241. Spațiul parametral.Raportul ureterului cu artera uterină,importanța practică.

Spațiul parametral este specific pentru bazinul femeii și este situat în jurul colului uterin. Trece
în țesutul celular inclus între foițele ligamentului lat al uterului ,mai ales la baza lui.
 Inferior ajunge în diafragmul micului bazin, iar superior comunică cu țesutul celular
retroperitoneal al fosei iliace;
 Lateral și posterior ,prin marea gaură sciatică comunică cu spațiul celular al regiunii
fesiere
Aici sunt localizate: arterele uterine,ureterele,vasele ovariene,plexul venos și cel nervos uterin.
Raportul ureterului cu artera uterină:
 în etajul subperitoneal al pelvisului: prima încrucișare, uereterul se situiază superficial de
arteră
 În apropierea marginii uterului,la nivelul colului uterin formează a doua încrucișare cu
artera uterină , aici localizându-se posterior de arteră.(** și anterior de vena uterină)
Importanța practică: spațiul parametral,răspândirea purulențelor. Raportul ureterului cu artera
uterină : în cazul intervențiilor chirurgicale
242. Topografia ureterelor în bazinul masculin și feminin.Importanța practică
În partea inițială a porțiunii pelviene ,anterior de ureter sunt situate :rădăcina mezoului
colonului sigmoid(în stânga)și ileonul (în dreapta). Inferior ,ureterul se situează la peretele
lateral al bazinului ,trecând pe peretele anterior sau anteromedial al arterei iliace interne ,interior
de ramurile ei, intersectând începutul arterei ombilicale, vasele obturatorii și nervul obturator.
Masculin:ureterele se află în raport reciproc cu canalele deferente și ampulele lor precum și cu
veziculele seminale. În apropiere de peretele vezicii urinare se încrucișează cu canalul deferent.
Până la încrucișare ocupă o poziție medială față de canalul deferent.
Feminin: interior de uretere se localizează uterul. În apropiere de marginea uterului,la nivelul
colului uterin se încrucișează a doua oară cu artera uterină, localizându-se posterior de aceasta.
Și anterior de vena uterină .Prima încrucișare are loc la nivelul porțiunii subperioneale a
pelvisului,unde este poziționată superficial de arteră.
Ulterior trece pe partea anterolaterală a vaginului spre vezica urinară.
**La strâmtoarea superioară UP este acoperit anterior de peritoneul parietal posterior, prin
intermediul căruia vine în raport în dreapta cu porţiunea terminală a mezenterului, uneori cu
cecul şi apendicele iar în stânga cu rădăcina mezocolonului sigmoid, care încrucişează ureterul
oblic în jos şi spre dreapta. În stânga ureterul poate fi descoperit intraoperator în fundul fosetei
intersigmoidiene. Posterior de ureter sunt vasele iliace, pe care le încrucişează conform legii lui
Luschka: la dreapta trece peste artera iliacă externă, la stânga peste artera iliacă primitivă
(rinichiul drept este mai jos situat decât cel stâng). Adiacent cu arterele iliace se găsesc venele
iliace omonime şi lanţurile de limfonoduli iliaci. Medial de ureter este simpaticul lombo-sacrat,
iar lateral pedicolul lombo-ovarian şi nervul genitofemoral înconjurat de ţesutul conjunctiv
retroperitoneal.
Importanța practică: în cazul intervențiilor chirurgicale
243. Anatomia clinică a rinichilor. Particularități anatomo-topografice ale vascularizației
rinichiului(extra și intraorganice). Noțiune de nefrectomie
Scheletotopic rinichii sunt situaţi lateral de coloană la nivelul vertebrei ThXII şi LI–II, cel stâng
ajunge pînă la vertebra ThXI. Coasta XII împarte rinichiul stâng în două părţi egale, iar pe cel
drept: o treime stă mai sus de coastă, iar două treimi mai jos. „Punctul renal anterior” sau
proiecţia hilului renal pe peretele abdominal anterior: unghiul dintre m. drept abdominal şi
rebordul costal. „Punctul renal posterior” – unghiul dintre m.erector spinal şi coasta XII. Din
partea lombară rinichiul aderă la porţiunea lombară a diafragmei, m. patrat lombar şi psoas.
Posterior de partea rinichiului care stă mai sus de coasta XII se situiază recesul
costodiafragmal. Partea anterioară a rinichiului drept aderă la lobul drept a ficatului, porţiunea
descendentă a duodenului, colonul ascendent. Partea anterioară a rinichiului stâng aderă la
stomac, omentul mic, coada pancreasului, unghiul lienal al colonului şi ansele intestinului
subţire (la fel splină şi colonul şi partea incipienă a colonului descendent). Din superior la ambii
rinichi aderă suprarenalele. Anterior de hilul renal drept se situiază vena cavă inferioară, iar de
cel stâng – aorta. Sintopia elementelor hilului renal este următoarea: - cel mai posterior se află
bazinetul cu începutul ureterului; - apoi artera renală cu nervii care o înconjoară; - şi cel mai
anterior – vena renală cu vasele, care o formează.
Vascularizația :artera renală care provine din aorta abdominală ,iar la nivelul hilului renal
posedă ramuri aterioare și poterioare. Colateralele renale extraorganice sunt slab dezvoltate , ele
fiind reprezentate de vasele suprarenale,diafragmatice și ale țesutului retroperitoneal.

Nefrectomie : SAU EXTIRPAREA RINICHIULUI, REPREZINTĂ O INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ

DE ANVERGURĂ, ALE CĂREI INDICAȚII TREBUIE ANALIZATE CU ATENȚIE SI DISCERNĂMÂNT
AVÂND ÎN VEDERE CARACTERUL IREVERSIBIL AL PROCEDURII.
Printre indicațiile majore de nefrectomie laparoscopică se numără tumora renală sau rinichiul compromis din
punct de vedere funcțional. În primul caz este vorba despre o tumoră probabil malignă a rinichiului, iar în al
doilea caz vorbim despre un rinichi nefuncțional ce nu poate fi recuperat și care nu poate fi păstrat.

244.Anatomia clinică a canalului vertebral și a măduvei spinării. Blocajul epidural.

Canalul vertebral este limitat de fața posterioară a vertebrelor,discurile intervertebrale,
ligam.longitudinal posterior și arcurile vertebrelor cu ligamentele galbene. Protejează măduva
spinării de leziuni.
Măduva spinării se localizează în interiorul canalului vertebral,reprezintă o componentă a
sistemului nervos central. Este alcătuită din substanța albă dispusă exterior și substanța cenușie
dispusă interior ,sub forma unui fluture. Posedă două intumescențe:cervicală și lombosacrală.în
plan sagital posedă câteva curburi fiziologice: curburile segmentelor cervical și lombar,orientate
cu convexitatea în anterior: lordoze; curburile segmentelor toracic și sacral-convexe în
posterior:cifoze.
Distingem 31 de nervi spinali:8 cervicali,12 toracici,5 lombari,5 sacrali 1-5 coccigieni.
Învelișurile măduvei spinării: dura mater ,care căptușeste pereții canalului vertebral
neintim,determinând prezența unui spațiu,numit epidural.
Între dura mater și arahnoidă –spațiu subdural
Arahnoida- între ea și pia mater-spațiu subarahnoidian
Pia mater – membrana internă ce conșine numeroase vase sangvine.aderă strâns la măduvă
pătrunzând în toate depresiunile ei .
Stratigrafia coloanei vertebrale:
 Pielea
 Țesutul adipos subcutanat slab dezvoltat
 Fascia superficială este bine pronunțată pe toată suprafața
 Fascia proprie care formează teci pentru mușchii superficiali ai spatelui
 Sub mușchii superficiali , lateral de apofizele spinoase ale vertebrelor sunt situați mușchii
ridicători ai coloanei vertebrale.
 Vertebrele care delimitează împreună cu alte formațiuni enumerate mai sus canalul
vertebral în care se localizează măduva spinării cu învelișurile acesteia

Blocaj epidural înseamnă o tehnică eficientă care are sarcina principală este de a ameliora senzațiile
dureroase la pacienții care au fost diagnosticați cu o hernie a coloanei vertebrale. Aceasta este o
procedură simplificată care ar trebui să fie efectuată de un neurolog/ neurochirurg. Se introduce
anesteticul în spațiul epidural în locul protuberanței herniei. Datorită acestui fapt, efectul terapeutic se
obține mult mai rapid. Un alt avantaj important este probabilitatea minimă de a produce efecte
secundare. Medicamentul este injectat în țesutul afectat, după care medicamentul intră în fluxul
sanguin.

245. Limitele și triunghiurile perineului,stratigrafia(etajul inferior al pelvisului).

Perineul este ansamblul format din totalitatea părtilor moi care închid strâmtoarea inferioară
pelvină.
Limitele perineului:
 anterior:ramurile inferioare ale oaselor pubiene și ramurile oaselor iliace
  posterior:coccisul
 lateral:tuberculii sciatici și ligamentele sacrotuberale
Linia convențională trasată de la unul din tuberculii sciatici la următorul,împart regiunea
perineului în două triunghiuri: anterior:urogenial ,posterior :anal.
Triunghiul urogenital este limitat de simfiza pubiană,ramura ischiopubică, linia convețională
dintre cele două tuberozități ischiorectale.acest triunghi este asociat cu structurile sistemului
urogenital :uretra și organele genitale externe.
Triunghiul anal poate fi definit fie prin vârfurile sale, fie prin laturile sale:

 Vârfurile:
o un vârf este îndreptat spre osul coccis
o cele două spre tuberozitățile ischiale ale osului pelvin
 Fețele:
o membrana perineală (marginea posterioară a membranei perineale formează
frontiera anterioară a triunghiului anal)
o cele două ligamente sacrotubere
conținut: apertura anală,mușchiul sfincter anal extern,fosele ischiorectale,nervul pudentat
stratigrafie:
 țesutul adipos: mult mai bine reprezentat la genul feminin, determina formarea muntelui
Venus impreuna cu ramurile superioare ale pubisului.
 fascia superficiala (continunand-o pe cea abdominala)
 planul muscular superficial reprezentat de muschii bulbo-spongiosi, ischio-cavernosi si
transversi superficiali ai perineului
 spatiul superficial al perineului (radacini clitoris, bulbi vestibulari, musculatura plan
superficial si triunghiuri ischio-bulbare).
 plan musculo-fascial mijlociu (muschii transversi profunzi ai perineului si sfincterul
extern al uretrei).
 spatiul perineal profund (strabatut de vagin si uretra, avand in continutul sau glande
vestibulare mari si vase si nervii corespunzatori).
 plan musculo-fascial profund (muschi ridicatori anali).

Stratigrafie regiune anala la femeie:

- Tegumentele nu sunt acoperite de par
- Tesutul adipos e mai abundent la niveul paniculului adipos si la nivelul fosei ischio-rectale.

Regiunea urogenitala la barbat:

Reprezinta perineul anterior:
- tegument: in partea anterioara este subtire, se continua cu tegumentul regiunii pubiene apoi a
penisului si a scrotului, lateral acopera trigonul femural. In partea posterioara este mai gros si
aderent la fascia superficiala a perineului.
- panicul adipos: mai subtire in partea anterioara, se termina in forma de potcoava in interiorul
careia intra radacina penisului si scrotul.
- fascia superficiala a perineului este dubla avand o lama superficiala bogata in tesut adipos si
una profunda care se continua cu fascia profunda a penisului, formand invelisul fascial al
muschilor superficiali ai perineului.
- plan musculo-fascial superficial
- plan musculo-fascial mijlociu
- spatiul profund al perineului (contine uretra membranoasa, glandele bulbo-uretrale, nervii si
arterele care merg la bulbul penian, muschiul transvers profund si muschiul sfincter extern al
uretrei).
- plan musculo-fascial profund (muschiul ridicator anal si fascia diafragmei pelvine)

