Astmul bronşic.

Definiție, epidemiologie, etiologie, patogenie,

clasificare, manifestări clinice (inclusiv status
asthmaticus), astmul bronșic în situații speciale,
evoluţie, tratament, profilaxie.
Astmul bronșic este inflamație cronică a căilor aeriene cu
implicarea a numeroaselor celule (eozinofile, macrofage,
mastocite, limfocite T) și mediatori, care apare la persoanele cu
predispoziție genetică, se manifestă prin obstrucție bronșică
reversibilă parțial sau complet, spontan sau prin tratament. În
astm se manifestă sdr de hiperreactivitate bronșică la diverse
stimuli și clinic astm se manifestă prin dispnee, tuse, wheezing,
opresiune toracică.
Epidemiologie.
*în toată lumea aprox 300 mln de persoane
*incidența sporită în țările industrial dezvoltate (din Europa și
America de Nord)
*mai frecvent în copilărie (forma atopică) și după 40 de ani
(forma nonalergică)
*rata mortalității – 2-4 cazuri la 100 000 pe an.

Etiologie.
este heterogenă și incomplet cunoscută.
*f predispozanți: status atopic (alergic), ereditatea (producerea în
exces de IgE)
*f cauzali: alergenii: AINS, alergenii profesionali / domestici - la
indivizi predispuși
*f adjuvanți (nu determină boala, dar sporesc șansa la apariția ei)
– infecțiile respiratorii, poluarea aerului, fumatul, vîrsta de
copilărie, unele alimente
*Triggerii (declanșează exacerbarea) – alergenii, infecții
respiratorii, efortul fizic, factorii meteorologici, alimente,
medicamente, parfumuri, fumul.

Clasificarea.
1.astm extrinsec (alergic) 2.astm intrinsec (nonalergic)
1.forma de astm legată de sensibilizare la diverși alergeni
(vegetale, de origine animală, chimici). Testele alergologice sunt
pozitive, în ser – concentr crescute de IgE.
Alergenii cel mai frecvent implicați în producerea astmului
bronșic :
*De origine animală:
-praful de cameră
-lîna și mătreața animalelor (pisica, cîinele)
-gîndacii de bucătărie
-hrana p/u pești din acvariu
*De origine vegetală
-polenuri (mesteacăn, ambrozia, iarba, flori)
-sporii de mucegaiuri (Aspergillus)
-făina (de grîu, porumb)
*De origine alimentară
-ouăle, lapte, ciocolata, căpșunile, peștele, mierea de albine,
carnea, coloranți, aditivi
*De origine chimică
-nichel, cobalt, platina, crom, detergenți, coloranți.
*Medicamente
-antibiotice
-AINS (aspirina)
-fermenții
La adult rolul principal – praf de casă și fungii, la copii –
alergenii alimentari.
2. apare de obicei la persoanele adulte, fără antecedente de boli
alergice. Testele alergologice sunt negative, în ser – concentrații
normale de IgE.
*factorii triggeri:
1.Efortul fizic.
2.Hiperventilația
3.Factorul psihologic (prin sist nervos autonom sau
rîsul/plînsul induc hiperventilația)
4.Poluarea atmosferică (+fumul de tutun)
5.Refluxul gastroesofagian (stimularea vagală reflexă prin
reflexul acid (scăderea PH) și bronhospasmul din aspirația
conținutului gastric)
6.Boli nazale sau sinusale (obstrucția căilor aeriene reflector
sau prin aspirația secrețiilor nazale)

Patogeneza.
P/u toate forme elementul comul – inflamația cronică a
mucoasei bronșice.
Mecanisme imunologice.
Reacția imunopatologică de tip1 (mediată prin IgE). După o
perioadă de expunere prelungită la persoanele atopice
(producerea Ac de tip IgE) se dezvoltă starea de sensibilizare.
După aceasta o mică expunere la agentul sensibilizant produce
exacerbarea astmului.

Antigenele la nivelul mucoasei bronșice sunt prelucrate de

către macrofage, care apoi stimulează o subpopulație de limfocite
T helper de tip Th2. Acestea produc citokine IL4, IL5. IL4
stimulează diferențierea unei clone de limfocite B, ce va secreta
IgE specifice față de acel antigen.
IgE se lipesc de membrana celulelor specifice
(mastocite/macrofage) prin componenta Fc, iar componenta Fab
se expune atmosferei extracelulare, are funcția de anticorp și de
formare a complexelor antigen-anticorp.
La un nou contact cu acel alergen are loc fixarea sa pe
componentele Fab, se produce un lanț de reacții, care conduc la
eliberarea de mediatori (histamina) din mastocite. Mediatorii
declanșează bronhospasm, edem inflamator nespecific al
mucoasei și creșterea permeabilității capilare – răspunsul astmatic
imediat (la 20-60 min de la contact, și cu o durată scurtă).
Mecanisme nervoase.

În controlul tonusului bronhiilor și a secrețiilor bronșice participă

3 componente ale sistemului nervos autonom: 1)sistemul
colinergic 2)sistemul adrenergic 3)sist nonadrenergic
noncolinergic, sist peptidergic.
Efectele colinergice sunt mediate de receptorii muscarinici
(M)-M2, M3. Excitarea lor provoacă bronhoconstricție,
hipersecreție de mucus.
Stimularea receptorilor B2-adrenergici din mușchiul neted
bronșic, mastocite, glandele bronșice de către catecolamine
circulante determină bronhodilatație. Din contra, blocada B2-
receptorilor produce accesul astmatic.
Sistemul peptidergic – sistem independent la nivelul căilor
aeriene, acționează prin neurotransmițători – neuropeptide.
Sistemul inhibitor NANC duce la relaxarea fibrelor musculare
netede bronșice prin VIP (vasointestinal peptide) –
bronhodilatația.
Mecanisme biochimice.

La baza – «pompa de calciu» intracelularăși AMP ciclic, prin

ajutorul cărora sistemul nervos determină contracția/relaxarea
musculaturii.
 AMP ciclic se formează din ATP sub influența
adenilatciclazei, după ce AMP ciclic se transformă ăn 5-AMP sub
influența fosfodiesterazei. Stimularea B2-adrenoreceptorilor
activează adenilatciclaza, astfel crește concentrația de AMPc.
Acesta activează pompa de calciu și provoacă relaxarea
miofibrilelor, ulterior a musculaturii netede bronșice.
Degradarea AMPc se face de către fosfodiesteraza, dar
teofelinele blochează această enzimă, și degradarea AMPc, - se
produce bronhodilatația.
GMPc (se formează din GTP sub influența
guanilatciclazei) – inhibă pompa de calciu, inhibă
bronhoconstricția.

Fiziopatologia respirației în astm bronșic.

Obstrucția bronșică apare în 4 forme:
-acută – bronhoconstricție în urma spasmului muscular
-subacută –edemul mucoasei
-obturațională – formarea dopurilor de mucus
-fibrotică – prin deformări sclerotice ale pereților bronșici în
cazuri avansate

Tablou clinic.
Depinde de starea pacientului .

-dispneea expiratorie – paroxistică/subacută/cronică – simptom

dominant!!!
-wheezing-ul (sunet șorăitor auzit de la distanță)( caile respiratorii
ingustate)
-tusea (este simptom dominant doar în astm tusiv) –
neproductivă, chinuitoare, apare în crize.( raspuns la iritare de
mucus )
-senzația de constricție toracică (opresiunea toracică)
Marcherul clinic principal nu este prezența acestor
simptome, dar ameliorarea lor după administrarea
bronhodilatatoarelor sau antiinflamatoarelor.
*frecvența respiratorie este normală, pe cînd dispneea
cardiogenă/din fibroze pulmonare – tahipnoică
**Caracterul simptomelor: -sunt episodice
 -apar sau se agravează în prezența
unui factor declanșator/fără el
-se ameliorează spontan sau prin
tratament
-mai frecvent apar noaptea

Criza astmatică.
-apariția/agravarea bruscă a simptomelor astmatice în
abs/prezența unui factor declanșator. Are durata de 20-30 minute
pînă la cîteva ore. Substratul – bronhospasmul, se jugulează
spontan sau la adm B2-adrenomimeticelor cu durata scurtă de act.

Crize au un orar nocturn (apar și ziua).

Poziția -șezîndă (ortopnoe)cu mainele fixate, cu angajarea
mușchilor respiratorii accesorii, cu frecvența joasă a respirațiilor,
toracele fixat în inspir, cu coastele orizontalizate.
Percutor-hipersonoritate difuză.
Auscultație – murmur vezicular diminuat, wheezing.

Exacerbarea astmului.
-o agravare progresivă a astmului în ore sau zile.
Cauze: -tratament bronhodilatator insuficient
-defecte în tratament de fond
-expunere prelungită la triggeri
-schimbarea climei, stres

Starea de rău astmatic.

-un acces astmatic de lungă durată (peste 24 de ore), care nu
răspunde la tratamentul bronhodilatator și este însoțit de tulburări
gazometrice, cardiocirculatorii și neurologice.Este o urgență
medicală.
Etiologie:
-infecții respiratorii
-tratament neadecvat cu supradozarea simpatomimeticelor
-administrarea inadecvată de medicamente (aspirina, alte AINS,
b-blocante, sedative)
-imunoterapie neadecvată
-întreruperea tratamentului cu corticosteroizii
-contact cu alergenul
Patogenia.
*este produs de o obstrucție a căilor respiratorii și de oboseală
musculară. La expir crește presiunea pleurală ce duce la colapsul
expirator al bronhiilor mici și încă mai mult crește volumul
rezidual și progresează hipoxemia arterială.
Clasificarea răului astmatic.
-forma de lungă durată, cu debut progresiv și durata de căteva zile
-forma anafilactică

Tablou clinic.
*forma de lungă durată
-dispnee expiratorie severă, wheezing
-inițial pacienții – activi, conștienți, rareori – agitați, în
poziția ortopnoe, cu tegumente cianotice, tahipneici
-sunetul percutor – de cutie, la auscultație – murmur
vezicular diminuat, raluri sibilante difuze
-zgomotele cordului – asurzite, hipotensiune arterială, puls
paradoxal
Absența pulsului paradoxal – oboseala severă a mușchilor
respiratorii.
-gazimetric – hipoxemie, hipercapnie, acidoza metabolică
Criterii de gravitate a răului astmatic: - deteriorare mentală
-puls paradoxal >15-20 mm
Hg
-hiperimflație pulmonară
severă
-hipercapnie severă >80
mm Hg
-hemodinamica instabilă
-cianoza rezistentă la
oxigenoterapie
Duce la deces dacă nu e tratat:
-asfixie din obstrucția severă totală
-insuficiența cardiorespiratorie acută
-pneumotorax spontan
*forma anafilactică
-rezultatul bronhospasmului total
-apare după injectarea medicamentelor către care pacientul este
sensibilizat sau idiosincrazic (antibiotice, fermenți, aspirina)
-bolnavii decedează în timpul înjectării prin stop respirator.
Diagnosticul.

*examen de spută – mucoasă, vîscozitate sporită, des-

transparentă, uneori – gălbuie, cu prezența eozinofilellor,
cristalelor Curschmann
*hemograma – leucocitoza cu eozinofilie în astm atopic
*imunoglobuline – crescute IgE
*radiografia toracică – hiperimflație pulmonară în criza, în astm
sever demonstrează complicațiile – pneumotorax,
pneumomediastin sau afecțiunile asociate- pneumonii
*ECG –( sa vedem daca dispneea nu este de gen cardiologic-
aritmii, infarct) tahicardie sinusală, devierea axului QRS spre
dreapta, P pulmonar
*explorarea funcțională respiratorie – se apreciază: gradul
obstrucției bronșice, variabilitatea obstrucției, reversibilitatea
obstrucției.
1.Spirografia – CRF și VR crescute, VEMS scăzut
proporțional severității astmului, indice Tiffeneau
(VEMS/CV*100%) scăzut, PEF=debit expirator de vîrf scăzut
proporțional severității astmului.
2.PEF-metria – se apreciază debitul expirator maxim în
timpul unei expirații forțate, se măsoară de 2 ori pe zi, cu ajutorul
PEF-metrului.
%PEF=(PEF minim al zilei date/PEF prezis) * 100%
Variabilitatea circadiană a PEF-ului – importantă p/u a aprecia
severitatea și reversibilitatea obstrucției.
Variabilitatea circadiană =(PEFvesperal-
PEFmatinal)*100% / ½(PEFvesperal+PEFmatinal)
La normal, variabilitatea <10%. Dacă PEF crește cu peste
15% spontan sau după aplicarea unui bronhodilatator cu durată
scurtă de act, se consideră că reversibilitatea aceasta este
sugestivă p/u astm bronșic.

3.Body-pletismografia – determinăm capacitatea

pulmonară totalăși volumul teritoriilor pulmonare neventilate. La
omul sănătos, fără așa teritorii, CRF (capacitatea reziduală
funcțională) determinată pletismografic este egală cu cea obținută
prin metoda de diluție. Diferența lor= «gradul captiv», valoarea
căruia crește paralel cu severitatea obstrucției.
4.Teste farmacologice -
*cu B2-agonist (testul bronhodilatator) – dacă la spirografie după
inhalarea salbutamolului VEMS a crescut cu 12% și mai mult – e
sugestiv p/u astm bronșic. ((VEMSpost-VEMSpre)/VEMS post)
* 100%. Salbutamol-4pufuri (400micrograme)
*testul de provocare bronșică nespecifică -determinăm
concentrația minimă de metacolină (sau histamină) administrată
inhalator și capabilă să scadă VEMS cu peste 20%. Testul este
pozitiv dacă scăderea VEMS-ului apare la concentr mici de
metacolină, lucrul acesta denotă heperreactivitate bronșică
nespecifică, dar se asociază cu astm bronșic.
5.Testul de efort – spirografia se face inițial și cu 5 min
după terminarea unui ef fizic nestandartizat (alergare sau ex
fizice), care sporește semnificativ frecvența pulsului (pînă la 140-
150/min). Scăderea VEMS sau PEF cu peste 20% - sugestivă p/u
astm bronșic.
6.Analiza gazelor sangvine – se face în caz de rău astmatic
sau în astm complicat.
7.Explorarea alergologică – anamneza alergologică
-teste cutanate
-test inhalatorii de provocare
-teste de laborator
Deja în baza anamnezei putem suspecta alergenul care provoacă
crize, și la acest alergen suspectat facem teste cutanate.
-se pot doza IgE totale (RIST-radio-imuno-sorbet-test)
IgE specifice (RAST -radio-allergo-sorbent-
test)
8.Bronhoscopia – p/u diagnostic diferencial

Clasificarea astmului bronșic.

*OMS:
1.alergic
2.nealergic
3.asociat
4.fără precizare
5.acut grav (status astmaticus)
*După severitate:
1.Astm ușor, intermitent
Crize de astm rare<1/săptămînă
Accese nocturne foarte rare < 2/lună
Exacerbări scurte (ore,zile)
VEMS>80% din valoare estimată
PEF>80% din valoarea estimată
Variabilitatea PEF <20%
2.Astm persistent ușor
Crize de astm>1/săptămînă dar<1/zi
Accese nocturne>2 ori/lună
Exacerbările pot afecta activitatea fizică și somnul
VEMS>80% din valoare estimată
PEF>80% din valoarea estimată
Variabilitatea PEF <20-30%

3. Astm persistent moderat

Crize de astm zilnice
Accese nocturne>1/săptămînă
Exacerbările afectează activitatea fizică și somnul
VEMS 60-80% din prezis
PEF 60-80% din prezis
Variabilitatea PEF >30%

4. Astm persistent sever

Crize permanente, rău astmatic
Accese nocturne frecvente
Exacerbările frecvente
VEMS <60% din valoare estimată
PEF <60% din valoare estimată
Variabilitatea PEF >30%

*În funcție de nivelul de control:

-AB controlat
-AB controlat parțial
-AB necontrolat
 Astm bronșic în situații speciale.
1.Astm la aspirina.
-după adm.de aspirina sau alte AINS.
Patogeneaza: aspirina/AINS – inhibitori ai ciclooxigenazei,
acidul arahidonic e degradat numai pe cale lipooxigenazei cu
eliberarea leucotrienilor, care au act bronhoconstrictoare,
provoacă edem, hipersecreție.
Clinic: primele crize apar peste 10-30min-cîteva ore după
administrarea aspirinei, intensitatea depinde de doza/ modul de
administrare a aspirinei. Criza rareori cedează spontan, evoluția
este severă (de treapta a IV-a), deseori cu stare de rău astmatic și
corticodependența.
Testul de provocare (aspirina pe cale orală/inhalatorie) este
periculos (bronhospasm rezistent la tratament), se face doar în
centrele specializate.
Tratamentul: -evitarea produselor alimentare care conțin
aspirina
-desensibilizarea cu aspirina
-medicație antiinflamatorie
-antagoniștii de leucotriene
-inhibitori ai lipooxigenazei

Desensibilizarea cu aspirină începe cu acea doza, care a micșorat

VEMS peste 20%, cu majorarea treptată pînă la 600-650mg.
După desensibilizare – terapie de susținere.
2.Aspergiloza bronhopulmonară alergică.
Aspergillus fumigatus, sporii pătrund pe cale inhalatorie se
multiplică, provoacă infiltrație locală cu eozinofile, neutrofile, se
dezvoltă hipersensibilizare de tip imediat cu titru crescut de IgE.
Crizele apar mai frecvent toamna și iarna.

3.AB și sarcină.
La 1/3 din gravide evoluția AB se agravează, la 1/3- evoluție mai
ușoară, la rest-nu se modifică. Tratamentul adecvat cu teofeline,
B2-agoniști, CSI nu cresc anomalii congenitale.Obiectivul
tratamentului – controlul AB și menținerea funcției pulmonare
normale.

4.AB tusiv.
Tusea-principalul sinptom. Mai des la copii, în orele nocturne.
Tusea-neproductivă, chinuitoare, survine în crize.

5.AB ocupațional.
Se dezvoltă la locul de muncă: -stabilim legătura acțiunii
agenților sensibilizanți cu activitatea personală
-observăm lipsa simptomelor
pentru AB pînă la angajarea la serviciu/ agravarea simpt după
angajarea la serviciu.

6.Astm și inf respiratorii.

7.AB și intervenții chirurgicale
8.AB și ef fizic
9.AB și HTA

Diagnostic diferențial.
*Insuficiența ventriculară stîngă (astm cardiac)
Apare în vîrsta peste 40 de ani. Etiologie: infarct miocardic,
HTA, valvulopatii, miocardite. Mecanism: scăderea funcției de
contractilitate a ventricolului stîng cu creșterea presiunii
hidrostatice în circulația mică duce la exudație în țesutul
pulmonar. Dispneea este însoțită cu tahipnee (!) și tuse. La
auscultație – raluri subcrepitante bilateral posterior la baze.
Examen obiectiv: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop,
semnele afecțiunii de bază. Radiologic: desen pulmonar
accenttuat, hilurile omogenizate, edem peribronșic.

*Astm neurogen
!!!!!!!!!!!!!
 Tratament.

Obiectivele – controlul manifestărilor acute cu doze minime de

B2-agoniști cu durata scurtă de act
-prevenția exacerbărilor
-menținerea activit.profesionale și sociale
-menținerea funcției pulmonare (VEMS/PEF >80%,
variabilitatea <20%)
-reactii adverse medicam. Minime

Tratament nefarmacologic.

1)Educația bolnavului și familiei lui

Bolnavul trebuie să fie informat despre -
-caracterul cronic al bolii, necesită tratament de lungă durată
-bolnavii trebuie să observe condiții de exacerbări
-semnele clinice a exacerbărilor
-folosirea la domiciliu a PEF-metrului și aprecierea PEF și a
variabilității lui ca parametri simpli a agravării bolii
-tratmentul exacerbărilor
-cunoașterea diverselor gr de medicamente, cînd și cum ele
trebuie folosite, dozele și modul de administrare

2)Evitarea factorilor de risc-

-trebuie de identificat agenții sensibilizanți, factorii declanșatori,
printre care – polenuri, acarieni, mătreața animalelor,
medicamente, izocianurile, componentele alimentației. Foarte des
bolnavii sunt sensibilizați la mai mulți alergeni și evitarea tuturor
din ele este impractibilă.

3)Imunoterapia specifică -
(desensibilizarea, hiposensibilizarea) – se administrează o
cantitate mică a unui alergen, față de care bolnavul este
sensibilizat și ulterior se mărește doza. E tratament de mai mulți
ani. Mecanismul – formarea Ac blocanți de tip IgG.
Hiposensibilizarea cu mai mulți alergeni- nerațională, risc de
reacție anafilactică limitează metoda imunoterapiei specifice.
Anti IgE - omalizumab

Tratament farmacologic.

Principii generale -
-medicamente adm prin inhalare-preferabile, căci au index
terapeutic ridicat. Concentr mari sunt eliberați direct în căile
respiratorii, cu efecte terapeutice puternice, cu nr redus de efecte
secundare sistemice.

-dispozitive folosite – inhalatoare sub presiune cu doză măsurată,

inhalatoare cu doză măsurată acționate de respirație, inhalatoare
cu pulbere uscată, dispozitivul turbohaler, dispozitivul diskhaler,
nebulizatoare. Ele contin freol .

-spacer-ele (camera de reținere) .... pag 341

Tratament cronic.
*Corticosteroizii inhalator – se adm la toate treptele, cu excepția
primei trepte. Dozele sunt în funcție de severitate și se aplică
dozele minime capabile să mențină controlul bolii. Dozele mari
se adm prin dispozitivele de expansiune – sporește eficiența și
diminuiază unele efecte adverse.
*Corticisteroizii sistemice – în doze minim posibile, cu adm peste
o zi.
*Cromonele – numai în astm persistent ușor p/u prevenția
acceselor de astm declanșate de efortul fizic, alergenii din aerul
rece.
*B2-agoniștii cu durata lungă de acțiune – se asociază la
corticosteroizii inhalatori, dacă acestea nu asigură controlul bolii
la treapta a II-a, a III-a, a IV-a, a V-a p/u a reuce doza
corticosteroizilor. Foarte eficiente în controlul simptomelor
nocturne.
*Metilxantinele retard – aceleași indicații ca și B2-agoniști. Au
fereastra terapeutică îngustă și efecte adverse serioase,care
limitează aplicarea acestor medicamente.
*Antileucotrienele – ameliorează debitele respiratorii, micșorează
necesarul necesarul de B2-agoniști cu acțiune scurtă, preîntîmpină
accesele declanșate de efort fizic, diverși alergeni, de aer rece.

Complicatiile

Compli

Atelectazia – din cazul lui mucus.

fracturarea oaselor-