LP nr.

Investigarea tulburărilor aparatului cardiovascular: ECG normală,

ECG patologică: modificări în hipertrofiile atriale şi ventriculare

ELECTROCARDIOGRAFIA

Electrocardiografia reprezintă metoda de înregistrare a variaţiilor

potenţialului electric al miocardului în timpul unui ciclu cardiac. Modificările
bruşte ce se produc în toată masa miocardului, preced şi comandă fenomenul
mecanic şi se formează aşa-zisul câmp electric al inimii.
Derivaţiile
Inima este un organ sferic plasat oarecum în centrul corpului. Pentru a avea
o imagine cât mai completă, cordul trebuie să fie examinat pe toate feţele.
Aceasta se poate realiza cu ajutorul electrozilor şi derivaţiilor
electrocardiografului (poziţia în care sunt fixaţi doi electrozi faţă de inimă).
Traducerea fenomenului electric depinde de sensul de deplasare a vectorului
cardiac faţă de electrozi, pe baza fenomenului de proiecţie.
1. Derivaţiile standard (DS) sunt notate cu DI (D1), DII(D2), DIII(D3);
ele realizează aşa numitul triunghi Einthoven în centrul căruia se află inima
(Fig. 1).
Electrocardiograful, care are ca parte fundamentală un galvanometru cu un
pol pozitiv (+) şi unul negativ (-), se conectează în mod convenţional astfel încât
antebraţul drept va fi conectat cu polul negativ, gamba stângă cu polul pozitiv
pentru DI şi polul negativ pentru DII. Această polaritate se realizează în mod
automat prin cablu-pacient constituit din fire de culori diferite:
- roşu pentru antebraţul drept;
- galben pentru antebraţul stâng;
- verde pentru gamba stângă.
Pentru a diminua fenomenele parazitare, se mai face o legătură între gamba
dreaptă şi firul de culoare neagră sau albastră care reprezintă masa aparatului.
Acest electrod nu intră în combinaţia derivaţiilor.
În fiecare din derivaţiile bipolare ale membrelor fenomenele electrice sunt
înregistrate proporţional cu proiecţia lor pe respectiva latură a triunghiului.
 Fig. 1 Derivaţiile standard şi
poziţiile corespunzătoare ale
electrozilor

2. Derivaţiile unipolare ale membrelor (DM) se obţin conectând pe rând la

polul pozitiv al aparatului braţul drept, braţul stâng, piciorul stâng; sunt
reprezentate de: aVR - membrul superior drept; aVL - membrul superior stâng;
aVF - membrul inferior stâng.
Se numesc astfel deoarece înregistrează variaţiile de potenţial ale unui
singur membru. Litera "a" simbolizează amplificarea potenţialelor.

II. Derivaţiile semidirecte (proximale) Se numesc astfel deoarece explorează

potenţialele miocardice din punctele situate aproape de inimă. După poziţia
electrodului explorator derivaţiile semidirecte sunt reprezentate de:
1. Derivaţiile precordiale (DP)
2. Derivaţiile esofagiene (Oe).
1. Derivaţiile precordiale se notează cu litera V şi sunt situate în plan
orizontal în anumite puncte situate precordial precordială, de la V1 la V6 (V7,
V8).
2. Derivaţiile esofagiene (Oe = olivă electrod). Electrodul explorator se
introduce intraesofagian la anumite distanţe de arcada dentară. Se utilizează mai
rar, pentru diagnosticul tulburărilor de ritm atrial sau a infarctului strict
posterior.
Orientarea derivaţiilor faţă de ventriculi (fig.5)
 Derivaţiile DI, DII şi aVF sunt orientate către faţa inferioară a cordului.
Derivaţiile DI şi aVL sunt orientate către peretele lateral stâng şi superior al
cordului
Derivaţiile V1-V6 sunt orientate către faţa anterioară a cordului:
• derivaţiile drepte sau anteroseptale sunt V1-V3
• V4 este derivaţia apicală
• V5 şi V6 sunt derivaţiile laterale
Derivaţiile precordiale (DP)
Precordiale Poziţie electrod Explorare
V1 Marginea dr. a sternului, Ventricul drept, sept,
spaţiul IV intercostal perete anterior al inimii,
V2 Marginea stg. stern, spaţiul IV intercostal atrii
V3 Jumătatea distanţei între V2 şi V4 Perete anterior şi lateral
V4 Linia mamelonară; stâng al inimii
spaţiul V intercostal stâng
V5 Linia axilară anterioară,
spaţiul V intercostal stâng Peretele lateral al
V6 Linia axilară medie, ventriculului stâng
spaţiul V intercostal stâng
V7 Linia axilară posterioară,
spaţiul V intercostal stâng Partea infero-laterală
V8 Vârful omoplatului, a inimii
spaţiul V intercostal stâng

