cu structurile similare vecine,
formează arcade vasculare.
Angiogeneza (După Rubin şi Farber 1999)
Iniţial, vasele de neoformaţie sunt similare.
Electronooptic s-au evidenţiat: spaţii între
celulele endoteliale, o membrană bazală
incomplet formată şi pseudopode lungi
pornite din celulele endoteliale care ajung
până în spaţiile ţesutului conjunctiv
adiacent.
Prin peretele acestor vase de neoformaţie,
trec uşor proteinele iar lichidele tisulare
constituie un mediu optim de creştere al
fibroblaştilor.
Capitolul II
Într-o fază imediat următoare, apare
diferenţierea vaselor de neoformaţie. În
timp ce, în jurul unor vase, se formează
tunica musculară şi apar arteriolele altele îşi
lărgesc lumenul şi devin venule cu pereţi
subţiri; restul vaselor fie dispar, fie persistă
ca parte componentă a patului capilar.
Sursa fibrelor musculare netede din pereţii
arteriolari este încă necunoscută; se
presupune că ar proveni din migrarea şi
diferenţierea celulelor primitive
mezenchimale.
Ulterior, o dată cu maturarea ţesutului de
granulaţie, se formează fibrele nervoase şi
limfaticele. Dezvoltarea limfaticelor de
neoformaţie se face din limfaticele
preexistente printr-un mecanism similar.
Ţesut de granulaţie tânăr
(După Rubin şi Farber 1999)
În această perioadă, îşi fac apariţia şi
mastocitele care constituie o trăsătură
dominantă a ţesutului de granulaţie în faza
vasculară.
Concomitent, au loc fenomenele celulare
amintite. În acest stadiu, activitatea
complexului celular descris este maximă:
drenaj macrofagic şi formarea reţelei
reticulinice şi colagene.
Stadiul de devascularizaţie
Corespunde maturării ţesutului de
granulaţie. Reţeaua de capilare se
obliterează treptat, paralel cu depopularea
celulară şi densificarea colagenă.
107
Inf lamaţia
Cu timpul, producerea fibrelor de colagen se
intensifică, orientarea lor fiind determinată
de tensiunea aplicată la nivelul ţesutului.
Pe măsură ce fibrilogeneza avansează,
vasele suferă unele modificări. În timp ce
unele se atrofiază, altele prezintă leziuni de
endarterită obliterantă prin proliferarea
intimei. Mastocitele, dominante în faza
anterioară, acum dispar.
Ţesut de granulaţie în faza de
devascularizare
(După Rubin şi Farber 1999)
Pot apare modificări de tipul hialinizării,
calcificării şi chiar a metaplaziei osoase.
În final, rezultă o fibroză colagenă densă,
avasculară şi acelulară, care substituie sau
delimitează focarul şi care se numeşte
cicatrice.
Cicatrizarea
După cum s-a subliniat, cicatrizarea
reprezintă faza finală a reacţiei inflamatorii.
Condiţiile unei bune cicatrizări sunt
următoarele:
• Drenajul (curăţirea) teritoriului tisular de
resturi necrotice. Această curăţire începe
spre sfârşitul fenomenelor exsudative şi
este realizată de macrofage. Este un
fenomen fiziologic (de exemplu,
infarctele aseptice).
Când distrucţiile sunt întinse şi resturile
necrotice abundente, drenajul trebuie
executat prin metode chirurgicale.
108
De exemplu, un furuncul se vindecă mult
mai repede dacă este deschis chirurgical şi
conţinutul eliminat.
• Alipirea marginilor plăgii (coaptarea).
După drenaj, aceasta se realizează fie
spontan, mai uşor în structurile bogate
în fibre elastice (piele, pulmon) fie prin
sutură chirurgicală.
• Durata procesului inflamator poate
influenţa cicatrizarea. Astfel:
♦ când evoluţia reacţiei inflamatorii este
rapidă (ceea ce presupune anihilarea
rapidă a agentului patogen),
cicatrizarea se realizează cu sechele
minime sau chiar cu restitutio ad
integrum.
♦ când reacţia inflamatorie durează prin
persistenţa agentului patogen
neanihilat sau datorită drenajului ori
coaptării insuficiente, cicatrizarea
întârzie, cu fibroză difuză - cicatrice
vicioase -.
• Condiţii generale. Dintre factorii
generali care pot influenţa evoluţia
procesului de cicatrizare, pot fi
enumeraţi:
♦ Vârsta. Vindecarea este mai rapidă la
tineri şi normală sau încetinită la
vârstnici, mai ales dacă se asociază
ischemia sau o boală debilitantă.
♦ Nutriţia:
♦ Deficitul proteic determină o
încetinire a formării ţesutului de
granulaţie şi, ulterior, a
colagenului, ceea ce are ca
rezultat întârzierea cicatrizării.
Acestea se pot corecta prin
administrarea de proteine ce
conţin metionină sau cistină care
sunt constituenţi vitali pentru
formele de transport ale
colagenului şi protocolagenului.
♦ Lipsa vitaminei C încetineşte
vindecarea plăgilor datorită
fragilităţii capilarelor de
neoformaţie şi posibilităţii
apariţiei hemoragiei. Ţesutul de
granulaţie poate apare dar este
anormal, fibroblaştii nu se
orientează.

Nu se produce hidroxilarea
tropocolagenului, proteina
neputând să iasă din celulă nu se
formează colagenul. Substanţa
fundamentală este excesivă dar
sulfatarea sa este diminuată.
♦ Temperatura. Valorile sale scăzute
cresc durata de vindecare a plăgilor.
Astfel, s-a constatat că o creştere cu
100 C a temperaturii va creşte de 2- 4
ori viteza de vindecare a plăgilor.
♦ Hormonii:
♦ Glucocorticoizii în doze mari
determină încetinirea şi reducerea
formării ţesutului de granulaţie,
fibroblaştii rămân de dimensiuni
reduse, cantitatea de colagen este
scăzută. Administrarea lor în
doze normale nu pare să
influenţeze cicatrizarea.
♦ Deoxicorticosteronul acetat
(DOCA) şi steroizii anabolizanţi,
cum este testosteronul, pot
accelera viteza de vindecare a
plăgilor dar trebuie amintit efectul
lor secundar asupra hipofizei.
Aspectul macroscopic
Aspectul macroscopic al unei cicatrice este
corelat cu evoluţia ţesutului de granulaţie.
Cicatricea recentă apare roşie-vânătă,
corespunzând fazei de vascularizaţie a
ţesutului de granulaţie; treptat ea devine
palid - albicioasă şi sidefie, corespunzând
fazei de maturare. În general, cicatricele
vechi apar retractile (nu cele chirurgicale
corecte).
Varietăţi morfologice ale cicatrizării
În general, morfologia ţesutului de
granulaţie este, cum se spune, nespecifică.
Anticipând într-un fel, trebuie menţionat
faptul că sunt, însă, unele agresiuni care
imprimă ţesutului de granulaţie un aspect
aşa zis specific, care poate, uneori, sugera
natura acestor agresiuni, de unele din aceste
aspecte ocupându-ne în mod special, în
continuare.
Capitolul II
Bineînţeles, formarea, dezvoltarea,
maturarea şi dispariţia acestei structuri
temporare depinde de intensitatea
fenomenelor inflamatorii anterioare. Sunt
mai multe situaţii:
• dacă reacţia inflamatorie nu a fost
însoţită de fenomene necrotice,
alterarea şi exsudarea fiind minime,
drenajul teritoriului tisular inflamat
nefiind necesar, ţesutul de granulaţie
apărut evoluează rapid spre maturare cu
formarea unei cicatrice de primă
intenţie (este cazul plăgilor chirurgicale
executate cu toate precauţiile de asepsie
şi antisepsie).
• dacă reacţia inflamatorie însoţeşte
structuri tisulare necrozate, drenajul
(curăţirea, detersia) detritusurilor
necrotice este obligatoriu. Ţesutul de
granulaţie apare mai târziu şi rezultă o
cicatrice de secundă intenţie (cazul
plăgilor traumatice, infectate).
• în sfârşit, a treia situaţie este aceea în
care, în focar, necroza este forate
importantă, se află corpi străini
neresorbabili şi drenajul este
incomplet. Reacţia inflamatorie persistă
printr-o reacţie celulară în care
predomină macrofagele şi fibroblaştii,
cea ce duce la formarea unei fibroze
colagene progresive, formând cicatrice
vicioase.
Complicaţiile cicatrizării - Anomalii ale
cicatrizării
De cele mai multe ori, reacţia inflamatorie
evoluează spre cicatrizare completă (şi
anume atunci când leziunile sunt minime şi
neinfectate). Când condiţiile amintite nu
sunt îndeplinite, evoluţia cicatrizării poate fi
nefavorabilă. Înlănţuirea mecanismelor
complexe care conduc la cicatrizare poate
suferi perturbări în oricare din fazele
inflamaţiei. Printre anomaliile cicatrizării se
numără:
Plaga atonă. Este o plagă în care ţesutul de
granulaţie nu se formează de loc sau
formarea lui este minimă.
109
Inf lamaţia
Acest ţesut conţine doar muguri cărnoşi
(granule) atrofici, capilare sanguine puţine şi
o componentă interstiţială densificată săracă
în elemente libere.
Rezultă o plagă cu fund purulent,
cenuşiu, care nu sângerează la contact,
înconjurată de un epiteliu palid, "ofilit",
subţiat. Leziunea poate rămâne mult timp cu
acelaşi aspect, fără tendinţă la cicatrizare.
În general, sunt responsabile afecţiuni
generale cum ar fi diabetul sau tulburări
trofice locoregionale, de natură vasculo-
nervoasă (exemplul clasic este plaga
călcâiului la un subiect al cărui nerv sciatic a
fost secţionat accidental; mai pot fi citate
ulcerul varicos, escarele ulcerate).
Mugurele cărnos hiperplazic. Această
leziune foarte obişnuită mai este cunoscută
sub denumirile de: angiom hiperplazic,
granulom piogenic, pseudobotriomicom.
El se dezvoltă (creşte) sub influenţa unor
factori iritanţi sau infecţioşi.
Microscopic, el conţine foarte numeroase
capilare sanguine cu endoteliu hiperplaziat,
însoţite de PMN, limfocite, plasmocite.
Leziunea este acoperită de exsudat
fibrinoleucocitar care se continuă, la
periferie, cu un epiteliu inert sau discret
hiperplaziat.
Macroscopic, mugurele cărnos
hiperplazic apare ca o mică tumefacţie
reliefată, polipoidă, roşie, sângerând uşor la
contact. Se poate observa la nivelul plăgilor
cutanate, al tranşei de secţiune vaginale
după histerectomie, la nivelul laringelui
după intubaţie.
Botriomicomul (Pseudotumoră
inflamatorie). Defineşte mugurii cărnoşi,
exuberanţi provocaţi de o reacţie
inflamatorie persistenă; ei se produc
excesiv, depăşind planul pierderii de
substanţă.
Fibroza excesivă. Dacă reacţia inflamatorie
se produce în cavităţi preformate, pleurală,
pericardică, peritoneală), în final, poate
genera o colagenizare excesivă care, uneori,
poate conduce la tulburări funcţionale.
110
O asemenea sechelă poate fi sudura
colagenă a pelurei viscerale cu cea parietală,
rezultând simfiza pleurală sau chiar
mediastino-pleurală. Atunci când
coagenizarea (fibroza) dintre cele două foiţe
pleurale este excesivă, leziunea se numeşte
pahipleurită. Aceasta poate antrena
perturbări ale dinamicii respiratorii.
Un alt exemplu îl constituie sudura fibroasă
a epicardului cu pericardul fibros, reali-
zându-se un înveliş colagen inextensibil în
jurul cordului, numit pericardită
constrictivă. Complicaţia majoră a acesteia
este reprezentată de reducerea expansiunii
diastolice care conduce la instalarea
insuficienţei cardiace numite hipodiastolică.
Cicatricea cheloidă. Este o structură fibro-
colagenă excesivă, reliefată pe tegument, de
culoare roşie violacee (după arsuri). El este
constituit dintr-o hiperplazie conjunctivă
foarte specială care succede un proces
inflamator, afectând în special dermul.
Nu se cunoaşte cauza apariţiei
cheloidului. Notăm că unele leziuni se
complică mai frecvent decât altele cu
formare de cheloid cum este cazul
cicatricelor după arsuri. De asemenea, unii
indivizi sunt mai susceptibili la a dezvolta
cicatrice cheloide, cum ar fi indivizii din
rasa neagră.
Macroscopic, apare exuberant (reliefat),
albicios sau rozat, având consistenţă fermă
depăşind sediul (planul) cicatricei primitive.
Pe suprafaţă, epidermul este neted, lucios.
Microscopic, ţesutul cheloid este
comparabil cu ţesutul conjunctiv fibros
cicatricial dar este mai abundent, adesea mai
bogat în fibroblaşti şi în mase de colagen
cu benzi de material fibrohialin. Această
proliferare fibroasa este fie difuză, fie
nodulară.
Fibroza retractilă. Ea se datorează unei
fibroze atrofice şi extensive a ţesutului
conjunctiv care se dezvoltă în profunzimea
mugurilor cărnoşi în momentul în care, la
suprafaţă, se produce epitelizarea.

