RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE-

CEREBRALA
medicina

eMAG Oferta Zilei

Ai până la 60% reducere la electrocasnice
mici și aparate de îngrijire personală

eMAG

Deschideți

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE-
CEREBRALA

Se lasă cu idei de vis la Oferta Zilei!

Meriți să ai parte de tot confortul acasă
eMAG

Reprezinta un cumul de manopere si tehnici

aplicate in scopul reanimarii bolnavului in stare
de moarte clinica. Moartea clinica corespunde
momentului in care s-a produs oprirea cordului
si a respiratiei. Daca nu se incepe resuscitarea
cardio-respiratorie, intr-un interval de 3 - 5
minute survin leziuni ireversibile la nivelul
celulelor care marcheaza momentul instalarii
mortii biologice, celulare.

Timpul scurs de la oprirea cardio-respiratorie

pana la instalarea leziunilor ireversibile
reprezinta timpul de resuscitare (TR). TR este
perioada in care se poate face resuscitarea cu
'restitutio ad integrum' si cuprinde trei
componente:

- intervalul alezional - pana la aparitia primelor

semne de deficit functional;

- intervalul lezional - de la primele semne de

deficienta functionala pana la disparitia functiei
organului;

- faza de paralizie - de la momentul deficitului

functional total pana la aparitia leziunilor
anatomice.

Timpul de resuscitare variaza de la un tesut la

altul, depinzand de rezistenta celulei la hipoxie
(marimea consumului de O2 tisular) si de
rezervele tisulare in oxigen, acestea din urma
depinzand, la randul lor, de gradul de
vascularizatie al tesutului, concentratia Hb in
sangele periferic si de temperatura. In general
tesuturile cu o evolutie mai indelungata pe
scara filogenetica sunt mai rezistente la
hipoxie, in timp ce cele dezvoltate ulterior nu
tolereaza lipsa aportului de oxigen mai mult de
cateva minute. Cea mai sensibila la hipoxie
este celula corticala (cortexul cerebral si
cerebelos), care sufera leziuni de necrobioza la
3-5 minute de la oprirea cordului si sistarea
circulatiei.

TR este 20 - 30 minute pentru celula hepatica,

120 minute pentru celula retiniana, 180 minute
pentru celula renala. Existenta unui interval de
timp liber intre momentul intreruperii circulatiei
si instalarea leziunilor ireversibile cerebrale,
permite aplicarea masurilor de resuscitare cu
scopul oxigenarii creierului.

Intervalul optim pentru o resuscitare reversibila

este de 4 minute. Exista totusi unele situatii in
care resuscitarea poate fi realizata si dupa un
interval de timp mai lung, dupa cum in anumite
conditii timpul util pentru o resuscitare eficienta
este scurtat. In trei circumstante se pot obtine
rezultate bune aplicand masurile de resuscitare
dupa intervalul limitat de 4 minute: la subiectul
in stare de hipotermie (cu temperatura rectala
19 - 24 °C) sau aflat sub influenta unor
medicamente care diminua nevoile metabolice
si la copilul cu varsta sub 1 an. Pe de alta
parte, in situatiile de oprire cardiaca seundara
unui stop respirator (intoxicatie cu opiacee,
strangulare), intervalul limita pentru o
resuscitare fara sechele neurologice este
scurtat la 2 - 3 minute. Perioada de hipoxemie
care precede oprirea cordului spoliaza rezervele
de oxigen din tesuturi si dupa sistarea
circulatiei leziunile ireversibile se instaleaza mai
rapid. 313d32d

1. CAUZELE OPRIRII CORDULUI

Oprirea cordului poate avea cauze variate,

impartite in cauze primare, prezentate de o
suferinta intrinseca a cordului si cauze
secundare, extracardiace.

Afectiunile coronariene reprezinta o cauza

frecventa a opririi cardiace. Cauza decesului
poate fi infarctul miocardic dar la peste 50 %
din bolnavii coronarieni decesul survine brusc
prin fibrilatie ventriculara (moarte subita).

Principalele cauze ale opriri cordului.

A. Oprirea cardiaca primara

1. Tulburare de ritm, bloc atrio-ventricular

2. Suferinta miocardica (afectiuni coronariene,

IMA extins)

3. Electrocutare

4. Tamponada cardiaca

5. Oprire cardiaca reflexa, vago-vagala

(traumatisme)

6. Supradozari medicamentoase (anestezice)

B. Oprirea cardiaca secundara

1. Oprirea respiratiei:

- depresia centrului respirator (intoxicatii)

- obstructia cailor aeriene (aspiratie)

- paralizia musculaturii respiratorii (curarizare)

2. Embolie pulmonara masiva

3. Hipovolemie acuta - exsanghinare

Soc anafilactic

5. Leziuni nervos centrale

6. Inec

7. Temperaturi extreme

8. Dezechilibre electrolitice (hiper-

hipopotasemie)

9. Acidoza metabolica

2. DIAGNOSTIC

Diagnosticul stopului cardiac se stabileste pe

baza tabloului clinic. Bolnavul devine
inconstient, fara puls la vasele mari (a.
carotida, b. femurala), prezinta apnee
tegumente palide sau cianotice, dupa cum
oprirea cordului a fost primara sau secundara si
pupile dilatate, areactive.

Pentru un diagnostic cat mai prompt este

suficienta constatarea primelor doua semne
clinice in ordinea aparitiei dupa oprirea
cordului. Aceasta determina absenta pulsului la
a. carotida, care survine instantaneu; apoi
inconstienta, dupa 10-20 secunde, stop
respirator la 30 secunde, precedat uneori de
cateva respiratii agonice ('gasping') instalarea
midriazei dupa 60-90 secunde. Reiese ca
absenta pulsului la a. carotida si lipsa
constientei, prezente in primele 15 secunde de
la oprirea cordului, sunt suficiente pentru un
diagnostic imediat, care sa permita inceperea
resuscitarii cardio-respiratorii. Dintre celelalte
senme, apneea nu este un semn precoce, iar
midriaza este un semn tardiv care reduce
semnificativ intervalul util aplicari masurilor de
resuscitare. Daca oprirea cordului a survenit la
un bolnav monitorizat ECG se poate constata
pe monitor o fibrilatie ventriculara, o linie
izoelectrica in cazul in care substratul opririi
cordului este asistolia, sau complexe QRS
deformate in situatiile de disociatie
electromecanica a cordului. Manopere precum
ascultarea cordului sau masurarea TA
reprezinta gesturi inutile care intarzie nepermis
de mult inceperea resuscitarii.

3. TRATAMENT

Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebrala are

urmatoarele obiective:

- in prima etapa a suportului vital bazal,

oxigenarea creierului prin restabilirea artificiala
a circulatiei si ventilatiei;

eMAG Ofe!a Zilei

Ai până la 60% reducere la

electrocasnice mici și aparate de
îngrijire personală

eMAG

Deschideți

- in etapa a II-a a suportului vital avansat,

reluarea activitatii spontane a cordului si a
ventilatiei;

- in etapa a III-a, a suportului vital prelungit,

resuscitarea cerebrala si mentinerea functiilor
vitale prin terapie intensiva postresuscitare.

Suportul vital bazal poate fi asigurat de orice

persoana instruita in resuscitarea cardio-
respiratorie, prezenta la locul accidentului si
consta in: 1) eliberarea caii aeriene; 2)
ventilatie artificiala si 3) masaj cardiac extern.
Uneori cordul isi reia activitatea spontan.

Mai frecvent, pentru reluarea actvitatii cordului,

sunt necesare alte masuri terapeutice care
reprezinta suportul vital avansat: 1)
defibrilarea electrica a cordului cand substratul
stopului cardiac este fibrilatia ventriculara; 2)
tratament medicamentos (adrenalina) care sa
favorizeze reluarea activitatii spontane a
cordului; 3) continuarea suportului vital bazal.

In cazul in care activitatea cordului se reia

obiectivul imediat al resuscitarii este
recuperarea cerebrala. Tratamentul trebuie
continuat pana ce pacientul isi recapata
cunostinta sau, dimpotriva, pana ce se poate
certifica moartea creierului. Este etapa
suportului vital prelungit, in care masurile de
protectie cerebrala au un rol esential.

Reusita resuscitarii depinde de doi factori:

1. Inceperea aprovizionarii creierului cu oxigen

in primele 4 minute de la stopul cardiac (prin
suport vital bazal sau prin pornirea cordului).

2. Reluarea activitatii spontane a cordului in

primele 8 - 10 minute de la stopul cardiac.

Reluarea rapida a activitatii spontane a cordului

este deosebit de importanta pentru
supravietuire. Cu cat se amana, cu atat
prognosticul la distanta este mai rau si rata
supravietuirii scade de la 43 % la 19 %.

De aceea, ori de cate ori este posibil, conduita

actuala recomanda aplicarea de la inceput a
suportului vital avansat. Cu conditia sa nu
riscam agravarea suferintei cerebrale, primele
masuri trebuie sa vizeze restabilirea activitatii
spontane a cordului prin defibrilare si/sau
injectare de adrenalina i.v. Conduita practica
trebuie adaptata la circumstantele producerii
stopului cardiac.

