Anexa

Cerere pentru solicitarea exercitării dreptului de vot prin

intermediul urnei speciale

Subsemnatul (ă) _____________________________________________________

având CNP domiciliat (ă)

în_______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________ (se înscrie adresa de domiciliu conform mențiunilor din cartea de
identitate/pașaport) și având reședința în _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(acolo unde este cazul), legitimat cu actul de identitate seria ___________, nr. ________,
telefon ______________________, prin prezenta solicit deplasarea urnei speciale la adresa
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
în vederea exercitării dreptului de vot prin intermediul urnei speciale, cunoscând prevederile
art. 326 privind falsul în declarații din Legea nr. 287/2009 privind Codul penal, cu
modificările și completările ulterioare.
În susținerea cererii anexez următoarele acte medicale și/sau acte oficiale din care
rezultă starea de sănătate sau de invaliditate:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data __________________ Semnătura______________________