Acest ţesut conjunctiv se densifică, devine
fibros sau fibrohialin şi se extinde din
focarul inflamator în ţesuturile vecine.
Rezultă, pe de-o parte compresia şi
dislocarea unor structuri (cum ar fi armătura
elastică, glandele sudoripare şi lobulii
adipoşi atunci când se petrece în
tegument) iar, pe de altă parte, retracţia
zonei interesate, ale cărei elemente,
nedeteriorate (cum ar fi tendoanele,
ligamentele, vasele, nervii sau conductele
naturale) vor fi efectiv tracţionate spre
cicatrice pe măsură ce ea se formează, iar
apoi vor fi fixate, comprimate sau deformate
în situaţii anormale.
Procesul, a cărui cauză nu se cunoaşte,
evoluează lent, uneori mult timp după
epitelizare, complicându-se câteodată cu
impregnare calcară, sub formă de plăci.
Remanierile anatomice şi funcţionale pe
care le antrenează pot fi tardive şi nu devin
evidente clinic decât după câteva luni sau
mai mult de la agresiunea iniţială (de
exemplu: cicatricele după arsuri care aderă
de planul profund şi care lasă semne -
sechele - cutanate permanente, adesea
inestetice sau cicatricele pulmonare mari,
stelate, cu tracţiune şi cudură traheo-
bronşică sau retracţiile cicatriciale ale
organelor cavitare - esofag, uretră, ureter,
coledoc - sau blocajul în flexie sau extensie
al unui deget).
Hiperplazia inflamatorie interesează mai
ales epiteliul situat în jurul focarului
inflamator şi în ţesutul conjunctiv
neoformat.
Hiperplazia epitelială. Microscopic,
apare sub formă de travee celulare epiteliale
dezordonate, înconjurate de un număr mare
de PMN sau elemente limfo-plasmocitare
care infiltrează ţesuturile conjunctive vecine,
într-o manieră similară proliferării
canceroase de care, uneori, este dificil de
diferenţiat. Din acest motiv, mai este
denumită hiperplazie inflamatorie
pseudoepiteliomatoasă sau
pseudocarcinomatoasă.
Capitolul II
Ea se manifestă, de predilecţie, pe
epiteliile malpighiene, în special pe
epiderm, unde poate fi remarcată cu ochiul
liber, la marginile unei plăgi, ca un relief
mai mult sau mai puţin localizat şi
neregulat, denumit, uneori incorect,
"acantom".
Pare favorizată de inflamaţii cronice
complicate cu micoze, fistule cutanate,
ulcere ale gambei, TBC laringian. De
asemenea, ea este stimulată de unele tumori,
cum ar fi melanoamele sau tumora cu celule
granulare.
Hiperplazia conjunctivă. Este mai
polimorfă. Poate fi comparată cu prima, în
sensul că şi ea poate simula, microscopic, un
cancer, de exemplu: hiperplazia osoasă care
realizează un calus exuberant într-un focar
de fractură, hiperplazia mezotelială a pleurei
sau a vaginalei testiculare. De aceea, mai
poate fi denumită şi hiperplazie
inflamatorie pseudosarcomatoasă.
Cicatricea vicioasă şi pseudotumora
inflamatorie. Toate remanierile care au fost
menţionate, începând de la hiperplazie, mai
ales cea a ţesutului conjunctiv, până la
cheloid şi scleroza retractilă se pot combina,
dând naştere unei cicatrice vicioase,
totdeauna jenantă din punct de vedere
funcţional şi inestetică dacă este localizată
cutanat.
Există, de asemenea, circumstanţe încă mai
complexe, în care se intrică, în stadii variate
şi succesive, fenomene exsudative şi
proliferative, ajungându-se la constituirea
de mase tisulare neregulate, mai mult sau
mai puţin voluminoase, care, macroscopic şi
radiologic, au alura de veritabile tumori.
Acestea sunt pseudotumorile inflamatorii
cum ar fi cele de la nivelul plămânilor,
cecului, sigmoidului, etc.
Pseudochistul necrotic şi supurat.
Reprezintă o evoluţie anormală a unui focar
de supuraţie. Când puroiul se colectează,
formându-se un abces, procesul inflamator
se atenuează fără tendinţă la fistulizare
(evacuare).
111
Inf lamaţia
Membrana piogenă se organizează,
formând un perete (capsulă) care se îngroaşă
încetul cu încetul, ca urmare a unei fibroze
inflamatorii reacţionale din ţesuturile
înconjurătoare.
Pseudochistul astfel creat rămâne
nemodificat, fiind mai mult sau mai puţin
bine tolerat de organism iar vindecarea nu se
poate obţine decât prin deschiderea lui
chirurgicală.
O asemenea complicaţie, relativ
frecventă, se întâlneşte la nivelul
amigdalelor şi tegumentelor şi pare a fi
favorizată de o terapie antibiotică
insuficientă sau prost condusă.
Nevromul de amputaţie. Este o anomalie a
cicatrizării care se poate întâlni când are loc
secţionarea traumatică sau chirurgicală a
unui nerv, indiferent de dimensiunea lui.
Acest nevrom se numeşte "de amputaţie"
pentru că este destul de frecvent la
majoritatea bolnavilor cu membre amputate.
Macroscopic, apare ca o masă sferică,
fibroasă, prost delimitată, adeseori
dureroasă. Microscopic, el este format
dintr-o întrepătrundere dezordonată de
fascicule neregulate compuse dintr-o
hiperplazie de celule Schwann, din endonerv
şi axoni mai mult sau mai puţin mielinizaţi.
Acest ansamblu este înglobat într-o
atmosferă fibroasă densă sau edematoasă.
Cancerizarea. Este sigur posibilă, dar
excepţională. Ea nu apare decât sub forma
unui carcinom dezvoltat tardiv pe marginea
unui focar inflamator vechi, cronic, ce
evoluează de mai mulţi ani cum ar fi
ulcerele de gambă, fistulele trenante din
osteomielita cronică, cicatrice vicioase după
arsuri profunde şi întinse.
REPARAREA SAU
ORGANIZAREA
Repararea reprezintă înlocuirea distrucţiilor
tisulare circumscrise, mai mult sau mai
puţin întinse printr-un ţesut de granulaţie
care se va matura şi va forma cicatricea.
112
Procesul cuprinde reacţiile provocate de
prezenţa unor materiale (structuri proprii)
devitalizate din diverse motive, de prezenţa
unor corpi străini exo sau endogeni sau a
paraziţilor.
În final, are loc fie înlocuirea completă a
materialului devitalizat, fie încapsularea
(corpi străini, paraziţi) prin ţesut colagen.
Organizarea se manifestă în următoarele
împrejurări:
• zone de necroză (infarcte, cazeum)
• persistenţa unui bogat exsudat de fibrină
• trombi
• focare hemoragice
• corpi străini exo sau endogeni
• paraziţi
În toate aceste cazuri, în ţesutul vecin, se
produce o reacţie inflamatorie atenuată,
predominant proliferativă pe care o reluăm
schematic: iniţial, hiperemie activă, apoi
exsudare fibrinoasă, infiltrare cu PMN
discretă, apoi apariţia macrofagelor cu rol
detersiv, proliferare fibroblastică, capilare de
neoformaţie şi fibrilogeneză colagenă care
substituie sau înconjoară zona deteriorată
sau corpul străin.
În concluzie, comportamentul ţesuturilor, în
funcţie de tipul de celule constituente, este
următorul:
• ţesuturile formate din celule incapabile de
diviziune (celulele permanente) se vor
vindeca prin reparare;
• ţesuturile formate din celule capabile de
diviziune (celulele labile şi stabile) se
vor vindeca în general prin regenerare
sau, când distrucţiile sunt întinse, prin
reparare.
Vindecarea plăgilor
Reprezintă o modalitate particulară de
regenerare întâlnită în cazul leziunilor cu
caracter distructiv situate la nivelul
tegumentelor, mucoaselor, seroaselor,
viscerelor, oaselor.
Poate avea loc în două feluri:

Vindecarea "per primam
intentionem"
Se observă în cazul plăgilor chirurgicale, cu
distrugeri tisulare minime, neinfectate.
Modificările care au loc sunt următoarele:
Iniţial, se produce o hemoragie care are
drept rezultat formarea unui hematom bogat
în fibrină; acesta este însoţit de apariţia unei
reacţii inflamatorii acute cu un exsudat
fibrinos care participă la consolidarea
marginilor plăgii.
Modificările epiteliale se derulează în mai
multe etape.
În primele 24 de ore de la agresiune, are
loc migrarea celulelor epiteliale din
epidermul adiacent şi insinuarea lui între
dermul intact şi cheagul sanguin.
În jur de 24 de ore, celulele epidermice
migrează spre suprafaţa denudată, fiind
acoperite la suprafaţă de o crustă hematică.
Până la 48 de ore, celulele epidermice
invadează spaţiul în care se găseşte ţesut
conjunctiv viabil, formând un "pinten".
Celulele migratoare epidermice nu se
divid, în schimb, se pot observa mitoze în
stratul bazal al epidermului din vecinătatea
plăgii.
Vindecarea plăgii chirurgicale – primele
faze (După Govan şi colab. 1995)
Migrarea şi multiplicarea celulară continuă
până când acestea se întâlnesc cu celulele
similare vecine, de pe celălalt versant al
plăgii, moment în care cele două fenomene
încetează (se produce aşa numita inhibiţie de
contact).
Capitolul II
Organizarea începe în jurul zilei a treia,
când zona agresată este invadată de
fibroblaşti şi muguri capilari.
Curând după apariţia ţesutului de
granulaţie începe, iniţial, sinteza de fibre de
reticulină, apoi, formarea de fibre de colagen
mature. Ţesutul de granulaţie are rol de a
preveni migrarea excesivă epitelială care
formează pintenii.
Vindecarea plăgii chirurgicale –
organizarea (După Govan şi colab. 1995)
Celulele epiteliale de suprafaţă, în
schimb, persistă, se divid şi se diferenţiază,
refăcând epiteliul pluristratificat al
epidermului.
La început, el acoperă ţesutul de
granulaţie vascular iar, după
devascularizarea acestuia, cicatricea se
micşorează, modificându-şi culoarea de la
roşu la alb. Cu alte cuvinte, primele celule
stimulate de producerea leziunii sunt
celulele epiteliale care, la rândul lor,
determină apariţia ţesutului de granulaţie ce
va inhiba ulterior creşterea epitelială.
Vindecarea "per secundam
intentionem"
Are loc în cazul unor distrucţii tisulare mai
întinse şi suprainfectate secundar. Un astfel
de exemplu sunt plăgile traumatice sau
plăgile chirurgicale suprainfectate. În cazul
acestui tip de plăgi, succesiunea
evenimentelor este următoarea:
Iniţial, se dezvoltă o reacţie inflamatorie
care afectează şi ţesuturile înconjurătoare.
Între marginile plăgii se găsesc cheaguri
sanguine care se deshidratează la suprafaţă
şi formează cruste.
113
Inf lamaţia
Cheagul din centrul leziunii este înlocuit
ulterior cu ţesut de granulaţie care se
formează iniţial la baza şi la marginile
leziunii.
În perioada în care ţesutul de granulaţie este
încă activ, apare contracţia marginilor plăgii
care se pare a fi localizată în ţesutul de
granulaţie din vecinătatea periferiei plăgii,
motiv pentru care nu se recomandă excizia
lui în această zonă.
Fenomenul este stimulat de celule
componente ale ţesutului de granulaţie
asemănătoare fibroblaştilor.
Spre deosebire de fibroblaşti, aceste
celule conţin actină, o membrană celulară cu
desmozomi şi invaginaţii ale membranei
nucleare.
Unele din aceste aspecte sugerează
asemănarea lor mai degrabă cu celulele
musculare netede. Din aceste motive, au fost
denumite "miofibroblaşti" şi , se presupune
că, originea lor ar fi pericitele.
Ca şi în cazul rănilor incizate, epidermul
adiacent prezintă hiperplazie şi migrarea
celulelor epiteliale spre leziune. Ele
formează o insulă îngustă între ţesutul
conjunctiv viabil preexistent şi cheagurile
de la suprafaţă.
114
Celulele epiteliale secretă o colagenază care
favorizează pătrunderea lor între zonele de
ţesut conjunctiv viabil şi zonele
devitalizate. Epidermul migrat şi regenerat
acoperă ţesutul de granulaţie, apoi devine
din ce în ce mai gros şi trimite procese în
ţesutul subjacent. Acestea sunt însă
tranzitorii. Aceste procese epidermice par,
însă, să stimuleze formarea ţesutului de
granulaţie astfel încât cicatricea devine
groasă şi, în final, proeminentă la suprafaţa
tegumentului.
EXPRESIA CLINICĂ A REACŢIEI
INFLAMATORII
Inflamaţia se consideră a fi acută când
durează de la două zile la două - trei
săptămâni. În forma numită cronică, durata
este mult mai lungă. Între inflamaţia acută şi
cea cronică poate surveni o perioadă lungă
de timp în care cele două procese se
suprapun, perioadă considerată a ca fiind
inflamaţie subacută, evocată din ce în ce
mai rar în limbajul medical actual.
VARIETĂŢI MORFOLOGICE ALE
INFLAMAŢIEI
În orice reacţie inflamatorie apar modificări
alterative, vasculo-exsudative şi productiv-
proliferative. În general, aspectul morfologic
al leziunilor inflamatorii depinde mult de
predominanţa unuia dintre următorii factori:

exsudarea, proliferarea celulară sau necroza,
provocaţi de agresiune. De obicei, toate cele
trei procese sunt prezente şi, deşi sunt
combinate în proporţii variabile, unul sau
două dintre ele predomină. Din combinarea
lor rezultă tipuri particulare de inflamaţie al
căror aspect morfologic este influenţat de
caracterele şi sediul ţesutului interesat.
În funcţie de diverse condiţii (natura,
intensitatea, durata agresiunii), în
desfăşurarea reacţiei inflamatorii, pot
predomina, din punct de vedere morfologic,
modificări de tip alterativ, vasculo-exsudativ
sau productiv-proliferativ.
Astfel, din punct de vedere morfologic, se
descriu: inflamaţii predominat alterative,
inflamaţii predominant vasculo-exsudative
şi inflamaţii predominant celulare.
INFLAMAłIILE PREDOMINANT
ALTERATIVE
Acest tip de inflamaţii se caracterizează prin
predominanţa leziunilor degenerative şi
necrotice a celulelor şi structurilor
intercelulare din ţesutul lezat.
Există următoarele forme: inflamaţii
parenchimatoase şi inflamaţii necrotice.
Inflamaţia parenchimatoasă
Poate fi întâlnită în diverse organe: ficat
(hepatită), miocard (miocardită), rinichi
(glomerulonefrită). Vor fi descrise pe larg în
partea specială.
În general, microscopic, se observă leziuni
degenerative şi necroză minimă, edem
interstiţial, infiltrat inflamator, uneori cu
PMN, alteori cu limfocite şi plasmocite.
Inflamaţiile necrotice
Inflamaţiile predominant alterative de tip
necrotic apar mai ales pe tegumente şi
mucoase (dar şi în organe parenchimatoase)
la agresiuni termice, chimice sau virale.
Capitolul II
Necroza în inflamaţia acută
Deşi necroza interesează adesea celule
individuale, ca în cazul hepatitei acute, în
care poate fi observată necroza izolată a
unor grupuri mici de celule, ea este, uneori,
aspectul predominant, ca de exemplu în
gangrena gazoasă. În acest caz, ţesuturile au
culoarea modificată şi sunt rău mirositoare
iar, microscopic, se văd nuclei fragmentaţi.
Leucocitele sunt puţine. Necroza rezultă prin
acţiunea toxinelor elaborate de
microorganismele grupului Clostridium.
Spirochetele Vincent se asociază, uneori, cu
inflamaţia necrozantă a planşeului bucal.
În alte cazuri, necroza poate rezulta prin
obstrucţia vasculară, secundară infecţiei
bacteriene. Asemenea obstrucţii sunt o
cauză obişnuită în apendicita acută, care
progresează spre apendicita gangrenoasă, cu
ruptura apendicelui.
Necroza în inflamaţia cronică
Necroza poate fi prezentă adesea şi în
inflamaţia cronică. Asocierea necrozei cu
leziuni granulomatoase este întâlnită într-un
număr semnificativ de cazuri.
Exemplele includ cazeificarea (o varietate
de necroză de coagulare) din tuberculoză,
necroza gomoasă în sifilisul terţiar sau
acumularea, în timp, de puroi (necroză de
lichefiere) în actinomicoză.
Se descriu mai multe forme morfologice: de
inflamaţie necrotică:
Ulceraţia
Termenul de ulceraţie defineşte o pierdere
de substanţă tisulară circumscrisă de pe
suprafaţa unui organ, însoţită, de obicei, de
inflamaţia ţesutului adiacent. Ea rezultă prin
necroză, fiind o sechelă a distrucţiei tisulare
prin toxine, substanţe otrăvitoare sau
modificări de flux sanguin. Ţesutul necrotic
începe să se desprindă şi, în final, se separă
de ţesutul viu adiacent.
115
Inf lamaţia

Ulceraţiile sunt între cele mai obişnuite şi Inflamaţia veziculoasă

importante leziuni inflamatorii.
Sediul frecvent al ulceraţiilor este stomacul Acest tip de inflamaţie alterativă este
şi prima porţiune a duodenului. Ulceraţiile observată, mai ales, pe tegumente şi
intestinale sunt un aspect obişnuit în febra mucoase. Etiologia este virotică (herpes,
tifoidă, tuberculoza intestinală şi în variolă, etc.). Morfologic, se caracterizează
dizenteria bacilară şi amoebiană. La nivelul prin apariţia unor vezicule conţinând un
membrelor inferioare, ulcerele sunt asociate lichid clar în stratul malpighian.
cu boala varicoasă.
INFLAMAłIILE EXSUDATIVE
Inflamaţia gangrenoasă
În acest tip de inflamaţii, leziunile sunt mai
Apare în urma agresiunilor cu germeni
ales de tip vasculo-exsudativ: acumulare, în
anaerobi din grupul Clostridium, capabili să
teritoriul tisular inflamat, de exsudat şi
elibereze toxine cu acţiune locală şi
elemente celulare de origine sanguină.
generală.
După conţinutul în lichid, fibrinogen şi
Este întâlnită în unele ţesuturi sau organe,
elemente celulare, se descriu mai multe
cum ar fi: amigdalele palatine (amigdalită
tipuri de exsudat, de unde şi denumirea
g.), apendice ileo-cecal (apendicită g.),
tipurilor de inflamaţie vasculo-exsudativă.
colecist (colecistită g.), pulmon (gangrenă
pulmonară).
Inflamaţia congestivă
Este un tip de inflamaţie în care predomină
Se manifestă exclusiv prin congestia activă
fenomene de tromboză vasculară brutală.
arteriolo-capilară. O astfel de situaţie este
Consecinţa este necroza ischemică, cu o
întâlnită în cazul eritemului actinic, solar
exsudare seroasă foarte abundentă, cu
sau a exantemului din unele boli infecţioase
infiltrat leucocitar redus).
(scarlatină, rujeolă, rubeolă).
Ea se traduce, macroscopic, printr-o
necroză tisulară prost delimitată, rapid
Inflamaţia seroasă sau
extensivă, cu aspect flegmonos şi însoţită de
edematoasă
o afectare severă a întregului organism. În
Se caracterizează prin prezenţa unei cantităţi
focarul de infecţie, se pot forma gaze, prin
mari de exsudat acumulat în spaţiul
reacţii fermentative ale produşilor
interstiţial sau în cavităţi seroase . Cauza
microbieni, care provoacă emfizem tisular în
este reprezentată de agresiuni minime ce nu
regiunea afectată, cu crepitaţii la palpare.
dau modificări apreciabile ale
Microscopic, se observă leziuni de necroză
permeabilităţii capilare; se însoţeşte de
masivă, întinsă, infiltrat cu PMN şi
hiperemie activă - rubor - (de exemplu,
abundentă floră microbiană.
înţepătura de ţânţar sau arsura uşoară).
Exsudatul este seros, fluid, galben-citrin
Câteva exemple mai frecvent întâlnite ale
şi conţine săruri, proteine, fibrinogen în
acestui tip de inflamaţie sunt: gangrena
cantitate redusă şi puţine elemente celulare.
gazoasă la marii traumatizaţi cu plăgi
Acumularea interstiţială în organe
contuze întinse (răni prin accidente de
parenchimatoase duce la aşa numitul aspect
circulaţie, de război), gangrena pulmonară,
edematos (umflat).
gangrena consecutivă rupturii viscerelor
Evolutiv, exsudatul se poate resorbi sau,
digestive, infecţia uterină septică cu
când persistă mult timp, provoacă, local, o
Clostridium perfringens care complică
colagenizare difuză.
avorturile provocate.