B. Regiunea anala la barbat:

Reprezinta perineul posterior. I se descriu:
- tegument (mai gros la margini de unde se continua cu tegumentul regiunilor vecine si mai
subtire in jurul orificiului anal, e acoperit de par si prezinta numeroase glande sudoripare si
sebacee).
- fascia superficiala
- diafragma pelvina
- fosa ischio-rectala (ischio-anala) ocupata de tesut adipos numit corpul adipos al fosei
ischiorectale. Este traversata de manunchi vasculo-nervos rusinos intern, nervii si vasele rectale
inferioare. Aceasta trimite doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului
anterior si una posterioara de unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier
mare si muschii pelvi-trohanterieni
246.Anatomia topografică a intestinului rect-raportul cu peritoneul, vascularizația, inervația,
refluxul venos, noțiunea de hemoroidectomie.
Rectul reprezintă porțiunea distală a intestinului gros și aderă la suprafața anterioară a
sacrului.este o continuare a colonului sigmoid și începe la nivelul S3.traiectul rectului este
marcat de prezența a două flexuri mari:sacrală și anorectală.se mai întâlnesc și alte trei flexuri
mai mici,superioară,medie și inferioară. Segmental distal al intestinului rect-ampula rectului-
stochează și temporarr găzduiește masele fecale până șa declanșarea procesului de defecație.
În treimea superioară a rectului suprafețele anterioară și laterală sunt acoperite de
peritoneu,treimea medie posedă doar acoperire din anterior cuu peritoneu, iar treimea inferioară
nu este acoperită de acesta.
Vascularizația este realizată de 5 artere:
 Rectală superioară (ram a art mezenterice inferioare)
 Rectală medie (ram a art iliace infer)
  Rectală inferioară (ram a art rușinoase interne)
 Sacrală mijlocie (ramură a aortei abdominale)
 Rectală medie accesorie (ram a art iliace infer)
Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v rect superioara) și venei cave inferioare (v
rectală medie și inferioară) și formează 3 plexuri: subcutanat,submucosa,subfascial. Plexul
subcutanat este localizat în regiunea sfincterului anal extern. În tunica submucoasă se află
plexul venos cel mai dezvoltat. El constă din ghemuri benoase care sunt situate între fasciculele
mușchilor circulari și formează inelul venos-zona hemeoidiană. Plexul subfascial este situat
între stratul de mușchi longitudinali și fascia rectului.
Inervația:
 Plexurile mesenteric și aortic
 Porțiunea perineală - ramurile n. rușinos
Hemoroidectomie este interventia chirurgicala care presupune indepartarea hemoroizilor interni
sau externi care sunt extensivi sau severi.Se va face o anestezie generala sau o rahianestezie
pentru a nu simti durere. Inciziile sunt facute in tesutul din jurul hemoroidului. Vena umflata
din hemoroid este legata pentru a preveni sangerarea, iar hemoroidul este excizat. Plaga
chirurgicala poate fi inchisa cu suturi sau lasata deschisa. Peste rana se aplica tifon steril.
Interventia chirurgicala se poate efectua cu un bisturiu, un instrument care foloseste electricitate
(electrocauter) sau cu laser.
247.Spațiile celulare ale planșeului pelvin,căile de răspândire a infecțiilor purulente.Tipurile
de paraproctită după localizare.
 Spațiile laterale de țesut celular-în porțiunile laterale ale bazinului mic,între foițele fasciei
pelviene. Conținut: vasele iliace commune și cele interne,gg.limfatici,plexuri
venoase,ureterele,canalele de ferente. Direcții de răspândire a purulențelor: către
organelle micului bazin,pe traiectul vaselor și nervilor; în regiunea fesieră pe traiectul
vaselor și nervilor ce trec prin orificiile supra și infrapiriform, pe traiectul nervului sciatic
spre partea posterioară a femurului; prin canalul obturator spre porțiunile profunde ale
femurului anterior.
 Spațiu celular din jurul vezicii urinare : pre și retrovezical. Cel prevezical se localizează
între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare,fundul lui este format de diafragmul
urogenitala la bazinului. Conținut: plexurile vezical și prostatic,arterele vezicii urinare.
Direcții de răspândire a purulențelor: pe femur prin canalele femoral și obturator,spațiile
laterale ale bazinului,pe peretele anterior al abdomenului. Spațiul celular retrovezical se
află între peretele posterior al vezicii urinare și aponeuroza peritoneoperineală.
Conținut :porțiunile pelvine are ureterelor,prostate,canalele deferente,veziculele
seminale,plexul venos al prostate. Răspândirea purulențelor poate avea loc în regiunea
canalului inghinal
(de-a lungul ductului deferent) , în spațiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor)
  Spațiul celular retrorectal : între intestinal rect cu fascia lui și osul sacral. Limite: inferior:
fascia care acoperă m.ridicător al anusului. Superior comunică cu spațiul celular
retroperitoneal.
Conținut : artera rectală superioară,porțiunea sacrală a trunchiului simpatic,arterele
sacrale,plexul sacral,gg.limfatici.
Răspândirea purulențelor: spațiu retroperitoneal și spațiile laterale ale bazinului.
Spațiul celular parametral: Spațiul parametral este specific pentru bazinul femeii și este situat
în jurul colului uterin. Trece în țesutul celular inclus între foițele ligamentului lat al uterului,mai
ales la baza lui.
 Inferior ajunge în diafragmul micului bazin, iar superior comunică cu țesutul celular
retroperitoneal al fosei iliace;
 Lateral și posterior ,prin marea gaură sciatică comunică cu spațiul celular al regiunii
fesiere
 Aici sunt localizate: arterele uterine,ureterele,vasele ovariene,plexul venos și cel nervos
uterin
Colecțiile purulente fuzate se pot răspândi: țesutul celular retroperitoneal(pe traiectul
ureterelor), în țesutul celuluar al fosei iliace și al regiunii fesiere.
Paraproctita este o inflamație purulentă a țesutului gras situat în jurul rectului și
sfincterului anal.
După localizare deosebim:
 Paraproctita acută subcutanată. Infiltratul purulent este localizat sub piele în anus.
 Paraproctita acută ischiorectală. Apare în 38-40% din cazuri.
 Paraproctita acută retrorectală se numește abces și se găsește la 1,5, mai rar 2% dintre
pacienții care au aplicat.
 Paraproctita acută submucoasă. Procesul inflamator este localizat direct sub stratul mucos
al rectului.
 Paraproctita acută pelviorectală. Leziunea este localizată în țesutul gras situat deasupra
diafragmei pelvine.
 Paraproctita necrotică.
248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile purulente ale fosei
ischiorectale
Etajul subcutanat al pelvisului sau perineul conține porțiunea terminală a rectului,fosa
ischiorectală și porțiuni ale organelor sistemului urinar.
Stratigrafie :
 Pielea de grosime variabilă acoperită preponderant cu foliculi piloși;
  Țesutul celular subcutanat care ulterior,sub formă de con , trece în țesutul celular al fosei
ischiorectale;
 Fosa ischiorectală – formațiune localizată între rect și tuberozitatea ischiatică .Aceasta
trimite doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una
posterioara de unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si
muschii pelvi-trohanterieni

