GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA (GNADPS)

Definitie: GNADPS reprezinta un proces difuz proliferativ de natura inflamatorie localizat la

nivelul capilarelor glomerulare.
- relativ rara
- la toate vârstele, dar cu predilectie copii, adolescenti, tineri
- este de 2 ori mai frecventa la barbati
- reprezinta 60 - 68% din totalul GNA.

Etiologie:
a. streptococul -hemolitic – grupa A +/- C (streptococul Zooepidemicus)
- infectii oro-faringiene sau/si cutanate (tipurile 47, 49, 55, 57)
- antigen streptococic citoplasmatic = endostreptozina, considerat antigenul responsabil de
actiunea nefritogena
b. reactivitatea la infectii
- susceptibilitatea familiala
- factori favorizanti = frig, umezeala, carente proteice, efort, vaccinari, intoxicatii

Patogenie
GNDAPS este o afectiune mediata imun, considerata o boala a complexelor imune.
Mecanisme incriminate în formarea complexelor imune:
(1) Antigenii streptococici circulanti se fixeaza pe glomerul, au un rol de “antigen plantat”
si induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza complementul.
(2) Interventia autoimunitatii
- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule cationice de
IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza raspuns anti
IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior.
(3) Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu Ag
glomerulari
(4) Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot mai multe
dovezi pentru formularea in situ a reactiei Ag-Ac).
(5) Imunitatea celulara
- demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite în interstitiu în fazele
precoce.

Morfopatologie:
Macroscopic, rinichii sunt mariti de volum, congestionati, greutatea lor crescând cu
aproximativ 50%. Suprafata lor este neteda, cu mici puncte hemoragice, iar cortexul este edematiat.
Microscopic, GNAD poate îmbraca mai multe aspecte si anume:
- cea mai frecventa forma: GN proliferativa endocapilara cu dispozitie de IgG si C 3 pe versantul
extern al MB glomerulare (cunoscute sub numele de humps = cocoase); de regula se vindeca.
- GN membrano-proliferativa cu proliferare endocapilara si depozite endomembranoase (determina
duble contururi ale peretilor capilari); de obicei se cronicizeaza.
- uneori, GN cu proliferare extracapilara asociata sau nu unei proliferari endocapilare, cu evolutie
rapida spre IRC.
 Leziunile histologice prezinta numeroase posibilitati de evolutie:
1) regresiunea leziunilor histologice, regresiune progresiva si asincrona (dupa prima luna, 50% din
glomeruli sunt normali si 50% hipercelulari) de obicei dupa un an aspectul histologic revine la
normal, cu exceptia unui procent de glomeruli malignizati mai crescut decât normal;
2) evolutia proliferativa epiteliala, în care apare proliferarea celulelor foitelor viscerale a capsulei
Bowman; proliferarea poate îmbraca mai multe aspecte
- regulat circulara, formând un inel care înconjoara flocculus.
- predominant într-un sector, realizând semiluna
- mase celulare neregulate, cu distructie rapida glomerulara.
Aceasta evolutie corespunde unei evolutii clinice progresive si ireversibile si anume formei
subacute.
3) Evolutie endocapilara care poate realiza:
- persistenta unei proliferari endocapilare difuze timp de mai multi ani dupa stadiul acut si
care se asociaza cu depozite hialine-endocapilare (GN proliferativa cronica endocapilara denumita
si HAMBURGER).
- hialinizarea progresiva a flocculus, asociata de obicei cu diminuarea proliferarii
endocapilare.
Exista o corelatie între intensitatea, tipul leziunilor glomerulare si gradul alterarii functionale
renale: leziunilor mai pronuntate le corespund clearence-uri scazute.

