EXPLORAREA CLINICĂ

A APARATULUI URO-GENITAL
Examenul clinic
-baza indispensabilă pentru formularea diagnosticului.
-se efectuează cu răbdare, atent, competent şi metodic
-precede celelalte investigaţii, orientează atitudinea terapeutică şi apreciază
eficacitatea gestului terapeutic.
-are două componente principale: anamneza şi examenul obiectiv.
Anamneza
- tact, înţelegere şi obiectivitate
-scoate în evidenţă semnele şi simptomele generale + urinare. (expresia clinică a
unei uropatii )

Motivele internării sau consultaţiei

-durerea, tulburările actului micţional, tulburările aspectului urinii, tulburările
diurezei, tumorile, febra, alte manifestări.

Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic)

Antecedentele personale patologice

-ipoteză diagnostică (litiază urinară, anomalii congenitale)

Condiţii de viaţă şi muncă

expunerea cronică la naftolamină – tumori vezicale; derivaţii de benzen -
azoospermie; tetraclorura de carbon - insuficienţă renală

Istoricul bolii
- debutul bolii, simptomele principale şi asociate, evoluţia lor
-durerea (caracter, sediu, iradiere, persistenţă, fenomene însoţitoare);
-modificări patologice ale urinii: limpede, tulbure, roşie.
-modificări patologice ale micţiunii: polakiurie, urinare imperioasă, disurie,
retenţie urinară.
-modificări patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie

1
 Examenul obiectiv - sisteme şi aparate
Examenul aparatului uro-genital
-inspecţie, palpare, percuţie , +/- auscultaţia + examenul actului micţional
(calitativ şi cantitativ)
1. Examenul rinichilor
2. Examenul ureterelor
3. Examenul vezicii urinare
4. Examenul organelor genitale externe la bărbat
5. Examinarea rectală la bărbat

1. Examenul rinichilor
Inspecţia lombelor si flancurilor, modificările rinichilor şi atmosferei perirenală
-proeminenţa lombelor si flancurilor = tumora voluminoasă
-ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii lombare =
supuraţiile perirenale
-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.
-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala
polichistică renală)
-erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostală
Palparea rinichilor - dificilă din cauza situaţiei profunde sau înalte a rinichilor
-în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai
jos situate se poate palpa polul inferior.)
-OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau
chiar îl micşorează.
- rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală)

2
Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită
Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel).
Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard)
-palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt
unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stâng
La palpare se poate evidenţia:
-apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele
inflamatorii intraperitoneale;
-contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
-balotarea abdominală: - tumora retroperitoneală
Atenţie! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic
mărit, splenomegalie.

3
Percuţia rinichilor.
–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon
–nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la
percuţie
-hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauza
contracturii musculare şi a durerii.)
Punctele dureroase caracteristice rinichiului:
- punctul costovertebral (Guyon) - în unghiul format de ultima coastă cu coloana
vertebrală;
- punctul costo-muscular - în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală
a masei musculare sacro-lombare;
- punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vârful coastei a XI-a.
Durerea renală provocată (semnul Giordano) - percuţia masei musculare sacro-
lombare în unghiul costovertebral => vibraţii ale masei musculare ce se transmit
bazinetului, unde ia naştere o undă de hiperpresiune.
4
-bazinet normal =>percuţie fără consecinţe
-bazinet iritat (de infecţie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabilă (se produce
o mică colică renală , trecătoare)
-semnul Giordano - rezultate fals pozitive şi fals negative.
Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic
(tril) = stenoza arterei renale.

2. Examenul ureterelor
- situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinării directe, palpabile în
porţiunea juxtavezicală.
Inspecţia - nu furnizează date pentru diagnostic.
Palparea - trei puncte dureroase ureterale:
-punctul ureteral superior sau paraombilical
intersecţia dintre orizontală care trece la nivelul ombilicului şi marginea laterală a
muşchiului drept abdominal;
-punctul ureteral mijlociu (Tourneaux)
orizontala care uneşte cele două spine iliace antero-superioare, înăuntrul marginii
laterale a muşchiului drept abdominal;
-punctul ureteral inferior (Pasteau)
palpat prin tuşeu rectal sau vaginal .

5
3.Examenul vezicii urinare
-vezica urinară normală şi goală nu poate fi palpată sau percutată.
-la capacitatea de 150 ml urină, vezica poate fi percutată în hipogastru
-la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologică este depăşită), vezica
din organ pelvin devine organ abdominal şi se poate palpa şi percuta deasupra
simfizei pubiene = retenţie acută de urină (globul vezical)
-retenţia cronică de urină (peretele vezical s-a subţiat, decompensat )
-distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin percuţie decât la palpare.
-la bolnavii obezi evidenţierea globului vezical este mai dificilă.
-nu întotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influenţa
greutăţii şi a mobilităţii vezicale ( posibilitatea confuziei cu chistele ovariene sau
alte tumori abdominale.)
-palparea bimanuală a vezicii cu bolnavul în poziţie ginecologică - indexul drept in
rect sau vagin , mâna stângă deprimă peretele abdominal hipogastric şi împinge
vezica spre degetul palpator pelvian.
-se evidenţiază: - supleţea peretelui vezical posterior, mobilitatea şi sensibilitatea
vezicală, starea ei de vacuitate sau de repleţie, mărimea reziduului vezical (
înaintea examenului palpatoric bolnavul goleşte vezica),formaţiunile intravezicale,
-dacă se practică examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraţie
parietală a tumorilor vezicale,
-se pot aprecia revărsatele patologice extravezicale (urină, sânge, puroi) după
traumatisme, abcese, pericistite cand apare şi contractura musculaturii abdominale
hipogastrice

6
4.Examenul organelor genitale externe la bărbat
Penisul.
- decalotarea glandului - in caz de fimoză congenitală sau inflamatorie apare
strâmtarea orificiului prepuţial şi imposibilitatea decalotării glandului, sau blocarea
prepuţiului în poziţie retrobalanică (parafimoză).
-tumori ale glandului sau ale şanţului balano-prepuţial, balanite.
-inspecţia meatului uretral - poziţia normală sau anormală (hipospadias sau
epispadias)
-forma - stenoza de meat uretral prin obstrucţie şi infecţie, atrezii scurgeri
patologice (purulente, sanghinolente, seroase ) glandul - condiloame, cicatrici (boli
venerice, epitelioame) inspecţia uretrei - fistule purulente sau cicatrici în regiunea
perineală (stricturi uretrale, periuretrite)
-palparea uretrei pe toată lungimea sa accesibilă (peniană, scrotală şi perineală) -
supleţea canalului, infiltraţii, nodozităţi ale glandelor periuretrale inflamate, tumori
uretrale, etc.
-scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaţii venerologice.
-scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaţii ale uretrei, corpi străini
intrauretrali, calculi, etc
-palparea corpilor cavernoşi – noduli în grosimea albugineei (boala Peyronie -
durere şi incurbarea penisului în erecţie).

7
Scrotul
- inspecţie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem
infecţios, orificii fistuloase), prezenţa pliurilor sau deplisarea în caz de tumoră sau
inflamaţie.
-hipospadiasul perineal - scrotul este bifid.
-elefantiazisul peno-scrotal - în obstrucţiile limfatice (filarioză) sau neoplasme care
invadează ganglionii inghinali.
- palpare - supleţea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderenţe în
epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumoră, pahivaginalită). -
pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel .

Testiculul
- se examineaza in ortostatism sau în decubit dorsal, cu coapsele în uşoară
abducţie.
-forma, volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea testiculului
-orice nodul indurat în testicul = tumoră (până la dovedirea contrariului)
-testiculul tumoral este mai greu decât cel normal
-duritatea este semn de tumoră ( ! există şi tumori moi).
-aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul)
lasă suprafaţa glandei netedă.
-neoplasmele testiculului sunt însoţite în 80% din cazuri de hidrocel.
-testiculul atrofic este mic, moale, şi uneori extrem de sensibil la atingere.

8
-absenţa testiculului din bursă (unilateral sau bilateral) - criptorhidie în canalul
inghinal; - ectopie rămâne nedescoperit (abdominal, fosa iliacă ).
-examenul conţinutului scrotal – epididimul ( situat pe partea posterioară a
testiculului şi se continua cu ansa epididimo-deferenţială)
-poziţia anterioară a epididimului sugerează torsiunea cordonului spermatic

Vaginala testiculară - normal este suplă şi nu se palpează.

-hidrocelul = acumularea de lichid în vaginala testiculară
-spermatocel = chist situat la polul superior al glandei
Cordonul spermatic şi canalul deferent - se palpează în regiunea scrotală, în
porţiunea deasupra scrotului şi pe traiectul inghinal
Canalul deferent senzaţie de “băţ de chibrit“ - normal el este fin şi cu suprafaţa
regulată – în procesele inflamatorii: deformat, îngroşat, indurat, moniliform sau nu
poate fi recunoscut în cazul înglobării într-un proces inflamator (funiculită).
Venele cordonului spermatic se palpează în picioare
- varicocelul = dilataţia varicoasă a venelor plexului pampiniform ( esenţial în
stânga; simptomatic cu apariţie bruscă în dreapta = tumoră renală cu invadare de
venă renală stângă sau venă cavă inferioară.)
Perceperea pulsaţiilor arterei spermatice apare în tumorile testiculare (semn de
hipervascularizaţie).

9
5.Examinarea rectală la bărbat
Explorarea prostatei, veziculelor seminale şi a glandelor Mary-Cowper
-inspecţia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.),
-aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal şi aspectul rectului (stenoză,
malformaţii, corpi străini, etc.) ; palparea uretrei perineale (induraţia, calculi
inclavaţi )
-hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului
=> originea neurologică a tulburărilor urinare.
Prostata se apreciază prin tuşeu rectal cu vezica urinară goală.
-poziţia bolnavului este cea ginecologică, poziţia genupectorală:
-indexul drept, înmănuşat şi lubrefiat, se introduce în rect prin alunecare de la
vârful coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mâna stângă se apasă
hipogastrul şi face ca prostata să fie mai accesibilă degetului rectal.
-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane având un trunchi cu
baza orientată cranial, un vârf şi două unghiuri laterale sau coarnele prostatice.
-constituită din doi lobi separaţi de un şanţ median, suprafaţa netedă, consistenţă
fermă, elastică, omogenă, cu limite laterale precise (consistenţa prostatei este
similară cu a eminenţei tenare contractate,
cu policele opus celorlalte degete).
-mobilă şi nedureroasă la palpare.
-volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite.
-consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)
-este dură în cancerul de prostată ( similară cu cea a articulaţiei metacarpo-
falangiene a policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă.
-nodulii prostatici întâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe
suprafaţa glandei şi au margini care se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate
în parenchimul glandelor şi au margini nete.
-litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecării
calculilor („semnul sacului cu nuci“).
-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula
prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii
pelvisului „pelvis îngheţat“.
-sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere vie
spontană sau provocată prin palpare
-în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid
prostatic sau alte secreţii patologice.

10
Masajul prostatei
- obţinerea secreţiilor prostatice pentru examenul microscopic şi bacteriologic.
Secreţia va fi recoltată steril. Dacă nu se obţine secreţie, bolnavul va urina
recoltând primul jet.
-contraindicat, în adenomul de prostată, prostatitele acute, cancerul de prostată,
retenţie de urină, uretrite acute, epididimite acute.
Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având
orientare divergentă. Normal, veziculele seminale nu se palpează. Devin palpabile
în procesele inflamatorii sau în cancerul de prostată, care prin comprimarea
canalelor ejaculatoare provoacă stază veziculară.
Glandele Mary-Cowper când sunt normale se evidenţiază cu dificultate. Ele
devin palpabile în procesele inflamatorii, proeminând în regiunea perineală,
anterior şi lateral de orificiul anal.

11
Examinarea vaginală şi a organelor genitale feminine
Inspecţia
- în poziţie ginecologică , conformaţia vulvară - meatul uretral, labiile, clitorisul,
vaginul,
-uretrite – meat roşu, inflamat, mucoasa ectropionată
-polip de meat uretral
-tumori uretrale papilare
-inflamaţia glandelor Skene
-vaginite - prezenţa secreţiei vaginale – ex. bacteriologice.
-uretrocelul
-diverticulul uretral
-fistule uretro-vaginale şi vezico-vaginale.
Palparea prin tuşeu vaginal
completează datele de la inspecţie, aparat urinar si genital ( induraţii, infiltraţii,
corpi străini, tumori, chisturi, dehiscenţa muşchilor perineali cu cisto-rectocel,
prolapsul organelor genitale, etc.)
Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetiţe şi la virgine se va
efectua tact rectal în locul celui vaginal.
Explorarea paraclinica in
Urologie
■ Laboratorul
■ Ecografia
■ Tomografia computerizata
■ Radiologia ( RRVS; UIV; UPR; PUD; Cistografia;Uretrografia)
■ RMN
■ Scintigrafia
■ PET

12
 SEMIOLOGIA CLINICĂ A APARATULUI URO-GENITAL

Simptomele şi semnele uro-genitale sunt următoarele:

1. durerea ( nefralgia, colica renala, abdominală, pelvi-perineală, funiculo-
scrotală)
2. tulburările de micţiune ( micţiunea deasă, rară, dureroasă, dificilă,
incompletă,
imposibilă, imperioasă, incontinenţa urinară)
3. tulburările aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia, chiluria)
4. modificările diurezei (poliuria, oliguria, anuria)
5. tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale
6. stările febrile.

Durerea de origine uro-genitală

- atrage atenţia asupra suferinţei aparatului urinar
- poate prezenta localizări care simulează afecţiuni gastro-enterologice sau
ginecologice.
mecanism de producere : - creşterea presiunii şi distensia
-inflamaţia
-ischemia acută
-mecanism intricat
- localizare; intensitate; iradiere; durata; ritmul.
1. Durerea lombară cu caracter nefralgic
2. Colica renală
3. Durerea abdominală
4. Durerea pelvi-perineală
5. Durerea funiculo-scrotală

13
1.Durerea lombară cu caracter nefralgic
Durerea lombară + simptome urinare = afecţiune urologică
Durerea lombară de origine extraurinară.
Nefralgia - în unghiul costovertebral şi în flanc, de-a lungul coastei a XII-a, cu
iradiere frecventă în aria subcostală spre ombilic şi hipogastru.
-mecanism: hiperpresiunea din căile urinare şi distensia capsulei renale - ex. -
obstrucţia pieloureterală , pielonefrita acută.
-în bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar
şi în faza de distrucţie a parenchimului renal (pionefroză tuberculoasă,
calculoasă, etc.).
-caractere: violentă sau surdă, continuă sau intermitentă, spontană sau
provocată de eforturi, capricioasă sau calmată prin repaus.
-durerea cu caracter provocat ( semnul Giordano) orientează cel mai frecvent
spre etiologia litiazică.

2. Colica renală
Diagnostic pozitiv
- durere lombară violentă, debut brusc, exacerbări ce determină o stare de
agitaţie a bolnavului
- iradierea :flanc, hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinală.
- afebrilă (apariţia febrei retenţie septică în căile urinare înalte.)
- exacerbată : la palparea , percuţia regiunii lombare.
- palparea hemiabdomenului poate fi dureroasă.
- manifestări digestive : greţuri, vărsaturi
- pulsul este normal sau bradicardic
- tegumentele reci, palide, transpirate
Fiziopatologie
■ distensia bruscă a bazinetului printr-un obstacol calculos distensia capsulei
renale + spasmul + edemul de obstrucţie => colica renală
■ creşterea presiunii în căile urinare se depăşeşte presiunea de filtrare =>
oprirea funcţiei renale ( urografia efectuată în această fază arată lipsa secreţiei
renale – rinichi „mut“ urografic prin spasmul arteriolelor aferente
14
glomerulare), sau impregnarea parenchimului renal cu substanţă de contrast
(rinichi „alb“) prin spasmul muşchiului circular al papilei.
■ conexiunile complexe ale rinichiului şi căilor urinare cu parasimpaticul
toracic, cu nervii splanhnici şi pneumogastrici cu ganglionii mezenterici =>
tulburări din partea altor organe: tahipnee, bradicardie, pareză intestinală,
vărsături.
Sediul obstacolului ureteral :
- colica renală + polakiurie şi tenesme vezicale = localizarea juxtavezicală a
calculului ( supoziţie clinică)
-obstacolul este situat în ureterul lombar - durerea iradiază în testicul (T11-T12)
-ureterul lombo-iliac - durerea iradiază în partea dreaptă în punctul MacBurney
(T12-L1) ( poate simula o apendicită acută, iar în partea stângă poate simula
diverticulită sau alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent)
Sediul şi iradierea durerii
■ durerea hipogastrică iradiată pe uretră sau în gland = cauze vezicale.
■ iradierea de-a lungul ureterului, în regiunea lombară şi în timpul actului
micţional = refluxului vezico-ureteral,
■ iradierea spre perineu, la baza coapsei, spre regiunile fesiere = leziuni vezicale
sau perivezicale.
■ durerea hipogastrică la efort şi calmată de repaus = calcul vezical.
■ Durerea la micţiune are cauze multiple iar pentru a le obiectiva este necesar
un examen clinic complet al aparatului urinar + RRVS + UIV + cistografia
urografică + uretrocistografia micţională
Diagnosticul diferenţial
■ nu orice durere lombară înseamnă litiază ureterală.
■ colica renală litiazicaă- apendicită acută
■ colica renală litiazică - ulcer perforat
■ confuzia apendicitei acute sau a ulcerului perforat cu o colică renală este
foarte gravă => durere lombară cu iradiere abdominală va fi investigată de
urgenţă prin metode de laborator şi radiologice pentru stabilirea diagnosticului.
■ durerea abdominală însoţită de meteorism şi vărsături + sensibilitate în
regiunea lombară + bolnav agitat + pulsul bradicardic sau normal + tulburări
micţionale sau ale aspectului urinii ( hematurie, piurie) => durere de origine
15
urinară ( RRVS+UIV - certitudine = calcul radioopac, calcul radiotransparent,
uretero-hidronefroză, rinichiul mut urografic)
■ diagnostic diferenţial cu o afecţiune digestivă: ocluzie intestinală, apendicita
acută sau colecistita acută, o perforaţie a unui organ cavitar, o pancreatită
acută.
■ descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea coexistenţei unei
urgenţe abdominale care trebuie diagnosticată şi tratată.

4. Durerea pelvi-perineală
-leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale,
prostatei, uretrei posterioare, uretrei feminine
-însoţite de iradiere în penis sau gland
-asocierea durerii cu eliminarea de urină tulbure sau sanghinolentă +
polakiurie şi disurie = originea urinară a durerii.
-organele învecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei şi uretrei pot
determina dureri pelvi-perineale şi tulburări de micţiune (anexită, tumoră recto-
sigmoidiană, apendicită, pelviperitonită etc.).

5. Durerea funiculo-scrotală
■ afecţiuni ale conţinutului şi învelişului scrotal: torsiunea de testicul, torsiune
de hidatidă, infecţia epididimului sau testiculului.
■ durerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului până în abdomenul
inferior şi chiar până în regiunea costo-vertebrală.
■ varicocelul debutează cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit etc.
■ durerea în testicul poate apare şi în cazul unui calcul ureteral din porţiunea
lombară sau ca prim simptom al unei hernii inghinale incipiente.
■ dureri în testicul pot produce şi spondiloza şi discopatiile.

Tulburări de micţiune
1. Polakiuria = micţiuni frecvente
2. Micţiunile rar
3. Micţiuni dureroase
4. Disuria = micţiunea dificilă
5. Micţiuni incomplete
6. Micţiunea imposibilă = retenţia completă de urină
7. Micţiuni imperioase
8. Incontinenţa de urină
16
1.Polakiuria = micţiuni frecvente
- simptom frecvent întâlnit ; izolat - asociat cu alte simptome ; nocturnă- diurnă
-mixtă
Mecanisme:
1. Reducerea capacităţii vezicale - vezica are capacitate mai mică :
-hipertonia musculaturii vezicale (cistită, pericistită, pancistită)
-scleroza detrusorului
-tumoră infiltrativă vezicală sau pelvină cu invadare vezicală, ce diminuează
expansiunea acesteia.
2. Stagnare vezicală - obstacolele subvezicale în faza de decompensare a
detrusorului ( reziduu vezical care diminuă capacitatea utilă a vezicii urinare.)
3. Prin poliurie - urinarea frecventă este cauzată de cantitatea mare de urină
produsă ( scleroza renală, boala polichistică , diabetul zaharat , diabetul
hipofizar -insipid.)
4. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului
■ leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene :
adenom de prostată, calcul vezical, calcul inclavat în uretra prostatică, calcul
ureteral juxtavezical

Anamneza
-vârsta, modul de debut , caracterele , asocierea cu alte simptome şi semne,
permanentă - intermitentă, spontană - provocată ( alimentaţie, emoţii = polakiuria
psihică, de mişcări = polakiuria litiazică, nocturnă-diurnă.
polakiuria nocturnă - origine renală,
a doua parte a nopţii - etiologie prostatică.
polakiuria diurnă -cistitele banale , litiaza vezicală.
polakiuria nocturnă şi diurnă apare – obstrucţiile subvezicale prin decompensarea
detrusorului vesical (reziduu vezical) , vezica mică scleroasă.