: limite:
 Intern:m.ridicător al anusului,fascia lui și sfincterul extern al anusului
 Extern : suprafața internă a tubesculului ischiadic,de m.gluteal mare (inferior) de
m.obturator intern cu fascia omonimă(superior)
 Inferior:straturile de țesut adipos și fascia superficială
Prin această formațiune trec din posterior în anterior : artera rușinoasă internă și nervul rușinos
 Fascia superficială a perineului care acoperă mușchii superficiali și se inserează pe
ramurile oaselor pubiene și sciatice.
 Stratul suferficial de mușchi (bublospongios,ischiocavernos,superficial transvers al
perineului)
 diafragma pelvină
 diagfragmul urogenital format de mușchiul profund transver al perineului și fasciile sale
 mușchiul pubococcigian situate ma sus de diafragmul urogenital
Colecțiile purulente ale fosei ischiorectale: se pot răspândi în spaţiul perineal superficial, iar
uneori, perforând muschiul ridicător anal, se deschid în spaţiul subperitoneal al micului bazin,
cu răspândirea infecţiei în spaţiile celuloadipoase din jurul vezicii urinare, ale prostatei şi ale
rectului (spaţiile: prevezical Retzius, rectovezical, retroprostatic, prerectal, retrorectal). Infecţia
din fosa ischiorectală dreaptă se poate extinde în cea stângă şi invers prin intermediul spaţiului
preanal (inconstant) şi retroanal, pe sub ligamentul anococcigian
249.Triunghiul lombar Petit și patrulaterul (tetragonul lombar) Grynfelt-Lesghaft-
Krause.Limite,însemnătate practică.
Triunghiul lombar Petit.Limite:
 inferior:creasta iliacă
 anterior:m.oblic ext
 posterior:m.lat al spatelui
 fundul:m.oblic intern
 lateral:laturile inferioare libere ale mm.oblic ext și dorsal mare
tetragonul lombar.limite :
  superior:m.dințat posterior inferior
 infero-lateral:m.oblic intern al abdomenului
 infero-medial:marg.m.ridicător al spatelui
 anterior/supero-lateral:coasta a XII-a
însemnătatea practică: probabilitatea apariției herniilor ca urmare a stratigrafiei mai subțiri în
aceste regiuni.
250.Anatomia clinică a vezicii urinare.Malformații. Căile de difuzare a infiltrațiilor în cazul
leziunilor vezicii urinare.
Vezica urinară este localizată,la mature, în excavația bazinului mic. Porțiuni: vârful-posterior de
simfiza pubiană,mai sus de mariginile ei proeminează numai în plenitudine. Este orientat
anterior,în partea superioară fiind unit cu plica ombilicală mediană-urachus obliterat. Corpul -
localizat între vârf și fund. Fundul vezicii urinare – fixat de diafragmul urogenital.Gâtul- care
continua cu uretra.
Părțile superioară și posterioară ale vezicii sunt învecinate cu ansele intestinului subțire
,separate de peritoneu,de țesutu l celular, peretele anterior-cu simfiza pubiană și ramurile
superioare ale oaselor pubiene.
Porțiunea posterioară a fundului vezicii urinare vine în contact cu prostata,veziculele
seminale,peretele anterior al rectului,lângă pereții laterali ai vezicii trec canalul deferent,iar
posterior și superior de el –ureterul.
La femei,inferior de vezica urinară este dispus plexul venos,posterior sunt situate uterul și
porțiunea superioară a peretelui anterior al vaginului. Mai sus de fundul vezicii,între el și
uter,pătrunde peritoneul.
Sfincterul involuntar al vezicii urinare cuprinde porțiunea începătoare a uretrei,formând
m.sfincter al vezicii. Cel voluntar este situat în jurul porțiunii membranoase a uretrei.
Vascularizația vezicii este asigurată de: sistemul arterei iliace interne. Ca surse
suplimentare:arterele rectale superioare.
Sângele venos se scurge în plexul vezical care are legături multiple cu plexurile prostatic și
rectal.
Inervația: fibre nervoase simpatico și parasimpatice care formează la nivelul fundului vezicii
plexurile vezicale. În formarea acestora se impică:plexurile hipogastrice inferioare drept și
stâng,nervii 2-4 rahidieni sacrali de la care încel=p nervii splanhnici pelvini și conșin fibre
parasimpatice.
Malformații : Diverticulii vezicii urinare Sunt afecțiuni congenitale sau câștigate, caracterizate
prin dilatații ampulare unice sau multiple a peretelui vezicii urinare Sunt situați de obicei pe
pereții laterali în vecinătatea ureterelor Deosebim diverticuli vezicali urinari congenitali
(dereglări de disembriogeneză) Diverticuli vezicali urinari dobândiți (obstrucția infravezicală,
dissinergism detruzoro-sfinterian etc.)
Extrofia de vezică se caracterizează prin absenţa peretelui anterior şi prezenţa la exterior a
peretelui posterior al vezicii urinare eversate, astfel încât urina se scurge liber prin orificiile
ureterale expuse.
Sindromul megacistic – se dezvoltă o vezică urinară mare cu pereții subțiri ,netezi,fără o
obstrucție evidentă de ieșire. De obicei suferă preponderent fetele.
Vezica neurogenă este un termen aplicat „defecțiunii” vezicii urinare din cauza disfuncției
neurologice care provine din traumatisme sau afecțiuni interne sau externe.
Căile de difuzare a infiltrațiilor:
Către organele vecine ale excavației bazinului mic și spre organele adiacente cu care vine în
contact.
251. Anatomia topografică a paranefronului –limite,conținut. Comunicările paranefronului.
Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară rinichiul şi
ureterele. Spaţiul celular din această regiune se prelungește până la vezica urinară.comunicări:
vezica urinară,uretere,intestinal gros.
252.Topografia stratului de țesut adipos paracolon ,limite,conținut,căi de difuzare a
puroiului.
Anterior de fascia prerenală se situiază al III strat de ţesut celular, care se situiază posterior de
colonul ascendent şi descendent – paracolon. Deci, acest spaţiu se situiază între fascia Tolidt din
anterior şi fascia prerenală din posterior. Spre exterior de intestin ea este acoperită de peritoneul
parietal, care formează fundul canalului lateral. Spre interior puţin nu ajunge la linia mediană.
Superior se prelungește până la rădăcina colonului transvers, iar inferior: fosele iliace
Limite: ant:fascia retrocolică,superior:mezoul colonului transver,lateral :concreșterea fasciei
retroperitoneale cu peritoneul parietal,inferior: în dreapta: cec,în stânga:rădăcona mezoului
colonului sigmoid.
Paracolonul corespunde situării siniusrilor mezenterice drept și stâng.
Comunicări/căi de difuzare a purulențelor: lateral:canalele laterale,proximal:mezocolon,distal
către cec sau colonul sigmoid.
253. Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-clinică a puncției
lombare.
Canalul vertebral este limitat de fața posterioară a vertebrelor,discurile intervertebrale,
ligam.longitudinal posterior și arcurile vertebrelor cu ligamentele galbene. Protejează măduva
spinării de leziuni.
Stratigrafia coloanei vertebrale:
 Pielea
 Țesutul adipos subcutanat slab dezvoltat
 Fascia superficială este bine pronunțată pe toată suprafața
 Fascia proprie care formează teci pentru mușchii superficiali ai spatelui
 Sub mușchii superficiali , lateral de apofizele spinoase ale vertebrelor sunt situați mușchii
ridicători ai coloanei vertebrale.
 Vertebrele care delimitează împreună cu alte formațiuni enumerate mai sus canalul
vertebral în care se localizează măduva spinării cu învelișurile acesteia

Punctia lombara este o procedura diagnostica si uneori terapeutica efectuata pentru a colecta o

mostra de lichid cerebrospinal pentru analiza biochimica, microbiologica si citologica sau mai
rar pentru ameliorarea presiunii intracraniene. Deoarece s-a constata că măduva spinării se
termină la nivelul L2 –la maturi ,Puncția lombară se realizează la nivelul vertebrelor L3-L4. La
copii, între vertebrele L4-L5.
254. Spațiile celulare prevezicale.Limite și importanța practică
Limite:între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul este format de diafragmul
urogenital al bazinului. Conținut: plexurile venoase vezical și prosatatic,arterele ce
vascularizează vezica urinară.
Importanța practică : Colecțiile purulente: pe femur (prin canalele femoral și obturator), în
spațiile laterale ale bazinuluiși pe peretele anterior al abdomenului.
255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal.comunicările și calea de acces.
Fosa ischiorectală – formațiune localizată între rect și tuberozitatea ischiatică .Aceasta trimite
doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de
unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii pelvi-
trohanterieni
: limite:
 Intern:m.ridicător al anusului,fascia lui și sfincterul extern al anusului
 Extern : suprafața internă a tubesculului ischiadic,de m.gluteal mare (inferior) de
m.obturator intern cu fascia omonimă(superior)
 Inferior:straturile de țesut adipos și fascia superficială
Prin această formațiune trec din posterior în anterior : artera rușinoasă internă și nervul rușinos
Paraproctita este inflamaţia ţesuturilor din jurul rectului. Adesea, în focarele de inflamaţie din
apropierea rectului se acumulează puroi şi se formează aşa-numite abcese perirectale (dacă puroiul
se acumulează sub pielea din zona anală, se vorbeşte despre abcesul perianal).
Puroiul din abces poate erupe, fie în afară, prin pielea din jurul anusului, fie în interiorul rectului.
Canalul, format în urma ruperii puroiului, se numeşte fistulă anală.Paraproctita şi abcesele perirectale
se pot dezvolta la oamenii de toate vârstele, inclusiv, la copiii în primele luni de viaţă.
Căi de acces: abcesul se deschide în locul proeminenței maximale pe piele, inciziile se
realizează ,de regulă,radial față de anus.