Manifestari clinice
I. Perioada de latenta
- infectie streptococica faringiana, scarlatina sau infectie cutanata (impetigo, erizipel) în
urma cu 10 – 14 zile (3-6 saptamâni pentru infectile cutanate)
simptomatica/asimptomatica.
II. Perioada de stare – brusc, deseori nocturn
- dureri necolicative lombare
- febra, frisoane, alterarea starii generale
- sindrom nefritic acut (edeme, hematurie, HTA +/- oligoanurie) tipic, complet în 40%;
95% prezinta cel putin 2 semne.
(1) Proteinuria – neselectiva, 1 – 3 g/24 h
- nefrotica – la copii (4-5% la debut)
- la adulti 20%
- prognostic nefavorabil
(2) Edemele - faciale, moderate
- generalizata la copii mici
- datorate expansiunii volumului plasmatic, prin diminuarea excretiei de
apa si Na+, fie prin dezechilibru glomerulotubular (diminuare fractiei
filtrate cu cresterea reabsorbtiei tubulare de Na+ si apa) fie prin
hiperreactivitatea sistemului renina-angiotensina (uneori persistent în
ciuda hipervolemiei).
(3) Hematuria - macroscopica la 1/3 din bolnavi
- microscopica la 2/3 din bolnavi
- însotita de cilindrii hematici
- nu exista GNDAc fara hematurie
- recurenta hematuriei macroscopice indica un nou puseu nefritic sau
prezenta maladiei Berger.
(4) Oliguria tranzitorie - în 50% din cazuri
- anuria este rara, determinata de proliferare endocapilara asociata
cu proliferare extracapilara
(5) Hipertensiune arteriala - în 2/3 din cazuri
- moderata
 - poate determina insuficienta cardiaca, EPA sau tulbuari
neurologice mai ales la vârstnici si copii
(6) Alte manifestari clinice nespecifice:
- dureri lombare si/sau abdominale
- greturi, varsaturi, subfebrilitati
- artralgii, artrite, eruptii cutanate

Explorari paraclinice
I. Examen de urina:
a. produsi de degradare ai fibrinei si fibrinopeptide apar în urina doar în faza
initiala a bolii
b. proteinuria – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura
leziunilor
- sindrom nefrotic – rar
c. hematuria – micro sau macroscopica
- originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate si de cilindrii hematici
d. densitatea urinara este normala; nu permite diferentierea decât de necroza
tubulara acuta, nu si de acutizarile GNC.
e. natriureza si calciuria sunt scazute
f. scaderea eliminarilor de H+ si K+ - hipervolemia inhiba ARP si secretia de
aldosteron
g. în perioada de vindecare creste eliminarea urinara de Na si Cl.
II. Examenul sângelui
a. ureea – moderat crescuta < 100 mg/dl
- cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau formele febrile
b. creatinina normala sau moderat crescuta
c. endotelina si factorul natriuretic atrial crescute în faza initiala
d. anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
e. reactanti de faza acuta – cresterea VSH (80 – 100 mm/h)
- Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil
pentru infectia streptococica)
- ceruloplasmina, fibrinogen si 1 antitripsina crescute
III. Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene
si cutanate.
IV. Teste serologice – se confirma infectia streptococica recenta prin prezenta Ac dirijati
împotriva Ag streptococice: antistreptolizina O, antistreptokinaza, antihialuronidaza,
antiDNAaza B, ocazional Ac antilaminina si anticolagen.
a. ASLO > 400u Todd, atingând titrul maxim în 3 – 5 saptamâni de la infectie;
persista crescut pâna la 3 luni de la episodul infectios.
b. Ac antiendostreptozina crescuti pe o perioada > de 12 luni
c. Ac antiDNAaza B si antihialuronidaza crescute dupa infectii cutanate
d. Ac dirijati împotriva proteinelor M au specificitate de tip si dau o imunitate
specifica; detectati la 4 saptamâni dupa infectie persista ani de zile.
e. În faza activa a bolii activitatea complementului seric si fractiunea C3 sunt
scazute si sunt markeri biologici importanti. Perisistenta hipocomplementemiei
peste 8 saptamâni este neobisnuita si impune cercetarea unui focar infectios
latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
f. Hipergamaglobulinemie 80%
g. Titruri crescute de factori reumatoizi 30 – 40%
h. Crioglobuline, Ac anticolagen IV si CIC în primele saptamâni de la debut
V. Punctie biopsie renala (PBR)
 - la pacienti cu complement seric normal în faza acuta
- complement seric scazut la debut care ramâne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica
sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii în antecedente
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut
Complement seric scazut
5. Scaderea FF, FG,
6. Absenta unei boli generale
II. Criterii histopatologice:
1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare în lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.