III. Derivaţiile directe

Sunt derivaţii unipolare în care electrodul explorator este în contact fie cu
epicardul, fie cu endocardul; sunt reprezentate de: 1) derivaţii epicardice; 2)
derivaţii endocardice.
1) Derivaţiile epicardice sunt utilizate experimental şi în cursul
intervenţiilor chirurgicale pe cord.
2) Derivaţiile endocardice sunt utilizate curent în practică: se împart în
endoatriale şi endoventriculare. Undele înregistrate sunt foarte ample; utilizările
derivaţiilor endocardice sunt multiple.
La începutul fiecărui ECG trebuie să se înregistreze "curba de etalonaj" sau
milivoltul necesar determinării amplitudinii deflexiunilor. Einthoven a stabilit că
reglarea sensibilităţii aparatelor trebuie făcută astfel încât introducerea în circuit
a unui potenţial de 1 mV să producă pe traseu o deflexiune de 1 cm (10 mm).

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ
În condiţii fiziologice stimulul este emis de nodul sinusal (formaţiune
dotată cu cel mai înalt automatism), cu o frecvenţă de 60 - 70/minut la adultul
normal. ECG este compusă din unde, intervale şi segmente.
1. UNDA P
Unda P reprezintă activarea atrială. Forma şi amplitudinea undei P pot fi
cel mai bine evaluate în DII şi V1.
Unda P în DII este o deflexiune pozitivă cu pantele simetrice, vârful
rotunjit, rezultând din suprapunerea celor două componente de depolarizare
atrială (fig. 7). Axa undei P în direcţionată către electrodul pozitiv al acestei
derivaţii. Deoarece nodul sinusal este situat în atriul drept, depolarizarea acestui
atriu începe prima fiind reprezentată de braţul proximal, ascendent, al undei.
Activarea atrială stângă începe după 0.03 sec. de la începutul activării atriului
drept şi este reprezentată de braţul descendent al undei P.

Fig.7: A) unda P normală este compusă din două componente; B)

componenta corespunzătoare
activării atriului drept; C)
componenta corespunzătoare
activării atriului stâng

Unda P în V1 este în mod

obişnuit difazică, iniţial pozitivă,

Fig. 8. Efectul activării atriale în V1

ulterior negativă. Motivul este următorul. Nodul sinusal este situat în atriul
drept, acesta fiind situat anterior faţă de atriul stâng în raport cu electrodul din
V1. Vectorul activării atriale drepte este îndreptat către electrodul din V1
determinând o deflexiune pozitivă în această derivaţie, de obicei mai mică de 1,5
mm ca amplitudine. Activarea atriului stâng începe mai târziu şi deoarece atriul
stâng este situat în spatele celui drept vectorul său de activare se orientează în
sens opus electrodului din V1 determinând înregistrarea unei deflexiuni negative.
Durata undei P variază între 0,08 secunde - 0,11 secunde. Poate fi negativă în DIII
fără să aibă semnificaţie patologică. Repolarizarea atrială nu este vizibilă pe
traseu fiind mascată de complexul ventricular.

INTERVALUL P-Q (P-R)

Conducerea stimulului în nodul atrio-ventricular, sistemul Hiss-Purkinje până la
joncţiunea musculaturii ventriculare nediferenţiate se traduce prin intervalul P-R
sau P-Q care se măsoară de la începutul undei P până la prima undă a
complexului rapid QRS. Durata sa variază în limite foarte largi între 0,12 - 0,20
secunde, la copil până la 0,18 secunde, fiind dependentă de frecvenţa cardiacă
(scade cu creşterea frecvenţei) şi în special de vârstă (creşte cu înaintarea în
vârstă). Tonusul simpatic crescut determină scurtarea intervalului în timp ce
creşterea tonusului parasimpatic se traduce printr-o alungire.