256. Particularitățile vascularizației rectului.Noțiunea de hemeroidectomie.

Vascularizația este realizată de 5 artere:
 Rectală superioară (ram a art mezenterice inferioare)
 Rectală medie (ram a art iliace infer)
 Rectală inferioară (ram a art rușinoase interne)
 Sacrală mijlocie (ramură a aortei abdominale)
 Rectală medie accesorie (ram a art iliace infer)
Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v rect superioara) și venei cave inferioare (v
rectală medie și inferioară) și formează 3 plexuri: subcutanat,submucosa,subfascial. Plexul
subcutanat este localizat în regiunea sfincterului anal extern. În tunica submucoasă se află
plexul venos cel mai dezvoltat. El constă din ghemuri benoase care sunt situate între fasciculele
mușchilor circulari și formează inelul venos-zona hemeoidiană. Plexul subfascial este situat
între stratul de mușchi longitudinali și fascia rectului.
Hemoroidectomie este interventia chirurgicala care presupune indepartarea hemoroizilor interni
sau externi care sunt extensivi sau severi.Se va face o anestezie generala sau o rahianestezie
pentru a nu simti durere. Inciziile sunt facute in tesutul din jurul hemoroidului. Vena umflata
din hemoroid este legata pentru a preveni sangerarea, iar hemoroidul este excizat. Plaga
chirurgicala poate fi inchisa cu suturi sau lasata deschisa. Peste rana se aplica tifon steril.
Interventia chirurgicala se poate efectua cu un bisturiu, un instrument care foloseste electricitate
(electrocauter) sau cu laser.
257.Căile de difuzare ale infecției purulente din spațiul retroperitoneal propriu-zis.Căi de
access spre spațiul retroperitoneal.
 Comunică liber cu țesutul adipos al bazinului mic, în special cu spațiul retrorectal
 Superior,prin fisura dintre pedunculii diafragmului cu mediastinul posterior
 Anterior cu spațiul preperitoneal
 Dintr-un copratiment în altul (* Coloana vertebrala divide spatiul retroperitonial intr-un
compartiment drept si sting care comunica intre ele pe linia mediana. * Procesele
patologice se pot extinde dintr-un compartiment in altul, iar daca initial procesul este
localizat in spatiul prevertebral ele pot evolua bilateral.)
 Regiunea fesieră și femur
 Vezica urinară
Supuratiile retroperitoniale nespecifice
1. Abcese consecutive unei apendicite acute In cazul situarii apendicelui retroceco- colonic
(30%), in forma flegmonoasa, supurata sau perforata. Diagnostic diferential – cu colica reno-
ureterala.
2. Abcese sau supuratii consecutive ulcerului duodenal perforat Uneori ulcerul duodenal
postbulbar poate perfora astfel incit revarsatul digestiv se acumuleaza in spatiul retroperitonial,
difuzind spre loja renala dreapta (abces perirenal) sau in spatiul iliac drept. Drenarea fara
depistarea cauzei poate duce la formarea fistulei dudenale trenante.
3. Supuratiile retroperitoneale cu punct de plecare din supuratii grave perineale Unele
flegmoane ischio-rectale uni sau bilaterale in conditii de imunosupresie sau virulenta exacerbata
a micorganismelor (anaerobe) pot duce la propagarea infectiei dupa bariera muschilor levatori
anali spre spatiul pelvisubperitoneal si ulterior retroperitonial.
Căi de acces operatorii:
Pe rinichi și uretere cel mai des se utilizează inciziile Fiodorov și Bregmann-Israel
 Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecție al coastei XII cu m.ridicător al
spatelui în direcție oblicotransversală spre ombilic,pînă la marginea laterală a m.drept al
abdomenului.
 Incizia Bregmann-Israel deschide acces pe rinichi și ureter aproape pe tot parcursul lui.
Incizia începe la mijlocul coastei a XII și e dusă oblic în jos și înainte în direcția crestei
iliace,neajungând la ea cu 3-4 cm.ea poate fi continuată până la mijlocul și chiar treimea
medial a ligamentului inghinal.(D.Israel)
 Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului începe la nivelul spinei iliace
anterosuperioare,apoi continua parallel plicii inghinale cu 3-4 cm mai sus de ea până la
marginea mușschiului drept abdominalincizia permite a denuda ureteral până la
segmentul paravezical.
 Incizia Ovnatanean în formă de arc cu convexitatea în jos ,practicată la 1 cm mai sus de
simfiza pubiană,oferă posibilitatea de a descoperi simultan ambele uretere. Ureteral se va
descoperi la locul de intersecție cu vasele iliace și se va mobiliza până la vezica urinară.
Accesul este puțin traumatic.
258.Topografia etajului subperitoneal al bazinului.
Se localizează între peritoneu și fascia parietală pelviană, care acoperă m.ridicător al anusului.
În această regiune se află prostata,porțiunile pelviene ale ureterelor,extraperitoneale ale vezicii
urinare,ale rectului ,veziculelor seminale ,porțiunile pelviene ale canalelor deferente și ampulele
lor. La femei aici se găsesc aceleași porțiuni ale ureterelor,vezicii urinare și rectului,ca și la
bărbați,colul uterin,porțiunea pelviană a vaginului.Organele situate în porțiunea subperitoneală
a bazinului mic sunt înconjurate de teci de țesut conjunctiv și celular.Tot aici trec vasele
sanguine(artera iliacă internă*principala în această regiune* cu ramurile ei parietale și viscerale
venele ce însoțesc arterele câte una,mai des două, formând plexuri venoase bine pronunțate),
plexurile nervoase ale bazinului mic(plexul sacral gg sacrali ai trunchiuluui simpatico,nervii
sacrali 2,3,4) și nodulii limfatici. (parietali-de-a lungul arterei iliace comună li externă, parietali
care însoțesc artera iliacă internă, al treilea grup de gg-plasat pe suprafața anterioară a
sacrului,lângă orificiile anterioare, gg limf viserali –situați în jurul organelor pelviene)
Spațiile de țesut celular:lateral-între foițele fasciei pelviene, spațiul celular din jurul vezicii
urinare(paravezical și retrovezical),rectrocecal,parametral(specific pentru corpul femeii)
259.Anatomia topografică,holotopia ,sceletotopia și căile de acces pe rinichi