Diagnostic diferential
I. GNDAc nestreptococica
- absenta antecedentelor si a stigmatelor de infectie streptococica, prezenta unei
alte infectii, vaccinare sau seroterapie în antecedentele recente.
II. Pielonefrita acuta
- stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari
- absenta hematuriei, HTA, edemelor
- uroculturi pozitive
III. Necroza tubulara acuta
- antecedente de hipovolemie prelungita, densitate urinara scazuta
- absenta edemelor, hematuriei, HTA
IV. Nefropatia tubulonterstitiala acuta
- antecedente semnificative (ingestie de medicamente,etc)
- densitate urinara scazuta
- absenta edemelor. Hematuriei, HTA
V. GNDC acutizata
- acutizarea se produce intrainfectios
- deseori impune PBR
- diminuarea dimensiunilor rinichilor, valori crescute ale retentiei azotate, exagerat
de mari în comparatie cu debutul recent si durata redusa a oliguriei.
VI. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein

Evolutie
Evolutia GNADPS este variabila, decsriindu-se 3 cai evolutive:
1. vindecare completa sau cu defecte
2. exitus
3. cronicizare
 1) Vindecarea completa apare în 80-90% din cazuri, fiind necesare anumite criterii si
anume:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Cl creatinina normal.
Vindecarea cu defecte consta în existenta unei hematurii reziduale, proteinurii reziduale,
tulburari de concentrare, cilindrurie (dupa 1- 6 ani).
2) Exitusul poate apare în faza initiala prin: - IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrala
- infectie intercurenta.
3) Evolutia GNA poate fi: - continua, rapida spre - IRA
- GNDS
- sindrom nefrotic
- latenta (ani de zile) spre GN cronica.

Prognosticul
Depinde de: 1) faza evolutiva a GN
2) prezenta elementelor clinice sau biologice: - hematuria
- proteinuria
- HTA
- Clearence-urile renale
- PBR
3) prezenta complicatiilor.

Complicatii: Dintre complicatiile care pot apare în evolutia GNADPS amintim:

1. IRA - complicatie grava
2. Insuficienta cardiaca
3. EPA
4. Hemoragia cerebrala (mai des la vârstnici)
5. Eclampsia
6. Infectii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infectii urinare, cutanate.

Tratament
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
- profilaxia bolii prin:
 tratarea precoce si corectaa infectiilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14 zile,
 asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infectiilor de focar
- profilaxia recaderilor prin: suspendarea tratamentului în momentul vindecarii GNAD
normalizarea TA, sedimentului urinar, disparitia proteinuriei.
II. Tratamentul curativ poate fi aplicat la domiciliu sau în spital:
 Spitalizarea este obligatorie în urmatoarele situatii:
- anasarca, EPA, pneumonie
- oligo-anurie
- HTA mare în encefalopatie
- uree sanguina > 50 mg%
- Cl creatinina < 60 ml/min.
 Repausul la pat este absolut necesar în perioada de stare si poate fi suspendat numai daca
exista semne certe de ameliorare a sindromului urinar. Reluarea activitatii se face treptat.
Vor fi interzise sporturile si baile reci.
  Regimul dietetic cuprinde o restrictie de sare cât mai precoce pâna la reluarea diurezei, deci
pâna la normalizarea sumarului de urina. În prezenta IR, se va face restrictie proteica.
 Tratamentul etiologic al GNAD consta în administrarea de Penicilina G 400.000 - 600.000
U la 4 ore, 10-14 zile; în caz de reactii alergice se va folosi Eritromicina: 2 g/zi.
Administrarea penicilinei este discutabila dupa instalarea completa a tabloului clinic de
sindrom nefritic acut; daca am accepta ipoteza clasica a patogeniei GNDAPS penicilina ar fi
chiar contraindicata, deoarece ar produce “spargerea” streptococului cu eliberare
suplimentara de exotoxina si exagerarea reactiilor imune. Penicilina este ineficienta în
terapia GNDAPS care urmeaza unei infectii cutanate.
 Asanarea chirurgicala a focarelor de infectie . Amigdalectomia si profilaxia cu preparate
retard de penicilina ofera rezultate contradictorii.
 Tratamentul patogenic cuprinde administrarea de heparina cu actiune antiinflamatoare,
anticoagulanta, anticomplementara – discutabil in ultima vreme.
Se pot administra: heparina sodica 100 mg la 4-6 ore interval
heparina calcica (Calciparina) 12.500 U.I. la 12 h s.c.
Durata de administrare este de 2 luni.
Se poate adauga dipiridamol: 150 - 300 mg/zi
În cazul persistentei proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (uneori în prezenta
sindromului nefrotic), se ia în discutie administrarea corticoizilor asociate cu
imunosupresoare (nu se indica în prezenta HTA, retentiei azotate), numai la pacientii cu
glomerulonefrita crescentica.

Tratamentul complicatiilor:
- HTA impune administrarea antihipertensivelor de tipul: Clonidina, Hipopresol,
betablocante, Aldomet, în urgente hipertensive: Diazoxid 150 mg i.v. +/- Furosemid 40 - 60
mg i.v.
- EPA va fi tratat dupa schema clasica: morfina
oxigen
sângerare
digitalice
diuretice
- Edemul cerebral necesita: antihipertensive
diuretice - Furosemid
sângerare venoasa masiva
sedative
- IRA va fi controlata cu manitol
furosemid
hemodializa la nevoie
 Dispensarizarea bolnavilor se face timp de 2 ani de la episodul nefritic, cu urmarirea TA, ureei,
creatininei si ex. sumar de urina.
 Criterii de vindecare
I. clinic – reluarea diurezei, disparitia edemelor, normalizarea TA, absenta hematuriei,
proteinuriei.
II. morfologic – absenta modificarilor histopatologice dupa 2 ani
functional – normalizarea cleareance-ului la creatinina
 GN FOCALE SI SEGMENTARE

GN în care leziunile sunt localizate numai la un numar de glomeruli (focale) sau numai la o
parte din lobulii glomerulului (segmentare).
Pot fi: - primare
- secundare
Etiologie
GN primare pot apare intra/postinfectios, cauza nefiind bine precizata, sunt implicate cel
mai frecvent infectii ale cailor respiratorii - virale
- streptococice
GN secundare apar în contextul unor boli: - endocardita bacteriana
- granulomatoza Wegener
- purpura Henoch-Schonlein
- LED
- Sd. Goodpasture
S-au descris GNF secundare efortului fizic, mai ales la copii si adolescenti.
Patogenic: aceeasi ca si GNDA în cele primare, iar în cele secundare este patogenia bolii de fond.

Anatomie-patologica:
Leziunile sunt localizate de obicei la periferia ghemului capilar glomerular si constau în
leziuni proliferative mixte: endocapilare, extracapilare, mezangiale, depozite de IgA în mezangiu,
IgG, beta1-globuline, fibrinogen (în cele primare).

Clinic:
Debut acut cu: - febra, frisoane intra-/postinfectios
- dureri lombare
- cefalee
- tulburari digestive
- rash cutanat
Sd urinar cuprinde: - diureza normala, rareori oligurie
- proteinurie inconstanta
- hematurie micro/macroscopica episodica recurenta (cel mai
caracteristic), cilindrurie inconstanta.
Edemele, HTA, retentia azotata, modificarile FO sunt absente.

Biologic: - anemie normocroma, moderata

- leucocitoza
- FG usor redus, FF scazuta.

Diagnostic pozitiv
Se bazeaza pe: - debutul acut
- hematuria micro/macroscopica +/- cilindri hematici
- proteinurie
- PBR evocatoare

Diagnosticul diferential
Se face cu:
1) GNAD: prezente edeme, HTA, IR
2) GNC în puseu acut: hipostenuria
3) alte hematurii - tuberculoza renala
- hidronefroze
- angiomul papilar
 - litiaza renala
- tumori vezicale
- cistite
- afectiuni ale prostatei si uretrei.
4) hemopatii
5) exces de anticoagulante

Evolutie:
De regula evolutia se face spre vindecare.
Exista formele recidivante sau care evolueaza catre GNC si IR (GNF prelungita sau
persistenta).

Tratament
Se aplica aceleasi principii ca si la GNAD, dar - repaus cu durata mai scurta
- regim hiposodat 2 - 3 saptamâni
- tratament antiinfectios
- asanarea focarelor de infectie dupa ce a
trecut faza acuta.
- formele recidivante sau cu tendinta la
cronicizare au indicatie de imunosupresoare, antiinflamatoare.
- urmarirea periodica timp de 1-2 ani.

