Starea prezentă a bolnavului ( status praesens ).

Inspecţia generală:
Starea generală de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, clară, la întrebări răspunde
adecvat. Poziţia bolnavei în pat este pasivă, în decubit dorsal. Expresia feţei
suferindă. Tipul constituţional hiperstenic, greutatea aproximativ 80 – 85 kg.,
obezitate gr. III. Tegumentele şi mucoasele vizibile sînt roz-pale, curate, fără
erupţii, umeditatea şi turgorul pielii – satisfăcătoare, anexele cutanate (păr, unghii)
fără particularităţi. Ţesutul adipos subcutan dezvoltat excesiv, obezitate gr.III,
dispus preponderent în regiunea abdomenului. Edeme moderate în regiunea feţei;
edeme în regiunea gambelor nu se determină. Capul şi gîtul – proporţionali, fără
particularităţi. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. Muşchii, sistemul
osteoarticular – fără particularităţi.

Aparatul respirator:
Bolnava nu prezintă acuze specifice afecţiunilor respiratorii ( dispnee, congestie
nazală, tuse, hemoptizie, dureri toracice ). La inspecţie – tegumentele roz-pale, fără
semne de cianoză, aripile nasului nu participă la respiraţie, ambele hemitorace
participă egal la actul respirator. La palpare – elasticitatea cutiei toracice este
păstrată, vibraţia vocală se răspîndeşte uniform pe întreaga arie pulmonară.
Percutor – sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară. Limitele pulmonare şi
mobilitatea pulmonară – în limitele normei. Auscultativ – respiraţie veziculară pe
întreaga arie pulmonară, bronhofonia egală pe ambele hemitorace. Zgomote
respiratorii supraadăugate nu se auscultă. Frecvenţa respiraţiei – 16/min.

Aparatul cardiovascular:
Bolnava nu prezintă acuze specifice afecţiunilor cardiovasculare ( dispnee, tuse,
hemoptizie, dureri precordiale, palpitaţii, edeme pe gambe). La inspecţie –
tegumentele roz-pale, fără semne de cianoză, bombare precordială, pulsaţie
epigastrală, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. La palpaţie – şoc apexian
dispus în spaţiul intercostal stîng VI, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în
normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină. La percuţie - limitele matităţii relative a copdului: limita dreaptă se
află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este normală. Auscultativ – zgomotele cardiace ritmice, sonore, se auscultă bine în
toate cinci puncte de auscultaţie. Sufluri sistolice sau diastolice nu se auscultă.
FCC – 78 bătăi/min. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în
normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 78/min, deficit de puls nu se
determină. Puls capilar lipseşte. Tensiunea arterială 150/90 mm Hg.
Aparatul digestiv:
Bolnava nu prezintă acuze specifice afecţiunilor digestive ( fenomene dispeptice,
dereglări de apetit, slăbire ponderală, modificări ale deglutiţiei, modificări ale
actului de defecaţie ). La inspecţie – cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de
culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau
ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt
hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este
simetric, participă în actul de respiraţie, marit din contul stratului adipos subcutan.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. La palpaţia
superficială – abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii (ale
liniei albe,umbilicale, inghinale) nu se determină. La palpaţia profundă după
Obrazţov – Strajesco – colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu
suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. La percuţie se
determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală
nu se determină lichid liber sau încapsulat. La auscultaţie se determină
garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.Pancreasul palpator nu
se determină. Splina – percutor: dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ
11 cm, transversală aproximativ 8 cm. Palpator splina nedureroasă. Ficatul şi
vezica biliară: proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se detmină. Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9
cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm. Ficatul la marginea
rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor.

Sistemul urogenital:
Bolnava prezintă următoarele acuze ce vorbesc despre o patologie a tractului
urinar: dureri neînsemnate în regiunea lombară, în regiunea plăgilor postoperatorii,
nicturie ( aproximativ de 4-5 ori pe noapte, la fel şi ziua), slăbiciune generală,
vertij la trecerea din decubit dorsal în poziţie ortostatică, cefalee. La inspecţia
regiunii lombare – plăgi postoperatorii după pielolitotomie pe dreapta şi pe stînga.
Edem, eritem, infiltraţia, supuraţia plăgilor nu se observă. La palparea bimanuală
rinichii nu se palpează. Simptomul Giordani ( de topotament ) negativ bilateral.
Auscultativ pe regiunea lombară suflu ( semn de stenoză a arterelor renale ) nu se
determină.

Sistemul hematopoietic:
Fără particularităţi.

Sistemul endocrin:
Fără particularităţi.
Sistemul nervos şi organele de simţ:
Fără particularităţi.

Diagnosticul prezumtiv.
Pe baza acuzelor prezentate de pacientă la data internării – dureri colicative în
regiunea lombară dreaptă cu iradiere pe parcursul ureterului, stare generală gravă,
greaţă, cefalee; cît şi a datelor culese din anamneză – dureri colicative, periodice în
regiunea lombară bilateral, apărute pentru prima oară cu patru ani în urmă,
montarea diagnosticului de urolitiază şi tratament repetat la locul de trai, eliminare
spontană de calculi, în repetate rînduri, ne permite montarea diagnosticului
prezumtiv de colică renală pe dreapta. Pentru precizarea diagnosticului şi alegerea
tacticei terapeutice optime se cere efectuarea unui şir de investigaţii instrumentale
şi de laborator.

Planul investigaţiilor instrumentale şi de laborator.

1. Hemoleucograme:
23.09.2002 Se observă o anemie gr.III, normocromă, o uşoară
Hb – 85g/l leucocitoză cu deviere spre stînga, o uşoară monocitoză.
Er – 2,5 VSH este puternic accelerat.
IC – 1,0
Leuc – 10,6
Neseg – 6
Seg – 67
Limf – 18
Mon – 8
VSH – 64 mm/oră
Anizocitoză, microcitoză ++

01.10.2002 Se observă o anemie gr.III, normocromă, o uşoară

Er – 2,5 leucocitoză cu deviere spre stînga, o uşoară monocitoză, o
Hb – 65g/l. limfopenie pronunţată. VSH este puternic accelerat.
IC – 0,75
Leuc – 10
Neseg – 16
Seg – 68
Limf – 5
Mon – 11
VSH – 80 mm/oră
Anizocitoză, microcitoză ++

03.10.2002, ora 7-45

Er – 3
Hb – 87g/l.
IC – 0,87
03.10.2002, ora17-00
Er – 2,7
Hb – 88g/l.
IC – 0,9
Ht – 0,26

04.10.2002, ora 16-00 În dinamică se observă persistenţa anemiei, însă cu o

Er – 2,5 ameliorare semnificativă a leucogramei şi VSH.
Hb – 80g/l.
IC – 0,9
Leuc – 9,4
Neseg – 6
Seg – 66
Limf – 27
Mon – 1
VSH – 45 mm/oră
Ht – 0,23

2. Timpul de coagulare:
03.10.2002
început: 6-50'
sfîrşit: 8' ( normă 3' – 6' )

3. Analiza biochimică a sîngelui:

23.09.2002
urea – 11,0 mmol/l
creatinină – 668,7 mmol/l
ALAT – 0,33
ASAT – 0,17

25.09.2002
urea – 11,4 mmol/l
creatinină – 469,9 mmol/l
K – 5,1 mmol/l
Na – 142 mmol/l

30.09.2002
urea – 15,6 mmol/l
creatinina – 315,9 mmol/l
K – 4,3 mmol/l
Na – 136 mmol/l

03.10.2002
urea – 2,8 mmol/l
04.10.2002
urea – 7,9 mmol/l
creatinina – 119,2 mmol/l
K – 4,4 mmol/l
Na – 144 mmol/l

4. Glicemia:
23.09.2002
4,0 mmol/l

29.09.2002
4,0 mmol/l

5. Cistoscopia:
23.09.2002
Volumul vezicii urinare este de 300 ml. La cateterizarea ureterului stîng cu sonda
N6 s-a întîlnit un obstacol permeabil. Din ureter a fost eliminat un calcul 0,3*0,3
mm. S-a cateterizat ureterul la 28 cm. Din rinichiul stîng s-a eliminat urină tulbure.
La cateterizarea ureterului drept la distanţa de 7 cm. s-a întîlnit un obstacol
impermeabil.
Diagnostic: Calculi ureterali bilaterali. Anurie calculoasă.

6. Eco-grafia rinichilor.
Rinichiul drept 10,4*4,5 cm. Sistemul calice-bazinet nu e dilatat. Parenchim – 1,3
cm. Rinichiul stîng 12,4*5,1 cm. Parenchim – 1,4 cm. Sistemul calice-bazinet
brusc dilatat. În polul superior un concrement 1,4*1,3 cm. Vezica urinară nu
conţine urină.
Diagnostic: Hidronefroză pe stînga gr. III. Concrement în rinichiul stîng.

7. Pielografia anterogradă dreapta:

Se depistează peste 10 min. Bazinetul, calicele şi ureterul dilatate pe tot parcursul,
cu stenoză în pătrimea inferioară.

8. ECG:
Ritm sinusal, regulat.

Diagnosticul clinic.

Pe baza acuzelor prezentate de pacientă la data internării – dureri colicative în

regiunea lombară dreaptă cu iradiere pe parcursul ureterului, stare generală gravă,
greaţă, cefalee; cît şi a datelor culese din anamneză – dureri colicative, periodice în
regiunea lombară bilateral, apărute pentru prima oară cu patru ani în urmă,
montarea diagnosticului de urolitiază şi tratament repetat la locul de trai, eliminare
spontană de calculi, în repetate rînduri; cît şi a rezultatelor investigaţiilor
paraclinice – anemie, leucocitoză, creşterea VSH, creşterea nivelului de uree şi
creatinină în sînge, a obstacolelor în uretere în timpul cistoscopiei, rezultatelor
ECO şi investigaţiilor röentgenologice se montează următorul diagnostic clinic:
Urolitiază, anurie calculoasă. Se recomandă tratament chirurgical ,urmărirea
pacientei cu evaluarea indicilor funcţiei renale în dinamică.

Planul de tratament.
Tratament chirurgical:
1. 24.09.2002
Pielolitotomie şi nefrostomie pe dreapta. Anestezie epidurală.
2. 03.10.2002
Pielolitotomie şi nefrostomie stînga; ureterolitotomie stînga. Anestezie epidurală.

Tratament chirurgical neinvaziv:

15.10.2002
Litotritia calculului pe dreapta cu aplicarea a 4000 impulsuri.

Transfuzii sanguine:
03.10.2002
Transfuzie de masă eritrocitară izogrup ( AB (IV), Rhesus pozitiv ). Indicaţie
pentruhemotransfuzii – anemie. Transfuzia a decurs fără complicaţii.

Tratament medicamentos:
 Comp. Ciprinol 500 mg. * 2 ori
 Comp. Nistatin 500000 u.i. * 2 ori
 Sol. Diclofenac 3 ml* 2 ori
 Sol. Dibazol 2 ml. i/m
 Sol. Analgină 2 ml. i/m
 Sol. Dimedrol 1 ml. i/m
 Sol. NaCl 0,9 % 400 ml. * 2 ori
 Sol. Metrogil 500 ml.
 Sol. Glucoză 5% 400ml.
 Sol Cefazolin 1 g. * 3 ori
 Sol. Morfină 1% - 1ml. la dureri, postoperator
 Sol. Ciprinol 200 mg. i/v
 Comp. Norbactam 0,4*2 ori
 Comp. Rifampicină 0,3*2 ori
 Comp. Cefaclor 0,5*3 ori
 Evoluţia bolii ( zilnice ).
14.10.2002
Starea generală de gravitate medie, stabilă, cu o uşoară ameliorare în dinamică.
Respiraţie veziculară, FR – 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore,
FCC – 72/min. TA – 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Regiunea lombară
– plăgi postoperatorii cu evoluţie favorabilă, fără edeme, eriteme, infiltraţie.
Simptomul Giordani negativ bilateral.

15.10.2002
Starea generală de gravitate medie, stabilă, cu o uşoară ameliorare în dinamică.
Respiraţie veziculară, FR – 16/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore,
FCC – 76/min. TA – 120/80 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Regiunea lombară
– plăgi postoperatorii cu evoluţie favorabilă, fără edeme, eriteme, infiltraţie.
Simptomul Giordani negativ bilateral.

16.10.2002
Starea generală de gravitate medie, stabilă, cu o uşoară ameliorare în dinamică.
Respiraţie veziculară, FR – 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore,
FCC – 80/min. TA – 120/90 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Regiunea lombară
– plăgi postoperatorii cu evoluţie favorabilă, fără edeme, eriteme, infiltraţie.
Simptomul Giordani negativ bilateral.

Epicriză.
Pacienta Jardan Tatiana, de 45 ani, a fost internată la SCR pe 22.09.2002, la ora
18-10 – 18-50, cu acuze la dureri colicative în regiunea lombară dreaptă cu iradiere
pe parcursul ureterului, greaţă, slăbiciune generală. În procesul de diagnostic s-au
efectuat următoarele investigaţii:
Hemoleucograme:
23.09.2002 Se observă o anemie gr.III, normocromă, o uşoară
Hb – 85g/l leucocitoză cu deviere spre stînga, o uşoară monocitoză.
Er – 2,5 VSH este puternic accelerat.
IC – 1,0
Leuc – 10,6
Neseg – 6
Seg – 67
Limf – 18
Mon – 8
VSH – 64 mm/oră
Anizocitoză, microcitoză ++

01.10.2002 Se observă o anemie gr.III, normocromă, o uşoară

Er – 2,5 leucocitoză cu deviere spre stînga, o uşoară monocitoză, o
Hb – 65g/l. limfopenie pronunţată. VSH este puternic accelerat.
IC – 0,75
Leuc – 10
Neseg – 16
Seg – 68
Limf – 5
Mon – 11
VSH – 80 mm/oră
Anizocitoză, microcitoză ++

03.10.2002, ora 7-45

Er – 3
Hb – 87g/l.
IC – 0,87
03.10.2002, ora17-00
Er – 2,7
Hb – 88g/l.
IC – 0,9
Ht – 0,26

04.10.2002, ora 16-00 În dinamică se observă persistenţa anemiei, însă cu o

Er – 2,5 ameliorare semnificativă a leucogramei şi VSH.
Hb – 80g/l.
IC – 0,9
Leuc – 9,4
Neseg – 6
Seg – 66
Limf – 27
Mon – 1
VSH – 45 mm/oră
Ht – 0,23

Timpul de coagulare:
03.10.2002
început: 6-50'
sfîrşit: 8' ( normă 3' – 6' )

Analiza biochimică a sîngelui:

23.09.2002
urea – 11,0 mmol/l
creatinină – 668,7 mmol/l
ALAT – 0,33
ASAT – 0,17

25.09.2002
urea – 11,4 mmol/l
creatinină – 469,9 mmol/l
K – 5,1 mmol/l
Na – 142 mmol/l

30.09.2002
urea – 15,6 mmol/l
creatinina – 315,9 mmol/l
K – 4,3 mmol/l
Na – 136 mmol/l

03.10.2002
urea – 2,8 mmol/l

04.10.2002
urea – 7,9 mmol/l
creatinina – 119,2 mmol/l
K – 4,4 mmol/l
Na – 144 mmol/l

Glicemia:
23.09.2002
4,0 mmol/l

29.09.2002
4,0 mmol/l

Cistoscopia:
23.09.2002
Volumul vezicii urinare este de 300 ml. La cateterizarea ureterului stîng cu sonda
N6 s-a întîlnit un obstacol permeabil. Din ureter a fost eliminat un calcul 0,3*0,3
mm. S-a cateterizat ureterul la 28 cm. Din rinichiul stîng s-a eliminat urină tulbure.
La cateterizarea ureterului drept la distanţa de 7 cm. s-a întîlnit un obstacol
impermeabil.
Diagnostic: Calculi ureterali bilaterali. Anurie calculoasă.

Eco-grafia rinichilor.
Rinichiul drept 10,4*4,5 cm. Sistemul calice-bazinet nu e dilatat. Parenchim – 1,3
cm. Rinichiul stîng 12,4*5,1 cm. Parenchim – 1,4 cm. Sistemul calice-bazinet
brusc dilatat. În polul superior un concrement 1,4*1,3 cm. Vezica urinară nu
conţine urină.
Diagnostic: Hidronefroză pe stînga gr. III. Concrement în rinichiul stîng.

Pielografia anterogradă dreapta:

Se depistează peste 10 min. Bazinetul, calicele şi ureterul dilatate pe tot parcursul,
cu stenoză în pătrimea inferioară.

ECG:
Ritm sinusal, regulat.

În rezultat s-a montat dignosticul clinic: Urolitiază, anurie calculoasă. S-au

efectuat următoarele măsuri curative:
Tratament chirurgical:
1. 24.09.2002
Pielolitotomie şi nefrostomie pe dreapta. Anestezie epidurală.
2. 03.10.2002
Pielolitotomie şi nefrostomie stînga; ureterolitotomie stînga. Anestezie epidurală.

Tratament chirurgical neinvaziv:

15.10.2002
Litotritia calculului pe dreapta cu aplicarea a 4000 impulsuri.

Transfuzii sanguine:
03.10.2002
Transfuzie de masă eritrocitară izogrup ( AB (IV), Rhesus pozitiv ). Indicaţie
pentruhemotransfuzii – anemie. Transfuzia a decurs fără complicaţii.

Tratament medicamentos:
 Comp. Ciprinol 500 mg. * 2 ori
 Comp. Nistatin 500000 u.i. * 2 ori
 Sol. Diclofenac 3 ml* 2 ori
 Sol. Dibazol 2 ml. i/m
 Sol. Analgină 2 ml. i/m
 Sol. Dimedrol 1 ml. i/m
 Sol. NaCl 0,9 % 400 ml. * 2 ori
 Sol. Metrogil 500 ml.
 Sol. Glucoză 5% 400ml.
 Sol Cefazolin 1 g. * 3 ori
 Sol. Morfină 1% - 1ml. la dureri, postoperator
 Sol. Ciprinol 200 mg. i/v
 Comp. Norbactam 0,4*2 ori
 Comp. Rifampicină 0,3*2 ori
 Comp. Cefaclor 0,5*3 ori
Pacienta rămîne în staţionar, în secţia Urologie, pentru continuarea tratamentului.
Pronostic: Luînd în consideraţie perioada de la apariţia bolii ( 4 ani ), tratamentul
anterior fără succes, afectarea parenchimului renal, cît şi tabloul clinic brutal cu
care boala evoluiază, şi frecvenţa acceselor de colică renală la pacienta dată
pronosticul este nefavorabil. După externare se recomandă consultaţia periodică a
pacientei de un specialist ( urolog, nefrolog ), respectarea unui regim alimentar şi
hidro-salin adecvat, cît şi efectuarea unor cure de tratament profilactic.