Unitatea ...........................

DISPOZIŢIE DE*) ................................................. CĂTRE CASIERIE

nr. .................... din ....................................................
Numele şi prenumele ............................................................... ...............................................................
Funcţia (calitatea) .................................................................... ...............................................................
Suma ................................................ (în cifre) lei .................................................................... (în litere)
Scopul încasării/plăţii ............................................................... ...............................................................
.................................................................................................. ...............................................................
Viza de control 
Semnătura Conducătorul unităţii Compartiment financiar-contabil
financiar-preventiv

*) Se va înscrie "ÎNCASARE" sau "PLATĂ", după caz

(verso)

DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI:

Se
completează Actul de identitate ................... Seria .................... nr. ..................................
numai pentru Am primit suma de ...................................................................... (în cifre) lei
plăţi Data ....................................
Semnătura ...............................
CASIER
Plătit/încasat suma de .................................................................. (în cifre) lei
Data ....................................
Semnătura ...............................