GN DIFUZE SUBACUTE

Definitie:
GNDS este o nefropatie glomerulara caracterizata histologic printr-o proliferare intensa
extracapilara, crescentica, în > 60% din glomeruli, cu formarea de semilune epiteliale în spatiul
urinar, cu evolutie spre exitus în câteva luni pâna la 2 ani.
Sinonime: GN rapid progresiva.
Deoarece evolutie rapid progresiva pot avea si pacientii cu proliferare endocapilara sau
leziuni necrotice, pacientii cu leziuni de tip crescenturi pot avea evolutie lenta, in ultimii ani GNRP
denumeste un grup de boli inflamatorii glomerulare acute care se caracterizeaza prin tendinta
dramatica a deteriorarii progresive a functiei renale, cu evolutie catre oligurie si IRC in saptamani –
luni.

Etiologie:
Reprezinta 1% din totalul nefropatiilor glomerulare, apare la toate vârstele, este mai
frecventa la barbati.
Pot fi: - idiopatice
- secundare (între 35-50 ani):
1) Boli infectioase - GN streptococice (între 16 - 25 ani)
- endocardite bacteriene
- septicemii, supuratii
- hepatita B cu vasculita si/sau crioglobulinemie
2) Boli de sistem: - LES
- vasculite necrozante
- poliartrita reumatoida
- sclerodermia
- Sd Behcet
- Sd Goodpasture
- neoplazii (pulmon, colon)
3) Medicamente si agenti toxici: - allopurinol
 - D-penicilamina
- hidralazina
- silicon
- hidrocarburi

Patogenie:
La baza aparitiei GNDS sta mecanismul imun, existând 4 tipuri de GNDS:
- cu anticorpi anti MBG
- prin complexe imune
- fara depozite imune
- cu anticorpi anti MBG si ANCA (anticorpi anticitoplasma de neutrofile).

Morfopatologie:
Elementul morfologic esential este reprezentat de prezenta semilunelor (“crescents”) în
spatiul Bowman; la acesta se adauga infiltrat inflamator intestitial (macrofage, PMN si celule T).

Simptomatologie:
Este variabila cu etiologia.

Debutul poate fi:

a) brutal, sever (cel mai frecvent) cu :
- hematurie macroscopica inaugurala
- edeme moderate revelatoare
- febra, greturi, cefalee, astenie
- manifestari extrarenale: artralgii fugace, angina febrila, sindrom gripal, APA, epansament
pleural.
b) cu aspect de purpura reumatoida: - eruptie purpurica;
- colici abdominale
- melena
c) insidios (mai rar) GN fiind descoperita întâmplator.
d) în doi timpi: initial proteinurie, la scurt interval IR cu evolutie rapida.

În perioada de stare, GN este caracterizata prin:

- hematurie macroscopica mai des constanta.
- proteinurie constanta, în cantitate mica, neselectiva, cu IgG, A, PDF.
- IR constanta grava exprimata prin: - oligurie urmata constant de anurie
- retentie azotata
- hiperkaliemie
- rezerva alcalina scazuta
- edemele sunt rare si discrete
- TA este normala sau usor crescuta uneori

Biologic sunt semnificative:

- VSH > 100 div/1 h

- alfa2, gama globuline crescute;

- complement seric normal în 90%;
- crioglobuline;
- anticorpi anti MBG serici
- CIC
- ASLO normal
- anemie normocroma, normocitara, precoce si constanta;
- leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie
- tulburari ale hemostazei: trombocite, fibrinogen crescute.
- albuminemie scazuta;

Alte explora ri paraclinice care se pot efectua sunt reprezentate de:

- echografia rinichilor care au dimensiuni normale
- radiografia pulmonara ce evidentiaza uneori infiltrate pulmonare.
- PBR

Diagnosticul pozitiv este sustinut pe:

- clinic, IR evolutiva în câteva luni;
- ASLO normal, complement seric normal;
- aspect histologic

Diagnosticul diferential se face cu:

1) nefritele tubulo-interstitiale acute - antecedente imediate
- absenta proteinuriei/discreta
- osmolaritate urinara foarte scazuta.

2) necroza tubulara acuta

purpura trombocitara trombocitopenica
Sd hemolitic uremic
HTA maligna
Sclerodermie
3) IRC pentru care pledeaza - rinichi mici
- PBR

Evolutia
Evolutia este grava, cu exitus în câteva saptamâni, luni (6 luni - 2 ani).
Dupa introducerea hemodializei evolutia a devenit în general favorabila, chiar spre
vindecare (35% din cazuri).

Prognosticul
Este apreciat dupa anumite criterii:
a) clinico-biologice - proteinurie, sediment urinar, osmolaritate urinara, clearence.
b) histologice: se descrie o relatie discreta cu numarul glomerulilor cu semilune (prognostic bun
când semilunele sunt prezente < 60%) glomeruli.

Tratament
a) GNRP primitiva:
1. Regim igieno-dietetic este acelasi cu cel din GNDAPS.
2. Tratamentul medicamentos va asocia:
- corticoizi: - prednison 3 mg/kgcorp/zi per os
- imunosupresoare: clorambucil 0,2 mg/kgcorp/zi
ciclofosfamida 2 mg/kgcorp/zi
anticoagulantele previn formarea semilunelor , la care se mai adauga actiunea
anticoagulantelor anti complement.
- heparina sodica: 1.000u/h i.v. sau
calcica 12.000 - 25.000 u/zi
- antiagregante plachetare: dipiridamol 200 - 300 mg/zi sau
sulfipirazona 600 mg (nu în IR)
3. plasmafereza 6 - 20 sedinte
 are ca scop eliminarea anticorpilor anti-MBG.
4. Imunoabsorbtia extracorporeala, tehnica care îndeparteaza anticorpii folosind proteina A
stafilococica.
5. Tratamentul substitutor al functiei renale cuprinde:
- mijloacele de epuratie extrarenala - hemodializa
- dializa peritoneala continua
- transplantul renal (cu binefrectomie prealabila) pentru prevenirea recidivei pe grefa.
* Ca varianta terapeutica se poate folosi pulse-terapy cu:
* metilprednisolon 1g/zi i.v., la 3 zile consecutiv sau 10-15 mg/kgcorp/zi la 3 zile de
3-4 ori (în continuare se administreaza prednison +/- imunosupresoare).
* ciclofosfamida i.v. care se pare ca reduce efectele adverse.
* heparina în doze mici 250 u.i./h
* dipiridamol 75 mg x 3/zi.
b) GNRP secundara necesita si tratarea cauzei care a determinat aparitia bolii.
 GN CRONICE ( GNC)

Definitie: termenul de GNC cuprinde un spectru larg de boli glomerulare, expresia

persistentei si/sau progresiei procesului patologic initial preexistent.

Se împart în:
I. GNC primare care cuprind:
1. nefropatia glomerulara cu leziuni minime (nefroza lipidica)
2. GN extramembranoasa
3. GN membranoproliferativa
4. GN cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger)
5. GN proliferativa mezangiala idiopatica
6. Glomeruloscleroza focala si segmentara
II. GNC secundare de cauza cunoscuta sau care apar în cadrul unor boli generale:
- boli infectioase: GNCPS
- boli metabolice: DZ, amiloidoza, colagenoze (LES), neoplazii (boala Hodgkin), boli
ereditare (Sd. Alport).
Patogenia este complexa: - autoimuna
- prin tulburari metabolice (amiloidoza)
- prin tulburari vasculare
- necunoscute
Morfopatologie: Leziuni complexe în general ireversibile care realizeaza diferitele tipuri
anatomo-clinice de nefropatie glomerulara.

Tabloul clinic poate cuprinde:

- proteinurie si/sau hematurie
- edeme
- HTA
- retentie azotata
- IRC
Acestea apar la un bolnav cu antecedente de glomerulopatie sau sunt descoperite accidental.
Uneori se poate realiza sindromul nefrotic.

Diagnosticul este - usor când debutul este zgomotos si simptomatologia glomerulara

completa.
- dificil în formele oligosimptomatice.
Punctia biopsie renala este utila pentru stabilirea formei anatomo-patologice si pentru
diagnosticul diferential.
În stadiile avansate diferentierea GNC de alte cauze ce produc IRC poate fi dificila. Totusi
prezenta rinichilor mici, contractati simetric, a proteinuriei moderate sau severe, sedimentului urinar
anormal si a unui sistem pielocaliceal normal - sugereaza GNC.

Evolutia este pe o durata variabila catre IRC cu perioade de acutizare si de latenta. Factorii
care activeaza nefropatia sunt reprezentati de: infectii, vaccinari, sarcina, efort fizic, intoxicatiile.

Tratamentul cuprinde:
1) Eliminarea antigenului incriminat - îndepartarea focarelor infectioase
- îndepartarea substantelor toxice
2) Împiedicarea formarii de anticorpi prin administrarea de corticoizi, imunosupresoare.

Indicatiile acestui tratament sunt reprezentate de:

- prezenta anticorpilor anti-MBG
 - nefroza lipoidica
- GN din colagenoze
- în unele GN membranare (corticoizi)
- GN sclerozanta focala mai putin.
Dintre corticoizi se administreaza prednison: 1-2 mg/kg corp/zi,
2-6 luni
Dintre imunosupresoare se pot folosi: azathiopina: 1-2 mg/kgcorp/zi initial apoi 0,5 g/kg
corp/zi
ciclofosfamida 2-3 mg/kgcorp/zi 2-6 luni, sub
control clinic si hematologic lunar.

3) Îndepartarea CIC prin stimularea sistemului macrofagic cu

- BCG
- Levamisol (Decaris)
- plasmafereza
4) Atenuarea consecintelor reactiilor imune prin utilizare de:
* antiinflamatoare nespecifice: Indometacin 1-2,5 mg/kgcorp/zi
* anticoagulante: heparina
* antiagregante: dipiridamol, sulfinpirazona
* inhibarea kininelor, histaminei, serotoninei - antihistaminice
- antiserotoninice
- acid meclofanic.
 GNDAPS

Etiologie:
c. streptococul -hemolitic – grupa A +/- C (streptococul Zooepidemicus)
- infectii oro-faringiene tipurile (1,2, 4, 12) sau/si cutanate (tipurile 47, 49, 55, 57)
- antigen streptococic citoplasmatic = endostreptozina, considerat antigenul
responsabil de actiunea nefritogena
d. reactivitatea la infectii
- susceptibilitatea familiala
- factori favorizanti = frig, umezeala, carente proteice, efort, vaccinari, intoxicatii

Patogenie
GNDAPS este o afectiune mediata imun, considerata o boala a complexelor imune.
Mecanisme incriminate în formarea complexelor imune:
(7) Antigenii streptococici circulanti se fixeaza pe glomerul, au un rol de “antigen
plantat” si induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza
complementul.
(8) Interventia autoimunitatii
- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule cationice
de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza
raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior.
(9) Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu Ag
glomerulari
(10) Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot mai
multe dovezi pentru formularea in situ a reactiei Ag-Ac).
(11) Imunitatea celulara
- demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite în interstitiu în fazele
precoce.

Morfopatologie:
Macroscopic, rinichii sunt mariti de volum, congestionati, greutatea lor crescând cu
aproximativ 50%. Suprafata lor este neteda, cu mici puncte hemoragice, iar cortexul este
edematiat.
Microscopic, GNAD poate îmbraca mai multe aspecte si anume:
- cea mai frecventa forma: GN proliferativa endocapilara cu dispozitie de IgG si C 3 pe
versantul extern al MB glomerulare (cunoscute sub numele de humps = cocoase); de regula se
vindeca.
- GN membrano-proliferativa cu proliferare endocapilara si depozite endomembranoase
(determina duble contururi ale peretilor capilari); de obicei se cronicizeaza.
- uneori, GN cu proliferare extracapilara asociata sau nu unei proliferari endocapilare, cu
evolutie rapida spre IRC.
 Manifestari clinice

III. Perioada de latenta

- infectie streptococica faringiana, scarlatina sau infectie cutanata (impetigo,
erizipel) în urma cu 10 – 14 zile (3-6 saptamâni pentru infectile cutanate)
simptomatica/asimptomatica.
IV. Perioada de stare – brusc, deseori nocturn
- dureri necolicative lombare
- febra, frisoane, alterarea starii generale
- sindrom nefritic acut (edeme, hematurie, HTA +/- oligoanurie) tipic, complet în
40%; 95% prezinta cel putin 2 semne.
(2) Proteinuria – neselectiva, 1 – 3 g/24 h
- nefrotica – la copii (4-5% la debut)
- la adulti 20%
- prognostic nefavorabil
(2) Edemele - faciale, moderate
- generalizata la copii mici
- datorate expansiunii volumului plasmatic, prin diminuarea excretiei
de apa si Na+, fie prin dezechilibru glomerulotubular (diminuare
fractiei filtrate cu cresterea reabsorbtiei tubulare de Na+ si apa) fie
prin hiperreactivitatea sistemului renina-angiotensina (uneori
persistent în ciuda hipervolemiei).
(3) Hematuria - macroscopica la 1/3 din bolnavi
- microscopica la 2/3 din bolnavi
- însotita de cilindrii hematici
- nu exista GNDAc fara hematurie
- recurenta hematuriei macroscopice indica un nou puseu nefritic sau
prezenta maladiei Berger.
(4) Oliguria tranzitorie - în 50% din cazuri
- anuria este rara, determinata de proliferare endocapilara
asociata cu proliferare extracapilara
(5) Hipertensiune arteriala - în 2/3 din cazuri
- moderata
- poate determina insuficienta cardiaca, EPA sau
tulbuari neurologice mai ales la vârstnici si copii
(12) Alte manifestari clinice nespecifice:
- dureri lombare si/sau abdominale
- greturi, varsaturi, subfebrilitati
- artralgii, artrite, eruptii cutanate
 Explorari paraclinice
VI. Examen de urina:
h. produsi de degradare ai fibrinei si fibrinopeptide apar în urina doar în faza
initiala a bolii
i. proteinuria – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura
leziunilor
- sindrom nefrotic – rar
j. hematuria – micro sau macroscopica
- originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate si de cilindrii hematici
k. densitatea urinara este normala; nu permite diferentierea decât de necroza
tubulara acuta, nu si de acutizarile GNC.
l. natriureza si calciuria sunt scazute
m. scaderea eliminarilor de H+ si K+ - hipervolemia inhiba ARP si secretia
de aldosteron
n. în perioada de vindecare creste eliminarea urinara de Na si Cl.
VII. Examenul sângelui
f. ureea – moderat crescuta < 100 mg/dl
- cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau formele febrile
g. creatinina normala sau moderat crescuta
h. endotelina si factorul natriuretic atrial crescute în faza initiala
i. anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
j. reactanti de faza acuta – cresterea VSH (80 – 100 mm/h)
- Proteina C reactiva (crestere precoce, marker
sensibil pentru infectia streptococica)
- ceruloplasmina, fibrinogen si 1 antitripsina crescute
VIII. Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari
faringiene si cutanate.
IX. Teste serologice – se confirma infectia streptococica recenta prin prezenta Ac
dirijati împotriva Ag streptococice: antistreptolizina O, antistreptokinaza,
antihialuronidaza, antiDNAaza B, ocazional Ac antilaminina si anticolagen.
i. ASLO > 400u Todd, atingând titrul maxim în 3 – 5 saptamâni de la infectie;
persista crescut pâna la 3 luni de la episodul infectios.
j. Ac antiendostreptozina crescuti pe o perioada > de 12 luni
k. Ac antiDNAaza B si antihialuronidaza crescute dupa infectii cutanate
l. Ac dirijati împotriva proteinelor M au specificitate de tip si dau o imunitate
specifica; detectati la 4 saptamâni dupa infectie persista ani de zile.
m. În faza activa a bolii activitatea complementului seric si fractiunea C3 sunt
scazute si sunt markeri biologici importanti. Perisistenta
hipocomplementemiei peste 8 saptamâni este neobisnuita si impune
cercetarea unui focar infectios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de
regula GNRP)
n. Hipergamaglobulinemie 80%
o. Titruri crescute de factori reumatoizi 30 – 40%
p. Crioglobuline, Ac anticolagen IV si CIC în primele saptamâni de la debut
X. Punctie biopsie renala (PBR)
- la pacienti cu complement seric normal în faza acuta
- complement seric scazut la debut care ramâne scazut dupa 2 luni (nefrita
lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni