1.

Diagnosticul diferential intre coma hipogliemica si cetoacidoza

În coma hipoglicemică: Semnele clinice: respiratie normala, lipsa mirosului de acetona, pielea
umeda si palida, limba umeda, pupile midriatice largi, globii oculari cu tonus normal,
musculatura cu tonus crescut pina la contractii si convulsii, TA normala sau moderat crescuta,
glicemia < 2,2 mmol/l.
În coma cetoacidozică: Semne clinice: halenă cu miros de acetonă în aerul expirat; glicemie mai
mare de 16,5 mmol/L până la 55,5 mmol/L; pH plasmatic mai mic de 7,2-7,0 (norma 7,32-7,42);
corpi cetonici în plasmă crescuți, chiar și de 10 ori (norma 177,2mcmol/L); hiponatriemie (norma
130-145mmol/L); Cl scăzut (norma 100-106 mmol/L); puls 120-150 bpm; TA scăzută; limba
uscată, zmeurie.

2. Tiroidita acuta. Manifestari clinice, diagnostic, principia tratament

- Este o afecțiune relativ rar întâlnită, provocată de flora microbiană (mai freccvent
streptococică, stafilococică), în caz de otite, sinuzite, amigdalite, etc.
- Infectarea tiroidei intervine pe cale limfogenă ori hematogenă.
- După forma clinică poate fi supurativă și nesupurativă
Tabloul clinic:
- Debutul este brusc, cu febră 39-40°C, dureri mari la deglutiție cu iradiere maxilară, otică,
disfonie, tuse
- În sânge este prezentă leucocitoza cu deviere spre stânga, VSH accelerat
- Tiroida este mărită, uneori cu hiperemie a tegumentelor, dură, dureroasă, cu fluctuații în cazul
supurării.
- Tratamentul constă în administrarea antibioticelor. În caz de supurație – drenaj chirurgical.

3. Diabetul insipid. Diagnostic paraclinic si principia tartament

Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat de deficit în sinteza, transportul şi
eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina) şi mai rar de o tulburare de receptivitate
tubulară renală faţă de vasopresină
. Suspiciunea diagnostică se bazează pe:
o diureză peste 2 – 3 l/zi
densitatea urinară sub 1005
osmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kg
osmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kg
Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorări: neuro-oftalmologice (fundul de
ochi, campimetria) neuroradiologică (CT, RMN cerebral)

Tratament etiologic când este vorba de tumori, infecţii, boli de sistem. Tratamentul patogenic
este cel hormonal substituitiv, care se va face permanent toată viaţa.
 Desmopresina – un analog sintetic al vasopresinei, preparat sub forma de spray nazal. Se
administrează cite 0,1mg 2-3 ori in zi. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale
sau generale.
 DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea Adiuretin , este
medicaţia de elecţie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este
presor neglijabil, poate fi dată la gravide fiind lipsită de efect teratogen. Se administrează
intranazal în doză de 10-20 μg pentru maturi şi 5 μg pentru copii 1-2 ori pe zi.

Tratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme de diabet insipid central cu deficit
hormonal parţial .
 - Carbamazepia (200-600 mg/zi) şi Clofibratul (2-3 g/zi) stimulează secreţia hipotalamică de
ADH.
  - Indometacina (100mg/zi) potenţiază efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiţia sintezei
intrarenale a prostaglandinelor.
 - Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central şi nefrogen.
Hidroclorotiazida este eficientă în doză de 50 -100 mg/zi. Este necesară suplimentara aportului
de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.
Pronosticul este satisfăcător. În formele simptomatice depinde de caracterul şi evoluţia
afecţiunii de bază.

4. Sindrom Cushing- investigatii de laborator si instrumentale pt confirmare

Testul de supresie overnight cu 1 mg de dexametazonă
I – zi:
Ora 23.00 – administrarea p/o 1 mg dexametazonă
43
II – zi:
Ora 8.00 – dozarea cortizolui seric
REZULTATUL
Norma:
< 50 nmol/l
Boala/sindromul Cushing: > 140 nmol/l 50-140 nmol/l
De repetat peste 6 luni
Testul de mare inhibiţie - de supresie cu 16 mg dexametazonă/zi, 48 ore
Test pozitiv:
Boala Chusing
Cortizolul scade
> 50 % faţa de valoarea iniţială
Test negativ:
Sindromul Chusing şi ACTH ectopic
Cortizolul nu se modifica
Explorările imagistice
se efectuează după ce s-a precizat diagnosticul pozitiv de hipercorticism.
De elecţie:
RMN zona hipotalamo-hipofizară cu substanţă de contrast.
CT suprarenale cu substanţă de contrast.
USG abdomen – sensibilitate redusă – formaţiuni peste 3 cm.
În sindromul Cushing ACTH-ectopic
RMN hipofiză – fără patologie.
TC suprarenale - evidenţiază hiperplazie bilaterală
tumoră extraadrenală şi extrahipofizară,
În sindrom Cushing prin tumori suprarenale:
TC suprarenală – tumoră pe o parte şi atrofie suprarenală contralaterală
RMN hipofiză – fără patologie
Alte investigaţii
Exces de androgeni: metaboliţi urinari majoraţi – 17-CS, DHEA plamatic majorat
Exces mineralocorticoid – aldosteron majorat, activitatea reninei plamatice scăzută, Na seric
majorat, K seric scăzut
Gliemia, TOTG – majorată
Hemograma – lucocitoză cu neutrofilie, scăderea limfocitelor, eozinofilelor.
Colesterol şi Trigliceride majorate

5. Caz clinic
Un tanar de 17 ani acuza caractere sexuale slab dezvoltate. Examen obiectiv-IMC 26,3,
(supraponderal) talia 170cm. Caractere sexuale slab dezvoltate si testicule infantile (V=1ml).
Senzatia olfactiva este afectata.
1. Diagnostic
Tinand cont de prezenta la pacient a Caracterelor sexuale slab dezvoltate si testicule infantile,
presupun diagnosticul de Hipogonadism tertiar—prezenta anosmia (infertilitate,
hypogonadism, anosmie-sdr Kallmman_)dupa clasificare Tanner 1 (testicul <1,5 ml)
2. Investigatii- cromatina sexuala, cariotipul, concentratia hormonlor- FSH, LH, T, DHEA
(dehidroepiandosteronul), estradiolul. Metabolitii androgenilor, biopsia testiculara,
spermatograma.
Teste dinamice
- Testul de stimulare LH-RH- rezerva adenohipofizara de a produce LH si FSH. Se adm
LH-RH 100mg i.v in bolus. Cresterea valorilor gonadotropinelor de 3 ori la intervalul de
30 si 120 min- hypogonadism hipotalamic
- Tetsul de stimulare cu clomifen (antiestrogen)- stimuleaza reglarea LH-RH. Se determina
secretia de T, FSH, LH inainte si dupa 10 zile de adm zilnica a 100mg clomifen citrate.
In norma, secretia creste semnificativ, in hipogonadismele hipogonadotrope-fara
modificari, in hipergonadotrope-FSH si LH cresc exagerat, T nu se modifica.
3. ?DD- cu slte forme de hipogonadism
4. Managementul therapeutic- steroizi gonadali relevanti, testosterone administrat pec ale orala,
injectie, implant sau transdermic
terapia de substituție (HRT) cu medicamente pentru testosteron, pe de o parte, și
medicamente pentru gonadotropina corionică umană (hCG), hormonul luteinizant (LH),
hormonul foliculostimulant (FSH) și hormonul care eliberează gonadotropina (GnRH), pe de
altă parte