Examenul obiectiv - examinarea urinei la emisie : calitatea jetului şi aspectul

acestuia.
■ polakiurie + piurie + durere la micţiune = cistita acută.
■ polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterală
17
■ polakiurie + febră + durere lombară + piurie = pielonefrita acută.
■ polakiuria + urină limpede - diabet , nefrită, urina acidă.

Examenul clinic - întregul aparat uro-genital - cauza înaltă sau joasă a

polakiuriei ( pielo-uretero-renală sau vezico-uretro-prostatică.)

Explorarea radiologică
■ radiografia reno-vezico-prostatică – litiaza afecţiunii.
■ cisto-uretrografia micţională - diverticuli uretrali, stricture uretrale
■ cistografia postmicţională – reziduu vezical.
Explorarea endoscopică - cistoscopia şi ureterocistoscopia

2. Micţiunile rare
1.sistarea diurezei
2.diureza este normală + creşterii capacităţii vezicale ( megavezică, diverticuli
vezicali congenitali sau câştigaţi) => micţiuni rare

3. Micţiuni dureroase
Durerea premicţională = scăderea capacităţii fiziologice a vezicii urinare
Dureea iniţială = deschiderea dureroasă a colului vezical datorat unui factor
disectaziant (adenom de prostată, hipertrofia colului vezical, bară interureterală,
uretrită posterioară).
Durerea terminală = cistita acută ( + tenesme vezicale)
Durerea persistentă şi după sfârşitul micţiunii = pericistită sau miozita detrusorului
( prelungirea contracţiei şi după golirea vezicii)

4. Disuria = micţiunea dificilă

-semn urinar frecvent
Cauzele disuriei:
1)Disuria prin disectazia colului vezical
- inflamaţii , tumori , hipertrofia şi hipertonia sfincterului, scleroza colului,
tulburări ale vascularizaţiei şi inervaţiei.
2) Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi deschiderea
colului vezical (acalazia) - megavezică.
18
3) Disuria de origine vezicală - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase
periferice în leziuni nervoase centrale )
Alte cauze de disurie: calculi şi corpi străini, valvule uretrale, hipertrofia
verumontanum-ului.

Anamneza :
■ vârsta , antecedentele patologice urologice, data apariţiei lor, evoluţia,
caracterele disuriei (iniţială, terminală, totală, nocturnă, diurnă), asocierea cu
alte simptome.
■ -la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valvule uretrale sau stenoză
de meat uretral.
■ -la femeie - fibrom uterin, cancer al colului uterin, hematocolpos, e
Examenul obiectiv
■ - efortul mare , utilizând musculatura abdominală, jetul slab, întrerupt =
calcul vezical inclavat , tumoră vezicală angajată tranzitoriu în colul vezical.
■ +/- reziduu vezical
■ -urina limpede, tulbure - piurică, sanghinolentă
Examinări paraclinice
-Ecografia
-Radiografia renală simplă,
-Urografia
-Cistografia urografică : vezica de luptă, diverticuli vezicali, imagini lacunare;
-Uretrografia - starea colului vezical şi uretrei;
-Cistografia post-micţională - reziduul vezical.
-Uretrografia retrogradă - geode prostatice, starea uretrei şi colului vezical,
refluxul vezico-ureteral.

5.Micţiuni incomplete
decompensarea detrusorului ->retenţia incompletă de urină = reziduu vezical
-obstacol subvezical
-leziuni nervoase.
Fiziopatologie
-obstacol subvezical ->hipertrofie a detrusorului ->mărirea forţei de contracţie

19
->vezica se goleşte ->persistenţa obstacolului subvezical ->decompensarea
detrusorului ->vezica nu se goleşte complet
rezidu vesical
reziduu vezical < 100 ml => retenţia incompletă fără distensie vezicală
reziduu vezical > 300 ml => retenţia incompletă cu distensie vezicală

20
21
22
23
1) Retenţia incompletă fără distensie vezicală
- polakiurie, disurie, micţiuni imperioase , senzaţia de vezică incomplet golită.
-tuşeu rectal combinat (palpare bimanuală).
-ecografia şi urografia cu clişeu cistografic post-micţional, sondajul vezical nu
este recomandat
2) Retenţia incompletă cu distensie vezicală
-răsunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoză IRC
Clinic - polakiurie, falsă incontinenţă în special nocturnă, disurie, poliurie,
urină decolorată, prezintă tegumente palide, limbă uscată, scădere în greutate,
astenie, etc.

7. Micţiunea imposibilă = retenţia completă de urină

1. Retenţia acută de urină
- obstacol subvezical - brusc, fără tulburări de micţiune in antecedente , cedează
după tratament medical +/- sondaj vezical
Clinic – globul vezical dureros
2.Retenţia cronică completă de urină
Fiziopatologie - obstacol subvezical – fază compensată - decompensare vezicală
după o lungă perioadă de retenţie incompletă de urină => retenţia completă de
urină
Etiologia retenţiei complete de urină:
Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii şi post-traumatice ,tumorile
uretrei,calculi uretrali şi corpi străini,valvulele uretrale posterioare, hipertrofie
de
verumontanum.
Leziunile cervico-prostatice
- adenomul de prostată, cancerul de prostată , disectazia colului vezical
-prostatita acută, abcesul prostatic, cheaguri, calculi
Traumatismele
-traumatismele renale – cheaguri - retenţie de urină
-ruptura uretrei
- traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitivă a
detrusorului, retenţie completă, retenţie incompletă şi micţiune automată

24
Cauze extraurinare pelvine
- fibrom uterin la nivelul colului şi istmului, tumori intraligamentare, leziuni
inflamatorii anexiale, hematocolposul
- tumori pelvine
- infecţia peritoneului ( pelviperitonită )
Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrică, micţiune imperioasă
Diagnosticul -anamneza
-examenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu convexitate superioară
regulată, netedă, remitentă, foarte dureroasă, mată.
- tuşeu rectal
-examinări paraclinice – ecografia, RRVS + UIV
Etiologia retenţiei complete de urină:
Cauze uretrale:
- stricturi uretrale post-inflamatorii şi post-traumatice ,tumorile uretrei,calculi
uretrali şi corpi străini,valvulele uretrale posterioare, hipertrofie de
verumontanum.
Leziunile cervico-prostatice
- adenomul de prostată, cancerul de prostată , disectazia colului vezical
-prostatita acută, abcesul prostatic, cheaguri, calculi
Traumatismele
-traumatismele renale – cheaguri - retenţie de urină
-ruptura uretrei
-traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau şi micţiune
automată
Cauze extraurinare pelvine
- fibrom uterin la nivelul colului şi istmului, tumori intraligamentare, leziuni
inflamatorii anexiale, hematocolposul
- tumori pelvine
- infecţia peritoneului ( pelviperitonită )
Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrică, micţiune imperioasă
Diagnosticul -anamneza
-examenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu convexitate superioară
regulată, netedă, remitentă, foarte dureroasă, mată.

25
 - tuşeu rectal
-examinări paraclinice – ecografia, RRVS + UIV
7.Micţiuni imperioase
-imposibilitatea sfincterului striat şi a musculaturii perineale de a stăpâni
micţiunea
-Cauze : vezicale, cervicale, prostatice şi uretrale posterioare (cistită, prostatită,
adenomul de prostată, calcul vezical, uretrita posterioară )

8. Incontinenţa de urină = pierderea controlului conştient şi voluntar al

continenţiei vezicale.
1. Cauze urinare
a. Insuficienţa sistemului sfincterian
b. Cauze vezicale.
c. Cauze uretrale.
2.Cauze exogene extraurinare
a. Cauzele neurologice
b. Incontinenţa de origine psihică
c. Incontinenţa prin disfuncţie endocrină
Forme clinice:
a. Incontinenţa prin distensie vezicală (pseudoincontinenţa)
b. Incontinenţa prin vezică neurogenă are trei mecanisme:
- distensie vezicală;
- spasticitatea vezicii;
- hipotonia completă a perineului.
c. Incontinenţa prin insuficienţă sfincteriană.
d. Incontinenţa postoperatorie
Diagnosticul diferenţial
- uretrocel, deschiderea ectopică a ureterului, fistulă vezico-vaginală şi falsele
incontinenţe prin polakiurie intensă

Tulburările aspectului urinii

1.Piuria
2.Hematuria
26
3.Pneumaturia
4. Chiluria
1.Piuria
- urină tulbure – piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) =
leucociturie +/- bacteriurie
- piuria = infecţie urinară
- diagnosticul pozitiv
- sediul
- Cauza ( la ce nivel al aparatului urinar şi care este etiologia? )
Observaţie - urina rămâne tulbure după acidifiere cu acid acetic 10% şi încălzire
=
piurie; se limpezeşte după încălzire = sărurile de uraţi; se limpezeşte prin
acidifiere = fosfaţi şi carbonaţi.
- cistita acută = piurie + polakiuria + durere la micţiune
- pielonefrită = piuria + durere lombară + febra
Anamneza - piurie: debut, permanentă-intermitentă
- asocierea cu alte simptome si semne
Ex. obiectiv - proba celor 3 pahare
-urină mată, intens tulbure, cu filamente, cu grunji purulenţi, urină gleroasă,
putridă, sanghinolentă.
Laboratorul - examenul sumar de urină
-Addis–Hamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ min
- piurie > 1000 leucocite /ml/ min
- Stansfeld –Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc
F < 10 leucocite/ mmc
- leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc
- piurie > 100 leucocite/ mmc

-examenul bacteriologic
- evidenţiază germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas,
Klebsiela) +
sensibilitatea la AB.
Piuria amicrobiană (urocultură negativă)
- tuberculoza ( depistarea bacilului Koch în urina acidă si tulbure – coloraţii
27
speciale Z-N , însămânţări pe medii speciale , inoculari la animale) ; infecţii
fusospirilare.

2.Hematuria
- urina amestecată cu sânge in timpul micţiunii => provocată întotdeauna de
leziuni organice
-semn de alarmă ; nu poate fi ignorat
-nu este fiziologică sau funcţională
-semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza
-diagnostic diferenţial cu : -uretroragia
-singerarea din tractul genital la femeie
-hemospermia
-urina roşie dată de: medicamente (piramidon,
rifampicină, laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi,
hemoglobinurie, alcaptonurie

Caracteristici clinice
- hematurie anamnestică – in desfăşurare
-amploare – de mică – mare intensitate +/- cheaguri+/-retenţie
-izolată –asociata
-episod unic – repetat
-permanentă – intermitentă
-totală – iniţială – terminală (proba celor trei pahare)
-spontan, capricios - provocat
-hematuria – urgenţă de diagnostic : - diagnosticul pozitiv
- sediul sângerării
- cauza sângerării
-hematuria – urgenţă terapeutică - traumatisme ale ap. urinar
- retenţie acută prin cheaguri
Paraclinic
– Laborator -H. microscopică 5-10 h./cimp
-H. macroscopică > 1 mil h./min ( 1 ml singe la 1 l. urina)
NORMAL - S-W - 0-1 h./mmc
- A-H < 1000h./min
28
+/- cilindrilor granuloşi , piurie, cristalurie, bacteriurie
Ecografia, RRVS, UIV, CT, reno-scintigrafie, cistoscopia sau uretrocistoscopia,
pielografia retrogradă.
Etiologie
- H. unic semn de cauza urologică -vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,
ADK-P)
-rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală, hidronefroza
congenitală
- rinichi, ureter bilateral –rinichi polichistic, rinichi in potcoavă,
necroza papilară, litiaza bilaterală
-H. unic semn de cauza nefrologică - glomerulo-nefita, nefroze de focar,
scleroza
vasculară, amiloidoza
- H. unic semn de cauza hematologică - hemopatii
-H. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroză,
pielonefrita xantogranulomatoasă.
-H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat.,
TR
bilat., hidronefroza congenitală bilaterală.
-H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.
-H. + semne vezicale – HBP, ADK-P, litiaza vezicală , TV, diverticuli.
-H. + febra + piurie = pionefrită

29
Pneumaturia
= eliminarea simultană de urină şi gaze
apare în :
•fistula intestino-vezicală sau uretro-intestinală: cancer sigmoidian, cancer
rectal,
diverticulii sigmoidieni - comunicare directă sau printr-un abces fistulizat
- fistule mari = pneumaturie + materii fecale în urină (cistografia şi clisma
baritată traiectul şi leziunea intestinală )
•pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică
•plaga rectală post prostatectomie
•cistite la diabetici => fermentarea glucozei sub acţiunea germenilor => CO2
Chiluria
= urină amestecată cu limfă; urina este tulbure, lactescentă după mese.
- fistulă produsă între un vas limfatic şi căile urinare ( chiluria filariană) -
dificil de stability sediul fistulei
- diagnosticul : - urină + eter => urina tulbure redevine limpede
- examenul urinii : grăsimi, albumina, fibrina.

30
Modificarile diurezei
1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
2.Oliguria= diureza < 800 ml / zi.
3.Anuria = diureza < 100 ml pe zi.
1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
Mecanismele poliuriei:
1. Absenţa secreţiei ADH - diabetul insipid
2. Înhibarea secreţiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie )
3. Insensibilitatea tubului renal la ADH - leziuni tubulare câştigate (I.R.C) sau
congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii complexe )
4. Prin „diureză osmotică“ – diabetul zaharat , insuficienţa renală cronică.
5. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstucţia căilor urinare
medicamente

2.Oliguria
Reducerea volumului urinar <800 ml/24h
- Relativă diureza 400-800 ml -fiziologică
-patologică
- Absolută < 400 ml
Mecanisme fiziopatologice
- scăderea FG
- creşterea reabsorbţiei tubulare a apei
- obtrucţia ureterelor

În raport cu osmolaritatea urinară, oliguriile pot fi:

- hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l
- cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze
- cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic
-hipo/izotone
- faza iniţială a IRA,
- faza terminală a IRC

3.Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

31
-absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa micţiunilor spontane
-clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută
de
urină , micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical)
-cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-electrolitic)
- renale ( parenchimul renal )
- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) =
anuria obstructivă
Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional,
chirurgical,
congenital
- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral
(TV, ADK-P, neo uterin)
- ligatura / secţiunea accidentală a ureterului
bilateral

Fiziopatologie
– obstrucţia ureterală - presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută,
presiunea în căile urinare continuă să crească şi depaşeşte presinea de filtrare
glomerulară => anuria
Diagnostic
1. Faza de toleranţă clinică (FTC)
2. Faza uremică (FU)
• clinic – semnele obstrucţiei urinare acute - antecedente urologice ( litiaza,
nefrectomia) nefralgia, colica renală, nefromegalia, anuria
-semnele obstrucţiei urinare cronice - antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie
cu
instalarea treptată a semnelor clinice de insuficienţă renală, anuria.
-ex. laborator – FTC - parametrii de explorare a funcţiei renale normali sau
uşor crescuţi
FU – ureea, creatinina crescute
• ecografia – semne de stază renală (hidronefroza, uretero-hidronefroza), +/-
reducerea indicelui parenchimatos
32
• radiografia renală simplă +/– imagine radioopacă pe traiectul presupus al
ureterului
• urografia în fază incipientă
! Anuria - urgenţă de diagnostic şi tratament
Stările febrile
-pielonefrita acută - nefralgii + urină tulbure + febră şi frison
-cancerul renal - sindrom febril prelungit
-prostatita acută – debut cu frisoane şi febră mare, semnele urinare apărând
ulterior.
-pionefrita stafilococică sau colibacilară – febra unic simptom
Tumora lombară
-nefromegalia (tumoră renală, rinichiul polichistic, hidronefroza, pionefroza,)
-rinichiul ptozat
-rinichiul ectopic
-chiste hidatice renale
-tumori de glandă suprarenală,
-sarcom retroperitoneal,
-neurofibroame.
-tumori hepatice, digestive
Examenul clinic, laborator, ecografia, RRVS, urografia, CT, scintigrafia renală,
uretero-pielografia, irigografia, scintigrafia hepatică, etc.
CURS UROLOGIE III
INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-
GENITAL

INFECŢII URINARE
■ BACTERIURIA
■ INFECTII URINARE JOASE - INALTE
■ INFECŢII NECOMPLICATE
■ INFECŢII URINARE COMPLICATE
■ INFECTII NOZOCOMIALE
■ SEPTICEMIA – UROSEPSIS

Generalităţi

33
-infecţia urinară = tablou clinic+ germeni nespecifici în urină
-frecvenţa la toate vârstele , sexul feminin, perioada sarcinii , bărbaţii în vârstă
-tendinţa de extindere şi cronicizare.
Fiziologie
Factorii naturali ai organismului care menţin urina sterilă sunt:
-presiunea pozitivă endouretrală care împiedică ascensiunea germenilor;
-proprietăţile inhibitorii ale epiteliului urinar intact;
-efectul mecanic de spălare al jetului urinar descendent;
-efectul de diluţie al urinii;
-funcţionarea normală a mecanismului care asigură continenţa urinară şi
mecanismele antireflux;
-hiperosmolaritatea urinară nu favorizează dezvoltarea germenilor.
-proprietăţile antibacteriene ale secreţiilor prostatice
Etiopatogenia : staza urinară + infecţia+ litiaza
-staza urinară : litiaza urinară, hidronefroza, ptoza renală, tumori prostatice,
stricturi uretrale, tumori anexiale, infiltraţiile neoplazice genito-urinare .
la femei : uretra scurtă, modificările ciclice hormonale, actul sexual , naşterea,
uterul gravid., statică genitală după naşteri, infecţii genitale.
Agenţii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Piocianic.
-germeni gram-pozitivi: Enterococ şi mai rar Stafilococul aureu.
-asociaţii de germeni patogeni.

Căile de pătrundere a germenilor:

-calea ascendentă (urogenă) – factorii favorizanţi
-calea hematogenă - imunitate redusă şi/sau cu leziuni organice ale
aparatului urinar+ germeni foarte virulenţi
-calea limfatică
34
 -calea directă, iatrogenă - în cazul sondajelor, explorărilor etc.
- stări patologice favorizante: colita, constipaţia, afecţiunile biliare, diabetul,
bolile de sistem, neoplaziile
Diagnostic:
Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorările paraclinice
Obiective : Confirmarea infecţiei: examenul complet al urinii +
urocultură + antibiograma
- urocultura cantitativă < 10.000 germeni/ml = negativ;
- urocultură de la 10.000 la 100.000 germeni/ml = infecţia probabilă;
- peste 100.000 germeni/ml = infecţia este sigură.
Cunoaşterea sursei de infecţie
Depistarea cauzelor favorizante
-copii: - malformaţii congenitale şi refluxul vezico-ureteral;
-tineri: - litiaza, malformaţii cu manifestări tardive, stricturi (traumatice)
-vârstnici: - HBP, ADK-P, TV;
-maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaţia, afecţiunile biliare,
boli de sistem , neoplazii .
-Repercursiunile infecţiei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite
grade.
Tratament
-măsuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor
favorizante, simptomatic, regim igieno-dietetic.
-infecţiile fără elemente obstructive „medicale“- tratamentul antimicrobian
-infecţiile „urologice“- înlăturarea factorului obstructiv + tratamentul
antimicrobian
Tratamentul antimicrobian : sulfamide, chimioterapice şi antibiotice.
Scopul - eradicarea infecţiei acute, prevenirea recidivelor şi a leziunilor
renale  AB funcţie de creatinina serică

35
 Condiţiile unui tratament antimicrobian corect:
1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat.
- tratamentul antimicrobian „ţintit“ conform antibiogramei
în infecţiile acute - AB de urgenţă, fără antibiogramă (AB cu spectru larg +/-
asociaţii AB)
2.Concentraţie utilă în sânge şi căile urinare.
- AB cu eliminare prin rinichi sub formă activă
- concentraţii mari urinare
3.Activitatea în funcţie de pH-ul urinar.
-acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1%
3x40 picături/zi, Metionină sau Vitamina C;
-alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian,
citrice, ape minerale alcaline
-active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilină G .
-active la pH acid (6-7): Ampicilină, Carbenicilină, Colistin, Biseptol.
-active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicină, Neoxazol, Cloramfenicol,
sulfamide retard.
-active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina,
Kanamicina, Gentamicina.
4. Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă.
5. Asocierea de antibiotice - în cazurile grave
OBSERVAŢII
-bactericide – bacteriostatice ;
-reacţii alergice locale sau generale;
-efecte perturbante asupra florei digestive - greţuri, vărsături, diaree;
-candidoza bucală, digestivă, genitală ;
-ameţeli, cefalee.
36
-calea de administrare – i.v., i.m., per os;
-intervalul de timp – 4h, 6h, 8h, 12h ;
-durata tratamentului;
-doze precise.
Incompatibilităţi medicamentoase – ex. Nitrofurantoinul nu se asociază cu
Negramul .
efecte nocive asupra sarcinii 🡪 malformaţii: Tetraciclina, Biseptolul

I. Sulfamide
Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g în prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zile
Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile
Biseptol - bactericid şi bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile
II. Chimioterapice
A . Chinolone - 3 generaţii - 1 Negramul
- 2 Acid oxalinic - abandonate
- 3 fluorchinolone
Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile -
rezistenţa apare după 7-8 zile - acţionează antagonic cu Nitrofurantoinul şi
Cloramfenicolul - contraindicat în insuficienţa hepatică, la gravide în primul
trimestru de sarcină.
Fluorochinolone - Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 –14 zile
- Ofloxacin - 200 – 400 mg./zi 5-10 zile
- Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile
- Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile
B. Nitrofurantoin – bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac
este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat în insuficienţa
renală.

37
 C. Metenamina. - bacteriostatic - la pH acid eliberează formaldehidă cu
efect antibacterian - doza este de 2-3 g/zi.

Clasificarea AB
a. Antibiotice beta lactamice:
a1. Peniciline;
benzilpenicilina (Penicilina g);
preparate retard;
peniciline semisintetice;
peniciline cu spectru larg;
preparate combinate cu inhibitori de beta-lactamaza.
a2. Cefalosporine;
a3. Carbapenemi, Monobactami, Tribactami.
b. Macrolide, Lincosamide si antibiotice de rezerva cu spectru asemanator.
c. Aminoglicozide.
d. Antibiotice cu spectru larg.
e. Antibiotice polipeptidice.
f. Chinolone
g. Sulfamide

INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR

SUPERIOR
1. Pielonefrita acută
2. Pielonefrita cronică
3. Pielonefrita gravidică
4.Pionefritele
38
 5.Pionefroza

1. Pielonefrita acută
-vârstă, sexul, sarcina
-stare patologică a căilor excretorii +/- obstacol
+/- leziune renală
Anatomie patologică :
Macroscopic – rinichiul este mărit, capsula edemaţiată, suprafaţa netedă sau
cu mici abcese.
-corticala îngroşată , zone gălbui de supuraţie
-medulară cu striuri gălbui
-mucoasa bazinetală este hiperemică, edemaţiată.
Microscopic - arii normale alternând cu zone lezate.
- zone cu infiltraţie leucocitară difuză, edem
- zone hemoragice
Tablou clinic : - debutul brutal
-frison , febră, dureri lombare uni- sau bilaterale,
-piurie, hematurie terminală ,
-polakiurie, dureri la micţiune, oligurie,
-starea generală este alterată, cefalee, astenie, greţuri , vărsături.

Diagnostic: 1 . Anamneza
2. Examenul clinic
3. Examinări de laborator
examenul de urină = piurie, bacteriurie, hematurie,

39
 urocultura pozitivă
- examenul hematologic : hiperleucocitoză , VSH crescut.
Examenul radiologic şi ecografic.
RRVS – umbra renală mare +/- imagini radioopace.
UIV - funcţia renală deficitară, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie
pieloureterală.
ECO -rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice.
-obstrucţie 🡪 staza = dilataţii pilocaliciale şi ureterale
-calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului
- nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasorului
întârziată.

Diagnostic diferenţial:
- pneumonia bazală;
- apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută.
Evoluţie:
1. Forma acută benignă
2. Forma acută gravă
Complicaţii:
- flegmonul perinefritic;
- pionefroza acută;
- necroza papilară;
- septicemia şi insuficienţa renală acută
Tratament:
Regim igieno-dietetic
Antibioterapia energică - ! insuficienţă renală
40
 antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata
Tratamentul stazei - nefrostomia 🡪 îndepărtatea obstacolului
Prognostic
- favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei
vindecare
-rezervat = recidive cronicizare

2. Pielonefrita cronică
= nefrita interstiţială microbiană cronică evoluţie lentă insuficienţă renală cronică.
acutizari repetate
Anatomie patologică
Macroscopic – rinichiul mai mic, suprafaţa neregulată, cicatrici
Microscopic - infiltraţie purulentă cu limfocite şi plasmocite
glomerulii fibrozaţi sau hialinizaţi, tubii cu grade de distrucţie.
Pielonefrita xantogranulomatoasă = formă particulară a pielonefritei cronice
- rinichiul mărit, boselat, aspect pseudotumoral , microabcese
- infiltraţia parenchimului cu lipide, histiocite, plasmocite şi
limfocite.
Tablou clinic
- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;
- urini tulburi, polakiurie;
- subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA.
Diagnostic
Examenul urinei - hipo- sau izostenurică , leucociturie, cilindrii
leucocitari,celule Sternheimer-Malbin .

Probele funcţionale renale

41
alterarea funcţiei renale

Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index

parenchimatos redus şi calice aplatizate, bule caliceale (calice „în farfurie“,
calice „în măciucă“ sau „în ciupercă“).
Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos,
parenchimul hiperdens +/- zone transonice.
Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare întârziată

Evoluţie - lentă , de durată, HTA, pusee repetate de pielonefrită acută

Tratament
Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare
obstructive.
Curativ - după antibiogramă, ţintit, de durată, sub controlul uroculturilor.
Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cură de diureză, modificarea
pH-ului urinar .

3. Pielonefrita gravidică – colibacilară

în primele săptămâni – forma mai gravă şi periclitează sarcina
în a doua parte a sarcinii - nu are evoluţie gravă
Cauzele favorizante :
-hipotonia sistemului excretor;
- congestia hormonală a uroteliului;
- compresiunea mecanică a uterului asupra ureterelor.

Tablou clinic
42
dureri lombare, febră, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la
micţiune, greţuri şi vărsături, alterarea stării generale.
lojile renale sensibile, rinichii măriţi, Giordano prezent .
Diagnostic - anamneza + examenul clinic
- laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie
- retenţie azotată.
-ecografia ;
! Nu examen radiologic
Tratament
-Tratamentul profilactic - controale periodice - piuria, bacteriuria,
proteinuria
-Tratamentul curativ – particularitati : conform antibiogramei se pot
administra Ampicilina şi Penicilina
au efect teratogen : Tetraciclină, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin,
Cloramfenicol
-litiaza + infecţie grava -- nefrostomia percutanată +/- întreruperea
sarcinii
-rezolvarea calculului - post-partum .

4.Pionefritele = supuratia parenchimului renal(Abcesul Renal)

Forme: 1.pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare ascendente
2.pionefrita metastază a unei infecţii stafilococice.

1.Pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare

-obstrucţiei căilor urinare (adenom, stricturi, malformaţii cu reflux) infectie
cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acută reflux
pielo-canalicular, pielo-interstiţial, pielo-venos , pielo-limfatic => pionefrita
Anatomie patologică

43
 - în zona medulară - focare supurative - abcese diseminate.

Tablou clinic
antecedente urinare
dureri lombare, frison, febră persistentă în platou sau ondulantă, stare
generală alterată, greţuri, vărsături, oligurie, urină tulbure, loja renală este
sensibilă, Giordano prezent, rinichi mare.
-forme septicemice .
Diagnostic
Investigaţii de laborator:
- examenul de urină : piurie şi bacteriurie;
- urocultura şi hemocultura : pozitive;
-hematologic : hiperleucocitoză, VSH crescut, trombocitopenia
Explorări paraclinice:
- RRVS + UIV - rinichi mare;
- stază sau rinichi „mut“ urografic;
- ecografia : abcesul , calculi, staza.
Diagnosticul diferenţial:
-infecţii urinare grave; pionefrita metastază stafilococică
-pionefroza;
-apendicita acută, colecistita acută.
Tratament
Tratamentul se adresează infecţiei, stazei, simptomelor şi complicaţiilor.

2.Pionefrita metastază stafilococică

-focar cutanat (furuncul, abces, panariţiu); osteomielita - stafilococul aureu -
pe cale hematogenă rinichi => pionefrita

44
Anatomie patologică - abcese mici şi diseminate;
- abcese mari;
- carbunculul renal .
Tablou clinic
- antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat
-durere lombară, febră ascendentă, intermitentă, neregulată, stare generală
alterată,
-rinichi mare, Giordano prezent
-urina limpede .
Diagnostic
Laboratorul - examenul urinii - absenţa piuriei, urocultura negativa ; rar
pozitiva.
- hiperleucocitoză.
RRVS + UIV - umbra renală mare, modificări de contur, umbra
psoasului greu vizibilă.
- calice amputate, deformate, deviate, alungite.
Ecografia - imagini transonice
Diagnostic diferenţial : - pielonefrita acută ; tumori renale febrile,
colecistita acută.
Tratament
-formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri
-puncţia percutanată ecoghidată cu administrare locală de antibiotice.
-carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .

5.Pionefroza = supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal,

cu distrugerea acestuia.
Etiologie - germenii gram-negativi
Anatomie patologică
45
 -rinichiul este mărit, suprafaţa neregulată, sistemul cavitar dilatat şi
deformat, parenchimul renal distrus cu conţinut purulent.
Tablou clinic - febră constantă, piurie masivă;
- rinichiul mare, dureros şi fixat;
- stare generală alterată.
Diagnostic
Urocultura este pozitivă în pionefroza deschisă.
RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali.
Ecografic - parenchimul înlocuit cu cavităţi lichidiene transonice.
Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea
bolnavă.
Ureteropielografia retrogradă (UPR) evidenţiază obstacolul.
Diagnostic diferenţial : - hidronefroza;
- pionefroza bacilară;
- tumori renale
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie.
Tratamentul medical – starea toxico-septicza : antibiotice,
reechilibrare hidroelectrolitică, tonice generale.

6.Flegmonul perinefretic
extinderea perirenală a unei supuraţii renale.
forme: - secundar unei pionefroze
- secundar unei pionefrite metastază stafilococică.
Anatomie patologică
Forma - stadiul de infiltraţie şi edem al grăsimii perirenale
- stadiul de supuraţie colectată
46
 Formele cronice - flegmonul lemnos.
supuraţia posterioară fosa lombară
caudal perirenale de-a lungul muşchiului psoas
cranial diafragm
anterior peritoneu
Tablou clinic
Semne generale: febră de tip septic, stare generală alterată, frison,
adinamie, somnolenţă, obnubilare .
Semnele locale .
Localizarea retrorenală - durere lombară cu loja renală împăstată,
contractură musculară, tegumente în tensiune, congestionate, edemaţiate.
Localizarea superioară semne pleurale, durere, submatitate, hemidiafragm
ridicat, hipo- sau imobil.
Localizarea polară inferioară - împăstarea flancului şi atitudinea vicioasă a
coapsei (psoită).
Localizarea prerenală -semne peritoneale.
Diagnostic
Examenul de urină şi urocultura :
- în pionefroză pot fi pozitive, în pionefrite sunt negative.
Radiografia pulmonară - revărsat pleural şi/sau ridicarea hemidiafragmului.
RRVS - umbra renală mare, cu limite imprecise, ştergerea marginii externe a
psoasului , uneori scolioză lombară cu concavitatea orientată spre partea
afectată.
Urografia - semnele caracteristice.
Ecografia
Puncţia lombară -puroi (excepţie localizarea anterioară).
Diagnostic diferenţial

47
În perioada de debut, în lipsa semnelor locale, diagnosticul este cel al unui
sindrom febril prelungit.
În prezenţa semnelor locale, se face diagnostic diferenţial cu:
- afecţiuni urinare: hidronefroza suprainfectată, pielonefrita;
- afecţiuni extraurinare: pleurezie, abces retrocecal de origine
apendiculară, abces psoic, subfrenic sau un piocolecist.

Evoluţie şi complicaţii
-generale - şoc toxico-septic;
-locale - extindere spre teritoriile sau organele învecinate.
- bloc fibro-lemnos care înglobează rinichiul.
Tratament Tratamentul chirurgical -nefrostomie
-lombotomie de drenaj
-nefrectomia
Antibioterapia + tratament simptomatic.

INFECŢIILE NESPECIFICEALE APARATULUI

URINAR INFERIOR

1.Cistitele nespecifice
- localizarea infecţiei urinare la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenia
- cistite determinate de germeni gram negativi şi pozitivi:
- cistite de origine parazitară (trichomoniazice);
- cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri);

48
 - cistite chimice: sublimaţi, alcool metilic, KCl, formaldehidă (în doză
mare), citostatice etc.
- cistita radică: röntgenterapia, cobaltoterapia.
La femei - cale ascendentă , uretra scurtă, infecţiile genital, frigul,
actul sexual.
La bărbat - vârstnici prin obstrucţie subvezicală,
la - infecţii uretro-prostatice
copii - stază subvezicală , reflux vezico-ureteral.

Anatomie patologică
- acută - edemul şi hiperemia mucoasei, ulceraţii acoperite cu fibrină sau
false membrane purulente.
- cronică - peretele îngroşat, cu mucoasa hipertrofiată, erodată sau
polipoidă , vezică mică scleroasă.
A. Cistita acută
Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale,
tenesme vezicale.
- regiunea hipogastrică sensibilă
Examenul urinii - leucociturie, bacteriurie, urocultura - germenul şi
sensibilitatea la antibiotic.
RRVS+ UIV - cauze locale
Explorarea endoscopică este contraindicată .
Tratament - chimioterapice - Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol,
sulfamide + antialgice, antispastice.
- repaus, evitarea frigului şi a umezelii, ingestia de lichide calde, fără
condimente sau alcool.

B. Cistita cronică
- tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute;
49
 - afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia.
- infecţii genitale nedepistate sau incorect tratate.
Simptomatologia - mai puţin exprimată .
Investigaţiile paraclinice - precizează diagnosticul şi cauzele.
Tratamentul : asanarea infecţiei şi a cauzelor.

C. Sindromul cistitic - femei

-durere hipogastrică sau retropubiană, arsuri şi usturimi post-micţionale,
urocultura este negativă.
-cauzele : modificări hormonale premenstruale, la menopauza,
traumatismele uretrale cu ocazia actelor sexuale.
-tratamentul acestor tulburări + antibiotice .

INFECŢIILE NESPECIFICE APARAT GENITAL

MASCULIN
Prostatitele nespecifice
- prostatitele infecţioase, acute şi cronice;
- afecţiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);
- algiile prostatei (prostatodinia).
Proba urinilor fracţionate :
Prostatita = puroi + ; bacterii +
Prostatoza = puroi + ; bacterii -
Prostatodinia = puroi - ; bacterii –
Diagnostic diferential : Uretrita = FU1+ ; FU2 - ; LPE - ; FU3 –
Cistită = FU1+ ; FU2 + ; LPE + ; FU3 +
50
1. Prostatita bacteriană acută
Etiopatogenie - gram-negativii
calea:–ascendentă;- descendentă (urinară), - hematogenă; -limfatică
Anatomie patologică
În prostatita uretrogenă - microabcese
-abcese limitate la un lob ; întreaga glandă.
În prostatita hematogenă infecţie de la un focar 🡪 interstiţiu şi
ulterior în ţesutul glandular => abcesul prostatic.
Diagnostic
-semne generale - febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii
-semne locale : durere în perineu şi pelvis, polakiurie, imperiozitate
micţională, disurie, urină tulbure (în prostatita uretrogenă ), retenţia de urină.
-tuşeul rectal- prostata mare, sensibilă, sub tensiune, fluctuenţa .
-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii şi sensibilitatea
-leucocitoza .
-ecografic – prostata mărită, ecogenitate diminuată, zone transonice =>
abces .
-se contraindică examenul instrumental în faza acută.
Diagnostic diferenţial - prostatita granulomatoasă
- abcesul glandelor Cowper
Evoluţia este favorabilă sub tratament corect.
Complicaţii: -abcesul prostatic, epididimita acută, bacteriemia
Tratament
- antibioterapie intensă, precoce ( Ampicilină 4 g/zi, Gentamicină
3x80 mg/zi sau Cefalosporine)+antialgice, antiinflamatorii.
-retenţia 🡪 cistostomie „a minima“. Nu sondaj!

51
 -abces prostatic 🡪 puncţia şi evacuarea

2. Prostatita bacteriană cronică - infecţia cronică a prostatei cu germeni

gram-negativi.
Anatomie patologică
-scleroză, reacţie inflamatorie hipertrofică, necroză aseptică
=> prostatita cronică hipertrofică
=>prostatita cronică nodulară + calculi.

Diagnostic
- semne urinare: polakiurie, disurie sau imperiozitate micţională.
- durerea e localizată în perineu, cu iradiere, scurgeri uretrale
purulente .
- tulburări psiho-somatice: neurastenie, insomnie, tulburări sexuale
(erecţii şi ejaculări dureroase cu hemospermie, astenie sexuală);
- la tuşeul rectal - glanda de mărime variabilă, consistenţă crescută
uniform sau nodulară;
- LPE şi proba culturilor urinare fracţionate
- uretrocistografia micţională şi retrogradă - uretra, geode prostatice
comunicante cu uretra.
- explorarea endoscopică - leziuni de uretrită posterioară cronică, o
veziculită, eliminarea de secreţie purulentă prin orificiile canalelor prostatice
sau ale canalelor ejaculatorii.
Evoluţia - scleroză de col vezical, veziculită.
Tratament - dificil, de durata
-Fluorochinolone,Cefalosporine Vibramicina, Eritromicina şi
Biseptol + antiinflamatorii
-regim alimentar fără condimente şi alcool, evitarea frigului
52
3. Prostatita nebacteriană (Prostatoza)
- absenţa germenilor patogeni obişnuiţi, LPE puroi+.
Etiopatogenie. - saprofiţii uretrei (Stafilococus epidermidis, S.
saprophiticus şi mirococi); Chlamydiile; Mycoplasmele; Candida albicans;T
richomonas vaginalis; virusuri.
Diagnostic - simptomatologia - necaracteristică
- tuşeul rectal.
- LPE , FU3 – puroi, fără germeni.
Tratament - tratament etiologic

4. Prostatodinia = prostată dureroasă

durere în zona perineală.
tulburări micţionale: arsuri la micţiune, polakiurie;
tulburări ale libidoului şi ale potenţei;
prostatoree, spermatoree legate de defecaţie
tulburări psihomotorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie,
anxietate, ipohondrie.
-Tuşeul rectal prostata normală sau uşor mărită, glandă sensibilă în
totalitate , masajul prostatei exprimat seros
-LPE şi FU3 : culturile negative, leucocitele lipsesc.
Diagnostic diferenţial
- prostatita cronică bacteriană;
- prostatita nebacteriană;
- sindromul ano-rectal: hemoroizi, fisură şi fistulă anală, proctită.
Tratament - antibioterapia nu este necesara
-măsuri generale:evitarea frigului şi umezelii, făra condimente şi alcool.

53
-antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice

Infecţiile nespecifice ale epididimului

1. Epididimita acută
Etiopatogenie - gram-negativi (E.Coli) , pozitivi .
- calea deferenţială ascendentă - punct de plecare prostatic, uretra
posterioară , infecţie urinară
- calea limfatică,
- calea hematogenă (de ex. stafilococii)
Cauze predispozante:
- uretro-prostatita preexistentă;
- adenomectomia deschisă sau rezecţia transuretrală (TUR-P).
Anatomie patologică -.
Epididimul -congestionat, de consistenţă crescută , microabcese.
-coada epididimului
-hidrocel reactiv
Tablou clinic - durere şi semnele locale şi generale de infecţie

Diagnostic
- hemoleucograma - leucocitoză ;
- secreţia uretrală – examen pe lama, culturi;
- examenul urinei şi urocultura 🡪 +/- infecţia urinară.
- ecografic- epididimul este mărit, mici zone transonice dispersate
(microabcese) , zonă transonică mare (abces), hidrocelul
reactiv.
Diagnostic diferenţial :

54
 - epididimita tuberculoasă (prezenţa piuriei sterile, baciloscopia
pozitivă şi antecedentele);
- tumorile testiculare;
- torsiunea cordonului
- orhita acută.
Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.
Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat orhiectomia

2. Epididimita cronică - complicaţia unei epididimite acute

-durerea , zone de induraţie ,testicolul mai mic sau normal
Ecografic mărit, imprecis delimitat şi hiperecogen
Diagnostic diferenţial - epididimita tuberculoasă
- tumorile testiculare
Tratament
- medicamentos – ineficient ; chirurgical - epididimectomie.
Infecţiile nespecifice ale testicolului: orhita acuta(orhiepididimita), cronică,
abces testicular

Infecţiile nespecifice ale ureterei masculine

1. Uretrita acută
- infecţii ascendente;
- infecţii descendente cu punct de plecare prostatic;
- infecţii banale şi iatrogene (endoscopice).
Agenţii patogeni :
- germeni gram-negativi şi pozitivi; Chlamidii şi Mycoplasme
- paraziti, ciuperci, virusuri.

55
 Diagnostic
Clinic - secreţia uretrală , pruritul , arsura uretrală, meatul uretral
congestionat , edemaţiat .
Laborator - frotiul nativ - trichomonasul,
- coloraţia Gram şi cu albastru de metilen - gonococul, germenii banali
Candida albicans.
-culturile - germenii şi sensibilitatea
-culturi negative => chlamidia, mycoplasma , virusuri..
Complicaţii - prostatita, epididimita, cistita , abcesul periuretral
Tratament - chimioterapie şi antibioterapie ţintită
- gonococică- fluorochinolone, Cefalosporine
- micotică - antifungice (Stamicin, Nistatin),
- trichomoniazică - Metronidazol sau Fasygin.
- Chlamidii, Mycoplasme-Tetraciclină (Doxyciclină), Eritromicină.
2.Uretrita cronică - uretrite acute tratată deficitar
Clinic -secreţia uretrală, usturime uretrală, jenă, prurit.
Examinările de laborator - aceleaşi ca în uretrita acută.
Complicaţii
Stricturile uretrale inflamatorii - sindrom obstructiv subvezical
- tratamentul - uretrotomia internă.

3.Periuretritele = inflamaţii acute sau cronice ale ţesutului periuretral

- favorizate de stricturi, sondaje uretrale, calculi uretrali
Forma circumscrisă
Clinic - tumefacţie perineală dureroasă, cu febră şi micţiuni dificile, retenţia
de urină, fistule🡪 perineul în „stropitoare“.
Tratamentul - drenajul periuretritei + cistostomie.

56
 - antibiotice.

3,Flegmonul difuz periuretral (Gangrena Fournier) - forma agresivă de

periuretrită
- conditii anatomice şi patologice preexistente
- germenilor aerobi + anaerobi
- rezistenţa scăzuta a organismului (diabet, IRC).
Endarterita obliteranta 🡪 microtromboze
Gangrena acuta a pielii scrotului cu tendinta la extindere
- sindromul Fournier : infecţia se propagă spre scrot, penis, pube, crepitaţii,
flictene + semne generale de infecţie: febră, frisoane, alterarea stării generale.
Tratamentul de urgenţă - cistostomie + deschiderea largă a flegmonului
(incizii multiple), drenaj, pansamente cu apă oxigenată,
-antibiotice cu spectru larg + anaerobi (Metronidazol)
-plastiile tegumentare
Infecţiile nespecifice ale penisului
Balanopostita
- infecţia glandului şi a prepuţului + fimoza.
- stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili şi fungi.
- prurit, usturimi edem, dureri, secreţie purulentă .
Tratamentul - spălături şi aplicaţii locale de antiseptice
+/- antibiotice
- fimoza -incizia dorsală sau circumcizia.
Cavernita acută = inflamaţia acută nespecifică a corpilor cavernoşi
- secundar traumatismelor, inflamaţiilor penisului şi uretritelor
- tumefacţiea penisului cu semnele locale şi generale de infecţie.
- tratamentul - antibiotice, incizia şi drenajul cavităţilor purulente .
57
- sechele cicatriciale

SIRS – Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic

RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA INFECŢIE, INFLAMAŢIE, STRESS
CEL PUŢIN 2 ELEMENTE:
TEMP : >38,5grade Celsius SAU ; <36 grade Celsius
PULSUL: > 90bătăi /min
FRECVENŢA RESPIRATORIE: >20/ min SAU PaCO2 <32 mmHg
HEMATII : 12000celule/mm 3, < 4000 cel/mm3, 10% forme celulare imature

SEPSIS – UROSEPSIS
SIRS + INFECTIA DOCUMENTATĂ PRIN CULTURI

SEPSIS SEVER – MSOF

SEPSIS + CEL PUŢIN UN SEMN DE HIPOPERFUZIE SAU DISFUNCŢIE
ORGANICĂ

ŞOCUL SEPTIC
SEPSIS SEVER +
PRESIUNEA DIASTOLICĂ < 60mm HG SAU < 80 LA CEI CU HTA -
DUPĂ RESUSCITARE LICHIDIANĂ ADECVATĂ
VASOPRESOARE PENTRU MENŢINEREA TENSIUNII DUPĂ
RESUSCITARE LICHIDIANĂ
RESISCITARE LICHIDIANĂ - 40-60 ml/ kg SF
Lactatul > 4 mmol/L

58
 ŞOCUL REFRACTAR
ŞOCUL SEPTIC MAI MULT DE O ORA, CARE NU RĂSPUNDE LA
TERAPIA CU FLUIDE ŞI/ SAU FARMACOTERAPIE

LITIAZA APARATULUI URINAR

LITIAZA DEFINITIE
■ concretiuni minerale, organice sau mixte de dimensiuni, forme diferite, unice sau
multiple in calea urinară
■ 0,1% în populaţia generală
■ vârful de incidenţă îl reprezintă segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazică nu este rară
în copilărie (încă de la naştere) şi nici la vârstnic.
Etiopatogenie
complex de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat. litiaza „boală de
organism“ - într-un aparat urinar normal, litiaza „de organ" -condiţie anatomică locală
anormală.
Urina:
• reprezintă o soluţie apoasă metastabilă, suprasaturată de cristaloizi şi alte substanţe,
rezultat al funcţiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale
cristalizării.
• conţine un complex de factori inhibitori sau, dimpotrivă, favorizanţi ai cristalizării.

59
Cristalizarea substanţelor în tubul contort distal trecand prin etapele:
• microcristale (detectabile doar la examenul urinei în lumină polarizată);
• macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei);
Etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezintă astfel:
■ Factori de risc prerenali -> Factori de risc urinari-> Factori de risc chimic->Cristalurie
anormală->Calcul
Factori de risc prerenali
-vârsta;
-metabolici
-genetici
-alimentari
-de mediu
-profesionali

Factori de risc urinari

-↑ calciu
-↑oxalat
-↓pH
-↓ volum urinar
-↓ mucopolizaharide acide
-↑ aciditatea urinii

Factori de risc chimic

-↑suprasaturaţia;
-↓nivelul inhibiţiei

Cauzele de litiază urinară se pot identifica:

1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):
• acidoza tubulară renală de tip l;
• cistinuria.
2. hipercalcemia
• idiopatică;
• hiperparatiroidism primar;
• sarcoidoza;
• imobilizări prelungite (ortopedice, neurologice);
• sindromul lapte - alcaline;
• hipervitaminoza D;
• hipertiroidism;
• sindrom Cushing;
• boli neoplazice.
3. litiaza de acid uric
• idiopatică;
• guta;

60
• sidroame mieloproliferative;
• tratamente citostatice.
4. enzimopatii
• hiperoxaluria primară;
• xantinuria.
5. litiaze secundare
• hiperoxaluria de primară şi enterică
• infecţii;
• derivaţii urinare;
• obstrucţii de tract urinar;
• medicamente.

Sindroamele de litiază calcică idiopatică reprezintă 70-80% din totalitatea cauzelor de

litiază în ţările industrializate, în timp ce tubulo şi enzimopatiilor le revine o pondere de
numai 1%.
Hiperparatiroidismul primar este cea mai comună cauză de hipercalcemie asociată litiazei
urinare 5% din totalul litiazelor urinare.
Teoriile patogenice
1. Teoria - suprasaturarea urinii
2. Teoria matricială
3. Teoria nucleului de precipitare
4. Teoria inhibitorilor cristalizării urinare
Locul anatomic al formării calculului.
1. Teoria lui Randall
2. Teoria lui Carr
3. Teoria litiazei intranefronale.
Relaţia conţinut calcic incidenţa şi compoziţia chimică a calculului:
- calculi calcici:-71% incidenţa globală;
-33% oxalat de calciu;
-5% fosfat de calciu;
-33% mixt (oxalat şi fosfat de calciu).
- calculi necalcici: -29% incidenţa globală;
-20% fosfat amoniaco-magnezian*;
-6% acid uric;
-3% cistina.
- calculi rari: -1% incidenţa globală
uraţi, xantină, proteine, droguri (salicilaţi, acetazolamida etc.)

61
-litiaza fosfat amoniaco-magneziană se impregnează secundar cu calciu, devenind slab
radioopacă, ridicând incidenţa globală a calciului în structura calculilor urinari
la.90%.

CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICA
■ CALCUL CALICEAL
■ CALCUL PIELIC
■ CALCUL CORALIFIRM
■ CALCUL INCLAMAVAT IN JPU
■ CALCUL URETERAL
■ CALCUL VEZICAL

LITIAZA RENALA
■ UNICĂ - MULTIPLĂ
■ UNILATERALĂ - BILATERALĂ

CLASIFICARE RADIOLOGICA
■ Rx. OPACA
- litiaza calcica
■ Rx. TRANSPARENTA
- litiaza organica

MANIFESTARI CLINICE
■ ASIMPTOMATICĂ
■ DURERE - COLICĂ RENALĂ - NEFRALGIA
■ INFECŢIE URINARĂ
■ INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI UNIC FUNCTIONAL,
CONGENITAL SAU CHIRURGICAL
■ IRC
COMPLICATII
■ OBSTRUCTIVE
- hidronefroza
- hidrocalicoza
■ INFECTIOASE
- pielonefrita acuta si cronica
- pionefroza
■ INSUFICIENTA RENALA
- acuta ( anuria obstructiva)
- cronica

62
Protocolul diagnostic standard va include(obligatoriu):
obligatoriu
1. anamneză
2. ex. clinic general şi urologic
3. ecografia ap. Urinar
4. radiografia reno-vezicală simplă
5. urografia iv. cu clişeu micţional şi postmicţional
6. biochimie sangvină
- uree sangvină;
- creatinina serică;
- acid uric sangvin.
7. examene ale urinii
- examen sumar de urină;
- urocultura cu antibiogramă;
- cristalurie.
8. analiza ch. a calculului eliminat spontan sau extras terapeutic opţional (în funcţie
de parti cularităţi ale cazului):
- pielografia retrogradă/anterogradă;
- uretrografie retrogradă;
- scintigrama renală cu renograma izotopică;
- tomografia computerizată renală;
-explorări endoscopice (nefroscopie antergradă percutană; ureteroscopie retrogradă;
uretrocistoscopie);
- analize sangivne: calcemie;fosfatemie;pH sangvin; ionograma serică;rezerva alcalină;
fosfataza alcalină.
-biochimie urinară (urina din 24 ore): uree urinară;calciurie;fosfaturie uricozurie;
oxalurie;cistinurie.
- analiza calculului prin spectrofotometrie în infraroşu.

ECOGRAFIA
Facila, repetabila, aspectul morfologic, complicatiile, lit. Rx. transparenta
■ ECO - DOPPLER + aspect functional

63
ECOGRAFIA RENALA

CALCUL CALICEAL

64
 CALCUL PIELIC

CALCUL CORALIFORM

65
 L.R. CU SINDROM DE J.P.U.

L.R. CU RINICHI IN POTCOAVA

TRATAMENT
Complexul de măsuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei
66
anatomo-clinice a bolii:
A. Tratament conservator (medical).
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
1. neinvaziv - litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);
2. intervenţional minim invaziv - chirurgie endoscopică N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3. chirurgie clasică, deschisă.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)
- are drept scop prevenirea formării de noi calculi sau împiedicarea creşterii în dimensiuni
a celor vechi. Acest tratament în principal profilactic trebuie să fie eficace şi continuu, de
unde necesitatea de a explica pacienţilor că prevenirea formării calculilor va necesita
tratament întreaga viaţă.

TRATAMENTUL MEDICAL
-COLICA RENOURETERALĂ - cura de sete
- antialgice, antispastice
- AINS
-COLICA RENALĂ FEBRILA
- antibiotice , dezinfectante urinare
-PROFILAXIA RECIDIVEI
- cura de diureza
- modificarea PH - ului urinar
- solubilizante

TRAMENTUM NEINVAZIV
ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA
Indicaţiile:
-calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm;
-calculi ureterali lombari şi pelvini,

TRAMENTUL MINIMINVAZIV
Indicatii:
1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm;
2. calculilor coraliformi;
3. calculilor cistinici
4. calculilor asociind stenoza joncţiunii pieloureterale
5. eşecul Eswl
TEHNICA NLP

67
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

68
PIELO - NEFROLITOTOMIA
Indicaţii:
1.litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice (peste 50% din masa litiazică), cu
sistem cavitar îngust, dendritic;
2.litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişată
3.litiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional (indicaţie de nefrectomie).

Nefrolitotomia anatrofica longitudinala sub clampare de pedicul renal si refrigeratie locala

69
TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE
Tratamentul urologic
Extracţia endoscopică oarbă - cu sondă Dormia sau Zeiss, se efectuează pentru calculii
mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.
Extracţia endoscopică „la vedere“ cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct
(sonda extractoare), fie prin litotriţia endoscopică ultrasonică, balistică sau laser.
În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia
descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.
Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.
Tratamentul chirurgical :
- calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;
- calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu
semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală: ureterolitotomie lombară, lombo-iliacă,
iliacă, ilio-inghinală sau mediană subperitoneală sau mediană intraperitoneală.

70
LITIAZA VEZICALĂ
- secundară unui obstacol subvezical = adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi
uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogenă.
- mai frecvente : litiaza de struvit (stază + infecţie) şi de acid uric (stază).
Simptomatologia polakiurie, hematurie provocată de efort, dureri hipogastrice; uneori prin
inclavare în col => micţiunea întreruptă.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic şi ecografic.
Tratament
- Litotriţia endoscopică pentru calculii mici sau medii;
- Cistolitotomia pentru calculii voluminoşi.
- Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschisă,
uretrotomie,etc.

Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)

are la bază două principii:
-reducerea suprasaturaţii urinare
-creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii şi potentei inhibitorilor sau prin
scăderea concentraţiei sau potentei promotorilor litogenezei.
se realizează prin:
Tratament nespecific
- cura de diureză
- regimul alimentar
- combaterea infecţiei urinare

Tratament specific
Litiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc
absorbţia tubulară a calciului, scăzându-i eliminarea).
Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalo-calcice) impune
dieta restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea de
celulozo-fosfaţi (răşină schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi.
Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide
(Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza calcică) tratamentul
bolii de bază (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizări prelungite,
sarcoidoza).

71
Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea preparatelor pe
bază de sodiu, potasiu şi bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze administraţi
ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Atât bicarbonaţii, cât şi
citraţii de sodiu sau potasiu sunt eficienţi în creşterea concentraţiei urinare de citraţi. dar
avantajul citraţilor constă în producerea unui efect de durată şi intensitate prelungite
comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos prin scăderea pe o
perioadă îndelungată a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic major al terapiei alcaline
este datorat excreţiei crescute de citfat şi mai puţin scăderii calciuriei. Adăugarea
ortofosfaţilor neutri poate fi necesară pentru a aduce ), 5-2g de fosfor elemental.
Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamin
B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).
Litiaza struvitică beneficiază de chimio şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei
urinare, corecţia chirurgicală a anomaliilor anatomice ale căii urinare ce o întreţin şi
acidifiere urinară, administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic,
hidroxiuree).
Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare
urinară (pH 6,2-6,8) prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi
potasiu, Uralyt U. în hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol-
300 mg/zi).
Litiaza cistinică presupune restricţia dietetică a metioninei (precursorul cistinei),
alcalinizare urinară (pH 7,5) şi administrarea de chelatori de cistină: D-penicilamina
(Cuprenil) 250-500 mg de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. .
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conţin o grupare sulfhidril
care permite formarea complexelor Captopril-cisteină cu o solubilitate de circa 200 de ori
mai mare decât a cistinei. Dezavantajul utilizării Captoprilului constă în faptul că doza
utilă poate determina hipertensiune ortostatică.

TUMORILE PIELO-CALICEALE ŞI
URETERALE
(Tumorile de uroteliu înalt)

72
Etiopatogenie
-reprezintă 7,5% din tumorile aparatului urinar
-de două ori mai frecvente la bărbaţi decât la femei;

73
-2/3 din cazuri apar după vârsta de 50 ani - scădere a vârstei la care apar tumorile
uroteliale;- excepţionale la copil şi extrem de rare bilateral.
-rolul carcinogenetic al unor substanţe chimice
- aminele aromatice folosite la fabricarea coloranţilor
- nitraţii;
- hipervitaminoza B6;
- imunitatea redusă;
- fumatul,
- ciclofosfamida etc.

Anatomie patologică
Tumorile uroteliale sunt primitive şi secundare.
a. Tumorile primitive
Macroscopic se prezintă sub 3 forme:
1.pediculate (papilom unic sau multiplu);
2.sesile, cu bază de implantare mai largă.
ambele au dezvoltare strictă din epiteliu, cu bază simplă de implantare, moale, şi dezvoltare
exofitică, plutesc în lumenul căilor excretorii sau produc clapetă.
3.tumori infiltrative - ulcerate şi burjonate, cu bază largă de implantare, cartonată, cu tendinţa
de invadare în profunzime.
Microscopic au două forme:
-tumori papilare cu celule tranziţionale:
-tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal);
-atipice (caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare atipice şi mai
ales prin monstruozităţi nucleare, mitoze atipice, prelungite în profunzime, depăşind membrane
bazală.
-tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoşi, ( cancerul epidermoid,
epiteliomul pavimentos spinocelular şi de adenocarcinom.)

Evoluţie anatomică. - extinderea în înălţime şi în profunzime şi lărgime, invadând peretele căii

excretorii, apoi ţesuturile şi organele învecinate.

Caracteristicile evolutive:
- grefele uretero-vezicale - în sensul curentului urinar, sunt unice sau multiple, succesive sau
simultane; în vezică se localizează la nivelul meatului ureteral
-recidivele locale - sunt frecvente metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru.

74
b. Tumorile secundare pot fi:
- tumori secundare caliceale şi bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau tumori
Wilms;
- tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor învecinate:
colon, organe genitale, etc. sau prin metastazare de la distanţă.
Obstrucţia ureterală produsă de tumorile maligne primare sau secundare
=> uretero-hidronefroza , pionefroză, anurie - rinichiului unic

Tablou clinic
1.Hematuria totală
- prezentă în 90% din cazuri.
-hematurie în desfăşurare sau hematurie anamnestică
-caracteristicile hematuriei tumorale
-poate fi însoţită de colici obstrucţia ureterală tumorală sau cheaguri
-este mai mare la carcinoamele papilare faţă de cele infiltrative => diagnostic tardiv.
2.Durerea - caracter colicativ sau de jenă lombară.
3.Infecţia urinară - secundară stazei =>pielonefrita , pionefroza.

Examenul fizic-semne puţine şi tardive:

a. Tumora de flanc se descoperă mai rar din următoarele cauze:
- masa tumorală creşte endocavitar mult timp şi nu măreşte rinichiul;
- prinderea atmosferei perirenale este mai tardivă;
-prinderea rapidă a peretelui subţire pielo-ureteral dirijează de la început extensia tumorală spre
pediculul renal şi ganglionii peri-pediculari şi aortocavi.
b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroză ( obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale sau a
ureterului.)

Diagnostic 1. Simptomatologia
2. Examenul obiectiv
3. Examinările paraclinice

În perioada hematurică se practică:

a.Urografia de urgenţă - sediul obstacolului tumoral şi răsunetul asupra aparatului urinar
stenoza care antrenează dilataţia conductului suprajacent
lacună în substanţa de contrast (semnul Bergmann) diagnosticul diferenţial cu litiaza
radiotransparentă ( mantel simptomul)
75
b.Cistoscopia de urgenţă prin care se scurge sânge
- orificiul ureteral prin care prolabează tumora din ureter
-tumoră vezicală care sângerează

În perioada dintre hematurii se efectuează:

a.Citologia urinară - este pozitivă în peste 43% din cazuri.
-negativitatea nu exclude diagnosticul se efectuează cateterism ureteral cu sonda ureterală tip
„brush” .
b.Radiografia renală simplă poate evidenţia un calcul radioopac, prezenţa acestuia nu exclude
existenţa unei tumori.
c.Urografia este investigaţia primordială, evidenţiind elemente caracteristice.
d.Uretero-pielografia retrogradă (UPR) - urogafia nu aduce elemente de certitudine sau în
cazul rinichiului „mut“.
semnul sângerării provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii
semnul sângerării întrerupte - după depăşirea tumorii urina este limpede.
e. Pielo-ureterografia descendentă (PUD) prin puncţia percutanată a bazinetului
f.Ureteroscopia - vizualizarea tumorii + biopsia ţintită.
- rezecţia endoscopică.
g. Ecografia şi tomodensimetria - elemente de diagnostic

76
77
Diagnostic diferenţial - imagini lacunare în căile excretorii:
-cancerul renal cu invadare pielo-caliceală;
-stenozele ureterale netumorale (sunt puţin sângerânde);
-ureterocelul, ureterita chistică se poate confunda cu papilomatoza multiplă, dar se
diferenţiază prin lipsa hematuriei, prezenţa infecţiei şi bilateralitatea leziunilor;
- litiaza urinară radiotransparenta.
Tratament
1.Chirurgical - nefroureterectomia totală = extirparea rinichiului, ureterului şi a unui coleret
vezical perimeatic .
-rezecţia tumorii , ureterectomie segmentară
2. Radioterapia după nefro-ureterectomie, în prezenţa metastazelor ganglionare sau
recidivelor inoperabile (5000 R).
3. Chimioterapia cu Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicină.
Prognosticul - depinde de stadiul ( TNM ) şi gradul de malignitate a tumorii (G)
- în general este sever

78
79
80
 TUMORI VEZICALE
( Tumori uroteliale joase )

81
 TUMORILE VEZICALE
Generalități
- sunt benigne şi maligne, primitive şi secundare.
-frecvenţă -1,5-2% din totalul tumorilor (pe poziţia a doua după cancerul de prostată)
-de 4 ori mai frecvente la bărbat decât la femeie
-după vârsta de 50 de ani.
-95% sunt de origine epitelială şi 5% mezenchimală.
-tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltraţia vezicii de la tumorile vecine (uter,
anexe, prostată, colon), sau metastazare de la distanţă (stomac, piele, plămân, glanda
mamară).

Etiopatogenia
-rolul anilinei orto-fenolul.- produce cancerul vezical cu o frecvenţă de 30 de ori mai mare
decât
alte substanţe chimice.
-fumatul este incriminat în cancerogeneză prin metaboliţi triptofanici.
-iritaţiile cronice ale mucoasei vezicale în procesele inflamatorii, leucoplazia, malacoplazia

Anatomie patologică
- 75% din cazuri în zona trigonală, în 10% pe domul vezical şi în 15% pe pereţii vezicii.
Macroscopic : pediculate, sesile şi infiltrative.
1.Tumorile pediculate - unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în
mediul
vezical; au implantare parietală printr-un pedicol subţire şi sunt înconjurate de mucoasa
vezicală
82
normală.
- maladia viloasă vezicală.
2.Tumorile sesile - dezvoltare exofitică, mărimi diferite, bază largă de implantare.
3.Tumorile infiltrative - tumori vegetante sau infiltrativ-ulcerative, larg implantate în
peretele
vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edemaţiată şi aglutinată spre baza tumorii.
Microscopic - carcinoame tranziţionale.
- formă mai rară de tumoră epitelială este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare).
- tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt rare benigne : fibrom, miom, osteom, maligne :
sarcom, reticuloendoteliom şi limfosarcom.
Evoluţia anatomică a tumorilor vezicale se realizează local, regional şi la distanţă.
Local: se realizează în suprafaţă, cuprinzând zone tot mai mari din vezică, ureterele sau
colul
vezical, sau în profunzime, infiltrând peretele vezical.
Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatică organele vecine: prostată, rect,
vagin, etc.
La distanţă apar metastaze în plămâni, schelet, ficat.
Clasificarea tumorilor
Tumorile vezicale se clasifică după sistemul TNM :
T = tumoră T x ; T0; T 1; T 2; T 3; T 4
N = ganglioni N x; N 0; N 1; N 2; N 3;
M = metastaze Mx; M 0; M 1
G = grad de diferentiere G1: G2; G3
- pT
Elementul T - clinic prin palpare bimanuală , cistoscopic, urografic
Ganglionii N - ecografic, prin limfografie, prin tomografie computerizată, RMN şi
chirurgical (limfadenectomie de stadializare).
Metastazele M - radiografii, scintigrafii, ecografie, tomografie computerizată şi RMN.
Simptomatologia.
1. Hematuria - semn frecvent (60-80%) , alarmează bolnavul, trebuie investigată,
-tumorile pediculate – infiltrative
-microscopică sau macroscopică ; totală , terminală
-caracterele hemoragiei terminale, este capricioasă, variabilă, spontană, izolată.
2. Piuria - mai frecvent în tumorile infiltrative.
-infecţia asociată
3. Polakiuria - în formele infiltrative prin reducerea capacităţii vezicale

83
4. Disuria - în formele ce infiltrează colul vezical, tumorile pediculate ce plonjează în colul
vezical
5. Durerea pelvină - absentă în stadiile incipiente, prezentă în stadiile avansate.
6. Durerea lombară - obstrucţia ureterală terminală producând stază şi dilataţia sistemului
excretor; UHN uni- sau bilaterală.
7. Cistita tumorală - în stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului,
supuraţia tumorii, reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţie neoplazică perivezicală.
- polakiurie, piurie, dureri la micţiune, semne de impregnare
neoplazică.

Diagnostic pozitiv şi de stadiere

Examenul obiectiv local: inspecţia, palparea hipogastrului, palparea bimanuală sub
anestezie (rectală sau vaginală), examenul lombelor.
- prezenţa semnelor fizice relevă un stadiu avansat al bolii.
-tumorile papilare nu se palpează.
Investigaţiile de laborator - probele hematologice, probele funcţionale renale , citologia
urinară
(pentru celulele maligne).

Examinările paraclinice.
1.Ecografia - diagnostic pozitiv şi nu de stadializare
-răsunetul asupra aparatului urinar superior.
2.Urografia cu clişeu cistografic - imagine lacunară, rigiditate parietală
-uretero-hidronefroza uni- sau bilaterală, rinichiul „mut“ urografic
3.Policistografia (Temeliescu)
-evidenţiază rigiditate parietală prin lipsa de expansiune normală a zonei afectate de
procesul
infiltrativ tumoral.
4.Tomografia computerizată -stadiere
5.Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale.
- prezenţa tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile
ureterale sau colul vezical, rezecţia bioptică permite stadializarea şi precizarea gradului de
diferenţiere a tumorii. PDD acid alfa aminolevulini

Tumoră vezicală

84
 TV-CT

85
 CT PET SCAN

Cistoscopia

Cistoscopia in lumina albastra Hexvix, Cysvew (Hexaminolevulinate)

86
 NBI (Narrow Band Imaging)

Diagnosticul diferenţial ( hematuria )

-adenomul de prostată
-tuberculoza urinară hipertrofică
87
-endometrioza vezicală
-prostatita acută hemoragică
-cistitele acute nespecifice
- tumorile renale şi ureterale cu hematurie

Tratament
- chirurgical: electrorezecţia transvezicală, cistectomia parţială sau totală;
- endoscopic: rezecţia endoscopică;
- medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice.
- radioterapie.

Tratamenul medical
-Citostaticele
-Instilaţii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicină C, Adriamicină, Farmarubicină.
-numai în tumorile superficiale
-după rezecţia transvezicală sau endoscopică a tumorii
-prevenirea recidivelor, în cele profunde fiind ineficiente.
Administrarea în perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicină.
- medicaţie adjuvantă tratamentului chirurgical; scop paleativ
Imunoterapia locală
- Nespecifică - BCG, Interferon, interleukina 2.
- Specifică - cu anticorpi monoclonali.
Radioterapia
- cobaltoterapia şi betatronul (cu eficienţă mai mare în tumorile neinfiltrante).

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie al tumorilor vezicale.
Calea de abord:
-Endo vezicală. TUR – V, laser se indică tot în tumorile superficiale fotochimioterapia
Chirurgia deschisă - stadiile avansate.
-electrorezecţia şi electrocoagularea transvezicală a tumorilor,
-cistectomia parţială , cistectomia radicală + derivaţia urinară: ureterostomia cutanată directă
ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero-colică; neovezica de substituţie

Metodele paleative : röntgenterapia, citostaticele, electrorezecţia cu scop hemostatic sau de

mărire a capacităţii vezicale, derivaţiile urinare (nefrostomia percutanată ).
Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la:
- ligatura arterelor hipogastrice;

88
 - folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezicală;
- formolizarea vezicii urinare.
Prognosticul - dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate - depistarea cât
mai incipientă necesitatea investigaţiilor la orice hematurie .

89
Ureterostomia cutanată Bricker

90
 Neovezica de substituție

Concluzii
- tumorile de uroteliu determină foarte tardiv creşterea volumului rinichiului, prin obstrucţia
joncţiunii pieloureterale sau a ureterului;
- hematuria este semnul cel mai frecvent, este totală şi precede durerea. Nu hemostatice;
antibiotice până la elucidarea diagnosticului.
- tratamentul de elecţie - nefroureterectomia totală, cu extirparea unui coleret vezical
perimeatic
-hematuria este mai precoce şi mai intensă în tumorile pediculate iar în cele infiltrative este
tardivă şi redusă;
- piuria, polakiuria, disuria, durerea pelvină, durerea lombară sunt semne ce apar în stadiile
infiltrative (tardive ale tumorilor vezicale).

TUMORILE PROSTATEI

91
92
 HBP

CP - ADK P

ADENOMUL DE PROSTATĂ ( HBP)

-cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului - apare după 50 ani
-adenomul de prostată = adenom periuretral = hipertrofia benignă a prostatei (HBP)
-se dezvoltată din glandele periuretrale situate sub mucoasă, supramontanal, prespermatic şi
intrasfincterian
-prostata cranială răspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostată;
-prostata caudală sub dependenţă hormonală androgenică, se atrofiază sub estrogenoterapie =>
cancerul de prostată.
Anatomie patologică
Macroscopic - trunchi de con cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră.
- doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median).
- capsulă fibroasă sau fibromusculară,
- greutatea variabilă - de la 40-50 g 🡪 peste 300 g. (prostata normală are dimensiunile 3/3/3 cm
şi greutatea de 20-30 g
Microscopic – adenom, miom, fibrom, sau combinaţia adenomioleiofibrom.

93
Etiologie
- teoria hormonală şi teoria stromală
- dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic al
climacteriului masculin.

94
95
Fiziopatologie
-creşterea în dimensiuni a adenomului - modificarea colului şi poziţia trigonului şi orificiilor
ureterale, antrenând tulburări ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale şi la nivelul
colului vezical ( disectazia de col vezical) 🡪 obstrucţia cervico-prostatică - hipertrofia
detrusorului (faza compensată) 🡪 dilatarea peretelui şi subţierea lui (faza decompensată)=
retenţia cronică incompletă de urină (reziduul vezical)
creşterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologică a vezicii urinare) 🡪 retenţiei
cronice incomplete de urină, cu distensie vezicală.
complicaţiilor evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infecţii, litiază vezicală,
retenţia cronică completă de urină
modificări ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroză + atrofia parenchimului renal =>
insuficienţa renală cronică
modificările morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostată sunt:
1. Uretra supramontanală se alungeşte, se încurbează şi se turteşte transversal (uretră în formă de
iatagan)
2. Colul vezical - fantă sagitală când sunt doi lobi laterali, şi „în Y“ în prezenţa lobului median.
3. Trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonală.
4. Vezica - celule şi coloane , pseudo-diverticuli
5. Ureterele terminale :

96
- comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului (iniţial);
- eliminarea ureterală dificilă din cauza hiperpresiunii endovezicale;
- insuficienţa meatelor ureterale, care devin beante şi cu apariţia refluxului;
- uretere în „cârlig de undiţă“ (ridicarea trigonului determină ascensiunea segmentului
terminal al ureterelor, care se angulează la locul încrucişării cu canalele deferente).
Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )
Obiective
– prezenta HBP drept cauza a LUTS
-excluderea ADK-P
-gradul obstrucţiei
-mărimea RV postmicţional
-gradul de afectare a aparatului urinar superior
-volumul prostatei 🡪 decizia terapeutică
1. Anamneza – IPSS ( 7 ∙ 5 = 35 ) – 0 – 7 – incipient
- 7 – 18 - moderat
- > 18 - sever
- indice de calitatea vieţii ( L ) : 1 - 6
2. Examen obiectiv
3. Investigaţii de laborator
4. Explorări paraclinice

Examenul clinic
- examinarea actului micţional + aspectului macroscopic al urinii
- palparea hipogastrului 🡪 globului vezical.
- tuşeul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , mărimea, forma,
consistenţa, sensibilitatea prostatei
97
 • Golire incompleta
• < 2 ore
• Jet intrerupt
• Imperiozitate urinara
• Jet slab
• Disurie
• Nocturie
IPSS ( 7 ∙ 5 = 35 )
- 0 – 7 – incipient

98
 - 7 – 18 - moderat
- > 18 - sever
- indice de calitatea vieţii (L) :1-6

Examenul paraclinic
1.Ecografia : suprapubiană, transrectală şi transuretrală.
-diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2)
-diagnosticul complicaţiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici,
diverticulii vezicali
2. RRVS+UIV - litiaza radioopacă
-amprentă prostatică = imagine lacunară intravezicală, la baza vezicii urinare, regulată, uneori
bilobată,
- vezica de luptă , litiază vezicală, diverticuli vezicali.
- deformarea „în cârlig de undiţă“ a ureterelor terminale
- modificările morfo-funcţionale secundare ale aparatului urinar superior ( întârzierea secreţiei şi
dilataţia pielo-caliceală)
3.Cisto-ureterografia micţională - uretră „în iatagan“
clişeul postmicţional - rezidu vezical.
4. Uretrografia retrogradă şi uretrocistoscopia

Investigaţii de laborator
- probele funcţionale renale: uree, creatinină, ionograma serică, clearance-uri;
- examen de urină, densitate, sediment;
- urocultură;
- PSA
- probe de evaluare a statusului biologic

Explorări urodinamice
Cistomanometria - studii presiune - flux
- aparatura specială
99
Uroflowmetria ( Q max, Q mediu )
micţiograma normală: timp micţional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar
mediu 12 ml/s.,curba specifică a adenomului
UFM normal

Ecografia HBP

100
 UIV

Diagnostic diferenţial
a. Prostată mărită de volum:
- cancerul de prostată
- abcesul cronic al prostatei
- prostatită cronică forma hipertrofică ;
- prostatoza
b. Prostată de volum normal
- strictură uretrală;
- scleroză de col vezical;
- vezica neurogenă;
- lob median prostatic.
c. Prezenţa unuia sau mai multor noduli prostatici:
101
 -cancerul de prostată,
-tuberculoza prostatică,
-prostatita nodulară ,
-litiaza prostatică ,
Evoluţie - lentă, progresivă🡪 complicaţii

Accidentele şi complicaţiile adenomului de prostată

1. Accentuarea bruscă a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la frig
2. Retenţia acută de urină – fără acuze urinare în antecedenre
- agitat, dureri intense în hipogastru, glob vezical
- se va recurge la :
- deblocare farmacodinamică;
- puncţie suprapubiană (trocardizare);
- cateterism uretrovezical;
- cistostomie suprapubiană.
3. Hemoragia
4. Adenomita
5. Cistita .
6. Epididimitele
7. Pielonefritele
8. Diverticulii vezicali
9. Litiaza vezicală
10. Retenţia cronică de urină 🡪 insuficienţa renală cronică,

Simptomatologie
1. Faza de debut. - polakiurie nocturnă în a doua jumătate a nopţii, disurie moderată,
diminuarea jetului urinar = LUTS
2. Faza de retenţie cronică incompletă de urină, fără distensie – rezidul vezical nu
depăşeşte capacitatea fizologică a vezicii (300 ml.) 🡪 palparea bimanuală, ecografia , urografia,
sondajul vezical.
102
se adaugă polakiuria diurnă
semnele clinice ale intoxicaţiei uremice: astenie, inapetenţă, cefalee, ameţeli - creşte ureea ,
creatinina serică

3. În faza de retenţie cronică incompletă de urină cu distensie reziduul vezical depăşeşte

300 ml.
-polakiuria şi disuria se accentuează noaptea şi ziua
-falsă incontinenţă,
-inspecţia , palparea hipogastrului si palparea bimanuală - globul vezical
-paloare tegumentară, sete, inapetenţă, apatie, somnolenţă, greţuri, limbă uscată.
-ureea serică creşte peste 1 g/1000 ml.
TURP monopolar, bipolar

Tratament medical
-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL )
-inhibitori de alfa –5 reductaza ( PROSCAR, AVODART )
103
-fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )

Tratament chirurgical

Indicatii – HBP obstructiv

Optiuni -adenomectomia transvezicală, TUR-P, ITUP
Tratamentul complicatiilor HBP
Complicaţii postoperatorii imediate:
-hemoragia;
-infecţia , şocul toxico-septic;
-complicaţiile trombo-embolice
-fistulele prostato-rectale postoperatorii
-incontinenţa de urină postoperatorie
Tratamentul minim invaziv
- ultrasunet
- microunde
- laser

CANCERUL DE PROSTATĂ
- a patra leziune malignă la bărbaţi, după cancerul pulmonar, de colon şi de rect.
- cea mai frecventă neoplazie a bărbatului în decada a 7-a şi a 8-a
104
Etiologie
-nu se cunosc cu certitudine cauzele
-la baza afecţiunii se află un dezechilibru hormonal
-creşterea tumorii este evidentă la administrarea de androgeni, iar estrogenii determină scăderea
şi represarea procesului proliferativ.
Anatomie patologică
- se dezvoltă din prostata periferică.
Macroscopic, tumora şi metastazele se prezintă ca mici focare de culoare alb-gălbuie, cu aspect
infiltrativ şi consistenţă dură
-3 forme:
1.nodulară (întâlnită cel mai des),
2.infiltrativă difuză şi
3.geodică.
Extensia cancerului de prostată este locală, regională şi prin metastazare la distanţă.

Stadializarea cancerului de prostată se face în sistemul TNM (T1,T2,T3,T4)

Gradul de diferenţiere celulară reprezintă elementul de bază al clasificării histologice UICC,
după care cancerele prostatice pot fi:
G1 - bine diferenţiate;
G2 - mediu diferenţiate;
G3 - slab diferenţiate;
G4 - anaplazice.
Clasificarea cancerului de prostată :
- adenocarcinoame;
- carcinoame simple;
- carcinoame keratinizate.

105
sarcoamele prostatice - sunt rare
-extensia locală a cancerului prostatic se face centrifug, invadând progresiv parenchimul
prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical şi ureterele.
-aponevroza Denonvillers = o barieră în calea invadării rectului, .
-invadarea neoplazică extracapsulară 🡪 carcinomatoza prostato-pelvină ( masă tumorală dură,
fixă, aderentă la pereţii osoşi ai bazinului.)
-calea de metastazare este cea limfatică 🡪 ganglionii obturatori, hipogastrici şi iliaci, apoi aorto-
lombari, mediastinali sau supraclaviculari.
-metastazarea pe cale venoasă se face prin legături venoase directe - plexul Batson - în coloana
vertebrală, osul iliac, capul femural .
-obstruarea vaselor limfatice şi a venelor pelvine 🡪 edeme ale organelor genitale externe şi
membrelor inferioare
-metastazele osoase - osteocondensante.
-metastazarea hematogenă - hepatice şi pulmonare.
Microscopic - adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici

Tablou clinic
-manifestările clinice – proteiforme
-o lungă perioadă de latenţă clinică
-sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stări de anemie

106
-simptome şi semne consecutive dezvoltării locale a tumorii care determină obstacol cervico-
prostatic
Simptomele urinare, - disurie , polakiurie.
-retenţia acută de - rară
-retenţia incompletă de urină 🡪 falsa incontinenţă de urină.

Simptomele şi semnele de extensie tumorală

Hematuria - prin invadarea uretrei şi/sau vezicii urinare
inţială sau terminală
intensitatea mai mică decât în adenom
Durerea - jenă, înţepătură, senzaţie de corp străin, arsuri sau durere francă localizată în perineu,
în rect şi iradiată în penis sau hipogastru.
infiltraţia neoplazică perineurală şi a capsulei
durerea din metastazele osoase este intensă, rebelă, exacerbată de mişcări, şi nu cedează la
repaus, este rezistentă la tratamentul antialgic🡪 caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocări
discale.
durerea lombară 🡪 distensia vezicală sau comprimarea ureterală cu uretero-hidronefroză
secundară.
Semne generale: astenie, slăbire până la caşexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.

Investigaţii de laborator
Uzuale - biochimie, hematologie, bacteriologie
PSA - marker tumoral în măsură să deceleze cancerul prostatic în stadiu precoce.
Fosfataza acidă prostatică
Fosfataza alcalina

Examenul imagistic
- Ecografia generala, suprapubiana , transrectala(TRUS) - nodulii prostatici ca focar hipoecogen
- metastazele ganglionare pelvine.
- modificari ale ap. urinar
- Radiografia pulmonară şi osoasă - metastazele.
107
- Urografia - lacuna prostatică
-modificări vezicale
-reziduul vezical
-uretero-hidronefroza unilaterală.
- Tomografia computerizată TNM
- RMN multiparametric ( mp RMN )
- Scintigrafia osoasă identifică prezenţa metastazelor osoase invizibile radiologic.
Ex. histopatologic – PBP ecoghidata transrectal, perineal sau fusion biosiei ( mp RMN - TRUS )

PBP

108
PSA
• Ce este PSA – ul ?
• Care sunt valorile normale?
• Este PSA markerul pentru CP ?
• Cum este interpretat PSA-ul pentru un diagnostic prezumtiv precoce de CP?
• Cum poate fi îmbunătăţită acurateţea diagnostică cu ajutorul PSA-ului, eliminând
cazurile fals pozitive sau fals negative din seria pacienţilor biopsiaţi?
• Biopsiile prostatice – când trebuie ele efectuate în funcţie de PSA?
• Care este valoarea PSA-ul pentru stadializarea CP şi pentru supravegherea evoluţiei
acestuia?
• Cum trebuie coroborat PSA-ul cu celelalte date clinice şi paraclinice?

Proprietăţi biochimice
descoperit în 1979 de Wang;
- sintetizat de celulele acinilor prostatici;
- component al sistemului kalicreinic;
- glicoproteină cu greutatea moleculară 34000D;
- 240 de aminoacizi (93%) şi hidraţi de carbon (7%);
- gena responsabilă de sinteză localizată pe cromozomul 19;
- lichefierea lichidului spermatic prin proteoliza coagulazelor seminale 1 şi 2 (Antigenul specific
al veziculelor seminale) şi fibronectinei;
- prezent în lichidul prostatic, lichidul seminal, sânge şi urină.

109
 PSA - forme moleculare sanguine
“Valori normale”
1. complex cu α 1 – antichimiotripsină (PSA - ACT),
inactiv enzimatic ( 60 - 90% )

PSA

2. liber ( fPSA ), inactiv enzimatic (10 - 40%)

3. complex cu α 2 – macroglobulină (PSA - AMG),

activ enzimatic, valori nesemnificative ( < 0,1% )
110
PSA total (tPSA) = fPSA + PSA-ACT
Valori “normale” PSA în:
• lichidul seminal ( 0,5 - 5,0 mg/ml )
• în ser ( 0,0 - 4,0 ng/ml )
PSA:
CARE SUNT VALORILE NORMALE?
Total PSA < 4.0 ng/ml
• Tradiţional considerat ‘normal’

Prostate Cancer Prevention Trial :

Normal DRE şi PSA total < 4 ng/ml
- Prostate cancer: 15%
- High-grade disease: 15%
Nu există o limită normală suprioară universal acceptată pentru valorile PSA.

111
• Produs numai de ţesutul tumoral
• Cu abilitate de a determina CP în stadiile incipiente
• Cu abilitate de a diferenţia tumorile agresive care conduc la moarte
• Specificitate 100% - Zero rezultate fals negative
• Sensibilitate 100% - Zero rezultate fals pozitive
• Neinvaziv – uşor de determinat
• Cât mai ieftin pentru a putea fi utilizat pe scară largă

PSA nu este markerul ideal pentru CP

• Valoarea prag de 4 ng/mL are o sensibilitate de 75%, specificitate de 63%

• PSA între 2.5-4 ng/mL - studii recente au indicat o incidenţă de 22-25% a cancerului de
prostată
• PSA: Nu este un biomarker specific pentru CP
112
 Prostata normal PSA mic

CP PSA mare SAU

• Infecţie
• Inflamaţie
• HBP
Nivelul PSA variază în timp
PSA este organ specific, dar nu este un biomarker specific pentru CP
PSA este influentat de vărstă, volumul prostatei, inflamaţii, traumatisme şi tratamentul cu
inhibitori de alfa 5 reductază.
tPSA în HBP şi CP

Cum pot fi salvate biopsiile prostatice inutile ?

113
Folosirea limitelor lărgite pentru tPSA (reflex range) şi a 2 valori limită pentru fPSA/tPSA
(%PSA) :
• Prin corelarea PSA (2 - 10 ng/ml ) şi % PSA sunt evitate PBP inutile
• Creşte Sp în zona superioară a PSA – ului cu valori > 4 ng/ml şi cu %PSA > 0,25 (sunt
evitate PBP inutile)
• Creşte Ss în zona inferioară a PSA cu valori < 4 ng/ml şi cu % PSA < 0,10 ( sunt
diagnosticate mai multe CP)

Cum poate fi îmbunătăţită utilitatea clinică a PSA –ului ?

• tPSA = 0,0 – 1,4 ng/ml (< 60 ani) ;
• tPSA =0,0 – 2,1 ng/ml (> 60 ani)
• tPSA>10 ng/ml: risc > 50% pentru CP
• tPSA=2,0-10,0 ng/ml: “reflex zone”
- tPSA < 4 ng/ml - fPSA/tPSA < 0,10 (CP)
- tPSA 4 -10 ng/ml - fPSA/tPSA < 0,25 (CP)
Valori de referinţă
PSA total – sunt dependente de vârstă:
<40 ani:    ≤ 1.4 ng/mL;
40-50 ani: ≤  2.0 ng/mL;
50-60 ani: ≤  3.1 ng/mL;
60-70 ani: ≤ 4.1 ng/mL;
>70 ani:    ≤  4.4 ng/mL
114
PSAD=PSA (ng/ml) / Vprostată > 0,15 ng/ml/cc (CP)
PSATZ = PSA (ng/ml) / VTZprostată > 0,35 ng/ml/cc (CP)
PSAV > 0,75 ng / ml / an (CP)
PSADT < 3 luni – risc crescut
> 15 luni – risc diminuat

Cum se poate îmbunătățiți specificitatea PSA?

să identifice corect persoanele care nu au boala

Diminuarea valoarii cutoff PSA = 2,5 ng / ml
Raportul de utilizare: PSA total / PSA liber
Utilizând viteza PSA: modificarea PSA pe o perioadă de 1 an:
            PSA <4 ng / ml, o creștere de> 0,35 ng / ml / an = suspicios
            PSA: 4-10 ng / m, o creștere de> 0,75 ng / ml / an = suspicios
           PSAD=PSA (ng/ml) / Vprostată > 0,15 ng/ml/cc (CP)
PSADT < 3 luni – risc crescut
> 15 luni – risc diminuat
Fracțiunile PSA
CONCEPTE NOI
“NOUL PSA”

115
• b PSA – in HBP valori crescute în zona tranziţională şi lichidul seminal
• bPSA/ tPSA cu valori semnificativ crescute în grupul HBP comparativ cu CP

• p2 PSA precursor al PSA crescut în ţesutul tumoral

• raport cu p2 PSA / f PSA (% p PSA) are specificitarte cresută 95% pt CP comparativ cu
raportul f PSA / t PSA (% f PSA)
• are valoare pentru diagnosticul CP agresive (Gleason > 7)

PCA3 – organ specific şi cancer specific

PSA - organ specific
Genă localizată pe cromozomul 3 cu expresie crescută în CP

116
Diagnostic diferenţial
- adenomul de prostată - hipertrofia glandei este regulată, consistenţa uniformă, fermă-
elastică, cu limite precise şi mobilitatea glandei păstrată;
- prostatita cronică nodulară - nodulul de prostată este proeminent pe glandă, iar cel
tumoral încastrat în parenchimul prostatic
- prostatita granulomatoasă - în care antecedentele infecţiei de prostatită acută au un rol
important;
- tuberculoza prostatică - prezenţa epididimitei, leziunilor renale concomitente şi bK-ul în
urină, etc;
- litiaza prostatică - prezenţa crepitaţiei sau „semn al sacului de nuci“ şi radiografia aduc
elemente de diagnostic.
Complicaţii
1.obstrucţia colului vezical - retenţie cronică de urină, cu sau fără distensia vezicii urinare,
uretero-hidronefroza unilaterală sau chiar bilaterală 🡪 insuficienţă renală.
2.metastazele osoase - fracturi osoase spontane , semne de compresiune medulară.
blocajul limfatic al ganglionilor iliaci - edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul
peno-scotal

PSA – monitorizarea eficientei terapiei CP

• Active surveillance
PSA < 10 ng/ml
Gleason scor < 6
T1c – T2a
• Prostatectomia radicala – LDIO
PSA < 0.2ng/ml

117
 • Radioterapie – brachiterapie
PSA – valoarea nadir
• Hormonoterapie – CPRC
- mCPRC

Tratament obiectiv - suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezintă organul
ţintă
-estrogenoterapie,
-antiandrogeni,
-analogi LHRH
-orhiectomie bilaterală
-Chimioterapie

Tratamentul hormonal
ANTIANDROGENII - blochează receptorii androgenici din prostată,
- Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic
- Flutamida, Bicalutamida(Casodex)
ANALOGII LH-RH cupare hormonală la nivelul hipotalamo-hipofizar.
- Buserelin (Suprefact).
- ANTAGONISTI LH-RH - Abarelix, Degarelix
- ESTROGENII – inhibă androgenogeza testiculară prin creşterea fixării testosteronului
circulant de proteinele serice, stimularea metabolizării hepatice a steroizilor
-efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor constă în inhibarea nespecifică ACTH, LH, FSH
-Estradurin - 40-80 mg la 2-4 săptămâni interval.
-Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg
-Clorotrianisen (TACE , Clanisen) - sub formă de capsule de 12, 24 şi 75 mg;
-Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaţie de fosfat de estradiol şi iperită (cu efect
citostatic).
! efectele secundare

118
Chimioterapia - în cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.
- Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamidă, Ftorafur, preparate cu compoziţie mixtă
(estrogeni şi citostatice) ca Stilbostat şi Estracyt.
Radioterapia – in stadiile avansate
-se asociază cu estrogenoterapia şi chimioterapia.

Tratamentul chirurgical
Prostatoveziculectomia totală classic, laparoscopic, robotic
- este operaţia radicală
- vindecarea bolnavilor în stadiul I şi II.
- + limfodisectia ilio-obturatorie
Operaţii paleative:
- orhiectomia bilaterală .
- operaţii de dezobstrucţie: TUR-P de deblocare

Prognostic - este mai bun cu cât diagnosticul este mai precoce şi tratamentul aplicat mai corect
operaţiile radicale 🡪 vindecarea în proporţie de 60-70
în stadiile II,III 🡪 tratamentul paleativ asigiră o durată medie a supravieţuirii de 3-4 ani, iar
în stadiul IV durata se reduce la jumătate.

Depistarea precoce a ADK-P :

119
-tuşeul rectal la pacienţii peste 50 ani
-ecografia prostatei
-PSA

Recomandarile EAU privind tratamentul cancerului de prostata

120
PATOLOGIA BURSELOR

121
Tumori testiculare maligne
-1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro-genital.
-97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale
-5% pe testicol ectopic
-35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului
cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor
limfoide şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare

Etiologie
- incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.

122
Clasificare histologică
A. TUMORILE GERMINALE
-Seminomul
-Carcinomul embrionar
-Coriocarcinomul
-Teratomul
-Tumori mixte
B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE
-Tumorile cu celule Leydig
-Tumorile cu celule Sertoli
A. TUMORILE GERMINALE
derivate din celulele germinale
sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ).
1.Seminomul
- 40% din totalul tumorilor germinale.
Macroscopic - testiculul este global mărit de volum ; albugineea este îngroşată şi cu vasele
dilatate şi multiple, +/- reacţie lichidiană (hidrocel).
Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi
1-2 nucleoli.
- celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.
Extensie - limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).
Metastaze - ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari,
supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale
2.Carcinomul embrionar
- o tumoră mică, de culoare alb-cenuşie şi cu extinse zone de necroză.
-cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
-tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb-gălbuie, cu zone
necrotico-hemoragice pe secţiune.
3.Coriocarcinomul - extrem de malignă
-ginecomastia
-gonadotrofina corionică (HCG) şi al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute.
Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice.
Calea preferată de metastazare este hematogenă.

4.Teratomul
- ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).
Macroscopic - o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de
consistenţă inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite:
chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.
123
5.Tumori mixte - ţinând mai multe tipuri histologice
- teratom + carcinom embrionar.
- teratom + carcinom embrionar + seminom;
- carcinom embrionar + seminom;
- teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.

B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE

1.Tumorile cu celule Leydig
- cu malignitate mai mică.
- secretă testosteron şi C-19 steroizi
- frecvenţă mare în perioada prepuberală
- metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali
-sunt radiorezistente
2.Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne
- secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron

Stadializarea tumorilor testiculare

-criteriul extensiei locale, metastazării la distanţă şi naturii tumorilor testiculare.
Clasificarea BODEN:
stadiul I: tumora nu a depăşit testicolul;
stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;
stadiul III: adenoptie mediastinală sau metastaze viscerale.
Clasificarea TNM
T1; T2; T3; T4; N1; N2; N3; N4; M0; M1; G1; G2; G3.

Tablou clinic
I.Etapa iniţială
- absenţa semnelor locale, descoperire întâmplătoare
-testiculul nemodificat, în aparenţă normal.
II.Etapa tumorală
- scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii.
- vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)
- orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.
-tumora măreşte testiculul uniform, păstrându-şi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă
sau boselată, este nedureroasă, provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon
-cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice
funiculare.
-artera spermatică pulsează puternic
III.Etapa tardivă.
- sunt prezente şi manifestările la distanţă.
124
-nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .
-simptomatologia clinică este polimorfă :
Sindroame dureroase abdominale
simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele
paraaortice.
Sindroame pleuro-pulmonare
- metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută
hemoptoică, semne de revărsat pleural).
Sindroame de compresie mediastinală:
turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.
Sindroame lombare
-colică renală sau nefralgie persistentă🡪 comprimarea ureterelor cu evoluţie spre
hidronefroză, rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.
Sindroame neurologice
- prin invadarea simpaticului lombar.

Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.

Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice

Diagnostic
-examenului clinic local
-examinările de laborator
-investigaţile paraclinice.

Examinări de laborator.
-feto-proteina (AFP) - creşte în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300
ng/ml) nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;
-coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar
-prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;
-glico-proteina - creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar
niciodată în seminom;
- lactic-dehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.
Investigaţii paraclinice
1.Ecografia generala si a scrotului
125
- tumora scrotală este ecogenă
- conţinutul transonic lichidian = hidrocel
- metesteze retroperitoneale cu sau fara compresie pe ap. urinar sau pe vase

Investigaţiile radiologice - prezenţa metastazelor:

2.Tomografia computerizată - spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii
mediastinali, a metastazelor hepatice
3.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori
metastatice mult mai mici.
4.Urografia - semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici 🡪
devierea
ureterelor în afară, rinichiul mut urografic
5.Flebografia venei cave inferioare
- invadarea venei cave;
- obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.
6.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată

126
Diagnosticul diferenţial
Leziuni epididimare:
- epididimita acută nespecifică - sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale şi
prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
- epididimita nodulară cronică dureroasă;
- epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a altor semne
de tuberculoză urinară).
Leziuni orhitice:
- orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul, anexele şi
funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
- orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic arată prezenţa
procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia asigură
vindecarea;
- sifilisul testicular - este rar;
- tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză uro-genitală.
Leziuni ale învelişurilor:
- hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul poate fi
secundar cancerelor testiculare;
- hematocelul - nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.

Tratament chirurgical
- îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului
spermatic (orhiectomie pe cale inghinală).
-limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale non-seminomatose.
Radioterapia. - seminoamele sunt radiosensibile
Chimioterapia. – Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin

127
Prognostic
este o forma gravă de neoplazie
-seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun
-carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav

HIDROCELUL

-secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.

poate fi congenital sau dobândit , uni- sau bilateral
Hidrocelul congenital
- obliterări incomplete a canalului peritoneo-vaginal-lichid în cavitatea vaginală
- comunicant ingino-funiculo-vaginal
Hidrocelul dobândit
1.Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp.
- perturbare a procesului de secreţie-absorbţie al vaginalei testiculare.
2. Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi
epididimare

Simptomatologie
- idiopatic - când este voluminos devine dureros
-secundar - simptomele primare + semnele locale
-tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune.
-hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi deplisat,
impinge penisul în prepuţ.
-când creşte în volum se întinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apăsând
cordonul funiculo-scrotal.

Diagnostic
-examenului local - înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană
-ecografia scrotală.

Diagnostic diferenţial
- hernia inghino-scrotală;
128
- tumori deplasate în scrot;
- inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.

Tratament
-hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau puncţia evacuatorie a vaginalei.
- hidrocelul secundar - se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii
conservative sau radicale - orhiectomia (în caz de tumoră).

VARICOCELUL
-dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).
Etiologie
Varicocelul primitiv este localizat pe stânga
- vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase,
- tulburări de spermatogeneză.
Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă
inferioară tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.
-dreapta, stânga sau bilateral.
-Tablou clinic
-asimptomatic
-senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit.
Examenul obiectiv în ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la
palpare se percepe o tumoră posterioară vermiculară
- varicocelul primitiv - dispare la poziţia de clinostatism
-varicocelul simptomatic - persistenţa în clinostatism.
Infertilitatea - consecinta a varicolelului primitiv
Diagnostic
-varicocelului cu debut acut sau pe partea dreaptă => investigaţii clinice şi paraclinice
pentru a decela cauza obstructivă ( TR)
129
-ECO testicul si ECO Doppler

Tratament
- varicocelului primitiv pronunţat se intervine chirurgical şi se practică ligatura şi
secţionarea înaltă a venei spermatice.
-în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

-accident acut, grav, spontannecroza ischemică a parenchimului testicular
Etiopatogenie
- dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o mobilitate
exagerată a acestuia

Tablou clinic
la copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa.
-testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic şi se
asociază cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături).
130
-se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul formează o
masa cremoasă nedureroasă.
-funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi
apare subfebrilitate.
-ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii - semnul Prehn

Diagnostic
- responsabilitatediag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile
testiculare
Tratament - chirurgical, de urgenţă - detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la
bursa scrotală.
în stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.
Ectopia testiculara

TRAUMATISMELE aparatului urinar și genital masculin

Generalităţi - 5% din totalul traumatismelor

131
Etiopatogenie :
- trafic rutier –50%
-accidente de muncă – 30-50%
-agresiune - 15-20%
-accidente sportive
-iatrogene ( endoscopie, ESWL )
-împrejurările de producere
-agentul contondent
-mecanismul de producere : direct, indirect
Morfopatologie :
-topografia traumatismelor :rinichi,uretere, vezică, org. genitale externe.
-numărul traumatismelor : unice, politraumatisme
-asocierea leziunilor
-gravitatea : uşoare, medii, grave
-rinichi normal – rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi în potcoavă, polichistic, hidronefrotic,
tumoral, litiazic)
-leziunea parenchimului, căilor, pediculului renal.
-leziuni hemoragice, ischemiante
Clasificare - traumatisme închise - respectă continuitatea tegumentelor
- traumatisme deschise

Simptomele generale a traumatismelor aparatului urinar:

■ Hematurie,
■ Uretroragie
■ Dereglări de micțiune
■ Eliminări de urină din plagă sau colecții de urină în spațiul retroperitoneal, cavitatea
abdominală

Traumatismele renale închise (contuziile renale)

Clasificarea anatomo-patologică
132
1.contuzia renală simplă  : capsula intactă , corticala fisurată, căile urinare integre =>
hematomul subcapsular.
2.hematomul  perirenal localizat : capsula ruptă , corticalam fisurată, căile urinare integre =>
hematomul perirenal ( nu conţine urină)
3.ruptura renală incompletă cu hematom perirenal difuz : capsula ruptă , corticala fisurată
profund, căile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu conţine urină)
4.ruptura renală completă cu hemato-urinom perirenal : capsula ruptă , corticala fisurată
profund, căile urinare lezate => hemato-urinomul perirenal ( conţine urină) + hematurie
5.traumatismul ramurilor segmentare arteriale =>ischemie
6.tromboza arterei renale : leziunea intimei 🡪 tromboza 🡪ischemie 🡪atrofia renală
7.explozia renală ( laceraţia ) : rupturi multiple şi totale => hemato-urinom + hematurie +
tulburări de hemodinamică
8.ruptura pediculului renal – totale – parţiale
hematom retroperitoneal voluminos, diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular
Clasificarea anatomo-clinică :
traumatisme renale minore 1,2
traumatisme renale majore 3 ,4,7
traumatisme renale vasculare 5,6,7

Clasificarea traumatismlor renale

THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (AAST)
1. Contuzia renală de gradul I - Hematom perirenal subcapsular sub formă de contuzie sau ne-
mărire și fără lacerare.
2. Leziune renală de gradul II - Lacerea superficială

133
3. Gradul III-Leziune renală > 1 cm fără extindere în pelvisul renal sau sistemul de colectare (nu
există dovezi de extravazare a urinei).
4. Contuzia renală de gradul IV – Leziunea se extinde până la pelvisul renal sau calice. Vascular:
leziunea arterei renale principale sau a venei cu hemoragie conținută. Infarcturi segmentare fără
lacerații asociate. Extinderea hematoamelor subcapsulare care comprimă rinichiul.
5. Contuzia renală de gradul V - Rinichiu spulberat. Avulsia hilumului renal: devascularizarea
unui rinichi din cauza leziunii hilarului. Avulsia ureterobazinetala. Laceratie completă sau
trombul principal al arterei sau venei renale.

Diagnosticul contuziei renale:

-Anamneza –contextul traumatic, hematuria totală, durere lombară
-Examenul clinic – starea generală; aspectul tegumentelor şi mucoaselor; pulsul; tensiunea
arterială; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate
! şocul traumatic şi hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.).
-Radiografia renală simplă - leziuni osoase, voalarea difuză a lombei, ştergerea umbrei
psoasului, pneumoperitoneul.
-Urografia de urgenţă - TA > 80 mm Hg
- starea morfo-funcţională a rinichiului controlateral.
- deformarea conturului renal, fără modificarea sistemului pielo - caliceal
(hematom subcapsular);
- extravazarea substanţei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal); -
extravazarea substanţei de contrast perirenal (hemato-urinom retroperitoneal)

134
 - rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal, cale urinară obstruată complet prin
cheaguri, parenchim renal distrus.
-Radiografia toraco-pulmonară - leziuni osoase, pneumotorace, hemotorace, bascularea
mediastinului.
-Radiografia de craniu, a extremităţilor - politraumatisme
-Ecografia
-Angiografia renală selectivă - leziuni arteriale, vascularizaţia parenchimului.
-Tomografia computerizată
-Şcintigrafia renală
-UPR

Diagnostic clinic
Simptomatologie:
■ durere lombară cu iradiere în abdomen
■ hematurie ( intensitatea variază în dependența de traumatism, în traumatisme închise
poate lipsi)
■ semne de traumatism a pielii și a țesuturilor moi
■ semne de șoc traumatic și hemoragic
Diagnostic pozitiv :
Anamneza – tipul de traumatism și timpul de producere
Examenul obiectiv – examenul urinei emise spontan
- regiunea lombară dureroasă
uneori contractura musculară
prezența plăgii abdominale sau a regiunii lombare

Diagnostic paraclinic
Examen de laborator: – ex. urinei micro sau macrohematurie, teste biochimice ( de functie
renala, teste hematologice, teste microbiologice )
Examen imagistic:
Ecografia – prezența hematomului subcapsular, revărsat perirenal

135
 Urografie iv. – extravazarea substanței de contrast sau rinichi urografic mut
CT cu sau fără contrast – extravazarea substanței de contrast, prezența hematomului renal
sau perirenal
Diagnostic intraoperator

Complicații
❑ hidronefroza

❑ HTA renovasculară

❑ ruptură în două etape

❑ Supurația hematomului

❑ hemoragie

❑ sclerozarea rinichiului

Forme clinice
– gravă - tablou clinic dramatic, tensiunea în scădere prin hemoragie necontrolabilă🡪
intervenţia chirurgicală de urgenţă.
- medie - starea generală se ameliorează treptat, riscul hemoragiei şi infecţiei, monitorizarea
permanentă TA, diureza, evoluţia lombei traumatizate, pulsul , +/- tratament chirurgical
- benignă - urmărit în evoluţie, explorat şi tratat.