au o lungime de aproximativ 11 cm, latime de 6 cm si o grosime de 3 cm.
*Configuratia externa
 1.Fata anterioara este orientata supero-lateral.
 2.Fata posterioara este orientata postero-medial.
 3.Marginea mediala prezinta hilul renal in care patrund elementele pediculului renal
(vena renala, artera renala, pelvisul renal, vasele limfatice, plexul nervos renal); hilul are
o buza anterioara si una posterioara.
 4.Marginea laterala prezinta santul longitudinal.
 5.Extremitatea superioara
 6.Extremitatea inferioara
 7.Sinusul renal este o cavitate in interiorul rinichiului, in care se patrunde prin hil; sinusul
prezinta proeminente numite papile renale * care au in virf orificii papilare.
Scheletotopic rinichii sunt situaţi lateral de coloană la nivelul vertebrei ThXII şi LI–II, cel stâng
ajunge pînă la vertebra ThXI. Coasta XII împarte rinichiul stâng în două părţi egale, iar pe cel
drept: o treime stă mai sus de coastă, iar două treimi mai jos. „Punctul renal anterior” sau
proiecţia hilului renal pe peretele abdominal anterior: unghiul dintre m. drept abdominal şi
rebordul costal. „Punctul renal posterior” – unghiul dintre m.erector spinal şi coasta XII. Din
partea lombară rinichiul aderă la porţiunea lombară a diafragmei, m. patrat lombar şi psoas.
Posterior de partea rinichiului care stă mai sus de coasta XII se situiază recesul costodiafragmal.
Partea anterioară a rinichiului drept aderă la lobul drept a ficatului, porţiunea descendentă a
duodenului, colonul ascendent. Partea anterioară a rinichiului stâng aderă la stomac, omentul
mic, coada pancreasului, unghiul lienal al colonului şi ansele intestinului subţire (la fel splină şi
colonul şi partea incipienă a colonului descendent). Din superior la ambii rinichi aderă
suprarenalele. Anterior de hilul renal drept se situiază vena cavă inferioară, iar de cel stâng –
aorta. Sintopia elementelor hilului renal este următoarea: - cel mai posterior se află bazinetul cu
începutul ureterului; - apoi artera renală cu nervii care o înconjoară; - şi cel mai anterior – vena
renală cu vasele, care o formează.
Raporturile rinichilor :
1.Fata anterioara * a.rinichiului drept: duodenul descendent, fascia de coalescenta colica
dreapta, flexura colica dreapta, ansele intestinale, lobul drept al ficatului; * b.rinichiul sting:
radacina mezocolonului transvers, coada pancreasului, vasele splenice, splina, bursa omentala,
stomacul, ansele colice stingi, ansele intestinale, colonul descendent, fascia retrocolica stinga.
2.Fata posterioara: ligamentele arcuate lateral si medial; diafragma, recesul pleural
costodiafragmatic, coastele 11 si 12 (rinichiul drept are raporturi numai cu coasta 12), grasimea
pararenala si manunchiul vasculo-nervos subcostal; nervii iliohipogastric si ilioinghinal;
muschiul psoas mare, muschiul patrat lombar si muschiul transvers abdominal. * 3.Marginea
laterala a rinichiul drept vine in raport cu lobul drept al ficatului; marginea laterala a rinichiului
sting vine in raport cu splina si colonul descendent. * 4.Marginea mediala a rinichiului drept
vine in raport cu muschiul psoas mare, cu ureterul drept si cu vena cava inferioara; Marginea
mediala a rinichiului sting vine in raport cu muschiul psoas mare, glanda suprarenala stinga,
ureterul sting, aorta abdominala, duodenul ascendent, arcada vasculara Treitz (formata de
incrucisarea dintre artera colica stinga si vena mezenterica inferioara). * 5.Extremitatea
superioara are raporturi cu glanda suprarenala.
Vascularizația :artera renală care provine din aorta abdominală ,iar la nivelul hilului renal
posedă ramuri aterioare și poterioare. Colateralele renale extraorganice sunt slab dezvoltate , ele
fiind reprezentate de vasele suprarenale,diafragmatice și ale țesutului retroperitoneal.
Sub fascia retrorenală se găseşte al II strat celular – paranefron care înconjoară rinichiul.
Rinichiul este acoperit ,după cum observăm de o capsulă de țesut adipos-paranefron. Urmată de
capsula fibroasă și fascială.
Căi de acces :
 Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecție al coastei XII cu m.ridicător al
spatelui în direcție oblicotransversală spre ombilic,pînă la marginea laterală a m.drept al
abdomenului.
 Incizia Bregmann-Israel deschide acces pe rinichi și ureter aproape pe tot parcursul lui.
Incizia începe la mijlocul coastei a XII și e dusă oblic în jos și înainte în direcția crestei
iliace,neajungând la ea cu 3-4 cm.ea poate fi continuată până la mijlocul și chiar treimea
medial a ligamentului inghinal.(D.Israel)
260.Anatomia topografică a canalului vertebral.Puncția lombară
Canalul vertebral este limitat de fața posterioară a vertebrelor,discurile intervertebrale,
ligam.longitudinal posterior și arcurile vertebrelor cu ligamentele galbene. Protejează măduva
spinării de leziuni. Stratigrafia coloanei vertebrale:
 Pielea
 Țesutul adipos subcutanat slab dezvoltat
 Fascia superficială este bine pronunțată pe toată suprafața
 Fascia proprie care formează teci pentru mușchii superficiali ai spatelui
  Sub mușchii superficiali , lateral de apofizele spinoase ale vertebrelor sunt situați mușchii
ridicători ai coloanei vertebrale.
 Vertebrele care delimitează împreună cu alte formațiuni enumerate mai sus canalul
vertebral în care se localizează măduva spinării cu învelișurile acesteia
Punctia lombara este o procedura diagnostica si uneori terapeutica efectuata pentru a colecta o
mostra de lichid cerebrospinal pentru analiza biochimica, microbiologica si citologica sau mai
rar pentru ameliorarea presiunii intracraniene. Deoarece s-a constata că măduva spinării se
termină la nivelul L2 –la maturi ,Puncția lombară se realizează la nivelul vertebrelor L3-L4. La
copii, între vertebrele L4-L5.
261.Anatomia topografică a triunghiului anal al perineului-puncte de reper,stratigrafia.Fosa
ischiorectală.
Triunghiul anal poate fi definit fie prin vârfurile sale, fie prin laturile sale:

 Vârfurile:
o un vârf este îndreptat spre osul coccis
o cele două spre tuberozitățile ischiale ale osului pelvin
 Fețele:
o membrana perineală (marginea posterioară a membranei perineale formează
frontiera anterioară a triunghiului anal)
o cele două ligamente sacrotubere
conținut: apertura anală,mușchiul sfincter anal extern,fosele ischiorectale,nervul pudentat

Stratigrafie regiune anala la femeie:

- Tegumentele nu sunt acoperite de par
- Tesutul adipos e mai abundent la niveul paniculului adipos si la nivelul fosei ischio-rectale.

Regiunea anala la barbat:

Reprezinta perineul posterior. I se descriu:
- tegument (mai gros la margini de unde se continua cu tegumentul regiunilor vecine si mai
subtire in jurul orificiului anal, e acoperit de par si prezinta numeroase glande sudoripare si
sebacee).
- fascia superficiala
- diafragma pelvina
- fosa ischio-rectala (ischio-anala) ocupata de tesut adipos numit corpul adipos al fosei
ischiorectale. Este traversata de manunchi vasculo-nervos rusinos intern, nervii si vasele rectale
inferioare. Aceasta trimite doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului
anterior si una posterioara de unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier
mare si muschii pelvi-trohanterieni
Fosa ischiorectală – formațiune localizată între rect și tuberozitatea ischiatică .Aceasta trimite
doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de
unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii pelvi-
trohanterieni
: limite:
 Intern:m.ridicător al anusului,fascia lui și sfincterul extern al anusului
 Extern : suprafața internă a tubesculului ischiadic,de m.gluteal mare (inferior) de
m.obturator intern cu fascia omonimă(superior)
 Inferior:straturile de țesut adipos și fascia superficială
Prin această formațiune trec din posterior în anterior : artera rușinoasă internă și nervul rușinos
Puncte de reper:coccisul, tuberozitățile ischiale ale osului pelvin
262.Topografia nervilor în bazin-plexul sacral,plexurile simpatico și parasimpatic
Plexul sacral se află pe m.piriform și este format de ramurile anterioare ale nervilor spinali-4,
5-lombari și 1,2,3 sacrali.Din plex provin ramuri scurte musculare:gluteu
superior,inferior,cutanat femoral posterior, ischiadic. Acești nervi ies din cavitatea bazinului în
regiunea fesieră prin orificiile supra și infrapiriform.împpreună cu ei, prin orificiul infrapiriform
iese și nervul rușinos ,care ulterior șe întoarce în bazin prin orificiul ischiadic mic. Nervul
rușinos (compus) apare din nervii 1-4 și dă un șir de ramuri care inervează sfincterul anal
extern,perineul,pielea suprafeței posterioare a scrotului și labiilor mari,glans penis(clitoridis).
Pe peretele lateral al bazinului mic,mai jos de linea terminalis,trece nervul obturator ,care apare
din plexul lombar,pătrunde în canalul obturator ,apoi trece pe femur,inervând articulaxia coxo-
femurală,toți mușchii adductori ai femurului,și pielea deasupra lor.
Organele bazinului mic se inervează de la gg sacrali ai trunchiului simpatico și de nervii sacrali
2,3,4 care asigură inervarea parasimpatică. Plexul pelvian este format de ramuri care ponersc de
la plexul mezenterial inferior și ramuri ale nodulilor sacrali ai trunchiului simpatic. Din acest
plex derive altele secundare care inervează organelle bazinului mic : prostatic,al vezicii
urinare,deferent, rectal etc
Inervația parasimpatică este realizată pe calea fibrelor rădăcinilor anterioare 2-4 ale nervilor
spinali sacrali,care formează plexul sacral.Aceste fibre se despart sub aspectul nervilor
splanhnici și se îndreaptă spre plexul hipograstric inferior ,inervând organelle bazinului mic.
263.Zonele șocogene ale cavității abdominale.importanța practică
Un punct critic reprezinta ligaturarea arterei mezenterice inferioare la nivelul bifurcatiei
acesteia in arterele colicastinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt punct critic il prezinta
ligaturarea arterei colice medii care poate duce lastinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt
punct critic il prezinta ligaturarea arterei colice medii care poate duce lanecroza jumatatii
medii a colonul transvers deorece ramurile superioare ale arterei colice stangi nu pot
asiguranecroza jumatatii medii a colonul transvers deorece ramurile superioare ale arterei
colice stangi nu pot asiguravascularizatia acestei portiuni extinse a colonului.vascularizatia
acestei portiuni extinse a colonului
264.Anatomia chirurgicală a coloanei vertebrale- structura,curburile fiziologice în plan
sagital și frontal,ligamentele
Limite:superior de osul occipital;Inferior ultima vertebra coccigiana;
Inferior ultima vertebra coccigiana;
Segmente:cervical,thoracic,lombar,sacral si coccigian;
Coloana vertebrală anatomic e împărțită în 4 regiuni:

 1 - regiunea cervicală, formată din 7 vertebre;

 2 - regiunea toracică cu 12 vertebre;
 3 - regiunea lombară, cu 5 vertebre;
 4 - regiunea sacrală cu 5 vertebre sudate și regiunea coccigiană formată din 4-5 vertebre

Repere osteomusculare:*apofiza spinoasa a vertebre C2;*apofiza spinoasa a vertebre

C2;*apofiza spinoasa vertebrei C7;*apofiza spinoasa vertebrei C7;*Coloana vertebrala usor in
flexiune se poate *Coloana vertebrala usor in flexiune se poate palpa apofizele spinoasa ale
vertebrelor C3-6;palpa apofizele spinoasa ale vertebrelor C3-6;*linia ce leaga unghiurile *linia
ce leaga unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a vertebrei
T7;inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a vertebrei T7;*linia orizontala trasata
prinpunctele superioare ale crestelor iliece posterioara,traverseaza printer apofizele
spinoase*linia orizontala trasata prinpunctele superioare ale crestelor iliace
posterioara,traverseaza printer apofizele spinoaseale vertebrelor L4-5;ale vertebrelor L4-
5;*muschiul trapez si dorsal mare;
Coloana vertebrală are 4 curburi fiziologice situate în plan sagital, care sporesc rezistența ei la
solicitările verticale (de aproximativ 10 ori față de aceeași coloană fără curburi). Aceste sunt cu
convexitate anterioară în zona cervicală, cu convexitate posterioară în zona toracică și cu
convexitate anterioară în regiunea lombară. Segmentul sacro-coccigian are o curbură imobilă cu
convexitate posterioră. Curburile vertebrale împreună cu ligamentele și discurile intervertebrale
contribuie la realizarea unui echilibru intrinsec adecvat al coloanei, la care se adaugă echilibrul
extrinsec, pe care îl realizează grupele musculare, care susțin coloana vertebrală în mod direct,
sau prin intermediul altor structuri.
Coloana vertebrală formează câteva curburi: lordoza cervicală şi lombară, cifoza toracică şi
sacrală, iar devierile axului fiziologic în unele afecțiuni poartă denumirea de: scolioză sau
chifoscolioză. Între arcurile vertebrale se găsesc o serie de ligamente, cum sunt:
- ligamentele galbene – care unesc lamele a două vertebre vecine; - ligamentele interspinoase –
asigură legătura între apofizele spinoase ale vertebrelor alăturate;
- ligamentul supraspinos – se întinde peste vărfurile apofizelor spinoase, de la vertebra C7, până
la osul sacral;
- ligamentele intertransversale – asigură legătura între apofizele transverse ale vertebrelor
alăturate;
- ligamentul cervical posterior – este un ligament puternic care se întinde de la protuberanţa
occipitală externă, până la a şaptea apofiză spinoasă cervicală, unde se continuie în ligamentul
supraspinos. Acest ligament leagă osul occipital de apofizele spinoase cervicale