116

Acest tip de inflamaţie este, foarte obişnuit,
pasager şi banal. Totodată, ea poate fi şi de o
gravitate excepţională, în funcţie de locul
unde se dezvoltă.
Astfel, în gripă este, uneori, responsabilă de
un edem acut pulmonar infecţios, exsudatul
seros provenit din capilarele alveolare
inundând literalmente în câteva momente
lumenul acestora; sau în şocul anafilactic
sau, în cazul înţepăturii de viespe,
exsudarea în submucoasa laringiană produce
un edem glotic, cu tumefierea mucoasei şi
obstrucţie care determină moartea prin
asfixie mecanică.
Inflamaţia catarală
Este o varietate de inflamaţie exsudativă
localizată mai ales pe mucoase (mucoasele
respiratorie, digestivă, genitală, urinară).
Se caracterizează printr-o hipersecreţie de
mucus a epiteliilor de acoperire şi glandulare
care se asociază exsudatului şi prin
hiperemie.
Iniţial, lichidul este fluid, incolor, cu puţin
mucus şi proteine, rare celule epiteliale
descuamate şi leucocite. Ulterior, devine
vâscos, apoi mucopurulent, prin diapedeză
excesivă leucocitară, în cazul suprainfectării
bacteriene.
Inflamaţia sero-fibrinoasă
Se vede mai ales pe seroase (pleurală,
peritoneală, pericardică). Lichidul acumulat
este asemănător cu cel descris, având, în
plus, fibrină sub formă de reţea sau coaguli.
Inflamaţia fibrinoasă
Se manifestă mai ales pe seroase dar şi pe
mucoase (digestivă, respiratorie - în
plămâni).
Aspectul morfologic
Aspectul morfologic al inflamaţiei sero-
fibrinoase depinde de localizare:
Capitolul II
Pleurezia fibrinoasă
Poate fi localizată sau generalizată. Mai
este denumită şi pleurezie uscată pentru că
exsudatul seros este minim sau lipseşte
Însoţeşte unele inflamaţii pulmonare sau
infarcte pulmonare. Fibrina apare dispusă în
depozite liniare pe suprafaţă pleurei
viscerale şi parietale (acestea sunt cauza
frecăturii pleurale).
Pericardita fibrinoasă
Are cauze variate: agresiuni bacteriene,
bacilul Koch, boala reumatismală, uremie,
infarct miocardic. Se traduce prin prezenţa,
pe epicard ca şi pe pericardul fibros (faţa
internă), de depozite alb-cenuşii de fibrină.
Aceste depozite se aglutinează în diastolă şi
se îndepărtează în sistolă, ceea ce conferă
suprafeţei cordului un aspect vilos (fiind
cauza frecăturii pericardice).Poate fi
localizată sau generalizată.
Peritonita fibrinoasă
Poate fi localizată, în jurul unui segment de
tub digestiv inflamat (apendicită, colecistită,
etc) sau generalizată, în perforaţii ale
tubului digestiv.
Difteria
Un aspect particular de inflamaţie fibrinoasă
apare în infecţia cu bacilul difteric.
Leziunile apar pe mucoasele faringiană,
laringiană traheală şi constau în zone de
necroză întinsă a acestora pe care apare
fibrina dispusă membranos
(pseudomembrane). Aceste se infiltrează
între componentele mucoasei necrozate şi
ulcerate.
După îndepărtarea pseudomembranelor
rămân ulceraţii sângerânde. Apoi, se refac.
Uneori, aceste pseudomembrane obstruează
căile respiratorii, ducând la moarte prin
asfixie.
Pneumonia fibrinoasă sau francă lobară
Este caracterizată prin prezenţa de exsudat
fibrinos în lumenul alveolar, cu afectarea, de
obicei, a unui întreg lob.
117
Inf lamaţia
Evoluţia inflamaţiei fibrinoase
Dacă este în cantitate mică, exsudatul
predominant fibrinos poate fi lizat de PMN
şi resorbit. Când este în cantitate mare şi
persistă, se comportă ca un corp străin şi
suferă un proces de organizare colagenă,
prin apariţia ţesutului de granulaţie. Prin
această organizare, se realizează aderenţe
sau chiar simfize între seroasele afectate
(pleură, pericard, peritoneu).
Inflamaţia purulentă (supurată)
Este consecinţa unei excesive diapedeze
leucocitare. Se caracterizează prin prezenţa,
în exsudat, a unui număr mare de PMN.
Acest exsudat se mai numeşte aşa cum s-a
mai spus anterior, şi puroi. El este constituit
din: PMN vii sau degenerate (picnoză, rexă,
liză, încărcare grasă în citoplasmă); se mai
numesc globule de puroi sau piocite.
Alături, se mai găsesc resturi celulare
necrozate, fibrină, germeni.
Aspectul morfologic şi localizarea
Ca localizare. poate fi întâlnită interstiţial, la
nivelul unui organ parenchimatos, la nivelul
cavităţilor seroase, tegumentului sau
seroaselor. Morfologic, aspectul
macroscopic poate îmbrăca mai multe
aspecte, în funcţie de localizare:
Celulita
Defineşte o inflamaţie difuză cu un exsudat
purulent ce infiltrează ţesutul conjunctiv
interstiţial din dermul profund. Asemenea
tip de inflamaţii difuze localizate în ţesutul
conjunctiv sunt, uneori, denumite greşit
inflamaţii flegmonoase.
Adjectivul derivat de la substantivul
flegmon este impropriu în contextul prezent
deoarece, literar, substantivul înseamnă
"tumoră inflamatorie" (de exemplu,
furunculul) şi, deci, trebuie eliminat.
Difuzia rezultă din natura agentului
inflamator, care este echipat cu factori care
ajută dispersia.
118
De exemplu, dispersia rapidă a infecţiei cu
streptococ hemolitic se explică, în parte,
prin faptul că acesta produce hialuronidază
sau "factorul de difuziune", care denaturează
şi distruge acidul hialuronic din substanţa
fundamentală a ţesutului conjunctiv.
Empiemul
Reprezintă acumularea de puroi într-o
cavitate naturală închisă sau prost drenată,
după o inflamaţie purulentă a peretelui şi
dispariţia mai mult sau mai puţin completă a
învelişului intern (de căptuşire): cavităţi
seroase sau articulare, sinus maxilar,
trompe, veziculă biliară.
În mod curent, termenul de empiem este
folosit pentru localizările pleurale. În
limbajul curent se utilizează termenii de
pleurezie purulentă, artrită purulentă,
sinuzită purulentă, piosalpinx, piocolecist.
Flegmonul
Este o inflamaţie supurată difuză, fără limite
nete, interesând în mod particular ţesutul
conjunctiv caracterizată prin infiltrare de
exsudat purulent, difuz, interstiţial.
Puroiul lichid, hemoragic infiltrează şi
indurează extensiv ţesuturile, fuzează în
spaţiile interstiţiale (celulită difuză) şi în
tecile tendinoase, disecând literalmente
formaţiunile anatomice (de exemplu,
flegmonul tecilor tendinoase ale muşchilor
antebraţului, flegmonul ligamentului larg,
flegmonul fesier după o injecţie nesterilă,
etc).Mai poate fi întâlnit în grosimea
peretelui unor organe cavitare cum ar fi
stomacul, colecistul sau apendicele.
Procesul este totdeauna infecţios, prin
germeni cum ar fi streptococul hemolitic
care secretă hialuronidază şi fibrinolizină.
Se însoţeşte, de obicei, de o alterare gravă a
stării generale.
Abcesul
Este o inflamaţie purulentă circumscrisă în
organe parenchimatoase şi în ţesuturi
compacte (pulmon, ficat, rinichi, etc).

Cavitatea neoformată este plină cu puroi,
este circumscrisă de un ţesut de granulaţie
tipic, pe cale de organizare, numit eronat
membrană piogenă pentru că este vorba de
o fibroză colagenă de delimitare care nu
generează puroi.
Abcesul dezvoltat în cursul unui proces
inflamator acut se numeşte abces cald.
Spre deosebire de el, abcesul rece este
rezultatul unei inflamaţii cronice supurate
care evoluează fără fenomene congestive
majore. În acest caz, peretele abcesului este
alcătuit din ţesut fibros inflamator,
densificat în periferie şi infiltrat de multiple
elemente limfo-histiocitare, în contact cu
lichidul purulent. Exemplul cel mai bine
cunoscut este abcesul rece care fuzează de-a
lungul spaţiilor interaponevrotice dintr-un
focar de tuberculoză.
Evoluţia unui focar purulent
• O colecţie supurată, empiem sau abces,
este urmată de detersie şi de cicatrizare în
condiţiile obişnuite: după ce a fost
incizat chirurgical şi evacuat. Dar, cum
inflamaţia purulentă este distructivă,
cicatrizarea, fără excepţie, va fi
mutilantă.
• Dacă procesul nu este tratat,
dezintegrarea şi digestia (necroza)
ţesuturilor vecine de către enzimele
lizozomale al PMN va avea loc din
aproape în aproape până la tegument
(suprafaţa corpului) sau până la un
conduct natural (bronhie, tub digestiv,
etc).
• Astfel, se va produce un traseu patologic
numit fistulă, adică deschiderea unui
focar purulent la exterior şi o evacuare
masivă sau fracţionată a puroiului.
Detersia care se realizează astfel nu va fi
decât rareori completă şi vindecarea nu se
va face decât printr-un act chirurgical
complementar.
• Micile focare purulente se rezolvă
spontan în totalitate sau puroiul rezidual
suferă o impregnare calcară, fapt
excepţional întâlnit în focarele de
citosteatonecroză.
Capitolul II
• Flegmonul cedează cel mai adesea prin
drenaj lichidian şi detersie macrofagică,
dacă antibioterapia a sterilizat ţesutul de
germeni.
• Inflamaţia hemoragică
Este o inflamaţie exsudativă caracterizată
printr-o extravazare a eritrocitelor, posibilă
ca urmare a unei alterări a pereţilor vasculari
prin agresiuni toxice microbiene care
fragilizează endoteliul capilar (infecţii cu
meningococi, virus gripal).
Este rezultatul unei vasodilataţii intense şi
brutale. Datorită acesteia, capilarele
sanguine se rup sau permit trecerea
hematiilor printre celulele lor endoteliale
distruse (eritrodiapedeză). Rezultă
hemoragii care conferă acestei inflamaţii o
gravitate deosebită.
Exemplele sunt întâlnite în bolile
infecţioase cu erupţii hemoragice şi
purpurice (varicela hemoragică, variola
hemoragică), în septicemia cu
meningococi ce provoacă o suprarenalită
hemoragică acută cu hipocorticism sever
(sindromul Waterhouse-Friderichsen) sau
gripa asfixică (hemoragică), cu inundaţia
hematică a alveolelor pulmonare.
Inflamaţia trombozantă
Este posibilă în orice focar inflamator şi se
traduce prin tromboze multiple care oblite-
rează arteriolele şi venulele. Ea capătă o
amploare semnificativă când agresiunea
afectează direct cordul şi vasele de calibru
mare. Este cazul unor septicemii
(bacteriemii) în care germenii microbieni
sau unele toxine acţionează direct asupra
endoteliului pe care îl alterează, permiţând
amorsarea mecanismului de coagulare a
sângelui.
În acest fel, se formează depunerile
trombotice din endocarditele ulcero-
vegetante care se dezvoltă cel mai frecvent
pe dispozitivele valvulare ale cordului stâng
(sigmoidele aortice, valva mitrală).
119
Inf lamaţia

Ele apar ca vegetaţii conopidiforme, Inflamaţiile granulomatoase

arborescente, constituite în special din
fibrină, ce conţin colonii microbiene, fiind Definiţie, istoric
situate atât pe endocardul valvular cât şi pe
cel parietal. Fluxul sanguin poate detaşa Granulomul este o masă de celule libere
fragmente din aceste vegetaţii, care devin printre care predomină macrofagele de
emboli septici. forme variate, asociate unor elemente limfo-
plasmocitare sau granulocitare, cu
Tromboflebitele şi trombarteritele apar participarea totdeauna minimă a ţesutului
într-o manieră identică. În aceste cazuri, conjunctiv şi a capilarelor de neoformaţie.
diametrul redus al lumenului vascular Este o variantă particulară de a ţesutului de
permite chiar obstrucţia completă printr-un granulaţie. Denumirea sa ţine de faptul că,
tromb aderent care embolizează mult mai macroscopic, corespunde unor tumefacţii
rar, comparativ cu vegetaţiile din (numite granulaţii de către antomopatologi)
endocardite. observate cu ochiul liber pe seroasele sau
viscerele decedaţilor de tuberculoză.
INFLAMAłII PREDOMINANT
CELULARE Termenul de granulom a fost introdus de
Wirchoff, în 1865, pentru a descrie
tumefierile dintr-o serie de boli infecţioase:
Sunt aproape totdeauna subacute sau cronice
tuberculoza, lepre, sifilisul, leishmanioza.
şi fără manifestări clinice inflamatorii
Relaţia dintre aceste boli granulomatoase
majore. Ele corespund unei exagerări sau
şi reacţiile alergice de hipersensibilitate de
predominanţe a fenomenelor celulare
tip întârziat a fost descrisă după introducerea
extratisulare în raport cu fenomenele
termenului de alergie. Acesta a constituit
vasculo-exsudative care par minore, fugare
momentul esenţial care a atras atenţia asupra
şi, clinic, estompate sau inaparente. Se
faptului că procesele imune pot fi implicate
disting două tipuri fundamentale: inflamaţia
în dezvoltarea granulomului.
limfo-plasmocitară simplă şi inflamaţia
Astfel, actualmente, granulomul este
granulomatoasă.
considerat ca o colecţie de celule din seria
fagocitelor mononucleare, asociată sau nu cu
Inflamaţia limfo-plasmocitară prezenţa altor tipuri de celule.
simplă
Morfologia granulomului
Acest tip de inflamaţie constă dintr-un
infiltrat difuz de elemente limfocitare,
Fagocitele mononucleare
plasmocitare şi, uneori, chiar histiocitare,
Principalele componente ale granulomului
fără remanieri majore ale structurilor
sunt fagocitele mononucleare
preexistente. Se adaugă, inconstant, o
(macrofagele). Ele sunt elemente constant
proliferare fibro vasculară.
prezente în granuloame şi pot îndeplini atât
funcţii fagocitare cât şi secretorii.
Acest tip de inflamaţie, aproape exclusiv
limfo-plasmocitară mai este denumită şi
În forma lor pură, când îndeplinesc doar rol
inflamaţie subacută simplă. Ea răspunde,
fagocitar în cadrul reacţiei tisulare împotriva
probabil, unui mecanism de apărare
unui corp străin neimunogen (cum ar fi
imunitară determinat fie de persistenţa unei
fierul coloidal), fagocitele mononucleare pot
agresiuni antigenice, fie de sensibilizarea
fi prezente în număr crescut, alcătuind
organismului la produşi de degradare a
singure granulomul. Acest tip de granulom
propriilor structuri în urma unei agresiuni
este numit granulom neimunologic, care nu
fără caracter imunologic.
este urmat de fibroză.