Evoluţie
1.faza imediată
– cazurile uşoare simptomele se ameliorează, echilibrul hemodinamic se restabileşte, iar
urografia se normalizează
-cazurile grave - hemoragia persistă, simptomatologia clinică şi starea de şoc se agravează,
atitudine terapeutică
2.faza secundară (3-4 săptămâni) - ruptura secundară -reapar semnele hemoragiei, hematomul
subcapsular se transformă în hematom perirenal, +/- supuraţia parenchimului renal prin
infectarea hematomului
3.faza tardivă (sechelară)- 1-6 luni
hidronefroză posttraumatică;
HTA renală, consecinţa unui mecanism ischemic asupra parenchimului sau pediculului renal;
atrofia renală secundară;

136
anevrismul arterio-venos posttraumatic (hematurii capricioase şi suflu sistolic lombar);
litiază renală posttraumatică.

Tratament
- urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.
- în funcţie de forma clinică:
- formele benigne - tratamentul medicamentos şi urmărirea evoluţiei.
- în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revărsat abundent uro-
hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile secundare şi sechelele.
! nefrectomia 🡪 rinichiul contralateral trebuie sa fie sănătos (eco, UIV)
- în formele grave - deşocare 🡪 intervenţia chirurgicală (nefrectomia)
- în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat
concomitent
Conservator - în caz de hematoame sau fisuri
 Antibioterapie
 Hemostatice
 Analgetice
 Repaus
Chirurgical – se aplică în caz de rupturi renale, zdrobiri, leziunile pedicolului renal sau după
eșuarea tratamentului conservator
 Hemostază
 Drenarea hematomului
 Suturarea rinichiului
 Rezecție renală
 Nefrectomie
 Nefrostomie
 Reconsțruirea pediculului renal sau/și o căilor urinare

Traumatismele renale deschise (plăgile renale)

- soluţie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale

Etiologie- proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de muncă.
Anatomie patologică
Plăgile simple au un traiect linear, interesata capsula renală, parenchimul, căile excretorii.

137
Plăgile cu leziuni asociate pleura, plămânul, ficatul, splina, pancreasul, tubul digestiv etc.

Tablou clinic- stare gravă, de şoc, -anemia acută: paloare, tegumente reci, umede, puls rapid,
hipotensiune arterială.
hematuria
o plagă sau mai multe plăgi lombare - se scurge sânge, urină sau conţinut intestinal.
contractura abdominală - leziune asociată a cavităţii abdominale.

Evoluţie - plăgile simple ( bazinetul sau rinichiul) 🡪 vindecare spontană. - trunchiuri vasculare
mari, ureterul, plăgile asociate 🡪 intervenţia imediată.

Complicaţii - imediate - infecţia şi fistula urinară

- tardive - sechele prin procesul cicatricial, hidronefroză, atrofii parţiale, pielonefrită
cronică, anevrisme vasculare, insuficienţă renală.

Prognosticul - benign în plăgile simple ; grav în cele asociate.

Tratament
- plăgile simple - supraveghere, tratament medical, investigaţii şi conduită în consecinţă.
- plăgile grave, complexe, asociate, impun intervenţia chirurgicală

Traumatismele ureterului
- mai puţin vulnerabil la traumatisme datorită poziţiei sale profunde
- traumatisme asociate
Etiologie
Traumatismele chirurgicale (ligatură, secţionare)
- în patologia ginecologică, digestivă (rectosigmoidiană), retroperitoneală (limfadenectomie),
chirurgia vasculară, chirurgia urologică ( chirurgia vezicii, prostatei).
Manevre endoscopice urologice:
cateterism ureteral;
extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;
TUR-P , TUR P.
Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme albe,
explozii sau proiectile.

Anatomie patologică - secţionare, strivire, ligatură

138
-mai frecvente la extremitatea inferioară.
- Nuivelul traumatismului – 1/3 superior, mijlociu , inferior.

Tablou clinic
durere lombară postoperatorie,
ligatura ambelor uretere 🡪 anurie.
scurgerea de urină prin tubul de dren sau în plagă,
colecţia de urină retro- sau intraperitoneală (peritonită urinară).

Investigaţii paraclinice - ECO, RRVS+UIV

Evoluţie
- sechele - stenoză cicatricială, fistulă urinară, hidronefroză.

Tratament
Măsuri de precauţie:
■ urografia preoperator;
■ identificarea intraoperatorie a ureterului
■ manevre endoscopice blânde;
Principii de tratament
▪ functie de localizarea leziunii
▪ asigurarea scurgerii libere a urinii – anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje
externe.
▪ susţinerea funcţiei renale,
▪ antibiotice , antiinflamatorii, antialgice
Tratamentul sechelelor
rezecţii, anastomoze, reimplantări, dilataţii endoscopice.

Traumatismele vezicii urinare

Etiopatogenie - accidente de circulaţie +/- fracturi de bazin
în cursul chirurgiei pelvine
operaţii endoscopice
mecanism direct (agentul acţionează direct pe pereţii vezicii)
139
mecanism indirect (şocul traumatic determină hiperpresiune în lichidul endocavitar).

Anatomie patologică
- traumatisme închise - perforaţii , rupturi. – intraperitoneale 🡪 peritonită ; extraperitoneale 🡪
pericistită
traumatisme deschise (plăgi) - prin arme albe, plăgi de război, leziuni chirurgicale iatrogene
(intervenţii pe uter, vagin).
Ruptura intraperitoneală - traumatism direct pe vezica plină în zona acoperită de
peritoneu 🡪 durere abdominală, contractură musculară, micţiune incompletă sau absentă =
peritonită urinară
Ruptura extraperitoneală => acumularea urinii în spaţiul Retzius.
-cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulaţie sau de muncă.
Observaţie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretră sau ruptura renală sau cu
leziuni extraurinare: intestin, ficat, splină, oase, vasculare, craniene .
Perforaţiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale.
- cauze iatrogene (sondajul vezical, operaţii endoscopice)
Explozia vezicii urinare - în timpul intervenţiilor endoscopice prin acumularea de gaze
explozibile (H2 şi CO2).

Clasificare traumatisme vezicale

Tipul leziunii
 Traumatism închis
■ contuzie
■ ruptura incompletă
■ ruptura completă1
 Traumatism deschis
■ contuzie
■ leziune incompletă
■ leziune completă (transfixiantă, oarbă)
Tipul leziunii vezicii urinare în raport cu peritoneu
■ Intraperitoneală
■ Extraperitoneală
140
 ■ Mixte
După localizare
■ peretele anterior și lateral
■ fornix
■ colul vezicii urinare
■ trigonul vezicii urinare

Tablou clinic
-rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri
hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaţii = fracturi de
bazin, apărare hipogastrică, abdomen mărit de volum cu semne palpatorice şi percutorice de
lichid intraperitoneal, micţiunile spontane absente, la sondajul vezical 🡪 urină în cantitate
mică şi hematurică, TR- semne de colecţie peritoneală, puncţia peritoneală, semnele şocului
traumatic, hemoragic, septic.
-rupturile extraperitoneale :escoriaţii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/- fracturi
de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea şi percuţia
hipogastrului şi la TR, micţiuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele şocului traumatic,
hemoragic, septic.
-în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompată

Diagnostic paraclinic
Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcţie renală; ex. urinii.
Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale – ureea > creatinina >, potasiu <,
sodiu <, bicarbonatul >.
Lichidul peritoneal de puncţie – Na şi K < , amoniacul >
Radiografia reno-vezicală simplă - leziunile osoase.
Urografia este obligatorie, evidenţiază starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor şi
extravazarea substanţei de contrast în spaţiul intraperitoneal sau extraperitoneal.

141
Cistografia retrogradă – tehnica
-modificări patologice
-riscul infecţiei
Ecografia - starea morfofuncţională a rinichilor, în cazul vezicii pline evidenţiază uro-
hematomul perivezical.

Complicaţii – peritonita urinoasă, abcesul subperitoneal – perivezical

Tratament
Tratamentul plăgilor vezicale - avivarea marginilor şi sutura în două planuri, cu fire
resorbabile + drenajul vezical corect.
Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretro-vezicala şi antibioterapie.
Tratamentul rupturilor vezicale mari - deşocare, tratament chirurgical, antibioterapie ,
tratamentul leziunilor asociate.
Tratamentul perforaţiilor endoscopice.
-intraperitoneale => intervenţie chirurgicală - laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul
peritoneal, al spaţiului Retzius şi al vezicii urinare.
-perforaţiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgicală a peretelui latero-vezical cu sutura
-breşei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul vezicii.
breşa extraperitoneală mică => sonda uretro-vezicală🡪 vindecare fără intervenţie chirurgicală

Traumatismele uretrale
- mai frecvente la bărbat şi au o gravitate deosebită prin consecinţe imediate şi sechele tardive.
Anatomia uretrei - 3 segmente:
- uretra posterioară - de la colul vezical până la diafragma uro-genitală (3-4 cm);
- uretra membranoasă - străbate diafragma uro-genitală (1-2 cm);
- uretra anterioară - de la diafragma uro-genitală până la meatul uretral ( segment bulbar,
scrotal şi penian).

TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE I MEMBRANOASE

Mecanismul de acţiune - indirect, în accidentele de circulaţie şi de muncă, însoţite de fracturi
ale bazinului osos.

142
 - prin smulgere sau sfâşiere (tracţiunea ligamentelor pubo-prostatice şi a fasciilor
membranoase);
- prin ghilotinare (mecanism de forfecare);
- prin perforarea uretrei de către capetele osoase fracturate.

Anatomie patologică
- rupturi : - incomplete
complete ( +/- detaşarea şi dislocarea bonturilor) 🡪 hemoragie + hematoame care accentuează
detaşarea bonturilor şi sunt responsabile de formarea calusului fibros.

Simptomatologie
Şocul - traumatic, hemoragic şi leziunile asociate.
Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipseşte în rupturile uretrei
posterioare (este păstrată integritatea sfincterului extern). -retenţia completă de urină (globul
vezical) - lipseşte în cazul asocierii cu ruptura de vezică .
Hematomul perilezional - fuzează cranial ; tuşeul rectal - masă moale dureroasă care
înglobează prostata, a cărei mobilitate este crescută.

Diagnostic
Anamneza; examenul obiectiv
Cateterismul uretral :
-s-a efectuat uşor - ruptură incompletă;
-cu dificultate - este posibilă ruptura uretrală ( ! strictura uretrală)
-nu poate fi efectuat - ruptura uretrală este sigură.
Radiografia renală simplă şi radiografia bazinului - leziuni osoase.
Urografia - căile urinare superioare şi vezica urinară, nu precizează sediul şi gravitatea leziunii.
Uretrografia retrogradă - cu certitudine diagnosticul, riscul infecţiei.

Tratament
Tratamentul stării de şoc - de la locul accidentului.
Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective:
-drenajul urinei prin cistostomie sau sondă uretro-vezicală;
-evacuarea revărsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric;
-refacerea continuităţii uretrale.
Posibilităţile terapeutice de refacerea continuităţii uretrale:
-intervenţii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia)

143
 -intervenţii transuretrale: uretrotomie internă, dilataţii uretrale,

TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE

Etiopatogenie - frecvent uretra bulbară

direct - lovituri în perineu
căderea pe bară,
cateterismul, dilataţii, corpi străini .
Anatomie patologică
- închise (rupturi, perforaţii);
- deschise (plăgi);
Rupturile - totale - toate tunicile uretrale (mucoasă, spongioasă, fibroasă)
- parţiale: - interne (mucoasa şi spongioasa);
interstiţiale (spongioasa);
externe (fibroasa şi spongioasa).
Perforaţiile : totale şi parţiale.

Tablou clinic -uretroragia; disuria până la retenţie de urină; durerea la nivelul leziunii;
hematomul periuretral (nu depăşeşte cranial diafragma uro-genitală); echimozele (inghinal,
hipogastric, perineal).

Diagnosticul - antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia micţională

urografică , uretrocistografia retrogradă 🡪 sediul şi întinderea leziunilor.

Tratament
1-ruptura sau perforaţia + uretroragie uşoară 🡪 supraveghere
2-uretroragia este abundentă + retenţie completă de urină🡪 sondă uretrală 2 săptămâni +
antibiotic.
3-retenţie + nu poate fi sondat 🡪 cistostomia +/- tratamentul chirurgical al leziunii
uretrale (uretrorafia, uretroplastia)

Complicaţii tardive - strictura uretrală cicatricială posttraumatică 🡪 dilataţii progresive,

uretrotomie internă optică sau uretroplastie.
- tulburările sexuale.

TRAUMATISMELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE LA BĂRBAT

Penis – traumatisme închise – contuzia tegumentelor
144
ruptura corpilor cavernoşi
strangularea într-un inel inextensibil
- traumatisme deschise –plăgi
Diagnosticul anamneza, examenul local.
Tratament – toaleta locală; +/-sutura; +/- drenaj; pansament; antibiotice; +/- ATPA

Scrot şi conţinut scrotal

-traumatisme închise – contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul
contuzii testiculare - hematocelul
explozia testiculară
-traumatisme deschise -plăgi
Diagnosticul anamneza, examenul local, ecografia.
Tratamentul - contuziile simple - repaus, prişniţe, antialgice.
- tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.
MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO-GENITAL
Generalităţi
-boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării programului genetic de structurare şi modelare
a organelor.
-sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%.
-unice sau asociate

Etiologie
Factorii teratogeni sunt:
-fizici : radiaţii ionizante
-chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul.
-infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B
Patogenie
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi
metanefros
acţiunea factorilor teratogeni determină alterări ale programului genetic şi implicit defecte ale
organogenezei.

Diagnostic

145
-obiective : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice ,
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei,
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic, strategia tratamentului.

Tabloul clinic - modificări morfo-funcţionale şi complicaţiile pe care le generează

(obstrucţie, infecţie, litiază şi I.R.C.).
-evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică
-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii prezente.
-simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare
în timpul actului micţional
-simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.

Examenul clinic :
-sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor,
-prezenţa maselor tumorale lombo-abdominale.
-globul vezical, urina reziduală .
-malformaţia organelor genitale externe.
-hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.
Urografia -evaluarea morfo-funcţională a aparatului urinar
Ecografia completează examenul urografic, în sarcină
Uretrocistografia de umplere şi micţională - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral ,
obstrucţiile ale aparatului urinar inferior.
Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de
urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii mai limitate.

Tratamentul
-medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor
-tratamentul chirurgical - litiaza urinară sau complicaţiei acesteia - obstrucţia urinară.
-tratamentul medicamentos - combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea
acesteia.

Conduita terapeutică:
-expectativă " armată ”

146
-tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive –
restauratoare( pielo-ureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezico-
ureteral congenital, operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în
hipospadias, orhipexia pentru testiculul necoborât,
-stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia - tratament endoscopic.
- nefrectomia, orhiectomia -chirurgia radicală.
-transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când
funcţia renală este grav compromisă.

Malformaţiile uro-genitale
MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO-
GENITAL
Generalităţi
-boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării programului genetic de structurare şi modelare
a organelor.
-sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%.
-unice sau asociate
Etiologie
Factorii teratogeni sunt:
-fizici : radiaţii ionizante
-chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul.
-infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B
Patogenie
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi
metanefros
acţiunea factorilor teratogeni determină alterări ale programului genetic şi implicit defecte ale
organogenezei.
Diagnostic
-obiective : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice ,
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei,
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic, strategia tratamentului.

Tabloul clinic - modificări morfo-funcţionale şi complicaţiile pe care le generează

(obstrucţie, infecţie, litiază şi I.R.C.).

147
-evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică
-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii prezente.
-simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare
în timpul actului micţional
-simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.

Examenul clinic :
-sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor,
-prezenţa maselor tumorale lombo-abdominale.
-globul vezical, urina reziduală .
-malformaţia organelor genitale externe.
-hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.
Urografia -evaluarea morfo-funcţională a aparatului urinar
Ecografia completează examenul urografic, în sarcină
Uretrocistografia de umplere şi micţională - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral ,
obstrucţiile ale aparatului urinar inferior.
Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de
urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii mai limitate.

Tratamentul
-medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor
-tratamentul chirurgical - litiaza urinară sau complicaţiei acesteia - obstrucţia urinară.
-tratamentul medicamentos - combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea
acesteia.
Conduita terapeutică:
-expectativă " armată ”
-tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive –
restauratoare( pielo-ureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezico-
ureteral congenital, operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în
hipospadias, orhipexia pentru testiculul necoborât,
-stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia - tratament endoscopic.
- nefrectomia, orhiectomia -chirurgia radicală.
-transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când
funcţia renală este grav compromisă.

148
Clasificarea malformaţiilor uro-genitale
A. Anomalii ale aparatului urinar
I. anomalii ale parenchimului renal
II. anomalii ale căilor urinare
B. Anomalii ale aparatului genital masculin

A. Anomalii ale aparatului urinar

I. Anomaliile parenchimului renal:
1. Anomalii de număr:
a. agenezia renală
b.rinichiul supranumerar
2. Anomalii de volum şi de structură:
a. rinichi mic congenital: aplazia renală ,rinichiul hipoplazic, hipoplazia segmentară
b. hiperplazia renală
c. chisturile renale
3. Anomali de formă şi de fuziune:
a.rinichi in potcoavă:
b.rinichi inelar
c.rinichi discoidal ("în plăcintă”)
4. Anomalii de poziţie:
a.ectopia renală
b.ptoza renală
5. Anomalii de rotaţie:
a. rinichi incomplet rotat (bazinet anterior)
b. rinichi super-rotat (bazinet posterior)
c. rinichi invers rotat (bazinet lateral)
6. Anomalii vasculare
- vase supranumerare:

Anomaliile parenchimului renal

ANOMALII DE NUMĂR
1. Agenezia renală
- absenţa parenchimului renal şi ureterului homolateral - unilaterală (rinichi unic congenital) sau
bilaterală ( incompatibilă cu viaţa)
Tablou clinic - simptomatologia şi prognosticul sunt dependente de starea morfofuncţională
a rinichiului existent
149
Ecografia - rinichiul unic mai mare şi absenţa rinichiului controlateral.
Urografia - un rinichi unic funcţional cu semne de hiperfuncţie compensatorie.
Alte explorări: Examenul cistoscopic şi uretero-pielografia; tomografia, aortografia,
scintigrafia, RMN.

2. Rinichiul supranumerar - rar

-masă parenchimatoasă distinctă, cu o capsulă proprie, separată de rinichiul ipsilateral.
-ureterul se varsă in vezică, uretră sau vagin.
-vascularizaţia este diferită şi anormală.
-nu trebuie confundată cu duplicitatea renală
o formă diferită, cu
Diagnosticul este întâmplător şi se bazează pe examenul ecografic, urografia, tomografia
computerizată, scintigrafia şi cistoscopia.

ANOMALII DE VOLUM ŞI STRUCTURĂ

1. Aplazia renală
dezvoltarea incompletă a nefronilor şi a ureterului care este obliterat
unilaterală ( rinichiul opus este mărit compensator), bilaterală (incompatibilă cu viaţa)

2. Hipoplazia renală unilaterală

rinichiul este de volum mai mic faţă de cel normal, cu rari nefroni funcţionali şi maturi ( funcţia
rinichiului este diminuată calitativ şi cantitativ.)
poate genera hipertensiune arterială🡪 nefrectomie.

3.Hipoplazia renală bilaterală determină tulburări de creştere a organismului - nanismul

renal - şi evoluează treptat spre insuficienţă renală cronică.
- tratamentul urologic şi nefrologic (regim alimentar, tratamentul infecţiilor şi hemodializa, iar
cel chirurgical este reprezentat de transplantul renal)

4. Hiperplazia renală congenitală.

- volum mai mare cu nefroni mai mulţi şi cu hiperfuncţie, iar rinichiul controlateral este mai mic

150
5. Chistele renale
Chistul solitar renal congenital ( Chistul renal simplu)
– tumora chistică benignă a adultului cu descoperire întâmplătoare, de cele mai multe ori,
asimptomatică cu complicaţii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu tumorile
-maligne pseudochistice
-malformaţie relativ frecventă
-mărimea variabilă, poziţia
-defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior.
-nu comunică cu cavităţile intrarenale
-epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat comprimat de către
chist.
-efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie
asupra organelor vecine)
-chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi compresează elementele prezente
in sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) putând da HTA prin fenomen Goldblatt.
Manifestări clinice : - asimptomatice (sunt descoperite întâmplător la ecografie).
palpabile chistele mari polare inferioare.
durerea surdă poate fi prezentă in zona lombară. Uneori este însoţit de hematurie.
tumoră mare retroperitoneală, netedă, nedureroasă de consistenţă lichidiană
Ecografia şi tomografia computerizată - tumoră lichidiană cu perete neted, omogen.
Urografia - imaginea înlocuitoare de spaţiu renal care nu comunică cu calicele sau bazinetul,
turteşte şi încurbează calicelor adiacente chistului.
Angiografia renală - tumora avasculară.
151
Nefroscintigrama - zona mută, inactivă, fără captare izotopică.
Complicaţii: ruperea chistului, hemoragia intrachistică , infecţia chistului , distrugerea
rinichiului când volumul chistului este foarte mare
Diagnosticul diferenţial - punga clară TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul
perirenal închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistică,
hematomul perirenal închistat, pseudohidronefroza posttraumatică.
Tratarnentul
- puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea sau fenestrarea percutanată a chistului + obligatoriu
examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului. + Laparoscopia +
Chirurgia

B.Boala polichistică renală (rinichiul polichistic)

- boala congenitală renală bilaterală, prezenţa formaţiunilor chistice, de origine nefronică
dislocând şi comprimând parenchimul funcţional.
- două forme majore:
boala polichistică renală autosomal recesivă (a copilului)
boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului)
I)Boala polichistică renală autosomală recesivă - ambii rinichi sunt lezaţi, mari,
chistele sunt sub 2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilataţi.
-se asociază cu fibroza hepatică determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.
-diagnosticul prenatal ecografic
-postnatal - nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală cronică
-HTA este prezentă in toate cazurile
-ecografic
-laborator
-UIV şi CT

152
 II)Boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) este mai frecvent
întâlnită ; bilateral în 95% din cazuri
- agregare familială, transmisă genetic - gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul scurt al
cromozomului l6.
Anatomopatologie. - obstrucţia tubilor colectori, care întrerupe legătura cu glomerulii
funcţionali.
compresia parenchimul renal.
nu comunică cu cavităţile excretorii.
nefromegalia
Tablou clinic. -dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară
-nefromegalia bilaterală
-HTA
-IRC
Ecografia
Urografia - nefromegalie bilaterală
- aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, căile excretorii fiind alungite, împinse,
delicate, dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând aspect de trapez, rozetă,
gheară de cocoş.
Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale.
Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică.
Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de infecţii, hemoragii, HTA, litiază.
Tratamentul : este igieno-dietetic, medical şi chirurgical.
Tratamentul igieno-dietetic - în regim hipoproteic, hiposodat, cura de diureză.
Tratamentul medical - tratamentul uremiei ( +/- hemodializa), HTA, insuficienţei cardiace,
anemiei.
Chirurgia - complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează patologiei
asociate.

Rinichi polichistici

153
 ANOMALII DE FORMĂ
1. Rinichiul sigmoid

2. Rinichiul in potcoavă
- malformaţie complexă, cuprinzând vicii de formă, de rotaţie şi de vascularizaţie.
-complicaţii : infecţie, litiază, obstrucţie.
-urografic- unghiul birenal devine deschis în sus, rinichii se apropie prin polul inferior de linia
mediană, calicele sunt orientate în toate direcţiile, luând aspectul de ,,spiţă de roată", iar ureterul
încalecă istmul.
-tratamentul este conservator
-complicaţiie - tratament chirurgical.

3. Rinichiul dublu - masă parenchimatoasă, dar cu două sisteme cavitare, inegale

- duplicitatea reno-ureterală completă .
- duplicitatea reno-ureterală incompletă

ANOMALII DE SEDIU
Ectopiile renale
poziţia congenitală anormală a rinichiului (intratoracică, iliacă, pelvină)
ectopia : directă - încrucişată
- pediculul scurt , ureterul are lungimea corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi vezică
- diag. dif. - ptoza renală , tumorile abdominale ,
- pelvine, ginecologice
ANOMALII VASCULARE
produc staza prin încrucişare cu ureterul Vasele polare inferioare sau joncţiunea pielo-ureterală
154
II. Anomalii ale căilor urinare
Malformaţiile calicelor:

Malformaţii ale bazinetului:

a. hidronefroza congenitală
b. megabazinet

Anomalii ureterale:
-de număr - agenezia ureterală, duplicitatea ureterală incompletă (“ ureter fisus”),
-duplicitatea ureterală completă ( “ureter duplex”)
de calibru - megaureterul
-ureterocelul
-refluxul vezico-ureteral
-de poziţie – ureterul retrocav
-de deschidere – ectopiile orificilor ureterale

Anomalii vezicale - extrofia vezicii urinare, vezica septată, diverticulii congenitali vezicali,
sindromul megavezică-megaureter ,anomalii ale uracei

Anomalii uretrale – obstructive - valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum , stenoza

congenitală a uretrei, stenoza congenitală a meatului uretral
neobstructive - hipospadias , epispadias

Malformaţii ale bazinetului

155
1. Hidronefroza congenitală - joncţiunea pielo-ureterală – anomalie funcţională, anomalie
anatomică (stenoza, atrezie segmentară, fibroza, încrucişare vasculară)
-hidronefroza tonică
-hidronefroza atonă
-evoluţie lentă dar progresivă – hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal.
-se asociază frecvent litiaza şi infecţia
-5 grade
Forme clinice. – Forma latentă (asimptomatică) se descoperă ocazional.
Forma manifestă clinic – durere vie (colica) sau surdă (lombalgii, dureri pseudo-digestive),
hematurie (prin litiază sau traumatism), infecţie urinară (pielonefrita), rinichi mare (palpabil).
Ecografia renală – dilataţia pielocaliceală, absenţa dilataţiei ureterale şi scăderea indicelui
parenchimatos.
Urografia cu diureză, osmotică (urografie prin perfuzie cu Furosernid) şi clişee tardive -
dilataţie pielică şi caliceală de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect
normal; rinichi mut UIV
Ureteropielografia retrogradă preoperatorie
Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.
Tratament. – formele uşoare – supraveghere clinică, ecografică şi radiologică.
Tratamentul chirurgical conservator - pieloplastia
Nefrectomia este indicată în cazul rinichiului compromis funcţional.

Anomaliile ureterale
Anomalii de număr:
156
absenţa ureterului
ureter bifurcat

Anomalii de calibru:
- stenoza ureterală congenitală;
- megaureter;
- ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)
- diverticulii ureterali;

Anomalii de poziţie:
- ureter retrocav;

Anomalii de deschidere a orificiului distal:

- în vezică (în poziţie anormală);
- în organele din jur: uretra, vagin, etc.

1. Duplicitatea ureterală
Duplicitatea ureterală incompletă ( ureter fissus sau ureter bifid) - sistem colector pielo-ureteral
dublu, ureterele unindu-se înaintea deschiderii în vezica urinară printr-un orificiu unic.
Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) - sistem colector pielo-ureteral dublu, ureterele
se deschid prin orificii separate în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar celălalt în poziţie
ectopică. (legea Weigert – Meyer)
Urografia
Cistografia micţională - refluxului vezico-ureteral pe ureterul cu deschidere laterală (ectopică).
Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului
vezico-ureteral

2. Ureterocelul
dilataţia chistică congenitală a ureterului intramural submucos .
ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal şi
ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superior
urina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.

Diagnostic
Clinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .
Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.
Urografia : aspectul de cap de şarpe.
157
Cistoscopia : chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie de gradul său de umplere;
comunică cu vezica printr-un orificiu punctiform.
Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecţia ureterocelului.
-postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesită corectare.

3. Refluxul vezico-ureteral
- urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renale
incompetenţa mecanismelor antireflux.
refluxul ,,pasiv" -de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii
refluxul ,,activ" -de înaltă presiune - refluxul are loc în timpul micţiunii.
Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi
postmicţională
-se clasifică în 5 grade
Tratamentul este chirurgical – reimplantarea uretero-vezicală antireflux sau nefrectomia dacă
rinichiul este distrus.

4. Megaureterul
aplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la
nivelul ureterului intramural).
megatip - megadolicoureter
3 varietăţi : megaureter cu reflux vezico-ureteral, megaureter obstructiv şi megaureter
neobstructiv.
Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei renale.
Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de umplere sau
micţională
Complicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.
Tratamentul -medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)

Malformaţiile vezicii urinare

1. Extrofia vezicală
-agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei şi simfizei
-pubiene, cu absenţa sfincterului vezicii urinare şi uretrei.

158
Tablou clinic. -prin peretele abdominal dehiscent se evidenţiază trigonul, peretele posterior al
vezicii urinare.
Tratament. Reconstrucţia chirurgicală este dificilă; se poate practica ureterostomia cutanată

2.Vezica septată - "vezica în clepsidră".

3. Diverticulii vezicali congenitali

-cavităţi sacciforme ale peretelui vezical cu aceeaşi structură histologică ca a peretelui normal
-diverticulii dobândiţi - pereţii sunt constituiţi numai din mucoasă.
-micţiune în doi timpi, polachiuria
-urografie, cistografie de secreţie , uretrocistografie retrogradă, cistoscopie.
-tratamentul endoscopic sau chirurgical

Malformaţii uretrale obstructive

Leziunile obstructive congenitale sunt:
- valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente şi rnai grave;
- stenoza congenitală a uretrei;
- stenoza congenitală a meatului uretral.
a. Factorul mecanic - stază şi hiperpresiunea 🡪 modificarea căilor urinare superioare.
b. Factorul infecţios - alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni pielonefritice.
Simptomatologie. Disuria + Semnele răsunetului înalt
Tratament. - rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.
- meatotomie, meatoplastia

Malformaţii uretrale neobstructive

1. Hipospadias
- meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală a penisului .
-balanic, penian, peno-scrotal şi perineal (forma cea mai gravă).
Consecinţe:

159
- urinare - jetul urinar este împrăştiat , urinează în poziţie şezândă.
- genitale - relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.
- psihologice.
Tratamentul - redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie

2. Epispadias
deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
balanic, penian
repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical

B. Malformaţiile aparatului genital masculine

Anomalii ale prostatei - agenezia ,chiste, fistule uretro-rectale
Anomalii ale penisului - agenezia (apenia), hipoplazia (micropenisul), hiperplazia
( megalopenisul), penisul încurbat,
Anomalii ale prepuţului - fimoza congenitală
Anomalii ale scrotului - hidrocelul comunicant
Anomaliile testicului – hipogonanadismul (hipotrofia), criptorhidia, ectopia testiculară,
anorhidia, monoorhidia, poliorhidia.
Hipogonadismul - testiculele mici
libidoul şi potenţa sunt scăzute.
tratamentul - testosteron.
Criptorhidia ( testicululul necoborât) este o anomalie de migrare în care testiculul se opreşte în
timpul coborârii pe traiectul său normal de migrare (lombar; iliac; inghinal).
Ectopia testiculară - abaterea testiculului de la traiectul normal în cursul coborârii spre bursa
scrotală.
-ectopie inghinală , ectopie prepubiană, ectopie femurală, ectopie perineală.

Semne clinice. - absenţa testiculului din burse + atrofia bursei homolaterale.

-ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară şi/sau
laparoscopia.

Diagnosticul diferenţial se face cu agenezia testiculară, testiculul retractil.

Criptorhidia şi ectopia testiculară - risc de malignizare mai mare decât cel normal.
Tratamentul este - medical hormonal
chirurgical: până la 7 ani - coborârea şi fixarea testiculului în burse (orhidopexia) sau
orhiectomie când este compromis.

160
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE
(Insuficienţa renală obstructivă/post-renală, IRA)

161
162
Funcţia renală normală este asigurată de 3 factori principali:
1.presiunea sangvină şi compoziţia hidro-elecrolitică a sângelui 🡪 anurie prerenală
2.starea parenchimului renal 🡪 anurie renală
3.permeabilitatea căilor urinare excretorii 🡪 anurie postrenală.
!! anuriile prerenale si cele postrenale devin „renale“ dacă nu este înlăturat factorul cauzal
afecţiunile obstructive ale aparatului urinar🡪 anuria obstructivă
Anuria - absenţa secreţiei şi excreţiei de urină.
-bolnavul nu prezintă micţiuni spontane de 24 ore sau mai mult
-vezica este goală 🡪 examenul obiectiv (palparea bimanuală, examenul ecografic , sondajul
vezical )
-diagnostic diferenţial cu retenţia acută de urină 🡪 funcţia de secreţie şi excreţie este prezentă
dar bolnavul nu poate urina datorită unui obstacol subvezical 🡪 globul vezical (palparea
hipogastrului, palparea bimanuală, ecografia, sondajul vezical)

Etiologia
Obstrucţia poate fi : litiază ureterală, invadarea neoplazică a ureterelor sau patologia iatrogenă
(ligatura accidentală a ureterelor).
Anuria calculoasă
-prototipul anuriei post-renale
-imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter în vezica urinară datorită obstacolului
calculos+ spasmul muscular + edemul mucoasei ureterale
-obstrucţia ureterală este simultană şi bilaterală
-obstacolul se realizează pe rinichi unic chirurgical, congenital sau funcţional
Neoplasmele obstructive, compresive sau invadante:

163
cancer de col uterin, cancer de prostată sau vezică urinară, adenopatii şi infiltraţii neoplazice
retroperitoneale, fibroza retroperitoneală, tumori ureterale benigne şi maligne
Patologia iatrogenă
- ligatura ureterelor bilateral sau unilateral în cazul rinichiului unic 🡪 chirurgia organelor genito-
urinare sau digestive pelvine , adenomectomia transvezicală.

Fiziopatologie
presiunea din căile urinare asigură scurgerea urinii de la nivelul rinichiului spre vezica urinară🡪
glomerul = 40 cm H2O🡪 papilă = 10 cm H2O 🡪 ureter = 50 cm H2O
-obstrucţia ureterală => puseu hipertensiv intracavitar 🡪 dacă presiunea pielo-caliceală nu o
depăşeşte pe cea de filtrare glomerulară, => hidronefroze acute ( clinic = colica nefretică)
-funcţional - când se ajunge la presiunea de 80 cm H2O 🡪 oprirea secreţiei urinii.

Tablou clinic
-urgenţă uro-nefrologică
-suspendarea bruscă a emisiei de urină +/- dureri lombare de tipul colicii nefretice.
-antecedentele : intervenţii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de vezică
urinară, de prostată sau uterin, etc.
1.Faza de toleranţă clinică
2.Faza clinică (uremică)

1.Faza de toleranţă clinică - semnele locale şi loco-regionale date de distensia renală,

lipsesc semnele de uremie.
Durerea lombară - nefralgie - colica nefretică
- semnului Giordano
-rinichiul mare, dureros
Semne digestive: greaţă, vărsături, distensie abdominală, constipaţie, meteorism abdominal;
Temperatura - normală , subfebrilităţi, febră mare (infecţia urinară)
Sindromul urinar –anuria, vezica goală

2.Faza clinică (uremică)

-menţinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului
164
devin dominante semnele clinice ale insuficienţei renale
simptomatologia locală trece pe plan secundar.
Tulburările digestive - intoleranţă gastrică, vărsături incoercibile, meteorismul abdominal ,
abdomen subocluziv, alimentaţia pe cale orală este imposibilă.
Fenomene respiratorii - acidoza metabolică (respiraţie Cheyne-Stokes),
Fenomene musculare - crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),
Tulburări neuropsihice - agitaţie , somnolenţă , comă
Tulburări cardiace prin hiperkaliemie, pericardită sau pleurezie uremică
Sindromul umoral
-faza de toleranţă clinică - creşterea uşoară a azotemiei şi creatininei serice.
-faza de uremie - perturbaţiile grave ale ureei şi creatininei serice, hiperkaliemia 🡪 risc major
de stop cardiac, acidoza metabolică progresează;
Hidroelectrolitic = hiperhidratare cu hipernatremie, hipocalcemie, hipermagneziemie,
hiperkaliemie
= hiperhidratare cu hiponatremie, hipoectonemie, scăderea bicarbonatului
(HCO3-)

Diagnostic
Anamneza
- interogatoriul bolnavului privind motivele internării, antecedentele personale patologice,
antecedentele heredo-colaterale, istoricul bolii actuale;
- lipsa micţiunilor şi a senzaţiei de micţiune în ultimul interval de timp (24 ore).
- antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminările de calculi, nefrectomia
pentru pionefroză calculoasă, crize de gută sau intervenţii chirurgicale actuale: histerectomia,
adenomectomia transvezicală, etc.
-durerea apare înaintea instalării anuriei, cu caracter de colică sau lombalgie 🡪 localizarea
durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat

Examenul obiectiv
- palparea abdomenului şi a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui
rinichi unic;
165
tuşeul rectal şi vaginal, care depistează un cancer pelvin;
vezica goală - la sondaj vezical nu se obţine urină=>nu există glob vezical

Laborator
- probele bio-umorale (uree serică, creatinină serică, ionograma serică, rezerva alcalină,
examenul urinii nu se poate efectua.
Radiografia renala simpla
- calculi radioopaci
absenţa acestora nu elimină posibilitatea litiazei radiotransparente;
mărimea umbrei renale,
metastazelor osteocondensante, focare de osteoliză,
Ecografia renală
– UHN = staza urinară înaltă ( diag. dif. cu anuria renală sau prerenală)
vezica urinară goală
aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului
masele ganglionare retroperitoneale,
Urografia
- poate fi utilizată în faza iniţială a anuriei,
- opacifierea căilor urinare superioare chiar şi în prezenţa obstacolului.
- în stadiile cu retenţie azotată 🡪 urografia nu mai este indicată
Uretero-pielografia retrogradă (UPR)
- pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului
Cateterismul ureteral bilateral – pentru diagnostic şi tratament
- se explorează permeabilitatea ambelor uretere cu tendinţa de a depăşi obstacolul cu reluarea
diurezei.
Pielo-ureterografia descendentă PUD
- se practică în cazul meatului ureteral necateterizabil
Renograma izotopică în faza de toleranţă
-aspect caracteristic în obstrucţiile urinare: al treilea segment al curbei continuă ascensiunea în
loc să coboare lent.

166
Diagnostic diferenţial
1 Cele 3 forme de anurie obstructivă post-renală:
- anuria calculoasă - antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombară, absenţa diurezei
şi a micţiunilor spontane, „vezică goală“ la ecografie sau sondaj vezical , evidenţierea
obstacolului calculos la examinările paraclinice;
- anuria prin ligatura accidentală a ureterelor - după intervenţii chirurgicale pe organe pelvine la
femei , după operaţiile de prostată la bărbaţi🡪 anuria apare imediat postoperator;
- anuria prin invazie neoplazică a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii urinare,
prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneală 🡪 antecedente neoplazice , „pelvis îngheţat“
2. Diagnosticul diferenţial cu insuficienţa renală acută prerenală şi renală:
- IRA post-transfuzională prin incompatibilitate de grup şi Rh;
-IRA prin ingestie de substanţe toxice: mercur, arsenic, tetraclorură de carbon, sulfamide, etc;
- IRA prin tulburări electrolitice grave;
- IRA prin pierderi mari de sânge şi distrucţii tisulare - „sindromul de strivire“;
- IRA vasculară prin tromboza arterei renale;

Tratament anuriei litiazice

restabilirea permeabilităţii căilor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea stării
generale şi de instalarea leziunilor renale ireversibile.
nu „forţarea“ diurezei prin PEV
În faza de toleranţă clinică
-cateterismul ureteral
-nefrostomia percutanată.
-Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia)

În faza de uremie
-cateterismul ureteral 🡪 restabilirea diurezei
-nefrostomia percutanată
-reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, metebolică

167
-uremie avansată🡪 hiperkaliemia - se va administra glucoză hipertonă, Kayexalat (Rezonium
A) ,
-hemodializa 🡪 transformă bolnavul dintr-o fază uremică într-o fază de toleranţă clinică 🡪
intervenţia chirurgicală de
dezobstrucţie.
-se va menţine un bilanţ moderat negativ până la dispariţia edemelor.
-după îndepărtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucţie 🡪 pierdere exagerată
de apă şi electroliţi, sindrom de deshidratare şi hipotonie osmotică => bilanţ riguros intrări-ieşiri.
-infecţiilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi, ( ! nefrotoxicitatea AB)
-corectarea tulburărilor metabolismului purinelor🡪 dietă hipoproteică, bogată în glucide şi lipide,
-substanţe inhibitoare ale formării acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt-U, Uralyt-U).
-cură hidrominerală

Tratamentul anuriei prin ligatura accidentală a ureterelor

intervenţia chirurgicală de urgenţă şi desfacerea ligaturilor obstruante,
reimplantarea uretero-vezicală pe sondă modelantă,

Tratamentul anuriei prin invadare neoplazică

-cateterism ureteral - stent ureteral
-derivaţie urinară definitivă - nefrostomie percutanată sau chirurgicală definitivă, uretero-
sigmostomie, ureterostomie cutanată transileală.

168
Catetrismul ureteral

169