COMPLEXUL DE ACTIVARE VENTRICULARĂ (QRS)

Fenomenele electrice ale musculaturii ventriculare se înscriu pe ECG prin
complexul QRS.
În derivaţiile standard (DS) complexul prezintă următoarele unde.
UNDA Q reprezintă prima deflexiune a complexului de activare
ventriculară, dacă această deflexiune este negativă. Are durata normală de 0,02 -
0,03 secunde şi adâncime de 1-2 mm. Este expresia depolarizării septale în
prima etapă; prezenţa sa nu este constantă (poate lipsi în DI, DIII; poate fi
prezentă sau absentă în toate DS).
• rotaţia orară a inimii în jurul axei bază-vârf determină prezenţa undei q
în DIII şi absenţa în DI;
• vârful inimii împins înainte determină prezenţa undei q în toate DS;
• vârful inimii împins înapoi determină absenţa undei q în toate DS.
 În condiţii normale q nu depăşeşte 25-30% din amplitudinea undei R şi nu
are o durată mai mare de 0,03 secunde; normal unda q este fină, nu este
croşetată şi nici îngroşată.
UNDA R este prima deflexiune pozitivă a complexului de activare
ventriculară, are durata de 0,03 - 0,05 secunde şi amplitudine variabilă = 10-15-
18 mm (în condiţiile unei etalonări standard a aparatului în care 1 mV = 1 cm);
amplitudinea depinde şi de grosimea peretelui toracic şi de poziţia inimii (în caz
de cord orizontalizat R este mai mare în DI iar în caz de cord verticalizat R este
mai mare în DII şi în DIII).
UNDA S este cea de a doua undă negativă a complexului de activare
ventriculară, cu durata de 0,02 - 0,03 secunde şi adâncimea de 2 mm; este
expresia electrică a depolarizării zonelor postero-bazale ale ventriculului stâng şi
nu prezintă o expresie constantă în toate DS.
• În rotaţia orară a inimii, S este prezentă în DI şi lipseşte în DIII;
• în rotaţia antiorară, S este prezentă în DIII şi lipseşte în DI;
• când vârful inimii este îndreptat înapoi, unda S lipseşte în toate DS.
Mărimea relativă a undelor din acest complex este simbolizată prin caractere
normale sau majuscule. Astfel, o undă r de mică amplitudine urmată de o undă S
adâncă formează un complex rS etc. Un complex complet negativ se numeşte
complex QS. O a doua deflexiune pozitivă în complex este notată R’ (vezi fig.
9).
Diagramă care ilustrează diferitele forme ale complexului QRS şi nomenclatura
corespunzătoare
Durata complexului QRS variază între 0.06 – 0.10 sec. Amplitudinea
complexului deopinde de următorii factori: forţa electrică generată de miocardul
ventricular, distanţa dintre electrod şi ventricul, constituţia persoanei (o persoană
slabă va avea deflexiuni ECG mai ample). Aceste variabile fac imposibilă
stabilirea unor valori absolute pentru amplitudinea QRS. Totuşi, amplitudinea
complexului QRS va creşte în hipertrofiile ventriculare şi va scade în obezitate,
emfizem pulmonar, miocardite şi pericardite. Când amplitudinea complexelor
qRS în DS nu depăşeşte 0,5 cm, iar suma lor este mai mică de 1,5 cm, se
consideră microvoltaj.

Segmentul ST
Segmentul ST este intervalul izoelectric cuprins între sfârşitul complexului QRS
şi începutul undei T. El reprezintă cea mai mare parte a repolarizării
ventriculare. Tranziţia dintre QRS şi segmentul ST se numeşte joncţiunea RST
sau punctul J. În mod normal segmentul este orizontal, dar poate fi
supradenivelat sau subdenivelat cu 0.1 mm. Durata segmentului ST depinde de
frecvenţa cardiacă.

UNDA T exprimă repolarizarea ventriculară; este pozitivă, rotunjită şi

asimetrică, cu pantă ascendentă lentă iar cea descendentă mai rapidă;
amplitudinea variază între 3-6 mm iar durata între 0,15-0,20 sec. La copii unda
T poate fi negativă în V1, V2, V3 iar la adolescenţi în V1, V2; la femei până la 30
ani unda T poate fi de asemenea negativă în V1, V2.

INTERVALUL QT
reprezintă atât depolarizarea cât şi repolarizarea ventriculară; durata intervalului
variază foarte mult cu frecvenţa cardiacă, scade în tahicardie şi creşte în
bradicardie, interpretarea corectă făcându-se cu ajutorul nomogramelor. La o
frecvenţă cardiacă de 60/min. intervalul variază între 0,35 – 0.45 sec.
Intervalul se alungeşte în hipopotasemie prin suprapunerea cu unda U şi în
hipocalcemii sau vagotonii; este important de urmărit durata acestui interval în
aprecierea insuficienţei cardiace energodinamice (Hegglin), când este alungit.
Scurtarea intervalului are loc în hipercalcemii, digitalizare sau simpaticotonii.
UNDA U este mică, întotdeauna pozitivă cu amplitudinea de 1 mm; pare a fi
expresia repolarizării fibrelor din reţeaua Purkinje.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) PATOLOGICĂ

1. MODIFICĂRI ATRIALE

Unda P
• lipseşte în toate derivaţiile în asistolie atrială, fibrilaţie şi flutter artrial şi
în blocul sino-atrial.
• nu poate fi pusă în evidenţă în extrasistole ventriculare, scăpări nodale
sau ventriculare şi în parasistolie.
• există dar nu este vizibilă în ritm nodal mediu (excitaţia atriilor şi a
ventriculilor survin simultan, unda P fiind mascată de complexul QRS).
• În tahicardia ventriculară şi în ritmul idioventricular rapid este, adesea,
dificil de delimitat, fiind acoperită complet sau parţial de complexul
QRS.
• În tahicardiile sinusale cu ritm foarte rapid şi în tulburările de conducere
atrioventriculare (bloc A-V gr. I), unda P se suprapune adesea peste
unda T care o precede şi devine, astfel, greu de diferenţiat.
• În ritm nodal superior şi în ritmul
sinusului coronar atriile sunt excitate
retrograd, de jos în sus, astfel unda P
este negativă în DII, DIII şi aVF.
• P este hipervoltat în hipertrofia atrială
dreaptă sau biatrială.
• P este aplatizat (Fig. 17) în toate
derivaţiile în bradicardie, tulburări de
Fig.17
Diverse aspecte ale undei P conducere atriale, pericardite (P "în
platou") şi în mixedem.
• P este neregulat sau prezintă variaţii periodice ale formei şi amplitudinii
în extrasistole supraventriculare şi în modificările poziţiei
pacemakerului ("Wandering pacemaker").
• Unda P este negativă (Fig. 17) în DI şi aVL în caz de situs inversus sau
când s-au făcut inversări în conectarea electrozilor.
 A.Hipertrofii atriale (HA). Suprasolicitarea permanentă a atriului, slab
reprezentat anatomic, determină mai mult un proces de dilatare, supraîncărcare
şi mai puţin de hipertrofie. Aceasta se traduce prin tulburări în procesul de
depolarizare atrială, modificări în morfologia undei P şi tulburări în procesul de
repolarizare atrială.

II. MODIFICĂRI VENTRICULARE

B. Hipertrofii ventriculare (HV)

Electrocardiograma are importanţă în diagnosticul precoce al HV,
modificările ei apărând, de obicei, înaintea modificărilor radiologice şi clinice.
Criteriile de diagnostic ECG a hipertrofiilor ventriculare se împart în:
• criterii de axă electrică a cordului;
• criterii de amplitudine: creşterea amplitudinii, a voltajului complexului
QRS datorită modificării procesului de depolarizare ventriculară;
• criterii de durată: creşterea duratei complexului QRS cu întârzierea
deflexiunii intrinsecoide în derivaţiile precordiale ce privesc partea cu
hipertrofia;
• criterii de repolarizare ventriculară: modificări ale segmentului ST şi
undei T de tip secundar.

V6
 Fig.22: Diagramă care ilustrează complexul QRST: normal (A), HVS
diastolică (B) şi HVS sistolică (C)

Electrocardiografic, HVS "sistolică" se traduce prin:

• axă la stânga,
• hipervoltaj şi
• modificări secundare de fază terminală (unde T negative) în derivaţiile DI,
aVL, V5 - V6 (Fig. 22, 23).

Hipertrofia ventriculară stângă de rezistenţă tip "sistolic:

 1. HIPERTROFIA VENTRICULARĂ DREAPTĂ (HVD)

Este imaginea în oglindă a HVS. Hipertrofia ventriculului drept determină o

forţă electrică dominantă reprezentată de un vector orientat anterior şi către
dreapta (fig.24). Se traduce pe electrocardiogramă ca undă R înaltă în
precordialele drepte şi unde S adânci în precordialele stângi. De obicei se
asociază cu HAD.
Se recunoaşte după următoarele modificări:
• R de amplitudine mare în V1, V2, DIII şi aVF;
• devierea axei electrice spre dreapta la peste 100o (aspect SIRIII);
• S de amplitudine mare în DI, aVL mai puţin în V5, V6;
• indice Sokolov Lyon (R1+S5) mai mare de 10,5 mm;
• deflexiune intrinsecoidă întârziată peste 0,03 secunde în V1, V2;
• modificări ST şi T de tip secundar în DIII, aVF, V1, V2.