120

Pe de altă parte, fagocitul mononuclear,
poate secreta o varietate de enzime
lizozomale (hidrolitice, în special
proteolitice) dar şi prostaglandine, IL-1,
interferon şi factorul activator al
fibroblastului. În plus, el poate îmbrăca o
morfologie particulară, devenind celulă
epitelioidă care constituie o categorie
specială de celule ale sistemului macrofagic
mononuclear (MPS), prezentă în special în
granuloamele imunologice.
Celula epitelioidă. Are o citoplasmă
palidă, cu nucleu mic, rotund-ovalar, cu
cromatina marginală şi nucleoli proeminenţi.
Ultramicroscopic, se caracterizează prin
prezenţa unui reticul endoplasmatic rugos cu
capacitate fagocitară redusă sau absentă.
Ea are o serie de markeri antigenici
specifici de suprafaţă dar nu poate exprima
decât puţine antigene din clasa II-a
aparţinând MHC (major histocompatibility
system);
Celula gigantă. Poate însoţi frecvent dar
nu constant celulele epitelioide. Celulele
gigante au o talie enormă (până la 100 µ),
citoplasmă abundentă, eozinofilă şi
numeroşi nuclei a căror dispoziţie este
diferită în funcţie de tipul de granulom
(celula gigantă Langhans, celula gigantă de
corp străin).
Limfocitele
Granuloamele imunologice pot conţine un
număr mare de limfocite T sau B, acestea
din urmă transformându-se în plasmocite.
Granulocitele eozinofile
Prezenţa granulocitelor eozinofile în
granuloame este rară şi anume atunci când
există o infestare parazitară cum ar fi
helmintiazele (schizostomiaza de exemplu);
uneori, pot fi atât de numeroase încât să
realizeze un abces eozinofil.
Granulocitele neutrofile
Granulocitele neutrofile pot fi prezente în
număr crescut dacă se asociază şi o zonă de
necroză tisulară.
Capitolul II
Fibroblaştii
O componentă constantă a granuloamelor o
constituie fibroblaştii, care realizează o
sinteză crescută de colagen; rezultatul este
constituirea unor fibroze întinse (ca de
exemplu în tuberculoză, silicoză, berilioză,
sarcoidoză, schizostomiază).
Sinteza colagenă este determinată de
prezenţă mai multor factori:
• factori activatori ai fibroblaştilor secretaţi
de RE rugos al celulelor epitelioide;
• factori chemotactici fibroblastici şi
factori activatori ai fibroblastelor,
secretaţi de macrofage precum şi IL-1 de
origine macrofagică care determină o
proliferare fibroblastică crescută;
• factori de creştere ai proliferării
fibroblastice, produşi de limfocite.
Datele actuale sugerează faptul că fibroza
care urmează granuloamelor pare să nu
joace un rol de protecţie, aşa cum s-a crezut
până acum.
De asemenea, este controversat rolul
granulomului în rezistenţa faţă de infecţii. S-
a considerat mult timp că, în tuberculoză,
rolul granulomului ar fi acela de a proteja
individul de extinderea bolii. Un punct de
vedere mai actual susţine că rezistenţa la
infecţia cu micobacterii se datorează unui
puternic răspuns imun mediat celular prin
celulele T.
Clasificarea granuloamelor
În mod tradiţional, granuloamele au fost
clasificate, după criterii morfologice, în
specifice şi nespecifice. S-a plecat de la
premiza că, uneori, morfologia
granulomului este suficient de caracteristică,
sugerând etiologia (exemplul clasic sunt
tuberculoza şi sifilisul).
Ulterior, însă, această specificitate s-a
dovedit a fi relativă pentru că şi alte tipuri de
agresiuni provoacă granuloame cu o
morfologie foarte asemănătoare celei din
tuberculoză.
121
Inf lamaţia
Din acest motiv, acestor granuloame
asemănătoare dar nu identice cu cele din
tuberculoză li s-a spus granuloame
tuberculoide. Deci termenul de specificitate
este relativ, în ultimă instanţă nu are o
semnificaţie etiologică precisă ci doar
orientativă.
Paralel cu progresele în cunoaşterea
fenomenelor imunologice, s-au reconsiderat
mecanismele de apariţie ale granuloamelor
în funcţie de etiologie şi s-au formulat noi
clasificări care ţin cont de aceste criterii.
Literatura de specialitate evocă mai ales
două clasificări care vor fi prezentate în
continuare, pe scurt:
Clasificarea după origine
O primă clasificare foloseşte drept criteriu
originea imunologică sau neimunologică a
granuloamelor. Astfel, granuloamele pot fi:
• Granulomul neimunologic sau
granulom de corp străin. Este cauzat de
corpi străini relativ inerţi. Între agenţii
etiologici cei mai obişnuiţi se numără:
unele substanţe toxice (particule de
carbon, plastic, Fe coloidal); unele
substanţe netoxice (Siliciu, Talc, Asbest);
alte substanţe (caolin, hidroxid de
aluminiu).
• Granulomul imunologic. Este cauzat, pe
de-o parte, de prezenţa particulelor
nedigerabile ale unor microorganisme şi,
pe de altă parte, de imunitatea celulară
mediată de limfocitele T (produsele
limfocitelor T activare, în special INF -
gamma, joacă un rol important în
transformarea macrofagelor în celule
epitelioide şi celule gigante). Dintre
granuloamele imunologice fac parte cele
care apar în tuberculoză, sifilis,
schistosomiază sau cele care apar la
contactul cu unele metale cum ar fi Be
(beriliu) şi Zr (zirconiu).
Clasificarea etiologică
Cea de-a doua clasificare foloseşte drept
criteriu natura agentului etiologic. Astfel
există:
122
• Granuloame bacteriene în: tuberculoză
(Mycobacterium tuberculosis), lepră
(Mycobacterium leprae), sifilis
(Treponema pallidum), boala ghearelor
de pisică (bacil Gramm-negativ)
• Granuloame parazitare (schistosomiază:
Schistosoma mansoni, S. haematobilum,
S. japonicum)
• Granuloame fungice în: Cryptococcus
neoformans, Coccidioides immitis
• Granuloame determinate de produşi
anorganici: Siliciu, Beriliu
• Granuloame cu etiologie necunoscută, în
Sarcoidoză.
Tipuri morfologice caracteristice
de granuloame
În cele ce urmează va fi prezentată, spre
exemplificare, morfologia a două tipuri de
granuloame considerate a fi reprezentative
pentru acest tip de leziune: granulomul
tuberculos şi granulomul de corp străin.
Granulomul tuberculos
Acest tip de granulom va fi descris, la
inflamaţia tuberculoasă, în continuare.
Merită amintit numai un singur aspect
particular, întâlnit în tuberculoză şi anume
distrugerile tisulare prin necroza de
cazeificare, aspect rareori prezent în alte
granuloame. Necroza de cazeificare
interesează deopotrivă celulele şi structurile
intercelulare, prezentându-se ca o substanţă
fin granulară sau omogenă, intens acidofilă.
Granulomul de corp străin
Apare alcătuit dintr-o aglomerare celulară
fără o dispoziţie particulară. În componenţa
lui se pot observa:
• Celule gigante multinucleate de corp
străin, care sunt nişte macrofage de
aspect particular. Talia lor este mare,
peste 50 µ, au o citoplasmă abundentă,
eozinofilă şi numeroşi nuclei, peste 20,
cu o dispoziţie dezordonată. Uneori se
poate surprinde corpul străin, înconjurat
de astfel de celule gigante sau chiar
fragmente de corp străin în interiorul
celulelor gigante.

• Macrofage mononucleare; limfocite şi
plasmocite şi capilare de neoformaţie.
Morfologia altor tipuri de granuloame va fi
descrisă, în funcţie de etiologie şi ţesutul
afectat în celelalte capitole.
În continuare, vor fi descrise pe larg
inflamaţiile granulomatoase considerate
clasice (tuberculoza, sifilisul şi lepra). În
partea specială vor fi descrise şi alte tipuri
de inflamaţii granulomatoase apărute în
diferite condiţii etiopatogenice şi având
diferite localizări.
INFLAMAłIA TUBERCULOASĂ
Modificările tisulare care survin în cadrul
inflamaţiei tuberculoase sunt, pe de-o parte,
rezultatul acţiunii directe a bacilului Koch
iar, pe de altă parte, sunt rezultatul reacţiilor
organismului la această agresiune.
Trebuie subliniat că primul contact al
organismului cu bacilul Koch
(primoinfecţia), pe lângă modificări
lezionale locale la poarta de intrare, va
induce şi o sensibilizare generală a
organismului, o alergie. Aceasta explică de
ce organismul reacţionează diferit la o
reinfecţie cu bacil Koch. Demonstrarea
acesteia a fost făcută de Koch, experimentul
care pune în evidenţă alergia tbc purtând
chiar denumirea de "fenomenul Koch".
Fenomenul Koch demonstrează că bacilul,
în contact cu organismul, îi conferă
acestuia o imunitate relativă şi o
hipersensibilitate ulterioară reinfecţiei.
Patogeneza tuberculozei
Pentru înţelegerea patogenezei tuberculozei
trebuie luate în consideraţia trei aspecte
fundamentale: bazele virulenţei asupra
organismului, relaţia dintre hipersensibilitate
şi imunitatea împotriva infecţiei şi
patogeneza distrucţiei tisulare şi a necrozei
cazeoase.
Capitolul II
Virulenţa
Nu au fost puse în evidenţă până în prezent
exotoxine, endotoxine sau enzime histolitice
care să aparţină bacilului Koch.
Patogenitatea sa este, în schimb, asociată
capacităţii sale de a evita efectul distructiv al
macrofagelor şi de a induce
hipersensibilitate întârziată. Concepţiile
actuale consideră ca aceste proprietăţi sunt
conferite de unele componente ale peretelui
celular al bacilului.
Prima dintre aceste componente este
"cord factor" (factorul "cordonal"), un
glicolipid de suprafaţă care determină
aşezarea bacililor Koch, "in vitro" sub
formă de cordoane spiralate. Acest
component glicolipidic este prezent pe
suprafaţa bacililor Koch virulenţi în timp ce
populaţiile nevirulente de M. tuberculosis nu
îl au prezent la suprafaţa peretelui celular.
Injectarea acestui factor purificat, la şoareci,
determină apariţia granulomului
caracteristic.
Sulfatidele sunt a doua categorie de
componente caracteristice. Ele sunt glico-
lipide de suprafaţă care conţin sulf şi sunt
întâlnite numai la bacilii virulenţi. Ele
împiedică fuziunea fagozomilor macrofagici
care conţin bacili cu veziculele lizozomale.
Cel de-al treilea component este LAM,
un heteropolizaharid important a cărui
structură este similară cu cea a endotoxinei
bacteriilor gramm-negative. El inhibă
activarea macrofagelor de către INF -
gamma (interferonul gamma) şi, de
asemenea, stimulează secreţia, de către
macrofage, a TNF - alfa (tumor necrosis
factor alfa), citokina care determină apariţia
febrei, pierderea în greutate şi alterările
tisulare şi a IL-10 (interleukina 10) care
suprimă proliferarea limfocitelor T induse
de micobacterie.
Al patrulea component este o proteină de
stress specifică bacilului tuberculos (HSP -
heat shock protein), cu greutatea de 65 kd,
similară cu proteinele de stress umane. Ea
este extrem de imunogenă, putând juca un
rol în reacţiile autoimune determinate de M.
tuberculosis.
123
Inf lamaţia
În sfârşit, Complementul activat pe
suprafaţa micobacteriei o poate opsoniza şi
facilita astfel asimilarea, cu ajutorul
receptorului pentru complement al
macrofagului CR3 (MAC-1 integrina) fără
declanşarea cascadei respiratorii necesare
pentru distrugerea microorganismelor.
Relaţia hipersensibilitate /
imunitate împotriva infecţiei
Dezvoltarea hipersensibilităţii mediate
celular (sau de tip IV) la bacilul tuberculos
explică probabil caracterul distructiv al
microorganismului în ţesuturi şi, de
asemenea, apariţia rezistenţei împotriva
bacilului Koch.
Reacţia inflamatorie apărută în timpul
primoinfecţiei este nespecifică,
asemănătoare reacţiei declanşate de orice
invazie bacteriană.
La 2 – 3 săptămâni, coincizând cu apariţia
unei reacţii tegumentare pozitive, inflamaţia
ia aspect granulomatos iar centrul
granuloamelor devine cazeos, formând
"tuberculii moi" tipici.
Patogeneza distrucţiei tisulare şi a
necrozei cazeoase
Tipul de răspuns al gazdei la contactul cu
BK depinde de tipul de expunere:
primoinfecţie sau reacţie secundară a unui
organism deja sensibilizat.
Tuberculoza primară
Prima fază a infecţiei tuberculoase
debutează o dată cu inhalarea
micobacteriilor şi se termină printr-un
răspuns imun mediat de limfocitele T care
determină hipersensibilitatea la
microorganisme şi controlează 95% din
infecţii.
Bacilii inhalaţi sunt mai întâi fagocitaţi de
către macrofagele alveolare, cel mai adesea
la periferia unuia dintre plămâni, şi
transportaţi de către aceste celule în
ganglionii limfatici hilari.
124
Macrofagele "indiferente" (neactivate) nu
sunt capabile să distrugă micobacteriile care
se multiplică, lizează celula gazdă,
infectează alte macrofage şi, uneori,
diseminează pe cale hematogenă în alte
zone ale plămânului sau în organism.
După câteva săptămâni, se dezvoltă
imunitatea mediată de celulele T (fapt
demonstrabil prin testul PPD pozitiv) care
implică două modalităţi de interacţiune
între limfocitele T activate de micobacterii
şi macrofage:
• În prima modalitate, limfocitele T helper
CD4+ secretă Interferon gamma care
activează macrofagele pentru a distruge
micobacteriile intracelulare prin
intermediul compuşilor intermediari cu
N reactivi(incluzând NO, NO2 şi HNO3
). Această modalitate de reacţie este
asociată cu formarea granuloamelor
compuse din celule epitelioide.
• În a doua, limfocitele T Supresoare CD8+
distrug macrofagele care sunt infectate cu
micobacterii, conducând la formarea
granuloamelor cazeoase (reacţii de
hipersensibilitate întârziată).
Toxicitatea directă a micobacteriilor asupra
macrofagelor poate concura şi ea la apariţia
focarelor de necroză din centru
granuloamelor.
Complexul primar tuberculos (După
Govan şi colab. 1995)
Indiferent de cauza cazeificării,
micobacteriile nu se pot dezvolta în acest
mediu acid extracelular, lipsit de oxigen, în
felul acesta infecţia bacilară fiind controlată.

Reziduul final al infecţiei primare este o
cicatrice calcificată situată în parenchimul
pulmonar şi o alta în ganglionul limfatic din
hilul pulmonar, împreună fiind cunoscute
sub denumirea de "complex Ghon".
Tuberculoza secundară şi diseminată
În unele situaţii, se poate produce reinfecţia
cu BK sau reactivarea bacililor dormanţi sau
trecerea direct de la leziunile primare la
tuberculoza secundară. Aceasta se poate
întâmpla fie datorită faptului că populaţia
bacilară are o virulenţă particulară fie
deoarece gazda prezintă o susceptibilitate
particulară. (La şoareci, susceptibilitatea la
infecţia tuberculoasă - ca şi în cazul
Salmonellei şi Leishmaniei - este
determinată de o genă transmisă autosomal,
numită Bcg care codifică o proteină de
transport membranară. Nu este încă stabilit
dacă efectul acţiunii acestei proteine se
exprimă la nivelul membranei plasmatice
sau interferă cu distrugerea bacteriei în
fagolizozom).
Localizările tuberculozei Secundare
(După Underwood 1996)
Granuloamele din tuberculoza secundară se
întâlnesc cel mai adesea în zonele apicale
dar pot fi diseminate peste tot în plămâni,
rinichi, meninge, măduva osoasă şi alte
organe.
Capitolul II
Aceste granuloame, care nu reuşesc să
stăpânească extinderea infecţiei
tuberculoase, reprezintă cauza majoră a
deteriorărilor tisulare din tuberculoză şi
sunt o reflectare a hipersensibilităţii de tip
întârziat.
Prezenţa necrozei de cazeificare şi a
cavităţilor care ajung să comunice cu vasele
de sânge, împrăştiind bacilii în întreg
organismul sau se deschid în căile aeriene,
eliminând micobacterii infectante în
aerosoli, sunt două aspecte esenţiale ale
tuberculozei secundare.
Dinamica inflamaţiei tuberculoase
şi evoluţia leziunilor
Poarta de intrare în organism a bacilului
Koch poate fi: aeriană (cel mai des),
digestivă sau cutanată.
Pătruns într-un ţesut oarecare, bacilul Koch
provoacă o reacţie inflamatorie în care se
întâlnesc toate aspectele fundamentale ale
reacţiei inflamatorii: exsudarea, alterarea,
proliferarea.
Leziuni exsudative
Pătrunderea în ţesut a bacilului Koch
provoacă, iniţial, modificări biochimice şi
biofizice strict locale (rol important:
modificarea pH-ului local). Aceste
modificări vor declanşa în jur, pe cale
umorală şi reflexă, reacţii şi modificări
vasculare cu caracter exsudativ.
Macroscopic, această reacţie exsudativă se
caracterizează prin hiperemie şi extravazarea
în ţesuturi a unei componente plasmatice
bogate în proteine. Această plasmexodie
este urmată de diapedeza PMN care se vor
adăuga exsudatului.
Microscopic, iniţial, exsudatul este seros,
apoi serofibrinos şi, în continuare, fibrinos.
Foarte rar, devine purulent pentru că PMN
sunt aproape constant distruse de bacilii
Koch care se găsesc totdeauna în exsudat.
125
Inf lamaţia
Caracteristic inflamaţiei tuberculoase în faza
de formare a exsudatului este apariţia de
celule limfoide şi reticulare cu intensă
activitate macrofagică, în locul PMN
distruse.
Evoluţia depinde de reactivitatea
organismului.
• Exsudatele tuberculoase (morfologic
nespecifice, în afara prezenţei bacilului
Koch) pot evolua spre resorbţie completă
(mai ales cele seroase şi sero-fibrinoase).
• Când exsudatul este net fibrinos (în lipsa
PMN) suferă o organizare conjunctivă,
printr-un ţesut de granulaţie nespecific
care conduce la o cicatrice fibro-
colagenă.
Leziuni alterative
Acestea sunt absolut caracteristice
inflamaţiei tuberculoase. Materialul necrotic
seamănă, macroscopic, cu brânza, de unde
denumirea de cazeum. Procesul mai poartă
denumirea de necroză de cazeificare sau
cazeificare.
Această necroză este completă şi
ireversibilă, interesând deopotrivă celulele şi
structurile intercelulare ale ţesutului afectat
cât şi elementele celulare ale exsudatului.
Necroza bruscă a teritoriului tisular în care
se desfăşoară modificări exsudative
provocate de bacilul Koch realizează, în
primul rând, o blocare a acestor bacili în
teritoriul respectiv. În plin cazeum,
înmulţirea bacililor este inhibată, numărul
lor putând chiar scădea prin moartea lor
fiziologică.
În concluzie, necroza de cazeificare
împiedică înmulţirea şi răspândirea bacililor
în afara teritoriului afectat iniţial şi prin
aceasta, are un caracter util în procesul de
apărare al organismului.
Cazeumul recent apare macroscopic, ca o
masă păstoasă, unsuroasă, alb-gălbuie, ca o
brânză moale. Microscopic, cazeumul
recent apare ca o substanţă omogenă, fin
granulară, uniformă, acidofilă.
126
Prin tehnici speciale, se pot evidenţia, în
masa cazeoasă, bacili şi vestigii ale
structurilor tisulare anterioare; în periferie,
pot fi observate cristale de acizi graşi. În
cazeumul ramolit, se văd numeroase PMN.
Cazeumul vechi se deshidratează, devine
cretos, friabil, pulverulent sau, uneori, se
ramoleşte, luând aspect purulent..
Evoluţia necrozei cazeoase. De la început,
trebuie menţionat faptul că necroza cazeoasă
nu se resoarbe niciodată. După formare,
cazeumul suferă o serie de modificări:
Încapsulare. În periferia zonei de
necroză, apare un ţesut de granulaţie
nespecific, care formează, în jurul focarului,
o reţea de fibre colagene ca o capsulă,
izolând-o astfel de ţesutul sănătos.
Uscare şi calcificare. Prin deshidratare
treptată şi precipitarea concomitentă de
săruri de calciu, cazeumul suferă o
transformare calcară. Calcificarea nu
înseamnă totdeauna şi sterilizarea leziunii.
Bacilul Koch are rezerve adaptative
impresionate, putând rezista metabolic zeci
de ani la acest nivel. Uneori, prin
decalcificarea focarului, care poate surveni
în unele condiţii de boală, ei se pot răspândi
în organism sau leziunea se poate reactiva.
Osificare. Uneori, în masele de cazeum
care au suferit o organizare colagenă, prin
metaplazie osoasă, se formează travee ce
pot substitui, în parte, necroza.
Toate modalităţile evolutive descrise
până acum denotă o bună reactivitate a
organismului care împiedică, astfel,
răspândirea bacilului Koch în afara
focarului iniţial.
Ramolirea. În cazul scăderii rezistenţei
organismului, apar condiţii care favorizează
dezvoltarea unei reacţii inflamatorii cu
caracter exsudativ nespecific în vecinătatea
focarului de necroză. În acest caz, cazeumul
se hidratează prin îmbibarea cu componenta
lichidă a exsudatului vecin, la care se adaugă
şi un abundent infiltrat cu PMN. Din aceste
motive, cazeumul se ramoleşte, se înmoaie,
se fluidifică.

Datorită lichefierii, deci diluării masei de
cazeum, bacilii se înmulţesc foarte rapid,
ceea ce duce la extinderea zonei de necroză
şi, deci, la răspândirea germenilor. Reacţia
inflamatorie nespecifică exsudativă este
favorizată de vecinătatea focarului cazeos cu
tegumentul sau conductele naturale (bronhii,
bazinet).
Eliminarea cazeumului din focar prin
căile naturale sau fistule tegumentare
conduce la pierderi de substanţă şi anume
ulceraţii (pe tegumente şi mucoase sau
caverne (în parenchimele compacte, cum ar
fi plămânul şi rinichiul).
Leziuni proliferative
În tuberculoză, reacţiile celulare
proliferative succed, de obicei, celor
exsudative sau alterative, foarte rar apărând
primitiv. Aceste reacţii celulare sunt şi ele
induse de prezenţa, în ţesuturi, a bacilului
Koch sau a unor componente ale sale.
Granulomul tuberculos
Leziunea tipică este foliculul descris de
Köster sau granulomul tuberculos. Acesta
este de dimensiuni microscopice şi apare
alcătuit din aglomerări celulare cu o
morfologie caracteristică.
Granulom tuberculos gigantocelular
(Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)
Celulele care alcătuiesc foliculul tuberculos
provin din mobilizarea, metamorfoza şi
multiplicarea histiocitelor din stroma
organului afectat şi, o parte, din monocitele
de origine sanguină, celulele vasculare
adventiciale şi endoteliale capilare.
Capitolul II
Foliculul Köster are, de obicei, o formă
rotund-ovalară, prezentând trei zone
celulare distincte, dispuse concentric:
• Centrul foliculului este ocupat, de obicei,
de o celulă gigantă, numită şi celula
Langhans. Aceasta este o celulă rotund-
ovalară, cu talia în jur de 100 µ, cu
citoplasmă abundentă, granulară,
acidofilă. Celula este multinucleată,
conţinând până la 100 de nuclei, dispuşi
în periferie, în potcoavă sau coroană.
Limitele citoplasmei sunt şterse. Prin
coloraţia Ziehl-Nielsen pentru ţesuturi, în
citoplasmă, se văd bacili Koch, ceea ce
dovedeşte proprietăţile ei de macrofag
(captare a bacilului Koch).
Celuă Langhans
(Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)
• În jurul celulei Langhans, se găsesc
numeroase celule ovale sau fusiforme,
uneori anastomozate între ele, cu
citoplasmă acidofilă abundentă, nucleu
mic, palid, veziculos. Acestea seamănă,
morfologic, cu celule de tip epitelial, de
unde şi numele de celule epitelioide. Şi
ele sunt de origine histiocitară, având, la
fel, rol de macrofag. Şi în citoplasma lor,
prin coloraţia Ziehl-Nielsen, se pun în
evidenţă bacili Koch. Prin fuzionarea
citoplasmatică a mai multor celule
epitelioide se formează celule Langhans.
• Celulele epitelioide sunt înconjurate, la
periferia foliculului, de numeroase celule
mici de tip limfoid.
• Între elementele celulare ale foliculului,
se găseşte o reţea de fibre de reticulină.
Uneori, foliculii suferă un proces de
necroză. Ei pot fi izolaţi sau confluenţi.
127
Inf lamaţia
Ţesutul de granulaţie tuberculos
Paralel cu reacţiile celulare ce duc la
formarea foliculilor Köster, în ţesutul
afectat se produce şi o proliferare difuză
histiocitară şi vasculară, cu neoformare
capilară şi metamorfoză fibroblastică. Între
aceste elemente se văd din ce în ce mai rare
celule gigante şi epitelioide.
Acesta este ţesutul de granulaţie
tuberculos, ce seamănă cu cel banal care
apare în vindecarea plăgilor. Apariţia
acestui ţesut de granulaţie denotă o bună
reactivitate a organismului care, prin
elaborarea de fibre colagene, delimitează,
izolează focarul de ţesutul sănătos, realizând
repararea leziunilor tuberculoase.
Aspectele macroscopice ale
leziunilor elementare
Leziunile de tip alterativ, exsudativ sau
proliferativ descrise, indiferent de localizare,
vor apare, macroscopic sub trei forme:
leziuni circumscrise nodulare, leziuni difuze
şi leziuni ulcerate. Localizările cele mai
frecvente sunt: pulmonul, rinichiul şi osul.
Leziunile circumscrise, nodulare
Prezintă aspecte variate ca dimensiuni,
formă şi număr. Pot fi izolate sau
confluente.
Granulaţiile submiliare
Apar pe suprafaţa externă a organelor ca
nişte proeminenţe numeroase, discrete, de
dimensiuni foarte mici, abia vizibile cu
ochiul liber. Sunt izolate, bine delimitate,
împrăştiate dezordonat.
Granulaţiile miliare
Apar pe suprafaţa externă a organelor sub
forma unor granule de mărimea unui bob de
mei, uşor proeminente, bine delimitate.
Culoarea este variabilă: iniţial sunt cenuşii
apoi devin gălbui-mat (începutul
cazeificării). Pe suprafaţa de secţiune, sunt
rotund-ovale, uneori neregulate, policiclice
şi sunt bine delimitate.
128
Tuberculoză miliară pulmonară
(După Underwood 1996)
Tuberculii
Apar pe suprafaţa externă sau de secţiune a
organelor ca formaţiuni izolate, cu
dimensiuni de 3 - 4 mm, cenuşii-translucizi
(leziunile incipiente) sau gălbui-opaci
(leziunile cazeificate). Sunt proeminenţi,
neregulaţi, cu limite difuze.
Nodulii acinoşi şi acino-nodoşi
Se văd exclusiv în plămâni. Pe suprafaţa de
secţiune, apar ca noduli proeminenţi cu
mărimi variabile, cu contur policiclic (formă
de trifoi). Culoarea este, iniţial, cenuşiu-
translucidă, apoi, gălbui-opacă, prin
cazeificare. Pot fi izolaţi sau confluenţi.
Sunt observaţi în bronhopneumonia TBC.
Tuberculomul
Este o formaţiune circumscrisă cu
dimensiuni variind între 3 şi 7 cm. Are
aspect tumoral, cu centrul necrozat, galben-
păstos sau calcificat. La periferie, este
delimitat de restul ţesutului printr-o
membrană conjunctivă albă-sidefie.
Leziuni difuze
Infiltratul tuberculos Laennec (pneumonia
tuberculoasă)
Poate interesa un lob sau o parte mai mică.
La acest nivel, plămânul este dens,
condensat la palpare, cenuşiu, fără
crepitaţii. Pe suprafaţa de secţiune,
infilatratul recent cazeificat apare ca o masă
omogenă, compactă, uscată, cenuşie şi
aderentă de parenchim. Când cazeificarea
este mai veche, apare galben-cenuşiu,
păstos, friabil. Uneori, are aspect puriform,
gălbui.
 Capitolul II

Leziunea de la nivelul seroaselor Are margini neregulate, anfractuoase, cu

Apare ca un exsudat fibrino-gelatinos, mase cazeoase şi granulaţii pe fund.
uneori cazeo-purulent, gălbui, asociat cu
granulaţii submiliare şi miliare. INFLAMAłIA SIFILITICĂ
Leziuni ulcerate
Sifilisul este o boală infecţioasă specifică
provocată de Treponema pallidum care se
Caverna tuberculoasă
manifestă clinic prin leziuni genitale,
Caverna pulmonară formată recent
dermice, mucoase şi viscerale şi,
apare, pe suprafaţa de secţiune a
morfologic, printr-o inflamaţie
pulmonului, ca o pierdere de substanţă de
granulomatoasă cronică.
dimensiuni variabile, uneori afectând un
Transmiterea se face, la aproximativ 95
rol întreg; are marginile neregulate,
% din cazuri, prin contact sexual, în care
anfractuoase, acoperite parţial cu cazeum
unul din parteneri prezintă o leziune
friabil, gălbui. Caverna este străbătută de
deschisă.
cordoane bronho-vasculare conţinând
ramuri ale arterei pulmonare, vene, bronhii.
Sifilisul face parte din bolile cu
Ramurile arterei bronhopulmonare suferă
transmitere sexuală (boli venerice).
modificări inflamatorii ale peretelui, urmate
Treponema poate fi transmisă de la organele
de tromboza şi obliterare. Uneori, peretele
genitale şi la buze, mucoasă bucală,
arterial suferă mici necroze de cazeificare
amigdale sau regiunea anală.
adventiciale, ceea ce creează puncte slabe
Rareori, un bolnav cu un ulcer sifilitic al
ale acestuia. La acest nivel, peretele arterial
cavităţii bucale poate infecta o altă persoană
se dilată în afară - microanevrismele
prin sărut. Extrem de rar, sifilisul poate fi
Rassmussen -; acestea se pot rupe, putând fi
transmis printr-o plagă infectată.
cauza unei hemoptizii. Venele se pot
Fătul poate fi infectat transplacentar de la
tromboza sau rupe, cu apariţia unei
o mamă bolnavă de sifilis. Spirochetele pot
hemoptizii. Adesea, caverna comunică cu
penetra mucoasa la zona de contact fără să
bronhia prin care s-a drenat cazeumul,
existe o leziune de intrare. Ele difuzează
rezultând o cavernă deschisă care se poate
rapid în tot organismul, chiar înainte de a
suprainfecta, cu apariţia puroiului.
apărea leziunea locală. Bacteriemia cu
Dacă în jur nu se formează ţesut de
granulaţie, caverna se poate extinde. Dacă
Treponema poate persista mai multe luni
acesta se formează în jurul cavernei, apare o
şi este, în mod obişnuit, prezentă în timpul
capsulă fibro-colagenă ce stopează procesul
stadiului primar şi secundar, rar persistând
necrozant.
în stadiul terţiar.
Cavernele pulmonare vechi au aspect
chistic, cu peretele neted, curat, cu suprafaţa
internă epitelizată şi înconjurate de o
Patogeneza leziunilor în sifilis
capsulă fibroasă.
Indiferent de stadiul bolii şi de localizarea
leziunilor, aspectele histologice
Cavernele extrapulmonare au o
patognomonice pentru sifilis sunt endarterita
morfologie asemănătoare dar nu sunt
obliterantă şi infiltratele mononucleare
străbătute de teci conjunctive. (de exemplu
bogate în plasmocite.
cele renale)
• Endarterita este secundară fixării
spirochetelor de celulele endoteliale prin
Ulceraţia tuberculoasă
intermediul unor molecule de
Reprezintă o pierdere de substanţă ce
fibronectine aparţinând celulelor gazdei.
interesează peretele unui organ cavitar,
• Infiltratele mononucleare reflectă
tegumentul sau mucoasele.
răspunsul imun.
129
Inf lamaţia
Experimental, s-a demonstrat că, în
limitarea infecţiei localizate iniţiale, este
mai importantă reacţia de
hipersensibilitate întârziată decât cea
umorală (prin anticorpi).
Anticorpii pot fi îndreptaţi împotriva
antigenelor specifice ale spirochetei
(fundamentul testelor serologice) sau
împotriva antigenelor care reacţionează
încrucişat cu moleculele gazdei
(fundamentul testelor "netreponemice", care
includ testul Wasserman şi VDRL).
Răspunsurile imune umoral şi celular pot
împiedica formarea şancrului în cazul
infecţiilor ulterioare cu T. pallidum dar sunt
insuficiente pentru a "steriliza" pacientul de
spirochete.
Aceasta este, probabil, consecinţa absenţei
moleculelor imunogenice din învelişul
extern al spirochetei sau ar putea fi
secundară activităţii reduse a limfocitelor T
- helper din clasa 1 (TH1).
Aspecte morfopatologice
Leziuni elementare
Morfopatologic, în ţesuturi, Spirocheta
declanşează o reacţie inflamatorie cu
caracter granulomatos. Această reacţie
inflamatorie se desfăşoară în aceleaşi faze ca
şi reacţiile inflamatorii comune, totuşi
leziunile tisulare au unele aspecte
particulare.
În primul rând, trebuie subliniată predilecţia
Spirochetei în a leza vase de calibru mic.
Aceste leziuni vasculare stau la originea
leziunilor grave şi complexe din ţesuturi şi
organe, în fazele tardive ale bolii.
Ceea ce se poate considera relativ specific
acestei inflamaţii sunt leziunile de tip
proliferativ şi alterativ. Aceste leziuni pot
sugera etiologia uneori dar, pentru
diagnosticul de certitudine este absolut
obligatoriu examenul serologic.
130
Infiltratele celulare
Leziunile proliferative sunt marcate de un
infiltrat celular caracteristic. Elementul
morfologic cel mai tipic este un infiltrat
plasmocitar şi limfocitar, dispus cel mai
des perivascular.
Vascularita sifilitică
Capilarita este o panvascularită. Se
caracterizează prin: proliferarea şi
turgescenţa celulelor endoteliale, ceea ce
face lumenul mic şi neregulat
(endovascularită) şi un abundent infiltrat
limfo - plasmocitar (perivascularită).
Arterita şi flebita. Sunt afectate vase de
calibru mic. Sunt, de asemenea,
panvascularite: proliferarea celulelor
endoteliale şi infiltrat limfo - plasmocitar în
medie şi perivascular.
Leziunile vaselor de calibru mare. Sunt
consecinţa leziunilor de vascularită sifilitică
la nivelul vasa vasorum.
Goma sifilitică
Este o leziune de tip alterativ - proliferativ
(granulom sifilitic) caracteristică inflamaţiei
sifilitice.
Macroscopic, leziunea este bine delimitată,
de consistenţă cauciucată, cu un aspect
asemănător unui infarct, având, de obicei,
câţiva cm diametru, apărând de obicei în
ficat dar, rareori, şi în testicule, sân, oase,
limbă sau sistemul nervos central. I se
descriu patru faze de evoluţie:
Faza de cruditate. Se prezintă ca un
nodul moale, roz-cenuşiu, cu dimensiuni de
la câţiva milimetri până la mărimea unui bob
de mazăre (aspect pseudotumoral).
Faza de ramolire. Nodulul se
necrozează central, materialul necrozat
apărând fluid-siropos, asemănător gumei
arabice.
Faza de ulcerare. Materialul necrozat se
poate elimina în bloc, la suprafaţa organelor,
în cavităţi preformate sau la piele. Rezultă
astfel o pierdere de substanţă - o ulceraţie - ,
cu aspect crateriform cu contururi
policiclice, margini tăiate drept şi fundul
neregulat, cărnos.

Faza de cicatrizare. Ca orice inflamaţie
cronică şi în inflamaţia sifilitică se produce
o hiperplazie fibro-colagenă importantă.
Această colagenizare conferă teritoriului
tisular afectat o induraţie caracteristică în
unele localizări (ficat, aortă). Cicatricea este
retractată, mutilantă.
Microscopic, în structura gomei se descriu
trei zone concentrice:
Zona central necrozată. Necroza este
de tip structurat şi este mai puţin masivă şi
omogenă decât cazeumul. Se văd, în mare,
structurile preexistente; limitele sunt
neregulate policiclice. Spre deosebire de
cazeum, acest material necrotic este
resorbabil.
Zona intermediară celulară
(granulomul sifilitic). Are o morfologie
sugestivă pentru diagnosticul etiologic. La
acest nivel, se vede un ţesut de granulaţie
alcătuit din: neocapilare, infiltrate abundente
limfocitare şi plasmocitare şi rar câteva
celule gigante sifilitice asemănătoare
celulelor Langhans dar mai mici şi inegale
ca volum şi formă.
Zona periferică de scleroză. Periferic,
se vede o intensă scleroză colagenă, fibrele
de colagen intricându-se cu structurile
normale.
Stadiile evolutive ale sifilisului
Stadiul primar - Şancrul de inoculare
Este leziunea caracteristică a stadiului
primar al sifilisului şi apare la două - şase
săptămâni după inoculare. Leziunea apare la
locul de inoculare, de obicei la nivelul
organelor genitale dar poate apărea şi la
nivelul cavităţii bucale. La femei, acest
stadiu trece, adesea, neobservat pentru că
leziunea este mascată prin localizarea
vaginală sau cervicală şi scapă
autoexaminării. Şancrul nu apare în sifilisul
congenital sau în cel dobândit prin
transfuzii.
Macroscopic, el se prezintă ca o leziune
butonată, reliefată rotundă, fermă, relativ
nedureroasă. Este, de obicei, unică, având un
diametru de 0,5 - 2 cm.
Capitolul II
Iniţial este papuloasă iar, mai târziu, începe
să se ulcereze superficial. Şancrul poate fi
deosebit de alte leziuni genitale ulcerate,
prin identificarea spirochetelor în lichidul
tisular eliminat de leziune. De obicei,
şancrul persistă trei până la opt săptămâni şi
se vindecă printr-o cicatrice mică.
Microscopic, la nivelul leziunii, se văd
capilare dilatate şi infiltrat perivascular cu
limfocite, plasmocite şi macrofage.
Ganglionii limfatici regionali pot să se
mărească în timpul stadiului primar dar nu
prezintă aspecte microscopice caracteristice.
Testele serologice se pozitivează, de obicei,
la scurt timp de la apariţia şancrului.
Imunitatea împotriva unei reinfecţii sifilitice
apare cam în acelaşi timp şi persistă pe
toată durata bolii.
Antibioterapia conduce la o vindecare rapidă
a şancrului şi previne apariţia leziunilor
secundare şi terţiare. Chiar şi fără
antibioterapie, se ştie că infecţia dispare la
aproximativ 25 % din bolnavii sifilitici. Prin
terapie sau însănătoşire spontană, testele
serologice încep să devină negative.
După un timp, imunitatea poate să scadă iar
pacientul poate face un şancru nou după o
altă contaminare.
Sifilisul secundar
Leziunile macroscopice caracteristice din
stadiul secundar afectează, în principal,
pielea şi mucoasele. Intervalul dintre
dispariţia şancrului şi apariţia leziunilor
tegumentare este, de obicei, de două - şase
luni dar este extrem de variabil; rareori,
şancrul şi leziunile tegumentare pot apare
concomitent.
Leziunile tegumentare pot semăna cu
leziunile altor afecţiuni cutanate. În mod
caracteristic ele sunt: maculare (nereliefate,
de culoare roz sau brun-arămiu), papulare
(noduli reliefaţi, brun-roşatici, mamelonaţi)
sau pustuloase (papule cu o mică colecţie
purulentă în vârf).
131
Inf lamaţia

Leziunile sunt, de obicei, mai evidente pe Fibroza inflamatorie. Într-un alt tip
spate, la nivelul toracelui şi membrele reacţional din stadiul terţiar, se ajunge la o
superioare şi au, de obicei, o distribuţie înlocuire a celulelor specializate prin ţesut
destul de simetrică. conjunctiv fibros, limfocite şi plasmocite, la
Alopecia este un aspect obişnuit în acest tulburări funcţionale. Sunt afectate, în
stadiu; ea este însă mult mai des provocată special aorta şi sistemul nervos dar, uneori,
de alte cauze decât sifilisul. pot fi interesate şi ficatul, tegumentul, ochii,
Leziunile cele mai caracteristice ale testiculele. Aproape orice ţesut sau organ
mucoaselor, în acest stadiu, sunt petele. poate fi, uneori, afectat.
Ele sunt ulceraţii superficiale, notate pe
mucoasa bucală şi faringiană care provoacă INFLAMAłIA LEPROASĂ
odinofagie cronică.
Leziunile mucoase şi cele tegumentare
Lepra (boala Hansen) este o boală
(dar într-un grad mai redus) conţin
infecţioasă cu incubaţie lungă (de obicei în
numeroase treponeme şi pot fi implicate în
jur de 5i ani, rar mai lungă de 30 de ani).
transmiterea infecţiei la alţi indivizi.
O altă leziune cutaneo-mucoasă din
Este provocată de Mycobacterium leprae, un
stadiul secundar al sifilisului este
bacil acid-alcool rezistent care pătrunde prin
condyloma latum, o leziune nodulară plată
tegument şi provoacă o inflamaţie cronică
care apare cel mai des în zone umede cum
granulomatoasă, în special la nivelul
ar fi cele din jurul anusului sau organelor
tegumentului şi al nervilor.
genitale.
Lepra este întâlnită mai ales în Asia, Africa
Microscopic, leziunile tegumentelor şi
Ecuatorială şi în insulele din Pacific.
mucoaselor prezintă numeroase capilare
sanguine şi limfatice, înconjurate de un
infiltrat celular compus în principal din
Patogeneza leziunilor în lepră
plasmocite şi limfocite; aspectul
Există două tipuri de leziuni, cu tablouri
microscopic nu are absolut nici o valoare
clinice şi morfologice diferite ale leprei:
diagnostică. În timpul stadiului secundar al
lepra tuberculoidă şi lepra lepromatoasă.
sifilisului, se observă, în mod obişnuit, o
adenopatie generalizată.
Cele două tipuri de lepră sunt rezultatul
răspunsului diferit al gazdei la agresiunea
Sifilisul terţiar
bacilului Hansen.
După o perioadă de timp variabilă care,
rareori, poate fi scurtă (de şase luni de la
• Pacienţii cu lepră tuberculoidă prezintă
primoinfecţie) dar, cel mai adesea, mai
o reacţie eficientă de hipersensibilitate de
lungă (de câţiva ani) apar leziunile
tip întârziat.
caracteristice sifilisului terţiar.
• Cei cu lepră lepromatoasă au un deficit
al limfocitelor T şi o slabă sau chiar
În general, sunt două tipuri lezionale
absentă reacţie de hipersensibilitate de tip
terţiare: goma şi fibroza inflamatorie difuză.
întârziat. Macrofagele din acest tip sunt
deficitare în ß - hialuronidază, în
În ambele, se vede o reacţie inflamatorie în
contrast cu cele din lepra tuberculoidă.
pereţii vaselor mici de sânge, în special în
Mycobacterium leprae se multiplică
adventice. Afectarea vaselor mici de sânge
intens în prezenţa concentraţiilor mari de
conduce la ischemie, fibroză şi tulburări
acid hialuronic existente în forma
funcţionale ale organelor afectate.
lepromatoasă. Tot în lepra lepromatoasă
există şi o bacteriemie semnificativă.
Goma a fost descrisă anterior.

132

Aspecte morfopatologice
Forma lepromatoasă (nodulară)
Leziunea cea mai caracteristică este
lepromul care se prezintă, macroscopic, ca
un nodul situat intradermic, Leziunile
nodulare apar în număr mare, sunt localizaţi
cel mai frecvent pe frunte, sprâncene, obraji,
urechi, aripile nasului, conferind, în
ansamblu, un aspect particular denumit
"facies leonin" şi sunt însoţiţi de febră
neregulată (febra leproasă). Microscopic,
nodulul este compus dintr-o aglomerare
densă de macrofage spumoase fusiforme -
celulele leproase - şi un mare număr de
bacili.
Forma tuberculoidă (neurală)
Se manifestă, de obicei, prin zone de
analgezie sau anestezie, conducând, în
unele situaţii la căderea degetelor de la
mâini şi picioare şi la diformităţi severe.
Capitolul II
Maculele tegumentare şi alte leziuni ale
tegumentului pot însoţi acest tip de lepră.
Modificările nervoase se datorează
leziunilor granulomatoase din nervii
periferici şi tecile lor. Evidenţierea bacilului
în această formă de lepră este dificilă.
Rareori, există o asociere de aspecte
lepromatoase cu lepră neurală la acelaşi
pacient.
În produsul de grataj prelevat din nazo-
faringe, chiar la pacienţii care nu prezintă
semne evidente ale bolii la nivelul acestei
regiuni, pot fi observaţi bacilii ceea ce
înseamnă că leziunile nazofaringiene sunt
obişnuite în lepră chiar dacă nu sunt
evidente clinic.
În stadiile tardive ale bolii, pot surveni
deformări marcate ale nasului.
În cazurile fatale, există o diseminare a
bacililor în ficat şi splină, unde se formează
focare de celule leproase (lepra miliară).
133
Inf lamaţia

134