In cazul salvatorului ocazional, care actioneaza

in conditii de teren, resuscitarea trebuie sa
parcurga etapele descrise, incepand cu
recunoasterea stopului cardiac, continuand cu
alarmarea celor din jur, solicitare de ajutor si
instituirea suportului vital bazal dezobstructie,
ventilatie si masaj cardiac extern.

Daca stopul cardiac survine in spital, la un

bolnav monitorizat ECG prima masura de
aplicat va fi defibrilarea in caz de fibrilatie
ventriculara sau administrarea de adrenalina
i.v. in caz de asistolie si disociatie
electromecanica.

Pentru situatia resuscitarii aplicate in mediul

prespilalicesc este deosebit de importanta
alarmarea si solicitarea de ajutor calificat.
Pentru a asigura reluarea activitatii spontane a
cordului in timp util, ambulanta chemata
telefonic va trebui sa aduca la locul accidentului
personalui si dotarea adecvata aplicarii
suportului vital avansat, astfel incat defibrilarea
sau injectarea de adrenalina sa se aplice cat
mai curand posibil.

Tehnica resuscitarii

Realizarea obiectivelor resuscitarii presupune

aplicarea corecta a unor manopere si tehnici de
complexitate variabila in raport de conditiile
puse la dispozitia reanimatorului. Masurile de
resuscitare specifice trebuie aplicate chiar daca
stopul cardiac nu este inca instalat, la bolnavii
cu obstructia caii aeriene, la cei care
hipoventileaza sau sunt in apnee, sau la
bolnavii care sangereaza. Intarzierea instituirii
tehnicilor adecvate de resuscitare va permite
instalarea stopului cardiac secundar sau a
leziunilor neurologice ireversibile.

A. Suportul vital bazal

1 Dezobstructia cailor aeriene superioare

Daca bolnavul este inconstient si respira

spontan, masurile de resuscitare limiteaza la
mentinerea unei cai aeriene libere. Dupa
pozitionarea bolnavului pe spate pe un plan
rigid, se asigura permeabilitatea caii aeriene
prin manevra de hiperextensie a capului cu
mana dreapta a reanimatorului, in timp ce cu
mana stanga se sustine mandibula in contact
cu maxilarul superior. Eliberarea faringelui
poate fi ameliorant asociind subluxatia
mandibulei (manevra Esmach sau tripla
manevra Safar). Prezenta de lichid sau corpi
straini in faringe, impune deschiderea gurii si
evacuarea cu ajutorul degetului invelit in
batista. Dupa eliberarea caii aeriene, pentru
mentinerea permeabilitatii, se poate aplica o
canula orofaringiana (Guedel).

In situatia particulara a obstructiei complete cu

un corp strain (bolus), impune efectuarea
manevrei Heimlich. Obstructia survine brusc,
de obicei intraprandial. Asfixia este rapida si
urmata, in decurs de cateva minute, de
pierderea cunostintei si stop cardiac. Corpul
strain este localizat de obicei in hipofaringe,
imediat deasupra laringelui. Un corp strain care
a intrat in arborele bronsic produce rareori
obstructie completa. Daca bolnavul este inca
constient, va fi solicitat sa tuseasca cu putere.
Daca nu este capabil sa mobilizeze corpul
strain prin tuse, se va aplica manevra Heimlich
cu pacientul in picioare, aplicandu-se compresii
abdominale repetate, pana ce corpul strain este
indepartat sau bolnavul isi pierde cunostinta.
Comprimarea viscerelor abdominale impinge in
sus diafragmul si favorizeaza imobilizarea
corpului strain din caile aeriene.

Manevra Heimlich la pacientul constient (A) si

inconstient (B)

In cazul unui pacient inconstient, manevra

Heimlich va fi aplicata in pozitie de decubit
dorsal. Dupa 5-6 compresiuni consecutive, se
verifica daca corpul strain s-a mobilizat, prin
deschiderea gurii si curatirea faringelui cu
degetul. Apoi se inecearca ventilarea
pacientului. Persistenta obstructiei impune
repetarea manevrei Heimlich. Manevra
Heimlich nu este lipsita de riscuri. S-au descris
cazuri de regurgitare sau rupturi de organe
(stomac, ficat, aorta). Manevra nu trebuie
aplicata la gravida (se prefera apasari toracice,
pe jumatatea inferioara a sternului) si la copii
sub un an. La copilul mic se recomanda
aplicarea de compresiuni la nivelur spatelui,
intre omoplati.

2. Ventilatia artificiala cu aer expirat

Lipsa ventilatiei spontane, dupa ce calea

aeriana a fost eliberata, este un semn sigur de
oprire respiratorie si impune ventilatia
artificiala, cu insuflarea aerului expirat al
salvatorului in plamanii victimei. Insuflarea se
poate face prin gura (ventilatia gura-la gura)
sau prin nasul victimei (ventilatia gura-la nas).

Ventilatia gura-gura si gura-nas

Se incepe cu ventilatia gura-la-nas, intrucat

orificiile nazale sunt mai usor de etanseizat in
cursul insuflarii, iar inchiderea gurii in acel
moment se obtine usor prin simpla apropiere a
mandibulei de arcada dentara superioara. Daca
nasul se dovedeste a fi obstruat, ventilatia gura
la gura care trebuie practicata in continuare, nu
mai impune precautia obstruarii narinelor in
momentul insuflarii. Se incepe cu doua insuflari
consecutive. Fiecare insuflare trebuie sa dureze
1,0 - 1,5 secunde si sa furnizeze un volum de
aproximativ 1000 ml. Concomitent, se
urmareste expansionarea toracelui, sincron cu
insuflarea. Odata toracele expansionat,
insuflarea se intrerupe, permitand expirul pasiv
in timp ce reanimatorul isi umple plamanii cu
aer pentru o noua insuflare.

Aerul insuflat de reanimator contine 16 - 18 %

O2. Oxigenarea sangelui este totusi
satisfacatoare intrucat capul coloanei de aer
insuflat provine din spatiul mort anatomic si
are compozitia aerului atmosferic. Realizarea
unui schimb gazos eficient este insa
conditionata de lipsa oricarei suferinte
pulmonare la victima si posibilitatea insuflarii
unui volum mare de aer de catre reanimator
(de doua ori volumul curent).

Daca apneea nu este asociata cu stop cardiac

(puls carotidian prezent), se impune
continuarea ventilatiei artificiale in ritmul
respiratiei obisnuite (12 respiratii/minut adult si
20 respiratii/minut la copil).

Daca respiratia spontana se reia, bolnavul va fi

asezat in decubit lateral in pozitie de coma, in
vederea transportului. Se va avea in vedere ca
intoarcerea capului, gatului si trunchiului sa se
faca simultan (in ax).

3. Masajul cardiac extern

Constatarea absentei pulsului la a. carotida,

impune realizarea unei circulatii artificiale a
sangelui la creier si inima, pana ce prin
aplicarea suportului vital avansat poate realiza
reluarea activitatii spontane a cordului si a
respiratiei.

Masajul cardiac extern (MCE) se realizeaza prin

aplicarea de compresiuni la nivelul treimii
inferioare a sternului, cu podul palmelor
asezate una peste alta, pacientul fiind
pozitionat in decubit dorsal pe un plan rigid.
Compresiunile trebuie sa fie verticale utilizand
si o parte a greutatii corporale, iar membrele
superioare intinse din articulatia cotului, cu
degetele ridicate, evitand a se apasa coastele,
astfel incat sa realizeze o deplasare a sternului
de 4-5 cm, la adult. Este important ca durata
apasarii sa fie egala cu cea a relaxarii (50 %
din durata ciclului). Relaxarea presupune
intreruperea apasarii fara ridicarea mainilor de
pe stern. Frecventa optima a compresiunilor
este de 80-100 pe minut. La bolnavii care au
pierdut sange se recomanda ridicarea
membrelor inferioare in timpul masajului
pentru a creste intoarcerea venoasa si a
ameliora astfel circulatia.

Masajul cardiac extern

Pentru a coordona ventilatia cu compresiile

cordolui se recomanda un raport 2:15 cand
resuscitarea este efectuata de un singur
reanimator si 1:5 pentru doi reanimatori. Cand
bolnavul este intubat intercalarea insuflarilor
intre compresii nu este absolut necesara
putand fi aplicate concomitent.

Eficienta resuscitarii este probata de reducerea

midriazei, recolorarea extremitatilor si palparea
pulsului sincron cu compresiile.

Fiziologia circulatiei in cursul MCE

Exista doua teorii care explica circulatia

sangelui in cursul MCE:

1. Teoria pompei cardiace, conform careia

sangele este pompat din ventriculul stang ca
urmare a compresiunii cordului intre stern si
coloana vertebrala, deplasarile laterale fiind
impiedicate de sacul miocardic. Valvulele atrio-
ventriculare se inchid, iar valvulele aortica si
pulmonara se deschid permitand fluxul sangelui
in arterele pulmonara si aorta. In momentul
relaxarii compresiei toracice, sangele va umple
cavitatile cordului.

2. Teoria pompei toracice presupune ca prin

compresiunile toracice ar rezulta o crestere a
presiumi in toate structurile intratoracice si in
special in vasculatura intratoracica. Presiunea
intratoracica crescuta este transmisa in mod
egal la structurile intratoracice si in mod inegal
la arterele si venele extratoravcice. Venele ce
conduc sangele la cordul drept colabeaza si
presiunea intratoracica generata de MCE se va
transmite la artera carotida si nu la vena
jugulara. Gradientul de presiune arterio-
venoasa creat la nivelul vaselor extratoracice
explica directia anterograda a fluxului sanguin,
cordul servind mai ales drept conducta decat
drept pompa. In timpul fazei de relaxare a
compresiei, presiunea intratoracica scade si
permite intoarcerea sangelui venos in sistemul
venos intratoracic. Teoria 'pompei toracice'
explica posibilitatea ca bolnavii care tusesc
viguros imediat dupa instalarea stopului cardiac
(FV) sa poata sa ramana o vreme constienti
(resuscitarea 'prin tuse').

Metode recente de ameliorare a fluxului

sanguin in cursul resuscitarii au incercat sa
augmenteze mecanismul de 'pompa toracica'
prin aplicarea simultana a ventilatiei si
compresiilor toracice sau prin interpunerea
compresiilor abdominale in momentul relaxarii
compresiei toracice. Intrucat nu au ameliorat
rata supravietuirii, utilizarea lor nu este
recomandata.

In prezent se considera ca ambele mecanisme

de 'pompa cardiaca' si „pompa toracica” au rol
in realizarea unei circulatii artificiale in cursul
resuscitarii.

Daca MCE este aplicat corect, realizeaza o TA

sistolica de peste 100 mm Hg. TA diastolica
este insa foarte scazuta (10 mmHg), astfel
incat TA medie din a. carotida rareori
depaseste 40 mm Hg, iar fluxul sanguin
carotidian 20 - 30 % din normal. Aceasta
asigura un aport de sange oxigenat la limita
viabilitatii celulei corticale. De aceea
intreruperea masajului mai mult de 5 secunde
(15 secunde pentru defibrilare sau intubatie
traheala) comporta riscul agravarii suferintei
celulare. De asemeni, palparea bilaterala a
pulsului carotidian in timpul masajului prezinta
risc de ischemie cerebrala, iar ridicarea capului
bolnavului desupra planului cordului redace sau
chiar suspenda circulatia cerebrala.

In concluzie, masurile de resuscitare din cursul

suportalui vital bazal reusesc oxigenarea
creierului si mentinerea viabilitatii neuronilor
corticali, dar datorita fluxului cerebral scazut
bolnavul nu-si poate recastiga cunostinta. De
asemeni, valorile scazute ale TA diastolice in
cursul MCE asigura un flux coronarian scazut si
de regula cordul nu-si reia spontan activitatea.

4. Lovitura precordiala

Aplicarea unei lovituri cu pumnul pe mijlocul

sternului de la o inaltime de aproximativ 30 cm
poate transforma energia mecanica intr-un
impuls electric care ar putea fi urmat de o
contractie miocardica. Initial, lovitura
precordiala a fost recomandata numai in
primele momente de la oprirea cordului
(sesizata pe monitorul ECG). S-a considerat ca
aplicarea tardiva, pe un cord hipoxic poate
declansa o fibrilatie ventriculara. Intrucat
dureaza doar cateva secnnde si efectul
proaritmic este irelevant pentru situatia
stopului cardiac, in prezent lovitura precordiala
a fost inclusa ca manevra standard cu care
trebuie sa inceapa resuscitarea cardio-
respiratorie, indiferent de timpul scurs de la
momentul opririi cordului.

B. Suportul vital avansat

Are ca obiectiv restabilirea activitatii cardiace

de pompa prin mijloace medicamentoase si
fizice si trebuie intiata cat mai rapid (in primele
8 minute de la oprirea cordului).

Deoarece masajul si ventilatia nu pot fi

intrerupte din uses
This website cauza riscului
cookies cerebral
to ensure suportul
you get the
vital avansat presupune: 1). mentinerea
best experience on our website. Learn more
suportului vital bazal, dar cu utilizarea unui
echipamenteMAG Oferta in
specializat; Zileivederea restabilirii
Ai până la 60% reducere la Deschideți
activitatii spontane aGotcordului it! se vor realiza
electrocasnice mici și aparate
caile de de acces pentrueMAG
îngrijire personală 2). administrarea
medicamentelor si se va efectua defibrilarea
: