Manual de Dermatologie

şi Venerologie
PLUS

CAIUS SOLOVAN MD, PhD

ELENA CHITICARIU, MD, PhD student

1
© Toate drepturile rezervate autorilor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

SOLOVAN, CAIUS SILVIU
Manual de dermatologie şi venerologie PLUS / Caius Solovan MD, PhD,
Elena Chiticariu MD, PhD student. – Timişoara : Mirton, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-973-52-1409-8

I. Chiticariu, Elena

616.5
616.97

2
Manual de Dermatologie
şi Venerologie
PLUS
CAIUS SOLOVAN MD, PhD
ELENA CHITICARIU MD, PhD student

EDITURA MIRTON
Timisoara
2013

3
 Autori

Caius Solovan, MD, PhD, FAAD

Dermatologie
Universitatea de Medicina şi Farmacie „Victor Babeş”
Timişoara

Elena Chiticariu
Medic rezident dermatologie şi venerologie
Doctorand U.M.F. „Victor Babeş”
Timişoara

Acest Manual de Dermatologie şi Venerologie pentru uzul studenţilor şi

rezidenţilor este publicat cu sprijinul finaciar al Companiei farmaceutice
Johnson & Johnson şi al Societăţii Române de Dermatopatologie.
Le mulţumim sponsorilor noştrii şi sperăm ca volumul să se ridice atât la
nivelul aşteptărilor domniilor lor precum şi al tinerilor studenţi medicinişti şi
să fie sprijin real în dobândirea calităţii de medic specialist pentru medicii
rezidenţi.

4
 CUPRINS

Prefaţă ...................................................................................................................................11

1. ORGANUL CUTANAT. NOŢIUNI INTRODUCTIVE. ANATOMIE.

FIZIOLOGIE .................................................................................................................13
1.1. Organul cutanat – noţiuni introductiv ................................................................13
1.2. Anatomia organului cutanat ...............................................................................14
1.3. Anexele cutanate ................................................................................................23
1.4. Fiziologia cutanată ..............................................................................................27
2. DIAGNOSTICUL DERMATOLOGIC .......................................................................35
2.1. Anamneza ...........................................................................................................35
2.2. Semiologia bolilor cutanate ................................................................................35
2.3. Modalităţi de evaluare a afectării cutanate în dermatologie ..............................45
2.4. Investigaţii paraclinice ........................................................................................49
2.4.1. Tehnici şi materiale speciale ..............................................................49
2.4.2. Dermatoscopia ...................................................................................51
2.4.3. Teste complementare .........................................................................58
2.4.4. Biopsia cutanată şi examenul histopatologic .....................................59
2.4.5. Rolul imunofluorescenţei în dermatologie .........................................66
2.4.6. Rolul imunohistochimiei în dermatologie ..........................................67
2.4.7. Aplicaţii ale biologiei celulare, moleculare şi genetice în
dermatologie ......................................................................................69
3. INFECŢII ŞI INFESTAŢII ...........................................................................................71
3.1. Infecţii cutanate bacteriene .................................................................................71
3.1.1. Flora rezidentă a pielii ........................................................................71
3.1.2. Stafilodermii .......................................................................................72
3.1.3. Streptodermii ......................................................................................77
3.1.4. Infecţii cu spirochete ..........................................................................83
3.1.5. Alte infecţii bacteriene .......................................................................84
3.2. Infecţii micobacteriene .......................................................................................88
3.2.1. Tuberculoză ........................................................................................88
3.2.2. Lepră ..................................................................................................94
3.2.3. Alte infecţii micobacteriene ...............................................................97
3.3. Infecţii virale ......................................................................................................99
3.3.1. Epidermovirozele hiperplazice ..........................................................99
3.3.2. Moluscum contagiosum ...................................................................104
3.3.3. Ectima contagiosum şi nodulii mulgătorilor ....................................105
3.3.4. Herpes simplex .................................................................................106
3.3.5. Pitiriazis rozat Gibert .......................................................................108

5
 3.3.6. Zona zoster .......................................................................................108
3.3.7. Alte afecţiuni de cauză virală ...........................................................111
3.4. Infecţii micotice ................................................................................................114
3.4.1. Dermatofiţii ......................................................................................114
3.4.2. Pitiriazis versicolor ..........................................................................120
3.4.3. Candidoze .........................................................................................121
3.4.4. Infecţii fungice subcutanate .............................................................124
3.4.5. Infecţii fungice sistemice .................................................................125
3.5. Infestaţii parazitare ...........................................................................................127
3.5.1. Infestaţii cauzate de artropode .........................................................127
3.5.2. Viermi paraziţi .................................................................................134
4. FUNCŢIA IMUNĂ A PIELII .....................................................................................136
4.1. Pielea ca organ imunologic şi de apărare .........................................................136
4.1.1. Componente celulare ale sistemului imun al pielii ..........................137
4.1.2. Componentele moleculare ale sistemului imun al pielii ..................140
4.1.3. Sistemul imun înnăscut ....................................................................143
4.1.4. Sistemul imun adaptativ ...................................................................143
4.1.5. Autoimunitatea şi autoinflamaţia .....................................................146
4.2. Urticaria ............................................................................................................150
4.3. Eczeme şi dermatite .........................................................................................159
4.3.1. Dermatita atopică .............................................................................167
4.3.2. Dermatita seboreică ..........................................................................172
4.3.3. Dermatita de contact ........................................................................172
4.3.4. Neurodermita ...................................................................................176
4.4. Prurigouri .........................................................................................................176
5. BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV .....................................................................179
5.1. Lupusul eritematos ...........................................................................................179
5.1.1. Lupusul eritematos sistemic .............................................................179
5.1.2. Lupusul eritematos subacut ..............................................................184
5.1.3. Lupusul eritematos cronic ................................................................185
5.2. Sclerodermia .....................................................................................................188
5.2.1. Sclerodermia sistemica ....................................................................188
5.2.3. Sclerodermia localizată (morfeea) ...................................................191
5.2.4. Stări sclerodermiforme .....................................................................193
5.3. Dermatomiozita ................................................................................................195
5.4. Boala mixtă a ţesutului conjunctiv ...................................................................197
5.5. Alte boli inflamatorii şi neinflamatorii ale ţesutului conjunctiv ......................198
6. DERMATOZE BULOASE .........................................................................................200
6.1. Dermatoze buloase intraepidermice .................................................................200
6.1.1. Pemfigusul/familia pemfigus ...........................................................202
6.1.2. Alte dermatoze buloase intraepidermice ..........................................208

6
 6.2. Dermatoze buloase subepidermice ...................................................................209
6.2.1. Pemfigoidul ......................................................................................209
6.2.2. Dermatita herpetiformă ....................................................................211
6.2.3. Alte dermatoze buloase subepidermice ............................................213
7. DERMATOZE PAPULO-SCUAMOASE .................................................................215
7.1. Psoriazis ...........................................................................................................215
7.2. Lichen plan şi erupţii lichenoide ......................................................................241
7.3. Alte dermatoze papulo-scuamoase ...................................................................246
7.3.1. Pitiriazis rubra pilaris .......................................................................246
7.3.2. Pitiriazis lichenoid ............................................................................247
7.3.3. Eritrodermia .....................................................................................249
7.4. Parapsoriazis .....................................................................................................251
8. VASCULITE ŞI ERITEME ........................................................................................255
8.1. Vasculite ...........................................................................................................255
8.1.1. Vasculite leucocitoclazice ................................................................258
8.1.2. Sindroame vasculitice cu afectare cutanată .....................................260
8.2. Eriteme figurate ................................................................................................264
9. PANICULITE ...............................................................................................................266
9.1. Eritemul nodos .................................................................................................267
10. ERITEMUL POLIMORF, SINDROMUL STEVENS-JOHNSON ŞI
NECROLIZA EPIDERMICĂ TOXICĂ .................................................................269
11. ERUPŢII POSTMEDICAMENTOASE ..................................................................275
12. FOTODERMATOZE ................................................................................................283
12.1. Arsura solară ..................................................................................................284
12.2. Reacţii fototoxice ...........................................................................................284
12.3. Reacţii fotoalergice ........................................................................................285
12.4. Dermatita actinică cronică (reticuloidul actinic) ............................................286
12.5. Erupţia polimorfă la lumină ...........................................................................287
12.6. Alte fotodermatoze .........................................................................................288
12.7. Fotoîmbătrânirea ............................................................................................289
13. TULBURĂRI DE PIGMENTARE ...........................................................................291
13.1. Vitiligo şi alte hipomelanoze ..........................................................................291
13.2. Hipermelanoze ...............................................................................................295
14. AFECŢIUNILE ANEXELOR ..................................................................................298
14.1. Patologia glandelor sebacee şi sudoripare ......................................................298
14.1.1. Acneea ............................................................................................298
14.1.2. Rozaceea ........................................................................................304
14.1.3. Hiperhidroza, anhidroza şi hipohidroza .........................................306
14.1.4. Hidrosadenita supurativă ................................................................309

7
 14.2. Afecţiunile părului ..........................................................................................310
14.2.1. Displazii pilare ...............................................................................310
14.2.2. Alopecia .........................................................................................314
14.2.3. Hirsutismul şi hipertricoza .............................................................318
14.3. Patologia unghială ..........................................................................................319
15. PATOLOGIA MUCOASELOR ...............................................................................336
15.1. Mucoasa bucală ..............................................................................................336
15.2. Mucoasa genitală ............................................................................................341
15.3. Andrologie ......................................................................................................344
15.4. Proctologie .....................................................................................................349
16. PATOLOGIA TUMORALĂ .....................................................................................359
16.1. Tumori cutanate benigne ................................................................................359
16.1.1. Leziuni melanocitare benigne ........................................................359
16.1.2. Chisturi ...........................................................................................364
16.1.3. Tumori keratinocitare benigne .......................................................365
16.1.4. Tumori mezenchimale benigne ......................................................367
16.1.5. Tumori vasculare benigne ..............................................................368
16.1.6. Tumori anexiale benigne ................................................................370
16.2. Dermatoze precanceroase ...............................................................................377
16.3. Tumori cutanate maligne ................................................................................382
16.3.1. Carcinomul bazocelular .................................................................382
16.3.2. Carcinomul spinocelular ................................................................385
16.3.3. Melanomul malign .........................................................................388
16.3.4. Carcinomul cu celule Merkel .........................................................394
16.3.5. Tumori anexiale maligne ...............................................................395
16.4. Limfoame şi pseudolimfoame .........................................................................396
16.4.1. Limfoame cutanate .........................................................................396
16.4.2. Pseudolimfoame cutanate ..............................................................403
16.5. Sindroame paraneoplazice ..............................................................................405
16.6. Mastocitoze ....................................................................................................408
17. MANIFESTĂRI CUTANATE DISMETABOLICE ...............................................411
17.1. Porfirii ............................................................................................................411
17.2. Amiloidoze .....................................................................................................413
17.3. Mucinoze ........................................................................................................414
17.4. Calcinoze cutanate ..........................................................................................415
17.5. Manifestări cutanate în afecţiunile sistemice .................................................418
17.6. Patologia dermatologica de transplant ...........................................................424
18. INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ ................................................................427
19. GENODERMATOZE ................................................................................................434
19.1. Tulburări de keratinizare ................................................................................434
19.1.1. Ihtioze .............................................................................................434
19.1.2. Alte tulburări de keratinizare .........................................................437

8
 19.2. Epidermolize buloase congenitale ..................................................................439
19.3. Tulburări ale ţesutului conjunctiv ..................................................................443
19.4. Alte afecţiuni genetice ....................................................................................444
20. BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ ..................................................................449
20.1. Sifilisul ...........................................................................................................449
20.2. Gonoreea .........................................................................................................455
20.3. Infecţia urogenitală cu Chlamydia trachomatis...............................................457
20.4. Trichomoniaza urogenitala .............................................................................458
20.5. Manifestări cutaneo-mucoase în infecţia HIV ...............................................458
21. NOŢIUNI DE SEXOLOGIE ......................................................................................462
22. PARTICULARITĂŢI RASIALE .............................................................................465
23. PARTICULARITĂŢI DERMATOLOGICE ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ .........472
24. DERMATOLOGIA ŞI BIOTERORISMUL ...........................................................476
25. NOTIUNI DE TERAPIE DERMATOLOGICĂ .....................................................490

Bibliografie ........................................................................................................................497

9
10
 Prefaţă

Dermatovenerologia reprezintă o specialitate amplă care necesită

cunoştinţe bogate de medicină internă, chirurgie, morfopatologie sau anestezie.
Varietatea patologiei şi impactul pe care leziunile de la nivel cutanat îl au asupra
calităţii vieţii conduc la cercetări intense în domeniu, schimbarea continua fiind
un atribut esenţial. Din aceste considerente, caracterul evolutiv necesită
permanentă actualizare.
Putem spune că evoluţia medicală, în particular şi economico-socială, în
general, se traduc prin modificarea spectrului patologiei cutanate: noile
medicamente şi tehnici au impact atât pozitiv, cât şi negativ asupra pielii, iar
interesul tot mai mare al oamenilor pentru aspectul fizic a condus la o întreagă
industrie de bronzare artificială, cu repercusiuni majore asupra organului
cutanat. Tot în acest sens, remarcăm un interes sporit, atât din partea
pacienţilor, cât şi din partea medicilor, asupra unei ramuri cu origini în
dermatologie – dermatocosmetologia. Din păcate, desprinsă din ansamblu,
aceasta conduce uneori la neglijarea adevăratelor probleme dermatologice şi
chiar la tratarea cu superficialitate a unor afecţiuni potenţial grave de persoane
neavizate, în interes cosmetic. Din aceste motive subliniem importanta
cunoaşterii patologiei cutanate şi a stabilirii diagnosticului clinic înaintea
oricăror tehnici intervenţionale la nivel cutanat.
Cartea de faţă vine ca o completare a ediţiei anterioare şi se adresează în
principal medicilor rezidenţi în specialitate dar şi medicilor de medicină
generală şi, nu în ultimul rând, tuturor celor interesaţi de patologia derma-
tologică şi venerologică. Sunt descrise principalele afecţiuni dermatologice şi
venerologice în mod cât mai succint posibil, dar complex în acelaşi timp,
suficient pentru o cunoaştere de ansamblu a acestei specialităţi vaste.

Autorii

11
12
 1.
ORGANUL CUTANAT. NOŢIUNI INTRODUCTIVE.
ANATOMIE. FIZIOLOGIE

1.1. ORGANUL CUTANAT – NOŢIUNI INTRODUCTIVE

Pielea este cel mai mare organ al corpului, o adevărată graniţa dintre organism
şi mediul înconjurător, rolul său principal fiind acela de barieră sau interfaţa
împotriva substanţelor chimice nocive, factorilor fizici sau organismelor infecţioase,
precum şi împotriva pierderilor de apă şi electroliţi. Pielea este un important organ
de simţ şi controlează pierderea de căldură şi apă; reflectă schimburile interne şi
reacţionează la cele externe; intervine în transpiraţie, creşterea unghiilor şi a părului,
susţinerea firelor de păr şi secreţia sebumului.
Adesea, mai mulţi factori etiologici vor acţiona simultan. Cu toate acestea,
destul de frecvent, nici o cauză evidentă pentru o anomalie nu poate fi găsită, şi aici
se află o mare parte din dificultăţile în dermatologie. Când o cauză este evidentă,
educaţia şi profilaxia sunt la fel de importante ca şi tratamentul.
Bolile dermatologice sunt foarte frecvente şi probabil fiecare individ va
dezvolta, la un moment dat, o afecţiune cutanată. Ideea că „lucrurile comune apar
frecvent” este o constatare adevărată în dermatologie - un capitol imens, îmbrăţişând
mai mult de 2000 de afecţiuni diferite. Se estimează că aproximativ 70% din munca
unui dermatolog este determinată de numai nouă tipuri de tulburări ale pielii: tumori
maligne cutanate, acnee, dermatită atopică, psoriazis, veruci virale, boli infecţioase
cutanate, tumori benigne şi leziuni vasculare, ulcere de gamba, dermatită de contact
şi alte eczeme. În Statele Unite ale Americii, aproape jumătate din toate vizitele la
dermatolog sunt pentru una din aceste trei diagnostice: acnee, veruci şi tumori
cutanate.
Cu toate acestea, adresabilitatea în cabinetele de specialitate este scăzută şi
multe afecţiuni cutanate sunt tratate empiric sau ignorate. Cât de mare este această
problemă? Oamenii tind să fie timizi şi, de multe ori, problema se rezolvă spontan,
înainte chiar ca pacientul să caute ajutor. Unii pacienţi probabil au căzut victime
practicilor frauduloase, cum ar fi preparate din „plante” cu steroizi şi sfaturi
neavizate despre „alergii”.
Afecţiunile dermatologice pot avea un impact major asupra calităţii vieţii
pacientului, descris cu ajutorul regulii celor „5D” (disfigurement, discomfort, death,
depression, disablement): desfigurare – reacţia pacientului variază de la „complexul
leprosului” la jena; disconfort – durere, prurit; disabilitate (impotenţa funcţională);
depresie – sentimentele de respingere şi stigmatizare sunt frecvente; deces – în
afecţiuni precum pemfigus, epidermoliza toxică sau cancere cutanate.

13
 1.2. ANATOMIA ORGANULUI CUTANAT

Pielea este un înveliş membranos conjunctivo-vascular care acoperă corpul în

întregime şi care se continuă cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilor naturale;
reprezintă interfaţa dintre om şi mediu şi este cel mai mare organ din corp, cu
greutate medie de 4 kg şi suprafaţă de 2 m2. În plus, în alcătuirea organului cutanat
intră şi anexele pielii (glande, fanere), muşchii proprii, vasele de sânge şi nervii.
Macroscopic, pielea posedă o serie de caracteristici generale şi de particu-
larităţi loco-regionale sau legate de vârstă, sex, rasă.
În afara pliurilor anatomice de flexiune se pot evidenţia şanţuri fine din a căror
intersectare rezultă cadrilajul tegumentar normal şi mici depresiuni infundibulare
care corespund orificiilor glandelor sudoripare şi foliculilor pilosebacei.
Culoarea pielii variază în funcţie de rasă, homeostazia melanică, grosimea
stratului cornos şi starea vascularizaţiei dermice.
Este constituit din patru regiuni suprapuse: epiderm, joncţiunea dermo-
epidermica, derm şi hipoderm.

A. Epidermul

Epidermul este format din mai multe straturi de celule, strâns unite între ele.
Stratul cel mai superficial este format din celule aplatizate, pline cu keratina, care îi
conferă caracterul de epiteliu scuamos stratificat. Epidermul aderă la derm parţial
prin proiecţiile sale descendente (creste epidermice) sau prin proiecţiile ascendente
ale dermului (papilele dermice).
Epidermul nu conţine vase de sânge şi variază în grosime de la mai puţin de
0,1 mm la nivelul pleoapelor, până la 1 mm la nivelul palmelor şi plantelor. Pe
măsură ce straturile superficiale se descuamează, grosimea este menţinută constantă
de celulele care se divid în stratul profund (bazal sau germinativ), iar celulele
generate sunt împinse de activitatea mitotică la suprafaţă, trecând prin stratul spinos,
apoi granulos şi cornos. Tranzitul din stratul bazal spre suprafaţă (turnover-ul
epidermic) necesită 30-60 de zile, timp în care aspectul celulei suferă schimbări.

Keratinocitele

Sunt principalele celule ale epidermului şi au origine ectodermică. Sunt

dispuse în straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca formă şi
structură. Toate celulele au un schelet intern alcătuit din microfilamente (actina, 7nm
diametru), microtubuli (tubulina, 20-35nm) şi filamente intermediare (10nm).

Stratul bazal
Este cel mai profund strat al epidermului şi este situat pe o membrană bazală,
ataşată dermului. Este un strat unicelular de celule columnare, a căror suprafaţă

14
bazală da naştere la multipli hemidesmozomi, cu ajutorul cărora se ancorează de
lamina densa a membranei bazale.
În pielea normală, aproximativ 30% dintre celulele bazale se pregătesc pentru
diviziune: în urma mitozei, celula intra în faza G1, sintetizează ARN şi proteine şi
creşte în dimensiuni; mai târziu, când în celulă se declanşează diviziunea, începe
sinteza ADN-ului (faza S) şi replicarea lui cromozomiala; o scurtă fază de creştere
continuă post-sintetică (G2) are loc înaintea mitozei (M); sinteza ADN-ului continuă
în fazele S şi G2, dar nu şi în timpul mitozei; faza G1 este apoi repetată, şi una dintre
celulele-fiice se mută în stratul suprabazal, apoi se diferenţiază, pierzându-şi
capacitatea de diviziune. Unele celule bazale rămân inactive într-o aşa numita faza
G0, dar pot reintra în ciclul de proliferare. Perioada ciclului celular în pielea umană
normală este controversată, iar estimările de 5-20 h reflecta diferite opinii cu privire
la durata fazei G1.
Celule stem se află printre aceste celule interfoliculare bazale, precum şi
printre celulele tecii externe de la nivelul foliculului pilos şi nu pot fi identificate prin
histologie. Experimental pot fi puse în evidenţă prin capacitatea acestora de a reţine
timidina radioactivă încorporată în ADN pentru perioade lungi de timp. Aceste
celule se divid inconstant, dar pot genera noi celule proliferative în epiderm şi
foliculul pilos, ca răspuns la injurii.

Stratul spinos
Este compus din 6-20 rânduri de keratinocite. Aceste celule sintetizatoare de
keratina sunt ferm ataşate unele de altele prin mici procese citoplasmatice, desmo-
zomi şi cadherine şi sunt separate printr-un strat de glicoproteine intercelulare şi
lipoproteine. În microscopia electronică, desmozomii arată ca nişte „ţepi”; aceştia
sunt formaţiuni speciale de ataşament care au fost caracterizate biochimic şi conţin
desmoplakine, desmogleine şi desmocoline. Autoanticorpi împotriva acestora se
găsesc în pemfigus, atunci când intervin în dezunirea keratinocitelor şi în formarea
bulei intraepidermice. Continuitatea citoplasmatică între keratinocite apare la nivelul
joncţiunilor aderente („gap-junctions”), zone specializate la nivelul pereţilor celulari
opuşi. Tonofilamentele sunt mici fibre care merg de la citoplasmă la desmozomi; ele
sunt mai numeroase în celulele stratului spinos decât în stratul bazal şi sunt dispuse
în mănunchiuri numite tonofibrile.
Multe granule lamelare (altfel cunoscute ca membrane granulare de acoperire,
organisme Odland, cunoscute şi ca cementozomi sau keratinozomi), derivate din
aparatul Golgi, apar în keratinocitele superficiale din stratul spinos; acestea conţin
polizaharide, enzime hidrolitice şi lamele lipidice, compuse din fosfolipide,
colesterol şi glucozilceramide. Conţinutul lor este evacuat în spaţiul intercelular
dintre celulele stratului granulos pentru a deveni precursori ai lipidelor în spaţiul
intercelular al stratului cornos.

15
 Stratul granulos
Diferenţierea celulară continua în stratul granulos care, în mod normal, este
format din două sau trei straturi de celule mai aplatizate comparativ cu cele din stratul
spinos, cu mai multe tonofibrile.
După cum sugerează şi numele stratului, aceste celule conţin granule bazofile
mari neregulate de keratohialin, care fuzionează cu tonofibrilele. Aceste granule de
keratohialin conţin proteine precum involucrina, loricrina şi profilagrina, ultima
fiind scindata în filagrina de către fosfataze specifice, pe măsură ce celulele
granulare migrează în stratul cornos. Pe măsură ce keratinocitele migrează în stratul
cel mai superficial, granulele de keratohialin se rup şi conţinutul lor se dispersează
în citoplasmă. Peptidele de filagrina se ataşează citoscheletului de keratina,
prăbuşindu-l şi transformând celulele granuloase în celule scuamoase, plate, care
alcătuiesc învelişul proteic dur şi gros al stratului cornos. Proteinele sale structurale
includ loricrina şi involucrina, iar aceasta din urmă se leagă de ceramide în spaţiul
intercelular înconjurător, sub influenţa transglutaminazei. Filagrina, involucrina şi
loricrina pot fi detectate imunohistochimic şi sunt utile ca markeri de diferenţiere
epidermică terminală.

Stratul cornos
Este compus din straturi suprapuse de celule moarte turtite (corneocite)
separate de lipide în spaţiul intercelular. Împreună, acestea oferă o barieră eficientă
împotriva pierderii de apa şi electroliţi. Citoplasma corneocitelor este plină cu
filamente de keratina, aşezate într-o matrice şi înconjurate de un înveliş derivat din
granule de keratohialin. Acest înveliş, împreună cu keratina agregată pe care o
cuprinde, conferă corneocitelor duritate, permiţând pielii să reziste la tot felul de
substanţe chimice şi injurii mecanice. Celulele stratului cornos în mod normal nu au
organite nucleare sau intracitoplasmatice, acestea fiind distruse de enzimele prezente
în granulele lamelare şi lizozomii stratului granulos.

Alte celule ale epidermului

Keratinocitele constituie aproximativ 85% din celulele epidermului, restul

fiind constituit din alte trei tipuri de celule: melanocite, celule Langerhans şi celule
Merkel.

Melanocitele
Sunt singurele celule care pot sintetiza melanină. Migrează din creasta neurală
în stratul bazal al ectodermului şi pot fi observate în embrionii umani din a opta
săptămână de gestaţie. Acestea sunt, de asemenea, găsite în foliculii de păr, retină şi
membrana arahnoidă. Fiecare melanocit se asociază cu un număr de keratinocite,
formând o unitate epidermică de melanizare. Procesele dendritice ale melanocitelor
pătrund printre celulele epidermice şi se termină sub formă de discuri în contact cu
acestea. Citoplasma lor conţine organite discrete, melanozomi, care prezintă cantităţi

16
variate de pigment, melanina. Aceasta este „injectata” în keratinocitele din jur,
pigmentându-le, cu scopul de a proteja pielea împotriva radiaţiilor ultraviolete.

Celulele Langerhans
Sunt celule dendritice (celule prezentatoare de antigen) cărora le lipsesc
desmozomii şi tonofibrilele şi care prezintă un nucleu lobulat. Celulele Langerhans
provin dintr-un „bazin” de celule precursoare, originare din măduva osoasă. Se
găsesc aproximativ 800 celule Langerhans/mm2 în pielea umană şi procesele lor
dendritice formează o reţea uşor de evidenţiat în stratul epidermic. Celulele
Langerhans sunt singurele celule epiteliale care posedă receptori de suprafaţă pentru
fracţiunea C3b a complementului şi pentru porţiunea Fc a imunoglobulinelor G şi E.
Ele poartă, de asemenea, antigene ale complexului major de histocompatibilitate
(MHC) clasa II de (HLA-DR, - DP şi DQ).
Celulele Langerhans se aseamănă cu macrofagele şi au rol cheie în multe
reacţii imune, preiau antigenul şi îl prezintă limfocitelor T din piele sau din
ganglionii limfatici locali şi au probabil rol în apărarea antivirală şi antitumorală.
Astfel, radiaţiile ultraviolete pot induce tumori cutanate atât prin inducerea de
mutaţii în celulele epidermului cât şi prin scăderea numărului de celule Langerhans
epidermice, astfel încât celulele purtătoare de antigene nu mai sunt recunoscute şi
nici distruse de sistemul imun. Corticosteroizii topici sau sistemici reduc, de
asemenea, densitatea şi numărul celulelor Langerhans.

Celulele Merkel
Sunt situate în epidermul normal şi acţionează ca transduceri pentru atingerea
fină. Sunt celule non-dentritice, aflate lângă sau în interiorul stratului bazal şi au
aceeaşi dimensiune ca şi keratinocitele. Sunt concentrate în zone localizate, îngroşate
ale epidermului, lângă foliculii piloşi şi conţin granule cu diametrul de 80-100 nm,
cu un centru care variază în densitate, separat de membrana printr-un halou clar. Rari
desmozomi conectează celulele Merkel cu keratinocitele vecine.

Anexele pielii

Sunt derivate din mugurii epiteliali în timpul embriogenezei şi, cu excepţia

unghiilor, sunt situate în derm. Acestea includ: părul, unghiile, glande sebacee şi
sudoripare.

B. Joncţiunea dermo-epidermică

Joncţiunea dermo-epidermică este o structură complexă macromoleculară de

100 nm şi constituie o interfaţă epitelio-mezenchimală cu funcţii multiple. În final
două structuri funcţionale par a fi responsabile în special de coeziunea epidermului
la derm:
- complexul hemidezmozomi - filamente de ancorare, care fixează polul
bazal al keratinocitelor la lamina densa ;

17
 - fibrilele de ancorare, care fixează lamina densa la derm.
Pornind de la epiderm înspre derm, zona membranei bazale este subdivizată
în patru componente: membrana plasmatică a celulelor situate de-a lungul membra-
nei bazale, lamina lucida sau lamina rara, lamina densa şi aria de sub lamina densa.

Membrana bazală
Se situează la interfaţa derm-epiderm şi poate fi detectată în microscopia
optică prin coloraţia PAS datorită abundentei mucopolizaharidelor.

Membrana plasmatică
Este membrana celulelor situate de-a lungul membranei bazale şi este
reprezentată în principal de membrana keratinocitelor, dar atât melanocitele cât şi
celulele Merkel ating zona membranei bazale. Pe suprafaţa dermică a keratinocitelor
bazale se găsesc hemidesmozomi. Aceştia seamănă morfologic cu desmozomii care
fac legătura între două keratinocite adiacente. Se observa de asemenea numeroase
vezicule de pinocitoza în apropierea membranei plasmatice a keratinocitelor bazale.

Lamina lucida
Are o grosime de 20-40 nm şi un caracter relativ amorf, cu excepţia zonelor
situate imediat sub hemidesmozomi. În aceste zone se observă o placă densă dispusă
paralel cu hemidesmozomii şi fibrilele de ancorare care pornesc din
hemidesmozomi, penetrează placă densa şi se însera în lamina densa.

Lamina densa
Este o arie aparent amorfă, electronodensa, cu grosime de 30-60 nm. În unele
circumstanţe, chiar în pielea normală, se poate constata o reduplicare a acestei
lamine, dar aceste modificări se observa mai ales în anumite stări patologice.

Aria de sub lamina densa

Conţine fibrile de ancorare, mănunchiuri de microfibrile şi fibrile de colagen.
Fibrilele de ancorare sunt structuri vărgate, formate din benzi mai groase dense ce
alternează cu benzi mai subţiri şi mai puţin dense. Ele pleacă din lamina densa şi se
extind spre derm. Ocazional fibrilele de ancorare fuzionează şi par să formeze o
buclă ce se extinde dintr-o porţiune a laminei densă la alta. Benzile de microfibrile
dermice se extind sub lamina densă înspre profunzime şi uneori par să fie intim
asociate cu fibrele elastice.
Structurile constitutive ale joncţiunii dermo-epidermice conferă suport
mecanic, facilitând adeziunea, creşterea, diferenţierea şi migrarea celulelor bazale şi
acţionează ca un filtru semipermeabil care reglează transferul nutrienţilor şi celulelor
din derm în epiderm.
Filamentele de ancorare subţiri (ale lamininei 5) traversează lamina lucida şi
conectează lamina densa la membrana citoplasmatică a celulelor bazale. Fibrilele de
ancorare (colagen tip VII), mănunchiuri de microfibrile dermice şi mici fibre

18
individuale de colagen (tip I şi III) se extind de la papilele dermice până la partea
profundă a laminei densa.

Moleculele joncţiunii dermo-epidermice

Încă nu se cunosc toţi componenţii JDE. Totuşi un număr crescut de molecule

au fost identificate, caracterizate şi localizate în ultimii ani cu ajutorul imun-
electronmicroscopiei.
Astfel, hemidezmozomii conţin antigenele pemfigoidului bulos (AgPB 1 şi 2),
cât şi o integrină specifică epiteliului (molecula a6β4). Antigenele pemfigoidului
bulos (greutate moleculară 230 si180 kDa) sunt sintetizate de către celulele bazale şi
sunt găsite într-o asociere strânsă cu hemidesmozomii şi laminina; funcţia lor este
necunoscută, dar anticorpi ai acestor antigene sunt găsiţi în pemfigoid. Laminina este
un constituent principal al laminei lucida,care mai conţine şi alte molecule cu
denumiri variate: niceina, kalinina, epiligrina; constituie probabil eponimul aceleaşi
proteine. Lamininele, împreună cu entactina, promovează adeziunea dintre celulele
bazale de deasupra laminei lucida cu colagenul tip IV, principalul constituent al
laminei densa. Lamininele acţionează ca un lipici, ajutând la unirea epidermului cu
dermul. Colagenul de tip IV, entactina, heparan-sulfatul (proteoglicani) cât şi
molecula BM-40 sunt constituenţi ai laminei densa.

Fig. 1.1. Joncţiunea dermo-epidermică.

Cunoaşterea precisă a moleculelor ce compun JDE cât şi distribuţia lor

prezintă nu numai un interes fundamental în biologia celulară, dar şi un interes
diagnostic şi patogenetic în cadrul afecţiunilor JDE. Maladii cu caracter genetic şi
dobândit au că trăsătura fragilitatea cutanată consecutivă unui defect de aderenţă a
epidermului la derm, mediata prin intermediari ai JDE. Cunoaşterea precisă a dis-
tribuţiei principalelor molecule a JDE poate fi utilă în imunolocalizarea antigenelor
care stau la baza decolării cutanate şi permit rapid precizarea nivelului clivajului.
Tehnicile imunohistochimice permit evidenţierea existenţei auto-anticorpilor dirijaţi
împotriva constituenţilor JDE şi permit stabilirea unor criterii de diagnostic pentru
anumite dermatoze buloase autoimune. Chiar şi dermatozele buloase ereditare se
caracterizează prin absenţa sau expresia anormală a unor constituenţi ai JDE.

19
 C. Dermul

Se situează între epiderm şi ţesutul celular subcutanat şi are rol de sprijin

nutriţional şi structural al epidermului. Grosimea lui variază, fiind mai mare la
nivelul palmelor şi plantelor şi mai mică la nivelul pleoapelor şi penisului; la
vârstnici îşi pierde elasticitatea şi se subţiază. Se întrepătrunde cu epidermul prin
proiecţiile sale ascendente – papilele dermice şi prin proiecţiile descendente ale
epidermului - crestele epidermice. Aceste întrepătrunderi sunt văzute cel mai bine la
nivelul degetelor (ca şi amprente) şi sunt importante deoarece cresc suprafaţa de
contact dintre epiderm şi derm. Ca toate ţesuturile conjunctive, dermul are trei
componente: celule, fibre şi substanţa amorfă.
Histologic, acesta prezintă două zone: dermul papilar şi dermul reticular. La
nivelul dermul papilar matricea colagenă este laxă, iar fibrele sunt fine, constituite
din colagen de tip I, III şi IV procolagen. Există numeroşi fibroblaşti cu mare
capacitate de proliferare. Activitatea colagenazică este cantonată aproape exclusiv la
acest nivel. Dermul reticular este situat între plexul vascular subpapilar şi hipoderm.
Matricea colagenă este densă şi fibrele colagene sunt mai groase, formate din
colagen de tip I şi III. Fibroblaştii sunt mai puţini activi, iar fibrele elastice sunt
deplin mature. Matricea extracelulară difuză este constituită din proteoglicani şi
glicozaminoglicani.

Celulele dermului

Principalele celule ele dermului sunt fibroblaştii; pe lângă aceştia, exista un

număr mic de alte celule proprii şi celule tranzitorii, cum sunt celulele Langerhans,
limfocitele, fagocitele mononucleare şi mastocitele. În caz de inflamaţie mai pot fi
observate şi alte celule, cum sunt cele polimorfonucleare.

Fibrele dermului

Dermul este constituit în cea mai mare parte din fibre întrepătrunse, în
principal fibre de colagen aranjate în mănunchiuri; cele din dermul papilar sunt mai
fine decât cele din dermul profund, reticular. Când pielea este întinsă, colagenul, cu
proprietatea sa de tensionare previne ruptura pielii, iar fibrele elastice, mixate printre
fibrele de colagen, ajuta la reinstalarea stării pre-întindere.

Fibrele de colagen
Sunt compuse din fibrile fine; acestea sunt formate la rândul lor din
microfibrile constituite din molecule individuale de colagen. Moleculele de colagen
sunt formate din trei lanţuri de polipeptide care formează un triplu helix cu câte un
segment non helicoidal la fiecare capăt. Alinierea lanţurilor este stabilizată prin
legături covalente de încrucişare ale lizinei şi hidroxilizinei. Colagenul formează 70-
80% din greutatea uscată a dermului. Colagenul este o proteină neobişnuită deoarece

20
conţine o cantitate mare de prolină şi hidroxiprolină şi multe reziduuri glicinice.
Spaţierea cu o glicină tot la al treilea aminoacid este obligatorie pentru formarea unui
triplu helix. Defecte ale enzimelor necesare pentru producerea colagenului sunt
responsabile de unele boli de piele, cum este sindromul Ehlers-Danlos şi boli care
includ alte sisteme, cum este osteogeneza imperfectă (fragilitatea oaselor).
Tipuri de colagen şi distribuţia lui:
- tip I: în majoritatea ţesuturilor conjunctive, 85% din colagenul pielii
- tip II: în cartilaje
- tip III: în vase de sânge, 15% din colagenul pielii
- tip IV: piele (lamina densă) şi membrana bazală a altor ţesuturi
- tip V: ubicuitar, incluzând placenta
- tip VII: piele (fibrile de ancorare) şi membrane fetale

Fibrele de reticulină
Sunt fibre fine de colagen întâlnite în pielea fetală, în jurul vaselor de sânge şi
în anexele pielii adultului.

Fibrele de elastină
Formează 2% din greutatea uscată a dermului la adult; au două componente
constitutive distincte: un nucleu de elastina amorfă şi o componentă microfibrilară
de ţesut elastic în jur. Elastina este formată din polipeptide (bogate în glicină,
desmozină şi valină), legate de componenta microfibrilară prin intermediul
desmozinelor. Anomalii ale ţesutului elastic cauzează „cutis laxa” (piele inelastică,
laxa) şi pseudoxantoma elasticum.

Substanţa fundamentală

Este în principal constituită din glicozaminoglicani (acid hialuronic şi

dermatan-sulfat) şi din cantităţi mici de heparan-sulfat şi condroitin-sulfat. Glico-
zamino-glicanii sunt apoi legaţi de proteine şi există ca proteoglicani. Substanţa
fundamentală are câteva funcţii importante: prin conţinutul de apă, permite
nutrienţilor, hormonilor şi deşeurilor metabolice să treacă prin derm; acţionează ca
un lubrifiant între colagen şi fibrele elastice în timpul mişcărilor pielii; permite
dermului să acţioneze ca un tampon contra şocurilor.

Muşchii

În piele se găsesc atât muşchi netezi cât şi striaţi. Muşchii netezi erectori ai
firului de păr sunt folosiţi de către animale pentru a-şi „zburli” blana, protejându-se
astfel de frig. La oameni sunt vestigiali, dar pot ajuta la exprimarea sebumului;
aceştia sunt responsabili pentru „pielea de găină” care apare la frig, de erecţia
sfârcurilor şi de ridicarea scrotului de către muşchiul dartos. În derm se găsesc şi
fibre striate (muşchiul platisma) şi unii dintre muşchii implicaţi în expresia facială.

21
 Vascularizaţia

Cu toate că pielea consuma puţin oxigen, cantitatea mare de sânge conţinută

reglează temperatura corpului. Vasele de sânge sunt situate în două straturi
principale orizontale. Plexul profund este situat chiar deasupra ţesutului celular
subcutanat şi arteriolele sale servesc glandele sudoripare şi foliculul pilos; o arteriolă
ce ia naştere în dermul profund deserveşte o porţiune de ţesut sub formă de con cu
baza înspre epiderm. Vasele de sânge au rol important în termoreglare: sub influenţa
controlului nervos simpatic, anastomozele arteriovenoase de la nivelul plexului
profund pot şunta sângele înspre capilarele venoase pe seama buclelor arteriale,
reducând astfel pierderea de căldură prin convecţie. Limfaticele aferente iau naştere
la nivelul papilei dermice şi trec la plexul limfatic superficial în dermul papilar;
există două plexuri orizontale mai profunde, paralele cu circulaţia venoasă.

Inervaţia

La nivelul tegumentului se găsesc aproximativ un milion de fibre nervoase,

cele mai multe găsindu-se la nivelul fetei şi extremităţilor. Corpul celular se afla la
nivelul rădăcinii dorsale ganglionare. Există atât fibre mielinizate cât şi nemieli-
nizate, ultimele într-o proporţie mai mare periferic. Cele mai multe terminaţii
nervoase libere se afla în derm. Totuşi, câteva terminaţii nervoase nemielinizate
penetrează în epiderm, iar câteva dintre acestea sunt asociate cu celulele Merkel.
Terminaţiile nervoase libere detectează stimuli potenţiali periculoşi, nociceptivi sau
termici. Alte structuri specializate ale dermului, cum sunt corpusculii Pacini şi
corpusculii Meissner detectează deformarea pielii prin presiune (mecanoreceptori),
vibraţie şi atingere. Nervii autonomi deservesc vasele de sânge, glandele sudoripare
şi muşchii erectori ai firului de păr.

Pruritul
Este un semn important în multe boli dermatologice şi se datorează stimulării
terminaţiilor nervoase libere din imediata apropiere a joncţiunii dermo-epidermice.
Zonele cu o mare densitate a terminaţiilor nervoase sunt în mod special sensibile la
stimulii pruriginoşi (zone pruriginoase). Impulsurile de la aceste terminaţii nervoase
libere se propagă central pe două căi: una rapidă de-a lungul fibrelor A mielinizate
şi una mai lentă de-a lungul fibrelor C non-mielinizate. Ca rezultat, pruritul are 2
componente: o senzaţie rapidă, localizată de înţepătura, urmată de o senzaţie de
prurit difuz.

D. Hipodermul

Se găseşte în continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se întinde în

profunzime până la aponevroze sau periost, cu excepţia pleoapelor, urechilor şi
organelor genitale masculine care nu prezintă hipoderm.

22
 1.3. ANEXELE CUTANATE
Cuprind glandele cutanate şi fanerele. Glandele sunt reprezentate de glandele
sudoripare (ecrine şi apocrine) şi de glandele sebacee, iar fanerele cuprind părul şi
unghiile.

A. Glandele pielii

Glandele sebacee sunt anexate firelor de păr, ansamblul constituind foliculul

pilo-sebaceu. Glandele sudoripare apocrine sunt anexe ale foliculilor pilo-sebacei,
pe când glandele sudoripare ecrine nu sunt legate de firele de păr. Suprafaţa
epidermului este presărată de o multitudine de mici orificii corespunzând ostiumului
pilar şi porilor glandelor sudoripare.

Glandele sudoripare apocrine

Sunt prezente doar în anumite regiuni ale organismului: axile, scrot, labiile
mici, regiunea perianală, conductul auditiv extern, pleoape şi sunt totdeauna anexate
foliculului pilo-sebaceu. Sunt constituite dintr-o porţiune secretorie şi un canal
excretor: porţiunea secretorie a glandelor sudoripare apocrine este localizată în
hipoderm, mai profund decât porţiunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine;
canalul excretor se deschide în conductul pilo-sebaceu, mai jos de glandele sebacee.
Produsul de secreţie este opac, gras şi alcalin. El este secretat în mod apocrin, şi
anume cu eliminarea polului apical al celulelor, dar cu păstrarea părţii bazale şi medii
pentru regenerarea elementelor pierdute.

Glandele sudoripare ecrine

Sunt repartizate pe toată suprafaţa pielii, cu excepţia regiunilor axilare,

perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul palmelor şi plantelor şi
numeroase la nivelul dosului mâinilor şi pielii capului. Sunt glande exocrine
tubuloase simple având o porţiune secretorie şi un canal excretor: porţiunea
secretorie este localizată în dermul profund sau hipodermul superficial; canalul
excretor străbate dermul perpendicular pe suprafaţa cutanată, apoi traversează
epidermul pentru a se deschide la suprafaţă printr-un por. Secreţia lor apoasă,
incoloră şi sărată constituie sudoarea. Sunt glande merocrine, vărsându-şi conţinutul
în afara foliculului pilos.

Glandele sebacee

Sunt în general anexe ale firului de păr, dar există o serie de zone unde acestea
sunt singure: buze, gland, faţa internă a prepuţului, labiile mici, areola mamară şi

23
pleoape. Glandele sebacee sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate în triunghiul
format de epiderm, firul de păr şi muşchiul erector al firului de păr. Celulele porţiunii
secretorii a glandelor sebacee, denumite sebocite, iniţial de formă cubică, suferă o
diferenţiere de la periferia glandei spre centru, sfârşind prin a se distruge şi elimina
în infundibulul folicular – secreţie holocrină.

B. Firul de păr

Părul este un produs epitelial cornos, filiform şi flexibil. Embriologic, foliculii

piloşi se formează în săptămâna a noua de viaţă intrauterină, când mugurele pilos,
un cilindru solid de celule, creşte oblic în derm. La acest nivel vine în contact cu un
grup de celule mezenchimale care se dispun în porţinunea inferioară a mugurelui
pilos şi formează papila foliculară, o zonă dermică bogat vascularizata, „coafata” de
bulbul firului de păr. Glandele sebacee se formează din mugurii epiteliali care se
diferenţiază transversal, în exteriorul foliculului pilos. Matricea este centrul
germinativ al firului de păr, alcătuită din celule nediferenţiate, echivalentă cu stratul
bazal al epidermului.
Culoarea firului de păr depinde de tipul de melanina sintetizată de melanoci-
tele care migrează la nivelul matricei (eumelanina, feomelanina şi tricosiderina).
Părul alb sau grizonat apare ca urmare a diminuării sintezei de pigment şi a umplerii
celulelor medulare cu bule de aer care reflectă lumina.
Părul este clasificat în trei tipuri: lanugo (păr lung şi subţire care acoperă fătul
şi dispare cu 1 lună înainte de naştere), velus (păr scurt, fără medulară, care
înlocuieşte părul de tip lanugo înainte de naştere şi acoperă o suprafaţă cutanată
mare) şi par terminal (păr lung, cu medulară, al cărui creştere este influenţată de
nivelul androgenilor circulanţi). Părul terminal se transformă în velus în alopecia
androgenică şi părul de tip velus se transformă în păr terminal în hirsutism. Există şi
câteva zone totalmente lipsite de foliculi piloşi: buzele, glandul, labiile mici, palmele
şi plantele.
Foliculii piloşi cresc în cicluri repetitive, existând 3 faze ale activităţii folicu-
lare: anagenă (activă, de creştere), catagenă (intermediară, creşterea se opreşte) şi
telogenă (de repaos, firul de păr nu mai creşte şi este eliminat din folicul). Durata
acestor perioade variază în funcţie de regiune; la nivelul scalpului (conţine în medie
100 000 fire de păr) faza anagenă durează aproximativ 5 ani, catagena – 2 săptămâni
şi telogena aproximativ 3 luni. Ca urmare a acestor cicluri evolutive, se pot elimina
zilnic aproximativ 100 de fire de păr. Din totalitatea firelor de păr de pe scalp, 85 %
se afla în faza anagenă şi 15 % în cea telogenă. Lungimea firului de păr este
determinată de durata fazei anagene (părul sprâncenelor are cicluri mai scurte decât
cel de pe scalp).

C. Unghia

24
 Unghiile sunt structuri intens keratinizate formate din invaginări ale epider-
mului, situate pe falanga distală a fiecărui deget. Sunt formaţiuni lamelare, cornoase,
localizate pe fata dorsală a extremităţii distale ale degetelor. Unghia umană, care din
punct de vedere chimic este similară cornului sau copitei animale, este o
reminiscenţă cu importanţa deosebită pentru utilizarea eficientă a mâinilor. Adaugă
fineţe mişcărilor, protecţie degetelor şi conferă o anumită estetică particulară
mâinilor, aceasta funcţie fiind la fel de importantă ca şi celelalte. Cuticula are rol
protector împotriva agenţilor chimici şi infecţioşi iar unghiile au rol estetic şi de
protecţie a falangelor distale precum şi în manipularea obiectelor mici. Unghia este
alcătuită din placă (lama) unghială, matrice şi patul unghial.

Placa unghială

Are cel mai frecvent forma aproximativ dreptunghiulară, uşor convexa şi

prezintă trei margini acoperite de repliurile cutanate periunghiale şi o margine liberă,
distală; cele trei repliuri alcătuiesc perionichiul. Placa unghială are o structură
cornoasa, fiind alcătuită din rădăcina unghiei, ascunsă vederii de repliul supraunghial
proximal şi de corpul unghial situat mai distal şi vizibil. Marginea distală liberă a
plăcii unghiale depăşeşte locul de aderenţă a plăcii de epidermul părţii dorsale a
falangei terminale. Ea are o formă convexa în plan orizontal datorită dispoziţiei
semilunare a matricei terminale. Celelalte trei margini, una proximală şi două laterale
sunt ascunse de către repliurile periunghiale.
Repliurile periunghiale sunt cute care acoperă aceste trei margini unghiale.
Repliul proximal, numit eponichiu, prezintă un epiderm al cărui producţie cornoasă
adera la suprafaţa dorsală a plăcii unghiale formând cuticula. Zona distală a cuticulei
corespunde de fapt stratului exfoliativ epidermic. Dermul repliului supraunghial
proximal are papile puternic orizontalizate conţinând anse capilare foarte
superficiale care pot fi uşor vizualizate prin microscopie capilară.
Marginile laterale unghiale sunt acoperite de repliurile laterale ale căror
producţie cornoasă se descuamează liber, fără a adera de fata dorsală a plăcii
unghiale. Cele trei repliuri alcătuiesc împreună perionichiul, al cărui inflamaţie de
etiologie microbiană, micotica, parazitara sau imuna este numită de către clinician
paronichie sau perionixis.
Avulsia plăcii unghiale evidenţiază şanţurile în care se încastrează placă
unghială, spaţii virtuale care devin reale numai în cazul paronichiilor sau după
manevre chirurgicale. Şanţul unghial proximal, cu orientare oblică, mai mult
orizontal, are tavanul alcătuit din epidermul repliului proximal şi podeaua formată
de matrice, pe când şanţurile laterale cu orientare oblică, mai mult verticală, au un
perete extern alcătuit de epidermul repliului lateral şi un perete intern format de
epidermul patului unghial. Şanţurile unghiale laterale devin tot mai adânci
continuându-se proximal cu şanţul care adăposteşte rădăcina unghiei.
Keratina dură de la nivelul plăcii unghiale este formată de matricea unghiei
care este localizată într-o invaginaţie a epidermului (repliu unghial). Crestele şi

25
şanţurile longitudinale de sub suprafaţa plăcii unghiale coincid cu unele similare
localizate pe suprafaţa patului unghial.

Matricea unghială

Se formează prin răsfrângerea epidermului în partea proximală a patului

unghial. Ea depăşeşte de obicei cuticula, îndeosebi la degetele mari (haluce, police),
devenind vizibilă prin transparenţa plăcii unghiale. Această porţiune vizibilă a
matricei de culoare alb-lăptoasă, opacă este cunoscută sub numele de lunulă.
Matricea este componenta unghială cea mai productivă, ea fiind responsabilă de
formarea plăcii unghiale. Patul unghial poate produce cantităţi mici de keratină,
responsabilă de „unghia falsă” care se formează atunci când matricea unghială este
obliterata chirurgical sau traumatic.

Patul unghial

Este alcătuit din toate ţesuturile moi subunghiale, fiind mărginit proximal de
lunulă şi distal de şanţul subunghial distal. El are rolul de a sprijini placa unghială şi
implicit de a amortiza traumele externe aplicate unghiei. Hiponichiul este format de
ţesuturile moi neaderente de placa unghială, aflate proximal de şanţul subunghial
distal. Dacă tratăm degetele unui cadavru cu soluţie de acid acetic 1% timp de mai
multe zile placă unghială se poate ridica cu uşurinţă împreună cu suportul ei epitelial,
evidenţiind pe suprafaţa patului unghial o serie de benzi longitudinale care îi dau
acestuia un aspect de placă ondulată. Acestea sunt aşa numitele creşte epidermice
ale lui Henle.
Vascularizaţia matricei unghiale şi a patului unghial este asigurată de 2 artere
digitale laterale, în contact cu periostul, care se formează prin anastomoza 2 arcuri,
unul paralel cu lunula, celălalt cu marginea liberă a unghiei. Din aceste arcuri
anastomotice emerg ramuri perpendiculare care formează o reţea anastomotică
capilara, paralelă cu placa unghială. Pe alocuri capilarele se dilată formând sinusuri
vasculare înconjurate de fibre musculare netede şi filete nervoase amielinice dispuse
reticulat, alcătuind împreună corpusculii glomici, cu rol important în reglarea
circulaţiei periferice. Abundenta corpusculilor glomici explica localizarea
subunghială frecvenţă a tumorii glomice. Reţeaua capilară este mai bogată la
rădăcina unghiei, asigurând o bună nutriţie a matricei.
Inervaţia degetelor este asigurată de 4 nervi colaterali, 2 ventrali şi 2 dorsali.
Cei doi nervi colaterali ventrali se împart la nivelul ultimei falange în două filete
terminale: filetul anterior care inervează pulpa degetelor şi filetul posterior care se
ramifica în dermul regiunii subunghiale.
Forma, grosimea şi mărimea unghiei sunt individuale. Forma unghiei depinde
şi de forma falangei distale. Unele sunt plate, altele uşor concave, în timp ce formă
convexa corespunde regulii. Mărimea variază între 1-1,5 cm, iar grosimea între 0,5-

26
0,7 mm. Prin transparenta lamei şi perionichiului se pot examina capilarele. Lama
unghială este permeabila pentru razele solare luminoase şi UV.
Ritmul de creştere al unghiilor este variabil de la o persoană la alta, în medie
0,5-1,2 mm/săptămână, mai lent pentru unghiile picioarelor. Ritmul de creştere este
accelerat în timpul verii şi la tineri. Unghiile îşi schimba aspectul cu vârsta, crestele
longitudinale şi denivelările fiind frecvente la vârstnici.

1.4. FIZIOLOGIA CUTANATĂ

A. Epidermopoieza

Atât grosimea cât şi numărul de celule de la nivelul epidermului normal rămân

constante, întrucât pierderea din stratul superficial este echilibrată de sinteza
continuă de noi celule în stratul bazal.
Polipeptidele produse local (citokine), factorii de creştere şi hormonii
stimulează sau inhibă proliferarea epidermică, interacţionând în moduri complexe
pentru a asigura homoeostazia. Oxidul nitric, un radical liber gazos produs la
suprafaţa pielii prin reducerea nitratului şi la nivelul epidermului prin enzime
constitutive, afectează balanţa dintre diferenţierea şi proliferarea keratinocitelor.
Această acţiune este dependentă de doză şi implică interacţiuni directe cu enzime
care conţin elemente de tranziţie, cum ar fi zinc şi fier. Citokinele şi factorii de
creştere sunt produse de keratinocite, celule Langerhans, fibroblaste şi limfocite.
După ce acestea se leagă cu afinitate mare la receptorii de suprafaţă, sinteza ADN-
ului este controlată de transducţia semnalului, care implică protein-kinaza C sau
fosfat inozitolul. Catecolaminele, substanţe care nu penetrează suprafaţa celulelor,
influenţează diviziunea celulară prin intermediul AMPc. Hormonii steroizi se leagă
de receptorii proteici din citoplasmă şi ajung la nucleu, unde influenţează
transcripţia.

B. Keratinogeneza

Este procesul specific prin care epidermul produce zilnic 0,6-1g keratină. În
celulele bazale se formează prekeratina, iniţial fiind sintetizate lanţuri polipeptidice
care formează protofilamente, apoi, prin agregare longitudinala formează filamente
şi ulterior tonofilamente. La nivelul stratului bazal tonofilamentele sunt subţiri,
grosimea lor crescând o dată cu avansarea keratinocitelor spre suprafaţă. În stratul
granulos este sintetizată keratohialina care este liantul fibrelor de keratina; în
componenţa granulelor de keratohialina intra: profilagrina şi loricrina. În malpi-
ghianul superior apar keratinosomii (corpii Odland), consideraţi ca fiind cea de-a
treia componenta implicată în procesul de keratinogeneza. Keratinocitele ajunse în
stratul cornos au un înveliş celular format prin legături ireversibile între numeroase

27
tipuri de proteine (loricrina, involucrina, keratolinina, cornifina), iar în interior
macrofibrile de keratina care ocupa întreaga celulă, nucleul şi organitele lipsind.

Keratinele
Sunt principalele filamente intermediare în celulele epiteliale şi sunt
comparabile cu vimentina în celulele mezenchimale, neurofilamentele în neuroni şi
desmina în celulele musculare. Keratinele nu sunt doar o curiozitate biochimică,
deoarece mutaţii genetice ale keratinelor pot determina apariţia unor boli precum:
epidermoliza buloasă simplă şi eritrodermia ihtioziforma buloasă. Keratinele sunt o
familie formată din peste 30 de proteine, fiecare produse de gene diferite. Acestea se
împart în două subfamilii: una responsabilă pentru formarea keratinelor acide şi una
pentru formarea celor bazice. Keratine diferite sunt găsite la diverse niveluri ale
epidermului în funcţie de stadiul de diferenţiere; celulele normale bazale produc
perechea de keratine 5-14, iar celulele suprabazale diferenţiate produc perechea de
keratine 1-10. Keratine 6 şi 16 devin predominante în stări hiperproliferative, cum
este psoriazisul. În timpul diferenţierii, fibrele de keratina din celulele stratului
cornos se aliniază şi formează agregate, sub influenţa filagrinei. Cisteina, găsită în
keratinele stratului cornos, permite legarea încrucişată a fibrelor pentru a creşte
rezistenta epidermului la injurii.
Coeziunea fermă a stratului spinos este asigurată de un mecanism prin care
glicoproteinele intercelulare acţionează ca un ciment, lipind celulele împreună, iar
procesele citoplasmatice ale celulelor spinoase, împreună cu desmozomii lor, au rol
în „agăţarea” celulelor între ele. Citoscheletul de tonofibrile menţine, de asemenea,
forma rigidă a celulei. Aspectul tipic de „ţesătură de coş” a stratului cornos pe
secţiune este înşelător şi pretează la confuzii; de fapt, celulele situate adânc în stratul
cornos sunt bine sudate şi doar cele de la suprafaţă se descuamează. Descuamarea
este în parte cauzată de activitatea colesterol sulfatazei, enzima deficitară în ihtioza
recesivă X-linkată, în care descuamarea diminuată conduce la acumularea de
corneocite în stratul cornos, cu îngroşarea acestuia. Descuamarea este în mod normal
responsabilă de eliminarea substanţelor nocive exogene la suprafaţa pielii. Celulele
pierdute se înlocuiesc cu corneocite nou formate, iar regenerarea şi turnover-ul
stratului cornos sunt astfel continue.
Prin calităţile sale keratina constituie un factor primordial în asigurarea
durităţii şi rezistenţei unghiei, alături de dubla curbură în axul transversal şi
longitudinal, de structura în straturi şi de rolul de amortizare jucat de perionichiu şi
de patul unghial.

C. Melanogeneza

Este un proces care permite transformarea tirozinei în melanină datorită unei

cascade enzimatice. Melanina este formată din fenilalanină printr-o serie de procese
enzimatice la nivelul ficatului şi pielii. Tirozina, formată în ficat prin hidrolizarea
fenilalaninei sub influenţa fenilalanin-hidroxilazei, este substratul pentru reacţiile
care apar în melanocite. Melanocitele sunt singurele celule din epiderm care conţin

28
tirozinază, enzimă cu rol limitant în melanogeneză. Pigmenţii din părul roşcat
(feomelanina) sunt sintetizaţi într-un mod similar. Feomelaninele şi eumelaninele
pot interacţiona şi forma polimeri de melanină.
Eumelaninele şi feomelaninele diferă de neuromelanine, pigmenţii aflaţi în
substanţa nigra şi celulele cromafine (din medulosuprarenală şi ganglionii simpatici).
Acestea din urmă sunt derivate din tirozina cu ajutorul altei enzime, care nu se
găseşte în melanocite. Melanina este formată în melanozomi, ca şi particule mici cu
diametrul de aproximativ 0,1x0,7 µm. Melanozomii plini cu melanină trec în
dendritele melanocitelor pentru a fi injectaţi în keratinocitele vecine acestora. La
acest nivel, melanozomii sunt incorporaţi în pachete lizozomale (complexe
melanozomice) şi distribuiţi în citoplasmă. Acest tip de lizozomi secretori sunt
prezenţi în diferite celule hematopoietice şi în melanocite, lucru care explică de ce
unele tulburări genetice de pigmentare sunt asociate cu funcţii imune anormale
(forme rare de albinism, cum ar fi sindroamele Hermansky-Pudlak, Chediak-
Higashi, Grisceli-Prunieras).
Rasa neagră nu este „neagră” pentru că are mai multe melanocite decât
caucazienii, ci datorită faptului că melanocitele lor produc mai mulţi melanozomi şi
aceştia sunt mai mari ca mărime, fiind dezintegraţi mai încet în complexe
melanozomice. Melaninele protejează împotriva radiaţiei UV prin absorbţia şi
împrăştierea razelor şi prin îndepărtarea radicalilor liberi.

Controlul melanogenezei
Melanogeneza poate fi crescută de numeroşi stimuli, cel mai important dintre
aceştia fiind radiaţia UV (fig.1.2.). Bronzarea implică 2 reacţii distincte.
A. Bronzarea imediată – apare după expunerea la radiaţiile UVA (320-400
nm). Această pigmentara a pielii apare în interval de minute până la zile şi depinde
de doza de radiaţii UV şi de culoarea constitutivă a pielii. Este responsabilă pentru
fenomenul bine cunoscut de „bronz fals”. Nu apare prin sinteza de melanină, ci prin
oxidarea melaninei preformate şi redistribuirea melaninei din melanozomii
perinucleari către dendritele periferice.

Fig. 1.2. Controlul melanogenezei. Mecanismul precis prin care radiaţia UV stimulează
melanogeneza nu este cunoscut.

29
 B. Bronzarea întârziată – producţia de pigment nou are loc la 3-4 zile după
expunerea la radiaţiile UVB (290-320 nm) şi UVA, şi este maximă la 7 zile după
expunere. Depinde de proliferarea melanocitelor, creşterea activităţii tirozinazei,
producţia de melanozomi, şi de transferul accelerat al melanozomilor noi formaţi în
keratinocitele vecine.

D. Funcţiile pielii

Funcţia de barieră epidermică

Stratul cornos previne pierderea lichidului interstiţial din interior şi acţionează

ca o barieră împotriva penetrării substanţelor potenţial dăunătoare din afară.
Dizolvarea cu un solvent a epidermului conduce la creşterea permeabilităţii pentru
apă şi este bine cunoscut că deficitul de acizi graşi esenţiali determina o funcţie de
bariera a pielii ineficientă. În formarea barierei cutanate intervin ceramide,
colesterol, acizi graşi liberi şi mici cantităţi de alte lipide. Factorul natural de
hidratare (natural moisturizing factor - NMF), predominant format din aminoacizi şi
metaboliţii lor, ajuta, de asemenea, la menţinerea proprietăţilor stratului cornos.
Funcţia de barieră este afectată în cazul în care stratul cornos este eliminat
experimental, prin îndepărtarea succesivă cu bandă adezivă, sau clinic, prin injurie
sau boală.
Impermeabilitatea relativă a stratului cornos precum şi efectul de „scara
rulantă”, adică de descuamare continuă a corneocitelor, oferă o barieră pasivă
împotriva microorganismelor infecţioase. În afară de aceasta, protecţia este dată de
peptidele antimicrobiene diverse de la nivelul suprafeţelor epiteliale, cum sunt
defensinele şi catelicidinele. Un strat cornos normal este puţin permeabil pentru apă
şi relativ impermeabil pentru ionii de sodiu şi potasiu.

Funcţia secretorie

Este asigurată de glandele sudoripare şi de glandele sebacee. Secreţia sudorală

este un fenomen care în esenţă constă în pierderea căldurii (termoliză) prin
fenomenul de evaporare a apei la suprafaţa pielii. Sudoarea secretată de glandele
sudoripare este o soluţie salină hipotonă, fiind în principal compusă din apă şi
electroliţi, principalii fiind reprezentaţi de clorură de sodiu, potasiu şi bicarbonaţi.
Sudoarea conţine de asemenea şi substanţe organice precum acid lactic, uree şi
amoniac. Glandele sudoripare ecrine secretă sudoarea continuu. Perspiraţia
insensibilă a unui organism în repaus este în jur de 200 ml de sudoare pe oră la o
temperatură a mediului ambiant de 18°C.
Secreţia sebacee are rol în constituirea filmului hidrolipidic de suprafaţă şi
participă la împiedicarea deshidratării stratului cornos, opunându-se pierderii
insensibile de apă. Mai are rol în echilibrarea ecosistemului bacterian cutanat (flora
bacteriană) şi menţinerea confortului la atingerea epidermului.

30
 Funcţia de termoreglare

Pielea intervine pentru menţinerea homeostaziei prin stocarea sau eliberarea

căldurii, menţinând astfel constantă temperatura compartimentului intern.
Temperatura cutanată variază între 20°C şi 40°C, cel mai adesea situându-se între
28°C şi 32°C la o valoare intermediară între temperatura internă şi mediu. Pielea
elimină apă într-un mod insensibil, fenomen numit perspiraţie. Protecţia împotriva
frigului se realizează prin creşterea metabolismului, producerea de căldură prin
muşchi şi vasoconstricţie cutanată arteriolară. În schimb, protecţia împotriva căldurii
se realizează prin vasodilataţie cutanată activă şi sudoraţie.

Sinteza vitaminei D

7-dihidrocolesterolul de la nivelul keratinocitelor este transformat sub

acţiunea razelor UV în colecalciferol. Vitamina devine activa după hidroxilarea în
poziţia 25 la nivelul rinichiului. Bolile renale şi lipsa soarelui, mai ales la persoanele
de culoare, pot provoca deficit de vitamina D şi rahitism. Câţiva autori şi-au exprimat
îngrijorarea privind faptul că nivelurile scăzute de vitamina D pot fi asociate cu unele
tipuri de neoplazii şi au sugerat că ar trebui încurajată expunerea la soare. Cu toate
acestea, legătura dintre protecţia împotriva soarelui, nivelul scăzut de vitamina D şi
cancer rămâne nedovedită, iar în cazul în care s-ar dovedi adevărată, suplimentarea
dietei cu vitamina D creşte nivelul seric al acesteia

Funcţia imunologică

S-a ajuns la concluzia că tegumentul deţine un sistem imunitar propriu – SIS

(Skin Immune System). Suportul funcţiei imunitare este reprezentat de limfocite,
mastocite, macrofage tisulare, granulocite, keratinocite şi celule Langerhans.
Keratinocitele produc numeroase tipuri de citokine: interleukine, factori de
creştere, factori de stimulare şi interferoni.
Rolul keratinocitului în medierea imună:
- efecte inductive pe celulele T, afectând maturarea limfocitelor T;
- efect de celulă accesorie; poate fi indus să exprime HLA-DR, CD-54 şi
mai puţin HLA-DQ; de asemenea secretă IL-1; se poate comporta ca
celulă accesorie pentru răspunsurile prin imune;
- poate prezenta antigene, fiind celulă prezentatoare de antigen pentru
celulele T alogenice;
- induce toleranţă la nivelul celulelor T datorită faptului că exprima B7-
H1 care activează IL-10, cu rol în acceptarea grefelor de piele.
Citokine proinflamatorii produse de keratinocite:
- IL-1 (ETAF = epidermal thimocyte activating factor): moleculă
costimulatoare a activării limfocitului T helper, promovează maturarea
limfocitului B, creşte activarea celulelor NK, rol chemotactic pentru

31
 neutrofile şi macrofage, creşte exprimarea ICAM-1 pe celulele
endoteliale;
- GM-CSF: factor de creştere pentru monocite şi precursorii macrofa-
gelor, important în diferenţierea celulelor Langherhans, stimulează
macrofagele în sensul activităţii antimicrobiene şi antitumorale;
- TNF-alfa: efect citotoxic asupra celulelor tumorale, induce secreţia
citokinelor asupra numeroaselor tipuri celulare;
- IL-6: creşte secreţia de anticorpi în plasmocite, împreună cu IL-1 se
comportă ca moleculă costimulatoare pentru activarea limfocitului T,
ajută la diferenţierea celulelor stem mieloide;
- IL-7: creşte exprimarea la suprafaţă a integrinei alfa 3 beta 1 care este
implicată în adeziunea limfocitului T, traversând astfel membrana
bazală epidermică.
Macrofagele sunt celule mari mononucleare fagocitare care derivă din aceiaşi
precursori ca şi celulele dendritice mieloide şi osteoclastele. Monocitele intră în
curentul sangvin din măduva osoasă şi migrează către toate ţesuturile organismului,
unde se maturizează devenind macrofage. Acestea au un rol important în răspunsul
imun adaptativ şi intrinsec prin intermediul receptorilor membranari plasmatici cât
şi prin procesarea şi prezentarea antigenului către celulele T. Funcţiile efectoare
macrofagice duc la producerea de citokine proinflamatorii (TNF alfa) şi la eliberarea
speciilor reactive de oxigen şi oxid nitric.
Mastocitele joacă un rol important în iniţierea reacţiilor alergice. Precursorii
mastocitelor se dezvoltă în măduva osoasă şi apoi migrează în ţesuturile
vascularizate unde se diferenţiază în mastocite mature. Acest proces de maturaţie se
desfăşoară într-o manieră tisulară specifică ducând la diferite tipuri de mastocite.
Mastocitele sunt activate în principal, dar nu exclusiv, de receptorii Ig E. Aceasta
duce la degranularea mastocitară (eliberare de histamina, leucotriene şi alţi mediatori
biologici) şi la secreţia de citokine. Ca un întreg, aceşti factori permit adunarea şi
activarea celulelor efectoare inflamatorii. În cursul bolii, funcţia mastocitelor este
caracterizată printr-o activare necontrolată antigen-dependenta care duce la afectarea
sau chiar distrugerea ţesuturilor respective, fenomen întâlnit în alergii.
Celulele Langerhans sunt celule dendritice prezentatoare de antigen care se
afla în regiunea suprabazală epidermică, distincte de celule dendritice dermice.
Celulele Langerhans au rol major în reactivitatea imună a pielii, principalele funcţii
fiind captarea, procesarea şi prezentarea antigenelor. Celulele dendritice dermice
sunt capabile să prezinte aloantigene. Reglarea funcţiei lor nu este bine studiată.
Dermul prin sistemul reticulo-endotelial are şi funcţie hematopoietică, iar unele
celule din seria mieloblastică şi limfoblastică pot fi prezente în stări patologice.
Funcţiile celulelor rezidente dermice:
- fibroblaşti: sinteza colagenului, reticulinei, elastinei, fibronectinei,
glicozaminoglicanilor şi a colagenazei;
- fagocite mononucleare: fagocitează şi distrug bacterii, secretă citokine;

32
 - limfocite: supraveghere imunologică;
- celule Langerhans: celule prezentatoare de antigen, în tranzit de la
epiderm la ganglionii limfatici locali
- mastocite: stimulate de către antigene, componente ale complementului
şi alte substanţe în scopul eliberării mediatorilor inflamaţiei: histamine,
prostaglandine, heparină, leukotriene, triptaza şi factori chemotactici
pentru eozinofile şi neutrofile;
- celule Merkel: transductori ai atingerii fine.

Funcţia de cicatrizare a pielii

Pielea izolează şi protejează organismul faţă de mediul exterior. Atunci când

apare o soluţie de continuitate sau o alterare a pielii, intervine procesul de cicatrizare
cu implicarea unui număr mare de tipuri celulare. În procesul de cicatrizare cutanată
al plăgilor acute intervin trei mari etape: în prima fază, vasculară şi inflamatorie, în
plagă ia naştere un dop de fibrină; a doua fază constă în reparaţia tisulară dermică şi
epidermică conducând la epitelizarea plăgii; ultima fază constă în remodelarea
matricei extracelulare şi în maturarea cicatricei.

Funcţia neuroexteroceptoare

Exteroceptorii pielii (tactili, termici, dureroşi) preiau semnalele care sunt

transmise apoi centrilor nervoşi superiori şi sunt transformate în senzaţii de cald,
frig, tactile, de prurit sau durere. Senzaţia tactilă presupune activarea corpusculilor
Meissner, a discurilor Merkel, sau a terminaţiilor nervoase libere. Sensibilitatea la
presiune implică corpusculii Vater Pacini, iar termorecepţia este asigurată de
corpusculii Krause (crioreceptori) şi Ruffini (calorireceptori). În algorecepţie
intervin terminaţiile nervoase libere, iar pentru prurit nu s-au pus în evidenţă
terminaţii senzitive specializate.

Funcţia neurovasomotorie

Contribuie la adaptarea circulaţiei sanguine prin vasoconstricţie sau vaso-

dilataţie, în funcţie de nevoile organismului, procese foarte importante în reglarea
hemodinamică a organismului.

Funcţia metabolică

La nivel cutanat au loc numeroase procese metabolice care contribuie la starea

de troficitate a pielii. Pe de altă parte, între tegument şi restul organismului exista
multiple schimburi metabolice, pielea fiind un adevărat rezervor de sânge.

Funcţia de rezistenţă, elasticitate şi plasticitate

33
 Prin funcţia de rezistenţă, pielea realizează protecţie faţă de agenţii mecanici;
aceasta se realizează prin continuitatea epidermului, substanţa intercelulară,
coeziunea interkeratinocitară şi coeziunea dermo-epidermica. Fibrele de colagen au
rezistenţă mare la tracţiune, iar fibrele elastice au rol în elasticitatea tegumentului.

Funcţia psihosocială

Pielea influenţează comunicarea dintre oameni prin aspect, culoare, precum şi

prin feromonii prezenţi la acest nivel.

34
 2.
DIAGNOSTICUL DERMATOLOGIC

Cheia unui tratament eficient este un diagnostic corect. Din fericire,

dermatologia diferă de alte specialităţi prin faptul că boala poate fi văzută cu
uşurinţă. Ochi experimentaţi şi o lupă este tot ceea ce e necesar pentru o examinare
completă a pielii. Câteodată este mai bine să efectuăm o examinare „rapidă”, înaintea
obţinerii unui examen complex, care va atrage de obicei întrebări prompte. Totuşi, o
anamneză amănunţită este importantă în fiecare caz, împreună cu o utilizare
obiectivă a datelor de laborator.

2.1. ANAMNEZA

Prin această metodă se obţin date asupra simptomelor, istoricului afecţiunii

cutanate, antecedentelor personale şi heredocolaterale, precum şi asupra obiceiurilor
de viaţă sau a substanţelor de contact. Punctele cheie ale anamnezei ar trebui să
evidenţieze progresia leziunilor şi a bolii în general şi răspunsul la tratamentul
administrat anterior. Mulţi pacienţi încearcă diverse tratamente înainte de a se
prezenta la un medic specialist. Unii recurg la toată gama de medicamente
disponibile acasă, fapt care nu poate decât să înrăutăţească situaţia. O anamneză
amănunţită despre medicamentele administrate pentru alte afecţiuni este de
asemenea folositoare.
Pruritul este simptomul cel mai frecvent întâlnit, urmat de durere, mai puţin
frecventă. În unele circumstanţe el are un caracter deosebit. De exemplu, scabia se
însoţeşte de un prurit nocturn. În dermatita herpetiformă Duhring pruritul are un
caracter premonitor faţă de leziunile cutanate, bolnavul putând preciza locul în care
vor apărea elementele eruptive.
Durerea se întâlneşte în piodermite, vasculite cutanate, zona-zoster, herpes.
Abolirea sensibilităţii dureroase caracterizează lepră tuberculoidă, indiferenta
congenitală la durere, hiperuricemia infantilă.
Alte simptome mai rar raportate includ: disfagie, greţuri, vărsături, sialoree,
dureri la masticaţie, tulburări de tranzit sau de micţiune. Un alt aspect important de
evidenţiat prin anamneza este impactul psihosocial al afecţiunii.

2.2. SEMIOLOGIA BOLILOR CUTANATE

Leziunile elementare reprezintă modificările morfologice individuale care

apar la nivel cutanat, ca răspuns faţă de agresiunile interne şi externe şi se considera
că acestea reprezintă alfabetul erupţiilor cutanate. Leziunile elementare sunt

35
clasificate în funcţie de caracterul palpabil şi/sau vizibil al modificării suprafeţei sau
consistenţei pielii, sau, în funcţie de momentul apariţiei, în primare şi secundare.
După aspectul morfologic şi după mecanismul general de producere se disting
următoarele grupe:
- leziuni elementare prin modificări de coloraţie;
- leziuni elementare solide;
- leziuni elementare cu conţinut lichidian;
- leziuni elementare prin soluţii de continuitate;
- deşeuri cutanate;
- sechele cutanate;
- leziuni elementare neîncadrabile.

A. Modificări ale coloraţiei pielii

Tipul de leziune care caracterizează această clasă este macula sau pata.
Macula este o modificare a culorii tegumentului, circumscrisa sau difuză,
nepalpabila şi nereliefata. Unii clinicieni utilizează denumirea pentru leziuni < 10
mm (5mm), iar alţii folosesc termenul pentru a descrie leziuni plane de orice mărime.
Acestea se împart în: macule/pete discromice, macule/pete vasculo-sangvine şi
eriteme.

Macula discromică

Este o leziune pigmentară, neinflamatorie şi persistenţa la digitopresiune,

cauzată de acumularea sau lipsa de pigment în epiderm. Petele discromice pot fi:
a. Leziuni cauzate prin tulburări ale melanogenezei:
- Hiperpigmentare, cauzate de acumularea anormală de melanina, care poate
fi congenitală (nevi pigmentari) sau dobândită. Au o culoare cafeniu-brună sau
neagră. Leziunile dobândite pot fi, la rândul lor, primitive: circumscrise (lentiginoza,
efelide, melasma) şi difuze (sd. Fanconi) sau secundare: altor dermatoze (lichen plan,
pemfigus), bolilor sistemice (melanodermie – boala Addison) sau medicamentelor
(cloasma pilulelor contraceptive, eritemul fix medicamentos).
- Hipopigmentare, cauzate de pierderea parţială (hipocromie) sau totală
(acromie) a melaninei. Ele au o culoare mai deschisă decât a zonelor normale ale
restului tegumentelor. Acestea pot fi congenitale: circumscrise (nevi acromici) sau
generalizate (albinism) şi dobândite: primitive (vitiligo), secundare altor dermatoze
(pitiriazis versicolor, psoriazis, eczematide) sau expunerii profesionale ori
accidentale la agenţi chimici depigmentanţi (monobenzil eterul de hidrochinona). În
insuficienţa hipofizară există uneori o hipomelanoză difuză, datorită producţiei
insuficiente de MSH.
b. Leziuni cauzate de acumularea altui pigment decât melanina: apar prin
depunerea de hemosiderină (dermatita pigmentată de stază), argint (argiroze),
arsenic (arsenicism) sau tuş (tatuaje).

36
 Macula vasculo-sanguină

Este cauzată de proliferarea ţesutului vascular, vasodilataţie şi/sau extravazare

eritrocitară. Aceste leziuni se împart în 2 categorii: vasculare şi purpurice. Unii autori
introduc în această categorie şi eritemul.
a. Leziunile vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise datorate unei
dilataţii vasculare anormale sau unui proces de neoformaţie a capilarelor dermice.
Sunt persistente, neinflamatorii şi dispar parţial la digitopresiune. Acestea pot fi:
- congenitale – angioame (angiomul plan - placă roşie-violacee, bine
delimitată);
- dobândite – telangiectazii caracterizate prin arborizaţii vasculare fine
nepulsatile (rozacee).
b. Leziunile purpurice sunt modificări de culoare, de obicei circumscrise,
datorate extravazării hematiilor în derm, cauzate fie de o inflamaţie a peretelui
vascular (vascularită), fie de o anomalie a sângelui (trombocitopenie, trombocito-
patie). Purpura prin inflamaţie vasculară este de obicei infiltrată la palpare,
diferenţiindu-se clinic de purpurele date de alte mecanisme care sunt plane şi
neinfiltrate. După formă şi dimensiune, se individualizează mai multe forme
semiologice:
- peteşii, cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau
confluate;
- vibice, liniare, pe zonele supuse traumatismelor;
- echimoze, placarde cu dimensiuni diferite, cu sediul subcutanat şi
apărute mai ales după traumatisme.
Culoarea diverselor leziuni cutanate (nu doar macule sau pete) poate da indicii
asupra procesului histopatologic subjacent şi, implicit, asupra diagnosticului (tebelul
2.1).

Eritemul

Este o roşeaţă a pielii de durată în general scurtă, mai rar persistentă, de origine
inflamatorie, care dispare la digitopresiune. Eritemul însoţeşte toate stările
inflamatorii cutanate, făcând parte din aspectul clinic al multor afecţiuni derma-
tologice.
Au fost descrise mai multe tipuri de eriteme:
- eritem localizat (haloul inflamator, eritemul în placi şi placarde);
- eritem figurat (erythema gyratum repens, eritem centrifug);
- eritem morbiliform (rujeola, rozeole sifilitice);
- eritem scarlatiniform (scarlatină, erupţii postmedicamentoase).

37
 Tabelul 2.1.

Modificări de culoare în tegumentul lezional

Culoare Histopatologie Diagnostic posibil

Jeleu de mere Inflamaţie granulomatoasă TBC, sarcoidoză, leismanioza
Negru Melanina, necroză Melanom, purpură fulminantă,
calcifilaxie
Albastru Pigment în dermul profund, Hb redusă, Nev albastru, melasmă
tatuaje, medicamente
Arămiu Inflamaţie cu plasmocite Sifilis secundar
Verde Hemosiderina profundă, piocianina, Infecţie cu Pseudomonas, tatuaje
eozinofilie
Gri Melanină sau alţi pigmenţi situaţi Toxicitate medicamentoasă, pată
profund mongoliană
Violaceu Inflamaţie, vasodilataţie în dermul Leziuni evolutive de morfee
profund (margini), dermatomiozită
Portocaliu Inflamaţie granulomatoasă cu histiocite Xantogranulom juvenil
Perlat Proliferare epidermică neacoperită de Carcinom bazocelular
keratina
Roz Inflamaţie acută, vasodilataţie Eczemă
superficială
Roşu Hemoragie, inflamaţie acută, Psoriazis, erupţie
vasodilataţie postmedicamentoasă

Eritrodermia

Este un eritem al întregului tegument; se asociază cu alte semne cutanate

(infiltrat vizibil şi palpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaţie, modificări
ale fanerelor), semne generale (febră, alterarea stării generale) şi adenopatii
superficiale. Poate fi întâlnită în dermatoze cronice generalizate (psoriazis, eczeme),
infecţii, postmedicamentos, limfoame cutanate, genodermatoze (ihtioză).

B. Leziuni elementare solide

Papula

Este o leziune elevată, compresibila, circumscrisă, de mici dimensiuni, cu

diametrul mai mic de 0,5cm (1 cm după alţi autori), care se resoarbe fără cicatrice.
După aspectul anatomoclinic se disting: papule epidermice (verucile vulgare),
papule dermice (urticarie, lichen scrofulosorum, sifilis, xantoame, lichen amiloid,
mucinoze cutanate) şi papule mixte dermo-epidermice (lichenul plan, prurigo).

38
 Papulele dermo - epidermice
Se formează printr-o hiperplazie circumsrisă epidermică şi un infiltrat
inflamator cronic, situat în dermul papilar. Se întâlnesc în lichenul plan, unde au
aspect plat, poligonal, violaceu şi sunt însoţite de prurit. Papulele foliculare sunt
întâlnite în pitiriazisul rubra pilar, boala Darier, dermatita atopică, sifilisul secundar,
lichenul plan (tipul folicular), keratoza foliculară sau hipovitaminoza C.

Papulele dermice
Se pot forma prin mai multe mecanisme şi cuprind trei subtipuri:
- papula edematoasă, formată printr-un edem circumscris al corpului
papilar; apare în urticarie, eritemul polimorf eritemato-papulos;
- papula prin infiltrat celular este formată printr-un infiltrat inflamator
plasmocitar şi limfocitar perivascular; apare în sifilisul secundar şi
sifilisul congenital precoce (sifilida papuloasa lenticulară);
- papula dismetabolică se formează prin degenerescente specifice şi se
evidenţiază histochimic; se întâlneşte în amiloidoza cutanată, mucinoza
papuloasa.
Cele mai multe dintre papule au un caracter rezolutiv. Totuşi, anumite papule
dermice prin infiltrat celular pot să ulcereze şi să conducă la cicatrici (tuberculide
papulo-necrotice).
Placa urticariana este considerată o formă particulară de papula care poate
atinge dimensiuni de câţiva centimetri; este eritematoasa, cu centrul mai palid,
discret reliefată, catifelată la palpare, pruriginoasa şi cu caracter fugace.

Tuberculul

Este o leziune solidă localizată în dermul mijlociu şi profund, cauzată de un

infiltrat inflamator cronic specific, uneori granulomatos. Este mai mare decât papula
şi se vindeca prin cicatrizare. Se întâlneşte în sifilis, lupus tuberculos (lupom) şi
lepră.
Tuberculul lupic (lupomul) se întâlneşte în lupusul vulgar. Are o culoare roşie-
violacee şi o consistenţă moale. Poate să recidiveze în cicatrice.
Tuberculul sifilitic caracterizează sifilidele tuberculoase uscate sau ulcerate
din sifilisul terţiar şi sifilisul congenital tardiv. Are o culoare rosie-aramie, o
consistenţă fermă şi nu recidivează în cicatrice.
Tuberculul din lepră are culoare brun-roşietică, o consistenţă fermă şi nu
recidivează în cicatrice. Se însoţeşte de tulburări ale sensibilităţii.
Pentru diferenţierea tuberculilor între ei se utilizează doua probe:
- Proba vitropresiunii: consta în exercitarea unei presiuni pe tuberculii
incriminaţi cu ajutorul unei lame de microscop. Tuberculul lupic îşi
virează culoarea devenind gălbui-brun, asemănător gemului de mere.
Tuberculul sifilitic şi cel din lepra nu îşi virează culoarea.
- Proba stiletului butonat consta din aprecierea consistentei tuberculului
cu ajutorul unui stilet butonat. În lupusul tuberculos, datorită necrozei

39
 de cazeificare, stiletul pătrunde cu uşurinţă prin dermul subţiat, dând
senzaţia penetrării unei bucăţi de unt cu o andrea. Tuberculul din sifilis
şi cel din lepră îşi releva caracterul ferm.

Nodulul

Este o leziune circumscrisă, solidă, fermă şi infiltrata la palpare, cu dimensiuni

de peste 0,5 cm (1 cm). Nodulii de dimensiuni mari poartă denumirea de nodozităţi.
Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat în dermul profund şi
hipoderm. Nodulii se întâlnesc de regulă în eritemul nodos şi în vasculite. Durata de
evoluţie clinică poate fi acută (6-8 săptămâni), subacută (3-6 luni) sau cronică (peste
6 luni).
În eritemul nodos nodozităţile sunt situate pe fata anterioară a gambei, cu
evoluţie acută şi rezolutiva. La nivelul lor, tegumentul este roşu, cald, dureros. În
eritemul îndurat Bazin, nodulii ocupă partea posterioară a gambei. Evoluţia este
subacută şi cronică, spre resorbţie sau fistulizare centrală şi ulceraţie, urmată de
cicatrici deprimate. Vasculitele cutanate au o situaţie intermediară. Nodulii au evo-
luţie subacută, se pot localiza şi în alte teritorii cutanate, apariţia lor făcându-se în
pusee.

Goma

Este o nodozitate hipodermică cu evoluţie caracteristică în patru faze:

cruditate, ramolire, ulcerare şi cicatrizare (sifilis, tuberculoză cutanată, actino-
micoză, sporotricoză).
Goma sifilitică caracterizează sifilisul terţiar dobândit şi sifilisul congenital
tardiv. Ulceraţia are margini regulate, rotunde sau ovalare, infiltrate, roşii-arămii.
Pantele ulceraţiei sunt abrupte, iar fundul ulceraţiei este curat.
Goma tuberculoasă se întâlneşte în scrofuloderma. Ulceraţiile au margini
neregulate, de consistenţă moale, iar fundul ulceraţiei este murdar, acoperit de
secreţii cenuşiu-purulente.
Goma actinomicotică se localizează frecvent la gonion. Gomele sunt grupate
în diverse faze de evoluţie. În puroi se pot evidenţia mici concreţiuni de material
purulent. În jurul gomelor exista o reacţie conjunctivă puternică, element care îi
conferă placardului o consistenţă dur-lemnoasa.
Gomele din sporotricoză sunt situate de-a lungul unui traiect limfatic, etajate,
asemănătoare unui şirag de mărgele spaţiate.

Vegetaţia

Este o proliferarea exofitică a epidermului cu aspectul unei excrescenţe moi,

filiforme sau globuloase, cu suprafaţa neregulată, mamelonată, uneori conopidi-
formă. Vegetaţiile pot fi primitive (papiloame, vegetaţiile veneriene) sau secundare

40
unor procese inflamatorii (tuberculoză vegetanta, piodermită vegetantă, pemfigus
vegetant).

Tumora

Este o formaţiune circumscrisă, neinflamatorie, de obicei solidă, de dimen-

siuni şi consistenţă variabile, cu tendinţă la creştere. Poate fi benignă sau malignă,
iar pentru stabilirea diagnosticului criteriul de bază este examenul histopatologic.

Lichenificarea

Constă în accentuarea circumscrisă a cadrilajului tegumentar normal.

Lichenificarea este o leziune cutanată secundară produsă prin gratajul prelungit din
neurodermite, eczeme sau prurigo cronic.

C. Leziuni elementare cu conţinut lichidian

Vezicula

Reprezintă o zonă circumscrisă, elevată, plină cu lichid serocitrin, cu

diametrul mai mic de 0,5 cm. Veziculele iau naştere prin mecanism interstiţial –
spongioză – edem interkeratinocitar (eczemă) sau prin mecanism parenchimatos sau
citolitic – degenerescenţă balonizanta – necroză keratinocitară (herpes, zona zoster,
varicelă).
Aspectul clinic al anumitor vezicule este foarte evocator. În herpesul simplex
veziculele sunt grupate în buchet, au un caracter efemer şi tendinţa de a recidiva în
aceleaşi teritorii cutanate. În zona-zoster veziculele au dimensiuni mai mari, grupare
în placi şi sunt situate pe traiectul unui nerv senzitiv sau mixt. În dermatita
herpetiformă polimorfă veziculele sunt precedate de o senzaţie premonitorie de
prurit şi arsură, au o grupare herpetiformă, sunt diseminate şi sunt dispuse pe un fond
eritemato-edematos, urticariform. În eczemă veziculele sunt punctiforme şi agregate
în placi sau placarde. Spargerea tavanului veziculelor determina o zemuire intensă
din fundul eroziunilor punctiforme (“puţurile eczematice Devergie”). În tinea cruris
veziculele sunt situate la periferie şi au o dispoziţie circinată, arciforma.

Bula sau flictena

Este o leziune cu diametrul mai mare de 0,5 cm, având un conţinut lichid care
poate fi clar, tulbure sau hemoragic. Ca mecanism de producere întâlnim fie
acantoliza (ruperea contactelor intercelulare), fie citoliza. În funcţie de nivelul
clivajului, bulele pot fi: superficiale sau subcornoase (impetigo streptococic, erizipel
bulos, arsuri); mijlocii (pemfigus, sindrom Lyell); profunde (pemfigoid bulos,
epidermolize buloase).

41
 Aspectul unor bule poate să fie evocator. În pemfigusul vulgar, bulele apar pe
un tegument aparent sănătos. Acantoliza se poate evidenţia clinic prin semnul
Nikolsky: exercitarea unei presiuni cu pulpa digitală pe tegumentul aparent sănătos
din apropierea unei bule produce o decolare superficială, intraepidermică,
nehemoragică. În pemfigoidul bulos bulele pot să atingă dimensiuni mari şi de
însoţesc de eriteme. În dermatita herpetiformă bulele de dimensiuni mici sunt
grupate herpetiform, pe un fond eritemato-edematos şi sunt precedate de prurit şi
arsură. Bule flasce se pot întâlni în impetigoul streptococic şi pemfigusul foliaceu.
În porfiria cutanată tardivă bulele se localizează pe părţile expuse radiaţiilor
ultraviolete şi conduc la formarea de cicatrici. În epidermolizele buloase joncţionale
şi dermolitice bulele apar de la naştere, sunt condiţionate de traumatisme minore şi
produc sechele cicatriciale sau atrofice importante.

Pustula

Reprezintă acumularea vizibilă de puroi. Poate fi foliculară sau nefoliculară,

iar din punct de vedere al conţinutului, poate fi septică sau aseptică.
Pustulele foliculare sunt centrate de un fir de păr. Se întâlnesc mai ales în
foliculitele stafilococice, superficiale şi profunde, dar pot să fie produse şi de alţi
germeni microbieni (foliculitele cu germeni gram-negativi) sau micotici (foliculitele
cu candida albicans, dermatofiţi zoofili).
Pustulele nefoliculare sunt amicrobiene şi sunt apanajul unor boli care pot
conduce la decesul bolnavului. Conţinutul pustulelor nefoliculare este steril din
punct de vedere bacteriologic şi din această cauză bolile respective sunt descrise şi
sub termenul morfologic de pustuloze amicrobiene. Se întâlnesc în: variola, impetigo
herpetiform, psoriazis pustulos, sindrom Reiter, acrodermatita supurativă Hallopeau.

D. Leziuni elementare prin soluţii de continuitate

Exulceraţia

Este o pierdere de substanţă de cauză traumatică. Poate fi accidentală

(zgârieturi) sau cauzată de grataj (în scabie, dermatoze cronice pruriginoase sau
prurituri endogene).

Eroziunea

Este o pierdere de substanţă superficială, de cauză patologică, care se vindecă

fără cicatrice. Apare în sifilisul primar sau în afte.

Ulceraţia

Este o pierdere de substanţă mai profundă decât eroziunea, interesând dermul

şi chiar hipodermul, care se vindecă printr-o cicatrice sechelară. La nivelul mucoasei
bucale ulceraţiile se pot vindeca fără cicatrici. Ulceraţiile atone, care nu prezintă

42
tendinţă la epitelizare, se numesc ulcere. Ulceraţia poate fi de cauză infecţioasă,
traumatică, vasculară (ulcere venoase, arteriale), neurologică (ulcere neurotrofice)
sau neoplazică.

Fisura

Este o pierdere de substanţă lineară, dureroasă, localizată în regiuni inflamate

şi supuse mişcărilor de extensie (pliuri, palme, plante). Ragada este o fisură liniară
situată în jurul orificiului bucal. În perlesul streptococic fisura comisurala are un
caracter superficial şi poate fi acoperită de o crustă melicerica liniara. În perlesul
levuric fisura are caractere asemănătoare dar este acoperită de un depozit alb-cremos.
În sifilida papuloasa pericomisurala fisura este profundă, infiltrata, nedureroasă.

E. Deşeuri cutanate

Scuama

Reprezintă acumularea unor depozite cornoase vizibile pe suprafaţa pielii.

În funcţie de aspectul clinic se disting:
- scuame pitiriaziforme: au dimensiuni mici, furfuracee, tărâţoase; apar
în pitiriazisul simplex al pielii păroase a capului, microsporie;
- scuame psoriaziforme: sunt scuame de dimensiuni mai mari, lamelate,
sidefii, stratificate; se întâlnesc în psoriazis, sifilide psoriaziforme;
- scuame în lambouri: sunt scuame de dimensiuni mai mari, care apar
caracteristic în scarlatina, erupţii post-medicamentoase.

Crusta

Rezulta prin uscarea secreţiilor patologice, corespunzand unui stadiu evolutiv

al leziunilor elementare primare: bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraţii. Crusta
poate fi: melicerica (impetigo streptococic), hematică (ectima, epitelioame) sau
rupioidă (sifilis malign). Crusta melicerica caracterizează streptodermiile, în special
impetigo, eczeme sau alte afecţiuni veziculoase suprainfectate secundar; are un
aspect galben-aramiu, asemănător cu ceara de albine. Rupia sau crusta ostreacee are
o culoare brun- neagră şi este stratificata, amintind de cochilia unui melc

Escara sau sfacelul

Este o necroza ischemică neagră, uscată, aderentă. După detaşarea de ţesutul

sănătos înconjurător rezultă o ulceraţie secundară. Dacă se suprainfectează, se
utilizează termenul de gangrenă.

F. Sechele cutanate

43
 Cicatricea

Rezultă în urma unui proces de reparare cu formarea ulterioara a unui ţesut de

neoformaţie fibros. Cicatricea normală este suplă, elastică, asimptomatică şi nu
depăşeşte planul cutanat. Cicatricile patologice sunt leziuni secundare proeminente,
vizibile şi palpabile. Se disting două tipuri: cicatricea hipertrofică, bombată
deasupra tegumentului, bine delimitată, regulată, de culoarea pielii normale şi cu
evoluţie în general spontan regresivă în 12-18 luni; cicatricea cheloidiană, reliefată,
voluminoasă, violacee, cu evoluţie extensivă pe o perioadă de mai mulţi ani.
Unele dintre cicatrici au aspecte caracteristice şi permit diagnostice retro-
spective: cicatricea din goma sifilitică ulcerată este netedă, rotundă, depigmentată
central şi hiperpigmentată la periferie; cicatricea din goma tuberculoasă şi acneea
conglobată este o cicatrice violacee, reliefată, neregulată, prezentând bride şi punţi
fibroase; cicatricea cheloidiană este o cicatrice reliefată, voluminoasă, violacee,
însoţită de fenomene subiective şi eventul impotenţă funcţională.

Atrofia

Reprezintă subţierea pielii şi diminuarea elasticităţii. Pielea atrofică este

subţire, prin ea putându-se vedea uneori cu ochiul liber vasele şi tendoanele.
Poikilodermia asociază atrofie, telangiectazii şi pigmentaţie reticulată.
Atrofia poate fi congenitala sau dobândita. Atrofia congenitală poate fi
circumscrisă (în acrogerie) sau difuză (în progerie). Atrofia dobândita poate fi
primitivă şi circumscrisă (în anetodermie, lichen scleroatrofic, atrofodermia Pasini),
primitiv-difuză (acrodermatita cronică atrofianta). Atrofia dobândită poate fi
secundară unor afecţiuni inflamatorii (lupusul eritematos, epidermolizele buloase
joncţionale) sau tumorale (boala Recklinghausen).

Scleroza

Reprezintă induraţia pielii şi pierderea elasticităţii cutanate. Pielea este dură,

pierzându-şi supleţea şi fiind puţin mobilă pe planurile profunde.

G. Leziuni elementare neîncadrabile

Comedonul

Este un dop de material keratozic localizat la nivelul unui orificiu pilosebaceu

dilatat; cel deschis este negru, cel închis este acoperit de piele şi arată ca o mică
papulă alb-sidefie.

44
 Fistula

Este un traiect patologic, cu perete propriu, care pleacă de la nivelul unor

colecţii purulente. Ea leagă între ele diverse colecţii purulente tegumentare sau
reprezintă deschiderea spre suprafaţă a unei colecţii profunde.

Şanţul acarian

Reprezintă exteriorizarea tunelului săpat de parazitul femel al scabiei. Prezintă

la o extremitate o eminentă perlată, iar la extremitatea opusă se găseşte parazitul.
Zonele de elecţie sunt spaţiile interdigitale palmare, teaca penisului, scrotul, areolele
mamare, şanţul subfesier.

Godeul favic

Este o producţie patologică rezultată din proliferarea Tr. Schoenleini. Are

forma unui cuib de rândunică, culoare galbenă ca sulful şi miros caracteristic de urină
de şoarece.

Leziunile elementare primare sunt leziuni care apar pe pielea sănătoasă fără a
fi precedate de existenţa unui stadiu intermediar. Din categoria leziunilor primare
fac parte: eritemul, macula, papula, placa, vezicula, bula, pustula, comedonul,
nodulul, tumora, peteşia, purpura, echimoza, telangiectazia şi eritrodermia.
Leziunile elementare secundare sunt precedate de existenţa altor leziuni. Din
această categorie fac parte leziuni precum: scuama, keratoza, crusta, ulcerul,
eroziunea, excoriaţia, fisura, sinusul, cicatricea, atrofia, lichenificarea, stria
(vergetura).

2.3. MODALITATI DE EVALUARE A AFECTARII

CUTANATE ÎN DERMATOLOGIE

Metodele de evaluare din practica dermatologică sunt deseori subiective şi

ireproductibile, motiv pentru care este nevoie de aplicarea anumitor scoruri de
evaluare a severităţii afecţiunilor cutanate. Acest lucru este important în particular
pentru monitorizarea răspunsului la terapie şi pentru evaluarea eficacităţii noilor
terapii.

EASI

Scorul EASI (Eczema Area and Severity Index) este utilizat pentru măsurarea
severităţii şi extinderii dermatitei atopice. Include evaluarea extinderii leziunilor pe
o scară de la 0 la 6 pe 4 regiuni: cap şi gât, membre superioare, torace şi membre

45
inferioare. În plus se evaluează eritemul, induraţia sau papulele, excoriaţia şi
lichenificarea, fiecare pe o scară de la 0 la 3. Ulterior se calculează o formulă pentru
stabilirea scorului pentru fiecare regiune, cu însumarea ulterioară a valorilor
obţinute. EASI poate varia, similar scorului PASI, de la 0 la 72.

PASI

Scorul PASI (Psoriasis Area and Severity Index) este folosit pentru evaluarea
severităţii psoriazisului şi aprecierea eficienţei terapiei aplicate. Propus în 1978 de
Fredriksson şi Patterson, are o largă utilizare în prezent în cercetări clinice şi
ştiinţifice. Valoarea scorului PASI poate varia de la 0 la 72. PASI 75 reprezintă
reducerea scorului de bază cu 75% şi este considerat un indicator al răspunsului
satisfăcător la terapie. Pentru definirea psoriazisului moderat şi sever, s-a propus
„regula celor 3 de 10”: PASI > 10, BSA > 10% şi DLQI > 10.
Elementele indicelui:
A. Rata secţiunii corpului (regiunii), prezentată în procente faţă de toată
suprafaţa corpului (coeficient):
- Cap: 10% din supraf. corporală; coeficient 0,1;
- Membre superioare: 20% - 0,2;
- Trunchi: 30% - 0,3;
- Membre inferioare: 40% - 0,4.
B. Răspândirea leziunilor fiecărei secţiuni (regiuni) în parte. Pentru fiecare
secţiune se calculează (suprafaţa) pielii afectate în % şi i se atribuie un punctaj de la
0-6:
- <10% din suprafaţa: 1;
- 10 – 30%: 2;
- 30 – 50%: 3;
- 50 – 70%: 4;
- 70 – 90%: 5;
- 90 – 100%: 6
C. Gradul (severitatea) modificărilor psoriazice fiecărei secţiuni (regiuni) în
parte. Se estimează după următorii parametri: „eritem”, „infiltrare”, „descuamare”
în baza următorului sistem de puncte, pe o scară de la 0 la 4: 0 - lipseşte, 1 - discret,
2 - moderat, 3 - semnificativ, 4 - maxim.

Formula finală a scorului PASI:

PAŞI = 0,1 × (Ec + Ic + Dc) × Sc + 0,2 × (Ems + Ims + Dms) × Sms +
+ 0,3 × (Et + It + Dt) × St + 0,4 × (Emi + Îmi + Dmi) × Smi.
E = eritem, I = induraţie, D = descuamare, S = suprafaţă;
C = cap, ms = membre superioare, t = torace, mi = membre inferioare.

46
 BSA

BSA (Body Surface Area) reprezintă procentul de tegument afectat de boală.

Se calculează de obicei utilizând palma pacientului, considerând aria acesteia 1% din
suprafaţa corporală totală:
- Cap şi gât = 10% din suprafaţa totală (10 palme);
- Extremităţile superioare = 20% (20 palme);
- Trunchi (inclusiv axile şi regiunea inghinală) = 30% (30 palme);
- Extremităţile inferioare (inclusiv regiunile fesiere) = 40%.
Altă modalitate de calcul este „regulă lui 9”, utilizată frecvent în evaluarea
extinderii arsurilor cutanate:
- Membrul superior = 9%;
- Membrul inferior = 18% (la copil 14%);
- Trunchiul anterior sau trunchiul posterior = 18%;
- Capul şi gâtul = 9% (la copil 18%);
- Organele genitale = 1%.

NAPSI

Scorul NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) evaluează severitatea afectării

unghiale în psoriazis. Se utilizează pentru a evalua răspunsul la tratament. Unghia
este împărţită în 4 cadrane, fiecare cadran primind punctaj 0 sau 1 în funcţie de
absenţa sau prezenţa semnelor de afectare a matricei sau patului unghial. Evaluează
separat atât psoriazisul matricei unghiale, cât şi psoriazisul patului unghial, fiecare
cadran fiind analizat individual pentru matrice (0-4 puncte) şi pentru patul unghial
(0-4 puncte). Se vor nota următoarele elemente: pitting unghial, leuconichie, unghii
friabile, puncte roşii la nivelul lunulei (matricea unghiala); onicoliza, decoloraţii în
pata de ulei, hiperkeratoza, hemoragii punctiforme (patul unghial). NAPSI poate
varia de la 0 la 8 pentru o unghie şi de la 0 la 160 pentru toate cele 20 unghii

PSSI

Scorul PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index) măsoară trei parametri clinici:
eritem, induraţie şi descuamare, fiecare parametru primind un calificativ de la 0 la 4.
Evealueaza doar leziunile de la nivelul scalpului, în contrast cu PASI.

PPASI

Scorul PPASI (Palmoplantar Psoriasis Area and Severity Index) măsoară

eritemul, scoamele şi aria afectată în psoriazisul palmo-plantar. Se calculează similar
scorului PASI, dar evaluează doar leziunile de la nivelul palmelor şi plantelor.
PPPASI

47
 Scorul PPPASI (Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index)
măsoară eritemul, pustulele, scoamele şi aria afectată în psoriazisul pustulos palmo-
plantar. În plus faţă de PPASI evaluează şi pustulele.

DLQI

Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index poate fi utilizat pentru orice
afecţiune cutanată. Pacientul răspunde la 10 întrebări referindu-se la experienţa sa
din ultima săptămână.
Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: 0 pentru "deloc", "nerelevant"
sau lipsa răspunsului; 1 pentru "puţin"; 2 pentru "mult"; 3 pentru "foarte mult" şi
pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul
va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală.
Interpretarea scorului:
0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului;
2 – 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului;
6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului;
11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului;
21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului.
Tabelel 2.2.
Scorul DLQI

1. În ultima săptămână, cat de mult aţi simţit senzaţii de mâncărime, înţepături, dureri sau rană la
nivelul pielii?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc
2. În ultima săptămână, cât aţi fost de jenat sau conştient de boală datorită pielii dvs.?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc
3. În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumpărături sau cu
îngrijirea casei şi a grădinii?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant
4. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-aţi
îmbrăcat?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant
5. În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile sociale sau cele de
relaxare?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant
6. În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicaţi un sport?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant
7. În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?

48
 Da / Nu Nerelevant
Daca “nu”, în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii?
Mult / Puţin / Deloc
8. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi cu partenerul sau oricare din
prietenii apropiaţi sau rude?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant
9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi sexuale?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant
10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru afecţiunea dvs., de ex.
pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp?
Foarte mult / Mult / Puţin / Deloc Nerelevant

2.4. INVESTIGAŢII PARACLINICE

Testele de laborator sunt vitale pentru acurateţea diagnosticului în cele mai
multe boli dermatologice. Acestea presupun examinarea sângelui, serului, urinei şi
culturi bacteriene, fungice sau virale din piele, examinări histopatologice (inclusiv
imunofluorescenţa şi imunohistochimie), radiografii, ecografii şi alte metode. Pe
lângă acestea, unele investigaţii sunt specifice profilului dermatovenerologic, iar
selectarea acestora se face complementar.

2.4.1. Tehnici şi materiale speciale

Lupa este folositoare diagnosticului deoarece unele modificări subtile sunt

mai bine observate astfel. Este o lentilă biconvexă care produce o imagine mărită a
obiectului observat. Lupele folosite curent au grosismentul (capacitatea de marire)
cuprins intre 2,5 şi 25.

Lampa Wood

Reprezintă un instrument utilizat în diagnostic care se bazează pe fluorescenta

determinată de radiaţiile UVA (320-400 nm) la contactul cu suprafaţa examinată. Se
utilizează frecvent în diagnosticul următoarelor afecţiuni: infecţii fungice, eritrasma,
porfirii şi tulburări de pigmentare.
Tinea capitis se caracterizează prin prezenţa unei fluorescente verzui, în
infecţiile produse de specii de Microsporum and Trichophyton schoenleini. Infecţiile
produse de Trihophyton violaceum nu produc fluorescenţă. Tulburările de
pigmentare din pitiriazis versicolor şi pitiriazis alba sunt mai accentuate la

49
examinarea cu lampa Wood. În eritrasma se evidenţiază o fluorescenţă roz-coral, iar
în infecţiile cu Pseudomonas se observă o fluorescenţă galben-verzui. Lampa Wood
este utilă în diagnosticul porfiriilor prin analiza urinei, la suprafaţa căreaia se
identifica un inel fluorescent.

Vitropresiunea

Este tehnica prin care o lamă de sticlă sau plastic transparent este presată pe
leziunile cutanata, în scopul determinarii etiologiei: vasodilatatie, când leziunea se
albeste la presiune sau extravazarea sangelui în derm, în peteşii şi purpura, caz în
care culoarea nu se schimbă la presiune. Vitropresiunea este indicată în: telangi-
ectazii, peteşii şi purpură, vene superficiale dilatate (lacuri venoase şi varicozitati),
noduli granulomatoşi, granulom inelar sau lupus vulgar.

Fotografia digitală

Ajută la înregistrarea leziunilor cutanate şi compararea lor cu aspectul în timp

a leziunilor. Mici modificări în coloraţie, structură sau omogenitate pot fi evaluate
prin analizarea unor imagini digitale stocate. S-au dezvoltat sisteme digitale de
diagnostic al melanomului şi al monitorizării clinice. Mai mult, imaginile digitale
sunt utilizate cu ajutorul tehnologiilor de comunicare în cadrul teledermatologiei.

Ecografia cutanată

Ecografia cutanată a fost propusă pentru prima dată în 1970, când s-a utilizat
pentru aprecierea grosimii tegumentului. Ultrasunetele sunt reflectate cu ajutorul
unui transducer şi transpuse în imagini, pe baza conţinutului ţesutului cutanat în
keratina, colagen şi apă. Se poate utiliza pentru evaluarea tumorilor cutanate maligne
şi benigne, a corpilor străini sau a bolilor dermatologice inflamatorii şi infecţioase.
Ecografia în mod A (Amplitude) transmite un semnal unidimensional. Este
utilizată mai ales în oftalmologie şi ORL pentru examinarea sinusurilor. În
dermatologie poate fi utilizată pentru măsurarea grosimii cutanate şi tumorale (indice
Breslow).
Ecografia în mod B (Brightness) realizează imagini bidimensionale prin
colectarea mai multor semnale de tip B.
Ecografia Doppler dă informaţii cu privire la mişcarea unei structuri,
permiţând vizualizarea fluxului sanguin.
Caracteristicile diverselor structuri observate ecografic:
- structuri hipoecogene: lichid, infiltrat tumoral sau inflamator, material
amorf (elastoză actinică)
- structuri hiperecogene: colagen, calciu, corpi straini.
Microscopia confocala in vivo

50
 Este o metodă de diagnostic in vivo a leziunilor pigmentare benigne şi
maligne, a carcinoamelor cutanate şi a unor leziuni cutanate inflamatorii sau
dinamice. Utilizează un fascicul laser de 830 nm care ajunge în piele la o adâncime
anterior stabilită şi se reflectă. Raza reflectată este analizată computerizat, astfel încât
rezulta o imagine la o rezoluţie foarte mare, asemănătoare metodelor histopatologice,
cu excepţia că această metodă se realizează fără biopsierea şi fixarea preparatului.
Permite vizualizarea structurilor cutanate pe orizontală, până la joncţiunea dermo-
epidermica. Se utilizează în centrele axate pe diagnosticul tumorilor pigmentare.

Microscopia coerentă optică

Reprezintă o tehnică promiţătoare, neinvazivă, pentru vizualizarea în vivo a

tegumentului. În principu este similară ecografiei, deoarece înregistrează undele
reflectate de ţesuturi, cu excepţia că ultrasunetele sunt înlocuite de unde luminoase.
Se obţin mii de imagini 3D seriate. Prin combinarea acestora se obţine o imagine de
ansamblu care include cele mai importante structuri cutanate, cu profunzime de până
la 1-2 mm, utilă în screening-ul majorităţii tumorilor cutanate. Metoda este încă în
investigaţii.

2.4.2. Dermatoscopia

Dermatoscopia (dermoscopia, microscopia de suprafaţă) este o tehnică

neinvaziva de evaluare şi distingere a leziunilor, de obicei utilizată în leziunile
pigmentare. Oferă o legătură între dermatologia clinică macroscopică şi histologie.
Multe structuri care nu sunt vizibile cu ochiul liber pot fi astfel identificate. Leziunea
este acoperită cu un gel, ulei mineral, alcool sau apă, apoi iluminată şi observată cu
un dermatoscop. Gelul sau fluidul elimina reflexia şi face stratul cornos transparent,
astfel încât pot fi evaluate structurile pigmentare din epiderm, dermul superficial şi
plexul vascular superficial.
După tipul de intrebuinţare exista trei varinate principale de dermatoscoape.

Dermatoscopul
Este modelul cel mai simplu şi cel mai des întrebuinţat, fiind extrem de
popular. Este asemănător cu un otoscop, este uşor de utilizat şi accesibil. Carac-
teristicile acestui sistem optic includ vizualizare monoculară, mărire X40, X60, X80,
X100, chiar şi X200 precum şi utilizarea unui sistem de iluminare (lampă cu
halogen).

Stereomicroscopul
Este un instrument optic, stereoscopic care permite o observare corectă cu
vizualizare binoculară şi cu un sistem de iluminare care include o lampă cu halogen
(12 V/50 W). Stereoscopul este scump, are dimensiuni mari şi este disponibil doar
în centrele de specialitate.

51
 Videodermatoscopul
Acest sistem optic include o sondă video care transmite imagini ale leziunilor
cutanate la un monitor color. Caracteristicile tehnologice depind de suma disponibilă
pentru achiziţie şi pot include o camera video (camera video cu unu sau trei chipuri,
aparat foto digital), sistem optic, monitor, bord digitalizat şi software. Aceste
caracteristici pot influenţa puternic rezoluţia imaginilor.

Primul pas este distingerea leziunilor non-melanocitare (veruci seboreice,

hemangioame, angiokeratoame, carcinom bazocelular pigmentar), de cele melano-
citare - melanoame şi nevi maligni. În acest sens se utilizează pe scară largă aşa
numita „metodă în doi timpi”. Există criterii bine stabilite pentru fiecare diagnostic,
cu toate că diferenţierea între unii nevi melanocitari şi melanoame prin această
tehnică nu poate fi făcută întotdeauna. Imaginile pot fi înregistrate şi pot fi evaluate
modificările apărute.

A. Metoda în doi timpi

Cele mai multe tumori nonmelanocitare pot fi clasificate pe baza structurilor

observate cu dermatoscopul în: carcinoame bazocelulare, keratoze seboreice,
angioame, dermatofibroame. Dermatoscopia poate fi utilă în şi în diagnosticarea
altor afecţiuni precum: acantom cu celule clare, lentigo solar, boala Bowen, carci-
nomul spinocelular, psoriazis, scabie, lista putând continua. Leziunile clasificate ca
melanocitare trebuie evaluate mai departe şi separate în: nevi melanocitari benigni,
leziuni suspecte sau melanom. Astfel, dermatoscopia facilitează diagnosticul
diferitelor tumori cutanate şi a altor afecţiuni, metoda în doi timpi fiind punctul de
plecare în procesul de evaluare a tumorilor cutanate. Pentru descrierea dermato-
scopica a leziunilor cutanate a fost recomandată utilizarea unor termenii stan-
dardizaţi: reţele, globule, striuri, modele.

I. Primul pas în algoritmul de diferenţiere

Reţeaua sau pseudoreţeaua pigmentară

Este o reţea de linii interconectate, maronii, dispuse pe un fond pigmentar
difuz. În tegumentul fetei, o reţea pigmentară, numită pseudoretea, este mărginită de
orificii rotunde, egale, care corespund orificiilor foliculare preexistente. Indică o
leziune melanocitara. Reţeaua sau pseudoreteaua pigmentara este prezentă şi în
lentigo solar şi, rareori, în keratoza seboreică sau keratoza actinică pigmentară. O
reţea inelară, delicată, este văzută în dermatofibrom şi nodulii accesorii ai
mamelonului.

Globulele agregate

52
 Sunt structuri multiple, de mărimi variate, deseori “în ciorchine”, rotunde sau
ovalare, cu numeroase tonuri de maro sau gri-negru. Trebuie diferenţiate de
globulele albastre-gri şi indică o leziune melanocitară.

Striurile
Sunt proiecţii bulbare sau în formă de deget văzute la marginea leziunii care
pot lua naştere dintr-o structură de reţea. Variază în culoare de la arămiu la negru şi
indică o leziune melanocitară.

Pigmentaţia albastră omogenă

Descrie o leziune albastră, fără o structură bine definită şi fără legătură cu o
reţea pigmentară sau cu orice altă strucura.
Indică prezenţa unei leziuni melanocitare. Pigmentarea albastră omogena,
uniformă (specifică pentru nevul albastru) poate fi văzută şi în unele hemangioame,
carcinoame bazocelulare şi în metastaze melanocitare intradermice.

Patternul sau modelul paralel

Este văzut în leziunile melanocitare de pe palme, plante şi mucoase. Pe palme
şi plante pigmentaţia poate urmări traseul dermatoglifelor. Rar apare o concordanţă
perfectă la nivelul acestor structuri. Indică o leziune melanocitara.

Chisturile multiple miliare

Sunt structuri rotunde, albe sau gălbui, de mărimi diferite. Sunt observate în
keratoza seboreică.

Deschiderile comedon-like
Sunt dopuri keratozice de culoare maro-galbui sau negru-maroniu, rotunde sau
ovalare, bine delimitate la nivelul ostiumului foliculului pilos. Formele neregulate se
numesc cripte neregulate. Se găsesc în keratoza seboreică.

Structurile fingerprint-like
Sunt structuri în reţea delicate, de culoare maro-deschis, ce au forma unei
amprente. Se întâlnesc în keratoza seboreică.

Modelul cerebriform
Descrie şanţuri adânci maro, străjuite de creste; se găsesc în keratoza
seboreică.

Vasele ramificate
Sunt telangiectazii sub formă de ramificaţii şi sunt găsite în carcinomul
bazocelular.
Structurile “în frunză”

53
 Sunt structuri bulbare aşezate că o frunză, de culoare maro sau gri-albastră.
Reprezintă cuiburi pigmentare discrete (insule) care nu apar niciodată din reţeaua
pigmentară şi nici din zonele pigmentare înconjurătoare. Se găsesc în carcinoamele
bazocelulare. Pentru diagnosticarea unui carcinom bazocelular reţeaua pigmentară
trebuie să fie absentă şi una sau mai multe dintre trăsăturile specifice că zonele” în
spiţă de roată” sau structurile” în frunza’ trebuie să fie prezente.

Cuiburile
Sunt ovoide, mari, gri-albastre şi reprezintă zone confluente sau aproape
confluente, pigmentate, bine delimitate, mai mari decât globulele, care nu sunt
conectate la corpul tumorii pigmentare. Se găsesc în carcinoamele bazocelulare.

Globule multiple gri-albastre

Trebuie diferenţiate de punctele gri-albastre (melanofage) şi indică prezenţa
unui carcinom bazocelular.

Zonele “în spiţă de roată”

Sunt proiecţii radiale bine delimitate, de obicei arămii, albastre sau gri care se
văd mai ales la nivelul axului central întunecat (maro închis, negru sau albastru).
Indică un carcinom bazocelular.

Ulceraţia
Reprezintă absenţa epidermului, adesea asociat cu prezenţa sângelui închegat
şi care nu se datorează unui traumatism. Este sugestivă pentru carcinomul
bazocelular. Ulceraţia este rar văzută în melanomul invaziv.

Lacunele rosii-albastre şi zonele omogene roşii-albastre

Sunt zone mai mult sau mai puţin bine delimitate, rotunde sau ovalare,
observate în leziunile vasculare.

II. Pasul al doilea al algoritmului

Permite diferenţierea leziunilor melanocitare benigne de melanom.

Trăsături generale

Modelul reticular
Este o reţea pigmentară care acoperă cea mai mare parte a leziunii. Indică
prezenţa unui nev melanocitar.

Modelul globular
Descrie structuri rotunde sau ovalare numeroase, de diferite mărimi, cu nuanţe
diferite de maro sau gri-albastru şi se observă în nevul melanocitar.
Modelul în pavaj

54
 Prezintă structuri globuloase mari, agregate, dispuse similar pietrelor de pavaj.
Este întâlnit în nevul dermic.

Modelul omogen
Descrie o pigmentare difuză, omogena, de culoare maro, gri-albastră sau gri-
neagra, în absenţa altor trăsături locale specifice. Se întâlneşte în nevul melanocitar.

Modelul în stea
Cuprinde linii pigmentate radiare pe conturul leziunii; se întâlneşte în nevul
Spitz.

Modelul paralel
Este o pigmentare pe palme şi plante care urmează şanţurile şi crestele
dermatoglifelor, ocazional aranjate la unghiurile acestor structuri. Se întâlneşte în
nevii acrali sau în melanoame.

Modelul multiform
Este o combinaţie de mai mult de 3 modele şi este sugestiv pentru melanom.

Modelul nespecific
Se referă la leziuni pigmentare fără nici una din caracteristicile de mai sus şi
este mai frecvent melanom.

Trăsături locale

Reţeaua pigmentară tipică

Este o reţea de culoare maro care prezintă găuri dispuse uniform şi linii fine
dispuse în reţea mai mult sau mai puţin regulate în leziune, care de obicei se subţiază
spre periferia leziunii; se întâlneşte în leziunile melanocitare benigne.

Reţeaua pigmentară atipică

Este o reţea maro, gri sau neagră cu găuri neregulate şi linii groase; sugerează
un melanom.

Punctele
Sunt strucuri ovalare sau rotunde, de culoare maro, gri sau negru, distribuite
egal (leziuni melanocitare benigne) sau inegal în leziune (melanom).

Reţeaua radială (pseudopode şi linii radiale)

Descrie proiecţii bulbare sau în formă de deget văzute la marginea unei
leziuni, care variază în culoare de la arămiu la negru. Dacă sunt regulate indică o
leziune melanocitara benignă (nev Spitz/Reed), iar dacă sunt neregulate sunt
sugestive pentru melanom.
Vălul alb-albastru

55
 Este o zonă confluentă, neregulată, prost delimitată de pigmentare albăstruie,
peste care se dispune un văl albicios ca de sticlă măta. Pigmentarea nu ocupă astfel
întrega leziune şi de obicei corespunde clinic unei părţi elevate a leziunii. Este
sugestiv pentru melanom.

Structurile de regresie
Sunt zone depigmentate albe (asemănătoare cicatricilor) şi/sau granulaţii
albăstrui, care de obicei corespunde clinic unei părţi plane a leziunii (neelevate). Se
întâlnesc în melanom.

Zonele hipopigmentate
Sunt zone focale fără structură (omogene/nestructurate) cu mai puţin pigment
decât pigmentarea generală, care cuprinzând cel puţin 10% din totalul zonei. Sunt
nespecifice.

Petele
Sunt zone nestructurate negre, maro închis sau gri, cu sau fără o distribuţie
simetrică în interiorul leziunii. Dacă distribuţia este simetrică indică o leziune
melanocitara benignă, iar dacă este asimetrică indică un melanom.

Structurile vasculare
Cuprind: vase în formă de virgula (nev dermic) sau de agrafa de păr (dacă au
distribuţie uniformă – keratoza seboreica; dacă sunt neuniform distribuite –
melanom); vase punctate (melanom); vase liniare neregulate (melanom); vase sau
eritem în interiorul structurilor de regresie (melanom).

O abordare utilă în acest algoritm de diagnostic este regula ABCD: asimetrie,

margini (borders), culoare şi structura dermatoscopica, care permite calcularea unui
scor (tebelul 2.3).

Tabelul 2.3.
Regula ABCD pentru diferenţierea dermatoscopică între leziunile melanocitare
benigne şi melanom.

Criterii dermatoscopice Definitie Scor

Asimetria Evaluată în 0,1,2 axe perpendiculare ; se evaluează nu 0-2
numai conturul ci şi culoarea şi structura
Margini (borders) Intreruperea bruscă a pigmentarii la periferie în 0-8 0-8
segmente
Culoarea Prezenţa de până la 6 culori (alb, rosu, maro deschis, 1-6
maro-inchis, gri-albastrui, negru)
Structura Dermatoscopica Prezenţa reţelei pigmentare, prezenţa zonelor 1-5
nestructurate, a ramificaţiilor, punctelor şi globulelor
Formula pentru calcularea scorului:

56
 [(scor A X 1.3) + (scor B X 0.1) + (scor C X 0.5) + (scor D X 0.5)]
Interpretare:
- Scor < 4,75 - leziune melanocitară benignă;
- 4,75 - 5,45 - leziune suspectă (se recomandă supravegherea atentă sau
excizia);
- > 5,45 - suspiciune mare de melanom.
Menzies a propus un algoritm de diferenţiere al melanomului de leziunile
benigne prin stabilirea unor criterii pozitive sau negative. Pentru stabilirea diagnos-
ticului de melanom ambele criterii negative trebuie să fie absente; în plus, unul sau
mai multe dintre cele 9 criterii pozitive trebuie să fie prezente (tebelul 2.4).

Tabelul 2.4.
Scorul Menzies

Criterii dermatoscopice Definiţie

Trăsături negative
Simetria modelului
Prezenţa unei singure culori
Trăsături pozitive
Prezenţa valului alb-albăstrui
Puncte multiple maronii
Pseudopode
Fascicule radiare
Depigmentare cicatricială
Puncte / globule negre periferice
Culori multiple (5 sau 6)
Puncte multiple albastre / gri
Reţea extinsa
2.4.3. Teste complementare
Simetria modelului de-a lungul tuturor axelor prin centrul
leziunii; nu necesită simetria leziunii.
Culorile scorificate sunt negru, gri, albastru, maro închis,
arămiu şi roşu. Albul nu este scorificat.
O zonă nestructurată, neregulată, confluentă de pigmentare
albăstruie, acoperită de un val alb. Nu ocupă intreaga leziune şi
nu poate fi asociată cu lacunele roşii-albastre.
Zone focale de multiple puncte (nu globule) maro.
Proiecţii bulbare sau uneori contorsionate găsite la marginea
leziunii. Niciodată nu vor fi văzute dispuse în mod simetric în
jurul tumorii. Când sunt conectate direct la tumoră, trebuie să
aibă un unghi ascuţit cu marginea tumorii sau să ia naştere
dintr-o extensie liniară sau curbă. Când sunt conectate la reţeaua
pigmentară, lăţimea părţii bulbare trebuie să fie mai lată decât
oricare parte a reţelei înconjurătoare şi cel puţin dublul
proiecţiei reţelei imediat conectate.
Extensii ‘în deget de mănuşă’ la marginea unei leziuni,
niciodată distribuite regulat sau simetric.
Zone de extensii albe, distincte, neregulate (cicatrici adevărate)
care nu trebuie confundate cu zonele hipo sau depigmentate
datorate pierderii de melanină.
Globule / puncte negre găsite chiar în periferia leziunii.
Multiple puncte albastre sau gri (nu globule) deseori descrise ca
un model în boabe de piper.
O reţea constituită din corzi groase neregulate

57
 A. Examenul micologic

Identificarea agentului cauzal în infecţiile micotice se poate realiza prin

cultură sau prin examen direct.
Cultura se realizează pe medii speciale, cel mai utilizat fiind mediul
Sabouraud. Permite identificarea precisă a speciei responsabile dar necesită timp
îndelungat.
Examenul direct este o metodă rapidă care permite identificarea speciilor de
dermatofiti. Acesta presupune recoltarea scuamelor, firelor de păr sau a unghiilor
afectate, dizolvarea lor într-o soluţie apoasă de hidroxid de potasiu (KOH) 10-30%
şi vizualizarea la microscop.
Tehnica presupune disocierea celulelor cornoase, permiţând vizualizarea
filamentelor miceliene. Examinarea microscopică directă permite vizualizarea
elementelor fungice în 20-30 minute, cu posibilitatea de diferenţierea între hife
dermatofitice, pseudomicelii levurice şi hife nondermatofitice.
Speciile de dermatofiţi au aspect identic la examinarea microscopică directă:
hife septate care au diametrul egal de-a lungul întregii lungimi, care se pot ramifica,
dar fără a se evidenţia constricţii la locul de ramificare, aspect întâlnit în cazul
pesudohifelor (caracteristice levurilor).
Examinarea în câmp întunecat sau la microscopul cu contrast de fază permite
o bună vizualizare a filamentelor dar necesită o disociere foarte bună a materialului
cornos.

B. Examenul de secreţie uretrală

Secreţia uretrală, spontană sau provocată prin presiunea blândă asupra

meatului uretral, se prelevează în scopul evidentiierii agentului cauzal responsabil
de infecţiile cu transmitere sexuală. Dacă secreţia este redusă se va face în prealabil
masaj prostatic, mai puţin în faza acută a procesului inflamator.
Tehnica variază în funcţie de agentul suspicionat: pentru uretrite microbiene
se recoltează cu ansa de platină din secreţia de la nivelul meatului urinar. Pentru
trichomonas vaginalis se face recoltare cu ansa din secreţia uretrală şi din şanţul
balanopreputial iar produsul se va examina imediat. Materialul biologic se recoltează
cu ajutorul unei anse sterile, înaintea primei micţiuni şi se amprentează pe o lamă de
microscop (pentru efectuarea de frotiuri).
Gonococul poate fi evidenţiat direct pe baza caracteristicilor sale: diplococ
gram negativ localizat în special în citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile.
Pentru a se evidenţia infecţia cu Chlamydiae, secreţiile biologice pot fi cultivate sau
supuse unor tehnici PCR sau ELISA. Examinarea rapidă, pe frotiu, se poate realiza
cu ajutorul anticorpilor monoclonali fluorescenţi şi utilizarea unei metode de
imunofluorescenţa directă.
C. Citodiagnosticul Tzanck

58
 Este util în diagnosticarea epidermovirozelor şi a dermatozelor buloase.
Citodiagnosticul nu inlocuieşte examenul histopatologic, dar aduce informatii
valoroase într-un timp scurt.
Conţinutul raclat de pe planşeul unei bule se întinde pe o lamă de sticlă, apoi
se usucă la aer. După uscare se colorează cu albastru de toluidină, May-Grunwald-
Giemsa sau coloraţie Wrigth şi se vizualizează la microscop.
În epidermoviroze sunt prezente celulele gigante multinucleate, cu aspect
monstruos, eventual cu incluzii intranucleare. În pemfigus sunt detectate celule
acantolitice (celule izolate, rotunde, cu nucleu mare şi citoplasma bazofilă, con-
densată la periferie). În pemfigoid se evidenţiază un infiltrat inflamator format
predominant din eozinofile, iar în dermatita herpetiformă (maladia Duhring Brocq)
predomina neutrofilele. Evidenţierea eozinofilelor la nivelul infiltratului inflamator
poate fi prezentă şi în incontinentia pigmenti şi pustuloza neonatală.

D. Testele epicutanate

Testul patch
Are o valoare incontestabilă în detectarea alergenilor responsabili de dermatita
de contact alergică (hipersensibilitatea întârziată de tip IV). Tehnica se bazează pe
aplicarea unei substanţe chimice pe piele şi observarea după 48-72 ore a apariţiei
sensibilizării. Alergenele de contact frecvent întâlnite sunt: nichelul (brăţări, inele),
cromul (ciment), cobaltul (ciment), formaldehida (dezinfectante), materialele
sintetice, antibioticele, cauciucul, excipienţii unguentelor.

Testul prick
Este mai puţin folositor în dermatologie. Detectează hipersensibilitatea
imediată (de tip I). Relevanta testului pozitiv ca şi cauză a bolii suspicionate, de
obicei urticarie sau dermatită atopică, este discutabilă. Rezultatele pozitive ar trebui
corelate cu valorile testului RAST (radioallergosorbent test) folosit pentru a măsura
valorile IgE specifice apărute după inhalarea sau ingestia alergenilor.

2.4.4. Biopsia cutanată şi examenul histopatologic

A. Tehnica biopsiei cutanate

Biopsia cutanată reprezintă îndepărtarea unui fragment tisular în scop

diagnostic (examen histopatologic şi teste complementare). Se cunosc mai multe
tehnici de biopsi: incizională, excizională, punch şi shave. Se efectuează sub
anestezie locală cu xilina 1-2% sau cu EMLA (mixtura de anestezice locale) sub
pansament ocluziv.
Biopsia incizională

59
 Presupune îndepărtarea unei părţi din leziune. O biopsie incizională tipică are
forma eliptică, cu dimensiuni de 5-6/2 mm şi profunzime până în ţesutul celular
subcutanat. Se efectuează la nivelul marginii leziunii, radial faţă de centrul leziunii
şi trebuie să cuprindă aproximativ 1 mm de ţesut aparent sănătos din vecinătatea
leziunii.

Biopsia excizională
Constă în excizia completă a leziunii sau ţesutului de analizat. Această metodă
este ideală în cazul tumorilor cutanate şi a leziunilor pigmentare. Biopsia excizionala
în cazul cancerelor cutanate se va face respectând limitele de siguranţă oncologică
(1-2 cm în suspiciunea de melanom). Se recomandă aplicarea unui fir de sutură ca
reper la nivelul piesei excizate, pentru controlul histopatologic al marginilor.

Biopsia punch
Utilizează o lamă rotundă cu diametrul de 1-8 mm, cel mai frecvent fiind
folosite cele cu diametrul de 3-4 mm, care asigura suficient ţesut pentru examenul
histopatologic. Materialul obţinut prin aceasta biopsie trebuie să conţină un fragment
cutanat pe întreaga sa grosime precum şi ţesut celular subcutanat. Uneori sunt
necesare biopsii multiple.

Biopsia shave
Se realizează utilizând o lamă aplicată tangenţial planului cutanat, capabilă să
excizeze o porţiune proeminenta din ţesutul cutanat. Se recomanda în leziuni
superficiale (keratoze seboreice), dar nu se utilizează niciodată în leziuni nodulare,
infiltrate sau tumori melanocitare.

Biopsia aspiratorie cu ac fin

Consta în introducerea în ţesutul de analizat a unui ac care aspira un fragment
de ţesut în vederea examenului histopatologic. Este utilizată în cazul tumorilor
profunde, aflate în ţesutul subcutanat sau în cazul ganglionilor superficiali. Poate
face posibilă diferentirea unei leziuni chistice de un lipom.

Interpretarea corectă a unei biopsii cutanate depinde de o multitudine de

factorii (recoltarea corectă a fragmentului cutanat, orientarea corectă a piesei
biopsiate, calitatea tehnicii histologice utilizate şi respectarea strictă a timpilor de
realizare), la fiecare nivel putând surveni erori care trebuie cunoscute şi luate în
considerare.

B. Tehnica histologică

Reprezintă totalitatea procedurilor care au ca finalitate realizarea preparatului

histologic permanent, care poate fi examinat la microscopul optic. Operaţiunile
necesare pentru realizarea acestuia sunt: recoltarea, fixarea, spălarea, incluzionarea,
secţionarea, colorarea şi montarea.

60
 Recoltarea
Este esenţială pentru stabilirea diagnosticului histopatologic, permiţând
obţinerea materialului bioptic. În cazul afecţiunilor nonmaligne trebuie aleasă o
leziune nici foarte recentă, nici foarte evoluată, nemodificată în urma aplicării unui
tratament sau printr-o suprainfectare, reprezentativă şi izolată. Este indicată
prelevarea leziunii alese împreună cu zona de piele sănătoasă din vecinătate, în
vederea posibilităţii comparării între pielea sănătoasă şi zona patologică. În
afecţiunile buloase se recomandă prelevarea intactă a unei bule nou apărute în urmă
cu 12-18 ore pentru a preveni dificultăţile de interpretare datorate proceslor de
regenerare epitelială. Recoltarea corectă presupune: prelevare rapidă cu împiedicarea
autolizei, evitarea uscării sau strivirii pieselor, evitarea pierderilor de zone cu leziune
sau suspecte, iar pentru prelucrare corectă nu se vor preleva fragmente mai mari de
1 cm.

Fixarea
Are ca scop oprirea evoluţiei celulelor şi ţesuturilor într-o stare cât mai
apropiată de statusul lor funcţional. Fixarea trebuie să servească conservării
structurilor din piesa recoltată şi să permită colorarea lor selectivă în vederea
stabilirii diagnosticului de leziune. Pentru preparatele uzuale cel mai utilizat fixator
este formolul tamponat 10%.

Spălarea
Este procedeul prin care se opreşte fixarea şi se îndepărtează fixatorul. În
funcţie de tipul fixatorului, spălarea se realizează cu apă de robinet sau cu etanol
diluat.
Incluzionarea
Realizează înglobarea piesi biopsice într-un material elastic care se solidifică
la temperatura camerei. Cele mai cunoscute substanţe de includere sunt parafina şi
mediile sintetice (Histoplast, Paraplast). Incluzionarea presupune următoarele etape:
deshidratarea, parafinarea, clarificarea.

Secţionarea
Se realizează cu ajutorul microtomului. Secţiunile obişnuite la parafină au
grosimea de 5-8 μm.

Deparafinarea şi hidratarea secţiunilor

Constituie un procedeu bligatoriu fără de care colorarea secţiunilor la parafină
nu se poate realiza. Deparafinarea se obţine prin trecerea secţiunilor prin benzen.
Hidratarea se realizează prin trecerea secţiunilor deparafinate în băi succesive de
alcool cu concentraţii descrescătoare şi apoi în apă distilată.
Colorarea

61
 Se realizează cu ajutorul soluţiilor colorante având ca scop evidenţierea
componentelor celulare, tisulare şi a substanţei fundamentale. Cea mai utilizată
metodă de colorare este coloraţia hematoxilină-eozină.

Montarea
Se realizează prin aplicarea unui mediu transparent (balsam de Canada) peste
secţiune, apoi se plasează lamela, evitându-se uscarea secţiunii şi formarea bulelor
de aer.

Coloraţii utilizate pentru evidenţierea componentelor structurale ale pielii:

A. La nivelul epidermului:
- Keratina se evidenţiază electiv cu roşu de Congo;
- Tonofilamentele şi keratohialina se pot evidenţia prin metoda Pasini.
B. La nivelul dermului:
- Fibrele elastice se colorează cu orceină (roşu-brun), rezorcin-fuxină,
tehnica Verhoeff;
- Fibrele de reticulină se colorează prin impregnare argentică în negru;
- Părul şi foliculul pilos poate fi evidenţiat preferenţial cu coloraţiile
Masson, PAS-hematoxilin, azan Heidenhain, Goldner;
- Neurofibrilele se evidenţiază prin impregnaţie argentică (Ramon I Cajal,
Bodian, Van Campenhout);
- Leucocitele şi plasmocitele se evidenţiază prin coloraţia Giemsa şi Mann-
Dominici;
- Mastocitele se identifică prin colorare cu albastru de toluidină, albastru
alcian, azur A;
- Pigmentul hemosiderinic (culoare brună în coloraţia standard) se
evidenţiază electiv prin metoda albastru de Prusia sau metoda Perls;
- Pigmentul melanic se pune în evidenţă prin metoda Fontana-Masson
(negru) sau prin metoda de reducere a argintului (Warthin-Starry);
- Calciul poate fi pus în evidenţă prin metoda Von Kossa (negru) sau cu
ajutorul hematein-eozinei (violet);
- Lipidele simple se colorează cu Sudan III, IV (globule portocalii, roşu-
portocalii);
- Glicogenul şi mucoproteinele ce conţin mocopolizaharide neutre (hialin
şi fibrinoid) se colorează prin tehnica Hotchkiss-Mac Manus;
- Mucopolizaharidele acide se evidenţiază cu albastru alcian;
- Mucina se colorează în roşu cu mucicarmin şi în albastru cu albastru
alcian;
- Amiloidul se colorează electiv cu roşu de Congo;
- Germenii microbieni se pot evidenţia prin coloraţia Gram, bacilul Koch
şi Hansen prin coloraţia Ziehl, treponemele se pot evidenţia prin
impregnare argentică Fontana.
Terminologia de bază în dermatopatologie

62
 Hiperkeratoza
Reprezintă îngroşarea stratului cornos, cu păstrarea structurii normale
anucleate. De regulă apare în straturile în care există o îngroşare globală a
epidermului şi poate fi difuză sau circumscrisa (ortokeratoza). Hiperkeratoza
foliculară conduce la apariţia papulelor foliculare (lichen plan folicular, lupus
eritematos cronic). Hiperkeratoza palmo-plantară congenitală se întâlneşte în
keratodermiile palmo-plantare. Hiperkeratoza poate fi asociată şi cu tumori cutanate,
fie ca un proces primar în care hiperplazia epidermului da naştere la keratine în exces
(carcinom spinocelular sau keratoacantom), fie ca un proces secundar (fibroame şi
histiocitoame).

Parakeratoza
Este rezultatul unei keratinizări accelerate şi imperfecte, astfel încât
keratinocitele cornoase îşi păstrează nucleul. Turnoverul epidermic accelerat sau
modificările inflamatorii din stratul granulos pot determina în egală măsură această
modificare. Se poate întâlni în eczeme şi în psoriazis, parakeratoza conducând la
apariţia unor scuame sau cruste. Poate fi fiziologică la nivelul mucoaselor.

Hipergranuloza
Indică o sporire a numărului de rânduri a stratului granulos. Poate fi întâlnită
în lichen plan şi veruci vulgare. Hipergranuloza se asociază adeseori cu
hiperkeratoza.

Acantoza
Semnifică o îngroşare a stratului malpighian sau spinos. Acantoza se poate
realiza printr-o alungire a crestelor interpapilare (psoriazis) sau printr-o sporire în
ansamblu a grosimii stratului malpighian dintr-un teritoriu (neurodermita şi eczema
cronică). Uneori o hiperplazie reactiva observată în asociere cu dermatoze
inflamatorii cronice sau cu anumite tumori benigne este descrisă sub termenul de
hiperplazie pseudoepiteliomatoasa.

Diskeratoza
Este expresia unei keratinizari vicioase şi precoce care poate fi observată încă
din stratul malpighian. Se întâlneşte în genodermatoze (maladia Darier), pre-
canceroze cutanate (maladia Bowen), sau tumori maligne (epiteliomul spinocelular
diskeratozic). Tumorile maligne cutanate poseda aceleaşi caractere histologice ca şi
cele din alte localizări: anaplazie, displazie, mitoze frecvente şi atipice.

Veziculaţia
Reprezintă mecanismul prin care se realizează în stratul malpighian cavităţi
umplute cu un exudat seros, clar. Mecanismul de formare poate fi variat:

63
 - Spongioza este consecinţa imbibiţiei malpighiene cu un exudat inflamator
serocitrin; complexele de ataşare intercelulare malpighiene ca şi limitele celulare
propriu-zise devin vizibile, transformând stratul malpighian într-un burete absorbant.
Prin accentuerea procesului, complexele de ataşare intercelulară să desfac şi se
constituie o veziculă intercelulară. Acest tip de veziculatie caracterizează eczema şi
tricofiţia. În eczema acută spogioza şi veziculatia domina tabloul histopatologic, în
timp ce în eczema cronică aceasta poate fi foarte limitată sau chiar abesenta.
- Degenerescenţa vacuoalară caracterizează virozele cutanate acute (herpesul
şi poxvirozele cutanate)
- Degenerescenţa balonizantă se întâlneşte în epidermo-neuroviroze (zona
zoster, herpes). Keratinocite malpighiene apar mărite de volum, cu coeziunea
diminuată. Există modificări degenerative nucleare profunde şi celule multinucleate.
Asemenea modificări pot fi imitate de combustiile termice şi de eritemul polimorf.

Degenerescenţa de lichefacţie
Defineşte o modificare degenerativă specifică care survine în keratinocitele
bazale ale epidermului. Există o pierdere a aranjamentului ordonat, în palisadă, a
stratului bazal. Unele celule se pot tumefia, devenind pale, cu modificări vacuolare
sau chiar dispar. Aceste modificări se observa în lupusul eritematos cronic şi în
lichenul plan. Modificări similare dar de intensitate medie se pot observa în lichenul
scleroatrofic, poikilodermia atrofică vasculară şi în anumită poikilodermii
congenitale.

Papilomatoza
Reprezintă accentuarea aspectului ondulant al limitei inferioare a epidermului,
cu elongerea şi aparenta bifurcare a crestelor interpapilare. Se observa în psoriazis,
maladia Dariei, keratoze actinice, şi chiar în anumite tumori maligne epidermice.

Flictenizarea
Este procesul histopatologic de apariţie al unor flictene (bule). Acestea sunt
cavităţi umplute cu lichid serocitrin, mai mari decât o veziculă, care iau naştere
printr-un clivaj situat la diverse nivele ale tegumentului, în funcţie de mecanismul
de producere şi cantitatea de lichid exoserotic conţinut. Mecanismele histopatologice
ce determină apariţia bulelor sunt variabile:
- acţiunea unor exotoxine microbiene;
- acantoliza, expresia histopatologică a unei friabilizari de natură
autoimună a complexelor de ataşare intermalpighiene; se întâlneşte în
grupul pemfigusurilor;
- alterări structurale genetice ale laminei bazale sau hemidesmozomilor
şi fibrelor de ancorare: epidermolize;
- dismetabolic: porfirii cutanate;
- inflamator-imunologic: pemfigoid bulos, dermatita herpetiformă, lupus
eritematos sistemic şi lichen plan bulos;

64
 - alergic: urticarie buloasa, erupţii buloase postmedicamentoase, eritem
polimorf;
- agresiune virală;
- exogen: dermatită de contact, fitofotodermatoze, arsuri.

Pustulizarea
Reprezintă fenomenul histopatologic de constituire a pustulelor. Pustulele
sunt mici colecţii purulente formate din polimorfonucleare neutrofile.

Microabcesele
Cuprind mici colecţii de celule polimorfonucleare sau monocelulare al căror
tip precis şi localizare pot să furnizeze informaţii diagnostice foarte valoroase.
Microabcesele Munro cuprind mici colecţii de neutrofile în variate stadii de
degenerare, situate în malpighianul superior şi cornos al plăcilor de psoriazis.
Microabcesele Pautrier se observă în micozis fungoides şi sunt compuse din celule
mononucleare anormale (limfocite T), survenind sub forma unor colecţii focale
intraepidermice. În vârful papilelor dermice din dermatita herpetiformă se observa
microabcese constituite din neutrofile şi eozinofile ce poartă numele de micro-
abcesele Pierard.

Inflamaţia acută
Se caracterizează prin vasodilataţie, hiperpermeabilizare vasculara, edem şi
exocitoza cu polimorfonucleare.

Inflamaţia subacută
Asociază în plus histiocite, limfocite şi plasmocitele în structura infiltratului
celular.

Inflamaţia cronică
Se regăseşte în bolile infecţioase cronice (tuberculoze cutanate, sifilis, lepră)
sau în stările autoimmune. În infiltrat se adăugă mononucleare, limfocite şi
plasmocite şi se constată de asemenea o proliferare fibroblastica şi remaniere
colagenă. Structura histopatologica a anumitor infiltrate celulare cronice dermice
este foarte caracteristică. În aceste situaţii vorbim de granuloame:
- granulomul tuberculos (foliculul Koester) este constituit din celule
gigante Langhans înconjurate de cellule epiteloide şi la periferie o
coroană de limfocite;
- granulomul sifilitic: endoteliul vascular este tumefiat sau obliterat, iar
în jurul vaselor se observa un infiltrat predominant plasmocitar şi
limfocitar;
- granulomul din lepră lepromatoasa este format din macrofage care
conţin mulţi bacili acido-alcoolorezistenti cu dispoziţie perinervoasa;

65
 - granulomul sarcoidic este format aproape exclusiv din celule
epiteloide;
- granulomul de corp străin se caracterizează printr-un infiltrat polimorf
format din polimorfonucleare, limfocite, celule gigante, plasmocite şi
histiocite.

Într-o serie de dermatoze se pot observa modificări necrobiotice care conduc

la apariţia unor degenerescente:
- degenerescenţa elastică conduce la apariţia elastozei senile sau
actinice;
- degenerescenţa hialină este caracterizată de apariţia unui material
eozinofil, refringent strălucitor, colorabil prin reacţia Pas în roşu;
- degenerescenţa amiloidă constă din depunerea unei substanţe
proteinice cu structura fibrilara; se colorează cu roşu de Congo şi
metacromatic cu metil-violet şi cresyl-violet;
- degenerescenţa fibrinoida se întâlneşte în vasculitele sistemice şi în
colagenozele majore;
- degenerescenţa mucinoasa apare în mucinozele foliculare şi lichenul
mixedematos.

2.4.5. Rolul imunofluorescentei directe în dermatopatologie

Imunofluorescenţa este utilă în diagnosticul dermatozelor veziculo-buloase şi

al colagenozelor. Imunofluorescenţa poate fi directă şi indirectă. Imunofluorescenţa
directă identifica depozitele imune la nivelul materialului tisular (rol major în
diagnosticul dermatozelor buloase), pe când imunofluoresenţa indirectă evidenţiază
prezenta anticorpilor specifici în serul pacienţilor.
Imunofluorescenţa directă este utilă în detectarea imunoglobulinelor şi a
complementului în specimenele tisulare. Pentru diagnosticul dermatozelor buloase
se prelevează ţesut perilezional, din imediata vecinătate a unei bule, pe când în
lupusul eritematos cutanat recoltează materialului bioptic din centrul unei leziuni.
Diagnosticul diferenţial stabilit cu ajutorul imunofluorescenţei directe depinde
de 4 aspecte: localizarea depozitelor imune; clasa de imunoglobuline sau tipul de
depozite imune; numărul depozitelor imune şi localizarea secundară a depozitelor
imune. Pe baza acestor parametri se poate stabili şu acurateţe diagnosticul în
majoritatea specimenelor tisulare.

Depozite imune la nivelul spaţiilor intercelulare

Pattern-ul imunofluoresent intercelular rezultă din legarea anticorpilor de
proteinele desmozomale de la nivelul keratinocitelor şi este caracteristic pentru
dermatozele din grupul pemfigusului. Stabilirea celorlalţi parametri ajuta la
diferenţierea acestora:

66
 - Depozite de IgG doar la nivelul spaţiilor intercelulare: sunt caracteristice
pentru toate grupurile de pemfigus, cu excepţia pemfigusului cu IgA;
- Depozite de IgG la nivelul spaţiilor intercelulare şi al membranei bazale: în
pemfigusul eritematos şi paraneoplazic;
- Depozite de IgA: în pemfigusul cu IgA (dermatoza pustuloasă subcornoasa
cu depozite intercelulare de IgA sau dermatoza neutrofilică intraepidermică cu
depozite intercelulare de IgA).

Depozite imune la nivelul membranei bazale

Depozitele imune la acest nivel sunt caracteristice pentru dermatozele buloase
subepidermice:
- Depozite imune localizate exclusiv la nivelul membranei bazale: IgG şi/sau
C3 – pemfigoid bulos, pemfigoid cicatricial, herpes gestationis, lupus eritematos
sistemic bulos, epidermoliza buloasa dobândită; depozite multiple (IgG, IgM, IgA,
C3) – epidermoliza buloasa dobândită şi lupus eritematos bulos; IgA – dermatoza
buloasa IgA liniara.
- Depozite imune localizate la nivelul membranei bazale şi al pereţilor
vasculari: în porfirii cutanate.

Depozite imune la nivelul dermului papilar

Depozitele granulare de IgA şi C3 la nivelul dermului papilar şi de-a lungul
membranei bazale are valoare diagnostica pentru dermatita herpetiformă.

2.4.6. Rolul imunohistochimiei în dermatologie

Imunohistochimia este o metodă bazată pe reacţii antigen-anticorp prin care

se localizează antigene specifice în ţesuturi sau celule. Rolul principal este deter-
minarea tipului tisular sau a celulei de origine. Mai rar se foloseşte pentru a deter-
mina clonalitatea unei populaţii limfocitare, pentru a determina comportamentul
biologic al unei tumori sau pentru a identifica diverşi agenţi infecţioşi.

Markeri de diferenţiere epitelială

Cei mai importanţi sunt reprezentaţi de: citokeratine, antigenul membranar
epitelial, antigenul carcinoembrionic şi receptorii hormonilor sexuali.
Citokeratinele sunt un grup de proteine cu greutate moleculară care variază de
la 40 la 68 kd, a căror expresie este comună în tumorile epiteliale şi suntimpartite în
grupuri acide şi bazice. Cei mai utilizaţi markeri pentru expresia citokeratinelor în
dermatopatologie sunt AE-1/AE-3, CAM 5.2, citokeratinele 7 şi 20 (CK-7 şi CK-
20).
AE-1/AE-3 şi CAM 5.2 sunt anticorpi monoclonali pentru keratinele cu
greutate moleculară mică, utilizaţi pentru stabilirea originii epiteliale în neoplasmele
slab diferenţiate. AE-1/AE-3 diferenţiază carcinoamele, pe când CAM 5.2 identifică

67
glandele sebacee şi sudoripare, fără a colora epidermul normal. CK-7 este pozitiv în
boală Paget, iar CK-20 este utilia în diagnosticul carcinomului cu celule Merkel.
Antigenul membranar epitelial (EMA) este o proteină localizată în celulele
secretorii ale glandelor mamare. Colorează glandele sebacee şi sudoripare şi este util
în diagnosticul bolii Paget extramamare şi a neoplasmelor glandelor sudoripare
ecrine şi a glandelor sebacee.
Antigenul carcinoembrionic (CEA) este o proteină produsă în mod normal de
celulele intestinului subţire şi gros, utilă în diagnosticul adenocarcinomului
metastatic, bolii Paget extramamara şi a neoplasmelor glandelor ecrine.

Markerii de diferenţiere melanocitară

Sunt reprezentaţi în special de S-100, Mart-1 sau Melan A, HMB-45,
tirozinaza.
S-100 este anticorpul cel mai vechi şi intens utilizat, cu sensibilitate crescută
dar mai puţin specific. Marchează de obicei leziunile melanocitare (atât benigne cât
şi maligne) şi tumorile de origine nervoasă. Poate colora, de asemeni, celulele
Langerhans, glandele sudoripare şi condrocitele, putând fi utilizat în diagnosticul
bolii Rosai-Dorfman şi a condrosarcomului.
Melan A este un anticorp monoclonal ce marchează 80-90% din melanoame
şi recunoaşte limfocitele T CD8+. De subliniat că melanocitele normale cât şi unele
celule nevice epidermice sau dermice sunt pozitive la imunomarcaj. Melan A este
negativ în cazul diferenţierii nervoase şi în melanomul cu celule fuziforme sau în cel
desmoplastic.
HMB-45 este uncomponent al premelanozomilor, foarte sensibil pentru
melanom şi unele tipuri de nevi melanocitari (joncţionali). Melanocitele nestimulate
şi componentele intradermice ale nevilor melanocitari de obicei sunt negative. Uzual
este negativ în melanomul malign desmoplastic, dar negativitatea imunomarcajului
nu elimina diagnosticul de melanom malign.

Markerii de diferenţiere mezenchimală

Sunt reprezentaţi de vimentina, actina muşchiului neted, desmina, CD34.
Vimentina este exprimată de cea mai mare parte a celulelor de origine
mezenchimala dar şi de unele celule epiteliale. Este un constituent normal al
fibroblastelor, celulelor endoteliale, celulelor musculare netede, melanocitelor,
adipocitelor, macrofagelor şi a celulelor mioepiteliale ale glandelor salivare. Este
utilizată pentru a demonstra diferenţierea mezenchimala sau, complementar altor
markeri, pentru a susţine diferenţierea melanocitara.
Actina muşchiului neted este un marker cu sensibilitate mai mare decât
desmina, utilizată pentru a demonstra originea musculară a unui ţesut. Poate fi utilă
pentru demonstrarea diferenţierii miofibroblastice şi pentru clasificarea sarcoamelor
miogene.

68
 Desmina este utilizată pentru evidenţierea diferenţierii musculare. Este utilă
în diferenţierea leiomioamelor şi a leiomio-sarcoamelor de alte neoplasme cu celule
fuziforme.
CD34 are originea în celulele progenitoare hematopoietice şi în celulele
endoteliale, fiind sensibil pentru tumorile de origine endotelială şi pentru unele
leucemii acute limfoide şi mieloide. În dermatopatologie este util în principal pentru
diferenţierea dermatofibrosarcomului protruberans de dermatofibrom.
Dermatofibrosarcomul protruberans, contrar dermatofibromului, este pozitiv pentru
CD34 şi negativ pentru factorul XIIIa.

Markerii de diferenţiere neurendocrină

Sunt reprezentaţi de sinaptofizina, cromogranina şi enolaza neuronal-
specifică.

Markerii hematopoietici
Cei mai frecvent utilizaţi sunt reprezentaţi de antigenul comun leucocitar sau
CD45, markeri ai limfocitelor T şi B şi markeri specifici pentru histiocite. CD45 este
compus din două subseturi specifice: CD45RO care colorează limfocitele T de
memorie şi CD45RA care colorează limfocitele B mature şi limfocitele T naive.
Markeri pentru limfocitul T sunt consideraţi: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD30,
CD43, CD57. CD43 este considerat un marker pan-T, util în evidenţierea limfoa-
melor cu celule T. CD30 este util în diagnosticul limfomului Hodgkin, a papulozei
limfomatoide şi a limfomului anaplazic cu celule mari. Markerii specifici limfo-
citului B sunt reprezentaţi de: CD20, CD21, CD79a şi catenele uşoare kappa şi
lambda. CD20 este un important marker celular pan-B, util în identificarea
limfoamelor cu celule B. Markerii utili în diferenţierea histiocitara sunt reprezentaţi
de CD68 şi de CD1a.

2.4.7. Aplicatii ale biologiei celulare, moleculare şi genetice în dermatologie

Tehnicile moleculare au luat o importantă fără precedent în cercetarea clinică

şi în stabilirea diagnosticului etiologic în dermatologie, mutaţiile genetice fiind
frecvent implicate în patologia dermatologică. Detectarea acestor anomalii este
posibilă actualmente prin tehnicile de biologie moleculară existente. Tehnica permite
evidenţierea, într-un anumit ţesut, a unui fragment de ADN care corespunde unei
anumite gene, sau a a unui ARNm, ca rezultat al transducţiei unei anumite gene.
De exemplu, proteomica este un nou domeniu aplicabil în biomedicină ce
foloseşte tehnologii de ultimă oră pentru identificarea de noi biomarkeri. Acest
domeniu este în prezent, cel mai abordat domeniu biomedical cu tintă spre diagnos-
ticul molecular. Pe lângă diagnostic, de mare interes este studierea terapiei genice,
care poate avea un rol important terapeutic.

69
 Principala metodă de analiză genomică este metoda Southern blot. În
prealabil, ADN-ul este extras din celule şi fragmentat cu ajutorul unor enzime de
restricţie. Fragmentele de ADN sunt separate apoi prin electroforeză şi transferate pe
un suport solid (hârtie). Ulterior, moleculele specifice sunt identificate cu o sondă
nucleotidică radiomarcată. Pe principiu similar se bazează metodele: Northern blot,
care detectează ARN şi Western blot, care detectează proteine.

Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR - Polymerase Chain Reaction)

Ere la bază o tehnologie în vitro care imita capacitatea naturală de replicare
care constă în generarea rapidă a unor copii multiple a unei secvenţe nucleotidice
ţinta (ADN sau ARN) dintr-o genă de interes sau un patogen specific; produsul
amplificat PCR este apoi detectat prin diverse metode. Numărul de copii ale
secvenţei tinta creşte exponenţial cu fiecare ciclu de amplificare, deoarece fiecare
secvenţă nucleotidica nou sintetizată constituie o matriţă pentru o nouă copie.
Produsul PCR care reprezintă o copie a ADN/ARN tinta original este denumit
amplicon. În ultimii ani, tehnologia PCR a fost revoluţionata prin dezvoltarea
metodelor superioare de detecţie (detecţie în timp real: real-time PCR).

Hibridizarea fluorescenta în situ (FISH - Fluorescent în Situ Hybridization)

Presupune hibridizarea prin complementaritate a unei sonde de ADN
monocatenar, marcată fluorescent, cu o anumită regiune a unui cromozom. Principiul
acestei metode consta în ataşarea la secvenţa ţinta a unei sonde de ADN monocatenar
marcat fluorescent, pe baza complementarităţii, de o secvenţă ţinta a unui cromozom.
Hibridizarea sondei cu ADN-ul celular este vizualizata la microscopul cu
fluorescenta echipat cu filtre de excitaţie şi emisie, ceea ce permite citirea semnalelor
specifice zonei ţinta.
Hibridizarea genomica comparativă (CGH - Comparative Genomic
Hybridization)
Este folosită pentru detecţia genomica a deletiilor, duplicărilor şi a translo-
cărilor inegale, prin compararea ADN genomic din proba de analizat, cu cel dintr-o
probă de referinţă.

Aplicaţiile acestor metode sunt nenumărate:

- diagnosticul microbiologic: de exemplu caracterizarea tipului de
papilomavirus de la nivelul unei leziuni;
- diagnosticul tumoral: studierea genei receptorului limfocitelor T per-
mite stabilirea caracterului malign în limfoame;
- diagnosticul prenatal al genodermatozelor;
- definirea unor noi patologii;
- identificarea de noi markeri de susceptibilitate pentru boală, markeri
prognostici sau de răspuns la tratament (farmacogenomica);
- identificarea unor instabilităţi cromozomiale permite înţelegerea
mecanismului care stă la baza diverselor tumori maligne.

70
 3.
INFECŢII ŞI INFESTAŢII

3.1. INFECŢII CUTANATE BACTERIENE

3.1.1. Flora rezidentă a pielii

Suprafaţa pielii abundă în microorganisme, care sunt mai numeroase în ariile

umede şi păroase ale pielii, bogate în glande sebacee. Organismele se găsesc în
grupuri situate în neregularităţile stratului cornos şi în foliculii piloşi. Flora rezidentă
este formată dintr-un amestec de coci (în principal stafilococi) şi difteroizi,
inofensivi şi slab clasificaţi. Staphylococcus epidermidis şi difteroizii aerobi predo-
mină la suprafaţă, pe când difteroizii anaerobi (Propionibacterium sp.) predomină
profund în foliculul pilos. Pe lângă aceştia, pot exista mai multe specii de fungi
lipofili la nivelul pielii. Proporţia acestor microorganisme diferă de la o persoană la
alta dar, odată stabilită, flora individuală a unei persoane tinde să rămână stabilă şi
ajuta la apărarea organismului împotriva patogenilor externi prin interferenţa
bacteriană sau prin producerea unor substanţe antibacteriene. Cu toate acestea,
creşterea excesivă a difteroizilor la nivelul pielii poate cauza tricomicoză axilară,
keratoliză punctată sau eritrasmă.

Eritrasma

Etiopatogenie
Este o infecţie a zonelor intertriginoase cauzată de Corynebacterium
minutissimum. Factorii predispozanţi sunt reprezentaţi de hiperhidroza, obezitate şi
diabet zaharat.

Clinic
Se caracterizează prin macule eritematoase sau maronii care au tendinţa să
formeze plăci mari cu margini neregulate, asimptomatice sau uşor pruriginoase, cel
mai frecvent localizate la nivel axilar, inghinal sau interdigital. La diabetici pot fi
afectate arii largi de la nivelul trunchiului.

Paraclinic
Diagnosticul este uşurat de faptul că porfirinele produse de aceşti difteroizi
devin fluorescente roz coral la lumina lămpii Wood.
Evoluţia este cronică, recurentele fiind frecvente.

Diagnosticul diferenţial include infecţiile dermatofitice, pitiriazis versicolor,

intertrigo sau psoriazisul flexural.

71
 Tratament
Sistemic se administrează eritromicina în cure scurte (o doză totală de 1 g,
administrat în 2 sau 4 prize sau 250 mg/zi, 1 săptămâna). Topic se aplică imidazol,
miconazol sau acid fusidic. Eliminarea factorilor predispozanţi este importantă dar
greu de obţinut.

Tricomicoza axilară
Etiopatogenie
Firele de păr de la nivelul axilei devin încărcate cu concreţiuni, de obicei
gălbui, formate de colonii de difteroizi comensali. Factorii predispozanţi principali
sunt hiperhidroza şi igiena precară.

Clinic
Coloniile bacteriene se observă sub forma unor depozite alb-gălbui, roşii sau
negre, dispuse în jurul firelor de păr de la nivel axilar. Se asociaza cu mirosul
neplăcut, acid şi pătarea hainelor care vin în contact cu zona afectată.
Tratamentul consta în aplicarea locală de antibiotice şi epilare; pentru
prevenirea recurentelor se recomandă spălarea cu săpunuri antibacteriene.

Keratoliza punctată
Etiopatogenie
Este un defect al stratului cornos al plantelor cauzat de maceraţie şi de
colonizarea bacteriană. Combinaţia între o transpiraţie abundentă anormală la nivelul
picioarelor şi pantofii ocluzivi încurajează dezvoltarea organismelor difteroide care
pot digera keratina.
Clinic
Se observă un aspect cribriform cauzat de apariţia unor depresiuni punctate
(2-5 mm diametru) fine la nivelul suprafatei plantare, asociat cu un miros neplăcut
local. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, dar durerea poate fi prezentă în caz
de leziuni extinse sau de ortostatism prelungit.
Tratament
Cremele cu acid fusidic sau mupirocin sunt de obicei eficiente. Se pot utiliza
antiperspirante, iar încălţămintea ocluzivă ar trebui înlocuită cu sandale şi şosete de
bumbac.

3.1.2. Stafilodermii

Staphylococcus aureus este un coc gram-pozitiv, aerob, necapsulat.

Patogenitatea lui este dată de o serie de factori precum: coagulază, hemolizină,
leucocidină, enterotoxine etc. Sunt bacterii heterogene din punct de vedere al

72
antigenelor de suprafaţă, iar clasificarea cea mai utilizată este în funcţie de tipul fagic
(în piodermite sunt implicate mai frecvent 6 tipuri fagice; cele mai virulente sunt
tipurile 80/81, D77 şi 71). În patogenia infecţiilor stafilococice cutanate se succed
următoarele secvenţe: adeziunea, invazia, chemotaxia polimorfonuclearelor
neutrofile şi digestia intracelulară a stafilococilor de către polimorfonuclearele
neutrofile.
Nu face parte din flora rezidenta a pielii, în afara unei minorităţi din populaţie,
unde se poate găsi că agent oportunist la nivelul nărilor, perineului şi axilelor.
Prezenţa bacteriei la nivel nazal este aproape invariabil prezenta la sugarii născuţi în
spital, devine mai puţin frecventă în timpul copilăriei şi incidenta creşte din nou la
copii de vârsta şcolară şi la adulţi (30%), iar purtători la nivel axilar sau perineal sunt
semnificativ mai rari. Stafilococii se pot înmulţi cu uşurinţă în ariile cutanate afectate
de eczeme, frecvent fără a cauza o infecţie evidenta clinic. O problemă este creşterea
incidentei infecţiei cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) în
comunităţi şi la pacienţii spitalizaţi. Aceasta poate avea ca rezultat dezvoltarea de
abcese şi furunculoză, dar şi alte infecţii. Prevenirea formării de tulpini rezistente
este o combinaţie de igienă strictă, izolarea pacientului, agenţi antiseptici şi restricţia
folosirii empirice a antibioticelor cu spectru larg.
Stafilodermiile pot fi clasificate astfel:
I. Stafilodermii pilosebacee:
Ø Foliculitele:
- Superficiale: ostiofoliculita;
- Profunde: acute - orgeletul, foliculita narinelor; subacute – sico-
zisul stafilococic; cronice - sicozisul lupoid, foliculita decal-
vantă, foliculita cheloidiană a cefei;
Ø Perifoliculitele - furunculul şi furunculoza, carbunculul (furuncul
antracoid), stafilodermia malignă a feţei.
II. Stafilodermii ale glandelor sudoripare: hidrosadenita, abcesele multiple ale
sugarilor.
III. Stafilodermii unghiale şi periunghiale: onixisul, perionixisul.
IV. Stafilodermii ale pielii glabre:
Ø Exofitice: botriomicomul, piodermita vegetantă;
Ø Eritemato-scuamoase: eritrodermia exfoliativă Ritter von Rittersheim,
scarlatina stafilococică;
Ø Buloase: impetigoul bulos, sindromul Lyell infantil (necroliza
epidermică toxică stafilococică);
Ø Necrotice: stafilodermia necrotizantă malignă a nou-născutului.

Foliculita superficială

Este o infecţie a orificiilor foliculare şi a glandelor sebacee.

Clinic se caracterizează prin mici papulo-pustule sau pustule centrate de un fir

de păr înconjurate de un halou eritematos. În evoluţie pustulele se rup sau se usucă,
transformându-se în cruste. Vindecarea se poate realiza spontan în decurs de 7-10

73
zile, dar în lipsa tratamentului pot apărea complicaţii precum furuncule, abcese sau
celulite.

Tratamentul consta în badijonarea zonei afectate cu antiseptice şi antibiotice

locale.

Sicozisul vulgar

Este o stafilococie a fetei de tipul foliculitei profunde caracterizat prin papulo-

pustule inflamatorii centrate de un fir de păr, care prezintă în afara colecţiei
superficiale ostio-foliculare şi un abces în profunzimea foliculului pilos, la care se
adăuga o reacţie inflamatorie perifoliculară.
În evoluţie, infecţia cuprinde foliculii vecini cu formarea de plăci eritemato-
edematoase acoperite de pustule şi cruste brun-cenuşii diseminate pe zonele păroase
ale feţei. În lipsa tratamentului infecţia se extinde în derm, având o evoluţie cronică,
cu exacerbări intermitente.
Tratamentul constă în evacuarea pustulelor, epilarea firelor de păr afectate,
îndepărtarea crustelor, aplicaţii locale de antiseptice şi antibiotice, dar şi antibio-
terapie sistemică antistafilococică.

Furunculoza

Etiopatogenie
Furunculul este o infecţie acută pustuloasă a foliculului pilos, cauzată de
obicei de Staphylococcus aureus. Adolescenţii de sex masculin sunt în special
susceptibili la această afecţiune.

Clinic
Are aspectul unui nodul roşu, moale care creşte în dimensiuni şi ulterior poate
elimina puroi prin punctul central. Febra şi adenopatia sunt rare. Majoritatea
pacienţilor prezintă doar unul sau două furuncule şi apoi se vindecă. Apariţia subită
a mai multor furuncule sugerează o tulpină virulenta, inclusiv stafilococi meticilino-
rezistenti. Un număr redus de persoane prezintă secvenţe repetate de furuncule
(furunculoză cronică), frecvent datorită susceptibilităţii foliculilor piloşi sau a
colonizării nărilor sau a perineului cu bacteria patogenă. Imunodeficienţa este rar o
cauză.

Complicaţii
Tromboza de sinus cavernos este o complicaţie neobişnuită a furunculelor de
la nivelul zonei centrale a feţei. Septicemia, deşi este rară, poate surveni.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul este simplu de stabilit, dar hidrosadenita supurativă trebuie luată
în considerare dacă sunt implicate axilele sau regiunea inghinală.

74
 Paraclinic
Urmatoarele investigaţii sunt recomandate în furunculoza cronică:
- examinare generală: se verifică afecţiuni cutanate subiacente (scabie,
pediculoza, eczemă);
- determinarea glicemiei, glicozuriei şi teste sangvine complete;
- culturi de la nivelul leziunilor, nasului şi perineului de la pacient şi
familie, care se testează atât pentru identificarea microorganismului cât
şi pentru evaluarea sensibilităţii la diverse antibiotice;
- evaluare imunologică doar dacă pacientul prezintă şi infecţii interne
neobişnuite.

Tratament
Episoadele acute răspund la simpla incizie cu drenaj. Un antibiotic sistemic
adecvat este necesar dacă erup mai multe furuncule, dacă este prezentă febra sau
pacientul este imunosupresat. În furunculoza cronică se tratează zonele purtătoare,
cum ar fi nasul şi regiunea inghinală cu un antiseptic sau antibiotic topic aplicat de
2 ori pe zi timp de 6 săptămâni (soluţie cu clorhexidina, cremă cu mupirocin, acid
fusidic sau soluţie de clindamicină). Se tratează purtătorii sănătoşi din familie în
acelaşi fel. În cazuri dificile se adaugă 6 săptămâni de antibiotic sistemic ales în
funcţie de antibiogramă. Se recomandă băile zilnice cu săpun antiseptic şi se
îmbunătăţesc igiena şi nutriţia, dacă este necesar.

Carbunculul

Etiopatogenie
Este o agregare de mai mulţi foliculi piloşi infectaţi profund cu Staphylo-
coccus aureus.

Clinic
Se caracterizeaza prin prezenţa unei zone inflamate, dureroase şi supurative
din care se elimină puroi prin mai multe orificii. Durerea şi afectarea sistemică sunt
mai severe decât în cazul furunculului. Se poate asocia cu necroză masivă şi
simptome sistemice.

Tratament
Pentru tratament sunt necesare antibiotice topice şi sitemice. Incizia şi
drenajul s-au dovedit a grăbi vindecarea, deşi nu este întotdeauna uşor de efectuat.

Eritrodermia exfoliativă Ritter von Rittersheim

Etiopatogenie
Mai este cunoscută sub denumirile sindromul copilului opărit, sindromul
Lyell stafilococic sau staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). La copii,

75
această stare este de obicei cauzată de o toxină produsă de o infecţie stafilococică
situată în altă zonă (impetigo sau conjunctivita). Agentul incriminat (staph. epider-
momolitic tip fagic 71) existent la nivelul unei infecţii locale minore eliberează
toxine exfoliative care clivează o moleculă de adeziune superficială a pielii,
desmogleina 1 şi întrerupe adeziunea la nivelul epidermului, cauzând denudarea
stratului cornos.
Această boală afectează copiii şi pacienţii cu insuficientă renală; majoritatea
adulţilor au anticorpi împotriva toxinei şi sunt astfel protejaţi. În cazuri foarte rare,
adulţii cu imunodeficienţe sau insuficienţă renală pot dezvolta boala.

Clinic
Afecţiunea debutează printr-o erupţie scarlatiniformă, intial localizată la
nivelul regiunii periorale şi în zona scutecului, cu extindere rapidă. În 24-48 ore
întregul tegument este acoperit de bule flasce care se rup uşor şi formează eroziuni
întinse. Pacientul este febril şi iritabil. Este o afecţiune în care modificările cutanate
sunt similare cu cele ale unei arsuri. Eritemul şi sensibilitatea sunt urmate de
detaşarea de arii largi ale epidermului.

Evolutie şi prognostic
Cu antibioterapie sistemică, prognosticul este favorabil. Mortalitatea este mai
mică de 5% la copii, pe când la adulţi atinge rate de până la 50%.

Diagnostic diferenţial
În cazul adulţilor cu exfoliere extinsă se ia în considerare sindromul Lyell
indus medicamentos sau necroliza epidermică toxică. Afectarea epidermului în
sindromul Lyell este în toată grosimea, iar o biopsie cutanată va diferenţia aceste
două sindroame.

Tratament
Antibioterapia antistafilococica reprezintă terapia de bază. Măsurile de
protecţie pentru prevenirea suprainfecţiilor şi reechilibrarea hidroelectrolitica sunt
de asemenea importante, deşi pacienţii tineri sunt relativ stabili.

Sindromul şocului toxic stafilococic (TSS)

Etiopatogenie
Este o afecţiune multisistemica în care este incriminata o exotoxină produsă
de S. Aureus. Multe cazuri au apărut datorită dezvoltării excesive a stafilococilor la
nivelul vaginului femeilor care folosesc tampoane interne. În mod curent, mai puţin
de 50% din cazuri sunt asociate cu menstruaţia, cauza lor fiind reprezentată de
diverse infecţii stafilococice osoase, cutanate sau ale ţesuturilor moi, frecvent
subclinice. Este cauzat de infecţia sau colonizarea unei anumite tulpini de S. Aureus
care produce o proteină particulară, toxina-1 a sindromului şocului toxic sau TSST-
1, factorul de risc major fiind reprezentat de absenţa anticorpilor împotriva TSST-1.
Clinic

76
 Debutează brusc prin febră asociată cu mialgii, vărsături, cefalee şi faringită.
Leziunile cutanate sunt extinse şi sunt reprezentate de un exantem scarlatiniform cu
debut la nivelul trunchiului şi extindere centripetă. Palmele şi plantele sunt
eritematoase, limba ia un aspect zmeuriu iar conjunctivele devin hiperemiate.
Descuamarea survine la aproximativ 2 săptămâni de la debut şi afectează mai ales
palmele şi plantele.

Diagnosticul diferenţial include sindromul şocului toxic streptococic,

necroliza epidermică toxică şi scarlatina.

Tratament
Sunt necesare antibiotice sistemice antistafilococice combinate cu măsuri
agresive de susţinere a funcţiilor vitale.

3.1.3. Streptodermii

Streptodermiile sunt cauzate de streptococul β-hemolitic, un coc gram-pozitiv,

aerob, necapsulat. Patogenitatea este dată de factori precum: proteina M şi
complexele mucopolizaharidice de perete, lipoproteinele de membrană cu acţiune
antifagocitară streptolizinele O şi S, streptokinaza, hialuronidaza etc. În plus faţă de
stafilococi, au tropism particular pentru limfaticele dermice.
Infecţiile streptococice pot fi clasificate astfel:
I. Infecţii directe: impetigo streptococic, intertrigo streptococic, ectima,
erizipel, celulită streptococică, fasceită necrozantă;
II. Alterări ale vascularizaţiei prin acţiunea toxinei eritrogene: scarlatina;
III. Boli mediate imunologic: vascularite alergice secundare unui focar
infecţios streptococic, eritem nodos.

Impetigo

Etiopatogenie
Poate fi cauzat de stafilococi, streptococi sau ambii. Ca şi regulă utilă, tipul
bulos este de obicei cauzat de Staphilococcus aureus, iar tipul ulcerat cu cruste este
cauzat de tulpini de streptococus beta-hemolitic. Ambele sunt foarte contagioase.
Toxinele exfoliative produse de S. aureus distrug molecula de adeziune celulară
numită desmogleina 1. Dacă toxina este localizată, aceasta produce bulele din
impetigo bulos, iar dacă este generalizată conduce la formarea de bule generalizate
ca în “sindromul copilului opărit”.

Clinic
Forma comună de impetigo nonbulos debutează prin mici vezicule dispuse pe
un fond eritematos, care se rup uşor şi se formează o crustă caracteristică melicerica.
Iniţial se observă câteva leziuni asimetrice, localizate la nivelul fetei (perinazal şi

77
peribucal), cu au tendinţa la expansiune şi coalescenta. Limfadenopatia poate fi
prezentă.
Impetigo bulos se caracterizează prin bule flasce dispuse pe o bază erite-
matoasă, cu pereţi subţiri, cu lichid initial clar, care pot deveni pustuloase înainte de
rupere, lăsând o arie eroziva. Leziunile sunt frecvent multiple, mai ales la nivelul
fetei. Leziunile pot fi mai evident buloase la copii.
Impetigo neonatorum sau pustuloza neonatala stafilococica este o variantă de
impetigo bulos care afectează nou-născutul. Debutează la nivelul bontului ombilical
sau al altor zone traumatizate prin vezicule care se extind foarte rapid. Ariile
intertriginoase sunt cel mai afectate. Morbiditatea este în relaţie cu pierderile de
fluide şi suprainfecţia secundară.
Un tip folicular de impetigo (foliculita superficială) este de asemenea comun.

Evoluţie şi complicaţii
Această afecţiune se poate transmite rapid în familie sau la şcoală, dar este de
obicei autolimitată. Impetigo streptococic poate fi responsabil de apariţia unei
glomerulonefrite acute.

Diagnostic diferenţial
Herpesul simplex şi eczemele diverse pot deveni impetiginate. Totdeauna
trebuie considerate cauze subjacente ca acestea. În caz de impetigo recurent al
capului şi gâtului, de exemplu, trebuie exclusă o posibilă pediculoza a scalpului.

Paraclinic
Diagnosticul se pune de obicei pe baza manifestărilor clinice. Se pot efectua
coloraţii Gram sau se pot efectua culturi, dar tratamentul nu trebuie întârziat până la
primirea rezultatelor.

Tratament
Antibioticele sistemice (eritromicină, cefalexin, flucloxacilină) sunt necesare
pentru cazurile severe sau dacă se suspectează o tulpină nefrogenă a streptococului,
se recomandă penicilina V. Pentru cazurile minore, îndepărtarea crustelor prin
comprimarea lor şi aplicarea unui antibiotic topic precum neomicină, acid fusidic,
mupirocin sau bacitracin este suficientă.

Ectima

Etiopatogenie
Este un impetigo ulcerat, localizat la nivelul coapselor şi gambelor, pe fondul
unei insuficienţe venoase cronice, imunosupresii sau deficienţe igienice. Etiologia
este frecvent streptococică.

Clinic

78
 Leziunea iniţială poate fi o muşcătură de insectă sau un traumatism minor
neglijat şi este reprezentată de o pustulă de dimensiuni mari dispusă pe un fond
eritematos. Dacă în impetigo eroziunea este în stratul cornos, în cazul ectimei
ulceraţia este situată în toată grosimea pielii şi astfel vindecarea este urmată de
cicatrici. Frecvent se asociază limfangita şi limfadenopatie.

Diagnosticul diferenţial include ulcerul de gamba de alte etiologii.

Tratament
Se preferă antibioterapia sistemica cu spectru larg, deşi majoritatea cazurilor
sunt de etiologie streptococică. Topic se recomandă compresii cu soluţii
dezinfectante.

Erizipelul

Este o infecţie acută, eritematoasa, cu evoluţie rapidă care asociază de obicei

semne sistemice. Agentul cauzal este reprezentat, de cele mai multe ori, de strep-
tococul â-hemolitic de grup A, dar şi alte bacterii pot fi incriminate. Se asociază
frecvent cu tinea pedis interdigitala, ulcerul de gamba sau alte traumatisme minore,
precum şi cu obstrucţia limfatică.
Streptococii implicaţi pătrund de obicei printr-o fisură de la nivelul pielii
(interdigital sau sub lobul urechii).

Clinic
Debutează cu frison solemn însoţit de cefalee, greaţă, curbatura, urmate de
febră (38-40°C). După câteva ore, aria de tegument afectată devine roşie şi erupţia
se extinde cu o margine bine delimitată. Edemul variază în funcţie de localizare fiind
important în localizările periorbitale, de la nivelul scalpului sau pavilionului urechii.
În unele cazuri se poate produce o decolare buloasă superficială, consecinţă a
edemului dermic.
După 24-48 ore în zona afectată apare un placard roşu, infiltrat, dureros, bine
delimitat la periferie de un burelet proeminent mai evident în localizările faciale.
Placardul se extinde prin periferie în primele zile atingând în final un diametru
maxim de 10-15 cm, rareori mai mare. Subiectiv, pacientul acuză dureri şi prurit.
Limfangita şi adenopatia regională sunt prezente, putând precede uneori apariţia
placardului. În mod obişnuit erizipelul este localizat unilateral la nivelul membrelor
inferioare fiind favorizat de staza venoasă, limfedem şi edeme cardiace.

Forme clinice particulare

Erizipelul bulos este o variantă caracterizată prin vezicule şi bule, deseori cu
aspect hemoragic.
Erizipelul gangrenos afectează pacienţii cu defecte ale imunităţii, diabet
zaharat sau tulburări circulatorii.

79
 Erizipelul flegmonos este o variantă extremă, caracterizată printr-un abces
subjacent, cu afectarea fasciei şi aspect similar fasceitei necrotizante.

Evoluţie şi prognostic
Netratata, aceasta afecţiune poate fi chiar fatală, dar răspunde rapid la
penicilină sistemica. Episoadele pot afecta aceeaşi zonă în mod repetat şi conduc
astfel la limfedem persistent.

Diagnostic diferenţial
Dermatită acută de contact poate avea aspect similar, dar starea generală este
bună şi evoluţia este mai lentă. Zona zoster facială trebuie diferenţiată în stadiile
iniţiale de un erizipel. Sindromul acut de compartiment tibial anterior este un edem
dureros al compartimentului muscular secundar unui efort neobişnuit, tegumentul
suprajacent poate avea aspect similar erizipelului. Eritemul migrator se extinde lent
şi afectează un pacient aparent sănătos. Erizipeloidul afectează mâinile pescarilor şi
măcelarilor. Pseudoerizipelul este o formă de celulită mecanică neinfecţioasa care
afectează pacienţii cu insuficientă venoasă cronică.

Tratament
Majoritatea pacienţilor sunt spitalizaţi şi sunt trataţi cu penicilina G intravenos
sau intramuscular. În caz de afectare profundă, când se suspectează alţi agenţi
infecţioşi, este necesară antibioterapia cu spectru larg.
Dozele scăzute de Penicilină V oral scad de obicei frecvenţa recurentelor.
Cauza fisurii cutanate originare poate fi o tinea pedis minoră sau o onicomicoza, care
trebuie de asemenea tratate.

Celulita

Etiopatogenie
Reprezintă inflamaţia ţesutului celular subcutanat care apare la un nivel mai
profund decât erizipelul. Celulita apare frecvent secundar unei leziuni şi favorizează
formarea edemelor declive. Streptococii, stafilococii şi alte bacterii pot fi cauza
acestei afecţiuni.

Clinic
Zona afectată este dureroasa, edemaţiată şi proeminentă, iar eritemul este mai
puţin delimitat decât în cazul erizipelului. Afectează cu predilecţie gambele şi
coexista frecvent cu tinea pedis, insuficienţă venoasă cronica sau traumatisme
minore.

Evoluţia este imprevizibilă la pacienţii imunodeprimati, cu posibila progresie

spre stucturile subjacente şi sepsis.

Diagnosticul diferenţial include erizipelul şi tromboza venoasă profundă.

80
 Tratamentul constă în elevarea zonelor afectate şi antibioterapie sistemică
(penicilina, cefalosporine).

Fasceita necrotizantă

Etiopatogenie
Este o infecţie severă, agresivă şi potenţial fatală, care afectează pacienţii
vârstnici cu vasculopatie preexistentă, diabet zaharat sau imunosupresie; cu toate
acestea indivizii sănătoşi pot fi de asemenea afectaţi. Este cauzată de streptococul β-
hemolitic de grup A (tip 2) sau de un amestec de patogeni (tip 1).

Clinic
Infecţiile debutează de obicei după traumatisme minore sau intervenţii
chirurgicale. La început, infecţia seamănă cu o celulită severă, frecvent dureroasă,
dar care se transformă rapid într-o necroza extinsă a pielii şi ţesutului celular sub-
cutanat. Crepitaţia poate fi prezentă, dar este mai comună în cazul infecţiilor mixte.
Pacientul este sever afectat, febril şi sunt posibile tulburări ale statusului mental.
Iniţial durerea este intensă, dar descreşte în paralel cu progresia bolii, porţiunea
centrală a zonei afectate devenind anesteziată datorită afectării nervoase cutanate.

Paraclinic
O biopsie incizională profundă până la nivelul fasciei poate fi necesară pentru
a stabili diagnosticul şi a obţine material bacteriologic pentru cultură. Examenul
histopatologic evidenţiază distructie tisulara masivă, cu tromboze şi necroza de
lichefacţie.

Prognosticul este de obicei negativ chiar dacă se practică debridare excizio-

nala largă şi sunt administrate prompt antibiotice intravenos, cu apariţia şocului
toxico-septic, coagulării intravasculare diseminate şi a insuficientei multiple de
organe. Mortalitatea este de 20-30%, iar unii pacienţi necesita amputaţii.

Diagnosticul diferenţial include miozita streptococică, o infecţie primară

localizată la nivel muscular, precum şi diverse procese necrotice.

Tratament
Cea mai importantă măsura terapeutica este debridarea extensivă a ţesutului
necrotic. Antibioterapia cu penicilina G în doze mari (30 milioane UI / zi) trebuie
instituita prompt; acesteia i se pot asocia clindamicina şi imunoglobuline iv.

Sindromul şocului toxic streptococic

Este similar sindromului şocului toxic stafilococic cauzat de toxine strepto-

cocice, în special exotoxina pirogenica A (SPE-A). Frecvent este cauzat de o infecţie
cutanată, localizată de obicei la nivelul unei plăgi chirurgicale.

81
 Clinic
Se evidenţiază infecţia streptococică primară, care este simptomatica.
Pacienţii dezvolta rapid febră, hipotensiune, boala multisistemica şi şoc. Mani-
festările cutanate sunt reprezentate de un eritem difuz, cu accentuare perianala şi
descuamare ulterioară. Evoluţia este foarte rapidă, cu o mortalitate de până la 30%
din cazuri.

Tratament
Este necesară penicilinoterapia agresivă intavenoasa asociată cu debridare în
caz de fasceita necrotizanta. Unele studii susţin administrarea imunoglobulnelor
intravenos.

Scarlatina

Este o infecţie cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A care se

caracterizează prin faringita, febră, glosita şi exantem difuz. Toxina responsabilă este
reprezentată în mod special de exotoxina pirogenica A (SPE-A). Afectează copii şi
este secundară unei infecţii streptococice de cai respiratorii superioare, în cele mai
multe cazuri.

Clinic
Debutează cu febră, cefalee, vărsături şi faringita, după o perioadă de incubaţie
de 2-5 zile. Leziunile cutanate sunt reprezentate de o erupţie eritematoasă
micropapuloasa difuză care debutează la nivelul foselor antecubitale, poplitee şi
inghinal. În formele extreme leziunile afectează fata, dar regiunea periorală este
neafectată, fiind caracteristică o paloare la acest nivel. Pot fi observate peteşii liniare
la nivelul liniilor axilare, denumite liniile lui Pastia. Limba este inflamata, cu papilele
proeminente, având aspectul caracteristic de limba zmeurie. După remiterea febrei
se observă o descuamare masivă, în lambouri, mai accentuată la nivelul palmelor şi
plantelor.

Paraclinic
Se observă o leucocitoză marcată de până la 40000 leucocite/ml, cu
pozitivarea probelor inflamatorii. Streptococul poate fi identificat prin culturi sau,
indirect, prin evidenţierea anticorpilor specifici.
Evoluţia este bună la majoritatea pacienţilor. În cazurile fulminante care
asociază febră, hemoragii, convulsii şi şoc, decesul este posibil. Reumatismul
articular acut şi gloimerulonefrita încă pot fi complicaţii ale infecţiei streptococice.
Diagnosticul diferenţial include reacţii post-medicamentoase, boala Kawasaki
şi diverse exanteme virale.

Tratament
Antibioterapia generală cu penicilina este suficientă. La pacienţii alergici se
utilizează eritromicina. Măsurile suportive sunt esenţiale la pacienţii cu afectare
severă.

82
 3.1.4. Infecţii cu spirochete

Bejelul sau sifilisul endemic nevenerian

Etiopatogenie
Este distribuit pe scară largă la nivelul zonelor sărace de la tropice. Spirocheta
responsabilă, Treponema pallidum ssp. Pertenue, pătrunde în organism prin
abraziuni de la nivelul pielii.

Clinic
După o perioadă de incubaţie de până la 6 luni, leziunea primară, o papulă
ulcerată acoperită de cruste, se dezvolta la locul de inoculare; mai târziu se poate
extinde ca o zonă edemaţiată, eritematoasă care persistă câteva luni înainte de
vindecare, lăsând o cicatrice atrofică pală.
În perioada secundară, alte leziuni se pot dezvolta în orice regiune, dar mai
ales în jurul orificiilor. Nu sunt diferite de leziunea primară, dar sunt mai mici şi mai
numeroase. Se pot asocia plăci hiperkeratozice palmo-plantare.
Etapa terţiară este caracterizată de leziuni cutanate de tip gome ulcerate,
hiperkeratoză palmo-plantară şi periostită dureroasă care deformează oasele lungi.
Testele serologice pentru sifilis sunt pozitive. Tratamentul se face cu
Penicilina.

Boala Lyme

Etiopatogenie
Este cauzată de infecţia cu Borrelia burgdorferi şi este numită după oraşul din
SUA unde a fost recunoscută prima dată. Clasa B.burgdorferi conţine trei tipuri
patogene: B.burgdorferi sensu stricto (asociată cu boala Lyme nord-americană),
B.garinii (asociată cu manifestări neurologice – sd. Bannwarth) şi B. afzelii (asociată
cu eritemul migrator şi acrodermatita cronică atrofica). Este transmisă la oameni de
căpuşe din genul Ixodes, care se găsesc în general pe căprioare. După inoculare
evoluţia ulterioară este foarte variabilă. Steere a identificat trei stadii ale bolii, similar
sifilisului (tebelul 3.1).

Clinic
Clasic, este descrisă ca placă sau inel eritematos (eritemul migrator) care se
dezvolta la locul înţepăturii şi se extinde progresiv în suprafaţă. Ulterior se pot
dezvolta mai multe plăci inelare nescuamoase. Se observă diferenţe semnificative
intre variantele de boala Lyme observate în Europa şi cele din SUA. Spre exemplu,
în Europa se observa cel mai frecvent acrodermatita cronică atrofica şi simptome
neurologice, asociate cu B.afzelii şi B.garinii, pe când în SUA leziunile cel mai
frecvent întâlnite sunt cele de eritem migrator, artrita şi manifestări cardiace, asociate
cu B.burgdorferi sensu stricto.

83
 Stadiul I. Tabloul clasic este de eritem migrator, dezvoltat la locul înţepăturii.
Ocazional se poate dezvolta un pseudolimfom la acest nivel (boreliom). Mulţi
pacienţi se vindeca după primul stadiu.
Stadiul II. Debutează la câteva săptămâni sau luni şi se caracterizează prin
manifestări neurologice, cardiace şi articulare.
Stadiul III. Este evident după mai multe luni sau chiar ani după stadiul
secundar şi se manifesta prin leziuni cronice, persistente.

Paraclinic
Infecţia poate fi confirmată prin teste serologice, deşi acestea sunt de obicei
negative în primele săptămâni după inoculare. Indivizii care locuiesc în zonele
endemice pot prezenta teste pozitive, probabil ca rezultat al unei infecţii minore
rezolvată spontan. Mai multe teste pot fi necesare pentru clarificare la pacienţii cu
erupţii atipice.

Tratament
Tratată precoce, afecţiunea se vindecă cu Amoxicilină sau Doxiciclina,
administrată oral timp de 21 de zile. Pacienţii cu afectare sistemica necesita tratament
parenteral cu antibiotice pe o perioadă mai îndelungată.
Tabelul 3.1.
Stadiile clinice ale bolii Lyme

Stadiu Manifestări
Stadiu I Infecţie recentă localizată
Eritem migrator
Simptome flu-like
Stadiu II Infecţie recentă diseminată
Cutanat: eritem migrator secundar (rar), pseudolimfom, paniculită
Neurologic: meningită, encefalită, paralizie de nervi cranieni (VII), polinevrită
Cardiac: miocardită
Reumatologic: mialgii, artralgii, artrită
Stadiu III Infecţie persistentă
Cutanat: acrodermatita cronică atrofică
Neurologic: neuropatie periferică, encefalopatie subacută, encefalomielită progresivă
Reumatologic: artrită, miozită, periostită
Oftalmologic: keratită

3.1.5. Alte infecţii bacteriene

Erizipeloidul Baker-Rosenbach

Etiopatogenie
Este o afecţiune cauzată de Erysipelothrix rhusiopathiae (bacilul rujetul
porcului) care infectează o gamă largă de animale, păsări şi peşti. Agentul etiologic

84
este un bacil gram-pozitiv, neted sau încurbat. Pe agar-sânge creşte cu uşurinţă 24
de ore dupa inoculare şi la temperatura de 37°C. Bacilul dă îmbolnaviri la porc,
iepuri, zburătoare. La oameni infecţiile sunt mai frecvente la măcelări, pescari şi
bucătari, organismul penetrând pielea prin înţepătura cu un os infectat.

Clinic
Aceste infecţii sunt de obicei autolimitate şi situate în zona de inoculare. După
o incubaţie de 2-7 zile la locul contactului apare o placă violacee, edematiată şi
eritematoasă care se extinde încet şi are margini bine delimitate. În unele cazuri pe
suprafaţa plăcii poate să apară o bulă hemoragică. Leziunea se însoţeşte uneori de
senzaţie de tensiune, durere, exacerbate de frig sau de căldură. Se poate însoţi uneori
de adenita satelita. Evoluţia este apiretica şi poate fi rezolutiva în 2-3 săptămâni.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin cultură pe agar-sange. El poate
să imite eritemul fix medicamentos, celulita sau erizipelul.

Tratament
Afecţiunea răspunde la administrarea de penicilină; fără aceasta, evoluţia
poate dura mai multe săptămâni.

Boala ghearelor de pisică

Etiopatogenie
Agentul infecţios este bacilul Bartonella henselae, cunoscut şi ca
Rochalimaea henselae, un bacil gram-negativ (95% din cazuri). În 5% din cazuri s-
a identificat Afipia felis, alt agent gram-negativ. B. henselae produce boala ghearelor
de pisică la gazdele imunocompetente, pe când la imunocompromisi este o cauză a
angiomatozei bacilare. Afectează copii şi adolescenţii care vin în contact cu pisicile.
Inocularea este cutanata şi agenţii bacterieni proliferează în limfonodulii regionali,
diseminarea fiind excepţională.

Clinic
La câteva zile după o muşcătură sau zgârietură de pisică, apare o papulă
granulomatoasă eritematoasă la locul de inoculare. Limfadenopatia regională cu
sensibilitate la acest nivel apare câteva săptămâni mai târziu şi durează mai multe
săptămâni. 75% dintre pacienţi dezvolta manifestări sistemice precum febră, frisoane
sau stare generală alterată. Complicaţii mai rare dar severe sunt encefalita,
hepatosplenomegalia, paralizia de nerv facial şi artrita.

Evoluţia este bună la pacienţii cu imunitate nealterată, evoluţia spontană fiind

regula.

Diagnosticul diferenţial include mononucleoza infecţioasă, tularemia,

bruceloza, toxoplasmoza, tuberculoza sau alte afecţiuni infecţioase.
Paraclinic

85
 B. Henselae nu poate fi cultivată fiabil. Diagnosticul poate fi confirmat prin
identificarea agentului în limfonoduli utilizând coloraţia Warthin-Starry sau PCR,
sau prin teste serologice.

Tratament
Nu există tratament specific şi acesta nu este necesar în general. Se poate
utiliza antibioterapia sistemica cu ciprofloxacina sau eritromicina.

Angiomatoza bacilară

Etiopatogenie
Este o infecţie mai frecvenţă la pacienţii cu infecţie HIV, cauzată de B.
Henselae. În cazuri rare, s-a identificat prezenta B.quintana în leziunile de
angiomatoza bacilară.

Clinic
B.Henselae determina, la pacienţii cu infecţie HIV, apariţia de leziuni
cutanate, hepatice (pelioza hepatică) şi osteomielita. Alte organe care pot fi afectate
sunt ochiul, sistemul nervos central şi limfonodulii. Leziunile cutanate tipice sunt
papule edematoase rapid progresive, leziuni similare granulomului piogenic şi
noduli care ulcerează rapid. Leziunile sunt exudative, erozive şi deseori ulcerate.

Paraclinic
Histopatologic se evidenţiază proliferarea vaselor mici şi infiltrat neutrofilic
la nivelul dermului. Coloraţia Warthin-Starry identifica B. henselae la nivelul
ţesuturilor.

Diagnosticul diferenţial include granulomul piogenic şi sarcomul Kaposi, în

stadiile iniţiale.

Tratamentul de elecţie este reprezentat de eritromicina 2-3 g/zi, minim 4

săptămâni. Alternative sunt doxiciclina sau ciprofloxacina.

Infecţia meningococică

Etiopatogenie
Neisseria meningitidis este un coc Gram negativ care colonizează în mod
obişnuit tractul respirator superior. De obicei este responsabil de infecţii locale
precum conjunctivită dar, din motive necunoscute, poate uneori deveni invaziv şi
poate cauza o afecţiune ameninţătoare de viaţă.

Clinic
Meningita şi sepsisul nu sunt întotdeauna uşor de recunoscut în prima fază
când simptomele pot fi foarte asemănătoare cu boli comune precum gripa. Semnele
şi simptomele nu apar într-o anumită ordine şi unele dintre ele pot să nu apară deloc.

86
Sepsisul acut meningococic se poate prezenta ca o afecţiune fulminantă cu şoc septic
şi meningită sau cu semne nespecifice ca rigor, dureri la nivelul membrelor
inferioare, cefalee, redoare de ceafă, vărsături şi paloare. O erupţie hemoragică cu
peteşii şi apoi purpură (fără albire la vitropresiune), care apare mai ales pe trunchi şi
membre este caracteristică. Un copil cu stare generală alterată, febră şi care prezintă
aceste semne cutanate este foarte probabil să prezinte o afecţiune meningococică.
Diagnosticul este confirmat prin izolarea N. meningitidis din sânge sau lichid
cefalorahidian.

Tratamentul cu doze mari de penicilină intravenos trebuie început imediat ce

diagnosticul este suspectat. Profilaxia cu Rifampicina poate fi folosită pentru
contacţii apropiaţi.

Difteria cutanată

Etiopatogenie
Difteria cutanată este o boală cauzată de infecţia pielii cu Corynebacterium
diphtheriae. Se întâlneşte mai frecvent în climatul tropical, în zonele deşertice. De
obicei apare pe leziuni preexistente, microtraumatisme, arsuri, piodermite.

Clinic
După 5-7 zile de la inoculare apare o pseudomembrană gri-cenusie, care
acoperă un ulcer cu margini edematiate. În timp apare o adenopatie satelita.
Manifestările sistemice sunt de obicei absente.

Tratamentul consta în administrarea de antitoxina difterică intramuscular.

Dintre antibiotice se recomanda penicilina, tetraciclina şi eritromicina.

Gangrena Meleney

Etiopatogenie
Gangrena Meleney este o ulceraţie gangrenoasă progresivă care succede unei
plăgi chirurgicale sau traumatice, care apare de regulă la adulţi. Cercetările bacte-
riologice din gangrena Meleney au condus la izolarea unei flore bacteriene variate:
streptococi microearofili nehemolitici; Aerobacter aerogenes şi Proteus vulgaris.

Clinic
La 10-20 de zile de la o intervenţie chirurgicală sau un traumatism, plaga
devine edematiata, roşie albăstrui, durerea se accentuează şi apare o ulceraţie care se
extinde prin periferie, neregulată. Marginea devine denivelata şi spre tegumentul
sănătos se observă o zonă eritematoasă de câţiva milimetri până la 2 centimetri.
Tabloul clinic este foarte asemănător ulcerelor din pyoderma gangrenosum.
Tratament

87
 Se recomanda un tratament general cu antibiotice, în funcţie de rezultatul
culturilor şi al antibiogramelor, asociată eventual cu corticoterapie generală, urmate
de debridare chirurgicală şi aplicaţii locale de unguente cu antibiotice.

3.2. INFECŢII MICOBACTERIENE

3.2.1. Tuberculoza

Etiopatogenie

Majoritatea infecţiilor cutanate micobacteriene sunt cauzate de Mycobacte-

rium tuberculosis, un bacil acido-alcoolo rezistent lipsit de endo şi exotoxine,
colorabil în roşu cu coloraţia Ziehl-Neelsen. Agentul patogen se poate cultiva pe
mediul Lowenstein - Jensen şi mediul Dubois. Animalul cel mai receptiv pentru
infecţia tuberculoasă este cobaiul.
Infecţia cu Mycobacterium bovis, endemic la bovine, se poate transmite la
oameni prin lapte, dar aceasta este rară acum în ţările în care vacile au fost vaccinate
împotriva tuberculozei şi în care laptele este pasteurizat.
Declinul constant al tuberculozei în ţările dezvoltate a fost modificat în unele
zone unde a crescut prevalenta SIDA. Se apreciază ca 70% dintre bolnavii ajunşi în
stadiul de SIDA prezintă şi o infecţie tuberculoasă sau micobacteriana asociată.
Principala caracteristica clinică a tuberculozei în infecţia HIV o reprezintă marea
frecvenţă a atingerilor extratoracice, în general în asociere cu o tuberculoză
pulmonară. Dacă în stadiile iniţiale tuberculoza pulmonară nu posedă nici un caracter
specific, în stadiile avansate constatările radiologice sunt dominate de adenopatiile
hilare, efuziunile pleurale şi miliaria tuberculoasă.
În România, prevalenţa infecţiei tuberculoase rămâne la cote foarte înalte,
independent de infecţia HIV. Tuberculoză latentă a pielii poate fi reactivată de
corticoterapia sistemică, medicaţia imunosupresoare şi noii agenţi biologici anti-
TNF alfa.
Mycobacterium tuberculosis poate ajunge la tegument fie printr-o inoculare
exogenă (şancru tuberculos, tuberculoza verucoasă), fie pe cale endogenă, prin
contiguitate limfatică sau hematogena. Forma clinica de tuberculoza cutanată este
dictată de cantitatea inoculului bacilar, virulenta acestuia precum şi de starea de
imunitate anterioară a organismului. În plus rezistenta gazdei este dictată de factori
nespecifici (ereditate, factori socio - economici, cum sunt sărăcia, lipsa de igienă,
malnutriţia). Diabetul, graviditatea, bolile infecto-contagiaose şi în primul rând
infecţia cu virusul imunodeficienţei umane, corticoterapia şi terapia imunosupresivă
pot să favorizeze o reinoculare cu Mycobacterium tuberculosis.

Clinic

88
 Infecţia cutanată tuberculoasă poate fi clasificată astfel:
A. Tuberculoza cutanată primitivă: complexul primar cutanat – şancrul TBC;
B. Tuberculoza cutanată de reinfecţie:
Ø Tipuri localizate: lupusul vulgar, scrofuloderma, tuberculoza
verucoasă, tuberculoza vegetantă şi fongoasă, ulcerul tuberculos;
Ø Tipuri hematogene: abcesele tuberculoase metastatice, tuberculoza
miliară cutanată;
C. Tuberculide: tuberculidele papulo-necrotice ale extremităţilor – „foliclis”,
tuberculidele papulo-necrotice ale feţei „acnitis”, lichenul scrofulosorum, eritemul
îndurat Bazin.
Primele două grupe se caracterizează prin prezenta de Mycobacterium
tuberculosis la nivelul leziunilor, inocularea pozitivă la cobai şi însămânţarea
pozitivă pe mediile de cultură. Rezistenţa generală a organismului dictată de
eficienta imunităţii specifice mediate celular este variabilă în cadrul fiecărei forme
de tuberculoza cutanată.

A. Tuberculoza cutanată primitivă

Şancrul tuberculos
Inocularea tuberculoasă la nivelul pielii determină apariţia unei leziuni
ulcerate la acest nivel. Afecţiunea este foarte rară, întâlnindu-se mai frecvent la copii
sub 5 ani, iar la adulti îndeosebi la personalul sanitar.
În general procesul debutează ca o pustulă sau papulă roşie-maronie, care prin
erodare se transformă într-o ulceraţie neregulată. Adenopatia satelita apare la 3-4
săptămâni după dezvoltarea ulceraţiei, este inflamatorie, cu posibilitatea abcedării şi
deschiderii la suprafaţa pielii. Reacţia cutanată la locul inoculării împreună cu
afectarea ganglionilor limfatici regionali constituie complexul primar tuberculos.
M. tuberculosis este prezent în leziunile şi adenita specifică. Intradermoreacţia
la PPD este iniţial negativă şi devine apoi pozitivă după 2-3 săptămâni. Rezistenţa
generală a organismului este în general bună. Iniţial structura patologică este
necaracteristica, devenind tipică după un anumit timp de evoluţie. Se poate atunci
observă structura tipică a granulomului tuberculos (folicul Köster): celule gigante
Langhans, înconjurate de celule epiteloide, iar la periferie o coroană de limfocite.
Necroza de cazeificare este prezentă iar coloraţia Ziehl - Neelsen evidenţiază
prezenta micobacteriei.

B. Tuberculoza cutanată de reinfecţie

Lupusul vulgar
Diseminarea sistemica la nivelul pielii poate proveni de la un nodul limfatic
infectat sau de la o leziune pulmonară. Lupusul tuberculos sau vulgar este cea mai
frecventă formă de tuberculoza cutanată din Europa.
Leziunile apar frecvent în jurul capului şi gâtului. O placă scuamoasa
eritemato-maronie se extinde lent în suprafaţa şi poate afecta ţesuturi profunde

89
precum cartilajul, care conduc la dezvoltarea unor leziuni mutilante. Pot apărea
cicatrici şi contracturi.
Vitroscopia evidenţiază nodulii maronii caracteristici de tip “jeleu de mere”,
dar diagnosticul clinic trebuie confirmat de examenul histopatologic.
Clinico-evolutiv se disting mai multe forme de lupus tuberculos: lupusul
vulgar plan şi proeminent; lupusul tuberculos ucero-vegetant; lupusul mixomatos şi
lupusul tumid.
Lupusul vulgar plan se caracterizează prin tuberculii mici, fără relief, care se
vindecă prin scleroză interstiţială, fără ulceraţie. Trebuie diferenţiat de epiteliomul
bazocelular şi lupusul eritematos cronic, în care întâlnim triada simptomatică eritem,
hiperkeratoză foliculară, şi atrofie cicatriciala. De cele mai multe ori însă se
realizează o placă violacee, care reliefează din tegument, devenind proeminenta.
Lupusul vulgar proeminent este format din lupomi mai mari, care ulcerează şi
se vindeca prin cicatrici fie atrofice, fie hipertrofice.
Lupusul ulcero-vegetant este situat mai ales pe aripile nasului şi se asociază
cu un proces vegetant cu ulceraţie şi margini neregulate, subminate, flotante şi fundul
ulceraţiei murdar, acoperit de secreţii cenuşiu purulente. Consecutiv ulceraţiilor se
pot produce delabrări tisulare importante (lupus vorax). Lupusul vorax trebuie să fie
diferenţiat de: granulomul malign centrofacial, granulomatoza Wegener, epiteliomul
bazocelular tenebrant al fetei şi sifilisul terţiar.
Lupusul mixomatos se localizează la nivelul pavilioanelor urechilor, de regulă
unilateral, pe care le poate dubla în volum. Deşii lupomii sunt mari, scufundaţi într-
o necroza de cazeificare, ei nu ulcerează.
Lupusul tumid este o altă varietate de lupus proeminent, care nu ulcerează.
Trebuie diferenţiat de lupusul eritematos tumid, sarcoidoza şi sifilidele tuberculoase.
Lupusul vulgar poate să intereseze mucoasa nazală, bucala sau conjunctivala.
Leziunile nazale pot să constituie o poartă de intrare pentru M. tuberculosis de
origine fie endogena fie exogena. Se prezintă sub forma unor lupomi care ulcerează
şi determină rinoree sau epistaxisuri repetate. Când afectarea mucoasei este intensă
se poate produce distrugerea cartilajelor nazale.
În cavitatea bucală, lupusul TBC se localizează pe mucoasa jugala, pe gingii,
şi pe palat, producând ulceraţii caracteristice tuberculoase. Evoluţia bolii este cronica
durând uneori zeci de ani. În cicatrice pot să apară tuberculi de recidiva, fapt care îl
diferenţiază de sifilidele terţiare.
Examenul histopatologic releva existenţa foliculului Köster (celule gigante
Langhans, epiteloide şi limfocite); necroza de cazeificare este inconstanta. Coloraţia
Ziehl-Neelsen evidenţiază M. tuberculosis doar într-un procent redus de cazuri. Cu
toate acestea, coloraţia trebuie efectuată deoarece s-a reuşit identificarea M
tuberculosis şi într-o placă care evolua de 40 de ani. Cultură pe mediul Löwenstein
- Jensen oferă rezultate pozitive doar în 6 - 8% din cazuri.
Scrofuloderma
Este o leziune produsă prin extinderea la nivelul pielii, pe cale limfatică sau
prin contiguitate, a unui focar tuberculos subjacent (ganglionar sau osteo-articular

90
latent). Leziunile care se dezvoltă ulterior (cicatrici retractile neregulate, fistule şi
abcese) sunt mai frecvent observate la nivelul gâtului. Goma tuberculoasă cutanata
poate fi solitară sau multiplă.
Debutul este lent şi nedureros, dar la persoanele cu sensibilitate crescută la
tuberculină poate fi acut, cu febră şi reacţie periganglionară. Leziunea iniţială se
prezintă ca un nodul subcutanat ferm, iniţial mobil şi acoperit de un epiderm moale.
În scurt timp nodulul creşte, se inflamează, devine sensibil, aderă de piele şi ia o
culoare roşie-violacee. Aproape concomitent centrul devine fluctuent şi se ramoleşte.
Urmează perforarea şi formarea unei ulceraţii adânci, anfractuoase, cu fundul
murdar, cu marginile neregulate şi decolate, cu numeroase prelungiri fistuloase.
Cicatricile secundare gomelor sunt neregulate, vicioase, cu bride fibroase. Trebuie
diferenţiata de: goma din actinomicoza, goma sifilitică sau goma din sporotricoza.
Examenul histopatologic al scrofulodermai releva o necroza de cazeificare,
mult mai frecventă decât în cazul lupusului vulgar, iar coloraţia Ziehl - Neelsen va
evidenţia frecvenţă mai ridicată a M. tuberculosis. De asemenea cultură pe mediul
Löwenstein - Jensen oferă o pozitivitate mai frecventă.

Tuberculoza verucoasă
Apare în urma inoculării cu M. tuberculosis la pacienţii cu imunitate
preexistentă. Afectează în general faţa dorsală a mâinilor şi degetelor traumatizate
anterior, îndeosebi la persoanele cu anumite ocupaţii (medici veterinari, îngrijitori
de vite, măcelări, tăbăcari).
Clinic, leziunea iniţială consta într-o mică papulă sau papulo-pustulă care se
transformă într-un nodul hiperkeratozic înconjurat de un halou inflamator. Prin
extindere periferică acesta se transformă într-un placard keratozic de consistenţă
fermă. Se impune diferentierea de piodermita vegetanta şi de iodidele şi bromidele
vegetante.
Tabloul histologic ne arata hiperkeratoza, papilomatoza şi acantoza. Sub
epiderm se observa un infiltrat inflamator acut. Se pot observa abcese care se
formeaza în dermul superior sau în prelungirile descendente ale epidermului.

Tuberculoza vegetantă şi fongoasă

Debutează prin noduli dermo-hipodermici moi care cresc în dimensiuni şi apoi
ulcerează. Alteori, aspectul este al unui placard reliefat mamelonat, roşu-brun,
moale, care în final ulcerează. Localizarea este la nivelul membrelor, mai rar pe
trunchi şi faţă.

Tuberculoza orificială (ulcerul tuberculos)

Este o leziune prin autoinoculare la nivelul joncţiunii muco-cutanate care
afectează bolnavii cu reactivitate redusă sau anergici şi cu tuberculoză viscerală
gravă.
Clinic, leziunea de debut este reprezentată de un mic nodul violaceu, moale,
care se transformă într-o ulceraţie anfractuoasa, foarte dureroasă. Clasic, pe fundul
ulceraţiilor sunt descrise granulaţii gălbui denumite granulaţiile lui Trelat care sunt
abcese miliare rezultate din tuberculii cazeificati.

91
 Abcesele tuberculoase metastatice
Sunt rezultatul diseminării hematogene a micobateriilor de la un focar primar
în timpul unei perioade de rezistenţă scăzută sau de alterare a imunităţii pacientului,
având ca urmare apariţia de leziuni tuberculoase unice sau multiple.
Tabloul clinic consta în prezenţa de noduli subcutanaţi fluctuenti, care pot
invada pielea suprajacenta cu formarea de fistule şi ulceraţii.

Tuberculoza cutanată miliara

Reprezintă o formă rară de tuberculoză cutanată produsă prin diseminarea
hematogenă a bacilului Koch. Apare în caz de imunosupresie prin diseminarea
hematogenă a unei tuberculoze pulmonare, ganglionare sau meningeene.
Clinic, leziunile se pot prezenta sub formă de macule, papule sau leziuni
purpurice pe care se pot dezvolta vezicule sau zone de necroză, acoperite de cruste
care, prin desprindere, lasa o mică zonă ombilicată. Pot apărea de asemenea leziuni
pustuloase şi noduli subcutanaţi.
Centrul leziunii este format din neutrofile, detritusuri celulare şi numerosi
bacili. Acesta este încorporat într-o zona cu macrofage.

C.Tuberculide

Tuberculidele
Un număr de leziuni cutanate granulomatoase au fost atribuite în trecut unei
reacţii la focare interne de tuberculoza. În mod clasic tuberculidele au fost împărţite
în lichen scrofulosorum, tuberculide papulo-necrotice şi eritem îndurat Bazin.
Dintre acestea, cele mai bine evidenţiate – prin depistarea ADN-ului mico-
bacterian prin PCR – sunt tuberculidele papulo-necrotice, reprezentate de episoade
recurente de papule închise la culoare şi ferme care pot ulcera, mai ales la nivelul
coatelor şi genunchilor.
Tuberculidele papulonecrotice ale feţei (“acnitis”): erupţia este compusă din
papule sau leziuni papulo-nodulare, ferme, la care vitropresiunea releva coloritul
lupoid gălbui. Ele evoluează spre supuraţie şi ulceraţie în câteva săptămâni, lăsând
pe loc o cicatrice deprimată. Intradermoreacţia la PPD este intens pozitivă spre
deosebire de sarcoidele papuloase din sarcoidoza în care se releva anergie. Trebuie
diferenţiate de acneea vulgară în care regăsim comedoane, papulo- pustule,
hiperfuncţie sebacee.
Tuberculidele papulo-necrotice ale extremităţilor (“foliclis”) se localizează pe
fetele de extensie ale membrelor, coate, antebraţe, 1/3 inferioară a gambelor. Ele
afectează zone limitate, mai adesea simetrice. Leziunea elementară este o papulo-
pustula cu elementul papulos violaceu. Prin eliminarea conţinutului pustulei rezulta
o mică ulceraţie care se vindeca printr-o cicatrice deprimată, adeseori ştanţată.
Aspectul clinic poate sugera foliculitele stafilococice, parapsoriazisul acut Mucha -
Habermann, sifilidele papulo-necrotice şi vasculitele superficiale leucocitoclazice.

92
 Lichenul scrofulosorum
Apare la copiii şi adolescenţii cu tuberculoză ganglionară, osteo-articulara,
pulmonară inactivă şi excepţional activă. Clinic se caracterizează prin papule
miliare, multiple, rosii-brune, cu sediul perifolicular, centrate de o mică pustulă,
scuamă sau crustă.

Eritemul îndurat Bazin

Ia forma unor noduli profunzi eritemato-violacei care ulcerează la nivelul fetei
posterioare a gambelor, frecvent la femei cu insuficientă circulatorie. Uneori este
asociat cu un focar tuberculos cu alta localizare. Eritemul îndurat Bazin trebuie
diferenţiat de eritemul nodos, în care nodozităţile sunt situate pe fata anterioară a
gambelor, exista febră, artralgii, iar nodozităţile îşi virează culoarea trecând în
nuanţele de culoare dintr-o contuzie. Nodozităţile din eritemul îndurat Bazin nu
ulcerează şi au deci o evoluţie rezolutivă. Eritemul nodos poate fi de asemenea
rezultatul unei tuberculoze cu altă localizare. O problemă de diagnostic diferenţial
mai dificil o constituie deosebirea eritemului îndurat Bazin de vasculitele nodulare
de gamba care apar mai ales peste 35 de ani, pe fondul unei insuficienţe venoase
cronice.

Paraclinic

În majoritatea cazurilor diagnosticul tuberculozelor cutanate se baza până nu

demult pe examenul histopatologic şi intradermoreacţia la tuberculina. Recent au
fost dezvoltate metode în vitro pentru măsurarea eliberării de interferon-γ la
stimularea cu antigene micobacteriene (interferon-γ release assays, IGRAs): o
metodă tip ELISA (QuantiFERON-TB Gold In-tube) şi una tip ELISPOT (T-SPOT.
TB). IGRAs s-au dovedit a fi mai specifice în diagnosticul infecţiei tuberculozei
latente la subiecţii vaccinaţi BCG şi au o valoare predictivă mai bună pentru
progresia către tuberculoză activă. IGRAs din sânge au o valoare limitată în diag-
nosticul tuberculozei active, dar T-SPOT.TB din lichidele extrasanguine a demons-
trat rezultate preliminare bune pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare negative
la microscopie şi a tuberculozei extrapulmonare.
Însămânţarea pe mediile solide şi mai ales pe mediul Löwenstein - Jensen
necesita un interval de 3-4 săptămâni, iar efectuarea antibiogramei necesita încă un
timp suplimentar.
Tehnica radiometrică aplicată mediului de cultură lichid reduce durata
identificării la 12 zile. Această tehnică măsoară eliberarea de CO2 marcat cu C14 a
acidului palmitic din mediul de cultură. Identificarea speciei se face prin tehnicile de
hibridare ADN-ARN ribosomal, utilizându-se o sondă asociată chemiluminiscenţei.
Antibiograma efectuată prin tehnica Bactec permite obţinerea unui răspuns în 7 zile.

93
 Un progres şi mai important îl aduce utilizarea reacţiei de polimerizare în lanţ
(PCR). Metoda se bazează pe amplificarea ADN-ului de M. tuberculosis în produsele
patologice şi poate să ofere un diagnostic microbiologic în câteva zile.

Tratament

Tratamentul tuturor tipurilor de tuberculoză cutanată trebuie făcut după

scheme standard, cu asocierea medicamentelor antituberculoase conform proto-
coalelor. Schemele terapeutice, posologia şi durata tratamentului trebuie strict
individualizate şi indicate în colaborare cu serviciile de ftiziologie teritoriale. Dacă
bolnavul cu o tuberculoză cutanată prezintă concomitent şi o tuberculoză pulmonară
activă, schemele terapeutice trebuie să corespundă stadiului evolutiv şi extinderii
procesului tuberculos pulmonar. În majoritatea cazurilor, tuberculozele cutanate se
asociază cu o tuberculoză pulmonară stabilizata sau cu o tuberculoză extrapulmonara
(ganglionara, osoasă, renală, urogenitala).
Dintre mijloacele de tratament, crioterapia, excizia chirurgicală sau electro-
coagularea pot fi utile în lupusul vulgar şi în tuberculoza vegetanta sau pentru
tratamentul epitelioamelor bazocelulare sau spinocelulare dezvoltate pe lupusul
vulgar.
Epidemiile de tuberculoză pulmonară ne amintesc că boala nu a fost eradicată
şi profilaxia este încă importantă: vaccinarea BCG cu bacilul Calmette-Guerin a
copiilor, imunizarea bovinelor şi pasteurizarea laptelui rămân cele mai eficiente
măsuri de protecţie.

3.2.2. Lepra

Etiopatogenie
Mycobacterium leprae a fost descoperit de Hansen în 1874, dar încă nu a fost
cultivat în vitro, deşi poate infecta anumite animale (şoareci). Sursa de contaminare
este reprezentată de bolnavul lepros cu leziuni deschise, principalul produs de
difuzare a bolii fiind secreţiile nazale, deşi unele cazuri au apărut după consumarea
de animale infectate. Aproximativ 15 milioane de persoane din lume au lepră.
Majoritatea trăiesc la tropice şi subtropice, dar datorită mijoacelor de transport
moderne au fost depistate cazuri şi în Europa de Nord şi SUA.

Clinic
Manifestările clinice şi complicaţiile depind de răspunsul imun al pacientului.
Clasificarea standard a lui Ridley şi Jopling delimitează cinci tipuri de lepra:
lepromatoasă, borderline lepromatoasa, borderline, borderline tuberculoidă şi
tuberculoidă. Cei cu rezistenţă crescută dezvolta tipul tuberculoid paucibacilar, iar
cei cu rezistenţă scăzută, tipul lepromatos multibacilar. Îngroşarea nervilor este
precoce şi este mai marcată în tipul tuberculoid decât în cel lepromatos. Între cele

94
două tipuri extreme se găseşte un spectru de reacţii clasificate drept “borderline”.
Cele care seamănă cu tipul tuberculoid sunt cunoscute ca borderline tuberculoid
(BT), iar cele care se seamănă cu tipul lepromatos - borderline lepromatos (BL).

Tabelul 3.2.
Clasificarea Ridley-Jopling a leprei.

Aspect Tuberculoida Borderline Borderline Borderline Lepromatoasa

tuberculoida lepromatoasa
Leziuni Placi definite, Placi Leziuni Papule, noduli Noduli difuzi
infiltrate vindecare neregulate, variabile
centrala margini partial
elevate
Leziuni Singulare, Cateva, mari Multe, - Foarte multe,
maculare mici bizare confluente
Suprafata Uscata, Uscata intermediara Lucioasa Lucioasa
scuamoasa
Sensibilitate Absenta Mult scazuta Moderat Posibil Intacta
scazuta scazuta
Pilozitate Absenta Marcat scazuta Scazuta Usor scazuta Normala
Micobacterii Absente Rare Moderate Multe Foarte multe
Reactia la +++ ++/+ +/- - -
lepromina

Lepra tuberculoidă
Are tropism cutanat şi nervos şi un prognostic mai bun. Se caracterizează prin
lepride, noduli emisferici izolaţi (leproame) sau placarde proeminente sau infiltrate,
de coloraţie roşie-violacee, având periferia micropapuloasă sau nodulară şi evoluţie
excentrică. Manifestările nervoase sunt precoce, cu pierderea sensibilităţilor termice
şi dureroase şi conservarea celei tactile. De asemenea, se asociază atrofii musculare,
tulburări trofice sau mutilări.

Lepra lepromatoasă
Se manifestă prin lepride plane sau papuloase, noduli sau placarde difuze.
Leproamele, leziuni caracteristice acestei forme, sunt reprezentate de noduli dermici
sau hipodermici, reliefaţi, de consistenţă fermă, localizaţi de elecţie la nivel facial,
realizând aspectul de facies leonin. În evoluţie leproamele se pot ulcera. Pielea este
uscată şi fără sudoraţie, iar mucoasele sunt adesea afectate. Anestezia leziunilor este
inconstantă. Starea generală este alterată cu astenie, subfebrilităţi, adenopatii,
splenomegalie, leziuni renale, endocrine şi leziuni osoase.
Diagnostic diferenţial
Lepra tuberculoidă trebuie diferenţiată de următoarele afecţiuni: vitiligo –
lipsa de pigment este de obicei completă; pitiriazis versicolor – testele cutanate

95
evidenţiază micelii şi spori; pitiriazis alba – o cauză comună pentru apariţia de arii
hipopigmentate cu scuame la nivelul obrajilor la copii; depigmentări postinflamatorii
de orice etiologie. În aceste cazuri nu apare lipsa de sensibilitate. Lepra borderline
trebuie diferenţiată de sarcoidoză, granulom inelar, necrobioză lipoidică. În cazul
leprei lepromatoase este necesară excluderea leishmaniozei care poate simula
îndeaproape lepra lepromatoasa; nodulii observaţi în neurofibromatoza şi micosis
fungoides, precum şi chisturile sebacee sau deformările acrale din scleroza sistemică
pot cauza confuzie.

Paraclinic
Următoarele investigaţii sunt necesare în caz de suspiciune: biopsie dintr-o
leziune cutanată sau dintr-un nerv senzitiv afectat; frotiuri colorate Ziehl-Nielsen;
intradermoreacţia la lepromină (reacţia Mitsuda) nu este util pentru diagnosticul
leprei, dar odată ce diagnosticul este pus, aceasta va ajuta la stabilirea tipului bolii,
fiind pozitivă în tipul tuberculoid; serodiagnosticul prin testul FTA-Abs. În cazurile
neclare, deoarece cultura nu este disponibila de rutină, se poate recurge la tehnicile
moderne de diagnostic molecular (PCR).

Tratament
Datorită apariţiei de tulpini rezistente de M. leprae nu mai este indicată
monoterapia cu dapsonă. Aceasta ar trebui folosită acum în combinaţii, de obicei cu
rifampicină şi clofazimină pentru lepra lepromatoasa. Rifampicina este rapid
bactericidă, pacienţii putând reveni rapid în comunitate. Formele tuberculoide sunt
de obicei tratate în 6 luni, pe când lepra multibacilară necesită tratament minim 1 an.
O îngrijire specială este necesară pentru două tipuri de reacţii leproase care pot
apărea în timpul tratamentului:
Reacţiile de tipul 1 (inversare) sunt observate mai ales în forma BT – leziunile
devin eritematoase şi iritate, cu durere şi paralizie prin inflamaţie neurală.
Tratamentul se face cu salicilaţi, clorochina, antiinflamatoare steroidiene şi non-
steroidiene; paraliziile nervoase necesită tratament prompt cu corticosteroizi pentru
a le prezerva funcţia.
Reacţiile de tip 2 sunt comune în lepra lepromatoasă şi includ eritem nodos,
paralizii nervoase, limfadenopatii, artrite, iridociclita, epididimo-orhita şi proteinu-
rie. Acestea sunt tratate cu medicamentelele folosite în reacţiile de tip 1 şi cu
Thalidomidă.
Contacţii din familiile pacienţilor cu lepră au risc de a dezvolta boala şi trebuie
urmăriţi. Contactii copii beneficiază de terapie profilactică şi vaccinare BCG.

3.2.3. Alte infecţii micobacteriene

Micobacteriile sunt larg răspândite în natură şi trăiesc ca saprofiţi în mediu.

Micobacteriile atipice au caractereristici de laborator similare cu M. Tuberculosis

96
dar produc un spectru diferit de manifestări clinice. Au tendinţa de a cauza infecţii
oportuniste şi mulţi membri din acest grup sunt saprofiţi.
Tabelul 3.3.
Manifestări cutanate ale infecţiilor cu micobacterii atipice.

Aspect clinic Cauze comune Cauze rare

Granulomul de piscina M. marinum -
Nodulul sporotricoid M. marinum M. kansasii, M. Cheloane,
M. Fortuitum
Noduli localizati, ulcere, sinusuri M. chelonae, M. fortuitum M. haemophilum
Papule diseminate, noduli M. avium-intracelulare M. kansasii
Ulcerul Buruli M. ulcerans -
Eritem nodos M. kansasii, M. avium- -
intracelulare
Infectii ale plagilor Majoritatea (rare)

Granulomul de piscina

Etiopatogenie
Este cauzat de infecţia cu M. marinum, un agent care trăieşte în apă. Infecţiile
umane au apărut în epidemii la populaţii care au intrat în contact cu piscine şi ape
infectate. Altă cale de infecţie este prin leziuni cutanate minore la cei care curăţă
acvariile de peşti tropicali.

Clinic
Boala se localizează pe degete, articulaţia pumnului, coate, genunchi, fetele
antero-externe ale gambelor a uneia sau mai multor papule roşietice, care cresc în
dimensiuni şi se transformă în noduli violacei. Ulcertia nodulilor este inconstanta şi
apare după mai multe săptămâni de evoluţie. Apariţia acestuia sau acestora nu se
însoţeşte nici de limfangită nici de adenopatii satelite. Simptomatologia subiectivă
este inconstanta. Evoluţia se poate face şi către rezoluţie spontană în câteva luni, fie
apare iniţial o cicatrice violacee apoi acromică.La început (în primele zile de
evoluţie) examenul histopatologic este nespecific. După 3 săptămâni se constată un
granulom tuberculid, fără necroza de cazeificare.

Paraclinic
Identificarea agentului etiologic prin coloraţia Ziehl-Neelsen sau prin
însămânţare pe mediul Lövenstein la 30° C este pozitivă doar în 70% din cazuri. În
aceste condiţii, M. Marinum dezvolta colonii în 3-8 zile.
Diagnostic diferenţial
Granulomul de piscina trebuie diferenţiat de: sarcoidoza, lepră tuberculoidă,
leishmanioza, sporotricoza.

97
 Tratament
Leziunile mici pot fi excizate sau distruse prin alte procedee terapeutice.
Vindecarea poate fi accelerată prin administrarea timp de 8 săptămâni de
cotrimoxazol, claritromicina, ciprofloxacina, sau doxiciclina. Dacă acestea nu sunt
eficiente, se recomandă o combinaţie de rifampicina şi etambutol.

Ulcerul Buruli

Etiopatogenie
Este cauzat de M. ulcerans, un agent infecţios care determină infecţii limitate
la unele zone tropicale umede unde microorganismul trăieşte în vegetaţii, mai
comune în Uganda.

Clinic
Leziunea tipică are iniţial aspectul unui traumatism minor, urmat, la câteva
luni, de apariţia unei papule mici sau a unui nodul care ulcerează rapid. Acestea sunt
ulcere necrotice, nedureroase, care se dezvolta progresiv, cu margini prost
delimitate, subminate, fundul ulceratei acoperit de secreţi cenusiu-purulente şi
localizate mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. Pot regresa spontan, dar sunt
urmate de cicatrici severe.

Paraclinic
Histopatologia identifica necroza marcată, însoţită de o inflamaţie uşoară. Din
secreţia însămânţată pe mediul Löwenstein-Jensen la 33°C se poate cultiva M.
ulcerans.
Tratamentul medicamentos este dezamăgitor şi tratamentul de elecţie este
probabil îndepărtarea chirurgicală a ţesutului infectat.

Alte infecţii micobacteriene atipice

Mycobacterium fortuitum determina mai ales abcese reci subcutanate. M.

fortuitum creşe fârte repede chiar şi pe geloza intre 27-37°C.
Mycobacterium Kansasi determina pneumopatii s limfangite la persoanele cu
imunosupresie. M. kansasi este o mycobacterie cu crestere lentape mediul
Löwenstein la 37°C în 2-3 săptămâni.

3.3. INFECŢII VIRALE

Virusurile sunt agenţi patogeni cu parazitism intracelular obligatoriu. Ele sunt
formate dintr-un miez de acid nucleic şi un dintr-un înveliş proteic denumit capsidă

98
(virusul infecţios intact, virionul). Sunt lipsite de ribozomi şi de echipamentul
enzimatic necesar reproducerii, fapt ce explică de ce replicarea se poate face numai
în celulele vii. În interiorul celulei infectate, virusurile reorientează metabolismul
celular într-o direcţie proprie. Iniţierea sintezei de acid nucleic, comandată de virus,
se face prin intermediul unor enzime specifice: nucleaze, transcriptaze şi polimeraze.
Un virus poate să ajungă la tegument prin contact direct, pe cale aeriană, digestivă
sau sexuală. Iniţial el se multiplică la nivelul porţii de intrare şi printr-o viremie
secundară poate ajunge la nivelul structurilor tintă.
Apărarea antivirală a organismului se face prin factori nespecifici (integritatea
tegumentului sau febra) şi factori specifici (interferon, imunoglobuluine antivirale,
limfocite T). Interferonul este o proteină neanticorpală, care se opune acţiunii
comandate de virus asupra celulei infectate prin creşterea rezistenţei acesteia.
Imunoglobulinele antivirale (anticorpii neutralizanţi, anticorpii fixatori de
complement) şi limfocitele T se opun acţiunii patogene a virusurilor.
Imunitatea mediată celular joacă un rol preponderent în apărarea antivirală.
Orice scădere a acestei imunităţi mediate celular (infecţii cu virusul HIV, limfoamele
maligne, lepră, TBC, tratamentele imunosupresoare, corticoterapia) conduce la
extensia, evoluţia cronică sau letală a unor viroze cutanate.
Virozele cutanate sunt cauzate de virusuri cu pronunţat caracter epidermotrop,
manifestările clinice fiind expresia majoră a activităţii lor. Infecţia virală determina
un efect citopatogen caracteristic; unele virusuri pot declanşa mecanisme autoimune,
iar altele au rol oncogen.
Virozele cutanate localizate pot fi clasificate astfel:
I. Epidermoviroze hiperplazice: veruci vulgare, veruci plantare, veruci plane
juvenile, vegetaţii veneriene, papiloame;
II. Epidermoviroze degenerative: moluscum contagiosum;
III. Epidermoviroze inflamatorii: nodulii mulgătorilor, orful (ectima
contagioasă);
IV. Epidermoneuroviroze: herpes, zona zoster.

3.3.1. Epidermovirozele hiperplazice

Etiopatogenie

Majoritatea oamenilor vor dezvolta o verucă virală la un moment dat în timpul

vieţii. Prevalenţa lor este maximă în copilărie şi afectează aproximativ 4-5% din
copiii şcolari. Acestea sunt cauzate de papilomavirusul uman (HPV), care încă nu a
fost cultivat in vitro. Papilomavirusurile umane reprezintă un grup de aproximativ
100 genotipuri diferite de virusuri ADN care infectează epiteliile cutanate şi mucoase
şi cauzează papiloame şi veruci.
Grupurile HPV-16 şi HPV-18 sunt recunoscute ca agenţi implicaţi în etiologia
carcinomului cervical şi a leziunilor precursoare, în etiologia unor tipuri de cancere

99
de la nivel anogenital şi aerodigestiv superior şi rareori în dezvoltarea cancerului
spinocelular. În contrast, infecţiile cutanate cu tipurile HPV 1,2,4,27 etc. nu au
potenţial oncogenic. HPV-1, 2 şi 4, de exemplu, se găsesc în verucile vulgare
comune, HPV-3 în verucile plane şi HPV-6, 11, 16 şi 18 sunt cel mai frecvente în
verucile genitale.
Infecţiile apar când virusul vine în contact cu breşe la nivelul pielii şi
mucoaselor sau când imunitatea este supresata şi virusuri latente evadează din locul
lor de staţionare.

Tabelul 3.4.
Tipurile de HPV şi patologia asociată.

Leziuni HPV
Leziuni cutanate
Veruci vulgare comune, veruci plantare şi în 1,2,4, 26,27,29,41,57,60,63,65
mozaic
Veruci plane 3,10,28,29
Epidermodisplazie veruciforma 3,5,8,9,12,14,15,17,19–25,36–38,46,47,49,50
Boala Bowen 16,34,35,55
Carcinom spinocelular 5,8,14,17,20,41,47
Leziuni mucoase
Condiloame acuminate 6,11,40,42,44,51,54,55,69
Neoplazii intraepiteliale de grad inalt (inclusiv 16,18,26,30,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,
condiloame plane cervicale, papuloza bowenoida, 62,66, 68,73,82
eritroplazie Queyrat) şi cancere invazive
Tumora Buschke- Löwenstein 6,11
Papilomatoza respiratorie recurenta, papiloame 6,11
conjunctivale
Hiperplazie epiteliala focala 13,32

Forme clinice

Verucile au mai multe modalităţi de prezentare: plane, în mozaic,

conopidiforme, digitate, în linie (apărute după gratajul unei veruci – fenomen
Kobner).

Verucile vulgare
Primul semn este o papulă netedă de culoarea tegumentului, mai uşor de palpat
decât de observat. Pe măsură ce leziunea se măreşte, suprafaţa sa devine neregulată,
hiperkeratozică şi apare aspectul “verucos” caracteristic. Verucile comune apar de

100
obicei la nivelul mâinilor dar sunt frecvente şi la nivelul fetei şi organelor genitale.
Sunt mai frecvent multiple decât solitare, iar durerea locală este rară.

Verucile plantare
Au o suprafaţă rugoasă, care proemina puţin faţă de nivelul tegumentului şi
sunt înconjurate de un inel cornos. La excizia acestora, prezenta capilarelor de sânge
permite diferenţierea de calozităţi. De obicei sunt multiple şi pot fi dureroase. Se
disting două varietăţi clinice: verucile plantare profunde, dureroase la presiune,
unice sau multiple, cu diametrul până în 1 cm, de coloraţie galben-cenuşie, cu
suprafaţa keratozică şi microhemoragii; verucile plantare superficiale şi multiple, cu
margini greu de diferenţiat, grupate în mozaic. Verucile în mozaic se întâlnesc cel
mai frecvent la nivel plantar, dar se pot observa şi pe palme sau periunghial.

Verucile plane
Sunt reprezentate de papule netede, turtite, comune la nivelul fetei şi frunţii,
pe fata dorsală a mâinilor şi la nivelul membrelor inferioare la femeile care se
epilează. De obicei sunt de culoarea pielii sau maro deschis şi devin inflamate
datorită unei reacţii imune, chiar înainte de a se rezolva spontan. Leziunile sunt
multiple, nedureroase şi, la fel ca şi verucile comune, apar uneori la nivelul unei
leziuni de grataj.

Verucile faciale
Apar cel mai frecvent în zona bărbii la bărbaţi şi se extind datorită bărbie-
ritului. Prezentarea clinică de tip digitat este comună. Leziunile au de obicei aspect
dizgraţios, dar sunt nedureroase.

Verucile ano-genitale
Sunt leziuni papilomatoase cu aspect conopidiform, cu o suprafaţă vasculară
umedă macerata şi pot apărea oriunde în această zonă. Acestea pot conflua şi astfel
rezulta formaţiuni mari cu ulceraţii şi necroză care cauzează discomfort şi iritaţii.
Mai sunt cunoscute sub denumirile de condiloame acuminate sau vegetaţii veneriene.
Afecţiunea la debut se poate prezenta sub două forme clinice: forma clasică
„în creasta de cocos” reprezentată de mase numeroase acoperite de mici verucozităţi
keratozice; macule izolate „în pânză” sau „în mozaic”, de culoare roz, uneori
neobservate cu ochiul liber. Mucoasele vaginala şi anorectala pot fi afectate.
Prezenţa verucilor anogenitale la copii ridică suspiciunea de abuz sexual, dar ele apar
de obicei prin autoinoculare de la verucile comune cu alta localizare.
Evoluţie

Verucile se rezolvă spontan la pacienţii sănătoşi deoarece sistemul imun

învinge infecţia. Aceasta se întâmplă în 6 luni la aproximativ 30% dintre pacienţi şi
la 2 ani la 65%. Această rezoluţie spontană este uneori precedată de apariţia de
puncte negre cauzate de tromboze capilare şi se vindecă fără urme. Verucile în
mozaic au tendinţa la vindecare lentă şi rezistenţă crescută la tratament. Verucile

101
persistă şi se extind la pacienţii imunocompromişi (tratament imunosupresor sau
afecţiuni limforeticulare). 70% din pacienţii cu transplant renal vor prezenta veruci
timp de 5 ani după transplant.
Complicaţii
Unele veruci plantare sunt foarte dureroase. Transformarea malignă este rară,
deşi infecţia cu HPV de tip 16 şi 18 predispune la carcinom cervical. Infecţiile cu
HPV la pacienţii imunocompromisi (pacienţi cu transplant renal) au fost conectate
cu cancerul cutanat, în special pe ariile expuse la soare.
Epidermodisplazia veruciformă este o afecţiune rară, moştenită genetic, în
care există o infecţie verucoasă universală, frecvent cu tipuri neobişnuite de HPV; o
tulburare a imunităţii mediate celular se detectează de obicei şi transformarea
carcinomatoasă apare frecvent.
Diagnostic diferenţial
Majoritatea verucilor sunt uşor de recunoscut. Următoarele afecţiuni trebuie
excluse:
- moluscum contagiosum – leziunile sunt netede, proeminente şi cu
aspect perlat, cu centrul ombilicat;
- calozităţile plantare – se găsesc pe zonele de presiune şi nu prezintă
sângerare capilară la raclaj, au un centru keratozic central şi sunt
dureroase;
- granulomul inelar – leziunile au o suprafaţă netedă, deoarece leziunile
sunt dermice şi marginile lor sunt frecvent inelare;
- condiloame late – se observa în sifilis, sunt rare, dar trebuie diferenţiate
de condiloamele acuminate (veruci) - leziunile sunt mai plate, mai
cenuşii şi mai prost delimitate;
- melanoame amelanotice, carcinoame spinocelulare şi alte malignităţi
epiteliale – se pot prezenta clinic ca şi noduli verucoşi – acestea trebuie
examinate cu grijă specială la pacienţii peste 40 de ani.

Tratament

Nu există terapie specifică anti-HPV, modalităţile existente avand ca scop

primar distrucţia sau îndepartarea leziunilor vizibile sau inducerea unei citotoxicităţi
împotriva celulelor infectate. Majoritatea verucilor nu prezintă probleme, nu necesită
tratament şi se vindecă spontan. În caz contrar, tratamentul va depinde de tipul de
verucă. În termeni generali, distructia prin crioterapie este mai puţin probabil să
cauzeze cicatrici faţă de excizie sau electrocauterizare. Nu s-a demonstrat că
tratamentul extensiv este cea mai bună alegere şi, de multe ori, întreruperea
temporară a mijloacelor terapeutice poate fi o opţiune.

Verucile palmo-plantare
Pentru moment, tratamentul la domiciliu este încă foarte utilizat, datorita
numeroaselor terapii disponibile. Majoritatea conţin acid salicilic (12-20%), soluţii

102
cu formaldehidă şi glutaraldehidă. Crioterapia cu azot lichid (-196°C) este eficientă
dar dureroasă. Tratamentul are rată mai mare de vindecare dacă verucile plantare
sunt raclate înainte de îngheţare, dar această tehnică nu are valoare în cazul verucilor
cu alta localizare.

Verucile ano-genitale
Femeile cu veruci ano-genitale sau care sunt partenerele bărbaţilor cu veruci
ano-genitale, ar trebui să îşi verifice citologia vaginală regulat deoarece HPV poate
cauza apariţia cancerului cervical. Se recomandă tratament ambulator cu podofilină
(soluţie 0,5% sau cremă 0,15%) sau imiquimod (cremă 5%). Ambele au efect iritant
şi trebuie folosite cu grijă conform instrucţiunilor producătorului. Imiquimodul este
un modulator al răspunsului imun care determină keratinocitele să producă citokine,
conducând la regresia verucilor şi poate contribui la formarea imunităţii de tip celular
cu protecţie pe termen lung. Se aplică în strat subţire de 3 ori pe săptămână şi se
spala cu un săpun blând la 6-10 ore de la aplicare. Crioterapia, electroexcizia şi
tratamentul cu laser sunt tratamente eficiente. Prevalenta ridicată a infecţiilor HPV
genitale este o adevărată problemă, deoarece nu există tratamente antivirale sau
metode profilactice eficiente. În ultimii ani s-au dezvoltat vaccinuri bazate pe
particule virus-like care s-au dovedit a fi sigure şi eficiente (>90% din cazuri) în
prevenirea infecţiilor genitale cu HPV şi a displaziei asociate.

Verucile faciale comune

Sunt cel mai bine tratate prin electrocauterizare, dar răspund şi la crioterapia
aplicată cu grijă. Cicatricile sunt o complicaţie nedorită. Bărbieritul, dacă este
necesar, trebuie să se facă fără pămătuf şi cu aparate de ras de unică folosinţă.

Verucile plane
Dacă sunt situate pe faţă, cel mai indicat e să fie lăsate fără tratament, iar
pacientul şi părinţii acestuia pot fi asiguraţi că se vor remite spontan. Dacă
tratamentul este solicitat, se indica aplicaţii de tretinoin gel şi cremă cu imiquimod.
Crioterapia uşoară a câtorva veruci poate ajuta la inducerea imunităţii.

Verucile solitare, dureroase sau rezistente la tratament

Pot fi îndepărtate sub anestezie locală cu o chiuretă, deşi vindecarea nu este
asigurată astfel şi cicatricile apar frecvent. Excizia chirurgicală nu este niciodată
justificată. Bleomicina poate fi injectată în leziuni, cu rezultate favorabile.
3.3.2. Moluscum contagiosum

Etiologie
Această infecţie comună este produsă de un agent din grupul poxvirusurilor şi
poate fi transmisă prin contact direct (inclusiv contact sexual sau folosirea aceluiaşi
prosop).
Clinic

103
 Perioada de incubaţie variază de la 2 la 6 săptămâni. Frecvent mai mulţi
membrii ai unei familii sunt afectaţi. Leziunile individuale sunt lucioase, albe sau
roz şi hemisferice; cresc lent până la un diametru de 0,5 cm. Un punct central, care
poate prezenta un conţinut cazeos conferă leziunilor un aspect ombilicat. La o
inspecţie atentă, poate fi observat un aspect mozaicat.
Leziunile multiple sunt frecvente şi distribuţia lor depinde de modul de
transmitere. Indivizii atopici şi cei imunocompromisi sunt predispuşi la infecţii
extinse, diseminate prin grataj şi utilizarea de corticosteroizi topici. Leziunile
netratate se vindeca în 6-9 luni, frecvent după o scurtă inflamaţie locală. Leziunile
solitare de dimensiuni mari au o perioadă de evoluţie mai mare. Unele dintre ele lasă
cicatrici deprimate.
Complicaţii
În jurul leziunilor de moluscum apar frecvent zone eczematoase, iar leziunile
traumatizate se pot suprainfecta secundar.
Diagnostic diferenţial
Leziunile inflamate pot simula un furuncul. Leziunile solitare de dimensiuni
mari la adulţi pot fi confundate cu keratoacantoame, nevi intradermici sau chiar
carcinoame bazocelulare chistice. Nu trebuie făcută confuzia cu verucile, acestea
având o suprafaţă rugoasă şi fără por central.
Paraclinic
Investigaţiile de obicei nu sunt necesare, dar diagnosticul poate fi confirmat
dacă se caută la microscop celule epidermice mari umflate, uşor de observat în
preparatele necolorate, efectuate din conţinutul exprimat dintr-o leziune. La
examenul histopatologic se observă hiperplazia epidermica insotita de o invaginatie
caracteristica, la nivelul careia se observa celulele infectate (moluscum bodies).
Leziuni extinse la nivelul bărbii sugerează necesitatea efectuării unui test HIV.
Tratament
Multe metode distructive simple cauzează inflamaţie şi rezoluţie ulterior.
Acestea includ presarea leziunilor cu o pensă, înţeparea leziunilor cu instrumente
ascuţite şi chiuretajul. Pot fi utile şi nitrogenul lichid, podofilina sau imiquimodul
topic. Aceste măsuri sunt convenabile pentru adulţi, dar copiii nu le agreează şi, cum
afecţiunea este limitată în evoluţie, neaplicarea nici unui tratament este frecvent cea
mai bună soluţie. Uneori aplicarea unei creme anestezice local, ocluziv pentru 1 oră,
ajuta copiii să tolereze mai uşor tratamentele mai agresive. Leziunile izolate de la
nivelul pleoapelor pot fi lăsate netratate, dar pacienţii cu numeroase leziuni trebuie
orientaţi către un oftalmolog pentru chiuretaj. Măsurile de igienă personală limitează
răspândirea în cadrul familiei.
3.3.3. Ectima contagiosum şi nodulii mulgătorilor

Ectima contagiosum

Etiologie

104
 Dermatita pustuloasă contagioasă este frecventă la miei. Agentul cauzal este
“virusul Orf”, încadrat taxonomic în genul Parapoxvirus, care poate fi transmis celor
care lucrează cu animale infectate. Această afecţiune este astfel mai frecvent întâlnită
pe mâinile ciobanilor, ale soţiilor acestora care hrănesc animalele cu biberonul şi al
măcelarilor, veterinarilor sau comercianţilor de carne.
Clinic
Perioada de incubaţie este de 5-6 zile. Leziunile, care pot fi solitare sau
multiple, debutează ca şi papule mici şi ferme care ulterior cresc în dimensiuni şi
apar ca şi noduli pustuloşi cu halou eritemato-violaceu. Aceasta afecţiune se vindecă
spontan în aproximativ 1 lună.
Complicaţiile posibile includ limfadenita şi stare de rău general, eritem
polimorf sau leziuni gigante la pacienţii imunosupresaţi.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul este de obicei simplu dacă este recunoscut contactul cu ovinele.
Nodulul mulgătorilor, o infecţie determinată de un parapoxvirus transmis de la
ugerele vacilor, poate arăta similar orfulului, la fel şi furunculele stafilococice.
Tratament
Un antibiotic topic ajuta la prevenirea suprainfecţiilor secundare; nici un alt
tratament nu este necesar.

Nodulii mulgătorilor

Etiologie
Caracterizează o afecţiune de etiologie virală cauzată de un parapoxvirus care
infectează mamelele vitelor şi se transmite la cei care luvrează cu aceste animale.
Clinic
Se manifestă prin mici papule rotunde, de consistenţă fermă, nedureroase, cu
diametrul de 3-15 mm, care apar la locul de contaminare (degete), după o incubaţie
de 5-14 zile. Culoarea variază de la roşu la galben-brun, iar suprafaţa este acoperită
de o peliculă translucidă, cu centrul ombilicat. Pelicula se transformă ulterior în
crustă, care se elimină şi lasă local o formaţiune cu aspect tumoral, roşie-violacee,
granulată. Leziunile sunt multiple, aproximativ 3-4 la un bolnav. Pot apărea
cordoane limfatice dar fără adenopatie.
Tratament
Tratamentul nu este necesar.Vindecarea survine spontan după 4-6 săptămâni
de evoluţie.
3.3.4. Herpes simplex

Etiopatogenie
Herpesvirusurile umane sunt virusuri ADN cu structura icosaedrica şi
patogenitate evolutiva caracteristica, în trei faze: infectia primara, infectie latenta şi
reactivare. Se cunosc cel putin opt herpesvirusuri umane asociate cu afectiuni

105
cutanate: virusul herpes simplex tipurile 1 şi 2 (HSV-1, HSV-2), virusul varicelo–
zosterian (VZV), virusul Epstein–Barr (EBV), citomegalovirusul (CMV),
herpesvirusul uman tipul 6 (HHV-6), herpesvirusul human tipul 7 (HHV-7) şi
herpesvirusul uman tipul 8 (HHV-8).
Virusul herpes simplex este ubicuitar şi purtătorii sănătoşi elimină particule
virale prin salivă şi lacrimi. A fost divizat în 2 subtipuri. Leziunile cauzate de tipul
2 apar mai ales la nivelul organelor genitale; leziunile cauzate de tipul 1 apar mai
ales la nivel extra-genital; cu toate acestea, diferenţierea dintre cele două nu poate fi
absolută. Calea de infecţie este prin mucoase sau microleziuni la nivelul pielii. După
episodul asociat cu primoinfecţia, virusul poate deveni latent, posibil în ganglionii
nervoşi, dar este capabil să producă manifestări secundare (recidive).

Infecţia primară

Manifestarea cea mai comună a infecţiei primare a virusului de tip 1 la copii

este o gingivostomatită acută herpetica acompaniată de stare generală alterată,
cefalee, febră şi limfadenopatie cervicală. Veziculele, care se transformă rapid în
ulcere, pot fi observate pe buze şi membranele mucoase. Afecţiunea durează
aproximativ 2 săptămâni.
Virusul poate fi inoculat direct la nivelul pielii. Apariţia infecţiei herpetice
periunghial este un exemplu al acestei inoculări directe. Vezicule pline de puroi,
incomode, sunt observate mai frecvent la personalul medical care îngrijeşte pacienţi
cu infecţii cu virus herpes simplex nesuspicionate.
Infecţia primară cu virusul de tip 2, de obicei transmisă pe cale sexuală
determină apariţia vulvovaginitei herpetice caracterizată de multiple vezicule
genitale dureroase, insoţite de febră şi stare generală alterată, care ulcerează rapid.

Infecţiile recurente

Apar aproximativ în acelaşi loc de fiecare dată şi pot fi precipitate de infecţii

ale tractului respirator, radiaţii ultraviolete, menstruaţie sau stress. Localizări
comune pentru tipul 1 sunt fata şi buzele, iar pentru tipul 2 organele genitale, dar
leziunile pot avea orice localizare.
Infecţia mucocutanata recurenta se localizează tipic la nivelul buzelor şi
regiunii periorale, dar pot fi întâlnite infecţii recurente intraorale, care afectează
limba sau mucoasa bucală. Atacurile durează sunt precedate de un prodrom
caracterizat prin senzaţia de furnicătura, arsura sau chiar durere. În perioada de stare
se observa apariţia eritemului şi a buchetelor de vezicule. Crustele apar în 24-48 de
ore şi întregul episod durează 7-14 zile.
La nivel genital, locurile de elecţie sunt reprezentate de gland, prepuţ şi labiile
mici, dar orice loc poate fi afectat. Alte localizări obişnuite ale infecţiei herpetice
recurente sunt reprezentate de regiunile perianala şi gluteala şi degete.
Se pot asocia limfadenopatii moderate, disestezie şi suprainfecţii bacteriene.
Complicaţii
Sunt posibile următoarele complicaţii:

106
 - encefalita sau meningita herpetică pot apărea fără nicio manifestare
cutanată;
- infecţia diseminată cu herpes simplex, cu vezicule la nivelul întregului
tegument;
- eczema herpeticum, la pacienţii cu eczema atopică;
- ulcere recurente cu cicatrici corneene;
- eritem polimorf.
Paraclinic
Dubiile asupra diagnosticului pot fi clarificate prin efectuarea de culturi din
lichidul veziculelor sau citologie. Citodiagnosticul Tzanck evidenţiază celule
gigante multinucleate. Histopatologia poate evidenţia necroza epidermică şi celule
gigante multinucleate, dar identificarea acestor modificări este puţin specifică. Titrul
anticorpilor creşte în infecţia primară, dar nu şi în infecţiile recurente.

Tratament

Infecţia herpetică primară

Gingivostomatita herpetica necesita administrarea de fluide intravenos din
cauza dificultăţilor de alimentare. Copii mici, pacienţii imunocompromisi şi taraţi
vor fi trataţi cu aciclovir sau alt antiviral intravenos (valaciclovir, famciclovir,
foscarnet, brivudina). Antibioticele sistemice pot fi utilizate pentru suprainfecţia
bacteriană. Terapia locală are rol suportiv, iar anestezicele topice pot diminua
discomfortul la alimentaţie. Vulvovaginita herpetica necesita terapie antivirală orală;
acestei i se pot asocia loţiuni pe bază de oxid de zinc.

Infecţia herpetică recurenta

Terapia orală cu aciclovir reprezintă terapia de elecţie în cazul infecţiei
recurente 200 mg de 5 ori pe zi, 5 zile, administrat prompt la primele semne de boală.
O alternativă este terapia supresiva de lungă durată, în doze mici, indicată la pacienţii
cu eritem polimorf sever secundar infecţiei cu HSV, la cei cu atacuri continue, severe
şi la pacienţii imunocompromisi. Famciclovirul şi valaciclovirul sunt metabolizate
de organism în aciclovir şi sunt la fel de eficiente ca şi acesta, având avantaje
suplimentare, absorbţie mai bună şi mai puţine doze de administrare pe zi. Aplicarea
locală de soluţii dezinfectante poate fi utilă, iar suprainfecţia bacteriană secundară
poate fi redusă prin aplicarea topică de bacitracin, mupirocin, acid fusidic sau
framicetină. Cremele cu aciclovir sau alţi agenţi (vidarabina, idoxuridina), aplicate
în primele zile ale episodului acut pot reduce durata atacului, dar eficienta este
scăzută şi pot cauza dermatita de contact alergică.
3.3.5. Pitiriazis rozat Gibert

Etiopatogenie
Etiologia pitiriazisului rozat este neclară, invocându-se în primul rând
etiologia infecţioasă (virusurile herpetice 6 şi 7, virusul Ebstein-Barr, virusul
citomegalic) dar şi alti factori (genetici, medicamentosi) au fost incriminati

107
 Clinic
Este o afecţiune comună, autolimitată, acută sau subacută, mai frecventă iarna.
Afectează în principal copiii şi tinerii, iar recurentele sunt rare. La majoritatea
pacienţilor debuteaza printr-o placă iniţială, mai întinsă decât leziunile ulterioare, cu
dimensiuni de 2-5 cm, ovalara, eritematoasa, acoperită de scuame fine („placa
mama”).
După câteva zile apar leziuni multiple, de dimensiuni mai mici, în principal
pe trunchi dar şi pe gât şi extremităţi. Aproximativ jumătate dintre pacienţi acuza
prurit. Configuraţia plăcilor este caracteristică, axele lor longitudinale având o
distribuţie în formă de „pom de Crăciun”, de-a lungul grilajelor costale. Leziunile
purpurice sunt rare. Placa iniţială precede erupţia generalizată cu câteva zile. O
minoritate de pacienţi prezintă simptome sistemice, precum durere sau fatigabilitate.
Erupţia durează 2-10 săptămâni şi apoi se remite spontan, uneori lăsând pete
hiperpigmentate care se decolorează mai lent.
Diagnostic diferenţial
Deşi plăcile unice pot fi uneori confundate cu de tinea corporis, cele mai
frecvente două afecţiuni cu care poate fi confundat sunt psoriazisul gutat şi sifilisul
secundar. Tinea corporis şi pitiriazisul verzicolor pot fi differentiate prin examinarea
microscopică directă a scuamei, iar sifilisul secundar prin evidenţierea celorlalte
trăsături (leziuni bucale, leziuni palmare, condiloame late, limfadenopatie, alopecie)
şi prin serologie. Aurul şi captoprilul sunt medicamentele cele mai des implicate în
erupţia postmedicamentoasa pitiriazis-like, dar şi barbituricele, penicilamina sau
unele antibiotice pot cauza erupţii similare.
Tratament
Nici un tratament nu este curativ. Steroizii topici de potenţă moderată sau
loţiunile cu calamine ameliorează pruritul. Vaselina salicilată 1% şi unguentele
emoliente reduc descuamarea. Razele ultraviolete solare şi fototerapia cu UVB pot
ameliora pruritul şi pot grăbi vindecarea. Unii autori susţin ca tratamentul cu
aciclovir poate reprezenta o opţiune.

3.3.6. Zona zoster

Etiologie
Este cauzată de virusul varicelo-zosterian, un herpesvirus. Acelaşi virus
cauzează varicela la copii şi imunocompromisi şi zona zoster la pacienţii adulţi şi
vârstnici, varicela putând fi considerată infecţie primară şi zona zoster infecţie
secundară. Apariţia bolii este rezultatul unei reactivări, de obicei fără un motiv
evident, a virusului care rămâne dormand în rădăcina senzitivă a unui ganglion de la
un episod anterior de varicelă.
Incidenţa bolii este mai mare la vârstnici şi în afecţiuni precum boala Hodgkin,
SIDA şi leucemii, care slăbesc mecanismele de apărare ale organismului. Zona
zoster nu apare în epidemii; manifestările clinice sunt cauzate de virusul achiziţionat

108
în trecut. Cu toate acestea, pacienţii cu zona zoster pot transmite virusul, care poate
cauza varicelă.
Clinic
Atacurile încep de obicei cu o durere de tip arsură, urmată rapid de dezvoltarea
unui eritem cu vezicule grupate, uneori pline cu sânge, diseminat de-a lungul unui
dermatom. Veziculele cu lichid clar devin rapid purulente şi în decurs de câteva zile
se rup şi se acoperă de cruste. Crustele persistă de obicei 2-3 săptămâni şi lasă uneori
cicatrici depigmentate. Zona zoster apare caracteristic unilateral şi poate afecta mai
mult de un dermatom adiacent. Ramura oftalmică a nervului trigemen este implicată
frecvent.
În unele cazuri se observă doar leziuni cutanate, neacompaniate de durere sau,
în cazuri particulare, lipsesc leziunile cutanate, pacientul acuzând doar o durere
intensă unilaterală (zoster sine herpete). Pe lângă durerea acută, 30% dintre varstinic
dezvolta nevralgie postherpetică.
Nu este neobişnuit ca unele leziuni izolate să se găsească în afara segmentului
major implicat, dar o erupţie generalizată asemănătoare cu varicela care
acompaniază zona zoster ridică suspiciunea unui status imunocompromis subjacent
sau a unui neoplasm, în special dacă leziunile sunt hemoragice sau necrotice.
Forme clinice particulare:
- La imunodeprimaii leziunile pot avea un aspect ulcero-hemoragic sau
necrotic.
- La pacienţii cu infecţie HIV erupţia poate prezenta aspecte particulare de
foliculită sau de papule keratozice.
- Herpesul zoster bilateral este posibil dar excepţional.
- Erupţia diseminată este definită ca prezenţa a mai mult de 20 de vezicule
în afara dermatomului primar şi imediat celui adiacent.
- Zoster oftalmic reprezintă 10% dintre cazurile de herpes zoster, fiind cea
mai frecventă formă a herpesului zoster facial. Afecţiunea este consecinţa
reactivării virusului varicelo-zosterian la nivelul ganglionului Gasser cu
afectarea primei ramuri a nervului trigemen, nervul oftalmic al lui Willis.
Se caracterizează prin edem palpebral, keratita, uveita, limfadenopatie
preauriculara, iar leziunile au tendinţa de a fi dureroase şi hemoragice.
- Zoster oral semnifica afectarea ramurilor II şi III ale nervului trigemen.
Se caracterizează prin leziuni intraorale la nivelul palatului dur, maxilei,
limbei şi mandibulei, asociate durerilor dentare, în lipsa leziunilor
cutanate.
- Zoster cranial se manifesta prin cefalee, torticolis şi limfadenopatie,
dispoziţia dermatomala nefiind evidenta.
- Zoster otic sau sindromul Ramsay-Hunt este cauzat de afectarea ramurii
senzitive a nervului facial. Se manifesta prin mici eroziuni la nivelul
membranei timpanice, sau canalului auditiv şi durere intensă unilaterală.
- Zoster perineal se manifesta prin durere, disurie sau constipaţie.
Complicaţii

109
 Sunt posibile: suprainfecţia bacteriană; afectarea nervului motor cu paralizia
muşchilor oculari, faciali, a diafragmei sau vezicii urinare; ulcere corneene şi
cicatrici; nevralgii persistente.
Diagnostic diferenţial
Ocazional, înainte de apariţia erupţiei, durerea iniţială este confundată cu o
urgenţă precum apendicita sau infarctul miocardic. Apariţia precoce a unei plăci
eritematoase sugerează celulita până apar alte plăci la nivelul dermatomului sau până
la dezvoltarea veziculelor. Distribuţia la nivelul unui dermatom şi durerea intensă
permit diferenţierea zonei zoster de herpes simplex zosteriform, eczemă sau
impetigo.
Paraclinic
Culturile sunt de puţin ajutor deoarece durează 5-7 zile şi sunt pozitive doar
în 70% din cazuri. Biopsia sau citodiagnosticul Tzanck evidenţiază celule
multinucleate gigante şi degenerescenţa keratinocitelor, fapt ce indică o infecţie
herpetică. Orice suspiciune clinică a unei afecţiuni subjacente, cum ar fi boala
Hodgkin, leucemia limfatică cronică sau SIDA, necesită investigaţii ulterioare.
Tratament
Tratamentul sistemic trebuie administrat tuturor pacienţilor dacă sunt
diagnosticaţi în stadii iniţiale. Este esenţial ca acesta să fie iniţiat în primele 5 zile
ale atacului. Virusul varicelo-zosterian este şi mai puţin sensibil la aciclovir decât
HSV, motiv pentru care sunt necesare minim 800 mg aciclovir, de 5 ori pe zi, o
săptămână. Famciclovirul, valaciclovirul şi brivudina sunt la fel de eficiente ca şi
aciclovirul şi sunt absorbite mai bine; ele depind de timidinkinaza specifică virusului
pentru activitatea lor antivirală. Toate aceste medicamente sunt sigure şi folosirea lor
precoce scade riscul apariţiei nevralgiei postherpetice, în special la pacienţii
vârstnici.
Dacă diagnosticul se pune târziu în evoluţia bolii, tratamentul sistemic
probabil nu va fi eficient. Tratamentul trebuie să fie simptomatic şi include odihnă
fizică, analgezice şi aplicaţii locale blânde, de exemplu lotiuni cu oxid de zinc.
Suprainfecţia bacteriană trebuie tratată adecvat. Administrarea sistemica de
carbamazepina, gabapentin, amitriptilina sau aplicarea topică de cremă cu capsaicina
timp de 4 săptămâni, în ciuda senzaţiei de arsură cauzată uneori, poate fi utilă pentru
nevralgia postherpetica.
Profilaxia este mai indicată decât tratamentul. Vaccinarea pacienţilor vârstnici
cu un vaccin viu atenuat cu virus varicelo-zosterian s-a dovedit a reduce incidenta
zonei zoster şi a nevralgiei post-herpetice, dar locul acestui tratament nu a fost încă
stabilit.
3.3.7. Alte afecţiuni de cauză virala

Varicela

Este o erupţie generalizată cauzată de virusul varicelo-zosterian, transmis pe

cale respiratorie, cu o perioadă de incubaţie de aproximativ 14 zile.

110
 Clinic
O uşoară stare de rău general este urmată de dezvoltarea de papule care se
transformă rapid în vezicule cu lichid clar situate pe o bază eritematoasă (rouă pe
petale de trandafir). Veziculele se transformă repede în pustule şi devin ombilicate.
În următoarele zile leziunea dezvoltă o crustă şi apoi se vindecă, lăsând uneori
cicatrici deprimate. Leziunile apar în grupuri, sunt frecvent pruriginoase şi sunt mai
frecvente la nivelul trunchiului şi mai rare în periferia membrelor (centripet).
Recurenţa bolii este rară. Varicela poate fi fatală pentru pacienţii imunocompromişi.
Complicaţiile posibile includ: pneumonie, suprainfecţia leziunilor cutanate,
forme hemoragice sau letale în caz de leucemie sau alte afecţiuni imunosupresive la
adulţi şi copii, cicatrici.
Diagnosticul diferenţial se făcea cu variola, mai mult centrifugă, dar aceasta
a fost eradicată universal şi diagnosticul de varicela rareori este nesigur.
Paraclinic
Investigaţiile nu sunt necesare de obicei; citodiagnosticul Tzanck este pozitiv
pentru infecţii virale.
Tratament
Aciclovir, famciclovir, brivudin sau valaciclovir, sunt antivirale care trebuie
utilizate în caz de atacuri severe şi la pacienţii imunocompromisi; pentru aceştia din
urmă, aciclovirul poate fi folosit profilactic pentru a preveni boala dacă se
administrează la 1-2 zile de la expunere. În atacurile uşoare, soluţia locală cu
calamine este singurul tratament necesar.
Un vaccin viu atenuat este actualmente disponibil şi este folosit pe scară largă,
dar nu este eficient universal şi nu se administrează la pacienţii cu imunodeficienţe,
tratamente imunosupresoare sau discrazii sangvine, care s-ar putea să nu reziste nici
la microorganismul atenuat.

Boala incluziilor citomegalice

Etiopatogenie
Virusul citomegalic este un membru din grupa Herpes virusurilor care se
transmite prin contact interpersonal, sânge sau produse de sânge (transfuzii).
Clinic
Infecţia este caracterizată clinic prin manifestări variate, frecvent asimpto-
matice şi mai rar prin variate tablouri clinice, dependente de vârstă şi starea de
imunocompetenta a gazdei. Cauzează corioretinita şi ulceraţii cutanate (produse de
o vasculită cu incluzii în celulele endoteliale) la pacienţii cu infecţie HIV, precum şi
infecţii severe intrauterine, manifeste în perioada de nou-născut prin sepsis şi noduli
cutanaţi. La adulţi poate determina un sindrom mononucleozic like; leziunile
cutanate sunt reprezentate de peteşii şi leziuni purpurice, generalizate sau localizate
la nivelul trunchiului şi extremităţilor şi pot fi singura manifestare a bolii.

111
 Histopatologic se caracterizează prin prezenţa de celule mari, cu incluziuni
voluminoase în diferite ţesuturi şi organe.
Tratamentul antiviral în infecţia cu citomegalvirus este reprezentat de
ganciclovir.

Herpangina

Etiopatogenie
Este o afecţiune acută cauzată de virusul Coxsackie de grup A şi afecteaza
copii din colectivităţi în mici epidemii.
Clinic
Pacientul este de obicei un copil cu febră şi durere severă la nivelul faringelui,
unde se observă multiple vezicule mici, care se transformă rapid în ulcere
superficiale. Vindecarea este spontană şi completă. Episodul acut se remite în
aproximativ o săptămână.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu faringita limfonodulara, gingivosto-
matita herpetica sau faringita bacteriană.
Tratamentul este simptomatic.

Boala mana-picior-gura

Etiopatogenie
Este o infecţie virală acută cauzată frecvent de virusul coxsackie A16. Are
tendinţa de a surveni în epidemii minore în instituţii, mai frecvent în lunile de vară.
Clinic
După o incubaţie de 3-5 zile, pacientul dezvolta simultan eroziuni bucale, mai
ales la nivelul palatului şi vezicule intacte la nivelul palmelor, plantelor şi feselor.
Veziculele de la nivel oral sunt mai mari şi în număr mai mic decât în herpangină.
Leziunile de la nivelul mâinilor şi picioarelor sunt de tip vezicule mici gri, cu un mic
inel eritematos în jur, care pot deveni mic eroziuni. Aceasta afecţiune se remite în
câteva zile, fără complicaţii.
Diagnosticul diferenţial include infecţia cu herpes simplex, eritemul polimorf
sau stomatita veziculară.
Tratamentul este simptomatic.

Rujeola

Etiopatogenie
Este o infecţie foarte contagioasă a copilăriei, cauzată de un paramixovirus.
Clinic
Este caracterizată prin febră, tuse, conjunctivită, afectarea mucoasei orale
(semnul Koplik) şi exantem difuz. După o perioadă de incubaţie de 10 zile apare

112
febră, hiperemia conjunctivală, fotofobia şi catarul tractului respirator superior.
Leziunile Koplik (puncte albe cu margini intens eritematoase) sunt observate în
această etapă la nivelul mucoasei bucale. Erupţia caracteristică de tip “reţea” apare
după câteva zile, pe sprâncene şi în spatele urechilor şi se extinde rapid. Erupţia
cutanată este reprezentată de macule roşii rotunde sau ovale, care iau în evoluţie un
aspect hemoragic. După aproximativ 4 zile febra scade şi leziunile cutanate se
descuamează.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt pneumonia şi otita medie, cauzate de
suprainfecţia bacteriană. Complicaţii rare sunt purpura trombocitopenica, encefalita
şi panencefalita subacuta sclerozanta. Unii pacienţi pot dezvolta forme fulminante
de rujeola, caracterizate prin febră mare, hemoragii, colaps cardio-pulmonar şi
exitus.
Diagnosticul diferenţial include orice exantem viral, dar afectarea retro-
auriculară şi descuamarea sunt caracteristice. Rujeola mai trebuie diferenţiata de
erupţiile postmedicamentoase şi sindromul Kawasaki.
Tratamentul este suportiv. Prevenirea se face prin imunizare cu vaccin.

Rubeola

Etiopatogenie
Este o infecţie virală acută cauzată de virusul rubeolei, care determină o
afecţiune însoţită de un exantem tipic; este mai puţin severă decât rujeola dar se
asociază cu anomalii congenitale dacă survine în timpul sarcinii.
Clinic
După o perioadă de incubaţie de aproximativ 18 zile, apare limfadenopatia cu
câteva zile înainte de erupţia cutanată reprezentată de macule roz, care pălesc treptat,
localizate iniţial pe trunchi. Erupţia cutanată apare brusc, este rapid progresivă şi
durează aproximativ 3 zile. Iniţial are o dispoziţie sub formă de fluture la nivelul
obrajilor, apoi se extinde retroauricular şi afectează în final trunchiul şi extremităţile.
Diagnosticul diferenţial include rujeola, scarlatina sau sifilisul secundar.
Tratament
Nu există tratament specific şi acesta nu este, de obicei, necesar. Prevenirea
se face prin imunizare cu vaccin.

Eritemul infecţios (boala a cincea)

Etiopatogenie
Este cauzat de parvovirusul uman B19 şi apare în epidemii, frecvent
primăvara.
Clinic
Eritemul de la nivelul obrajilor (ca după pălmuire) este urmat rapid de un
eritem reticulat la nivelul umerilor. Copilul afectat are stare generală bună şi erupţia

113
dispare după câteva zile. Alte manifestări, uneori neacompaniate de erupţia cutanată,
includ anemie tranzitorie şi artrită.
Diagnosticul diferenţial include erupţiile post-medicamentoase şi alte
exanteme virale.
Tratamentul specific nu este necesar sau disponibil.

3.4. INFECŢII MICOTICE

Infecţiile cutanate fungice sunt clasificate după cum urmează:

I. Superficiale: infectarea stratului cornos, păr şi unghii. Cele trei genuri
majore care determină infecţii cutanate fungice sunt Tricofiton, Microsporum şi
Epidermofiton. Termenul dermatofiti („tinea") este folosit pentru a desemna
infecţiile fungice cutanate şi este de obicei modificat de diferitele forme (de exemplu,
tinea capitis, tinea corporis). Candida este un locuitor normal al orofaringelui şi
tractului gastro-intestinal; mediul aerob şi umed favorizează dezvoltarea culturilor
de candida cu infecţii superficiale ale pielii.
II. Profunde: implicarea dermului şi a ţesutului subcutanat. Micozele profunde
sunt rezultatul diseminării hematogene sau extinderii leziunilor de la structura de
bază. Agenţii patogeni adevăraţi infectează gazda cu imunitate normală şi includ
histoplasmoza, coccidioidomicoza şi paracoccidioidomicoza. Agenţii patogeni
oportunişti infectează gazdele imunocompromise şi includ candidozele diseminate
şi aspergilozele.

3.4.1. Dermatofiţii

Etiologie
Dermatofiţiile sau dermatofitozele sunt micoze superficiale produse de
dermatofiţi. Trei genuri de dermatofiţi cauzează infecţiile de tip tinea: trichophyton
– infecţii ale pielii, părului şi unghiilor; microsporum – infecţii ale pielii şi părului;
epidermophyton – infecţii ale pielii şi unghiilor. Dermatofiţii invadează doar stratul
cornos şi inflamaţia pe care o cauzează este rezultatul produşilor metabolici ai
fungilor sau a unei reacţii de hipersensibilitate întârziată.
În funcţie de habitatul uzual se disting dermatofiţi antropofili (Tr. violaceu;
Tr. rubrum, M. audouni, M. ferugineum), zoofili (Tr. verucosum, Tr. mentagro-
phytes, M. canis) şi geofili (M. gipseum). Dermatofiţii antropofili au drept gazdă
primară omul şi infectează rareori animalele inferioare. Dermatofiţii zoofili au drept
gazdă primară animalele (câini, pisici, vitei) dar pot infecta omul. Dermatofiţii
geofili trăiesc în sol.
În general fungii zoofili (transmişi la om de la animale) cauzează o inflamaţie
mai severă decât cei antropofili (trasmisi de la om la om). Sunt întotdeauna patogeni

114
şi responsabili de infecţii cutanate superficiale ale pielii şi fanerelor, respectând
mucoasele.
Deoarece fiecare din cele trei genuri pot să dezvolte tablouri clinice com-
parabile în funcţie de localizare, toate dermatofiţiile se denumesc tinea. La acest
termen generic al micozei se adauga termenul latin al localizării. Vorbim astfel de
tinea capitis, tinea pedis, tinea manum, tinea cruris, tinea corporis.

Tinea pedis (piciorul atletului)

Este cea mai comună micoza la oameni. Folosirea duşurilor comune şi a

piscinelor predispune la infecţie, iar sporii în combinaţie cu încălţămintea ocluzivă
favorizează recidivele. Majoritatea cazurilor sunt determinate de unul din
următoarele 3 specii: Trichophyton rubrum (cel mai frecvent şi cel mai greu de
tratat), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale şi Epidermophyton
floccosum.
Se cunosc 3 tipuri clinice frecvente:
- forma dishidrozica: pe lângă descuamare, fisuri şi macerare, se observa
placarde eritemato-veziculoase cu evoluţie excentrică şi contur relativ policiclic; este
localizată la nivelul boltei plantare şi a spaţiilor interdigito-plantare;
- forma intertriginoasa: comună, afectează în special spaţiile interdigitale,
epidermul fiind macerat, albicios, cu eroziuni şi fisuri dureroase;
- forma uscată: scuame fine sau hiperkeratozice şi fisuri dureroase.

Tinea unghiilor (onicomicoza)

Onicomicoza picioarelor este frecvent asociată cu tinea pedis. Modificările

iniţiale apar la nivelul marginii libere a unghiei care devine galbenă şi friabilă. Pot
surveni hiperkeratoza subunghială, separarea unghiei de patul unghial şi îngroşarea
unghiei. De obicei doar câteva unghii sunt afectate, rar toate. Leziunile de la nivelul
unghiilor de la mâini sunt similare, dar mai puţin comune şi sunt rar întâlnite fără o
infecţie cronică cu T. rubrum la nivelul mâinii afectate.

Tinea manum

Reprezintă o dermatofitoză cronică la nivelul mâinii, adesea unilaterală şi cel

mai frecvent la mâna dominantă. Poate avea multiple forme clinice care variază de
la forme dishidrotice la forme macerate, similare celor de tinea pedis. De obicei, se
prezintă ca o leziune palmară, scuamoasa, care apare la indivizii cu infecţie cronică
sau intermitentă preexistentă (tinea pedis sau onicomicoză). Tipic, sunt afectate
degetele şi eminentele tenare şi hipotenare. O variantă dramatică de tinea manum
este „boala o mână, două picioare”, în care pacienţii asociază tinea pedis bilateral cu
tinea manum unilateral, sugerându-se inocularea directă. Ca şi tinea pedis, aceasta
tinde să aibă o evoluţie cronică şi recidivanta. Trichophyton rubrum poate cauza un
eritem greu perceptibil al unei palmi cu scuame fine.

115
 Tinea cruris

Este o afecţiune frecventă şi afectează mai frecvent bărbaţii decât femeile.

Erupţia poate fi uneori unilaterală sau asimetrică. Este afectată regiunea inghinală şi
leziunile se extind lent pentru a forma plăci eritematoase bine demarcate, cu scuame
periferice. În contrast cu candidoza inghinală, scrotul nu este afectat de obicei.
Câteva vezicule sau pustule pot fi observate la nivelul leziunilor. Microorganismele
sunt aceleaşi cu cele care cauzează tinea pedis. În cazuri excepţionale pot fi afectate
şi alte zone intertriginoase (axile, pliuri submamare).

Tinea corporis

Se poate transmite de la om la om, de la animale la om, sau de la nivelul solului

la om. Pisicile şi câinii sunt un important factor în transmiterea microorganismelor,
de regulă în locuinţele aglomerate, în săli de sport, vestiare sau alte locuri din aer
liber.
Tinea corporis se caracterizează tipic prin plăci sau placarde uşor îndurate, cu
margini bine delimitate şi contur policilcic. Marginile sunt mai eritematoase decât
centrul leziunii, cu scuame mai pronunţate la periferie. Un număr redus de vezicule
şi pustule pot fi observate la nivelul leziunilor care se extind lent; vindecarea centrală
duce la formarea unui aspect tipic inelar (circinat). La unii pacienţi nu apare deloc
inflamaţia şi, în aceste cazuri, infecţia apare ca o placă rugoasă acoperită de scuame,
bine delimitată. Pruritul este, de obicei, prezent. Leziunile pot fi unice sau multiple,
cu extindere lentă şi afectarea unor arii cutanate diferite.

Tinea capitis

Tinea capitis dezvolta epidemii în colectivităţile de copii preşcolari şi şcolari.

Sunt produse de dermatofiti din genul trycophyton (Tr. violaceum, Tr. schoenleini)
şi Microsporum (M. audouini, M. ferugineum, M. canis). După paticularitatile
clinice, etiologice şi puterea de contagiune se pot clasifica în Tricofiţii, Microsporii
şi Favus.
Fungii proveniţi din surse umane (organisme antropofile) determină apariţia
de alopecii şi zone acoperite de scuame, cu inflamaţie minimă, iar firele de păr se
rup la 3-4 mm de scalp. Fungii proveniţi din surse animale (organisme zoofile) induc
o inflamaţie mai intensă decât în cazul speciilor antropofile. În cazul dermatofitilor
proveniţi de la bovine (kerion), de exemplu, edemul exudativ, însoţit de inflamaţie,
pustule şi limfadenopatie, este frecvent atât de sever încât este suspectată o
suprainfecţie bacteriană şi pierderea părului poate fi definitivă. Tinea de la nivelul
bărbii (tinea barbae) este frecvent determinată de specii zoofile şi are aceleaşi
caracteristici. Scalpul şi părul copiilor negri sunt în special predispuse la infecţia cu
Trichophyton tonsurans.

116
 Tinea capitis se poate localiza ectotrix (infecţie pe teaca externă a firului de
păr) sau endotrix (infecie fungica ce se dezvolta în interiorul porţiunii libere a firului
de păr). Infecţia ectotrix este reprezentată de microsporie. Infecţia endotrix este
reprezentată de: tricofiţie şi favus.

Microsporia
Aceasta este produsă de genul Microsporum (M. audouini, M. ferrugineum)
şi reprezintă cea mai contagioasă dintre pilomicoze. Plăcile alopecice sunt de
dimensiuni mari şi în număr redus. Firele de păr se rup la 2-4 mm de la emergenţa,
iar bonturile parazitate par înconjurate de o teacă alb-cenuşie. Mărimea egală a
bonturilor parazitate sugerează un lan cosit, iar placa are un aspect pudrat. Boala se
poate vindeca spontan la pubertate. Sporii sunt dispuşi în afara firului de păr. La
lampa Wood, bonturile parazitate dezvolta o fluorescentă verzuie strălucitoare.

Tricofiţia
Se caracterizează prin despicarea firelor de păr cu aspectul unor puncte negre;
este cauzată de T. tonsurans şi T. violaceum.
Tricofiţiile uscate (neinflamatorii) sunt produse de dermatofiti antropofili din
genul Trichophyton (Tr. violacem). Se prezintă sub forma unor placi alopecice mici,
multiple, cu firele de păr parzitate rupte chiar de la emergenta, încât apar ca mici
puncte negre în ostiile foliculare. Plăcile pot prezenta o uşoară descuamaţie
furfuracee. Alopecia este necicatriciala şi boala se poate vindeca spontan la
pubertate. Examenul microscopic al firului de păr arata o parazitare endotrix
asemănătoare unui sac umplut cu nuci.
Tricofiţiile inflamatorii (supurate) sunt produse de specii zoofile (Tr.
tonsurans, Tr. verrucosum, Tr. mentagrophytes). În mediul urban, sursa de infecţie
o reprezintă câinii şi pisicile, în mediul rural viţeii bolnavi de tricofiţie. Se prezintă
sub forma unor placi inflamatorii, reliefate din planul tegumentului, cu caracter
pseudotumoral. Firele de păr din placa se epilează cu uşurinţă sau sunt aglutinate
într-o masă scuamo-crustoasa. La exprimarea plăcii, se pot evidenţia picături de
puroi. Frecvent exista o adenită satelita laterocervicala sau a cefei, dureroasă. Poate
conduce la o alopecie cicatriceala, mai mult sau mai puţin persistenta. Firele de păr
sunt parazitate atât în interior cât şi în exterior (parazitare).
Tricofiţia profundă de la nivelul scalpului poartă denumirea de Kerion Celsi,
iar la nivelul pielii bărbii la adult poartă denumirea de sicozis. Kerion este un nodul
inflamator, dureros, purulent din care poate să dreneze puroi; firele de păr nu se rup,
dar cad cu uşurinţă iar vindecarea se face cu cicatrici alopecice.

Favusul
Este cauzat de T. schoenleini, iar tabloul clinic este dominat de cruste galbene
urât mirositoare care se formează în jurul mai multor fire de păr de pe scalp şi
conduce uneori la alopecie cicatricială; este endemic în Orientul Mijlociu şi Africa

117
de Sud. Este cea mai severă formă de tinea capitis, doarece conduce la o alopecie
cicatricială persistentă toată viaţa. Contagiozitatea este minimă, cu caracter familial.
Leziunea elementară, godeul favic, este formată din elemente micotice,
detritusuri celulare, exudat inflamator. Se prezintă ca un disc deprimat central, de
culoare galbenă ca „floarea de sulf”. Când elementele sunt multiple se poate percepe
un miros caracteristic de urină de şoarece. Favusul netratat poate persistă şi evolua
şi după pubertate. La adult trebuie eliminate alte cauze de alopecie. Lupusul
eritematos cronic, sclerodermia în placi, lichenul plan peripilar. Formele lipsite de
godeu (pitiriaziform, impetigo) se diferenţiază de celelalte pilomicoze prin examene
micologice. Firele de păr afectate prezintă o parazitare endotrix specială. În interiorul
lor filamentele miceliene sunt septate, asemănătoare unui tren văzut din avion, sau
unui băţ de bambus. Se mai pot observa bule de aer sub cuticula firului de păr, fapt
ce explică matitatea asemănătoare firului de păr de porc.

Complicatiile posibile sunt reprezentate de: alopecie permanenta, reacţii de

sensibilizare la distanţă, epidemii la nivelul comunităţilor de copii sau tinea
incognito, când manifestarea clinică uzuală a unei dermatofiţii poate fi mascata de
tratamentul greşit cu corticosteroizi.
Diagnosticul diferenţial variază în funcţie de localizare; cele mai frecvente
probleme de diagnostic pun următoarele afecţiuni:
- scalp: alopeciea areata, psoriazis, eczemă seboreică, carbuncul, abcese,
tricotilomanie;
- picioare: eritrasmă, intertrigo interdigital, eczemă;
- torace: eczemă discoidă, psoriazis, candidoză, pitiriazis rozat Gibert;
- inghinal: candidoză, eritrasmă, intertrigo, eczemă, psoriazis, neuro-
dermita;
- unghii: psoriazis, paronichie, traumatisme, modificări datorită vârstei;
- mâini: eczema cronică, granuloame inelare, xeroză, eczemă
dishidrotică.
Paraclinic
Examinarea la microscop a scuamei, depozit subunghial sau a unui fir de păr
este o procedură simplă. Raclajul pentru examenul micologic direct trebuie făcut de
la marginea leziunii cu o chiuretă mică sau lamă de bisturiu, iar mostrele de la nivelul
unghiei trebuie recoltate din zona mai friabilă a unghiei. Firele de păr sunt recoltate
cu penseta. Mostrele se disociază cu hidroxid de potasiu. Hifele ramificate sunt uşor
de observat cu lentile de putere joasă (x10, x25).
Culturile trebuie efectuate într-un laborator micologic sau bacteriologic. Un
mediu de transport special nu este necesar, iar specimenele pot fi trimise împachetate
în hârtie neagră sau într-o placă Petri uscată.
Examinarea cu lampa Wood a scalpului evidenţiază de obicei o fluorescentă
verde a firelor de păr în infecţiile cu Microsporum audouini şi M. canis. Tehnica este
utilă pentru screening la copiii din instituţii, unde apar epidemii de tinea capitis, dar
cel mai comun dermatofit responsabil pentru tinea capitis (Trichophyton tonsurans)
nu este fluorescent.

118
 Tratament

Tratamentul local este suficient pentru infecţiile minore.

Şampoanele antifungice (ketoconazol 2% sau sulfura de seleniu 2.5%), duc la
încetarea activităţii microorganismelor fungice, astfel reducându-se răspândirea
infecţiei. Pacienţii ar trebui instruiţi să aplice şamponul şi să-l lase să acţioneze 5-10
minute la nivelul scalpului înainte de clătire, de 2- 3 ori pe săptămână. Obiectele cu
care intră în contact pot fi de asemenea spălate cu şampon în fiecare zi sau o dată la
două zile, până când afecţiunea dispare.
Preparatele de imidazol (miconazol şi clotrimazol) şi alialaminele precum
terbinafina au înlocuit pe scară largă remediile vechi precum unguentul cu acid
benzoic (Whitfield) şi tolnaftatul. Acestea trebuie aplicate de 2 ori pe zi.
Soluţia Castellani, deşi intens colorată, este utilă în ariile exudative sau
macerate din pliuri sau între degete. Uneori folosirea unei pudre antifungice este utilă
pentru prevenirea recidivelor.
Mulţi pacienţi preferă acum să evite tratamentul sistemic, motiv pentru care
au apărut pe piaţa lacuri de unghii pe bază de amorolfina; acestea trebuie aplicate o
dată sau de 2 ori pe săptămână timp de 6 luni şi este eficient împotriva unor specii
rezistente ca Hendersonula şi Scopulariopsis.
Ciclopiroxul este o alternativă de tratament topic. Soluţii pentru uz unghial cu
amorolfina şi tioconazol pot fi folosite ca şi tratament adjuvant la tratamentul
sistemic.

Tratamentul sistemic
Este necesar în cazul afectării scalpului şi unghiilor sau pentru infecţii extinse
în suprafaţa sau cronice care nu au răspuns la tratamentul local.
Griseofulvina a fost pentru mulţi ani medicamentul de elecţie pentru
dermatofiţiile cronice, dar acum este rezervat pentru tinea capitis. A fost dovedit că
este un medicament sigur, dar tratamentul poate fi uneori întrerupt datorită efectelor
secundare (cefalee persistentă, greţuri, vărsături, erupţii cutanate, hepatotoxicitate,
leucopenie). Medicamentul nu trebuie administrat la gravide sau la pacienţii cu
insuficientă hepatică sau porfirie. Interacţionează cu anticoagulantele cumarinice,
doza acestora trebuind crescută. Doza uzuală zilnică este de 500-1000 mg în
microparticule, sau 330-660 mg în ultramicroparticule.
Ketoconazolul este un imidazol care inhiba sinteza de ergosterol în membrana
celulei fungice. Este încă recomandat în unele infecţii fungice profunde dar se evită
de obicei în infecţiile dermatofitice din cauza efectelor secundare (hepatotoxicitate,
anemie hemolitica, trombocitopenie, leucopenie). Doza uzuală este de 200 mg/zi în
infecţiile dermatofitice şi 400 mg/zi în infecţiile fungice profunde.
Itraconazolul este acum preferat ketoconazolului care, ocazional, poate fi
toxic hepatic şi este o alternativă rezonabilă dacă terbinafina este contraindicată. Este
eficient în tinea corporis, cruris şi pedis şi, de asemenea, în infecţiile unghiilor. Este

119
mai mult fungistatic decât fungicid, interferă cu sistemul citocromului P-450, deci
este necesară investigarea altor medicamente folosite înainte de prescriere. Spectrul
sau larg îl face util şi în tratamentul pitiriazisului versicolor sau în candidoze. Doza
uzuală este de 100mg/ zi, 2-4 săptămâni, în infectiiile pielii glabre. În onicomicoze
se utilizează regimuri terapeutice care includ mai multe cure de câte o săptămână de
itraconazol 200 mg/zi, repetate lunar sau la 2 săptămâni (3-6 luni).
Fluconazolul acţionează prin acelaşi mecanism că ketoconazolul; este utilizat
îndeosebi în infecţiile candidozice, dar este eficient şi ca agent anti-dermatofitic.
Poate utilizat în doze de 50-100 mg/zi, 2-8 săptămâni, sau în doze de 150-300
mg/săptămână, 3-4 luni.
Terbinafina, care a înlocuit acum pe scară largă griseofulvina, acţionează prin
inhibarea squalen-epoxidazei fungice şi nu interacţionează cu sistemul citocromului
P-450. Are efect fungicid şi astfel vindecă infecţiile dermatofitice cronice mai rapid
şi mai sigur decât griseofulvina. Pentru tinea capitis la copii, de exemplu, o cură de
4 săptămâni cu Terbinafina este la fel de eficientă ca şi o cură de 8 săptămâni cu
griseofulvina. Rate de vindecare de 70-90% pot fi aşteptate pentru onicomicoza
mâinii după o cură de 6 săptămâni cu terbinafina, iar pentru onicomicoza piciorului,
după o cură de 3 luni. Nu este eficientă în Pitiriazis versicolor sau candidoze. Doza
uzuală este de 250 mg/zi. Infecţiile cutanate necesită 2-4 săptămâni, pe când în
onicomicoze sunt necesare 3-6 luni, chiar mai mult.

3.4.2. Pitiriazis versicolor

Etiologie
Trebuie renunţat la vechiul nume, tinea versicolor, deoarece afecţiunea este
cauzată de fungi comuni (Pityrosporum orbiculare sau Malasszia furfur) şi nu de
către dermatofiti. Creşterea excesivă a acestora, mai ales în condiţii de umiditate,
este responsabilă pentru manifestările clinice. Acizii carboxilici eliberaţi de micro-
organisme inhiba producţia de pigment de către melanocite la expunerea la soare.
Clinic
Se prezintă sub forma unor macule gălbui sau depigmentate, acoperite de
scuame fine şi uşor pliate. În afară de aspectul inestetic, nu există simptomatologie
asociată, cu excepţia unui prurit redus care poate fi evidenţiat în unele cazuri.
Leziunile sunt mai frecvente pe zona superioară a trunchiului, dar se pot extinde în
suprafaţa. Leziunile netratate persistă iar zonele depigmentate (chiar şi după
tratament adecvat) îşi reiau lent culoarea; recidivele sunt frecvente.
Diagnostic diferenţial
În vitiligo, marginea este bine delimitată, scuamele lipsesc, leziunile sunt mai
extinse ca suprafaţă, sunt afectate mai frecvent membrele şi faţa, iar depigmentarea
este mai completă; cu toate acestea, uneori este greu de diferenţiat vitiligo de zonele
pale nescuamoase rămase după tratamentul pitiriazisului. Eczema seboreică a
trunchiului are tendinţa de a fi mai eritematoasa şi este de obicei localizată presternal

120
sau interscapular. Pitiriazis alba afectează de obicei obrajii. Uneori poate imita
pitiriazisul rozat Gibert, tinea corporis, sifilisul secundar, lepra sau eritrasma.
Paraclinic
Examenul micologic direct evidenţiază o mixtură de hife cu braţe scurte şi
spori (aspect de „spaghete cu chiftele”). Cultura nu este utilă deoarece organismul
nu creşte pe mediu Sabouraud.
Tratament
Un preparat topic derivat de imidazol poate fi aplicat pe zonele afectate timp
de 2-4 săptămâni. La fel de eficiente, mai ieftine, dar mai dificil de aplicat şi mai
iritante sunt şampoanele. Acestea trebuie aplicate seara după dus, iar spuma formată
este lăsată să se usuce şi se va spăla dimineaţa următoare. Trei aplicaţii la intervale
de o săptămână sunt suficiente. Alte preparate sunt recomandate zilnic, timp de doua
săptămâni, în aplicaţii locale zilnice, contactul cu şamponul fiind de 5-20 minute.
Pentru infecţiile extinse sau rezistente la tratament se pot prescrie oral itraconazol
(200mg/zi, 7 zile), fluconazol sau ketoconazol, dar trebuie evitate interacţiunile
medicamentoase. Recidivele sunt frecvente după orice tip de tratament.

3.4.3. Candidoze

Etiopatogenie
Candida albicans este un patogen oportunist clasic. Chiar şi în cazul infecţiilor
locale neînsemnate şi autolimitate la pacienţii aparent sănătoşi, unul sau mai mulţi
factori predispozanţi cum ar fi obezitatea, umiditatea, imobilizarea, diabetul, sarcina,
folosirea antibioticelor cu spectru larg sau utilizarea pilulelor contraceptive pot fi
implicaţi în patogenia acesteia. Oportunismul este şi mai evident în cazul infecţiilor
sistemice masive la pacienţii imunocompromisi. În mod virtual, orice pacient cu
infecţie HIV dezvolta candidoza orală sau esofagiana semnificativă clinic. Pacienţii
cu disfuncţii ale funcţiei de bariera epidermică, precum cei cu dermatita atopică, sunt
predispuşi la colonizarea cu C.albicans, în special în urma tratamentului cu
corticosteroizi.
Candida albicans face parte din flora normală de la nivelul cavităţii orale,
tractului gastro-intestinal şi a regiunilor genitale externe, fiind greu de decis
importanta patogenică în cazul identificării în aceste localizări. Corelaţiile clinico-
patologice sunt esenţiale în acest sens: dacă se evidenţiază eritem sau alte semne de
inflamaţie, organismul are, cel mai probabil, un rol patogen.

Candidoza orală
C.albicans este frecventă la nivelul orofaringelui, şi poate avea mai multe
aspecte: candidoza acută pseudomembranoasa, candidoza conică atrofica, candidoza
acută atrofica (inclusiv candidoza erozivă a imunodeprimatilor, gingivita şi glosita
candidozica), cheilita sau perlesul candidozic. Se prezintă clasic sub forma uneia sau
mai multor plăci aderente, albicioase care apar la nivelul membranelor mucoase.

121
Dacă sunt îndepărtate, rămâne o bază eritematoasă. Sub protezele dentare, candidoza
va produce zone eritematoase dureroase.

Intertrigo candidozic
Se prezintă ca o zonă lucioasă, eritematoasa şi macerata, localizată la nivelul
pliurilor; marginile prezintă scuame umede şi papulopustule satelite. Aceste
modificări sunt mai frecvente submamar, axilar şi inghinal, dar pot apărea şi
interdigital la cei care lucrează cu mâinile în apă.

Candidoza genitală
Se manifestă printr-o vulvo-vaginită dureroasă şi pruriginoasă, cu plăci albe
aderente de mucoasa inflamată şi cu leucoree. Erupţia se poate extinde în zona
inghinală. Transmiterea în cadrul cuplului este comună; la bărbaţi, modificări
similare apar sub prepuţ şi în zona inghinală. Diabetul, sarcina şi tratamentele
antibiotice sunt cei mai frecvenţi factori predispozanţi.

Paronichia candidozică
Paronichia acută este de obicei bacteriană, dar în cea cronică C.albicans poate
fi singurul patogen, sau poate fi găsit împreună cu alte organisme oportuniste precum
proteus sau pseudomonas. Regiunea proximală şi uneori cele laterale ale unghiei de
la unul sau mai multe degete devin îngroşate şi roşii. Cuticulele dispar şi se pot
exprima cantităţi mici de puroi. Lama unghială adiacentă devine rigidă şi decolorată.
Factorii predispozanţi includ lucrul în mediu umed, tulburări ale circulaţiei periferice
şi candidoza vulvară.

Candidoza sistemica
Survine în caz de afecţiuni severe care conduc la leucopenie şi imunosupresie.
Pacienţii prezintă sepsis dar sunt greu de diagnosticat. Pielea reprezintă ocazional
poarta de intrare. Leziunile cutanate sunt reprezentate de macule şi papule
eritematoase, care uneori evoluează în pustule. În cazuri severe se dezvoltă noduli
necrotici. Pe preparatele histopatologice se evidenţiază conţinutul în fungi şi
pseudomicelii.

Paraclinic
Culturile sunt frecvent indicate. În candidoza mucocutanata cronica este
necesară o evaluare imunologică detaliată, cu concentrarea pe afecţiunile asociate cu
disfuncţii ale imunităţii mediate celular.
Tratament
Amfotericina, nistatinul, imidazolul şi derivaţii acestora sunt eficienţi aplicaţi
topic. Pentru cavitatea bucală există suspensii orale, geluri şi dropsuri. Protezele
dentare ar trebui îndepărtate noaptea, spălate şi menţinute într-o soluţie antiseptică
sau cu nistatin. Pentru alte zone afectate de candidoză sunt disponibile creme,
unguente şi ovule. Soluţia Castellani cu fucsina este utilă pentru pliurile de flexie,
dar pătează. În paronichia cronică, pe pliurile periunghiale pot fi aplicate creme sau

122
soluţii cu imidazol de mai multe ori pe zi. Candidoza genitală răspunde bine la
tratamentul cu itraconazol sau fluconazol în doză unică. Ambele sunt utile pentru
candidoza orală recurenta la imunocompromişi şi pentru diferitele tipuri de
candidoză mucocutanată cronică.

Candidoza mucocutanată cronică

Etiopatogenie
Este un sindrom heterogen asociat cu o susceptibilitate selectivă a pielii şi
mucoaselor pentru infecţia candidozica. Reprezintă o manifestare dintr-un spectru
de boli imunologice, endocrine şi autoimune. O formă de candidoza mucocutanata
cronica este moştenită autosomal recesiv – sindromul APECED (autoimmune
polyendocrinopathy – candidiasis– ectodermal dystrophy syndrome); acesta este
secundar mutaţiei genei AIRE (autoimmune regulator), care codează un factor
implicat în transcripţia ADN. În caz de endocrinopatii asociate, cele mai frecvente
sunt hipoparatiroidismul şi boala Addison. Unele cazuri cu debut tardiv prezintă
tumori timice subjacente. Studii recente au evidenţiat defecte ale imunităţii mediate
celular, demonstrând alterarea producţiei de citokine ca răspuns la antigenele
fungice. Aceste anomalii includ scăderea IFN-g şi a IL-2 şi creşterea IL-10. Alte
studii au evidenţiat scăderea producţiei de IFN-g, IL-17 şi IL-22, sugerând un
răspuns imun deficitar al limfocitelor Th17.

Clinic
Are caracter persistent, afectează majoritatea sau toate zonele candidozei
comune şi poate debuta în copilărie. Pacientii prezinta candidoza rezistenta
tratament, cu localizări multiple. O particularitate este afectarea oculară, rară de
altfel. Tot distinctivă este şi prezenţa unor placi eritematoase extinse, hiperkeratozice
şi inelare sau policiclice, similare celor din tinea corporis. Uneori este implicată şi
lama unghială împreună cu pliurile periunghiale (paronichie persistentă), iar la
nivelul scalpului pot apărea granuloame candidozice, aspecte rar întâlnite la gazdele
imunocompetente.
Evoluţia este cronică şi fatală în unele cazuri, în funcţie de severitatea
imunodeficienţei şi de natura bolii asociate.
Diagnostic diferenţial
Leziunile hiperkeratozice pot simula tinea corporis sau psoriazis.
Tratament
Abordarea standard presupune terapia de lungă durată (chiar pe viaţă) cu un
imidazol, eventual în conformitate cu sensibilitatea testată prin antifungigrama.

3.4.4. Infectii fungice subcutanate

Sporotricoza

123
 Este cauzată de Sporotrichum schencki, care trăieşte saprofit în sol sau lemn
în ţările cu climat cald şi umed. Anumite categorii profesionale sunt incriminate:
gradinari, florari.
Infecţia se produce printr-o plagă unde ulterior se formează un nodul. Mai
târziu apar succesiv mai mulţi noduli de-a lungul vaselor limfatice aferente. Clinic
se manifestă ca infecţie cutanată dar se poate extinde sistemic, observându-se
afectarea pulmonară şi articulara. Leziunile clinice sunt reprezentate de: leziuni fixe,
granulomatoase, cu tendinţa spre ulcerare; leziuni limfangitice, noduli secundari
dispuşi sub forma unui şirag de mărgele.
Tratamentul de elecţie este cu itraconazol (200-400 mg/zi timp de 3-6 luni).
Iodura de potasiu este de asemenea eficientă şi mult mai ieftină.

Cromoblastomicoza

Este o infecţie cronică a dermului şi epidermului produsă de fungi pigmentari.

Caracteristic este celula rotundă pigmentară cu perete - celula sclerotica sau
muriforma. Este o infecţie rară, sporadică în zonele umede tropicale. Pielea prezintă
o leziune verucoasă ce se extinde lent pe zonele expuse (membre inferioare/mâini).
Ocazional leziunile sunt plate şi atrofice. Organismele implicate sunt reprezentate de
Fonsecae pedrosi sau Cladosporium carrionii.
Termenul de cromoblastomicoza a fost utilizat prima oară de Terra pentru a
defini o infecţie fungica polimorfa localizată pe membrele inferioare, constând în
noduli sau placi verucoase cu posibilitatea de a ulcera şi a dezvolta o hiperkeratoza
şi acantoza cu afectarea ţesutului epitelial. Masele tumorale papilomatoase au un
aspect conopidiform. Cromoblastomicoza este o micoză subcutanată care poate
evolua într-o infecţie secundară cu limfedem, elefantiazis şi uneori carcinom în
locurile afectate.
Diseminarea limfatică şi hematogena precum şi metastazele cerebrale au fost
rareori observate. Fungul pătrunde prin piele de obicei pe cale traumatică. Leziunea
dezvoltată la locul de inoculare este restrânsă la ţesutul cutanat şi subcutanat, în
special pe părţile neprotejate de haine. Infecţia fungica poate uneori atinge şi
regiunea nazală prin implantare directă.
Micetomul sau maduramicoza

Mai multe specii de fungi sau actinomicete pot fi implicate, în principal

Madurella mycetomi. Acestea pătrund în ţesuturile subcutanate, frecvent la nivelul
membrelor inferioare, prin intermediul unei leziuni traumatice. Piciorul este cea mai
frecventă poarta de intrare (piciorul de Madura), care este cronic edematiat, cu
sinusuri de drenaj.
Debutează prin mici abcese, papule sau noduli şi progresează spre abcese
multiple şi largi, cu distructia ţesutului profound, a fasciei şi osului. Aria afectată
devine denivelată şi distorsionată, ulterior dezvoltându-se multiple orificii prin care
se elimină puroi cu mici grăunţi de drenaj negri, albi, sau roşii.

124
 Uneori tratamentul chirurgical este o alternativă în caz de rezultate slabe cu
tratamentul medicamentos, care se face cu antibiotice şi antifungice sistemice, în
funcţie de microorganismul izolat.

3.4.5. Infecţii fungice sistemice

Pracoccidiomicoza

Paracoccidioidomicoza sau blastomicoza sudamericana este o infecţie rară în

lume, dar comună în Brazilia şi în alte zone endemice ale Americii Latine. Este
cauzată de paracoccidioides brasiliensis. Infecţii subclinice (detectate prin teste
cutanate cu paracoccidioin) au fost detectate la 60 % din populaţia din zonele
endemice, dar incidenta bolii este 1-3 la 100.000 cazuri. Pacienţii cu paracocci-
dioidomicoza au un răspuns imun celular scăzut, cu scăderea raportului CD4+/CD8+
posibil prin creşterea IL-10.
Paracoccidioidomicoza are manifestări muco-cutanate, limfatice şi viscerale.
Leziunile cutanate se manifesta prin ulcere mucoase, în caz de diseminare cronică
sau papule, când diseminarea este acută. Infecţia primară este localizată la nivel
pulmonar, unde se formează granuloame sau cavităţi de etiologie micotică. Leziunile
orale sunt frecvent întâlnite, de obicei sunt multiple, interesând buzele, gingiile,
mucoasa bucală, palatul, amigdalele. Poate disemina cutaneo-mucos îndeosebi la
pacienţii imunocompromisi. Rareori inocularea este directă în piele şi apare ca
rezultat al unui accident de laborator cu formarea unui granulom local. Pot exista
adenopatie ganglionară, simptome respiratorii şi caşexie.
Tratamentul se face cu itraconazol sau ketoconazol. Doar dacă simptomele
necesită spitalizare se administrează iniţial amfotericina B, urmată de itraconazol.

Coccidiomicoza

Microorganismul cauzator, Coccidioides immitis, se găseşte în sol în zonele

aride din SUA. Sporii acestuia sunt inhalaţi, iar infecţia pulmonară poate fi
acompaniată de febră şi placi reactive cutanate. După dezvoltarea imunităţii celulare,
pot fi observate leziuni de tip eritem nodos. La unii pacienţi infecţia devine
diseminată, cu ulcere sau abcese profunde la nivelul pielii.
Tratamentul nu este necesar de obicei; afecţiunea este autolimitata.
Fluconazolul este folosit pentru cavităţi în evoluţie la nivelul plămânilor, la pacienţii
imunosupresati şi în cazuri severe.

Blastomicoza

Infecţiile cu Blastomyces dermatidis sunt limitate la zonele rurale din SUA.

Rar organismul este inoculat la nivelul pielii; mai frecvent este inhalat şi apoi se
extinde sistemic de la localizarea pulmonară la alte organe, inclusiv cutanat.

125
 Este o infecţie micotică a pielii, oaselor şi a sistemului genito-urinar. Infecţia
poate fi asimptomatica sau se poate manifesta prin febră, dispnee, hemoptizie,
adenopatie ganglionară, scădere în greutate şi colaps. Leziunile cutanate apar în
blastomicoza diseminată: pe faţă şi extremităţi simetric – papule şi noduli care în
timp devin leziuni hiperkeratotice centrate de o cicatrice sau o ulceraţie
Tratamentul este sistemic şi constă în administrarea de amfotericina B sau
itraconazol.

Criptococoza

Este o micoză sistemica produsă de criptococus neoformans, mai frecvent

întâlnit în UŞĂ, Australia, Asia tropicală, Africa, America de Sud. Persoanele
imunodeprimate prezintă risc crescut
Poarta de intrare este tractul respirator. Poate afecta şi sistemul nervos central,
rezultând meningita criptococica, sau poate disemina. Leziunile cutanate apar la 10%
din cazuri şi sunt patognomonice: papule acneiforme sau pustule care progresează
spre placi crustoase, vegetante, verucoase sau noduli.
Tratamentul se face cu Amfotericina B. Cazurile de severitate medie pot fi
tratate doar cu fluconazol sau itraconazol.

Histoplasmoza

Histoplasma capsulatum se găseşte în sol şi în materiile fecale ale unor

animale (lilieci). Sporii transmişi pe cale aeriană sunt inhalaţi şi cauzează leziuni
pulmonare, asemănătoare în multe privinţe cu cele din tuberculoză. Ulterior, pot
determina leziuni granulomatoase la nivelul cavităţii bucale şi a tegumentului, mai
ales la pacienţii imunocompromisi.
Amfotericina B sau itraconazolul administrate sistemic sunt frecvent utile.

Actinomicoza

Organismul cauzator, Actinomyces israeli, este o bacterie considerată

tradiţional că făcând parte din grupul fungilor. Prezintă hife cu braţe lungi şi face
parte din flora normală a gurii şi intestinului. În actinomicoza, o induraţie proemi-
nentă şi cicatrici coexista cu eliminarea prin mai multe orificii a unei substanţe
purulente, care conţine grăunţi galbeni, opaci, moi, formaţi din filamente aglutinate.
Localizările frecvente sunt maxilarul, toracele anterior şi peretele abdominal.
Tratamentul de elecţie se face cu Penicilină şi este de lungă durată.

3.5. INFESTAŢII PARAZITARE

126
 Infestaţia, sau prezenţa de animale parazite pe sau în corp, este comună în
ţările tropicale şi mai puţin frecvenţa în ţările temperate. Infestaţiile sunt încadrate
în două grupuri mari: cauzate de atropode şi cauzate de viermi.

3.5.1. Infestaţii cauzate de artropode

Pediculoza

Este cauzată de două specii de paraziţi: Pediculus humanus (cu 2 varietăţi P.

humanus capitis, al capului şi P. humanus corporis, al corpului) şi Phthirus pubis
(afectează părul din zona pubiană). Aceştia sunt insecte plate fără aripi care se
hrănesc cu sânge. Ouăle acestora, ataşate de fire de păr sau haine, se numesc lindeni.
Caracteristica principală a tuturor infestaţiilor este pruritul intens, urmat de leziuni
de grataj şi supra-infectie secundară.

Pediculoza capului

Etiologie
Pediculoza capului este încă frecventă, până la 10% din copii fiind afectaţi, cu
un vârf între 4 şi 11 ani. Mulţi dintre aceştia prezintă simptomatologie săracă sau
sunt asimptomatici. Un scalp infestat va prezenta în jur de 10 păduchi adulţi, cu
lungimea de 3-4 mm, care sunt gri şi frecvent greu de depistat. Cu toate acestea,
învelişurile ouălor sunt uşor de depistat şi sunt bine ataşate de firele de păr.
Transmiterea se poate face prin contact direct de la omul parazitat la cel sănătos sau
indirect prin şepci, pălării sau perii.
Clinic
Simptomul principal este pruritul, deşi uneori este nevoie de mai multe luni
înainte ca acesta să apară. Iniţial pruritul debutează pe părţile laterale şi în zonele
posterioare ale scalpului, ulterior se generalizează. Leziunile de grataj şi
suprainfecţiile secundare apar ulterior şi, în infestaţii severe, părul devine mat şi urât
mirositor. Frecvent apare limfadenopatia regională. Suprainfecţia bacteriană
secundară poate fi suficient de severă încât copilul să devină apatic şi febril.
Diagnostic diferenţial
Toţi pacienţii cu impetigo recurent sau eczemă a scalpului trebuie examinaţi
atent pentru prezenţa de lindeni.
Tratament
Tratamentele principale utilizate în prezent sunt preparate pe bază de malation
şi permetrina.
Permetrina este piretroid sintetic şi reprezintă probabil tratamentul de elecţie.
Acţionează prin alterarea transmiterii nervoase, cauzând paralizia artropodului.
Preparatele de permetrina au acţiune pediculicidă şi lenticidă, fiind cele mai

127
recomandate datorită efectelor secundare minime. Loţiunile trebuie să rămână pe
scalp minim 12 ore şi sunt mai eficiente decât şampoanele. Piretrina este un extract
din crizanteme care interfera cu conducerea nervoasă şi are efect insecticid.
Malationul este principalul reprezentant al organofosforicelor, fiind pediculicid şi
lenticid. g-benzen hexacloridul, cunoscut şi ca lindan, pe lângă efectul antiscabicid,
este eficient şi ca antipediculos.
Tratamentul sistemic cu ivermectina este rezervat pentru cazurile rezistente la
tratamentele menţionate anterior.

Pediculoza corpului

Etiologie
Actualmente pediculoza corpului este rară, cu excepţia persoanelor cu igienă
precară şi nivel socio-economic scăzut. Morfologic, păduchii de corp arată ca şi cei
ai capului, dar îşi depun ouăle în cutele hainelor care vin în contact cu pielea.
Transmiterea se face prin haine sau paturi infestate.
Clinic
Igiena personală precară este de obicei evidentă; pacientul prezintă prurit
sever generalizat, mai ales pe trunchi. Paraziţii sunt în scurt timp ascunşi sub
escoriaţii şi cruste formate din sânge sau ser. În cazuri cronice netratate pielea devine
îngroşată generalizat, eczematizată şi hiperpigmentată, iar limfadenopatia este
frecventă.
Diagnostic diferenţial
În scabie, se observa şanţurile caracteristice. Alte cauze de prurit cronic includ
eczeme sau limfoame, dar acestea sunt eliminate când se evidenţiază paraziţii şi
ouăle lor.
Tratamentul cel mai important consta în dezinfestarea hainelor şi paturilor
prin spălare la temperaturi mari sau prin curăţătorie chimică. După igienizarea strictă
se pot folosi creme cu permetrina 5% sau loţiuni cu lindan 1%. Dermatita
concomitenta trebuie tratată cu antipruriginoase sau dermatocorticoizi topici. În caz
de piodermizare poate fi necesară antibioterapia generală.

Pediculoza pubiană

Etiologie
Phtirius pubis este mai puţin mobil decât Pediculus humanus. El se fixează pe
două fire de păr adiacente, introducând rostrul într-un capilar de unde se hrăneşte
intermitent pentru un timp îndelungat. Aceştia sunt transmişi în general prin contact
sexual şi cel mai frecvent infestează adulţii tineri.
Clinic

128
 Pruritul sever din zona pubiană este urmat de eczematizare şi infecţie
secundară. Printre escoriaţii se observă macule mici gri-albăstrui care apar la locurile
de înţepătură. Ouăle paraziţilor sunt lucioase, translucide şi sunt mai puţin evidente
decât cele ale păduchilor capului. În cazul în care păduchele se fixează pe gene
conduce la apariţia blefaritei, a cărui diagnostic etiologic este uneori dificil.
Diagnostic diferenţial
Eczema zonei pubiene prezintă simptome similare, dar nu se observa paraziţi
şi ouă.
Tratament
Tratamentul pe bază de malathion şi permetrina este eficient. Soluţiile apoase
sunt mai puţin iritante decât cele alcoolice. Pediculoza pubiană necesită tratarea
pacientului şi a partenerului sexual la fel ca şi pediculoza capului. Este preferabil de
a fi tratate în întregime zonele păroase ale trunchiului şi coapselor. Eventualele boli
cu transmitere sexuală concomitente sunt depistate şi tratate. Infestarea genelor este
în special greu de tratat, deoarece această zonă este foarte sensibilă şi îndepărtarea
mecanică a paraziţilor şi ouălor poate fi dureroasă. Afectarea genelor şi sprâncenelor
ridică probleme de tratament, cel mai sigur mijloc terapeutic fiind aplicarea de soluţii
pe bază de petrol. Malationul în soluţie apoasă este eficient pentru infestaţiile
genelor, dar nu există un produs licenţiat pentru acest scop. Unele rapoarte
recomanda utilizarea fisostigminei unguent oftalmic 0,025%, pe baza capacităţii
acestuia de a paraliza parazitul.

Scabia

Etiologie
Este cauzată de acarianul Sarcoptes scabiei var. Hominis. Acarienii adulţi au
lungime de 0,3-0,4 mm şi sunt abia vizibili, greu de observat fără lupă. Este acum
bine cunoscut ca acarienii se transmit de la persoană la persoană prin contact direct
şi nu prin intermediul obiectelor. Odată ajunşi la nivelul pielii, femelele fertilizate
pot avansa cu o viteză de până la 2 cm/min, dar pot pătrunde în stratul cornos doar
în jur de 2 mm/zi. Acestea produc 2-3 ouă ovale în fiecare zi, care se vor transforma
în acarieni maturi activi sexual în 2-3 săptămâni. Numărul acarienilor adulţi variază
de la caz la caz, de la mai puţin de 10 la un adult cu igienă strictă la mult mai mulţi
în cazul unui copil cu igienă precară. Erupţia generalizată din scabie şi pruritul
asociat par a fi cauzate de o reacţie de sensibilizare la acarieni sau la produsele
eliminate de aceştia.
Epidemiologie
Scabia evoluează endemic în multe ţări în curs de dezvoltare, prevalenţa
crescută fiind observată în caz de sărăcie, supraaglomerare şi igienă deficitară. În
alte populaţii, scabia apare sub formă de epidemii ciclice la fiecare 15-25 de ani. A
fost înaintată ideea de „imunitate de turmă” pentru a explica acest lucru, transmiterea
făcându-se uşor când apare o nouă generaţie de indivizi susceptibili. Scabia este mai
frecventă toamna şi iarna.
Clinic

129
 Timp de 4-6 săptămâni după infestaţie pruritul poate fi absent, dar ulterior
acesta domină tabloul clinic, frecvent fiind mai intens noaptea şi afectează mai multe
persoane din aceeaşi familie sau comunitate.
În cazul unei reinfestaţii, pruritul debutează în 1-2 zile deoarece există deja
imunitatea necesară pentru a induce reacţii alergice pruriginoase. Cea mai dramatică
parte a erupţiei (papule urticariene sau eczematizate, excoriate) este frecvent
observată pe trunchi şi marchează zonele de unde s-au hrănit acarienii cu 1-2 zile
înainte; paraziţii nu trebuie căutaţi în acele zone, ci trebuie identificate şanţurile
acariene în care femelele îşi depun ouăle. Majoritatea se observă pe zonele laterale
ale degetelor, şanţurile interdigitale, marginile şi zonele de flexiune ale mâinilor.
Alte zone preferate includ coatele, gleznele şi picioarele (mai ales la copii), sânii şi
organele genitale. Doar la copii scabia afectează fata.
Şanţurile pot fi uşor de ratat; sunt gri-albicioase, apar ca şi linii serpinginoase
uşor scuamose de până la 1 cm lungime. Acarianul poate fi observat cu lupa ca un
punct mic întunecat la capătul cel mai recent fără scuame al şanţului. Dacă medicul
are experienţă, îl poate îndepărta pentru confirmare microscopică. La nivelul
organelor genitale, şanţurile sunt asociate cu noduli eritematoşi.
Scabia persista o perioadă nederminata dacă nu este tratată. În etapa cronică,
numărul acarienilor poate fi mic şi astfel diagnosticul poate fi dificil. Recăderile după
tratamentul adecvat sunt comune şi pot fi datorate reinfestaţiei de la contacti
nedepistaţi şi netrataţi.

Scabia incognita
Igiena riguroasă a persoanelor face ca leziunile să fie în număr mic, pe prim
plan situându-se pruritul nocturn; pacienţii pot fi trataţi iniţial cu alte medicaţii
(dermatocorticoizi) care ameliorează pruritul şi maschează simptomatologia bolii.

Scabia nodulară
Noduli roşietici sau bruni, uşor infiltraţi, acoperiţi de cruste hematice şi
pruriginoşi pot fi asociaţi cu alte leziuni de scabie dar pot constitui şi singură
manifestare a bolii.

Scabia crustoasa, hiperkeratozica generalizată sau norvegiana

Este foarte contagioasă şi se întâlneşte la caşectici, endocrinopati şi
imunodepresaţi. Clinic se manifestă prin leziuni scuamo-crustoase groase care
acoperă o mare cantitate de paraziţi.
Scabia piodermizată
Este o complicaţie a scabiei la persoanele cu igiena precară şi se datorează
suprainfecţiei.

Scabia eczematizată
Poate fi o complicaţie la atopici sau poate fi cauzată de tratamentul topic
cu sulf.

130
 Complicaţii
Sunt posibile: suprainfecţii secundare; iritaţii şi eczeme cauzate de aplicaţiile
repetate de scabicide; noduli eritematoşi pruriginoşi persistenţi la nivelul organelor
genitale sau axilar la copii; boli cu transmitere sexuală concomitente; scabia
norvegiană cu cruste şi un număr foarte mare de acarieni.
Diagnostic diferenţial
Doar în scabie apar şanţurile acariene caracteristice. Scabia animală transmisă
de la animalele domestice poate determină apariţia unei erupţii pruriginoase dar fără
şanţuri. Leziunile din urticaria papuloasă sunt papule excoriate, grupate, în special
la nivelul membrelor inferioare. Eczema atopică, urticaria colinergică, lichenul plan
şi dermatita herpetiformă au caracteristici distinctive.
Paraclinic
Cu puţin antrenament, acarienii pot fi extraşi uşor cu un ac de la capătul
şanţului şi identificaţi microscopic; dacă acest lucru nu se reuşeşte, ouăle şi acarienii
pot fi evidenţiaţi microscopic din scuamele raclate de la nivelul şanţurilor fixate în
hidroxid de potasiu sau ulei mineral. Unii consideră dermatoscopia ca un mijloc sigur
şi rapid de a evidenţia acarienii.
În caz de identificare a parazitului, nu sunt necesare criteriile de diagnostic,
dar acest lucru este foarte dificil, din moment ce se estimează că pe corpul unui adult
se găsesc în medie 120 femele de S.scabiei. Se recomandă instituirea tratamentului
scabicid în caz de leziuni tipice la nivelul penisului sau mamelonului, dacă se
identifica cel puţin un şant acarian fără parazit sau dacă se observă leziuni
interdigitale. Pruritul sever, în special nocturn, debutul brusc al simptomatologiei şi
afectarea mai multor membri ai familiei sunt, de asemenea, foarte sugestive.
Tratament
Tratamentul trebuie iniţiat dacă diagnosticul este sugerat de semnele clinice,
chiar dacă acarienii nu sunt confirmaţi microscopic. Nu se tratează doar pacientul;
se tratează toţi membrii familiei şi contacţii sexuali ai acestuia, chiar dacă prezintă
simptome sau nu. Tratamentul de bază include preparatele pe bază de sulf, benzoat
de benzil, permetrină şi malation.
Sulful reprezintă vechiul tratament utilizat în scabie. Se utilizează în
concentraţie de 10% la adulţi şi 3-5% la copii în unguente şi mixturi. Tratamentul
consta în aplicaţii timp de trei seri consecutiv, urmate în a patra zi de baie şi
schimbarea lenjeriei de pat şi de corp. Sulful este iritant putând cauza dermatite de
contact.
Benzoatul de benzil are o acţiune neurotoxică pe sistemul nervos al parazitului
acţionând şi pe ouă. Produsul este prescris în aplicaţie unică după o baie călduţă pe
pielea încă umedă, dar o serie de autori recomandă repetarea aplicaţiilor după 24 de
ore. Permetrina este aplicată o singua dată cu spălare după 12 ore. Lindanul (g-
hexaclorciclohexanul sau g-benzen hexaclorid) necesită o singură aplicaţie pe pielea
uscată cu durata de 12 ore, iar alţi autori recomanda repetarea aplicaţiilor.
Crotamitonul este utilizat în aplicaţii cu durata de 24 de ore timp de 2 zile
consecutive; este mai puţin eficient dar este utilizat mai ales în nodulii scabioşi.

131
Ivermectina, în doza unica orală de 200 µg/kg, este eficientă în scabia norvegiană şi
în scabia fără răspuns la tratamentele topice.
Un mod convenabil de a aplica scabicidele pe piele este cu o pensulă cu lăţime
de 5 cm. Numărul de aplicaţii recomandat variază de la dermatolog la dermatolog.
Nu exista îndoieli că unele preparate, cum ar fi malationul, dispar rapid de la nivelul
pielii şi astfel acarienii se pot dezvolta din ouăle care nu au fost distruse. O aplicaţie
secundară, la o săptămână este astfel esenţială. Majoritatea dermatologilor
recomanda ca tratamentul să fie aplicat pe scalp, gât, faţă şi urechi, la fel ca şi pe
restul tegumentului. Ariile care trebuie incluse sunt organele genitale, tălpile, şanţul
interfesier şi pielea din jurul unghiilor. Scabicidul trebuie reaplicat pe mâini dacă
sunt spălate. O baie fierbinte înainte de tratament nu mai este recomandată.
Pruritul rezidual poate persista mai multe zile, sau chiar câteva săptămâni, dar
nu necesită aplicaţii ulterioare de scabicide. În acest caz se recomandă loţiuni cu
calamine sau crotamiton.
Pentru nou-născuţi, sugari şi copiii mai mici de 2 ani se acordă o atenţie
specială tratamentului. Permetrina este permisa a se administra la copiii peste 2 luni,
dar trebuie folosit cu precauţie. Unguentele cu sulf au fost folosite de mulţi ani pentru
tratamentul copiilor, fără efecte adverse. În orice circumstanţe preparatele apoase
sunt preferate celor alcoolice pentru copii. Spălarea hainelor şi lenjeriei de pat în
spălătorii chimice sau la temperaturi mari este satisfăcătoare. Acarienii mor în haine
dacă acestea nu sunt folosite 1 săptămâna.

Înţepături de insecte

Insectele injectează venin şi diverse substanţe chimice, înţepăturile lor

cauzând inflamaţii dureroase. Acestea pot determina reacţii alergice şi purpurice
caracterizate prin papule pruriginoase şi placi urticariene. Fiecare individ
reacţionează diferit, în funcţie de tipul de reacţie imunologică. Nu se observa reacţii
alergice după prima înţepătură deoarece, fără expunere anterioară, nu există şanse de
inducere a unui răspuns imun.
După înţepături repetate, mulţi indivizi dezvolta un răspuns mediat celular
caracterizat prin papule eritematoase pruriginoase la 1-4 zile după înţepătura care
pot persista până la 2 săptămâni. Alţi indivizi dezvolta reacţii imediate mediate de
IgE, reprezentate de plăci uricariene sau chiar şoc anafilactic. Un alt grup de indivizi
poate prezenta ambele tipuri de răspunsuri imune; aceştia dezvolta o placă
urticariana la câteva minute după înţepătura care apoi dispare, pentru a fi urmată de
o papulă persistenta pruriginoasă, frecvent cu un punct hemoragic central. Reacţiile
buloase sunt comune la nivelul membrelor inferioare la copii. Diagnosticul este
frecvent evident; când nu este recunoscut, termenul utilizat este de obicei cel de
urticarie papuloasă.

Urticaria papuloasă

132
 Etiologie
Urticaria papuloasa este o reacţie excesivă, posibil alergică, la înţepăturile de
insectă. Agentul responsabil poate fi o insectă comună de grădină, dar mai frecvent
este un parazit al animalelor de casă. Frecvent cauza este o infestaţie cu acarienii
Cheyletiella, dar sursa nu poate fi depistată.
Clinic
Leziunile apar mai frecvent pe membrele superioare şi inferioare sub formă
de papule roz netede cu leziuni de grataj asociate, de mărime uniformă. Acestea pot
deveni buloase, se pot suprainfecta sau se vindecă, lăsând cicatrici mici sau macule
hiperpigmentate. Leziunile durează 1-2 săptămâni şi apar în valuri succesive, mai
ales vara şi dispar cu orice schimbare a mediului înconjurător (prin plecarea în
concediu). Surprinzător, frecvent este afectat doar un membru al familiei, deoarece
ceilalţi membrii au dezvoltat probabil toleranţă imunologică după înţepături repetate.
Pruritul cauzeza disconfort şi tulburări de somn. Impetiginizarea leziunilor este
comună.

Diagnostic diferenţial
Papulele excoriate grupate din urticaria papuloasa sunt diferite de modificările
cutanate din scabie, unde şanţurile acariene sunt trăsătura caracteristică. Prurigoul
atopic poate fi mai greu de diferenţiat, dar în cazul acestuia există de obicei un istoric
familial de atopie şi placi eczematoase clasice, într-o distribuţie caracteristică.
Tratamentul local cu corticosteroizi topici sau loţiuni antipruriginoase şi
dezinsecţia regulată poate fi utilă, dar soluţia finală este identificarea sursei
înţepăturilor. Animalele infestate trebuie tratate corespunzător.
Tabelul 3.5.
Modurile în care atropodele afectează pielea.

Artropod Manifestări clinice

Insecte
Hymenoptera Înţepături de albine şi viespii
Înţepături de furnici
Lepidoptera Dermatită de contact la omizi
Coleoptera Bule, vezicule
Diptera Înţepături de ţânţari
Aphaniptera Specii de pureci (umani şi animali)
Hemiptera Insecte care se hrănesc cu sânge
Anoplura Păduchi
Acarieni
Demodex folliculorum Inhabitant normal al foliculilor piloşi faciali

133
 Sarcoptes scabiei Scabie umană şi animală
Acarieni din alimente Reacţii alergice la cereale, legume
Acarieni legaţi de recoltă Reacţii alergice după recoltat
Acarieni de pene La animale de casă, păsări, cuiburi şi uneori perne cu pene
Acarieni de praf de casă Rol posibil în eczema atopică
Cheyletiella Uricaria papuloasă
Căpuşe Muşcături de căpuşa. Sunt vectori pentru ricketsioze şi eritema migrans

3.5.2. Viermii paraziţi

Larva migrans

Larvele nematodelor (viermi rotunzi), care în ciclul lor de viaţă parazitează

pisici sau câini, pot penetra pielea omului când aceasta vine în contact cu solul sau
nisipul contaminate de fecalele acestor animale. Larva migrans se întâlneşte frecvent
la tropice sau subtropice şi este cea mai comună infecţie parazitară a pielii întâlnită
la persoanele ce călătoresc şi care tipic se întorc din concedii petrecute în Caraibe,
America Centrală sau Africa.
Larva se deplasează sub piele, formându-se astfel linii eritematoase tortuoase
pruriginoase care avansează cu o viteză de câţiva mm pe zi.
Cum oamenii nu sunt o gazdă propice pentru aceste larve, ele vor muri într-
un final, dar acest lucru poate fi grăbit de tratamentul local cu creme pe bază de
tiabendazol 15% aplicate de 2 ori pe zi sau în urma tratamentului sistemic cu
ivermectină sau albendazol. Îngheţarea larvei în poziţia estimată a acesteia este un
lucru recomandat uzual dar este rar eficient, probabil deoarece nu se ghiceşte exact
poziţia acesteia.

Oncocercoza

Este endemică în mare parte din America Centrală şi Africa şi este o

importantă cauza de cecitate. Este transmisă de muştele negre, specia Simulium.
Oamenii infestaţi dezvolta o erupţie papuloasă excoriată pruriginoasă. Ulterior
pielea se poate îngroşa şi devine hiper- sau hipopigmentata. Se observă noduli
dermici, în special lângă proeminenţele osoase, care conţin atât viermi adulţi cât şi
microfilarii. Acestea din urmă invadează ochii şi conduc la orbire.
Diagnosticul este confirmat prin detectarea de microfilarii active din biopsiile
cutanate, introduse în soluţii saline şi examinate la microscop.
Ivermectina este tratamentul de elecţie; o singură doza produce o reducere de
lungă duarata a nivelurilor de microfilarii şi trebuie repetată anual până sunt distruşi
şi viermii adulţi.

134
 Filarioza

Este o afecţiune endemică la nivelul tropicelor. Vectorul transmiterii

interumane este ţânţarul, în care larva devine matură. Viermii adulţi, frecvent din
specia Wucheria bancrofti, se găsesc la nivelul vaselor limfatice unde exercită o
reacţie inflamatorie cu episoade de limfangită şi febră, conducând treptat la
obstrucţie limfatică şi limfedem, frecvent la nivelul membrelor inferioare şi a
scrotului. Edemele pot fi masive (elefantiazis).
Paraclinic, se evidenţiază eozinofilie, iar microfilariile pot fi identificate în
sângele periferic, în special noaptea.
Tratamentul de elecţie este se face cu ivermectină sau dietilcarbamazină.

135
 4.
FUNCŢIA IMUNĂ A PIELII

4.1. PIELEA CA ORGAN IMUNOLOGIC ŞI DE APĂRARE

Organul cutanat este bariera principală a organismului faţă de mediul extern,

fiind constant confruntată cu factori de agresiune chimici, fizici şi microbieni. Rolul
pielii nu este doar de bariera mecanică; prin componentele sale poate interveni în
diverse procese immune specifice. Astfel, pielea are capacitatea de a genera
răspunsuri imune naturale şi adaptative. Din aceste motive se discută despre ţesutul
limfoid asociat pielii (SALT), analog ţesutului limfoid asociat mucoaselor (MALT).
Există 2 tipuri de răspuns imun: natural sau înnăscut şi adaptativ, amândouă
putând fi generate la nivelul pielii. Astfel, sistemul imun al pielii are în componenţă
celulele prezentatoare de antigen care iniţiază prezentarea antigenului către celulele
T şi permit funcţia efectoare a acestora. Este important de menţionat că numeroase
dermatoze (psoriasis, eczemă atopică, dermită alergică de contact) sunt mediate de
limfocitele T. Astfel, inhibarea activării limfocitelor T reprezintă o cale provocatoare
în tratamentul acestor afecţiuni.
Streilein a inventat, în 1978, noţiunea de skin associated lymphoid tissues
(SALT) (ţesuturile limfatice asociate pielii) care include: keratinocitele, celulele
Langerhans, celulele prezentatoare de antigen, limfocitele T şi celule endoteliale ale
pielii. În 1986, elementele celulare implicate în imunitate, au fost grupate într-un
complex denumit sistem imun al pielii (SIS). Făcând un inventar al tipurilor de celule
existente în corpul uman, s-a dovedit că aproape o jumătate dintre ele au funcţii
imunologice şi astfel se integrează în acest sistem. Conceptul SIS a fost mai târziu
întărit prin definitivarea constituientilor celulari şi umorali, aşa cum sunt cunoscuţi
în prezent (tebelul 4.1).

Tabelul 4.1.
Constituientii celulari şi umorali ai SIS.

Constituienti celulari Constituienti umorali

Keratinocite Defensine, cathelicidine
Celule dendritice imature Proteine complementare şi reglatoare
Monocite/Macrofage Imunoglobuline
Granulocite Citokine, chemokine
Mastocite Neuropeptide
Celule endoteliale vasculare/limfatice Eicosanoide şi prostaglandine
Limfocite T Radicali liberi

4.1.1. Componente celulare ale sistemului imun al pielii

136
 Celulele imunocompetente ale pielii pot fi împărţite în celule ale sistemului
imun înnăscut şi celule ale sistemului imun adaptativ, fiecare conţinând subpopulaţii
recirculatorii, recrutate şi rezidente. Eozinofilele, de exemplu, reprezintă
subpopulaţii celulare recrutate, fiind prezente în piele numai în anumite stări
patologice. Se crede că macrofagele tisulare (histiocitele) sunt rezidente, deşi derivă
din măduva osoasă. Limfocitele T sunt cel mai bun exemplu de constituient celular
al SIS, despre care se crede că sunt recirculatorii, în special între piele şi organele
imunitare secundare.

Keratinocitele
Intervin în principal în formarea stratului cornos protectiv, dar au şi un rol
propriu în funcţia imunologică deoarece produc un număr mare de citokine şi pot
exprima HLA-DR sub influenţa ү-interferonului (tebelul 4.2). Ele eliberează după
injurii mari cantităţi de IL-1 care iniţiază cascada imunologica şi inflamatorie în
grade diferite. Keratinocitele joacă un rol central în vindecarea după un traumatism
epidermic, prin autoreglarea proliferării şi diferentiereii.

Celulele Langerhans
Provin din măduva osoasă şi migrează în epiderm, dendritele lor intercalându-
se printre keratinocite. Pot fi puse în evidenţă pe secţiuni tisulare prin evidenţierea
markerilor de suprafaţa caracteristici (antigenul CD1a, MHC clasa II, adenozin
trifosfataza) sau proteina S-100 în citoplasmă (care se găseşte şi în melanocite).
Celulele Langerhans au un rol cheie în prezentarea antigenului.

Celule dendritice dermice

Sunt celule slab caracterizate care se găsesc în jurul micilor capilare din
dermul papilar. Poartă pe suprafaţa lor antigene ale complexului MHC clasa II şi, la
fel ca şi celulele Langerhans, au probabil un rol în prezentarea antigenului.

Tabelul 4.2.
Citokine produse de keratinocite

Citokine Funcţie
Interleukine
IL-1 Activarea limfocitelor, activarea celulelor Langerhans,
reacţiile de faza acută
IL-3 Factor de stimulare a coloniilor
IL-6 Diferenţierea celulelor B
IL-8 Chemotaxie, angiogeneza

137
 IL-10 Inhibarea celulelelor Th1
IL-12 Stimularea celulelor Th1
Colony-stimulating factors
GM-CSF (Granulocyte–macrophage Proliferarea granulocitelor şi macrofagelor
colony-stimulating factor)
Altele
TGF (Transforming growth factor) Inhibarea inflamaţiei
TNF-α Inducerea răspunsului inflamator, amplificarea răspunsul
Th1, inducerea apoptozei
IFN-α Antiviral
IFN-γ Amplificarea reacţiilor de tip IV

Limfocitele T
Dobândesc receptorii pentru antigen (TCR) în timus, la fel ca toate limfocitele
T. Se diferenţiază în subpopulaţii recunoscute apoi după moleculele de suprafaţă,
distincte din punct de vedere funcţional. Limfocitele T care prezintă CD4 au rol în
inducerea reacţiilor imune şi a inflamaţiei. Limfocitele T CD8 pozitive sunt
citotoxice şi pot liza celule infectate, transplantate sau tumorale.
Celulele T helper sau CD4 sunt subdivizate clasic în Th1 şi Th2. Limfocitele
Th17 au fost descrise mai târziu. Împărţirea răspunsului T helper în Th1 şi Th2 a
ajutat la înţelegerea aspectelor imunopatogentice în numeroase afecţiuni. Ulterior s-
au descoperit limfocitele T reglatorii (Treg) şi limfocitele Th17.
Limfocitele Th1 secretă IFNg, IL2 şi TNFβ, fiind implicate în activarea
macrofagelor şi activarea celulele T citotoxice (intervenind în reacţia de
hipersensibilitate de tip IV). Th1 exercita efecte proinflamatorii, fiind implicate în
patogeneza unor afecţiuni autoimune.
Lifocitele Th2 au rol major în sinteza de IgE prin secreţia de IL4 şi IL13.
Intervin în imunitatea împotriva infestaţiilor parazitare şi au rol esenţial în
dezvoltarea atopiei.
Limfocitele Th17 secretă IL17, care induce producţia citokinelor proinfla-
matorii şi a chemokinelor, cu recrutarea neutrofilelor. Th17 par a fi implicate în
răspunsul precoce la numeroşi patogeni extracelulari, inclusiv bacterii şi fungi
(candidoza mucocutanata cronica prin deficit de Th17) şi joacă un rol important în
autoimunitate şi în inflamaţia tisulară. Supraexpresia Th17 este intens studiată în
psoriazis, actualmente fiind în studii mai mulţi agenţi direcţionaţi împotriva
răspunsului Th17.
Alte subtipuri de limfocite Th au rol în menţinerea toleranţei imune: acestea
sunt limfocitele Tr1 (secretă IL10), limfocitele Th3 (secretă TGFβ) şi limfocitele
Treg (secretă IL10 şi TGFβ), care sunt implicate în reglarea şi atenuarea
răspunsurilor subtipurilor de celule Th.

138
 Subtipuri noi de limfocite Th sunt descoperite în continuare. Acestea include
limfocitele Th foliculare (TFH), limfocitele Th9 şi Th22. Celulele TFH sunt găsite
în centrii germinativi şi se pare că joacă rol major în stimularea limfocitelor B şi
sinteza de anticorpi. Limfocitele Th9 secretă IL9 şi IL10 şi par a avea rol în rezistenţă
la infecţiile parazitare şi în dezvoltarea reacţiilor alergice. Limfocitele Th22 secretă
IL22 şi TNFα şi par a fi implicate în imunitatea de la nivelul epidermului şi în
remodelarea unor boli inflamatorii cutanate, cum este psoriazisul.

Limfocitele T - citotoxice
Sunt capabile să distrugă celule alogenice, tumorale sau infectate viral, pe care
le recunosc prin intermediul moleculelor MHC clasa I de pe suprafaţa acestora;
prezintă CD8 la suprafaţă.
Majoritatea receptorilor limfocitelor T sunt compuşi din două lanţuri, α şi β,
fiecare cu un domeniu variabil şi unul constant, care sunt asociate cu moleculele de
suprafaţa CD3. Secvenţa de aminoacizi a porţiunii variabile determina legătura
antigen-specifică. Fiecare secvenţă de aminoacizi se leagă de antigene diferite.
Pentru a fi capabile să lege aproape orice antigen, genele care codifică aminoacizii
suferă modificări.
Stimularea antigenică rezulta în expansiunea clonală a receptorilor
limfocitelor T capabile să lege antigenul, dar cele mai multe răspunsuri inflamatorii
sunt policlonale. Proliferarea malignă este asociată cu proliferarea clonală a unei
singure gene, iar analiza numărului de proliferări clonale diferite este în măsură să
stabilească dacă un infiltrat inflamator cu celule T este malign sau reactiv.

Celulele „Natural Killer”

Sunt leucocite granulare, mari, care pot ataca celulele infectate viral sau
celulele tumorale care nu au fost în prealabil sensibilizate de către anticorpi. Ele se
dezvolta în măduva osoasă, nu au receptori antigen-specifici, în schimb reacţionează
cu „auto-antigene”. Aceste celule pot recunoaşte uneori (fără a avea nevoie de
ajutorul celulelor prezentatore de antigen) antigene glicolipidice, folosindu-se de
moleculele de suprafaţa CD1.

Celulele „Killer” sunt celule T citotoxice, Natural Killer sau monocite care
pot distruge celule ţintă sensibilizate de către anticorpi în prealabil. În citotoxicitatea
celulară mediată de anticorpi, anticorpul se leagă de suprafaţa antigenului celulei
vizate; celula killer se leagă apoi de anticorp la celălalt capăt al lui (Fc) prin
receptorul pentru Fc.

Mastocitele
Sunt prezente în majoritatea ţesuturilor conjunctive, mai ales în jurul vaselor
de sânge. Numeroasele lor granulaţii conţin mediatori ai inflamaţiei. La rozătoare,
probabil şi la oameni, există două populaţii distincte de mastocite: cele ale ţesutului
conjunctiv şi cele ale mucoaselor; acestea diferă în ce priveşte mediatorii inflamaţiei,
enzimele proteolitice sau proprietăţile lor de fixare şi colorare pe preparate.
Mastocitele pielii joacă un rol esenţial în patogeneza urticariei.

139
 4.1.2. Componentele moleculare ale sistemului imun al pielii

Antigenele
Sunt molecule recunoscute de sistemul imun care provoacă reacţii imune, de
obicei sub forma imunităţii mediate umoral sau celular. Sistemul imun îşi recunoaşte
de obicei propriile structuri, protejându-le. Dacă acest lucru nu se întâmplă, apare o
reacţie autoimună. SIS răspunde prompt la antigene non-self precum proteine,
substanţe chimice, celule transplantate sau agenţi infecţioşi.
Procesul de recunoaştere a antigenelor şi inducerea imunităţii împotriva
acestora se numeşte sensibilizare sau inducţie.

Superantigenele
Se leagă de MHC clasa II a celulelor prezentatoare de antigen şi, fără o
prelucrare celulară prealabilă, induc o proliferare masivă a celulelor T, cu producţie
de citokine. Unele toxine bacteriene (de exemplu cele eliberate de stafilococul auriu)
sunt prototipul superantigenelor. Toxinele streptococice acţionează ca superantigene
în activarea celulelor T în patogeneza psoriazisului gutat.

Anticorpii (imunoglobulinele)
Sunt imunoglobuline care reacţionează cu antigenii.
Imunoglobulinele G (IgG) sunt responsabile de imunitatea umorală de lungă
durată. Pot traversa placenta şi se leagă de complement pentru a-l activa, pe cale
clasică. Pot îngloba neutrofilele şi macrofagele (prin receprorii săi Fc) şi acţionează
ca opsonine prin legarea încrucişată a antigenului sau pot sensibiliza anumite celule
în vederea distrugerii lor ulterioare de către celulele Killer.
Ig M este cea mai mare imunoglobulină. Nu poate traversa placenta şi este
primul anticorp care apare după imunizare sau infecţie; poate lega complementul, la
fel ca IgG.
Ig A este cea mai obişnuită imunoglobulină a secreţiilor; acţionează ca un strat
protector în tractul gastrointestinal şi respirator şi nu leagă complementul, dar îl
poate activa pe calea alternativă.
Ig E se leagă de receptorii Fc ai mastocitelor şi bazofilelor, pe care le
sensibilizează în vederea eliberării de mediatori ai inflamaţiei în reacţia de
hipersensibilizare de tip imediat (tip I).

Citokinele
Sunt proteine mici secretate de către celule precum limfocite, macrofage sau
keratinocite. Ele reglează amplitudinea şi durata inflamaţiei prin acţiunea locală
asupra celulelor vecine (acţiune paracrina), asupra celulelor care le-au produs
(acţiune autocrina) şi, ocazional, asupra anumitor celule la distanţă, prin intermediul
circulaţiei sangvine (acţiune endocrină).
Clasa citokinelor include interleukine, interferoni, factori de stimulare ai
coloniilor, citotoxine şi factori de creştere. Interleukinele sunt predominant produse
de leucocite, au o secvenţă aminoacidica cunoscută şi sunt active în imunitate sau în
inflamaţie.

140
 Moleculele de adeziune celulară
Sunt glicoproteine de suprafaţa prezente pe diferite celule. Sunt implicate în
adeziunea şi interacţiunea intercelulară, precum şi în adeziunea celulelor cu
structurile de susţinere. Sunt esenţiale în interacţiunea limfocitelor cu celulele
prezentatoare de antigen şi a keratinocitelor cu celule endoteliale. Au rol important
în migrarea şi diferenţierea limfocitelor în procesele inflamatorii. Acestea sunt
clasificate în trei familii: superfamilia imunoglobulinelor, integrine şi selectine
(tebelul 4.3).

Antigenele de histocompatibilitate
Sunt antigene de suprafaţă supervizate genetic, prezente pe celulele organis-
mului. Antigenul uman leucocitar (HLA) se afla situat pe locusul complexului major
de histocompatibilitate (MHC) al cromozomului 6.
În particular, antigenele HLA -A.-B.-C (clasa I de antigene) se găsesc în toate
celulele nucleate, incluzând keratinocitele, celulele Langerhans şi celulele dermului.
Antigenele HLA -DR.-DP.-DQ.-DZ (clasa II de antigene) se găsesc doar pe anumite
celule (de exemplu celulele Langerhans şi celulele B) şi nu se găsesc în keratinocite,
cu excepţia unor reacţii (ca în dermatita de contact alergică) sau a unor boli (lichen
plan). Limfocitele T helper recunosc antigenele doar în prezenţa celulelor care au
clasa II de antigene. Clasa I marchează celulele vizate în reacţiile citotoxice mediate
celular, cum sunt cele implicate în rejetul transplantului alogenic de piele sau
distrugerea celulelor infectate de viruşi.
Tabelul 4.3.
Interleukine (IL) umane de importanţă clinică

IL Funcţii majore
IL1 Rol activator pentru: limfocite, eozinofile (degranulare), celule endoteliale, celule
musculare netede, celule nervoase, adipocite, condrocite, osteoclaste, fibroblasti, tirocite,
celule pancreatice beta şi hepatocite
Efecte in vivo: febra, anorexie, somn cu unde lente, inductia proteinelor de faza acuta,
leucocitoză, radioprotectie; inductia secretiei de insulina, ACTH şi cortizol
IL 2 Iniţiaza creşterea şi diferenţierea limfocitelor şi a celulelor NK
IL 3 Activeaza celulele progenitoare hematopoetice şi mastocitele
IL 4 Initiaza: cresterea limfocitelor B şi T, producerea de IL1 ra, exprimarea pe celulele
endoteliale a VCAM1
Inhiba: producerea de IL1 şi IFN gama; exprimarea pe celulele endoteliale a ICAM 1 şi a
selectinei E
IL 5 Initiaza diferentierea celulelor B şi a eozinofilelor (chemotactic pentru eozinofile)
IL 6 Efecte comune cu IL 1 şi IL11 (cu cateva excepþii)
Induce maturarea megacariocitelor, stimulează hepatocitele (proteine de fază acută)
IL 7 Iniţiază creşterea celulelor preB şi preT, limfocitelor T mature (activate)
IL 8 Chemotactic pentru neutrofile, limfocite T, bazofile, keratinocite, melanocite

141
IL 9 Iniţiază creşterea limcitelor T, mastocitelor, progenitorilor seriei eritrocitare şi
megacariocitelor
IL 10 Coactivează limfocitele T citotoxice, timocitele, limfocitele B şi mastocitele
Inhiba monocitele, macrofagele şi celulele NK
IL 11 Activeaza formarea coloniilor megacariocitare, precursorii plachetelor şi ai neutrofilelor
Inhiba preadipocitele
IL 12 Activează inducţia şi maturarea Th1 şi NK, producerea de IFN gama (sinergic cu IL 2)
IL 13 Initiaza cresterea / diferentierea limfocitelor B (producerea de Ig E/ Ig G 4), producere de
IL1ra
Inhiba producerea de IL1 alfa şi beta, IFN gama
IL 14 Induce diferentierea celulelor B activate
Inhiba secretia de Ig de catre celulele B stimulate
IL 15 Activează limfocitele T şi elule NK
IL 16 Activeaza limfocitele, monocitele şi eozinofiele.
Efect chemotactic
IL 17 Regleaza activitatea NF-kB şi MAPK
Stimuleaza expresia IL6 şi ciclooxigenazei 2
IL 18 Membru al superfamiliei IL1
Activeaza celulele T şi NK şi eliberarea IFN gamma
IL 19 Apartine superfamiliei IL10 impreuna cu IL20, IL22, IL24, IL26
IL 20 Regleaza proliferarea şi diferentierea keratinocitelor
IL 21 Regleaza celulele T citotoxice şi NK
IL 22 Initiaza raspunsul imun innascut
IL 23 Creste angiogeneza, activeaza factorii transcriptiei, stimuleaza eliberarea de IFN gamma
Inhiba limfocitele T citotoxice
IL 24 Rol supresor tumoral
IL 25 Activeaza NF-kB şi IL8
IL 26 Induce fosforilarea factorilor transcriptiei
IL 27 Regleaza activitatea limfocitelor T şi B
IL 28 Apararea antivirala, rol similar IFN
IL 29 Similar cu IL28
IL 30 Similar cu IL6
IL 31 Similar cu IL6
IL 32 Activeaza monocitele şi macrofagele, induce sinteza de TNF alpha
IL 33 Apartine superfaimilei IL1
Activeaza limfocitele T, mastocitele, eozinofilele şi bazofilele
IL 34 Creste supravietuirea monocitelor

142
 IL 35 Apartine familiei IL12
Suprima raspunsul imun
IL 36 Apartine superfaimilei IL1
IL 37 Apartine superfaimilei IL1
IL 38 Apartine superfaimilei IL1

4.1.3. Sistemul imun înnăscut

Bariera epidermică reprezintă calea majoră de protecţie a organismului

împotriva infecţiei. Când este afectată, celulele epidermului şi dermului pot sesiza
pericolul şi declanşează imunitatea inascută şi sistemul inflamator. Răspunsul imun
nativ permite apariţia de reacţii imune la diverşi agenţi infecţioşi sau chimici, fără
necesitatea activării limfocitelor specifice sau a anticorpilor.
Complementul poate fi activat pe cale alternativă, fără necesitatea interacţiunii
antigen-anticorp. Activarea complementului generează C5a care atrage neutrofilele
şi C3b-C5b, care opsonizează agenţii infecţioşi, astfel încât să poată fi fagocitaţi şi
distruşi de către fagocite.
Substanţele chimice pot activa keratinocitele să producă citokine, ducând la
proliferare epidermică şi o eventuală descuamare a agentului toxic. După infecţie sau
stimulare, unele celule pot produce, în mod nespecific, chemokine care atrag celule
inflamatorii în zonă. Principalele celule efectoare ale răspunsului imun nativ sunt
neutrofilele, monocitele şi macrofagele.
Celulele prezentatoare de antigen au rol atât în imunitatea înnăscută cât şi în
cea dobândită. Ele pot recunoaşte anumite structuri moleculare sau chimice comune
mai multor infecţii, lipopolizaharidele bacteriilor Gram negative fiind un astfel de
exemplu de structura moleculară asociată unui patogen. Receptorii pentru aceste
polizaharide se afla pe membranele celulare şi sunt derivaţi genetic.
Receptorii „toll-like” se găsesc pe suprafaţa celulelor Langerhans, macrofage
şi celule T reglatoare şi dau naştere răspunsului imun ereditar cu o oarecare
specificitate. Sunt proteine transmembranare, care recunosc diferite structuri şi
substanţe chimice. De exemplu, receptorii Toll-like 2 recunosc lipoproteinele, în
timp ce receptorii Toll-like 3 recunosc ARN-ul mono catenar. De asemenea,
receptorii Toll-like reglează expresia moleculelor costimulatoare care permit
recunoaşterea şi răspunsul imun adecvat.

4.1.4. Sistemul imun adaptativ

Răspunsul imun adaptativ este mai specific şi mai de durată. Generează celule
care pot persista într-un stadiu dormant. Aceste celule sunt gata să acţioneze rapid şi
intens atunci când se întâlnesc din nou cu antigenul, chiar şi ani mai târziu.

143
 Răspunsul imun specific permite un răspuns inflamator mai amplu şi ţintit.
Pentru a induce un asemenea răspuns, un antigen trebuie prelucrat de celule, cum ar
fi de exemplu celula Langerhans, apoi prezentat unei celule T, cu receptori
moleculari unici pe suprafaţa lor care pot lega antigenul care le-a fost prezentat.
Pentru a declanşa un răspuns inflamator, această prelucrare, prezentare şi legare a
antigenului este repetată cu scopul de a aduce în zonă celule inflamatorii, fagocite şi
celule citotoxice şi de a controla inflamaţia.

Tipuri de reactii imune cutanate

Încă este practică, chiar dacă e artificială, separarea răspunsului imun în patru
categorii principale, folosind clasificarea originală a lui Coombs şi Gell. Ulterior au
fost descrise tipurile V şi VI de hipersensibilitate.

Tipul I: reacţia de hipersensibilitate imediată

Este caracterizată de vasodilataţie şi extravazarea fluidului din vasele de

sânge. Poate fi stimulată de medicamente sau toxine care acţionează direct, dar
reacţiile imunologice sunt mediate de anticorpi şi sunt manifestări ale alergiei.
Anticorpii IgE şi IgG, produşi de către plasmocite în alte organe decât pielea, se
ataşează de mastocitele dermului. Mastocitele conţin mediatori ai inflamaţiei, atât în
granule cât şi în citoplasmă. IgE se ataşează de mastocit prin capătul său Fc, în aşa
fel încât locul de legătură al antigenului atârna ca o mână ataşată antebraţului. Când
antigenele specifice se leagă de braţul imunoglobulinei (capătul Fab), mastocitul îşi
eliberează mediatorii inflamaţiei în ţesutul înconjurător. Dintre aceşti mediatori,
histamina (din granule) şi leukotrienele (din mebrana celulară) induc vasodilataţie şi
retractarea celulelor endoteliale cu extravazarea transudatului în spaţiul
extravascular. Vasodilataţia cauzează coloraţia roz şi transudarea cauzează edemul.
Urticaria şi angioedemul sunt exemple de reacţii de hipersensibilitate imediată
apărute în piele.
Antigenul poate ajunge în piele din exterior (înţepătură de albină). Aceasta va
produce un edem la orice individ printr-un efect farmacologic direct. Totuşi, unele
persoane care au anticorpi IgE împotriva veninului, se edemaţiază şi mai mult la
locul înţepăturii, ca rezultat al unei reacţii imune specifice. Dacă sunt extrem de
sensibili, pot dezvolta wheezing, plăci urticariene şi şoc anafilactic, datorită unei
eliberări masive de histamină în circulaţie.
Antigenele pot ajunge la mastocite şi din interiorul corpului. Cei care sunt
alergici la fructe de mare, de exemplu, pot dezvolta o urticarie în timp de câteva
secunde, minute sau ore după consum. Materialul antigenic, absorbit din intestine,
ajunge la mastocitele din ţesuturi prin intermediul circulaţiei şi declanşează un
răspuns urticarian după legarea de IgE specifice de pe suprafaţa mastocitelor din
piele.

144
 Tipul II: reacţia umorală citotoxică

Aceasta implica în principal IgG şi IgM care, ca şi IgE, sunt produse de

plasmocite şi sunt prezente în lichidul interstiţial al pielii. Când întâlnesc un antigen,
ele fixează şi activează complementul printr-o serie de reacţii enzimatice care
generează mediatori şi proteine citotoxice. Dacă pătrund bacterii în piele, IgG şi IgM
se leagă de acestea. Complementul este activat pe cale clasică şi sunt generaţi
mediatori cum sunt factorul chemotactic C5a, care atrage polimorfonucleare la locul
invaziei bacteriene şi opsonine, care îmbracă bacteriile astfel încât să poată fi
fagocitate de polimorfonucleare la sosirea acestora. În anumite circumstanţe,
activarea complementului poate distruge în mod direct celule sau microorganisme,
prin complexul membranar de atac (C5b6789). Complementul poate fi activat de
către bacterii şi pe calea alternativă, anticorpii nefiind necesari în acest caz. Peretele
celular bacterian produce mai mult C3b prin intermediul factorilor căii alternative,
B, D şi P (properdin). Agregatul IgA poate, de asemenea, să activeze calea
alternativă. Activarea ambelor cai, atât cea clasică cât şi cea alternativă, au ca factor
comun producerea de C3b, element central al sistemului complementului. Prin
noduri de amplificare, o singură reacţie poate inunda zona cu C3b- C5a şi alte
componente.
Complementul este mediatorul reacţiilor umorale. Reacţiile citotoxice
umorale sunt exemple tipice de apărare împotriva unor agenţi infecţioşi, cum sunt
bacteriile. Totuşi, ele sunt implicate şi în unele boli autoimune, cum este pemfi-
goidul. Ocazional, anticorpii se leagă de suprafaţa unei celule şi o activează fără a-i
cauza moartea sau a declanşa complementul. În schimb, această celulă poate fi
stimulată să producă unele substanţe asemănătoare hormonilor. Pemfigusul este o
maladie buloasa a pielii în care acest tip de reacţie poate fi important.

Tipul III: reacţia mediată de complexe imune

Antigenul se poate combina cu anticorpul în zona unui ţesut vital, iar reacţia
inflamatorie care urmează poate să-l lezeze. Când un antigen ajunge în derm (de
exemplu prin muşcătura sau injecţie) se poate combina cu anticorpii potriviţi din
pereţii vaselor de sânge; complementul este activat şi în zona apar polimorfo-
nuclearele (reacţia Arthus), iar degranularea polimorfonuclearelor eliberează enzime
lizozomale care distrug pereţii vaselor de sânge. Complexele antigen-anticorp se pot
forma şi în circulaţia sangvină, apoi se mută în vasele mici ale pielii şi rămân acolo.
Complementul va fi activat şi celulele inflamatorii vor cauza injurii ale vaselor de
sânge, ca în reacţia Arthus. Aceasta este cauză de edem şi extravazare de hematii (de
exemplu purpura palpabilă care caracterizează vasculitele).

Tipul IV: imunitatea mediată celular

Aşa cum sugerează şi numele, această reacţie este mediata mai degrabă de
limfocite decât de anticorpi. Imunitatea celulară are importanţă în granuloame,

145
reacţiile de hipersensibilitate întârziată şi dermatita de contact alergică. Probabil că
joacă rol şi în fotodermatite, în protecţia împotriva cancerului şi în reacţiile întârziate
la muşcături de insecte. În timpul fazei de iniţiere, cele mai multe antigene chimice
şi proteice care pătrund în piele sunt prelucrate de către celule precum macrofagele
şi celulele Langerhans, ambele prezentatoare de antigen, apoi interacţionează cu
limfocitele sensibilizate. Limfocitele sunt ulteriori stimulate, astfel că proliferează şi
produc citokine care pot distruge celulele sau microbii în mod direct sau prin lezarea
ţesuturilor.
Granulomul se formează atunci când imunitatea mediată celular nu reuşeşte
să elimine antigenul. Granulomul de corp străin apare datorită persistenţei
materialului nefagocitat. Granulomul imunologic necesita persistenţa antigenului,
dar răspunsul este amplificat de către o reacţie imună mediata celular. Limfokinele
eliberate de către limfocitele sensibilizate produc diferenţierea macrofagelor în
celule epiteloide şi celule gigante. Acestea secretă alte citokine care influenţează
evenimentele inflamatorii ulterioare. Granuloamele imunologice ale pielii sunt
caracterizate de celule gigante Langhans, celule epiteloide şi infiltrat limfocital
înconjurător. Reacţii granulomatoase apar, de asemenea, când organismele patogene
nu pot fi distruse (tuberculoză, lepră, leishmanioza) sau când o substanţă chimică nu
poate fi eliminată (zirconiu, beriliu). Reacţii similare sunt văzute în inflamaţii
persistente de cauze nedeterminate (rozaceea, granulomul inelar, sarcoidoza şi unele
forme de paniculita).

Tipul V: hipersensibilitate stimulatorie

Este o reacţie de tip II modificată, având la bază o reacţie antigen-anticorp,

dar fără activarea complementului. Spre deosebire de reacţia de tip II, anticorpii nu
se leagă de componentele celulare de suprafaţă, ci de receptori, intervenind astfel în
semnalizarea celulară normală. Acest tip de reacţie sta la baza leziunilor din
pemfigusul vulgar sau boala Graves.

Tipul VI: citotoxicitatea celulară dependenta de anticorpi

Este un fenomen în care celulele ţinta, acoperite de anticorpi, sunt distruse de

celule specializate (celule Natural Killer, limfocite T Killer şi macrofage), care au
receptori pentru porţiunea Fc a anticorpilor de suprafaţă. Aceşti receptori permit
legarea celulelor killer de anticorpii de la suprafaţa celulelor. Acest tip de reacţie
poate fi întâlnit în bolile autoimune, apărarea antitumorală şi antiparazitară.

4.1.5. Autoimunitatea şi autoinflamatia

Autoimunitatea

Până nu de mult, dogma centrală a imunologiei a constituit-o faptul că

sistemul imun nu reacţionează la componentele antigenice proprii (“self”). Această

146
stare este definită ca o toleranţă imunologică faţă de self. Un proces autoimun consta
în pierderea toleranţei naturale faţă de self, cu inducerea consecutivă a unor anticorpi
sau limfocite sensibilizate. Acestea vor reacţiona cu constituentele proprii celulare,
emiţătoare ale semnalului de “self-alterat”.
Un proces autoimun nu semnifică însă obligatoriu o boală, deoarece nu toate
răspunsurile autoimune sunt patologice; unele dintre ele au chiar rol pozitiv în
homeostazia imunologică a organismului (recunoaşterea complexului major de
histocompatibilitae propriu de către limfocitele T). Pentru a putea explica inducerea
toleranţei imunologice, Burnet a introdus termenul de “clonă”, înţelegând prin
aceasta un subset de celule care posedă aceiaşi receptori antigenici. În cursul vieţii
fetale, celulele imune “uita” contactul cu autoantigenele proprii. Teoria selecţiei
clonale propusă de acest autor postuleza că repertoriul anticorpal există format
înainte de contactul cu antigenul, iar specificitatea situsurilor anticorpale de
combinare este determinată de genele structurale. Antigenul va acţiona asupra
genelor structurale şi va induce o proliferare numai a clonelor specifice pentru
antigen. O stare autoimună poate fi indusă prin mai multe mecanisme:
- eliberarea de antigene sechestrate;
- diminuarea funcţiei limfocitelor T supresoare;
- stimularea activităţii limfocitelor T helper;
- defecte timice;
- activarea policlonala a limfocitelor B;
- defecte ale macrofagelor;
- defecte ale celulelor stem;
- factori virali;
- factori hormonali.
Bolile autoimune sunt mediate în general prin 3 mecanisme imunopatologice:
- acţiunea autoanticorpilor asupra structurilor nemodificate sau modifi-
cate ale suprafeţelor celulare, în prezenţa complementului sau ca
urmare a unei citotoxicitati combinate, rezultate dintr-o cooperare
anticorpala şi mediata celular;
- formarea unor complexe autoantigen - autoanticorp circulante în
torentul sanguin, care se depun la nivelul membranelor filtrante (capi-
lare cutanate, rinichi, articulaţii, plex coroidian), fixarea complemetului
şi atragerea locală de neutrofile şi monocite vor produce moartea
celulară;
- acţiunea limfocitelor T sensibilizate prin intermediul limfokinelor sau
al altor celule atrase la nivelul leziunii.

Mecanismele toleranţei faţă de self

Mecanismele implicate în toleranta faţă de self pot fi împărţite în centrale şi

periferice.

147
 În cazul celulelor T, în cursul generării lor, selecţia negativă se petrece în
timus datorită contactului cu antigenele self prezentate de celulele stromale timice
histocompatibile. Acest fapt duce la apoptoza şi deletia precursorilor clonelor self
reactive. Celulele B suferă selecţia negativă în măduva osoasă, mecanismul fiind mai
puţin înţeles. În adiţie la deleţia clonelor selfreactive direcţionate spre cele mai critice
şi abundente antigene, celulele B suferă un proces de editare de receptori permiţând,
în acest fel, reformularea receptorilor celulelor B prin intermediul reactivării
procesului de recombinare al imunoglobulinelor.
Sunt mobilizate o serie de mecanisme pentru menţinerea selftolerantei în
periferie sau, cel puţin, pentru evitarea efectelor distructive ale autoimunităţii.
Anergia este unul din aceste macanisme, ea este o stare de nonrăspuns al
celulelor B sau T datorată absenţei semnalelor costimulatorii (secundare) necesare
în prezenţa stimulului antigenic specific.
Ignorarea este descrisă ca absenţa contactului dintre precursorul potenţial
selfreactiv T şi antigenul lui autolog înrudit, chiar dacă sunt prezenţi amândoi în
organism.
Supresia activa implica producţia de citokine reglatoare ca şi TGF beta sau
interleukina10.
Devierea imună converteşte un răspuns de tip Th1- potenţial daunator- într-
un răspuns mai benign de tip Th2. Aceste mecanisme sunt implicate în menţinerea
unei balanţe imunologice delicate între selfreactivitate şi selftoleranta.

Imunopatogenza bolilor autoimune

Bolile autoimune, ca şi cele infecţioase, pot afecta orice organ sau sistem. Din
acest motiv manifestările clinice prezintă o mare varietate. Există câteva principii
generale ce guvernează imunopatogeneza tuturor bolilor autoimmune. Un factor
comun tuturor acestor boli îl constituie rolul critic al celulelor T helper CD4
selfreactive. Din acest motiv, multe din terapiile noi ţintesc inactivarea sau
eliminarea celulelor T selfreactive.

Mecanisme inductive
La această dată, una din cele mai populare idei despre originea bolilor
autoimune este mimetismul molecular, sugerând faptul că întâlnirea cu un antigen
cross-reactiv aparţinând unui microorganism invadator iniţiază un răspuns ce
afectează un selfantigen similar.
Ca alternativă la mimetsmul molecular, agenţii infecţioşi pot instiga un rapuns
autoimun dacă sunt purtători de superantigne ce se pot lega şi stimula o familie
întreagă de receptori ai celulei T (TCR).
Mecanismele descrise mai sus sunt capabile de a induce un răspuns autoimun
organ specific că şi în cazul diabetului zaharat de tip1, tiroiditei cronice limfocitare
sau sclerozei multiple. Un mecanism alternativ de apariţie al autoimunităţii poate fi
reprezentat de un defect în selecţia negativă şi o deletie clonala ulterioară a celulelor
T selfreactive în timus.

148
 Mecanisme efectoare
Mecanismele efectoare responsabile de producerea bolilor autoimune sunt
identice cu cele implicate în răspunsul imun la microorganismele infecţioase.
Factorii importanţi în ce determina mecanismul citotoxic, în orice situaţie, includ
accesibilitatea antigenului ca şi natura răspunsului autoimun în sine.

Progresia
Evenimentul critic în trecerea de la un răspuns imun benign la o boală
autoimună este activarea celulelor T helper CD4 pozitive, selfreactive. Acest
eveniment necesita prezentarea selfantigenului corespondent de către celulele
prezentatoare de antigen histocompatibile: macrofage, celule dendritice, celule B.
Odată activat, răspunsul T celular amplifica rapid răspunsul imun. Răspândirea
epitopilor implica participarea unor determinanţi antigenici adiţionali, pe când
escaladarea imună presupune extensia răspunsului autoimun la alte molecule
antigenice din organul ţinta. Producerea locală de citokine de către celulele T activate
conduce la recrutarea de celule T adiţionale spectatoare cu specificităţi diferite,
cauzând extensia răspunsului imun.

Imunodiagnosticul

Evidenţierea anticorpilor constituie fundamentul diagnosticării bolii auto-

immune, conform principiului prin care nu există boala autoimună umană în care
autoanticorpii să nu fie demonstrabili. Testele pentru autoanticorpi sunt relativ uşor
de executat comparativ cu metodele celulare, demonstrarea autoanticorpilor fiind
utilă ca adjuvant în diagnosticul câtorva boli infecţioase în care autoimunitatea nu
este cunoscută ca având un rol patologic.
Este important să reţinem faptul că autoanticorpii se pot determina şi la
oameni fără boli autoimmune. Câţiva autoanticorpi apăruţi în mod natural pot fi
consideraţi fiziologici.
Pe lângă diagnosticul iniţial, autoanticorpii pot fi biomarkeri ai unui proces
patologic particular. Ei pot împărţi pacienţii în subgrupuri cu prognostic şi răspuns
la tratament diferite. În cele din urmă, progresele făcute la nivel molecular ne permit
să distingem între anticorpii asociaţi bolii şi autoanticorpii existenţi la indivizii clinic
normali.

Autoinflamatia

Conceptul de autoinflamatie a fost introdus de McDermott în 1999, o dată cu

descoperirea mutaţiilor receptorului pentru TNF, implicate în sindroamele febrile
periodice. Atât autoimunitatea cât şi autoinflamatia conduc la apariţia inflamaţiei,
dar mecanismele sunt distincte. În timp ce autoimunitatea implica activarea
sistemului imun adaptativ, autoinflamatia presupune activarea sistemului imun
înnăscut.

149
 Autoinflamatia este legată de tulburări genetice ale funcţiei imune înnăscute,
inclusiv anomalii ale citokinelor proinflamatorii. Expresia clinică a autoinflamatiei
este determinată de celulele sistemului imun înnăscut: neutrofile şi macrofage sau
celule nonimune. Din aceste considerente, stările autoinflamatorii pot fi considerate
boli primare ale imunităţii înnăscute.
Sindroamele autoinflamatorii apar ca urmare a activării improprii a meca-
nismelor inflamatorii antigen-independente. Prototipul autoinflamatiei este
reprezentat de grupul sindroamele febrile periodice.

Inflamazomii

Mai multe studii au evidenţiat rolul inflamazomilor (componente ale

sistemului imunitar înnăscut) în sindroamele autoinflamatorii. Inflamazomii sunt
complexe multiproteice intracelulare, formate în anumite condiţii, suficient pentru a
activa caspaza-1. Rolul lor este de a contribui la declanşarea procesului inflamator,
prin activarea citokinelor inflamatorii, precum interleukina 1-β şi interleukina 18. Pe
lângă producţia de interleukine, inflamazomii intervin în piroptoza, un tip particular
de moarte celulară programată, mediata prin activarea inflamasomilor şi a citokinelor
inflamatorii. Piroptoza, spre deosebire de apoptoza, necesita prezenţa caspazei-1.
Actualmente se cunosc cel puţin tipuri distincte de inflamazomi, în funcţie de
proteinele constituente: NLRC4 (IPAF), NLRP1 (NALP1), NLRP3
(NALP3/criopirina) şi AIM-2.
În majoritatea sindroamelor febrile periodice s-au evidentiatanomalii genetice
la nivelul unor gene care codifică pirina (febra familială mediteraneană), criopirina
sau NLRP3 (sindromul familial autoinflamator la rece – FCAS, sindromul Muckle-
Wells, boala inflamatorie multisistemica cu debut neonatal - NOMID), receptorul
p55 TNF (sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroza tumorală -
TRAPS). Pe lângă aceste sindroame genetice, implicarea inflamazomului NLRP3 a
fost evidenţiata în patogeneza diabetului zaharat de tip ÎI, guta şi pseudoguta.
Din alt punct de vedere, citokinele inflamatorii, printre care şi IL-1β, sunt
necesare pentru diferenţierea lifocitelor Th17 care au rol major în producţia de
anticorpi. Din acest punct de vedere, inflamazomii ar putea avea rol atât în
sindroamele autoinflamatorii cât şi în bolile autoimune.

4.2. URTICARIA

Urticaria este o afecţiune comună caracterizată prin apariţia unei erupţii

tranzitorii, caracterizată prin plăci edematoase, foarte pruriginoase, fără predilecţie
pentru o anumită zonă. Plăcile individuale nu durează mai mult de 24 de ore dar pot
surveni în pusee, timp de câteva zile, luni sau chiar ani. Fiecare placă ia naştere dintr-
un puseu de vasodilataţie şi hiperpermeabilizare cu caracter efemer. Pruritul şi
caracterul efemer, tranzitor al erupţiei cutanate în cursul aceleiaşi zile sau chiar ore

150
sunt principalele elemente de diagnostic pozitiv în urticarie. În mod tradiţional, din
punct de vedere evolutiv, urticaria se împarte în acută şi cronică, urticaria care
persistă mai mult de 6 săptămâni fiind considerată cronică.

Patogeneză

Semnele şi simptomele urticariei sunt cauzate de degranularea mastocitara cu

eliberare de histamina. Mediatorul principal este histamina, fiind factorul principal
responsabil de vasodilataţie şi edem. Aceasta poate fi endogenă (eliberată în special
de bazofile şi mastocite) sau exogena (alimente). Alături de histamină în urticarie
intervin şi alţi mediatori preformaţi: serotonină, proteaze neutre mastocitare
(triptaze, chimaze, carboxipeptidaze) şi proteoglicani (heparină, condroitin sulfat E).
În urticarie intervin şi mediatori neoformaţi precum prostaglandine (PG D2),
leucotriene (LT C4), kinine, neuropeptide (substanţa P) sau anafilatoxine (C3a, C5a).
Au fost identificaţi o serie de stimuli imunologici şi neimunologici implicaţi
în degranularea mastocitelor: opioizi, neuropeptide, factori ai celulelor stem
(ligandul c-kit), anafilatoxinele C3a şi C5a, IgE (imunoglobuline specifice care leagă
alergeni) şi autoanticorpi. Factorii locali (căldura şi presiunea) pot promova
permeabilitatea vasculară şi vasodilataţia, facilitând extravazarea proteinelor
(inclusiv anticorpi) în derm, la concentraţii suficiente pentru a induce degranularea
mastocitara.
Mecanismele care intervin în degranularea mastocitara pot fi diferite, dar
rezultatul final este acelaşi: permeabilitate capilară crescută, extravazat lichidian şi
apariţia plăcii. De exemplu, jumătate dintre pacienţii cu urticarie cronică au anticorpi
circulanţi împotriva receptorului pentru IgE de pe suprafaţa mastocitului, în timp ce
mecanismul la alte grupe de pacienţi este hipersensibilitatea imediată mediata de IgE
şi degranularea directă prin trauma, substanţe chimice sau prin activarea
complementului.
În funcţie de mecanismul de producere, urticariile pot fi clasificate în urticarii
alergice şi non-alergice.
În urticariile alergice, după expunerea la antigen are loc sinteza de anticorpi
citotropi, reaginici, din clasa IgE. Aceştia se fixează pe receptorii specifici de pe
mastocite. La un nou contact cu antigenul, pe suprafaţa acestor celule se vor forma
complexe antigen-anticorp care vor activa o cascadă enzimatică; aceasta va antrena
expulzia granulelor mastocitare. Legarea IgE de receptorul specific de pe mastocit
va determina activarea fosfolipazei C, care va conduce la sinteza de diacilgliceroli şi
inozitol trifosfat. Acesta va activa protein-kinaza C şi va mobiliza ionii de calciu
intracelulari. Sub influenţa fosfolipazei A, din fosfolipide va lua naştere acidul
arahidonic şi ulterior metaboliţii acestuia: prostaglandinele şi leucotrienele: LTB4,
LTC4, LTD4. Din granulele mastocitare se va elibera histamină, proteoglicani,
proteaze serice, carboxipeptidaze, precum şi citokine cum sunt: IL3, IL4, IL5. Toate
aceste manifestări biochimice vor determina vasodilataţie, edem şi spasmul

151
muşchilor netezi. Angioedemul ereditar de tip I şi tip II, angioedemul dobândit,
vasculitele necrotice, boala serului precum şi reacţiile la produsele sanguine sunt
mediate de anticorpi din clasa IgG şi de către complement.
În urticariile non alergice, eliberarea mediatorilor din mastocite se efectuează
fără intervenţia IgE, prin acţiunea directă a agentului etiologic. Deşi autoanticorpii
circulanţi eliberatori de histamina (histamine-releasing autoantibodies) au fost
identificaţi la jumătate dintre pacienţii cu urticarie cronică obişnuită, multe cazuri
rămân idiopatice. Reacţiile pseudoalergice la aditivi alimentari şi salicilaţi pot fi
incriminate, deşi rolul lor rămâne controversat. O posibilă relaţie cu infecţia gastrică
cu Helicobacter pylori a fost incriminata, fiind propus un rol indirect al acestuia în
producerea de autoanticorpi.
Factorii declanşatori pot fi foarte numeroşi:
- medicamentoşi: codeină, morfină, salicilaţi, antalgice, antibiotice,
curara, mediile de contrast.
- alimentari: nuci, ciocolată, roşii, peşte, căpşuni, ouă, lapte, brânzeturi.
- inhalanţi: polen, praf de casă, păr de animale, mucegaiuri.
- infecţioşi: din focare de infecţii dentare, otice, urinare, amigdaliene,
colecistice.
- parazitari: lambliaza, oxiuroza, strongiloidoza.
- fizici: frig, căldura, mecanici, radiaţii ultraviolete.
Urticariile acute, uneori recidivante, sunt produse mai ales de factori
medicamentoşi şi alimentari la persoane cu teren atopic. În urticariile cronice, în care
puseele durează peste 6 săptămâni, intervin mai ales factori de tip infecţios, parazitari
sau inhala

Clinic

Majoritatea tipurilor de urticarie se manifestă prin apariţia bruscă de plăci

eritematoase şi pruriginoase care pot apărea oriunde pe suprafaţa pielii. Placa
durează mai puţin de 24 de ore şi de obicei se rezolvă în câteva ore. Leziunile pot
creşte rapid în dimensiuni sau se pot vindeca central, luând aspect inelar. În reacţia
anafilactică acută, plăcile pot acoperi majoritatea suprafeţei pielii. În contrast, în
urticaria cronică pot apărea câteva placi izolate în fiecare zi.
Angioedemul (edemul Quincke) este o variantă de urticarie care în principal
afectează ţesutul celular subcutanat, astfel încât tumefacţia este mai puţin demarcată
şi mai puţin roşie decât placa urticariană. Angioedemul apare cel mai frecvent la
nivelul joncţiunii cu mucoasele (periorbitar, perioral şi genital). Poate fi asociat cu
tumefacţia limbii şi mucoasei laringiene. Deseori acompaniază urticaria cronică,
putând avea aceeaşi etiologie.
Reacţia anafilactică este o reacţie alergică acută produsă prin mecanism
hiperesensibilitae de tip I şi se caracterizeaza prin eritem de tip uticarian şi
angioedem, insotide de hipotensiune arteriala şi diverse aritmii cardiace.

152
 Reacţia anafilactoidă este similară clinic reacţiei anafilactice, dar este
declanşată prin mecanism nonalergic.

Urticaria de hipersensibilitate sau alergică

Este forma comună de urticarie, de obicei IgE mediata (hipersensibilitate de

tip I). Alergenii pot fi contactaţi în 10 moduri diferite („cei 10 I”): ingestie, inhalare,
instilare, injecţie, inserţie, înţepătură de insectă, infestare, infecţie, infuzie şi inuncţie
(contact).

Urticaria fizică

O serie de urticarii sunt declanşate de stimuli fizici. Aceştia trebuie căutaţi

prin anamneză (factori declanşatori, topografia leziunilor) şi provocaţi prin teste
fizice realizate după oprirea oricărui tratament antihistaminic (cu cel puţin 4 zile
înainte).

Urticaria acvagenă
Este asemănătoare urticariei colinergice şi este precipitată de contactul cu apă,
indiferent de temperatura acesteia.

Urticaria colinergică
Leziunile sunt provocate de căldură, anxietate, excitare sexuală sau efort.
Vasele reacţionează exagerat la acetilcolina eliberată de la nivelul nervilor simpatici
din piele. Se caracterizează prin macule tranzitorii de 2-5 mm sau mici papule
înconjurate adesea de un halou eritematos, asemănătoare unui exantem viral.

Anafilaxia indusă de exerciţii

Se caracterizează prin plăci urticariene, prurit şi angioedem care poate
progresa spre obstrucţia cailor respiratorii şi colaps cardiovascular. Uneori simulează
o urticarie colinergică. A fost incriminata ingestia unor alimente înaintea efectuării
unor exerciţii fizice.

Urticaria adrenergică
Este un subtip rar de urticare, caracterizat prin leziuni urticariene înconjurate
tipic de un halo alb de vasoconstricţie şi răspuns pozitiv la injectarea intradermică
de adrenalină şi noradrenalina. Leziunile apar la 10-15 minute după stress sau
ingestia de alimente excitante (ciocolată, cafea, ceai). În contrast cu urticaria
colinergică, leziunile nu sunt induse efort sau de creşterea temperaturii corpului.
Patogeneza acestei forme de urticare fizică este necunoscută.

Urticaria la rece

153
 Debuteaza brusc prin papule urticariene care confluează, localizate la nivelul
fetei, gâtului său mâinilor, după expunerea la frig, urmată de reîncălzirea pielii.
Angioedemul şi anafilaxia pot fi întâlnite în cazurile severe. Un test clinic folositor
este să reproducem reacţia prin aplicarea unui cub de gheaţă, pus în prealabil într-o
pungă de plastic, pe antebraţ. Majoritatea cazurilor sunt idiopatice. Unele forme sunt
asociate cu prezenţa crioglobulinelor, aglutininelor la rece sau a criofibrinogenului
(leziunile urticariene persista 24h sau mai mult) şi necesită investigarea unor cauze
subjacente: hepatita B sau C, boala limforeticulara, mononucleoza infecţioasă.

Urticaria întârziată la presiune

Presiunea continuă poate cauza edem la nivelul pielii şi ţesutului subcutanat
3-6 ore mai târziu. Acesta poate dura până la 48 de ore şi este mai probabil mediat
de kinine sau prostaglandine decât de histamină. Apare de obicei la nivelul
picioarelor după mers, la nivelul mâinilor după aplaudat şi la nivelul regiunilor
fesiere după statul îndelungat în poziţie şezândă. Cauza este necunoscută, dar
creşterea IL-6 a fost identificată la nivelul leziunilor. Examinarea histopatologică
identifica un aspect asemănător reacţiei de hipersensibilitate imediata, cu neutrofile
şi eozinofile abundente, dar fără vasculita evidenta. Acest aspect ar explica răspunsul
slab la antihistaminice al acestor pacienţi.

Dermografismul
Leziunea tipică este o placă liniara edematoasa, roşie şi pruriginoasa, care
apare la câteva minute de la gratajul uşor al pielii. Este cel mai comun tip de urticarie
fizică, mastocitele de la nivelul pielii eliberând histamina după grataj sau frecare.
Plăcile liniare sunt un răspuns exagerat Lewis. Aceste reacţii pot fi reproduse prin
frecarea uşoară a pielii spatelui cu presiuni diferite sau prin grataj cu unghia sau un
obiect bont.

Urticaria localizată la cald

Leziunile apar în zonele care au fost în contact cu obiecte sau soluţii calde.

Urticaria solară
Plăcile apar în câteva minute de la expunerea la soare. Unii pacienţi cu
urticarie solară au protoporfirie eritropoietica; majoritatea însă au o reacţie
urticariană mediată de IgE.

Angioedemul vibrator
Este o formă rară de urticarie fizică produsă ca urmare a contactului pielii cu
un stimul vibrator. Au fost raportate forme imediate sau întârziate. Boala poate fi
moştenita autozomal dominant sau dobândită după expunerea ocupaţională
prelungită la vibraţii.

Urticaria de contact

154
 Poate fi mediată de IgE sau cauzată de un efect farmacologic. Alimentele şi
aditivii alimentari sunt cel mai frecvent implicaţi; alţi agenţi posibili sunt
medicamentele, saliva animală, insectele, omizile şi plantele. Recent, alergia la latex
a devenit o problemă de sănătate publică.

Alergia la latex
Reacţiile posibile la latexul natural extras din arborele Hevea brasiliensis
includ dermatita de contact iritativa sau alergică şi hipersensibilitatea de tip I.
Reacţiile asociate includ: urticarie prin hipersensibilitate (atât prin contact cât şi prin
inhalare), febra fanului, astm, anafilaxie şi, rar, exitus. Mănuşile medicale din latex
au devenit populare după ce au fost introduse normele de protecţie împotriva HIV şi
a hepatitei B. Pudra se leagă de proteinele din latex şi astfel alergenul devine uşor de
vehiculat. Grupul de risc este reprezentat de personalul din sistemul sanitar, pacienţii
care suferă intervenţii chirurgicale şi muncitorii din industria mecanică, electronică
sau catering. Aproximativ 1-6% din populaţie se consideră a fi latex sensibilizată.
Formele de urticarie pot fi identificate deseori printr-o anamneză amănunţită,
testele de laborator fiind foarte rar necesare. Durata plăcilor este un indicator
important. Urticaria de contact şi cea fizică, cu excepţia urticariei intârziate la
presiune, încep să apară imediat după acţiunea stimulului şi se formează în decursul
unei ore, iar plăcile individuale din celelalte forme se rezolvă până în 24 de ore.

Urticaria autoimună

Unii pacienţi cu urticarie cronică au o boală autoimună cu anticorpi IgG

împotriva IgE sau a receptorilor FcIgE de pe mastocite. Eliberarea histaminei este
mediată de autoanticorpi. Aceştia acţionează ca antigene care declanşează
degranularea mastocitară. Se asociază mai frecvent cu afecţiuni autoimune precum:
boala tiroidiană, diabet zaharat insulino-dependent, artrita reumatoida, anemie
pernicioasa. A fost demonstrată o asociere puternică cu haplotipul HLA-DR4.
Aspectul clinic al pacienţilor cu sau fără autoanticorpi este în mod surprinzător
similar, deşi pacienţii cu autoanticorpi tind să aibă o boală mai severă. Testul
standard de diagnostic este evidenţierea eliberării histaminei de către bazofile
(basophil histamine release assay), dar este greu de realizat şi este utilizat în mod
curent în centrele de cercetare. Testele Western blot, ELISA şi flowcitometria cu
linii de celule himerice care exprimă FCeRiα ar putea fi utile pentru screeningul
serului dar necesită validare. Actualmente, cel mai bun test în vivo de detectare a
eliberării histaminei este testul cutanat la ser autolog (ASST - autologous serum skin
test).
Sindromul angioedem - urticarie - eozinofilie

155
 Este caracterizat printr-o erupţie urticariană care afectează faţa, gâtul,
extremităţile şi trunchiul, care persistă 7-10 zile. Se însoţeşte de febră şi creşterea
greutăţii corporale prin retenţie lichidiană. Din punct de vedere paraclinic se
însoţeşte de leucocitoză şi eozinofilie de 60-80% care se corelează cu severitatea
atacului.

Urticaria farmacologică

Apare atunci când anumite medicamente determină eliberarea de histamină

din mastocite într-o manieră non-alergica (aspirină şi alte AINS, inhibitorii enzimei
de conversie, morfină).

Urticaria vasculitis

Reprezintă o vasculită a vaselor mici care se manifestă clinic prin urticarie şi

artrită. Alte complicaţii sunt posibile şi sunt reprezentate de: afectare renală,
pulmonara, oculara sau afectarea sistemului nervos central. Leziunile persistă câteva
zile, se remit incomplet şi pot lăsa leziuni echimotice. Sunt însoţite mai degrabă de
senzatia de arsură decât de prurit. Poate fi normocomplementemica (idiopatica) sau
hipocomplementemica (asociată cu lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren
sau crioglobulinemia). Se datorează depunerii complexelor imune în vasele sanguine
cu activarea consecutivă a complementului. Diagnosticul necesita confirmare
histopatologică.

Angioedemul ereditar

Atacurile recurente de dureri abdominale însoţite de vărsături, sau edemele

masive ale ţesuturile moi, care pot implica laringele, caracterizează această condiţie
autosomal dominantă. Urticaria nu însoţeşte ţesuturile tumefiate. Extracţiile dentare,
muşcăturile sau alte traumatisme pot declanşa atacul. Datorită deficitului
inhibitorului de C1 esteraza nu se sezizează consumul de complement, astfel încât
se generează mediatori vasoactivi.
Pentru a confirma diagnosticul, trebuie verificat nivelul plasmatic al com-
plementului C4 iar, dacă este scăzut, nivelul inhibitorului de C1 esteraza din ser.
Acest tip de angioedem este controlat cu steroizi anabolizanţi de întreţinere şi
inhibitori concentraţi de C1 esteraza pentru episoadele acute. Traumatismele
mecanice trebuie evitate. Traheotomia poate fi necesară în unele episoade acute.

Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia reacţiilor urticariene depinde de cauza acestora. Dacă urticaria este
alergică, aceasta va continua până când alergenul este îndepărtat, tolerat sau
metabolizat. Majoritatea acestor pacienţi se vindeca în câteva zile, chiar dacă
alergenul nu este identificat. Urticaria poate reapare dacă oragnismul reia contactul

156
cu alergenul responsabil. Pe de altă parte, doar jumătate dintre pacienţii cu urticarie
cronică şi angioedem se vor vindeca în decurs de 5 ani. Cei care prezintă doar leziuni
urticariene au o evoluţie mai bună, mai mult de jumătate rezolvându-se după 6 luni.
În mod normal, urticaria nu asociază complicaţii, deşi pruritul poate deranja somnul
sau activităţile zilnice şi poate conduce la depresie. În reacţiile anafilactice acute,
edemul laringian poate determina asfixie, iar edemul arborelui traheo-bronsic astm.
Diagnostic diferenţial
Există două aspecte în ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial al urticariei.
Primul se referă la diferenţierea de alte leziuni cu aspect urticariform, iar al doilea
este definirea tipul de urticarie.
Înţepăturile de insecte şi infestările pot provoca reacţii urticariene, dar
muşcăturile de insecte au un punct central şi leziunile individuale pot dura mai mult
de 24 de ore. Eritemul polimorf poate mima urticaria cu leziuni inelare. Unele
maladii buloase (dermatită herpetiformă, pemfigoid bulos) pot debuta cu plăci sau
papule urticariene dar, mai târziu, apariţia bulelor fac evident diagnosticul; la aceşti
pacienţi leziunile individuale durează mai mult de 24 de ore, fiind un alt indiciu
important. La nivelul fetei, erizipelul se poate diferenţia de angioedem datorită
marginilor bine delimitate, culorii roşii şi prezenţei febrei. Angioedemul ereditar
necesita diferenţiere de angioedemul din urticarie prin faptul că tratamentul este
complet diferit.
Paraclinic
Investigaţiile depind de aspectul clinic şi tipul de urticarie. Istoricul ar trebui
să includă detalii despre evenimentele care au însoţit apariţia leziunilor. O examinare
fizică generală poate releva o boală de fond. O atenţie deosebită trebuie îndreptată
spre medicamente, fără a le ignora pe cele autoprescrise (aspirină). Multe din formele
de urticarie fizică pot fi reproduse prin teste fizice adecvate. Este important de reţinut
că antihistaminicele trebuie stopate cu cel puţin 3 zile anterior testării. Majoritatea
sunt diagnosticate prin anamneza şi mai puţin după datele de laborator.
Testele paraclinice nu sunt necesare pentru formele uşoare de urticarie care
răspund la antihistaminice. Hemoleucograma completă poate fi punctul de plecare.
Eozinofilia necesită investigarea unor infestaţii parazitare. Accelerarea vitezei de
sedimentare a eritrocitelor poate fi întâlnită în urticaria vasculitis şi sindromul
Schnitzler (urticarie recurenta, artralgii, febră, VSH crescut, paraproteinemie IgM).
Screeningul autoanticorpilor tiroidieni este necesar în formele de urticarie cronică
neresponsiva la antihistaminice, în principal când este suspectata o urticarie
autoimună.
Examenul histopatologic este necesar pentru stabilirea diagnosticului de
urticaria vasculitis dar nu diferenţiază celelalte forme. Histopatologic se evidenţiază
un număr crescut de neutrofile, eozinofile activate şi limfocite în leziunile vechi de
cel puţin 4h şi nu diferă la pacienţii cu autoanticorpi faţă de cei cu urticarie comună
idiopatică.

Tabelul 4.4.

157
 Cauze comune ale urticariei

Cauze endogene Cauze exogene

Infecţii: Medicamente, atât topice cât şi sistemice
Virale (hepatită, mononucleoza, infecţie HIV Conservanţii din loţiuni (în special acid ascorbic)
în timpul seroconversiei) Alimentele şi aditivii alimentari
Bacteriene Muşcături
Mycoplasma Aeroalergeni
Paraziţi intestinali Polen
Boli de ţesut conjunctiv Venin de insecte
Sindrom hipereozinofilic
Hipertiroidism
Neoplazii, limfoame

Dacă pacientul prezintă urticarie comună, fără o cauză evidentă, investigaţiile

sunt de obicei amânate mai multe săptămâni. Dacă nu găsim nici un indiciu în
anamneză, investigaţiile se vor limita la o hemoleucogramă completă şi VSH.
Eozinofilia ar trebui să orienteze spre o posibilă parazitoză sau maladie buloasa şi
VSH-ul crescut spre urticaria vasculitis sau o cauză sistemică. Dacă afecţiunea
durează mai mult de 2-3 luni, pacientul revine la evaluare. În general, atenţia trebuie
îndreptată spre o boală internă asociată sau spre alergenii externi. Pacienţii
suspectează în general o alergie alimentară, dar aceasta este identificată mai puţin
frecvent la cei cu urticarie cronică. Prick-testul nu este util, deşi mulţi pacienţi cu
urticarie cronică sunt siguri că alergia lor s-ar rezolva prin efectuarea intensivă de
„teste alergice”. Chiar şi după o atentă evaluare clinico-biologica, cauza nu este
întotdeauna găsită.

Tratament

Trebuie evitată cauza posibilă: evitarea unui medicament, a unuia sau mai
multor alimente, supresia unui factor fizic declanşator, tratamentul unei infecţii sau
a unei boli sistemice asociate. În general, antihistaminicele reprezintă tratamentul
simptomatic de bază.
Antihistaminicele H1 acţionează prin blocarea acţiunii histaminei pe receptorii
H1 dar şi prin inhibarea eliberării acesteia de către mastocite.
Antihistaminicele H1 clasice, de generaţia I, sunt atât anticolinergice cât şi
sedative: clorefeniramina, ciproheptadina, hidroxizina, mequitazin. Sunt bine
absorbite la nivelul tubului digestiv devenind active după 30 de minute de la
administrare. Debutul actiunii este la 1-2 ore de la administrare, dar durata de acţiune
este de 4-6 ore fiind nevoie de 3-4 prize zilnice. Efectul anti-H1 este puternic, dar
străbat bariera hemato-encefalică şi produc sedare, activitate anticolinergică (cresc
apetitul), ameţeală, tinitus, diplopie, necoordonearea mişcărilor, efect antiemetic,
disurie, impotenţă. Efectele secundare constituie motive întemeiate pentru utilizarea
antihistaminicelor de noua generaţie.

158
 Antihistaminicele de generaţia a II-a (desloratadina, cetirizina, levocetirizina,
fexofenadina, loratadina, astemizolul, terfenadina) prezintă avantaje care ţin de
eficienţă, farmacocinetică şi efecte secundare mai reduse. Concentraţia maximă
sanguină este obţinută după 1-4 ore de la administrarea orală, iar timpul de
înjumătăţire variază după molecula folosită de la 8 ore la 20 de ore, reducând astfel
posologia la una sau două prize pe zi. Sunt puţin sau deloc sedative, fiind prescrise
de primă intenţie. Reacţia adversa cea mai importanta este reprezentata de alungirea
intervalului QT (posibil cauza a unor tulburări de ritm severe de tipul torsada
vârfurilor).
Blocanţii receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) pot fi utilizaţi în
combinaţie cu blocanţii H1, în completarea efectului antihistaminic.
Agenţii simpatomimetici pot fi utili, deşi efectele adrenalinei sunt de scurtă
durată. Se pot utiliza pseudoefedrina (30-60mg la 4 ore) sau terbutalina (2,5mg la 8
ore). În formele severe, generalizate, cu afectare sistemică, tratamentul este identic
cu cel din şocul anafilactic: hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, adrenalina
subcutanat, oxigenoterapie, respiraţie asistată sau chiar traheostomie de urgenţă.
Corticosteroizii sistemici pot fi utilizaţi în asociere cu antihistaminicele anti-
H1 pe o scurtă perioadă (3-5 zile) în urticariile acute extinse şi foarte pruriginoase
sau în formele grave cu edem laringian dar, cu siguranţă, nu ca un panaceu pentru
controlul urticariei cronice sau a urticariei de cauză necunoscută.
În cazul urticariei cronice severe, alte opţiuni terapeutice pot fi: ciclosporina,
metotrexatul sau omalizumabul.
În urticariile colinergice se poate administra bromura de propantelina sau
bromură de hioscină (scopolamină), pentru efectele anticolinergice.
În urticariile cronice se vor depista şi trata focarele de infecţie cronică şi
parazitozele digestive. Pentru prevenirea atacurilor ulterioare este indispensabilă
excluderea alergenului cauzal.

4.3. ECZEME ŞI DERMATITE

Bolile grupate sub aceste denumiri sunt cele mai comune boli dermatologice
văzute de medicii de familie şi însumează până la 20% din pacienţii noi trimişi în
clinicile de specialitate. Eczema poate fi definită ca o dermatoză inflamatorie
pruriginoasă caracterizată clinic printr-un polimorfism lezional (eritem, vezicule,
zemuire, scuamo-cruste) iar histologic prin spongioză şi veziculatie intramalpi-
ghiană. În stadiul iniţial al bolii stratul cornos rămâne intact, aşa că eczema apare ca
o placă roşie, netedă, edematoasa. În evoluţie, edemul devine mai sever, iar la nivelul
plăcii apar vezicule în tensiune, care pot supura. Dacă boala este mai puţin severă
sau devine cronică se observă descuamarea cu aspect caracteristic.
Eczema este cea mai frecventă dintre dermatozele alergice. Se apreciază ca
1% din populaţia globului suferă de eczemă. Nu exista încă un acord deplin între
autori în privinţa statutului nosologic al eczemei. Tabloul clinic este extrem de

159
variabil şi nu exista un sincronism stadial între diversele elemente eruptive. S-au
descris o multitudine de forme clinice în funcţie de etiologie, aspectele morfologice
dominante şi topografia erupţiei.
Cuvântul eczemă provine din termenul grecesc fierbere, cu referire la
veziculele din stadiile acute ale bolii. Dermatită înseamnă inflamaţia pielii şi de
aceea, strict vorbind, este un termen mai general decât eczema, care reprezintă una
dintre multiplele tipuri de inflamaţii ale pielii. Pentru a complica lucrurile,
clasificarea eczemelor este o moştenire efectivă din timpul când nu se ştia prea mult
despre acest subiect. Unele sunt numite pe baza etiologiei (dermatită de contact
iritativă sau eczemă venoasă de stază); altele se bazează pe morfologia leziunilor
(eczemă discoidă sau eczemă hiperkeratozică), în timp ce unele sunt clasificate după
locul apariţiei (eczema flexurala sau eczema mâinii) sau după vârsta (eczema
infantilă sau senilă). Aceste clasificări pretează la confuzii. O subdiviziune logică le
împarte în dermatite exogene şi endogene (constituţionale).

Tabelul .4.5.
Clasificare clinică.

Eczeme Dermatite (World Allergy Organization)

Eczeme cauzate de factori exogeni (de contact): Eczema:
- iritativă - atopică
- alergică - nonatopică
- fotodermatita Dermatita de contact:
Alte tipuri de eczema: - alergică
- atopică - nonalergică (iritativă)
- seboreică Alte tipuri de dermatită:
- discoidă (numulară) - numulară
- gravitaţională (de stază, venoasa) - fotosenzitivă
- asteatotică - seboreică
- neurodermatita
- dermatoza plantara juvenilă
- dermatita de scutec

Patogeneză
Eczema poate avea cauze variate, dar căile patogenetice sunt comune. Una
dintre pietrele de temelie este activarea keratinocitelor. Acestea metabolizează rapid
şi sunt asociate cu o proliferare crescută a celulelor stratului bazal şi cu secreţia de
citokine. Epidermul conţine cantităţi mari de interleukină 1 care este eliberată ori de
câte ori epidermul este afectat (traumatisme, iritaţii chimice, reacţii imune tip IV).
IL-8 este un factor chemotactic pentru neutrofile. Nu este o surpriză faptul că
infiltratul neutrofilic (exocitoza) al epidermului este o caracteristică a multor
eczeme. Interferonul gama stimulează limfocitele în perpetuarea infiltratului
limfocitic perivascular, în mod obişnuit observat în toate tipurile de eczeme.

160
Hiperproliferarea celulară cauzează îngroşarea epidermului (acantoza) şi descua-
marea lui. Citokinele provoacă edem, vezicule, supuraţie şi, în mod special, prurit.
Clinic
Diferitele tipuri de eczemă au manifestări specifice, dar unele trăsături
generale sunt comune. Absenţa unei margini bine delimitate este o caracteristică
importantă, deoarece aceasta o diferenţiază de alte erupţii papulo-scuamoase. Alte
trăsături distinctive sunt disrupţiile în stratul epitelial, manifestate prin coalescenţa
veziculeler, prin bule sau papule edematoase situate pe plăci eritematoase şi tendinţa
spre prurit intens.
Din punct de vedere clinico-evolutiv, eczemele se clasifica în:
- eczema acută: debutează brusc şi este recunoscută prin exudat, cruste,
vezicule, papule, eritem şi edem, de obicei prost delimitate, urmate de
descuamare;
- eczema subacută: placarde eritematoase acoperite de cruste şi scuame;
- eczema cronică: poate include toate manifestările descrise mai sus, dar
de obicei este mai puţin exudativă, mai scuamoasă, mai intens
pigmentată, mai îngroşată şi mai predispusă la lichenificare sau
fisurare.
Foarte schematic, se pot distinge două grupe de eczeme: exogene şi endogene.
Eczemele exogene sunt produse de alergeni externi care determină sensibilizare
cutanată în mod direct. Ele se mai numesc şi dermite eczematiforme.

Eczeme exogene

În funcţie de agentul etiologic dominant, se descriu trei forme de dermite

eczematiforme:

Dermita eczematiforma microbiana

Se localizează mai frecvent la nivelul treimilor inferioare ale gambelor, pe
fondul unei insuficienţe venoase cronice (cu sau fără ulcer cronic de gamba), în
apropierea unor plăgi infectate sau în jurul unor piodermite localizate. Trebuie făcută
distincţia dintre acest tip de eczemă şi eczema suprainfectată. Nu este o afecţiune
infecţioasă a pielii, ci se datorează sensibilizării sistemului imun.
Se prezintă sub forma unor placarde eritemato-edematoase, rosii-vii, cu
zemuire importantă şi crustificare abundenta galben-bruna. Pot determina frecvent
erupţii secundare la distanţă prin intermediul limfokinelor. Spre deosebire de
leziunile primare, leziunile secundare se localizează mai mult pe faţă, pliuri, fetele
de extensie ale membrelor, plante şi palme, iar uneori pot deveni eritrodermice.
Aspectul lor este polimorf iar răspunsul terapeutic este mai precoce decât al focarelor
primare. Leziunile secundare pot apărea şi prin autosensibilizare, după aplicarea
unor topice inadecvate pe focarul primar (sulfamide, tetraciclina). Pruritul este de
regulă intens.

161
 Dermita eczematiforma micotica
Se cantonează pe fata dorsală a picioarelor sau pe plante, dosul mâinilor, în
prelungirea unor spaţii digitale plantare afectate de o dermatofiţie sau un intertrigo
candidozic. Dintre dermatofiti, speciile zoofile, dar şi Trichophyton rubrum sunt
regăsite adeseori. Zemuirea este variabilă, crustificarea redusă iar pruritul intens,
putând să conducă la lichenificări.

Dermita eczematiforma de contact

Se localizează la nivelul zonelor de contact maxim cu agentul cauzal.
Zemuirea este redusă şi zonele interesată pot prezenta modificări rezultate din
acţiunea directă, iritativă, a substanţei incriminate, sau leziuni de hipersensibilizare
(dermatită alergica de contact).

Eczeme endogene

Se produc prin intervenţia unor alergeni infecţioşi din diverse focare de

infecţie, alergeni parazitari sau alimentari, pe un teren genetic predispus. Există
anumite forme a căror aspect sugerează o sensibilizare endogenă.

Eczema vulgară
Se caracterizează prin plăci şi placarde de dimensiuni şi contururi variabile,
localizate pe torace şi pe membrele superioare, unele cu caracter simetric. După un
prurit prodromal local, apare un eritem congestiv, presărat cu mici papule. La scurt
timp acestea devin vezicule strâns ataşate unele de altele. Apariţia lor se poate face
în valuri succesive, ceea ce accentuează caracterul polimorf al plăcilor. Prin ruperea
tavanului veziculelor apare o zemuire cu lichid clar sau uşor gălbui. Examinarea
atentă releva o criblare punctiformă a plăcilor de eczemă (“puţurile eczematice ale
lui Devergie”). Apare o crustificare mai mult sau mai puţin importantă a plăcilor de
eczemă. În faza de remisiune, epidermul prezintă un aspect neted şi lucitor.
Intensitatea sa este variabilă de la caz la caz , lipsind rareori în această formă.

Eczema papulo-veziculoasa
Se localizează pe membre şi în regiunea gâtului. Este caracterizată prin mici
papule, surmontate de mici vezicule care se usucă pe loc sau sunt decapate prin
grataj. Erupţia poate fi confudata cu prurigoul acut al adultului. Se deosebeşte de
acesta prin tendinţa la grupare a unor elemente eruptive şi prin faptul că vezicula
predomina asupra papulei.

Eczema numulară
Afectează preferenţial faţa dorsală a mâinilor şi în special articulaţiile
interfalangiene şi 1/3 inferioară a antebraţelor. Prin confluarea elementelor papulo-
veziculoase se realizează placi discoide, reliefate din planul tegumentului, de 1-4 cm

162
diametru, asemănătoare unor monede. Când centrul se aplatizează conturul devine
reliefat, tricofitoid. Acest tablou se întâlneşte frecvent în sensibilizările stafilococice.

Eczema palmo-plantara
Datorită particularităţilor anatomice locale, faza de zemuire este de multe ori
absenta. Atunci când există, veziculele au dimensiuni mai mari. Se prezintă sub
forma unor placi hiperkeratozice, cu contur neregulat, evoluând în pusee
pruriginoase, alternând cu perioade de ameliorări. Eczemele cronice constituie
alături de psoriazis şi dermatofiţiile plantare şi palmare cauza unor keratodermii
simptomatice. Diagnosticul diferenţial trebuie să elimine aceste două posibilităţi prin
efectuarea unor examene micologice complete şi repetate, teste alergologice şi
examen histopatologic. În ultima instanţă, diagnosticul se bazează pe criterii clinice,
histopatologice şi alergologice.
Eczema dishidrozică (pompholyx) este o formă de eczemă care afectează
palmele şi plantele, caracterizată prin vezicule şi bule cu conţinut clar, foarte
pruriginoase, localizate pe fetele laterale ale degetelor.

Eczematidele
Sunt erupţii eritemato-scuamoase, diseminate, produse prin sensibilizări
endogene la alergeni microbieni, alimentari sau parazitari. Aspectele clinice
deosebite derivă în principal din stoparea evoluţiei procesului eczematos în faza de
spongioza şi veziculatie intraepidermica. După morfologia şi topografia lor se
disting:
Eczematide pitiriaziforme, formate din plăci mici, de culoare roz, descua-
mându-se furfuraceu, pruriginoase, care pot imita pitiriazisul rozat Gibert.
Eczematide psoriaziforme imita psoriazisul gutat exudativ. Se prezintă sub
forma unor placi roşii, cu contururi imprecise, acoperite de scuame stratificate
aderente.
Eczematidele foliculare formează mici placarde roz gălbui sau roşii, cu sediul
pe membre şi pe torace, constituite din mici papule perifoliculare. Ele imită sifilidele
foliculare, lichenul scrofulosorum şi lichenul plan folicular. Pruritul este mai discret.
Eczematidele acromiante se localizează pe faţa copiilor posesori ai unui focar
de infecţie cronică sau ORL, sub forma unor placi rotunde, albicioase, cu
descuamaţie furfuracee (pitiriazisul alb al fetei) sau la nivelul membrelor superioare
şi inferioare (teren atopic).
Eczematidele purpurice sunt formate din macule purpurice, asociate cu
aspecte eczematiforme, evoluând ascendent de la nivelul gleznelor. Sunt afectaţi mai
ales bărbaţii şi pruritul este foarte intens.

Complicaţii
Colonizarea bacteriană masivă este comună tuturor tipurilor de eczemă, dar
infecţia manifestă este mai problematică în eczemele seboreice, numulare şi atopice.
Lichenificarea se întâlneşte mai ales la eczemele cronice, cu evoluţie torpidă,
la indivizii hipersensibili. Prin grataje repetate apare o accentuare a cadrilajului

163
normal tegumentar asemănătoare cu neurodermita. Se deosebeşte de aceasta prin
existenţa în antecedente a unei faze de zemuire şi prin coexistenţa cu alte placi de
eczema cu aspect clinic şi evoluţie stadială tipică.
Eritrodermia se produce prin generalizarea erupţiei eczematoase. Ea apare fie
în evoluţia unei dermite eczematiforme microbiene de gamba, fie prin aplicarea unei
terapii locale iritante, neadecvate. Reacţiile medicamentoase alergice locale
suprapuse pot provoca diseminarea, mai ales în dermatitele de stază.
Toate eczemele severe au impact major asupra calităţii vieţii: un copil cu prurit
care nu doarme oboseşte întreaga familie; eczema poate împiedica munca,
activităţile sportive şi viaţa sexuală, iar unii îşi pot pierde locul de muncă.
Diagnostic diferenţial
În primul rând, eczema trebuie diferenţiată de alte boli dermatologice cu
aspect similar. Eczemele sunt descuamative, pruriginoase, cu margini prost
delimitate şi au trăsături ale disrupţiei stratului epitelial precum exudat, cruste,
excoriaţii, fisuri şi scuame galbene (datorate extravazării plasmei). Dermatozele
papulo-scuamoase, cum sunt psoriazisul sau lichenul plan, sunt bine delimitate şi nu
prezintă semne de clivare epitelială.
Ocazional, biopsia poate ajuta la confirmarea diagnosticului de eczemă, dar
nu stabileşte cauza şi tipul. Odată stabilit diagnosticul, se caută indicii clinice pentru
o cauză externă. Câteodată erupţiile apar în locuri specifice, predilecte, de exemplu
în spaţiul popliteu în dermatita atopică. De cele mai multe ori însă acest lucru nu este
evident şi istoricul devine foarte important.
Noţiunea de „contact” este sugerată de: existenţa unui contact evident cu
substanţe cu potenţial alergen sau iritant; dispariţia erupţiei în vacanţe sau în
weekend-uri; dispoziţia asimetrică, configuraţia liniară sau rectilinie; localizarea de
elecţie pe pleoape, canalul auditiv extern, mâini, picioare, periulceros sau perianal.

Paraclinic
Eczema exogenă. În acest caz se pune sub semnul întrebării necesitatea patch-
testelor pentru confirmarea dermatitei de contact alergice şi pentru identificarea
alergenul vinovat. În testul discului, concentraţii standard, neiritante de alergeni sunt
aplicate ocluziv pe pielea sănătoasă de la nivelul toracelui posterior. Citirea se face
la 48 ore, la 15 minute după îndepărtarea testului. O a doua citire se face la 72-96
ore, chiar la 7 zile pentru anumite alergene (corticoizi de exemplu).
Alte tipuri de eczemă. Singura indicaţie de teste epicutanate este în cazul
suspectării unui element alergic de contact în plus, cum se întâmplă în dematita de
stază; neomicina, framicetina, lanolina sau anumiţi conservanţi pot perpetua boala
sau chiar declanşa diseminarea.
După criteriile World Allergy Organization, un nivel crescut de IgE este
necesar pentru diagnosticul dermatitei atopice. Dacă pacientul are de asemenea astm
bronşic sau rinită alergică, rezultatele pot fi greşit interpretate, chiar dacă ele indica
o eczemă atopică. Anticorpii totali şi specifici IgE sunt măsuraţi printr-un test de
absorbţie radioalergica Testele Prick şi RAST se folosesc deopotrivă, dar se preferă

164
testul RAST, deoarece nu prezintă risc de anafilaxie, este mai uşor de executat şi
necesită timp de execuţie mai scurt. Cu toate că nu toţi copii cu eczemă au niveluri
crescute de IgE, cei care au IgE crescute au tendinţa de a prezenta eczeme şi la vârsta
adultă şi au un risc mai mare de astm bronşic.
Dacă eczema se agravează în ciuda tratamentului sau dacă prezintă cruste
groase, poate fi prezentă colonizarea bacteriană importantă. Opiniile sunt diferite în
vederea obţinerii de culturi bacteriene şi fungice, dar tratamentul antibiotic poate fi
folositor.
Histologie
Aspectul clinic a diferitelor stadii ale eczemei depinde de histologia lor. În
stadiul acut, edemul prezent în epiderm (spongioză) progresează spre formarea
veziculeleor intra-epidermice, care pot apoi să se unească în vezicule mari sau bule,
sau chiar se pot rupe; în rest epidermul prezinta parakeratoză, acantoza şi exocitoza
cu limfocite şi polimorfonucleare neutrofile. În dermul superficial se constata edem
şi infiltrat celular în papile şi în dermul subpapilar. În infiltrat predomină limfocitele,
un număr variabil de eozinofile şi mastocite. Stadiile cronice ale eczemei prezintă
mai puţină spongioza şi mai puţine vezicule dar mai multă acantoza, hiperkeratoza
şi parakeratoză, iar infiltratul inflamator este redus şi cantonat mai ales perivascular.
Aceste modificări sunt acompaniate de diverse grade de vasodilataţie şi infiltrat
limfocitar.

Tratament

Eczema acută exudativă

Cele mai eficiente în acest caz sunt odihna şi aplicaţiile lichide. Preparatele
nonsteroidiene sunt folositoare şi tehnicile variază în funcţie de locul leziunii şi de
facilităţile disponibile. Aplicarea în start subţire a unei creme sau loţiuni pe bază de
corticosteroid şi a unei comprese non-adezive sau mănuşi de bumbac se recomanda
de obicei.
Zonele întinse ale trunchiului răspund bine la creme sau loţiuni cu corticoste-
roizi. Soluţiile de acetat de aluminiu sau apă salină pot fi aplicate în comprese şi
schimbate de 2x/zi.
În decursul fazelor acute bolnavul va fi scos din mediul socio-profesional, i se
va explica patogeneza bolii, subliniindu-se necesitatea cunoaşterii de către medicul
curant a tuturor particularităţilor de viaţă, muncă şi alimentaţie, pentru a putea
împiedica apariţia puseelor. Se va interzice contactul zonelor bolnave cu apa şi
săpunul, cu detergenţi şi substanţe cosmetice. Curăţirea zonelor bolnave se va
efectua cu o soluţie de bicarbonat de sodiu. Este extrem de utilă păstrarea unei diete
de cruţare, cu evitarea unor alimente alergizante sau reputate a degranula direct
mastocitele: alcool, cafea, nuci, alune, arahide, extracte proteice de carne, conserve,
organe, peste şi derivatele, crustacee, căpşunile, fragi sau zmeură.

Eczema subacută

165
 Cremele sau loţiunile pe bază de steroizi reprezintă tratamentul de bază în
aceste afecţiuni. Potenţa lor este determinată de severitatea afecţiunii. Crustele şi
scuamele gălbui sugerează impetigo, iar stafilococul auriu poate fi izolat de obicei
din majoritatea leziunilor. În multe cazuri, aceste bacterii pot agrava boală sau pot
împiedica vindecarea.
Corticosteroidul local poate fi combinat cu acid fusidic, bacitracin, mupirocin
sau neomicină, dar cu atenţie deosebită la posibila sensibilizare la neomicină, mai
ales în cazul dermatitelor de stază.

Eczema cronică
Această formă răspunde cel mai bine la unguentele cu steroizi, dar pot fi
utilizate şi unguentele nonsteroidiene pe bază de ihtiol sau zinc. Corticosteroizii şi
substanţele reductoare se aplică preferabil sub pansamente ocluzive. În unele cazuri
refractare se pot obţine ameliorări prin crioterapie cu zăpadă carbonică sau azot
lichid.
Inhibitorii de calcineurină precum tacrolimus sau pimecrolimus sunt eficienţi
dar nu au potenţa corticosteroizilor locali.
Este necesară corelarea potenţei steroidului cu zona de aplicare şi vârsta. La
copii sau la nivelul feţei nu ar trebui folosit nimic mai puternic decât hidrocortizon
0,5 % sau 1%. Chair şi la adulţi, necesită precauţie maximă prescrierea a mai mult
de 200 g/săptămână de corticosteroid uşor, 50g/săptămâna de corticosteroid moderat
sau mai mult de 30 g/săptămână de corticosteroid puternic, pentru perioade lungi de
timp. Corticosteroizii superpotenti (clobetazol, betametazona valerat) trebuie
aplicaţi pe perioade scurte de timp, având în vedere reacţiile adverse locale şi
sistemice.
Suprainfecţia bacteriană necesita antibioterapie sistemică, dar deseori poate fi
controlată de integrarea antibioticelor (acid fusidic, mupirocin, neomicina) sau
antisepticelor în formula steroidică.
Eczema cronică hiperkeratozica a palmelor şi plantelor poate beneficia de acid
salicilic (1-6% în unguente) sau preparate pe bază de uree.

Tratamentul sistemic
Cure scurte de steroizi sistemici pot fi justificate în formele severe, acute, mai
ales când cauza este cunoscută şi deja eliminată (dermatită alergică de contact
cauzată de iederă). Corticoterapia generală poate să ofere rezultate imediate
spectaculoase. Utilizarea sa în regim ambulator , fără o cunoaştere amănunţită a
tuturor factorilor endogeni şi exogeni care intervin în patogeneza cazului este
neraţională şi ca atare contraindicată. Întreruperea corticoterapiei generale poate fi
urmată de un efect rebound cu pusee mult mai intense, care să impună creşterea
dozelor morbistatice. De aceea, corticoterapia generală va fi rezervată cazurilor de
eczemă eritrodermică sau eczemelor extinse după eşecul altor măsuri terapeutice.
Totuşi, cure lungi de steroizi sistemici ar trebui evitate în cazurile cronice, mai ales
în eczema atopică.

166
 Pe timpul nopţii, pot fi utilizate antihistaminicele H1 clasice (feniramin,
romergan, clorfeniramina, hidroxizin) sau, preferabil, ultima generaţie de antihista-
minice (cetirizină, loratadină, desloratadina, astemizol sau terfenadină).
Antibioterapia sistemică poate fi necesară în suprainfecţii bacteriene întinse.
Stafilococul auriu se găseşte de obicei în cele mai multe eczeme exudative şi în cele
foarte uscate; izolarea lui nu necesită în mod automat antibioterapie, decât dacă este
prezent în număr mare, cu multiple crustele evidente.

4.3.1. Dermatita atopică

Dermatita atopică este cea mai comună dermatită cronică a copilului. Are
determinism genetic şi grupează manifestările cutanate care survin la persoanele
predispuse să dezvolte şi alte afecţiuni atopice (rinită alergică, astm bronşic,
urticarie, febra fanului).
Etiopatogenia este complexă şi insuficient descrisă, remarcându-se partici-
parea factorului imunologic, a predispoziţiei genetice şi a factorilor de mediu.
- factorul imunologic: modificarea patogenetică esenţială pare să fie o activare
intensă a limfocitelor Th2, cu sinteza crescută de IL 4; în acest fel se stimulează
producţia de IgE concomitent cu reducerea activităţii limfocitelor T supresoare şi a
celulelor „natural killer”;
- factorul gentic: este incriminată o afectare poligenică; 2/3 dintre pacienţi au
o rudă de gradul I cu dermatită atopică, astm bronşic sau rinită alergică;
- factorii de mediu sunt reprezentaţi de: alergeni şi iritanţi de contact,
microorganisme (S. aureus, virusuri, levuri), pneumalergeni (acarieni şi polen
îndeosebi), trofalergeni (pseudoatopie), medicamente.

Dermatita atopică infantilă

Debutează după vârsta de 2 luni, la nivelul feţei. Erupţia se localizează la
nivelul obrajilor, cruţând zona centrofacială. Constă în papule eritematoase,
excoriaţii, vezicule dispuse pe un fond eritematos şi exudat seros, însoţite de prurit
intens şi tulburări ale somnului. Leziunile acute sunt slab delimitate, zemuinde, apoi
crustoase, adesea piodermizate. Xeroza poate lipsi la copiii sub 1 an, dar apoi este
constantă. În formele minore leziunile sunt puţin inflamatorii şi palpabile sub formă
de rugozităţi ale convexităţilor.

Dermatita atopică juvenilă

Este de obicei o dermatită subacuta care interesează regiunile de flexie (plica
cotului, fosa poplitee). Se caracterizează prin placarde cu tendinţa la lichenificare,
pruriginoase, insoţide de excoriaţii şi suprainfecţii. Se pot observa şi semne minore
precum pigmentarea infraorbitară sau a pliurilor subpalpebrale. Xeroza cutanată este
constantă, necesitând aplicaţii de emoliente pe perioada iernii.

167
 Dermatită atopică a adultului
Este asemănătoare formei juvenile, dar se poate prezenta sub oricare dintre
formele morfologice ale eczemei endogene.

Diagnostic
Diagnosticul este uşor în dermatita atopică tipică, cu debut în copilărie. Pentru
diagnostic au fost stabilite diverse criterii, dintre care amintim criteriile United
Kingdom Working Party:
Criteriu obligatoriu: dermatoză pruriginoasă asociată cu cel puţin 3 dintre
criteriile următoare:
- antecedente personale de eczemă a pliurilor de flexiune (pliurile
antebraţelor şi poplitee, faţa anterioară a gleznei, gât) şi/sau obraji la
copilul sub 10 ani;
- antecedente personale de astm sau febra fânului sau antecedente de
astm, dermatită atopică sau rinită alergică la o rudă de gradul I a unui
copil sub 4 ani;
- antecedente de piele uscată generalizată (xeroză) în cursul ultimului an;
- eczema marilor pliuri vizibilă sau eczema obrajilor, a frunţii şi
convexitatea membrelor la copilul de mai puţin de 4 ani;
- debutul semnelor cutanate înaintea vârstei de 2 ani (criterii utilizate
numai la cei de peste 4 ani).
Pruritul este o caracteristică dominantă a dermatitei atopice. Clinic, se
considera că persistenta pruritului în dermatita atopică se corelează cu persistenta
dermatitei. Multe din particularităţile cutanate asociate cu dermatita atopică sunt
însoţite de grataj, cauzat de prurit. Aceste particularităţi includ lichenificarea, semnul
lui Dennie, hiperpigmentaţia din jurul ochilor şi aşa numita „cută nazală alergică”,
care este rezultatul ştergerii prin frecare a vârfului nasului, reprezentând o cută în
jurul nasului la îmbinarea cartilajului cu porţiunea osoasă a nasului. Pacienţii cu
dermatită atopică par să răspundă la limite mai scăzute ale stimulilor pruritogeni, cu
grataj de durată, în comparaţie cu indivizii cu dermatită nonatopică. Sunt de
asemenea distinctive dermografismul alb şi vasoconstricţia după injectarea de
metacolină.
În 1984, Hanifin şi Rajka au sintetizat criteriile de diagnostic clinic ale
dermatitei atopice:
Criterii majore:
1. Prurit
2. Morfologie şi distribuţie tipică
- adulţi: lichenificare flexurala şi liniaritate
- copii şi sugari: distribuţie facială şi extensorie
3. Dermatită cronică şi recidivanta
4. Istoric personal sau familial de atopie

168
 Criterii minore
1. Xeroza tegumentară
2. Ihtioza/keratoza pilara şi hiperliniaritate palmara
3. Reactivitate de tip I la testele cutanate
4. Titruri serice crescute de IgE
5. Debut la vârstele precoce
6. Tendinţa la infecţii cutanate (stafilococ auriu, herpes simplex); imunitate
mediată celular alterată
7. Dermatită palmară/plantara
8. Eczema mameloanelor
9. Conjunctivită
10. Striile Dennie-Morgan
11. Keratocon
12. Cataracte subcapsulare anterioare
13. Pigmentaţie periorbitara
14. Eritem sau paloare facială
15. Pitiriazis alb
16. Prurit în cursul transpiraţiei
17. Intoleranţa la lâna şi solvenţi organici
18. Cute anterioare ale gâtului
19. Accentuare perifoliculară
20. Intoleranţa alimentară
21. Evoluţie influenţată de factorii de mediu sau emoţionali.
22. Dermografism alb
Pentru ca diagnosticul de dermatita atopică să fie valid trebuie să existe cel
puţin 3 criterii majore şi trei minore.

Tratament

În absenţa unei vindecări, obiectivele terapeutice în dermatita atopică pot fi

definite după cum urmează:
- reducerea semnelor şi simptomelor;
- prevenirea şi reducerea recurenţelor;
- măsuri pe termen lung pentru prevenirea exacerbării;
- modificarea evoluţiei bolii.
Terapia convenţională se concentrează asupra tratamentului recidivelor. Este
mereu nevoie de terapii noi, sigure şi efective pentru controlul timpuriu şi pentru
menţinerea unor remisiuni îndelungate.
Tratamentul dermatitei atopice trebuie să se bazeze pe evaluarea iniţială a
istoricului bolii, extinderii şi severităţii, incluzând evaluarea tulburărilor psihologice
şi a impactului în cadrul familiei. Comunicarea terapeut-pacient este extrem de
importantă în asigurarea complianţei tratamentului.

169
 Evaluarea factorilor declanşatori
Dermatită atopică poate fi provocată de numeroşi factori declanşatori, precum:
iritanţi (îmbrăcăminte inadecvată); bacterii (în special Stafilococus aureus);
psihologici şi factori alergici.
Pacienţii cu dermatită atopică au adesea valori serice crescute ale IgE şi un
înalt grad de sensibilizare la alergenii ambientali şi alimentari. Poluanţii din interior
sau exterior, inclusiv fumul de ţigară influenţează producţia de IgE. Aproape 1/3
dintre copiii cu dermatită atopică pot avea alergii alimentare.
Factorii declanşatori trebuie posibil identificaţi şi eliminaţi. Totuşi, sunt
necesare investigaţii suplimentare pentru identificarea acestor factori şi evitarea lor.
Investigaţiile alergologice rar conduc la rezultate terapeutice în cazurile moderate de
dermatită atopică.

Măsuri nespecifice
Se recomandă evitarea textilelor iritante (lână, sintetice) preferându-se
bumbacul şi inul, evitarea expunerii la tutun, menţinerea unei temperaturi optime în
camera de dormit, efectuarea de exerciţii fizice şi sportive, duşuri şi emoliente în
particular după înot (iritarea provocată de dezinfectantele clorurate), creşterea
aplicării emolientelor pe timp rece şi uscat, evitarea contagiunii herpetice, vaccinarea
normală. Se impune şi luarea unor măsuri specifice la sugari: alăptarea prelungită la
sân, evitarea diversificării precoce a alimentaţiei, evitarea contactului cu animalele
domestice (pisici, câini, cobai), atenţie la acarienii domestici, mucegaiuri,
îndepărtarea prafului (aspirare, burete umed), umiditate controlată printr-un
ventilator.

Tratamentul în cursul puseului

Local se utilizează dermocorticoizi cu acţiune antiinflamatorie puternică sau
moderată într-o singură aplicaţie pe zi, timp de 4-8 zile, până la o ameliorare
evidentă. Inhibitorii topici de calcineurină sunt o alternativă a controlului pruritului
şi inflamaţiei în fazele acute.
Antihistaminicele singure sunt insuficiente în tratamentul dermatitei atopice.
Ele pot fi indicate timp de câteva zile pentru ameliorarea pruritului.

Tratament de întreţinere
Se folosesc emoliente zilnic (pentru a combate uscăciunea pielii), fiind evitate
în timpul puseelor.
În privinţa dermocorticoizilor, dacă este necesar, pot fi aplicaţi intermitent pe
zonele inflamatorii de 3 ori pe săptămână, putând fi utilizate până la 15-30g/lună fără
apariţia efectelor adverse sistemice sau cutanate.
Tratamentul dermatitei atopice a suferit importante modificări în ultimul timp,
prin apariţia unei noi clase de preparate topice non-steroidiene: pimecrolimus şi
tacrolimus; acestea sunt imunomodulatoare externe care acţionează ca inhibitori ai

170
calcineurinei, limitând activitatea limfocitelor T. Topicele inhibitoare ale
calcineurinei pot fi folosite şi în tratamentul de întreţinere, în cazurile în care boala
persistă sau prezintă acutizări frecvente. Pimecrolimus s-a dovedit a preveni
progresia bolii şi a reduce incidenţa acutizărilor, corticosteroizii fiind rezervaţi în
exacerbările acute. Tacrolimus s-a dovedit eficace în terapia pe termen lung a
eczemei atopice.
Dacă simptomele dermatitei atopice sunt refractare la tratament şi nu pot fi
controlate cu ajutorul tratamentului topic cu inhibitori ai calcineurinei şi folosirea
intermitentă a corticosteroizilor, se pot alege alte măsuri terapeutice, în funcţie de
statusul individual al pacientului.
Acestea includ: fototerapia, corticoterapia orală sau locală cu corticosteroizi
mai potenţi, imunosupresoare ca ciclosporina şi azatioprina, metotrexat, singure sau
asociate cu psihoterapia sau tratament psihofarmacologic.
O direcţie recentă în tratamentul dermatitei atopice severe o reprezintă terapia
imunomodulanta cu ciclosporină. Ameliorarea apare rapid, după 2 săptămâni. Se
administreaza în doze de 5 mg/kg corp/zi. Durata tratamentului este de 6-8
săptămâni. În cursul tratamentului se evită asocierea cu eritromicina şi agenţi
antifungici şi bolnavul va fi atent monitorizat. Tratamentul trebuie rezervat cazurilor
de dermatita atopică severă a adultului.
Tratamentul poate fi completat în formele severe cu fototerapie (UVA+UVB
combinat) ca şi tratament de întreţinere adjuvant la adult şi uneori la copiii şcolari
(peste 7-8 ani) timp de 6 săptămâni. Expunerea pacienţilor la ultraviolete controlează
puseele acute de dermatita atopică, dar accentuează xeroza şi disconfortul
pacienţilor.
Limite ale strategiei terapeutice curente
La mulţi pacienţi, dermatita atopică este greu controlată. Corticoizii topici sunt
adesea rezervaţi formelor acute. Lipsa de încredere în siguranţa corticosteroizilor
afectează negativ tratamentul copiilor cu dermatită atopică atât din partea părinţilor
cât şi a medicilor.
Tratamentul sistemic este asociat cu potenţiale efecte adverse severe şi nu este
recomandat decât ca ultimă linie de tratament.
Fototerapia este inconvenientă şi poate spori riscul unor viitoare cancere de
piele şi/sau a îmbătrânirii cutanate.
Imunosupresoarele necesită monitorizare adecvată datorită potenţialei
toxicităţi asupra diferitelor organe, crescând riscul infecţiilor sau a limfoamelor şi
interferă cu imunizările făcute în timpul copilăriei.
4.3.2. Dermatita seboreică

Este o afecţiune eritemato-scoamoasă cu evoluţie în pusee şi predominanţă la

adultul tânăr de sex masculin.
Etiologia nu este clarificată, dar au fost incriminaţi următorii factori:
pityrosporum ovale, activitatea glandelor sebacee, afecţiuni neurologice, infecţia

171
HIV, obezitatea sau malabsorbţia, tulburările endrocrine cu secreţie crescută de
androgeni sau progesteron, anumite medicamente, emoţii.

Dermatită seboreică a adultului

Are manifestări diferite în funcţie de localizare:

- la nivelul faciesului, se observa plăci eritematoase acoperite de scuame
groase, grăsoase, aderente, localizate în zonele „seboreice”: şanţul
nazo-labial, sprâncene, zona intersprâncenoasă, liziera anterioară a
pielii păroase a capului;
- la nivelul scalpului: în formele puţin severe, pielea capului este
acoperită de mici scuame neaderente (pitiriazis capitis), iar în formele
severe se observă plăci eritematoase slab delimitate acoperite de
scuame grăsoase, aderente la firele de păr; evoluţia este cronică, posibil
spre alopecie seboreică;
- la nivelul toracelui ia forma unor plăci eritematoase inelare sau circinate
cu margini scuamoase, localizate presternal şi interscapulo-vertebral,
denumite „eczematidele figurate mediotoracice”.

Dermatita seboreică a nou născutului şi sugarului

Survine în primele 3 luni de viaţă în cadrul crizei seboreice a nou-născutului.

Clinic, se observa cruste gălbui (cruste de lapte) care acoperă pielea capului sau
marile pliuri. În formele extinse poate surveni eritrodermia desuamativa Leiner-
Moussous.

Tratamentul consta în aplicarea locală de keratolitice (acid salicilic 1-2%),

imidazoli, sulfură de seleniu, gudroane minerale, propilen-glicol 15%. Sistemic se
poate utiliza ketoconazolul, cu rezultate remarcabile datorită acţiunii pe
pityrosporum ovale.

4.3.3. Dermatita de contact

Dermatita de contact poate fi de cauză alergică sau iritantă / toxică. Deşi

diferenţele teoretice sunt considerabile, cele două forme de dermatita de contact sunt
de obicei grupate împreună, deoarece pot fi prezente la acelaşi individ, clinic sunt
asemănătoare şi nu se exclud reciproc.
Dermatita de contact alergică

Este rezultatul hipersensibilizării mediate celular (tip IV) declanşată de

contactul tegumentului cu o substanţă exogenă. Evoluţia se desfăşoară în două faze:
Faza de inducţie sau de sensibilizare

172
 Când bariera epidermică este depăşită, sistemul imun devine a doua linie de
apărare. Printre keratinocite se afla celulele Langerhans, macrofage intraepiteliale
înalt specializate, cu dendrite care formează o reţea de „prindere” a antigenelor
(substanţe chimice, microbi sau celule tumorale). În timpul fazei iniţiale de inducere,
un antigen este capturat de către o celulă Langerhans care apoi părăseşte epidermul
şi migrează în nodulii limfatici regionali. În timpul migrării celulele Langerhans
suferă o maturare care le face capabile să activeze limfocitele T native. Aceste
limfocite T proliferează, diferenţiindu-se în limfocite circulante „cu memorie”.
Această primă fază este clinic asimptomatică.
Faza de răspuns
Această fază apare la un subiect deja sensibilizat, la 24-48 de ore după un nou
contact cu alergenul. Limfocitele T cu memorie prezintă pe suprafaţa lor molecule
de adeziune care favorizează migrarea spre piele. Aceste limfocite recunosc
alergenul prezentat de celulele Langerhans. Ele vor prolifera şi secreta citokine (IL-
1, TNFα) care atrag celulele inflamatorii, apoi citokine care reglează negativ
fenomenele inflamatorii (IL-10). Eczema de contact reprezintă o hipersensibilitate
celulară întârziată de tip Th1.
Are următoarele caracteristici:
- pentru a induce alergia este necesar un contact anterior;
- este specifică unei substanţe chimice şi produşilor înrudiţi;
- după ce alergizarea s-a produs, orice zonă cutanată va reacţiona la
alergen;
- sensibilizarea persistă timp nedefinit;
- desensibilizarea este rareori posibilă.

Alergeni

Într-o lume ideală, alergenii vor fi înlocuiţi cu substanţe mai puţin dăunătoare
şi deja se încearcă acest lucru. O întreagă industrie a luat naştere datorită necesităţii
testării înaintea punerii pe piaţă a cosmeticelor sau a diverselor substanţe. În mod
similar, alergia la crom este mai rară astazii în ţările dezvoltate, unde se insistă pe
adăugarea sulfatului feros la fabricarea cimentului, pentru a reduce conţinutul de
crom solubil în apă. Totuşi, alergenii de contact nu vor fi niciodată aboliţi complet
şi medicii trebuie să fie familiarizaţii cu cei mai întâlniţi.
Multe dintre alergenele de contact sunt haptene, cu alte cuvinte substanţe
chimice simple, cu doar una sau două grupe reactive. Pentru că ele să devină alergene
complete este necesară legarea de proteinele cutanate, înainte de a putea să amorseze
un răspuns imunologic. Sunt compuşi cu greutate moleculară mică (200-1000
daltoni) care pot să penetreze stratul cornos intact pentru a intra în contact cu celulele
Langerhans. Se pare că haptenele se leagă primitiv de proteinele membranei celulare
a celulei Langerhans, în special de molecula HLA-DR.
Factorii determinanţi sunt foarte diferiţi:
- metale: crom, nichel, cobalt;

173
 - vegetale: flori (crizanteme, lalele, primule), fructe (lămâi, portocale),
legume (morcovi, usturoi, ceapă), extrase vegetale;
- cauciuc;
- medicamente: anestezice locale, sulfamide, antibiotice (penicilină,
streptomicină, neomicina), antifungice;
- mase plastice;
- detergenţi şi substanţe chimice;
- cosmetice: parfumuri, excipienţi, lacuri, deodorante, şampoane,
coloranţi pentru păr.
În cazul localizării în pielea păroasa a capului la femei se pot incrimina o gamă
largă de produse cosmetice. În localizarea axilară alergenii chimici pot fi conţinuţi
în antiperspirante, deodorante sau substanţe depilante. Sensibilizarea la sulfatul de
nichel se poate prezenta la locul de contact cu ceasul, bijuterii sau cercei. Dermitele
eczematiforme profesionale se întâlnesc mai des la muncitorii din industria
coloranţilor, textilelor, lemnului, la personalul sanitar (medicamente) sau în alte
ramuri ale industriei de prelucrare.
Fotoalergenii sunt anumite substanţe care induc dermatite de contact numai
după expunerea la radiaţiile ultraviolete. Leziunile apar şi predomină pe zonele
fotoexpuse. Numeroase medicamente topice pot induce reacţii de fotosensibilitate
(antiinflamatorii nesteroidiene, fenotiazine) la fel ca şi vegetalele.
Tabelul 4.6.
Alergeni comuni, în funcţie de regiunile anatomice.

Scalp Produse cosmetice, ornamente de păr

Frunte Pălării, măşti, vopsele de păr
Pleoape Cosmetice, lentile de contact, produse oftalmice, aeroalergeni vegetali
Urechi Bijuterii, picături otice, aparate auditive
Mucoasa bucală Lucrări dentare, pastă de dinţi, gumă de mestecat, alimente
Faţă Produse cosmetice şi de îngrijire a părului, loţiuni, măşti faciale,
aeroalergeni
Gât Bijuterii, cosmetice, textile
Axilă Antiperspirante, textile
Torace Cosmetice, textile, fermoare şi alte accesorii metalice
Membre superioare Cosmetice, bijuterii, textile
Palme Expunere profesională, mănuşi (latex), creme, textile
Membre inferioare Textile, suprafeţe umede, cosmetice
Membre inferioare cu Antibiotice, alte tratamente topice
dermatită instalată

174
 Plante Pantofi (materia primă din care sunt confecţionaţi)
Regiunea perianală Tratamente antihemoroidale, dezinfectante
Organe genitale Cosmetice, spermicide, prezervative

Dermatită de contact iritativă sau ortoergică

Reprezintă peste 80% din totalul dermatitelor de contact. Este cea mai
frecventă dermatită profesională. Expunerea prelungită, uneori pe o perioadă de mai
mulţi ani este necesară pentru ca iritanţii slabi să producă o dermatită, de obicei la
nivelul mâinilor şi antebraţelor. Cei mai frecvenţi incriminaţi sunt detergenţi,
substanţe alcaline, solvenţi, uleiuri, substanţe abrazive. Cei cu pielea uscată sau
pielea deschisă la culoare sunt mai vulnerabili. Dermatita atopică prezenta sau în
antecedente dublează riscul dezvoltării unei eczeme iritante a mâinii.
Clinic
Manifestările sunt în raport cu tipul agentului iritant, concentraţia lui, durata
contactului şi cu factorii individuali locali. Leziunea nu se extinde dincolo de zona
de contact, este mai degrabă dureroasă decât pruriginoasa şi, în cazul în care agentul
cauzal este suficient de puternic, se pot forma bule, mai degrabă decât vezicule mici.
Necesitatea continuării muncii împiedica foarte des pielea să-şi recâştige funcţia
normală de barieră. Chiar în condiţii ideale, aceasta poate dura mai multe luni, motiv
pentru care eczema iritativă, probabil reversibilă în stadiile acute, se cronicizează.
Diagnostic diferenţial
De multe ori este dificilă diferenţierea dermatitei de contact iritative de cea
alergică şi de dermatita atopică a mâinilor, cu atât mai mult cu cât pacienţii atopici
sunt predispuşi să dezvolte eczeme iritative.
Tratament
Managementul dermatitei de contact implică evitarea factorilor alergeni şi
iritanţi responsabili, dar adeseori acest lucru nu este posibil, motiv pentru care
echipamentul de protecţie este esenţial. Evitarea alergenului este obligatorie pentru
vindecarea dermatitei de contact alergice, nefiind posibilă desensibilizarea. Cremele
barieră pot fi folosite în cazurile stabilizate de dermatită de contact iritativă, iar
mâinile murdare nu trebuie curăţate cu solvenţi puternici. Persoanele vulnerabile ar
trebui sfătuite să evite locurile de muncă ce prezintă o expunere puternică la
substanţe iritante. Corticosteroizii topici (1-2 săptămâni) şi emolientele sunt utile,
dar secundar evitării substanţelor incriminate şi măsurilor protective. Anti-
histaminicele sunt ineficiente. În caz de piodermizare a leziunilor este necesară
antibioterapia.

4.3.4. Neurodermita

175
 Neurodermita se manifestă ca o eczemă care ia de la început un aspect de placă
lichenificată, de regulă unică, uneori multiplă, care apare după grataj.
Plăcile au formă ovalară şi sunt constituite din trei zone: o zonă periferică
hiperpigmentată, cu accentuarea cadrilajului tegumentar normal; o zonă mijlocie
formată din papule mici neregulate; o zonă centrală infiltrată şi îngroşata. Se
localizează de obicei în regiunea nucala la femei şi genital, perineal sau perianal la
bărbaţi. O corelaţie posibilă este cea cu stresul cronic.
Plăcile sunt uscate şi se exclude existenţa unei zemuiri sau veziculatii
anterioare, elemente care o diferenţiază de eczemele cronice lichenificate. Ea mai
trebuie diferenţiata şi de boala Sulberger-Garbe. Aceasta este o dermatoză cronică,
polimorfa care evoluează în 4 faze: exudativa şi discoida, lichenoida, infiltrativa şi
urticariana. Se însoţeşte de o eozinofilie de 30%. Etiopatogenia neurodermitei nu
este complet elucidată. În producerea leziunii gratajul şi pruritul sunt factorii
determinanţi. În unele cazuri se poate vorbi de un teren atopic şi de factori
declanşatori infectiosi sau de dermatofiţii cronice.
Tratamentul corespunde cu cel al unei eczeme cronice lichenificate:
antihistaminice, topice cortizonice potente sau infiltraţii intralezionale cu triam-
cinolon, crioterapie cu zăpadă carbonică sau azot lichid, radioterapie.

4.4. PRURIGOURI
Prurigourile sunt dermatoze diseminate pruriginoase, papulo-veziculoase,
acute sau cronice.

Prurigouri acut

Prurigoul acut al copilului

Mai este cunoscut şi ca prurigo strofulus sau urticarie papuloasa şi apare între
6 luni şi 6 ani, după această vârstă dispărând spontan în majoritatea cazurilor. Clinic
se observa papulo-vezicule foarte pruriginoase, înconjurate de mici plăci urticariene.
Pe măsură ce unele elemente se rup, altele reapar, erupţia luând un aspect polimorf.
În etiopatogenia să intervin înţepăturile unor artropode cu reacţii de
hipersensibilitate consecutive, terenul atopic, focare de infecţie, consumul unor
alimente alergizante. Localizarea pe zonele descoperite (trunchi şi membre, palmo-
plantar, frunte) sugerează implicarea insectelor, în timp ce etiologia arachnidiană
este suspectată în localizările de pe gambe şi zonele de presiune. Evoluţia este
recurentă şi după vârsta de 6-8 ani dispare spontan.

Prurigoul acut al adultului

Este o erupţie papulo-veziculoasă pruriginoasă, leziunea având baza infiltrată
şi în vârf o mică veziculă plină cu lichid serocitrin, lipsind placa urticariană.

176
Elementul papulos predomină asupra veziculei. Erupţia poate să apară după
consumul anumitor alimente sau în anumite contexte bine precizate (prurigoul
gravidic, prurigoul de iarnă, prurigoul de vară). Evoluţia se face de obicei într-un
singur puseu.

Prurigouri cronice

Prurigoul cronic al copilului

Prurigoul Besnier debutează în prima copilărie ca o erupţie papulo-vezi-
culoasă localizată la nivelul pliurilor cu evoluţie spre lichenificare. Este considerat o
formă cronică a dermatitei atopice care dispare spontan sau se atenuează la pubertate
sau la vârsta adultă.
Prurigoul Hebra debutează prin prurit violent urmat de apariţia de papule
infiltrate, localizate pe feţele de extensie ale genunchilor sau antebraţelor şi mai rar
pe trunchi, însoţite de o adenopatie inghino-crurală uneori importantă. Pruritul este
chinuitor, iar gratajul are un caracter biopsiant. Evoluţia este cronică, în pusee, mai
ales în timpul iernii.

Prurigoul cronic al adultului

Prurigoul actinic, denumit şi urticaria papuloasa cronică, afectează cu
predilecţie adulţii de 40 - 60 de ani, mai frecvent femeile. Afectarea familială se
observa în 75% din cazurile raportate. Se caracterizează prin papule urticariene,
papulo-vezicule şi noduli inflamatori hiperpigmentati. Pruritul sever este trăsătura
distinctivă. Leziunile sunt localizate mai ales pe părţile de extensie ale membrelor,
torace şi fese. Majoritatea pacienţilor prezintă cheilită şi tablouri de eczemă acută
sau cronică. Erupţia dispare sau se ameliorează în cursul lunilor de iarnă.

Prurigoul solar se prezintă sub forma unor papule şi plăci infiltrate localizate
pe zonele fotoexpuse, cu debut la câteva zile după expunerea la soare, foarte
pruriginoase şi evoluţie spre lichenificare.
Prurigoul nodular Hyde este o dermatoză rară, cu evoluţie cronică. Clinic, se
caracterizează prin noduli bruni cu diametrul de 1-3 cm şi suprafaţa verucoasă,
pruriginoşi, localizaţi de elecţie pe zonele de extensie ale membrelor.

Prurigoul cronic al vârstnicului (prurigo senil)

Debutează după 60 de ani, aparent fără cauză. Se caracterizează prin papule
eritematoase fără vezicule, extrem de pruriginoase, care se remit prin pete
depigmentate central şi hiperpigmentate periferic.

Tratament
Măsurile generale includ suprimarea factorilor cauzali şi corectarea factorilor
favorizanţi. Local, se pot administra preparate cu dermocorticoizi şi mixturi

177
antipruriginoase. Tratamentul sistemic presupune administrarea de antihistaminice
sau dapsona. De asemenea, se poate apela la PUVA-terapie, imunosupresoare,
retinoizi, crioterapie.

178
 5.
BOLILE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Trăsătura principală a acestor afecţiuni este inflamaţia tesului conjunctiv care

duce la atrofia sau scleroza dermului, artrite şi anomalii ale altor organe. În plus, se
caracterizează prin prezenţa anticorpilor împotriva ţesutului normal şi ai
componentelor celulare; aceste tulburări sunt clasificate ca fiind autoimune.

5.1. LUPUSUL ERITEMATOS

Lupusul eritematos (LE) este o dermatoză autoimună, cu manifestări clinice
complexe şi multiple. Din punct din vedere clinic se disting două forme clinice
polare: lupusul eritematos cronic (preponderent cutanat) şi lupusul eritematos
sistemic. Între aceste două forme clinice polare exista numeroase forme de trecere,
evidenţiate prin fie prin observaţii clinice, fie prin tehnici imunopatologice de fineţe.
Aceste metode au permis să se conchidă asupra unicităţii nosologice dintre cele două
forme.

5.1.1. Lupusul eritematos sistemic

Etiopatogenie

Cauza este necunoscută, dar factorii ereditari, cum ar fi deficitul de

complement şi anumite tipuri HLA cresc susceptibilitatea de a dezvolta boala.
Lupusul este rezultatul interacţiunii genelor susceptibile şi ai factorilor de mediu.
Se poate postula că în patogeneza bolii lupice intervine o predispoziţie de
ordin genetic (“diateza lupica”). Aceasta este relevată de existenţa unor cazuri, în
generaţii succesive ale aceleiaşi familii sau de existenţa anomaliilor imunologice
caracteristice la rudele de gradul 1. Sub influenţa unei infecţii virale mascate,
probabile şi a unor factori exogeni (medicamente, infecţii), are loc o rupere a
tolerantei imunologice, cu scăderea limfocitelor T supresoare.
Acest fapt va determina o stimulare a activităţii limfocitelor B, cu formarea
unei game largi de autoanticorpi. Autoanticorpii vor reacţiona cu antigenele şi vor
forma complexe circulante autoantigen-autoanticorp, care se vor depozita la nivelul
membranelor filtrante (rinichi, sinovium şi pe pereţii vasculari). Fixarea comple-
mentului va genera factori chemotactici pentru neutrofile, care vor dezvolta efecte
inflamatorii prin ruperea sacilor lizozomali şi punerea în libertate a catepsinelor.
Astfel de autoanticorpi împotriva ADN, a proteinelor nucleare şi a altor
componente sunt tipici pentru lupus, iar complexele imune formate sunt depozitate

179
în ţesuturi sau pot fi detectate în ser. Anumite medicamente, cum ar fi hidralazina şi
procainamida pot acţiona ca trigger pentru apariţia lupusului eritematos, în timp ce
altele, cum sunt contraceptivele orale, anticonvulsivantele, minociclina, etanerceptul
şi captoprilul precipită boala doar ocazional.

Tabelul 5.1.
Autoanticorpi implicaţi în patogenia colagenozelor.

Boală Autoanticorpi Frecvenţa (%)

Lupusul eritematos sistemic anti-ADN dublu catenar 50–70
Anti-Sm 15–30
Antifosfolipide 10–20
Lupus indus medicamentos Antihistone Comun
Lupus cutanat subacut Anti-Ro (SS-A) 50–70
Anti-La (SS-B) 20–30
Dermatomiozită Anti-Jo1 20–30
Anti-Mi2 5–10
Sclerodermie sistemică Anti-SCL70 20–30
Sindrom CREST Anticentromer 20–30
Anti-U1RNP 100

În cazul lupusului eritematos cronic, predispoziţia genetică poate fi completată

de o gamă largă de factori exogeni: radiaţii ultraviolete, stress, infecţii de focar,
traumatisme, graviditate. Unii dintre aceşti factori ar putea rupe toleranta
imunologică prin modificarea antigenelor proprii (UV, traumatisme), altele prin
activare policlonala sau printr-o inhibare a activităţii limfocitelor T supresoare. În
fine, se pare că în producerea rash-ului lupic nu joacă un rol principal vasculita
cutanată, ci intervenţia imunităţii mediate celular, fapt sugerat de infiltratul
limfocitar perianexial şi perivascular din derm.

Clinic

Manifestările cutanate
Sunt diverse, polimorfe, întâlnindu-se în 80% din cazuri. Sunt elemente
multiple, difuze, congestive, cu hiprkeratoza foliculara şi atrofie cicatriciala redusă.
Evoluţia fiecărui element este fugace şi pot apărea modificări rapide ale configuraţiei
şi extinderii lor. La nivelul fetei, pe piramida nazală şi pe pomeţi, plăcile sunt
eritemato-edematoase, roşii sau violacee. Configuraţia lor este asemănătoare unui
liliac (“vespertilio”) sau unui fluture cu aripile desfăcute (“butterfly eruption”). În
regiunea decolteului eritemul are un caracter difuz, simulând o arsură solară. La
nivelul mâinilor şi picioarelor, în regiunea periunghială, se pot observa eriteme
violacee şi teleangiectazii ale repliului unghial.

180
 Pe fetele palmare şi plantare ale degetelor se pot observa pete eritematoase,
presărate cu teleangiectazii, edem sau atrofii, mici infarcte hemoragice ale pulpelor
digitale, vezicule sau bule. Pe membre este câteodată vizibil un eritem reticulat,
marmorat (livedo). Coatele şi genunchii sunt sediul unor leziuni eritemato-
scuamoase, care pot fi confundate cu psoriazis. Mucoasa bucală este sediul unor
leziuni mai polimorfe şi mai extinse decât în lupusul eritematos cronic: peteşii, bule
hemoragice, eroziuni şi ulceraţii dureroase. Acestor manifestări cutanate li se adaugă
o simptomatologie poliviscerala, difuză.

Manifestările articulare
Variază de la simple artralgii la o poliartrită acută, care imită un reumatism
Sokolski sau o poliartrită reumatoida. Mai rar constatam o hidartroză intermitentă.

Manifestările cardiovasculare
Se întâlnesc în 40-50% din cazuri. Endocardita verucoasă Libman-Sacks este
adesea o descoperire necropatica. Mai frecvente sunt tablourile de pericardită şi
miocardita, cu modificări electrocardiografice caracteristice.

Manifestările renale
Se întâlnesc în 70% din cazuri şi dictează prognosticul lupusului eritematos
sistemic. Nefropatia lupica se poate prezenta sub forma unei glomerulonefrite, a
sindromului nefrotic, insuficientei renale acute sau cronice.

Manifestările sistemului nervos central

Sunt rezultatul leziunilor vasculare. Se întâlnesc tablouri de encefalita lupica,
pareze de nervi cranieni, crize de epilepsie majore sau minore. Deseori se realizează
tablouri de psihoza acută, care simulează o schizofrenie, o depresie sau confuzie
acută.

Manifestările pleuro-pulmonare
Sunt reprezentate mai ales de pleureziile lupice. Sunt pleurezii adesea
bilaterale, serocitrine sau hemoragice, evoluând intermitent.

Manifestările gastrointestinale
Inflamaţia peritoneului parietal şi visceral poate produce tablouri false de
colecistita, apendicită, peritonita. Bolnavii se plâng adesea de jenă abdominală,
crampe şi diaree intermitentă. Ficatul este rareori afectat în lupusul eritematos
sistemic.

Evoluţie
Manifestările cutanate pot fi tranzitorii, continue sau recurente şi se corelează
cu activitatea bolii. LES acut poate fi asociat cu febră, artrită, pericardită, poliarterită,
pleurezie, pneumonită, pericardită, miocardită şi manifestări cerebrale. Implicarea

181
organelor interne poate fi fatală, dar aproximativ trei sferturi supravieţuiesc mai mult
de15 ani. Afectarea renală sugerează un prognostic rezervat.
Complicaţii
Afectarea cutanată poate conduce la apariţia de cicatrici şi leziuni hiper-
pigmentate, dar principalul pericol este afectarea organelor interne şi efectele
secundare ale tratamentului.
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
Lupusul eritematos sistemic ar trebui suspicionat atunci când un eritem
caracteristic se asociază cu febră, stare generală alterată şi afectarea organelor
interne. Diagnosticul se bazează pe o serie de argumente clinice şi biologice; este
necesar un număr minim de 4 criterii pentru susţinerea diagnosticului de LES
(tebelul 5.2).
Diagnostic diferenţial
LES este un mare imitator. Diagnosticul diferenţial se face cu rozaceea,
dermatomiozita, eczema sau cu o erupţie virală. Eritemul malar trebuie diferenţiat
de arsura solară, rozacee, eczeme sau dermatomiozită. Ocazional, leziunile seamănă
cu cele din psoriazis sau lichen plan. Căderea părului sugerează efluvium telogen.
Plăcile de la nivelul scalpului pot cauza alopecia cicatricială.
Tabelul 5.2.
Criteriile ARA de diagnostic pentru LES.

Eritem malar Eritem fix, plat sau reliefat pe eminenţele malare

Lupus discoid Plăci eritematoase reliefate cu cruste keratozice aderente şi obstrucţii
foliculare; pot fi prezente cicatrici atrofice
Fotosensibilitate
Ulceraţii orale
Artrite Artrite neerozive, afectând doua sau mai multe articulaţii periferice
Serozita Pleurită sau pericardită
Afectare renală Proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare de 3 + sau cilindri celulari
Afectare neurologică Convulsii sau psihoză fără alte cauze
Afectare hematologică Anemie hemolitică sau leucopenie (mai puţin de 4000/μl) sau limfopenie
(mai puţin de 1500/μl) sau trombocitopenie (mai puţin de100.000/μl)
Anomalii imunologice Preparate pozitive pentru celule lupice sau anticorpi anti ADN dc sau
anti-Sm sau VDRL fals pozitiv
Anticorpi antinucleari Titru anormal de anticorpi antinucleari (ANA)

Paraclinic
Modificările de laborator sunt foarte variate şi sunt indispensabile pentru
autentificarea diagnosticului şi aprecierea evolutiei bolii. VSH-ul este foarte
accelerat (100-200 mm/h). Există o anemie moderată, feripriva, autoimuna sau

182
produsă prin hipersplenism. Leucopenia, între 2000-4000 /mm3, contrastează cu
VSH-ul accelerat şi alura infecţioasă a maladiei. Trombocitopenia se poate însoţi de
o purpură trombocitopenica.
Modificările electroforetice sunt caracterizate prin hipoalbuminemie şi
hipergamaglobulinemie. Complementul seric este scăzut. În 20% din cazuri se pot
constata reacţii serologice fals pozitive pentru sifilis.
Modificările imunopatologice sunt cele mai valoroase pentru autentificarea
diagnosticului şi aprecierea evoluţiei. Celula lupica apare mai ales în formele active.
Ea este un polinuclear, care a fagocitat o incluzie nucleară, provenită din acţiunea
anticorpilor antinucleari din clasa IgG. Deşi celula lupica este foarte specifică pentru
LES, ea se poate întâlni şi în alte afecţiuni autoimune: dermatomiozita, poliartrita
reumatoida sau hepatită lupoidă. Prin imunofluorescenţa se constată prezenţa unor
anticorpi anti AND nativ şi anti nucleoproteine solubile (fluorescenţa membranara).
Ambele tipuri de fluorescenţă demonstrează caracterul activ al LES.
Anticorpii anti antigeni extractibili nucleari, care produc o fluorescentă pătată,
pot şi ei să fie prezenţi în serul bolnavilor de LES. În serul bolnavilor se pot pune în
evidenţă trei tipuri de anticorpi - (nativ, denaturat sau mixt), care fac parte din clasa
IgG sau IgM. Anticorpii anti ADN nativ se observă numai în LES, în timp ce ceilalţi
se pot întâlni şi în alte afecţiuni autoimune.
Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt corelaţi cu afectarea renală şi cu boala
evolutivă. Se mai disting şi alte tipuri de anticorpi: anticorpi anti-ENA (anticorpi
specifici ai antigenelor nucleare solubile), anticorpi anti-Sm (puţin frecvenţi dar
foarte specifici pentru LES), anticorpi anti-Ro, anticorpi anti-RNP. Pot fi întâlniţi
diverşi autoanticorpi nespecifici de organ: anticorpi antifosfolipidici, factor
reumatoid, anticorpi antiplachetari. La 30% dintre pacienţi se evidenţiază factori
reumatoizi prin reacţia Latex.
Biopsia leziunilor cutanate este importantă deoarece patologia şi imuno-
patologia sunt distinctive. De obicei, epidermul este subţire, cu degenerarea prin
lichefacţie a celulelor bazale epidermice şi un uşor infiltrat celular mononuclear
perivascular. Prin imunofluorescenţa directă, pe prelevate bioptice renale şi cutanate,
s-au pus în evidenţă acumularea de IgG, IgM, IgA şi complement de-a lungul
membranei bazale glomerulare, în mezangiu şi la nivelul joncţiunii dermoepidermice
din pielea aparent neafectată de erupţia lupică.
Modificări paraclinice în LES:
- biopsie cutanată: degenerarea celulelor bazale, epiderm subţire,
inflamaţie
- imunofluorescenţă: depozite fibrilare sau granulare de IgG, IgM, IgA
şi/sau C3 la nivelul membranei bazale
- hematologic: anemie, VSH crescut, trombocitopenie, leucopenie
- imunologic: anticorpi antinucleari, anti ADN dc, complement total
scăzut, anticoagulant lupic, teste fals pozitive pentru sifilis
- examen urină: proteinurie, hematurie
Tratament

183
 Tratamentul formelor minore cutaneo-articulare se bazează pe antiinflamatorii
nonsteroidiene şi antimalarice de sinteză (hidroxicloroquina, 400 mg/zi).
Tratamentul formelor viscerale se bazează pe corticoterapie, prednisonul fiind
corticoidul de referinţă (0,5-1 mg/kgc/zi). Tratamentul va începe printr-o cură de
atac, de 60-100 mg prednison / zi, redusă lent, în funcţie de ameliorarea clinico-
biologica obţinută sau de apariţia unor reacţii adverse. Dozele maxime de
corticoterapie se recomanda în lupusul fulminant, nefropatia lupica, lupusul acut al
SNC, în anemia hemolitica lupica şi purpura trombocitopenica lupică.
Agenţii imunosupresori, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida şi alte
medicamente de suport (antihipertensive sau anticonvulsivante) pot fi, de asemenea,
necesare. Utilizarea imunosupresoarelor este limitată la formele viscerale grave sau
corticodependente. Pulsterapia cu gamaglobuline este promiţătoare. Recent, a fost
aprobat belimumab pentru tratamentul lupusului sistemic sever rezistent la terapiile
standard, un anticorp monoclonal al cărei ţinta este limfocitul B.

5.1.2. Lupusul eritematos subacut

Lupusul eritematos subacut este mai puţin sever decât forma sistemică,
deseori pielea fiind singurul organ afectat. Cu toate acestea, jumătate dintre pacienţi
prezintă şi semne sistemice. Etiologia nu este bine înţeleasă, unele indicii fiind date
de experimentele in vivo. Autoanticorpii anti-Ro (SS-A) sunt în mod particular
prezenţi şi pot activa complementul. Citotoxicitatea celulară anticorp-dependenta şi
titrul de autoanticorpi anti-Ro sunt amplificate de estradiol, aceasta fiind probabil
explicaţia prevalentei crescute la sexul feminin.
Clinic şi evolutiv
Pacienţii prezintă de obicei fotosensibilitate marcată. Leziunile cutanate sunt
fie policiclice cu margini eritemato-scuamoase, fie psoriaziforme, predominând pe
zonele fotoexpuse ale jumătăţii superioare a corpului. Leziunile sunt de obicei
simetrice şi greu de diferenţiat de cele din lupusul discoid sau de lupusul eritematos
sistemic cu leziuni discoide diseminate. La fel ca în LES, evoluţia este îndelungată.
Leziunile cutanate se vindecă după o perioadă mai lungă de timp dar nu lasă atrofie
cicatricială; cel mai adesea se observă leucodermie postlezională.

Complicaţii
Afectarea sistemică este frecventă, dar de obicei de gravitate redusă.
Anticorpii anti-Ro pot traversa bariera fetoplacentara şi copiii născuţi din mame care
au sau au avut boala pot dezvolta lupus eritematos neonatal caracterizat prin leziuni
cutanate inelare tranzitorii şi bloc cardiac permanent.
Diagnostic diferenţial
Morfologia este caracteristică, dar leziunile pot fi confundate cu cele din
psoriazis sau din lupusul discoid. Leziunile inelare trebuie diferenţiate de tinea
corporis şi de eritemul figurat.
Paraclinic

184
 Pacienţii ar trebui evaluaţi în acelaşi mod ca şi cei cu LES acut, deşi depozitele
de imunoglobuline de la nivelul pielii şi anticorpii antinucleari serici sunt mai puţin
frecvenţi. Mulţi pacienţi prezintă autoanticorpi împotriva SS-A (Ro) şi SS-B (La).
Tratament
Lupusul eritematos subacut răspunde bine la antimalarice. Corticosteroizii
topici de potenţa moderată şi retinoizii orali sunt eficienţi în anumite cazuri. Steroizii
sistemici pot fi necesari în anumite cazuri, mai ales în caz de afectare a organelor
interne.

5.1.3. Lupusul eritematos cronic

Este forma cea mai comună de lupus eritematos. Pacienţii cu lupus eritematos
cronic pot avea doar una sau două placi sau mai multe în diferite arii. Cauza este, de
asemenea, necunoscută, dar radiaţiile UV par a fi incriminate.
Clinic
Este caracterizat prin apariţia la nivelul parţilor descoperite a uneia sau mai
multor placi, prezentând triada caracteristică: eritem, hiperkeratoza foliculara şi
atrofie cicatriciala. Simptomul dominant este eritemul. Are o culoare roşie-violacee
şi poate prezenta teleangiectazii asociate. Hiperkeratoza foliculara, cu aspect
punctat, poate să conflueze într-o scuamă albicioasă, stratificata, aderenta de fondul
eritematos. Detataşarea scuamei releva prezenţa unor prelungiri care pornesc de pe
faţa sa inferioară şi se insinuează în ostiile foliculare dilatate. Aceste prelungiri au
fost comparate cu “cuiele de tapiţer”, iar scuama, în ansamblul său, cu o “limbă de
pisică”. Cu timpul apare atrofia cicatricială, printr-un proces de scleroza interstiţială.
Într-o placă mătură de lupus eritematos se pot distinge 3 zone: periferica -
eritematoasa, intermediară - hiperkeratozica şi central - cicatriciala. La nivelul fetei,
plăcile se localizează pe nas, pomeţii obrajilor, rebordul helixului, conca.
În pielea păroasa a capului se produc placi de alopecie cicatricială, cu
hiperkeratoza foliculara şi eritem periferic, cu sau fără scuame. Pe fata dorsală a
mâinilor şi degetelor plăcile sunt mici, violacee, acoperite de o peliculă scuamoasă
aderenta, vizibilă la periferie, cu un centru atrofic.
Lupusul eritematos cronic poate să determine modificări ale mucoasei bucale,
în special la buza inferioară şi pe mucoasa jugala. Lupusul eritematos labial se
caracterizează prin plăci bine delimitate, albicioase, atrofice central; când placa
depăşeşte mucoasa şi intră în tegumentul obişnuit se dezvolta toate elementele triadei
caracteristice. Pe mucoasa jugala, la nivelul liniei interdentare, se poate observa o
bandă eritematoasă, atrofica central, înconjurata de un lizereu albicios, o placă rosie
vie, atrofica, ovalara sau eroziuni încercuite de striaţii albicioase. Alături de aceste
variante topografice exista şi alte forme clinice mai deosebite.
Forme clinice

185
 Lupusul eritematos fix sau discoid. Leziunile sunt reprezentate de plăci
eritemato-scuamoase, hiperkeratozice şi atrofice, care se extind foarte încet sau
rămân neschimbate pe perioade lungi de timp. În fazele tardive se instalează cicatrici
deprimate. Localizarea tipică este facială, dar în cazuri rare poate fi diseminat, cu
leziuni localizate la nivelul trunchiului şi membrelor. În unele cazuri este afectat
scalpul, cu dezvoltarea unei alopecii cicatriciale.
Lupusul eritematos cronic diseminat se caracterizează prin multitudinea
elementelor eruptive, diseminate pe gât, spate, membre. Morfologia este tipică sau
eritemato-edematoasa.
Lupusul eritematos centrifug se caracterizează prin predominanţa eritemului
facial. Sub tratament se poate resorbi fără a lăsa cicatrici.
Lupusul eritematos tumidus se caracterizează prin configuraţia rotund-ovalara
a plăcilor, culoarea violacee, caracterul reliefat al leziunilor, consistenta edematoasa.
Leziunile sunt mai mult nodulare decât atrofice. Scuamele sunt abia vizibile şi atrofia
cicatriciala lipseşte.
Lupusul eritematos cretaceu (hiperkeratozic) se caracterizează printr-o
scuamă groasă, predominantă.
Lupusul chilblain este caracterizat prin leziuni închise la culoare eritemato-
edematoase, localizate acral, cu aspect de degerătură. Este deseori rezistent la
tratament.
Lupusul eritematos teleangiectazic asociază teleangiectazii şi uşor edem,
cantonate pe pomeţi sau pe nas.
Lupusul profund asociază un lupus eritematos cronic, obişnuit, cu leziuni de
paniculita nodulară lupica. Se manifesta prin noduli dureroşi, eritematoşi, cu
localizare profundă. În evoluţie leziunile pot ulcera sau se vindeca printr-o cicatrice
deprimată.
Lupusul eritematos mucinos se manifesta prin mici papule cu localizare acrala,
la nivelul cărora se evidenţiază mucina pe preparatele histopatologice. În unele
cazuri este afectat scalpul, similar leziunilor din mucinoza foliculară.

Evoluţie
Boala poate evolua spre agravare, dar în aproape jumătate din cazuri intra în
remisiune în câţiva ani. Cicatricile sunt comune şi pierderea părului poate fi
definitivă dacă acestea se formează la nivelul scalpului. În mod excepţional, lupusul
eritematos cronic poate progresa spre LES.
Diagnostic diferenţial
În leziunile faciale, lupusul eritematos poate simula diverse afecţiuni: lupus
tuberculos plan (absenţa hiperkeratozei foliculare, prezenta lupomilor la vitropre-
siune, consistenta moale, IDR la PPD hiperergic); epiteliom bazocelular superficial
(poate prezenta un chenar filiform de perle epitelioamatoase); rozacee (eritem,
papulo-pustule, noduli); erupţiile polimorfe la lumină (leziuni eritemato-
edematoase, veziculoase, mai difuze). În leziunile mucoaselor trebuiesc eliminate
leucoplaziile (plăci albicioase, reliefate din planul mucoasei, uşor keratozice) sau
lichenul plan (absenţa atrofiei, asemănarea cu frunza de ferigă). În pielea păroasa a

186
capului vor fi eliminate alte cauze de alopecie cicatricială: favusul, sclerodermia,
lichenul plan. Psoriazisul este greu de diferenţiat de LE cronic, care debutează prin
plăci scuamoase, dar în psoriazis plăcile sunt mai mari, mai groase, cu tendinţa la
simetrie şi afectează zone diferite.
Paraclinic
Majoritatea pacienţilor au stare generală bună dar screeningul pentru LES se
impune. Biopsia cutanată este mult mai utilă dacă este prelevata dintr-o zonă
netratata şi în care încă mai sunt prezente anexe. Examenul histopatologic releva o
hiperkeratoza ortokeratozica, cu formare de dopuri cornoase foliculare, atrofie
malpighiana, degenerescenta vacuolară a celulelor bazale, infiltrat perianexial şi
perivascular limfocitar, degenerescenta fibrinoida a colagenului, leziuni vasculare.
Imunofluorescenţa indica depozite de IgG, IgM, IgA şi C3 la nivelul membranei
bazale. Testele de sânge sunt de obicei normale, dar uneori se pot detecta anticorpi
antinucleari.
Tratament
În lupusul eritematos cronic se utilizează corticosteroizi topici potenţi şi foarte
potenţi. Este justificat a se folosi şi la nivelul feţei din moment ce riscul de cicatrici
este mai rău decât cel de atrofie. Steroizii topici ar trebui aplicaţi de două ori pe zi
până când dispare inflamaţia sau apar efecte secundare (atrofie); pentru întreţinere
se folosesc preparate mai puţin concentrate. Dacă nu răspunde la acest tratament,
injecţiile intralezionale de triamcinolon pot fi utilizate. Pentru ameliorarea
cicatricilor atrofice se recomanda crioterapia cu zăpadă carbonică sau azot lichid sau
terapia locală cu ultrasunete.
Leziunile generalizate necesita antimalarice precum hidroxiclorochina. Se vor
controla lunar hemogramele, pentru a putea surprinde apariţia unor citopenii
medicamentoase. Se vor efectua lunar exmene oftalmologice pentru a surprinde o
retinopatie care poate conduce la orbire. Pentru diminuarea riscului toxic se
preconizează administrarea unor cure asociate de vitamina B6. Se mai recomanda
administrare de vitamina E, pentru proprietăţile sale antisclerogene.
În lupusul eritematos cronic diseminat, în lupusul profund şi în lupusul
eritematos eroziv al mucoaselor, se mai recomanda corticoterapie în doze medii şi
cure scurte.
Evitarea expunerii la soare şi cremele fotoprotectoare sunt de asemenea
importante. Retinoizii orali şi talidomida s-au dovedit utili la cazurile recidivante,
dar trebuie administrate sub strictă supraveghere.

Sindromul overlap lupus eritematos - lichen plan

Lupusul eritematos şi lichenul plan sunt două afecţiuni distincte care pot
evolua concomitent la acelaşi pacient, în cazuri excepţional de rare (aproximativ 50
cazuri au fost raportate în literatură). Etiologia posibilă include cauze autoimune,
virale, genetice sau medicamentoase. Conversia lupusului eritematos cutanat spre
lupus eritematos sistemic a fost raportată cu o frecvenţă de 5-10%. Diagnosticul este

187
susţinut de prezenţa de caracteristici clinice, histopatologice şi imunopatologice
combinate ale ambelor afecţiuni. Opţiunile terapeutice include retinoizi sistemici sau
ciclosporina, raportate ca fiind eficiente.

Sindromul Rowel

Este o entitate foarte rară, cu doar câteva cazuri descrise în literatură, care
asociază lupus eritematos cu eritem polimorf. Unii autori considera sindromul Rowel
ca variantă de lupus eritematos subacut. Pentru diagnostic au for propuse câteva
criterii:
- Criterii majore: lupus eritematos (cronic, subacut sau sistemic), leziuni
de eritem polimorf şi ANA;
- Criterii minore: lupus chilblain, anticorpi anti-Ro sau anti-La şi FR.
Majoritatea cazurilor raportate au răspuns la terapia cu prednison, azatioprina
sau antimalarice.A

5.2. SCLERODERMIA

Sclerodermia reprezintă o induraţie fibroasă a pielii, evolutivă, asociată sau nu

cu afectare viscerală. Dermatologii definesc sclerodermia (fibroză excesivă a pielii)
ca fiind mai degrabă un grup de afecţiuni decât o boală.

5.2.1. Sclerodermia sistemică

Sclerodermia sistemică este o afecţiune multisistemică care cuprinde elemente

vasculare, inflamatorii şi fibrotice. Debutul este insidios la majoritatea cazurilor fără
o cauză aparentă. La un număr de cazuri debutează după stări febrile, şocuri alergice
sau traumatisme. La începutul bolii, celulele T supresoare, care sunt dominante, se
infiltrează în derm şi determină fibroblaştii să producă mai mult acid hialuronic şi
colagen de tipul I. Mai mult, are loc o îngroşare a intimei arterelor şi arteriolelor.
Aceste procese nu apar numai la nivelul pielii, ci implică multe alte organe cum ar
fi intestinul, plămânii, rinichii şi inima, ducând la disfuncţii de organ şi mai apoi la
moarte.
Etiopatogenie
Cauza apariţiei sclerodermiei sistemice nu este cunoscută, dar se pare că au
loc procese complexe care la prima vedere par fără nici o legătură. O fază vasculară
precede deseori scleroza. Moleculele de adeziune sunt stimulate de celulele
endoteliale şi de citokinele chemotactice sintetizate. Urmează o infiltraţie tisulară
oligoclonală cu limfocite T CD4+ şi macrofage, urmată de producerea unor niveluri
crescute de IL-4 şi TGF, niveluri la care fibroblaştii produc colagen. TGF stimulează
sinteza de colagen şi proteine matriceale, scade sinteza metaloproteinazelor care

188
distrug colagenul şi păstrează fibroblaştii în stare activă. Scleroza difuză este o
caracteristică a bolii grefă contra gazdă după transplantul alogenic de măduvă
osoasă. Aceasta a dus la ipoteza conform căreia scleroza difuza ar putea fi produsă
de aceleaşi mecanisme.

Clinic

Sclerodermiile sistemice asociază o scleroză tegumentară şi o scleroză

viscerală. Boala debutează sub forma crizelor acroasfixice digitale ale sindromului
Raynaud sau a unei poliartralgii digitale. Scleroza tegumentară se localizează mai
ales la nivelul fetei şi mâinilor. La nivelul fetei se constată un facies caracteristic,
comparat cu o icoană bizantină. Ridurile de expresie frontale dispar, tegumentul este
neted, destins, plisându-se cu dificultate. Nasul se efilează, iar buzele devin subţiate.
Peribucal, se constată pseudocicatrici radiare, perpendiculare pe orificiul oral, care
limitează mişcarea de deschidere a gurii. La nivelul mâinilor este interesat în special
tegumentul degetelor. Acesta este subţiat, cerat, fixat la planurile subjacente. Lamele
unghiale sunt atrofice, subţiate. Pe repliul unghial se pot observa mici teleangiectazii,
iar pe pulpele digitale, mici ulceraţii hemoragice, foarte dureroase, lent epitelizabil.
Acest aspect caracteristic al degetelor se numeşte sclerodactilie.
În cazurile progresive sunt interesate şi celelalte teritorii cutanate, transfor-
mând tegumentul într-o veritabilă carapace fibroasă, inextensibila, care limitează
amplitudinea mişcărilor cutiei toracice şi mobilitatea articulara. Atingerea polisiste-
mica se poate prezente sub forma unor manifestări variabile. Manifestările digestive
sunt cele mai frecvente. Esofagul se prezintă sub forma unui tub rigid, inextensibil,
cu peristaltica redusă, determinând disfagie şi simptome de reflux esofagian.
Radiologic se prezintă sub forma unui „esofag în tub de sticlă“. La nivelul
stomacului şi jejuno-ileonului se pot observa mici zone de atrofie parcelara a
mucoasei. Există hipoclorhidrie gastrică şi atingerea intestinală poate să determine
un sindrom de malabsorbţie.
Manifestările respiratorii determină o insuficientă respiratorie de tip restrictiv.
Scleroza pulmonară se poate prezenta sub forma interstiţiala, hilifuga sau nodulara.
Manifestările cardiace se pot prezenta sub forma unui cord pulmonar cronic,
a unei fibroze miocardice cu tulburări de ritm sau a unei pericardite constrictive.
Manifestările articulare pot varia de la simple artralgii la poliartrite extrem de
asemănătoare cu poliartrita reumatoida.
Modificările renale sunt adesea mute clinic. Prin puncţie renală se pot observa
modificări asemănătoare hipertensiunii maligne cu visceralizare renală.
Semne cutanate ale sclerodermieii sistemice:
- sindrom Raynaud (95 %)
- scleroză (în special la mâini şi degete)
- hiperpigmentare difuză
- nas efilat
- facies de „icoana bizantină”
- micşorarea aperturii orale

189
 - telangiectazii în formă de pânză
- subţierea buzelor
- dilatarea capilarelor periunghiale
- anomalii ale unghiilor (pterigium)
- calcinoză cutanată

Evolutie
Pe măsură ce boala evoluează, scleroza se întinde pe faţă, scalp şi corp. Nasul
se subţiază, iar buzele devin retractate cu cicatrici radiale în jurul gurii. Majoritatea
pacienţilor asociază manifestări digestive reprezentate de disfagie, esofagita,
constipaţie, diaree şi malabsorbţie. Fibrozarea plămânilor conduce la dispnee;
fibroza inimii şi hipertensiunea pulmonară reprezintă cauza instalării insuficientei
cardiace. Simptomele renale apar în fazele tardive ale bolii cu manifestări de
albuminurie, azotemie şi hipertensiune renală.
Complicaţii
Majoritatea complicaţiilor sunt cauzate de afectarea altor organe, însă ulce-
raţiile degetelor şi calcinoza pot provoaca de asemenea neplăceri. Pielea sclerozată
imobilizează încheieturile şi conduce la contracturi.
Diagnostic diferenţial
Sindromului Raynaud trebuie diferenţiat de degerături şi eritromelagie.
Scleroza trebuie diferenţiată de morfea generalizată, porfiria cutanată tardivă, boala
mixtă de ţesut conjunctiv, fasceita eozinofilica, sclerodactilia diabetică şi artrita
acută care conduce la tumefierea degetelor. În puţine cazuri, boala ia aspectul
progeriei, scleromixedemului, amiloidozei sau sindromului carcinoid. După cum şi
numele sugerereaza, dermopatia sclerotică nefrogenă apare la unii pacienţi cu boli
renale care fac dializă; cauza bolii ar putea fi eritropoietina care este folosită pentru
a trata anemia, sau gadoliniumul folosit în examinările radiolgice. Sindroame
similare au fost descoperite în urma ingestiei uleiului de seminţe de rapiţă alterat, a
l-triptofanului dimerizat şi în urma tratamentului antitumoral cu bleomicina (tebelul
5.3).
Paraclinic
Diagnosticul se stabileşte clinic deoarece anomaliile histologice sunt rareori
prezente înainte ca semnele clinice să apară. Testele de laborator ar trebui să includă
anticorpii antinucleari fluorescenţi şi examinarea funcţională a organelor implicate:
inimă, rinichi, plămâni, articulaţii şi muşchi. Testele cu bariu trebuie evitate deoarece
obstrucţia ar putea întârzia evacuarea. Modificările de laborator uzuale sunt
necaracteristice. Se pot observa: uşoară anemie normocroma, VSH moderat
accelarat, hipergamaglobulinemie. Pe lângă investigaţiile uzuale sunt necesare
radiografii ale mâinilor, măsurarea nivelului enzimilor musculare, a
imunoglobulinelor şi a anticorpilor anti Scl-70. În 25-30% din cazuri se constată
factori reumatoizi, uneori există reacţii serologice fals pozitive pentru sifilis. Mai rar,
se pot observa celule lupice.

Tabelul 5.3.

190
 Diagnosticul diferenţial al sclerodermiei.

Sistemică Localizată
Sclerodactilia diabetică Lichenul scleroatrofic
Boala cronică grefă contra gazdă Fasceita eozinofilică
Fenilcetonuria Injecţii (silicon, parafina, vitamina K)
Porfiria cutanată tardivă Infecţii cu Borrelia burgdorferi (Europa şi
Substanţe chimice (monomeri ai policlorurii de vinil) Asia)
Medicamente (bleomicină, pentazocină şi taxani) Traumatisme
Amiloidoza Radioterapie
Dermopatia sclerozantă nefrogenă
Progeria
Sindromul Werner
Sindromul carcinoid

Tratament
În cazul sindromului Raynaud se folosesc blocanţi de calciu (nifedipina),
Vessel due F, heparine, inhibitori de fosfodiesteraze (sildenafil). Corticoterapia
generală este indicată la aproximativ 1/3 dintre bolnavi, în formele grave. Cortico-
terapia poate să aducă beneficii în formele asociate cu dermatomiozita sau în
colagenozele intricate. Ea nu are însa efect în stoparea progresiunii sclerozei
viscerale. În formele cu manifestări articulare se indică salicilaţi şi antimalarice de
sinteză (cloroquin, hidroxicloroquin). Medicaţia imunosupresoare (azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporină) şi antinflamatorie este utilizată doar în fazele de
activitate a bolii. Date fiind reacţiile adverse numeroase şi grave, se impune o
monitorizare a acestor cazuri.
Medicaţia antifibroasă (D-penicilamina, colchicina, vitamina E) scade sinteza
colagenului şi favorizează maturizarea şi solubilitatea lui. D-penicilamina are multe
efecte adverse, în special la nivel renal. Este benefică fizioterapia, metodele de
fizioterapie fiind efectuate în special la nivelul mâinilor. Fotofereza este
experimentală. Recent au apărut rapoarte încurajatoare care arata eficienta
fototerapiei cu ultraviolete A-1 (340-400 mm) pentru zonele cutanate afectate în
scleroza sistemica. Antagoniştii receptorilor endoteliali precum bosentanul reduc
riscurile hipertensiunii pulmonare.

5.2.3. Sclerodermia localizată (morfeea)

Morfeea reprezintă o formă localizată de sclerodermie care afectează teritorii

limitate ale tegumentului. Etiologia este puţin cunoscută cu excepţia boreliozei Lyme
care a fost incriminata în patogenia acestei afecţiuni.
Clinic
Se manifesttă prin plăci şi placarde rotunde sau ovalare prezentând trei faze
evolutive: eritematos, de induraţie cutanată şi de atrofie. Multe din aceste plăci sunt

191
înconjurate de un halou violaceu. Pornind de la variatele aspecte clinice, sclero-
dermia localizată a fost clasificată astfel (Peterson şi colab. 1995):
- morfea în plăci: morfea în plăci, morfea gutată, atrofodermia Pasini şi
Perini, morfea cheloidă, lichenul scleros şi atrofic;
- morfea generalizată;
- morfea buloasă;
- scerodermia lineară: morfea lineară, sclerodermia în „lovitura de sabie
“/sclerodermia în bandă, atrofia hemifacială progresivă;
- morfea profundă: morfea subcutanata, fasceita cu eozinofilie, morfea
profundă, morfea pansclerotica cu disabilitate.

Morfeea în placi
Debutează sub forma unor placi ovalare, uşor edematoase, violacee, localizate
pe trunchi şi membre. După un anumit timp porţiunea centrală devine alb-viorie,
îngroşata, inextensibila, dura, imposibil de plisat, aderenta de planurile profunde.
Plăcile pot să prezinte o secreţie sudorală redusă şi discrete tulburări de sensibilitate.
La periferia acestei placi se poate observa un inel liliachiu (“lilac ring”).

Morfeea gutata
Se localizează pe toracele superior. Leziunile sunt de dimensiuni mici şi
numeroase şi apar ca mici zone albiciose, mai mult atrofice decât scleroase.

Morfeea liniara
Se localizează la nivelul membrelor, de obicei unilateral, sub forma unor benzi
sclerotice de lăţime variabilă, cu inelul liliachiu incomplet sau absent. La nivel
fronto-parietal, leziunile sugerează o cicatrice produsă printr-o lovitură de sabie. Au
formă triunghiulară, cu baza în pielea păroasa a capului şi vârful ascuţit în regiunea
frontală. La nivelul scalpului produc o alopecie cicatricială, definitivă. În unele
cazuri, procesul de scleroza evoluează spre profunzime şi interesează ţesutul adipos,
muşchiul şi chiar osul (panatrofia sclerodermica). Leziunile inelare se localizează la
nivelul degetelor, sub forma unor bride sclerotice, inelare, care avansează spre
profunzime şi determină amputaţii falangiene.

Unii autori consideră scleroza licheniformă, morfeele, morfeele profunde,

fasceita eozinofilică şi morfeea panslcerotică, aparţinând aceluiaşi spectru de
scleroze localizate la nivelul pielii şi adeseori se produc suprapuneri. Unele entităţi
ca atrofodermia Pasini şi Pierini, fasceita cu eozinofilie, sau lichenul scleros şi atrofic
sunt clasificate în cadrul subtipurilor de sclerodermie localizată, dar includerea lor
este încă controversată.
Evoluţie
Netratată, morfeea se poate vindeca şi spontan dar de cele mai multe ori lasă
sechele: plăci atrofice, hiperpigmentaţii, ulceraţii locale sau depuneri călcare.

192
Prognosticul este de regulă bun, fibroza dispărând gradual şi lăsând în loc o zonă
deprimată şi hiperpigmentată.
Tratamentul nu are efect sau acţionează lent şi include: steroizi topici, derivaţi
topici de calcipotriol, antiinflamatoare nesteroidiene, PUVA terapie sau
hidroxiclorochină la pacienţi selecţionaţi.
În tratamentul local, rezultatele cele mai bune le oferă injecţiile intralezionale
cu corticosteroizi, în suspensie microcristalină. Ca tratament de fond, în fazele
iniţiale, pot fi utile masajele cu heparine şi corticosteroizi.
Tratamentul general se face cu penicilină, griseofulvină cu efect antiinfla-
mator nespecific sau vitamina E, pentru proprietăţile antisclerogene. În formele cu
tendinţă la extindere se poate utiliza salazopirina sau corticoterapia generală în doze
moderate (prednison 60 mg/zi), timp de 4-6 săptămâni.

5.2.4. Stări sclerodermiforme

Atrofodermia idiopatica Pasini-Pierini

Este o afecţiune rară, considerată ca varianta de morfee. Mai este cunoscută

sub denumirea de morfee localizată eritematoasa.
Se caracterizează prin plăci violacee, rotund-ovalare, mai degrabă atrofice şi
deprimate decât sclerotice, localizate cu predilecţie la nivelul trunchiului. Pacienţii
pot dezvolta leziuni tipice de morfee cu alte localizări, sau în evoluţia unor leziuni
de atrofodermie.
Tratamentul este similar cu cel din morfee.

Fasceita eozinofilică

Este o afecţiune rară întâlnită mai ales la bărbaţi, considerată de unii autori ca
o variantă localizată de sclerodermie. În patogenia ei sunt incriminate unele activităţi
fizice intense.
Clinic
Se caracterizează prin arii indurate localizate, scleroderma-like, care apar
uneori după o infecţie respiratorie sau după un efort mai prelungit şi intens. Leziunile
sunt dureroase, localizate simetric şi afectează de obicei braţele, dar fenomenele
Raynaud lipsesc. În evoluţie se dezvoltă rapid contracturi.
Paraclinic
Hipergamaglobulinemia şi eozinofilia sunt prezente iar examenul histopato-
logic evidenţiază îngroşarea fasciei musculare. În ciuda denumirii comune de
fasceită eozinofilică şi a eozinofiliei marcate în periferie, fascia nu este eozinofilică
sau penetrată de eozinofile.
Tratament

193
 Afecţiunea răspunde prompt la administrarea de corticoizi sistemici,
prognosticul pe termen lung este bun, dar invaliditatea pe termen scurt poate fi
marcată.

Lichenul scleroatrofic

Este considerat de unii autori înrudit cu morfeea, cu care poate coexista.

Etiologia este necunoscută, fiind suspectaţi factorii hormonali.
Clinic
Debutează că placi sau macule difuze, neîndurate, de culoare albă, cu
obturarea orificiilor foliculilor piloşi. Femeile sunt mult mai frecvent afectate decât
bărbaţii şi, deşi poate fi afectată orice zonă a pielii, leziunile clasice de culoarea
fildeşului înconjoară vulva şi anusul. Pruritul dificil de tratat este comun în aceste
zone şi afecţiunea poate predispune la apariţia carcinomului vulvar. La bărbaţi poate
conduce la stenoza meatului urinar sau la simfize între prepuţ şi gland. Afecţiunea
trebuie diferenţiata de sclerodermie şi vitiligo.
Histopatologic se evidenţiază un epiderm atrofic; dermul superior este
edematos, slab colorat şi conţine vase dilatate. Mai profund se observa un infiltrat
limfocitar dispus în bandă.
Evoluţia este cronică, deşi sunt posibile remisiuni spontane. Leziunile cronice,
hiperkeratozice, sunt considerate stări premaligne, stând la baza unor carcinoame
spinocelulare.
Tratament
Corticosteroizii topici sunt eficienţi şi reprezintă tratamentul de elecţie. Tot
topic pot fi utilizaţi inhibitorii de calcineurină. Fototereapia cu UVA pare a fi o
alternativă promiţătoare. Retinoizii sistemici şi antimalaricele pot fi, de asemenea
recomandate, dar corticoterapia sistemica este ineficientă. Intervenţiile chirurgicale
sunt necesare în caz de fimoza, stricturi uretrale, sau degenerare malignă.

Hemiatrofia facială progresivă (sindromul Parry-Romberg)

Este o afecţiune foarte rară, de cauză necunoscută. Se asociază uneori cu

afectări neurologice subjacente, traumatisme, dar au fost raportate şi cazuri familiale.
Clinic
Debutează în primele două decade de viaţă, cu durere facială unilaterala,
dispusă pe teritoriul nervului trigemen cu evoluţie spre o cicatrice desfiguranta, care
afectează pielea, grăsimea subcutanată şi maxila. Limba şi laringele pot fi, de
asemenea, afectate. Pielea afectată este fermă, îngroşata, hipo- sau hiperpigmentată,
hipohidrotică. Poate asocia epilepsie focală contralaterala sau Jacksoniana.
Histologic se observa scleroza dermică şi atrofia ţesutului celular subcutanat.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu sclerodermia liniara. Aceasta nu se
asociază cu distructii osoase sau manifestări neurologice.

194
 Tratamentul este similar cu cel din morfee. În fazele târzii se pot practica
intervenţii chirurgicale reconstructive sau injectări de colagen sau grăsime proprie.

5.3. DERMATOMIOZITA
Dermatomiozita reprezintă un subset al polimiozitei care asociază o miozită
inflamatorie cu modificări cutanate distinctive.

Etiopatogenie
Cauza este necunoscută, fiind incriminat un mecanism autoimun. Anticorpii
anti muşchi striat pot fi prezenţi. Când debutează după 40 de ani, dermatomiozita
poate indica o afecţiune malignă internă, deoarece, ipotetic, epitopii unor antigene
tumorale sunt foarte asemănători cu cei ai muşchiului striat. Îndepărtarea tumorii
maligne primitive conduce la dispariţia simptomelor cutanate şi musculare şi la
normalizarea tabloului biologic. Originea infecţioasă a fost evocată pe baza
identificării ARN-ului viral în polimiozită şi dermatomiozită. Au fost incriminaţi
virusul Coxackie B, enterovirusuri, adenovirusuri, virusul hepatitei B, virusul
influenzae, dar şi paraziţi precum toxoplasma. S-a semnalat recent o asociere a
dermatomiozitei adultului cu HLA-B14, iar a dermatomiozitei copilului cu HLA-B8.
În patogeneza dermatomiozitei adultului pare să fie implicata mai ales o
hipersensibilitate mediată celular fata de fibrele musculare striate, în timp ce în
dermatomiozita copilului se pare că este implicat şi mecanismul complexelor imune,
fapt relevat de prezenţa unei vasculite difuze.

Clinic

Debutul se face în 50% din cazuri prin instalarea unui sindrom muscular la
nivelul grupelor proximale care se manifestă prin oboseală accentuată la cele mai
mici eforturi fizice, tulburări de fonaţie şi deglutiţie, alături de care apar erupţii
cutanate diverse.

Semnele cutanate
Tipic, pacientul prezintă eritem şi edem heliotrop care realizează aspectul „în
lunetă” sau „în ochelari”. Eritemul cu nuanţă liliachie poate lua şi aspect de
„vespertilio”, putând să se întindă şi la nivelul decolteului sau pe feţele de extensie
ale articulaţiilor: coate, articulaţii metacarpofalangiene sau interfalangiene. Semnul
Gottron, reprezentat de benzi eritemato-violacee localizate pe dosul mâinilor, în
special la nivelul proeminentelor osoase, este caracteristic. Pe repliul unghial se pot
observa teleangiectazii, iar cuticula unghiala poate fi hiperkeratozica. Pe torace,
coate, genunchi, se pot realiza imagini psoriaziforme sau lichenoide. Leziunile
cutanate nespecifice sunt reprezentate de plăci şi placarde eritematoase diseminate
pe torace şi abdomen, plăci de tip poikilodermic, erupţii foliculare parakeratozice,

195
leziuni de tip bulos, sufuziuni cutanate, telangiectazii periunghiale, livedo reticularis,
sindrom Raynaud. Semnele cutanate apar în acelaşi timp cu simptomele musculare,
dar uneori le preced cu luni sau ani.

Sindromul muscular
Se caracterizează prin afectarea muşchilor centurii scapulare şi pelviene, cu
caracter simetric.Exista mialgii, miastenie, contracturi musculare. Sunt caracteristice
dificultatea întâmpinată la îmbrăcarea sau urcarea scărilor. Sindromul muscular se
întâlneşte cu traducere clinică în dermatomiozita acută.

Mucoasele
Pot fi afectate cu prezenţa de leziuni de tip eritematos, leucokeratozic sau
aftoid. În evoluţie sunt afectate organele interne cu prezenţa tulburărilor cardio-
vasculare, gastro-intestinale, renale, articulare, nervoase şi pulmonare.

Evoluţie
La copil, afecţiunea este de cele mai multe ori autolimitată, dar la adulţi poate
fi progresivă. În evoluţie, pot apărea fenomene Raynaud, artralgii, disfagie şi
calcinoze. Erupţia cutanată poate deveni scuamoasă şi, rar, pruriginoasă. Prezenţa
calcinozei sugerează un prognostic bun. Miozita poate conduce la slăbiciune
musculară permanentă şi imobilitate, iar inflamaţia la contracturi sau calcinoze.
Uneori evoluţia poate fi spre exitus prin miopatie progresivă severă.
Diagnostic diferenţial
Alte boli ale ţesutului conjunctiv pot arăta similar, în special boala mixtă de
ţesut conjunctiv şi lupusul eritematos sistemic. În lupus, leziunile degetelor respecta
pielea interarticulară, în timp ce în dermatomiozită este preferenţial afectată.
Toxoplasmoza poate cauza un sindrom dermatomiozită-like. Miopatia poate fi un
efect advers al tratamentului cu steroizi sistemici.

Paraclinic
30-40% dintre adulţii peste 40 de ani cu dermatomiozită au asociat o afecţiune
malignă. Dermatomiozita coincide cu instalarea malignităţii şi poate evolua
favorabil după rezolvarea acesteia. De aceea, la adult se impune o investigare
amănunţită în această direcţie.
Enzimele musculare înregistrează niveluri crescute. Electromiografia
detectează anomaliile musculare şi biopsia unui muşchi afectat indica inflamaţie şi
distructie. Surprinzător, deseori, VSH-ul este normal şi anticorpii antinucleari sunt
absenţi, prezenţa anticorpilor anti Jo-1 în plasmă sugerează risc crescut de miozită,
artrită şi afectare interstiţială pulmonară. Toxoplasmoza trebuie exclusă prin
serologie.
Modificările de laborator caracteristice sunt reprezentate de:

196
 - Creatinuria este crescută şi ea este expresia incapacităţii fibrelor
musculare afectate de a transforma creatina îa creatinina, astfel ca
aceasta se elimină în cantităţi crescute în urină.
- Enzimele musculare şi în special creatinfosfokinaza, lactic-dehidroge-
naza şi transaminaza glutamico-oxalacetică sunt mult crescute în serul
bolnavilor ca urmare a fenomenelor necrotice din muşchii striaţi.
- Electromiograma releva trasee de tip miozitic (potenţiale polifazice
subvoltate).
- Biopsia musculară pune în evidenţă distructia fibrelor musculare şi un
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar învecinat, bazofilia sarcoplasmei,
proeminenta nucleilor.
Tratament
Tratamentul dermatomiozitei este în funcţie de prezenţa sau absenþa unei
tumori maligne asociate. În cazul dermatomiozitei paraneoplazice, tratamentul
tumorii maligne prin metode chirurgicale radiante sau chimioterapice poate conduce
la vindecare. În dermatomiozitele acute neasociate cu un cancer visceral, indicaţia
majoră o constituie corticoterapia cu prednison, în doze de atac de 60- 100 mgpe zi,
care se scad lent, uneori în luni sau ani.
Steroizii sistemici, de obicei în doză mare, protejează împotriva distructiei
musculare. O dietă de întreţinere ar putea fi necesară timp de câţiva ani. Agenţii
imunosupresivi, cum ar fi azatioprina sau metotrexatul ajuta la controlul bolii şi la
reducerea dozei de steroizi. Tratamentul de întreţinere este ajustat în funcţie de
nivelul CPK. Ca şi în LES, imunoglobulinele administrate intravenos par a fi
eficiente la cazurile refractare.

5.4. BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Reprezintă o suprapunere între lupusul eritematos sistemic şi sclerodermie sau
dermatomiozită şi mai este cunoscută sub denumirea de sindrom Sharp (deşi unii
autori folosesc denumirea pentru boala mixtă de ţesut conjunctiv incompletă). Boala
este cronică şi de regulă evoluează fie către lupus eritematos sistemic, fie spre
sclerodermie sistemică.
Clinic
Ca şi în lupusul eritematos sistemic, femeile sunt mai afectate decât bărbaţii.
Majoritatea dezvoltă tumefacţii ale mâinilor, sclerodactilie şi leziuni cutanate
asemănătoare cu cele din forma cutanată a lupusului. Alopecia este uşoară şi căderea
părului imită efluviumul telogen. Telangiectaziile periunghiale şi tulburările de
pigmentaţie sunt comune. Aproximativ 25 % dintre pacienţi prezintă fenomene
vasculitice ale vaselor mici cu purpură palpabilă, ulcere ale membrelor inferioare şi
noduli dermici dureroşi la nivelul mâinilor şi coatelor. Mulţi prezintă fenomen
Raynaud, artrită, serozită şi miozită. Cefaleea, slăbiciunea musculară, oboseala,
adenopatia sau răguşeala sunt prezente la o treime din pacienţi, iar afectarea renală
sau a sistemului nervos central sunt mult mai rare.

197
 Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu lupusul eritematos sistemic,
dermatomiozita, polimiozita, sclerodermia sistemică sau alte procese sclerozante
precum porfiria cutanată tardiva.
Paraclinic
Pacienţii cu boală mixtă a ţesutului conjunctiv au titruri crescute ale
anticorpilor direcţionaţi împotriva antigenilor nucleari extractibili şi a ribonucleo-
proteinelor. Specifică este prezenţa anticorpilor anti U1-RNP. Cei mai mulţi pacienţi
prezintă hipergamamglobulinemie, VSH accelerat, dismotilitate esofagiană,
alterarea testelor funcţionale respiratorii şi factor reumatoid pozitiv.
Hipocomplementemia, leucopenia, anemia, crioglobulinemia şi pozitivarea testelor
biologice pentru sifilis pot să apară la unii pacienţi.
Criteriile de diagnostic Alarcon-Segovia cuprind un criteriu serologic (anti
U1-RNP în titru >1:1600) şi cinci criterii clinice: edem la nivelul mâinilor, sinovita,
miozita, sindrom Raynaud şi acroscleroza. Pentru diagnostic este necesară prezenţa
criteriului serologic şi cel puţin trei criterii clinice. Asocierea edem al mâinilor,
sindrom Raynaud şi acroscleroza necesită încă un alt criteriu.
Tratamentul depinde de organele care sunt afectate, dar de obicei steroizii
sistemici sunt necesari în doze crescute. Agenţii imunosupresori reduc dozele de
corticosteroizi iar antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utile în tratamentul
artralgiei, mialgiei sau a tumefacţiilor mâinilor.

5.5. ALTE BOLI INFLAMATORII ŞI NEINFLAMATORII

ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Poliartrita reumatoidă

Majoritatea pacienţilor cu poliartrită reumatoidă nu au afectare cutanată, unii

însă prezintă mici infarcte la nivelul degetelor, purpură, ulcere, eritem palmar şi
periunghial, sau pioderma gangrenoasum. Cele mai frecvente manifestări cutanate
sunt nodulii situaţi în apropierea articulaţiilor (nodulii reumatoizi). Aceştia sunt
întotdeauna asociaţi cu prezenţa factorului reumatoid. Unii pacienţi cu poliartrită
reumatoidă prezintă procese vasculitice la nivelul vaselor profunde cu ulcere la
nivelul membrelor inferioare.

Sindromul Reiter (artrita reactivă)

Combină leziuni cutanate, artropatie, conjunctivită, balanita, mucozita şi

spondilita anchilozantă. Artrita este elementul cel mai sever. Leziunile cutanate
(keratodermia blenoragică) sunt de tip psoriaziform, cu plăci eritemato-scuamoase,
de multe ori împânzite de vezicule şi pustule. Se localizează cel mai frecvent la
nivelul plantelor; degetele de la picioare sunt roşii şi edemaţiate, iar unghiile sunt
îngroşate. Plăcile psoriaziforme pot fi identificate şi în regiunea genitală. Uneori,

198
aproape toată pielea poate fi afectată, iar sindromul Reiter ar trebui exclus în caz de
eritrodermie.
Steroizii topici, retinoizii sistemici şi AINS sunt de ajutor, dar mulţi pacienţi
necesita metotrexat şi/sau steroizi sistemici. Există rapoarte recente care sugerează
că agenţii biologici utilizaţi în psoriazis ar putea fi utilizaţi.

Policondrita recidivantă

Este o boală inflamatorie episodică sau adesea progresivă, de etiologie

necunoscută. Mecanismul imunologic se pare că joacă un rol în patogenia acestei
afecţiuni, în serul unor bolnavi fiind detectaţi anticorpii faţă de colagenul de tip II şi
complexe imune. Urechile sunt ţinta principală şi frecvent este implicată doar o
ureche. Pielea devine eritematoasa, tumefiată şi dureroasă. Exacerbările şi remi-
siunile se pot instala spontan. Cartilajele nasului şi a arborelui traheo-bronşic de
asemenea pot fi implicate, astfel încât pacienţii au urechi ptozate, nas în şa,
răguşeală, stridor şi insuficienţă respiratorie. Anevrismele aortice sunt, de asemenea,
întâlnite.
Tratamentul consta în administrarea de steroizi sistemici şi antiinflamatorii
nesteroidiene.

199
 6.
DERMATOZE BULOASE

Veziculele şi bulele sunt acumulări de fluid situate în epiderm sau

subepidermic. Morfologia unei bule depinde de nivelul la care se formează. Bulele
subepidermice apar între derm şi epiderm. Acoperişul lor este relativ gros şi au
tendinţa de a fi tensionate şi intacte. Pot să conţină sânge. Bulele intraepidermice
apar printre celulele stratului spinos al epidermului şi astfel au un acoperiş fragil şi
se rup uşor, lăsând o suprafaţă denudată, zemuindă. Această tendinţă este mai
accentuată în cazul bulelor care apar chiar sub stratul cornos, în partea cea mai
externă a epidermului viabil, care au un acoperiş chiar mai subţire.
Câteodată morfologia sau distribuţia unei erupţii buloase tranşează diagnos-
ticul, de exemplu în herpes simplex sau zona zoster. În alte cazuri, anamneza este
esenţială, aşa cum se întâmplă în cazul injuriilor termice, sau într-o dermatită acută
de contact. Când cauza nu este evidentă, ar trebui practicată o biopsie pentru a stabili
localizarea bulei la nivel cutanat. Majoritate patologiei din acest capitol este ocupată
de trei dermatoze buloase imune importante: pemfigus, pemfigoid şi dermatită
herpetiformă.
Dermatozele buloase autoimune constituie un grup heterogen de afecţiuni care
apar în urma alterării diferiţilor constituenţi ai pielii: epiderm, joncţiunea dermo-
epidermică (JDE) sau dermul superficial. Leziunile sunt reprezentate de bule
cutanate sau ale mucoaselor externe şi apar în urma unei reacţii autoimune.
Multe dermatoze buloase cronice sunt cauzate direct sau indirect de reacţii
între anticorpi şi antigene din ţesuturile normale. În familia pemfigusului, acestea
sunt caderinele care sudează keratinocitele epidermului între ele. În familia
pemfigoidului, antigenii sunt constituenţi ai joncţiunii dermo-epidermice, care
ancorează epidermul de derm (antigenii pemfigoidului bulos 1 şi 2). În dermatita
herpetiformă, antigenul este o transglutaminază.

6.1. DERMATOZE BULOASE INTRAEPIDERMICE

Se referă la un grup de afecţiuni buloase caracterizate prin bule intraepider-

mice, în care pierderea coeziunii keratinocitelor (acantoliză) este dată de alterarea
desmozomilor în urma acţiunii autoanticorpilor. Principalele maladii din această
categorie sunt reprezentate de cele din grupul pemfigusului.

Patogeneza bulelor intraepidermice

Secvenţa modificărilor histologice care conduc la formarea bulei intraepider-

mice poate fi identificată pe un preparat bioptic recoltat timpuriu. În stadiile mai

200
avansate este imposibil de identificat mecanismul histopatologic prin care s-a produs
leziunea.
Majoritatea bulelor intraepidermice apar ca urmare a trei procese histopato-
logice principale care formează baza unei clasificări histopatologice:

Acantoliza
Este un proces de separare a celulelor epidermice adiacente ca urmare a
distrugerii sau disoluţiei proceselor de adeziune intercelulară cu formarea de spaţii
pline cu lichid şi ulterior vezicule şi bule. Acantoliza se subdivide în două tipuri:
primară şi secundară.
În acantoliza primară aspectul celulelor epidermice este normal înainte de
apariţia procesului acantolitic iar extinderea separării este uniforma pe o leziune
timpurie. În stadiile mai tardive ale acantolizei primare, când s-a format deja bula,
celulele epidermice separate devin anormale ca urmare a pierderii ataşării celulare şi
a mediului lichidian alterat în care se găsesc şi devin rotunde, cu nuclei denşi, sferici
şi citoplasmă eozinofilă. Aceste celule se numesc celule acantolitice. Exemple de
afecţiuni buloase însoţite de acantoliza primară sunt: pemfigusul vulgar şi
pemfigusul familial benign.
Acantoliza secundară se caracterizează prin faptul că celulele epidermice sunt
iniţial alterate iar secundar se produce distrugerea proceselor de ataşare intercelulară.
Separarea celulară rezultă că un proces secundar al afectării celulelor epidermice.
Acantoliza secundară poate fi găsită în: leziuni virale (secundar unei necroze
epidermice induse de virusuri) şi infecţii bacteriene (impetigo), de obicei la marginea
unei pustule.

Spongioza
Reprezintă acumularea de fluid între celulele epidermice. Acest mecanism rar
produce bule mari, exceptând cazul în care acestea se formează prin confluenta mai
multor vezicule pentru a produce bulă. Spongioza este de obicei asociată cu migrarea
celulelor inflamatorii din derm în epiderm (exocitoza), astfel încât bulele spongiotice
conţin o mixtură de celule: limfocite, neutrofile şi ocazional eozinofile. Ca regulă
generală, bulele spongiotice cu un conţinut mare de limfocite şi/sau eozinofile ridică
problema unei etiologii alergice sau imunologice în timp ce predominanta
neutrofilelor ridică posibilitatea unei etiologii infecţioase. Bulele spongiotice pot fi
subdivizate în două categorii: cu şi fără formare de pustule.

Degenerarea epidermică reticulara

Este o degenerare prin balonizare, modificare citologică întâlnită la celulele
epidermice infectate viral. Celulele sunt mărite de volum, probabil prin edem
intracitoplasmatic, şi citoplasma devine palidă iar nucleul conţine incluziuni virale
(în principal herpes). Aspecte citologice similare dar fără incluziuni nucleare pot fi
observate în reacţiile cutanate acute, cum sunt cele postmedicamentoase şi eritemul
polimorf sever. Ruptura unor astfel de celule eliberează fluidul pe care îl conţine în

201
epiderm şi produce vezicule sau bule. Într-un stadiu mai timpuriu înainte de a se
acumula lichid pentru a forma bula, mecanismul este evidentiabil histologic. Se
observă zone lichidiene multiloculare asociate cu celule epiteliale prezentând
degenerare balonizanta, saparate unele de altele prin septuri fine care sunt reziduuri
a unor celule epiteliale distruse.

Nivele de separare în bulele intraepidermice

Bulele intraepidermice pot fi clasificate şi după nivelul la care se produce
separarea:
- În zona subcornoasa: fluidul se acumulează sub stratul cornos şi este
plin de neutrofile, motiv pentru care macroscopic se observă pustule.
Exemple de bule subcornoase sunt: impetigo, psoriazisul pustulos,
dermatoza pustulara subcornoasa
- În stratul spinos: este locul tipic de origine a bulelor apărute prin
spongioza sau degenerare reticulară epidermica şi apare în: infecţii
virale (în special herpes şi varicelă) şi dermatite acute şi subacute.
- În regiunea suprabazala: bulele apar prin acantoliza primară. Exemple
sunt: pemfigusul şi pemfigusul familial benign.

6.1.1. Pemfigusul

Pemfigusul este o afecţiune autoimună rară, severă şi potenţial letală, care

afectează pielea şi mucoasele. Autoanticorpii prezenţi în serul pacienţilor sunt dirijaţi
împotriva componentelor desmozomului şi sunt responsabili de acantoliză şi clivaj
intraepidermic.
Se disting trei grupuri mari de pemfigus: pemfigusuri profunde (vulgar şi
vegetant) – clivaj suprabazal; pemfigusuri superficiale (eritematos şi foliaceu) –
clivaj subcornos şi forme particulare (postmedicamentos, paraneoplazic,
herpetiform, pemfigus cu IgA).
Cel mai frecvent este pemfigusul vulgar, care este responsabil pentru două
treimi din cazuri şi pentru cele mai multe decese. Pemfigusul vegetant este o variantă
rară a pemfigusului vulgar. Câteva medicamente, în primul rând penicilamina, pot
declanşa o reacţie pemfigus-like, dar rareori sunt depistaţi autoanticorpi. În sfârşit, o
formă rară de pemfigus (paraneoplazic), cu eroziuni mucoase severe, poate să apară
în asociere cu o hemopatie malignă.
Patogeneza
Toate tipurile de pemfigus sunt boli autoimune în care autoanticorpii de tip
IgG se leagă de antigenele din epiderm. Antigenele principale sunt desmogleina 3
(în pemfigusul vulgar) şi desmogleina 1 (în cel superficial). Ambele sunt compo-
nente de adeziune din familia caderinelor, găsite în desmozomi. Reacţia antigen-
anticorp interferă astfel cu adeziunea, cauzând desprinderea keratinocitelor
(acantoliză).

202
 Tabelul 6.1.
Proteinele desmozomale

Proteine Boala
Glicoproteine transmembranare
Desmogleina 1 Pemfigus superficial
Desmogleina 3 (cadherina pemfigusului vulgar) Pemfigus vulgar
Desmocolina I Pemfigus cu Ig A
Desmocolina II Pemfigus cu Ig A
Proteinele placii desmozomiale
Desmoplakina I Pemfigus paraneoplazic
Desmoplakina II Pemfigus paraneoplazic
Plakoglobina
Desmocarmina
Keratocarmina
Lamina nucleară
Desmoyokina

Pemfigusul vulgar

Boala afectează ambele sexe şi debutează mai frecvent după vârsta de 40 de

ani. Se caracterizează printr-o afectare cutaneo-mucoasa, însoţită de alterarea
progresivă a stării generale.
Debutul este de obicei insidios cu leziuni la nivelul mucoasei bucale. Bulele
sunt rareori surprinse, leziunile prezentându-se sub formă de eroziuni neregulate,
dureroase, care confluează şi conduc la naştere unor ulceraţii acoperite de depozite
albicioase. Aceste eroziuni se pot localiza pe oricare teritoriu al mucoasei bucale, dar
se constată mai frecvent pe mucoasa jugala, şanţul gingival, pilierii amigdalieni,
mucoasa palatului moale şi dur şi, mai rar, pe mucoasa linguală. Pe măsură ce
eroziunile devin mai numeroase şi suprafaţa denudata mai mare, apare sialoree,
halena şi disconfort masticator. Aceste simptome interferează cu actul masticator şi
contribuie la denutriţia progresivă a bolnavilor.
Afectarea cutanată apare de obicei după câteva săptămâni sau luni de la
apariţia leziunilor mucoase. Erupţia are, în general, o distribuţie centripetă şi un
caracter relativ simetric. Sunt interesate dominant fata anterioară a toracelui,
abdomenului şi zona periombilicala, pliurile anatomice mari, precum şi zonele
situate pe proeminenţele osoase sau expuse la microtraumatisme repetate. Erupţia
are iniţial un caracter monomorf. Se observa bule rotunde sau ovalare, care iau
naştere dintr-un tegument aparent sănătos. Apariţia acestor bule nu este precedată de
o simptomatologie subiectivă premonitorie. În evoluţia lor, bulele se sparg şi lasă pe
loc eroziuni rotunde sau ovalare, prezentând la periferie franjul epitelial vestigial.
Unele dintre eroziuni se pot crustifica şi acoperi de cruste galben-brune, melicerice
sau hemoragice. După căderea crustelor şi epitelizare rămâne de regulă o pigmentaţie

203
reziduală. Pe măsură ce boală avansează apar noi leziuni buloase şi tabloul cutanat
devine polimorf: bule, eroziuni, cruste, pigmentaţii reziduale.
Un semn clinic valoros pentru diagnostic este semnul Nikolsky. Exercitarea
unei presiuni cu pulpa digitală pe tegumentul aparent sănătos din apropierea unei
bule sau de pe un plan osos subjacent, determină apariţia unui clivaj intraepidermic,
fapt care evidenţiază clinic fenomenul de acantoliza. Semnul Nicolsky este negativ
în majoritatea celorlalte dermatoze buloase.
Pe măsură ce boala progresează, starea generală a bolnavului se alterează
progresiv, apar suprainfecţii importante ale ariilor cutanate denudate, febră, tulburări
hidroelectrolitice consecutive plasmoragiei şi survine decesul

Pemfigusul vegetant

Este o formă clinică caracterizată printr-o evoluţie vegetantă a leziunilor,

localizate în special în marile pliuri. Tradiţional au fost descrise doua subtipuri:
Neumann şi Hallopeau.
Tipul Neuman se dezvolta ca o variantă comună de pemfigus vulgar, cu o
exagerare a leziunilor la nivelul zonelor intertriginoase, în special în regiunile
axilara, inghinala şi perianala. Debutează prin bule care se sparg şi lasa pe loc
eroziuni, pe suprafaţa cărora se dezvolta un ţesut de granulaţie. În evoluţie se
formează placi hipertrofice, papilomatoase şi verucoase; pe alocuri, aceste mase
vegetante sunt acoperite de secreţii fetide sau de un depozit albicios, datorat unei
suprainfecţii cu Candida albicans. Maceraţia, fricţiunile, căldura şi suprainfecţiile
locale imprima leziunilor un caracter fetid. Leziuni similare se pot observa la nivelul
comisurilor bucale, dar afectarea mucoasei bucale este rareori întâlnita. Starea
generală a bolnavului este conservată mult timp. Totuşi, pemfigusul vegetant poate
să îşi vireze evoluţia în direcţia unui pemfigus vulgar.
Tipul Hallopeau se prezintă ca o entitate distinctă, fără leziuni tipice de
pemfigus vulgar. Leziunile iniţiale sunt de obicei pustule care se rup şi conduc la
formarea de leziuni verucoase, cu ţesut de granulaţie şi noi pustule în periferie. Se
localizează la nivel flexural, dar leziunile se pot găsi şi la nivelul scalpului sau în alte
regiuni.

Alte forme de pemfigus

Pemfigusul foliaceu
Leziunile de pemfigus debutează tipic la nivelul scalpului, fetei sau toracelui.
Se caracterizează prin bule foarte superficiale, care se rup atât de uşor, încât tabloul
clinic este dominat mai mult de eroziuni zemuinde şi cruste decât de bule. Evoluţia
este lentă, în decurs de câţiva ani, tabloul clinic fiind de eritrodermie scuamoasă.
Mucoasele în general nu sunt afectate. Pe lângă forma sporadică, întâlnită
excepţional în Europa, se cunoaşte o variantă endemică de pemfigus foliaceu,
întâlnită în Brazilia, denumită fogo salvagem.

204
 Pemfigusului eritematos sau seboreic
Este considerat o variantă mai puţin severă şi localizată a pemfigusului
foliaceu. Debutează prin macule eritematoase dispuse la nivelul zonelor fotoexpuse.
Leziunile faciale sunt eritematoase, aspre şi acoperite de scuame, similare celor din
lupusul eritematos sau dermatita seboreică, pe când leziunile de la nivelul toracelui
au tendinţa de a fi erozive şi acoperite de scuame, ajutând la stabilirea diagnosticului.
Mucoasa orală nu este afectată.
Pemfigusul paraneoplazic
Este o formă excepţională de pemfigus asociată cu diferite tipuri de proliferări
maligne, îndeosebi hemopatii limfoide. Leziunile cutanate sunt polimorfe şi
localizate de elecţie la nivelul palmelor, plantelor, toracelui superior şi al extremi-
tăţilor. Cele mai importante manifestări clinice sunt eroziunile bucale hemoragice şi
dureroase, care se extind până în orofaringe. Buzele sunt tipic afectate, cu eroziuni
acoperite de cruste groase. Conjunctivele, mucoasa genitală şi regiunea perianala pot
fi sediul unor eroziuni dureroase.

Pemfigusul indus medicamentos

Poate avea aspect clinic de pemfigus superficial, rar pemfigus vulgar sau
vegetant. Poate fi indus de medicamente precum: D-penicilamină, inhibitori ai
enzimei de conversie, penicilină, ampicilină, rifampicină, fenilbutazonă, heroină,
betablocante, piroxicam sau interferon. Dispare spontan în câteva luni de la oprirea
medicamentului

Pemfigus herpetiform
Are aspect clinic de dermatită herpetiformă, dar histopatologic de pemfigus
superficial sau profund. Leziunile sunt reprezentate de vezicule mici grupate pe o
bază eritematoasa, intens pruriginoase. Afectarea orală este neobişnuită. Are o
evoluţie mai lentă decât pemfigusul vulgar şi răspunde la terapia cu dapsona.

Pemfigusul cu IgA
Este o entitate rară, histopatologic caracterizat prin depozite de IgA. Această
formă de pemfigus cuprinde două tipuri: dermatoza pustuloasă subcornoasa şi
dermatoza intraepidermica neutrofilica cu IgA. Ambele tipuri au fost descrise la
pacienţi cu infecţie HIV.
Pemfigusul cu IgA, varianta dermatozei pustuloase subcornoase se
caracterizează prin prezenţa unor pustule flasce, absenta semnelor de afectare
sistemică, evidenţierea subcornoasa a neutrofilelor şi răspuns bun la terapia cu
dapsona. O altă caracteristică este asocierea cu o gamapatie cu IgA sau evidenţierea
depozitelor de IgA la nivelul epidermului. Este neclar dacă este o variantă diferită
faţă de dermatoza pustuloasă subcornoasa clasica Sneddon-Wilkinson, sau este
vorba despre aceeaşi boală.

205
 Dermatoza intraepidermica neutrofilica cu IgA este mai frecventă la vârstnici
şi se manifesta prin pustule fragile, vezicule sau eroziuni superficiale, pruriginoase,
localizate la nivelul toracelui sau ariilor intertriginoase. Leziunile orale sunt foarte
rare.

Evoluţie
Evoluţia tuturor formelor de pemfigus este prelungită; cu toate acestea, chiar
şi cu tratament, rata mortalităţii atinge încă aproximativ 15%. Cei mai mulţi pacienţi
au dificultăţi cu creşterea în greutate, acuză efecte secundare ale tratamentului cu
corticosteroizi şi prezintă leziuni rezistente la tratament. Aproape o treime din
pacienţi vor intra în remisiune completă în aproximativ 3 ani. Pemfigusul superficial
este mai puţin sever. Cu tratamentele moderne, cei mai mulţi pacienţi pot duce o
viaţă relativ normală, cu exacerbări periodice.
Complicaţiile sunt inevitabile datorită dozelor mari de corticosteroizi şi
imunosupresoare necesare pentru a controla boala; principala cauză a deceselor o
constituie acum efectele secundare ale tratamentului. Infecţiile de tot felul sunt
frecvente. Zonele largi denudate pot deveni infectate şi urât mirositoare, iar ulcerele
orale severe fac masticaţia dificilă datorită durerii.

Diagnostic diferenţial
Eroziunile întinse pot sugera piodermite, impetigo, epidermoliză buloasa sau
ectima. Ulcerele bucale pot fi confundate cu afte, boala Behcet sau herpes simplex.
Eroziunile scalpului sugerează o infecţie bacteriană sau micotică.
Paraclinic
Citodiagnosticul Tzanck va arăta prezenţa celulelor acantolitice: celule
rotunjite, cu complexele de agregare intercelulare dispărute sau profund alterate, cu
raport nucleo-citoplasmatic inversat. Nucleul este voluminos, conţinând mai mulţi
nucleoli. În jurul său se constată un halou clar, iar citoplasma este redusa, împinsa la
periferie şi intens bazofila. Metoda este deosebit de valoroasă în cazul laziunilor
mucoasei bucale, permiţând un diagnostic rapid şi scutind bolnavul de neplăcerile
unei biopsii de la acest nivel. Citodiagnosticul Tzanck este negativ în alte dermatoze
buloase.
Histopatologic, se observă o bulă flască formată ca urmare a separării
complete a straturilor epidermice de stratul bazal care ramane intact şi aderent de
membrana bazală. Celulele din stratul bazal evidenţiază o separare incompletă una
de alta, astfel încât se produc spaţii înguste între celule, dând aspectul de "pietre de
mormânt". Acest aspect se poate extinde şi la anexele cutanate (foliculul pilos).
Uneori mai pot exista celule acantolitice slab ataşate de stratul bazal. Tavanul bulei
este format din restul straturilor epidermice. Bula conţine un lichid cu conţinut scăzut
în proteine în care plutesc câteva celule acantolitice iar celulele inflamatorii sunt
aproape complet absente. În dermul superior se poate găsi un infiltrat limfohistiocitar
redus.

206
 În leziunile timpurii, înainte de formarea bulei, separarea straturilor supe-
rioare de stratul bazal poate fi clar evidenţiata iar separarea dintre celulele bazale
este mult mai puţin prezenta, ceea ce face ca aspectul să fie asemănător cu cel întâlnit
în spongioza.
În leziunile mai vechi stratul bazal da naştere la noi celule determinând
apariţia unui epiteliu reparativ stratificat ceea ce poate crea confuzii în legătură cu
nivelul la care s-a format bulă. În această situaţie diagnosticul se pune prin
evidenţierea la nivelul foliculului pilos a acantolizei şi prin evidenţierea unor celule
acantolitice amintind de tavanul bulei.
Diagnosticul este certificat prin imunofluorescenţa directă care evidenţiază o
distribuţie caracteristică de IgG în spaţiile intercelulare. Ig A şi IgM pot fi prezente
într-o distribuţie similară. Imunofluorescenţa directă este mult mai sensibila
comparativ cu cea indirectă.
Serul pacienţilor cu pemfigus conţine anticorpi care se leagă de desmogleina
din desmosomii epidermului normal, aşa că imunofluorescenţa indirectă şi testul
ELISA pot fi folosite în confirmarea diagnosticului. Titrul anticorpilor se corelează
parţial cu activitatea clinică şi poate ghida ajustarea dozelor de corticosteroizi
sistemici.
Investigaţiile uzuale sunt nespecifice. Se constată o accelerare a vitezei de
sedimentare a hematiilor, leucocitoza (în caz de suprainfecţie), anemie hipocroma,
hiper alfa-2 şi hipergamaglobulinemie. În cazul denudărilor masive apar tulburări
hidroelectrolitice: natremia, cloremia şi calcemia sunt scăzute, iar potasemia este
crescută.
Tratament
Din cauza dificultăţii controlului bolii şi a gravităţii acesteia, pacienţii tebuie
atent supravegheaţi.
Corticoterapia generală rămâne stâlpul principal al terapiei din pemfigus.
Utilizarea dozelor mari este sursa unor efecte secundare inevitabile şi uneori mortale.
Se începe cu o doză de atac care permite controlul activităţii bolii şi care este
menţinută pentru consolidarea rezultatului până la vindecarea leziunilor. Ulterior se
efectuează tratamentul de întreţinere cu scăderea progresivă a dozelor până la cea
care menţine remisia clinică şi imunologică (dispariţia autoanticorpilor circulanţi).
Leziunile mucoase sunt mai rezistente, necesitând un tratament mai
îndelungat, cicatrizarea putând fi grăbită prin injecţii intralezionale cu corticoizi.
Agenţii imunosupresori precum azatioprină, saruri de aur sau ciclofosfamidă
şi, mai recent, micofenolatul mofetil, sunt frecvent utilizaţi ca alternativă a
steroizilor. Tehnici noi, promiţătoare, includ plasmafereza şi imunoglobulinele
intravenoase. Rituximab este un anticorp monclonal umanizat anti-CD20 care
antagonizează limfocitele B, precursorii lor (pre-B) şi producţia de anticorpi.
Dapsona poate fi uneori utilă. După ce s-a obţinut controlul bolii, terapia de fond şi
controalele periodice sunt necesare. În pemfigusul superficial sunt necesare doze mai
mici de corticosteroizi şi folosirea lor topica poate fi utilă.
6.1.2. Alte dermatoze buloase intraepidermice

207
 Impetigo bulos
Acesta este o cauză comună de formare a bulelor la copii. Bulele au un debut
brusc, sunt flasce, conţin frecvent puroi şi sunt grupate sau localizate în pliuri. Cauza
este reprezentată de S. aureus.

Sindromul pielii opărite

O toxină (exfoliatina), eliberată de unele tulpini de S. aureus, determină eritem
şi durere la nivelul tegumentului care ajunge să prezinte aspect „opărit”. Stafilococul
este de obicei ascuns (la nivelul conjunctivelor, în gât, plăgi, furunculi). Toxina
cauzează dezunirea desmogleinelor 1 prin mecanism similar celui din pemfigusul
foliaceu.

Miliaria cristalină (sudamina)

În acest caz, transpiraţia se acumulează sub stratul cornos ducând la
dezvoltarea unor vezicule uniform distribuite, fără eritem subiacent. De obicei apare
după un sindrom febril sau exerciţiu fizic intens. Veziculele arată ca picături de apă
la nivelul tegumentului, dar la atingere pielea este uscată. Afecţiunea este limitată ca
şi evoluţie şi nu necesită tratament.

Pustuloza subcornoasă Sneddon-Wilkinson

Cum sugerează şi denumirea, leziunile sunt mici grupuri de pustule, mai mult
decât vezicule. Totuşi, acestea apar pe piele ca şi cum înainte ar fi fost vezicule (ca
şi veziculo-pustulele din varicelă). Dapsona oral ajuta de obicei.

Eczeme
Eczema acută severă, mai ales cea alergică de contact, poate avea aspect bulos.
Unele plante, precum iedera otrăvitoare sau stejarul otrăvitor, sunt cele mai frecvente
cauze. Mărimea variată a veziculelor, gruparea lor, pruritul intens, asimetria şi
configuraţia ciudată (liniară, pătrată sau rectilinie), percum şi istoricul de contact cu
plante pot ghida diagnosticul.

Eczema dishidrotica (pompholyx)

În această afecţiune, vezicule mici eczematoase foarte pruriginoase apar pe
porţiunile laterale ale degetelor mâinii şi uneori pe palme şi plante. Unii o numesc
eczema dishidrotica dar veziculele nu au legatra cu glandele sudoripare sau
transpiraţia. Este foarte frecventă, iar cauza este necunoscută.

Infecţiile virale
Unele virusuri generează formarea de vezicule la nivelul tegumentului prin
distrugerea celulelor epiteliale. Cele mai comune exemple sunt veziculele herpeti-
forme (herpes simplex sau zona zoster).
Boala Grover (dermatoza acantolitica tranzitorie)

208
 Vezicule pruriginoase apar pe pielea afectată de soare la nivelul trunchiului,
de obicei la bărbaţii de vârstă mijlocie. Cauza este necunoscută şi boala poate fi
persistentă, în ciuda denumirii.

6.2. DERMATOZE BULOASE SUBEPIDERMICE

Sunt dermatoze buloase autoimune subepidermice în care apar autoanticorpi
împotriva proteinelor de structura ce asigură coeziunea dermo-epidermica. Pot fi
greu de diferenţiat pe baza datelor clinice.

6.2.1. Pemfigoidul bulos

Pemfigoidul este cea mai frecventă dermatoză buloasă autoimună sub-

epidermică. Afecţiunea este cronică, cu morbiditate semnificativă, caracterizată prin
exacerbări şi remisiuni spontane.
Patogenie
Serul a aproximativ 70% dintre pacienţi conţine anticorpi care in vitro se leagă
de membrana bazală a pielii normale. Totuşi, titrul lor nu se corelează cu activitatea
clinică a bolii. Anticorpii IgG se leagă de două antigene principale: cel mai frecvent
este antigenul pemfigoidului bulos 1 (AgBP 230 kDa) şi mai puţin frecvent antigenul
pemfigoidului bulos 2 (Ag BP 180 kDa). Legarea anticorpilor de antigenele specifice
conduc la activarea complementului, declanşându-se cascada inflamatorie.
Eozinofilele participa frecvent în acest proces, cauzând separarea epidermului de
derm.
Clinic
Pemfigoidul bulos este o boală cronică, de obicei pruriginoasă, care afectează
de obicei vârstnicii. În cele mai multe cazuri nu pot fi găsiţi factori precipitanţi; rar
radiaţiile UV pot fi implicate.
Tabloul clinic este polimorf, erupţia buloasa este extinsă şi pruriginoasa, iar
afectarea mucoaselor este rară. Pe piele de obicei apar plăci fine, eritemantoase,
pruriginoase, la nivelul cărora se formează ulterior vezicule sau bule sub tensiune.
Ocazional acestea apar pe pielea sănătoasă. Semnul Nikolsky este negativ. Pliurile
sunt frecvent afectate; mucoasele de obicei sunt cruţate.
Denudarea pielii apare doar pe suprafeţe mici, în zona bulei, aşa că boala nu
ar trebui să fie gravă, dacă nu ar afecta cu predilecţie bătrânii, care de obicei prezintă
multiple comorbiditati. Factorii de risc includ vârsta avansată, nevoia de doze mari
de steroizi şi hipoalbuminemia.
Evoluţie
Boala este de obicei limitată şi tratamentul poate fi oprit după 1-2 ani.
Netratata, boala cauzează discomfort şi poate cauza pierederi importante de fluid din

209
bulele rupte. Steroizii sistemici şi imunosupresoarele pot conduce la complicaţii dacă
sunt folosite pe termen lung.
Diagnostic diferenţial
Pemfigoidul trebuie diferenţiat de alte dermatoze buloase, în special de:
pemfigusul vulgar, epidermoliza buloasă dobândită, lupusul eritematos bulos,
dermatita herpetiformă, eritemul polimorf bulos şi dermatita buloasă IgA liniară.
Imunofluorescenţa ajuta la tranşarea diagnosticului.
Paraclinic
Citodiagnosticul Tzank evidenţiază eozinofile şi absenţa celulelor acanto-
litice. Histologic se evidenţiază bule a căror podea este formată din dermul papilar
iar tavanul este format din întreg epidermul, cu membrana bazală de cele mai multe
ori intactă. Bula conţine lichid proteinaceu, fibrina, eozinofile şi neutrofile, primele
predominând. În dermul edematos subiacent exista un bogat infiltrat mixt în care
predomina eozinofilele. Modificările histologice caracteristice pentru diagnostic
apar în tegumentul în care bula nu este încă formată. Înainte de separarea epidermului
de derm, eozinofilele se acumulează la nivelul papilelor dermice, în imediata
vecinătate a viitoarei bule. Câteva vor migra în epiderm şi se vor degranula. În acest
moment se va forma un mic spaţiu între epiderm şi papilele dermice edematoase.
Dacă biopsia este luată din pielea eritematoasă atunci va apărea un bogat infiltrat cu
eozinofile, neutrofile, câteva limfocite şi histiocite în dermul papilar. Eozinofilele
par să-şi descarce granulele şi pe preparat pot apărea granule aglutinate printre
fibrele de colagen ale dermulul superior.
Imunofluorescenţa directă realizată pe o leziune eritematoasă va evidenţia
depozite liniare de IgG şi/sau C3 la nivelul membranei bazale, joncţiunea dermo-
epidermica. IgA şi IgM pot fi şi ele prezente. Cei mai mulţi pacienţi prezintă
hipereozinofilie periferică.
Tratament
Formele uşoare pot fi controlate uneori numai cu ajutorul steroizilor topici
potenţi. Totuşi, în faza acută poate fi necesară corticoterapia generală în doze de 40-
60 mg/zi. Doza este redusă imediat ce este posibil şi pacienţii rămân la final cu o
doză de întreţinere administrată în zile alternative, până când tratamentul este oprit.
Agenţii imunosupresori pot fi uneori necesari. Din motive necunoscute încă,
tetraciclina şi niacinamida pot ajuta unii pacienţi.

Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis)

Este o variantă de pemfigoid care apare în timpul sarcinii sau în prezenţa unei
mole hidatiforme sau coriocarcinom. Unele antigene de histocompatibilitate de
origine paternă ale fătului ar putea declanşa o reacţie autoimună din partea mamei.
Ca şi în pemfigoid, cei mai mulţi pacienţi au depozite liniare de C3 de-a lungul

210
membranei bazale, iar anticorpii de tip IgG sunt identificaţi mai puţin frecvent. Boala
se remite de obicei după naştere, dar poate recidiva cu ocazia sarcinilor ulterioare.
Contrar denumirii, nu este cauzată de un herpes virus. Termenul de „herpes
gestationis” ar trebui suprimat pentru a nu fi confundată cu herpesul genital.
Tratamentul se face cu corticosteroizi sistemici.

Pemfigoidul cicatricial

La fel ca pemfigoidul bulos, cel cicatricial este o boală autoimună care

prezintă depozite de IgG şi C3 la nivelul membranei bazale. Antigenele sunt aceleaşi
cu cele din pemfigoidul bulos, dar uneori antigene precum laminina 5 (din
filamentele de ancorare) sunt afectate.
Boala diferă de pemfigoidul bulos prin faptul că bulele şi ulceraţiile apar cu
predilecţie pe mucoase precum conjunctiva, tractul genital sau cavitatea bucală.
Bulele sunt neobişnuite pe pielea propriu-zisă. Leziunile se vindeca cu cicatrici; în
jurul ochilor acest lucru poate cauza orbirea, mai ales când sunt afectate
conjunctivele palpebrale.
Afecţiunea tinde să persiste şi tratamentul este de obicei ineficient, deşi
steroizii locali puternici, dapsona, steroizii sistemici şi agenţii imunosupresivi sunt
de obicei încercaţi. O bună igiena a ochiului şi îndepărtarea genelor care cresc înspre
interior sunt importante.

Pemfigoidul anti-laminina gamma 1 sau anti p200

Acest tip de pemfigoid reprezintă o dermatoză buloasa subepidermica descrisă

pentru prima dată în 1996, caracterizată prin anticorpi împotriva unei proteine de 200
kDa de la nivelul joncţiunii dermo-epidermice (p200). Această proteină a fost
identificată ulterior drept laminina gamma1.
Clinic se manifesta prin bule sub tensiune şi erupţii urticariene, simptome
diferite faţă de celelalte dermatoze buloase clasice.

6.2.2. Dermatita herpetiformă sau maladia Duhring-Brocq

Este o afecţiune buloasa subepidermica, cronică, intens pruriginoasă, în care

veziculele apar în grupuri la fel ca în herpesul simplex, de unde denumirea de
dermatită herpetiformă.
Patogeneza
Enteropatia la gluten (boala celiacă a adultului), demonstrabilă prin biopsierea
intenstinului subţire, este aproape întotdeauna prezentă. În ciuda acestui lucru, cei
mai mulţi pacienţi nu prezintă semne de boala celiacă, deoarece enteropatia este
uşoară, apare pe porţiuni şi implică doar intestinul subţire proximal. Există o pternică
asociere cu unele antigene HLA, mai ales HLA-DR3 şi HLA-DQw2.

211
 O gamă largă de anticorpi poate fi detectată în ser, mai ales anticorpi anti-
transglutaminază tisulară, anti-reticulina, anti-gliadina şi anti-endomisium - un
component al muşchiului neted. Într-o minoritate de pacienţi cu boala celiacă,
anticorpii Ig A anti-transglutaminaza tisulara reacţionează încrucişat cu anticorpii
anti-transglutaminază epidermică, ducând la formarea de depozite de IgA şi C3 în
dermul superficial, sub zona membranei bazale. Aceste depozite induc o reacţie
inflamatorie bogată în neutrofile care separa dermul de epiderm. Depozitele de IgA
din piele dispar încet după introducerea unei diete fără gluten.
Clinic
Se caracterizează prin veziculele şi papulele extrem de pruriginoase, care se
dezvoltă mai ales la nivelul coatelor, genunchilor, feselor şi umerilor. De multe ori
sunt rupte prin grataj, iar pacienţii prezintă leziuni excoriate grupate. Uneori o
dermatită eczematiformă secundară se poate dezvolta din cauza gratajului puternic;
termenul dermatita provine de la grataj, iar catalogarea ei ca herpetiforma are la baza
aspectul de vezicule şi cruste grupate.
Evoluţie şi complicaţii
De obicei afecţiunea durează decade, dacă pacientul nu respecta dieta de
restricţie la gluten. Complicaţiile enteropatiei glutenice includ diareea, durerea
abdominală, anemia şi, rar, malabsorbţia. Limfoamele intestinului subţire au fost
raportate şi terapia fără gluten poate reduce riscul. Există o asociere demonstrată cu
alte boli autoimune, cel mai comun ale tiroidei.
Diagnostic diferenţial
Se face cu scabia, eczema excoriată, înţepăturile de insecte sau neurodermita.
Paraclinic
Aspectele histologice caracteristice se observă cel mai bine pe leziunile
eritematoase. Aspectul cel mai semnificativ este prezenţa unor aglomerări compacte
de neutrofile la nivelul vârfului papilelor dermice (microabcese papilare), în care se
pot observa fibrina şi praf nuclear. Pe măsură ce microabcesele cresc în dimensiuni,
epidermul este desprins la nivelul papilelor dermice şi apar spaţii cu lichid ce conţin
fibrina şi câteva neutrofile, chiar şi în pielea care nu prezintă aparent bule.
Modificările sunt multifocale şi dau naştere la apariţia macroscopică de multiple
vezicule mici care prin confluenta pot conduce la formarea de bule. Dermul este
infiltrat puternic cu o populaţie mixtă de celule inflamatorii: în stadiile timpurii apar
predominant neutrofilele dar şi limfocite, histiocite şi ocazional eozinofile. Ulterior
numărul eozinofilelor creşte iar în momentul apariţiei macroscopice a bulei,
eozinofilele pot să fie foarte numeroase în derm şi lichidul de bulă. În orice caz,
neutrofilele predomină, ceea ce face posibilă diferenţierea de pemfogoidul bulos.
Imunofluorescenţa directă arată depozite granulare de IgA grupate la vârful
papilelor dermice, evidentiabile pe un preparat bioptic timpuriu, eritematos, în care
bula nu s-a format încă.
Testele serologice pun în evidenţă anticorpi anti-endomisium sau anti-
transglutaminază. Biopsia intestiului subţire nu mai este recomandată de rutină

212
deoarece modificările sunt de multe ori segmentare, iar testele serologice sunt mai
sensibile. Testele pentru malabsorbţie sunt rareori necesare.
Tratament
Tratamentul dermatitei herpetiforme se bazează pe regimul alimentar fără
gluten şi pe dapsonă. Boala răspunde la dieta fără gluten; complianţa la dietă poate
fi monitorizată prin dozajul titrului de anticorpi anti-endomisium sau anti-
transglutaminază, care scad dacă dieta este respectată strict. Modificările de la
nivelul intestinului se remit rapid, dar depozitele de IgA şi manifestările cutanate pot
persista mai multe luni. Din această cauză şi din cauză că o dietă lipsită de gluten
este dificil de urmat, unii pacienţi preferă să combine dieta cu dapsona sau
sulfpiridina la început, deşi ambele pot produce erupţii cutanate, anemie hemolitica,
leucopenie, trombocitopenie, methemoglobinemie şi neuropatie periferică. În
consecinţă, sunt necesare teste sangvine regulate.

6.2.3. Alte dermatoze buloase subepidermice

Dermatoza IgA liniara

Este similară dermatitei herpetiforme, de care se diferenţiază prin depozitele
liniare (nu granulare) de IgA. Afectează atât copiii cât şi adulţii. Se caracterizează
prin plăci urticariene, peste care apar bule, de obicei grupate, localizate pe
suprafeţele extensoare. Aşa numitul semn al „şiragului de perle” observat la unii
copii, este caracterizat de prezenţa bulelor în jurul plăcilor urticariene policiclice.
Conjunctivele pot fi implicate. Aşa cum sugerează şi numele, boala este asociată cu
prezenţa unor depozite liniare de Ig A şi C3 în zona membranei bazale. Uneori pot
fi evidenţiate şi IgG. Boala răspunde bine la dapsona.

Epidermoliza buloasa dobândită

Poate să arate ca şi pemfigoidul, dar are două caracteristici importante: multe
dintre bule apar ca răspuns la un traumatism la nivelul unui tegument normal şi milia
este o trăsătură a leziunilor în curs de vindecare. Ţinta autoanticorpilor este colagenul
VII de la nivelul fibrilelor de ancorare. Antigenul se afla pe partea dermică a laminei
densa, în contrast cu antigenul din pemfigoid care se afla pe partea epidermică a
laminei densă - o diferenţă care poate fi demonstarata prin imunofluorescenţă după
ce membrana bazală este despărţită la nivelul laminei densa prin incubarea pielii într-
o soluţie salină. Boala răspunde slab la corticosteroizi sau imunosupresoare.

Lupusul eritematos bulos

Vezicule şi bule pot fi observate în lupusul eritematos sistemic sever, activ.
Afecţiunea este neobişnuită şi prezintă un risc mare de afectare renală. Manifestările
extracutanate ale lupusului eritematos sistemic nu răspund la dapsona, dar leziunile
buloase răspund favorabil la această terapie.

213
 Porfiria cutanată tardivă
Se caracterizează prin bule flasce şi eroziuni care apar pe fata dorsală
a mâinilor şi la nivelul altor zone expuse la soare.

Necroliza epidermică toxică (TEN)

Este de obicei o reacţie post-medicamentoasa gravă, caracterizată prin
denudări extinse ale epidermului (>30% din suprafaţă) şi leziuni ale mucoaselor.

214
 7.
DERMATOZE PAPULO-SCUAMOASE

7.1. PSORIAZISUL

Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică, care ar putea fi considerată

şi boală imuno-autoinflamatorie. Se caracterizează prin plăci şi placarde eritemato-
scuamoase bine definite, cu scuame groase, argintii şi aderente. În majoritatea
populaţiilor, 1-3% din indivizi sunt afectaţi de psoriazis, cu prevalenţă mai mare în
populaţiile caucaziene din Europa şi America de Nord; este neobişnuit la nord-
americanii de culoare şi este aproape inexistent la amerindieni. Poate debuta la orice
vârstă, dar este rar sub 10 ani şi apare mai des între 15-40 de ani. Evoluţia este
imprevizibilă, de obicei fiind cronica cu exacerbări şi remisiuni. Psoriazisul cauzează
un grad înalt de morbiditate şi de scădere a calităţii vieţii, în principal datorită
recurenţelor şi leziunilor desfigurante, precum datorită manifestărilor sistemice şi
efectelor secundare ale terapiei.

Etiopatogenie

Cauza exactă este încă necunoscută. Totuşi, există o predispoziţie genetică şi

uneori este evident un factor declanşator din mediul înconjurător. Într-o placă
psoriazică se pot identifica două anomalii cheie: hiperproliferarea keratinocitelor şi
un infiltrat inflamator în care predomină neutrofilele, TNF şi probabil limfociteleT,
tipul Th17. Oricare dintre acestea pot să o inducă pe cealaltă, conducând astfel la
crearea unui cerc vicios de proliferare a keratinocitelor şi la inflamaţie, fără a se
cunoaşte clar defectul iniţiator. Probabil defectul genetic conduce într-o primă fază
la proliferarea keratinocitara care, consecutiv, alterează funcţia de bariera a pielii,
permiţând unor antigene să penetreze organul cutanat sau demască antigene ascunse
care declanşează apoi răspunsul imun. Alternativ, placa psoriazică poate fi
consecinţa unui răspuns exagerat şi necontrolat, determinat genetic, la diferite
traumatisme (plăgi, iritanţi din mediul înconjurător, medicamente). Pentru a
demonstra rolul primar al răspunsului imun, eventualele antigene (bacterii, virusuri
sau autoantigene) trebuie identificate. Această teorie afirma că proliferarea
keratinocitelor este cauzată de mediatorii inflamaţiei sau de către semnale date de
aceştia. Teoriile despre psoriazis le însoţesc pe cele din biologia celulară, teoria
enunţată mai sus fiind acum „în vogă”.
Psoriazisul reprezintă probabil o afecţiune complexă multifactorială în care
factorii de mediu (traumatisme, stress, infecţii şi medicamente) promovează
activarea unui răspuns imuno-inflamator exagerat la indivizii predispuşi.

215
 Genetică

Au fost identificate două modele moştenite: primul are debutul în copilărie şi

se asociază cu un istoric familial mai important, iar celălalt are debut la vârsta adultă,
la pacienţi fără istoric familial evident. Psoriazisul nu urmează un model mendelian;
modelul genetic este complex, poligenic. Un copil cu un singur părinte afectat are
16% şanse de a moşteni boala şi procentul creşte la 50% dacă ambii părinţi prezintă
boala. Amprentarea genetică poate explica de ce taţii cu psoriazis sunt mai predispuşi
decât mamele în transmiterea bolii la descendenţi. Dacă părinţi non psoriazici au un
copil cu psoriazis, riscul pentru următorii descendenţi este de 10%; într-un studiu,
riscul a fost de 70% la gemenii monozigotici şi de 20% la cei dizigotici.
Incidenţa psoriazisului este mai mare la rudele pacienţilor afectaţi decât în
populaţia general, cu o concordanţă de 65-72% la gemenii monozigoţi, deşi analiza
segregării nu arată un model genetic clar. Studiile genomice s-au focusat pe cerce-
tarea genelor predispozante şi au condus la identificarea a 19 loci de susceptibilitate
localizaţi pe 15 cromozomi diferiţi. Singurul locus incriminat în mod constant este
localizat pe cromozomul 6 – locusul PSORS1 (psoriasis susceptibility 1). Această
regiune conţine genele HLA-Cw6, CCHCR1 (coiled-coil α-helical rod protein) şi
CDSN (corneodesmosin). HLA-Cw*0602, o variantă a HLAC, codifică o protein a
complexului major de histicompatibilitate (MHC clasa I) şi este asociată cu
psoriazisul cu debut precoce şi cu psoriazisul gutat; aceasta variant a fost identificată
constant ca alela susceptibilă de la nivelul locusului PSORS1.
Predispoziţia genetică pentru psoriazis este asociată cu genele complexului
major de histocompatibilitate: HLA-Cw6, HLA-13, B13, B17, B27.
Psoriazisul cu debut în copilărie indica o legătură genetică cu locusul PSOR-
1 (corespunzător complexului major de histocompatibilitate clasa I) de pe regiunea
6p21, foarte aproape de locusul HLA-C şi, posibil, de HLA-Cw6. Riscul celor care
dezvoltă psoriazis este de 20 de ori mai mare la cei care prezintă genotipul HLA-
Cw6; 10% dintre cei Cw6+ pezintă riscul de a dezvolta psoriazis.
Cercetări recente au incriminat gena CARD14 ca fiind direct implicată în
patogeneza psoriazisului, sugerându-se ca o mutaţie la nivelul acestei gene plus un
element declanşator din mediu sunt suficiente pentru iniţierea leziunilor. Mai mult,
mutaţii ale acestei gene au fost identificate de novo, în familii fără predispoziţie
genetică. Se pare că mutaţia CARD4 singură, implicată în supraexpresia NF-kappaB,
este suficientă pentru iniţierea cascadei patogenice, posibil după un factor
declanşator precum o infecţie.
Predispoziţia genetică a unui individ este determinată de mai multe gene,
fiecare cu penetranţă redusă, expresia clinică a bolii rezultând din interacţiunea
stimulilor din mediul înconjurător, inclusiv expunerea la antigen. Terenul genetic
psoriazic este caracterizat printr-o serie de markeri situaţi la diverse nivele:
- Defecte ale microcirculaţiei capilare papilare: structura venoasa sau de
“tranziţie “a capilarelor papilare; intervale libere între celulele
endoteliale;

216
 - Anomalii ale granulocitelor: aderenta nespecifică şi chemotaxie
crescută şi degranulare facilă (granulocite “excitabile”);
- Anomalii intrinseci ale epidermului psoriazic, traduse printr-o tendinţă
crescută la hiperproliferare, ceea ce explica apariţia scuamelor.
Aceşti markeri psoriazici sunt relevaţi de intervenţia unor factori declanşanţi
din mediul extern: traumatisme repetate fizice, chimice, stress, acutizarea unor
infecţii cronice de focar, alimentaţie dezechilibrată (alcool, dulciuri concentrate,
alimentaţie hipercalorica, hiperproteica şi hiperlipidica), consumul unor
medicamente (antipaludice albe de sinteza, corticoterapie sistemică, propranolol,
litiu) sau dezechilibre endocrine variate.

Rolul imunităţii înnăscute în psoriazis

Celulele dendritice, cele mai potente celule prezentatoare de antigen,

reprezintă santinele ale sistemului imun. În pielea normală, celulele dendritice se
găsesc la nivelul epidermului (celule Langerhans) şi dermului (celule dendritice
mieloide şi plasmocitoide). După activare, celulele Langerhans supraexprimă
receptorii de citokine de pe suprafaţă şi migrează în nodulii limfatici unde prezintă
antigenele întâlnite în piele limfocitelor T naive.
În dermul psoriazic are loc creşterea numărului de celule dendritice mieloide
CD11+. Acestea derivă probabil din precursorii circulanţi, migrează în piele ca
răspuns la diverse semnale chemotactice şi sintetizează citokine proinflamatorii
precum IL-12 şi IL-23. Celule dendritice plasmocitoide sunt, de asemenea, mai
numeroase în pielea psoriazică. Acestea exprimă TLR (Toll-like receptor) 9 şi TLR8
şi produc IFN (inteferon)-α. IFN-α este un iniţiator important al reacţiei inflamatorii
din psoriazis, studiile demonstrând faptul că terapia cu interferon poate exacerba
leziunile din psoriazis.
Leziunile de psoriazis conţin un număr crescut de macrofage care secretă IL-
6, IL-12, IL-23 şi iNOS (inducible nitric oxide synthase). Contribuţia exactă a
acestor cellule la formarea leziunilor psoriazice rămâne necunoscută. Studiile
efectuate pe şoareci indică faptul că macrofagele reprezintă o sursă majoră de TNF-
α necesară pentru declanşarea procesului inflamator.
Keratinocitele pot fi văzute ca o componentă a sistemului imun rezident al
pielii, deoarece pot acţiona ca celule prezentatoare de antigen, producând mediatori
imuni şi contribuind la activarea celulelor immune locale. Exprimă TLRs şi răspund
la stimuli microbieni prin producerea unor cytokine (TNF-α, IL-1α, IL-6 şi IL-18),
chemokine (IL-8 şi CCL20) şi peptide antimibrobiene (β-defensină şi LL37).
Limfocitele NK (natural killer), un subset de limfocite T cu markeri de celulă
NK (CD161+ şi CD94+), joacă rol imunoregulator în recunoaşterea antigenelor self
şi străine şi au fost implicate în patogeneza mai multor afecţiuni autoimune şi
inflamatorii. Acestea recunosc antigenele gicolipidice şi secretă IFN-γ şi IL-4 după
activare. Keratinocitele pot activa aceste celule dar rolul lor în patogeneza
psoriazisului rămâne neclar.

217
 Alte elemente celulare ale imunităţii înnăscute care sunt crescute în pielea
psoriazică sunt reprezentate de neutrofile, limfocite T γ δ şi mastocite. Rolul acestora
în patogeneză rămâne a fi stabilit.

Limfocitul T: mediator al inflamaţiei psoriazice

Limfocitele T activate de la nivelul pielii exprimă CLA (cutaneous

lymphocyte-associated antigen) care asigură efectul de” homing” cutanat al
limfocitelor T. Plăcile psoriazice sunt caracterizate de un infiltrat bogat în limfocite
T activate CD4+ şi CD8+. Limfocitele T CD4+ infiltrează mai ales dermul, pe când
limfcoitele T CD8+ sunt prezente la nivelul epidermului. Distribuţia anatomică este
dictată parţial de expresia selectivă a integrinelor la nivelul limfocitelor T.
Majoritatea limfocitelor T CD8+ epidermice exprimă CD103 (αEβ7), o integrină
care leagă E-cadherina şi facilitează migrarea limfocitelor T CD8+ în epiderm.
Alt punct de control pentru intrarea limfocitelor T în epiderm îl reprezintă
integrina α1β1, un receptor pentru colagenul IV. Creşterea numărului de limfocite
care exprimă integrina α1β1 a fost observată în epidermul lezional al pacienţilor cu
psoriazis, dar nu şi la nivelul dermului. Aceste celule au fenotip CD45RO+ şi CCR7−
şi produc IFN-γ. Unele dintre aceste celule pot produce, de asemeni, IL-17, IL-21
şi/sau IL-22, cytokine cu rol critic în patogeneza psoriazisului. Tegumentul lezional
este infiltrat şi cu limfocite T naive care pot fi activate de către celulele prezentatoare
de antigen rezidente şi de către keratinocite. Semnalele eliberate de cytokinele
inflamatorii contribuie la expansiunea infiltratului limfocitar local.
Natura antigenelor care declanşează răspunsul patogenic al limfocitelor T
rămâne necunoscută, deşi observaţiile clinice şi experimentale susţin ipoteza
conform căreia antigenul primar poate fi de origine streptococică. Se postulează că
inflamaţia psoriazică poate fi iniţiată de limfocite T orientate împotriva proteinelor
streptococice de la nivel amigdalian; migrate la nivelul pielii acestea reacţionează
încrucişat cu antigenele keratinice. Limfocitele T de la nivelul plăcilor psoriazice
sunt oligoclonale, sugerând faptul că poate fi vorba de câteva clone care recunosc
determinanţi streptococici comuni: proteina M, keratina 16 (K16) şi keratina 17
(K17). Limfocitele T pot recunoaşte peptidoglicanul, un component al peretelui
streptococcic care interacţionează cu diverşi receptori ai imunităţii înnăscute,
inclusiv TLRs, NOD (nucleotide-binding oligomerization domain) 1 şi NOD2.
Mai multe elemente susţin rolul limfocitelor T în psoriazis. În primul rând,
boala se ameliorează în urma terapiilor care interferă cu funcţia limfocitelor T
(ciclosporina sau anticorpi monoclonali anti CD3 sau CD4) sau după transplantul
alogenic de cellule stem hematopoietice de la donori neafectaţi. Totodată psoriazisul
poate fi indus de transplantul cu celule stem de la donori afectaţi. În al doilea rând,
compuşii care blochează recrutarea limfocitelor T în piele au fost utilizaţi cu succes
în terapie. În al treilea rând, beneficiile clinice ale PUVA-terapiei se datorează în
parte blocării funcţiei limfocitelor T. În al patrulea rând, psoriazisul se poate asocial
cu alte boli imune mediate de limfocitele T, cum ar fi colitele inflamatorii şi boala

218
celiacă. În al cincilea rând, studiile în vitro arată că infiltratul cu limfocite T CD4+
de la nivelul leziunii eliberează factori care accelerează proliferarea keratinocitară.
În final, studiile experimentale pe model murin arată că limfocitele T sunt esenţiale
pentru dezvoltarea modificărilor cutanate psoriazis-like.

Rolul limfocitelor T polarizate şi a citokinelor derivate

Th1 şi Th2 reprezintă cel mai bine înţelese limfocite efectoare T CD4+ care
se diferenţiază în timpul răspunsului imun. Limfocitele Th1 produc IFN-γ şi TNF-α
şi mediază răspunsul imun împotriva bacteriilor, virusurilor şi a celulelor tumorale.
Limfocitele Th2 produc IL-4, IL-5 şi IL-13 şi stimulează răspunsul imun împotriva
paraziţilor extracelulari. Limfocitele Th17 (celule CD161-), alt subset identificat mai
recent, secretă IL-17A şi IL-17F şi sunt implicate în activarea neutrofilelor şi în
imunitatea împotriva bacteriilor şi fungilor.
Concentraţia de TGF-β1 (transforming growth factor-β1) şi prezenţa
concomitentă a cel puţin unei citokine proinflamatorii sunt factori cheie în
diferenţierea limfocitelor Th17. Concentraţia scăzută de TGF-β1 acţionează sinergic
cu citokinele proinflamatorii precum IL-1b, IL-6, IL-21 şi IL-23 pentru a promova
expresia IL-23R, favorizând diferenţierea limfocitelor T naive în limfocite. Aceste
celule par a reprezenta elementul central al patogenezei psoriazisului. IL-17 produs
de limfocitele Th17 promovează producţia de IL-6, IL-8, GM-CSF
(granulocyte/macrophage colonystimulating factor) şi ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule-1) în keratinocite, sinergic cu IFN-γ. Numărul celulelor Th17,
Th22 şi Th1 este crescut în sângele pacienţilor cu psoriazis. Recent, s-a arătat că
profilul caracterizat prin expresia IL-22 diferă de IL-17A şi că limfocitele T care
produc IL-22, numite limfocite Th22, reprezintă un subset distinct de limfocitele
tipice Th17.
Tradiţional, psoriazisul a fost clasificat ca o boală asociată cu Th1, deoarece
infiltratul celular lezional produce IFN-γ; IL-12, factorul major stimulator pentru
Th1, este de asemenea exprimat. În plăcile psoriazice se remarcă şi sinteza de
citokine asociate cu profilul Th17, cum sunt IL-17A, IL-17F, IL-21 şi IL-22, precum
şi producţia de IL-23, o citokină himerică compusă din subunităţile IL-23p19 şi IL-
12p40, care amplifică răspunsul celulelor Th17. IL-21 şi IL-22 induc hiperplazia
keratinocitelor. IL-22 declanşează producţia de peptide antimicrobiene şi expresia
genelor implicate în diferenţiere şi supravieţuire, inducând hiperplazia epidermică şi
acantoza. Atât Th1 cât şi Th17 induc producţia de CCL20, un chemoatractant pentru
celulele dendritice care exprimă CCR6, determinând un feedback pozitiv. IL-17A şi
IL-22 induc sinteza de IL-20 de către celulele dendritice şi proliferarea
keratinocitelor. Calea IL-23/Th17 pare a fi esenţială în patogeneza psoriazisului,
orchestrând inducere şi menţinerea răspunsului inflamator şi răspunsul proliferativ
al keratinocitelor.
Limfocitele T naive se pot diferenţia într-un alt subset distinct, denumit Tregs
(regulatory T-cells). Tregs exprimă CD25 (receptor pentru IL-2) factorul de

219
transripţie FoxP3 (forkhead box P3) şi molecula co-stimulatorie CTLA-4 (cytotoxic
T-lymphocyte antigen-4). Acestea pot suprima activitatea limfocitelor T efectoare şi
promovează rezoluţia procesului inflamator. În psoriazis, celulele Tregs circulante
au activitatea regulatorie deficientă, iar celulele T efectoare sunt rezistente la
activitatea supresoare, balanţa dintre mecanismele efectoare şi reglatoare fiind
alterată.

Cinetica celulelor epidermice

Epidermul psoriazic se înmulţeşte prea repede, keratinocitele proliferând într-

un mod anarhic, cu un număr excesiv de celule germinative care intră în ciclul
replicativ. Această proliferare în exces seamănă cu o maşină care rulează cu viteză
excesivă şi nu poate fi oprită. Rata de creştere a celulelor stratului bazal este crescută
cu aproape 100%, în comparaţie cu 30% rata pielii normale. Turnover-ul este
semnificativ scăzut, la mai puţin de 10 zile, în comparaţie cu 30 până la 60 de zile în
pielea normală. Această proliferare excesivă epidermică este răspunzătoare de
multiplele disfuncţii metabolice asociate psoriazisului şi nu este limitată la plăcile
vizibile. Aceeaşi modificare, dar mai puţin evidentă, apare în pielea aparent normală
a pacientului cu psoriazis.
Mecanismul răspunzător de această proliferare este neclar, dar pielea se
comportă ca şi cum ar încerca să repare o injurie. În placa psoriazica sunt crescute
unele substanţe precum: GMPc, oxid nitric, metaboliţi ai acidului arahidonic,
poliamine, calmodulin şi activatorul plasminogenului. Cu toate acestea, teoriile
bazate pe implicarea primară a acestor substanţe nu au rezistat testului timpului şi
nici nu au fost de folos în elaborarea unor terapii ţintite.
Este posibil ca defectul care stă la baza bolii să fie unul genetic, al controlului
proliferării keratinocitelor. Interferonul gamma inhiba creşterea şi promovează
diferenţierea keratinocitelor normale prin fosforilarea şi activarea factorului de
transcripţie STAT-1 alfa, iar IFN-gamma nu reuşeşte să activeze STAT-1 alfa în
keratinocitele psoriazicului.
O altă cauză importantă în formarea plăcilor psoriazice ar fi activarea
anormală a unui alt factor de transcripţie, NFkB, absenţa lui la şoarecii de laborator
conducând la proliferare epidermică excesivă. Unii cred că psoriazisul este cauzat de
un defect genetic legat de retinoid şi de aceea tratamentul cu retinoizi este eficient.
Sunt disponibili retinoizi receptor-specifici care se leagă de receptorii A ai acidului
retinoic (RARs), reducând proliferarea keratinocitelor şi infilatratul inflamator şi
normalizând diferenţierea lor.

Inflamaţia psoriazică

În leziune, unele citokine şi factori de creştere sunt crescuţi şi moleculele de

aderare sunt activate. Evenimentele imune ar putea avea un rol primar în psoriazis,
urmând următorul model ipotetic:

220
 - keratinocitele, stimulate de diverşi factori (traumatisme, infecţii,
medicamente, radiaţii ultraviolete) eliberează IL-1, IL-8 şi IL-18; IL-1
activează moleculele de adeziune intercelulară 1 (ICAM-1) şi selectina
E în endoteliul vascular al papilelor dermice;
- limfocitele T de memorie, CLA pozitive, se acumulează în aceste vase
ale dermului papilar deoarece antigenul asociat funcţiei limfocitare
(LFA-1) se alipeşte moleculelor de adeziune din endoteliul vascular;
- Chemokinele şi IL-8 din keratinocite atrag limfocitele T în epiderm iar
limfocitele T sunt reţinute în epiderm de către alipirea LFA-1 la ICAM-
1 de pe keratinocit;
- mai departe, celulele T sunt activate de interacţiunea cu celulele
Langerhans sau alte celule prezentatoare de Ag; celulele T activate
eliberează IL-I şi alte interleukine, printre care IL-2, IL-17, IL-22, IFN-
gamma şi TNF-alfa; IL-2 asigura proliferarea Celulelor T locale.
- IFN-gamma şi TNF-alfa stimulează keratinocitele să prezinte HLA-DR
pentru a le activa ICAM-1 şi pentru a produce mai departe IL-6, IL-8,
TNF-alfa şi TGF-alfa;
- rezultă inflamaţia; mediatorii chimici includ poliamine şi leucotriene;
TNF-alfa este important şi genele care controlează tipurile de TNF-alfa
se afla lângă gena PSOR-1, pe Cw6, motiv pentru care tratamentul cu
agenţi biologici care vizează TNF limitează foarte bine inflamaţia
prezentă;
- TGF-alfa acţionează ca un mediator autocrin şi se ataşează factorului
de creştere epidermică (EGF), inducând proliferarea cheratinocitelor;
IL-6 şi TGF-alfa au de asemenea proprietăţi mitogenice keratinocitare.
Neutrofilele au atras şi ele atenţia, în sensul că unii autori considera psoriazisul
ca o boală influenţată de neutrofile. Ei afirmă că neutrofilele infiltrate cauzează
microinjurii care produc transformări la nivelul pielii, inducând o hiperproliferare de
tip „vindecare a plăgii”. În acest model, IL-8 şi chemokinele atrag neutrofilele din
dermul papilar în epiderm unde creează microinjurii perpetuând răspunsul de tip
reparator. Neutrofilele circulante sunt activate mai ales în acutizări. După aderarea
la celulele endoteliale (IKAM-1-MAC-1) se acumulează în piele, apoi migrează prin
straturile epidermului până la stratul cornos unde formează microabcese (Munro)
sub influenţa factorilor chemotatici produşi de cheratinocitele activate, incluzând IL-
8, apoi Gro-alfa şi leukotriene-B4. Scuamele din psoriazis conţin de asemenea factori
chemotactici şi aceştia provoacă colecţii vizibile de neutrofile subcornoase, la fel ca
în psoriazisul pustulos.
Dermul este anormal în psoriazis. Dacă o piele psoriazică este grefata la un
şoarece atimic, atât epidermul, cât şi dermul trebuie să fie prezente pentru menţinerea
psoriazisului. Capilarele dermice în plăcile psoriazice sunt dilatate şi tortuoase şi
aceste modificări apar înaintea hiperplaziei epidermice în dezvoltarea plăcii.

221
Fibroblaştii pacienţilor cu psoriazis se divid mai repede şi produc mai mulţi
glicozaminoglicani decât ai celor fără psoriazis.

Factori precipitanţi

Traumatisme. Dacă psoriazisul este activ, leziunile pot surveni pe locul unor
plăgi chirurgicale sau pe pielea zgâriată (fenomenul Koebner).
Infecţii. Amigdalita cauzată de streptococul beta-hemolitic poate să
declanşeze psoriazisul gutat. Exotoxinele bacteriene produse de stafilococul auriu şi
anumiţi streptococi pot acţiona ca superantigene şi pot promova proliferarea
policlonală a celulelor T. SIDA deprimă imunitatea mediată celular astfel încât
putem anticipa că o infecţie HIV ar putea ameliora psoriazisul, dar de fapt infecţia
HIV agravează psoriazisul sau conduce la forme explozive; până acum acest paradox
provoacă fenomenele cunoscute din patogeneză.
Cauze hormonale. În mod frecvent psoriazisul se ameliorează în sarcina dar
cu recădere postpartum. Hipocalcemia secundară hipoparatiroidismului este o cauză
rară de precipitare a psoriazisului.
Razele solare ameliorează în majoritatea cazurilor şi agravează psoriazisul
doar în 10% din cazuri.
Medicamente. Antimalaricele, betablocantele, IFN-alfa şi sărurile de litiu pot
agrava psoriazisul. Psoriazisul poate suferi o recădere după întreruperea
tratamentului cu efalizumab, steroizi stemici sau steroizi topici potenţi. Discuţia
împotriva antiinflamatoarelor nonsteroidiene rămâne deschisă.
Fumatul şi alcoolul. Psoriazisul este mai comun la pacienţii care fumează şi
la exfumatori, dar nu este dovedită o relaţie cauză-efect.
Emoţii. Stresul emoţional pare să cauzeze unele exacerbări.

Tablou clinic

Psoriazisul vulgar debutează cel mai frecvent în jurul vârstei de 20 de ani,

putând însă debuta la orice vârstă, inclusiv la copii. Leziunile sunt bine determinate
şi au dimensiuni de la câţiva mm la câţiva cm în diametru, sunt eritematoase şi sunt
acoperite de scuame poligonale aderente, de culoare alb-argintiu, uneori înconjurate
de un halou albicios (inelul lui Voronoff). Cel mai adesea leziunile sunt multiple şi
simetrice, uneori difuze.
Locurile predilecte sunt simetrice, mai ales pe zonele expuse frecării: coate,
marginea cubitală a antebraţelor, genunchi, regiunea lombo-sacrată. Pot fi afectate
şi pielea păroasă a capului, palmele şi plantele. Localizările la nivelul mucoaselor
sunt rare. Faţa de regulă este respectată. Clasic, se considera că psoriazisul este o
dermatoză nepruriginoasă, dar tot mai frecvent pruritul face parte din tabloul clinic.
Pentru diagnosticul clinic se pot identifica 3 semne caracteristice.
Semnul lumânării de spermanţet
Exercitarea cu un corp ascuţit a unui traumatism liniar pe o placă suspecta va
determină apariţia unei dâre albe, pulverulente, asemănătoare cu zgârierea unei
lumânări de spermanţet.

222
 Semnul Auspitz
Îndepărtarea sistematică a scuamelor cu ajutorul unui corp ascuţit (gratajul
metodic Brocq) va releva caracterul pluristratificat al scuamelor psoriazice,
asemănător cu cel al minereului; după îndepărtarea ultimului strat scuamos, va apare
o fină pelicula subscuamoasa, care îndepărtată va releva prezenţa unei mici
hemoragii punctiforme. Aceasta hemoragie punctiformă, comparată de autorii clasici
cu “roua sângerânda” constituie semnul Auspitz pozitiv. Semnul are o deosebită
valoare deoarece elimina posibilitatea unor sifilide psoriaziforme. În cazul sifilisului
secundar, gratajul metodic Brocq va determina o hemoragie în masă.

Semnul Kobner (răspunsul cutanat izomorf)

Dacă pe tegumentul aparent sănătos al unui bolnav cu psoriazis manifest sau
al unui individ aflat în latenta psoriazică se va exercita un traumatism liniar de natura
fizică, chimică sau biologică, la acest nivel, va apărea o erupţie cutanată izomorfa,
respectiv o erupţie eritemato - scoamoasa liniara ce prezintă semnul lumânării de
spermanţet şi semnul Auspitz pozitive. Răspunsul cutanat izomorf se poate întâlni şi
în lichenul plan. În acest caz la nivelul traumatismului va apărea un şirag de papule
plate, strălucitoare, violacee, pruriginoase. Aspectele clinice pe care le îmbracă
psoriazisul sunt extrem de diferite nu numai de la un bolnav la altul dar chiar şi la
acelaşi bolnav, în cursul diferitelor pusee eruptive. De asemenea extinderea şi
gravitatea erupţiei cutanate prezintă largi variaþii individuale.
Formele clinice pot fi grupate în funcţie de topografie sau în funcţie de
particularităţile morfologice

Forme topografice

Psoriazisul scalpului
Este caracterizat de zone eritemato-scuamoase intersectate de zone de piele
normală. De multe ori este mai uşor de palpat decât de văzut. Frecvent, psoriazisul
depăşeşte linia scalpului. Pierderea de păr semnificativă este rară.
La seboreici, scuamele au un aspect grăsos şi sunt uşor exudative. Leziunile
se cantonează la liziera pielii păroase a capului, pe care o depăşesc, interesând
fruntea şi regiunea temporală. La copii, psoriazisul scalpului trebuie diferenţiat de
formele uscate de tinea capitis şi de pitiriazisul steatoid al pielii capului. La adult, în
special la seboreici, psoriazisul trebuie deosebit de exematidele seboreice.

Psoriazisul palmo-plantar
Poate fi greu de recunoscut deoarece leziunile sunt de cele mai multe ori prost
delimitate şi uşor eritematoase. Are un caracter deosebit clinic şi este foarte rebel la
tratament. Grosimea deosebit de mare a stratului cornos în aceste regiuni anatomice,
determina o serie de particularităţi morfologice. Se prezintă fie sub formă de plăci
hiperkeratozice, bine delimitate, prezentând fisuri liniare, hemoragice, dureroase, fie
sub forma unor elemente papulo-scuamoase, reliefate, aspre (“cor psoriazic”). În

223
ambele varietăţi clinice caracterul pluristratificat şi sidefiu al scuamelor este puţin
vizibil.
Spre deosebire de psoriazis, eczemele endogene, hiperkeratozice palmare se
caracterizează printr-o tranziţie lina spre tegumentul sănătos, antecedente alergice şi
prurit. Formele neinflamatorii de tinea manum şi tinea pedis se vor exclude prin
examane micologice. Psoriazisul palmar şi plantar poate fi confundat cu sifilidele
papulo-scuamoase; în cazul lor, elementul papulos este mai net perceptibil, acoloritul
arămiu, scuamele au o dispoziţie periferică (“guleraşul Biett”). Examenul atent al
regiunii genitale şi practicarea unui examen serologic pentru sifilis este obligatoriu.

Psoriazisul inversat (flexural)

Se găseşte în pliuri, în special la nivelul şanţurilor submamare, axilare şi
anogenital. Scuamele nu sunt prezente în ciuda evidenţierii plăcilor eritematoase
bine demarcate. Frecvent apare fisurarea în profunzime a şanţurilor. Psoriazisul
flexural este mai des întâlnit la femei şi la bătrâni, precum şi la persoanele HIV
pozitive. Mulţi pacienţi cu psoriazis în plăci prezintă leziuni în şanţul fesier.
Câteodată, când diagnosticul este neclar este utilă observarea flexurilor şi a
eventualelor papule eritematoase lipsite de scuama le nivelul penisului.
În această localizare se impune diferenţierea de un intertrigo streptococic, un
intertrigo levuric sau de formele neinflamatorii de tinea cruris. În plus, la sugari
psoriazisul poate s debuteze în regiunea perianala, eventualitate în care afecţiunea
trebuie deosebită de dermatita seboreică fesiera. Diagnosticul diferenţial este adesea
foarte dificil atât clinic cât şi histopatologic.

Psoriazisul unghial
Afectarea unghială este comună, cu onicoliză (separarea unghiei din patul
unghial, câteodată hiperkeratoza subunghială) şi pete subunghiale. Leziunile
unghiale sunt mai intense în psoriazisul artropatic şi în cel pustulos generalizat.

Forme morfologice

Psoriazisul vulgar
Reprezintă tipul clasic, comun şi este cel mai frecvent întâlnit. În unele cazuri,
gruparea lezională realizează aspecte deosebite: psoriazis liniar, psoriazis orbicular,
psoriazis serpiginos.

Psoriazisul gutat (în picătură)

Apare de obicei la copii sau adolescenţi şi poate fi primul semn al bolii, de
multe ori declanşat de o amigdalită streptococică. Leziunile apar brusc pe trunchi,
sunt de tip macular, eritematoase, mici şi devin scuamoase în scurt timp. De obicei
leziunile dispar în câteva luni, dar mai târziu se pot dezvolta plăci tipice de psoriazis
vulgar. Poare imita exematidele psoriaziforme.

Psoriazisul folicular

224
 Se cantonează mai ales pe coate, genunchi, fetele externe ale braţelor; apare
uneori în coplilărie şi simulează un pitiriazis rubra pilar.

Psoriazisul eritrodermic
Este rar şi poate fi declanşat de efectul iritant al ditranolului sau gudroanelor
de cărbune, de o erupţie medicamentoasă sau de întreruperea tratamentului cu
steroizi sistemici sau topici puternici. Este caracterizat printr-un eritem generalizat,
acoperit de scuame furfuracee, cu tendinţa la refacere aproape continua. Starea
generală a bolnavului este alterată, existând febra 37-38 grade Celsius, frisoane
repetate, artralgii, tulburări distrofice unghiale, alopecie. Deperdiţia calorică prin
tegumentul inflamat este importanta şi adesea exista o enteropatie cu pierdere de
proteine.

Psoriazisul pustulos
Poate să apară de novo sau pe fondul unui psoriazis deja cunoscut în urma
acţiunii declanşatoare a unor factori iritanţi locali (terapie topică iritantă) sau generali
(infecţii acute respiratorii, stress psihic, sarcină, hipocalcemie, agenţi anti TNFα).
Unicitatea psoriazisului pustulos este histologică: prezenţa pustulei spongiforme
multiloculare şi aseptice, diferenţiindu-se astfel de pustula de origine infecţioasă.
a. Psoriazisul pustulos localizat palmo-plantar se manifestă prin vezicule şi
pustule amicrobiene, localizate mai frecvent pe eminenţa tenară şi bolta plantară,
bilateral şi simetric. Pruritul este constant şi sever. Evoluţia este cronică în pusee
imprevizibile. Se cunosc doua forme clinice: psoriazisul pustulos palmar Barber,
care afectează eminenţele tenare şi hipotenare şi acrodermatita supurativă
Hallopeau, cu afectarea falangelor distale ale degetelor mâinilor.
b. Psoriazisul pustulos generalizat (von Zumbusch) debutează brutal cu
alterarea stării generale, febră şi placarde roşii-vii acoperite de pustule superficiale,
albe, nefoliculare, care pot conflua formând „lacuri” întinse localizate în special pe
trunchi. Pliurile sunt primele interesate. Mucoasele bucală şi linguală sunt sediul
unor leziuni pustuloase şi erozive. În câteva zile survine o descuamaţie fină,
scarlatiformă, dar noi pustule pot să apară. Impetigo herpetiform este o formă rară
de psoriazis pustulos generalizat întâlnit în sarcină.

Psoriazisul artropatic
Artrita apare la 5-20% dintre pacienţii cu psoriazis. Testele pentru factorul
reumatoid sunt negative şi nodulii caracteristici sunt absenţi. La pacienţii cu
spondilita şi sacroileita exista o corelaţie strânsă cu prezenţa factorului HLA-B27.
Alţi pacienţi dezvolta entezite (inflamaţia dureroasă a inserţiei tendoanelor pe os).
Câteva modele sunt recunoscute:
- oligoarticular asimetric;
- simetric asemănător poliartritei reumatoide dar cu reacţia Waaler-Rose
negativă;

225
 - localizat predominant sau exclusiv la nivelul articulaţiilor interfa-
langiene distale, prezentându-se de obicei ca oligoartrite şi asociat cu
modificări unghiale;
- mutilant cu interesarea mai multor articulaţii;
- reumatismul psoriazic axial similar spondilitei anchilopoietice.

Examen histopatologic

Din punct de vedere histopatologic, psoriazisul vulgar se caracterizează prin

hiper- şi parakeratoza, absenta stratului granulos, elongarea papilelor dermice, cu
acantoza interpapilara şi prezenţa unor microabcese cu polimorfonucleare neutrofile
picnotice, denumite microabcese Munroe - Sabouraud. În psoriazisul pustulos
localizat şi cel generalizat, leziunea caracteristică este pustula spongiforma,
multiloculara Kogoj. Aceasta este constituită dintr-o colecţie subcornoasa de
polimorfonucleare neutrofile, prezentând la periferie un aspect spongiform. În derm,
se constată un infiltrat inflamator limfohistiocitar cu sediul perivascular,
vasodilataţie şi edem papilar.

Diagnostic diferenţial

Eczema cronica. Leziunile sunt mai prost delimitate şi pot fi exudative sau
acoperite de cruste, le lipsesc scuamele şi pot fi foarte pruriginoase. Nu apar cu
predilecţie pe scalp sau pe suprafaţa extensoare a coatelor şi genunchilor, ci mai
degrabă pe trunchi şi pe părţile proximale ale extremităţilor.
Eczema seboreică. Implicarea scalpului este mai difuză şi mai puţin nodulară.
Prezenţa zonelor de piele normală între leziuni este neobişnuită iar plăcile nu sunt
atât de bine delimitate. Plăcile flexurale sunt de asemenea prost delimitate şi mai
exudative. Pot exista şi alte semne ale eczemei seboreice, cum ar fi afectarea
sprâncenelor, şanţului nasolabial sau a toracelui anterior.
Limfomul cutanat cu celule T. Leziunile au tendinţa să persiste, nu au o
localizare tipică, au de obicei de forma arcuata, circulară, reniforma sau forme bizare.
Poikilodermia şi atrofia tegumentară pot fi prezente şi pot exista grosimi variabile în
cadrul aceleiaşi leziuni. Aproape jumătate din pacienţi afirmă că au fost diagnosticaţi
greşit cu psoriazis, motiv pentru care se impune atenţie maximă. Psoriazisul
eritrodemic mimează eritrodermia din sindromul Sesary.
Carcinomul spinocelular în situ (boala Bowen, eritroplazia Queyrat) trebuie
exclus în cazul unor placi eritematoase limitate, în special dacă sunt rezistente la
terapie.
Eritrodermia de alte cauze trebuie diferenţiata de psoriazisul eritrodermic:
sindromul Sézary, pitiriasis rubra pilaris şi erupţii postmedicamentoase.
Psoriazisul gutat trebuie diferenţiat de parapsoriazisul în placi mici, pitiriazis
lichenoid cronic, sifilis secundar şi pitiriazis rozat Gibert. Sifilisul secundar se
însoţeşte de obicei un istoric al şancrului primar. Leziunile scuamoase sunt maronii

226
şi în mod caracteristic implică palmele şi plantele; modificările orale, alopecia,
condiloamele late şi limfadenopatia completează tabloul clinic. Pitiriazisul rozat
Gibert prezintă leziuni mai degrabă ovalare decât rotunde care au tendinţa să apară
de-a lungul coastelor. Scuama este de tip inelar şi „placă mama” precede apariţia
erupţiei, iar leziunile apar de obicei pe trunchiul superior.
În caz de leziuni limitate, trebuie exclus diagnosticul de tinea corporis (leziuni
cu aspect inelar) şi pemfigusul foliaceu (localizare predominanta la nivelul
toracelui).
Psoriazisul flexural se diferenţiază de intertrigo de diverse etiologii.
Psoriazisul pustulos trebuie diferenţiat de pustuloza generalizată exantema-
toasa acută (AGEP) şi boala Sneddon–Wilkinson.
Tinea unghiei. Forma distală subunghială este de obicei confundată cu
psoriazisul unghiilor, dar este mai asimetrică şi poate exista o tinea manifestă
evidentă a pielii înconjurătoare, iar alte unghii sunt sănătoase. Depresiunile unghiale
(pitting unghial) nu sunt întâlnite şi unghiile tind să fie sfărâmicioase şi decolorate
la marginea lor liberă.

Comorbidităţi

Pe lângă aspectul debilitant şi alterarea calităţii vieţii, psoriazisul se asociază

frecvent cu o serie de comorbidităţi precum: artrită psoriazică, boli cardiovasculare,
hipertensiune arterială, obezitate, diabet zaharat, alte afecţiuni inflamatorii cronice
(boala Crohn) şi un risc mai mare de mortalitate. Mai mult, pacienţii cu psoriazis
asociază deseori depresie, exces de alcool sau fumat, fenomene care influenţează
negativ starea generală a pacienţilor. Cercetările recente sugerează că natura
inflamatorie cronică a psoriazisului, ca element de sine stătător, poate conduce la
efecte secundare, inclusiv boală coronariană sau infarct miocardic. Având în vedere
prevalenţa crescută a comorbidităţilor asociate, psoriazisul trebuie abordat ca o boală
potenţial multisistemică.

Psoriazisul şi ateroscleroza coronariană

Mecanismele biologice care contribuie la accelerarea aterosclerozei şi

creşterea riscului de fenomene cardiovasculare pare a fi multifactorial. În primul
rând, psoriazisul şi bolile cardiovasculare împart factori de risc comuni, cum sunt
fumatul şi consumul de alcool. În al doilea rând, prevalenţa factorilor de risc
cardiovascular convenţionali (obezitate, sedentarism) este mai mare pacienţii cu
psoriazis faţă de populaţia generală. În al treilea rând, unele tratamente utilizate în
psoriazis pot contribui la creşterea acestui risc: metotrexatul se asociază cu
hiperhomocisteinemie, ciclosporina cu hipertensiune arterială şi dislipidemie,
retinoizii cu hipertrigliceridemie. În al patrulea rând, activitatea inflamatorie din
psoriazis poate acţiona independent la creşterea riscului prin mecanisme biologice
similare celor observate în alte boli inflamatorii sistemice.

227
 Altă explicaţie posibilă este subdiagnosticul şi subtratamentul bolilor
cardiovasculare la pacienţii cu psoriazis comparativ cu populaţia generală.
Mecanismele genetice comune pot fi şi ele implicate; locusuri susceptibile comune
au fost demonstrate atât în psoriazis cât şi în diabet. Polimorfismul genelor care
codifică citokine sau produşi implicaţi în reglarea activării sistemului imun pot creşte
susceptibilitatea la psoriazis dar şi la boli cardiovasculare.
Inflamaţia a fost incriminată în patogenia aterosclerozei, sindroamelor
coronariene instabile şi insuficienţei cardiace. Activarea imunităţii poate conduce la
creşterea valorilor serice a citokinelor proinflamatorii şi a reactanţilor de fază acută
care sunt strâns asociaţi cu evenimente coronariene. Ateroscleroza împarte unele
similatăţi cu alte boli mediate imunologic, inclusiv prosiarisul, markerii inflamatori
fiind crescuţi atât local cât şi sistemic în ambele situaţii. Histopatologic, ambele
implică monocite, macrofage, mastocite, limfocite, fibroblaste şi matrice
conjunctivă. Activarea limfocitelor T, macrofagelor şi mastocitelor eliberează
citokine, proteaze şi enzime proteolitice care contribuie la evoluţia leziunilor de
psoriazis şi la destabilizarea plăcilor de aterom.
Raportul Th1/Th2 este alterat atât în patogeneza psoriazisului cât şi a
aterosclerozei. Procentul limfocitelor Th1 activate este crescut în ambele situaţii.
Alte similarităţi sunt reprezentate de prezenţa chemokinelor, expresia locală şi
sistemică a moleculelor de adeziune, endotelinele, neoangiogeneza, activarea
plachetară şi incriminarea superantiegenelor în declanşarea ambelor condiţii.

Psoriazisul şi sindromul metabolic

Psoriazisul se asociază frecvent cu sindromul metabolic, o afecţiune complexă

care include hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate şi alterarea toleranţei la
glucoză.
Similar psoriazisului, sindromul metabolic se caracterizează prin creşterea
actvităţii imunologice a limfocitelor Th1, ceea ce susţine ipoteza unei căi patogenice
comune. Valorile serice ale TNF-α, receptorului pentru TNF-α şi producţia în vitro
de TNF-α sunt crescute la pacienţii care prezintă componente ale sindromului
metabolic precum obezitate sau insulinorezistenţă. Asocierea cu psoriazisului poate
fi explicată de alterarea căii Th1 comună acestor entităţi aparent distincte. Altă
explicaţie pentru predispoziţia pacienţilor cu psoriazis de a dezvolta sindrom
metabolic poate fi un comportament particular de risc sau impactul psihologic al
psoriazisului (tulburări alimentare, consum de alcool, stress, sedentarism). În ultimul
rând, sindromul metabolic ar putea predispune la dezvoltarea psoriazisului.
Efecte severe necunoscute posibil asociate cu psoriazisul

Sindromul de detresă respiratorie acută a adultului (ADRS) este o formă de

insuficienţă respiratorie acută caracterizată prin edem pulmonar necardiogen cu
hipoxemie refractară severă, în contextual unei infecţii severe, pneumonii de
aspiraţie, traumatisme majore sau alte căuşe.

228
 ADRS este cauzat de hiperpermeabilitatea capilară cu acumularea de fluide şi
proteine în spaţiul extracelular şi şoc hipovolemic secundar. Tabloul clinic include
febră, edem cutanat localizat sau difuz, creştere ponderală, insuficienţă renală şi şoc
hipovolemic. Edemul muscular poate cauza mialgii, rabdomioliză şi compresie
nervoasă.
Se recunosc trei forme de ADRS: (1) idiopatic, (2) asociat cu boli cutanate
precum psoriazisul pustulos sau eritrodermic şi (3) indus medicamentos de
tratamente cu: retinoizi, docetaxel, gemcitabină, sirolimus, factorul stimulator al
coloniilor granulocito-macrofagice, anticorpi monoclonali anti-IL2 sau anti-CD22.
ADRS indus de acidul retinoic este întâlnit în literatură sub denumirea de
sindrom de acid retinoic şi poate afecta pacienţii cu psoriazis. Patogeneza ADRS
indus de psoriazis sau de acidul retinoic este încă neelucidată, dar au fost incriminaţi
factori precum rolul unor peptide angiogenice.
A fost demonstrat faptul că psoriazisul se asociază cu o hipepermeabilitatea
vasculară renală subclinică şi valoarea albuminuriei secundare reflectă gradul
afectării cutanate. Microalbuminuria din psoriazis poate fi secundară activităţii unor
factori circulatori produşi de ţesutul lezional. Supraexpresia mai multor peptide
angiogenice a fost evidenţiată în pielea lezională, printre care şi VEGF. Concentraţia
plasmatică de VEGF este mult crescută la pacienţii cu psoriazis şi afectare articulară
marcată şi acţionează la nivelul microvascularizaţiei renale unde determină
hipepermeabilitate.

Tratament

Nevoia de tratament depinde de propria percepţie a pacientului asupra

dizabilităţii şi de evaluarea obiectivă a medicului asupra severităţii bolii. Psoriazisul
moderat şi sever (criteriu de administrare a terapiilor sistemice) se defineste pe baza
”regulei celor 3 de 10”: PASI > 10, BSA > 10% şi DLQI > 10.

Măsuri generale

Pacientul trebuie să aibă parte de explicaţii şi încurajării, iar informaţia tipărită

este necesară pentru a întări sfaturile orale. Medicul şi pacientul ar trebui să aibă o
privire de ansamblu a bolii şi tratamentul nu trebuie să fie niciodată mai stresant
decât boala însăşi. La final, tratamentul este unul ales de medic şi pacient împreună
după o discuţie deschisă şi informativa a opţiunilor existente, incluzând riscurile,
costul, complianţa şi comorbidităţile. În prezent nu există un tratament definitiv
pentru psoriazis. Toate sunt supresive şi au ca ţinta fie remisia bolii, fie ameliorarea
acesteia. Totuşi, remisii spontane apar la 50% dintre pacienţi. Neaplicarea niciunui
tratament influenţează negativ cursul bolii.
Tratamentul psoriazisului are drept obiectiv major inducerea unor remisiuni
cât mai precoce şi cât mai prelungite. Acest obiectiv se poate realiza printr-un
tratament general şi un tratament local nuanţat, adaptat fiecărui caz în parte şi fiecărui

229
moment evolutiv. Se vor combate cu energie fiecare dintre factorii declanşanţi ai
puseului psoriazic. Deoarece, la acelaşi bolnavi, cu ocazia diferitelor pusee eruptive,
factorii de ordin declanşator pot fi diferiţi sau intricaţi, fiecare nou puseu psoriazic
ce apare la un pacient cunoscut, trebuie investigat ca un caz nou.
Se vor trata energic toate focarele infecţioase odontogene sau ORL. În formele
gutate, asanarea focarelor de infecţie poate conduce la remisiuni de durată. Se vor
exclude medicamentele care influenţează nefavorabil psoriazisul: corticoterapia,
antipaludicele albe de sinteză, beta blocantele, sarurile de litiu. Se va limita acţiunea
nocivă a factorilor de mediu externi, capabili să inducă un răspuns cutanat izomorf.
În toate cazurile, psihoterapia este indispensabilă şi se va solicita pacientului
colaborarea strânsa în privinţa depistării factorilor declanşatori individuali. În plin
puseu eruptiv regimul alimentar este foarte important. Se vor exclude alcoolul,
cafeaua, conservele, condimentele şi se va institui o dietă de cruţare.
Tipurile principale de tratament pot fi divizate în 4 mari categorii: topice,
radiaţii ultraviotele, sistemice şi combinate. Este de dorit să devii familiar cu
tratamente mai puţine decât să fii nesigur cu mai multe. Managementul pacienţilor
cu psoriazis este o artă şi o ştiinţă; puţine alte boli dermatologice beneficiază de
eficienţă şi răbdare, atât din partea pacientului, cât şi din partea medicului.

Tratamentul topic

Analogii de vitamina D
Calcipotriol, calcitriol şi tacalcitol sunt analogi de colecalciferol şi nu
cauzează hipercalcemie şi calciurie atunci când sunt folosiţi în doza recomandată,
topic. Toţi pot fi folosiţi pentru psoriazisul care afectează până la 40 % din suprafaţa
corporală. Modul lor de acţiune este prin influenţarea receptorilor vitaminei D în
keratinocite şi prin inhibarea sintezei poliaminelor, reducând proliferarea epidermică
şi restabilind normalitatea stratului cornos.
Pacienţii prefera calcipotriolul pentru că este inodor, incolor şi nu pătează.
Rareori îndepărtează complet plăcile, dar reduce numărul scuamelor şi grosimea
leziunilor. O iritaţie locală şi tranzitorie poate apărea la aplicarea de două ori pe zi.
O metodă de a reduce aceasta iritaţie este folosirea combinată a calcipotriolului cu
un steroid de potenţa medie. Calcipotriolul nu trebuie folosit pe faţă.
Calcitriolul este mai puţin iritant decât calcipotriolul. Tacalcitolul unguent
poate fi aplicat o dată pe zi, în doza maximă de 10 g pe zi. Nu ar trebui folosit în cure
mai lungi de un an şi încă nu este recomandat pentru copii.
Retinoizii locali
Tazaroten este un retinoid topic activ cu afinitate selectivă pentru receptorii
acidului retinoic (RAR); când se leagă de aceştia ameliorează psoriazisul prin
reducerea proliferării keratinocidelor, normalizarea anomaliilor de diferenţiere şi
scăderea infiltratului inflamator dermic. Este recomandat pentru plăcile cronice
stabile de pe trunchi şi membre care acoperă mai mult de 20% din suprafaţa corpului

230
într-o aplicaţie pe zi, în cure de până la 12 săptămâni. Acţionează încet şi poate
induce remisii de durată. Cel mai adesea reduce induraţia, scuamele şi eritemul
plăcii. Este disponibil ca gel în concentraţii de 0,05% sau 0,1%. Principalul efect
secundar, la fel ca şi în cazul analogilor vitaminei D este efectul iritativ; dacă acesta
apare, se reduce concentraţia la 0,05%, iar dacă persistă trebuie aplicat în zile
alternative şi combinat cu un steroid local. În SUA Tazaroten poate fi administrat
copiilor peste 12 ani, pe când în Europa este administrat doar peste 18 ani. Nu trebuie
folosit în timpul sarcinii sau lactaţiei; femeile la vârsta reproductiva trebuie să
folosească contraceptive în timpul tratamentului.

Corticosteroizii topici
Practica variază de le centru la centru şi de la ţară la ţară. Mulţi dermatologi
găsesc corticosteroizii topici foarte folositori şi îi utilizează ca tratament principal în
psoriazisul în placi, cronic, stabil. Şi pacienţii prefera acest tratament, deoarece este
unul curat şi reduce scuama şi inflamaţia. O examinare periodică se impune, mai ales
dacă sunt folosite mai mult de 50 g/săptămână de corticoid topic potent. Pot fi
folositoare, pe lângă combinaţiile derivat de vitamina D – corticosteroid şi cele
gudron-corticosteroid.
Folosirea regulată de corticoizi este mai puţin controversată în următoarele
cazuri:
- când gudroanele de cărbune şi ditranolul sunt puţin tolerate, cum sunt
zonele fetei, urechile, plici şi zona genitală (preparate de potenţa
scăzută ar trebui folosite);
- pentru pacienţi care nu pot folosi analogi de vitamina D, gudroane de
cărbune sau ditranol, datorită alergiei sau iritaţiilor (se folosesc
preparate moderat potente);
- pentru psoriazisul scalpului, palmelor şi plantelor care nu răspunde la
tratament (preparate moderat sau foarte potente, dar în cure scurte).
Pentru pacienţi cu psoriazis localizat, exista pe piaţa un preparat mixt de
calcipotriol şi betametazona dipropionat (Daivobet). Doza maximă nu trebuie să
depăşească 15 g/zi sau 100 g/săptămână şi nu ar terbui aplicat pentru mai mult de 4
săptămâni.

Ditranolul sau cignolina

Inhiba sinteza ADN-ului, dar unele beneficii ar putea fi aduse de formarea de
radicali liberi de oxigen. Ditranolul este mai dificil de folosit decât derivaţii de
cărbune. Trebuie aplicat cu grijă, strict pe plăci; adesea necesită acoperirea cu o
compresă pentru a preveni întinderea pe pielea normală şi haine, pe care le pătează.
De asemenea, pătează pielea normală, dar pata dispare în câteva zile. Este iritant, aşa
că tratamentul trebuie început cu o concentraţie slabă de 0,1%, care poate fi apoi
crescută la interval de săptămâni. Rareori este necesară o concentraţie mai mare de
0,1%. Iritarea pielii din jur poate fi prevenită prin aplicarea unei creme cu zinc. Un
regim obişnuit implică aplicarea ditranolului 5 zile/săptămână, iar după o lună cei

231
mai mulţi pacienţi sunt fără placi psoriazice. O altă terapie eficienţa este aceea de
contact, în care ditranolul se aplică pentru maxim 30 min. Iniţial, o placă „test” de
psoriazis este tratată cu o cremă 0,1% care se lăsă pe placă timp de 20 min. Dacă nu
apare nici o reacţie adversă, se aplică şi următoarea zi, şi poate fi lăsat 30 min. După
ce crema este îndepărtată, se aplică o emulsie de parafină albă. În funcţie de răspuns,
concentraţia poate fi crescută de la 0,1% la 2% în decurs de 2-3 săptămâni. Ditranolul
este prea iritant pentru fata, coapsa internă, regiunea genitală sau plici şi necesită
măsuri speciale pentru a evita contactul cu ochii.

Preparatele pe bază de gudron de cărbune

Modul lor de acţiune este neclar, dar se ştie că inhiba sinteza ADN-ului şi
fotosensibilizează pielea. Sunt disponibile multe preparate; cel mai puţin rafinat
gudron este mirositor, pătează hainele, dar este mai eficient decât preparatele mai
„curate”, mai rafinate. Emulsiile pe bază de gudron pot fi adăugate apei de baie.
Oleum cadini (ulei de cad) este un reductor extras din lemnul de ienupar, în
concentratii de 10-20%, sub forma de pasta sau pomada. Poate detrmina foliculite,
are un miros dezagreabil şi pateaza lenjeria. Coaltarul este un gudron reductor extras
din distilarea huilei. În ciuda reputaţiei lor ca fiind carcinogene, nu a fost
demonstratată o creştere a incidenţei cancerului de piele la pacienţii care au folosit
prode gudronate pe o perioadă lungă de timp.

Acidul salicilic
Este un constituent comun al preparatelor pentru psoriazis şi se vinde fără
prescripţie medicală, de obicei în concentraţie de 2%. Dermatologii folosesc con-
centraţii de 3-6%, chiar mai mari (5-10-20%) în fazele iniţiale ale tratamentului,
pentru decaparea scoamelor. Debridează scuamele care conţin factori chemotactici,
favorizează pătrunderea altor remedii topice şi pot avea un efect antiinflamator.. Cel
mai bine este folosit pentru perioade scurte (câteva zile), la începutul tratamentului.

Inhibitorii de calcineurina (imunomodulatori topici)

Au fost folosiţi tacrolimus şi pimecrolimus, dar nu sunt prea eficienţi, cu
excepţia folosirii în plăcile de pe faţă, zona genitală, pliuri anatomice şi comisuri.

Radiaţiile ultraviolete
Mulţi pacienţi răspund favorabil după expunerea la lumină naturală şi ar trebui
încurajaţi să facă bai de soare. În timpul iernii, pot ajuta curele de radiaţii ultraviolete
(UVB). Atât radiaţiile UVB cu bandă îngustă cât şi largă pot fi folosite. Cele cu
bandă îngustă folosesc lumina UV intensă, la o lungime de undă de 311nm. Aceasta
lungime de undă este utilă în ameliorarea psoriazisului în timp ce minimalizează
efectul potenţial carcinogen al lungimii de undă mai mică de 300 nm. Tratamentele
ar trebui aplicate de un expert, de 2 sau de 3 ori/săptămână, pentru 8 săptămâni. Doza
iniţială este calculată fie după fenotipul pielii fie după stabilirea dozei minime de
radiaţii care produce un eritem într-un patch test, 24 de ore după expunere. Doza

232
iniţială este crescută treptat după fiecare expunere bine tolerată. Trebuie înregistrat
numărul şi doza radiaţiilor. Pe termen scurt, riscul major al terapiei UVB este
fototoxicitatea acută (ca în arsurile solare) iar pe termen lung, inducerea cancerului
de piele şi a altor tulburări tegumentare. Radiaţiile UVA pot fi, de asemenea utilizate,
în combinaţie cu un psoralen administrat sistemic (PUVA).

Situaţii particulare
Psoriazisul scalpului este adesea recalcitrant; sunt folositoare preparatele
uleioase pe bază de acid salicilic 3-6%. Trebuie masate la nivelul scalpului de 3
ori/săptămână şi spălate cu un şampon pe bază de gudron, 4-6 ore după aplicare.
Dacă rezulatatele se lasă aşteptate, se poate lăsa acidul salicilic peste noapte, înainte
de a fi spălat. Combinaţia acid salicilic-gudron este, de asemenea, eficientă.
Psoriazisul gutat. Este indicată o cură de Penicilină V sau Eritromicină pentru
orice infecţie faringiană strepococică. Tratamentul local de obicei este suficient,
deoarece evoluţia naturală este spre remisiune. Preparatele potrivite sunt unguentele
pe bază de zinc şi cremele cu ihtiol. O cură UVB poate fi eficientă după ce faza
eruptivă a încetat.
Psoriazisul eruptiv sau instabil. Este important un tratament moderat şi
odihnă. UVB, preparatele pe bază de gudron şi ditranolul trebuie evitate. Preparatele
potrivite sunt băile uleioase, steroizii topici potenţi, cremele cu ihtiol şi cremele cu
zinc.

Tratamentul sistemic

Pacienţii cu psoriazis moderat şi sever (PASI˃10, BSA˃10%, DLQI˃10), cu

atropatie psoriazică şi care nu răspund la agenţii topici şi/sau fototerapie sunt
candidaţi pentru terapiile sistemice care includ metotrexat, ciclosporina, retinoizi şi
fumaraţi, care pot fi utilizaţi în monoterapie sau în combinaţii cu agenţi biologici.

Fotochimioterapia (PUVA)
În această terapie ingenioasă, un medicament este fotoactivat în piele de către
radiaţia ultravioletă. O doză orală de 8-metoxipsoralen (8-MOP) sau 5-
metoxipsoralen (5-MOP) este urmată de expunerea la radiaţii UV cu lungime de
undă de 320-400nm UVA. Psoralenul ajunge în piele şi, în prezenţa UVA, formează
produşi stabili cu bazele pirimidinice, inhibând sinteza ADN-ului şi diviziunea
celulelor epidermice.
Psoralenul este ingerat cu 1-2 ore înainte de expunere, 8-MOP în cantitate de
0,6-0,8 mg/kgc în formula cristalină sau 0,3-0,4 mg/kgc în formula lichidă şi 5-MOP
în doza de 1,2-1,6 mg/gkc. Psoralenul poate fi administrat în baie de apă pentru cei
care nu tolerează regimul per os. Urmează expunerea la UVA; expunerea iniţială este
calculată fie prin determinarea dozei minime fototoxice (adică doza minimă de UVA

233
care produce un eritem vizibil la 72 de ore după testare, după ingestia de 8-MOP),
sau după testarea tipului de piele şi a capacităţii de bronzare. T
Tratamentul se face de 2 sau 3 ori/săptămână, cu creşterea dozelor de UVA în
funcţie de gradul eritemului şi de răspunsul terapeutic. Dispariţia plăcilor necesita 5-
10 săptămâni; ulterior este posibil un tratament de întreţinere, o dată la 2 sau 3
săptămâni. Cu toate acestea, deoarece efectele secundare ale PUVA-terapiei depind
de doza cumulata de radiaţii, nu ar trebui încercat tratamentul de menţinere decât în
cazul în care tratamentele alternative nu sunt eficiente. Pe cât posibil, PUVA este
evitată la pacienţii tineri.
Efecte secundare. Cel mai întâlnit efect nedorit este eritemul dureros, dar
riscul poate fi diminuat printr-un dozaj atent. Un sfert dintre pacienţi prezintă prurit
în timpul şi imediat după tratament, iar alţii prezintă tulburări gastro-intestinale.
Efectele secundare pe termen lung includ îmbătrânirea prematură a pielii (pigmen-
tari, riduri şi atrofii), malignităţi cutanate (de obicei după o doză cumulativă mai
mare de 1000 sau după mai mult de 250 de expuneri) şi, teoretic vorbind, riscul de
cataractă. Ultima poate fi prevenită prin purtarea ochelarilor UVA rezistenţi pentru
24 de ore după expunere. Efectele secundare pe termen lung depind de cantitatea
totală de UVA; aceasta trebuie înregistrată şi păstrată la nivelul minim posibil, fără
însă a evita tratamentul atunci când este în mod evident necesar.

Retinoizii
Acitretinul (10-25 mg/zi) este un analog de vitamina A şi este unul dintre
puţinele medicaminte utile în psoriazisul pustulos. Este folosit şi pentru a subţia
plăcile hiperkeratozice groase.
Efectele secundare minore sunt frecvente, legate de doză şi includ: uscăciunea
buzelor, gurii, vaginului şi ochilor, descuamarea pielii, prurit şi inflamaţia ţesuturilor
periunghiale (paronichie). Toate aceste efecte dispar sau se ameliorează cu scăderea
dozei sau întreruperea tratamentului. Se recomanda utilizarea cremelor emoliente şi
a lacrimilor artificiale. Pierderea sau subţierea părului este obişnuită; ocazional apare
pierderea totală a părului, când acitretinul este folosit ca monoterapie, la o doză mai
mare de 0,5-1 mg/kgc/zi. Părul creşte din nou după încetarea tratamentului, dar până
atunci alopecia are un efect negativ asupra pacienţilor.
Acitretinul poate fi folosit pentru perioade lungi de timp, dar necesită
investigaţii de monitorizare, cu verificarea mai ales a testelor hepatice şi a lipidelor
serice (mai ales trigliceride, dar şi colesterol). Este necesară, de asemenea,
monitorizarea depresiei, cu toate că nu s-a demonstrat o relaţie cauzală retinoizi-
depresie. Nu ar trebui trataţi cu retinoizi copii şi cei care au teste hepatice persistent
anormale sau hiperlipidemii.
Cel mai important efect secundar este potenţialul teratogen, motiv pentru care
acitretinul nu trebuie prescris femeilor la vârsta reproductivă. Dacă acest lucru nu
este posibil, se recomanda contracepţia riguroasă şi, având în vedere timpul de
înjumătăţire lung al acitretinului, tratamentul contraceptiv trebuie continuat pe o

234
perioadă de 2 ani după întreruperea retinoizilor. Donarea de sânge trebuie evitată pe
aceeaşi perioadă de timp (2 ani).
Retinoizii şi PUVA au un efect sinergic şi sunt deseori folosiţi împreună în
terapia numită Re-PUVA. Aceasta îndepărtează plăcile mai repede decât PUVA
singură şi necesită doze mai mici de UVA. Precauţiile standard pentru ambele terapii
în acest caz trebuie observate. Pentru psoriazisul palmo-plantar se folosesc deseori
doze mici de acitretin în combinaţie cu alte tratamente topice.

Metotrexatul
La doza folosită în psoriazis, metotrexatul inhiba proliferarea celulelor
limfoide prin acţiunea sa asupra biosintezei purinelor, prin inhibiţia atât a dihidro-
folat reductazei cât şi a 5-aminoimidazol-4-carboxamid ribonucleotid transferazei
(AICAR). Acumularea AICAR reduce activitatea adenozin deaminazei, aceasta
ducând la acumularea adenozinei în celulele T şi inhibându-le efectele.
Suplimentarea cu acid folic poate reduce efectele toxice ale metotrexatului, dar nu
reduce considerabil eficacitatea lui.
După o doză iniţială de 2,5 mg la un adult de greutate medie, administrată per
os o dată/săptămână, doza se creşte treptat la o doză de întreţinere de 7,5 - 20
mg/săptămână. Aceasta, de cele mai multe ori, controlează chiar psoriazisul agresiv.
Alte regimuri terapeutice recomandă doze iniţiale de 20 mg/săptămână, câteva
săptămâni, care se scad ulterior la 10 mg/săptămână. Este eliminat în cea mai mare
parte de rinichi astfel că doza trebuie redusă la cei cu insuficientă renală. Aspirina şi
sulfonamidele împiedică legarea lui de albumină, iar furosemidul îi scade clearance-
ul renal, aşa că trebuie luate în considerare şi terapiile concomitente, situaţie în care
doza trebuie redusă în mod corespunzător.
Efecte secundare minore şi tranzitorii (greaţă, stare de rău) pot să apară în
primele 48 de ore după administrare.
Cea mai importantă condiţie care poate împiedica tratmentul este fibroza
hepatică, cu un risc mai înalt la cei care consumă alcool. Din păcate, testele hepatice
şi fibroscanarile nu prezintă acurateţe în această situaţie iar o biopsie hepatică pentru
a exclude o boală activa hepatica este recomandată de unii autori la cei cu factori de
risc. Biopsia hepatică este înlocuită în unele ţări de determinarea repetată a
procolagenului de tip III seric (PIIINP) care se pare că este un indicator sensibil al
fibrozei hepatice.
Se fac de asemenea teste sanguine pentru a exclude supresia medulara, pentru
monitorizarea funcţiei hepatice şi renale; acestea sunt necesare săptămânal la
începutul tratamentului şi apoi lunar sau la 3 luni, în funcţie de momentul stabilirii
terapiei de întreţinere. Medicamentul este teratogen şi nu se administrează femeilor
la vârsta fertilă. La bărbaţi a fost notată oligospermia şi o scădere a fertilităţii; totuşi,
un descendent al unui bărbat în tratament cu metotrexat este de aşteptat să fie normal.
Acidul folic, 5 mg/zi, în zilele fără metotrexat, poate reduce greaţă şi supresia

235
medulara. Metotrexatul nu trebuie administrat concomitent cu retinoizi sau
ciclosporina.

Ciclosporina
Inhibă reacţiile celulare mediate imun, blochează limfocitele în faza 0 sau G1
a ciclului celular şi inhibă eliberarea limfokinelor, mai ales a IL-2. Este utilă în
psoriazisul sever, dar pacienţii necesita supraveghere de specialitate. Cei mai mulţi
practicieni o preferă pe perioade scurte de timp, până la stabilizarea bolii sau până
sunt iniţiate alte terapii. Doza iniţială este de 3-4 mg/kg/zi şi nu mai mult de 5
mg/kg/zi.
Efectele secundare pe termen lung includ hipertensiunea, afectare renală şi
condiloamele virale persistente cu risc te ransformare malignă.
Tensiunea arterială şi funcţia renală trebuie evaluate atent înainte de începerea
terapiei. Hipertensiunea este un efect secundar al ciclosporinei; aproape 50% din
pacienţi dezvolta HTA sistolica de peste 160 mmHg sau diastolica de peste 95
mmHg. De obicei, aceste creşteri sunt uşoare sau moderate şi răspund la tratamentul
concomitent cu un blocant al canalelor de calciu, cum este Nifedipina. Este
recomandat să urmărim nivelul colesterolului, trigliceridelor, K şi Mg şi să
atenţionăm pacienţii că ar putea dezvolta hirsutism şi hiperplazie gingivală.
Tratamentul cu ciclosporina nu ar trebui să depăşească un an fără o
monitorizare şi o evaluare clinică atentă.

Alte medicamente sistemice

Antimetaboliţi precum micofenolatul mofetil, fumaraţii, 6-tioguanina,
azatioprina şi hidroxiureea, pot fi eficienţi în psoriazis, dar mai puţin decât
metotrexatul şi au tendinţa să afecteze măduva mai mult decât ficatul. Din nou, este
esenţială monitorizarea testelor sanguine. Deşi încă fără licenţa, esterii acidului
fumaric au fost efectivi la unii pacienţi cu psoriazis rezistent la tratament, dar au o
incidenţă crescută a disconfortului gastrointestinal. Ocazional, sulfsalazina poate
avea efecte favorabile în psoriazis.

Agenţii biologici

Terapiile biologice standard cuprind agenţii anti – TNFα şi anti – IL12/22. În

ultima decadă, agenţii biologici care au ca ţintă molecule implicate în patogeneza
plăcilor psoriazice au schimbat menegementul bolii. Astfel, până în prezent au fost
aprobaţi cinci agenţi biologici pentru tratamentul psoriazisului: infliximab,
adalimumab, etanercept, ustekinumab şi alefacept.
Efalizumab, un anticorp monoclonal direcţionat împotriva subunităţii α
(CD11a) a LFA (lymphocyte function-associated antigen)-1 prezent pe suprafaţa
limfocitelor T a fost ulterior retras de pe piaţă deoarece s-au observat asociri cu
leucoencefalopatia progresiva multifocală. Alefacept este o proteină de fuziune
LFA3–IgG1 umanizată care acţionează pe CD2. Acesta inhibă activarea şi

236
proliferarea limfocitelor T şi promovează apoptoza limfocitelor T de memorie. Acest
medicament a fost retras de pe piata datorita eficientei limitate.

Etanercept
Este un receptor pentru TNF care leagă TNF-α şi limfotoxina. Etanereceptul
s-a dovedit a fi eficace în spondilite anchilozante şi în formele medii sau medii spre
severe de psoriazis .Dozele utilizate iniţial au fost de 50 mg/ săptămână timp de 12
săptămâni în administrare subcutanată. Dozele mai mici de 50 mg/ săptămână
încercate au avut un răspuns nesatisfăcător. Doza recomandată la adulţii cu psoriazis
în plăci, cronic, moderat sau sever, este de 25 mg de 2 ori pe săptămână sau de 50
mg, administrată o dată pe săptămână.

Infliximab
Este un anticorp monoclonal chimeric care are capacitatea de a bloca atât
TNF-α seric cât şi formele transmembranare ale TNF-α. Studiile multicentrice de
fază III dublu orb şi controlate cu placebo au demonstrat eficienţa pe termen lung a
terapiei de a menţine boala în regresie. Răspunsul clinic este menţinut mai mult la
pacienţii care nu dezvoltă anticorpi anti-infliximab. În prezent infliximabul este
utilizat în tratamentul bolii Chron, al artritei reumatoide şi în formele moderate şi
severe de psoriazis ca şi în artrita psoriazică. Cura de infliximab presupune
administrarea iv a 5 mg/Kgcorp sau 10 mg/Kg corp timp de 2 ore în săptămânile
0,2,6, şi poate fi repetat ca o singură administrare la intervale de 8-12 săptămâni cu
rezultate foarte bune.

Adalimumab
Este un anticorp monoclonal complet umanizat care leagă TNF-α şi are
eficienţă pe termen lung în tratamentul psoriazisului moderat şi sever. Doza
recomandată de Adalimumab pentru pacienţii adulţi este o doză iniţială de 80 mg
administrată subcutanat, urmată după o săptămână de la doza iniţială, de o doză de
40 mg administrată subcutanat la două săptămâni.

Deşi rezultatele clinice obţinute cu compuşii anti TNF-α confirmă relevanţa

patogenetică a TNF-α în psoriazis, beneficiul terapeutic al acestor inhibitori se
datorează nu doar blocării citokinei solubile ci şi neutralizării TNF-α membranar, cu
iniţierea unii semnal pro-apoptotic spre celulele ţintă.
Descoperirea efectelor activităţii citokinelor derivate din limfocitele Th17 (IL-
17A, IL-22 şi IL-21) şi a TNF-α în activarea genelor inflamatorii specifice pentru
psoriazis, unii autori presupun că terapia anti TNF-α poate acţiona şi pe axa centrală
IL-23–Th17.

Ustekinumab

237
 Este un anticorp monoclonal umanizat care blochează subunitatea p40 a IL-
12/IL-23 şi previne interacţiunea IL-12 şi IL-23 cu receptorul IL-12Rβ1. Posologia
recomandată pentru Ustekinumab este o doză iniţiala de 45 mg administrată
subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, apoi la fiecare 12
săptămâni. La pacienţii care nu au răspuns după 28 săptămâni de tratament trebuie
luată în considerare întreruperea tratamentului. Pentru pacienţii cu greutatea >100
kg, doza iniţială este de 90 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 90 mg
4 săptămâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 săptămâni.

Reacţii adverse ale terapiilor biologice

Reacţiile adverse apărute în cursul terapiei cu agenţi biologici pot fi clasificate

în câteva mări categorii: reacţii infuzionale, reacţii de hipersensibilitate întârziată,
dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecţii, afecţiuni maligne şi
limfoproliferative.
Reacţii alergice şi formarea de autoanticorpi. Majoritatea reacţiilor alregice
infuzionale apar după prima administrare şi pot fi controlate prin diminuarea ritmului
de administrare sau oprirea temporară a administrării. Se pot asocia corticosteroizi,
antihistaminice sau/şi paracetamol. Deşi eficienţa nu este bine documentată, această
medicaţie se poate administra profilactic înaintea administrărilor ulterioare ale
agentului biologic. Aceste se asociază mai frecvent cu blocanţii de TNF-α.
Autoanticorpii împotriva agenţilor biologici se pot dezvolta la aproximativ 5% din
cazuri.
Riscul infecţios şi oncologic. În primul rând, toţi agenţii anti-TNF se asociază
cu risc crescut de infecţii. În mod particular în ţara noastră, pacienţii trebuie antent
evaluaţi pre-terapeutic pentru riscul tuberculozei pulmonare active sau latente
(anamneză, tratamente tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent,
radiografie pulmonară sau tomografie computerizată în cazurile litigioase, IDR la
tuberculină, QUANTIFERON TB GOLD Test®). Posibilitatea iniţierii terapiei
biologice trebuie atestată de un specialist pneumolog avizat asupra riscurilor asociate
cu terapia biologică. În cazul unei infecţii tuberculoase latente, cu avizul
pneumologului, se poate iniţia terapia biologică, dacă aceasta este precedată de cel
puţin o lună de chimioprofilaxie antibacilară, iar chimioprofilaxia continuă, sub
supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, în asociere cu terapia biologică.
Înaintea iniţierii terapiei biologice, se recomandă screeningul pacienţilor
eligibili, pentru infecţia VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV şi
Clostridium difficile şi excluderea celor infectaţi.
Alt risc al agenţilor biologici considerat de importanţă majoră este de inducere
a unor malignităţi. Există posibilitatea ca antagoniştii de TNF, să afecteze
mecanismele de apărare ale gazdei împotriva infecţiilor şi malignităţilor, întrucât
TNF mediază reacţia inflamatorie şi modulează răspunsurile imune celulare. Astfel,
în cazul tuturor pacienţilor propuşi pentru terapie biologică vor fi excluse afecţiunile
neoplazice curente sau recente. Cancerele cutanate, de tip non-melanom, au fost
raportate la pacienţii cărora li s-au administrat antagonişti deTNF.

238
 Ustekinumab se asociază de asemenea cu risc infecţios sau de dezvoltare a
unor malignităţi. Cele mai frecvente reacţii adverse (>10%) au fost reprezentate de
infecţiile respiratorii superioare. Majoritatea au fost considerate a fi uşoare şi nu au
necesitat întreruperea tratamentului.
Reacţii hematologice. În cazul pacienţilor trataţi cu anti-TNF au fost raportate
cazuri rare de pancitopenie şi cazuri foarte rare de anemie aplastică, dintre care unele
cu letale. Se recomandă o atitudine precaută în cazul pacienţilor care prezintă
antecedente de discrazie sanguină.
Tulburări ale SNC. Au existat raportări rare de tulburări ale SNC prin
demielinizare, la pacienţii trataţi cu cu aceşti agenţi. Studiile clinice efectuate cu
antagonişti de TNF la pacienţi cu scleroză multiplă au indicat creşteri ale activităţii
bolii.

Terapii biologice experimentale

În viitorul apropiat se aşteaptă utilizarea unor noi strategii terapeutice capabile

să atenueze inflamaţia, progresia leziunilor şi pierderea funcţiilor asociate cu
psoriazisul şi, totodată, să atenueze gradul comorbidităţilor asociate.
Golimumab, un nou anticorp anti TNF-α a fost deja utilizat cu succes în
artropatia psoriazică, pe când nu au fost raportate rezultate privind eficienţa
cortelizumabului, un alt blocant de TNF-α eficient în alte ăn alte boli mediate imun
cum sunt boala Crohn şi artrita reumatoidă.
Briakinumab este un nou anticorp monoclonal direcţionat împotriva p40 aflat
actualmente în studii clinice. Un studiu dublu-orb şi controlat cu placebo a
demonstrat eficienţa acestuia în psoriazisul moderat şi sever, confirmând rolul
patogenic al IL-12/IL-23. Totuşi, tratamentul pare a se asocia cu un procent mai mare
al reacţiilor advere faţă de ustekinumab, fiind reprezentate în principal de reacţii la
locul injectării şi infecţii respiratorii.
Limfocitele Th17 vor putea fi inhibate de secukinumab şi ixekizumab
(anticorpi monoclonali specifici anti IL-17) sau brodalumab (anticorp monoclonal
umanizat anti IL-17R).
Inhibitorii de IL-21 şi IL-22 pot fi, de asemenea, oţiuni terapeutice
promiţătoare în tratamentul psoriazisului, după cum studiile preclinice au arătat rolul
pro-inflamator al acestor citokine la nivel cutanat.
Tofacitinib este un nou produs aflat în studii care a fost dezvoltat pentru a
inhiba selectiv semnalul transductor şi activator al trascripţiei JAK3 (Janus kinase
3)/STAT în celulele imune şi pare a fi eficient în psoriazis.
Citokinele anti-inflamatorii (IL-10 şi IL-4), factorii anti-VEGF (vascular
endothelial growth factor), inhibitorii de PKC (protein kinase C) şi MAPKs
(mitogenactivated protein kinases) şi blocanţii activării şi migrării limfocitelor T în
pielea inflamată ar putea reprezenta opţiuni suplimentare pentru blocarea răspunsului
inflamator din psoriazis.

239
 Terapia combinată

Dacă psoriazisul este rezistent la un tratament, combinarea mai multor terapii

poate fi utilă. Terapiile combinate pot preveni efectele secundare prin reducerea
dozei fiecărui medicament administrat. Combinaţii obişnuite sunt analogii de
vitamina D cu steroizii topici sau UVB; băii cu gudronane de cărbune şi UVB,
urmate de ditranol (regtimul Ingram); cărbune gudronat după o baie cu gudron şi
UVB (regimul Goeckerman); terapii combinate cu agenţi biologici (metotrexat şi
inhibitori de TNFα). Terapia prin rotaţie poate de asemenea să minimalizeze
toxicitatea unor tratamente, un exemplu fiind folosirea individuală a PUVA,
metotrexat, acitretin şi ciclosporina înainte de a fi folosit un alt tratament.
Tabelul 7.1.
Opţiuni terapeutice în psoriazis

Tipul de psoriazis Tratamentul de elecţie Tratamente alternative

Psoriazisul în plăci, Analogi de vitamina D Gudroane de cărbune
forme uşoare Retinoizi topici
Steroizi topici
Ditranol
Acid salicilic
Plăci stabile extinse UVB cu bandă largă Metotrexat
(mai mult de 30% din UVB cu bandă îngustă Ciclosporină
suprafaţă) recalcitrante PUVA Acitretin
la terapia locală PUVA + acitretin Sulfsalazină
Micofenolat mofetil
Agenţi biologici
Plăci mici generalizate UVB Analogi de vitamina D
Cărbune gudronat
Terapii sistemice
Psoriazis gutat Antibiotice sistemice Preparate slabe pe bază de
Emoliente în faza eruptivă apoi UVB cărbune gudronat
Steroizi locali moderaţi
Psoriazis facial Tacrolimus
Steroizi topici de potenţa scăzută sau medie
Psoriazis flexural Tacrolimus
Analogi de vitamina D Calcitriol
Steroid local + agenţi anticandidozici/
antifungici
Psoriazis pustulos Steroid local de potenţa medie sau mare Acitretin
palmo-plantar Retinoid local PUVA
Psoriazis pustulos Tratament intraspitalicesc cu ichtiol pastă, Fototerapie (UVB)
generalizat sau instabil iniţial poate fi folosit steroid local ± Acitretin
eritrodermic acut comprese umede Metotrexat

240
 Ciclosporina
Agenţi biologici (?)

7.2. LICHENUL PLAN ŞI ERUPŢIILE LICHENOIDE

Lichenul plan

Lichenul plan, prototipul dermatozelor lichenoide, este o afecţiune cutaneo-

mucoasǎ inflamatorie papuloasă şi pruriginoasă, cu evoluţie cronică, recidivantă, cu
răspândire în întreaga lume, fără predispoziţie rasială, cu precădere la vârsta adultă.
Etiologie
Cauza precisă nu este cunoscută, dar se pare că ar fi implicate mecanisme
imunologice. S-a postulat ca limfocitele T citotoxice CD8+ recunosc un antigen
(necunoscut în prezent) asociat cu complexul major de histocompatibilitate (MHC)
clasa I de la nivelul keratinocitelor bazale, acestea fiind apoi distruse. Câteva ipoteze
au fost lansate în ultimii ani. În primul rând, lichenul plan prezintă similarităţi
clinice, histologice şi imunologice cu boala grefa contra gazda (GVHD); GVHD
poate cauza o erupţie lichenoidă în care histocompatibilitatea determină limfocitele
să atace epidermul. În plus, s-a evidenţiat o asociere între lichenul plan şi hepatita
cronică; este posibil ca hepatocitele alterate să exprime sau să mimeze unele antigene
ale membranei bazale care induc răspunsul limfocitelor T citotoxice. Infecţiile cu
virusurile hepatice C şi B, ciroza biliară şi hepatita cronică activa au fost asociate cu
lichen plan. Mai frecvent se observă asocierea cu hepatită C. Poate exista o
susceptibilitate genetică în ce priveşte lichenul plan idiopatic, deşi încă nu a fost
identificată o anumită genă. Rareori sunt raportate cazuri familiale. Unele cazuri de
lichen plan au fost asociate cu medicamente, cum sunt sarurile de aur.
Alergia de contact la compuşi cu mercur (plombele cu amalgam) pare a fi o
cauză importantă în apariţia lichenului plan oral, în special dacă este un contact
îndeaproape cu amalgamul şi dacă nu se asociază cu lichenul cutanat. Lichenul plan
este de asemena asociat cu boli autoimune cum ar fi alopecia areata, vitiligo şi colită
ulcerativă, mult mai frecvent decât în populaţia generală. Nu în ultimul rând, au fost
incriminaţi factori emoţionali.
Clinic

Markerii clasici ai lichenului plan sunt pruritul intens şi fenomenul Kobner.

În mod tipic, leziunile sunt papule aplatizate romboidale, violacee sau liliacee, foarte
pruriginoase. Leziunile se pot localiza pe orice regiune tegumentară dar de elecţie
sunt încheietura mâinii, regiunea lombosacrată, tibia şi gleznele, în ultimele două
localizări leziunile putând lua un aspect hipertrofic. La o examinare mai atentă se
observă o reţea formată din dungi albicioase fine localizată pe suprafaţa acestor
papule (striurile Wickham). Postlezional se observă o hiperpigmentaţie
postinflamatorie persistentă.

241
 Leziunile orale sunt asociate la aproximativ 50% dintre pacienţi şi se
caracterizează prin linii albe asimptomatice dantelate, puncte sau plăci mici albe,
localizate în interiorul obrajilor, putând fi singura manifestare a bolii. Mucoasa
genitală poate fi afectată în mod similar.
Variante ale modelului clasic sunt rare şi dificil de diagnosticat. În mod curios,
deşi plăcile sunt de obicei pruriginoase pacientul preferă să frece leziunile decât să
grateze, deci excoriaţiile sunt un lucru neobişnuit. Unghiile sunt de obicei normale,
dar la aproximativ 10% dintre pacienţi pot fi observate striuri longitudinale, chiar
distrugeri ale patului unghial. Leziunile scalpului pot cauza alopecie cicatricială.

Forme clinice de lichen plan

- eruptiv sau exantematos: leziuni tipice dar cu diseminare rapidă; cu
toate acestea este autolimitat, leziunile rezolvându-se în 3-9 luni;
- localizat: câteva placi infiltrate localizate mai ales pe gambe, ocazional
cu papule tipice în periferie, cu evoluţie cronică;
- inelar: papulele se dezvolta în periferie, în timp ce zona centrală
involuează şi se hiperpigmenteaza;
- liniar: papule grupate intr-o dispozitie liniara sau zoniforma;
- hipertrofic sau verucos: papule mari, hipertrofice, hiperkeratozice,
pruriginoase, localizate la nivelul membrelor inferioare;
- atrofic: mici zone deprimate care înlocuiesc papulele tipice şi pot
conflua în placi mari, simulând un lichen sclero-atrofic.
- bulos: vezicule sau bule care se dezvolta pe leziuni preexistente de
lichen plan;
- lichen plan pemfigoides: se dezvolta pe tegumentul normal şi pare a
reprezenta un sindrom overlap de pemfigoid bulos şi lichen plan;
- eroziv: eroziuni cronice dureroase localizate în zonele expuse
traumatismelor;
- actinic: plăcii roşii-maronii cu dispoziţie inelară sau macule hiperpig-
mentate melasma-like dispuse pe zonele fotoexpuse;
- palmo-plantar: placi verucoase sau hiperkeratozice localizate la nivelul
palmelor şi plantelor, uneori însoţite de ulceraţii, dureroase şi rezistenţe
la terapie;
- lichen plan – lupus eritematos overlap: varianta rară observată la rasa
neagră;
- lichen plan unghial: creste longitudinale, decolări unghiale, pitting,
hiperkeratoza subunghiala, unghii îngroşate, pterigium;
- lichen planopilar: infiltrate rotunde eritematoase însoţite de alopecie
cicatricială;
- folicular: papule hiperkeratozice de aspect folicular care conduc la
alopecie ireversibilă la nivelul scalpului şi alopecie reversibilă axilară
şi pubiană (sindrom Graham-Little-Lasseur);

242
 - oral: eroziuni dureroase cu evoluţie spre ulceraţii plate; papulele tipice
nu se observa dar striurile Wickham sunt mari, uşor vizibile şi au un
aspect dantelat;
- genital: papule sau placi observate la 20% dintre bărbaţii cu lichen plan;
- anal: prurit intens, dar leziuni discrete (striuri Wickham).

Evoluţie
Leziunile individuale pot dura mai multe luni, iar erupţia ca întreg durează
aproximativ un an. Variantele de lichen oral şi lichen hipertrofic sunt cele mai
rezistente la terapie şi au evoluţie îndelungată. Pe măsură ce se vindecă, leziunile
devin mai închise, pigmentate, aplatizate şi lasă discrete macule cenuşii sau maronii.
Aproximativ 1 din 6 pacienţi va prezenta recurenţe.
Complicaţii
Lichenul plano-pilar conduce la alopecie cicatricială, iar leziunile unghiale
sunt de regulă permanente. Forma ulcerativă a lichenului plan oral poate degenera în
carcinom spinocelular. Ulceraţia situată deasupra proeminenţelor osoase poate fi
dizabilitantă, în special când este localizată la nivelul plantelor.
Paraclinic
Diagnosticul este de obicei clinic. Histologia este caracteristica: stratul cornos
moderat îngroşat, cu hiperparakeratoză, acantoză neregulată, discontinuǎ şi
hipergranuloză focală. Papilele dermice sunt lărgite, iar la nivelul jonctiunii dermo-
epidermice se evidenţiază un infiltrat cu limfocite T dispus în bandă.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial depinde de tipul de lichen plan. Ar trebui diferenţiat
de alte afecţiuni papulo-scuamoase: psoriazis, granulom inelar, lichen simplex
cronic, sifilide lichenoide, lichen nitidus, pitiriazis rozat Gibert. Reacţiile postmedi-
camentoase de tip lichenoid pot mima foarte bine un lichen plan, aurul şi metalele
grele fiind deseori implicate; alte medicamente implicate sunt antimalaricele,
betablocantii, AINS, acidul paraamino-benzoic, diureticele tiazide şi penicilamina.
Contactul cu produse chimice poate produce astfel de leziuni. Este greu de diferenţiat
lichenul plan de lupusul eritematos discoid, mai ales dacă există doar câteva leziuni
sau dacă erupţia este localizată la nivelul palmelor, plantelor sau scalpului.
Candidoza orală poate crea confuzie în cazul lichenului localizat strict oral.
Tratament
Este o afecţiune persistentă şi dificil de tratat. Dacă este suspectată implicarea
medicamentelor, acestea ar trebui sistate şi înlocuite cu altele.
Corticosteroizii topici potenţi sunt cei mai utilizaţi; pot ameliora simptomele
şi pot reduce dimensiunea plăcilor. Leziunile izolate hiperkeratozice pot beneficia
de corticoterapia locală ocluzivă sau triamcinolon intralezional. Leziunile de la
nivelul mucoasei orale beneficiază de aplicaţii cu corticosteroizi (baze aderente sau
gel), ciclosporină topic sau mixtură de anestezice.
Steroizii sistemici în doze de 20-40 mg/zi suprimă inflamaţia şi reduc pruritul,
fiind recomandaţi în: lichen extins, distructii unghiale, lichen plan dureros sau lichen
plan oral eroziv. Unii autori recomandă terapia cu acitretin (25-50 mg/zi) sau

243
ciclosporină (2,5 mg/kgc). Antihistaminicele sunt eficiente în ameliorarea pruritului.
Fotochimioterapia cu psoralen şi UVA (PUVA) sau cu UVB poate reduce pruritul şi
grăbeşte vindecarea.

Lichenul nitidus

Este o dermatoză cu aspect clinic similar lichenului plan, dar histologic se

identifică mici granuloame, motiv pentru care este considerat de unii autori o
dermatoză granulomatoasa. Etiologia este necunoscută şi încă există controverse cu
privire la stabilirea lichenului nitidus ca entitate individuală sau ca formă de lichen
plan.
Clinic
Se manifestă prin numeroase papule albicioase (câteva sute) cu diametrul de
1-2 mm, localizate pe teaca penisului, gland, gât, pliuri şi, mai rar, trunchi. Este mai
frecvent la rasa neagră, unde leziunile sunt albicioase. La rasa albă, leziunile sunt
papule poligonale violacee, similare celor din lichenul plan, dar cu dimensiuni mult
mai mici şi mai frecvent nepruriginoase. Evoluţia este cronică şi conduce la
modificări pigmentare după vindecare.
Histopatologic se evidentiaza un infiltrat granulomatos focal la nivelul
dermului papilar, afectând doar 2-3 papile dermice. Infiltratul poate avea un aspect
lichenoid, conţine macrofage şi celule gigante, dar epidermul este rar afectat.
Diagnosticul diferenţial major este lichenul plan care poate fi clarificat
histologic. Alte erupţii lichenoide trebuie de asemeni excluse (sifilide lichenoide,
tuberculoza cutanată).
Tratamentul de obicei nu este necesar. Corticosteroizii pot ameliora leziunile,
iar cazurile dificile pot beneficia de retinoizi sistemici.

Lichenul nitidus actinic

Mai este cunoscut sub denumirea de erupţie lichenoida actinica de vară. Se
caracterizează prin papule fine, localizate pe zonele fotoexpuse. Leziunile tipice de
lichen plan pot coexista. Histopatologic, aspectele sunt similare celor din lichen
nitidus. Terapia consta în corticoterapie locală şi fotoprotecţie.
Boala grefa contra gazda cronică

Clinic
Boala grefă-contra-gazdă cronică debutează la mai mult de 100 de zile după
transplant. Pielea este frecvent primul organ afectat, manifestările clinice fiind
variabile. Se poate manifesta prin leziuni cutanate lichenoide, cu aspect de papule
discrete, eritematoase, localizate la nivelul extremităţilor, sau plăci sclerodermi-
forme dezvoltate mai tardiv în evoluţie, localizate mai des pe trunchi şi coapse, de
tip lichen sclero-atrofic, morfee sau fasceită, cu morbiditate mai crescută. Erupţia
lichenoidă poate fi localizată strict la nivelul mucoasei orale, mimând lichenul plan

244
bucal. Modificările sistemice includ malabsorbţie, afectare hepatică, neuropatie,
miozită, fibroză pulmonară şi o incidenţă crescută a infecţiilor.
Histopatologie
Leziunile sunt similare cu cele din lichenul plan, morfee sau sindromul
Sogren, în funcţie de tipul leziunii. În faza cronică timpurie, când mimează lichenul
plan, se observă un infiltrat limfocitar ”în bandă” şi hiperplazie epidermică, cu
hiperortokeratoză, hipergranuloză şi acantoza. Faza cronică tardivă sclerodermi-
formă se manifestă prin atrofie epidermică şi minimă degenerescenţă vacuolară a
keratinocitelor bazale, îngroşarea fibrelor colagene dermice şi aranjarea paralelă a
acestora, cu înlocuirea interstiţiilor.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial include lichenul plan idiopatic, pitiriazisul lichenoid
cronic şi erupţiile postmedicamentoase lichenoide.
Tratament
Prima linie de tratament este imunosupresia adecvată. PUVA-terapia poate fi
tratamentul de elecţie al leziunilor cutanate.

Lichenul striat

Este o afecţiune de etiologie necunoscută care afectează mai frecvent copii şi

femeile.
Clinic se manifesta prin mici papule roşietice, frecvent nepruriginoase, fără
striuri Wickham, care se dispun liniar, de obicei la nivelul unui membru. Se pot
dezvolta scoame de tip psoriaziform. Leziunile unghiale au fost rar raportate. Boala
este autolimitata şi se rezolvă în câteva luni, dar poate persista până la câţiva ani.
Histopatologic se observa celule diskeratozice la nivelul straturilor superioare
ale epidermului. Epidermul este acantotic, hiperkeratozic, cu spongioza minimă. La
nivelul dermului superior se identifica un infiltrat limfocitar perivascular.
Diagnosticul diferenţial se face cu nevul epidermic liniar şi nevul epidermic
liniar verucos inflamator (ILVEN). Acestea sunt de obicei prezente la naştere şi
persista indefinit. Psoriazisul liniar, lichenul plan liniar şi porokeratoza liniara pot fi
excluse în urma examenului histopatologic.
Tratamentul nu este necesar şi nu există măsuri specifice terapeutice. Puţinele
leziuni pruriginoase pot fi tratate cu substanţe antipruritice (polidocanol) sau
corticosteroizi topici.

7.3. ALTE DERMATOZE PAPULO-SCUAMOASE

7.3.1. Pitiriazis rubra pilaris

Este o dermatoză papulo-scuamoasa cronică, foarte rară, cu patogenie neclară,

caracterizată prin scuame fine, eritem (rubra) şi implicarea folicului pilos (pilar). Nu

245
este clar dacă diferitele moduri de prezentare sunt boli de sine stătătoare sau dacă
reprezintă variante ale aceleiaşi boli. S-a identificat şi o formă familială, cu
transmitere autozomal dominantă.
Etiopatogenie
Nu a fost identificată cauza exactă a acestei afecţiuni. Se remarcă o
hiperproliferare epidermică la nivelul pielii afectate şi turnover epidermic scăzut,
fără tendinţa la creştere din psoriazis. Un defect în metabolismul vitaminei A a fost
incriminat.

Clinic
Se caracterizează prin plăci eritemato-scuamoase, keratodermie palmo-
plantara, papule keratozice perifoliculare şi, în evoluţie, eritrodermie generalizată cu
insule de tegument sănătos.
Deseori debutează la nivelul scalpului cu eritem şi scuame fine. Leziunile
faciale au culoare intens eritematoasă şi pot fi acoperite de cruste groase, mai ales la
nivelul şanţului nazo-labial sau al sprâncenelor. Se caracterizează printr-o evoluţie
cranio-caudală (tipul juvenil poate debuta prin hiperkeratoză palmo-plantară). La
nivelul trunchiului, debutează prin plăci eritematoase caracteristice (culoarea
somonului) care în evoluţie devin papuloase şi lichenificate. Ulterior, plăcile roşii
sau portocalii fuzionează, astfel încât pacienţii cu pitiriazis rubra pilar devin deseori
eritrodermici. Insulele de tegument sănătos sunt caracteristice. Există un contrast
izbitor între pielea eritrodermică şi zonele axilare şi periareolare cruţate.
Alte localizări comune sunt la nivelul palmelor şi plantelor; iniţial apar leziuni
eritematoase care devin hiperkeratozice şi fisurate. Leziunile individuale sunt
reprezentate de mici papule centrate de un fir de păr. Acestea confluează şi formează
placarde sau se dezvoltă pe o zonă eritematoasă. Leziunile unghiale pot fi prezente
şi includ hiperkeratoză subunghială, îngroşarea patului unghial şi decolorări.
Afecţiunea este prurigioasă, de cele mai multe ori.
La copii, debutul este lent, mai frecventă fiind forma circumscrisă,
caracterizată prin papule persistente şi plăci eritematoase localizate la nivelul
genunchilor şi coatelor.
Griffith a identificat cinci tipuri:
I. clasic al adultului: debut brusc, tablou clinic clasic;
II. atipic al adultului: debut lent, alopecie, leziuni localizate;
III. clasic juvenil: similar formei clasice a adultului;
IV. circumscris juvenil: eritem şi scoame localizate periarticular;
V. atipic juvenil: afectează palmele şi plantele.
Acestora li s-a mai adăugat un al VI-lea tip asociat infecţiei HIV.
Paraclinic
Histopatologic se evidenţiază acantoză, îngroşarea stratului granulos şi
ortokeratoză care alternează cu parakeratoza. În derm se observă un infiltrat
limfocitar perivascular. Papulele keratozice prezintă tipic o keratinizare lamelară
foliculară la nivelul ductului sebaceu. Spre deosebire de psoriazis, nu se evidenţiază

246
neutrofile în infiltrat sau microabcese Munro, iar ortokeratoza alternează cu
parakeratoza.
Evoluţie şi complicaţii
Formele clasice se vindecă într-o perioadă de până la 3 ani, dar pot avea
recurenţe. Tipul familial persistă toată viaţa. Tipul juvenil circumscris se vindecă, de
obicei, până la vârsta de 10 ani. Complicaţiile sunt puţine, deşi ectropionul poate fi
o problemă. Artrita observată în psoriazis nu este obişnuită. Eritrodermia determina
o toleranţă scăzută la frig.
Diagnostic diferenţial
Psoriazisul este afecţiunea cea mai asemănătoare cu pitiriazis rubra pilaris dar
îi lipseşte nuanţa uşor portocalie. Keratoza palmelor şi plantelor, eritemul folicular
insular al pielii neafectate şi scuama foliculară, în special la nivelul încheieturilor
sunt alte trăsături, pe lângă cele menţionate, care ajută la diferenţierea lor. Cazurile
incipiente trebuie difererenţiate de dermatita seboreică. La copii, principalul
diagnostic diferenţial este dermatita atopică. Keratodermia palmo-plantară şi
lichenul plan pot fi, uneori, simulate.
Tratament
Majoritatea pacienţilor necesită tratament topic intensiv şi mulţi îl preferă
celui sistemic. Emolientele şi keratoliticele pentru palme şi plante sunt utilizate în
mod principal.
Tratamentul sistemic constă în administrarea retinoizilor. Aproximativ 50%
dintre pacienţi răspund greu la retinoizii sistemici precum acitretin (la adult 25-
50mg/zi, 6-8luni). Alte abordări terapeutice includ administrarea de metotrexat sau
ciclosporină. Steroizii sistemici nu sunt indicaţi. Fototerapia nu este suficientă, decât
dacă este combinată cu retinoizii orali. Rapoartele recente în ce priveşte tratamentul
cu anti TNF-α sunt încurajatoare.

7.3.2. Pitiriazis lichenoid

Pitiriazisul lichenoid este o dermatoză eritemato-scuamoasă care apare mai

frecvent la copii şi tineri, considerat în unele clasificări o formă de parapsoriazis.
Etiopatogenie
În etiopatogenia pitiriazisului lichenoid este incriminată o patologie
inflamatorie, Un mecanism mediat celular fiind propus pe baza identificării unui
infiltrat cu limfocite T citotoxice, diminuării celulelor Langerhans epidermice şi
reducerii raportului CD4/CD8. Nu reprezintă un proces vasculitic, în ciuda prezenţei
depozitelor de imunoglobuline şi complement la nivelul vaselor; depozitele de
fibrina şi trombii intravasculari nu sunt evidenţiaţi. Alte argumente vin în sprijinul
ipotezei limfoproliferative, bazându-se pe asemănarea cu papuloza limfomatoidă şi
a identificării celulelor CD30 pozitive. Unii autori considera pitiriazisul lichenoid o
formă de discrazie a limfocitelor T pe baza prezenţei limfocitelor atipice
intraepitelial, a anomaliilor fenotipice şi a rearanjamentelor TCR-gamma.

247
 Clinic
Cuprinde un spectru de manifestări clinice care variază de la papule acute cu
evoluţie rapidă în pseudovezicule cu necroza centrală (pityriasis lichenoides et
varioliformis acută sau PLEVA) până la un aspect benign, cu papule mici, acoperite
de scuame fine (pityriasis lichenoides chronica). O formă rară febrilă ulcero-
necrotica a fost raportată (variantă supraacută de PLEVA).

Pitiriazis lichenoid cronic

Forma cronică este cea mai frecventă, caracterizându-se prin mici papule
neconfluente, asimptomatice care apar pe o perioadă îndelungată, dând un aspect
polimorf evocator (coexistă leziuni noi cu leziuni în curs de vindecare). Erupţia este
localizată îndeosebi pe trunchi şi rădăcina membrelor, respectând regiunea palmo-
plantară, faţa şi mucoasele. Leziunile iniţiale sunt papule roşii-maronii, cupoliforme,
cu dimensiuni de 2-10 mm; după grataj se pot observa scuamele fine. Papulele au
tendinţa la expansiune, devin plate şi se acoperă de o scuama mai proeminentă. După
câteva săptămâni leziunile iau un aspect clasic: scuama groasă, bine delimitată care,
după îndepărtare evidenţiază un tegument normal. Boala poate persista mai multe
luni sau chiar ani, uneori cu tranziţie spre forma acută (PLEVA).

Pitiriazis lichenoides et varioliformis acută (PLEVA) sau boala Mucha-

Haberman

Este un proces limfoproliferativ autolimitat caracterizat printr-o erupţie

generalizată de leziuni ulcero-necrotice, acoperite de cruste brune, în urma
procesului de vindecare rezultând cicatrici varioliforme. Debutează la nivelul
trunchiului cu papule eritematoase care erup mai multe săptămâni şi dezvolta în
evoluţie scuame, cruste şi ulceraţii. Leziunile pot fi hemoragice şi veziculoase şi se
rezolvă cu cicatrici. Denumirea are la baza aspectul clinic complex: scuame
(pitiriazis), papule (lichenoides), eritem şi cicatrici (varioliformis). Majoritatea
pacienţilor sunt asimptomatici. Leziunile orale nu sunt prezente. Boala se rezolvă în
câteva săptămâni sau luni, unele cazuri putând evolua spre forma cronică.
Forma supraacuta, febrilă, poate fi letală şi aspectul clinico-patologic poate fi
asemănător cu cel al unui limfom citotoxic (deşi infiltratul nu este niciodată la fel de
profund sau dens şi aspectul citomorfologic la fel de atipic).

Paraclinic
Aspectul histopatologic evidenţiază insule de parakeratoză în epiderm, alterări
ale stratului bazal, necroză keratinocitară şi exocitoză de limfocite, macrofage şi
eritrocite. În derm există un infiltrat limfo-histiocitar localizat îndeosebi
perivascular.
Diagnostic diferenţial

248
 Pitiriazis lichenoid cronic trebuie diferenţiat de afecţiuni precum: psoriazis
gutat, lichen plan, sifilis secundar. PLEVA se diferenţiază de varicela prin lipsa
febrei şi a afectării orale. În plus, leziunile iniţiale pot mima multe alte afecţiuni
papuloscuamoase, printre care psoriazisul gutat şi sifilisul secundar.
Tratament
Tratamentul propus de autori este diferit, existând şi posibilitatea evoluţiei
spontane spre vindecare a afecţiunii.
Antibioterapia a fost propusă pe baza unei ipoteze infecţioase, şi constă în:
tetraciclina, (1-2 g/zi), doxiciclina (100-200 mg/zi) sau eritromicina (1 g/zi). În
formele acute se poate utiliza corticoterapia generală, dar recurentele sunt comune
după stoparea tratamentului. Metotrexat în doze scăzute (2,5-10 mg/sapt) poate fi
eficient, dar natura autolimitata şi vârsta pacienţilor îi limitează utilizarea. Dapsona
este indicată de unii autori, dar experienţa este scăzută.
Terapia topica este strict simptomatica şi rareori utilă. În schimb, PUVA pare
a fi eficientă şi este recomandată ca terapie de prima linie atât în formele acute cât şi
în cele cronice.

7.3.3. Eritrodermia

Etiologie
Eritrodermia sau dermatita exfoliativă descrie un tegument eritematos şi
inflamat în totalitate, acoperit în grade variabile de scuame. Poate fi cauzată de o
multitudine de afecţiuni, dar cel mai frecvent apare ca urmare exacerbării unei boli
dermatologice preexistente (psoriazis, pitiriazis rubra pilaris, ihtiozia, pemfigus
eritematos, eczeme), reacţii postmedicamentoase sau afecţiuni maligne (limfoame
cutanate cu celule T).
Cauze comune de eritrodermie:
- nou-nascuti: ihtioza, eritrodermia exfoliativă Ritter von Rittersheim,
boala Leiner, candidoza diseminata, imunodeficiente
- copii: dermatita atopica, pitiriazis rubra pilaris, psoriazis, eritrodermia
exfoliativă Ritter von Rittersheim
- adulti: reactii postmedicamentoase, psoriazis, dermatita seboreica,
dermatita atopica, neoplasme hematologice, pitiriazis rubra pilaris,
lichen plan, pemfigus foliaceu, scabie norvegiana.
Clinic
Termenul „eritrodermie” descrie o piele roşie, acoperită de scuame puţine sau
chiar fără scuame, în timp ce „dermatita exfoliativă” se preferă atunci când
predomina scuamele. Pigmentul din pielea neagră poate masca eritemul, aceasta
având mai degrabă tentă violacee. Afectează peste 90% din suprafaţă, dar insulele
reziduale de tegument normal pot fi importante în stabilirea diagnosticului (comune
în pitiriazis rubra pilaris şi limfoame cutanate). Scuamele pot varia: în lambouri în

249
eritrodermia acută post-medicamentoasa; mici şi fine în psoriazis şi pitiriazis rubra
pilaris.
Eritrodermia are efect asupra întregului organism. Majoritatea pacienţilor au
limfadenopatie şi mulţi prezintă hepatomegalie. Pielea este infiltrata cu un număr
crescut de celule inflamatorii care eliberează citokine ce pot influenţa teoretic orice
organ. Vasodilataţia şi accelerarea circulaţie sanguine determina frisoane şi tulburări
de termoreglare. Hipotermia este o complicaţie posibilă. Pierderea de lichide şi
proteine prin distrugerea barierei epidermice conduce la deshidratare şi
hipoproteinemie. Metabolismul bazal este crescut. Complicaţiile cardio-vasculare,
hepatice şi renale sunt frecvente. Dacă boala devine cronică, retracţia tegumentului
facial poate conduce la ectropion, inflamaţia cronică determină pierderea părului de
la nivelul scalpului şi corpului, iar unghiile devin îngroşate şi pot chiar să cadă.
Eritrodermia din neoplasmele hematologice este un semn de prognostic sever.
Sindromul Sezary este prin definiţie eritrodermic, dar poate surveni şi în evoluţia
micozisului fungoides. În contrast, eritrodermia poate fi un marker paraneoplazic
într-o gamă largă de neoplasme hematologice, dar şi în alte tumori. În aceste cazuri
debutul este brusc şi nu se evidenţiază leziuni cutanate preexistente, un rol major
avându-l examenul histopatologic din limfonoduli sau din alte ţesuturi decât pielea.
Eritrodermia idiopatică cuprinde 10-20% din totalitatea formelor. În trecut
această formă era denumită eritrodermie Wilson-Brocq sau pitiriazis rubra Hebra. În
majoritatea cazurilor investigarea adecvată şi urmărirea suficient de îndelungată a
pacienţilor permite stabilirea unui diagnostic etiologic.
Diagnostic
Diagnossticul de eritrodermie este clinic şi nu pune probleme. Provocarea
consta în stabilirea agentului cauzal sau declanşator. Un pas poate fi diferenţierea
eritrodermiei primare de cea secundară. În eritrodermia primară leziunile survin pe
un tegument normal şi sunt elemente ale unei erupţii post medicamentoase sau a unui
limfom cutanat. Eritrodermia secundară se suprapune pe o afecţiune dermatologică
preexistenta agravată. În final, unele cazuri nu pot fi incluse în nici una dintre
categoriile descrise (eritrodermie idiopatică).
În încercarea de a determina cauza unei eritrodermii, trebuie evaluate
următoarele puncte:
- anamneza: boala dermatologică preexistenta, medicamente, vârsta;
- aspectul clinic: identificarea unor semne clasice ale bolii de bază,
prezenta limfadenopatiei (poate fi reactiva sau dermatopatica dar poate
indica şi un limfom; biopsia limfonodulara poate fi indicată);
- examenul histopatologic: în special pentru excluderea limfomului
cutanat cu celule T;
- evaluarea generală: radiografii toracice, computertomografii, examinari
de rutină din sânge, imunoelectroforeza, puncţie medulară osoasă.
Evoluţie
Eritrodermia persistenta conduce la alterarea semnificativă a stării generale.
În trecut, eritrodermia conducea frecvent la deces. Actualmente, progresele realizate

250
în domeniul terapiei intensive şi tehnicile de diagnostic şi tratament a afecţiunilor
subjacente au făcut din această complicaţie extremă o raritate. Eritrodermia indusă
medicamentos se ameliorează marcat după îndepărtarea agentului cauzal şi doar
ocazional poate evolua în epidermoliza toxică necrolitica. Cazurile asociate cu
neoplasme depind de evoluţia bolii de bază. Pacienţii cu eritrodermie secundară unor
afecţiuni cutanate precum psoriazis au tendinţa de cronicizare; poate avea loc o
ameliorare, dar aceasta este urmată de recăderi.
Tratament
Prima etapă a terapiei consta în măsuri suportive ale funcţiilor vitale:
restabilirea necesarului fluidic, suplimente vitaminice şi nutritive şi monitorizare.
Complicaţiile renale şi cardiace trebuie tratate corespunzător. A doua etapă consta în
identificarea şi tratarea unei afecţiuni maligne subjacente. În final, în cazul prezenţei
unei boli dermatologice de bază, aceasta trebuie tratată corespunzător, având în
vedere că terapia topica agresivă este deseori un element declanşator al eritrodermiei.

7.4. PARAPSORIAZIS

Parapsoriazisul este un termen discutabil la care mulţi ar vrea să renunţe,

utilizat pentru a defini leziuni eritemato-scoamoase, care seamna puţin cu
psoriazisul, dar la care scuama este mai fină şi persista în ciuda tratamentului
antipsoriatic. Brocq a împărţit parapsoriazisul în trei categorii: parapsoriazisul în
picătură (pitiriazis lichenoid), parapsoriazisul în placi mici sau digitiform şi
parapsoriazisul în placi mari. Actualmente, termenul se limitează la ultimele două
forme, pentru care se utilizează denumirea de parapsoriazis în placi. Etiologia este
necunoscută.

Clinic
Se caracterizează prin plăci scuamoase de culoare roz, bine delimitate,
prezente în mod tipic la nivelul feselor, sânilor, abdomenului şi zonelor de flexie.
Deseori sunt mai neregulate şi asimetrice. Este importantă diferenţierea tipului
benign de parapsoriazisul evolutiv (unii autori utilizează denumirea de premicozis),
care este o leziune tipică stadiului incipient al limfomului cutanat cu celule T
(micozis fungoides). Clonalitatea infiltratului limfocitar sugerează că leziunile sunt
de tip micozis fungoides şi majoritatea preferă să numească această formă de
parapsoriazis limfom cutanat cu celule T, stadiul de pete/macule, în mod particular
dacă există hiperplazie clonală a limfocitelor T la nivelul petelor şi plăcilor.

Parapsoriazisul în placi mici (digitiform)

Reprezintă tipul benign, caracterizat prin macule de culoare roz sau orange,
cu aspect digitiform, acoperite de scoame fine, localizate mai ales pe flancuri şi

251
membre. Leziunile mici pot conflua în leziuni mai mari, denumirea de parapsoriazis
în placi mici fiind relativă. Scuamele sunt foarte fine şi marginile sunt nedefinite.
Uneori se observă o nuanţă orange, motiv pentru care se mai utilizeaza denumirea
de xantoeritrodermia perstans. În final, uneori se poate observa un aspect de
pseudolichenificare. Leziunile sunt asimptomatice sau uşor pruriginoase (ocazional).

Parapsoriazisul în placi mari

Reprezintă forma evolutivă şi poate îmbrăca trei aspecte clinice: eritematos,

atrofic şi poikilodermic. Iniţial este afectată partea inferioară a trunchiului, regiunile
fesiera, inghinala şi axilara, deşi orice zonă poate fi afectată. Debutează prin câteva
placi eritematoase neregulate cu diametrul de 8-10 cm. Plăcile pot prezenta zone de
psudoatrofie pe suprafaţa. La unii pacienţi, după o evoluţie îndelungată (25 ani),
boala evoluează în micozis fungoides. Semnele de alarmă includ: prurit, leziuni
palpabile (plăci sau noduli) şi limfadenopatie. Probabil cel mai important semn de
alarmă este poikilodermia (atrofia, teleangiectazia şi pigmentarea reticulată).

Parapsoriazisul poikilodermic şi pakeratozis variegata

Reprezintă, după unii autori, forme de parapsoriazis în placi mari. În acelaşi
timp, sunt considerate stadii iniţiale ale micozisului fungoides. Parapsoriazisul
poikilodermic se caracterizează prin plăci mari care cuprind hipo- şi hiperpigmentari,
telangiectazii (sau eritem) şi atrofie. Leziunile iniţiale sunt doar eritematoase, dar
evoluează în 1-2 ani în leziuni poikilodermice clasice. Spre deosebire de
poikilodermia din colagenoze, scleroza şi interrelaţia cu fotoexpunerea sunt absente.
Parakeratozis variegata reprezintă o afecţiune eritematoscuamoasa persistenta cu
papule lichenoide dispuse liniar şi evoluţie spre atrofie.
Nu există o delimitare clară între parapsoriazisul în placi mari şi micozis
fungoides. Unii autori utilizează criterii clinice (leziuni infiltrative, nodulare sau
poikilodermice), în timp ce alţii prefera aspectul microscopic inechivoc înaintea
stabilirii diagnosticului de limfom. Examinările clinice şi histopatologice repetate
reprezintă cheile unui diagnostic corect.
Trăsăturile clinice care disting plăcile mici, benigne, de pacile mari, evolutive
sunt listate în tebelul 7.1.
Tabelul 7.1.
Trăsături distincte între cele două forme de parapsoriazis în placi

Parapsoriasis în plăci mici Parapsoriazis în plăci mari

Plăci mici Plăci mai mari
Orange Roz, violet sau maro
Leziuni digitiforme Asimetrice
Fără atrofie Atrofie +/- poikilodermie

252
 Răspund la UVB Răspund mai bine la PUVA
Rămân benigne Pot progresa spre micozis fungoides

Evoluţie şi complicaţii
Ambele forme sunt rebele la tratamentul topic deşi deseori răspund temporar
la PUVA. Parapsoriazisul în placi mici are o evoluţie cronică, cu perioade de
ameliorare şi agravare; nu evoluează spre micozis fungoides. Evoluţia para-
psoriazisului în placi mari, pe de altă parte, este imprevizibilă. Pacienţii ar trebui
atent urmăriţi chiar dacă un limfom cutanat cu celule T ar putea fi diagnosticat doar
peste mai mulţi ani. Dacă apare poikilodermia şi induraţia, diagnosticul de micozis
fungoides este aproape sigur.
Diagnosticul diferenţial include psoriazisul, tinea, dermatita seboreică şi
eczema numulară. În contrast cu psoriazisul şi pitiriazisul rozat, leziunile din
parapsoriazis sunt în mod caracteristic asimetrice. Steroizii topici pot cauza atrofie
şi, implicit, confuzie.
Paraclinic
Examenul histopatologic este necaracteristic în parapsoriazisul în placi mici:
epidermul este de obicei normal, deşi uneori se observa spongioza minimă,
parakeratoza şi acantoza; în derm se afla un infiltrat limfocitar perivascular minim.
Parapsoriazisul în placi mari, în schimb, are un tablou histologic complex. Leziunile
iniţiale prezintă doar un infiltrat limfocitar perivascular, fără limfocite atipice. În
evoluţie apare un pattern lichenoid sau exocitoza limfocitelor în epiderm. Ar trebui
efectuate mai multe biopsii dacă suspectăm un limfom cutanat, dacă este posibil de
la nivelul zonelor pe care nu s-au aplicat tratamente topice, îngroşate sau atrofiate.
Un element care sugerează un limfom cutanat cu celule T este prezenţa limfocitelor
mari cribriforme şi a microabceselor Pautrier.
PCR sau Southern blot pot determina clonalitatea celulelor T din infiltratul
limfocitar; folosirea acestor tehnici şi imunofenotiparea ajuta la diferenţierea
parapsoriazisului benign de leziunile de micozis.
Studiile de stadializare rar releva afectarea ganglionilor sau a organelor interne
în acest stadiu, dar ar trebui totuşi căutate eventualele limfadenopatii şi
hepatosplenomegalia.
Tratament
Pentru parapsoriazisul benign sunt folosite tratamente mult mai puţin agresive.
De obicei, steroizii cu potenţă moderată, UBV sau PUVA pot ajuta la vindecare, dar
leziunile tind să reapară după încetarea tratamentului.
Pentru leziunile tip micozis fungoides, părerile sunt împărţite cu privire la
momentul tratării acestei afecţiuni ca un limfom cutanat:
- tratamentul agresiv la prima suspiciune de limfom ar conduce la
vindecare (iradiere totală prin fasciculi de electroni, radioterapie sau
chimioterapie);
- tratament conservativ cât mai mult timp: corticosteroizi topici, PUVA,
nitrogen mustard topic.

253
 8.
VASCULITE ŞI ERITEME

8.1. VASCULITE
Vasculitele sunt procese inflamatorii care interesează pereţii vasculari, sunt
produse prin mecanisme imunoalergice şi au aspect clinic polimorf. Întrucât
eritemele reactive sunt asociate cu unele inflamaţii în jurul vaselor sanguine
superficiale sau profunde, termenul de vasculită este rezervat pentru cei care prezintă
inflamaţie în peretele vascular, cu edem la nivelul celulelor endoteliale, necroză sau
modificări fibrinoide. Inflamaţia poate interesa orice tip de vas (vene, capilare şi mai
ales artere), de orice calibru şi indiferent de topografie, având consecinţe generale -
simptome şi semne care exprimă inflamaţia - şi de ordin local, rezultând din ischemia
ţesuturilor irigate de vasul interesat. Manifestările clinice depind de mărimea vasului
de sânge afectat.

Etiopatogenie

Pe baza informaţiilor actuale vasculita este asociată cu următoarele etiologii:

idiopatică (45-55%), infectioasă (5-20%), boli inflamatorii (15-20%), administrarea
unor medicamente (10-15%), malignă în mai puţin de 5% din cazuri.
Infecţiile pot cauza leziuni care fie pot mima vasculita fie reprezintă o
vasculită limfocitoclastică sau reactivă. Infecţiile se pot prezenta în multe feluri,
inclusiv vasculita septică, hipertrofia tractului respirator superior în: granulomatoza
Wegener, poliarterita nodoasă, vasculita crioglobulinenica, urticaria vasculitis,
purpura Henoch-Schonlein şi vasculita cutanată a vaselor mici. Agenţii infecţioşi
care pot cauza vasculite sunt reprezentaţi de: bacterii, virusuri, paraziţi şi fungi. Ar
trebui menţionată în special asocierea virusului hepatitic B cu poliarterita nodoasă şi
a virusului hepatitic C cu crioglobulinemia mixtă.
Vasculitele pot fi asociate cu o gamă largă de afecţiuni inflamatorii cum ar fi:
lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul Sjorgen, boala Behcet.
Medicamentele obişnuite care pot genera vasculite sunt reprezentate de:
peniciline, sulfamide, chinolone, insulina, tamoxifen, contraceptive orale,
allopurinol, retinoizi, vaccinuri (anti Hemofilus influenze).
Mecanismele patogenetice suspectate să producă leziunea vasculară includ:
- formarea complexelor imune circulante patogene;
- anticorpi anticelulă endotelială;
- anticorpi anti-citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile (ANCA)
şi/sau lezarea celulelor endoteliale mediată de neutrofile;
- lezarea celulelor endoteliale mediată de limfocitele T;
- infecţia directă a celulelor endoteliale.

254
 Mecanismele imunologice principale responsabile de procesele patologice din
vasculite sunt reacţiile de hipersensibilitate de tip III: complexele imune circulante,
cu exces de antigen, se depun în peretele vascular; activarea complementului
determină acumularea neutrofilelor la locul inflamaţiei care eliberează enzime şi
radicali liberi şi determină, în final, leziune vasculară. Celulele endoteliale intervin
în procesul inflamator prin interacţiunea lor cu leucocitele, interacţiune mediată de
proteinele specifice de suprafaţă (integrine, selectine, imunoglobuline). Activarea
endoteliului are rol major în producerea vasculitelor prin stimuli extravasculari.
Caracterul imunologic al unor tipuri de vasculite poate fi demonstrat prin
cercetarea imunofluorescentă a imunoglobulinelor şi a complementului fixate în
vivo. În general complementul este scăzut în vasculite. Imunoglobulinele serice IgA
, IgG şi IgM sunt crescute, pe când IgD şi IgE sunt variabile.
Leziunile recente pot demonstra depozite de imunoglobuline, care nu sunt
specifice decât dacă sunt delimitate şi legate de structura vasculară. Depozitele
imunofluorescente sunt formate din imunoglobuline şi complement, acesta jucând
un rol important prin formarea complexului trimolecular, o substanţă chimotactică
pentru neutrofile, constând din componentele 5, 6 şi 7 ale complemntului. Chimo-
tactismul are loc numai în prezenţa unor esteraze în polimorfonuclearele neutrofile,
care fagocitează complexele imunologice. Prezenţa polimorfonuclearelor şi
eliberarea enzimelor duce la o leziune tisulară.
Printre factorii favorizanţi se citează hipertonia arterială şi tulburările
hormonale, în special hiperfoliculinemia, eventual preclimacterică. Dezechilibrul
hormonal ar crea local condiţii favorabile agresiunii alergice. Patogenia vasculitelor
rămâne un capitol obscur, deoarece s-ar putea să existe o serie de aspecte
morfologice cu semnificaţie patologică şi biologică diferită. Ea trebuie legată de
cercetarea sistemului antigen-anticorp şi a consecinţelor lui.

Histopatologia vasculitelor cutanate

Vasculita este o entitate histopatologică, caracterizată printr-o inflamaţie
produsă predominant de neutrofile. Pricipalele leziuni observate histopatologic sunt
reprezentate de:
- infiltrat celular inflamator la nivelul pereţilor vasculari şi perivascular;
în funcţie de natura infiltratului, vasculitele pot fi: leucocitoclazice -
infiltrat format din polinucleare neutrofile, nuclei picnotici sau
dezintegraţi; limfocitare; granulomatoase - histiocite şi celule gigante
multinucleate în jurul unei zone necrotice;
- degenerescenţă fibrinoidă, care conduce la necroza pereţilor vasculari;
- tumefacţie şi proliferare endotelială: endotelită balonizantă, tromboze;
- inconstant: hemoragii perivasculare (purpură, sideroză), fibroze,
hialinizări tardive.

Clasificare

255
 Vasculitele sunt unele din cele mai provocatoare boli spre a fi clasificate.
Aceasta se datorează multiplilor factori, incluzând deficitul de cunoştinţe legate de
etiologie, suprapunerea caracteristicilor clinice, şi puţinele semne patognomonice
sau a simptomelor caracteristice unui anumit tip individual de vasculite. Astfel o
schemă practică şi în total acord asupra diagnosticului şi clasificării a fost evitată de
medici în ultimii 100 de ani.
Cu toate progresele realizate în înţelegerea etiopatogenezei, clinicii şi
tratamentului lor, clasificarea şi criteriile diagnostice ale vasculitelor sistemice fac
obiectul unor preocupări actuale ale clinicienilor.
Ţinând cont de aspectul antomo-clinic se împart în: vasculite superficiale
dermice, vasculite profunde hipodermice şi vasculite sistemice sau cutaneo-
viscerale.
Din punct de vedere istoric câteva criterii au fost luate în considerare în
încercarea de a clasifica vasculitele. Aceste criterii includ: dimensiunea vaselor,
severitatea bolii, semne şi simptome clinice, caractere histopatologice, boala primară
sau secundară.
Primul sistem de clasificare s-a bazat pe dimensiunea vaselor şi furnizează
încă scheletul pentru majoritatea sistemelor de clasificare. Tradiţional vasele mari
sunt considerate: aorta, arterele şi venele mari. Vasele de dimensiuni medii sunt
arterele şi venele de dimensiuni medii şi mici. Vasele mici sunt: arteriolele, venulele
şi capilarele.
A. Vasculite cu afectarea predominantă a vaselor mari:
- Arterita Takayasu;
- Arterita cu celule gigante (arterita temporală);
- Arterita aortei secundară afecţiunilor tisulare reumatice;
- Arterita aortei asociată cu alte boli.
B. Vasculite cu afectarea predominantă a vaselor medii:
- Poliarterita nodoasă: poliarterita clasică, poliarterita cutanată şi
vasculita Kawasaki.
C. Vasculite cu afectare predominantă a vaselor mici
- Vasculite pauci-imune ANCA asociate: granulomatoza Wegener,
poliangeita microscopica şi sindromul Churg-Strauss;
- Vasculite asociate cu boli tisulare consecutive (artrita reumatoida, lupus
eritematos sistemic);
- Vasculite asociate cu stări de sepsis;
- Vasculite asociate cu infecţii ale celulelor endoteliale.
În 1992, la Chapel Hill a fost ales drept criteriu de clasificare mărimea vaselor
afectate, dar s-au luat în discuţie şi alte criterii: clinice, histopatologice sau prezenţa
unor markeri imuni cum ar fi anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor

I. Vasculite ale vaselor mari

256
 Arterita cu celule gigante (arterita temporală) este o arterită granulomatoasa
a aortei şi a ramurilor principale cu o specificitate pentru ramurile extracraniene ale
arterei carotide. Adesea afectează artera temporală şi apare la pacienţii peste 50 de
ani. Este deseori asociată cu polimialgia reumatică.
Arerita Takayasu este o iflamaţie granulomatoasă la nivelul aortei şi a
ramurilor sale principale; apare de obicei la pacienţii cu vârsta sub 50 de ani.

II. Vasculite ale vaselor medii

Poliarterita nodoasă este o inflamaţie necrotică a arterelor medii sau mici fără
glomerulonefrită sau vasculite la nivelul arteriolelor, capilarelor, sau venulelor.
Boala Kawasaki implică arterele mari, medii sau mici şi este asociată cu
sindromul limfonodular mucocutanat. Arterele coronare sunt adesea implicate; aorta
şi venele pot fi de asemenea afectate; apare de obicei la copii.

III. Vasculite ale vaselor mici

Granulomatoza Wegener este o inflamaţie granulomatoasă care implică
tractul respirator. Este o vasculită necrotică ce afectează vasele mici şi medii.
Glomerulonefrita necrotică apare în mod obişnuit.
Sindromul Churg-Strauss este o inflamaţie granulomatoasă şi bogată în
eozinofile care implică tractul respirator. Este o vasculită necrotică care afectează
vasele mici sau medii şi se asociază cu astm şi eozinofilie.
Poliangeita microscopică este o vasculită necrotică cu puţine sau fără depozite
imune, care afectează vasele mici. Arterita necrotică a vaselor mici şi medii poate fi
prezentă. Glomeronefrita necrotică este des întâlnită, iar capilarele pulmonare sunt
frecvent afectate.
Purpura Henoch-Schonlein este o vasculită cu depozite imune de IgA care
afectează vasele mici şi se asociază cu crioglobuline în ser. Pielea şi glomerulii sunt
frecvent afectaţi.
Vasculita crioglobulinenică esenţiala este o vasculită cu depozite imune de
crioglobuline care afectează vasele mici şi se asociază cu prezenţa crioglobulinelor
în ser. Pielea şi glomerulii sunt adesea implicate.
Vasculitele sistemice pot determina leziuni cutanate în 25-50% din cazuri,
reprezentate de: purpură palpabilă, noduli subcutanaţi, ulceraţii, necroze. În
contiuare ne vom limita la descrierea vasculitelor localizate predominant cutanat,
prototipul acestora fiind reprezentat de vasculita leucoitoclastica (vasculita alergică
a vaselor mici, purpura anafilactoidă).

8.1.1. Vasculite leucocitoclazice

Afectează tegumentele şi ocazional alte organe. Cea mai comună prezentare a

vasculitei este purpura palpabilă dureroasă, reprezentată de papule de 3-6 mm
eritematoase; unele au un centrul livid sau negru, provocat de necroza ţesutului
arondat vasului de sânge afectat. Leziunile erup într-un singur puseu, care se rezolvă

257
de obicei în câteva săptămâni, sunt dureroase şi se localizează predominant în zonele
declive. Manifestările sistemice asociate sunt reprezentate de febră, cefalee, artralgii
şi simptome gastro-intestinale. Evoluţia este de obicei acută (majoritatea) şi numai
10% au o evoluţie cronică.

Purpura reumatoidă Henoch-Schonlein

Afectează preferenţial venulele, capilarele şi arteriolele, caracterizându-se

prin depozite vasculare formate din complexe imune compuse îndeosebi din Ig A.
Copiii sunt cel mai frecvent afectaţi. Manifestările cele mai frecvente sunt purpura,
artralgiile, durerile abdominale de tip colicativ şi glomerulonefrita. Debutul este
acut, febril, în contextul unei infecţii rino-faringiene.
Manifestările cutanate definesc afecţiunea şi pot apărea ca un eritem macular
sistemic sau o urticarie, dar pot apărea şi ca peteşii inflamate de la dimensiuni de
câţiva milimetri până la leziuni purpurice de câţiva centimetri în diametru. Vasele
medii sunt rar afectate, cu excepţia pacienţilor care prezintă o gamopatie IgA
monoclonală suprapusă. Membrele inferioare şi fesele sunt afectate de obicei iar
leziunile dispar în 10-14 zile.
Deşi implicarea renală este obişnuită, afectarea renală apare în ultima fază la
doar 5% din pacienţi. Factorii de risc includ răspândirea purpurei deasupra taliei,
febră şi creşterea vitezei de sedimentarea eritrocitelor. Implicarea gastrointestinală
şi articulară sunt caracteristice; cea din urmă tinde să afecteze articulaţia genun-
chiului şi a gleznelor.
Este autolimitată, cu durată de 6-16 săptămâni, prognosticul depinzând de
evoluţia afectării renale.

Vasculita urticariana (urticaria vasculitis)

Este o vasculită a vaselor mici caracterizată prin leziuni de tip urticarian care
durează mai mult de 24 h şi lasă uneori echimoze şi pigmentari prin depunerea
hemosiderinei la locul leziunilor anterioare. Leziunile persistă mai multe zile şi pot
fi însoţite de febră, mialgii, artralgii şi manifestări renale. Caracteristicile generale
includ starea de rău şi artralgia.

Eritema elevatum et diutinum

Este o formă de vasculită leucocitoclazică de etiologie necunoscută,

caracterizată clinic prin papule, plăci, noduli violacei sau gălbui. Leziunile au
dispoziţie simetrică pe feţele de extensie ale membrelor şi extremităţilor, mai ales pe
dosul articulaţiilor. Se poate asocia cu hipergamaglobulinemie, infecţii recurente,
artrită reumatoida, LES, infecţie HIV sau rectocolită ulcero-hemoragică. Eritema
elevatum et diutinum este inclus în grupul dermatozelor neutrofilice, caracterizate
prin infiltrat neutrofilic steril la nivelul leziunilor cutanate, asociate frecvent cu
localizări extracutanate şi afecţiuni sistemice. Vasculita poate fi doar cutanată sau

258
sistemică şi astfel alte organe pot fi afectate, inclusiv rinichii, sistemul nervos central,
tractul gastro-intestinal şi plămânii.
Vasculita vaselor mici trebuie diferenţiată de alte cauze de purpură, cum ar fi
anomaliile de coagulare şi sepsisul (cu sau fără vasculită). Purpura vasculitică este
palpabilă. Ocazional, vasculita poate arăta precum urticaria dacă elementul său
purpuric nu este marcat. Decolorarea unei asemenea papule urticariforme la
vitroscopie poate dezvălui subtil purpura reziduală.
Investigaţiile ar trebui direcţionate spre identificarea cauzei şi depistarea
implicărilor interne. Anamneza poate indica infecţia; mialgia, durerea abdominală,
claudicaţia, confuzia mentală şi mononevrita pot indica afectarea sistemică.
Examenul fizic, radiografia toracică, monitorizarea funcţiilor diferitelor organe şi
testele sanguine uzuale sunt indicate. Totuşi, cel mai important test este examenul
de urină care poate identifica proteinuria şi hematuria, în caz de afectare renală.
Biopsia cutanată va confirma diagnosticul vasculitei de tip leucocitoclazic.
Identificarea complexelor imune circulante, sau un nivel scăzut al complementului
total (CH50) sau a fracţiunii C4 vor indica implicarea complexelor imune în
patogenia procesului vasculitic. Imunoflorescenta directă poate fi folosită pentru a
identifica complexele imune în peretele vaselor de sânge, dar este rareori efectuată
datorită rezultatelor fals pozitive sau fals negative. Vasculita Henoch-Schonlein este
confirmată dacă depozite de IgA sunt găsite în vasele unui pacient care prezintă
triada clinică de purpură palpabilă, artrita şi dureri abdominale.
Tratamentul de elecţie este identificarea şi eliminarea cauzei procesului
inflamator. În plus, antihistaminicele şi repausul la pat pot fi utile. Colchicina 0,6 mg
2x/zi sau dapsona 100 mg/zi merita încercate. Corticosteroizii sistemici sau agenţii
imunosupresivi sunt necesari în caz de afectare sistemica.

8.1.2. Sindroame vasculitice cu afectare cutanată

Poliarterita nodoasă

Este o vasculită necrotizantă multisistemică a arterelor musculare mici şi

mijloci. Simptomele cutanate sunt polimorfe şi variate. Nodozităţile, elementul de
orientare al diagnosticului, sunt situate subcutanat (mobile pe cele două planuri, se
pot percepe vizual sau prin palpare; rareori tegumentele supraiacente sunt roşii şi
aderente) sau dermic (fie aderente la epiderm, fie cu aspect de pastilă dermică).
Alteori apar ca un cordon indurat, inflamator, cu nodozităţi eventual de-a lungul
traiectelor vasculo-nervoase. Evoluţia nodozităţilor este în mod obişnuit rezolutivă;
nu supurează, nu ulcerează şi pot apărea la începutul sau în timpul bolii generalizate
sau în cazurile cu evoluţie acută severă, în perioada preagonică. În general au o
evoluţie capricioasă, în pusee, cu intervale asimptomatice, pe o durată de mai multi
ani. Leziunile purpurice apar relativ frecvent, asociindu-se de obicei cu alte tipuri
eruptive, mai ales exanteme polimorfe, eruptii scarlatiforme, erupţii
pseudourticariforme sau eritem polimorf. Leziunile ulcero-necrotice sunt destul de

259
rare, superficiale, cu diametrul de 5-20 mm, rotunde sau policiclice. Livedo
reticularis este o manifestare frecventă de însoţire, de culoare roşie-violacee, cu
travee şi ochiuri ovalare sau rotunde. Gangrenele cutanate multiple sunt foarte rare,
de obicei simetrice, predominante la extremităţi. În formele acute generalizate,
leziunile cutanate apar ca epifenomen, pe când în formele cronice sunt esenţiale.
Pacienţii asociază simptome generale precum febră, mialgii, artralgii. Unii
dezvolta neuropatie periferică, hipertensiune arterială şi boală cardiacă ischemica.
Afectarea renală, cu sau fără hipertensiune arterială, este comună. Netratată,
poliarterita nodoasă sistemică devine cronică şi decesul survine, de multe ori datorită
bolii renale.
Embolismul, paniculita şi infarctele pot prezenta semne clinice similare.
Granulomatoza Wegener, granulomatoza alergică, arterita temporală şi vasculita
care însoţeşte lupusul eritematos sistemic şi artrita reumatoidă ar trebui luate în
considerare. Ocazional, pioderma gangrenosum poate mima poliarterita nodoasă.
Rezultatele analizelor de laborator sunt nespecifice, indicând prezenţa unui
sindrom inflamator. Nivelurile scăzute ale fracţiunii C4 a complementului sugerează
boală activă. Efectuarea biopsiei nu este întotdeauna uşoară deoarece implicarea
arterială poate fi segmentară şi intervenţia dificilă: vasele afectate prezintă dilatare
anevrismală sau necroză, alterări fibrinoide şi un marcat infiltrat neutrofilic în
peretele vasului şi perivascular.
Steroizii sistemici şi ciclofosfamida îmbunătăţesc şansele de supravieţuire.
Doze mici de steroizi sistemici sau metotrexat sunt de obicei suficiente pentru forma
cutanată pură.

Sindromul Churg-Strauss

Este o afecţiune febrilă cu o evoluţie de trei luni până la 5 ani, constând în

îngroşări nodulare perivasculare, similare morfologic poliarteritei nodoase, îngroşări
care cuprind cordul, ficatul, splina, rinichiul, vezica biliară şi sunt însoţite de infarcte,
hemoragii şi cicatrici consecutive.
Cutanat se observă leziuni eritemato-papuloase, pustuloase sau nodulare,
adesea în asociere cu o purpură netrombopenică. După aceste leziuni cazurile sunt
împărţite în trei grupe: erupţii eritematoase maculopapulare, similare eritemului
polimorf ; leziuni hemoragice, de la peteşii la echimoze întinse, uneori însoţite de
necroză roz şi urticarie; noduli cutanaţi şi subcutanaţi, de obicei mobili, duri şi situaţi
cel mai adesea de-a lungul părţilor flexoare ale extremităţilor. Formele variate ale
leziunilor cutanate pot exista simultan sau pot urma una alteia pe parcursul bolii.
Precoce, pacientul dezvoltă simptome generale, incluzând: febră, pierdere în
greutate şi astenie. O varietate de organe sunt implicate în procesul bolii. Afecţiunea
este anticipată de astmul bronşic sever şi unul sau mai multe episoade de infiltrate
pulmonare de tip Löffler. Afectarea renală cu glomerulonefrită necrotică e mai puţin
întâlnită şi mai puţin severă decât în cazul granulomatozei Wegener. Alte manifestări
sistemice includ: limfadenopatii, dureri abdominale, comă, convulsii, neuropatii
craniale şi periferice.

260
 Sindromul Churg-Strauss este acompaniat de leucocitoză şi eozinofilie
marcată. Anemia este adesea prezentă şi rata de sedimentare a hematiilor este
crescută , ANCA este pozitiv la 60-70% din pacienţi.
Corticosteroizii , administraţi sistemic în doze crescute sunt un tratatment de
elecţie, în ciuda reacţiilor adverse.

Granulomatoza Wegener

Este o vasculită granulomatoasă de cauză necunoscută, caracterizată prin

febră, scădere în greutate, fatigabilitate şi simptome respiratorii cum ar fi rinita sau
sinuzita.
Pielea este afectată la aproximativ jumătate din pacienţi. Cele mai comune
leziuni sunt ulcerele şi papulele, care adesea sunt simetrice şi afectează extremităţile
inferioare. Leziunile papuloase, urticariforme, peteşiale sau purpurice pot fi asociate
cu noduli cronici profunzi. Spre deosebire de nodulii reumatoizi, aceste leziuni au
tendinţa de a ulcera, sunt mobile faţă de derm şi nu sunt specifice.
Majoritatea pacienţilor prezintă simptome la nivelul tractului respirator
superior: sinuzite, rinite, obstrucţii nazale, asociate cu otite medii şi scăderea auzului.
Afectarea plămânului, găsită la toţi pacienţii, este simptomatică doar la o treime din
pacienţi.
Alte organe pot fi de asemenea afectate, inclusiv ochii, articulaţiile, inima,
nervii periferici şi rinichii.
Anticorpii antineutrofil sunt prezenţi în majoritatea cazurilor şi sunt un marker
util, dar non-specific de diagnosticare.
Ciclofosfamida este tratamentul de elecţie, utilizată în monoterapie sau
combinată cu steroizii sistemici.

Vasculitele crioglobulinemice

Sunt întâlnite în crioglobulinemiile mixte (tipul II şi III), care reprezintă

formele cele mai frecvente de boală (50% din cazuri). Manifestările clinice nu sunt
date de precipitarea la rece a globulinelor, ci de efectul inflamator al complexelor
imune circulante. Aceste proteine pot activa calea clasică a complementului.
Clinic, evoluează cu purpură palpabilă localizată invariabil la nivelul
membrelor inferioare. Purpura palpabilă este întâlnită la 50-100% dintre pacienţi şi
este prezenta de obicei la nivelul extremităţilor distale ale membrelor. Intensificarea
la rece a leziunilor apare în doar 10-30% din cazuri, pe când fenomenul Raynaud
survine la 20-50% dintre pacienţi. Echimozele, papulele eritematoase şi nodulii
dermici pot surveni la 20% din pacienţi.
Survine în episoade explozive, recurente, precipitate de ortostatismul
prelungit şi expunerea la frig. Afectarea articulară şi renală sunt frecvente. HTA
complică afectarea renală şi este adesea dificil de controlat. Afectarea pulmonară şi
leziunile coronariene pot fi prezente.

261
 Semnele histopatologice sunt cele ale vasculitelor leucocitoclazice. Afectează
peretele capilarelor, arteriolelor şi arterelor de calibru mic sau mediu.
În afară de crioglobulinemie şi anticorpi anti HCV, apare hipocomplemente-
mia la 90% dintre pacienţi. C4 scade, pe când nivelul C3 este normal sau uşor scăzut
şi fluctuant în raport cu evoluţia bolii. Nivelul crioglobulinelor serice nu este direct
proporţional cu severitatea bolii. Factorul reumatoid circulant este prezent la peste
70% dintre pacienţi, iar 25-40% au transaminazele crescute. Deşi anticorpii
antinucleari sunt prezenţi la 20% dintre pacienţi, anticorpii citoplasmatici
antineutrofile (ANCA) sunt rari pozitivi.
Cei mai mulţi pacienţi cu forme uşoare răspund la corticoterapie. Pacienţii cu
afectare renală sau a altor organe beneficiază de metilprednisolon i.v., imuno-
supresoare citotoxice în asociere cu corticosteroizi sau plasmafereză.

Vasculitele neoplazice

Se asociază mai frecvent cu hemopatiile maligne decât cu tumorile solide.

Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin şi sindroamele mielodisplazice sunt cele
mai frecvente hemopatii maligne asociate cu sindroame vasculitice. Venulita
leucocitoclastică la nivelul pielii este cea mai frecventă manifestare, dar se pot întâlni
şi alte vasculite sistemice. Tabloul clinic mai include glomerulonefrită, mononevrită
multiplex şi leziuni viscerale cu sedii diferite. O asociere particulară este între
leucemia cu celule păroase şi poliarterita nodoasă.

Vasculitele din bolile ţesutului conjunctiv

Printre bolile ţesutului conjunctiv, vasculitele pot să apară cel mai des la
pacienţii cu poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic şi sindrom Sjögren.
Poate de asemenea să apară, dar mai rar, în dermatomiozită, boala mixtă de ţesut
conjunctiv şi policondrita recidivantă.

Boala Behçet

Este o vasculită sistemică, cu prinderea arterelor şi venelor de orice mărime,

caracterizată prin ulceraţii recurente orale şi genitale şi afectare oculară. Examenul
histopatologic evidenţiază o vasculită a vaselor mici, mai ales a venulelor.
Manifestările cutaneomucoase sunt diverse, prezenţa ulceraţiilor aftoase
reprezintând o condiţie obligatorie pentru diagnostic. Acestora li se adauga mani-
festări oculare, articulare, tromboze, afectarea sistemului nervos central, afectarea
renală şi diverse manifestări cardiace.
Tratamentul constă, cel mai frecvent, în corticoterapie sistemică şi colchicină.
8.2. ERITEME FIGURATE

262
 Eritemul reprezintă o modificare de culoare roz sau violacee cauzată de
dilataţia capilarelor din dermul papilar şi reticular. Eritemele pot fi împărţite în patru
tipuri majore: difuze, regionale sau localizate, reticulate şi figurate.
Eritemele figurate sunt leziuni cu configuraţie inelară, arciformă sau
policiclică. Deşi foarte multe afecţiuni dermatologice pot avea aspect inelar, se
cunosc patru tipuri „clasice” de eriteme figurate: eritemul inelar centrifug, eritemul
necrolitic migrator, erythema giratum repens şi erythema marginatum.

Eritemul inelar centrifug

Este o afecţiune cutanată caracterizată prin leziuni inelare. Eritemele inelare

centrifuge adesea nu au o cauză cunoscută, dar pot fi incriminate anumite
medicamente, infecţii, boli dermatologice, endocrinopatii autoimune sau neoplazii.
Debutează prin papule roz, ferme, mai mult sau mai puţin pruriginoase, care
se extind centrifug şi se decolorează central, acoperite sau nu de scoame fine. O
leziune individuală poate ajunge la dimensiuni de 6 cm în 1-2 săptămâni şi poate lua
aspecte arcuate sau policiclice. Evoluţia se face prin pusee succesive, pe mai multe
luni.
Tratamentul eritemului inelar centrifug este cel al bolii în cauză.

Eritemul migrator (erythema migrans)

Este manifestarea cutanată a bolii Lyme, care este provocată de spirocheta

Borrelia burgdorferi. În stadiul iniţial (3-30 de zile după muşcătura de căpuşă), apare
de obicei o leziune inelară unică, ce se poate extinde până la >10 cm în diametru. În
câteva zile, la aproximativ jumătate dintre pacienţi apar multiple leziuni eritematoase
mai mici, în locuri îndepărtate de muşcătura. Leziunile inelare eritematoase apărute
la câteva ore după înţepătura căpuşei reprezintă reacţii de hipersensibilizare şi nu
sunt catalogate drept eritem migrator. Simptomele asociate cuprind febră, cefalee,
mialgii, fotofobie, artralgii şi rash malar.

Erythema giratum repens

Este o dermatoză paraneoplazica caracterizată prin inele concentrice,

eritematoase, rapid migratorii, localizate la nivelul trunchiului şi extremităţilor
proximale. Căutarea unei boli maligne subiacente este obligatorie la un pacient cu
această erupţie.
Este adesea intens pruriginos, iar când tumora subjacenta este tratată pruritul
se rezolvă. În 80% din cazuri afecţiunea cutanată precede diagnosticarea tumorii.
Bărbaţii sunt afectaţi de două ori mai frecvent decât femeile. Cancerul pulmonar este
cel mai frecvent asociat, dar multe altele neoplazii subjacente au fost raportate,
incluzând tumori de san, cervix, stomac, faringe, anus sau intestin.
Eritemul marginat (erythema marginatum)

263
 Se întâlneşte la pacienţii cu reumatism articular acut, în special pe trunchi.
Eritemul marginat apare relativ rar şi nu este semn caracteristic al bolii. Leziunile
sunt placi roz-rosii, nepruriginoase şi nedureroase, cu centrul decolorat. Acestea
devin rotunde şi uşor proieminente, căpătând, în final, un aspect şerpuitor pe pielea
palidă. Leziunile apar mai ales pe trunchi şi în zona superioară a membrelor.
Eritemul marginat are evoluţie de ore, zile sau săptămâni şi poate recidiva.

264
 9.
PANICULITE

Paniculita este o inflamaţie a ţesutului adipos subcutanat şi include o serie de

boli cu diferite cauze dar care au un aspect similar. Majoritatea pacienţilor prezintă
noduli eritematoşi, moi, bine delimitaţi şi plăci îndurate la nivelul gambelor,
coapselor şi feselor.
Diagnosticul este stabilit, de regulă, pe baza suspiciunii clinice corelate cu
rezultatele de laborator. În cazul în care paniculita este unilaterală, se ia în
considerare o cauză infecţioasă (inclusiv celulită), reacţiile de corp străin şi flebita.
Când apar ulceraţii, este necesară excluderea lupusului profund, a limfomului cu
celule T paniculitis-like, a poliarteritei şi a vasculitei nodulare. Cel mai frecvent
paniculita bilaterală este cauzată de eritemul nodos. Calcificarea paniculitei
(calcifilaxie) apare de obicei în insuficienţa renală cronica tratată prin hemodializă
şi în hiperparatiroidismul secundar. Tipul de paniculită poate fi uneori identificat
prin biopsia de piele şi ţesut celular subcutanat. Patologii adesea încep prin
clasificarea paniculitei ca septală (inflamaţia este localizată în principal în jurul
septului fibros care separa lobulii de grăsime) sau lobulară (inflamaţia este în primul
rând în lobuli) şi notează prezenţa sau absenţa vasculitei.
Tratamentul depinde de cauză. Repausul la nivelul extremităţilor afectate şi
căldura locală ajuta deseori la vindecarea simptomelor. Antiinflamatoriile
nesteroidiene pot fi utile chiar în absenţa unei terapii specifice.

Tabelul 9.1.
Cauze de paniculită.

Paniculite predominant septale

Eritemul nodos
Paniculita sclerodermiforma / morfeiforma
Paniculita prin deficit de alfa1-antitripsina

Paniculite lobulare şi mixte

- cu vasculita vaselor mari din tesutul celular subcutanat:
Erythema induratum (vasculita nodulara)
- cu necroza:
Paniculita pancreatica
- cu „needle-shape clefts” în initeriorul adipocitelor
Sclerema neonatorum
Necroza subcutanata a nou-nascutului
Paniculita postssteroidiana
- Asociata cu boli de tesut conjunctiv
Lupus profundus
Paniculita din dermatomiozita

265
 - Paniculite lipodistrofice:
Lipoatrofie
Lipohipertrofie
- Panuculite traumatice:
Paniculita la rece (boala Haxthausen)
Lipogranulomul sclerozant
Paniculita secundara substantelor injectabile
Paniculita secundara traumatismelor
- Lipodermatoscleroza
- Paniculita infectioasa
- Paniculita asociata tumorilor maligne
Paniculita histiocitara citofagica / Limfomul cu celule T paniculitis-like
Infiltrate subcutanate maligne

9.1. ERITEMUL NODOS

Eritemul nodos este o inflamaţie acută a ţesutului celular subcutanat

(paniculită septală). Este o reacţie imunologică, determinată de diferite infecţii,
medicamente, enteropatii, afecţiuni sistemice sau neoplazii.
Clinic
Leziunea caracteristică este un nodul roşu, cald, rotund sau ovalar, de câţiva
centimetri, de consistenţă fermă şi margini imprecise. Leziunile pot fi unice sau
grupate, localizate pe feţele laterale ale gambelor sau, rareori pe antebraţe, coapse,
sau alte zone bogate în ţesut celular subcutanat. Unii pacienţi pot asocia dureri
articulare şi febră.
Evoluţie
Leziunile se remit în 6-8 săptămâni, timp în care se pot mări şi chiar pot apărea
în alte zone. Eritemul nodos poate persista dacă nu este eliminată cauza apariţiei sale.
Boala persistentă este uneori denumită vasculită nodulară.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferential al unui singur nodul roşu dureros este vast şi include:
traumatisme, infecţii (celulită recentă sau abcese), flebite. Când leziunile sunt
numeroase sau bilaterale, infecţia nu este incriminată decât dacă leziunea s-a
dezvoltat într-o manieră sporotricoidă. Alte cauze ale paniculitei nodulare, care
seamănă clinic cu eritemul nodos, includ: paniculita de cauză pancreatica, paniculita
posttraumatică, injecţiile de medicamente sau alte substanţe străine, sistarea
steroizilor sistemici, lupusul eritematos, tromboflebita migratorie superficială,
poliarterita nodoasă sau deficitul de alfa1 antitripsină.
Paraclinic
Eritemul nodos necesita anamneză amănunţită şi examen clinic atent; pe lângă
acestea, o serie de investigaţii sunt utile: radiografie toracică, exudat faringian, test

266
Mantoux, teste serologice pentru infecţiile fungice profunde. Dacă rezultatele sunt
normale şi nu sunt simptome sau constatări fizice care să sugereze alte cauze,
investigaţiile mai ample pot fi amânate deoarece boala se vindecă spontan de cele
mai multe ori.
Tratament
Tratamentul ideal este identificarea şi eliminarea cauzei apariţiei sale, dacă
este posibil. Repausul fizic şi suspendarea picioarelor reprezintă o parte importantă
a tratamentului. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi de ajutor. Steroizii sistemici
de obicei nu sunt necesari. Pentru motive care nu sunt foarte clare, iodura de potasiu
poate fi eficientă, dar nu trebuie administrata mai mult de 6 luni.

267
 10. ERITEMUL POLIMORF, SINDROMUL
STEVENS-JOHNSON ŞI NECROLIZA
EPIDERMICĂ TOXICĂ

Eritemul polimorf

Este un sindrom cutaneo-mucos plurietiologic care se manifestă printr-o

erupţie acută autolimitată papulo-eritemato-edematoasă sau veziculo-buloasă.
Erupţia este deseori precipitată de o infecţie, în particular de o infecţie herpetică.
Sunt recunoscute două forme de eritem polimorf: major şi minor, diferenţiază prin
prezenţa / absenţa leziunilor mucoase şi a simptomelor sistemice. Se întâlneşte
preponderent la adulţi tineri, fiind neobişnuit în copilărie.
Etiopatogenie
Eritemul polimorf este o boală reacţionala plurietiologică. Factorii
declanşatori cei mai frecvenţi sunt reprezentaţi de infecţii, cu precădere virusul
herpes simplex. Herpesul labial este incriminat ca factor declanşator în aproximativ
50% din cazuri. Dezvoltarea leziunilor cutanate este iniţiată de expresia ADN-ului
HSV la nivelul pielii şi recrutarea recrutarea limfocitelor Th1 specifice care produc
interferon gama ca răspuns la antigenele virale. Aceste evenimente sunt urmate de
un răspuns autoimun rezultat din recrutarea limfocitelor T care răspund la
autoantigenii eliberaţi din celulele infectate viral lizate sau apoptotice. Fragmentele
de ADN HSV sunt transportate în pielea lezională de către precursorii sangvini
CD34+ ai celulelor Langerhans.
Alţi agenţi infecţioşi precum Mycoplasma pneumoniae, Histoplasma
capsulatum şi parapoxvirusuri (orf) sunt mai rar implicate. Mai rar, sunt incriminate
medicamente (AINS, sulfonamide, antiepileptice, antibiotice), boli sistemice
(neoplazii, colagenoze, boala Behcet, boli inflamatorii intestinale), sarcina sau
factori fizici.

Clinic

Debutează prin maculo-papule eritematoase de culoare roz pal sau roşu-violet

care îmbracă aspecte caracteristice în „cocardă”. Unele leziuni se pot vezicula, luând
un aspect de tip „herpes iris”. Leziunile elementare tipice au un diametru <3cm, sunt
rotunde, cu margini bine definite şi au cel puţin trei zone: două inele concentrice care
înconjoară o zonă centrală de distrucţie epidermică. Uneori se pot asocia leziuni de
tip urticarian şi bule. Leziunile sunt localizate îndeosebi pe faţă, mâini, coate şi
genunchi. Elementele eruptive au o evoluţie ciclică, pălind şi dispărând în decurs de
8-10 zile, în timp ce alte elemente îşi fac apariţia. Uneori leziunile se însoţesc de
prurit local, dar starea generală este bună.

268
 Eritemul polimorf minor
Forma papuloasă, se manifesta prin leziuni papuloase în „cocardă”, care
evoluează 1-2 săptămâni şi lasa o hiperpigmentaţie reziduală. Forma veziculo-
buloasă, se caracterizează prin leziuni de tip „herpes iris” şi bule efemere la nivelul
mucoaselor, urmate de eroziuni dureroase.

Eritemul polimorf major

Este o variantă gravă a eritemului polimorf asociat cu febră şi leziuni ale
membranelor mucoase. Afectarea mucoaselor este caracteristică. La nivelul
mucoaselor, îndeosebi a mucoasei bucale, bulele se rup dând naştere la eroziuni
dureroase. Mucoasa orală, buzele şi conjunctiva bulbară sunt cele mai afectate zone,
dar nasul, penisul, vaginul, faringele, laringele şi arborele traheo-bronsic pot fi de
asemenea implicate. Simptomatologia sistemică este prezentă în eritemul polimorf
major şi se caracterizează de obicei prin febră şi astenie. Artralgiile şi afectarea
pulmonară sunt ocazional prezente. Anomaliile renale, hepatice şi hematologice sunt
excepţionale. Unii autori consideră termenii eritem polimorf major şi sindrom
Stevens-Johnson sinonimi dar actualmente acesta din urmă este considerat o entitate
distinctă, de etiologie postmedicamentoasă.

Evoluţie
Majoritatea leziunilor apar în primele 24 ore şi se dezvoltă complet până în 24
ore. Noi leziuni pot surveni timp de 1-2 săptămâni, sau până când medicamentul
responsabil sau factorii declanşatori au fost eliminaţi. Leziunile individuale rămân
fixe în acelaşi loc pentru cel puţin 7 zile şi acest lucru le diferenţiază de leziunile
efemere de urticarie. Locul leziunilor vindecate este marcat tranzitoriu de pete gri
sau maro în funcţie de pigmentaţia individuală. Există variante recurente ale
eritemului polimorf (asociate infecţiei herpetice), caracterizate prin atacuri repetate;
acestea se combina cu forme rare în care leziunile continuă să se dezvolte pe perioade
prelungite.
Complicaţii
De obicei nu sunt complicaţii. Totuşi, unele leziuni de la nivelul conjunctivei
bulbare pot cauza orbire, ulcere cornene, uveita anterioară şi panoftalmie. Ulcerele
genitale pot cauza retenţie urinara, fimoze şi stricturi vaginale.
Diagnostic diferenţial
Eritemul polimorf poate mima urticaria inelară sau gigantă, dar leziunile în
ţinta sunt patognomonice. Distribuţia acrală, leziunile individuale care durează mai
mult de 24 ore, culoarea violacee, precum şi implicarea mucoaselor, ajută la
stabilirea diagnosticului de eritem polimorf. Alte afecţiuni pot avea aspecte similare,
inclusiv leziuni iris-like: erupţii fixe post-medicamentoase, lupus eritematos subacut,
eritem centrifug, anumite forme de vasculită (în particular urticaria vasculitis).
Eritemul polimof recurent la copil poate mima erupţia polimorfă la lumină.
Paraclinic

269
 Histologia eritemului polimorf este distinctă: caracteristicile sale principale
sunt necroza epidermului şi modificările dermice, constând în inflamaţie endotelială,
infiltrat mixt limfohistiocitar perivascular şi edem papilar dermic; anomaliile pot fi
predominant epidermice, dermice, sau o combinaţie a celor două şi depind probabil
de vechimea leziunii biopsiate. Elementele precoce constau în necroza individuală a
keratinocitelor. În evoluţie se observă spongioză, degenerare vacuolară focală a
keratinocitelor bazale, edem dermic superficial, infiltrat perivascular cu
mononucleare şi limfocite şi exocitoza celulelor în epiderm. În eritemul polimorf
minor predomină componentă de inflamaţie dermică, pe când în forma majoră
predomină necroza epidermică.
Cele mai multe investigaţii sunt îndreptate spre identificarea unei cauze. O
anamneză atentă ajuta la excluderea unei reacţii medicamentoase. Testul reacţiei de
polimerizare în lanţ (PCR), frotiul Tzanck sau culturile pot identifica infecţia cu
herpes simplex, care de obicei este aproape vindecată în momentul în care erupe
eritemul polimorf. Identificarea altor agenţi infecţioşi, neoplazii, cauze endocrine
sau boli de colagen sunt uneori necesare, mai ales când evoluţia este prelungită sau
recurentă. În jur de 50% din cazuri nu au un factor provocator demonstrabil.
Tratament
Cel mai bun tratament este identificarea şi îndepărtarea cauzei apariţiei sale.
În cazurile uşoare este suficient tratamentul simptomatic şi acesta consta în
administrarea de antihistaminice. Terapia topică include antiseptice locale pentru
leziunile erodate şi antiseptice/antihistaminice şi soluţii cu anestezice locale pentru
leziunile orale.
În formele severe, corticoterapia sistemică precoce (0,5-1 mg prednison/zi)
poate fi iniţiată, în ciuda absenţei studiilor controlate şi a controverselor legate de
creşterea riscului de complicaţii infecţioase.
Formele recurente asociate infiecţiei herpetice au indicaţie de profilaxie
antivirală minim 6 luni cu aciclovir oral (10 mg/kgc/zi), valaciclovir (500-1000
mg/zi) sau famciclovir (250 mg 2x/zi). Formele recurente rezistente la profilaxia
antivirală, în special formele severe, au fost propuse câteva abordări terapeutice:
azatioprină (100 mg/zi câteva luni), prednison (0,5 mg/kgc/zi, câteva luni),
talidomidă, dapsonă, ciclosporină, micofenolat mofetil şi PUVA. Cu toate acestea
nici una din aceste abordări nu a fost validată de studii controlate şi se însoţesc de
controverse.

Sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică

Sindromul Stevens-Johnson şi necroliza epidermică toxică (TEN sau boala

Lyell) sunt boli mucocutanate rare şi agresive, cel mai frecvent post-
medicamentoase. Evenimentul subjacent este necroza extensivă a keratinocitelor
care conduce la separarea epidermului de derm la nivelul joncţiunii dermo-
epidermice şi denuadare epidermică. Necroza celulară contribuie la apariţia
simptomelor: febră, durere moderată şi severă, anxietate şi astenie.

270
 Deşi TEN şi sd. Stevens-Johnson (în special) sunt considerate istoric parte a
spectrului de manifestare a eritemului polimorf major (toate au leziuni mucoase
similare clinic), aceste afecţiuni trebuie diferenţiate de eritemul polimorf, precum şi
de alte dermatoze precum sindromul pielii opărite stafilococice (staphylococcal
scalded skin syndrome/SSSS), erupţii post-medicamentoase fixe generalizate şi
pustuloza exantematoasă acută generalizată.
Etiopatogeneză
Este de obicei o reacţie post-medicamentoasă (95% din TEN şi 50% din sd.
Stevens-Johnson), cel mai frecvent la alopurinol, peniciline, sulfonamide, lamotri-
gină, antiepileptice, carbamazepină sau antiretrovirale. Peste 100 medicamente au
fost incriminate. Alte cauze rare includ infecţii (inclusiv HIV) şi sindroame asociate
cu imunizare (reacţia grefă contra gazdă).
Secvenţa exactă a evenimentelor celulare şi moleculare subjacente este doar
parţial elucidată. Se pare că este afectată capacitatea de detoxifiere a metaboliţilor
reactivi intermediari. Reacţia acestora cu ţesuturile gazdei iniţiază un răspuns imun.
Limfocitele T citotoxice sunt observate precoce în dezvoltarea leziunilor. Citokine
precum IL-6, TNF-α, IL-18 şi ligandul Fas sunt de asemeni prezente. Suscepti-
bilitatea genetică poate juca un anumit rol, evidenţiindu-se incidenţa crescută a
anumitor haplotipuri: HLA-B12, HLA-B*5801, HLA-B*1502, HLADQB1*0601.
Distrucţia tisulară descrisă ca necroză epidermică este cauzată de apoptoza
masivă a keratinocitelor. Keratinocitele apoptotice devin necrotice în câteva ore până
la câteva zile. Necroza keratinocitară, împreună cu pierderea coeziunii cu celulele
adjacente şi membrana bazală conduce la pierderea viabilităţii întregului epiderm.

Clinic
Debutul se face prin febră, alterarea stării generale, facies toxic, eritem cutanat
difuz, inapetenţă, vărsături. După 24-48 ore pielea devine eritematoasă şi intens
dureroasă. Ulterior începe să se denudeze, lăsând în urmă o suprafaţă erodată,
dureroasă; bolnavul ia, în final, aspectul unui mare ars. Leziunile mucoaselor sunt
prezente în peste 90% din cazuri şi se prezintă ca eroziuni şi decolări extrem de
dureroase, afectând mucoasa bucală, faringiană sau esofagiană, cu disfagie
importantă. Pot fi prezente conjunctivită şi keratită. Alte manifestări sistemice includ
limfadenopatie, hepatită şi citopenie. Pierderea de lichide va conduce la tulburări ale
altor organe, traducându-se prin oligurie, hemoconcentraţie, retenţie azotată şi
hiperproteinemie.
Leziunile cutanate debutează prin macule eritematoase sau purpurice,
neregulate, cu tendinţa spre coalescenţă. Semnul Nicolsky este pozitiv. Unele leziuni
pot avea centru pigmentat, dar diferă de leziunile tipice de eritem polimorf. O dată
cu cu progresia spre necroză, zonele hiperpigmentate centrale dobândesc o nuanţă
gri caracteristică, epidermul necrotic se detaşează. În acest moment se formează bule
flacide care se extind lateral la presiunea uşoară (semnul Asboe-Hansen). Pielea ia
aspectul unei foiţe de ţigară care se detaşează, descoperind zone masive de derm
denudat, uneroi sângerând.
Extentensia leziunilor denudate permit clasificarea pacienţilor în trei categorii:

271
 - Sd. Stevens-Johnson: <10% din suprafaţa corporală afectată
- Sd. Stevens-Johnson/TEN overlap (categorie intermediară)
- TEN: >30% din suprafaţa corporală afectată.

Evoluţie
Evoluţia este imprevizibilă: iniţial poate avea aspectul unei dermatoze benigne
care progresează rapid. Boala dispare dacă pacientul supravieţuieşte atacului şi
medicamentul incriminat este oprit. Un epiderm nou se dezvoltă pornind de la
foliculul pilos, astfel încât grefele de piele nu sunt necesare de obicei. Recurenţa are
loc dacă medicamentul incriminat este administrat din nou.
Complicaţii
Necroliza epidermică toxică este o urgenţă şi poate fi fatală. Infecţiile şi
pierderea de fluide şi electroliţi cu insuficienţă renală acută sunt ameninţătoare de
viaţă, iar pielea denudata este foarte dureroasă. Pot rămâne cicatrici corneene după
remiterea episodului acut. Mortalitatea este de aproximativ 5-35% în TEN şi 5% în
sindromul Stevens-Johnson. Câţiva factori se corelează cu un prognostic rezervat:
vârsta înaintată; suprafaţa afectată; tipul şi numărul medicamentelor concomitente;
valori crescute ale ureii serice creatininei şi glicemiei; neutropenie; limfopenie şi
trombocitopenie.
Diagnostic diferenţial
Sindromul Stevens-Johnson trebuie diferenţiat de eritemul polimorf, care este
considerat actualmente ca entitate distinctă. Aspectele histopatologice sunt similare,
diferenţierea bazându-se în principal pe caracteristicile clinice, în special pe absenţa
leziunilor în cocardă. Mai trebuie diferenţiat de: sindromul pielii opărite stafilococice
(SSSS), pustuloza acută generalizată (AGEP), erupţii postmedicamentase
generalizate fixe, pemfigus paraneoplazic, dermatoza buloasă lineară cu IgA, boala
Kawasaki, lupusul eritematos sistemic bulos, boala grefă contra gazdă severă, arsuri
termice sau reacţii fototoxice. În SSSS doar stratul cornos este pierdut; în plus, acest
sindrom afectează mai mult copiii şi sugarii, pe când epidermoliza necrotică toxică
afectează mai mult adulţii. Diagnosticul diferenţial cert este tranşat de histologie.
Pemfigusul poate avea aspect clinic similar, dar are un debut mai lent şi este mai
localizat. Reacţiile severe grefă contra gazdă pot cauza acest sindrom.
Paraclinic
Biopsia confirmă diagnosticul. Clivajul este la nivel subepidermic şi întregul
epiderm poate fi necrotic. Un examen histopatologic la gheaţă oferă un răspuns rapid
dacă există dificultăţi în diferenţierea de sindromul pielii opărite, unde clivajul este
subcorneal. Nu există teste care să determine etologia medicamentoasă.

Tratament
Managementul optim constă în diagnosticarea precoce, întreruperea precoce a
medicamentului incriminat, terapie suportivă şi terapie specifică. Sd. Stevens-
Johnson şi TEN necesită abordare multidisciplinară în servicii specializate.

272
 Măsurile suportive sunt similare cu cele din arsurile termice severe şi au ca
scop limitarea complicaţiilor. Tratamentul este în principal simptomatic şi sunt
necesare îngrijiri intensive, incluzând perfuzii de rehidratare şi administrare de
electroliţi. Păturile cu aer cresc confortul pacienţilor. Buna îngrijire medicală cu
atenţie la nivelul mucoaselor orală şi oculară este importantă. Prevenirea unor
infecţii secundare şi menţinerea unei bune accesibilităţi a căilor respiratorii sunt
esenţiale. Până în prezent nici o terapie specifică nu a atins standardele de acceptare
ale medicinei bazate pe dovezi.
Tratamentul constă în corticoterapie sistemică asociată antibioticelor cu
spectru larg. Folosirea steroizilor sistemici este discutabilă, dar mulţi consideră că
utilizarea lor în cure scurte este eficientă. Totuşi, dozele ar trebui reduse imediat sau
oprite, deoarece tratamentul prelungit în sindromul Stevens-Johnson a fost legat, în
mod controversat, de o rată mare a complicaţiilor. Steroizii, probabil, nu ar trebui
folosiţi deloc în necroliza epidermică toxică în faza acută. Mai promiţătoare pare
folosirea intravenoasă a imunoglobulielor (1g/kgc/zi, 3 zile), ciclosporinei (3-4
mg/kgc/zi), ciclofosfamidei (100-300 mg/zi) sau a N–acetilcisteinei (2g/6h),
tratamente care au fost asociate cu o reducere a ratei mortalităţii. Plasmafereza ajută
la epurarea medicamentului declanşator sau a mediatorilor inflamaţiei.

273
 11.
ERUPŢII POSTMEDICAMENTOASE

Aproape orice medicament poate provoca reacţiii cutanate, iar o multitudine

de boli inflamatorii cutanate pot fi cauzate sau exacerbate de medicamente. O reacţie
postmedicamentoasă poate fi inclusă în mod rezonabil în diagnosticul diferenţial al
majorităţii dermatozelor. Cel mai frecvent sunt incriminate: antibiotice (ampicilină,
penicilină, cefalosporine, trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolone),
barbiturice, anticonvulsivante, heparină, diuretice (furosemid).

Etiopatogenie

Erupţiile postmedicamentoase sunt reacţii de hipersensibilitate care au la bază

mecanisme imunologice şi non-imunologice multiple şi variate, fiind legate atât de
proprietăţile medicamentului în cauză cât şi de particularităţile pacientului. Anumite
medicamente sau metaboliţii lor pot acţiona ca haptene, inducând răspunsuri mediate
celular sau umoral. Reacţiile cutanate post-medicamentoase pot fi de natură
imunologică (20% din cazuri), non-imunologică sau idiosincrazică:
a. Mecanism imunologic (inpredictibile): reacţii postmedicamentoase IgE-
dependente; reacţii citotoxice; reacţii prin complexe imune; reacţii mediate celular.
b. Mecanism non-imunologic (predictibile uneori): supradozare; efecte
secundare farmacologice; toxicitate cumulativă; toxicitate întârziată; interacţiuni
medicamentoase; tulburări de metabolizare; exacerbarea bolii.
c. Reacţii idiosincrazice cu posibil mecanism imunologic (impredictibile):
DRESS, sd. Stevens-Johnson TEN, reacţii postmedicamentoase în contextul
infecţiei HIV, lupusul indus medicamentos.

Reacţiile imunologice
Pot fi consecinţa oricărui tip de hipersensibilitate; sunt independente de doză
şi se repeta la fiecare administrare a medicamentului. Ele apar doar la o minoritate
dintre pacienţii trataţi cu un anume medicament, nu sunt un efect biologic normal şi
apar, de obicei, după perioada de latenţă necesară pentru inducerea unui răspuns
imun sau reacţii încrucişate. Majoritatea reacţiilor alergice sunt cauzate de reacţii
imune mediate celular şi care se pot prezenta într-o multitudine de forme, cel mai
comun o erupţie maculopapuloasă sau un eritem morbiliform. Reacţii rare sunt
apariţia de bule, eritrodermie, prurit, epidermoliza toxică sau exantem pustulos acut
generalizat. Celulele T CD4+ sunt implicate cel mai frecvent în erupţiile
morbiliforme, în timp ce celulele T CD8+ sunt predominante în erupţiile veziculoase
şi eritemul fix postmedicamentos. Alte tipuri de reacţii alergice includ urticaria şi
angioedemul, în general reacţii de hipersensibilitate de tip I, Ig E mediate şi vasculite,

274
cauzate de reacţii de hipersensibilitate de tip III. Factorii implicaţi în reacţiile
particulare la medicamente rămân foarte puţin explicabili. Reacţia alergică în timpul
primului ciclu de tratament apare, de regulă, mai târziu, de multe ori din a noua zi,
sau chiar şi după ce medicamentul a fost oprit. În astfel de cazuri a fost necesar acest
interval de timp pentru a induce o reacţie imună. Viteza cu care o erupţie post-
medicamentoasă dispare depinde de tipul de reacţie şi rapiditatea cu care
medicamentul este eliminat.

Reacţii medicamentoase non-imunologice

Nu toate reacţiile medicamentoase au un mecanism alergic. Unele sunt
rezultatul supradozajului, altele se datorează unei toxicităţi cumulative prin
acumularea drogului sau metabollitilor săi la nivelul tegumentelor (săruri de argint
sau aur, mercur), sau unor efecte farmacologice nedorite (vergeturi după cortico-
terapia sistemică). Unele medicamente produc dezechilibre ecologice (antibiotice cu
spectru larg, corticoterapie generală) sau tulburări metabolice (dislipidemii).
Reacţiile cutanate pot fi aşteptate de la natura însăşi a unor medicamente. Acestea
sunt răspunsuri normale, dar nedorite care apar la pacienţi atunci când un medi-
cament este administrat în doze mari sau chiar în doză terapeutică. De exemplu,
ulceraţii la nivelul gurii pot apărea ca urmare a citotoxicitatii metotrexatului.
Preparatele cu argint, aplicate pentru perioade prelungite, pot duce la o culoare gri-
ardezie a pielii (argirie). Candidoza vaginală acută apare atunci când antibioticele
elimina bacteriile normal rezidente de la nivelul tractului genital feminin şi astfel
favorizează colonizarea cu fungi. Dapsona sau rifampicina, administrate la pacienţii
cu lepră lepromatoasa, pot provoca eritem nodos deoarece răspunsul imun la bacil
este restabilit. Reacţiile non-alergice apar la majoritatea sau chiar la totalitatea
pacienţilor care iau doze terapeutice pe o perioadă îndeajuns de lungă pentru a
determina reacţii. Studiile ar trebui îndreptate spre a indica tipurile de reacţii care pot
fi anticipate.

Reacţiile idiosincrazice
Se manifestă prin efecte grave, anormale şi imprevizibile, care nu pot fi
explicate de proprietăţile farmacologice ale medicamentului. Pentru unele reacţii din
această categorie este suspectat un mecanism imunologic. Metaboliţii reactivi se pot
lega de proteine pe care le alterează, inducând un răspuns imun. Modalitatea de
metabolizare a speciilor reactive variază în natură, fiind influenţată genetic
(acetilatori lenţi vs. rapizi). Aceste reacţii se consideră actualmente secundare
interrelaţiei dintre interacţiuni imunologice şi predispoziţia genetică.

Aspectul clinic este polimorf şi nespecific unei anumite etiologii. În

continuare vom prezenta reacţiile comune caracteristice şi medicamentele care pot fi
implicate în apariţia lor.

275
 Eritemul toxic (reactiv)

Mai este cunoscut sub denumirea de erupţie postmedicamentoasă exante-

matoasă. Reprezintă cea mai comună formă, care uneori se aseamănă cu erupţia din
rujeolă sau scarlatină şi alteori prezintă elemente de urticarie sau eritem polimorf.
Debutează clasic la 7-14 zile de la introducerea medicamentului prin macule
eritematoase, localizate simetric la nivelul trunchiului şi extremităţilor şi tendinţă la
generalizare. Uneori pot fi prezente leziuni urticariene la nivelul membrelor şi
leziuni purpurice la nivelul gambelor şi picioarelor. Erupţia poate fi însoţită de febră
şi prurit. Medicamentele implicate mai frecvent sunt reprezentate de antibiotice
(ampicilina, sulfonamidele, cefalosporine) şi anticonvulsivante. Trebuie diferenţiat
de: exanteme virale, sindromul şocului toxico-septic, boala acută grefă contra gazdă,
boala Kavasaki, sau boala Still.

Urticaria postmedicamentoasă, angioedemul şi anafilaxia

În urticarie pot fi implicate mecanisme diverse dar în cazul unui debut

dramatic, în special când se asociază cu angioedem şi/sau anafilaxie, este incriminată
de obicei o reacţie de hipersensibilitate imediată mediată de IgE. Urticaria poate fi
totodată o manifestare clinică a unei vasculite sau a bolii serului; în aceste cazuri
mecanismele au la bază formarea de complexe antigen–anticorp şi depunerea lor în
venulele postcalipare, cu activarea complementului sau eliberarea de anafilatoxine.
Urticaria postmedicamentoasă reprezintă 40% din totalitatea alergiilor la
medicamente. O multitudine de droguri pot cauza urticarie, dar cei mai comuni sunt
salicilaţii, care acţionează nonimunologic, prin declanşarea eliberării de histamina.
Dintre medicamentele cu mecanism imunologic cel mai des sunt incriminate
antibioticele, în special penicilinele. Insecticidele şi nitrogenul mustard pot cauza
urticarie de contact. Urticaria poate fi, în cazuri rare, parte a unei reacţii severe şi
generalizate (anafilaxie) care include bronhospasm şi colaps.

Fotosensibilitatea

Poate fi cauzată de unele medicamente precum: tiazide, tetracicline, feno-

tiazine, sulfamide şi psoraleni. Reacţiile de fotosensibilitate pot fi fototoxice sau
fotoalergice. Reacţiile fototoxice apar la orice persoană care primeşte o cantitate
suficientă de medicament fototoxic expus la radiaţiile UV. Iau aspectul unor arsuri
solare exagerate, urmate de hiperpigmentare; alte forme de manifestare mai rare sunt
fotoonicoliza (separarea lamei unghiale de patul unghial) şi pseudoporfiria
(fragilitate, eroziuni şi vezicule pe zone fotoexpuse, în condiţia unor valori normale
ale porfirinelor). Reacţiile fotoalergice sunt produse prin hipersensibilitate de tip
celular la un alergen activat sau produs sub acţiunea razelor solare. Radiaţiile UV
sunt necesare pentru a converti medicamentul într-un compus activ imunologic.
Clinic, leziunile sunt pruriginoase şi mimează dermatoze precum eczeme sau lichen
plan. Expunerea cronică determină o dermatită cronică actinică.

276
 Vasculita

Vasculita post-medicamentoasă afectează tipic vasele mici şi este declanşată

de depunerea de complexe imune în venulele postcapilare. Debutează la 7-21 zile de
la administrarea medicamentului şi la mai puţin de 3 zile la pacienţii sensibilizaţi.
Manifestările clinice uzuale sunt reprezentate de papule purpurice localizate la
nivelul extremităţilor inferioare. Alte manifestări includ: papule urticariene, ulcere
necrotice, noduli, bule hemoragice sau pustule. Deşi majoritatea pacienţilor au doar
manifestări cutanate, afectarea sistemică poate fi prezentă şi se manifestă prin: febră,
mialgii, artralgii, cefalee, tahipnee. Nefropatia este de obicei uşoară sau poate lipsi.
Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de sulfonamide, fenilbutazonă,
indometacin, fenitoin şi contraceptive orale. Aceste afecţiuni sunt generate de
complexe imune circulante medicament-anticorp.

Erupţii post-medicamentoase neutrofilice

Pustuloza exantematica acută generalizată (AGEP) reprezintă o erupţie

generalizată dramatică caracterizată de plăci roşii acoperite de pustule mici, sterile,
non-foliculare şi sugerează un psoriazis acut pustulos. Pacienţii au febră şi
leucocitoză. Antibioticele şi diltiazemul sunt cele mai obişnuite droguri care induc
AGEP la câteva zile de la administrare. Sindromul Sweet se caracterizează prin
febră, neutrofilie periferică şi plăci eritematoase, dureroase, bogate într-un infiltrat
neutrofilic, localizate cu precădere la nivelul feţei şi membrelor superioare. În sd.
Sweet indus medicamentos neutrofilia este deseori absentă; leziunile debutează la
câteva zile de la administrarea medicamentului (în medie 7 zile). Halogenoderma
(bromoderma, fluoroderma şi iododerma) este o dermatoză rară secundară expunerii
la bromuri, floruri şi ioduri. Se manifestă prin erupţii acneiforme şi pustule şi, mai
rar, prin plăci granulomatoase, vegetaţii, ulcere sau bule. Alte dermatoze neutrofilice
care pot fi secundare unor medicamente sunt reprezentate de hidrosadenita
neutrofilică ecrină şi pioderma gangrenosum post-medicamentoasă.

Sindromul DRESS

Reacţia postmedicamentoasă cu eozinofilie şi simptome sistemice sau

sindromul de hipersensibilitate (DRESS) reprezintă o reacţie cutanată severă însoţită
de manifestări sistemice. Mecanismul subjacent include probabil alterarea specifică
a metabolismului unui anumit medicament, cum ar fi defecte în capacitatea de
detoxifiere a anticonvulsivantelor şi sulfonamidelor. Alţi factori implicaţi sunt:
fenotipul acetilator, mecanisme imune, virusuri (HHV-6 şi HHV-7). Se manifestă la
2-6 săptămâni de la administrarea medicamentului declanşator, mai târziu decât
majoritatea reacţiilor mediate imunologic. Leziunile cutanate debutează ca o erupţie
morbiliformă, care devine edematoasă, cu accentuare perifoliculară. Alte manifestări
includ vezicule, bule în tensiune, pustule, eritrodermie şi leziuni purpurice. Pacienţii
prezintă limfadenopatie şi uneori artralgii. Cel mai frecvent, afectarea viscerală se

277
manifestă prin hepatită, dar pot fi prezente şi: miocardita, pneumonia interstiţială,
nefrita interstiţială, tiroidita, sau chiar infiltrate eozinofilice la nivelul sistemului
nervos central. Eozinofilia marcată este caracteristică. Histologia evidenţiază un
infiltrat limfocitar dens în dermul superficial asociat cu eozinofile şi edem dermic.

Erupţiile buloase

Unele dintre leziunile amintite mai sus pot deveni buloase. Bule mai pot
apărea în regiunile supuse presiunii în coma indusă medicamentos. Vancomicina,
litiul, diclofenacul, captoprilul, furosemidul şi amiodarona sunt asociate cu apariţia
de leziuni buloase cu depozite liniare de IgA. GCS-F poate induce creşterea
numărului de eozinofile şi demascarea unui pemfigoid bulos sau a unei epidermolize
buloase dobândite. Precum porfiria cutanată tarda, pseudoporfiria face ca pielea
fragilă fotoexpusa să fie predispuse la formarea de vezicule şi cicatrici, dar
concentraţia de porfirina este normală. AINS, furosemidul, retinoizii sau
tetraciclinele pot determina astfel de reacţii.

Eritemul fix postmedicamentos

Este o reacţie exclusiv de cauză medicamentoasă, cu debut la 1-2 saptamani

de le prima expunere. Se manifestă prin plăci circulare eritematoase sau violacee,
edematoase, uneori centrate de o bulă. Leziunile eritematoase se albesc progresiv în
câteva zile, deseori rămânând o pigmentare postinflamatorie.
Reapar în acelaşi loc de fiecare dată când un medicament este administrat, în
primele 24h. O dată cu recurenţele pot fi afectate noi zone sau numărul leziunilor
rămâne constant. Leziunile pigmentare persistă între episoadele acute. Glandul
penian pare a fi locul preferenţial de apariţie, dar se pot localiza şi la nivelul feţei,
buzelor, mainilor sau picioarelor. În varianta nepigmentată, plăcile eritemato-
edematoase sunt caracteristic mari (>10 cm diametru) şi se vindecă fără modificări
reziduale.
Cauzele variază în fiecare ţară în funcţie de frecvenţă prescrierii anumitor
medicamente; acest lucru se schimbă o dată cu înlocuirea medicamentelor vechi cu
cele noi, acestea din urmă având un potenţial necunoscut pentru astfel de reacţii.
Astăzi, paracetamolul este cel mai incriminat. Printre alte medicamente incriminate
amintim: AINS, antibioticele, agenţii sistemici antifungici şi medicamentele
psihotrope.

Alte erupţii postmedicamentoase

Sindromul Stevens-Johnson şi TEN

La adulţi, înfăţişarea de „piele opărită” este indusă, de obicei, de medicamente
precum sulfonamide, cefalosporine, chinolone, barbiturice, fenilbutazonă, oxifenil-
butazonă, fenitoină, oxicami, carbamazepină, lamotrigin sau penicilină.
Eczemele

278
 Nu sunt reacţii obişnuite şi apar mai ales la pacienţii sensibilizaţi cu topice
administrate sistematic. Penicilina, sulfonamidele, neomicina, fenotiazinele şi
anestezicele locale ar putea fi incriminate.

Eritrodermia exfoliativă
Întreaga suprafaţă a pielii devine eritematoasă şi scuamoasă. Poate fi
determinată de medicamente precum fenilbutazonă, sulfamide, izoniazidă sau aur.

Erupţiile lichenoide
Sunt asemănătoare lichenului plan, dar nu în totalitate. Leziunile orale nu sunt
obişnuite şi se pot asocia cu descuamări şi eczeme. Agenţii cauzatori ar fi
antimalaricele, AINS, sarurile aur şi fenotiazinele.

Afecţiuni ale părului

Alopecia este un efect previzibil pentru acitretin şi agenţii citotoxici şi
neprevăzut la unele anticoagulante şi uneori după consumul de antitiroidiene.
Pierderea difuză a părului poate apărea în timpul sau imediat după folosirea
contraceptivelor orale. Hipertricoza este un efect dependent de doză în timpul
tratamentului cu diazoxid, minoxidil şi ciclosporina.

Hiperpigmentaţia
Cloasma poate surveni după folosirea contraceptivelor orale şi expunere la
soare. Dozele mari de fenotiazine conferă o coloraţie gri-albastruie în regiunile
expuse la soare iar metalele grele pot cauza o pigmentare generalizată. Clofazimina
înroşeşte pielea, iar mepacrinul determina o coloraţie gălbuie.
Xeroza
Pielea poate deveni aspră şi scuamoasa la pacienţii care sunt trataţi cu retinoizi
orali, acid nicotinic sau litiu.

Exacerbarea unor leziuni preexistente

Psoriazisul şi acneea sunt exemple elocvente. Psoriazisul poate fi agravat de
betablocante, antimalarice, terbinafina sau litium. Glucocorticoizii, progesteronul,
androgenii, anticonvulsivantele, bromurile, iodurile şi litiul pot exacerba acneea.

Reacţii adverse comune ale unor medicamente

Cunoaşterea celor mai probabile reacţii adverse ale fiecărui medicament şi a

variatelor forme de apariţie sunt utile în identificarea acestor reacţii post-
medicamentoase. Orice erupţie neobişnuită ar trebui suspectată ca fiind reacţie post-
medicamentoasă.
Antibioticele. Peniciliniele şi sulfonamidele cauzează cel mai frecvent alergii.
Leziunile sunt adeseori morbiliforme dar, de asemenea, urticaria, eritemul polimorf
şi eritemul fix sunt obişnuite. Infecţiile virale sunt deseori asociate cu exanteme, dar

279
multe erupţii sunt incorect catalogate ca reacţii la antibiotice când, de fapt, o infecţie
virală este responsabilă. Majoritatea pacienţilor cu mononucleoza dezvolta erupţie
morbiliformă la administrarea de ampicilină. Penicilina reprezintă o cauză comună
de şoc anafilactic, ameninţător de viaţă. Minociclina se poate acumula în ţesuturi şi
produce coloraţie brună sau cenuşie a mucoaselor, a zonelor expuse la soare sau a
zonelor inflamate, leziuni asemănătoare celor din acnee. Minociclina poate rareori
cauza sindroame de hipersensibilizare, hepatită, agravarea unui lupus eritematos sau
sindrom lupus-like.
Penicilamina. Asemănător penicilinei, poate cauza erupţii morbiliforme,
urticarie sau bule hemoragice la nivelul regiunilor expuse injuriilor.
Contraceptivele orale. Reacţiile la aceste medicamente sunt tot mai puţin
frecvente datorită conţinutului mic de hormoni. Căderea părului la oprirea
contraceptivelor este asemănătoare celei întâlnite după sarcina (efluvium telogen)
Melasma, hirsutismul, eritemul nodos, acneea şi fotosensibilitatea sunt alte reacţii
posibile.
Aurul determina frecvent leziuni cutanate. Efectele secundare pot varia de la
prurit la erupţii morbiliforme, erupţii papuloscuamoase cum ar fi pitiriazis rozat sau
lichen plan. Eritrodermia, eritemul nodos, căderea părului şi stomatita pot fi, de
asemenea, cauzate de aur.
Steroizii. Reacţiile adverse cutanate datorate steroizilor sistemici includ facies
de „lună plină”, atrofie cutanata, striuri, hirsutism, erupţie acneiformă şi
susceptibilitate crescută la infecţii cutanate, afecţiuni care pot fi atipice.
Anticonvulsivantele. Ar putea exista o reactivitate încrucişată între fenitoin,
carbamazepină şi fenobarbital. Reacţiile cutanate sunt obişnuite şi includ erupţii
eritematoase, morbiliforme, de tip urticarian sau purpurice. Necroliza epidermică
toxică, eritemul polimorf, dermatita exfoliativă, reacţiile de fotosensibilitate şi
sindroamele lupus-like sunt rare. Au fost descrise, de asemenea, pseudolimfoame
induse de fenitoină, caracterizate prin febră, artralgie, limfadenopatie generalizată,
hepato-splenomegalie şi unele dintre semnele descrise mai sus. Tratamentul înde-
lungat cu fenitoină poate cauza hiperplazie gingivală şi o înăsprire a trăsăturilor ca
rezultat al proliferării fibroblastice.
Antiretroviralele potente. Folosirea îndelungată a acestora a fost asociată cu
lipodistrofie şi facies emaciat. Interacţiunile dintre antiretrovirale şi tuberculostatice
sunt comune.
Agenţii biologici pot determina erupţii urticariene, acneiforme, xeroză, fisuri
ale palmelor şi plantelor, tulburări de creştere a părului şi paronichie. Mulţi experţi
afirmă că acest lucru este dependent de doză şi nu datorat unui mecanism alergic.

Tratament

Prima abordare terapeutică consta în retragerea medicamentul suspectat,

acceptând faptul că mai multe medicamente ar trebui oprite în acelaşi timp. Nu este
întotdeauna simplu, uneori un anumit medicament fiind vital şi neexistând
alternative viabile. Pe de altă parte, pacientul poate necesita mai multe medicamente,

280
fiind dificil să alegem. Decizia de a opri sau continua tratamentul cu un anumit
medicament depinde de natura şi necesitatea acestuia, de existenţa alternativelor, de
severitate, de posibila reversibilitate a reacţiei şi de probabilitatea ca acel
medicament să fie responsabil de simptomatologia nedorită. Evaluarea depinde de
munca de detectiv clinic şi hotărârile se bazează pe probabilităţi şi pe simţul clinic.
Fiecare efort trebuie făcut pentru a corela instalarea eritemului cu prescrierea
medicamentului. De obicei, dar nu întotdeauna, ultimul medicament introdus este
cel mai probabil cauza. Prick-testele şi patch-testele sunt încă nesigure.
Readministrarea, ca test diagnostic, este de obicei de evitat, exceptând situaţia în care
celelalte alternative s-au epuizat.
Terapia nespecifică depinde de tipul reacţiei. În urticarie, antihistaminicele
sunt de ajutor. În alte reacţii, se pot utiliza corticosteroizii topici sau sistemici şi
loţiunile antipruriginoase pot avea efect calmant. Plasmafereza şi dializa poate fi
luate în considerare în anumite situaţii ameninţătoare de viaţă.
Reacţiile anafilactice trebuie tratate în mod special pentru a asigura
permeabilitatea cailor aeriene (oxigenoterapie, respiraţie asistată sau chiar
traheostomie de urgenţă). Una sau mai multe inectii cu adrenalina (1:1000, 0,3–0,5
ml) ar trebui administrate subcutanat sau intramuscular la adulţi înaintea
administrării lente de clorfeniramină. Deşi efectul hidrocortizonului intravenos
(100mg) apare în câteva ore, ar trebui administrat pentru a preveni o viitoare
deterioarare la pacienţii sever afectaţi. Pacienţii trebuie observaţi 6 ore după ce s-au
stabilizat. Dacă o reacţie anafilactică este anticipată, pacientul trebuie învăţat cum
să-şi autoadministreze injectabil adrenalină şi să folosească aerosoli de salbutamol
la primele simptome.
În concluzie, cel mai important tratament este sistarea medicamentuli
responsabil. Desensibilizarea este rareori recomandabilă şi efectuată, în situaţia în
care medicamentul incriminat este esenţial şi nu există alternative (anticonvulsi-
vante, antituberculoase, antileprotice). Un expert, de obicei un medic cu experienţă
în ce priveşte medicamentul incriminat, ar trebui să supervizeze desensibilizarea.

281
 12.
FOTODERMATOZE

Fotodermatozele reprezintă afecţiuni cauzate sau agravate de expunerea la

radiaţiile ultraviolete. Radiaţiile ultravioletae (UV) pot fi utile din următoarele
puncte de vedere: bronzează pielea şi creează o stare generală bună, stimulează
sinteza de vitamina D şi ameliorează unele afecţiuni dermatologice precum
psoriazisul. Cu toate acestea, efectele nefavorabile limitează aceste beneficii: arsuri
solare, fotoîmbătrânire, cancere cutanate, fotosensibilitate şi agravarea unor
afectiuni precum lupusul eritematos.
Efectele negative ale radiaţiilor ultraviolete rezulta din următoarele acţiuni:
cauzeza fotoîmbătrânire şi cancere cutanate şi agravează mai multe afecţiuni
cutanate. Radiaţiile ultraviolete sunt neionizante, dar determina modificări la nivelul
pielii prin reacţiile cu substanţele chimice endogene care absorb lumina (cromofori),
acestea incluzând ADN, ARN, melanina şi acidul urocanic. Diversele tipuri de piele
(acum divizate convenţional în şase fototipuri) reacţionează diferit la radiaţia UV şi
necesită grade variate de protecţie împotriva soarelui.
Spectrul UV este divizat în 3 părţi (UVA, UVB, UVC), fiecare având un efect
diferit asupra pielii, dar radiaţia UVC nu penetrează stratul de ozon al atmosferei şi
este astfel irelevanta actualmente pentru afecţiunile cutanate. Toată radiaţia UVB
este absorbită efectiv în epiderm, în timp ce până la 30% din radiaţia UVA ajunge în
derm. Radiaţia UVB cu lungimea de undă de 290-320 nm cauzează arsuri solare şi
este ecranată eficient de sticla geamurilor. Radiaţia UVA are lungimi de undă mai
mari, de la 320 nm până la cea mai violetă culoare percepută de ochiul uman (în jur
de 400 nm). Aceasta bronzează şi îmbătrâneşte pielea.
Radiaţiile UV pot fi grupate în funcţie de spectrul de acţiune, care arată cât de
eficientă este fiecare în producerea diferitelor efecte biologice, cum ar fi vindecarea
psoriazisului sau cauzarea eritemului.

Tabelul 12.1.
Efectele radiaţiilor UV pe diverse dermatoze

Efecte pozitive Efecte negative

Eczemă atopică Boala Darier

Limfom cutanat cu celule T Herpes simplex
Parapsoriazis Lupus eritematos
Pitiriazis lichenoid Pelagră
Pitiriazis rozat Gibert Fotoalergie/fototoxicitate
Pruritul din insuficienţa renală, hepatică Porfirie (excluzând forma acută intermitentă)
SIDA Xeroderma pigmentosum
Psoriazis

282
 12.1. ARSURA SOLARĂ

Etiologie
Radiaţia UVB penetrează epidermul şi dermul superficial şi stimulează
producerea şi eliberarea de prostaglandine, leukotriene, histamina, IL-1 şi TNF-α.
Acestea activează receptorii dureroşi şi stimulează formarea de oxid nitric.
Concentraţiile crescute de oxid nitric cauzează vasodilataţia dermică caracteristică
şi eritemul.
Clinic şi evoluţie
Pielea expusă excesiv la radiaţie UVB devine eritematoasă la câteva ore după
expunere. Arsura solară severă este dureroasă şi pot apărea bule. Eritemul este
maxim după 1 zi, concomitent cu valorile de vârf ale oxidului nitric, ulterior se
ameliorează în următoarele 2-3 zile, cu descuamare în lambouri, pigmetare difuză
(bronz) şi, uneori, lentiginoză discretă.
Diagnostic diferenţial
Reacţiile fototoxice la medicamente au aspect de arsură solară exagerată.
Tratamentul este simptomatic. Băile răcoresc, iar loţiunile uleioase pe bază de
calamină şi loţiunile sau cremele de tip ulei-in-apa sunt reconfortante. Corticosteroizi
topici potenţi ajută dacă sunt folosiţi precoce şi pe perioade scurte. Aspirina
administrată oral (prin inhibarea sintezei prostaglandinelor) ameliorează durerea.
Spray-urile pe bază de benzocaină ameliorează durerea, dar ocazional sensibilizează.

12.2. REACŢII FOTOTOXICE

Legile fotochimice de bază necesită capacitatea unui anumit medicament de a

absorbi radiaţia UV pentru a induce o astfel de reacţie. Următoarele medicamente
absorb UVA şi UVB: amiodarona, clorpropamida, acidul nalidixic, contraceptivele
orale, fenotiazinele, psoralenii, quinidina, sulfonamidele, tetraciclina şi tiazidele.
Astfel, sticla geamurilor, care protejează împotriva arsurilor solare, nu protejează
împotriva majorităţii reactilor medicamentoase fototoxice.
Etiologie
Aceste reacţii nu sunt imunologice. Orice persoană expusă la o cantitate
suficientă de medicament şi radiaţii UV va dezvolta reacţia fototoxica.
Clinic şi evoluţie
Sensibilitatea cutanată şi eritemul apar doar în zonele expuse suficient atât la
medicament cât şi la radiaţia UV. Semnele şi simptomele sunt aceleaşi ca şi în arsura
solară. Se poate dezvolta ulterior un bronz mai intens. În plus, contactul cu psoralenii
din plante poate cauza o dermatită fototoxica localizată (fitofoto-dermatoza). Aceste
zone sunt dureroase şi pot prezenta bule şi hiperpigmenătri de formă liniara sau cu
modele bizare.
Diagnostic diferenţial

283
 Reacţiile fotoalergice sunt dificil de depistat, mai ales că aceleaşi
medicamente pot cauza atât reacţii fotoalergice cât şi fototoxice. Diferenţele majore
între fototoxicitate şi fotoalergie sunt prezentate în Tabelul 11.2.
Tratamentul este acelaşi cu cel din arsurile solare. Administrarea
medicamentelor trebuie întreruptă dacă nu se poate evita expunerea la radiaţiile
ultraviolete.

Tabelul 12.2.
Caracteristici de diferenţiere între fototoxicitate şi fotoalergie

Fototoxicitate Fotoalergie

Erupţie eritematoasă şi netedă Erupţie eczematoasă şi rugoasă

(se pot forma bule, vezicule) (posibil exudativă)
Debut imediat Debut tardiv (când se dezvoltă imunitatea; poate să nu
apară la prima expunere)
Dureroasă Pruriginoasă
Foto-patch teste negative Foto-patch teste pozitive
Durează 3-5 zile Durează 3-14 zile

12.3. REACŢII FOTOALERGICE

Medicamentele, topice sau sistemice şi substanţele chimice de pe piele pot

interacţiona cu radiaţiile UV şi pot cauza reacţii imunologice.
Etiologie
Radiaţia UV converteşte o formă inactivă imunologic a unui medicament într-
o moleculă antigen. O reacţie imunologică, similară cu cea din dermatita de contact,
este indusă dacă antigenul rămâne la nivelul tegumentului sau se formează acolo
secundar expunerii medicamentului la radiaţia UV. Multe dintre medicamentele care
cauzează reacţii fototoxice pot cauza şi reacţii fotoalergice.
Clinic şi evoluţie
Reacţia fotoalergică este frecvent similară cu reacţia fototoxică. Ariile expuse
la radiaţiile UV devin inflamate, dar reacţia devine frecvent eczematoasă, apare mai
târziu şi durează mai mult. Erupţia este localizată pe zonele expuse cum sunt mâinile,
gâtul, decolteul, nasul, bărbia şi fruntea. Există o tendinţă de a cruţa buza superioară,
pleoapele şi regiunea submentoniera. Frecvent erupţia nu apare la prima expunere la
radiaţia UV, ci doar după expuneri secundare. O perioadă de una sau mai multe
săptămâni este necesară pentru a induce un răspuns imun. Leziunile iniţiale sunt
reprezentate de plăci şi placarde eritematoase, însoţite de vezicule sau bule, care
frecvent devin eczematoase. Tind spre ameliorare când sunt oprite fie administrarea
medicamentului fie expunerea la radiaţiile UV, dar erupţia poate dura şi câteva
săptămâni.
Complicaţii

284
 Unele medicamente, cum ar fi sulfonamidele, pot cauza dermatită actinică
cronică.
Paraclinic
Foto-patch testul poate confirma diagnosticul. Substanţa chimică este aplicată
timp de 24 de ore şi apoi pielea este expusă la radiaţia UV. Este evidenţiată astfel o
dermatită de contact fotoalergică. Un patch de control, neiradiat, elimină
diagnosticul de dermatită de contact obişnuită.
Tratament
Medicamentul incriminat trebuie oprit şi pacientul protejat de expunere la
ultraviolete (evitarea acestora, haine protectoare şi creme cu SPF). Corticosteroizii
topici potenţi sau curele scurte de corticosteroizi sistemici vor grăbi vindecarea şi
vor ameliora simptomatologia.

12.4. DERMATITA ACTINICĂ CRONICĂ

(RETICULOIDUL ACTINIC)

Unii pacienţi care dezvoltă o reacţie fotoalergică nu se vindecă niciodată şi

dezvolta arii eczematiforme induse solar chiar şi la mult timp după ce administrarea
medicamentul a fost oprită.
Etiologie
Nu este clar demonstrat, dar unii consideră că este posibil ca mici cantităţi de
medicament să persiste la nivelul pielii pe o perioadă nedeterminată.
Clinic şi evoluţie
Pacienţii sunt frecvent bărbaţi de vârstă medie sau vârstnici care prezintă
reacţii cutanate după cea mai mică expunere, chiar şi prin sticla geamurilor sau de la
lumina fluorescentă. Aspectul clinic este similar celui din reacţia fotoalergică.
Pacientul dezvoltă o dermatită cronică cu plăci îngroşate, pruriginoase, ce apar în
zonele expuse la soare. Plăcile pot conflua şi lua un aspect eczematos. Lichenificarea
se observă frecvent. Ocazional se observă leziuni eczematoase la nivelul palmelor şi
plantelor. Aceşti pacienţi pot fi extrem de sensibili la radiaţiile UV. Indivizii afectaţi
sunt deja sau devin alergici la o gamă largă de alergeni de contact, în special unele
plante (crizanteme).
Complicaţii
Cazurile severe se pot eritrodermiza. Este o erupţie pruriginioasă persistentă
poate conduce în final la depresie şi chiar suicid.
Diagnostic diferenţial
Poate fi confundată cu dermatita alergică de contact la pneumoalergeni, dar
aceasta nu necesită lumina soarelui pentru declanşare. Uneori diagnosticul
diferenţial este dificil deoarece ambele afecţiuni apar doar în afara spaţiilor închise.
Dermatită alergică de contact afectează şi porţiuni ale pielii mai puţin expuse la
lumina soarelui, cum ar fi pleoapele sau zona submentonieră. Trebuie luate în
consiederare o fotoalergie continuă la medicamente, o reacţie polimorfă la lumină

285
sau o eczemă de orice etiologie. Aspectul histopatologic evidenţiază un infiltrat
limfocitar dens şi uneori limfocite atipice activate sugerând un limfom, dar
afecţiunea devine rar malignă.
Paraclinic
Reacţia persistenta la lumina poate fi confirmată experimental prin expunerea
pielii neafectate la radiaţiile UV. Patch testele şi foto-patch testele ajută la
diferenţierea între fotoalergie şi dermatita de contact la pneumalergeni, iar spectrul
de acţiune poate sugera un anumit medicament. Această testare este dificilă şi trebuie
efectuată doar în centre specializate.
Tratament
Pacienţii necesită măsuri extreme de protecţie a pielii împotriva radiaţiei UV.
Acestea includ haine de protecţie şi aplicaţii frecvente de creme care conţin agenţi
blocanţi pentru UVA şi UVB. Corticosteroizii topici, chiar şi cei mai potenţi, sunt
ineficienţi, şi pacienţii pot necesita corticosteroizi sistemici sau imunosupresoare
pentru perioade lungi de timp.

12.5. ERUPŢIA POLIMORFĂ LA LUMINĂ

Reprezintă cea mai frecventă cauza a aşa numitei „alergii solare”.
Etiolopatogenie
Se speculează că radiaţia UV cauzează transformarea unei componente
chimice normale a organismului în alergen. Pare a fi o reacţie de hipersensibilitate
de tip întârziat la antigene nedefinite endogene, fotoinduse. Mecanismele sunt
similare cu cele din fotoalergia medicamentoasă şi dermatita de contact alergică.
Unele persoane par a fi predispuse genetic, deoarece şi alţi membrii ai familiei pot fi
afectaţi.
Clinic
Se manifestă primăvara şi în prima parte a verii. Se remarcă mici papule
eritematoase şi plăci papulo-veziculoase sau eczematoase, care apar în 2 ore până la
5 zile, cel mai frecvent la 24 de ore de la expunerea la radiaţiile UV. Leziunile
individuale pot conflua în plăci. Erupţia este pruriginoasă şi frecvent limitată la
zonele expuse la soare, dar unele radiaţii UV trec prin îmbrăcăminte. Nu toată zona
expusă este afectată şi astfel apar papule sau placi şi nu eritrodermie. Rar se poate
însoţi de greţuti, cefalee, febră, fatigabilitate.
Evoluţie
Afecţiunea tinde să reapară în fiecare primăvară după expunerea la radiaţiile
UV. Bronzul protejează unii pacienţi; dacă expunerile iniţiale sunt limitate, leziunile
apărute ulterior sunt mult reduse. Unii pacienţi se pot bucura totuşi de activităţile în
aer liber şi expunerea la soare. Alţii sunt foarte sensibili sau pielea lor este foarte
puţin pigmentata, încât orice nouă expunere induce reacţii pe tot parcursul verii.
Aceşti pacienţi necesită fotoprotecţie şi limitarea activităţilor în aer liber. Erupţia
dispare în timpul iernii.

286
 Diagnostic diferenţial. Trebuie luate în considerare reacţiile de fotosensi-
bilitate, dermatita cronică actinică, lupusul eritematos, porfiriile, urticaria solară,
eczemele comune, reacţiile alergice la cremele fotoprotectoare, dermatita de contact
la pneumalergeni.
Paraclinic
Este posibilă reproducerea dermatitei prin expunerea tegumentului neafectat
la radiaţie UVA şi UVB. Histologic se observă spongioză epidermică şi un infiltrat
limfohistiocitar dermic, perivascular şi perianexial, cu edem papilar semnificativ.
Tratament
Dacă bronzul normal nu conferă protecţie, trebuie folosite creme cu factor de
protecţie solară şi haine protectoare. La unii pacienţi o cură de 4 săptămâni de
PUVA-terapie profilactică sau NB-UVB la sfârşitul primăverii poate crea un bronz
suficient pentru a conferi protecţie pentru vară. Steroizii topici de potenţă medie
ameliorează erupţia. Curele scurte de corticosteroizi sistemici pot fi de folos în cazul
episoadelor severe iniţiale; excepţional se recomandă ciclosporina sau azatioprina.
Hidroxiclorochina poate fi eficientă dacă se administrează vara.

12.6. ALTE FOTODERMATOZE

Prurigoul actinic
Este o dermatoză frecventă la indienii din America de Nord, diferită clinic de
o erupţie polimorfă la lumină deşi cauza acestuia, care este necunoscută, poate fi
aceeaşi. Papule, cruste şi escoriaţii apar pe zonele expuse la soare şi uneori şi în alte
zone, iar leziunile pot persista şi iarna. Trebuie diferenţiat de acneea excoriată,
înţepăturile de insecte, protoporfiria eritropoietică sau escoriaţiile nevrotice. Se poate
asocia cu atopia.

Urticaria solară
Este o variantă rară a urticariei fizice care afectează de obicei femeile de vârstă
adultă. Se caracterizează printr-o erupţie papulo-edematoasă foarte pruriginoasă,
localizată pe zonele fotoexpuse. Debutează imediat după expunerea la lumină (în
interval de câteva minute) şi dispare rapid la umbră. Leziunile cutanate apar în zonele
expuse la soare. Unii pacienţi reacţionează la UVA, alţii la UVB, iar alţii la lumina
vizibilă. Unii pacienţi asociază protoporfirie eritropoietică şi aceasta trebuie luată în
considerare mai ales dacă urticaria debutează în copilărie.

Pelagra şi eritemul pelagroid

Pelagra este o fotodermatoză pluricarenţială (vitamina PP, vitamine din grupul
B, aminoacizi esenţiali - triptofan) în care sunt deficiente coenzimele care intervin
în repararea injuriei produsă de ultraviolete. Se manifestă clinic prin leziuni cutanate,
digestive şi neurologice. Sindromul cutanat se caracterizează prin eritem intens,
situat pe părţile fotoexpuse, însoţit de bule, sufuziuni hemoragice şi fisuri, cu debut

287
brusc după expunerea la soare, la începutul primăverii. După 10-15 zile leziunile se
vindecă şi tegumentul rămâne atrofic, pigmentat şi uscat.
Eritemul pelagroid este considerat o formă incompletă de pelagra, cu
manifestări cutanate similare şi asociere frecventă cu alcoolismul cronic
(malnutriţie). Lipsesc fenomenele digestive şi neurologice care completează tabloul
clinic al pelagrei. Poate coexista cu sindromul Bureau-Barriere (acrodermatita
ulcero-mutilanta dobândită), alta afecţiune asociată cu alcoolismul cronic, care
asociază ulcere plantare mutilante cu leziuni cutanate, tulburări neurologice şi leziuni
osoase.

Hidroa vacciniforme
Este o boală rară cu debut în copilărie, provocată de radiaţiile UV, cu evoluţie
intermitentă şi leziuni care se vindecă prin cicatrizare. Unii o consideră o variantă
cicatrizantă a erupţiei polimorfe la lumină. Clinic se manifestă prin macule simetrice,
grupate, pruriginoase sau dureroase, care apar la câteva ore de la expunerea la soare.
Maculele progresează spre papule dureroase şi vezicule sau bule (posibil
hemoragice) care se transformă în cruste şi se vindecă prin cicatrici telangiectatice,
vacciniforme. Episoadele sunt rareori însoţite de stare de rău general, febră sau
cefalee.

12.7. FOTOÎMBĂTRÂNIREA
Fotoîmbătrânirea reprezintă modificările cutanate secundare expunerii
prelungite la radiaţiile UV. Manifestările clinice ale fotoîmbătrânirii cuprind:
elastoza solară, lentigo solar, efelidele, poikiloderma Civatte, sindromul Favre-
Racouchot, milum coloid, şi dermatoza erozivă pustuloasă a scalpului.

Elastoza solară
Se manifestă prin îngroşarea şi decolorarea galbenă a pielii, asociată cu riduri
profunde, localizate la nivelul pielii fotoexpuse, în special la nivelul
faciesului.Modificările similare cu localizare la nivelul gâtului sunt cunoscute sub
denumirea de cutis rhomboidalis nuchae.

Lentigo solar
Se caracterizează prin macule maronii sau reticulate, localizate la nivelul
zonelor fotoexpuse precum mâini, brate, torace posterior şi facies.

Efelidele
Cunoscute şi sub denumirea de pistrui, reprezintă numeroase macule maronii
cu diametrul mai mic de 6 mm, localizate mai ales la nivelul faciesului. Diferenţierea
dintre lentigo şi efelide este histopatologică: în lentigo solar se observă elongarea
rete ridges şi creşterea numărului melanocitelor, pe când efelidele se asociază cu
hiperpigmentarea stratului bazal, fără elongarea rete ridges.

288
 Poikiloderma Civatte
Se manifestă prin macule reticulate roşii-maronii cu telangiectazii. Alte
caracteristici sunt atrofia moderată şi hiperpigmentarea. Nu afectează pielea
perifoliculară şi apar cel mai frecvent la nivelul gâtului, la indivizii fotoexpuşi. Pielea
submentonieră nu este afectată. Histologic se observă telangiectazii, atrofie dermică
şi hiperpigmentarea neregulată a stratului bazal.

Sindromul Favre–Racouchot
Se caracterizează prin multiple comedoane deschise, mari, localizate la nivelul
zonei periorbitale. Se asociază cu elastoza marcată a pielii înconjurătoare. Histologic
se caracterizează prin dilatarea canalelor pilosebacee şi spaţii chistice pline cu
material cornos.

Milium coloid
Se caracterizează prin multiple papule galbene, translucide, cu diametrul de
1-3 mm, localizate pe zonele fotoexpuse. Histologic se observă mase omogene de
coloid, PAS-pozitive, localizate în dermul papilar.

Dermatoza erozivă pustuloasă a scalpului

Se manifestă prin pustule sterile, eroziuni şi inflamaţie moderată a scalpului
fotodeteriiorat. Mimează foliculite, keratoze actinice hipertrofice, sau pemfigus
cicatricial. Deşi răspunsul la tratament este variabil, s-au raportat rezultate pozitive
la terapia cu: corticosteroizi topici potenţi, tacrolimus, calcipotriol topic, isotretinoin
oral, zinc sulfat sau nimesulid.

Fotocarcinogeneza
Expunerea cronică la soare a fost asociată cu dezvoltarea keratozelor actinice,
carcinoamelor bazo şi spinocelulare şi a melanomului. În cazul keratozelor actinice,
utilizarea factorilor de protecţie solară s-a asociat cu scăderea incidenţei.
Carcinoamele bazo şi spinocelulare au tendinţa de a se dezvolta pe zonele
fotoexpuse. În carcinomul bazocelular a fost incriminată expunerea intermitentă la
soare, pe cînd în carcinomul spinocelular s-a sugerat că expunerea continuă are un
rol mai important. Folosirea regulată a factorilor de protecţie solară s-a asociat cu
scăderea incidenţei carcinoamelor spino-celulare dar nu şi a celor bazocelulare.
Fotoexpunerea a fost incriminată şi în dezvoltarea melanomului, în special lentigo
malign.

289
 13.
TULBURĂRI DE PIGMENTARE

Diferenţele genetice determină pigmentaţiile cutanate variate ale diferitelor

rase. Există, de asemenea, variaţii fenotipice ale culorii cutanate (bronzare după
expunerea la soare). Părul roşcat este rezultatul unor variaţii genetice în secvenţa de
aminoacizi a receptorului de melanocortina 1.

Culori cutanate anormale

Acestea pot fi cauzate de un dezechilibru al pigmenţilor normali (în cianoză,
cloasmă şi carotinemie) sau prin prezenţa de pigmenţi anormali. Uneori este dificil
de diferenţiat între culorile acestor pigmenţi (culoarea hemosiderinei poate fi
confundată cu melanina). Uneori e nevoie de coloraţii histologice speciale pentru a
diferenţia pigmenţii. În practică totuşi, cu excepţia tatuajelor, majoritatea proble-
melor pigmentare sunt cauzate de o cantitate prea mare sau prea mică de melanină.

13.1. VITILIGO ŞI ALTE HIPOMELANOZE

Vitiligo

Este o hipomelanoză multifactorială caracterizată prin apariţia progresivă de

macule depigmentate circumscrise şi se întâlneşte la toate rasele; prevalenţa sa poate
ajunge la 0,5-1% din populaţie.
Patogeneză
Vitiligo este o boală multifactorială în care sunt implicaţi factori genetici şi
non-genetici. Este general recunoscută ca o afecţiune asociată cu absenţa melano-
citelor funcţionale secundar distrucţiei melanocitare. Cu toate acestea, câteva
melanocite pot persista nediferenţiate, fără activitate melanocitară. În privinţa
micromediului epidermic, principalul element observat este vacuolizarea citoplas-
matică a keratinocitelor şi prezenţa unui material granular extracelular (provenit din
citoplasma keratinocitelor alterate), observat în pielea aparent normală şi
perilezională, rar în leziuni. Densitatea celulelor Langerhans a fost raportată ca
săzută, normală sau crescută, dar au fost identificate modificări degenerative şi
funcţionale. Aceste observaţii sugerează că vitiligo afectează întreaga unitate
keratinocit – celulă Langerhans – melanocit.
Au fost propuse câteva gene candidate implicate în patogeneză, localizate pe
cromozomii 1, 7 şi 8 (locusurile AIS 1-3) şi pe cromozomul 17 (gena NALP1 care
codifică NACHT leucinerich-repeat protein 1, cunoscută ca şi SLEV1).
Au fost propuse mai multe ipoteze patogenice:
- distrucţia autoimună a melanocitelor;
- defecte melanocitare intrinseci;

290
 - defecte reparatorii faţă de radicalii liberi;
- reducerea supravieţuirii melanocitare;
- melanocitoragia transepidermică.

Clinic

Se caracterizează prin macule sau plăci albe bine delimitate, frecvent

simetrice, situate mai ales la nivelul mâinilor, încheieturilor, genunchilor, toracelui
anterior, pe gât şi în jurul orificiilor. O caracteristică este distribuţia leziunilor pe
zone normal hiperpigmentate. Părul de pe scalp sau de la nivelul bărbii poate fi de
asemenea depigmentat (leucotrichie). Incidenţa leucotrichiei variază de la 10% până
la peste 60% şi nu se asociază cu activitatea bolii. Leziunile progresează centrifug.
La caucazieni, tegumentul din jur este uneori parţial depigmentat sau
hiperpigmentat. Evoluţia este neprevăzută: leziunile pot rămâne staţionare sau se pot
extinde, uneori după traumatisme locale (fenomenul Koebner); ocazional se pot
repigmenta spontan.
Au fost descrise două tipuri principale: o formă generalizată, frecventă şi una
segmentară, mai rară.
Vitiligo generalizat, incluzând şi varianta acrofacială, debutează de obicei
după decada a doua de viaţă. 30% dintre pacienţi prezintă istoric familial pozitiv şi
acest tip este mai frecvent la cei cu afecţiuni autoimune asociate, cum ar fi diabet
zaharat, tiroidite sau anemie pernicioasa.
Vitiligo segmentar este limitat la o porţiune a corpului, nu neapărat la nivelul
unui dermatom. Repigmentări spontane apar mai frecvent în acest tip. Apare mai
precoce decât vitiligo generalizat şi nu se asociază cu boli autoimune. Traumatismele
şi arsurile solare pot precipita ambele tipuri de vitiligo.
Vitiligo ponctué este o variantă clinică rară caracterizat prin macule amela-
notice mici, confetti-like. Deşi marginile hiperpigmentate din jurul unei maculele
leucodermice sunt specifice pentru vitiligo, nu sunt foarte frecvente. Marginile
eritematoase se întâlnesc în forma de vitiligo cu margini inflamatorii. Vitiligo
albastru se observă în ariile afectate de hiperpigmentare postinflamatorie. Vitiligo
tricrom descrie zone cu leziuni intermediare în care pigmentarea variază de la
tegument hiperpigmentat, normal şi total depigmentat. Vitiligo quadrichrome este o
altă variantă care reflectă prezenţa unei a patra culori (maro inchis) în zonele de
repigmentare perifoliculară.

Evoluţie
Vitiligo evoluează insidios şi impredictibil. Debutul este de obicei asimpto-
matic, cu progresie lentă, cu perioade de stabilizare şi exacerbare, cu posibilitatea
unor repigmentări spontane parţiale. Poate asocia modificări oculare, în special
uvetiă, forma cea mai severă fiind observată în sindromul Vogt–Koyanagi–Harada

291
(uveită, meningită aspetică, afectare otică şi vitiligo). Unii pacienţi pot asocia
endocrinopatii autoimune, în special disfuncţii tiroidiene.
Diagnostic diferenţial
Trebuie exclus contactul cu substanţe chimice depigmentante (hidroquinonă,
fenoli din industria cauciucului). Pitiriazisul versicolor trebuie luat în considerare,
acesta având o pierdere incompletă de pigment şi scuame fine. Depigmentările
postinflamatorii seamănă cu vitiligo, dar nu sunt atât de albe şi se ameliorează
spontan. Plăcile de piebaldism sunt prezente de la naştere. Trebuie excluse unele
forme de lepră (teste senzoriale şi examinare generală). Alte afecţiuni tropicale care
cauzează depigmentări localizate sunt leishmanioza, pinta şi pianul.
Tratament
Desfigurarea cosmetică poate afecta sever pacienţii. Tratamentul este
nesatisfăcător. În plăcile depigmentate melanocitele sunt prezente doar profund la
nivelul foliculilor piloşi şi majoritatea tratamentelor au ca scop multiplicarea şi
migrarea în zonele afectate a acestor melanocite.
Terapia cu UVB cu bandă îngustă poate fi eficientă şi este considerată
tratament de elecţie; se administrează de 2-3 ori pe săptămână pentru minim 6 luni.
Unii pacienţi prezintă ameliorări la PUVA-terapie.
Leziunile recente pot răspunde la corticosteroizi topici potenţi sau foarte
potenţi, aplicaţi timp de 1-2 luni. S-a raportat ca steroizii sistemici stopează
extinderea leziunilor şi induc repigmentarea, dar efectele secundare fac aceasta
terapie controversată în vitiligo.
Imunosupresia topică (tacrolimus 0,1%) poate fi benefică, în special în
combinaţie cu expunerea la soare, sugerându-se un efect sinergic. Totuşi, în cazul
acestei terapii prospectul indică evitarea expunerii la soare, motiv pentru care
raportul risc/beneficiu trebuie foarte bine evaluat. Tacrolimusul topic poate fi utilizat
şi în combinaţie cu excimer laser 308 nm sau corticosteroizi topici. Laserterapia are
avantajul de a furniza doze mari de lumină.
Dacă pigmentul este absent la nivelul foliculilor piloşi sau în cazul pielii fără
foliculi piloşi, se pot folosi grefe cutanate, dar folosirea lor este încă experimentală.
Se cercetează de asemenea transplanturi de celule stem şi melanocite, în care
suspensii celulare unice sunt recoltate de la nivelul pielii neafectate şi sunt aplicate
pielii cu vitiligo, după dermabraziune.
Pacienţii care au leziuni extinse pot fi trataţi cu agenţi depigmentanţi pe zonele
de piele normală. Cel mai frecvent se foloseşte hidrochinona 20% aplicată 1-2 ori/zi,
cel puţin 9 luni. Laserterapia depigmentantă este o alternativă.
În formele cronice leziunile se pot acoperi cosmetic (autobronzante sau
machiaj). Pacienţii trebuie să evite arsurile solare prin evitarea expunerii la soare şi
folosirea cremelor cu SPF mare. Pacienţii din rasa neagră cu vitiligo extins pot fi
decoloraţi complet cu creme care conţin hidroquinonă. Implicaţiile sociale trebuie
evaluate cu grijă în aceste cazuri.

292
 Alte hipomelanoze

Albinismul oculocutanat
Se datorează unor defecte în sinteza sau acumularea melaninei în melanocite,
sau unui transfer defectuos al melanozomilor în keratinocitele vecine. Se cunosc
două tipuri majore de albinism oculocutanat: tirozinazo-pozitiv şi tirozinazo-negativ.
Numărul acestora este aproximativ egal în populaţie şi ambele sunt moştenite recesiv
autozomal.
Întregul epiderm este alb, iar pigmentul este absent şi de la nivelul părului,
irisului şi retinei. Persoanele cu albinism prezintă acuitate vizuală redusă, fotofobie
şi nistagmus. Pe măsură ce cresc în vârstă, pacienţii cu albinism tirozinazo-pozitiv
prezintă pigment în cantitate redusă la nivelul pielii, irisului şi părului. Pielea neagră
devine galben-maronie şi părul devine galben. Cei tirozinazo-pozitivi pot prezenta
efelide. Arsurile solare apar frecvent dacă pielea nu este protejată. Deoarece
melanocitele sunt prezente, aceşti pacienţi prezintă nevi melanocitari nepigmentaţi
şi pot dezvolta melanom malign amelanotic.

Piebaldismul
Se caracterizează printr-o şuviţă de păr alb şi zone de depigmentare simetrice
la nivelul membrelor, pe trunchi şi zona centrală a feţei, mai ales la nivelul bărbiei.
Afecţiunea este prezentă la naştere şi se transmite dominant autozomal. Melanocitele
sunt absente din ariile hipopigmentate. Depigmenatarea, frecvent confundată cu
vitiligo, se poate îmbunătăţi cu vârsta. Nu există tratament eficient. Sindromul
Waardenburg include piebaldism (cu şuviţă de păr alb în 20% din cazuri),
hipetelorism, treimea internă a sprâncenelor proeminentă, iris de diferite culori şi
surditate.

Depigmentările postinflamatorii
Pot apărea după eczeme, psoriazis, sarcoidoză, lupus eritematos şi rar lichen
plan. Pot apărea de asemenea după crioterapie sau arsuri. În general, cu cât este mai
severă inflamaţia, cu atât şansele sunt mai mari ca pigmentul să scadă cantitativ.
Aceste probleme sunt mai semnificative la negri şi asiatici. În timp, pielea se
repigmenteaza de obicei. Pitiriazis alba apare frecvent pe faţă, la copii; leziunea
iniţială este probabil o variantă de eczemă (rozalie cu scuame fine), care păleşte şi
se formează arii depigmentate, uşor scuamoase; expunerea la soare evidenţiază şi
mai mult leziunile.

Hipomelanoze solare
Hipomelanoza idiopatica gutată se caracterizează prin macule albe cu aspect
de confetti care apar în zonele sever afectate de expunerea la soare.

293
 Caniţia (încărunţirea)
Melanocitele de la nivelul foliculilor piloşi devin mai puţin active cu vârsta şi
încărunţirea este semnul universal al îmbătrânirii. Albirea precoce a părului este
observată în sindroamele rare de îmbătrânire precoce (sindrom Werner), în afecţiuni
autoimune (anemia pernicioasa), tiroidite şi boala Addison.

13.2. HIPERMELANOZE

Lentigo

Lentiginele simple şi cele senile au acelaşi aspect. Se prezintă sub formă de

macule maro, cu diametrul de la 1 mm până la 1 cm. De obicei sunt discrete, dar pot
prezenta contur neregulat. Lentiginele simple apar frecvent în copilărie ca şi leziuni
disparate, frecvent în zonele neexpuse la soare, inclusiv pe mucoase. Lentiginele
senile sau solare sunt frecvente la adulţi, mai ales la nivelul feţei dorsale a mâinilor
sau pe faţă. În contrast cu efelidele, lentiginele au un număr crescut de melanocite.
Lentiginele trebuie diferenţiate de efelide, nevi melanocitari joncţionali sau lentigo
malign.
Tratamentul nu este necesar de obicei şi prevenirea prin evitarea expunerii la
soare şi prin folosirea de creme cu SPF mare este cea mai bună indicaţie. Crioterapia
are rezultate bune şi laserele sunt de asemenea foarte eficiente pentru tratament. Se
pot aplica zilnic creme cu retinoizi sau hidroquinonă, α-hidroxi-acidi sau
corticosteroizi topici.
Afecţiuni asociate cu lentigine multiple:
- Sindromul Peutz-Jeghers, caracterizat prin multiple lentigine localizate pe
buze şi în jurul lor. Lentiginele pot apărea şi pe mucoasa bucală, gingii, palatul dur,
mâini şi picioare. Acest sindrom este important datorită asocierii cu polipoza
intestinală, care evoluează cu invaginări intestinale şi, rar, cu transformarea malignă
a polipilor. 10% dintre femeile afectate au tumori ovariene.
- Sindromul Cronkhite-Canada se caracterizează prin apariţia de multiple
lentigine pe faţa dorsală a mâinilor şi o pigmentare mai difuză a palmelor. Se poate
asocia cu polipoză gastrointestinală. Alopecia şi modificările unghiale completează
tabloul clinic.
- Sindromul LEOPARD este caracterizat de lentiginoza generalizată asociată
cu anomalii cardiace, hipertelorism, stenoze pulmonare, anomalii genitale, deficit de
creştere şi surditate.

Melasma

Melasma este o hipermelanoză dobândită care apare în zonele expuse la soare,

mai ales la nivelul feăei. Ariile hiperpigmentate sunt bine delimitate şi marginile pot
fi neregulate. Afecţiunea apare mult mai frecvent la femei şi afectează toate rasele,

294
dar este mai des întâlnită la persoanele cu fenotipuri IV-VI. Hipermelanoza se
accentuează după expunerea la soare. Există mulţi factori predispozanţi, printre care
lumina solară, sarcina, estrogenii şi contraceptivele orale, cosmeticele parfumate,
disfuncţiile tiroidiene sau medicamentele fotosensibilizante. Placenta poate secreta
hormoni sexuali care stimulează melanocitele. Recent s-a demonstrat o expresie
crescută a α-MSH-ului la nivelul leziunilor cutanate. O mare parte din excesul de
melanina se găseşte în epiderm, dar o minoritate se găseşte şi în derm, făcând astfel
tratamentul dificil.
Tratamentul este nesatisfăcător. Cremele cu SPF sunt prima inidicaţie
terapeutică; vor face pigmentaţia mai puţin evidentă pe timpul verii şi vor minimaliza
şansele de extindere. Regimul terapeutic topic cel mai utilizat este o combinaţie de
hidrochinonă (2–4%), tretinoin (0.05–0.1%) şi un corticosteroid, minim 2-6 luni.
Hidrochinona este agentul topic cel mai comun din cremele cu efect depigmentant;
efectul optim este obţinut cu preparate care conţin 2-4% hidroquinona, aplicate timp
de 6-10 săptămâni, după această perioadă, tratamentul de întreţinere nu conţine mai
mult de 2% hidroquinonă. Tretinoinul topic folosit în monoterapie poate fi eficient
dar necesită minim 6 luni de terapie. Alţi agenţi depigmentanţi topici includ: acidul
glicolic, acidul kojic şi acidul azelaic. Peelingurile chimice sunt folosite din ce în ce
mai frecvent. Se folosesc mai ales α-hidroxiacizii (acid glicolic) şi acidul salicilic.
Terapia laser şi dermabraziunea pot avea rezultate variabile. Se va testa răspunsul la
tratament pe zone mici şi dacă este favorabil se va aplica pe zone extinse.

Hiperpigmentări de cauză endocrină

Boala Addison. Hiperpigmentarea cauzată de excesul de ACTH este de obicei

evidentă clinic. Aceasta poate fi generalizată sau limitată la pliurile cutanate, palme,
cicatrici sau mucoasa bucală.
Sindromul Cushing. Producţia crescută de ACTH poate cauza un tablou clinic
asemănător cu cel din boala Addison. Hiperpigmentarea poate deveni mai intensă
după adrenectomie (sindrom Nelson).
Sarcina. Există o creştere generalizată de pigment în timpul sarcinii, mai ales
la nivelul mameloanelor, areolelor şi la nivelul liniei albe abdominale. Poate apărea
şi melasma. Mameloanele şi areolele pot rămâne pigmentate o perioadă şi după
naştere.
Insuficienţa renală cronică. Hiperpigmentarea care apare în cazul pacienţilor
cu insuficientă renală cronică sau cu hemodializă este cauzată de creşterea nivelurilor
de peptide melanotropice pituitare, în mod normal eliminate la nivel renal.
Porfiria. Porfirinele, mai ales uroporfirinele, sunt produse în exces în porfiria
hepatică cutanata şi porfiria eritropoietica congenitala. Hiperpigmentarea apare la
nivelul zonelor expuse şi este însoţită de fragilitate cutanată, bule, milia şi
hipertricoză.
Hiperpigmentarea nutriţională

295
 Orice afecţiune cronică severă, cum ar fi malabsorbţia, SIDA, tuberculoza sau
cancerul, poate fi acompaniata de hiperpigmentare difuză. În kwashiorkor apare o
combinaţie de hipopigmentare generalizată şi plăci de hiperpigmentare
postinflamatorie, iar culoarea părului este rosie-maronie sau gri.

Substanţe chimice

Medicamentele foto-sensibilizante folosite frecvente pot cauza hiperpigmen-

tarea pielii expuse la lumină. Hiperpigmentarea localizată, mai ales la nivelul gâtului
apare prin folosirea de cosmetice fotosensibilizante (after-shave). Arsenicul nu mai
este folosit ca medicament actualmente, dar în trecut cauza depigmentări „în
picătură” şi hiperpigmentare difuză. Busulfanul şi bleomicina, folosite în tratamentul
unor forme de leucemie, cauzează frecvent hiperpigmentare. Minociclina poate lăsa
depozite medicamentoase inflamatorii albastre sau negre la nivelul leziunilor de
acnee.

Hiperpigmentarea post-inflamatorie

Reprezintă un exces dobândit de melanină care apare după o inflamaţie sau

injurie cutanată. Se caracterizează prin macule şi plăci hiperpigmentate asimpto-
matice. Pot fi exacerbate de un proces inflamator continuu sau de expunerea la
radiaţiile UV. Afecţiunile care conduc cel mai frecvent la pigmentare epidermică
sunt: acneea, piodermite, dermatita atopică, psoriazisul şi pitiriazisul rozat. În
contrast, dermatozele cu degenerarea vacuolară a stratului bazal şi inflamaţie la
nivelul joncţiunii dermo-epidermice, precum lichenul plan, reacţiile lichenoide,
lupusul eritematos şi eritemul fix post-medicamentos, sunt asociate cu melanofage
şi melanină dermică. Tratamentul afecţiunii subjacente imbunătăţeşte aspectul
leziunilor la majoritatea pacienţilor, mai ales în cazul hiperpigmentărilor epidermice.

296
 14.
AFECŢIUNILE ANEXELOR

14.1. PATOLOGIA GLANDELOR SEBACEE

ŞI SUDORIPARE
14.1.1. Acneea

Acneea este o disfuncţie a aparatului pilosebaceu, de etiologie multifactorială,

caracterizată prin comedoane, papule, pustule, chisturi şi cicatrici.
Prevalenţa este de aproximativ 100% în cursul adolescenţei dar gravitatea
diferă de la un individ la altul. Majoritatea adolescenţilor prezintă cel puţin câteva
leziuni de acnee (acneea vulgară). Afectează în mod egal ambele sexe şi debutează
de obicei între 12 şi 14 ani, cu tendinţa de apariţie mai timpurie la sexul feminin.
Vârful severităţii este la 16-17 ani la fete şi la 17-19 la băieţi. Alte variante de acnee
sunt mult mai puţin frecvente.

Etiopatogenie

Sebumul
Excreţia de sebum este crescută. Hipersecreţia sebacee reprezintă condiţia
necesară dar nu şi suficientă în apariţia acneei, aceasta fiind androgeno-dependentă.
Acest factor singular nu produce acnee; pacienţii cu acromegalie sau boală Parkinson
au rate înalte de excreţie a sebumului, dar nu au acnee. Mai mult, excreţia de sebum
persistă şi după vindecarea leziunilor de acnee.
Factorul hormonal
Androgenii (de la nivelul testiculelor, ovarelor şi glandelor suprarenale) sunt
principalii factori stimulatori ai excreţiei de sebum, deşi pot interveni şi alţi hormoni,
percum hormonii tiroidieni şi hormonul de creştere. Indivizii castraţi înainte de
pubertate nu dezvoltă niciodată acnee. În acnee, glandele sebacee răspund excesiv la
concentraţii hormonale normale (există o sensibilitate crescută). Acest lucru ar putea
fi cauzat de activitatea crescută a 5α reductazei comparativ cu celelalte organe. 50%
dintre femeile cu acnee au valori uşor crescute ale testosteronului liber, de obicei
datorită nivelului scăzut de globulină transportoare, relevanţa fiind discutabilă.
Keratinizarea infundibulului pilar şi ocluzia porilor
Atât factorii genetici cât şi factorii de mediu (unele cosmetice) determină
creşterea suprafeţei foliculare. Astfel, foliculii reţin sebumul, care conţine
concentraţii crescute de bacterii şi acizi graşi liberi. Ruptura acestor foliculi este
asociată cu inflamaţie intensă şi distrugere tisulară, mediată de radicalii liberi de
oxigen şi enzime precum elastaza eliberată de leucocite.
Factorul microbian

297
 Propionibacterium acnes, un comensal al pielii normale, joacă un rol pato-
genetic important. Acesta colonizează ductele pilosebacee, lizează trigliceridele
eliberând acizi graşi liberi, produce substanţe chemotactice pentru celulele
inflamatorii şi determină epiteliul ductal să secrete citokine proinflamatorii. Studii
recente demonstreaza ca cel mai important factor este tipul de tulpina al P. Acnes.
Au fost identificate în total trei tulpini, dintre care 2 se asociaza cu acneea, pe când
a treia tuplina ar avea rol protector.
Factorul genetic
Afecţiunea are caracter genetic la aproximativ jumătate dintre pacienţi. Există
o concordanţă mare între excreţia de sebum şi acnee la gemenii monozigoţi, dar nu
şi la cei dizigoţi. Alte studii sunt necesare pentru a determina modul precis de
transmitere.

Clinic
Acneea vulgară (comună) este o afecţiune polimorfă a cărei diagnostic este
clinic. Leziunile sunt limitate la nivelul fetei, umerilor şi toracelui superior. Leziunile
elementare din acnee sunt reprezentate de microchisturi, comedoane, papule,
pustule, noduli şi cicatrici. Seboreea este frecvent prezentă, la fel şi comedoanele
deschise (puncte negre), datorate aglomerării de keratină şi sebum la nivelul
orificiului pilosebaceu, sau comedoanele închise (puncte albe), cauzate de creşterea
foliculului prin hiperplazia epiteliului adiacent. În evoluţie apar papule inflamatorii,
chisturi şi noduli, cu predominenţa unuia sau a două tipuri. Cicatricile atrofice sau
hipertrofice şi hiperpigmentarea postinflamatorie pot fi consecinţe ale rezolvării
procesului inflamator. Depresia este comună în acneea persistentă, dar formele
severe sunt excepţionale.
Acneea conglobată este denumirea data acneei severe cu tablou polimorf. În
plus faţă de forma comună, pacienţii prezintă abcese sau chisturi cu sinusuri
intercomunicante care conţin fluid serosanguin sau material purulent. După vinde-
care acest tip de acnee lasă cicatrici mari, uneori keloide. Deşi hiperpigmentarea este
de obicei tranzitorie, aceasta poate persista, în mod particular la cei cu piele de
culoare închisă.
Acneea fulminantă este o variantă rară în care acneea conglobata este
acompaniata de febră, dureri articulare şi hiperleucocitoză. Leziunile inflamatorii şi
supurative sunt foarte numeroase putând evolua spre ulceraţii necrotice şi
hemoragice.
Edemul facial solid este cunoscut şi sub denumirea de boala Morbihan şi
reprezintă o complicaţie rară şi desfigurantă a acneei vulgare. Clinic se caracte-
rizează prin distorsionare mediofacială prin edem al tesuturilor moi, cu indurare
lemnoasă, însoţită de eritem.
Acneea neonatală este prezentă la peste 20% dintre nou-născuţi. Debutează la
2 săptămâni după naştere şi se rezolvă în primele 3 luni de viaţă. Se manifestă prin

298
mici papule inflamate. În patogeneza acestei forme au fost incriminate specii de
Malassezia şi androgeni de origine maternă care cresc secreţia de sebum.
Acneea infantilă debutează la 3-6 luni după la naştere. Este mai frecventă la
băieţi şi poate dura până la 3 ani. Morfologia este asemănătoare acneei commune şi
poate fi precedentul unei acnei severe în adolescenţă. Este cauzată de imbalanţe
hormonale intrinseci, iar androgenii de origine maternă au doar un rol minor.
Acneea adultului apare în principal la femei şi este deseori limitată la nivelul
bărbii. Predomina leziunile nodulo-chistice.
Acneea indusă medicamentos ar trebui suspicionată când acneea, mai frecvent
tipul papulo-pustulos decât cel cu comedoane, apare brusc după prescrierea unui
medicament cunoscut cauzator de leziuni acneeiforme. Medicamentele incriminate
sunt reprezentate de: corticosteroizi, steroizi androgeni şi anabolici, gonadotrofine,
contraceptivele orale, litiu, ioduri, bromuri, antituberculostatice şi anticonvulsivante.
Acneea exogenă gudronul, hidrocarburile clorinate, uleiurile şi cosmeticele
uleioase pot cauza sau exacerba acneea. Ar trebui suspicionată dacă distribuţia este
neobişnuită sau dacă predomină comedoamele.
Acneea tropicală căldura şi umiditatea sunt responsabile pentru această
variantă, care afectează în principal caucazienii. Aceasta apare în principal la nivelul
trunchiului şi poate fi conglobată.
Acneea excoriată sau mecanică este mai obişnuită la fetele tinere. Fricţiunea
şi încercarea obsesivă de a le îndepărta lasă urme discrete de denudare.
Acneea cosmetică apare după topice grase la subiecţii cu tendinţă la acnee.
Acnee asociată cu virilizare poate fi cauzată de o tumoră secretanta de
androgen a suprarenalei, ovarului, testiculelor, sau, mai rar, hiperplaziei congenitale
adrenale. Este cauzată de un deficit uşor de 21-hidroxilaza şi poate include
clitoromegalie.
Acneea din sindromul ovarului polichistic este cauzată de nivelul uşor crescut
de androgeni. Se suspicionează la femeile obeze, cu oligmenoree, amenoree
secundară sau infertilitate. Intoleranţa la glucoză, dislipidemia şi hipertensiunea pot
fi alte carcteristici.

Evoluţie
Acneea vulgară dispare în jurul vârstei de 23-25 de ani la 90 % dintre pacienţi,
dar 5% dintre femei şi 1% dintre bărbaţi necesită tratament şi în decada a treia şi
chiar a patra de viaţă.
Paraclinic
Ocazional sunt necesare culturi pentru a exclude o infecţie piogenă, o infecţie
cu anaerobi sau foliculita cu gram-negativi. Doar câteva laboratoare fac de rutină
culturi pentru P. acnes.
Toate formele de acnee asociate cu virilizare trebuie investigate pentru a
exclude o tumoră secretanta de androgeni (ovar, testicule şi suprarenale) şi un deficit
de 21-hidroxilaza. Testele ar trebui să includă dozarea testosteronului plasmatic,
globulina transportoare pentru hormonii sexuali, LH, FSH, dehidroepiandrosteron

299
sulfat, androstendion, 17-hidroxiprogesteron, cortizol liber urinar şi, în funcţie de
rezultate, ecografii ale ovarelor şi glandelor suprarenale. Hiperplazia congenitală
adrenala este asociată cu nivel crescut de 17-hidroxiprogesteron, iar tumorile
secretante de androgeni cu nivel crescut de androgeni.
Sindromul ovarului polichistic este caracterizat prin concentraţii moderat
crescute de testosteron, androstendion şi dihidroepiandrosteron sulfat, proteina
transportoare a hormonilor sexuali scăzută şi raportul LH/FSH > 2,5:1. Ecografia
pelvina poate evidenţia chisturi ovariene multiple, deşi unele paciente cu acnee pot
prezenta chisturi ovariene fără corespondentul biochimic al sindromului ovarian
polichistic.
Diagnostic diferenţial
Rozaceea afectează indivizii mai în vârstă; comedoanele sunt absente,
papulele şi pustulele apar doar pe faţă, iar erupţia este dispusă pe un fond eritematos.
Foliculita piogenică poate fi exclusă prin culturi. Hidrosadenita supurativă este
asociată cu acneea conglobata, dar afectează axilele şi scrotul. Pseudofoliculita
bărbii, cauzată de creşterea anormală a părului apare pe gâtul bărbaţilor cu păr creţ
şi dispare dacă se opreşte bărbieritul.

Tratament
În mod frecvent acneea se asociază cu efecte psihologice marcate. Chiar şi cei
cu afecţiuni moderate necesită empatie. O abordare optimistă este esenţială, iar
încurajarea regulată este benefică. Ocazional este identificată o cauză de fond;
aceasta ar trebui îndepărtată sau tratată. Tratamentul local este suficient pentru
majoritatea pacienţilor cu acnee comedo-papuloasa, dar formele pustulo-chistice şi
cicatriciale necesita atât tratament local cât şi sistemic.

Tratamentul local
Benzoil peroxidul este utilizat în concentraţie de 2,5-5%. Acesta are o uşoară
acţiune comedolitică şi puternic antibacteriană. Este mai eficient pentru leziunile
inflamatorii. Benzoil peroxidul decolorează materialele şi determină foto-
sensibilitate.
Retinoizii. Analogii de vitamina A (tretinoin, adapalene, tazaroten) normali-
zează keratinizarea foliculară şi sunt în mod special eficienţi împotriva comedoane-
lor. Pacienţi ar trebui avertizaţi de iritaţia secundară şi riscul de fotosensibilitate.
Eczema concomitentă este de obicei o contraindicaţie. Tretinoinul poate fi prescris
ca loţiune, cremă sau gel. Preparatul cel mai slab ar trebui folosit la început şi aplicat
în nopţi alternative. Uneori, după o săptămână sau două trebuie oprit temporar din
cauza iritaţiei. Ca şi în cazul utilizării benzoil peroxidului, merită crescută
concentraţia de tretinoin după 6 săptămâni, dacă este bine tolerat. Combinarea
benzoil peroxidului aplicat dimineaţa cu tretinoilul aplicat pe timpul nopţii constituie
o opţiune încurajatoare. Retinoizii topici sunt contraindicaţi la femeile gravide cu
acnee.

300
 Acidul azelaic este bactericid pentru P. acnes, antiinflamator şi inhibitor al
formării comedoanelor prin reducerea proliferării keratinocitelor. Trebuie aplicat de
două ori pe zi, dar nu mai mult de 6 luni.
Alfa-hidroxiacizii sunt utilizaţi în concentraţii de 8-15% în tratamentul
ambulator sau în concentraţii de 50-70% în peeling.
Antibioticele locale cu clindamicină, eritromicină şi sulfacetamidă acţionează
asupra florei bacteriene dar şi ca antiinflamatorii nespecifice.
Combinaţii. Unele combinaţii sunt mai efeciente decât utilizate separat.
Eritromicina combinată cu acetatul de zinc este eficientă şi populară; are efect
antimicrobian, inhibitor de 5α-reductaza, antioxidant şi imunomodulator.
Eritromicina şi clindamicina în combinaţie cu benzoil peroxid este eficientă la
cazurile aparent rezistente.

Tratamentul sistemic
Antibioticele generale au indicaţie principală în acneea papulo-pustuloasă şi
trebuie administrate pe o durată de cel puţin 3 luni.
Tetraciclinele. Oxitetraciclina şi tetraciclina, 1 g/zi, trebuie utilizate minim 3
luni. Chiar şi în cazul tratamentelor de lungă durată, efectele adverse sunt rare, deşi
apariţia candidozei vulvovaginale ar putea influenţa înlocuirea tetraciclinei cu
eritromicina. Minociclina, 100 mg/zi, este preferată de majoritatea dermatologilor,
deşi are un preţ ridicat şi nu este disponibil la ora actuală în România. Absorbţia nu
este influenţată semnificativ de către alimente sau băuturi. Minociclina este mai
lipofilă decât oxitetraciclina şi probabil de aceea se concentrează mai bine la nivelul
glandelor sebacee. Este mai eficientă decât oxitetraciclina şi tetraciclina şi nu s-au
înregistrat multe cazuri de rezistenţă la P.acnes. Poate determina anomalii ale
funcţiei hepatice şi sindrom lupus-like. Doxiciclina, 100 mg/zi, este o alternativă mai
ieftină decât minociclina, dar asociată mai frecvent cu reacţii fototoxice cutanate. În
ultimul timp, tot mai mulţi dermatologi prefera azitromicina, administrată în cure
scurte. Tetraciclinele nu se administrează pacientelor însărcinate şi copiilor sub 12
ani deoarece se pot depozita la nivelul cartilajului de creştere determinând hipoplazie
dentară şi îngălbenirea dinţilor. În cazuri rare, administrarea prelungită de
minociclină determina pigmentare cenuşie, în special la nivelul feţei persoanelor cu
keratoză actinică.
Eritromicina este a doua opţiune terapeutică, preferabilă tetraciclinelor la
pacientele însărcinate. Defectul acestui medicament este dezvoltarea de tulpini
rezistente de P. acnes, observate la 25% din pacienţii cu acnee.
Trimetoprimul este utilizat ca antibiotic de linia a treia, atunci când tetra-
ciclinele şi eritromicina sunt ineficiente. Trebuie monitorizate leucocitele.
Ampicilina este o altă alteranativa.

Tratamentul hormonal
Combinaţii de antiandrogeni şi estrogeni sunt disponibile în multe ţări,
eficiente în acneea persistentă a femeilor. Monitorizarea se face ca pentru orice alt

301
contraceptiv oral. Tratamentul durează 8-12 luni după care se continuă cu o
concentraţie scăzută de estrogen/progesteron tot pe cale orală. Aceste medicamente
nu se folosesc la bărbaţi. O pilulă trifazică sau cu concentraţie crescută de estrogen
este cea mai indicată pentru femeile care au acnee şi care necesită contracepţie. Cele
aflate deja pe tratament antibiotic trebuie avertizate asupra posibilelor interacţiuni cu
contraceptivele şi chiar necesitatea înlocuirii acestora cu alte preparate.

Isotretinoinul
Este un retinoid oral care inhibă secreţia de sebum, creşterea P.acnes şi
procesele inflamatorii acute. Medicamentul este rezervat pentru acneea severă
nodulo-chistica fără răspuns la tratamentele enumerate mai sus. În mod obişnuit,
tratamentul durează 4-6 luni, în doze de 0.5-1mg/kgc/zi; bărbaţii tineri care asociază
leziunii de acnee şi la nivelul trunchiului necesită doze mai mari. Hemoleucograma,
funcţia hepatică, profilul lipidic şi examenul de urină trebuie efectuate înainte de
iniţierea tratamentului şi după 4 săptămâni. Unii specialişti recomanda monitorizarea
la 10 şi la 16 săptămâni de la iniţiere, precum şi la o lună după finalizarea
tratamentului. Medicamentul rareori trebuie întrerupt, deşi afectarea funcţiei
hepatice îi poate limita utilizarea.
Isotretinoinul este considerat un medicament înalt teratogen. Este indicată
utilizarea unui contraceptiv oral cu două luni anterior iniţierii tratamentului, în
timpul tratamentului şi o lună după. Testele de sarcină, preferabil din probe sanguine,
trebuie efectuate de două ori înainte de începerea tratamentului. Contracepţia şi
teratogenitatea trebuie discutate la fiecare vizită a pacientului.
Depresia, uneori până la tendinţă suicidară, se asociază rar cu tratamentul. O
relaţie cauzală între cele două apare la puţini pacienţi, deşi aceasta ar trebui dovedită
prin studii largi. Cu toate acestea, pacienţii şi medicii lor de familie ar trebui
avertizaţi asupra apariţiei sau agravării depresiei înainte de începerea tratamentului.
Posibilitatea apariţiei reacţiilor adverse psihiatrice ar trebui discutată la fiecare
control medical. Acest potenţial efect advers sever trebuie pus în balanţă cu
eficacitatea remarcabilă a retinoizilor în acneea severă. Vieţile majorităţii pacienţilor
cu acnee severă s-au transformat radical după tratamentul de succes cu izotretinoin.
Alte efecte secundare ale isotretinoinului includ uscăciunea cutaneo-mucoasa
cu cheilită, xeroză cutanată, conjunctivită, eritem facial, epistaxis prin fragilitatea
mucoasei nazale, entesopatie, hiperlipidemie şi căderea părului; acestea sunt efecte
reversibile şi, cel mai adesea, tolerabile. Efecte mai rare şi potenţial mai serioase sunt
scăderea acuităţii vizuale în timpul nopţii şi pierderea auzului. Ocazional,
izotretinoinul poate accentua iniţial leziunile, dar acest efect este de regulă scurt şi
medicamentul poate fi continuat. Aceste efecte adverse îi determină pe unii
specialişti să înceapă cu doze mici (20mg/zi) şi, dacă medicamentul este bine tolerat,
după prima lună se creşte progresiv până la atingerea dozei-ţintă.

Dieta

302
 Este înţelept ca pacientul cu acnee să evite anumite alimente (nuci, ciocolată,
lactate şi vin) care ar putea înrăutăţi acneea, deşi sunt dovezi puţine ca vre-un
constituent dietetic, exceptând iodurile, poate cauza acnee.
Tratamentul fizic
Radiaţiile cu ultraviolete B ajută în timpul exacerbărilor. Tratamentul se face
de regulă de două-trei ori/săptămână timp de două luni.
Incizia. Chisturile pot fi incizate şi drenate cu sau fără anestezie locală.
Injectările intralezionale de triamcinolon acetat, 0,1 ml grăbesc vindecarea
chisturilor rebele, dar pot determina atrofie.
Dermabraziunea este eficientă pentru atenuarea cicatricilor faciale; este
contraindicată dacă există leziuni active şi nu este eficientă pentru cicatricile adânci.
Dermabraziunea este o procedură medicală, cosmetică, sângerândă, în care stratul
epidermic al pielii este îndepărtat prin abraziune (netezirea cu abrazivi). Tehnica
utilizează o perie electrică care exfoliază pielea prin mişcări rotative extrem de
rapide. Microdermabraziunea este bine tolerată, dar efectele ei sunt tranzitorii.
Laserele. Folosirea laserului cu dioxid de carbon sau erbium depăşeşte
dermabraziunea şi peelingul chimic, fiind cel mai bun tratament pentru cicatricile
postacnee. Procedura, care ar trebui amânată până când există o perioadă de acalmie
a acneei, se efectueza de obicei cu anestezie locală. Iniţial, se tratează o porţiune
mică şi apoi se evaluează efectul. Dacă rezultatul este satisfăcător, tratamentul se
extinde. Rezultatele pot fi spectaculoase.
Injectările cu colagen pot fi utilizate pentru cicatricile depresionate. Leziunile
atrofice superficiale se rezolvă mai bine decât cicatricile hipertrofice. Procedură este
scumpă şi trebuie repetată la 6 luni, deoarece colagenul este resorbit.

14.1.2. Rozaceea

Rozaceea afectează faţa adulţilor, în special a femeilor, frecvenţa maximă a

bolii situându-se între 40 şi 60 de ani. Poate coexista cu acneea, dar este distinctă de
aceasta.
Etiopatogenie
Cauza este încă necunoscută. Rozaceea este observată mai des la cei care
prezintă flush-uri (eritem tranzitor) la căldură, alimente condimentate, alcool sau
situaţii stânjenitoare. Anomaliile psihologice, incluzând depresia şi anxietatea, sunt
secundare. Factorul declanşator al vasodilataţiei din rozacee rămâne necunoscut.
Rezultă un edem permanent al dermului care ar favoriza colonizarea crescută cu
Demodex folliculorum, un parazit care colonizează de obicei foliculul pilo-sebaceu.
El este prezent la orice vârstă, cu excepţia nou-născutului, putând fi evidenţiat pe
întreaga suprafaţă cutanată. Faţa, în special regiunea nasului, şanţul nazo-genian şi
marginea pleoapelor, reprezintă zona de elecţie. Parazitul ar putea declanşa
fenomene inflamatorii care se traduc clinic prin papule şi pustule, dar rolul său nu
este încă dovedit.

303
 Clinic
Obrajii, nasul, partea mediană a frunţii şi bărbia sunt regiunile predilect
afectate; ariile periorbitale şi periorale sunt cruţate. Bufeurile intermitente sunt
urmate de eritem fix şi telangiectazii. Mai târziu în evoluţie se dezvolta discrete
papule inflamatorii, papulo-pustule şi, rar, noduli. Rozaceea, spre deosebire de
acnee, nu prezintă comedoane şi nu asociază seboree. Distribuţia leziunilor este
simetrică.
Deşi aspectul clinic al rozaceei este variat, au fost desrise patru subtipuri
principale: eritemato-telangiectatică (vasculară), papulo-pustuloasă (inflamatorie),
fimatoasă şi oculară.

Rozaceea eritemato-telangiectatică se manifestă prin eritem recurent care

devine permanent în timp. Leziunile caracteristice sunt telangiectaziile, la care se pot
asocia spider-angioame sau angioame papuloase, precum şi edem. În cazuri
excepţionale se poate asocia cu o induraţie centrofacială lemnoasă, cunoscută sub
denumirea de edem facial solid.
Rozacea papulo-pustuloasă are manifestări similare cu cele din acnee, dar
lipsesc comedoanele.
Rozaceea fimatoasă se caracterizează prin hiperplazia glandelor sebaee, în
special la nivelul nasului – rinofima. Rinofima este o complicaţie izbitoare şi este
mai frecventă la bărbaţi. Hiperplazia izolată a glandelor sebacee este obişnuită. La
unii pacienţi procesele fimatoase se pot dezvolta şi în regiunile extranazale.
Rozaceea oculară are o incidenţă de aproximativ 50%. Simptomele variază de
la senzaţia de ochi uscaţi şi obosiţi pană la edem ocular însoţit de durere, tulburări
de vedere şi distrucţii corneene. Leziunile obiective includ; blefarită, conjunctivită,
edem cronic, keratită, neovascularizaţie corneană, ulceraţii sau rupturi corneene.
Alte forme clinice sunt reprezentate de: rozaceea granulomatoasă, dermatita
periorală şi perioculară (periorificială), pioderma facială (rozaceea fulminans),
rozaceea steroidiană.

Evoluţie
Evoluţia este îndelungată, cu exacerbări şi remisiuni. Complicaţiile includ
blefarită, conjunctivită şi, ocazional, keratită. Unii pacienţi trataţi cu steroizi topici
potenţi dezvoltă rebound cu pustule, mai grav decât rozaceea iniţială, când opresc
tratamentul.
Diagnostic diferenţial
Rozaceea diferă de acnee prin fondul eritematos, teleangiectazii şi prin
absenţa comedoanelor. Distribuţia leziunilor este diferită, deoarece rozaceea
afectează porţiunea centrală a feţei şi respectă trunchiul. De asemenea, rozaceea
apare după perioada adolescenţei. Eczema seboreică, dermatita periorală, lupusul
eritematos sistemic şi fotodermatita ar trebui luate în considerare, dar acestea nu
prezintă papulo-pustule cum este cazul rozaceei. Flush-urile pot fi confundate cu cele

304
din menopauza şi, rar, cu sindromul carcinoid. Obstrucţia de vena cavă inferioară se
confunda ocazional cu rozaceea cu limfedem.
Tratament
Tetraciclinele, administrate la fel ca în acnee, reprezintă tratamentul tradiţio-
nal, de obicei eficient. Eritromicina este antibioticul de a doua alegere. Afecţiunea
recidivează la aproximativ jumătate dintre pacienţi în 2 ani. Metronidazolul topic
sub formă de gel aplicat în strat subţire o dată/zi este aproape la fel de eficient ca
tetraciclina orală şi oferă deseori remisiuni mai îndelungate. Poate fi încercat înainte
de începerea tratamentului sistemic şi este în mod special util în tratarea leziunilor
recurente mai atenuate care nu necesită tratament cu antibiotic oral. Metronidazolul
sau izotretinoinul sistemic sunt necesare în cazurile de rozacee rebelă. Rozaceea şi
steroizii topici nu reprezintă o asociere dorită; dacă este posibil, pacienţii ar trebui să
folosească creme cu sulf 2%, sau crema cu zinc şi ihtiol 1%. Alte terapii topice includ
acidul azelaic, tretinoinul, ivermectina (actualmente în studii clinice).
Telangiectaziile şi eritemul persistent pot fi tratate eficient prin laserterapie sau
electrocoagulare. Rinofima beneficiază de electrochirurgie sau laser CO2. Cremele
fotoprotectoare pot ajuta dacă expunerea la soare este un factor agravant; schimbările
în dietă şi băuturi au rareori importanţă prognostică.

14.1.3. Hiperhidroza, anhidroza şi hipohidroza

Hiperhidroza

Hiperhidroza generalizată

Cauza principală a hiperhidrozei generalizate este hiperhidroza termică.

Termostatul sudoraţiei se afla în aria preoptica a hipotalamusului. Sudoraţia apare
atunci când creşte temperatura corpului, datorată fie exerciţiului, mediului
înconjurător sau bolii. Sudoraţia din infecţiile acute şi din anumite boli cronice (boala
Hodgkin) poate fi rezultatul dereglării centrului hipotalamic.
Alte cauze de hiperhidroza generalizată. Stimulii emoţionali, hipoglicemia,
sevrajul opioid şi şocul determina hiperhidroza prin mecanism direct sau stimulare
reflexă a sistemului nervos la nivel hipotalamic sau mai înalt. Transpiraţia
acompaniată de descărcare simpatică generală asociază paloare şi tegument rece.
Leziunile sistemului nervos central (tumori cerebrale sau accidente vasculare
cerebrale) pot cauza hiperhidroză generalizată, posibil datorată interferării centrului
hipotalamic. Feocromocitomul, sindromul carcinoid, diabetul zaharat, tireotoxicoza,
sindromul Cushing şi bufeurile din menopauză sunt toate asociate cu hiperhidroză
generalizată. Mecanismul nu este cunoscut.
Hiperhidroza localizată

305
 Apare la mulţi adulţi tineri, cele mai comune localizări fiind palmele, plantele
şi axilele. De cele mai multe ori sunt stânjenitoare şi chiar duc la izolare socială.
Cămaşa udă în contact cu axila, mâinile ude sau picioarele urât mirositoare sunt
câteva din motivele izolării de societate. Rareori se obiectivează o cauză, dar pot fi
incriminate tireotoxicoza, boala Hodkin, acromegalia sau tuberculoza. Poate fi
prezentă ocazional o anxietate flagrantă, dar cel mai frecvent persoanele cu această
condiţie sunt preocupate de statusul lor antisocial. Rezultă un cerc vicios în care
anxietatea sporeşte, crescând şi volumul sudoraţiei. Aceste probleme pot reprezenta
doar anumite fluctuaţii ale unei stări fiziologice (studenţii înainte de examene
prezintă hiperhidroza palmară); sunt precipitate de stimuli emoţionali şi încetează în
timpul somnului.

Tratament
Topic. Cele mai folositoare preparate topice pentru axilă sunt cele cu clorură
hexahidrată de aluminiu 20% în bază de alcool. La început se aplică pe axila uscată
în fiecare seară. Curând intervalul poate fi crescut şi mulţi pacienţi vor avea nevoie
doar o dată sau de două ori/săptămână. Frecvenţa se scade dacă apar iritaţii locale,
ceea ce este foarte probabil dacă se aplică după bărbierit sau când pielea este udă.
Poate fi utilizată şi palmo-plantar, dar este mai puţin eficienta pe aceste zone.
Soluţiile cu permanganat de potasiu (1:10000 apă) previn suprainfecţiile bacteriene
de la nivelul picioarelor care sunt responsabile de mirosul urât. Pacienţii ar trebui să
ţină picioarele în această solutie15 minute de două ori/zi, până când mirosul devine
mai slab. Pacientul trebuie avertizat că zonele care vin în contact cu această soluţie
pot deveni brune. Ocazional, soluţiile cu glutaraldehida pot reprezenta alternative,
dar şi acestea pot genera alergie şi colorarea în galben a zonelor tratate. Clindamicina
topică este de asemenea eficientă.
Iontoforeza este procedura prin care substanţa ionizată este trecută prin pielea
intactă prin aplicarea directă a unui curent electric cu tensiune joasă. Iontoforeza cu
apă sau cu medicamente anticolinergice (bromura de glicopironium) poate fi utilizată
în cazul hiperhidrozei palmo-plantare, de două-trei ori/săptămână până la
îmbunătăţirea condiţiei. Pot fi necesare cure repetate sau terapie susţinută.
Toxina botulinică împiedica descărcarea de acetilcolina de la nivelul
terminaţiilor nervoase către muşchi. Reprezintă tratamentul de elecţie pentru
hiperhidroza axilară şi plantară severă, rebelă la celelalte tratamente. Injectările se
fac subdermic în ariile cu hiperhidroză din axilă şi plante, o singură regiune într-o
şedinţă. Sudoraţia este abolită după 2-3 zile. Injectările se repetă la aproximativ 8
luni, când efectul toxinei aproape a dispărut. Se pot forma anticorpi împotriva toxinei
care diminua efectul pe termen lung al acesteia. Toxina botulinică se foloseşte mai
puţin pentru hiperhidroza palmară din cauza riscului paraliziei muşchilor intrinseci
ai mâinii.
Tratamentul sistemic. Agenţii anticolinergici precum bromura de glicopiro-
nium sunt încercaţi uneori, dar cu limite datorită efectelor adverse.

306
 Tratamentul chirurgical. Se utilizează mai puţin în zilele noastre. Era indicat
pentru hiperhidroza axilară recalcitrantă, la care se practică îndepărtarea tegu-
mentului din fosa axilară, aici aflându-se cele mai multe glande sudoripare.
Troncotomia simpatică toracoscopică (între primul şi al doilea ganglion toracic) este
eficientă pentru hiperhidroza palmară severă, dar reprezintă o situaţie de rezervă.

Hipohidroza şi anhidroza

Anhidroza cauzată de anomalii ale glandelor sudoripare

Şocul caloric determină epuizarea glandelor sudoripare şi reprezintă o urgenţă
medicală, observată mai des la persoanele vârstnice care se mută într-o zonă cu
temperaturi ridicate. Poate, de asemenea, să apară la persoanele tinere în timpul sau
după un exerciţiu prelungit, mai ales în zonele cu climă caldă. Pacienţii prezintă
hipertermie, piele uscată, slăbiciune, cefalee, crampe şi confuzie care conduc la
vomă, delir, oligurie, acidoză metabolică şi moarte. Aceşti pacienţi trebuie răciţi
imediat cu apă rece şi suplimentaţi cu lichide şi electroliţi.
Displazia ectodermică hipohidrotică este o afecţiune rară transmisă recesiv X-
linkat care se caracterizează prin lipsa glandelor sudoripare sau chiar absenţa
acestora. Băieţii afectaţi au un facies caracteristic, părul şi dinţii sunt afectaţi şi
prezintă intoleranţă la căldură.
Glandele sudoripare ale prematurilor ţinuţi în incubator sau în maternităţi cu
temperatura crescută funcţionează deficitar.

Anhidroza cauzată de anomalii ale sistemului nervos

Anhidroza poate fi efectul anomaliilor sistemului nervos simpatic la oricare
nivel al acestuia, de la hipotalamus până la nervii periferici. Poate fi o trăsătură a
sclerozei multiple, tumorilor cerebrale, traumatismelor, sindromului Horner sau a
neuropatiei periferice (lepră, neuropatie alcoolică sau diabetică). Pacienţii cu
anhidroză extinsă prezintă intoleranţă la căldură, manifestată prin greaţă, vertij,
tahicardie şi hipertermie în locurile călduroase.

Anhidroza sau hipohidroza cauzată de boli dermatologice

Hipohidroza locală a fost raportată în multe afecţiuni cutanate, în special cele
care asociază cicatrici (lupus eritematos şi morfee). Poate fi o trăsătură a sindromului
Sjogren, ihtiozei, psoriazisului şi miliariei profunde.

Interferenţa cu excreţia sudorală

Miliaria sau sudamina este rezultatul ruperii sau obstruării canalelor glandelor
sudoripare. Apare la cei care locuiesc în zone cu climat umed şi cald, la orice vârstă
şi este comună la nou-născuţii îmbrăcaţi prea gros din maternităţile cu temperaturi
crescute. Semnele fizice depind de locul în care se găsesc injuriile. Miliaria
cristalină se prezintă ca vezicule mici, clare, inflamate care seamănă cu picăturile de

307
rouă; aceasta este forma superficială. Miliaria rubra se prezintă ca papule
eritematoase şi foarte pruriginoase. Miliaria profundă se caracterizează prin papule
sau pustule mari eritematoase şi este localizată profund.

Tratament
Cel mai bun tratament este mutarea într-o zonă cu climat mai rece sau folosirea
aerului condiţionat. Hainele care împiedică evaporarea transpiraţiei ar trebui evitate,
bumbacul fiind materialul preferat. Unii specialişti recomanda acidul ascorbic oral,
dar fără efecte prea vizibile. Steroizii topici reduc iritaţia, dar ar trebui folosiţi pe
perioade scurte. Loţiunile cu calamine răcoresc şi calmează pielea.

14.1.4. Hidrosadenita supurativă

Hidrosadenita supurativă este o afecţiune cronică severă a glandelor apocrine

de cauza necunoscută. Au fost incriminate disfuncţiile foliculare şi nivelul crescut
de androgeni. Studii mai recente apreciază că este mai degrabă o boală a epiteliului
folicular decât a glandei apocrine, modificările inflamatorii ale acesteia fiind
descoperite numai într-o treime din cazuri şi numai atunci când inflamatia extensivă
interesează foliculul pilos şi glanda ecrină. Cel mai probabil, nu este o
imunodeficienţă sau o infecţie primară a glandelor apocrine, deşi S.aureus,
streptococii anaerobi şi Bacteroides spp sunt frecvent prezenţi. A mai fost incriminat
şi streptococcus milleri ca principal patogen.
Clinic se caracterizează prin multiple papule, pustule, chisturi, sinusuri şi
cicatrici, care apar la nivelul axilei, regiunii genitale şi anale. Afecţiunea poate
coexista cu acneea conglobată.
Tratamentul este nesatisfăcător, dar pacientul ar trebui abordat ca şi pentru
acnee în primă instanţă. Antibioticele sistemice au efect pe leziunile recente, dar sunt
ineficiente pentru abcese. Incizia şi drenajul nu sunt recomandate datorită riscului de
diseminare a procesului inflamator. Se recomanda incizie cu electrocauterul.
Injectarea intralezionala de triamcinolon pot reduce incidenţa cicatricilor deformante
şi a formării sinusurilor. Aplicaţiile topice de clindamicină previn formarea de noi
leziuni. Antiandrogenii sistemici pot fi eficienţi la anumite paciente. Retinoizii
aromatici pot reduce severitatea atacurilor. Cazurile severe necesită intervenţii
chirurgicale reconstructive.

14.2. AFECŢIUNILE PĂRULUI

14.2.1. Displazii pilare

308
 Trichorrhexis nodosa

Trichorrhexis nodosa (TN) este caracterizat clinic de prezenţa unor nodozităţi

etajate pe tija firului de păr ce determina aspectul lor strălucitor, cunoscute sub
termenul de "perle". La examenul microscopic, se constată că zonele dilatate nu
prezintă cuticula, lăsând acces liber fibrelor corticale.
TN este de origine traumatică (fizică sau chimică ), dar un factor constituţional
poate juca rol în intensitatea expresiei clinice. Astfel, este proporţională, dar într-un
timp variabil la un individ depinde de durată şi intensitatea expunerii. Mecanismul
fizic este clasic recunoscut şi responsabil de uzura cuticulei, factorii predispozanţi
incluzând: fricţiunile, broşajul şi manipularea excesivă (pruritul), căldură, radiaţiile
UV, manevrele de coafat, tricotilomania. Elementele chimice identificate sunt băile
cu apă salină, şampoanele, soluţiile de coafare permanenta, decolorantii şi vopselele.
Numeroase displazii pilare sunt caracterizate prin zone particular fragile. La
acest nivel se pot produce fracturi de tipul TN. În toate aceste cazuri se vor evita
agenţii responsabili. TN se prezintă sub diferite forme:
- forma esenţială (ereditară sau nu), distribuită generalizat, care produce
hipotricoza;
- forma secundară (ereditară sau nu), determinată de alte dipsplazii pilare,
mixte, endogene (constituţionale şi /sau metabolice) şi exogene.
În toate aceste cazuri doza cumulativa se asociază cu lungimea părului şi
maximum de artefacte se observă la nivelul extremităţii distale. Acolo se regăsesc
fracturi longitudinale tipice pentru trichiptiloza.

Tricotiodistrofia

Aceasta displazie pilara este foarte caracteristică: părul este aplatizat şi

prezintă neregulat torsiuni, iar cortexul imprima un relief neregulat la suprafaţa
firului de păr, fapt demonstrat prin prezenta de striaţii longitudinale.
Elementul evocator pentru anomalie este în microscopia optică care
evidenţiază zone de preruptura şi de fracturi transversale foarte nete. În lumina
polarizată se observă, în mod clasic, zone de birefrigenţa dispuse oblic în raport cu
axul longitudinal al părului.
Aspectul în "coada de tigru" sau "manta de Arlequein" se poate observa şi în
alte afecţiuni (pili trianguli et canaliculi).
Simptome clinice asociate:
A = displazie pilara izolată
B = A + onicodistrofie
C = B + retard mental
D = C + retard de creştere
E = D + ihtioza lamelară congenitala
F = E + fotosensibilitate, deficit de reparare al ADN-ului

Sindromul Netherton şi trichorrhexis invaginata

309
 Trchorrhexis invaginata este asociat cu o ihtioză de tip linear circumflex
(leziuni migratorii cu dublu contur inelar), fără afectări dentare şi unghiale. Fracturile
sunt de un tip particular: nodozitatea este compusă de un segment proximal dilatat
la care se ambuteiază partea distala a firului de păr. Aceste nodozităţi sunt vizibile la
intervale regulate la tija pilara, părul fiind de obicei scurt şi friabil. Impactul părţii
distale în întregime keratinizat şi rigid, la nivelul spaţiului proximal încă incomplet
karatinizat, explica histogeneza afecţiunii. Afectarea părului este difuză, dar se
observă clasic o eritrodermie ihtioziforma congenitala în cadrul sindromului
Netherton. Anomalia se intensifică la copil şi prinde părul, cilii şi subcilii întregului
sistem folicular. O anomalie mai puţin tipică dar foarte important de recunoscut este
torsada segmentara a corticalei părului, fără fenomen de intusceptie/invaginare.

Sindromul părului necoafabil

Mai este cunoscut sub denumirile: "pili trianguli et canaliculi" sau "spun glass
hair". Ceea ce caracterizează sindromul părului necoafabil este prezentă părului la
naştere sau puţin după a părului caracterizat a fi rebel la coafura. Structura fizică a
părului prin caracterul său triangular şi sau reniform (pe secţiuni transversale), nu-l
face facil la manipulări. El este rigid, de la emerganta firului de păr, fix în axul în
care este pus.
Reflectarea luminii, în mod particular la nivelul torsiunilor părului triunghialar
îi conferă un aspect strălucitor argintiu. Acest aspect şi canalele longitudinale sunt
bine vizibile în microscopia electronică de baleiaj.
Prima descriere a fost efectuată de Dupre şi colab. Observaţiile sunt sporadice
la câteva familii ce par a adopta un mod de transmitere autosomal dominant cu
penetranta variabilă. În aceste cazuri se regăseşte în mod general, în
anamneza,ameliorarea spontană după copilărie. Nu s-au evidenţiat anomalii
biochime caracteristice.

Pili annulati

Aceasta afecţiune rară este familială, transmisă autozomal dominant sau

sporadic.
Creşterea părului este normală şi fragilitatea tijei pilare este rar afectată.
Caracteristic este aspectul strălucitor al părului. Acest fenomen se explică prin
prezenta, la nivelul cortexului, de spaţii aerice ce derivă din medulara.
Aceste spaţii sunt în comunicare cu suprafaţa părului. În lumina transmisă,
zonele anormale sunt obscure, iar în iluminare laterală ele devin strălucitoare. În
microscopia electronică de baleiaj, în legătură cu zonele aerice, se observă o
dezorganizare a structurii cuticulare ce formează un pavaj neregulat cu apariţia de
canale longitudinale şi de perforaţii de la suprafaţa tijei pilare. Se va deosebi aceasta
displazie de "pseudo pili annulati" care nu se observă decât la nivel clinic. La

310
microscopie, părul în secţiune eliptică prezintă torsade regulate responsabile de
aspectul strălucitor dat de reflecţia luminii.

Moniletrix

Moniletrix este o afecţiune transmisă autozomal dominant cu expresie

variabilă. De obicei monilethrix este un simptom izolat dar, în cazuri rare se poate
asocia cu retarda de creştere, cataractă juvenilă, sindactilie şi anomalii dentare şi
unghiale, dar nici o anomalie netabolica specifică nu s-a detectat.
La vârstele tinere, moniletrix se manifestă ca o formă de alopecia localizată la
nivelul regiunii occipitale sau se extinde pe toată suprafaţa. Caracterul inflamator al
orificiului folicular este caracteristic şi se asociază cu eritem şi kiperkeratoza
foliculara. Se caracterizează prin prezenta de dilataţii la nivelul tijei pilare normale
care pot duce la fracturi şi de papule keratozice la emergenta tijei. Aceasta
hiperkeratoza a ostiumului folicular este indusă de acumularea de celule cornificate.
Pe anumite cupe se observă asocierea de perforaţii peripilare care sunt determinate
de o fractură precoce, intrainfundibulara a tijei, mult înainte de emergenţă la
suprafaţa firului de păr.
Aplicarea topica de tretinoin poate ameliora alterările ostiumului folicular, dar
utilizarea lor sistemica rămâne de discutat.

Pseudomoniletrix

Afost raportat de Bentley-Philips şi Bayles la 4 familii de origine indo-

europeana. Afecţiunea este transmisă doar autozomal dominant. Afectează doar
părul fără keratoza pilara iar nodozităţile caracteristice sunt dispuse neregulat în
lungul tijei pilare. Natura congenitală sau dobândită a acestei afecţiuni este discutată
şi unii consideră că este doar un artefact. Există aglomerare importantă de celule
cuticulare la nivelul segemntelor lărgite ce dau impresia unei dilataţii. Interesul
acestei afecţiuni constă în a o deosebi de monilethrix-ul adevărat.

Pili torti

Este o displazie caracterizată printr-un par plat şi supus unor torsiuni regulate
de 180 grade în ax. Dispoziţia este de 4 sau 5 torsiuni, care survin în salve şi dau un
aspect strălucitor firului de păr, iar la microscop dau impresia unor dilataţii
moniliforme. Părul este fragil şi se fracturează precoce. Proprietăţile mecanice sunt
modificate şi nu se evidenţiază particularităţi histologice ale foliculului pilos. Forma
congenitala este rară. Simptomele asociate sunt reprezentate de: creşterea spaţiului
interdentar, distrofii unghiale, opacităţi corneene, keratoza pilara, ihtioza şi surditate.
Clasic, se manifestă în copilărie prin apariţia de păr fragil şi strălucitor în mod
particular în zona temporală şi occipitala. Aspectul părului este în funcţie de
severitate şi variază de la o simplă fragilitate capilară la forme severe.

311
 Boala Menkes

Aceasta afecţiune transmisă doar recesiv X-linkat, se exprimă numai la băieţi,

dar fetele heterozigote pot prezenta pili torţi. Sindromul Menkes este de obicei letal
în primii 2 ani de viaţă, acompaniindu-se de o degenerescenţă cerebrală şi
cerebeloasa. Diagnosticul este confirmat de nivelul seric al cuprului şi
ceruloplasminei. Anomalia metabolismului cuprului este responsabilă de ansamblul
manifestărilor cutaneo-faneriene şi sistemice.
Compoziţia aminoacilizol părului este normală, dar se notează un număr
excesiv de grupări sulfhidril. Aceasta dovedeşte că există un deficit de formare de
punţi disulfidice atât la nivelul keratinelor cât şi la nivelul proteinelor cu sulf non-
keratinice. Printre anomaliile pilare se întâlnesc pili torţi şi tricorexis nodosa. Nu
există un tratament eficace. Subiecţii heterozigoţi sunt detectaţi prin studii de
metabolism al părului pe culturi de fibroblasti, de exemplu, şi chiar la nivel genetic
cu rol de diagnostic antenatal.

"Wooly hair" sau părul lânos

Părul lânos formează bucle cu torsiuni de 180 de grade pe axul longitudinal.

În formă ereditară dominantă, manifestarea este prezentă din prima lună de viaţă.
Pigmentarea părului este normală. Tabloul clinic se poate ameliora cu vârsta.
„Wooly hair naevus” se caracterizează prin afectarea localizată a firului de
păr, în mod obişnuit mai depigmentat şi cu diametrul mai redus. Raportul anagen /
telogen este normal. Lângă buclele clasice de "wooly hair" se notează ocazional
alterări cuticulare şi o vacuolizare corticala. În unele cazuri există un nev linear
asociat, un nev verucos sau pigmentar. Afectarea oculară este excepţională. Nu
există tratament pentru acest sindrom, aplicarea locală de tretinoin a redus
intensitatea expresiei clinice a displaziei pilare şi a nevului verucos asociat. Un
aspect invers celui realizat este "strai thair nevus" la subiecţii negroizi.

Canalele logitudinale

Se descriu ocazional la părul normal care prezintă pe anumite segmente ale

tijei pilare una sau mai multe canale longitudinale. Acestea sunt de obicei puţin
marcante şi nu se asociază cu modificări funcţionale. Când sunt mai profunde şi ating
majoritatea tijei pilare, firul de păr îşi pierde proprietăţile sale mecanice care vor fi
alterate, realizând părul în "palisadă". Se observă acest tip de modificare în
ectodermodisplazii într-o manieră nespecifică.

14.2.2. Alopecia

312
 Reprezintă pierderea localizată sau diseminata a părului, indusă de cauze
diverse. Un aspect important este identificarea caracterului cicatricial/necicatricial şi
prezenţa/absenţa unei afecţiuni concomitente.

a. Alopecia localizată

Cauzele cele mai frecvente de alopecie localizată sunt prezentate în tabe-

lul 14.2.
Tabelul 14.2.
Cauzele alopeciei localizate

Alopecie necicatriciala Alopecie cicatricială

Alopecia areata Arsuri, radiodermite, aplazia cutis
Alopecia androgenică Kerion, carbuncule
Alopecia de tracţiune Carcinom bazocelular cicatricial, lichen plan, lupus eritematos
Tinea capitis Necrobioză, sarcoidoză, pseudopeladă

Alopecia areata (pelada)

Etiopatogenie
Are o incidenţă de 2 % în populaţia generală. În patogenia afecţiunii se
suspectează o bază imunologica pe baza asocierii cu afecţiunile autoimune
tiroidiene, vitiligo şi atopie. Histopatologic, se evidenţiază grupuri de limfocite T
dispuse ca un roi de albine în jurul bulbului firului de păr afectat. Se asociază mai
frecvent cu antigenele HLA-DQ3. - DR11 sau -DR4. Aproximativ 10% din pacienţii
cu sindrom Down dezvolta boala, element ce sugerează implicarea unor gene de pe
cromozomul 21, iar factorii de mediu au rol declanşator la persoanele cu
predispoziţie genetică.
Clinic
Se manifestă prin prezenţa unor macule neinflamate, nescuamoase, lipsite de
păr. Patognomonic, se pot observa fire de păr cu aspect în „semnul exclamării” la
nivelul marginilor leziunii, rupte la aproximativ 4 mm de scalp, subţiate şi mai puţin
pigmentate proximal. Leziunile sunt mai frecvente pe scalp şi barba dar pot apărea
şi în alte regiuni, în special la nivelul genelor şi sprâncenelor. Un aspect mai rar
întâlnit este doar prezenţa unor fire de păr „în semnul exclamării” localizate difuz la
nivelul scalpului. În peste 50% din cazuri se asociază leziuni unghiale.
Evoluţia este imprevizibilă; după primul atac părul creşte de obicei în câteva
luni. Părul nou apare în centrul leziunii, iniţial este fin şi depigmentat şi treptat îşi
recâştiga grosimea şi culoarea, deşi poate rămâne alb la pacienţii vârstnici. Jumătate
din cazuri se remit spontan în decurs de 1 an şi numai 10 % dezvolta boala cronică,
severă. Câţiva dintre aceştia pierd tot părul de pe scalp (alopecia totalis) sau de la
nivelul întregului tegument (alopecia universalis). Următoarele elemente sugerează

313
un prognostic negativ: debut înainte de pubertate, asocierea cu atopia sau sindromul
Down, alopecia extinsă şi afectarea marginii scalpului, în special la nivelul cefei.
Diagnostic diferenţial
Spre deosebire de tinea, leziunile sunt lipsite de scoame şi, în contrast cu
lupusul eritematos şi lichenul plan, sunt neinflamate. În alopecia de tracţiune se
observa firele de păr rupte dar adevăratele „semne ale exclamării” sunt absente.
Sifilisul secundar şi pseudopelada pot cauza leziuni similare.
Paraclinic
Investigaţiile detaliate nu sunt necesare în majoritatea cazurilor. La examenul
histopatologic se observă numeroase limfocite în jurul matricei. Se investighează de
obicei autoanticorpii specifici pentru diverse afecţiuni autoimune, dar informaţiile
obţinute nu influenţează managementul bolii.
Tratament
Se pot utiliza corticosteroizi topici, dar este dificil de spus dacă părului
recreşte spontan sau ca urmare a acestui tratament. Utilizarea corticosteroizilor
sistemici trebuie evitată dar injecţiile intralezionale cu triamcinolon acetonid conduc
la creşterea localizată a părului, terapie utilă mai ales pentru sprâncene; un efect
advers important este atrofia dermica. Diverse substanţe moderat iritante (ditranol)
sunt utilizate cu succes limitat. PUVA poate fi benefică în cazurile cu alopecie
extinsă, dar rezultatele nu sunt definitive. Substanţele care produc sensibilizare de
contact (difencipron) au rezultate promiţătoare dar efectele stimulării antigenice pe
termen lung sunt îngrijorătoare. Eficacitatea agenţilor imunosupresivi topici
(tacrolimus) nu este încă dovedită.

Pseudopelada Brocq

Pseudopelada este o alopecie cicatricială progresivă, neinflamatorie şi

asimptomatică, de origine necunoscută. Leziunile iniţiale sunt localizate la nivelul
coroanei, au aspect rotund-ovalar şi au evoluţie centrifugă. Plăcile pot conflua,
formând plăci alopecice neregulate.
Examenul histopatologic evidenţiază o alopecie cicatricială cu infiltrat
limfocitar la nivelul foliculului infundibular, în leziunile precoce.
Treabuie diferenţiată de lichenul plano-pilar, lupusul eritematos discoid,
foliculita decalvantă.
Tratamentul (corticosteroizi, minoxidil topic) este ineficient.

Alopecia androgenică

Etiopatogenie
Cu toate că are o puternică agregare faimiliala, modul exact de transmitere nu
este bine definit. Se crede că este vorba mai mult de o moştenire poligenică decât de
transmiterea autozomal dominantă a unei singure gene androgen dependente cu
penetranţă scăzută la femei.

314
 Clinic
La bărbaţi se manifestă tipic prin pierderea părului, iniţial la nivelul regiunilor
temporale, apoi la nivelul coroanei. La femei, pierderea părului poate fi mult mai
difuză, în special la nivelul coroanei. În regiunile afectate, părul terminal este înlocuit
cu păr de tip velus.
Evoluţie
Afecţiunea tinde să reproducă pattern-ul familial, în unele cazuri evoluţia fiind
rapidă iar în altele mai lentă. Caracterul difuz observat la femei are o progresie lentă.
Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii sunt de ordin psihologic, de la anxietate la
hipocondrie, posibile chiar după pierderi minore de păr. Scalpul lipsit de păr este
susceptibil la arsuri solare şi keratoze actinice iar date mai recente susţin că bărbaţii
cu alopecie fac mai frecvent cardiopatie ischemică şi cancer de prostată.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul este, de obicei, evident la bărbaţi, dar la femei trebuie excluse
alte cauze asociate cu pierderea difuză a părului (tebelul 12.3).
Tratament
Intervenţiile chirurgicale la nivelul scalpului, transplantul de păr şi utilizarea
perucilor sunt preferate de o serie de pacienţi. Minoxidilul aplicat topic poate încetini
pierderea părului şi poate chiar stimula creşterea unui par nou, dar rezultatele nu sunt
spectaculoase şi părul nou crescut este îndepărtat la aproximativ 3 luni după stoparea
tratamentului; plăcile mici şi recente răspund cel mai bine. Antiandrogenii pot avea
efecte benefice la unele femei cu alopecie difuză. Finasterida, un inhibitor de 5α-
reductaza, reduce valorile serice şi cutanate ale dihidrotestosteronului; administrată
în doze de 1 mg/zi influenţează favorabil densitatea şi grosimea firelor de păr, dar
efectele benefice scad o dată cu întreruperea tratamentului. Aceasta terapie nu este
indicată la femei şi la copii; efectele adverse sunt rare şi includ scăderea libidoului,
disfuncţia erctila şi modificarea valoarilor antigenului prostatic specific.

Alopecia de tracţiune

Afectează de obicei tinerele care utilizează diverse metode agresive de

coafare, în special dispozitive de îndreptat părul. Aspectul clinic este determinat de
procedura cosmetică utilizată, pierderea părului fiind mai accentuată în zona de
maximă tracţiune. În ariile afectate se observă fire de păr rupte, foliculită şi, uneori,
cicatrici. De obicei pacienţii îşi acceptă responsabilitatea şi renunţă la procedurile
cosmetice incriminate. Cu toate acestea, recreşterea părului este, de multe ori,
incompletă.
Aspectul alopeciei de tracţiune este sugestiv şi nu ridică dificultăţi; alopecia
areata se exclude prin absenţa „semnului exclamării” şi tinea capitis prin absenţa
scoamelor.

Afecţiuni dermatologice specifice

315
 Tinea capitis determină apariţia unor arii de păr rupt; acestea sunt inflamate,
cu pustule prezente, sunt acoperite de scoame şi pot forma cicatrici severe.
Psoriazisul poate determină apariţia unor zone de păr rupt, ca urmare a
îndepărtării scoamelor aderente.
Alopecia cicatricială se caracterizează prin distrugerea foliculilor piloşi şi
poate fi cauzată de arsuri, traumatisme, carbuncule, episoade inflamatorii de tinea
capitis, lupus eritematos, lichen plan sau morfee. Termenul „pseudopeladă” descrie
o cicatrice non-inflamatorie, cu progresie lentă, care conduce la pierderea părului, în
absenţa unei afecţiuni cutanate aparente.

b. Căderea difuză a părului

Cauzele cele mai frecvente de alopecie difuza sunt reprezentate de:

- efluvium telogen
- endocrine: hipopituitarism, hipo- sau hipertiroidism, hipoparatiroidism,
hiperandrogenism
- medicamentoase: agenţi antimitotici (efluvium anagen), retinoizi,
anticoagulantem hipervitaminoză A, contracepive orale
- androgenică
- deficit de fier
- boli cronice severe
- malnutriţie
- alopecia areata difuză

Efluvium telogen

Poate fi cauzat de unele afecţiuni, în special cele însoţite de stări febrile şi

hemoragii, naştere sau diete severe.
Pierderea difuză a părului apare la 2-3 luni după boala incriminată, când se
pot observa lini Beau la nivelul unghiilor şi poate fi uşoară sau severă. Creşterea
părului, nu intotdeuna completă, se produce după câteva luni.
Trebuie diferenţiat de alopecia androgenică; spre deosebire de această
afecţiune, în care firele de păr rămase sunt ancorate ferm de scalp, în efluvium
telogen căderea părului este bruscă şi apare la 1-2 luni de la o afecţiune acută,
intervenţie chirurgicală sau naştere. În alopecia areata pierderea părului este bruscă
şi localizată în placarde iar „semnele exclamării” sunt frecvent prezente.
Afecţiunea nu este influenţată de nici un tratament, dar pacienţii pot fi
asiguraţi că aceasta este temporară.

Afecţiuni genetice însoţite de hipotricoza

316
 Anomaliile părului se întâlnesc în peste 300 de afecţiuni genetice. Displazia
ectodermică hipohidrotica se caracterizează prin păr rar, glande sudoripare puţine şi
dezvoltare eficientă a unghiilor şi dinţilor; se cunosc mai multe tipuri de boală, cu
transmitere recesivă sau dominantă. Un tip recesiv cu transmitere X-linkată se
datorează mutaţiei unei gene localizate la nivelul cromozomului Xq12 care codifică
proteina numită ectodisplazină, implicată în reglarea formării anexelor ectodermice.
În alte boli genetice se pot întâlni diverse anolmalii ale firului de păr: moniletrix, pili
torti, păr creţ (sindromul Menke), par bambus-like (sindromul Netherton), par rupt
parţial în locuri multiple (tricorexis nodosa), „lână” său par „imposibil de pieptănat”.

14.2.3. Hirsutismul şi hipertricoza

Hirsutismul reprezintă apariţia părului de tip terminal la femei, cu distribuţie

asemănătoare celei întâlnite la bărbaţi. Hipertricoza reprezintă creşterea excesivă a
părului terminal care nu urmează modelul indus de androgeni.

Hirsutismul

Etiopatogenie
Hirsutismul se produce de obicei în cadrul unor afecţiuni endocrine, cum ar
fi: sindromul Cushing, tumorile ovariene sau suprarenaliene, utilizarea steroizilor
anabolizanţi şi, de cele mai multe ori, în cadrul sindromului de ovar polichistic.
Totuşi, un oarecare grad de hirsutism poate fi rasial sau familial iar hirsutismul facial
minor este frecvent la menopauză. În plus, câteva paciente fără istoric familial de
hirsutism dezvolta afecţiunea în absenţa oricărei cauze hormonale evidente
(hirsutism idiopatic).
Clinic
Pacientele prezintă pilozitate excesivă la nivelul bărbii, toracelui anterior,
umerilor, perimamelonar şi pilozitate pubiană de tip masculin; aceste semne pot fi
însoţite de alopecie androgenică. Hirsutismul familial rasial şi idiopatic de obicei
debutează la pubertate şi se accenueaza progresiv cu vârsta. Se poate complica cu
tulburări psihologice sau cu virilizare şi infertilitate.
Paraclinic
Testările utilizate în hipertricoză includ măsurarea următorilor parametri:
testosteronul seric, globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG), dihidro-
androsteronul sulfat, androstendiona şi prolactina; când se suspectează prezenţa
ovarului polichistic se utilizează ultrasonografia ovariană transvaginală. Pacientele
cu ciclu menstrual normal nu prezintă modificări semnificative. Examenele de
laborator sunt necesare dacă: hirsutismul survine în copilărie, coexista alte semne de
virilizare (clitoromegalie), survine brusc sau menstrele sunt anormale ori absenţe.
Tratament

317
 Afecţiunile subjacente trebuie tratate specific. Hirsutismul minor benificiază
de multiplele proceduri de epilare existente. Foliculii activi anormali, dacă sunt
relativ puţini, pot fi distruşi prin electroliză, iar dacă sunt prea numeroşi pentru
această procedură pot fi îndepărtaţi cu ajutorul laserului. Erflonitina, un inhibitor de
ornitin decarboxilaza, poate încetini creşterea după aplicare topică. Antiandrogenii
orali (ciproteron acetat, spironolactona) pot fi eficienţi dar necesită administrare
cronică şi trebuie evitaţi în timpul sarcinii datorită riscului de feminizare a fătului.

Hipertricoza

Tipul localizat este cel mai frecvent întâlnit la nivelul nevilor melanocitari, la
nivelul regiunii sacrale la pacienţii cu spina bifidă, în vecinătatea articulaţiilor cu
inflamaţie cronică şi la nivelul mulajelor de ghips. Hipertricoza generalizată este
mult mai rară şi poate fi întâlnită în: anorexia nervoasă, înfometare, porfirii,
sindromul alcoolismului fetal, hipertricozis lanuginosa (congenitala sau dobândită),
câteva sindroame rare (Cornelia de Lange, Hurler) sau poate fi indusă de medica-
mente precum minoxidil, diazoxid sau ciclosporină.

14.3. PATOLOGIA UNGHIALĂ

Unghia este prima sursă în transmiterea de microbi, toxine şi alergeni, motiv
pentru care menţinerea stării de sănătate şi curăţenie a unghiei este esenţială pentru
multe aspecte ale sănătăţii organismului în general.
Onicopatiile, au fost vreme îndelungată un capitol de patologie dermatologică
tratat cu relativă indiferenta. Treptat, acumulările de date clinice şi de laborator au
arătat că patologia aparatului unghial se manifestă printr-o mare diversitate,
onicopatiile fiind afecţiuni care pot implica prin corelaţie toate celelalte aparate şi
sisteme ale organismului. În aceeaşi măsură pot constitui entităţi autonome, cu tablou
clinic, evoluţie şi tratamente particulare.
Obscuritatea în care se găseau afecţiunile unghiale atât pentru dermatolog cât
şi pentru medicul de medicină generală a făcut ca în ultimii 20-30 de ani să se
dezvolte o veritabilă efervescenta în studiul clinic al afectării unghiale în
dermatologie şi în alte specialităţi, cât şi în abordarea cu mijloace de laborator a
acestor afecţiuni. În ciuda progreselor realizate, patologia unghiala rămâne însă la
fel de spinoasă şi plină de semne de întrebare. Cauzele sunt multiple şi adesea greu
de depăşit. Una dintre ele este şi haosul nomenclaturii semiologice; astfel unii autori
amesteca denumiri în limba greacă sau latină cu denumiri în limba maternă,
schimbând uneori înţelesul sau confundând termenii.
Clasificarea modificărilor unghiale
a. Discromii unghiale
- Leuconichia (white nails) poate fi: striata transversal sau longitudinal,
punctată sau totală.

318
 - Melanonichia (black nails) poate fi monounghiala sau pluriunghiala iar
după aspect poate fi în striuri longitudinale sau transversale sau totală
(difuză).
- Hemosideroza unghiala este secundară hemoragiei matriceale, cu
depunerea hemosiderinei în placă unghiala, manifestată printr-o culoare
bruna-neagra şi o dispoziţie în striuri.
- Hemoragia subunghiala, localizată la patul unghial, cu o coloraţie rosie-
bruna sau neagra-albastruie, prezintă 2 forme: hematomul subunghial
când hemoragia este difuză; hemoragia în aşchie, când hemoragia este
localizată numai la câteva papile dermice.
- Xantonichia (yellow nails) poate fi totală sau parţială.
- Discromiile lunulei: albastră cenuşie în intoxicaţia cu fenolftaleina,
azurie în boală Wilson sau degenerescenta hepato-lenticulara.
- Pseudodiscromii: unghii albastre prin cianoza, palide prin ischemie,
roşii în intoxicaţia cu oxid de carbon.
b. Modificări de forma şi mărime
- Unghia plată sau platonichia: placă unghiala îşi pierde convexitatea
devenind plată, este deobicei stadiul incipient al koilonychiei.
- Unghia în lingura sau koilonychia: suprafaţa unghiei devine concava cu
ridicarea marginilor.
- Unghia în sticlă de ceas constă în bombarea unghiei prin accentuarea
convexităţii suprafeţei plăcii unghiale, uneori cu hiperplazie accentuată
a periostului subunghial, ducând la binecunoscutele degete hipocratice
sau degete în bat de toboşar; sunt întâlnite cel mai adesea în stări de
hipoxie.
- Unghia în ghiara sau onicogrifoza se manifesta prin îngroşarea plăcii
unghiale, densificarea keratinei şi încovoierea ventrală a unghiei, alteori
laterală sau dorsală, ducând la aspectul de ghiara sau corn de berbec.
- Unghia încarnată: marginile laterale unghiale devin cvasi-perpendi-
culare pe planul orizontal, dând naştere unei inflamaţii periunghiale
cronice, adesea cu formarea unui ţesut de granulaţie inflamator.
- Unghia în rachetă: scurtarea considerabilă a unghiei, manifestată printr-
o lărgire transversală. După părerea noastră este identică cu
brachionichia.
- Unghia alungită, doliconichia, constă în alungirea marcată a plăcii
unghiale.
- Micronichia, sau unghia hipoplazica: reducerea dimensiunii plăcii
unghiale.
- Anonichia constă în absenţa de la naştere a lamei unghiale.

c. Modificări de structură şi consistenţă

319
 - Depresiunile punctiforme unghiale, semnul Rosenau, pitting-ul unghial
sau unghia în degetar, constă în mici depresiuni ale suprafeţei unghiale,
asemănătoare înţepăturii de ac, cu etiologie foarte variată.
- Striaţiile longitudinale (splitting nails), sunt şanţuri longitudinale
superficiale sau creşte cu dispoziţie longitudinală pe suprafaţa unghiei.
- Despicarea unghiei (onychorhexis) se petrece fie în plan vertical ca
urmare a unor striaţii longitudinale mai profunde, fie în plan orizontal-
localizate numai la extremitatea distala. Forme particulare sunt distrofia
unghiala mediocanaliculara Heller, distrofia unghiala prin tic nervos şi
distrofia unghiala a ciobanilor.
- Elconixis (nelconichie) reprezintă distrugerea parţială a unghiei, uneori
cu ulceraţia patului unghial.
- Fragilitate unghiala (onychomalazie) reprezintă o fragilitate unghiala
excesivă.
- Înmuierea unghiei (hepalonichie), are loc sub acţiunea maceranta a
sudorii. Uneori capăta o culoare alb-albăstruie şi o fragilitate asemă-
nătoare cojii de ou.
- Atrofia unghiala (onychatrophia): unghia devine subţire, papiracee.
- Onycholisis: separarea distala a plăcii unghiale de patul unghial.
- Onychomadesis: separarea spontană proximala a rădăcinii şi plăcii
unghiale de patul unghial, ducând la căderea ei prin dezlipire
(onychoptosis).
- Pachyonyxis sau îngroşarea unghiei, constă în îngroşarea plăcii
unghiale.
- Onychoschizis: despicarea marginii distale a unghiei în lamele
suprapuse.
- Şanţul arciform sau linia lui Beau: sunt arciform transversal prin lezarea
matricei cu etiologie foarte diversă, care se deplasează distal prin
creşterea unghiei.
- Unghia lăcuită: unghii cu suprafaţa lucioasă, ca şi când ar fi date cu lac
incolor, observate în afecţiunile foarte pruriginoase; sunt secundare
frecării prin prurit.
- Unghia epidermică apare după avulsia unghiei sau după distrugerea
matricei, ca urmare a procesului de keratinizare a epidermului patului
unghial.

d. Modificări periunghiale
- Pterygium unguium: lărgirea şi aderenţa cuticulei la suprafaţa unghiei;
în formă majoră eponichiul este mult îngroşat iar cuticula ajunge la
marginea liberă a unghiei. S-a descris şi un pterigyum invers în care
nivelul extremităţii distale a unghiei patul unghial este anormal de
aderent la placă unghiala, ducând la dispariţia şanţului subunghial.

320
 - Paronichia (perionixis): inflamaţia acută sau cronică a regiunii
periunghiale.
- Panariţiul Morvan este un panariţiu analgezic secundar leprei sau
siringomieliei manifestat prin diferite leziuni unghiale: atrofie,
helconichie, pachionichie, etc.
- Hipoonixis este un arc rosu-violaceu în jurul lunulei, considerat că
stigmat sifilitic specific de către Milian.
- Hemoragii capilare periunghiale şi telangiectazii ale repliului supra-
unghial: întâlnite în unele colagenoze.
- Tumori periunghiale: exostoza subunghiala; chistul mucoid; tumora
glomica a patului unghial; tumorile Koenen întâlnite în scleroza
tuberoasa Bourneville; tumorile periunghiale Coppo-Duperrat întâlnite
în amiloidoza, nevii nevocelulari matriciali; melanomul malign.

Noţiuni de semiologie unghială

Koilonichia
Se descrie într-o serie de dermatoze printre care psoriazisul şi lichenul plan
sunt mai frecvente. Consta într-o accentuare a concavităţii lamei unghiale, trecând
iniţial printr-o fază de aplatizare a lamei unghiale. În final ia aspectul unei linguriţe
(testul de reţinere a unei picături de apă). Ţesutul subunghial poate fi normal sau
hiperkeratozic la marginile distale şi/sau laterale. Dacă este însoţită de keratoza
subunghiala se va lua în considerare posibilitatea unui psoriazis sau un factor
profesional (ciment, imersie repetată în uleiuri).
Brachionichia
Poate fi întâlnită în psoriazisul artropatic. Lăţimea lamei unghiale, ca de altfel
şi patul unghial sunt mai mari decât lungimea. Poate apărea izolat sau în asociere cu
o scurtare a falangei terminale (unghii în rachetă).
Onicatrofia
Trebuie făcută diferenţierea între anonichie şi onicatrofie. Anonichia (totală
sau parţială) este mai mult rezervată condiţiilor în care unghia nu s-a dezvoltat, pe
când onicatrofia descrie procesul în care iniţial unghia s-a format satisfăcător dar
ulterior a regresat total sau parţial. Onicatrofia se prezintă ca o reducere în mărime
şi grosime a patului unghial, frecvent acompaniata de fragmentari şi despicări ale
lamei unghiale, astfel încât, în timp, ţesutul cicatricial ia locul unghiei atrofice. Astfel
întâlnim onicatrofie cu pterigium în lichenul plan şi onicatrofie fără pterigium în
distrofia unghiala psoriazica severă.
Liniile transverse Beau
Sunt depresiuni transversale, în benzi, extinse de la o margine laterală a
unghiei la cealaltă. Ele afectează în măsură diferită toate unghiile. Lăţimea lor
reprezintă durata bolii care a afectat matricea. Dacă, prin evoluţia bolii poate fi
inhibata un timp activitatea matricei, depresiunile transversală se adâncesc şi se
produc fragmentari chiar totale ale patului unghial (onicomadeza), evoluând spre
pierderea tranzitorie a unghiei. Un puseu acut marchează limita distala a şanţului

321
transversal, care devine abruptă. Într-un proces cronic liniile Beau sunt numeroase
şi curbe. Şanţuri transverse paralele ritmice pot fi un semn izolat de psoriazis,
echivalent cu degetul în degetar.
Liniile longitudinale
Pot apărea ca şanţuri indentate (inclavate) sau creşte proiectate. Şanţurile
longitudinale sunt rezultatul unor anomalii de lungă durată. Au caracter paralel şi
sunt evidenţiate în unele stări patologice printre care şi lichenul plan. Fisurile
longitudinale pot apărea în lichen striatus. Crestele longitudinale sunt proiecţii mici
rectilinii de la pliul proximal până la marginea liberă a unghiei, sau pot fi mai scurte.
Ele pot fi întrerupte la intervale regulate, luând un aspect înşiruit. Creşte liniare
multiple pot fi întâlnite în psoriazis.

Depresiunile unghiale
Depresiunile şi aspectul zdrenţuit, sunt cunoscute şi că onichia punctată sau
eroziuni şi depresiuni Rosenau. Depresiunile sunt rezultatul unei formari deficienţe
a matricei unghial în zone punctiforme localizate. Suprafaţa lamei unghiale este
acoprita de depresiuni mici, punctate, care variază în număr, dimensiune, adâncime
şi formă. Adâncimea şi lărgimea depresiunilor este corelată cu extensia matricei
implicate; lungimea este determinată de durata leziunii matricei. Depresiunile sunt
distribuite anarhic sau uniform, aranjate în serii, de-a lungul unora sau mai multor
linii longitudinale sau uneori distribuite incricisat şi pot imita un degetar.
Depresiunile adânci sunt atribuite psoriazisului şi excepţional pot apărea depresiuni
în lichenul plan sau eczema endogenă. Se descriu 3 aspecte ale acestor depresiuni:
- dispuse de-a lungul unor linii orizontale ordonat;
- dispuse de-a lungul unor linii orizontale oarecum neregulat, rezultând
un aspect zdrenţuit;
- dispuse de-a lungul unor linii longitudinale ordonat, luând aspect de
creastă.

Onicoschizis
Poate fi întâlnit atât în psoriazis cât şi în lichen plan. Porţiunea distala a
unghiei se desface orizontal. Unghia este formată din straturi, analog cu formarea
scuamelor în epiderm. Onicoschizis poate fi prezent în porţiunea proximala a unghiei
din lichen plan sau datorită terapiei cu retinoizi aromatici.
Trachionichia
Caracterizează unghii rugoase aspre; acest semn a descris cu mai multe decade
în urma atrofia unghiala congenitala. Este caracterizat de un aspect accidentat al
suprafeţei unghiale; unghiile au culoare gri, devin friabile şi se destrăma la marginea
liberă. Poate fi congenitala sau dobândită, în ultimul caz intrând în discuţie lichenul
plan şi psoriazisul chiar dacă bolile dermatologice nu sunt încă manifeste. Distrofia
celor 20 de unghii ale copilăriei este un termen desemnat de Hazelvigg pentru a
descrie o entitate cunoscută deja că “friabilitate excesivă a copilăriei”. Aceasta este
o distrofie unghiala idiopatica dobândită, în care toate unghiile sunt afectate uniform
şi simultan prin creşte longitudinale şi pierderea luciului. Debutează insidios la

322
începutul copilăriei şi se ameliorează încet cu vârsta. Afectează atât copiii cât şi
adulţii şi se divide în două tipuri principale:
a. Întreaga unghie da impresia că a fost smirgluita în direcţie longitudinală şi
o asprime excesivă lipseşte unghia de luciul natural. Acest aspect a fost
denumit “distrofia celor 20 de unghii striate vertical”. Se asociază frecvent
cu alopecia areata.
b. Lama unghiala este strălucitoare, cu creşte opalescente longitudinale. Şi în
acest caz se poate asocia cu alopecia areata.
Patogeneza este controversata: alopecia areata, mai rar lichen plan şi rar
psoriazis s-au asociat cu “distrofia celor 20 de unghii ale copilăriei”.

Onicoliza
Se defineşte ca fiind detaşarea lamei unghiale de patul ei sau de părţile laterale
şi/sau distal. Se poate produce proximal, distal sau lateral. Afectarea marginii laterale
este mai puţin comună. Onicoliza poate fi întâlnită atât în psoriazis cât şi în lichenul
plan şi poate îmbrăca mai multe forme. Cel mai adesea se aseamănă cu un clivaj ce
se preoduce dedesubtul unghiei, leziunea extinzându-se de-a lungul unei linii
convexe şi luând aspectul unei semilune. Când procesul cuprinde matricea, onicoliza
devine totală. În unele cazuri marginea liberă se rulează ca boneta sau se rulează pe
ea însăşi că un rollpapier. Onicoliza crează un spaţiu sununghial ce aduna murdarii
şi detritus keratinos. Culoarea albicioasa-gri este datorată prezenţei aerului sub
unghie, dar poate varia de la galben la maro, în funcţie de etiologie.
În psoriazis există o margine galbui-maronie vizibilă între unghia normală roz
şi zona albicioasă separată. În varietatea “pata de ulei” sau “pata de somon” separarea
lamei unghiale de patul unghial poate debuta la mijlocul unghiei. Aceasta este
înconjurată de o margine galbenă, în special în psoriazis. Acumularea de cantităţi
crescute de exudat asemănător serului conţinând glicoproteine, în şi sub unghia
afectată, explica modificările de culoare în acest tip de onicoliza.
Onicoliza este de obicei fără simptome. Ocazional există puţină durere
asociată cu inflamaţia la debut. Extinderea onicolizei creşte progresiv şi poate fi
estimată măsurând distanţa ce separa marginea distala a lunulei de limita proximala
a detaşării. Transiluminarea falangei terminale evidenteaza foarte bine zona.
Hipertrofia şi hiperkeratoza subunghiala
Pot fi întâlnite atât în psoriazis cât şi în lichenul plan. Termenul de hipertrofie
ar trebui restrâns la acele condiţii care cauzează mărirea şi îngroşarea lamei, prin
efectele pe care le exercită strict asupra matricei. Hiperkeratoza subunghiala trebuie
corelată cu acele entităţi care conduc la îngroşarea patului unghial sau a originii
hiponichiului.cMarimea şi grosimea unghiei, deşi sunt caracteristici individuale, nu
depăşesc 1, 5 cm şi respectiv 0, 7 mm (grosimea este mai mare în psoriazis).
Hiperplazia epitelială a ţesutului subunghial este generată de factori care afectează
această zonă, întreţinând o inflamaţie cronică. De obicei, această modificare iniţial
neobservabila, devine evidenta când unghia este tăiată foarte scurt.

323
 Histologic se observa un material PAS pozitiv, omogen, rotunjit sau de aspect
ovalar, mase amorfe înconjurate de celule scuamoase separate între ele de spaţii
goale. În psoriazis hipertrofia şi hiperkeratoza subunghiala se asociază cu
onicogrifoza.
Onicogrifoza se defineşte ca fiind o îngroşare şi întărire a unghiei, cu deviere
de la direcţia de creştere normală. De menţionat, este ca ataşarea lamei de patul
unghial este nemodificata. Hiperkeratoza masivă subunghiala determina modificarea
lamei unghiale atât în direcţia de creştere cât şi a marginilor laterale. Rezultă un tunel
în formă de semicerc pe secţiune umplut cu mase cornoase. Unghia foarte groasă
este deseori imposibil de tăiat.
Hemoragii fisurare
Ruperea capilarelor fine de-a lungul crestei longitudinale dermice poate
produce hemoragii fisurare. Ele pot fi prezente în psoriazis. Macroscopic aceste
hemoragii apar ca structuri mici liniare, de obicei nu mai mari de 2-3 mm lungime,
dispuse în lungul axei unghiale. Majoritatea îşi au originea în treimea distala a
unghiei din capilarele spiralei care produce linia roz ce se observă normal prin unghie
la 4 mm proximal de la pulpa degetului. Întregul pat unghial este rareori afectat de
hemoragii fisurare. Când se produc, au culoare violacee, care devine maro sau neagră
în 1-2 zile. Ulterior ele se deplasează superficial şi distal cu creasta unghiei , în acest
stadiu putând fi eliminate de pe suprafaţa lamei unghiale.
Natura hemoragiilor fisurare nu este cunoscută. Ele pot fi cauzate de emboli
în vasele terminale ale patului unghial. Embolii pot fi septici sau datoraţi trauma-
tismelor de variate tipuri şi sunt mai frecvente la primele trei degete de la ambele
mâini. Se dezvolta la linia de separaţie a lamei unghiale de patul unghial. Prezenţa
pe mai multe degete ridică suspiciunea unei boli subiacente. Studiile histochimice
confirma că decolarea liniara este derivată din sânge. Pigmentul sanguin da o reacţie
negativă la albastru de Prusia şi reacţia Perls. Se pare că în cazurile de hemoragii
fisurare, unele aspecte de patogeneza se referă la capilarele patului unghial foarte
susceptibile la traumatisme minime ce duc la hemoragii liniare.

Pterigium dorsal
Reprezintă subţierea treptată şi extensia peste lama unghiala a repliului
unghial proximal. Afectează rareori unghiile degetelor de la picioare. Lama prezintă
cu timpul fisuri, datorită fiziunii cuticulei cu matricea şi apoi cu patul unghial. Odată
cu creşterea pterigiumului, porţiunile fragmentate ale unghiei scad în mărime.
Rezultatul este formnarea a doua resturi mici unghiale, dacă procesul de formare a
pterigiumului este central. Involuţia completă a matricei şi a patului unghial în cursul
procesului patologic, conduc la pierderea totală a lamei unghiale, cu atrofie
permanentă şi cicatrizarea ariei unghiale.
La pacienţii suferinzi de pterigium dorsal, excluzând etiologia congenitală şi
traumatica, trăsătura caracteristică este dilatarea capilarelor cuticulei şi formarea de
şunturi subţiri, insuficiente. Aceste modificări sunt vizibile la capilaroscopie.
Lichenul plan este cea mai specifică cauza de pterigium dorsal.
Onicomadeza

324
 Onicomadeza (onicoptoza, defluvium, alopecia unghiala) reprezintă separarea
spontană a lamei unghiale de patul unghial sau pornind de la matrice. Este asociată
cu oprirea creşterii unghiei. La început apare un clivaj la nivelul zonei proximale,
urmat de dispariţia porţiunii juxtamatriciale a suprafeţei unghiale, defect care nu
implică grosimea stratului cornos.
În formă latentă de onicomadeza lama unghiala prezintă o despicare
transversală, datorită unei inhibiţii tranzitorii complete a creşterii unghiei cel puţin
1-2 săptămâni. Poate fi caracterizată de o linie Beau ce a atins dimensiunea maximă
dar unghia îşi continuă creşterea pentru un timp, nefiind întreruptă ataşarea lamei de
ţesutul subiacent. Creşterea încetează când se pierde această legătură. Pierderea
totală a unghiei cu cicatrizarea patului unghial poate fi datorată leziunii permanente
a matricei prin traumatism sau stadiu tardiv de onicoatrofie dobândită după lichen
plan.
Paronichia
Se defineşte ca fiind inflamaţia acută, subacuta sau cronică a perionichiului.
În formă acută numai o unghie este afectată. Localizarea reacţiei purulente
poate dura câteva zile, în acest timp simptomele majore fiind inflamaţia şi durerea
pulsatilă. Colectarea puroiului poate dura câteva zile putând fi observată prin
transparenta lamei unghiale şi a repliului periunghial. Dacă în această fază inter-
venţia chirurgicală se întârzie, puroiul poate difuză în jurul bazei unghiei, dedesubtul
pliului proximal, inflamând matricea, evoluţie ce poate duce la distrofii permanente
sau tranzitorii ale lamei unghiale. Cele mai frecvent afectate sunt degetele mâinilor.
În formele subacute şi cronice care mimează paronichia acută, sunt afectate în
general mai multe degete. În formă cronica debutul este insidios, cu eritem şi
inflamaţie, frecvent în vecinătatea pliului lateral, cu pierderea cuticulei auxiliare. În
timp, persistenta gradată a inflamaţiei poate fi cauza unei exacerbări subacute ale
durerii, ceea ce determina modificări de culoare, contur, suprafaţă şi ritm al creşterii
lamei unghiale. Suprafaţa lamei, adeseori accidentată şi friabilă, prezintă numeroase
denivelări transversale. În timp mărimea unghiei se reduce considerabil. În cursul
evoluţiei paronichiei cronice, ţesutul paronichial ia aspectul unei induraţii
semicirculare în jurul bazei lamei unghiale, pentru ca apoi să se retracte, separându-
se de aceasta.
Leziuni de psoriazis, boala Reiter sau eczema pot afecta uneori pliul unghial
proximal, şi secundar există posibilitatea infecţiei cu microorganisme sau fungi în
zona afectată. Dacă perionixisul devine recalcitrant la tratamentul medical se
recomandă excizia chirurgicală a pliului proximal şi partea proximala a pliului lateral
împreună cu lama unghiala proximala după care vindecarea completă va dura
aproximativ 8 săptămâni.
Acropustuloza
În psoriazisul pustulos afectarea unui singur deget este obişnuită. Este frecvent
greşit diagnosticată când pustulele apar lângă lama unghiala cu necroza ţesuturilor,
desicare şi cruste. Noi pustule se dezvoltă în periferie sau chiar la nivelul leziunii.
Unghia este liftata de către cruste sau lacuri de puroi şi noi pustule apar pe patul

325
unghial denudat. Psoriazisul pustulos acral se asociază cu osteoliza resorbtiva
(fenomen Koebner profund) şi atrofie cutaneo-subcutanata. Poate exista o pierdere
progresivă a unghiilor şi pulpei degetelor de la picioara. Osteoliza poate apare
independent de acropustuloza şi artrită. Examenul histopatologic arata microabcese
Munro-Sabouraud sau pustulele spongiforme Kogoj.
PUVA local poate fi utilă. Retinoizii orali pot avea efect bun pe termen scurt,
dar recurenta apare la 1-3 luni de la întreruperea tratamentului.Combinaţia de PUVA
cu retinoizi întârzie şi scade frecventa recurentelor. Mechloretamina topic sau
triamcinolon acetonid intramuscular au dat rezultate bune.
Diagnosticul diferenţial include pustuloza subcornoasa Sneddon-Wilkinson.
Unii pacienţi pot avea leziuni pustuloase ca în pustuloza subcornoasa dar în plus
stigmate sugestive pentru psoriazis (plăci tipice scuamoase pe coate şi genunchi,
artropatie, unghie în degetar). Tehnici mai fine pot stabili statusul psoriazic: cinetică
celulară, activarea complementului în stratul cornos, HLA, şi studii de creştere a
unghiei.
Sindromul Reiter
Trăsăturile clinice şi histologice cutanate ale pacienţilor cu sindrom Reiter pot
fi de nedistins de cele ale pacienţilor cu psoriazis. Inflamaţia pliului unghial proximal
poate acompania afectarea unghiei. Pot fi prezente onicoliza, neregularitatea,
fragmentarea unghiilor, culoarea verzui gălbuie sau roşu maronie şi
hiperhiperkeratoza sububghiala. Mici pustule gălbui se pot dezvolta şi cresc lângă
unghie, adesea lângă lunula. Conţinutul lor se usucă şi devin maro. Unghiile devin
mate. Unghia în degetar poate fi văzută în acest sindrom, depresiunile individuale
fiind adânci şi scobite. Acest fenomen poate reflectă o predispoziţie pentru
dezvoltarea psoriazisului sau leziuni psoriaziforme dependente de HLA-A2 şi B27.
Antibioticele, steroizii, şi antiinflamatoarele nesteroidiene sunt fără efect.
PUVA-terapia poate fi utilă. Retinoizii orali pot curăţa unghiile în sindromul Reiter.
S-a recomandat chiar o terapie combinată de chemoterapie cu metotrexat, retinoizi
orali şi prednisolon.
Unghiile friabile
Multe dintre bolile unghiale care afectează formarea şi structura unghiei duc
la friabilitate şi fragilitate secundară. Hapalonichia este termenul folosit pentru
unghia moale, unde nu există o boală primară specifică, locală care să o explice. În
multe cazuri de hapalonichie, unghiile subţiate apar semitransparente, de culoare alb-
albăstruie, uneori descrise ca unghii în coajă de ou. Unghiile friabile se pot divide în
patru mari tipuri morfologice:
- fisură izolată la marginea liberă care uneori se extinde proximal; aceasta
poate rezulta din onicorhexis;
- multiple fisuri care dau aspect crenelat; fragmente triunghiulare pot fi
rupte cu uşurinţă de la marginea liberă;
- fisurare lamelară a marginii libere în straturi subţiri;
- fisuri transversale şi rupturi dinspre marginea laterală spre cea distala.

326
 În psoriazisul avansat friabilitatea se poate extinde la întreaga grosime a
unghiei. Modificările în consistenta unghiala se pot datora şi variaţiei conţinutului în
apă sau a structurii keratinei (unghiile normale conţin 18% apă; dacă conţinutul în
apă este considerabil redus, unghia devine friabilă). În stadiile finale poate surveni o
desfacere lamelară a marginii libere sau şanţuri transversale şi rupturi ale marginii
laterale aproape de cea distala. Friabilitatea unghiei este frecvent limitată la suprafaţa
lamei. Studiile electronmicroscopice au evidenţiat alterări ale structurilor inter-şi
intracelulare. Fragilitatea, datorată subţierii unghiei, poate fi cauzată de reducerea
lungimii matricei.
Diminuarea sau chiar oprirea completă a formării unghiei poate fi rezultatul
unei dermatoze printre care se înscriu şi psoriazisul şi lichenul plan, sau se datorează
afectării circulaţiei periferice.
Leukonichia
Cromonichiile indica abnormalitai ale culorii lamei sau a ţesutului subunghial.
În general, apariţia lor este legată de transparentă lamei, factori intra-şi
extravasculari.
Leoconichia sau unghia albă poate fi de două tipuri: adevărată, când este
afectată lama unghiala şi aparenta, când modificările sunt în ţesutul subunghial.
În leoconichia reală, unghia este alb-opaca, această culoare datorându-se
difracţiei luminii în keratinocitele patologice. În lumina polarizată, structura unghiei
apare întreruptă datorită dezorganizării fibrelor de keratina. Formele de leuconichie
reală sunt totale şi parţiale (punctasau striata, distala).
Leoconichia totală: în această condiţie rară unghiile pot fi de culoarea laptelui,
albăstrui, portelanii, saU pot avea un aspect de fildeş. Când opacitatea este slabă se
pot observa striuri transverse într-o unghie de leuconichie totală (creşterea accelerată
a unghiei se poate asocia cu leukonichie totală).
În leuconichia punctată punctele albe au un diametru de 1-3mm, apar izolat
sau în grup, rar afectând unghiile degetelor de la picioare. Apariţia lor se datorează
în general unor traumatisme minime ale matricei. Evoluţia petelor este variabilă, apar
în general la contactul cu cuticula, se extind distal împreună cu unghia care creşte,
iar aproximativ jumătate din ele dispar în cursul migrării spre marginea liberă.
În psoriazis unghia poate fi afectată prezentând aspect de leuconichie
adevărată datorită implicării matricei. Datorită onicolizei şi depozitelor parakera-
tozice în patul unghial prezintă aspect de leukonichie aparentă.
Melanonichia
Cel mai frecvent, melanonichia se exprima clinic printr-o linie longitudinala
maro sau neagră situată în lama sau în patul unghial. Banda de melanină în exces se
datorează unor creşteri localizate a numărului său activităţii melanocitelor din
matrice, iar modelul liniar este cauzat de dinamică izolat crescută a lamei unghiale.
Prin studiu histologic de secţiuni transversale din lama unghiala se dozează nivelul
pigmentului melanic, determinându-se care porţiune a matricei este afectată: treimea
proximala a matricei formează straturile superficiale ale lamei, iar restul straturile

327
profunde. Dacă modificările de culoare în zona distala a matricei, mai frecvente, se
rezolvă prin intervenţii chirurgicale mai facile, cu puţine reacţii adverse sechelare,
afectarea matricei proximale se rezolvă cu distrofie unghiala şi evidente cicatrizări.
Melanonichia liniara longitudinala apare într-o serie de afecţiuni printre care
se înscrie şi lichenul plan. Dacă nu este găsită o cauză specifică următoarele trăsături
ne fac să ne gândim la un melanom malign:
- extinderea pigmentaţiei liniare spre marginea liberă a unghiei;
- doar un deget afectat;
- răspândirea periunghială a pigmentaţiei;
- vârsta peste 50 ani;
- extinderea progresivă cu ştergerea graniţelor.
Este foarte important diagnosticul şi tratamentul precoce al melanomului
subunghial. Biopsia este hotărâtoare (histologic leziunile matricei ce produc
melanonichie longitudinală se pot divide în melanoze subunghiale şi melanoame în
situ). Pot fi evidente şi alte discromii unghiale cum ar fi culoarea roşie sau purpurie
din lichen plan şi psoriazis.
Durerea
Este un simptom frecvent şi nespecific afectării aparatului unghial, apare
precoce datorită inervaţiei bogate a falangei distale şi a pulpei degetului. Durerea de
natură inflamatorie (în paronichie) şi traumatica( în onicogrifoza) sunt comune
psoriazisului şi lichenului plan.

Modificări unghiale posttraumatice

Distrugerea matricei unghiale poate genera creste sau despicături permanente

ale plăcii unghiale. Hemoragiile „în aşchie”, a căror natură liniară este determinată
de crestele şi şanţurile de la nivelul patului unghial, sunt frecvent întâlnite la
muncitorii manuali şi sunt cauzate de traumatisme minore; pot fi întâlnite şi în
psoriazisul unghial, precum şi în endocardita infecţioasă. Hematoamele subunghiale
mari sunt uşor de identificat dar evenimentul traumatizant responsabil poate fi
imperceptibil, iar leziunea de culoare neagră, produsă de sângele alterat poate pune
probleme de diagnostic diferenţial cu melanomul subunghial.
Traumatismele cronice produse de sport şi încălţăminte nepotrivită pot
determina hemoragii sub unghiile halucelor, îngroşarea unghiilor (onicogrifoza) şi
apariţia unghiei incarnate. Onicoliza, separarea plăcii unghiale de patul unghial,
poate apărea în urma traumatismelor minore şi în unele afecţiuni precum psoriazis,
reacţii fototoxice, imersie repetată în apă, după utilizarea întăritoarelor de unghii şi
în afecţiunile tiroidiene, dar de cele mai multe ori nu se poate pune în evidenţă nici
o cauză evidentă. Spaţiul creat poate fi colonizat de fungi sau bacterii precum P.
aeruginosa.
Ticurile nervoase precum rosul unghiiolr sau cuticulelor cresc suscepti-
bilitatea la infecţii şi produc distrofii unghiale. Despicarea lamelară a porţiunii
distale a unghiilor, frecvent întâlnită la femeile casnice, este atribuită udării şi uscării
repetate.

328
 Procedurile cosmetice pot genera reacţii alergice de contact, cauzate în special
de acrilatul din unghiile false şi de formaldehida din întăritoarele de unghii. În
contrast, dermatita de contact cauzată de alergenii din lacul de unghii afectează
rareori degetele, dar se pot produce leziuni eczematoase, pririginoase pe zonele de
tegument care vin în contact cu unghiile în timpul somnului, în special la nivelul
pleoapelor, fetei şi gâtului.

Modificări unghiale asociate dermatozelor

Psoriazisul se asociază cu modificări unghiale diverse, modificările severe

fiind asociate de obicei cu artrita psoriazică. Cel mai frecvent se observă aspectul de
„pitting” sau depresiuni punctiforme; aproape la fel de frecvent este psoriazisul
localizat sub placa unghială, cu aspectul unor arii roşii sau maronii demarcate de
zone decolorate, deseori cu onicoliză.
Eczemele cronice pruriginoase generează grataj intens şi unghiile sunt foarte
şlefuite; eczemele localizate la nivelul repliului unghial pot determina apariţia unor
neregularităţi aspre, cu creste transversale, la nivelul unghiilor adiacente.
Lichenul plan se însoţeşte de leziuni unghiale în 10% din cazuri, cel mai
frecvent observându-se îngroşarea reversibilă a plăcii unghiale cu creste şi şanţuri
longitudinale, neregulate. În cazuri severe se formează pterigium, caracterizat prin
creşterea cuticulei împreună cu baza unghiei şi ataşarea ei la placa unghială.
Tratamentul modificărilor unghiale permanente şi severe poate justifica utilizarea
steroizilor sisitemici.
Alopecia areata se însoţeşte de modificări ale unghiilor de tipul: aspect rugos
sau cu eroziuni fine, lunulă marmorată.

Paronichia cronică

Colonizarea spaţiului dintre repliul unghial şi placă unghiala cu agenţi

oportunişti (fungi, coci gram pozitivi, bacili bram negativi) este posibilă când se
asociază factori predispozanţi precum: circulaţia periferică deficitară, lucrul în
mediul umed sau cu fluor, diabetul, candidoza vaginală sau tăierea exagerată a
cuticulelor.
Clinic se observa un repliu unghial cald şi edematos şi eliminarea intermitentă
a unor cantităţi mici de puroi. Cuticulele sunt deteriorate şi placă unghială adiacentă
devine rigidă şi decolorată. Afecţiunea poate persista mai mulţi ani.
Cazurile atipice pot mima un melanom acrom. În infecţiile cu dermatofiti,
repliul unghial nu este primar afectat.
Investigaţiile uzuale constau în examen sumar de urină (glicozurie), culturi şi
evidenţierea candidozei bucale sau vaginale.
Tratamentul se adresează atât elementelor infecţioase cât şi dermatitice.
Trebuie stopată manichiura cuticulelor şi mâinile se menţin cât mai calde şi uscate
posibil. Repliurile unghiale afectate se împachetează de câteva ori pe zi cu o cremă

329
cu imidazol. În caz de rezistenţă sau de evidenţierea candidei, se recomandă o cură
de 2 săptămâni de itraconazol. Corticosteroizii topici cu potenta crescută aplicaţi de
3 ori pe săptămână a efecte favorabile.

Onicomicoza

Onicomicoza reprezintă infecţia cu fungi a lamei unghiale, matricei unghiale

sau a patului unghial şi poate afecta unghiile de la picior cât şi pe cele de la mână.
Ea reprezintă 40% dintre toate afecţiunile unghiale şi 10% dintre toate afecţiunile
cutanate şi ale fanerelor. Este o boală întâlnită mai ales la oamenii de vârstă mijlocie
şi la cei de vârstă înaintată.
Epidemiologie
Fungii pot fi dermatofiţi, non-dermatofiţi şi levuri. La unghiile de la mână
predomină etiologia cu levuri iar în onicomicozele picioarelor predomină etiologia
cu dermatofiţi. Termenul de tinea unguium este utilizat pentru onicomicozele de
natură dermatofitică. Boala este de două ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei
iar prevalenţa ei creşte odată cu vârsta pacienţilor, fiind prezentă la 25% dintre
vârstnici. Mai mulţi factori fac să crească prevalenţa onicomicozei la vârstnici:
circulaţie periferică afectată, diabet zaharat asociat, inactivitate, traumatisme
unghiale, dificultatea menţinerii unei igiene locale corespunzătoare.
Etiologia onicomicozelor prezintă o variabilitate geografică, regională şi
temporală. Astfel în ţările tropicale etiologia onicomicozei este non-dermatofitică în
10-50% din cazuri. În ţările arabe etiologia candidozică în onicomicoza piciorului
este frecventă, deoarece îmbăierea picioarelor este un ritual religios.
Clinic
Onicomicoza la debut este asimptomatică, pacienţii prezentându-se la medic
din raţiuni cosmetice. Pe măsură ce boala progresează pacienţii resimt disconfort şi
chiar durere când stau în picioare, merg sau fac sport.
S-au descris următoarele forme clinice de onicomicoză:
- onicomicoză subunghială distală şi laterală
- onicomicoză subunghială proximală
- onicomicază albă superficială
- endonix
- onixis şi perionixis candidozic
- onicomicoza distrofică totală
Clasificările mai noi recunosc mai multe forme de onicomicoza: subunghiala
distala şi laterală, superficială, endonix, subunghiala proximala, mixtă, distrofica şi
secundară.

Onicomicoza subunghială distală şi laterală

Este forma cea mai frecventă. Infecţia începe de la hyponichium (locul unde
unghia se separă de patul unghial) . Clinic se manifestă prin opacifierea lamei
unghiale, onicoliză (detaşarea lamei unghiale de patul unghial), hiperkeratoză sub-

330
unghială, striuri longitudinale alb-gălbui reprezentate de dermatofitom şi modificări
de culoare ale lamei unghiale de la alb până la brun. Se asociază cu tinea manum şi
tinea pedis şi reprezintă sindromul "o mână şi două picioare". Cel mai frecvent
infecţia este determinată de Trichophyton rubrum pornind de la hyponichium, apoi
este afectat patul subunghial şi în cele din urmă lama unghială de la distal spre
proximal şi chiar matricea unghială. Spaţiul subunghial se poate suprainfecta cu
bacterii sau mucegaiuri, provocând o culoare galben- brună a unghiei.

Onicomicoza subunghială proximală

Este întâlnită mai ales la pacienţii cu HIV şi imunodepresie este cauzată de
non-dermatofiţi. Apare prin infecţia repliului proximal unghial şi apoi infecţia
penetrează porţiunea inferioară a lamei unghiale proximale. Clinic se manifestă prin
hiperkeratoză proximală, leukonichie, onicoliză proximală. Apare la unghiile de la
picioare şi foarte rar la unghiile de la mâini.

Onicomicoza albă superficială

Reprezintă aproximativ 10% din totalul onicomicozelor. Infecţia apare în
stratul superior al lamei unghiale invadând apoi progresiv restul lamei unghiale,
patul unghial şi hyponichium. Clinic se manifestă iniţial prin insule albicioase
care treptat se unesc şi cuprind întreaga lamă unghială. Unghia devine rugoasă şi se
rupe uşor.

Endonix onicomicoza
Este o formă nouă de onicomicoză în care fungii penetrează lama unghială
formând plăci albicioase fără să se formeze hiperkeratoza subunghială. Agenţii
etiologici sunt: Trichophyton violaceum şi Tricophyton saudanense.

Onixisul candidozic
Se însoţeşte de perionixis (paronichie), onicoliză, unghia prezentând şi
depresiuni transversale denumite liniile Beau, unghia devenind treptat rugoasă,
convexă şi distrofică. De obicei perionixisul candidozic precede onixisul candidozic.
După perionixisul candidozic este infectată matricea unghială şi apoi lama unghială.
Apare la persoanele care ţin frecvent mâna în apă şi la pacienţii imunodepimaţi care
prezintă candidoză muco-cutanată cronică. Pacienţii imunocompromişi, cu
candidoză muco-cutanată cronică pot prezenta invazie candidozică directă a lamei
unghiale, iar forma clinică se numeşte granulom candidozic şi reprezintă sub 1% din
totalul onicomicozelor. În cazurile avansate sunt infectate şi repliul unghial proximal
şi lateral şi degetul ia aspect de "pseudo-clubing". Candida albicans este agentul
etiologic cel mai frecvent implicat.

Onicomicoza distrofică totală secundară

Reprezintă evoluţia finală a formelor de onicomicoză menţionate anterior.
Unghia este hiperkeratozică, opacă de culoare galben-brună şi afectează lama

331
unghială în totalitate şi matricea unghială. Lama unghială poate dispărea, patul
unghial devenind vizibil. Ea poate fi primară în candidoza muco-cutanată cronică.

Paraclinic
Diagnosticul de onicomicoză se poate confirma prin examen nativ micologic
cu o substanţă de disociat (KOH 40%, S-Na 2-10%, cloralactofenol), însămânţare pe
medii de cultură şi examen histopatologic după colorare cu PAS (periodic acid-
Schiff). Microscopia directă prin examen nativ micologic cu KOH 40%, este o
metodă de diagnostic la îndemâna oricărui dermatolog. Un rezultat pozitiv se obţine
când se evidenţiază hife septate, celule levurice sau pseudomicelii, acest fapt
confirmând diagnosticul de onicomicoză. Diagnosticul de gen şi specie se face doar
prin cultură. Însămânţarea se poate face pe diferite medii de cultură. Agarul standard
pentru cultivarea fungilor este mediul Sabouraud. Toţi dermatofiţii sunt consideraţi
a fi patogeni. Non-dermatofiţii sunt consideraţi patogeni numai dacă se izolează
acelaşi agent la culturi succesive. Examenul histopatologic este indicat când
examenul micologic nativ şi culturile sunt negative. La fel ca microscopia directă,
examenul histopatologic identifică specia agentului patogen şi poate preciza dacă
distrofia unghială are altă patologie.
Diagnostic diferenţial
Onicodistrofia poate avea o etiologie infecţioasă: fungică sau non-fungică.
Etiologia non-infectioasă poate fi inflamatorie sau tumorală. Modificările unghiale
pot apare în diferite boli sistemice sau pot apare ca urmare a administrării unor
medicamente. Onicodistrofia poate fi declanşată de factori exogeni şi în acest caz
lama unghială este prima afectată. Factorii endogeni pot determina o distrofie
unghială prin modificări ale matricei unghiale, ale patului unghial, ale repliului
unghial proximal sau ale falangei distale.
Psoriazisul unghial se întâlneşte la 80% dintre pacienţii cu psoriazis cutanat.
Distrofia unghiala se mai poate întâlni în: lichen plan, dermită de contact, onicodis-
trofie traumatică, pahionichia congenitală (sindromul Jadassohn-Lewandowsky),
infecţii bacteriene, sindromul unghiilor galbene, boala Darier, onicoliză idiopatică,
onicogrifoză, onicodistrofia asociată tulburărilor de circulaţie periferică arterială sau
venoasă, anemie, melanom subunghial sau se poate datora unor terapii sistemice
administrate: tetracicline, antimalarice, citostatice, boli sistemice: ciroza hepatică,
insuficienţa renală.
Complicaţii
Onicomicoza cu non-dermatofiţi din specia Fusarium la pacienţii cu imunitate
compromisă, neutropenie, pacienţii cu transplant de organe poate cauza o infecţie
diseminată cu Fusarium spp. care poate fi fatală prin micotoxinele eliberate. Cei care
lucrează cu mâinile într-un mediu umed şi bogat în carbohidraţi pot dezvolta
onicomicoză cu Candida spp. Onicomicozele se pot suprainfecta cu bacterii.
Erizipelul recurent, celulita şi tromoflebita apare frecvent la pacienţii cu tinea pedis
şi onicomicoză, mai ales la cei în vârstă, cu diabet zaharat sau cu imunitate
compromisă. Onicomicoza poate induce fenomenul Koebner la pacienţii cu lichen
plan sau psoriazis. Onicomicoza este deseori întâlnită la pacienţii diabetici şi poate

332
agrava probleme preexistente cum ar fi “piciorul diabetic”şi arteriosclerotic precum
şi ulcerele de cauză neuropată.
Tratament
Onicomicoza necesită terapie antifungică generală cu: terbinafină 250 mg/zi,
itraconazol 400 mg/zi 1 săpt, repetat la fiecare 4 săpt. (preferat în infecţii non-
dermatofitice şi candidozice) sau fluconazol 150 mg/săpt (de elecţie în infecţiile
candidozice, activ şi pe dermatofiţi), minim 12 săpt. Deşi rata de succes depăşeşte
80% după terapia orală prelungită, recurenţele sunt frecvente.

Tumori unghiale

Verucile periunghiale
Sunt frecvente şi rebele la tratament. Crioterapia poate fi utilizată cu precauţie
pentru a evita distrugerea matricei unghiale dar este dureroasă.

Fibroamele periunghiale
Se dezvolta la nivelul repliului unghial, mai frecvent la copiii cu scleroză
tuberoasă.

Tumora glomică
Poate fi prezentă sub placa unghiala sub forma unei leziuni mici de culoare
roşie sau violacee şi este foarte dureroasă la atingere şi la variaţiile de temperatură;
necesită tratament chirurgical.

Exostozele subunghiale
Sunt proeminenţe dureroase localizate sub placa unghială, secundare
traumatismelor falangei terminale; modificările osoase pot fi evidenţiate radiografic
şi tratamentul este chirurgical.

Chisturile mixoide
Pot apărea la nivelul repliului unghial proximal sub forma unor formaţiuni
tumorale fine, edematoase cu conţinut clar, translucid iar la nivelul unghiei adiacente
se formează uneori un sunt longitudinal; tratamentul consta în crioterapie, injecţii cu
triamcinolon sau excizie chirurgicală.

Melanomul malign
Trebuie suspectat în orice leziune pigmentată subunghială, în particular dacă
pigmentaţia se extinde la tegumentul adiacent (semnul Hutchinson); aspect similar
poate avea hematomul subunghial, dar „creşte” concomitent cu unghia; riscul
nediagnosticării este major în cazul melanomului acrom, care poate mima paronichia
cronică sau granulomul piogen.

Alte anomalii ale unghiilor

333
 Anomaliile de număr
Pot completa tabloul clinic al unor afecţiuni genetice.

Sindromul unghie-rotulă (nail-patella)

Este o tulburare ereditară dominant autozomală în care unghia policelui, mai
rar unghiile celorlalte degete, este mai mică decât normal; rotula rudimentară, boala
glomerulară şi anomaliile osoase completează tabloul clinic.

Pahionichia congenitală
Este o afecţiune dominant autozomală caracterizează prin unghii îngroşate, în
special în periferie, cu aspect triunghiular din profil; hiperkeratoza poate fi prezentă
la nivelul ariilor de fricţiune.

Epidermoliza buloasă
Se poate asocia cu pierderea permanentă a unghiilor.

Sindromul unghiilor galbene

Este o boală ereditară caracterizată prin modificarea culorii unghiilor la adult,
însoţite de edeme periferice şi pleurezie, pe fondul hipoplaziei sistemului limfatic;
unghiile cresc foarte încet şi devin galben-verzui, curbate în diferite direcţii şi
îngroşate dar cu suprafaţa netedă.

Unghia „în rachetă”

Este o unghie scurtă şi lată (policele este de obicei afectat), prezentă la 1-2%
din populaţie şi moştenită dominant autozomal; anomalia de bază este scurtarea
falangei terminale subiacente.

334
 15.
PATOLOGIA MUCOASELOR

Mucoasele sunt acoperite de un epiteliu scoamos stratificat modificat, căruia

îi lipseşte stratul cornos, particularitate ce creşte susceptibilitatea la infecţii. În
contrast, pielea din vecinătate este similară cu cea de pe restul corpului şi dezvolta
spectrul standard al afecţiunilor cutante.

15.1. MUCOASA BUCALĂ

Cavitatea bucală poate adăposti un număr enorm de afecţiuni ale diferitelor

componente.
Bolile inflamatorii şi infecţioase generează o coloraţie roşie sau albă, respectiv
eritroplachie sau leucoplachie. Examenul histopatologic diferenţiază afecţiunile non-
displazice, precum lichenul plan şi infecţiile candidozice, de de cele displazice
precursoare neoplazice. Câteva afecţiuni dermatologice cauzează ulceraţii la nivelul
mucoasei bucale, leziuni însoţite de elemente cutanate mult mai uşor de diagnosticat.
La alţi pacienţi, evoluţia ulceraţiilor şi a eroziunilor, mărimea lor şi localizarea
bucală, reprezintă elemente cheie de diagnostic.

Tabelul 15.1.
Modificări frecvente ale limbii

Afecţiune Cauză Tratament

Limba viloasă Hipertofia papilelor filiforme Periaj

Limba neagră păroasă Hipertrofia şi pigmentarea papilelor Periaj
filiforme de cauză bacteriana
Limba depapilată Deficit nutriţional, sprue, malabsorbţie Vitamine, nutriţie
Limba fisurată Congenitală, sd. Down, îmbătrânire Nu necesită
Glosita mediană Defect de dezvoltare şi candidoză; fumatul Nu necesită
romboidală şi dantura înrăutăţesc
Limba geografică Familială, atopie, psoriazis Steroizi topici
Varice Formaţiuni venoase depresibile Nu necesită
Leucoplachia păroasă Infecţia cu EBV la pacienţi cu HIV/SIDA Terapia HAART
Glosita herpetică Fisuri dureroase fără vezicule Aciclovir
Macroglosia Dezvoltare, tumori, infecţii, amiloidoză, Tratamentul cauzei
boli tiroidiene
Glosodinia Traumatism, candidoză, menopauză, Tratamentul cauzei,
diabet, nutriţie, xerostomie antidepresive tricicice

335
 Lichenul bucal eroziv

Etiologie
Afecţiunea este de etiologie necunoscută. Cu toate acestea, aproximativ 40%
dintre pacieţii cu lichen plan oral au afecţiuni alergice relevante, al căror diagnostic
este posibil prin pach-teste. Alergenii incriminaţi sunt de obicei metale (în special
aur şi mercur) şi condimente (scorţişoară, mentă). Poate fi declanşat, de asemenea,
de reacţii medicamentoase, afecţiuni hepatice şi transplant de măduvă osoasă.
Clinic
Când sunt prezente leziunile cutanate specifice de lichen plan, leziunile bucale
confirma diagnosticul şi invers. Aspectul tipic este al unei arii albe, dantelate, dar
aspectul polimorf, cu leziuni de culoare roşie sau ulceraţii, este posibil. În unele
cazuri poate apărea o „gingivită descuamativă” în care mucoasa se îndepărtează prin
fricţiunea produsă de periajul dinţilor, modificări posibile şi în pemfigus sau
pemfigoid. Uneori, lichenul plan este asimptomatic şi reprezintă mai mult o
curiozitate decât o problemă pentru pacient. Lichenul plan oral poate persista mai
mulţi ani, indefinit chiar. Formele asimptomatice nu progresează, de obicei, spre
forme simptomatice.
Diagnostic diferenţial
Aspectul clasic nu pune probleme majore de diagnostic. Leucoplazia
displazica este mai frecvent focală, apare pe o singură zonă, este mai frecvent roşie
şi simptomatică şi se asociază cu consumul de ţigări. Infecţia candidozică poate avea
aspect asemănător dar plăcile albiciose se pot racla cu uşurinţă.
Paraclinic
Excluderea candidozei se face prin examinare KOH şi cultură. Examenul
histopatologic determină prezenţa/absenţa displaziei; aspectul histopatologic poate
fi mai puţin sugestiv decât al lichenului cutanat şi poate sugera o dermatită. Patch-
testele pot fi utile în identificarea alergenilor de contact. Testele funcţionale hepatice,
serologia pentru hepatita B şi C şi anticorpii antimitocondriali sunt deseori
recomandate.
Tratament
Cazurile asimptomatice nu necesită tratament. Steroizii topici potenţi sunt
indicaţi în leziunile dureroase sau ulcerate dar puţini pacienţi necesită prednison
sistemic. Tacrolimus topic poate avea rezultate bune.
Complicaţii
Riscul de carcinom spinocelular este de aproximativ 1-5%, mai crescut în
formele ulcerative; acesta trebuie suspectat când leziunile devin îndurate, nodulare
sau ulcerate.

Candidoza bucală

Clinic
Infecţia cu Candida albicans apare brusc la nivelul limbii, buzelor sau la
nivelul altor mucoase, în „formă pseudomembranoasa”. Leziunile mici sunt mai des

336
întâlnite decât cele extinse; uneori apare sub forma unor fisuri inflamate la nivelul
limbii sau sub forma unei cheilite angulare (perles). Aproximativ 15% dintre copii
dezvoltă afecţiunea.
Evoluţie
Dacă apare secundar antibioterapiei sistemice, tratamentul este curativ.
Pacienţii imunocompromisi şi purtători de proteze dentare au frecvent recurente.
Diagnostic diferenţial
De multe ori limba poate fi acoperită de celule epiteliale descuamate care
formează o pulbere galbenă, umedă, care se îndepărtează uşor şi nu se însoţeşte de
inflamaţie. Aspect clinic similar poate fi întâlnit în lichenul plan oral, leucoplachia
păroasă şi leucoplachia displazica.

Paraclinic
Candidoza bucală nu afectează în mod normal adulţii sănătoşi iar prezenţa
afecţiunii la adult necesita investigaţii suplimentare, mai mult decât simplul examen
clinic, examinare KOH sau cultură.
Tratament
Tratamentul de elecţie este imidazol topic sau sistemic. Unii pacienţi răspund
bine la fluconazol, 150 mg, 1-3 zile. Afecţiunea de bază trebuie identificată şi tratată.
Pacienţii cu proteze dentare trebuie să păstreze o igienă strictă a acesteia şi să o
îndepărteze pe parcursul nopţii.

Stomatita de contact

Aceasta afecţiune, deseori nediagnosticată, se caracterizează prin durere

tranzitorie şi eritem difuz al buzelor şi gingiiilor. Agenţii incriminaţi în stomatita
iritantă de contact sunt: apa de gură, dulciurile rafinate sau pizza, pe când în
dermatita alergică de contact intervin scorţişoara, menta, pasta de dinţi sau metalele
din compoziţia lucrărilor dentare (aur).

Ulceraţii

Ulceraţiile bucale reprezintă deseori reacţii secundare şi ridică probleme de

diagnostic în absenţa altor leziuni cutanate (bule papule sau placi). Elementele
importante de diagnostic sunt: anamneza, localizarea, durata şi prezenţa sau
coexistenţa unor semne şi simptome în afară cavităţii bucale, în special la nivelul
tegumentului.

Afecţiuni buloase

Pemfigusul
Determină apariţia unor eroziuni mari, dureroase şi persistente, localizate mai
frecvent la nivelul buzelor, mucoasei bucale şi pilierilor tonsilari, dar poate fi

337
afectată întreaga cavitate bucală; uneori apare o gingivită descuamativă. Examenul
histopatologic evidenţiază prezenta acantolizei; proba bioptica nu trebuie prelevata
de la nivelul ulceraţiei ci de la nivelul mucoasei aparent normale din vecinătatea unei
leziuni active. Imunofluorescenţa directă evidenţiază depozite de imunoglobuline la
nivelul keratinocitelor.

Pemfigoidul cicatricial
Afectează predominant membranele mucoase, dar poate afecta ocazional şi
tegumentul; conjunctiva poate fi şi ea afectată. Afecţiunea poate cauza gingivită
descuamativă şi cicatrici. Examenul histopatologic evidenţiază bule subepidermice
şi la imunofluorescenţă se observă o bandă liniară de IgG şi C3 la nivelul joncţiunii
dermo-epidermice.

Afte

Clinic
Se manifestă prin apariţia unor ulceraţii mici, de formă ovalară, dureroase,
fără o cauză evidenta, localizate mai frecvent la nivelul mucoasei mobile. Iniţial
debutează sub forma unei zone sensibile care se transformă într-o papulă erite-
matoasă şi, după 2-3 zile, într-o ulceraţie de 2-5 mm foarte dureroasă, de culoare gri,
cu areolă eritematoasă. Aftele herpetiforme se dispun în grupuri de 2-5 ulceraţii
dureroase. Aftele majore (periadenita mucoasă necrotică) au diametrul de peste 1 cm
şi se localizează în zona dorsală a limbii sau palatului. Ulceraţiile mici se vindeca în
1-2 săptămâni şi durerea încetează după câteva zile, pe când aftele majore pot
persista mai multe luni.
Diagnostic diferenţial
Infecţia recurenta cu herpes simplex mimează aftele herpetiforme, dar acestea
din urmă nu prezintă vezicule şi culturile virale sunt negative. Sindromul Behcet
trebuie diferenţiat de aftele majore; confuzia se face de obicei la pacienţii care au
afte recurente, de toate tipurile, asociate unei afecţiuni cutanate sau dureri articulare.
Pacienţii cu sindrom Behcet adevărat trebuie să prezinte cel puţin 2 din următoarele
criterii: ulceraţii genitale, vasculită pustuloasă, sinovită, uveită sau
meningoencefalită.
Paraclinic
Investigaţiile de obicei nu sunt necesare. Aftele se asociază ocazional cu boala
Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, boala celiacă, neutropenia ciclică, alte
neutropenii, infecţia HIV şi deficitul de fier, vitamina B12 sau folat.
Tratament
Elementele traumatice, cum sunt periajul agresiv al dinţilor, alimentele dure
şi stressul trebuie evitate. Accelerarea vindecării se face cu aplicaţii de cortico-
steroizi topici sub formă de gel, cum ar fi fluocinonid.

338
 Alte leziuni ale cavităţi bucale

Mucocelul este o colecţie de mucus secundară rupturii ductului unei glande

salivare minore; aspectul clinic este al unei formaţiuni translucide, nodulare, de
culoare albastră, nedureroasă, care debutează brusc şi se localizează de obicei la
nivelul buzelor.

Punctele Fordyce (Fordyce spots) sunt glande sebacee ectopice cu aspectul

unor mici papule de culoare alb-gălbui localizate la nivelul mucoasei bucale.
Pseudoxantoma elasticum poate fi sugerată de prezenţa unor macule galbene
la nivelul cavităţii bucale.
Sindromul Peutz-Jegers se manifestă la acest nivel prin maculele pigmentate
ale buzelor.
Telangiectaziile sugerează telangiectazia hemoragică ereditară; pacienţii au
telangiectazii şi la nivelul tractului gastro-intestinal care determină sângerări la acest
nivel şi fistule arterio-venoase, în special la nivel pulmonar, care pot conduce la
embolism cerebral.
Lacurile venoase sunt papule albastre sau negre localizate la nivelul buzelor
care se diferenţiază de melanomul malign prin albirea la vitropresiune.
Sindromul Cowden se caracterizează prin prezenţa unor fibroame la nivelul
mucoasei bucale (papule translucide), trichilemoame şi fibroame faciale, mastită
fibrochistică şi risc crescut de neoplazii.
Sindromul neurinoamelor mucoase multiple se manifestă prin neuroame
multiple la nivelul cavităţii orale. 75% dintre cei cu boala transmisă dominant-
autozomal au carcinom medular tiroidian. Mulţi pacienţi dezvoltă feocromocitom.
Granulomul piogenic la nivelul gingiei apare sub forma unei papule de culoare
roşie; este o proliferare vasculară reactivă care se dezvolta deseori în sarcina
(„tumora de sarcină”).
Fibroamele pot fi cauzate de dantură sau apar în urma rezolvării unui
granulom piogenic indolent, dar pot surveni şi în lipsa unei cauze aparente.

Diagnosticul diferenţial al papulelor şi nodulilor de la nivelul mucoasei bucale

mai include: lipoame, keloide, granuloame cu celule gigante, tumori cu celule
granulare, mixoame, xantoame, hemangioame, mioame, tumori neuronale sau alte
afecţiuni benigne neobişnuite.

Carcinomul spinocelular oral

Cauze
Printre factorii predispozanţi se număra fumatul şi băuturile alcoolice;
afecţiunea mai poate surveni la nivelul unei leziuni de lichen plan sau poate fi indus
de radiaţiile ultraviolete.

339
 Clinic
Debutează printr-o induraţie sau nodul, de obicei la nivelul buzei inferioare,
la nivelul unei zone de cheilită actinică (mucoasa îngroşată, descuamată); în
interiorul cavităţii bucale, faţa ventrală a limbii este regiunea cea mai afectată.
Tumora propriu-zisă are aspectul unei ulceraţii îndurate cu margini abrupte sau a
unui nodul dur; plăcile îngroşate albe sau roşii sunt precursori obişnuiţi şi asemenea
leziuni pot persista perilezional.
Din nefericire, neoplasmele de la nivelul cavităţii bucale evoluează mult timp
nediagnosticate, simptomele fiind considerate de pacient ulceraţii aftoase sau dureri
dentare.
Diagnostic diferenţial
Trebuie diferenţiat de lichenul plan ulcerat şi alte afecţiuni caracterizate prin
macule albe sau roşii.
Tratament
Carcinomul buzei este tratat de dermatologi prin excizie cuneiformă cu
închiderea primară a plăgii, în timp ce tumorile din cavitatea bucală sunt îndepărtate
de chirurgi. Boala metastatică necesită radioteraoie sau chimioterapie.

Complicaţii
Carcinomul spinocelular al buzei cauzat de leziunile solare are un prognostic
mult mai bun decât celelate forme. Netratat, metastazează în limfonodulii regionali
şi la distanţă. Supravieţuirea la 5 ani a carcinomului spinocelular intra-oral este de
40-50%.

15.2. MUCOASA GENITALĂ

Regiunea genitală este foarte bogată în terminaţii nervoase, motiv pentru care
leziunile de la acest nivel produc un discomfort crescut comparativ cu extinderea şi
severitatea aparentă. Afecţiunile dermatologice comune se însoţesc frecvent de
leziuni genitale dar mulţi pacienţi le ascund la examenul clinic.
Principalele afecţiuni genitale benigne sunt prezentate în tebelul 15.2.
Tabelul 15.2.
Principalele afecţiuni genitale benigne

Papule perlate peniene Angiofibroame localizate la nivelul glandului

Puncte Fordyce Glande sebacee ectopice ale glandului
Angiokeratoame Papule negre localizate pe scrot
Balanită Multe tipuri, frecvent cauzată de igiena precară
Condiloame acuminate Excrescenţe conopidiforme ale pielii genitale
Erupţii fixe postmedicamentoase Plăci eritematoase sau ulceraţii ale penisului
Lichen plan Leziunile bucale sau cutanate confirmă diagnosticul
Psoriazis Frecvent la nivelul glandului
Boală Paget Adenocarcinom intraepitelial
Infecţii Sifilis, herpes simplex, şancroid, limfogranulomatoză veneriană

340
 Vulvovaginita

Leziunile inflamatorii se pot localiza doar la nivelul vagiunui sau pot implica
şi regiunea vulvară şi determină leucoree urât mirositoare, dispareunie şi senzaţie de
arsură sau prurit. Diagnosticul diferenţial include candidoza, tricomoniaza, vaginoza
bacteriană şi vaginita atrofică. Diagnosticul se stabileşte pe baza caracterului
leucoreei atât macro- cât şi microscopic; examenul microbiologic este esenţial.

Lichenul sclero-atrofic

Etiologia este necunoscută dar se pare că elementele locale au rol în

dezvoltarea afecţiunii: boala se dezvolta când pielea neafectată este transplantată
într-o zonă afectată şi dispare dacă grefa este returnată la distanţă de locul afectat.
Clinic se prezintă sub forma unor placi albe pruriginoase, bine delimitate şi
atrofie dermică, localizate la nivelul vulvei, penisului şi tegumentului perineal sau
perianal. Fragilitatea zonelor atrofice poate predispune la leziuni purpurice şi erozive
iar leziunile de grataj pot genera lichenificare, aspect care crează dificultăţi de
diagnostic. Femeile sunt cel mai frecvent afectate, dar afecţiunea poate surveni şi la
pubertate, la ambele sexe. La fete, plăcile albe înconjoară vulva şi anusul sub forma
unei clepsidre. În evoluţie se formează cicatrici, mai rar la copii; tratamentul poate
preveni formarea cicatricilor la adult. Cicatricile formate pot deforma structurile
anatomice şi predispun la apariţia carcinomului spinocelular.
Vitiligo se poate localiza la nivel genital dar nu se însoţeşte de atrofie şi
leziunile tipice se pot observa pe restul corpului. Neurodermita se poate suprapune
pe leziunile de lichen şi se datorează gratajului cronic.
Paraclinic
Examenul hitopatologic nu este necesar de obicei, dar are un aspect
patognomonic: epiderm subţire, cu modificări ale stratuli bazal şi prezenţa de
limfocite şi material eozinofil omogen la nivelul dermului papilar.
Tratament
Steroizii potenţi administraţi topic reduc pruritul, durerea şi discomfortul şi au
efecte benefice asupra hipopigmentarii şi atrofiei. Se preferă utilizearea unguentelor
în cantitate mică (15g); după 8-12 săptămâni pot fi folosiţi numai pentru a menţine
remisia.

Dermatoze

Tegumentul zonei inghinale şi genitale este locul unor afecţiuni inflamatorii

comune.

Tabelu15.3.

341
 Dermatoze comune ale regiunii inghinale

Afecţiune Comentarii clinice

Tinea cruris Afectează regiunea inghinală şi, rareori, scrotul
Candidoză Eritem şi papule satelite
Eritrasmă Macule maronii
Dermatită de contact iritativă Predomină senzaţia de arsură
Dermatită de contact alergică Edem la nivelul scrotului
Psoriazis inversat Plăci eritematoase care se extind în pliul gluteal
Neurodermită Secundară gratajului cronic
Intertrigo Fisuri cutanate produse de maceraţie

Pruritul vulvar şi scrotal

Cauze
Pruritul genital este cauzat de obicei de boli dermatologice diverse, fricţiune,
transpiraţie sau factori iritativi; uneori, cauza este psihogenică.

Clinic
Se caracterizează prin prurit supărător, accentuat pe parcursul nopţii, care
conduce la grataj cu excoriaţii şi lichenificări ulterioare.
Diagnostic diferenţial
Pruritul poate fi un simptom al multor boli inflamatorii, în special întâlnit în:
candidoză, eritrasmă, dermatită atopică, psoriazis, pediculoză pubiană, intertrigo şi
dermatită de contact iritativă sau alergică. În orice caz, pacientii cu „prurit esenţial”
nu prezintă leziuni cutanate suplimentare faţă de cele produse de grataj.
Tratament
Corticosteroizii topici de potenţa scăzută pot fi eficienţi în suprimarea
inflamaţiei secundare dar au ca efecet secundar atrofia cutanată care înlocuieşte
pruritul cu senzaţia de arsură. O abordare terapeutică acceptată este eliminarea
factorilor declanşatori, cum ar fi băile fierbinţi, hainele incomode, materialele aspre,
aerul rece, leucoreea cronică, tampoanele menstruale şi săpunurile iritative. Cremele
antipruriginoase, pe bază de doxepină, pramoxină sau mentol întrerup ciclul prurit–
grataj–prurit. Mulţi pacienţi beneficiază de antihistaminicele sistemice sau
medicamentele triciclice, precum amitriptilina sau doxepina.

Carcinomul spinocelular genital

Etiologie
Este incriminata infecţia cu papilomavirusul uman, în special tipurile 6, 11,
16 şi 18; acesta este transmis pe cale sexuală, riscul de carcinom spinocelular vulvar
sau penian fiind crescut la cei cu parteneri sexuali multipli. Afecţiunea este mai
frecventă la bărbaţii necircumscrisi; smegma întreţine inflamaţia şi predispune la
fimoză şi dezvoltarea carcinomului. Alţi factori predispozanţi sunt consideraţi

342
expunerea la gudroane, imunosupresia, lichenul scleros şi, posibil, lichenul plan.
Papuloza bowenoidă este considerată o afecţiune precursoare a carcinomului
spinocelular – leziune a penisului care simulează clinic keratoza seboreică şi are
aspect histopatologic de boala Bowen. Echivalentul la femei este neoplazia vulvară
intraepitelială.
Clinic
La bărbaţi se observă o macula eritematoasă neregulată, strălucitoare (boala
Bowen sau eritroplazia Queirat), care se dezvoltă pe un penis necircumscris, la
nivelul glandului sau prepuţului; maceraţia îi poate conferi aspect albicios.
Evoluează lent şi invazia structurilor profunde are loc după mai mulţi ani la bărbaţii
imunocompetenti. La femei, leziunea precursoare este de obicei boala Bowen cu
aspect de maculă sau placă eritematoasa, neregulată, cu margini abrupte, moderat
hiperkeratozică sau acoperită de scoame fine, cu creştere lentă (poate ajunge până la
un diametru de 10 cm), localizată la nivelul labiilor sau perineului.
Evoluţie
Leziunile precursoare pot deveni invazive şi capabile de metastazare.
Carcinomul invaziv se prezintă sub forma unei plăci îndurate sau ulcerate şi
sângerânde sau sub forma unei tumori nodulare.
Tratament
Tratamentul de elecţie al carcinoamelor mici şi minim invazive este excizia
chirurgicală micrografică Mohs, dar în caz de tumori mari se indică penectomia
parţială. Leziunile precursoare pot fi distruse prin chirurgie laser sau crioterapie. În
unele carcinoame minim invazive aplicarea topică de imiquimod sau 5-fluorouracil
poate avea efect curativ.

15.3. ANDROLOGIE
Leziuni cutanate

Leziunile genitale specifice includ: fimoza (neretractibilitatea prepuţului),

parafimoza (blocarea prepuţului în retracţie), balanita (inflamaţia glandului), postita
(inflamaţia prepuţului) şi perforaţia dorsală a prepuţului.

Variante fiziologice

Papulele perlate peniene (angiofibroame)

Sunt prezente la 15-48% dintre bărbaţi şi se caracterizează prin papule netede,
roşiatice, mici (1-3mm), cu dispoziţie în jurul coroanei marginale a glandului, rareori
pe gland. Sunt cauze de anxietate la adolescenţi. Trebuie diferenţiate de veruci şi
hiperplazia sebacee. Histopatologic sunt angiofibroame şi sunt echivalente cu alte
angiofibroame acrale, precum: adenoamele sebacee, fibroamele subunghiale şi
periunghiale, papulele fibroase ale nasului, angiofibroamele acrale dobândite şi

343
fibroamele orale. Reasigurarea pacientului este suficientă dar pot fi tratate prin
crioterapie sau laserterapie.

Glande sebacee proeminente (ectopice Tyson)

Cunoscute şi sub denumirea de glande sebacee ectopice (Fordyce) sau
hiperplazie sebacee, sunt variante normale ale pielii scrotale.

Nevii melanocitari
Sunt mai frecvenţi la persoanele cu sindromul nevilor displazici. O variantă
este „kissing nevus”, o leziune localizată parţial pe gland şi parţial pe teaca penisului,
separate printr-o zonă de tegument neafectat; un nev similar poate afecta pleoapele.
Nevul epitelioid albastru este foarte rar în această zonă.

Venele proeminente
Sunt comune şi ocazional sunt cauză de anxietate, dar foarte rar cauzează
complicaţii.

Angiokeratoamele
Sunt mai frecvente la bărbaţii albi la nivel genital şi, pentru a crea confuzie,
împreună cu glandele sebacee proeminente, sunt cunoscute sub denumirea de puncte
Fordyce. Sunt papule albastre-purpurice, netede, de 2-5mm, care pot apărea şi se pot
multiplica de-a lungul vieţii. Pot sângera după traumatisme. Trebuie diferenţiate de:
nevi, melanom, sarcomul Kaposi, angiokeratoamele din boala Fabry, angiokeratoma
circumscriptum. Pot fi îndepărtate prin electrocauterizare sau ablaţie laser, dar
leziunile au caracter recurent.

Anomaliile congenitale
Sunt frecvente şi includ: scizuri meatale, hipospadias, chisturi scrotale, canale
şi sinusuri, ambiguităţi genitale. Anomaliile rare sunt reprezentate de: stricturi
meatale, atrezie uretrală, chisturi mucoide sau uretrale, transpoziţia peno-scrotală,
limfedemul congenital, sacul prepuţial gigant, megaprepuţul sau scrotul accesoriu.

Dermatoze cu predilecţie pentru zona genitală masculină

Vitiligo
Afectează frecvent zona genitală care poate fi singura localizare la bărbaţi.
Zona perianală este şi ea frecvent afectată.

Dermatită seboreică
Se manifestă ca o balanită nespecifică psoriaziformă sau eczematoasă sau ca
o balanopostită. Manifestările extragenitale clasice sunt prezente.
Psoriazisul

344
 Este probabil cea mai frecventă dermatoză a zonei genitale la bărbat, în
dezvoltarea căruia este incriminat fenomenul Koebner. Leziunile sunt fie izolate, fie
se asociază cu boala extragenitală. La pacienţii circumscrişi se manifestă prin plăci
şi placarde eritematoase pruriginoase, acoperite de scoame. La pacienţii
necircumscrişi scoamele sunt absente la nivelul glandului şi sacului prepuţial.

Lichenul plan
Are o predilecţie particulară pentru mucoase, explicată parţial de fenomenul
Koebner. Poate debuta şi rămâne localizat în regiunea genitală, inclusiv coapse şi
pielea perianală. Leziunile extragenitale clasice pot fi prezente sau absente.

Lichenul nitidus
Este considerat de unii autori o variantă micropapuloasă de lichen plan. Are
afinitate pentru penis şi poate fi dificil de diagnosticat deoarece semnele pot fi
subtile. Chiar în caz de prurit intens, excoriaţia şi eczematizarea secundară eclipsează
leziunile de lichen nitidus.

Aftele genitale
Au cauze obscure. Diagnosticul de de ulceraţie aftoasă genitală necesită
excluderea bolilor cu transmitere sexuală şi a altor cauze de ulceraţii genitale, în
special boala Bechcet. Aftele şi ulceraţiile orogenitale idiopatice sunt mai frecvente
la pacienţii cu infecţie HIV.

Boala Bechcet
Se manifestă la bărbaţi prin ulceraţii genitale foarte dureroase. Ulceraţiile pot
fi localizate oriunde în zona anogenitală şi sunt mai mari, mai adânci, mai puţine şi
mai puţin recurente decât cele orale.

Pioderma gangrenosum
Se poate manifesta ca o reacţie patergică după intervenţii urologice. Această
localizare necesită tratament agresiv pentru a preveni distrucţia uretrei şi a ţesutului
erectil.

Erupţiile postmedicamentoase
Au predilecţie pentru localizarea peniană. Eritemul fix postmedicamentos se
manifestă printr-o placă eritematoasă dureroasă, uneori centrată de o bulă care se
erodează sau ulcerează.

Infecţiile
Sunt frecvente, inclusiv cele cu transmitere sexuală,. Celulita streptococică
perianală apare frecvent la copii şi ocazional la adult şi se poate însoţi de disurie,
eritem şi balanopostită. Herpes zoster este rar în această zonă dar se asociază cu

345
morbiditate severă datorită nicturiei, disuriei şi retenţiei de urină şi fecale. Ţinea
penisului său scrotului este rară şi se asociază cu ţinea ruris.

Porokeratoza genitală Mibelli

Este rară şi se manifestă prin leziuni inelare proeminente localizate la nivelul
şanţului intergluteal, scrotului şi penisului. Rareori leziunile pot fi ulcerative.

Sarcomul Kaposi solitar al penisului

A fost raportat la pacienţi HIV-negativi. Kaposi asociat cu SIDA este
multicentric şi afectează faţa, mucoasa orală, palatul şi penisul (20%).

Hemopatiile maligne
Pot cauza ulceraţii ale penisului (prin infiltraţii leucemice), pioderma
gangrenosum şi gangrena Fournier. Metastazele la acest nivel sunt foarte rare şi sunt
secundare unui cancer urogenital sau gastrointestinal.

Dermatoze genitale primare

Melanoza peniană şi lentiginile

Sunt macule pigmentate benigne. Unele cazuri pot reprezenta hiperpigmentări
postinflamatorii, pot fi idiopatice, sau pot fi semne ale unor sindroame
multisistemice prcum Addison, Nelson, Peutz-Jeghers, LAMB (lentigine, mixom
atrial, nevi albaştri), LEOPARD (lentigine, anomalii electrocardiografice,
hipertelorism ocular, stenoză pulmonară, anomalii genitale, retard de creştere,
surditate). Laserterapia poate fi indicată în scop cosmetic.

Balanita Zoon
Este o mucozită cronică, reactivă, iritantă care cauzează sau este cauzată de
disfuncţii ale prepuţului. Clasic este asimptomatică sau pacienţii acuză dispareunie
discretă. Semnele clinice includ macule roşiatice bine demarcate, lucioase, care
afectează simetric glandul şi prepuţul intern. Deşi igiena şi aplicaţiile topice de
corticosteroizi (combinaţi sau nu cu antibiotice) sau tacrolimus pot determina
ameliorări, afecţiunea este recurentă. Tratamentul curativ este circumcizia.

Lichenul scleros genital

Este mai rar la bărbaţi decât la femei. Afectarea uretrală este comună. Cea mai
gravă complicaţie este carcinomul spinocelular al penisului, cu un risc de 4-9,5% şi
o perioadă de latenţă de 10-30 ani. Carcinoamele care complică un lichen scleros
reprezintă 25-50% din totalitatea cazurilor de carcinom penian.

Balanopostita nespecifică

346
 Este un diagnostic de excludere pentru a diagnostica un pacient cu semne şi
simptome de balanopostită şi sunt incriminate boli cu transmitere sexuală,
imunosupresie, diabet sau dermatoze primare. Tratamentul este dificil şi neeficient
(steroizi, antibiotice). Circumcizia este curativă.

Sindromul dureros cronic

Se caracterizează prin simptomatologie accentuată (durere, înţepături, arsuri),
în absenţa semnelor unei dermatoze primare. Poate asocia o morbiditate
semnificativă. Tratamentul este problematic şi administrat doar empiric.

Acneea peniană
Este ocazional întâlnită şi se manifestă prin comedoane, papule, pustule şi
noduli inflamatori. Tratamentul este cel convenţional pentru acnee.

Edemul penian cronic idiopatic

Este o afecţiune rară, neelucidată care cauzează o morbiditate semnificativă,
disfuncţii sexuale şi fimoză. Pacienţii prezintă edem şi episoade recurente de celulită
şi limfangită. Au fost incriminate infecţiile cu transmitere sexuală recurente,
dermatoze cronice şi hipoplazia vaselor limfatice. Necesită tratament agresiv cu
antibiotice, ocazional cure scurte de steroizi sistemici, pentru prevenirea infecţiilor
intercurente, a distrucţiei limfatice şi a cicatrizării.

Ulceraţia scrotală spontană

Este o cauză rară de ulceraţie cu rezoluţie spontană. Histopatologic pare a fi o
vasculită nespecifică sau paniculită, cu necroza ţesutului adipos.

Gangrena Fournier
Este o urgenţă medico-chirurgicală. Este echivalentă fasceitei necrozante şi a
gangrenei Meleney. Pacienţii prezintă un edem eritematos şi dureros al pielii
genitale, perianale şi a abdomenului inferior şi simptome sistemice. Retenţia urinară
poate fi prezentă. Necroza pieli şi ţesutului celular subcutanat se instalează rapid şi
conduce la deces în 50% din cazuri. Se izolează în majoritatea cazurilor
microorganisme rezidente în uretră sau în tractul gastrointestinal inferior. Necesită
debridarea chirurgicală a ţesuturilor afectate şi antibioterapie agresivă sistemică.

Calcinoza scrotală
Este o boală relativ frecventă, idiopatică, benignă, care se manifestă prin
papule sau noduli duri, de consistenţă pietroasă, la nivelul scrotului, rareori la nivelul
penisului. Leziunile se pot inflama secundar. Sunt icriminaţi mai mulţi factori:
temperaturile scăzute, traumatismele şi fragilitatea pielii scrotale. Tratamentul
constă în excizia chirurgicală, dar leziunile au caracter recurent.
15.4. PROCTOLOGIE

347
 Inflamatii

Dermatită seboreică
La acest nivel este rară şi se manifestă prin leziuni eritematoase, acoperite de
scuame onctuoase de culoare maro-galbuie.

Dermatită de contact
Apare ca urmare a aplicaţiilor de unguente antipruriginoase, anestezice şi
antibiotice în tratarea hemoroizilor, fisurilor anale, pruritului (de exemplu
neomicina, quinolina, lanolina, etilendiamina). Vopseaua şi parfumurile din hârtia
de toaletă colorată, spermicidele şi lubrifiantele pot fi rareori sensibilizante.
Erythema Danthron este o formă de dermatita de contact apărută după utilizarea de
laxative care conţin danthron în cazuri de constipaţie; extinderea leziunilor este
limitată la zonele de contact cu materile fecale.

Psoriazisul
Apare ca o arie netedă, lucioasă şi de culoare roşu închis, cu fisuri dispuse
perianal. De obicei există leziuni şi în zonele învecinate (regiunea lombosacrata -
artrită sacroiliaca psoriazica ) sau în alte zone de elecţie (coate, genunchi, scalp,
trunchi, unghii). Delimitarea netă a leziunilor şi asimetria fată de axul plicii îl
deosebesc de intertrigourile infecţioase.

Lichenul plan
Imita leziunile de psoriazis, dar este prezent de obicei unilateral cu excepţia
situaţiei în care intereseza zona perianala. Posibil să existe leziuni şi în alte zone
(specific, la nivelul plicilor de flexie, cavitate bucală - semnul frunzei de stejar).

Tratamentul trebuie să fie blând, concentraţia substanţelor active trebuie să fie

mai mică decât oriunde pe suprafaţa cutanată. Umiditatea, ocluzia naturală a ariei şi
prezenţa de fisuri şi excoriaţii cresc riscul sensibilizării. Aplicaţiile îndelungate de
corticosteroizi pot cauza atrofie cutanata, telangiectazii, comedoane perianale, ţinea
incognita, granulom gluteal (în special la copii şi la vârstnici).

Infecţii

Infecţiile piococice primare

Sunt rare pe pielea perianală, deşi comportamentul mai puţin simptomatic al
stafilococului piogen poate realiza un rezervor, alături de fosele nazale, de unde se
colonizează alte teritorii cutanate. De asemenea, el poate complica tratamentul
excoriaţiilor şi eroziunilor perianale. Mai frecvent apare intertrigo streptococcic,
caracterizat prin leziuni denudate, roşii, dispuse în oglindă. Simptomatologia include
prurit, durere rectală şi uneori sângerare. Uneori poate interesa şi penisul. La adulţi

348
streptocociile pot să coexiste şi cu alţi factori: hemoroizi , prolaps anal, proctite,
fisuri, infestaţie cu oxiuri.

Infecţiile micotice
Infecţiile candidozice sunt cele mai frecvente în zona perineală, inghino-
crurala şi şanţul interfesier. Diabetul, sarcina şi tratamentele antibiotice sunt cei mai
frecvenţi factori favorizanţi ai infecţiilor micotice din această arie. Aspectul tipic
este de placard bine delimitat cu contur neregulat, roşu, cu suprafaţa strălucitoare
acoperită de un depozit albicios ce reprezintă epidermul macerat. În periferia
placardului se poate observa un guleraş scuamos. Se însoţeşte de prurit intens şi
uneori de durere cauzată de fisurile dezvoltate în suprafaţa placardului. Infecţia cu
trichophyton rubrum realizează o placă eritemato-scuamoasă cu marginile bine
delimitate, mai intens colorate şi mai scuamoase decât centrul, cu evoluţie
excentrică. Histoplasmoza, blastomicoza şi alte forme de infecţii micotice profunde
au fost raportate ca fiind prezente în această arie.

Infecţiile virale
Herpes simplex şi virusul zosterian pot avea sediul în ariile perianală şi
perineală.
Infecţia cu virusul Coxsackie A determina de obicei apariţia unei erupţii
papuloase sau papuloveziculoase perianal şi fesier. Infecţia cu virusul herpes
simplex, mai ales tipul 2, apare sub forma unor vezicule grupate tipic în buchet pe o
bază eritematoasă maculoasă sau papuloasă. Pe mucoasă aceste vezicule se
transformă rapid în eroziuni sau în ulceraţii suple care confluează de obicei în plăci
cu contururi policiclice. Pe versantul cutanat, după câteva zile, acestea se acoperă de
cruste. Adenopatiile satelite, sensibile, de talie în general modestă, însoţesc într-un
mare număr din cazuri erupţia.
Herpesul zoster anogenital debutează cu durere la nivelul S1-4, făcând dificile
urinarea şi defecaţia, urmată de apariţia de vezicule grupate pe o bază eritematoasă.
La pacienţii infectaţi cu virusul HIV, leziunile sunt deseori hemoragice şi/sau
necrotice, persistente sau recidivante.
Cytomegalovirusul a fost izolat din ulceraţiile perianale la pacienţi imuno-
compromisi.
HPV (human papiloma virus), tulpinile HPV-6, 11, 16 şi 18 produc con-
diloamele acuminate. În cazul localizării anale, modalitatea de transmitere a infecţiei
la bărbat este obişnuit sexuală. Expunerea la multipli parteneri este asociată cu un
risc înalt atât al dobândirii bolii cât şi al recurentei acesteia. Alţi cofactori pot fi
implicaţi în etiologia condiloamelor precum vârsta tânără, fumatul, consumul de
droguri. La femei vegetaţiile anale se pot dezvolta prin extensie de-a lungul
perineului de la leziuni genitale. Clinic, vegetaţiile perianale au aspectul unor
proeminente de mărimi variabile de culoare roz sau roşu cu suprafaţa tipic dinţata de
mici digitaţii (creasta de cocos) şi keratozică în zonele uscate, sau macerată în zonele
umede. De multe ori, leziunile sunt multiple şi se întind în canalul anal, 1 sau 2 cm

349
deasupra liniei pectinate. Pot asocia prurit, sângerare, zemuire anală şi durere, dar
cel mai frecvent sunt asimptomatice. Când sunt mari, pot împiedica defecaţia.

Fisuri, ulceraţii şi leziuni granulomatoase

Nespecifice

Fisurile primitive pot surveni la orice vârstă, dar în mod obişnuit la adulţii
tineri şi de vârstă medie, fiind, de regulă, rezultatul unei constipaţii cronice. De
obicei se dezvolta în zona posterioară a orificiului anal şi se asociază frecvent cu
hemoroizii. Clinc, se caracterizează prin durere foarte vie succedând defecaţia.
Rectoragiile minime sunt frecvente.
Fisură anala recentă (sub 6 săptămâni) apare ca o ruptură lineară, superficială,
cu fundul neted, rozat şi marginile regulate.
Fisură anala cronica apare sub forma unei ulceraţii profunde de formă
triunghiulară, ovală sau "în rachetă". Spre partea externă a canalului anal poate
apărea o proeminenţă tegumentară, numită impropriu "hemoroid santinela", iar pe
partea internă o altă proeminenta numită papila anală hipertrofica. Prezenţa puroiului
impune cercetarea unei fistule subfisurare. În acest stadiu, zemuirea, pruritul şi
gratajul determină o lichenificare a marginilor. Proctoscopia este obligatorie pentru
stabilirea etiologiei!
Tratamentul unei fisuri recente include antalgice, miorelaxante, combaterea
constipaţiei şi anestezice locale sau injecţii sclerozante subfisurare. O fisură veche
necesită o sfincterotomie laterală sau o leiomiotomie posterioară cu anuplastie. O
alternativă este nitroglicerină 0,4% intraanal pentru tratamentul durerii moderate
spre severă asociata fisurilor anale cronice la care tratamentul clasic nu da rezultate.

Specifice

Sifilisul primar
Locul de elecţie al şancrului anal este pe linia mediană, posterior. Adesea,
şancrul anal este confundat cu fisurile; durerea poate să lipsească. În majoritatea
cazurilor întâlnim adenopatie satelita. În localizarea perianală, şancrul este ascuns
într-un pliu radiar care devine hipertrofic. El ia aspect eroziv sau fisurar şi se
însoţeşte de induraţie mai mult sau mai puţin perceptibilă. În localizarea intrarectală
poate fi însoţit de crize dureroase severe la defecaţie sau în timpul nopţii, uneori cu
emisie de scurgeri sanguinolente. Criteriile cele mai sigure de diagnostic clinic sunt:
infiltraţia leziunii, prezenta limfadenopatiei, adesea bilaterală şi coexistentă
eventuală cu semne de sifilis secundar.
Sifilisul secundar
În localizarea perianală sifilidele pot fi papuloerozive, zemuinde, cu aspect
ragadiform sau papulo-hipertrofice cu suprafaţa netedă zemuindă.

350
 Şancroidul (şancrul moale)
Se caracterizează prin ulceraţii multiple şi extrem de dureroase. Pielea din jur
poate fi indemna sau poate prezenta o inflamaţie redusă. La jumătate dintre pacienţi
ulceraţia este însoţită de inflamarea dureroasă a ganglionilor inghinali, de obicei
unilaterală, adenopatie care poate deveni fluctuenta şi să supureze spontan.

Gonoreea
Poate produce o dermatită perianala, inflamatorie, edematoasa, cu multiple
fisuri şi ulceraţii.

Tuberculoză gastrointestinală
Poate determina rar prin autoinoculare ulcere neregulate, dureroase, fistule şi
abcese perianale greu de diferenţiat de leziunile din boala Crohn.

Histiocitoza Langerhans
Poate determina, în anumite cazuri, ulceraţii perianale.

Schistosomiaza
Se manifesta prin papule pruriginoase, dispuse genital, perianal şi perineal, în
zonele unde această boală este endemica. Mimează verucile virale.

Boala Behcet
Rar, poate asocia multiple ulcere superficiale şi fisuri la marginea anusului.

Amibiaza
Se însoţeşte rar de ulceraţii perineale. Sunt ulceraţii serpiginoase cu margini
roşu violet provocate printr-o contaminare în timpul defecaţiei. Rezultă escare negre,
urât mirositoare, cu margini violacee, mimând pyoderma gangrenosum.
Diagnosticul se face pe examenul serologic şi descoperirea parazitului. Tratament:
Metronidazol.
Limfogranulomatoza veneriană (boala Nicolas-Favre)
Se prezintă ca vegetaţii şi leziuni cicatriciale în zona genito-perineala.

Actinomicoza
Se manifesta prin leziuni ulcerate sau vegetante de culoare rosu-galbui, cu o
persistentă îndelungată.

Granulomul inghinal (donovanoza)

Se manifestă ca papula rapid ulceranta, moale, dureroasă, care sângerează
uşor. În mod normal nu exista adenopatie satelita.
Pemfigoidul benign al mucoaselor
Poate afecta regiunile perianală şi perineală determinând apariţia de bule, apoi
ulceraţii şi în final leziuni cicatriciale, chiar stenoză anală.

351
 Boala Crohn
Afectează oricare regiune a tractului gastrointestinal, dar în particular ileonul
terminal. Leziunile anale apar în 25% din cazuri şi ele pot să preceadă alte semne cu
luni sau ani. Manifestările cutanate perianale sunt de diverse tipuri: edem inflamator
cu maceraţie în marginea anală, fistule şi abcese ischiorectale; ulceraţii, eritem
nodos, leziuni de tip sarcoidoza, pyoderma gangrenosum, cheilita granulomatoasa,
modificări nespecifice produse de malabsorbţie/deficite, avitaminoze. Diagnosticul
se stabileşte pe baza biopsiei cutanate prelevată din marginea unei leziuni care va
evidenţia granulomul tuberculoid format din celule epitelioide şi gigante, fără
necroză cazeoasă şi fără calcificare.

Leziuni gangrenoase şi necrotizante

Sunt caracteristice vârstelor mijlocii şi înaintate. Au fost descrise şi în

copilărie după sindroame diareice prelungite sau apărute spontan. Apar la pacienţi
imunocompromisi, în special diabetici sau leucemici. Durerea este primul simptom,
urmată de apariţia unui eritem care cuprinde rapid zona perineală şi perianala
(fasceita sau miozita); în evoluţie se constată apariţia unui lichid negru-brun la
nivelul leziunii. Pe medii de cultură au fost izolate specii de Clostridium şi Pseudo-
monas. Tratamentul consta în debridare chirurgicală, antibioterapie (penicilina,
aminoglicozide, cefalosporine).

Pruritul anal

Simptomul cel mai specific este pruritul localizat anal sau cuprinzând pielea
perianala învecinată. Apare la vârstă mijlocie, îndeosebi la sexul masculin. La sexul
feminin este mai rar, apare individual sau însoţit de prurit perivulvar. Recurentele
sunt frecvente.
Principalele cauze ale pruritului anal sunt reprezentate de:
- pielea uscată poate determina prurit anal persistent şi intens;
- transpiraţie excesivă;
- incontinenta fecală - frecvent, pruritul anal este cauzat de diaree sau
incontinenta fecală;
- igiena exagerată;
- abuzul de laxative;
- iritanţi chimici - anumite produse cosmetice, detergenţii de rufe;
- dermatoze - afecţiuni comune, precum: psoriazisul, eczema, pot cauza
iritaţii în regiunea anală, şi implicit prurit;
- diabetul zaharat;
- hemoroizii;
- fisură anala şi fistula anală;

352
 - produse alimentare - condimentele şi sosurile picante; de asemenea,
consumul exagerat de alcool, băuturi cu cofeina, ciocolată, citrice şi
tomate poate cauza diaree, prin urmare şi prurit anal;
- medicamente - antibiotice;
- infecţii - stafilococii, streptococii, infecţia cu paraziţi intestinali (oxiuri,
giardia), candidoza, infecţia cu herpes simplex;
- tumori anale - în cazuri excepţionale o tumoră malignă sau benigna
apărută în regiunea perianala cauzează prurit anal.
- alte cauze - anxietate, stres, constipaţie, sarcina, afecţiuni hepatice.
Tratamentul antipruriginos include pasta cu zinc cu 1-2% fenol sau loţiune cu
calamine.Igiena zonei anale se face cu săpunuri fără detergenţi. Se recomanda
lenjerie intimă din bumbac. Hemoroizii pot fi trataţi chirurgical. Când se suspectează
o infecţie, se recomandă unguente antibacteriene combinate cu corticosteroizi cu
potenta medie.

Durerea perianala cronică şi „sindromul perineal”

Proctalgia fugax
Afectează îndeosebi adulţii tineri de sex masculin. Clinic, se caracterizează
prin junghi sau crampă dureroasă apărută spontan care dispare în câteva minute.
Suprafaţa cutanată este în întregime normală.

Coccidodinia
Se caracterizează prin durere anală cronică, idiopatica, care afectează
preponderent sexul feminin. Este declanşată de statul prelungit în şezut. Mecanismul
este necunoscut, posibil colinergic.

Vulvodinia
Este o durere cronică sau un disconfort la nivelul vulvei care durează trei luni
sau mai mult, fără a fi prezente evidente ale unor afecţiuni dermatologice sau
ginecologice. Se considera că o femeie din 5 suferă de vulvodinie. Principalele cauze
ale durerii vulvare sunt lubrifierea insuficientă (deseori rezultatul unui preludiu
insuficient, dar poate fi cauzată şi de scăderea nivelului de estrogeni după
menopauza), o inflamaţie sau infecţie în regiunea genitală, infecţiile de tract urinar,
diafragma sau cupola cervicală, iritaţie la prezervativele din latex, intervenţii
chirurgicale, tumori pelvine, chisturi ovariene, prolapsul uterin, radioterapia,
îmbrăcăminte strâmtă; unele medicamente (de exemplu antihistaminicele) determina
uscăciune temporară a mucoasei vaginului. După excluderea tuturor cauzelor
organice, este necesară o evaluare psihologică pentru identificarea posibilelor cauze
psiho-sociale. Femeile care au fost în trecut victime ale unui abuz sexual suferă în
general de sindromul de stress post-traumatic. Terapia standard pentru vulvodinie

353
include amitriptilina şi gabapentin; adiţional, se pot utiliza creme şi unguente topice
(antiinflamatoare, anestezice, hormonale).

Lichenul scleroatrofic
Afectează foarte rar zona perianala. Două treimi din cazurile de lichen
scleroatrofic vulvar asociază afectare perianala (“figura în 8”). Există risc scăzut de
transformare/degenerare în carcinom spinocelular.

Amiloidoza cutanată anosacrala

Este specifică populaţiei japoneze. Clinic, se prezintă ca nişte macule
hiperpigmentate sau leziuni hiperkeratozice, dispuse liniar în jurul anusului. Prezintă
un prurit moderat şi nu prezintă modificări sistemice.

Leziuni premaligne şi maligne

Boala Bowen
Este un carcinom spinocelular „în situ“ interesând în egală măsură ambele
sexe, de obicei adulþi de vârstă medie. În regiunea perianală şi perineală boala
Bowen are unele particularităţi. Clinic, se prezintă ca o placă eritematoasa sau
ulcerata, uscată sau umedă, circumscrisă, asemănătoare eritroplaziei Queirat.
Pacientele cu Bowen anogenital prezintă un risc crescut de transformare în carcinom
în situ sau de alte neoplasme pe tractul genito-urinar, motiv pentru care se impune
efectuarea unui examen ginecologic. În multe cazuri¸leziunile sunt pigmentate sau
prezintă marginile pigmentate.

Condilomatoza gigantă (tumora Buschke-Löwenstein)

Reprezintă o formă tumorala, agresivă de condilomatoza, cu invazivitate
locală, dar bine diferenţiata şi fără potenţial metastazant. Clinic şi histologic este
considerată o formă de carcinom spinocelular verucos cu localizare anogenitala.
Limfadenopatia regională se datorează infecţiei secundare şi nu metastazării.
Tratamentul vegetaţiilor anale este dificil din cauza ratei înalte a reinfecţiei şi
recidivelor, în special la pacienţii cu multiplii parteneri sexuali.

Carcinomul bazocelular
Apare cu totul excepţional în regiunile perianală şi perineală.

Carcinomul spinocelular
Poate coexista cu boala Crohn. Etiologic, dezvoltarea tumorilor este strâns
asociată cu comportamentul homosexual şi cu un istoric de condilomatoză genitală
la ambele sexe, fiind infecţia cu HPV, în special tipurile 16 şi 18. Simptomatologia
de debut include prurit, durere, prezenţa unei mase tumorale dure,uneori cu aspect
polipoid, ulceraţii, fisuri. Forma fisurară, prin invazia în hipoderm, prezintă

354
malignitate crescută şi, la femei, o predilecţie pentru pliul anovulvar. Carcinomul
spinocelular al mucoasei anale este rar, incidenta sa fiind de 2-3% din totalul
cancerelor segmentului terminal al tubului digestiv. Sediul cel mai frecvent îl
reprezintă aşa numita zonă tranziţionala dintre epiteliul columnar al rectului şi
epiteliul scuamos al canalului anal, de unde şi numele de „carcinom cloacogen“ sau
„tranziţional“. Leziunile dezvoltate la nivelul canalului anal tind a fi nediferenţiate
şi mai agresive, în timp ce acelea care apar în marginea anală au o tendinţă mai mare
de diferenţiere.

Boala Paget extramamară

Este un carcinom al ductelor glandelor sudoripare apocrine care din punct de
vedere clinic şi histopatologic se aseamănă cu boala Paget mamară de care diferă
însă prin localizarea în special anogenitală. Debutează în 73% din cazuri cu prurit.
Clinic, se prezintă că plăci eritematoase sau gri-galbui cu tendinţa de extindere spre
perineu şi fese. Leziunile sunt slab delimitate şi au contururi neregulate, iar suprafaţa
apare pe alocuri papilomatoasă cu zone ulcerate alături de zone scuamoase şi
crustoase, ceea ce conferă leziunilor un aspect pestriţ. Evoluţia este lentă cu tendinţa
la extensie şi recidive în absenţa unui tratament eficace. Boala Paget perianală este
frecvent asociată cu malignităţi ale colonului, caz în care poate fi vorba de o variantă
„secundară“, prin propagarea unui adenocarcinom mucosecretor în zona perianală.

Chordomul cutanat
Este o tumoră malignă cu punct de plecare în notocordul axial, cu model de
creştere lent şi cu localizare în regiunea sacrococcigiană (50%), sfeno-occipitală
(35%) şi mai rară în corpurile vertebrale localizate cranial de sacru (15%). Poate
apare la orice vârstă, dar frecvenţa maximă se înregistrează după 50 de ani. Se
prezintă sub forma unor noduli unici sau multipli, de culoarea pielii; apariţia lor
poate fi precedată de durere persistenta sacrococcigiana (mimează prezenţa unor
chişte sacrale).

Hidrosadenita supurativă
Poate produce o distrugere progresivă a arhitecturii normale a pielii cu
supuraţii seroase sau zone purulente, urât mirositoare.

Abcese şi fistule anorectale

Abcesele anorectale
Sunt infecţii ale spaţiilor tisulare din anorectum şi a celor adiacente acestora.
Gravidele, pacienţii cu diabet, boală Crohn, boli hematologice sau alte stări de
imunodeficienţa, pacienţii care urmează tratament cu imunosupresoare sau
chimioterapie sunt particular de susceptibili la dezvoltarea de abcese anorectale.
Bărbaţii sunt mai frecvent afectaţi decât femeile (sex raţio 2,5:1). Infecţia poate

355
proveni de la o fisură anală, un hemoroid intern prolabat, leziuni cutanate
superficiale sau injurii traumatice.
Abcesele perianale sunt cele mai comune şi se caracterizează clinic prin durere
constantă, pulsatilă, exacerbată de poziţia şezândă. În cazul abcesului superficial se
observă o masă îndurata şi sensibilă la palpare acoperită de eritem care deplasează
anusul. În unele cazuri, simptomatologia asociază febră şi alterarea stării generale.
Abcesul profund nu se evidenţiază extern, dar tuşeul rectal decelează o masă
tumorala sensibilă într-un spaţiu anatomic.
Diagnosticul diferenţial include în principal sinusul pilonidal, hidradenita
supurativă şi mai rar cancerul coloid al anusului, carcinomul spinocelular, abcese ale
glandelor Bartholin la femei, limfomul şi alte stări patologice rare. Tratamentul
constă în drenaj chirurgical.

Fistula anorectală
Este un traiect fibros căptuşit cu ţesut de granulaţie, între canalul anal şi
perineu. Ea are o deschidere (primară sau internă) înăuntrul canalului anal sau
rectului şi una sau mai multe orificii (secundare sau externe) în tegumentul perianal.
Fistula anală se formează în cursul evoluţiei infecţiilor regiunii perianale, cel mai
frecvent după o infecţie a glandelor criptice. Alte fistule se dezvoltă în caz de
traumatism, fisuri, boală Crohn, carcinom, radioterapie, infecţie HIV şi infecţie cu
chlamydii.
Examinarea regiunii perianale poate descoperi în cele mai multe cazuri
orificiul sau orificiile de deschidere externă aparţinând unei fistule anale. Infectarea
traiectului fistulos, destul de frecventă, poate cauza tumefacţia locală însoţită de
durere. Pacienţii pot asocia, de asemenea, eritem, prurit, febră, secreţii urât
mirositoare. Tratamentul este chirurgical.

Boala pilonidala
Este o infecţie a tegumentului din regiunea sacrococcigiana, cu evoluţie
cronică, trenanta, întreruptă de acutizări cu caracter de supuraţie acută. Poate interesa
orice vârstă, dar este mai frecvenţă la bărbaţii între adolescenta şi decadă a treia de
vârstă, dar sunt afectaţi de regulă bărbaţii tineri cu vârsta între 20 şi 40 de ani cu
pielea grasă şi peri abundenţi şi duri, lucrători în poziţie şezândă. Aceasta afecţiune
prezintă risc de transformare/degenerare în carcinom spinocelular.

Sinusul endoanal
Este o formă rară a bolii pilonidale care afectează direct pielea perianala sau
poate apare circumferenţial în jurul anusului, implicând pielea anală. Ocluzia unui
folicul pilos printr-un dop de cheratină este urmată de foliculită, abces şi deci un
traiect sinusal. Infecţia evoluează spre abcedare şi fistulizare care, pornind de la
orificiul primar retrococcidian, urcă lărgindu-se către sacru. Orificiile secundare,

356
puţin numeroase, comunică cu traiectul său par oarbe. Perii fesieri, despicaţi, sunt
atraşi în tract printr-un efect de aspiraţie, creat prin mişcările feselor.
Tratamentul sinusurilor presupune incizie, drenaj şi chiuretajul cavităţii
abcesului pentru a înlătura părul şi ţesutul de granulaţie. În cazul fistulelor se practica
excizia în ţesut sănătos a traiectelor fistuloase, cu sau fără sutură primară a
tegumentelor. Cazurile refractare pot necesita excizie cu sutură primară sau
proceduri de chirurgie plastică.

357
 16.
PATOLOGIA TUMORALĂ

16.1. Tumori cutanate benigne

Tumorile benigne cutanate sunt formaţiuni proliferative, bine delimitate,

neinvazive, derivate din structurile epiteliale ale pielii, din ţesuturile mezenchimale
sau formate prin retenţia unor secreţii (chisturi).

16.1.1. Leziuni melanocitare benigne

Melanocitoza dermică

Melanocitoza dermică sau pata mongoliană afectează toate rasele, dar

frecvenţa este foarte ridicată la mongoloizi, asiatici şi indieni. Diferenţele rasiale
sugerează intervenţia unor factori genetici implicaţi în supravieţuirea melanocitelor
dermice. Se datorează pigmentului de la nivelul melanocitelor din derm. Clinic se
caracterizează prin macule albastre sau cenuşii localizate în zona lombosacrată, cu
dimensiuni de până la 20 cm. De obicei se estompează în timpul copilăriei. Leziunile
extinse ridică suspiciunea de facomatoză pigmento-vasculara (tipurile I şi IV).
Histopatologic se evidenţiază melanocite bipolare dispersate în dermul
profund, fără a perturba arhitectura normală a pielii. Trebuie diferenţiate de nevul
Ota, malformaţii vasculare sau hemangioame.
Leziunile persistente pot beneficia de laserterapie.

Nevul Ota

Apare predominant la asiatici şi negri, mai frecvent la femei. Se datoreaza

melanocitelor secretante de melanină din derm. Se caracterizează prin confluenţa a
multiple macule de diverse dimensiuni. Maculele individuale sunt rotunde, ovalare
sau neregulate şi împreună dau aspectul unei macule neregulate cu dimensiuni de cel
puţin câţiva centimetri. Culoarea variază: maro, gri, albastru sau negru. Este de
obicei unilateral şi urmează distribuţia primelor două ramuri ale nervului trigemen.
Un aspect caracteristic este afectarea ipsilaterală a sclerei. Se poate asocia cu
neuromelanoze. Glaucomul se întâlneşte în 10% din cazuri.
Histopatologic se manifestă prin melanocite elongate, dispersate printre
fibrele de colagen, localizate în dermul superficial. Diagnosticul diferenţial include
pata mongoliană, nevul albastru, melasma, lentiginoza unilaterală, nevul spilus,
malformaţii vasculare şi echimoze.

358
 Nevul Ito diferă de nevul Ota prin aria afectată, şi anume regiunile
supraclaviculară, scapulară sau deltoidiană. Poate fi izolat sau asociat nevului Ota.
Tratamentul constă în laserterapie.

Nevul albastru

Nevul albastru este numit astfel datorită culorii gri-albastre care apare ca
rezultat al fenomenului Tyndall (dispersie a luminii\). Apare de obicei în copilărie şi
adolescenţă şi este cel mai frecvent solitar. 25 % sunt congenitali.
Se caracterizează prin papule bine circumscrise de culoare albastră sau
albastră-gri, cu dimensiunile de 0,5-1cm.

Nevii nevocelulari comuni

Nevii nevocelulari sunt disembrioplazii circumscrise cutaneo-mucoase

constituite din agregări de celule nevice sau melanocite. Cu excepţia nevilor
melanocitari congenitali, majoritatea apar la începutul copilăriei, deseori cu o
creştere bruscă a numărului lor în timpul adolescenţei şi după arsurile solare. Mai
pot debuta în sarcină, după tratament cu estrogeni, în episoadele acute ale lupusului
eritematos sau, rareori, după chimioterapie citotoxică şi tratament imunosupresiv.
Nevii melanocitari noi apar mai rar după vârsta de 20 de ani. Nevii melanocitari cu
debut în copilărie sunt de obicei de tip joncţional, cu proliferarea melanocitelor în
grupuri la joncţiunea dermo-epidermică. Un nev compus are atât componenă
dermică cât şi joncţionala. Prin maturare, componenta joncţionala poate să dispară,
astfel ca melanocitele dintr-un nev intradermic sunt toate în derm.
Se consideră că nevii melanocitari îşi au originea în melanoblaştii care
migrează din crestele neurale spre epiderm. Nevii rezultă din proliferarea melano-
citelor uşor alterate sau a „celulelor nevice” la nivelul epidermului, producând nevii
joncţionali. Se consideră că aceste celule nevice ulterior migrează în derm,
producând nevii compuşi şi în final nevii dermici, în care nu se mai observă celule
nevice în epiderm. Nevii sunt consideraţi fie malformaţii (hamartoame), fie
proliferări benigne. Factorii etiologici incriminaţi sunt slab elucidaţi, dar pot include
influenţe genetice şi expunerea precoce la factori de mediu precum radiaţiile UV.
Nevii melanocitari sunt leziuni rotunde sau ovalare, bine-circumscrise. Deşi
mulţi nevi pot fi uşor asimetrici, marginile sunt regulate şi bine definite.

Nevii joncţionali
Sunt macule de forma aproximativ circulară. Culoarea variază de la maro la
negru şi poate varia chiar în cadrul aceleaşi leziuni. Cei mai mulţi nevi melanocitari
de pe palme, plante, organe genitale şi mucoase sunt de tip joncţional.

Nevii compuşi

359
 Sunt noduli pigmentaţi de până la 1 cm în diametru de culoare maro deschis
sau închis. Majoritatea sunt netezi, dar cei mai mari pot fi cerebriformi sau chiar
hiperkeratozici şi papilomatoşi şi pot prezenta fire de păr. Histologic, sunt alcătuiţi
din teci şi cordoane de nevocite localizate la nivelul dermului papilar şi în dermul
reticular superficial.

Nevii intradermici
Sunt asemănători nevilor compuşi, dar sunt mai elevaţi şi mai puţin pigmentaţi
(pot avea culoarea pielii).

Histopatologic, nevii melanocitari conţin colecţii intraepidermice sau dermice

de celule nevice. Celulele de la nivel joncţional au forme rotunde, ovalare sau
fuziforme şi sunt aranjate în cuiburi. În dermul superficial celulele au în general
caracteristici de celule epiteloide şi conţin citoplasma amfofilă şi melanină granulară.
În dermul profund, citoplasma scade în dimensiuni, astfel că celulele se aseamănă
cu limfocitele; sunt frecvent dispuse în cordoane liniare.
Trebuie diferenţiaţi de majoritatea leziunilor cutanate pigmentate. Nevii
proeminenţi trebuie diferenţiaţi de keratoze seboreice, dermatofibroame, neuro-
fibroame, polipi epiteliali. Nevii atipici şi melanoamele de dimensiuni mici pot fi de
obicei diferenţiaţi prin asimetrie, margini neregulate, şi coloraţia neuniformă.
Îndepărtarea nevilor melanocitari comuni este indicată în următoarele condiţii:
modificarea aspectului leziunii, aspect clinic atipic sau suspiciune de melanom,
motive cosmetice, acţiuni iritative repetate. În afara acestor indicaţii îndepărtarea de
rutină a nevilor nu are nici o bază. Se recomandă excizia chirurgicala şi nu
electroexcizia nevilor expuşi microtraumatismelor repetate, completată de examenul
histopatologic.

Nevul Sutton

Nevul Sutton sau nevul cu halou este un nev pigmentar cu halou acromic. Este
mai des întâlnit la persoanele adulte. Aproximativ 20% din persoanele cu nevi Sutton
au vitiligo. Haloul acromic se presupune a fi rezultatul unui răspuns imun împotriva
melanocitelor sau o reacţie mediată celular sau umoral, ca răspuns nespecific al
gazdei împotriva unor celule nevice alterate (patogeneză autoimună ca în vitiligo).
Clinic se caracterizează printr-o componentă centrală melanocitară, încon-
jurată de un halou bine circumsris hipo- sau depigmentat. Majoritatea sunt localizaţi
pe toracele posterior. Relaţie dintre vitiligo, melanom şi nevi Suton multipli a fost
intens studiată; multipli nevi cu halo pot semnala prezenţa unui melanom cutanat sau
ocular.
Din punct de vedere histopatologic nevul cu halo pate fi joncţional, compus
sau dermic. Nevul central este asociat cu un infiltrat dens, bine cirmumscris de celule
mononucleare care ocupă dermul papilar şi infiltrează cuiburile de celule nevice. În
stadiile tardive celulele nevice sunt dificil de diferenţiat de limfocitele din infiltrat.

360
 Trebuie diferenţiaţi de alţi nevii (congenitali, atipici, albaştri, Spitz), melanom
primar sau metastaze şi de leziuni nonmelanocitare cu halo (dermatofibroame,
keratoze seboreice, veruci plane, moluscum contagiosum, carcinoame bazocelulare,
lichen plan, psoriazis, sarcoidoză).
Pacienţii necesită în primul rând excluderea suspiciunii de nevi atipici,
melanom şi vitiligo. În lipsa semnelor de atipie pacienţii necesită examinare
periodică. Nevii atipici necesită excizie şi examinare histopatologică.

Nevul Spitz

În trecut numit melanam juvenil, este observat cel mai frecvent la copii. Se
prezintă că nodul solitar de culoare roşie, roz sau brună, cu diametrul maxim de 1
cm, localizat pe faţă sau pe membre.
Histologic se observă cuiburi de celule epitelioide mari sau celule fuziforme,
care se întind de la epiderm la dermul reticular.
Trebuie diferenţiat de alţi nevi melanocitari, hemangiom, granulom piogenic,
xantogranulom, dermatofibrom, mastocitom şi tumori de glande anexe.
Deşi este benign, este deseori excizat datorită creşterii rapide şi dificultăţii
excluderii unui melanom malign.

Nevul atipic vs. displazic

Poate apărea sporadic sau familial cu transmitere autozomal dominantă şi

penetranţa incompletă. Mutaţia frecvenţa este la nivelul genei CDKN2A de pe
cromozomul 9p21.
Are formă bizară, contur policiclic sau neregulat şi colorit policrom (atipic).
Apare pe zone mai rar afectate de nevi: organele genitale, membrele inferioare, fese,
sâni sau scalp. Spectrul nevilor melanocitari atipici se suprapune pe de o parte cu cel
al nevilor comuni, iar pe de altă parte cu cel al melanomului. La diagnostic contribuie
o constelaţie de aspecte clinice: asimetria, dimensiunea (3-15 mm), marginile
neregulate şi culoarea neuniformă.
Din punct de vedere histologic, se disting melanocite fusiforme, stelate,
dispuse în cuiburi de-a lungul membranei bazale şi infiltrat inflamator cronic la
nivelul dermului. O importanţă particulară o are componenta epidermică; organi-
zarea arhitecturală survine în 2 modele, prezente simultan: proliferare melanocitară
lentiginoasă asociată cu elongarea rete ridges şi cuiburi de melanocite dispuse
neregulat de-a lungul şi între rete ridges.
Cu toate acestea, studiile care au examinat relaţia dintre nevii melanocitari
atipici clinic şi atipia histopatologică au arătat o corelaţie slabă. Aşadar nevul
„displazic” este dificil de diagnosticat clinic, fiind rezultatul evidenţierii unei
displazii histologice.

361
 În prezent nevii melanocitari atipici cuprind un grup mare de nevi: nevi cu
aspect clinic atipic (nevi atipici sau displazici, unii nevi congenitali, unii nevi
dermici, nevi Spitz), nevi cu aspect histopatologic anormal, nevi cu aspect clinic şi
histopatologic anormal şi nevi cu aspect histopatologic echivoc sau fără semnificaţie
cunoscută.
Tratamentul depinde de numărul nevilor şi de prezenţa istoricului de
melanom. Orice leziune suspectă trebuie excizată complet cu margini de 2 mm.
Pacienţii cu nevi atipici multipli trebuie urmăriţi la fiecare 3-12 luni, cu docu-
mentarea aspectului clinic / dermatoscopic (videodermatoscopie).

Nevul melanocitar congenital

Este prezent la naştere sau apare în perioada neonatală şi are rareori mai puţin
de 1 cm în diametru. Nevii congenitali constau într-o proliferare de melanocite
benigne intraepidermice, dermice sau mixte. Sunt clasificaţi ca mici (<1,5 cm),
intermediari (1,5-19,9 cm) şi mari sau giganţi (>20 cm). Nevii mici şi intermediari
sunt rotund-ovalari şi relativ simetrici. În evoluţie, unii nevi devin protuberanţi şi
păroşi, cu suprafaţa cerebriformă. Unele leziuni pot fi desfigurante prin suprafeţele
extinse pe care le ocupă. Un număr variabil de aşa-zişi nevi melanocitari congenitali
sateliţi deseori acompaniază nevii congenitali giganţi. Unii pacienţi prezintă multiple
leziuni satelit-like, în absenţa unui nev congenital gigant, aceştia având risc crescut
pentru melanoza neuroccutanată.
Nevii melanocitari congenitali prezintă un risc crescut de transformare
malignă, în funcţie de mărimea lor (până la 10% la cei cu un diametru mai mare de
40 cm şi mai puţin de 0,5% la cei cu un diametru mai mic de 1,5 cm). Riscul de
melanom pare să fie maxim în copilărie şi adolescenţă.

Melanoza neurocutanată
Se asociază frecvent cu nevii congenitali giganţi şi poate fi simptomatică sau
asimptomatică. Forma simptomatică se manifestă prin semne şi simptome de
hipertensiune intracraniană datorată hidrocefaliei sau efectului de masă şi se asociază
cu un prognostic rezervat. Melanoza neurocutanată se prezintă imagistic prin:
multiple mase intracraniene care captează substanţa de contrast, îngroşarea difuză a
leptomeningelui sau arii focale.

Tratamentul nevilor congenitali este dictat de doi factori: cresc riscul de

progresie spre melanom şi sunt desfiguranţi cosmetic. Excizia de rutină a leziunilor
uniforme mici şi medii nu se mai justifică. O alternativă acceptabilă la excizia
chirurgicală este urmărirea anuală a leziunilor. Tratamentul nevilor giganţi este mai
problematic, datorită riscului mare de melanom, dar excizia lor este dificilă.
16.1.2. Chisturi

362
 Chisturile sunt formaţiuni tumorale alcătuite dintr-un ţesut fibros periferic sau
„cămaşa” chistului şi un conţinut fluid, gelatinos sau solid. Pot fi clasificate în funcţie
de localizarea anatomică, derivaţia embriologică sau aspectul histopatologic. Pot fi
impărţite în trei mari categorii în funcţie de prezenţa / absenţa şi compoziţia peretelui
chistic.

Tabelul 16.1.
Clasificarea chisturilor

Categorie Tip Localizare frecventă

Epiteliu scuamos stratificat Chist epidermoid Faţă, trunchi
Milium Faţă
Chist trichilemal Scalp
Steatochistom Trunchi, axile, coapse
Chist dermoid Faţă
Chist pilonidal Gluteal, sacrat
Epiteliu scuamos Hidrochistom Faţă
nestratificat Chist bronhogenic Suprasternal
Chistul ductului tiroglos Gât
Chist branhial Gât, preauricular, mandibular
Chist omfalomezenteric Ombilical
Absenţa epiteliului Mucocel Mucoasa bucală
Pseudochist mucoid digital Falanga distală
Pseudochistul urechii Ureche
Chist cutanat metaplastic sinovial Postchirurgie

Chisturile epidermoide

Au un conţinut format din keratină sau produşi de degradare ai acesteia şi un

perete cu structura epidermoidă. Sunt tumori rotund-ovalare, mobile, cu suprafaţa
netedă, voluminoase, putând atinge dimensiuni mai mari de 2 cm. Sunt localizate la
nivelul feţei, retroauricular, pe gât, toracele anterior sau pe organele genitale. Provin
din infundibulul folicular (chisturi infundibulare). Pot fi primare sau secundare unui
traumatism (chisturi de incluziune). Chisturile neinflamate sunt asimptomatice dar
conţinutul poate fi exprimat la presiune. Ruptura chistului se asociază cu o reacţie
inflamatorie însoţită de durere intensă. Tratamentul curativ este excizia chirurgicală.

Milia

Se prezintă sub forma unor papule mici, albe, asemănătoare cu seminţele de

mei alb de 0.5-2 mm în diametru. Pot surveni: la nou-născut dispărând în câteva
săptămâni; la adolescent şi adult (la femei periorbitar şi pe pleoape); secundare
cicatricilor, arsurilor sau dermatozelor buloase (porfiria cutanată tardiva, epi-
dermoliza buloasă). Tratamentul constă în incizia epidermului şi exprimarea
chistului.

363
 Steatochistoamele

Sunt cunoscute mai frecvent sub denumirea de chisturi sebacee. Apar ca

leziuni singulare (steatochistom simplex) sau multiple (steatochistom multiplu sau
sebocitsomatoză). Se datorează obstrucţiei canalului excretor al unor glande sebacee
şi se caracterizează printr-un conţinut gălbui, grăsos, urât mirositor. Sunt chisturi
neinflamatorii, nedureroase, cu conţinut uleios sau cazeos care cresc lent. Predomină
la bărbaţi şi se localizează frecvent pe ariile pretoracice, axilare şi mai rar faciale.
Sunt chisturi dermice cu dimensiuni de câţiva mm care persistă indefinit şi sunt
asimptomatice. Sebocistomatoza este definită ca boală autozomal-dominantă care se
caracterizează prin chisturi multiple, de ordinul sutelor, cu dimensiuni de 3mm-3cm.
Leziunile pot fi excizate sau indepartate cu eliminarea peretelui.

Pseudochistul mucoid digital

Este un nodul translucid, albastru, sub tensiune, localizat la nivelul matricei

unghiale, uneori dureros la compresiune, al cărei apariţii pare favorizată de artroză.
Tratamentul constă în puncţie evacuatorie urmată sau nu de compresie, injectarea
unei picături de sclerozant sau excizia pseudochisturilor de mici dimensiuni.

Mucocelul

Este un nodul mic translucid, cu diametrul de 5 mm, reliefat, localizat pe

mucoasa buzei inferioare. Poate suferi modificări de volum dar nu dispare niciodată
complet. Ruperea lui evidenţiază un material gelatinos, filant, leziunea
reconstituindu-se după rupere. Se formează prin ruperea traumatică a canalului
excretor al unei glande salivare accesorii. Tratamentul constă în excizia totală a
glandei salivare care îl alimentează; incizia mucocelului este urmată de recidivă.

16.1.3. Tumori keratinocitare benigne

Veruca seboreică

Este o excrescenţă cutanată pigmentată cu evoluţie benignă care apare cel mai
adesea după 40 de ani, îndeosebi la femei. Are formă rotundă sau ovalară, cu
suprafaţa hiperkeratozică, aspră, de coloraţie galben-brună până la negru, cu
diametrul cuprins între 0,5 şi 3 cm şi margini bine delimitate. Numărul este variabil,
de la o singură leziune la mai multe zeci.
Semnul Leser-Trelat consta în apariţia rapidă de keratoze seboreice multiple
şi pruriginoase, erupţie care coincide cu dezvoltarea unei neoplazii viscerale.
Localizarea frecventă este pe trunchi, gât, faţă sau dosul mâinilor.

364
 Examenul histopatologic evidenţiază hiperkeratoză, acantoză şi papilomatoză;
se observă şi pseudochisturi cornoase inclavate în masa tumorală şi pigment melanic
intracelular.
Tratamentul consta în crioterapie, electrocauterizare, laserterapie, dermabra-
ziune, excizie chirurgicală, aplicaţii topice de tretinoin şi 5-fluorouracil.

Acantomul cu celule clare

Este o tumoră rară care afectează de obicei vârstnicii şi se localizează cel mai
frecvent pe membrele inferioare. Clinic, se prezintă ca un nodul roşu, uşor
proeminent, cu suprafaţa umedă sau scuamoasă, cu evoluţie lentă şi asimptomatic.
Biopsia este necesară pentru stabilirea diagnosticului, imaginea fiind
patognomonica: arie de hiperplazie psoriaziforma, formată din proliferarea
keratinocitelor uşor mărite cu citoplasmă mai palidă, bine delimitată de epidermul
învecinat.
Diagnosticul diferenţial se face cu: granulomul piogen, carcinomul
bazocelular, carcinomul spinocelular nodular, melanomul acromic, tumori
nonepidermice.
Tratamentul consta în excizia chirurgicală, laser CO2 sau electrocoagulare.

Acantomul cu celule mari (tumora Pinkus)

Este o tumoră unică sau multiplă, situată cel mai frecvent pe zonele
fotoexpuse. Este considerat o formă intermediară evolutivă pentru lentigo spre
keratoza seboreica reticulata. Clinic seamănă cu lentigo solar sau keratozele
seboreice plane. Se prezintă că placi bine delimitate, pigmentate, discret reliefate,
care apar pe un fond eritematos, sub 1 cm diametru.
Tratamentul consta în excizia chirurgicală a leziunii.

Keratoacantomul

Este o tumoră cu evoluţie rapidă care are ca punct probabil de plecare foliculii
pilosebacei. În etiopatogenie sun incriminaţi: radiaţiile ultraviolete şi ionizante,
noxele chimice, traumatismele sau infecţiile cu HPV.
Este o tumoră exofitica, cu creştere rapidă, atingand 1-2 cm în câteva
săptămâni. Netratata, fie urmează o perioadă de involuţie lentă cu durata de până la
1 an, lăsând o cicatrice reziduală, fie se transforma în carcinom spinocelular. Din
punct de vedere clinic se prezintă sub mai multe specte: forma solitară sau forma
multiplă (cu mai multe variante: keratoancantoame diseminate tip Ferguson-Smith,
keratoacantoame eruptive generalizate tip Grybowski, keratoacantoame tip Witten-
Zak, keratoacantoame cu leziuni multiple şi persistente tip Poth). Forme clinice
particulare de keratoacantom sunt reprezentate de: gigant, centrifug marginat,

365
sindromul Muir-Torre, subunghial, keratoacantomul mucoaselor şi semimucoaselor
sau suprapus altor dermatoze.
Examenul histopatologic arata o leziune exo-endofitica simetrică cu aspect de
cupă care conţine un crater plin de keratina.
Diagnosticul diferenţial se face cu: carcinomul bazocelular, carcinomul
spinocelular, cornul cutanat, molluscum contagiosum, keratoza actinica, prurigo
nodular, carcinomul verucos, carcinomul cu celule Merkel.
Tratamentul de elecţie este excizia chirurgicală cu margini de siguranţă (3-5
mm). Pacienţii necesită monitorizare în vederea dezvoltării altor neoplazii cutanate,
în special carcinom spinocelular.

16.1.4. Tumori mezenchimale benigne

Fibromul moale

Cunoscut şi ca moluscum pendulum, este o masă cărnoasă, moale, cu

diametrul de 3-5mm, pediculată, cu suprafaţa neregulată. Leziunile sunt în general
multiple şi se localizează axilar, submamar sau perigenital.

Dermatofibromul

Este o tumoră mezenchimalaă, mai frecventă la femei, cu localizare de elecţie

la nivelul membrelor. Se prezintă ca o tumoră mică (maxim 1cm), de culoare brună,
cu suprafaţa netedă şi consistenţă dură, ca o pastilă inclavată în derm. Poate fi dureros
şi se dezvoltă foarte lent, apoi devine staţionar.
Tratamentul nu este întotdeauna necesar şi constă în excizie chirurgicală sau
injecţii intralezionale cu steroizi.

Leiomioamele

Sunt tumori cutanate dezvoltate din fibrele musculare netede. Pot avea origine
în: muşchii erectori pilari (piloleiomiom); muşchii pereţilor vasculari
(angioleiomiom); muşchii scrotali, penieni, ai labiilor mari sau mamelonari (miom
dartroic). Clinic, se prezintă ca mici tumorete uşor proeminente, cu diametrul de până
în 5 mm, de culoare roz, brună sau culoarea pielii normale, inclavate în derm,
câteodată dureroase. Tratamentul formelor solitare este excizia chirurgicală.

Lipomul

Este o formaţiune tumorală benignă formată din celule adipoase normale

situate la nivelul hipodermului.
Lipomul circumscris este o tumoră subcutanată nedureroasă, nodulară sau cu
lobuli multipli, proeminentă sau descoperită la palpare în grosimea pielii.

366
Tegumentul care acoperă tumora este normal şi nu aderă de aceasta. Consistenţa este
moale şi este mobil pe planurile profunde. Localizarea comună este pe ceafă, uneori
pe coapse. Tratamentul nu este necesar decât în formele gigante, inestetice şi
dureroase.
Lipoamele multiple apar simultan sau în pusee succesive putând fi idiopatice
şi secundare. Lipoamele multiple secundare pot apărea după un puseu de reumatism
acut, după naştere, după slăbire rapidă, după traumatisme sau în caz de
hipercolesterolemie.

Xantoamele

Sunt tumori dismetabolice care apar secundar unor tulburări ale metabolis-
mului lipidic: hiperlipemii primitive (esenţiale) sau secundare. Se cunosc mai multe
forme clinice: xantomul plan, xantomul tuberos, xantomul tendinos, xantoamele
eruptive, xantelasma. În evoluţie, o parte dintre xantoame pot dispărea spontan sau
după corectarea dislipidemiei. Celulele caracteristice sunt celule spumoase
histiocitare a căror citoplasmă este umplută cu picături lipidice.

Cheloidul

Reprezintă o proliferare excesivă a ţesutului conjunctiv care depăşeşte limitele

fiziologice. Apare după plăgi, arsuri, înţepături, dar şi spontan. Apare mai frecvent
la adultul tânăr, mai ales la femei. Zonele de elecţie sunt: regiunea sternală, cervicala
şi zonele proximale ale membrelor.
Clinic se prezintă ca tumori fibroase, roşii sau roz, cu suprafaţa netedă, cu
telangiectazii, dureroase, depăşind aria iniţială şi prezentând prelungiri comparate cu
„cleştele de rac”. Se vorbeşte de cheloid dacă acest aspect persistă după 12-18 luni
de la apariţie, în caz de remitere fiind vorba de cicatrice cheloidiană. Tratamentul
constă în infiltraţii cu corticoizi, crioterapie, excizie chirurgicală, radioterapie.

16.1.5. Tumori vasculare benigne

Angioamele

Sunt displazii vasculare care interesează vasele de sânge; pot afecta toate
organele dar cel mai frecvent sunt cutanate.

Hemangioamele
Sunt tumorile cele mai frecvente ale copilului şi apar cel mai ales în primele
zile de viaţă.
După localizare pot fi:
- superficiale; plane, colorate roşu intens;
- dermice pure: reliefate, colorate albastru;

367
 - mixte: consistenţa elastică şi nu se golesc la presiune (blue-rubber bleb
nevus).
Formele complicate cuprind: hemangioamele ulcerate – ulceraţii dureroase,
sângerânde care se pot infecta; în evoluţie lasă o cicatrice inestetică; sindromul
Kasabach-Merrit – angiom cavernos gigant pseudoinflamator, însoţit de purpură şi
sindrom hemoragipar.

Angioamele plane
Se prezintă ca plăci roşii congenitale mai mult sau mai puţin extinse, bine
delimitate, putând afecta orice teritoriu cutanat. Nu se modifică ulterior, suprafaţa
lor crescând o dată cu creşterea copilului. Ele se pot însoţi de o hipertrofie cutanată
şi/sau musculară a segmentului afectat. Diagnosticul diferenţial se face cu plăcile
angiomatoase benigne ale frunţii, pleoapelor superioare şi regiunii occipitale
observate la nou-născuţi, care dispr în evoluţie. Forme particulare sunt observate
într-o serie de sindroame precum Sturge-Weber-Krabe, Klippel-Trenaunay şi Cobb.

Malformaţiile vasculare

Pot fi capilare, venoase, limfatice sau arterio-venoase fiind prezente de la

naştere.

Malformaţiile venoase
Au aspectul unor mase albăstrui subcutanate mai mult sau mai puţin
voluminoase şi extinse şi/sau reţele venoase superficiale asemănătoare varicelor.
Aceste leziuni nu sunt nici calde, nici pulsatile. O complicaţie posibilă este
trombozarea.

Malformaţiile limfatice
Sunt dilataţii limfatice care pot fi macro- sau microchistice. Limfangioamele
superficiale au aspectul de mici vezicule cu diametrul de 1 mm, grupate pe o zonă
cutanată. Se pot asocia cu localizări profunde.

Malformaţiile arterio-venoase
Au potenţial evolutiv foarte grav. Clinic se observa pete roşii, calde, extinse
sau ca o tumefacţie pulsatilă, localizate frecvent pe urechi şi pielea păroasa a capului.
Pot apărea pusee evolutive după traumatisme, tentative terapeutice, la pubertate sau
în sarcină. La o aceaşi persoană se pot asocia mai multe malformaţii.

Tratamentul tumorilor vasculare

Majoritatea hemangioamelor regresează spontan şi nu necesită tratament.
Tratamentul de primă intenţie al hemangioamelor grave, evolutive şi ulcerate
este corticoterapia generală cu prednison în doză de 2-3 mg/kgc/zi timp de câteva

368
săptămâni sau luni în funcţie de răspunsul clinic. Studii noi demonstrează
eficacitatea betablocantelor (propranolol) în hemangioame.
În unele cazuri pot persista sechele (cicatrici albe) şi tratamentul estetic poate
fi indicat la copilul mare sau adolescent.
Tratamentul angioamelor este individualizat în funcţie de forma clinică,
dimensiune, vârstǎ: crioterapie, radioterapie, injecţii sclerozante intralezionale,
embolizare, excizie chirurgicală (excizie-suturǎ, excizie-grefare), laserterapie,
tratament medicamentos cu propanolol. De primă intenţie este expectativa până la
vârsta de 7-13 ani în vederea unei involuţii spontane, cu excepţia angiomului plan
care de cele mai multe ori nu involuează.
Angioamele venoase impun o contenţie precoce având indicaţie radio-
terapeutică sau chirurgicală. Malformaţiile arterio-venoase necesita intervenţii
chirurgicale complexe. Malformaţiile limfatice se pretează la măsuri compresive,
uneori intervenţie chirurgicală.

16.1.6. Tumori anexiale benigne

a. Tumori derivate din glandele apocrine şi ecrine

Siringochistadenomul papilifer

De cel mai multe ori apare ca o modificare neoplazica benigna pe un nev

sebaceu preexistent, de aceea e situat cel mai frecvent pe scalp. Apariţia sa e anunţată
de dezvoltarea unui nodul care creşte continuu şi care se ulcerează, devenind apoi
rugos. Rar apare de novo, pe faţă sau în alte localizări, în copilărie. Se dezvolta
progresiv până la pubertate, când se prezintă ca o formaţiune verucoasă, crustoasa.
Histopatologic se observă o cavitate chistică delimitata de o proliferare
epitelială papilara, care se poate deschide la nivelul pielii, dând aspectul clinic roşu
friabil al leziunii. Epiteliul care delimitează formaţiunea chistică este compusă din 2
straturi, unul intern, format din celule cu caractere apocrine şi unul extern, format
din celule mioepiteliale.
Originea tumorii este disputata, fiind considerată de unii autori un derivat mixt
al glandelor apocrine şi ecrine.
Diagnosticul diferenţial se face cu: ectima, infecţii fungice, veruci, nevi
epiteliali verucoşi.
Tratamentul consta în excizia chirurgicală.
Siringomul

Clinic se prezintă sub forma unor papule mici, ferme, solitare sau multiple, de
culoarea pielii sau sidefii, de cele mai multe ori la nivelul pleoapei inferioare sau

369
obrajilor, dar poate avea şi alte localizări. De asemenea, s-au descris şi siringoame
eruptive pe torace şi abdomen.
Histopatologic se observă o proliferare ductala în derm, aceste ducturi fiind
delimitate de un epiteliu format din 2 straturi. Aceste proliferări sunt de dimensiuni
mici, ceea ce le diferenţiază de alte neoplazii benigne adenomatoase ale glandelor
sudoripare.
Tratamentul este dictat strict de considerente estetice.

Poromul ecrin

Este o tumoră benignă a porţiunii epidermale a ductului sudoripar ecrin. Se

prezintă ca o tumoră solitară, de obicei pe palme sau plante, cu aspect de nodul ferm
pedunculat, ce se poate ulcera din cauza traumatismului local.
Histopatologic: porţiunea inferioară a epidermului este înlocuită de celule
mici, ce se extind şi în derm, dând impresia că înmuguresc din masa principală. Au
fost descrise cazuri de porom ecrin malign, cu atipii celulare marcate şi metastaze.
Diagnosticul diferenţial se face cu granulomul piogen, melanomul amelanotic,
dermatofibromul, hemangiomul.
Tratamentul este chirurgical.

Hidradenomul papilifer

Se întâlneşte doar la femei şi apare în regiunea vulvara sub forma unor noduli
mici, intradermici, de culoarea pielii.
Histopatologic, leziunea consta într-un nodul dermic, înconjurat de o capsulă
de ţesut fibros dermic comprimat. Nodulul este format din spaţii chistice delimitate
de 2 straturi de celule, unul intern cu caracteristici apocrine şi unul extern format din
celule mioepiteliale. Aceste straturi sunt dispuse după un model papilar.
Problema acestei tumori se pune în toate cazurile de nodul dermic vulvar. Se
poate confunda clinic cu chistul sebaceu.
Tratamentul este excizia chirurgicală.

Hidradenomul cu celule clare

Clinic este o tumoră rară, solitară, ce se prezintă ca un nodul ferm, de obicei

cu diametrul mai mic de 2 cm, cu tendinţa la ulcerare centrală, de multe ori apărut în
urma unei traume. Unele tumori prezintă trăsături invazive şi destructive, chiar
metastazare.
Histopatologic, se caracterizează prin 3 tipuri celulare şi anume: celule
poliedrice, celule mari rotunde şi celule cuboidale şi columnare. Proporţia diferită a
acestor celule da varietatea tabloului histopatologic, de la solid la chistic.

370
 Diagnosticul diferenţial se face cu epitelioamele bazo- şi spinocelulare,
hidradenoame, adenoame ale glandelor sebacee, metastaze cutanate ale unor
carcinoame interne.
Tratamentul este exclusiv chirurgical.

Chistadenomul apocrin

Clinic se prezintă ca o formaţiune chistică, în marea majoritate a cazurilor

situată pe frunte sau pleoape. Deşi are un aspect translucid, pereţii sunt suficient de
groşi pentru a nu se rupe spontan. Conţine un lichid clar, apos.
Histopatologic se caracterizează prin structuri chistice dispuse în derm,
delimitate de 2 straturi de celule: unul intern, columnar, cu secreţie decapitată (celule
de tip apocrin) şi unul extern, format din celule mioepiteliale. Unele tumori au
caracter proliferativ.
Aspectul clinic al tumorii este suficient de distinctiv pentru diagnostic. Din
cauza coloraţiei aparte în unele cazuri, ea poate fi confundată cu un nev albastru, un
melanom sau un epiteliom bazocelular, dar examenul histopatologic confirma
diagnosticul.

Ceruminomul

Este o tumoră a glandelor ceruminoase ale conductului auditiv extern, glande

de derivaţie apocrină.
Clinic se prezintă ca un nodul solitar, ce creşte progresiv, obstruând meatusul
auditiv sau poate creşte spre urechea medie, ducând la un deficit de auz.
Histopatologic structura tumorii este variabilă, fie având un model adenoid cu
spaţii chistice şi proiecţii papilare, fie semănând cu tumora mixtă cu morfologie
nediferenţiată.
Poate apărea o degenerare malignă a acestei tumori.

Chistadenomul ecrin

A fost descris de obicei la femei în vârstă, expuse cronic la căldură. Se prezintă

ca şi chiste de 1-3 mm dispuse simetric pe frunte, regiunea malara şi gât. Devin mai
proeminente în împrejurări ce induc secreţia ecrina şi dispar iarna sau după mutarea
pacientului într-un mediu mai rece. Dispar la administrarea de atropină şi reapar la
administrarea de pilocarpina.
Histopatologic sunt asemănătoare chistadenomului apocrin, dar celulele
stratului intern sunt cuboidale şi nu există secreţie decapitată.
Diagnosticul diferenţial se face cu miliaria, siringoamele, epitelioma
adenoides cysticum, steatocistoma multiplex, epiteliomul bazocelular chistic şi
cistadenomul apocrin.

371
 Hidroacantoma simplex

Poate fi considerat o formă intraepidermala de porom ecrin, fiind o tumoră a

ductului intraepidermal. Clinic seamănă cu o keratoza seboreica, dar cu localizare
mai frecvenţă la nivelul membrului inferior.
Histopatologic, epidermul este îngroşat neuniform, cu straturi şi cuiburi de
celule mici ce se dezvolta din baza crestelor interpapilare.Aceste celule sunt celule
bazaloide. Nu există invazie dermică.

Siringomul conddroid

Clinic se prezintă ca noduli cu diametrul mai mic de 2 cm, pe cap şi gât,

acoperiţi de epiderm intact.
Histopatologic seamănă cu adenomul salivar pleomorf, prin faptul că tumora
e formată din structuri tubulare aflate într-o stromă bogată în mucopolizaharide
acide, ce seamănă cu cartilajul.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte tumori ale glandelor sudoripare precum
şi cu tumori ale glandelor salivare.

Spiradenomul ecrin

Clinic se prezintă ca un nodul intradermic la adultul tânăr, putand avea orice

localizare, dar este întâlnit mai ales pe trunchi. Nu s-au raportat localizări pe palme,
plante, perineu sau regiunea genitală. Caracteristica este durerea, care poate fi
spontană sau provocată de efort muscular, compresiune sau de mediul rece. Durerea
este severă, ascuţită, fiind comparată cu şocul electric. Poate fi produsă de
acetilcolina şi suprimată de atropină, ceea ce constituie un argument în favoarea
originii ecrine. Administrarea de epinefrină nu provoacă durere, acest fapt fiind un
argument împotriva originii tumorii în celulele mioepiteliale, la fel ca şi absenţa
fosfatazei alcaline.
Histopatologic se observa insule de celule colorate intens, iar la un obiectiv
mai mare apar celule mari, cu citoplasmă palidă, ce delimitează ducturi cu lumen
îngust precum şi o populaţie secundară de celule întunecate, cu citoplasmă puţină,
dispersate între celulele mari, palide. Uneori, prezenţa unor cavităţi pline cu sânge,
a dus la un diagnostic eronat de tumora glomica. Caracteristica este însă prezenţa
rozetelor.
Diagnosticul diferenţial se face cu leiomiomul, neurinomul, angiolipomul,
tumora glomica, iar cel histopatologic se face cu tumora glomica, limfangiomul şi
alte adenoame ale glandelor sudoripare.
Tratamentul presupune excizia chirurgicală completă.
Cilindromul

372
 Clinic se prezintă ca leziuni solitare sau multiple. Cele solitare apar la adultul
tânăr şi se dezvolta progresiv. Cele multiple se caracterizează printr-o transmitere
dominant autosomala şi apar mai ales pe faţă şi scalp. Se măresc progresiv, astfel la
adultul de vârstă medie scalpul poate fi înlocuit practic de un număr mare de tumori
rotunde, cu suprafaţa netedă, de culoarea pielii. S-a descris asocierea cu
tricoepitelioamele multiple.
Histopatologic sunt tumori circumscrise, lobulii tumorali fiind compuşi din
cordoane multiple de celule epiteliale bazofilice, înconjurate şi penetrate de o
membrană hialină. Caracteristic este materialul hialin care înconoară şi penetrează
lobulii tumorali. Histogeneza nu este confirmată, luându-se în discuţie, ca punct de
plecare, celulele bazale ale epidermului, complexul pilar, glandele sudoripare ecrine
şi apocrine. Cei mai mulţi autori înclină spre originea din glandele sudoripare.
Diagnosticul diferenţial se face cu siringoamele, tricoepitelioamele, epitelio-
mul bazocelular.
Tratamentul de elecţie este chirurgical.

b. Tumori derivate din foliculii piloşi

Trichoepiteliomul

Este o tumoră benignă solitară sau multiplă cu diametrul de 0,5-1 cm,

localizată de obicei la nivel perinazal, peribucal sau la nivelul obrajilor. Tumorile
multiple apar mai frecvent în adolescneţă şi sunt asociate cu sindromul Brooke-
Spiegler sau ”epithelioma adenoide cisticum”. În unele cazuri pot conflua formând
plăci şi placarde tumorale.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu carcinoamele bazocelulare, cilin-
droame, siringoame, chisturi trichilemale, angiofibroame, milia. Principalul
diagnostic diferenţial al trichoepitelioamelor multiple îl constituie sindroamele care
asociază multiple tumori la nivel facial, în special sindromul Birt-Hogg-Dube şi
scleroza tuberoasă.
Tratamentul este chirurgical.

Trichofoliculomul

Este un hamartom cu diferenţiere foliculara, rar întâlnit, care apare în general

la nivelul fetei. Se prezintă sub forma unei papule solitare asimptomatice cu
diametrul de 5-10 mm, de culoarea pielii, centrată de un orificiu punctiform. Au fost
menţionate cazuri intanite şi la nivel vulvar. Trichofoliculomul sebaceu reprezintă o
variantă întâlnită în special la nivelul nasului. Diagnosticul diferenţial include:
carcinomul bazocelular, acantomul de teaca pilara, porul dilatat Winer,
trichoepiteliomul, nevul Miescher.
Cel mai des se practica biopsia excizionala în scop diagnostic.

373
 Trichoblastomul

Se prezintă sub forma unei papule de consistenta moale, bine delimitată, cu

suprafaţa netedă, de culoarea pielii, care poate fi albastră, brună sau neagră. De
obicei este solitar, localizat la nivelul scalpului sau fetei. Poate atinge dimensiuni de
3-10 cm. Frecvent se poate asocia cu nevul sebaceu sau carcinomul bazocelular.
Diagnosticul diferenţial include carcinomul bazocelular, trichoepiteliomul sau
melanomul.
Tratamentul consta în excizia chirurgicală.

Acantomul de teaca pilara

Este cunoscut şi că infundibuloistcistom. Este o tumora rară care se prezintă

sub forma unei papule asimptomatice cu dimensiuni de 5-10 mm, cu o zonă de
keratinizare centrală care îi conferă un aaspect pseudocomedonian. Cel mai frecvent
apare la nivelul buzei superioare ca o tumoră solitară. Trebuie diferenţiat de
trichofoliculom, porul dilatat Winer, comedoane.
Nu necesită tratament decât în caz de incertitudine, când se practica biopsia
excizionala.

Chistul trichilemal

Se mai numeşte şi chist pilar. Chisturile trichilemale sunt localizate în pielea

păroasă a capului şi au caracter familial. Pot atinge dimensiuni de câţiva centimetri,
au consistenţă dură, sunt nedureroase, neaderente, cu suprafaţa netedă, de culoarea
pielii normale sau roz. Evoluţia este lentă, cu creştere progresivă; se pot suprainfecta.
Tratamentul consta în excizia chirurgicală.

Pilomatricomul

Este o tumoră rară cu diferenţiere foliculară. Cu toate acestea, reprezintă una

dintre cele mai frecvente tumori solide apărute înainte de 20 ani şi cea mai frecventă
tumoră benignă derivată din firul de păr. Se prezintă ca papula sau nodul de culoarea
pielii, de 1,5-3 cm diametru şi consistenţă fermă, cu dezvoltare lentă. În 50% din
cazuri se localizează la nivelul extremităţii cefalice. Se diferenţiază de restul
tumorilor care apar cu precădere la nivel facial.
Tratamentul de elecţie este chirurgical.
Nevul comedonian

Reprezintă o variantă de nev epidermic caracterizata printr-un defect de

dezvoltare a firelor de păr terminale şi a glandelor sebacee. De cele mai multe ori

374
este o entitate de sine stătătoare, dar uneori se poate asocia cu manifestări sistemice
în cadrul sindromului nevului comedonian. Se prezintă sub forma unor placi sau
placarde circumscrise, solitare, alcătuite din micropapule grupate, orificii centrale
dilatate, asemănătoare comedoanelor deschise. Dispoziţia este liniara sau zosteri-
forma. Diagnosticul diferenţial se realizează cu acneea vulgara, nevul epidermic
verucos, sau sindromul Favre-Racouchot.
Tratamentul include keratolitice, retinoizi topici sau sistemici, antibiotice
pentru leziunile suprainfectate, steroizi intralezionali, dermabraziune, laserterapie.

Trichilemomul

Este o tumoră anexiala derivată din teaca externă a firului de păr. Se dezvolta
în general ca tumori solitare, cu diametrul mai mic de 1 cm, cu localizare frecvent
perinazal şi la nivelul buzei superioare. Aspectul nu este caracteristic, incadrându-se
în categoria „papulelor nespecifice apărute la nivel facial”. Trichilemoamele
multiple (peste 3) se pot asocia sindromului Cowden care asociază neoplasme
localizate la nivelul diverselor aparate şi sisteme.
Tratamentul este chirurgical.

Trichodiscoamele

Sunt tumori benigne care, împreună cu trichofoliculoame şi achrocordoame

reprezintă o manifestare clinică a sindromului Birt-Hugg-Dobe caracterizat prin
multiple astfel de tumori la nivelul fetei, scalpului şi gâtului care se asociază cu
tumori sistemice. Se prezintă sub forma unor papule multiple, de culoarea pielii, cu
diametrul de 2-3 mm, localizate centrofacial cel mai frecvent.
Tratamentul consta în excizie chirurgicală sau dermabraziune.

c. Tumori derivate din glandele sebacee

Adenomul sebaceu

Este o tumoră benignă compusă din sebocite complet diferenţiate şi celule

bazaloide. Se prezintă ca mici leziuni tumorale (sub 1 cm), rotunde, sesile, de culoare
gălbuie, uneori acoperite de cruste sau scuame grase, cu creştere lentă. Clinic,
diferenţierea de epiteliomul bazocelular este imposibilă. Histopatologic se
evidenţiază agregate lobulare, bine delimitate de ţesutul înconjurător, compuse din
celule sebacee mature (în centru) şi celule bazaloide mici nediferenţiate (în perife-
rie). Tumorile chistice sebacee sunt privite ca markeri ai sindromului Muir-Torre.
Tratamentul consta în excizia chirurgicală.
Sebaceomul

Este o tumoră benignă anexiala cu diferenţiere sebacee, formată din lobuli şi

spaţii chistice ce conţin predominant sebocite imature sau cu grade diferite de

375
maturitate. Se întâlneşte de obicei în cadrul sindromului Muir-Torre, ca leziuni
multiple. Se prezintă sub forma unei papule galben-portocalie la nivelul capului şi
gâtului.
Tratamentul consta în îndepărtarea chirurgicală sau prin metode fizice.

Tumora chistică sebacee

Se asociază aproape intotdeanu cu sindromul Muir-Torre. Este o tumora

solitară localizată cel mai frecvent la nivelul trunchiului, cu aspect de nodul dermic,
asemănătoare cu cu un chist de folicul pilos.
Tratamentul este reprezentat de excizia chirurgicală.

Nevul sebaceu

Este un hamartom epidermic cu componenta predominant sebacee. Este

prezent în general de la naştere şi există riscul dezvoltării unui alt tip de tumora la
nivelul leziunii iniţiale. Se localizează în principal la nivelul scalpului şi fetei.
Leziunile sunt rotund ovalare sau lineare, cu dimensiuni de 1-10 cm, cu aspectul
suprafeţei diferit în funcţie de vârsta: după naştere au o suprafaţă netedă galbe-
portocalie, lucioasă, uşor elevată, lipsită de păr; mai târziu, în apropiere de pubertate
devin mai îngroşaţi şi uneori verucoşi. Diagnosticul diferenţial la debut se face cu
aplasia cutis, xantogranulomul juvenil, mastocitomul sau siringocistadenomul
papilifer. Riscul de transformare malignă de-a lungul vieţii este de sub 5%.
Tratamentul consta în îndepărtarea chirurgicală.

16.2. DERMATOZE PRECANCEROASE

Dermatozele precanceroase sunt manifestări cutanate patologice cu evoluţie
cronică, care posedă un risc statistic semnificativ de dezvoltare a unei tumori
cutanate maligne.
Din punct de vedere histopatologic prezintă o serie de caractere comune:
- prezenţa unor focare displazice;
- prezenţa unor anomalii citologice caracteristice celulelor maligne,
cantonate strict intraepitelial, însoţite de un infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar;
- membrana bazală este mult timp respectată;
- momentul virajului într-o tumoră franc malignă începe o dată cu
depăşirea membranei bazale.
Clasificare:
I. Dermatoze precanceroase ale tegumentului propriu-zis:
- Dermatoze precanceroase provocate de agenţii fizici: keratoză senilă,
xeroderma pigmentosum, radiodermite, cicatrici postcombustionale,

376
 posttraumatice sau post-inflamatorii (lupus tuberculos, lupus
eritematos);
- Dermatoze precanceroase provocate de agenţii chimici (gudroane şi
arsenic);
- Dermatoze precanceroase dezvoltate din focare disembrioplazice: nevii
nevocelulari, epidermodisplazia veruciformă, neurofibromatoza
Recklighausen, nevul sebaceu Jadasshon, boala Bowen;
II. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale: cheilita keratozică actinică
cronică a buzei inferioare, leucoplazia, papilomatoza orală florida, diskeratoza
congenitală;
III. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale: leucoplazia genitală,
lichenul scleroatrofic, eritroplazia Queirat.

Keratoza actinica

Afecţiunea este considerată o importantă stare precanceroasă datorită

frecvenţei sale crescute, îndeosebi la vârstnici şi la persoanele expuse îndelungat la
acţiunea radiaţiilor UV. Există o predispoziţie individuală, uneori cu caracter
familial, afecţiunea fiind mai frecventă la persoanele cu fototipuri I şi II. Date mai
noi o consideră un carcinom spinocelular localizat la epiderm. Majoritatea leziunilor
rămân superficiale dar se pot extinde în profunzime în dermul papilar şi/sau reticular
formând carcinoame spinocelulare invazive.
Clinic se prezintă ca macule sau plăci uşor pigmentate, roz-gălbui, cenuşii sau
brun deschise, rotund-ovalare, slab delimitate, cu diametrul între 0,5-1,5 cm şi
suprafaţa uşor hiperkeratozică. În general leziunile sunt multiple având ca sediu
electiv faţa şi, mai rar, dosul mâinilor. În evoluţie pot surveni modificări de
hiperkeratoză, semne de inflamaţie, infiltrare sau fisuri, elemente care anunţă
transformarea malignă, de regulă în carcinom spinocelular. Variante clinice sunt
considerate cornul cutanat, keratoza actinică pigmentată extinsă şi cheilita actinică.
Histopatologic este prezentă orto- şi parakeratoza, iar în epiderm sunt prezente
celule anaplazice, pleiomorfe, cu nucleu neregulat şi hipercrom.
Principalul diagnostic diferential implica excluderea unui carcinom spino-
celular invaziv.
Profilaxia are la baza evitarea expunerilor prelungite la soare, protecţie
vestimentară, creme fotoprotectoare. Tratamentul propriu-zis constă în chimiote-
rapie antitumorala topică (5-fluorouracil 5%), imunoterapie (imiquimod), diclofenac
sodic 3% topic, crioterapie, electrocoagulare superficială sau excizie chirurgicală.
Xeroderma pigmentosum

Este o genodermatoză autozomal recesivă al cărei mecanism fiziopatologic

este reprezentat de repararea deficitară a ADN-ului alterat de expunerea la radiaţiile

377
UV. Manifestările clinice includ: fotosensibilitate cutanată, pigmentaţie oculo-
cutanată, xeroză tegumentară, neoplazii.
Tratamentul consta în fotoprotecţie tegumentară şi oculară (inclusiv faţă de
tuburile fluorescente), însoţită de excizia chirurgicală, criochirurgia sau electrocua-
gularea tumorilor maligne.
Radiodermitele

Apar datorită expunerii la energia radiantă: particule alfa, beta, gama, radiaţii
X, electroni, neutroni, protoni.
Radiodermita acută apare în primele zile de la expunere şi, în funcţie de
gravitate, se împarte în mai multe grade:
- gradul I: eritem şi edem, hiperkeratoză foliculară, alopecie tranzitorie;
- gradul II: eritem, edem, veziculaţie, alopecie permanentă;
- gradul III: ulceraţii cronice, sfacelare cu tendinţa la epitelizare extrem
de redusă (sunt interesate dermul profund şi hipodermul).
Radiodermita cronică se dezvolta datorită efectului cumulativ al unor doze
mici şi repetate de energie radiantă în condiţii profesionale sau medicale (terapeutic
sau investigativ).
Clinic, se prezintă ca placard atrofic, presărat de telangiectazii, fibroză
subcutanată şi alternanţa de macule hiperpigmentate şi hipopigmentate. Frecvenţa
transformării maligne este de 10-30% din cazuri. Cel mai frecvent evoluează în
carcinoame spinocelulare.
Profilactic sunt indicate echipamentele de protecţie şi supravegherea
trimestrială pentru a surprinde momentul virajului. Curativ, se practica excizii
chirurgicale sau crioterapie.

Cicatricile

Cicatricile vechi, vicioase, retractile, hipertrofice, apărute post-combustional,

posttraumatic sau postinflamator, au potenţial de transformare malignă. Aceste
cicatrici sunt adesea întinse, cu apariţia de ulceraţii spontane. Orice ulceraţie cronică
apărută la nivelul acestora vă fi suspectă, impunând control histopatologic în sensul
depistării precoce a unei eventuale transformări maligne. Transformarea malignă
este atribuită lupusului tuberculos sau lupusului eritematos discoid.

Keratozele de gudron şi arsenicale

Clinic, keratozele de gudron se caracterizează prin elemente hiperkeratozice

foliculare, foliculite, comedoane şi melanodermii, localizate pe mâini, antebraţe, fata
sau gât şi prezintă risc de transformare în carcinoame spinocelulare. În keratozele
arsenicale se disting papule hiperkeratozice palmo-plantare sau placi leucokeratozice
ale mucoaselor cu evoluţie cronică şi posibilă transformare malignă. Tratamentul
consta în diatermocoagularea sau excizia chirurgicală a leziunilor suspecte.

378
 Neurofibromatoza Recklinghausen

Este o genodermatoză complexă, transmisă autozomal dominant, caracterizată

prin leziuni hiperpigmentare (pete café au lait) însoţite de o largă variate de tumori
de dimensiuni şi configuraţii variabile, care se dezvoltă din elemente ale sistemului
nervos central şi periferic. Între 30-50 de ani, pot să apară transformări maligne
sarcomatoase (neurilemoame, fibrosarcoame) atât ale tumorilor cutanate, cât şi ale
celor viscerale.

Boala Bowen

Apare după vârsta de 40 de ani pe dosul mâinilor, abdomen sau torace şi se

prezintă sub formă de plăci lenticulare cu contur neregulat, însoţite de mici ulceraţii
acoperite de cruste; alteori imită o keratoză senilă.
Histopatologic prezintă caracterele unui carcinom în situ: polimorfism celular,
mitoze atipice, diskeratoză, celule multinucleate; în derm se observă infiltrat
inflamator limfocitar; membrana bazală este mult timp respectată. După mai mulţi
ani ani are loc o proliferare invazivă cu apariţia carcinomului spinocelular invaziv.
Tratamentul consta în excizie chirurgicală, electroexcizie, ablaţia cu laser,
crioterapie sau aplicaţii locale de 5-fluorouracil.

Eritroplazia Queirat

Este o leziune precanceroasă care se dezvoltă pe un penis necircumscris, la

nivelul glandului sau prepuţului. Evoluează lent în carcinom spinocelular şi inva-
darea structurilor profunde are loc după mai mulţi ani la bărbaţii imunocompetenti.
La femei, leziunea precursoare echivalentă este de obicei boala Bowen, localizată la
nivelul labiilor sau perineului. Diagnosticul este confirmat histopatologic.

Cheilita keratozică actinică

Clinic, pacienţii prezintă la nivelul buzei inferioare episoade repetate de

cheilită descuamativă care se cronicizează. Semimucoasa buzei inferioare devine
albicioasă, uşor reliefată. La palpare se simte o uşoară infiltraţie papiracee. În
evoluţie apar fisuri burjonante, formaţiuni nodulare care pot evolua în carcinom
spinocelular
Tratamentul presupune fotoprotecţie, suspendarea fumatului, tratamentul
paradontozelor, electrocoagulare, ablaţii cu laser sau vermilonectomie, numai după
o prealabilă confirmare histopatologică.

Leucoplazia mucoasei orale

379
 Este o consecinţă a iritaţiilor cronice complexe produse de fumat, deficit de
vitamina A, sifilis, diabet, iritaţii mecanice cronice (colţi dentari), iritaţii chimice
(alcool, condimente), curenţi electrogalvanici sau cicatrici.
Clinic, se prezintă ca o placă bine circumscrisă, alb-ivorie, reliefată, cu
localizare pe mucoasa jugală, limbă sau creasta alveolară. Aproximativ 5% din
cazuri se transforma în carcinoame spinocelulare
Histologic se observa hiperkeratoză, hipergranuloză, acantoză, eventual
diskeratoză; în dermul papilar este prezent un infiltrat inflamator cronic.
Tratamentul constă în suspendarea fumatului, refacerea protezelor dentare
instabile, asanarea focarelor dentare, excizie chirurgicală, electrocoagulare, ablaţie
cu laser.

Papilomatoza orală floridă

Interesează suprafeţe mari ale mucoasei şi se caracterizează prin numeroase

eminenţe mamilate albicioase care nu se extind pe semimucoasa buzelor, dar pot să
determine afectări secundare laringiene sau traheale. Poate degenera în carcinom
spinocelular.
Tratamentul este nesatisfăcător; radioterapia şi chimioterapia sunt ineficiente,
iar exciziile chirurgicale sunt urmate de recidive.

Diskeratoza congenitală

Este o genodermatoză complexă caracterizată prin: modificări hiper- şi

hipopigmentate reticulate, distrofii unghiale hipoplazice, leucokeratoza mucoasei
bucale şi pancitopenie. Debutul are loc în copilărie, cu eroziuni şi ulceraţii ale
marginilor laterale ale limbii şi gingiei (caracter recidivant). Bolnavii trăiesc rareori
peste 50 de ani, decesul survenind datorită carcinomului în 1/3 cazuri, leucozelor,
hemoragiilor sau suprainfecţiilor.
Histologic se remarca hiperkeratoză, hipergranuloză şi diskeratoză.
Tratamentul se rezuma la excizia precoce a tuturor plăcilor de leucokera-
toză orală.

Leucoplazia mucoasei genitale

Poate afecta ambele sexe, aspectul clinic fiind similar cu cel înâlnit pe
mucoasa bucală. Localizarea de elecţie este glandul şi prepuţul la bărbat şi labiile
mari, labiile mici şi introitul vaginal la femeie. Histopatologic, se remarca prezenţa
unor modificări leucoplazice la 25-50% din totalul cancerelor vulvare. Tratamentul
consta în excizie chirurgicală sau electrocoagulare.

Lichenul scleroatrofic vulvar

380
 A fost multă vreme confundat cu kraurozisul vulvar. Se caracterizează prin
atrofie simetrică ce interesează clitorisul, labiile mici, regiunea perianală. 5% din
cazuri se transforma în carcinom spinocelular
Tratamentul se poate realiza cu aplicaţii locale de testosteron propionat 2%.
Fisurile şi ulceraţiile fără tendinţă la epitelizare vor fi obligatoriu biopsiate.

16.3. TUMORI CUTANATE MALIGNE

Carcinoamele cutanate sunt cele mai frecvente cancere ale adultului şi

reprezintă 90% dintre cancerele cutanate. Incidenţa lor în creştere este legată de
creşterea duratei de viaţă şi de obiceiurile comportamentulale, în particular de
expunerile repetate la soare şi radiaţii ultraviolete artificiale.

16.3.1. Carcinomul bazocelular

Carcinomul sau epiteliomul bazocelular este o tumoră cutanată care se

dezvoltă în epiderm, fiind localizat numai pe piele şi niciodată pe mucoase. Prezintă
numeroase forme clinice şi histologice şi se caracterizează printr-o evoluţie benignă,
deoarece nu dă metastaze decât în cazuri excepţionale. Aspectul malign se datorează
caracterului distructiv local şi recidivelor. Este cea mai frecventă tumoră malignă a
pielii, reprezentând 30% din totalul cancerelor de piele şi 60-80% din totalul
carcinoamelor cutanate. Raportul intre carcinomul bazocelular şi cel spinocelular
este de 3/1-4/1. Majoritatea debutează după vârsta de 50 ani şi se localizează
îndeosebi cervico-facial.
Etiopatogeneză
În dezvoltarea carcinomului bazocelular sunt implicaţi:
- factori genetici: fototipurile I şi II; boli genetice precum xeroderma
pigmentosum sau sindromul nevic bazocelular (sindromul Gorlin-
Goltz);
- factori de mediu: radiaţii ultraviolete; anumite profesii (agricultori,
constructori, marinari); vârsta înaintată; radiaţiile ionizante; substanţe
chimice (arsenicul şi hidrocarburile);
- imunodepresia.
Patogenia implica expunerea la radiaţii UV (mai ales UVB) care induc mutaţii
la nivelul genelor supresoare tumorale. Alţi factori sunt reprezentaţi de mutaţii la
nivelul genelor reglatorii, expunerea la radiaţii ionizante şi alterări ale sistemului
imun.
Clasic, originea era considerată epidermică dar studii mai noi susţin originea
carcinomului bazocelular în celulele stem ale folicului pilos. Majoritatea carci-
noamelor bazocelulare se caracterizează prin activarea necontrolată a căii de
semnalizare Hedgehog care orchestrează embriogeneza şi dezvoltarea şi este

381
implicată în tumorigeneză dacă este activată după naştere. În piele activarea
fiziologică a acestei căi are loc la nivelul foliculului pilos.

Clinic

Debutul insidios poate fi sub formă de: grăunte emisferic, translucid sau alb
cenuşiu, de consistenţă elastică denumit perlă epitelială; nodul semidur, roz-roşiatic,
acoperit de telangiectazii; eroziuni fără chenar perlat; maculă eritematoasă sau
eritemato-scuamoasă, keratozică sau erozivă sau placă palidă. Majoritatea tumorilor
apar pe faţă şi gât şi evoluează lent. Debutul este insidios şi necaracteristic: eroziune
mică, macula eritematoasa îndurata sau mic nodul translucid. Perlele eritematoase
care apar în evoluţie apar în majoritatea cazurilor şi sunt caracteristice.

Carcinomul bazocelular nodular

Se prezintă sub formă de papulă sau nodul cu suprafaţa netedă, translucidă, cu
telangiectazii. Leziunea se dezvoltă prin apariţia de noi perle dispuse în buchet sau
liniar care se extind în periferie. Apariţia unei ulceraţii centrale dă leziunii un aspect
ombilicat cu posibilitatea apariţiei de hemoragii recidivante. Poate fi intens
pigmentat punând probleme de diagnostic diferenţial cu melanomul malign.

Carcinomul bazocelular vegetant (polilobat)

Apare cu predilecţie pe trunchi, membre şi pielea capului. Se prezintă sub
forma unui nodul translucid care creşte rapid în dimensiuni devenind exofitic, cu
tendinţa la ulcerare şi sângerare. Suprafaţa tumorii este mamelonata, cu aspect
conopidiform.

Carcinomul bazocelular perlat şi ulcerat

Se manifesta prin prezenţa unei plăci neregulate cu periferia înconjurată de
mici proeminente translucide şi centru atrofo-cicatricial sau ulcero-crustos.

Carcinomul bazocelular plan cicatricial

Este o placă rotunjită sau ovalară cu aspect geografic. Zona centrală este
atrofo-cicatricială, acoperită de scuame aderente. Caracteristic, periferia este
alcătuită din perle translucide.

Carcinomul bazocelular ulcerativ

Poate fi regăsit în evoluţia tuturor formelor clinice amintite anterior. Ulcerarea
poate fi prezentă de la început sau apare în cursul evoluţiei tumorii. Ulceraţia este
extensivă cu distrugere tisulară profundă, distrucţia fiind favorizată de localizările
periorificiale: peribucal, perinazal, unghiul intern al orbitei, periauricular.

Carcinomul bazocelular sclerodermiform

382
 Se prezintă ca o placă dură, alb-gălbuie, slab delimitată şi deprimată, asemă-
nătoare cu o cicatrice, greu sesizabilă în absenţa ulceraţiei. Evoluţia este lentă, cu
extindere centrifugă.

Carcinomul bazocelular superficial

Are formă de placă plană, roşie, cu contur neregulat şi mărginită de un chenar
foarte fin, format din mici perle adiacente, cu dimensiuni de 0,5-1 mm, uneori
pigmentate. Placa este acoperită de scuame şi cruste, putând în evoluţie să ulcereze.
Evoluţia este lentă, putând ajunge la dimensiuni de 5-10 cm. O formă superficială
este şi carcinomul bazocelular eritematos.

Carcinomul bazocelular pagetoid

Se caracterizează prin prezenţa unei plăci bine delimitate, eritematoase sau
eritemato-scuamoase, cu centrul atrofic, contur neregulat şi margini uşor reliefate.
Suprafaţa este colorată neuniform.

Carcinomul bazocelular pigmentat

Oricare din formele anterioare se pot pigmenta în cursul evoluţiei, dar cu
precădere carcinomul nodular şi formele superficiale. Apare mai des la cei cu pielea
închisă la culoare.

Carcinomatoza bazocelulară şi sindromul Gorlin-Goltz

Reprezintă o formă clinică aparte în care leziunile multiple sunt concomitente,
noile leziuni apărând la interval scurt de timp. Sindromul Gorlin-Goltz se transmite
autozomal dominant şi este caracterizat prin anomalii organice multiple şi
predispoziţie la carcinoame bazocelulare multiple. Diagnosticul pozitiv necesita
prezenţa a două criterii majore sau un criteriu major şi două criterii minore. Criteriile
majore sunt reprezentate de: mai mult de două carcinoame bazocelulare sau un
carcinom bazocelular înainte de 20 ani, keratochisturi odontogenice maxilare, 3 sau
mai multe depresiuni palmare sau plantare, calcificarea bilaterală a falx cerebri,
anomalii costale (coaste fuzionate, bifide sau evazate), rude de gradul I diagnosticate
cu sindrom Gorlin. Criteriile minore includ: macrocefalie, malformaţii congenitale
în special frontale, alte anomalii scheletice, anomalii radiologice, fibrom ovarian,
meduloblastom.
Evoluţia
Diferă de la o formă clinică la alta. Are în general o evoluţie lentă, de obicei
de ani sau zeci de ani. Odată un carcinom bazocelular dezvoltat, riscul de recidivă
este mare. Apariţia recidivelor ţine de aspecte precum vechimea tumorii, tratamentul
incomplet, particularităţile anatomice sau vârsta. Metastazele sunt excepţionale (sub
0,5% din cazuri).
Diagnostic diferenţial

383
 Este dependent de forma clinică şi include multiple afecţiuni: nev melanocitar
intradermic, carcinom spinocelular, moluscum contagiosum gigant, keratoacantom,
veruci seboreice, melanom malign, morfee, cicatrici, psoriazis, eczeme, keratoză
actinică.
Examen histopatologic
Termenul este atribuit unui grup de tumori maligne cutanate caracterizate prin
prezenta de lobuli, coloane, benzi sau cordoane de celule bazalioide ce invadează
dermul. Se observă un epiderm atrofiat sau ulcerat, grămezi celulare compacte,
formate din celule bazofile, monomorfe, având la periferie o dispoziţie în palisadă.
Celulele tumorale sunt relativ monomorfe, cu nuclei voluminoşi, iar citoplasmă este
puţină şi bazofiila. Stroma din jur este laxa fibromucinoasa. Ca o particularitate a
stromei este de notat prezenţa unui spaţiu clar care apare între tumora şi stroma,
reprezentând o retracţie artefactuala a stromei. Conform clasificării OMS, subtipurile
histologice ale sunt: superficial, nodular, micronodular, infiltrativ, fibroepitelial, cu
diferenţiere anexiala, bazoscuamos şi keratotic.

Tratament
De elecţie este excizia chirurgicală care permite controlul histologic al
marginilor tumorii. Alte opţiuni terapeutice includ: chirurgia Mohs, radioterapia,
criochirurgia, electrocauterizarea leziunilor mici şi superficiale, laserterapia, terapia
fotodinamică, chimioterapia topică (5-fluorouracil), imunoterapia topică (imi-
quimod), interferon alfa-2b. Carcinoamele din sindromul Gorling Goltz (depasite
chirurgical sau metastatice) beneficiaza de în inhibitor al caii hedgehog –
vismodegib.

16.3.2. Carcinomul spinocelular

Are punct de plecare stratul spinos al epidermului şi al epiteliului mucoaselor.

Spre deosebire de carcinomul bazocelular, polimorfismul lui clinic este mai redus,
survenind frecvent pe leziuni precanceroase şi având o evoluţie mai rapidă şi
potenţial invazivă. Incidenţa este mai scăzută decât în cazul carcinomului bazo-
celular. Poate fi localizat oriunde pe tegument dar şi pe semimucoase şi mucoase.
80% din carcinoamele spinocelulare sunt localizate la nivelul extremităţii cefalice.

Etiologie
În dezvoltarea carcinomului spinocelular sunt incriminaţi diverşi factori:
- leziuni preexistente: keratoze actinice, radiodermite, cicatrici, ulcere de
gambă, lichen scleros genital, lichen eroziv bucal, leziuni mucoase
produse de papilomavirusuri, leucoplazii;
- expunerile cumulative la ultraviolete naturale şi artificiale;
- fototipurile cutanate I şi II;

384
 - papilomavirusurile umane (HPV);
- genodermatoze: xeroderma pigmentosum, epidermodisplazia veruci-
formă, sindromul Ferguson-Smit;
- radiaţiile ionizante, arsenicul, hidrocarburile halogene şi tutunul.
În patogenia carcinomului spinocelular sunt incriminate stările precanceroase.
Stările precanceroase sunt împărţite în trei categorii:
- Afecţiuni asimilate cu „cancere în situ”: boala Bowen, boala Paget,
eritroplazia Queyrat, papuloza bowenoida;
- Leziuni cu potenţial de malignizare crescut: keratoacantomul, keratoza
solară, xeroderma pigmentosum, cheilitele, leucoplazia, papilomul
verucos;
- Afecţiuni cu risc de malignizare scăzut: radiodermita cronică şi
cicatricile.

Clinic

Poate debuta sub diferite aspecte: placă keratozică verucoasă, formaţiune

papilomatoasă sau verucoasă, ulceraţie cu bază şi margini indurate, fisură, papulă,
sau nodul pseudoinflamator cu evoluţie relativ rapidă şi tendinţă la ulcerare. În
evoluţie poate lua diverse forme clinice: nodul roşu, cu suprafaţa erodată, uşor
neregulată, zemuinda sau ulcerată; ulceraţie cu baza infiltrată şi suprafaţa acoperită
de cruste şi secreţii gălbui; tumoră vegetantă sau burjonată care se prezintă ca o masă
proeminentă, ulcerată, cu contur şi relief neregulat şi secreţii fetide; placă keratozică
uscată, verucoasă, de culoare cenuşie sau gălbuie care acoperă total sau parcelar o
formaţiune tumorală. Carcinomul spinocelular cutanat poate avea diverse forme
clinice.

Forma vegetanta
Are aspect conopidiform, cu suprafaţa reliefată, boselata, acoperită uneori de
secreţie fetidă. Suprafaţa tumorii poate ulcera. Dacă se localizează plantar, poartă
numele de epithelioma cuniculatum.

Forma ulcero-vegetantă
Apare ca o tumoră proeminentă, cu margini ridicate şi o ulceraţie crateriformă
centrală din care, la presiune, se pot elimina mase cornoase asemănătoare
comedoanelor (viermişorii Wirchow).
Forma nodulară
Are la început aspectul unei plăci infiltrate care devine reliefata, nodulara şi
creşte în dimensiuni. Suprafaţa se poate eroda superficial, se acoperă parţial de crusta
hematică şi poate sângera, transformându-se în forma nodular-ulcerata.

Forma ulcerată

385
 Debutează printr-o mică ulceraţie sau fisură cu baza indurată şi evoluează în
profunzime, fiind mai agresivă, mai invazivă.

Forma keratozică
Apare ca o papulă hiperkeratozica simulând o keratoza actinica sau veruca
vulgară.

Forma verucoasă
Este o formă foarte bine diferenţiata histologic, cu evolutie lentă şi potenţial
de metastazare scăzut.

Carcinomul spinocelular al mucoasei bucale

Este reprezentat cel mai frecvent de carcinomul mucoasei oro-labiale. Survine
de obicei pe leziuni precanceroase. Poate avea un aspect nodular, ulcerat sau
burjonat, caracterizându-se printr-o metastazare loco-regionala rapidă şi un
prognostic sever.

Carcinomul spinocelular al mucoasei genitale

Apare mai frecvent pe leziuni precanceroase preexistente. La bărbaţi este
localizat mai frecvent la nivelul şanţului balano-preputial, teaca penisului sau gland,
iar la femei la nivelul regiunilor clitoridiana şi preclitoridiana. Metastazează precoce
şi are un prognostic rezervat.

Evoluţie şi prognostic
Evoluţia carcinomului spinocelular este agresivă prin infiltraţie, fie de-a
lungul vaselor şi nervilor ajungând la primul grup ganglionar, fie pe cale hematogenă
la organele interne (plămân, ficat, creier). Frecvenţa metastazelor este de 2-3 %
pentru CSC de buza sau dezvoltat pe keratoze actinice, de 20-25% pentru CSC
survenit pe radiodermite sau pe cicatrici postcombustionbale şi de 40-50% pentru
CSC genital. Rată mare de metastazare există şi în cazul localizării la nivelul
mucoasei bucale.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentaţi de: localizarea la nivelul
extremităţii cefalice; formele slab delimitate clinic şi histologic; dimensiuni mai mari
de 1 cm în zonele cu risc crescut; imunosupresia; caracterul recidivant. Se
stadializeaza dupa criteriile de prognostic TNM.

Paraclinic
Aspectul histopatologic consta într-o proliferare de celule de talie mare,
organizate în lobuli sau travee anastomozate, cu dispoziţie anarhică. Celulele suferă
o diferenţiere epidermoidă centripetă, celulele cele mai evoluate keratinizându-se în
zona centrală a proliferărilor, cu formarea de globi cornoşi. Există numeroase mitoze
şi atipii nucleo-citoplasmatice şi infiltrat inflamator. Tumora invadează mai mult sau

386
mai puţin profund dermul şi chiar hipodermul. În funcţie de gradul de depăşire al
membranei bazale şi de infiltrare se distinge: carcinomul în situ (boala Bowen sau
eritroplazia Queirat), carcinomul microinvaziv şi carcinomul invaziv. Conform
clasificării OMS, tipurile histologice de carcinom spinocelular sunt reprezentate de:
carcinomul scuamos acantolitic, carcinomul scuamos cu celule fuziforme,
carcinomul verucos, carcinomul scuamos pseudovascular şi carcinomul
adenoscuamos. Variante rare sunt reprezentate de tipurile: limfoepiteliom-like, cu
celule clare, cu celule în inel cu pecete, pigmentat şi desmoplazic.
Diagnosticul diferenţial include: keratoza actinica, hiperplazia pseudocarci-
nomatoasa, keratoacantomul, keratoza seboreica, carcinoamele anexiale, carcinomul
bazocelular, fibroxantomul atipic şi melanomul.

Tratament
De elecţie este excizia chirurgicală cu margini de siguranţă de minim 6 mm,
metoda permiţând examenul histologic deignostic şi asigurând excizia completă a
leziunii. Chirurgia micrografică Mohs este recomandată pentru tumorile cu risc
ridicat, în zone în care aspectul estetic este importnat. Alte abordări terapeutice
includ radioterapia, electrocoagularea sau crioterapia. Chimioterapia este indicată în
carcinoamele de dimensiuni mari pentru a reduce masa tumorală sau în carcinoamele
metastatice sau inoperabile. Urmărirea pentru următorii 5 ani este recomandată
pentru pacienţii cu boli recurente şi pentru cei cu tumori cu risc ridicat. Tratamentul
preventiv presupune îndepărtarea leziunilor precanceroase, fotoprotecţie.

16.3.3. Melanomul

Etiopatogenie
Melanomul reprezintă una dintre cele mai agresive forme de cancer prin faptul
că metastazează precoce pe cale limfatică, sanguină şi prin contiguitate. Originea
tumorii este melanocitul de la nivelul pielii sau mucoaselor. Factorul genetic
(aproximativ 10% dintre cazuri sunt familiale) şi expunerea la radiaţiile ultraviolete,
atât naturale cât şi artificiale, reprezintă principalii factori de risc. Incidenţa este în
continuă creştere şi este raportată la 12 cazuri la 100000 locuitori, iar prevalenţa este
în jur de 1%. Afectează adulţii de vârstă medie, femeile fiind afectate mai fecvent,
dar cu un prognostic mai bun. Una dintre cele mai frecvent incriminate căi
patogenice este calea RAS/MAPK, la baza căreia stau mautaţii BRAF şi NRAS. Alte
căi incriminate sunt calea Rb (CKDN2A, CDK4), calea p53 şi calea PI3K/AKT.
CDKN2A este un locus asociat cu melanomul familial şi codifică p14 şi p16, cu
efecte reglatoare pe căile Rb şi p53. Un număr de melanoame se dezvoltă în leziuni
precursoare.

Clinic

387
 Actualmente se consideră că majoritatea melanoamelor apar de novo în pielea
aparent indemnă (65-85%). În privinţa apariţiei pe leziuni preexistente acestea sunt
reprezentate de: nevii nevocelulari comuni (risc scăzut), nevii nevocelulari atipici,
nevii nevocelulari congenitali (doar cei giganţi) şi lentigo malign. Clasic, au fost
stabilite nişte criterii clinice de malignitate în cazul leziunilor suspecte, denumite
criteriile ABCDE: asimetrie, bordură indentată, culoare neuniformă sau mozaic
coloristic, dimensiuni > 6mm şi caracter evolutiv. Pacienţii care prezintă în timp
scurt apariţia de multiple metastaze viscerale au o durată de supravieţuire foarte
scurtă, indiferent de tratament (în medie 6-8 luni).

Melanomul nodular
Reprezinta10-20% din totalul melanoamelor şi se prezintă sub forma unui
nodul în cupolă sau uşor boselat, cu diametrul cuprins între 5 mm şi câţiva cm. Apare
de novo sau pe o leziune preexistentă. Este de la început invaziv iar ulcerarea
spontană anunţă un prognostic defavorabil.

Melanomul extensiv în suprafaţa

Reprezintă 60-70% din totalul melanoamelor. Debutează ca o mică leziune
pigmentară. Iniţial prezintă extindere în suprafaţă luând forme şi contururi nere-
gulate, cu margini bine delimitate, culoare omogenă sau neuniformă. Într-o etapă
ulterioară se dezvoltă pe verticală, devenind reliefat şi invaziv în profunzime, similar
melanomului nodular.

Melanomul pe lentigo malign (melanoza Dubreuilh)

Este frecvent la vârstnici pe zonele fotoexpuse. Se prezintă ca o placă
pigmentată, cu zone policromatice. Evoluează iniţial lent macular, iar la un moment
dat apar noduli care marchează creşterea în profunzime a tumorii.

Melanomul lentiginos acral

Este reprezentat de o leziune maculară neomogen pigmentată, localizată
palmo-plantar, la nivelul degetelor sau subunghial şi afectează mai frecvent rasa
neagră.

Forme particulare
Melanoamele amelanotice se caracterizează prin lipsa pigmentului melanic şi
pot fi variante ale oricărui tip descris anterior; sunt rare şi apar mai ales pe plante,
simulând de obicei un granulom piogenic. Melanomul subunghial poate fi acromic
în 20% din cazuri. Melanomul mucoaselor reprezintă 2-3% din cazuri şi are
prognostic nefavorabil; cel mai frecvent apare pe mucoasa vulvară. Alte variante au
fost mai rar descrise, fie în funcţie de caracteristicile clinice, fie în funcţie de cele
histologice: nevul albastru malign, melanomul desmoplastic / spitzoid / neurotropic,
sarcomul cu celule clare (melanomul de părţi moi), melanomul „animal-type”,
melanomul ocular.

388
 Paraclinic
În mod curent, pe lângă investigaţiile biologice uzuale, se practica următoarele
investigaţii: dermatoscopie; examen histopatologic; determinarea parametrilor de
microstadializare histopatologică (nivel Clark şi indice Breslow); biopsia
ganglionului santinelă (relevanţa nu este clar stabilită); teste imunohistochimice:
proteina S100, HMB-45, Mart-1 (pentru situaţiile în care examenul histopatologic
este neconcludent) şi investigaţii imagistice (CT, RMN, PET scan, ecografie
cutanată).
Histopatologic se caracterizează prin melanocite dispuse sub formă de teci,
plaje, travee şi structuri alveolare între care apar fante şi fisuri la nivel joncţional;
celule poligonale (cuboide sau poliedrice) de talie medie cu nuclei mari, hipercromi,
ovoizi sau neregulaţi, cu nucleolul proeminent, celule alungite sau fuziforme grupate
în fascicule, celule balonizate şi celule monstruoase; încărcarea melanică este
variabilă (tebelul 16.1). Imunohistochimia este pozitivă pentru proteina S100, HMB-
45 şi Mart-1.
O variantă histologică este melanomul desmoplastic, alcătuit din celule
fibroblastoide dispuse într-o stromă fibroasă densă, cu risc crescut de recidiva,
datorită marginilor imprecis delimitate, infiltraţiilor şi caracterului frecvent acromic
care intârzie diagnosticul.
Tabelul 16.1.
Criterii histopatologie cu rol diagnostic pentru melanom.

Criterii Caracteristici
Pattern arhitectural - asimetrie
- componenta melanocitară intraepidermică slad delimitată
- silueta bazei tumorale inegală
- cuiburi neregulate de melanocite în epiderm
- melanocite dispersate la nivelul joncţiunii dermo-epidermice
- melanocite la nivelul epiteliului anexial
- straturi de melanocite la nivelul dermului
Citomorfologie - melanocite atipice cu nuclei pleomorfi
- figuri mitotice
- melanocite necrotice
Alte aspecte - semne de regresie
- elastoza actinica
- praf melanic
- melanina distribuită neuniform
- plasmocite la baza leziunii
Indicele Breslow reprezintă grosimea maximă a tumorii, exprimată în mm, de
la nivelul stratului granulos până la cel mai profund nivel: grosime sub 0,76 mm –
risc de metastazare 1% în primul an; grosime 0,76-1,5 mm – risc de 6%; grosimea
între 1,6-4 mm – risc de 19%; grosimea peste 4 mm se asociază cu un risc de
metastazare de peste 30%.

389
 Indicele Clark reprezintă nivelului de invazie a tumorii în profunzime şi
clasifică extensia în cinci stadii:
- I: proliferare strict intraepidermică;
- II: invazie discontinuă în dermului papilar;
- III: dermul papilar este invadat în întregime;
- IV: invazia dermului reticular;
- V: invazia hipodermului.
Diagnostic diferenţial
Trebuie făcut îndeosebi cu alte tumori pigmentate mult mai frecvent întâlnite
decât melanomul:
- nevii atipici au aspecte asemănătoare melanomului incipient;
- keratoza seboreică are suprafaţa mată, margini bine delimitate şi
conţine pe suprafaţă mici grăunţi albicioşi;
- carcinoamele bazocelulare pigmentate sunt recunoscute datorită
aspectului perlat translucid;
- dermatofibromul pigmentat apare la palpare ca o pastilă;
- angiomul trombozat poate simula un mic melanom nodular;
- hematomul subunghial;
- granulomul piogenic.
Prognostic
Diseminarea se poate face pe cale limfatică (metastaze ganglionare regionale),
sanguină (metastaze viscerale în ficat, plămân, creier, oase) sau prin contiguitate.
Diagnosticul precoce şi excizia corectă reprezintă cheia prognosticului. În
prognosticul şi riscul de metastazare ale melanomului sunt implicaţi factori multiplii:
- sexul: femeile prezintă un nivel de supravieţuire superior bărbaţilor;
- vârsta avansată, corelată cu scăderea apărării imunitare, ar favoriza
evoluţia mai rapidă a bolii;
- localizarea pe trunchiul, cap, gât sau acral se asociază cu evoluţie mai
agresivă;
- grosimea tumorii (indicele Breslow): supravieţuirea la 5 ani a
pacienţilor cu melanom cu grosimea mai mică de 0,76 mm este estimată
la 95%, pe când cea a pacienţilor cu grosimea melanomului de 4 mm
sau mai mult este de 45%;
- nivelul de invazie (indicele Clark) este invers proporţional cu durata
supravieţuirii;
- ulceraţia tumorii este un factor de prognostic nefavorabil.
Stadializarea ACJT (American Joint Committee on Cancer)

a. Tumora primară:
Tx: nu poate fi evaluată (chiuretaj sau melanom cu regresie severă)
To: nu se evidenţiază
Tis: în situ

390
 T1: < 1 mm
T2: 1,01-2 mm
T3: 2,01-4 mm
T4: > 4mm
Subcategoriile a şi b sunt evaluate pe baza ulceraţiei şi a numărului de mitoze
/ mm2:
T1 (< 1 mm): a – fără ulceraţii, mitoze < 1/mm2
b – cu ulceraţii sau mitoze ≥1/mm2
T2 (1,01-2 mm) a – fără ulceraţii
b – cu ulceraţii
T3 (2,01-4 mm) a – fără ulceraţii
b – cu ulceraţii
T4 (> 4mm) a – fără ulceraţii
b – cu ulceraţii

b. Limfonodulii regionali
Nx: nodulii nu pot fi evaluaţi
N0: fără metastaze regionale
N1-3: metastaze regionale pe baza numărului nodulilor afectaţi şi
prezenţa/absenţa metastazelor intranodale (în tranzit sau
metastaze satelite).
Categoriile N1-2 şi subcategoriile a-c:
N1: 1 nodul a: micrometastaze
b: macrometastaze
N2: 2-3 noduli a: micrometastaze
b: macrometastaze
N3: >4 noduli, sau nodul afectat în totalitate, sau metastaze satelite în
tranzit cu noduli metastatici.

c. Metastaze la distanţă:
M0: nedetectabile
M1a: metastaze în piele, ţesutul celular subcutanat sau limfonoduli la
distanţă
M1b: metastaze pulmonare
M1c: metastaze în oricare alte organe la distanţă, combinate cu LDH
seric crescut
Tabelul 16.2.
Stadializarea ACJC (ed.7).

Stadiu Stadiu clinic Stadiu histopatologic

0 Tis No Mo Tis No Mo
IA T1a “ “ T1a “ “

391
 IB T1b “ “ T1b “ “
T2a “ “ T2a “ “
IIA T2b “ “ T2b “ “
T3a “ “ T3a “ “
IIB T3b “ “ T3b “ “
T4a “ “ T4a “ “
IIC T4b “ “ T4b “ “
IIIA Orice T >=N1 “ T1-4a N1a ”
” ” ” T1-4a N2a ”
IIIB ” ” ” T1-4b N1a ”
” ” ” T1-4b N2a ”
” ” ” T1-4a N1b ”
” ” ” T1-4a N2b ”
” ” ” T1-4a N2c ”
IV Orice T Orice N M1 Orice T Orice N M1

Tratament
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical şi presupune excizia chirurgicală
completă a leziunii, cu margini de siguranţă (1 cm pentru melanoamele < 1 mm, 1-2
cm pentru cele cu grosime de la 1 până la 2 mm, 2 cm pentru melanoamele
intermediare de 2-4 mm şi 3 cm pentru melanoamele groase > 4 mm) în profunzime
până la fascia musculară profundă. Biopsiile de suparafata (shave) şi puncţiile
bioptice nu sunt recomandate.
Identificarea ganglionului santinelă se practică prin limfoscintigrafia
preoperatorie sau intraoperator, cu ajutorul coloranţilor. Rolul nodulului santinelă în
depistarea metastazelor nodale oculte rămâne sub semnul întrebării. Nodulul
santinelă reprezintă cel mai apropiat şi de multe ori primul nodul local în drenajul
limfatic a tumorii. Este excizat şi examinat histologic pentru metastaze, inclusiv
micrometastaze. Dacă acestea se detectează, întregul bazin de noduli limfatici este
eliminat. Deşi cunoaşterea statusului nodulului limfatic santinelă al unui pacient
ajută la definirea prognosticului, acesta oferă puţine beneficii clinice în ceea ce
priveşte supravieţuirea.
Chimioterapia se recomandă în stadiile II-III şi include monoterapia cu
dacarbazină şi polichimioterapia cu: dacarbazină, nitrozuree, alcaloizi de vinca şi
cisplatină.
Imunoterapia are rol adjuvant cuprinde: interferon a2b conform protocoalelor
internaţionale, interleukina-2, vemurafenib (direcţionat specific împotriva mutaţiei
BRAF V600), ipilimumab (anti CTLA-4).

392
 Singurul tratament eficient în melanom este cel profilactic şi anume infor-
marea populaţiei cu privire la riscul expunerii la soare şi excizia chirurgicală a
oricărei leziuni pigmentare suspecte nou apărute sau care îşi modifică rapid aspectul.

16.3.4. Carcinomul cu celule Merkel

Carcinomul cu celule Merkel este o formă frecvent letală de cancer al pielii,

cu o mortalitate mai mare decât a melanomului malign şi cu o tendinţă de creştere
rapidă a incidenţei.
Etiologie
Printre factorii de risc se regasesc vârsta inaintata (peste 65 de ani) şi
imunosupresia (infecţie HIV, transplant de organe, leucemie limfatică cronică.
Relatia diintre infecţia cu poliomavirus şi celula Merkel a fost incriminata, virusul
fiind prezent în aproximativ 80% din carcinoamelecu celule Merkel.

Clinic
Nu există o prezentare clinică specifică. Putem regasi o papula sau nodulul
nedureros, ferm, de culoare roşie sau purpuriu-violeta, carepoate ulcera, cu creştere
şi localizare frecvent pe o zonă fotoexpusă.
Criteriile AEIOU de diagnoctic:
A: asimptomatic / lipsa durerii
E: extensie rapidă, creştere rapidă
I : imunosupresie
O: older / vârstnic peste 50 de ani
U: ultraviolete expunere/piele palidă
Orice leziune care intruneşte mai mult de trei criterii impune un examen
bioptic.
Paraclinic
Celulele Merkel sunt mecanoreceptori pentru simţul fin localizati la nivelul
epidermului bazal. Se disting 3 aspecte histologice, toate cu acelaşi prognostic. Tipul
intermediar, cel mai comun, impune diferenţierea de melanoame sau limfoame.
Tipul cu celule mici se aseamana histologic cu carcinomul pulmonar cu celule mici.
Tipul trabecular necesita diferenţierea de carcinomul metastatic. Imunohistochimia
este pozitiva pentru CK20 şi negativa pentru CK7, de cele mai multe ori. Biopsia
ganglionului santinelă se impune de rutină; se consideră că media metastazelor
oculte este de 30 de ori mai probabilă decat media din melanoamele maligne.
Tabelul 16.3.
Stadializare

Stadializare % pacienţi Supravieţuire la 3 ani

Stadiul I: boala localizată primară < 2cm 30% 90%

Stadiul II: boala localizată primară ≥ 2cm 30% 70%

393
 Stadiul III: boala ganglionară 30% 60%

Stadiul IV: boala metastatică 10% < 20%

Tratament
Carcinomul cu celule Merkel nu poate fi tratat prin simpla excizie pentru că
recurenţa este de până la 100%. Nici principiul exciziei largi din melanomul malign
nu poate fi aplicat deoarece se asociaza cu recurente regionale în până la 50% din
cazuri. Excizia Mohs singură nu este suficientă, recurentele fiind inregistrate în peste
15% din cazuri.
Radioterapia iniţială a leziunilor primare a condus la scaderea recurentelor.
Recurenţele locale la 5 ani sunt diminuate de 3,7 ori prin asocierea interventiei
chirurgicale cu radioterapia. Radioterapia este indicată în majoritatea cazurilor,
aceasta reducînd marcant recurenţa locală şi astfel morbiditatea. Radioterapia nu este
indicată în condiţiile urmatoare, definite ca favorabile: când tumora primară este mai
mică de 1 cm în diametru, nu există invazie limfovasculară evidenta histopatologic,
nu există imunosupresie marcată (infectie HIV, leucemie limfatică cronică,
transplant de organe), ganglionul santinelă negativ sau margini libere atât clinic cat
şi histopatologic. Radioterapia ca şi monoterapie se pretează unor pacienţi cu boala
inoperabilă.
Terapia adjuvantă nodală beneficiază de statusul biopsiei ganglionului
santinelă; printre pacienţii cu ganglionul santinelă pozitiv, radioterapia aduce o
imbunataţire a perioadei libere de boală de până la 60%, iar la pacienţii cu ganglion
santinelă negativ pentru celule tumorale, efectul benefic este nesemnificativ. În acest
sens se utilizează radioterapia mai mult decat excizia chirurgicală.
Chimioterapia utilizează cel mai frecvent asocieri de carboplatin şi etoposide
şi este utilă atât ca tratament paliativ pentru boala simptomatică, cât şi ca terapie
adjuvantă la pacienţii cu risc crescut dar cu boala nedetectabilă clinic.

16.3.5. Tumori anexiale maligne

Sunt tumori care se întâlnesc extrem de rar. Au fost divizate în carcinoame cu

malignitate înaltă, cu risc mare de metastazare şi prognostic letal, şi în carcinoame
cu malignitate joasă, caracterizate prin prognostic de lungă durată favorabil.
Acrospiromul ecrin malign

Este cel mai frecvent carcinom al glandelor sudoripare. Clinic există un istoric
de leziune de lungă durată, fie că este vorba de o placă hiperkeratozica, fie de un
nodul dermic care s-a mărit recent. De obicei se prezintă ca un nodul ulcerat, având
predilecţie pentru extremităţi.
Histopatologic se observă insule de celule scuamoase atipice, cu mitoze
numeroase, cu tranziţie spre un tip de celule clare, de dimensiuni mai mari, ce conţin

394
glicogen. Se pot observa şi arii anaplazice, slab diferenţiate. Nu există studii care să
poată defini prognosticul acestei tumori, însă rezecţia electivă a ganglionilor
limfatici este probabil necesară după excizia tumorii.
Alte tumori maligne sunt reprezentate de: carcinomul mucoid, carcinomul
adenoid chistic, cilindromul malign, spiradenomul ecrin malign, siringomul con-
droid malign, adenocarcinomul apocrin.

Carcinomul trichilemal
Este echivalentul malign al trichilemomului. Se caracterizează ca o leziune
invazivă compusă în parte de celule clare care conţin glicogen, la periferia carora se
poate pune în evidenţă o membrană bazala îngroşata, PAS pozitivă. Multe dintre
aceste carcinoame se însoţesc de keratinizare considerabilă. Este un carcinom cu
potenţial metastatic scăzut, considerat echivalent cu carcinomul spinocelular, motiv
pentru care tratamentul este similar.

Carcinomul de glandă sebacee

Este un adenocarcinom cu diferenţiere sebacee. Clinic se manifestă printr-un

nodul sau placă eritematoasa care poate ulcera sau poate avea o culoare galbuie. Mai
comun, leziunile prezintă o morfologie perlata, comună pentru celelalte cancere
cutanate de tip non-melanom. Leziunile oculare sunt frecvent greşit diagnosticate ca
blefarita sau rozacee oculară. De obicei se localizează în aria periorbitala dar pot
apărea oriunde pe cap sau gât, şi mai rar la nivelul trunchiului.
Histopatologic se caracterizează prin asimetrie şi un pattern infiltrativ slab
circumscris. În carcinoamele nodulare celulele sunt dispuse sub formă de cuiburi şi
lobuli, pe când în cele infiltrative în cuiburi mici şi straturi subţiri.
Carcinomul de glandă sebacee are un potenţial metastatic semnificativ, motiv
pentru care tratamentul de elecţie este extirparea chirurgicală.

16.4. LIMFOAME ŞI PSEUDOLIMFOAME

16.4.1. Limfoame cutanate

Limfoamele reprezintă proliferări clonale progresive ale limfocitelor B, T

sau/şi ale celulelor NK în diferite stadii de diferenţiere. Termenul „limfom” descrie
un grup heterogen de afecţiuni maligne cu morfologie şi prognostic diferit.
Limfoamele sunt împărţite în două mari categorii: boală Hodgkin şi limfoame non-
Hodgkin. Aproximativ 85% din totalul limfoamelor sunt incluse în a doua categorie.
Majoritatea limfoamelor non-Hodgkin au la origine limfocitul B (85%) şi doar 15%
derivă din limfocitul T sau NK.
Limfoamele cutanate (LC) primare reprezintă un grup heterogen de afecţiuni
maligne ale sistemului imun cu tropism particular pentru ţesutul cutanat şi spectru
larg de caracteristici clinice, histologice şi imunofenotipice. LC primare apar pe

395
piele, sunt limitate numai la acest nivel la momentul diagnosticului şi des rămân
cantonate la acest nivel o perioadă îndelungată de timp. Limfoamele cuanate
reprezintă, după cele gastrointestinale, cel mai numeros tip de limfoame non-
Hodgkin extranodale. Majoritatea au la origine limfocitul T sau celula NK (77%) şi
numai 23% derivă din limfocitul B.
Clasificarea limfoamelor a evoluat mult în ultimii ani datorită progreselor
făcute în înţelegerea comportamentului clinic, morfopatologic şi imunofenotipic.
Tabelul 16.4.
Clasificarea tumorilor ţesutului limfatic WHO (2008).

Neoplasme mature cu celule T/NK

Micozis fungoides (MF)
Variante de micozis fungoides:
Micozis fungoides foliculotropic
Reticuloza pagetoidă
Granulomatous slack skin
Sindromul Sezary
Limfomul/leucemia cu celule T, al adultului
Afecţiuni cutanate limfoproliferative ale celulelor T CD30+
Limfomul cutanat primar cu celule mari anaplazice
Papuloza limfomatoidă
Limfomul subcutanat cu celule T panniculitis-like
Limfomul extranodal cu celule NK, tipul nazal
Limfomul hydroa vacciniforme-like
Limfomul cutanat primar periferic T celular, subtipuri rare
Limfomul cutanat primar cu celule T CD8+ epidermotropic agresiv
Limofmul cutanat primar pleomorf cu celule T CD4+ mici/medii
Limfomul cutanat primar cu celule T gamma-delta pozitiv
Neoplasme mature cu celule B
Limfomul extranodal de zonă marginală al ţesutului limfoid asociat mucoaselor
Limfomul cutanat primar cu celule B de centru folicular
Limfomul cutanat primar difuz cu celule B al membrului inferior
Limfomul difuz cu cu celule B mari, NOS (nespecificat altfel)
Limfomul intravascular difuz cu celule B
Micozis fungoides

Micozis fungoides (MF) prezintă un grup de limfoame cutanate cu celule T

(LCTC) epidermotropice şi este caracterezat prin proliferarea malignă a limfocitelor
mici şi medii cu nucleu cerebriform. MF este cel mai comun tip de LCTC,
reprezentând 50% din toate limfoamele cutanate primare.
Patogenie

396
 MF apare prin expansiunea clonală a limfocitelor helper CD3+/CD4+,
(CD45RO+)/CD8- care prezintă în mod normal tropism pentru tegument. Celulei
maligne îi lipsesc de obicei antigenii care se găsesc în mod normal la nivelul
limfocitelor T normale, cum ar fi: CD2, CD5, CD7.

Clinic

Afectează de obicei populaţia adultă şi are evoluţie clinică indolenta cu

progresie lentă, de ani sau chiar decenii, de la macule pană la plăci infiltrate şi
eventuale tumori. La unii pacienţi se poate observa afectarea ganglionară şi a
organelor viscerale în stadiile avansate ale bolii. Leziuniile cutanate se localizează
cu predilecţie la nivelul feţelor interne ale braţelor şi coapselor, feţelor laterale ale
trunchiului, fese şi altele zone ale corpului protejate de razele solare. Pacienţii aflaţi
în stadiul tumoral de obicei prezintă o combinaţie a leziunilor: macule, plăci şi
tumori, deseori ulcerate.
Clasificarea clasică, descrisă de Alibert şi Bazin cuprinde trei stadii clinice:
stadiul de pete eritematoase sau leziuni nespecifice cu caracter eczematoid, stadiul
de plăci infiltrate circumscrise şi stadiul tumoral.
În primul stadiu leziunile sunt în general nespecifice şi se prezintă sub forma
unor placi eritemato-scuamoase, cu margini imprecis delimitate, de dimensiuni mari;
leziunile pot prezenta, pe lângă caracterul eczematoid, aspect de parapsoriazis în
plăci mari sau chiar psoriaziform. Stadiul de plăci infiltrate circumscrise se manifesta
prin plăci infiltrate mai ales la periferie, luând forme serpiginoase sau inelare, cu
margini proeminente, reliefate din planul tegumentului; leziunilor cutanate li se pot
asocia adenopatii cu noduli limfatici. Tumorile pot apărea după mai mulţi ani de
evoluţie (stadiul tumoral), dar, în unele cazuri, MF poate debuta direct prin leziuni
tumorale. Numărul elementelor tumorale poate varia de la câteva tumori cutanate la
zeci sau chiar sute de asemenea leziuni. Tumorile se pot dezvolta dintr-o placă
infiltrată, circumscrisă sau apar pe tegumentul anterior sănătos. Limfadenopatia este
de obicei generalizată, cu afectarea ganglionilor cervicali, claviculari, axilari şi
inghino-crurali. Manifestările viscerale ale micozisului fungoid se întâlnesc în fazele
avansate ale evoluţiei. Sunt interesate mai ales splina şi ficatul, mai rar tractul gastro-
intestinal şi sistemul nervos central.
În afară de tipul clasic au fost descrise mai multe variante diferite din punct
de vedere clinic şi/sau morfopatologic, dar majoritatea au comportament similar cu
forma clasică; numai trei subtipuri au caracteristici clinicopatologice deosebite:
foliculotropic, reticuloza pagedoidă şi granulomatous slack skin.
MF foliculotropic
Este o variantă caracterizată prin prezenţa unor infiltrate foliculotropice care
nu afectează epidermul. Apare de obicei în zona gâtului şi capului. Majoritatea
cazurilor prezintă degenerarea mucinoasă a folicului pilos. Leziunile sunt asociate
adesea cu alopecie, uneori cu mucinoree. Plăcile infiltrate la nivelul sprânceneor cu

397
alopecie asociată reprezintă un simptom foarte caracteristic al aceastei forme de MF.
Pruritul este sever şi se complică de obicei cu infecţii bacteriene.

Reticuloza pagetoidă
Este un limfom cu celule T cu puternic epidermotropinsm, care clasic a fost
împărţit în două variante clinice: varianta localizată Woringer-Kolopp, caracterizată
prin prezenţa unei plăci psoriaziforme sau hiperkeratozice persistente cu localizare
acrală şi varianta diseminată Ketron-Goodman, mult mai agresivă. Aceasta din urmă
este reclasificată ca limfom cutanat cu celule T epidermotropic citotoxic CD8+.

Granulomatous slack skin

Este un limfom rar întâlnit, caracterizat prin dezvoltarea lentă de pliuri
cutanate de consistenţă laxă în zonele de flexie ale articulaţiilor mari ale corpului.
Dezvoltarea pliurilor se face pe o zonă bine delimitată. Majoritatea pacienţilor
prezintă o evoluţie indolentă a bolii. O treime din pacienţi asociază acest limfom cu
limfomul Hodghin sau cu tipul clasic de micozis fungoides.

Alte forme rare de micozis fungoides sunt reprezentate de: MF acantozis

nigricans- like, angiocentric / angiodistructiv, bulos, dishidrotic, eritrodermic, gra-
nulomatos, hiperpigmentat, hipopigmentat, ichthyosis-like, interstitial, „invisible”,
mucinos, palmaris et plantaris, cu chiste eruptive infundibulare, cu mucinoză
foliculară, cu celule mari transformate, papular, papuloeritroderma Ofuji, perioral
dermatitis-like, pigmentat purpura-like, poikilodermic (poikiloderma vasculare
atrophicans), pustulos, parapsoriasis în placi mici, siringotropic, unilezional (solitar),
verucos / hipercheratozic, zosteriform.

Histopatologie
În stadiul leziunilor nespecifice, al eritemului premicozic, epidermul este
normal sau uşor atrofic. În stadiul de plăci infiltrate circumscrise, se observă deja
tabloul clasic al micozisului fungoides: epidermul este uşor acantotic, cu zone de
parakeratoză focală; în epiderm se observă numeroase limfocite mici sau medii, cu
nuclei care prezintă circumvoluţii; unele dintre limfocite sunt agregate cu celule
Langerhans şi keratinocite necrotice constituind microabcesele Pautrier. În stadiul
tumoral, infiltratul dermal devine tot mai difuz, ocupând întregul derm şi chiar
ţesutul subcutanat iar o dată cu aceasta se pierde şi epidermotropismul celulelor
atipice. Imunohistochimia prezintă un fenotip asemănător limfocitelor T mature
(UCHL1/CD45ro+, CD3+, CD2+, CD5+) dar cu fenotip restricţionat CD4+ şi CD8-
.

Tratament

398
 Micozis fungoides poate beneficia de multiple opţiuni terapeutice recunos-
cute, cu răspuns variabil la terapie în funcţie de stadiu. Posibilităţile terapeutice ale
micozisului fungoides şi variantelor sale sunt descris în tabelul 15.2.

Sindromul Sezary

Reprezintă un limfom malign cutanat rezultat din proliferarea unor celule T

neoplazice cu nuclei cerebriformi. Se caracterizează prin: eritrodermie; limfadeno-
patie generalizată; prezenţa limfocitelor cerebriforme în sângele periferic, ganglioni
şi piele (celule Sézary) plus unul sau mai multe din criteriile următoare: minim 1000
de celule Sezary/mm3; anomalii imunofenotipice (pierderea uneia sau mai multor
antigeni prezenţi pe limfocitul T normal); raport CD4/CD8 mai mare de 10 şi
evidenţierea celulelor T clonale în sângele periferic.

Clinic
Întregul tegument este afectat încă de la început, adenopatia generalizată apare
precoce iar afectarea hepatică şi splenică au loc în fazele avansate ale bolii. Pacienţii
cu sindrom Sézary pot prezenta anumite semne cutanate discrete care orientează
diagnosticul clinic: edem facial şi palpebral, ectropion, keratodermie palmo-plantară
şi alopecie difuză. Tegumentul nu este numai eritrodermic ci şi uşor infiltrat şi
împăstat, iar eritrodermia se poate însoţi de hiperpigmentaţie. Unghiile prezintă
liniile Beau şi au aspect lăcuit datorită pruritului sever şi gratajului.
Histopatologie
Stabilirea diagnosticului impune prelevări bioptice multiple, din localizări
diferite şi repetarea acestora în decursul evoluţiei. Caracteristică este prezenţa
limfocitelor T atipice cu nuclei cerebriformi (celule Sezary) atât în tegument cât şi
în sângele periferic, limfoganglioni şi măduva osoasă hematogenă. Celule Sezary
sunt celule T neoplazice cu fenotip de celulă T helper de memorie (CD3+,
UCHL1/CD45ro+, CD2+, CD5+, CD4+, CD8-) care pierde expresia CD7 (CD7-).
CD26 este de asemenea negativ.
Tratamentul de primă intenţie este reprezentat de: PUVA + IFN, fotoforeză
extracorporeală, nitrogen mustard. Tratamentul secundar se face cu: bexaroten,
clorambucil/corticosteroizi, metotrexat în doză mică, polichimioterapie, denleukin
difitox, iradiere superficială cu flux de electroni.

Tabelul 16.4.
Tratamentul micozisului fungoides

IA De prima Secundar
intenţie
PUVA / UVB Bexarotene gel

399
 Corticosteroizi topici
Nitrogen mustard
Radioterapie
IB-IIA PUVA IFN intralezional
Nitrogen mustard Corticoterapie topică
Bexarotene gel / PUVA + retinoizi
Bexarotene oral
IIB PUVA + IFN alfa şi radioterapie Metotrexat în doză mică
Nitrogen mustard
III PUVA + IFN alfa Bexarotene oral
Nitrogen mustard Iradiere superficială cu flux de electroni
Fotoforeză extracorporeală Clorambucil/corticosteroizi
Metotrexat în doză mică
IVA PUVA + IFN alfa Bexaroten oral
Fotoforeză extracorporeală Iradiere superficială cu flux de electroni
Alemtuzumab Clorambucil/corticosteroizi
Metotrexat Radioterapie
Denileukin difitox
IVB PUVA + IFN alfa Polichimioterapie
Clorambucil/corticosteroizi
Radioterapie sau iradiere superficială cu
flux de electroni

Afectiuni cutanate limfoproliferative ale celulelor T CD30+

După micozisul fungoides, afecţiunile limfoproliferative ale celulelor T

CD30+ se află pe locul al doilea în cadrul celor mai des întălnite limfoame cutanate
primare, reprezentând aproximativ 30% din acestea. În această categorie sunt incluse
limfomul cutanat primar cu celule mari anaplazice, papuloza limfomatoidă (PLi) şi
cazurile intermediare. Limfomul cutanat primar cu celule mari anaplazice şi
papuloza limfomatoidă formeaza un spectru de boli înrudite şi numai diagnosticul
histologic nu este suficient pentru a le deosebi. Aspectul clinic şi evoluţia bolii sunt
utilizate pentru stabilirea diagnosticului şi alegerea tratamentului adecvat. Termenul
cazuri intermediare se referă la cazurile în care diagnosticul definitiv nu poate fi clar
stabilit nici prin corelaţii clinicopatologice.

Limfomul cutanat primar cu celule mari anaplazice

Apare primar cutanat, este compus din celule mari anaplazice, pleomorfe sau
imunoblastice care exprimă atigenul CD30 pe majoritatea celulelor tumorale (>75%)
şi are prognostic bun şi raspuns adecvat la tratament. Ultima clasificare include, pe
lângă forma cu celule anaplazice (aşa cum era definită în trecut) şi formele cu celule
imunoblastice şi pleomorfe.
Clinic

400
 Afectează de obicei adulţii (decada a şasea), dar s-au raportat cazuri şi la copii.
Se manifestă tipic sub forma unui nodul roşu-maroniu asimptomatic, solitar, ferm,
deseori ulcerat. Locurile de predilecţie sunt capul şi extremităţile; aproximativ 20%
dintre pacienţi au boală multifocală, cu două sau mai multe leziuni în regiuni
anatomice diferite. Tumora creşte rapid în dimensiuni 4-6 săptămâni, fără a fi
precedată de macule sau plăci cu evoluţie îndelungată. Regresia spontană a fost
observată în 10-42% din cazuri, dar este de obicei parţială.
Histopatologie
În microscopia optică se evidenţiază un infiltrat difuz, nonepidermotropic
format din celule tumorale mari CD30+. Infiltratul este localizat la nivelul dermului
şi se extinde în hipoderm cu invazia interstiţiului intralobular. Este alcătuit din plaje
de celule mari anaplazice între care se identifică grupuri de limfocite mici reactive.
În cele mai multe cazuri se observă morfologia caracteristică a celulelor anaplazice
cu nuclei rotunzi, ovalari sau neregulaţi, cu nucleoli proeminenţi şi citoplasmă
abundentă. Celulele anaplazice pot avea diverse forme: reniforme, în potcoava.
Infiltratul inflamator reactiv poate fi mai polimorf mai ales în leziunile ulcerate sau
extrem de bogat în polimorfonucleare. Celulele neoplazice prezintă fenotip combinat
de celulă T helper activată (CD3+, CD4+, CD8-) şi CD30+.
Tratament
Tratamentul de elecţie al leziunilor solitare sau localizate este radioterapia (în
doză totală de 4000cGy) sau excizia chirurgicală. Conform ghidurilor mai vechi,
pacienţii cu leziuni cutanate extinse necesită polichimioterapie. Studii recente au
evidenţiat că majoritatea pacienţilor au avut recurenţe după polichimioterapie, pe
când, în unele cazuri netratate, leziuni cutanate multiple au dispărut spontan. Pentru
pacienţii cu leziuni extracutanate polichimioterapia sistemică rămâne cea mai sigură
opţiune.

Papuloza limfomatoidă

Este o eruptie papulo-necrotică sau papulo-nodulară cronică, recurentă,

autolimitată cu caracteristici histopatologice de limfom malign CD30+. În 10-20 %
din cazuri papuloza limfomatoidă este precedată, apare concomitent sau este urmată
de un alt limfom cutanat (de obicei micozis fungoides, limfom Hodgkin sau limfom
cu celule mari anaplazice; mai rar alte afecţiuni hematologice maligne). La unii
pacienţi aceeaşi clonă celulară malignă a fost identificată atât în leziunile de
papuloză limfomatoidă cât şi în limfomul asociat, intrând în discuţie o posibilă
origine comună. La pacienţii cu micozis fungoid remisiunea spontană a papulelor cu
infiltrat limfoid CD30+ poate surveni în cursul bolii sugerând diagnosticul de
papuloză limfomatoidă asociată micozisului fungoides.
Clinic
Apare de obicei la adulţii tineri cu o uşoară predominanţă la sexul masculin,
dar poate afecta şi copiii, şi vârstnicii. Se prezintă sub forma unei erupţii generalizate
de papule roşii-maronii, uneori pruriginoase, distribuite aleator şi noduli de

401
dimensiuni mici (<1cm). Numărul leziunilor poate varia de la puţine la câteva sute.
În unele cazuri, boala poate debuta prin noduli mari, rapid progresivi, uceraţi.
Tabloul clinic este polimorf prin prezenţa leziunilor aflate în diferite stadii evolutive.
În stadiul iniţial apare o papulă eritematoasă, asimptomatică. După câteva zile sau
săptămâni papula îşi schimbă culoarea în roşu-maroniu şi poate deveni hemoragică
sau pustuloasă; câteva leziuni suferă ulceraţii (stadiul ulcerativ). După 2-8 săptămâni
are loc regresia spontană completă a leziunilor cu formarea unor cicatrici
varioliforme hiper- sau hipopigmentate.
Histopatologie
Aspectul histopatologic este variabil şi depinde de stadiul evolutiv al
leziunilor. Clasic, sunt descrise 3 subtipuri histopatologice; toate aceste variante pot
fi observate la un pacient în acelaşi timp sau în cursul bolii. Tabloul histopatologic
nu se coreleaza cu prognosticul. Tipul A (histiocitic) prezintă un infiltrat în formă de
pană, dens, compus din neutrofile, eozinofile, histiocite, limfocite mici şi celule mari
atipice grupate sau izolate. Tipul B (micozis fungoides-like) prezintă la nivel dermic
infiltrate în forma de pană sau în banda alcătuite din celule limfoide mici şi medii cu
nucleu cerebriform şi epidermotropism. Tipul C (limfom anaplazic cu celule mari-
like) conţin plaje de celule mari atipice CD30 cu puţine celule inflamatorii,
asemănătoare limfoamelor cu celule T mari.
Tratament
Cel mai eficient s-a dovedit a fi metotrexatul în doze de 10-20 mg/săptămână;
acesta determină rezoluţia rapidă a leziunilor cutanate în 90% din cazuri. Alte
modalităţi terapeutice sunt: fotochimioterapia (PUVA), radioterapia, terapia cu
interferon-α2a, interferon-γ sau retinoizi (bexaroten oral). Steroizii topici sau
sistemici au fost benefici în unele cazuri dar nu există studii pe scară largă care să le
demonstreze eficient.

16.4.2. Pseudolimfoame cutanate

Pseudolimfoamele sunt proliferări limfocitare reactive, localizate sau disemi-

nate, apărute ca răspuns la diferiţi stimuli. Au fost utilizaţi mai mulţi termeni pentru
a descrie aceste proliferări, cum ar fi hiperplazia limfoidă benignă sau infiltrate
limfocitare cutanate benigne, dar nici unul nu este ideal. S-a convenit că termenul de
pseudolimfoame atribuit acestor tulburări este cel mai simplu şi mai satisfăcător.
Problema este că un număr indefinit de boli inflamatorii pot mima limfoamele, fie
datorită aspectului clinic, fie al celui histopatologic. Confuzia între pseudolimfoame
şi adevăratele limfoame cutanate poate apărea foarte uşor dacă un material bioptic
este trimis morfopatologului fără un istoric adecvat al evenimentelor recente, cum ar
fi ingestia de medicamente sau infestarea cu Sarcoptes scabiae.
Pentru unele pseudolimfoame manifestările clinice şi etiologia sunt clar
definite, de exemplu limfadenoza benignă cutanată asociată infecţiei boreliene. În
majoritatea cazurilor însă, etiologia lor nu poate fi determinată. Apare o reacţie

402
inflamatorie intensă (pseudo-limfomatoasă) la diverşi stimuli precum: muşcături de
insecte, injecţii cu alergeni, iritaţii fizice sau bacteriene, substanţe chimice,
medicamente.
Pseudolimfoamele sunt clasic împărţite în forme cu celule B şi forme cu celule
T, în funcţie de tipul celular predominant. În pseudolimfoamele cu celule T în jurul
vaselor şi al structurilor anexe se observă un aspect „sleevelike” (în mânecă), pe când
în pseudolimfoamele cu celule B apare un aspect folicular, cuoscut şi ca hiperplazie
limfoidă foliculară. Pe lângă microscopia de rutină, un rol important în diagnostic îl
au imunohistochimia şi studiile moleculare. Detecţia celulelor T sau B monoclonale
pledează pentru limfom, dar clonalitatea nu poate fi considerată un marker inechivoc
de malignitate. Chiar şi aceste investigaţii de fineţe au o valoare relativă, ele
neputând tranşa limita malign/benign ci doar îndrumă clinicianul spre unul dintre
aceşti poli. Diagnosticul final trebuie susţinut de corelaţiile clinico-patologice şi nu
poate fi bazat pe un singur criteriu. Unele limfoame cutanate au evoluţie îndelungată
sau benignă, astfel încât un diagnostic de certitudine nu se poate pune decât după o
urmărire îndelungată.
Stabilirea diagnosticului de limfom cutanat şi diferenţierea faţă de un
pseudolimfom poate fi un proces foarte dificil. Aceasta se poate face numai prin
combinarea argumentelor clinice, histologice, imunofenotipice, genotipice şi
evolutive. Tabloul clinic al pseudolimfoamelor poate fi imposibil de diferenţiat faţă
de cel al limfoamelor cutanate. Pledează pentru pseudolimfom evidenţierea
anamnestică a unei etiologii şi prezenţa unei leziuni unice, de mici dimensiuni,
indoloră, cu tendinţa la regresie spontană. În contrast, leziunile mari, multiple,
diseminate, ulcerate, cu evoluţie rapidă sau prezenţa adenopatiilor sugerează
prezenţa unui limfom.
Deşi aspectul histopatologic limfoamelor şi pseudolimfoamelor poate fi foarte
asemănător în microscopia opică, există câteva elemente care ajută la stabilirea
diagnosticului: topografia şi natura infiltratului.
Contrar limfoamelor cutanate cu celule T care au fenotip predominant CD4+,
pseudolimfoamele sunt formate dintr-un amestec de limfocite CD4+ şi CD8+ care
nu pierd expresia markerilor pan-T: CD2, CD3, CD5 şi CD7. În pseudolimfoamele
cutanate cu predominanţa limfocitelor B majoritatea limfocitelor exprimă antigenul
CD20 iar în limfoamele cu celule B se evidenţiază coexpresia CD20 şi CD43 şi
prezenta unei reţele neregulate de celule dendritice foliculare CD21+.
Tratamentul pseudolimfoamelor este în general neagresiv. Dacă se identifică
agentul cauzal, acesta poate fi tratat specific (de exemplu antibiotice pentru infecţia
borreliană) sau evitat (îndepărtarea alergenilor de contact). Leziunile solitare de
multe ori sunt excizate în scop diagnostic.
Tabelul 16.5.
Clasificarea pseudolimfoamelor (Cerroni)

Entitatea clinicopatologică Limfomul malign simulat

Reticuloidul actinic Micozis fungoides/ sindrom Sézary
Dermatită de contact limfomatoidă

403
 Reacţii limfomatoide la medicamente, tip celular T
Pseudolimfomul solitar cu celule T („micozis fungoid
unilezional”)
Keratoza lichenoidă („limfomatoidă”)
Dermatita purpurică pigmentată lichenoidă
Lichenul scleros
Infiltrate limfoide atipice (CD30+) associate cu: Papuloza limfomatolidă/ Limfomul
Orful şi nodulii mulgătorilor anaplazic cu celule mari CD30+
Herpes simplex
Moluscum contagiosum
Reacţii la artropode (inclusiv scabia nodulară)
Paniculita lupică Limfomul subcutanat cu cel. T
Limfocitoma cutis Limfoame cu cel. B:
Limfomul folicular
Limfomul B de zonă marginală
Limfomul B cu celule mari
Reacţii limfomatoide la medicamente, tip celular B Limfomul folicular
Pseudolimfoame post-vaccinuri Limfomul B de zonă marginală
Pseudolimfoame după tatuaje
Pseudolimfoame cauzate de terapia cu Hirudo
medicinalis
Morfeea, stadiul inflamator Limfomul B de zonă marginală
Sifilisul secundar
Infiltratul limfocitar Jessner Leucemia limfatică cronică cu celule B
Pseudotumori inflamatorii Plasmocitomul
Limfomul B de zonă marginală

16.5. SINDROAME PARANEOPLAZICE

Sindroamele paraneoplazice reprezintă totalitatea manifestărilor asociate unui
proces malign intern. Manifestările cutanate pot fi foarte valoroase în semnalizarea
unui cancer, înaintea apariţiei oricărei alte simptomatologii. Acestea sunt prezente la
7-15% dintre pacienţii care au neoplazii interne.
Caracteristici ale dermatozelor paraneoplazice:
- ambele afecţiuni debutează aproximativ în acelaşi timp şi au o evoluţie
paralelă;
- în cazul sindroamelor, nici debutul şi nici evoluţia fiecărei afecţiuni nu
sunt dependente una de alta;
- o tumoră specifică are o manifestare cutanată specifică;
- dermatoza nu este obişnuită în cadrul populaţiei generale;
- exista o frecvenţă ridicată a asocierii celor două afecţiuni.

Acanthosis nigricans

404
 Se caracterizează prin hiperpigmentarea şi papilomatoza pliurilor de flexie.
Dând la o parte cauze ca obezitatea, sindromul metabolic sau unele medicamente
(acidul nicotinic), o altă cauză importantă este o neoplazie, mai ales în sfera
abdominală, de regulă adenocarcinoame gastrice.

Erytema gyratum repens (eritemul concentric)

Se referă la un eritem cutanat cu dispoziţie în nervuri de lemn. Neoplazia
malignă asociata este de regulă bronhopulmonară. Leziunile sunt localizate pe
trunchi şi se deplasează zilnic cu 1-2 cm, lăsând în urmă o descuamare fină.

Hipertricoza lanuginoasă dobândita

Reprezintă creşterea excesivă şi răspândită a părului de tip lanugo. Cele mai
frecvente neoplasme subiacente includ cancerul de san, de col uterin, colorectal şi
cancerul vezicii urinare.

Sindromul Bazex
Este o erupţie papulo-scuamoasă situată la nivelul degetelor, urechilor şi
nasului, întâlnită în tumorile tractului respirator superior.

Dermatomiozita
Aproximativ 30 % dintre adulţii cu dermatomiozita au o afecţiune malignă
subiacenta: cancer ovarian şi mamar, cancer rectal, mezotelioame peritoneale,
limfoame.

Tromboflebita migratorie
A fost asociată cu cancerul de pancreas, bronho-pulmonar, hepatic, intestinal.
Cauza ar fi starea de hipercoagulabilitate indusă de neoplazie.

Ihtioza dobândită
Poate avea multiple cauze subiacente, dar întotdeauna trebuie exclusă
o malignitate, în special limfomul Hodkin.

Afecţiuni genetice
Un exemplu este sindromul Muir-Torre în care adenoamele sebacee multiple
sunt acompaniate de cancere viscerale neagresive.

Dermatoza neutrofilică febrilă acută (sindromul Sweet)

Se manifesta prin plăci eritemato-edematoase asociate triadei febră, VSH
crescut şi neutrofilie. Este asociat mai ales cu sindroamele mieloproliferative, mai
frecvent cu leucemia mieloidă acută.
Pemfigusul paraneoplazic
Este clinic asemănător pemfigusului vulgar, dar prezintă mai multe ulceraţii
la nivelul mucoasei, care sunt extensive şi persistente. Este asociat cu tumorile
mieloproliferative şi cu carcinoamele subiacente.

405
 Eritrodermia
Este o dermatită exfoliativă, cu manifestări clinice dramatice, caracterizate
prin eritem întins şi exfoliere cutanată. Eritrodermia se asociază mai frecvent cu
limfoame şi leucemii, dar şi cu cancere hepatice, pulmonare, tiroidiene, prostatice.
În eritrodermia para-neoplazica manifestările cutanate apar frecvent înaintea
diagnosticării procesului malign.

Semnul Leser-Trelat
Apare cel mai adesea la pacienţii cu adenocarcinom gastric sau de colon, dar
şi în numeroase malignităţi hematopoietice, cancere de san, plămân, ovar sau uter.
Pruritul asociat este întâlnit la mulţi pacienţi, iar cel mai adesea keratozele seboreice
apar pe trunchi.

Reticulohistiocitoza multicentrică
Se manifesta prin papule violacee şi noduli, cu localizare pe mâini, genunchi,
umeri, coapse, coate, picioare. În 50% din cazuri apare o artrită mutilantă, cu
scurtarea degetelor. Cancerele care se pot asocia sunt adenocarcinomul pancreatic,
cancerul pulmonar cu celule scuamoase şi melanomul metastatic. O treime dintre
pacienţi au simptome constituţionale, cuprecum scădere ponderală, astenie sau febră.
Boala pare să fie rezultatul efectelor distructive ale proteinazelor.

Sindromul Cushing ectopic

Este caracterizat prin hiperglicemie, hipokaliemie, slăbiciune musculară/
astenie, hipertensiune, edem şi pierdere în greutate. Din cauza creşterii rapide a
tumorii, obezitatea centripetă (facies lunar) şi striile cutanate nu se pot dezvolta.
Aproximativ 50% din sindroamele Cushing ectopice sunt asociate cu carcinomul
pulmonar (cel mai frecvent carcinomul pulmonar cu celule mici). Se mai asociază
cu carcinomul pancreatic, timom, carcinom medular tiroidian, feocromocitom şi
neuroblastoame. Acestea sunt tumori neurendocrine legate embriologic şi biologic.
Fiind pruripotente sunt capabile să secrete un număr mare de polipeptide active
hormonal.
Sindromul Cushing ectopic este determinat de secreţia în exces a pro-
opiomelanocortinaei, prohormon din care derivă ACTH-ul. Pro-opiomelanocortina
mai conţine însă şi hormoni melano-stimulatori şi substanţe opiacee-like endogene.

Sindromul carcinoid
Sindromul carcinoid constituie o condiţie complexă de manifestări cutanate şi
sistemice consecutive secreţiei excesive de hormoni, polipeptide şi substanţe
neurendocrine.
Tumorile carcinoide derivă din ţesutul endocrin şi/sau enterocromafin al
tractului gastrointestinal şi arborelui bronşic. S-au mai citat rar în timus, tiroida, ovar,
testicul.
Sindromul carcinoid se produce când există suficient produs secretor în
torentul sangvin. În majoritatea cazurilor localizarea este intestinală şi produsul

406
secretor drenează spre ficat unde sunt în mare parte metabolizaţi. Când cantitatea
este suficient de mare sindromul carcinoid devine manifest. Flush-ul carcinoid este
caracteristic şi se poate asocial cu wheezing, transpiraţii, vărsături. În anumite
localizări intestinale se poate asocial eritem, paloare, cianoza că de altfel şi cu
bronhoconstricitie şi hipotensiune. Iniţial flush-ul poate fi episodic asociat cu edem
şi chemosis conjunctival. Poate fi precipitat prin palparea hepatica, ingestie de alcool
sau brânzeturi. Cu timpul, flush-ul devine permanent, asociat cu o rozacee rebelă. Se
atribuie roluri serotoninei şi histaminei.

Sindromul Glucagonom
Sindromul glucagonom este rar şi se manifesta prin dermatoza, glosita,
intoleranţă la glucoză, tromboza venoasă, scădere în greutate şi manifestări
neuropsihiatrice. Dermatoza este cunoscută sub termenul de eritem necrolitic
migrator. Pentru prima dată descrisă în legătură cu un carcinom pancreatic de celule
alfa secretoare de glucagon.

Eritemul necrolitic migrator

Este o dermatoză rară caracterizată de plăci tranzitorii, eritematoase, cu o
margine scuamoasă. Leziunile durează de obicei 7 -14 zile cu intervale prelungite de
remisiune. Leziunile individuale debutează ca macule sau papule eritematoase cu
dezvoltare centrifugală şi cu apariţia ocazională de bule flasce. Poate surveni o
denudare extinsa, exacerbată de traumatisme. Leziunile sunt localizate la nivelul
perineului, abdomenului şi feselor, mai rar pe mâini, picioare sau extremităţi. Se pot
însoţi de durere sau prurit.

16.6. MASTOCITOZE
Mastocitozele sunt proliferări ale mastocitelor în diverse organe, de regulă
normale morfofuncţional. Majoritatea mastocitozelor sunt localizate la nivel cutanat
(peste 90% din cazuri) şi debutează în copilărie. Simptomele şi semnele clinice se
datorează acumulării acestor mastocite derivate clonal în diferite ţesuturi, incluzând
măduva osoasă, pielea, tractul gastrointestinal, ficatul şi splina.
Patogenie. Mastocitele sunt localizate în ţesuturile conjunctive şi joacă un rol
important în apărarea acestor ţesuturi. Prin eliminarea de mediatori precum
histamina, mastocitele atrag alţi mediatori ai inflamaţiei în zonele unde sunt necesari.
Deoarece se adună în jurul plăgilor, mastocitele joacă un rol în vindecarea lor.
Cercetătorii cred că acestea au un rol şi în angiogeneză. Mastocitele exprimă la
suprafaţă c-kit care pare a fi important pentru proliferarea mastocitelor şi inhibarea
receptorului tirozin kinazei.

Mastocitoza cutanată

407
 Mastocitoza maculo-papuloasa (urticaria pigmentară)
Reprezintă forma cea mai frecventă de mastocitoză cutanată şi descrie
diferitele condiţii în care pielea şi, ocazional, alte ţesuturi, conţin celule mastocitare
în exces. Clinic, se observă numeroase macule şi maculo-papule de culoare roz-
violacee sau brună. Afectarea cutanată este pruriginoasă. Frecarea leziunilor
determină urticarie şi eritem (semnul Darier). Leziunile cutanate pot fi însoţite de
manifestări sistemice precum flushing, cefalee, dispnee, palpitaţii şi manifestări
gastro-intestinale

Mastocitomul
Se prezintă ca o papulă pruriginoasă solitară de culoare roz sau maro, care nu
asociază manifestări sistemice.

Mastocitoza juvenilă
Se caracterizează prin numeroase papule roz sau maro care se dezvoltă pe
trunchi şi membre. Nu există afectare sistemică, iar această stare este deseori
confundată cu nevii melanocitari multipli.

Mastocitoza cutanată difuza

Este rară şi observată mai ales la copii, fiind caracterizată de urticarie persis-
tenta demografic care apare după mici fricţiuni. Pielea este difuz infiltrată cu celulele
mastocitare, care produc un aspect îngroşat asemănător pielii de porc. Măduva
osoasă, ficatul şi splina pot fi implicate. Eritemul este comun. Decesul datorat
eliberării masive de histamină constituie un risc real. Ameliorarea spontană apare de
obicei.

Mastocitoza adultului
Se caracterizează prin maculele telangiectatice roz sau maro care apar la
adultul tânăr şi se pot răspândi pe tot corpul. Ficatul, splina şi oasele sunt implicate
în până la 20% din cazuri, dar caracteristicile sistemice sunt neobişnuite. Nivelurile
serice ale triptazei se corelează cu masa celulele proliferate.

Mastocitoza sistemică

Este o afecţiune clonală a mastocitelor şi a precursorilor acestora. Mastocitoza

sistemică este caracterizată de infiltrarea mastocitelor în organele extracutanate.
Simptomele sistemice pot apare sub orice formă. Cea mai comună este erupţia, cea
mai dramatică este reacţia anafilactică cu sincopă şi şoc.
Alte simptome cuprind durerea epigastrică datorită ulcerului peptic, greaţa,
vărsăturile, diareea cronică, artralgiile, durearea osoasă şi modificări neuropsi-
hiatrice (iritabilitate, depresie). Infiltrarea mastocitară hepatică şi splenică determină
hipertensiune portală cu ascită. Anemia şi coagulopatia pot fi prezente. Simptomele
digestive sunt precipitate de unele medicamente. Pacienţii pot prezenta semne de

408
urticarie dacă boala este asociată cu afectarea cutanată. Pruritul şi eritemul sunt
asociate cu anomaliile cutanate. Boala tinde să fie asociată cu un număr de afecţiuni
hematologice: sindroame hipereozinofilice, gammapatii monoclonale, leucemie cu
celule păroase, limfoame, policitemia vera, trombocitemia primară.

Paraclinic
Evaluarea hematologică periferică poate arăta anemie, leucopenie,
trombocitopenie, limfopenie, cea mai întâlnită fiind anemia. Măsurarea N-metil
imidazolului urinar este utilă la unii pacienţi cu mastocitoză sistemică. Nivelul
crescut de triptază serică este sugestiv pentru mastocitoza sistemica. Examenul
histopatologic al leziunilor cutanate suspecte pune în evidenţă infiltratul mastocitar,
cu hiperpigmentarea stratului bazal şi hipereozinofilie dermică.
Evoluţie
Copiii şi pacienţii care se prezintă cu manifestări cutanate primare sau cu
erupţii tind să fie nonprogresivi/clinic staţionari pentru o lungă perioadă de timp.
Pacienţii cu boală sistemică extinsă afectând organele, altele decât pielea, au
un prognostic negativ. Deşi nu se cunoaşte media de viaţă, aceasta pare a fi de câţiva
ani.
Tratament
Mastocitoza este o afecţiune neoplazică progresivă care încă nu cunoaşte
terapie curativă. Toţi pacienţii trebuie trataţi simptomatic cu anatgonisti H1 şi H2.
Aspirina controlează erupţiile prin inhibarea sintezei prostaglandinelor. Cromo-
glicatul de sodiu ajută la prevenirea degranulării mastocitare. Corticoterapia generală
în cure scurte se recomanda în manifestările acute, ameninţătoare de viaţă. Nici un
tratament nu poate reduce numărul de mastocite.

409
 17.
MANIFESTĂRI CUTANATE DISMETABOLICE

17.1. PORFIRII

Porfiriile sunt afecţiuni metabolice ereditare sau dobândite, caracterizate prin

deficienţe ale enzimelor implicate în sinteza hemului.
Patogenie
Biosinteza hemului are loc la nivelul măduvei osoase hematogene şi la nivelul
ficatului, în etape succesive, sub acţiunea mai multor enzime specifice. Derivaţii
interemdiari activi (porfirinogenii) sunt rapid şi ireversibil oxidaţi în porfirine, care
sunt excretate prin urină şi scaun. Porfirinogenii se pot depune în tegument şi
determină o fotosensibilitate marcată prin faptul că, sub acţiunea radiaţiilor
ultraviolete, se combină cu lipidele membranare şi formează peroxizi implicaţi în
fenomenele inflamatorii locale.

Fig. 17.1. Biosinteza porfirinelor.

Tradiţional, porfiriile au fost împărţite în forme eritropoietice şi hepatice, în

funcţie de locul major al expresiei enzimei deficitare:
- porfirii hepatice: porfiria acută intermitentă, porfiria variegata, porfiria
cutanată tardiva, coproporfiria ereditară, porfiria prin deficit de ALA-dehidrază
(porfobilinogen sintetază);
- porfirii eritropoietice: porfiria eritropoietica (boala Gunther), protoporfiria
eritropoietică, coproporfiria eritropoietică;
- porfiria hepato-eritropoietică.

410
 Din punct de vedere dermatologic pot fi împărţite în forme cutanate versus
forme extracutanate:
- porfirii cutanate: porfiria cutanată tardivă, protoporfiria eritropoietică,
porfiria variegata, coproporfiria eritropoietică, porfiria eritropoietică, porfiria
hepato-eritropoietică;
- porfirii extracutanate: porfiria acută intermitentă, porfiria prin deficit de
ALA-dehidrază (porfobilinogen sintetază).

Porfiria cutanată tardivă

Este cea mai frecventă, reprezentând aproximativ 90% din totalitatea

porfiriilor. Defectul este localizat la nivelul uroporfirinogen decarboxilazei. Se
cunosc trei forme: hepatică, eritropoietică şi hepato-eritropoietică. Majoritatea
cazurilor sunt sporadice şi afectează în principal consumatorii cronici de alcool.
Printre factorii declanşatori, pe lângă consumul de alcool, au mai fost incriminaţi:
estrogenii, hemocromatoza, virusul hepatitic C.
Clinic
Leziunile cutanate sunt localizate exclusiv pe ariile fotoexpuse şi sunt
caracterizate de hiperfragilitate cutanată, cu formarea de bule seroase sau hemora-
gice şi eroziuni, apărute după expunere la soare. În evoluţie se observa cicatrici,
hipertricoză malară, hiperpigmentari cu aspect poikilodermic şi leziuni de tip
sclerodermiform. Pot coexista diverse anomalii oculare polimofre cauzate de foto-
sensibilitatea marcată, hepatomegalie, tulburări digestive sau neuropatie periferică.

Paraclinic
Examenele de laborator pun în evidenţă creşterea uroporfirinelor urinare,
hipersideremie cu creşterea feritinei, creşterea transaminazelor hepatice şi, frecvent,
hiperglicemie. Examenul histopatologic evidenţiază bule subepidermice şi prezenţa
elastozei actinice la nivelul dermului. La imunofluorescenţa directă se observa
depozite liniare groase de IgG, C3 şi IgM în jurul vaselor dermice superficiale, care
ajuta la diferenţierea de pemfigoidul bulos şi epidermoliza buloasă dobândită.
Diagnosticul diferenţial se face cu celelalte porfirii, cu unele dermatoze
buloase, fotodermatoze şi pseudoporfirii. Leziunile sclerodermiforme trebuie
diferenţiate de sclerodermie.
Tratamentul constă în evitarea alcoolului şi a substanţelor hepatotoxice şi
măsuri de fotoprotecţie. Cel mai important tratament este flebotomia, care conduce
la scăderea porfirinelor. Unii autori recomanda desferoxamina, hidroxicloroquina
(200mg 2x/sapt) şi medicaţia hepatotropă. Plasmafereza poate fi indicată în cazuri
excepţionale.

Alte tipuri de porfirii cu manifestări cutanate

411
 Protoporfiria eritropoietică
Este determinată de alterarea activităţii ferochelazelor, cu acumularea în exces
a protoporfirinei, determinând două manifestări principale: fotosensibilitate cutanată
şi boală hepatobiliară.

Porfiria variegata
Este cauzată de mutaţii ale genei care codează enzima protoporfinogen
oxidaza. Manifestările clinice ale bolii pot cuprinde fotosensibilitate cutanată,
simptome sistemice neurologice şi manifestări digestive. Leziunile cutanate sunt
similare celor din porfiria cutanată tardivă. Debutează după puberate şi afectează mai
ales femeile.

Porfiria eritropoietică (boala Gunther)

Este o formă rară cauzată de deficienţa uroporfirinogen III sintetazei.
Debutează în primele luni de viaţă şi asociază fotosensibilitate marcată, leziuni
osoase şi dentare, leziuni oculare, anemie hemolitica, spenomegalie şi calculi biliari.

17.2. Amiloidoze
Amiloidozele reprezintă un grup de afecţiuni rare care rezultă din depunerea
anormală a unei proteine, numite amiloid, la nivel cutanat sau visceral. Amiloidul
poate proveni din mai ulte surse, inclusiv lanţuri uşoare de imunoglobuline şi
keratine. Amiloidozele pot fi sistemice (difuze) sau cutanate.

Amiloidoze sistemice

În cazul amiloidozelor sistemice poate fi afectată şi pielea, modificările

cutanate fiind evidente în amiloidoza sistemică primară şi în amiloidoza asociată
mielomului multiplu. În schimb, amiloidozele secundare bolilor inflamatorii cronice
nu afectează organul cutanat.
Simptomele rezultă din funcţionarea anormală a organelor implicate: piele,
inimă, rinichii, ficat, gonade, nervi, articulaţii sau plămâni. Ca rezultat, simptomele
sunt vagi şi includ: pierdere ponderală, anorexie, oboseală, tahipnee, parestezii,
transpiraţii profuze şi mărirea de volum a limbii. Afectarea renală duce la sindrom
nefrotic, caracterizat prin proteinurie severă şi edem al membrelor inferioare.
Manifestările cutaneo-mucoase sunt reprezentate de: papule şi noduli; peteşii
şi echimoze; infiltrarea ceroasă a degetelor; xerostomie; macroglosie. Leziunile
cutanate au ca substrat patogenic infiltrarea vasele cu amiloid. Acestea se rup uşor şi
determină purpură peteşială sau echimotică după leziuni minore. Depozitele ceroase
de amiloid pot avea, în unele cazuri, aspect purpuric. Depunerea marcată de amiloid
poate lua un aspect sclerodermiform sau de porţelan.

412
 Forme clinice:
- amiloidoza sistemica primitivă (boala Lubarsch Pick): afectare
cardiacă, renală, digestiva şi cutanata;
- amiloidoza sistemică din sindroamele imunoproliferative (mielom):
afectare musculară, articulara şi cutanata;
- amilodoza difuză reacţională sau secundară (infecţii şi inflamaţii
cronice);
- amiloidoze difuze ereditare.

Amiloidoze cutanate

Amiloidoza localizată strict la nivel cutanat poate fi, de asemenea, primară şi

secundară şi poate îmbrăca mai multe aspecte: macule pigmentare, papule purpurice
sau noduli elastici, cu telangiectazii la suprafaţă.

Tratament
Tratamentul amiloidozelor se adresează afecţiunii primare. Formele sistemice
pot beneficia de corticoterapie generală, chimioterapie sau colchicină (formele
ereditare), iar formele cutanate pot fi tratate cu dermatocorticoizi potenţi, retinoizi,
dermabraziune.

17.3. MUCINOZE
Mucinozele sunt afecţiuni cutanate de tip metabolic, caracterizate prin
depuneri de mucopolizaharide la nivelul pielii şi foliculului pilos. Acumularea
excesivă de mucină în derm determină mucinoze dermice, iar acumularea ei la
nivelul folicului pilos determina mucinoze foliculare.

Mucinoze dermice

Mixedemul
Este un edem tare şi elastic, localizat la nivelul fetei şi mâinilor pacienţilor cu
hipotiroidism.

Mucinoza pretibială
Mai este cunoscută sub denumirea de mixedem pretibial şi debutează cu
placarde pretibiale bine delimitate, simetrice, uşor reliefate, de culoare roz sau roşie
şi aspect în „coajă de portocală”. Afectează, în majoritatea cazurilor, pacienţi cu
boala Basedow şi se asociază cu exoftalmie marcată.

Mucinoza papulo-scleroasă sau scleromixedemul

413
 Se caracterizează prin papule multiple difuze, nepruriginoase, care respectă
palmele şi plantele şi se asociază cu paraproteinemie monoclonala cu IgG. Lichenul
mixedematos este o variantă clinică în care depozitele de mucină sunt mai discrete şi
dispuse nodular.

Mucinoza foliculară

Mucinoza foliculară este o afecţiune inflamatorie care constă în acumularea

de mucopolizaharide în glandele sebacee şi în teaca externă a rădăcinii foliculului
pilos.
Clinic, se remarca prezenţa unor papule de culoarea tegumentului normal sau
de culoare rozalie, centrate iniţial de un fir de păr, care apoi cade şi se instalează
alopecia. În afară de papule, se pot întâlni şi placi eritematoase discret scuamoase.
Când se localizează pe o zonă păroasă determină apariţia alopeciei mucinoase
(Pinkus).

Tratamentul este puţin eficace şi se face cu dermatocorticoizi, antipaludice de

sinteză, radioterapie sau dapsonă. În cazul mucinozelor secundare, tratamentul
etiologic este primordial.

17.4. CALCINOZE CUTANATE

Calcinozele cutanate se caracterizează prin depunerea de calciu insolubil la

nivelul tegumentului. Prin osificare cutanată se înţelege formarea de ţesut osos prin
depozitarea colagenului de tip I de către osteoblaste .
Calcinozele cutanate se pot clasifica în: calcinoze distrofice, calcinoze
metastatice, calcinoze idiopatice, calcinoze iatrogene.
Calcinozele distrofice apar ca urmare a unor injurii locale sau a anumitor
anomalii în colagen, elastina sau grăsime subcutanată. Metabolismul calciului şi
fosforului sunt normale, iar organele interne sunt de regulă neafectate.
În calcificările metastatice există un metabolism calciu/fosfor anormal,
bolnavii prezintă hipercalcemie sau hiperphosphatemie. Acesta poate determina
calcificări cutanate,subcutanate sau în ţesuturile profunde.
Calcinozele idiopatice survin fără o anomalie tisulară identificabila şi
metabolismul Ca/P este şi el normal.
Calcinozele iatrogene apar ca urmare a unor tratamente medicale.
Din punct de veder histologic, sarurile de calciu pot avea un aspect granular
fin sau în mici depozite. Ele se colorează în albastru la hematoxilina-eozina şi negru
la coloraţia von Kossa .

Calcinozele distrofice

414
 Se întâlnesc mai frecvent în practica zilnică. Ele sunt asociate cu mai multe
dermatoze:

Vasculita din colagenoze

Calcinozele distrofice pot să apară în sclerodermie şi mai ales în sindromul
CREST (Calcinoza cutanta, fenomene Raynaud, disfunctie esofagiana, telangiecta-
zii). Depozitele de calciu au o mărime de la câţiva mm, la câţiva centimetri; ele apar
în epiderm, derm şi hipoderm, de regulă după mai mulţi ani de evoluţie a bolii. Se
localizează mai ales pe extremităţile superioare, pe degete, în zona articulaţiei radio-
carpiene şi, în general, pe tegumentul supraiacent proeminentelor osoase. Pe măsură
ce cresc în dimensiuni ele pot ulcera şi exterioriza un material calcaros.
În dermatomiozita calcinozele apar mai ales în dermatomiozita juvenilă şi sunt
mult mai rare în dermatomiozita adultului. Calcinoza apare după 2-3 ani de evoluţie
a dermatomiozitei juvenile. Se localizează mai frecvent pe coate, genunchi şi fese.
Calcinozele din dermatomiozita pot fi dureroase şi pot ulcereza, suprainfectandu-se
cu uşurinţă. Tratamentul de elecţie este excizia chirurgicală.

Paniculite
Paniculita lobulară este un proces inflamator al lobulilor adipoşi care poate
conduce la necroza adipocitelor şi la calcificare distrofică.
Paniculita pancreatică survine la pacienţii cu pancreatite sau cu adeno-
carcinom pancreatic. Este cauzată de eliberarea enzimelor pancreatice în ţesutul
adipos, unde se produce o scindare a trigliceridelor în acizi graşi. Aceştia se pot
combina cu calciul tisular. Calcinoza distrofică din această paniculită poate ulcera şi
produce fistule cronice.
În necroza subcutanată a nou născutului, încă în primele săptămâni ale vieţii
apar noduli şi placi eritematoase, bine delimitate, pe obraji, spate, fese şi extremităţi.
Sugarii au o stare generală bună şi nodulii şi plăcile pot să dispară spontan. Unii
noduli se pot transforma într-o calcinoză distrofică.

Porfiria cutanată tardivă

Calcificările se întâlnesc mai frecvent în formele sclerodermiforme. Se
localizeaza mai ales pe zonele preauriculare ale feţei, pe scalp, gât şi dosul mânilor.

Genodermatoze
Sindromul Ehlers-Danlos cuprinde un grup de boli genetice ale colagenului,
caracterizat prin hiperlasticitate cutanata, hiperextensibilitate articulara şi fragilitate
cutanată. În tipul I pot apărea mici sfere subcutanate calcificate care reprezintă lobuli
adipoşi ischemici calcificaţi.
Sindromul Werner este o genodermatoză care determină îmbătrânire prema-
tură şi se caracterizează prin statură mică, facies de “pasăre”, caniţie şi alopecie
precoce, cataracte, voce piţigăiată şi hipogonadism. Tegumentul şi ţesutul celular

415
subcutanat sunt subţiri şi atrofic, uneori de aspect sclerodermiform. În plus, bolnavii
pot să prezinte calcinoze ale părţilor moi, vaselor şi ligamentelor .
Pseudoxantomul elastic poate prezenta şi el calcinoză distrofică şi mai rar
calcinoză metastatică.

Neoplazii cutanate
Aproape 75% dintre pilomatricoame dezvolta calcificare distrofică sau chiar
osificare. Histologic depozitele de calcar sunt microgranulare şi dispuse în interiorul
unor “umbre” celulare .
Au fost descrise calcificări distrofice şi în alte tumor benigne cutanate: nevi
nevocelulari dermici, siringoame condroide, hemangioame, trichoepitelioame,
veruci seboreice.

Infecţii
În zona noastră geografică se poate regăsi mai ales cisticercoza produsă de
Taenia solium, sub forma unor noduli subcutanaţi, care uneori pot dezvolta şi
calcificare distrofica.

Calcinozele metastatice

Apar prin precipitarea sarurilor de calciu într-un ţesut normal ca urmare a unei
anomalii în metabolismul Calciului. Calcinoze sunt de regulă diseminate şi
interesează mai ales vasele sanguine, rinichii, pulmonii şi mucoasa gastrică.

Insuficienţa renală cronică

Poate dezvolta fie calcinoză nodulară fie calcifilaxie. În insuficienţa renală
cronică există un clearance scăzut al fosfaţilor care conduce la apariţia hiper-
fosfatemiei. În plus asociază alterarea producţiei de 1,25(OH2)D3, care conduce la
scăderea resorbţiei calciului din intestin şi la hipocalcemie. Producţie crescută de
parathormon va determina creşterea resorbţiei şi mobilizarea calciului şi fosfatului
din oase spre ser. Dacă solubilitatea produşilor de calciu şi fosfor sunt depăşite poate
să survină calcinoza.
Calcinoza nodulară matastatică din insuficienţa renală cronică este o
calcificare fără necroză tisulară. Leziunile apar mai ales periarticular şi numărul şi
dimensiunea acestora se coreleza cu hiperfosfatemia.
Calcifilaxa se caracterizează prin calcificare progresivă vasculară, necroză
adipocitară şi necroze cutanate ischemice. Se prezintă sub forma unor plăci violacee
bine delimitate, foarte dureroase care pot ulcera. Se întâlnesc mai ales în insuficienţa
renală cronica cu hiperpartiroidism secundar îndelungat. Calcifilaxia este
considerată o calcinoza metastatica deşi solubilitatea produşilor de claciu şi de fosfat
nu este în toate cazurile crescută. La unii pacienţi se constată scăderea valorilor
proteinei C, un anticoagulant puternic sintetizat de ficat. Aceasta poate contribui la
apariţia necrozelor cutanate şi la stări de hipercoagulabilitate.
Hipervitaminoza D

416
 Ingestia cronică de doze suprafiziologice de vitamina D (peste 50000-100000
u.i/zi) poate determina o hipervitaminoză D. Simptomele iniţiale explicabile prin
hipercalcemie şi hipercalciurie se traduc prin: slăbiciune, letargie, cefalee, greţuri şi
vărsături, poliurie. Cu timpul se dezvoltă nefrolitiaza sau o calcinoza metastatică.
Calcinoza cutanată se localizează mai ales în ţesuturile periarticulare şi în articulaţii.

Sindromul lapte-alcaline
Este caracterizat prin ingestia crescută a unor alimente care conţin calciu sau
medicamente antacide care conduc la hipercalcemie. Complicaţiile, altele decât cele
acute ale hipercalcemiei, pot fi reprezentate de insuficienţa renală ireversibilă,
nefrocalcinoza şi calcinozele subcutanate. Calcificările se localizează mai ales în
zonele periarticulare.

Osteodistrofia ereditară Albright

Este o genodermatoză caracterizată prin apariţia unor osificări cutanate şi
subcutanate. Aceşti bolnavi un defect al răspunsului tisular la parathormon
(pseudohipoparatiroism) şi pot dezvolta hipocalcemie, hieprfosfatemie şi hiper-
paratiroidism. Bolnavii prezintă osificări simetrice, brahidactilie, statura redusă,
obezitate, facies rotunjit şi retardare mentală.

17.5. MANIFESTĂRI CUTANATE ÎN AFECŢIUNILE

SISTEMICE
Leziunile cutanate pun, de multe ori, problema unei corelaţii cu anumite
afecţiuni subjacente, unele dintre ele fiind recunoscute ca evocatoare ale unor
patologii sistemice.

Manifestări cutanate în diabetul zaharat

Diabetul zaharat constituie în prezent o problemă importantă de sănătate

publică şi are numeroase implicaţii dermatologice.

Necrobioza lipoidică
Mai puţin de 3% din diabetici au necrobioză lipoidică dar până la 60% din cei
cu necrobioză prezintă diabet. Pacienţii non-diabetici care prezintă această afecţiune
ar trebui investigaţi deorece mulţi dintre ei prezintă intoleranţă la glucoza sau diabet,
iar unii vor dezvolta diabet zaharat după debutul afecţiunii.
Leziunile apar ca una sau mai multe zone discromice în regiunile tibiale
anterioare. La început plăcile sunt violacee, apoi devin atrofice şi, pe măsură ce
inflamaţia progresează, devin lucioase, atrofice şi de culoare roşcată. Există puţine
date care să ateste că un control bun al diabetului zaharat opreşte progresia bolii.
Granulomul inelar

417
 Este o afecţiune de cauză necunoscută şi se pare că anumite forme se pot
asocia cu diabetul zaharat, şi anume granuloamele inelare extensive şi superficiale,
caracterizate prin macule violacee sau roşii. Clinc, leziunile granulomului inelar
comun sunt reprezentate de noduli dermici care fuzionează sub forma unui inel,
localizaţi de obicei la nivelul fetei dorsale a mâinii, de culoarea tegumentului, uşor
eritematoşi, sau violacei. Deşi biopsierea este rareori necesară, histologia arată un
granulom în palisadă, imagine cu valoare diagnostică, similară celei din necrobioza
lipoidică. Leziunile tind să dispară pe parcursul a unul sau doi ani. Cele mai
persistente rapund la injecţii intralezionale de triamcinolon. Cazurile desfigurante
pot necesita PUVA terapie.

Dermopatia diabetică
Afectează aproximativ 50 % din diabeticii insulino-dependenti şi se caracte-
rizează prin cicatrici mici de culoare maro, cu dimensiuni de 0,5-1 cm, localizate la
nivelul membrelor, mai ales tibial.

Piciorul diabetic
Reprezintă una dintre cele mai importante complicaţii ale diabetului zaharat.
Noţiunea include cel puţin trei leziuni din următoarele: mal perforant plantar,
neuropatie diabetică, angiopatie diabetică sau osteoartropatie diabetică.

Mâna diabetică
Poate fi o altă complicaţie a diabetului şi include: caontractura Dupuytren,
limitarea mişcărilor articulare, tenosinovita flexorilor sau sindromul de tunel
carpian.
Alte leziuni cutanate întâlnite frecvent la pacienţii diabetici sunt reprezentate
de infecţii candidozice şi stafilococice, vitiligo, xantoame eruptive sau ateroscleroză.

b. Manifestari cutanate în sarcoidoză

Aproximativ o treime dintre pacienţii cu sarcoidoză prezintă leziuni tegu-

mentare (sarcoide), care pot fi singura manifestare a bolii, fără afectare sistemică.
Cele mai importante modificări tegumentare sunt următoarele:

Eritemul nodos
Apare în stadiile iniţiale ale sarcoidozei, mai ales la femeile tinere şi este
aproape întotdeauna asociat cu adenopatie hilară.

Granuloamele sarcoide
Sunt leziuni descrise histologic ca fiind asemănătoare unui tubercul care
cuprinde plaje de macrofage şi celule gigante fără prea multe limfocite înconju-
rătoare. Clinic pot fi observate sub mai multe forme: sarcoidoza cicatricială (leziuni
granulomatoase apărute pe vechi cicatrici); lupus pernio (plăci infiltartive apărute pe

418
nas şi degete, de cele mai multe ori în asociere cu sarcoidoza pulmonară); forme
papulare, nodulare sau în placi.

Ulcerele de decubit

Prin ulcere de decubit sau ulcere de presiune se înţelege apariţia unor arii
circumscrise de necroza tisulară a părţilor moi tisulare, situate deasupra unei
proeminente osoase, după o presiune externă exercitată mai mult timp. Se localizează
mai ales pe sacru, tuberozităţile ischiatice, marele trohanter, călcâie şi maleolele
externe. În peste 95% din se localizează pe 1/2 inferioară a corpului.
În funcţie de profunzimea lor ulcerele de decubit se clasifica în 4 stadii:
- stadiul I: eritem persistent al pielii intacte, nu dispare complet la
digitopresiune;
- stadiul II: soluţie de continuitate, eroziune, bula sau crater cu fundul
slăninos;
- stadiul III: ulcerul se extinde în testul subcutanat, fără a depăşi fascia;
- stadiul IV: ulcerul depăşeşte ţesutul subcutanat.
Prevalenta ulcerelor de decubit este apreciată în mod diferit, în funcţie de
structura eşantionului studiat. În secţiile de anestezie şi terapie intensivă se apreciază
că acestea pot să apară între 1-5% din cazuri; prevalenta acestora este mult mai
ridicată în leziunile măduvei spinarii, fie traumatice, fie de alte cauze neurologice.
Peste 70% din ulcerele de decubit apar la persoanele de peste 70 de ani care sunt
obligate la un clinostatism prelungit, determinat de o fractură a colului humeral,
hemiplegie de cauză vasculara sau tumorala, leziuni ale măduvei spinării.
Fiziopatologia include mai multe secvenţe. În faza iniţială se constată prezenţa
unei dilatari a capilarelor superficiale şi a venulelor, însoţită de infiltrat limfocitar
perivascular şi un edem moderat al dermului papilar. În faza de eritem persistent la
digitopresiune se constată o aglomerare de eritrocite în capilarele şi venulele
dermului superficial, precum şi prezenţa unor mici tromboze ale acestora, sau
extravazări hematice; se poate observa şi degenerarea glandelor sudoripare şi a
ţesutului grăsos subcutanat, dar epidermul este încă normal. În faza preulcerativă se
observă exocitoza cu eozinofile în epiderm, apariţia unor clivaje buloase sau
crustificare. În fazele precoce ale ulcerului se poate remarca pierderea epidermului,
cu modificări inflamatorii acute în derm; în fazele tardive, dermul prezintă fibroză
cu pierderea anexelor epidermice necroza de coagulare sau crustă hematică.
În apariţia ulcerelor de decubit factorii etologici implicaţi sunt: presiunea,
forţele de tracţiune, fricţiunea şi maceraţia. Factorii de risc sunt reprezentaţi de:
imobilizarea prelungită; deficitul senzorial, perturbarea circulaţiei locale şi
malnutriţia.
Complicaţiile ulcerelor de decubit sunt: suprainfecţia, bacteriemia, osteomie-
lita şi degenerarea malignă într-un carcinom spinocelular.
Tratament

419
 Tratamentul ulcerelor de decubit este deosebit de complex şi costisitor. De
aceea măsurile de preventie sunt fundamentale. Întreaga suprafaţă a tegumentului
trebue zilnic examinată cu atenţie deosebită pentru zonele susmenţionate; se vor
prefera, dacă există această posibilitate, utilizarea unor saltele umplute cu apă sau cu
straturi de aer; la fiecare 2 ore bolnavul trebuie repozitionat pentru a reduce la
maximum presiunea locală; este de asemenea extrem de importanta eliminarea cât
mai rapidă a secreţiilor patologice şi a lenjeriei umectate de incontinenta urinara sau
fecala.
Tratamentul local constă din combaterea infecţiei ulcerului prin creme de
antibiotice (mupirocin; unguent cu gentamicina). Tratamentul trebuie să nu
depăşească două săptămâni, pentru a se evita aparitia rezistenţei microbiene şi a
dermitelor de contact. Următoarea secvenţă terapeutică locală constă din debridarea
ulcerului de decubit mai comodă fiind u debridarea enzimatică; folosindu-se topice
care conţin colagenaza, papaina fibrinolizina şi deoxyribonulcleaza sau Iruxol.
Pe plan mondial sunt disponibile o mare varietate de pansamente locale.
Fiecare dintre ele prezintă anumite avantaje şi anumite dezavantaje. Trebuie adaptate
stadiului evolutiv al ulcerului de decubit şi prezenţei sau absenţei unor complicaţii
locale. Filmele realizează o peliculă subţire, transparentă, semipermeabila
nonabsorbanta. Ele sunt recomandabile pentru ulcerele de decubit superficiale, puţin
secretante. Hidrocoloidele sunt pansamente aderente, opace, impermeabile pentru
gaze şi absorbante; ele se pot conforma diferitelor arii ale corpului mai speciale, cum
sunt coatele, călcâiele sau sacrul. Nu se utilizează pe ulcerele de decubit de stadiul
III şi IV.
Hidrogelurile sunt semitransparente, absorbante şi nonadezive. Au un efect
răcoritor şi vor fi preferate dacă există o iritaţie cutanat periulceroasa. Alginatii sunt
substanţe biodegradabile şi se utilizează în cavităţi, sinusuri şi ulcerele de stadiul IV.
Dintre tendintele terapeutice recente sunt de menţionat factorii de creştere, oxigenul
hiperbaric, grefele de keratinocite cultivate şi substituenţii de piele.

Alte manifestări cutanate ale unor boli sistemice

Pielea în bolile hepatice

În afecţiunile hepatice se întâlnesc frecvent anumite simptome cutanate
precum: prurit (legat de icterul obstructiv), hiperpigmentări cu pigmenţi biliari şi
uneori melanină, teleangiectzii, eritem palmar, unghii albe (asociate cu hipoalbumi-
nemia), lichen plan şi crioglobulinemie (asociate heaptitei C), poliarterită nodoasă
(în asociere cu hepatita B), porfirie cutanată tardivă, xantoame (asociate cirozei
biliare primitive), pierderea părului şi eczeme asteatotice la ciroticii alcoolici cu
deficit de zinc.

Pielea în bolile renale

Are anumite particularităţi: prurit şi piele uscată, coloraţie galben pai şi
paloare caracteristică, unghii colorate pe jumătate (jumătatea proximală albă şi cea
distală roz sau maronie), tulburări „perforative” reprezentate de mici papule în care

420
colgenul sau fibrele elastice apar prin piele, pseudoporfirii. Unele tulburări pot fi
date de bolile care conduc la manifestarea renală, cum ar fi vasculitele leucocito-
clastice, boala Fabry, bolile de ţesut conjunctiv, pe când altele se datorează uremiei
sau anemiei care însoţeşte insuficienţă renală cronică.

Malabsorbţia şi malnutriţia
Tulburările care însoţesc malnutriţia pot fi reprezentate de: prurit, uscăciune,
pigmentare simetrică, unghii şi păr friabil. Malnutriţia proteică (kwashiorkor) se
caracterizează prin păr uscat, roscat-maroniu şi piele hiperpigmentată, cu fisuri.
Deficitul de fier poate fi suspectat în caz de paloare, prurit, pierderea difuză a părului,
koilonichie sau limbă depapilată.
Hipovitaminozele se caracterizează prin semne specifice:
- deficitul de vitamina A: piele uscată, hiperkeratoză foliculara şi
xeroftalmie;
- deficitul de vitamina B1: edem beri-beri;
- deficitul de B2 (riboflavin): stomatită, limba netedă şi dermatită
seboreică;
- deficitul de B6 (piridoxină): dermatită atopică;
- lipsa vitaminei B7 (niacin): pelagră şi fotodermatită hiperpigmetară;
- hipovitaminoza C: hemoragii tegumenatre mai ales în jurul keratozelor
foliculare care conţin fire de păr, gingivoragii, edemul „lemnos” al
membrelor la bătrâni.
Xantoamele
Sunt depozite lipidice localizate în piele şi ţesutul celular subcutanat şi pot
reprezenta un prim indiciu al tulburărilor metabolismului lipidic. Hiperlipidemiile
primare sunt de obicei genetice. Se împart în 6 grupe, clasificate pe baza testelor
lipidice sanguine a jeun şi a electroforezei lipoproteinelor plasmatice. Toate, cu
excepţia tipului 1, cresc considerabil riscul aterosclerozei. Hiperlipidemiile secun-
dare sunt întâlnite într-o varietate de boli precum diabet zaharat, ciroză biliară
primitivă, sindromul nefrotic, hipotiroidism.
Xantelasmele palpebrale sunt plăci moi, galbene, localizate pe pleoape; se
asociază cu tipu II, III sau IV sau cu un nivel normal al lipidelor. Xantoamele
tuberoase şi tendinoase sunt papule sau noduli care se asociază cu tipurile II şi III
sau cu hiperlipidemiile secundare. Xantoamele eruptive sunt reprezentate de mici
papule multiple şi cu debut brusc, asociate cu tipurile I, IV şi V sau cu hiperlipi-
demiile secundare (de obicei diabetice). Xantoamele plane sunt macule gălbui
întâlnite în hiperlipidemiile de tip III sau secundare. Xantoamele generalizate se
localizează pe suprafeţe întinse şi pot fi asociate cu mielomul multiplu.

Fenilcetonuria
Este o cauză metabolică rară de hipopigmentare. Prevalenţa este de 1/25000
şi se moşteneşte recesiv autozomal. Este cauzată de un deficit enzimatic la nivelul

421
fenilalaninhidroxilazei care catalizează hidroxilarea fenilalaninei la tirozină, cu
acumularea fenilalaninei, acidului fenilpiruvic şi a metaboliţilor lor.
Indivizii afectaţi au pielea şi părul depigmentate, dezvoltă des eczeme, de
obicei sugerând tipul atopic şi pot fi fotosensibili. Acumularea fenilalaninei şi a
metaboliţilor intervine în dezvoltarea creierului, în faza de dezvoltare rapidă, chiar
înainte şi imediat după naştere, motiv pentru care apar manifestări extrapiramidale,
epilepsie şi retard mental. Testul Guthrie, care detectează nivelul sanguin crescut al
fenilalaninei, este practicat de rutină la naştere în cele mai multe ţări dezvoltate. O
dietă scăzută în fenilalanina trebuie apoi începută cât mai curând pentru a preveni
alte deficienţe neurologice.

Alcaptonuria
Este o maladie rară, moştenită recesiv, datorată unei deficienţe la nivelul
homogentizic acid oxidazei. În copilărie se manifestă prin urini închise la culoare,
iar la adult prin ocronoză (pigment gri-albastru sau maro-negru, depozitat în diverse
locuri, incluzând urechile şi sclerele). Poate fi însoţită de artropatii.

Boala Fabry (angiokeratomul corporal difuz)

Este datorată unei deficienţe enzimatice la nivelul alfa-galactozidazei, cu
acumularea de cantităţi anormale de glicolipide în ţesuturi. Leziunile tegumentare
sunt mici papule teleangiectazice grupate în jurul ombilicului şi în zona pelvină. La
adult apare insuficienţa renală progresivă. Mulţi pacienţi au accese extrem de
dureroase la nivelul mâinilor, neexplicate. Unele femei purtătoare ale genei
patologice au tulburări tegumentare, cu toate acestea mult mai puţin evidente decât
cele ale descendenţilor afectaţi.

Pruritul generalizat
Este un simptom frecvent care acompaniază o gamă largă de afecţiuni.
Pacienţii pruriginoşi se impart în două grupe: cei al căror prurit este cauzat de boli
de suprafaţă (eczemă, lichen plan sau scabie) care rareori necesită investigaţii
complementare şi cei al căror prurit are o cauză profundă, internă. Aceştia necesită
un examen detaliat, incluzând o atenţie sporită pentru depistarea unei limfadenopatii.
Cauzele etiologice pot fi reprezentate de:
- boli hepatice: obstrucţia biliară este un semn incipient al cirozei biliare
primitive;
- insuficienta renală croniăa: ureea în sine pare a nu fi responsabilă de
acest prurit care apare la o treime din pacienţii dializaţi;
- deficitul de fier;
- policitemia: prurit declanşat de o baie fierbinte, cu caracter de înţepă-
tură, care durează aproximativ o oră;
- boala tiroidiană: urticaria şi pruritul pot fi frecvente în hipertiroidism,
iar pielea uscată a hipotoidianului poate fi, de asemenea, pruriginoasă;
- diabetul: pruritul generalizat poate fi o manifestare rară a diabetului;

422
 - tumori maligne interne: prevalenta pruritului în boala Hodgkin poate fi
de 30%; în carcinomatoze pruritul este neobişnuit;
- boli neurologice: pruritul paroxistic a fost descris în scleroza multiplă
şi neurofibromatoză; tumorile cerebrale care infiltrează planşeul
ventriculului IV pot cauza un prurit intens al nărilor;
- sclerodermia difuza poate debuta ca prurit asociat cu hiperpigmentare
şi semne incipiente de scleroza;
- pielea vârstnicului poate fi pruriginoasă datorită uscăciunii sau iritaţiei;
- sarcina;
- medicamentele.

Pioderma gangrenosum
Se prezintă clinic sub forma unui ulcer dureros cu margini policiclice,
serpiginoase şi limite albăstrui. Boala nu este bacteriană la origine iar patogeneza sa,
presupus imunologică, nu este pe deplin cunoscută. Poate surveni în absenţa oricărei
cauze subiacente sau se poate asocia cu: boli intestinale inflamatorii; poliartritele sau
malignităţi hematologice. Leziunile pot fi unice sau multiple şi pot lua forme buloase
sau pustuloase. Severitatea piodermei pare a nu fi în legătură cu severitatea
inflamaţiei intestinale sau articulare.

17.6. PATOLOGIA DERMATOLOGICĂ

DE TRANSPLANT
Boala grefă contra gazdă şi rejetul post-transplant

Boala grefă-contra-gazdă (GVHD) este un sindrom sistemic cu manifestări

cutanate caracteristice, dezvoltat de obicei în urma unui transplant alogenic de
măduvă osoasă, de celule stem, reinfuzie de măduvă autologă şi mai rar după
transplant de organe solide, în care limfocitele T imunocompetente grefate reacţio-
nează cu diferite antigene de histocompatibilitate ale gazdei, în condiţiile în care
gazda se află în imposibilitatea iniţierii unui răspuns imun protector. Sunt descrise
două forme majore, acută şi cronică, definite în principal în funcţie de momentul
prezentării bolii. Forma acută se dezvoltă în primele 2-3 luni după transplant, cea
cronică debutând de obicei după această perioadă de timp post transplant. Ţesuturile
ţintă sunt cel mai adesea ţesutul hepatic (hepatită colestatică), tractul gastrointestinal
(diaree) şi pielea. Pielea fiind frecvent primul organ afectat, interpretarea corectă a
biopsiilor cutanate în această etapă are importanţă deosebită pentru managementul
pacientului.
Etiopatogenie
Citokinele proinflamatorii sunt încriminate în iniţierea şi exacerbarea GVHD.
Boala acută este declanşată, în parte, de creşterea producţiei factorului de TNFα şi
IL1 care cresc expresia antigenilor HLA şi activează celulele prezentatoare de

423
antigen, conducând astfel la prezentarea aloantigenelor gazdei limfocitelor T
donatoare care devin activate şi cresc secreţia de interferon gamma şi IL2, menţinând
mecanismele patologice din GVHD. În boală cronică, deşi este mai puţin definită, se
observă valori crescute de TNF alfa, IL1 beta, IL6 şi interferon gamma, precum şi
valori scăzute de IL10
Clinic
Formă acută survine în primele 100 zile post-transplant iar forma cronică se
dezvoltă la mai mult de 100 zile după infuzia alogenică de celule stem şi se carac-
terizează prin modificări sclero-edematoase la nivelul pielii, fibroză pulmonară,
disfuncţie esofagiană, ulceraţii ale mucoaselor, colestază şi fasceită. În forma acută,
manifestările cutanate sunt reprezentate de o erupţie alcătuită din macule şi pete
eritematoase localizate acral sau facial, care adesea poate fi generalizată, asemănă-
toare erupţiilor postmedicamentoase morbiliforme, cu tendinţă la eritrodermizare.
Uneori, severitatea crescută a leziunilor determină formarea de bule, inducând un
tablou clinic asemănător celui din sindromul Lyell (necroliză epidermică toxică), faţă
de care nu există criterii clare de diferenţiere.
Forma cronică se poate manifesta prin leziuni cutanate lichenoide, de tip
lichen plan, cu aspect de papule discrete, eritematoase, fără scuamă, localizate
frecvent la extremităţi, sau plăci sclerodermoide dezvoltate mai tardiv în evoluţie,
localizate mai des pe trunchi şi coapse, de tip lichen sclero-atrofic, morfee sau
fasciită, cu morbiditate mai crescută. Erupţia lichenoidă poate fi localizată strict la
nivelul mucoasei orale, mimând lichenul plan bucal. Forma acută predispune la
dezvoltarea formei cronice a bolii, însă aceasta din urmă poate debuta şi de novo.
Histopatologie
Leziunile acute timpurii sunt caracterizate din punct de vedere histopatologic
printr-un minim infiltrat limfocitar superficial perivascular cu rare limfocite
exocitate, uneori incluzând eozinofile şi melanofage în număr variabil. Infiltratul
este acompaniat de un grad de degenerescenţă vacuolară a keratinocitelor bazale, cu
evoluţie către un tablou histopatologic franc de dermatită de interfaţă vacuolară care
afectează epidermul şi epiteliul folicular, de obicei fără veziculaţie subepidermică.
În faza cronică timpurie a bolii aspectul histopatologic mimează îndeaproape
leziunile de lichen plan, cu infiltrat limfocitar ”în bandă” şi hiperplazie epidermică,
cu hiperortokeratoză, hipergranuloză şi acantoza.
Faza cronică tardivă sclerodermoidă se manifestă prin atrofie epidermică şi
minimă degenerescenţă vacuolară restantă a keratinocitelor bazale, îngroşarea
fibrelor colagene dermice şi aranjare aparalelă a acestora, cu înlocuirea interstiţiilor.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenţial al formei acute include entităţi precum eruptii post-
medicamentoase, eritem polimorf, lupus eritematos, dermatomiozită sau pitiriazis
lichenoid (PLEVA). De multe ori boala grefă-contra-gazdă cronică este greu de
diferenţiat de forma acută, mai ales la graniţa temporală dintre cele două, ambele
condiţii fiind caracterizate printr-o dermatită de interfaţă.

424
 Diagnosticul diferenţial al formei cronice include lichenul plan idiopatic,
pitiriazisul lichenoid cronic şi erupţiile postmedicamentoase lichenoide.
Tratament
Prima linie de tratament în forma acuta abolii este reprezentată de cortico-
steroizi şi imunosupresoare, terapii care alterează funcţia imună şi conduc la multiple
complicaţii, cele mai frecvente fiind infecţiile oportuniste. Alte modalităţi
terapeutice includ utilizarea antagonistilor de TNFα, cum sunt infliximab şi
etanercept sau a agenţilor care interferă cu funcţia IL2, cum sunt daclixumab şi
basiliximab, agenţi cu efecte secundare importante, cum ar fi creşterea riscului de
infecţii oportuniste. Actualmente există câteva mecanisme standard de prevenire a
GVHD: depleţia grefei de celule stem donatoare în limfocite T (depleţie ex vivo),
administrarea de anticorpi anti-limfocit T pacientului receptor (depleţie în vivo) şi
utilizarea posttransplant a unor medicamente imunosupresoare, precum: ciclo-
sporină, metotrexat, tacrolimus şi micofenolat mofetil.
Tratamentul standard al GVHD cronice constă în asocierea corticoterapiei cu
ciclosporina.

425
 18.
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ

Insuficienţa venoasă cronica este un sindrom clinic cu etiopatogenie,

prognostic şi terapeutică deosebite care se constituie tardiv, ca urmare a unor
tulburări cronice ale circulaţiei venoase de la nivelul membrelor inferioare. Se
traduce prin incapacitatea sistemului venos profund al membrelor inferioare de a
asigura o întoarcere venoasă normală. În România se estimează o prevalenţă a
insuficientei venoase cronice de aproximativ 30%.
Etiopatogenie
Întoarcerea sângelui are loc prin două sisteme venoase paralele (profund –
responsabil de 90% din volum şi superficial – transportă 10%), care comunică între
ele prin intermediul unor vase comunicante (venele perforante). Venele membrelor
inferioare sunt prevăzute cu valve care permit fluxul sangvin într-o singură direcţie.
Reîntoarcerea venoasă insuficientă poate fi determinată, în ordinea frecvenţei, de
tromboze venoase profunde (distrugeri ale valvelor venoase profunde şi modificări
distrofice ale pereţilor venoşi), modificări degenerative ale pereţilor vasculari,
anomalii congenitale ale valvelor venoase sau sindroame de compresiune asupra
venelor profunde.
Clasic, se considera că şuntarea arterio-venoasă determină scăderea fluxului
capilar, cu stază venoasă locală şi anoxie, fenomene care conduc la tulburări trofice.
Concepţiile moderne nu mai acceptă această secvenţialitate, existând mai multe
teorii în acest sens.
- teoria manşoanelor de fibrină pericapilară: hipertensiunea venoasă
determina distensie capilară, cu eliberarea fibrinogenului extra-
vascular; acesta formează manşoane barieră, responsabile de hipoxia
tisulară;
- teoria dopului leucocitar sau a sechestrării leucocitelor: leucocitele
sunt atrase la nivel vascular de moleculele de adeziune; la acest nivel
sunt activate şi eliberează mediatori ai inflamaţiei, care determină
hiperpermeabilitatea capilară şi injurii tisulare;
- teoria sechestrării factorilor de creştere (Falanga): macromoleculele
ajunse în derm se leagă de factorii de creştere, fapt care îi face pe aceştia
indisponibili pentru menţinerea integrităţii tisulare;
- teoria rarefacţiei capilarelor: scăderea densităţii capilarelor conduce la
ischemie tisulară şi instalarea ulcerelor.
Instalarea şi agravarea insuficientei venoase cronice este influenţată de o serie
de factori precum: antecedentele familiale (vene varicoase, ulcer venos, tromboză
venoasă profundă, trombofilie), ortostatismul prelungit, obezitatea, numărul de
naşteri, stilul de viaţă (sedentar, profesie, poziţia la locul de muncă, sporturi
practicate), tratamente medicale urmate, deficienţe ale pompei musculare,
insuficienţă cardiacă, vârsăa sau deficienţe simultane la nivelul circulaţiei arteriale.

426
 Clinic

Manifestările cutanate sunt multiple şi variate, mergând de la simptome uşoare

până la fenomene care conduc la impotenţă funcţională şi alterează marcat viaţa
pacientului:
- durerea venoasă: crampe cu intensitate maximă în ortostatism;
- flebedemul: alb, nedureros, neinflamator, maxim seara;
- angiodermita pigmentară şi purpurica sau dermita ocră: leziuni
purpurice cauzate de degradarea hemosiderinei;
- dermita eczematiformă: microbiană, micotică, chimică;
- hipodermita flebolimfangitică: plăci indurative, eritematoase, dure-
roase cu evoluţie spre lipodermatoscleroza;
- flebita varicoasă: cordon dureros, dur, inflamator, situat pe traiectul
unui pachet varicos;
- ulcerul venos.
Ulcerul venos debutează ca o mică ulceraţie care se măreşte treptat, putând
cuprinde întreaga circumferinţă a membrului. Marginile ulcerului sunt neregulate,
netede sau uşor elevate. Fundul ulceraţiei iniţial este fibros, gălbui, ulterior apărând
ţesut de granulaţie. Poate fi unic, dar şi multiplu, localizat la nivelul treimii inferioare
a gambei, cel mai frecvent pe fata internă. Ulcerul venos de obicei nu este dureros,
în schimb ulcerele profunde, îndeosebi cele localizate perimaleolar sunt dureroase.
În cazul în care durerea este severă trebuie luată în discuţie posibilitatea infecţiei sau
a altor cauze de ulceraţie datorate vasculopatiei.
Clasificarea CEAP a insuficientei venoase cronice:
C0: fără semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insu-
ficienţă venoasă cronică;
C1: teleangiectazii şi/sau vene reticulare;
C2: vene varicoase prezente;
C3: prezenta edemului;
C4a: dermita de stază cu variatele pigmentări cutanate şi boli supli-
mentare (eczemă), determinate de tratamentele locale alergizante
– orice substanţă, cremă sau topic local poate cauza alergie, atopie
şi eczematizare; uneori eczematizarea se poate produce spontan,
fără nici o contribuţie a tratamentelor locale;
C4b: lipodermatoscleroza şi/sau atrofia albă;
C5: ulcer venos vindecat sau închis;
C6: ulcer venos activ, deschis.

Paraclinic
Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare identifică existenţa sau nu
a unui reflux semnificativ (durata >1 s) pe trunchiurile venoase superficiale şi
profunde sau prezenţa unui sindrom obstructiv profund.

427
 Evoluţie
Ulcerele din insuficienţa venoasă corect tratate au un prognostic imediat
favorabil, dar recidivele şi cronicizarea sunt posibile. În ulcerele postflebitice
vindecarea este mai dificilă, iar recidivele după vindecare sunt frecvente.
Complicaţiile posibile includ eczeme de contact secundare tratamentelor locale,
suprainfecţii microbiene, leziuni osteo-articulare, hemoragii sau chiar malignizare.

Tratament

Adoptarea unui stil de viaţă sănătos permite reducerea presiunii venoase de la

nivelul membrelor inferioare prin: menţinerea acestora într-o poziţie ridicată pe
timpul nopţii, activarea pompei musculare, exerciţii fizice în scopul favorizării
vasoconstricţiei, automasaj manual pentru accelerarea drenajului limfatic, educaţia
şi deprinderea tehnicilor de îngrijire cutanată.

Terapia conservativă
Primele indicaţii terapeutice în IVC implică măsuri conservative în vederea
reducerii simptomatologiei, prevenirea complicaţiilor secundare şi încetinirea
evoluţiei bolii. Scopul tratamentului este reducerea edemului şi a durerii, ameliorarea
lipodermatosclerozei, vindecarea ulcerului şi prevenirea recurenţelor.

Tratamentul postural
Scopul primar al acestui tratament constă în inversarea efectelor hipertensiunii
venoase, cel mai simplu realizându-se prin repaus la pat şi ridicarea membrelor
inferioare. Aceste măsuri sunt de obicei irealizabile şi dificil de îndeplinit, cu
excepţia spitalizării, iar bolnavul internat se află, din nefericire, în imposibilitatea de
a rămâne în spital o perioadă suficientă obţinerii reepitelizării. Ridicarea membrelor
inferioare deasupra nivelului cardiac timp de 30 minute, de 3-4 ori/zi, permite
scăderea tumefierii şi ameliorează microcirculaţia la pacienţii cu insuficienţă
venoasă cronică. Pe timpul nopţii, acest lucru poate fi realizat prin sprijinirea
piciorului pe suporturi de lemn de 15-20 cm înălţime.

Terapia compresivă
Terapia posturală nu este suficientă în stadiile avansate de boală, compresia
rămânând elementul de bază al îngrijirii pacientului cu insuficienţă venoasă cronică.
Complianţa la tratament determină ameliorarea semnificativă a ratei de vindecare a
ulcerului, scade rata recurenţei şi prelungeşte intervalul dintre recurenţe, în caz de
recidivă.
Compresia are scopul de a corecta sau ameliora hipertensiunea venoasă, în
principal prin ameliorarea pompei venoase şi a drenajului limfatic. Compresia
atenuează edemul prin creşterea presiunii hidrostatice locale şi prin scăderea
presiunii venoase superficiale, cu reducerea extravazării fluidului şi macromole-
culelor. Deşi efectul imediat al compresiei membrelor inferioare este reducerea

428
fluxului sanguin cutanat, scăderea edemului conduce, secundar, la o creştere a
fluxului sanguin. Acest fapt poate fi parţial responsabil de creşterea presiunii trans-
cutanate a O2, observată de unii autori. Compresia îmbunătăţeşte, totodată şi velo-
citatea fluxului sanguin prin venele profunde şi superficiale neocluzate. Printr-un
efect de propulsie a limfei compresia continuă ameliorează clinic tegumentul
lipodermato-sclerotic, accelerează transportul limfei (fenomen demonstrat prin
limfografie izotopică) şi accelerează fibrinoliza. Eficienţa compresiei poate fi
crescută prin mişcarea gleznei, motiv pentru care trebuie încurajate exerciţiile fizice.
Contraindicaţiile relative ale compresiei sunt insuficienţa arterială şi insu-
ficienţa cardiacă congestivă decompensată. Insuficienţa arterială semnificativă
trebuie exclusă prin examinarea Doppler şi determinarea indicelui ABI (index
gleznă/brahial), fiind contraindicată în caz de indice ABI scăzut, când consultarea
unui specialist în chirurgie vasculară devine necesară.
Terapia compresivă se poate realiza prin bandaje elastice şi ciorapi elastici,
aceste două elemente fiind echivalente datorită materialului elastic din care sunt
confecţionate. După vindecare, pacientul trebuie încurajat să utilizeze aceste măsuri
pentru tot restul vieţii, pentru a preveni recurenţa ulcerului. Fiecare articol are o
valoare de compresie standard, de la maxim (la nivelul gleznei), până la minim (la
nivelul coapsei). O compresie bine realizată prin bandaje elastice trebuie să asigure
creşterea optimă, intermitentă a presiunii la nivelul gambei în timpul mersului pe jos
şi o presiune tolerabilă în repaus. Aparatele de compresie pneumatică, bazate pe
distensia intermitentă a pungii pneumatice, se folosesc pentru ameliorarea edemului
şi pentru a stimula vindecarea plăgii. Acestea au fost perfecţionate pentru profilaxia
trombozei venoase profunde, în special pentru vârstnicii imobilizaţi, pentru pacienţii
inactivi sau cu limfedem sever şi obezitate.

Terapia farmacologică
Cele mai prescrise medicamente în insuficienţă venoasă cronică sunt cele
venoactive sau flebotropice.
Flebotropicele (diosmina) reprezintă un grup heterogen de medicamente, de
cele mai multe ori obţinute din plante, deşi există şi produşi sintetici. Medicamentele
flebotropice reprezintă o componentă stabilă a managementului terapeutic pentru
toate stadiile de insuficienţă venoasă. Acestea acţionează asupra tulburărilor
macrocirculatorii rezultate în urma afectării pereţilor şi valvelor venoase şi atenuează
tulburările hemodinamice şi hipertensiunea venoasă (aflate la originea
microangiopatiei venoase). Terapia sistemică farmacologică este un adjuvant al
terapiei de compresie standard.
Antibioticele sistemice. Ulcerul venos este infectat sau numai colonizat cu
floră polimicrobiană, motiv pentru care sunt utile culturile baceriene cantitative, deşi
sunt deseori indisponibile. Prezenţa a mai mult de 105 bacterii/gram de ţesut poate
împiedica vindecarea ulceraţiei şi regenerarea tisulară. S-a remarcat o creştere a
nivelurilor proteinei C reactive, corelate cu semnele clinice ale infecţiei în contextul

429
ulcerului venos. Antibioticele sistemice nu s-au dovedit eficiente în îmbunătăţirea
ratei de vindecare a ulcerelor venoase şi ar trebui rezervate pentru cele cu celulită
clinică aparentă.
Stanozolol este un steroid androgenic cu proprietăţi fibrinolitice, care a
demonstrat efecte benefice în tratamentul lipodermatosclerozei acute şi cronice,
combinarea acestuia cu ciorapii elastici contribuind la diminuarea grosimii şi durerii
secundare lipodermatosclerozei.
Ifetrobanul este un antagonist al receptorului pentru tromboxani, care se
consideră că ar stimula vindecarea ulcerului.
Pentoxifilina este eficientă în vindecarea ulcerului datorită acţiunii sale
fibrinolitice şi antitrombotice. Accelerarea vindecării a mai fost observată cu aspirină
enterosolubilă administrată oral, în doză de 300mg/zi, fără a se determina dacă
aceasta se realizează prin inhibarea agregării trombocitare sau prin reducerea
inflamaţiei.
Daflona este o fracţiune flavonoidică micronizată şi purificată, benefică în
dereglările simptomatice de origine venolimfatică prin scăderea acumulării
leucocitelor în celulele endoteliale, prin reducerea permeabilităţii capilare şi prin
creşterea vitezei eritrocitelor.
Sulodexid este o moleculă heparin-like cu activitate profibrinolitică şi anti-
trombotică, care accelerează vindecarea ulcerelor venoase în combinaţie cu terapia
compresivă.
Succesul profilaxiei, terapiei şi îngrijirilor continue la un pacient cu boală
venoasă este dependent în mare parte de conştientizarea afecţiunii de către pacient şi
de complianţa terapeutică.

Tratamentul chirurgical
Are ca scop corectarea tulburărilor hemodinamice, a cauzei hipertensiunii
venoase şi a complicaţiilor bolii venoase cronice, prin metode specifice. Diversele
tehnici de chirurgie plastică vin ca adjuvant în chirurgia venoasă fiziopatologică
pentru a rezolva defectele de epitelizare.

Terapii noi propuse

Echivalentul tegumentar („piele artificială” - culturi de celule tegumentare)
obţinut prin inginerie tisulară (Apligraf) a fost recent aprobat de Food and Drugs
Administration pentru utilizarea în ulcerele venoase. Apligraf este eficient în ulcerele
dificil de tratat (mai vechi de 6 luni), precum şi în ulcerele mari şi adânci. Această
terapie s-a dovedit a fi sigură şi neimunogenă.
Alte măsuri considerate eficiente în promovarea vindecării ulcerului venos
sunt administrarea topică a factorului de creştere al coloniilor granulocito –
macrofagice, energia monocromatică infraroşie sau bandajul neaderent capabil de
radiere a căldurii (Warm-up Active Wound Therapy).
Managementul IVC în funcţie de stadiul CEAP

430
 Stadiul Co - măsuri general valabile pentru toţi pacienţii simptomatici:
- modificarea stilului de viaţă;
- flebotropice;
- compresie elastică.
Stadiul C1 - managementul teleangiectaziilor depinde de cerinţele estetice ale
pacientului:
- fără cerinţe estetice: informarea pacientului referitor la caracterul
evolutiv al bolii venoase;
- cu interes estetic: scleroterapie, laser terapie, flebectomie.
În ambele cazuri simptomatologia poate fi redusă prin administrarea
flebotropicelor.
Stadiul C2 (vene varicoase):
- terapie non-intervenţională: flebotropice, cu eficienţă demonstrată în
reducerea dimensiunilor venelor varicoase şi a simptomelor asociate;
- terapie intervenţională, în scopul combaterii refluxului venos, norma-
lizării hemodinamicii şi eliminării venelor varicoase; pentru prevenirea
recurenţelor, reducerea simptomatologiei şi diminuarea riscului de
complicaţii, se prescriu flebotropice.
Stadiul C3 (edem venos):
- compresie elastică şi flebotropice;
- în caz de edem asociat, intervenţia chirurgicală poate fi o alternativă.
Stadiul C4 (tulburări trofice) - în primul rând se urmăreşte tratarea cauzei
aflate la originea tulburărilor trofice:
- pigmentari: înlăturarea refluxului venos sau a obstrucţiei;
- eczeme (dermatite de stază sau de contact): măsuri generale (menţine-
rea membrelor inferioare ridicate, flebotropice), tratament antiseptic,
corticosteroizi topici;
- leziuni trofice: antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, ciorapi
elastici, flebotropice;
- atrofia albă: evitarea traumatismelor, antiagregante plachetare, hepa-
rină, fibrinoliticele, pentoxifilină sau, mai recent propuse, imuno-
globuline.
Stadiile C5 şi C6 (ulcer venos) - iniţial tratamentul ulcerelor venoase este
conservator:
- tratament local: curăţare, dezinfectare, pansament;
- terapie compresivă: alături de toate celelalte măsuri terapeutice,
favorizează vindecarea;
- terapia medicamentoasă: flebotropicele reduc semnificativ simptoma-
tologia şi edemele asociate; totodată, reduc durata leziunii ulceroase şi
cresc rata de vindecare, prin blocarea moleculelor de adeziune
leucocito-endoteliale;
- terapia chirurgicală: îmbunătăţeşte rata de vindecare şi reduce recuren-
ţele, dar este rezervată cazurilor rezistente la terapia convenţională.

431
 Pe lângă toate aceste mijloace şi măsuri terapeutice, după vindecarea ulcerului
venos de gambă, este foarte importantă prevenirea recurenţelor.
Ulcerul venos constituie una dintre complicaţile majore ale insuficienţei
venoase cronice şi ridică probleme deosebite de tratament datorită substratului
lezional pe care evoluează. Acesta se dezvoltă, în general, în teritorii slab vascula-
rizate, la care se adaugă aspectele etiopatogenice generatoare de IVC, adăugarea
infecţiilor microbiene şi micotice, diverse boli dismetabolice neurologice şi
componente alergice, autoimune sau de autoîntreţinere. Toţi aceşti factori au ca efect
final o evoluţie cronică persistentă şi recidivantă a ulcerului venos.

432
 19.
GENODERMATOZE

19.1. TULBURĂRI DE KERATINIZARE

19.1.1. Ihtioze

Cuvântul ihtioză provine din grecescul ihtis care înseamnă peşte. Descrie
afecţiuni care au ca principală caracteristică o piele uscată cu scuame vizibile, dar
fără inflamaţie. Se cunosc mai multe tipuri de ihtioze, cea mai comună fiind ihtioza
vulgară.

Ihtioza vulgară

Patogenie
Este o boală genetică transmisă autozomal dominant, care afectează aproxi-
mativ 1 persoană din 300. Gena incriminată controlează producţia de profilagrina,
un precursor al filagrinei, componentă a granulelor de keratohialin.
Clinic
Modificările cutanate nu sunt de obicei prezente la naştere, dar apar în primul
an de viaţă şi se caracterizează prin xeroză cutanată, de obicei blândă, cu
simptomatologie puţină. Scuamele sunt mici şi furfuracee, mai evidente pe membre
şi cel mai puţin evidente pe zonele majore de flexie. Pliurile cutanate palmare pot fi
accentuate. Keratoza pilara este deseori prezentă la nivelul membrelor. Unii pacienţi
prezintă o îmbunătăţire în viaţa adultă, mai ales în anotimpurile călduroase, dar
foarte rar afecţiunea dispare complet.
Complicaţii
Pielea deja uscată se fisurează în timpul iernii şi se irită foarte uşor la folosirea
de agenţi degresanţi. Ihtioza de acest tip se poate asocia frecvent cu eczema atopică.
Diagnostic diferenţial
Poate fi distinsă de celelalte tipuri mai puţin comune de ihtioză pe baza
modelului de transmitere genetic şi pe baza tipului şi distribuţiei scuamelor.
Tratamentul este paliativ; uscăciunea pielii poate fi ameliorată prin folosirea
regulată de emoliente. Mulţi consideră benefice băile cu ulei şi creme care conţin
uree sau acid lactic.

Ihtioza recesivă X – linkată

Patogenie
Reprezintă cel mai puţin comun tip de ihtioză genetică; forma sa completă se
observă doar la băieţi, deşi anumite fete purtătoare ale genei patologice pot prezenta
descuamare uşoară. Această boală afectează 1:6000 de bărbaţi şi se asociază cu

433
deficit de steroid-sulfatază, enzima care hidrolizează sulfat-colesterolul. Gena
responsabilă a fost localizată pe porţiunea terminală a cromozomului X, Xp 22.3.
Sindromul Kallman este determinat de deletia unei părţi a cromozomului X care
conţine şi gena pentru ihtioza X-linkată; alte trăsături ale acestei alterări genetice
sunt hipogonadismul, anosmia şi defectele neurologice.
Clinic
În contrast cu instalarea întârziată a formei autozomal dominante, scuamele
apar repede, de obicei imediat după naştere şi întotdeauna în primul an de viaţă.
Scuamele sunt mari şi maronii, afectează gâtul, regiunea poplitee şi antecubitală şi
pielea în general. Palmele şi plantele sunt normale. Nu se asociază cu eczemă atopică
sau keratoză pilară. Afecţiunea durează tot timpul vieţii. În timpul vieţii pot surveni
opacităţi corneene.
Diagnosticul diferenţial se face cu ihtioza vulgară dar, spre deosebire de
aceasta, afectează doar bărbaţii. Sindromul Kallman se suspectează dacă se asociază
şi alte anomalii congenitale.
Tratament
Retinoizii orali sunt de evitat. Tratamentele topice sunt asemănătoare cu cele
din ihtioza vulgară.

Collodion baby

Este o mai degrabă o descriere decât un diagnostic. Modificările cutanate

bizare se observă la naştere. La început stratul cornos este moale şi strălucitor, iar
pielea arată ca şi cum ar fi acoperită cu celofan. Pielea în tensiune poate cauza
ectropion şi dificultăţi de alimentare.
Suprafaţa strălucitoare se îndepărtează în câteva zile lăsând în spate cel mai
adesea eritroderma ihtioziforma non-buloasă şi mai puţin o ihtioză lamelară.
Tulburările de termoreglare şi pierderea de apă prin piele în primele zile de viaţă
impun păstrarea nou-născutului într-un incubator cu umiditate crescută. Aplicaţiile
regulate de emoliente grase limitează pierderea de fluid şi fac pielea suplă.
Fetus arlechin, afecţiune foarte rară se caracterizează prin hiperkeratoză
groasă şi fisuri. Ectropionul este o complicaţie extremă şi majoritatea copiilor
afectaţi mor devreme.

Ihtioza lamelară şi eritrodermia ihtioziformă non-buloasă

Aceste afecţiuni rare au fost deseori confundate în trecut. Amândouă se

transmit autozomal recesiv şi la ambele afecţiuni modificările cutanate apar la
naştere şi se manifestă prin aspectul de collodion baby.
În evoluţie, aceste condiţii pot fi distinse prin scuamele fine şi mult evidenta
roşeaţă a eritrodermei ihtioziforme non-buloase. Amândouă durează toată viaţa şi
sunt suficient de desfigurante pentru a impune tratamentul pe termen lung cu
acitretin.

434
 Ihtioza lamelară exprima heterogenitate genetică: cel mai sever tip este cauzat
de mutaţii ale genei pentru transglutaminaza keratinocitară, o enzimă care este
implicată în formarea de legături încrucişate la nivelul membranelor celulare
cornoase şi se găseşte pe cromozomul 14q 11.2.

Hiperkeratoza epidermolitică

Mai este cunoscută sub denumirea de eritrodermie ihtioziforma buloasă şi se

transmite dominant autozomal. Afecţiunea este cauzată de mutaţii ale unor gene
(12q13 şi 17q21) care controlează producţia de keratina 1 şi 10.
Imediat după naştere pielea nou-născutului devine eritematoasă şi prezintă
erupţii buloase. Eritemul se estompează în câteva luni şi tendinţa de a forma bule se
micşorează, dar în timpul copilăriei apare o hiperkeratoză verucoasa maronie, uneori
luând formă lineara şi de obicei mai accentuată la nivelul liniilor de flexie. Puţini
pacienţi cu hiperkeratoza localizată cu aceleaşi trăsături histologice prezintă
mozaicism gonadal şi copiii lor prezintă risc de a dezvolta forma generalizată.
Histologia este distinctivă: stratul granulos este îngroşat şi conţine granule
mari şi zone de clivaj la nivelul porţiunii superioare a epidermului.
Tratamentul este simptomatic şi antibioticele pot fi necesare dacă veziculele
se infectează. Acitretinul ajută în cazurile severe.

Alte afecţiuni ihtioziforme

Uneori modificările cutanate de tip ihtioza reprezintă o porţiune minoră a unei

boli multisistemice, dar asemena asocieri sunt foarte rare.
Sindromul Refsum este o afecţiune autozomal recesivă cauzată de deficitul
unei singure enzime care controlează degradarea acidului fitanic, acesta acumu-
lându-se la nivelul ţesuturilor. Celelalte trăsături (degenerarea retinei, neuropatia
periferică şi ataxia) pun în umbră minora uscăciune a pielii.
Sindromul Rud asociază eritrodermie ihtioziformă, retard mental şi epilepsie.
Sindromul Netherton se caracterizează prin păr fragil şi deformarea cu aspect
de bambus, care se asociază cu erupţia hiperkeratozica eritematoasă şi circulară
(ihtioza liniară circumflexă).
Alte afecţiuni sunt reprezentate de: IBIDS (cunoscută şi că tricotiodistrofie),
care reuneşte ihtioză, păr fragil (brittle hair), inteligenta defectuoasă (impaired
intelligence), fertilitate scăzută (decreased fertility), statura mică (short stature);
sindromul KID consta în keratita, ihtioza şi surditate (deafness).

Ihtioze dobândite

Este neobişnuit pentru o ihtioză să debuteze în viaţa de adult; dar, dacă apare,
ar trebui suspectată o afecţiune de fond. Cel mai frecvent se asociază cu limfoame,
lepră, sarcoidoză, malabsorbţie şi dietă deficitară. Pielea poate fi uscată şi în
hipotiroidie.

435
 19.1.2. Alte tulburări de keratinizare

Keratoza pilară

Este o afecţiune comună care se transmite dominant autozomal şi este posibil

să fie determinată de mutaţii la nivelul genelor de pe cromozomul 18. Anomalia
constă în keratinizarea foliculului pilos, care se umple cu dopuri cornoase.
Clinic
Modificările apar în copilărie şi tind să devină mai puţin evidente în viaţa de
adult. În tipul cel mai comun, dopurile foliculare cornoase de culoare gri, uneori cu
areole eritematoase, de aspect aspru şi rugos, sunt limitate la nivelul braţelor şi
coapselor. Mai puţin frecvent, dopurile de keratina se găsesc la nivelul fetei şi se pot
asocia de eritem perifolicular şi pierderea sprâncenelor. Se poate asocia cu ihtioza
vulgară.
Complicaţii
Implicarea fetei poate determina aspectul de cicatrici punctate. Rar pot fi
afectaţi foliculii de la nivelul sprâncenelor, cu pierderea acestora.
Diagnostic diferenţial
Un aspect similar de keratoza foliculară generalizată poate fi observat în
deficitul sever de vitamine.
Tratamentul nu este de obicei necesar, deşi keratoliticele pot fi temporar
de ajutor.

Diskeratoza foliculară Darier

Este o afecţiune rară, cu transmitere dominant autozomala, caracterizată prin

mutaţia unei gene care codifică o moleculă implicată în procesul de reglare al
adeziunii celulare de la nivelul epidermului.

Clinic
Primele semne apar de obicei în adolescenţă, uneori după expunere la soare.
Leziunile caracteristice sunt papule mici, roz sau maronii, acoperite de o scuamă
onctuoasă. Acestea fuzionează şi formează placi veruciforme cu distribuţie pe zone
seboreice. Leziunile timpurii apar deseori în zona interscapulară şi sternala şi
retroauricular. Severitatea bolii variază considerabil de la persoana la persoană;
uneori pielea este afectată în proporţie mare. Anomaliile persistă toată viaţa, frecvent
cauzând jenă şi disconfort.
Alte modificări includ leziuni veruciforme plane la nivelul feţelor dorsale ale
mâinilor, keratoză sau cicatrici punctate palmo-plantare, leziuni papuloase la nivelul
mucoasei bucale şi distrofie unghiala distinctivă cu striuri longitudinale albe sau roz.
Complicaţii
Unii pacienţi prezintă tulburări de creştere. Tulburările de personalitate,
incluzând comportamentul antisocial pot fi observate mai des decât la populaţia
generală. Tulburările de sensibilitate constituie posibila premisă a tendinţei crescute

436
la infecţii cu herpes simplex sau infecţii bacteriene. Multiplicarea bacteriană este
responsabilă de mirosul neplăcut al pacientului.
Diagnostic diferenţial
Distribuţia leziunilor poate fi similară cu cea a eczemei seboreice, dar aceasta
din urmă nu prezintă leziuni veruciforme. Distribuţia diferă de cea din acanthosis
nigricans (care este în principal flexurala) şi de keratoza pilară (afectează fata externă
a braţelor şi coapselor). Alte forme de foliculită şi boala Grover pot intra de
asemenea în discuţie.
Paraclinic
Diagnosticul ar trebui confirmat prin examenul histopatologic. Modificările
caracteristice în boala Darier sunt: o formă specifică de diskeratoza care duce la
formarea de corpi rotunzi şi grăunte; acantoliza suprabazala ducând la formarea de
fante suprabazale sau lacune; proliferarea neregulată ascendenta a papilelor dermice
în interiorul lacunelor, papile formate dintr-un singur strat de celule bazale. Totodată
se observă papilomatoză, acantoză şi hiperkeratoză.
Tratament
Boala severă şi dizabilitantă poate fi controlată prin administrarea pe termen
lung de acitretin. Formele mai blânde beneficiază de keratolitice topice şi de
controlul infecţiilor locale.

Keratodermiile palmo-plantare

Tipurile moştenite

Multe genodermatoze asociază keratodermie palmo-plantara ca şi manifestare

principală. Modelul clinic şi modul de transmitere variază de la familie la familie.
Variante striate, punctate şi chiar mutilante sunt documentate, uneori în
asociere cu afecţiuni metabolice cum ar fi tirozinemia. Modelul punctat este cauzat
de mutaţii ale genei pentru keratina 16 de pe cromozomul 17q12-q21; tipul
epidermolitic este determinat de mutaţii ale genei pentru keratina 9 care se găseşte
doar palmo-plantar. Cel mai comun model de prezentare este cel difuz, cunoscut sub
denumirea de tiloză, care se transmite dominant autozomal, legat de gena pentru
keratina 11.
În câteva familii, aceste schimbări au fost asociate cu carcinomul de esofag,
dar în majoritatea familiilor nu a fost cazul. Tratamentul este nesatisfăcător, dar
keratolitice precum acidul salicilic şi ureea pot fi folosite în concentraţii mari pe
palme şi plante.

Tipurile dobândite

Nu este nimic neobişnuit pentru populaţia normală să aibă câteva leziuni

keratozice punctate mai greu de remarcat la nivelul palmelor, fără a fi legate de o
malignitate internă. Pacienţii de culoare sunt predispuşi să dezvolte papule
keratozice de-a lungul pliurilor palmare.

437
 Keratodermia palmo-plantara poate fi parte a unei afecţiuni generalizate,
precum pitiriasis rubra pilaris sau lichenul plan. Un model distinctiv (keratoderma
climactericum) apare la femeile aflate în menopauza. Este mai marcată pe plante,
unde se formează fisuri dureroase care interfera cu mersul.
Îndepărtarea regulată şi unguentele keratolitice sunt mai eficiente decât
încercările de substituţie hormonală. Multe se îmbunătăţesc prin aplicare de uree
40% în creme sau unguente. Acitretinul în doze mici ar trebui luat în calcul, mai ales
la cazurile care interfera cu mersul. Afecţiunea tinde spre vindecare în câţiva ani de
la apariţie.

19.2. EPIDERMOLIZELE BULOASE CONGENITALE

Epidermolizele buloase (cu excepţia epidermolizei buloase dobândite) sunt
afecţiuni genetice caracterizate prin tendinţa de a dezvolta bule după un traumatism
minor, la diferite nivele ale tegumentului. Cele mai severe tipuri au un impact extrem
de nefavorabil asupra vieţii pacienţilor.
Se cunosc mai multe tipuri de epidermolize buloase:
- epidermolizele buloase simplex au transmitere autozomal dominantă, se
caracterizează prin clivaj intraepidermic, iar mutaţia se afla la nivelul
keratinelor 5 şi 14;
- epidermolizele buloase joncţionale au transmitere autozomal recesivă,
clivajul este la nivelul laminei lucida, iar mutaţia este la nivelul
hemidesmozomilor;
- epidermolizele buloase distrofice se transmit autozomal dominant sau
recesiv, clivajul are loc sub lamina densa, iar mutaţia se găseşte la
nivelul colagenului VII;
Acestora li se adauga epidermolizele buloase dobândite, afectiuni care nu sunt
moştenite genetic. Clivajul are loc la nivelul părţii dermice a laminei densa.

Tabelul 19.1.
Clasificarea epidermolizelor buloase

Tip Transmitere Proteina

1. EB simplex (bule intraepidermale)
a) forme mai comune
EBS a mâinilor şi picioarelor (Weber – Cockayne) AD K5,K14
EBS herpetiformă (Dowling-Meara) AD K5,K14
EBS Kobner AD (mai rar AR) K5,K14
b) forme mai puţin comune

438
 EBS asociată cu afectarea neuromusculară AD Plectina
EBS cu pigmentare variată (pestriţă) AD K5
EBS superficială AD Necunoscută
EBS Ogna AD K14/ necunoscută
2. EB jonctională (bule la nivelul laminei lucida)
a) forme mai commune
JEB gavis (Herlitz) AR Laminina 5
JEB mitis (non-Herlitz) AR Laminina5, COLXVII
b) forme mai puţin comune
JEB asociată cu atrezie pilorică AR α6β4 integrina+
JEB inverse AR Laminina 5
JEB progresivă Necunoscută Necunoscută
JEB cicatricială Necunoscută Necunoscută
3. EB distrofică (bule sub lamina densa)
Transmise autosomal recesiv
a) forme mai comune
DEB severă generalizată (Hallopeau-Siemens) COL VII
DEB mai usoară, nemutilantă,generaliz./localizată COL VII
b) forme mai puţin comune
DEB inverse COL VII
DEB centripetalis Necunoscută
Transmise autosomal dominant
a) forme comune
DEB clasică (CockayneTouraine;Pasini) COL VII
b) forme mai puţin comune
DEB pretibială COL VII
EB pruriginoasă COL VII
Sindromul Bart’s Necunoscută
Afecţiunea efemeră buloasă a copilăriei COL VII
DEB AD/AR COL VII

Epidermoliza buloasa simplex

439
 Sunt cunoscute câteva subtipuri, dintre care cele mai frecvente sunt tipurile
Weber-Cockayne (care afectează în principal picioarele şi mâinile) şi tipul Dowling-
Meara (vezicule herpetiforme ale trunchiului).
EB simplex este cea mai frecventă formă de EB. Transmiterea este dominant
autosomală, mai rar poate fi transmisă recesiv autosomal.
În toate formele de EB simplex, formarea bulelor este la nivel intraepidermal
şi în general începe prin distrugerea keratinocitelor bazale. Utilizarea diverselor
abordări de către mai mulţi cercetători duce la descoperirea mutaţiilor în perechea
keratinelor bazale K5 şi K14. A fost arătat că această expresie a keratinelor mutante
în culturile celulare a sporit creşterea keratinei agregate. Agregate similare de
grămezi filamentare keratinocitare au fost văzute în epidermul bazal ori în culturile
keratinocitare cultivate de la pacienţi cu Dowling-Meara. Mutaţiile în K5 şi K14 au
fost descrise în EB simplex Weber-Cockayne.
Agregatele de grămezi filamentare keratinocitare caracteristice se manifestă
clinic prin formarea bulelor intraepidermic. Bulele se vindecă fără cicatrici, formele
cele mai severe fiind Weber-Cockayne, Kobner, Dowling-Meara.
Subtipul Weber-Cockayne apare în urma traumatismeleor, se localizează mai
ales la nivelul plantelor şi palmelor. Hiperhidroza acompaniază acestă afecţiune. În
subtipul Kobner bulele apar de la naştere. Hiperkeratoza şi eroziunile sunt la nivel
palmo-plantar.
Subtipul Dowling-Meara prezintă leziuni mai frecvent la nivelul mucoasei
bucale, iar leziunile sunt de aspect herpetiform. Speranţa de viaţă nu este modificată.

Formarea bulelor poate fi redusă prin evitarea traumatismelor, purtarea

încălţămintei comfortabile şi folosirea pudrelor anti-perspirante. Bulele mari ar
trebui puncţionate cu un ac steril şi pansate. Acoperişul lor nu trebuie îndepărtat.
Antibioticele locale pot fi necesare.

Epidermolizele buloase joncţionale

Cuprind un grup de afecţiuni autosomal recesive cu o rază largă de severitate

clinică. Convenţional se divid în două categorii principale, forma Herlitz (letală) şi
forma non-Herlitz (non-letală).
Microscopia electonica arată că nivelul la care se produce clivajul, în toate
formele joncţionale, este lamina lucida, în zona membarei bazale. Hemidesmozomii
par a fi dispersaţi şi foarte mici, în special în mai multe forme severe a afecţiunii.
Aceşti hemidesmozomi anormali sunt mai proeminenţi în forma Herlitz şi subtipul
asociat cu atrezia pilorică. Analiza moleculară a arătat că forma Hertlitz a afecţiunii
poate fi cauzată de mutaţii în oricare din genele lamininei.
Aceasta afecţiune rară şi de obicei letală este evidentă la naştere. Nou-născutul
prezintă zone întinse de bule flasce şi tegument denudat care se vindeca lent.

440
Tegumentul perioral şi perianal este de obicei implicat, la fel şi unghiile şi mucoasa
bucală. Prinderea mucoaselor duce la aparitia de stricturi. Bulele sunt localizate în
regiunile intertrignoase. Unele forme se asociază cu distrofie musculară. Semnele
clinice de distrofie musculară apar mai târziu, pe parcursul vieţii şi nu au vreo
legătura cu apariţia bulelor. Unii pacienţi pot prezenta anomalii dentare.
Vindecarea se face cu cicatrici. Pacienţii fie decedează la naştere, fie ajung
pâna la vârsta de adult.
Nu există tratament sistemic eficient. Speranţele pentru viitor includ adăuga-
rea genei normale la celulele epidermice stem şi adăugarea acestora la nivelul pielii
denudate.

Epidermolizele buloase distrofice

Există mai multe subtipuri, toate rezultând din anomalii ale colagenului VII,
component structural major al fibrilelor de ancorare. Formele distrofice ale
epidermolizei buloase se caracterizează prin fragilitate tegumentară, bule, cicatrici,
modificări unghiale şi formaţiuni miliare.
Cea mai severă formă de epidermoliza buloasa distrofica recesivă (Hallopeau
– Siemens) este cauzată de mutaţia prematură a codonului terminal în ambele alele
COL VII A1. Efectul este reducerea severă a ARNm ca rezultat al declinului nonsens
mediat ducând la sinteza diminuată a polipeptidelor colagenului VII pentru
asamblarea fibrilelor de ancorare.
Forma dominantă a fost asociată cu substitutia glicinei impreună cu domeniul
triplu helical al colagenului tip VII. În plus, mutaţiile substituţiei glicinei au fost bine
demonstrate în formele mai puţin comune, variante ce includ sindromul Bart’s,
epidermoliza buloasa pretibială distrofică şi epidermoliza buloasa pruriginoasă

Epidermoliza buloasă ditrofică autozomal dominantă

În acest caz bulele apar mai târziu în copilărie. Cele mai frecvente localizări
sunt la nivelul zonelor de fricţiune (coate, genunchi, degete), vindecându-se cu
cicatrici şi formarea de milia. Unghiile pot fi deformate sau se pot pierde. Cavitatea
bucală nu este afectată. Singurul tratament este evitarea traumatismelor şi pansarea
bulelor rupte.

Epidermoliza buloasă distrofică autozomal recesivă

În această formă severă de boală, apariţia bulelor începe precoce în copilărie.
Bulele sunt subepidermice şi pot conţine sânge. Se vindeca cu formare de cicatrici
care pot fi atât de severe încât unghiile pot fi pierdute şi se formează legături
interdigitale. Mâinile şi picioarele devin nişte mingi nefolositoare, cu pierderea în
totalitate a degetelor de la mâini şi picioare. Dinţii, gura şi partea superioară a
esofagului sunt toate afectate şi se pot forma stricturi esofagiene. O complicaţie
tardivă poate fi carcinomul spinocelular.

441
 Tratamentul este nesatisfăcător. Fenitoina, care reduce nivelurile ridicate ale
colagenazei dermice găsite în această formă a bolii, este nesatisfăcătoare. Este în
mod special importantă minimalizarea traumatismelor, menţinerea nutriţiei,
prevenirea contracturilor şi a aderentelor interdigitale, precum şi combaterea anemiei
şi infecţiilor secundare. Îndrumarea acestor pacienţi spre centrele specializate este
recomandată.
Dezvoltarea geneticii moleculare are un impact major asupra diagnosticului
prenatal. Metodele de diagnostic prenatal sunt: amniocenteza, ultrasonografia,
fetoscopia, biopsia cutanată fetală, microscopia electronică şi cu lumină, probe
enzimatice, determinări de anticorpi.
Diagnosticul diferential al epidermolizelor buloase cuprinde: eritrodermia
ihtioziformă buloasă congenitală, sindromul pielii opărite, impetigo bulos, incon-
tinentia pigmenti, afecţiuni buloase autoimune, aşa cum ar fi pemfigusul ori herpesul
gestational, transmis transplacentar, aplasia cutis, hipoplasia focală dermală şi
sindromul Kindler’s.
Noi forme de tratament ce includ terapia genică au ca şi obiectiv introducerea
alelelor normale în celulele somatice, în formele recesive ale EB, care ar avea doua
gene mutante. Gena introdusă trebuie să fie aptă sa urmeze transcriptia, translatia, şi
sinteza unui produs potrivit, ca proteina membranei bazale, care este secretată de
către celule şi încorporată în membrana bazală într-un mod funcţional.

19.3. TULBURĂRI ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Sindromul Ehlers – Danlos

Multe subtipuri sunt în momentul de fata recunoscute, iar acest subiect

complicat a dobândit un grup propriu care-şi îmbunătăţeşte permanent clasificarea şi
noţiunile de biologie moleculară.
Patogenie. Toate varietăţile de sindrom Ehlers-Danlos sunt bazate pe anomalii
în formarea sau modificarea colagenului şi a matricei extracelulare, dar nu sunt
neapărat un rezultat al mutaţiilor la nivelul genelor care codifică colagenul. Defecte
stabilite includ deficitul de lizil hidroxilază, anomalii ale lanţurilor de procolagen
alfa 1 (V), mutaţii la nivelul genelor care codifică colagenul de tip III, deficit de
procolagen protează şi defect de fibronectină.
Clinic
Se caracterizează prin: piele moale şi hiperelastică, hiperextensibilitate
articulară, fragilitatea cutanată şi a vaselor sanguine, echimoze după contuzii minore
şi cicatrici bizare (în foiţa de ţigară). Uneori aceste schimbări sunt atât de blânde
încât boala nu este recunoscută.
Complicaţiile depind de tipul bolii. Acestea includ subluxaţii articulare, vene
varicoase prematur instalate, susceptibilitate crescută la herniere, cifoscolioză,
anevrisme de aortă şi rupturi de vase mari, hemoragii intraoculare. Indivizii afectaţi
pot fi născuţi prematur ca rezultat al rupturii premature a membranelor fetale fragile.

442
 Diagnosticul este pus pe baza manifestărilor clinice şi a istoricului familial.
Laceraţiile cutanate frecvente şi cicatricile pot sugera un eventual abuz. Diagnosticul
şi stabilirea tipului de boală pot fi uneori confirmate prin studii enzimatice pe culturi
de fibroblaşti.
Nu există un tratament specific, dar sfatul genetic este indicat.

Pseudoxanthoma elasticum

Este o boală de ţesut conjunctiv moştenită care afectează structurile elastice

ale corpului, cel mai evident la nivelul pielii, vaselor de sânge şi ochilor.
Etiopatogenie
Se transmite autozomal recesiv, fiind rezultatul mutaţiei unei gene (ABCC6
de pe cromozomul 16p13.1) care codifică o proteină transportoare transmembranară,
membru al superfamiliei de transportori transcelulari. Încă nu este clar cum afectează
această mutaţie boala. Fibrele elastice de la nivelul dermului se umflă şi se
fragmentează; calcificarea lor este probabil o trăsătură secundară. Ţesutul elastic al
vaselor sanguine şi al retinei poate fi de asemenea afectat.
Clinic
Tegumentul de la nivelul gâtului şi axilelor şi, ocazional, al altor zone de
flexiune, este ridat şi flasc. Grupuri de papule mici şi galbene dau aspectul de „piele
de pui”. Afectarea retiniană, cu dezlipiri de retină, are aspect de dungi angioide,
cenuşii, având ca punct de emergenţă porţiunea terminală a nervului optic.
Implicarea arterelor poate conduce la insuficienţă arterială periferică, coronariană
sau cerebrală.
Complicaţiile cele mai importante sunt reprezentate de hipertensiune, hemo-
ragii intestinale recurente, boală cardiacă ischemică şi hemoragii cerebrale. Sarcina
este întotdeauna acompaniata de vergeturi şi de risc crescut de avort.
Diagnosticul este clinic şi confirmat prin examen histopatologic.
Nu există tratament curativ. Tensiunea arterială trebuie monitorizată şi
controlată cu atenţie.

19.4. ALTE AFECŢIUNI GENETICE

Neurofibromatoza

Este o afecţiune relativ comună cu transmitere dominant autozomală, care

poate lua două forme principale fenotipic şi genetic distincte: neurofibromatoza von
Recklinghausen (tip1; 85 % din cazuri) şi neurofibromatoza acustică bilaterală (tip2).
Neurofibromatoza von Recklinghausen

Se datorează unei mutaţii la nivelul genei NF1 de pe cromozomul 17q11.1,

care este o genă supresoare tumorală; produsul ei, neurofibromina, interacţionează
cu produsul proto-oncogenei RAS. Aceasta poate explica susceptibilitatea crescută

443
a pacienţilor la tumori. Modul de transmitere al NF1 este autozomal dominant, dar
aproape jumătate din cazuri nu au precedente în familie.
Manifestările clinice includ:
a. Şase sau mai multe pete café au lait (macule maro deschis), care apar în
primul an de viaţă. Efelidele axilare apar la două treimi dintre indivizii afectaţi
(semnul Crowe).
b. Neurofibroame în număr variabil, unele mici şi superficiale, altele mari şi
adânci, variind de la culoarea cărnii până la roz, violet sau maro. Majoritatea se
prezintă ca nişte noduli, iar altele sunt de tip plexiform. Unele sunt ferme, pe când
altele sunt moi şi compresibile pe un derm compromis (semnul butonierei).
Neurofibroamele debutează la pubertate şi devin mai mari şi mai numeroase odată
cu vârsta.
c. Hamartoame mici, circulare, pigmentate, localizate la nivelul irisului
(nodulii Lisch), care apar în copilăria precoce. Majoritatea pacienţilor întrunesc
criteriile de diagnostic până la vârsta de 8 ani, iar restul până la 20 de ani.
Modul clasic de prezentare al acestei afecţiuni sunt maculele café au lait,
pistruii axilari, nodulii Lisch şi neurofibroamele. Un fenotip particular de NF1 este
cauzat de o mutaţie postzigotica. Un neurofibrom se poate transforma ocazional într-
un neurofibrosarcom. Alte afecţiuni asociate includ cifoscolioză, dificultăţi de
învăţare, epilepsie, stenoza de arteră renală şi o asociere cu feocromocitomul.
Leziunile inestetice, dureroase şi suspecte de degenerare malignă trebuie
excizate. Şansa ca un copil al unui adult afectat să dezvolte boala este de 50%, motiv
pentru care sfatul genetic este indicat în această privinţă. Toţi pacienţii ar trebui
supravegheaţi atent, cu monitorizarea tensiunii arteriale.

Neurofibromatoza acustică bilaterală

Se datorează unei mutaţii la nivelul genei NF2, cunoscută ca supresor tumoral;

produsul acesteia se numeşte Merlin.
Manifestările clinice includ neuroame acustice bilaterale, leziuni cutanate
puţine sau absente şi tumori ale sistemului nervos central, în special glioame şi
meningioame. Nodulii Lisch sunt absenţi. Toţi pacienţii cu NF2 şi familiile lor ar
trebui testaţi genetic, deoarece diagnosticul presimptomatic îmbunătăţeşte evoluţia
clinică. Screening-ul pentru membrii familiali cu risc poate începe încă de la naştere.

Scleroza tuberoasă

Este o afecţiune cu transmitere dominant autozomală şi expresivitate variabilă.

Fertilitatea este scăzută, deci transmitarea la mai mult de două generaţii este rară.
Patogenie

444
 Două mutaţii diferite pot cauza aceleaşi manifestări clinice de scleroza
tuberoasă. Ambele gene sunt supresoare tumorale: TSC1 de pe cromozomul 9q34
intervine în sinteza hamartinei, iar produsul TSC2 de pe cromozomul 16p13.3 este
tuberina. Hamartina şi tuberina formează un complex, ceea ce explica fenotipul
similar al mutaţiilor genelor amintite. De fapt, mutaţiile TSC2 sunt responsabile
pentru 80-90% din cazuri.
Clinic
Manifestările cutanate includ următoarele:
- pete acromice asemănătoare frunzelor de frasin: apar la 80 % din cazuri
şi sunt importante deoarece pot reprezenta unica manifestare la naştere;
- angiofibroame (cunoscute ca şi adenoame sebacee): apar la 85% din
cazuri la pubertate, sunt roz sau gălbui, sub formă de papule acneiforme
la nivelul fetei, de obicei în jurul nasului;
- fibroame periunghiale: apar la 50% dintre pacienţi şi se dezvoltă în viaţa
de adult ca formaţiuni ovalare, de consistenţă fermă, localizate
periunghial şi/sau subunghial;
- pata cutanata în şagrin (placă uşor elevată), cu o tentă gălbuie, cu
suprafaţa granulară, aspră la palpare, asemănătoare unui pavaj,
localizată în special în regiunea lombosacrata.
Alte manifestări pot include: epilepsie, retard mental, afectare oculară
(hamartoame retiniene şi tulburări de pigmentare), hiperplazie gingivală, glioame la
nivelul pereţilor laterali ai ventriculilor laterali şi calcificări la nivelul ganglionilor
bazali, tumori renale şi cardiace
Diagnostic
Orice copil cu epilepsie inexplicabilă ar trebui examinat cu lampa Wood
pentru a identifica petele acromice. Radiografia şi CT-ul de craniu ajuta la exclu-
derea sistemului nervos central şi a rinichilor. Leziunile de adenoame sebacee
(numite greşit astfel deoarece histologic sunt angiofibroame) pot fi interpretate greşit
ca leziuni de acnee.

Tratament
Sfatul genetic pentru familiile afectate este important; screeningul prenatal al
ADN-ului ar trebui să indice riscul de a dezvolta boala. Angiofibroamele faciale pot
fi rezolvate prin distrucţie cu laser, dermabraziune sau electrodesicare, dar au
tendinţa la recurenţă.

Xeroderma pigmentosum

Reprezintă un grup heterogen de afecţiuni autozomal recesive, caracterizate

prin defecte de reparare a ADN-ului distrus de radiaţiile ultraviolete.
Patogenie
Lumina ultravioletă deteriorează ADN-ul prin producerea de legături
covalente între pirimidinele adiacente. Aceasta distorsionează dublul helix şi inhibă

445
expresia genică. Celulele pacienţilor cu xeroderma pigmentosum pierd abilitatea
celulelor normale de a-şi repara deteriorările. Procesul de reparare al ADN-ului este
complex şi foloseşte un număr mare de gene care codează o varietate de produşi,
aceştia localizând şi pregătind regiunile pentru excizie şi înlocuire. De aceea, nu este
deloc surprinzător faptul că mutaţii genetice diferite pot duce la apariţia de fenotipuri
similare.
Clinic
Se cunosc mai multe variante, dar toate urmează acelaşi model:
- pielea este normală la naştere;
- expunerea la soare dă aspectul de piele keratozică, aspră, cu efelide
numeroase; aceste manifestări apar între 6 luni-2 ani;
- piele atrofică la nivelul feţei, cu telangiectazii şi mici angioame;
- asociază în evoluţie neoplazii cutanate: carcinoame bazocelulare,
spinocelulare şi melanoame maligne; majoritatea pacienţilor decedează
din această cauză până la vârsta de 20 de ani;
- afecţiuni oculare, reprezentate de fotofobie, conjunctivită, ectropion;
- boala se poate asocia cu microcefalie, deficit mental, piticism, surzitate
şi ataxie (sindromul De Sanctis-Cacchione).
Diagnosticul este evident pe baza manifestărilor clinice, deşi variantele cu
manifestări minore pot cauza dificultăţi. Repararea defectelor ADN poate fi detectată
în puţine laboratoare după iradierea cu ultraviolete a limfocitelor sau fibroblaştilor
pacientului.
Tratament
Tumorile cutanate pot fi prevenite prin stricta evitare a luminii solare,
folosirea de îmbrăcăminte protectivă, creme foto-protectoare şi ochelari închişi la
culoare. Pe cât posibil, pacientul n-ar trebui să iasă din casă în timpul zilei. Excizia
rapidă şi cu limite de siguranţă a tuturor tumorilor este esenţială. Radioterapia trebuie
evitată. Terapia genică cutanată poate fi o posibilitate în viitor.

Incontinentia pigmenti

Este o afecţiune cu transmitere X-linkată, de obicei letală înainte de naştere la

feţii de sex masculin, în timp ce sexul feminin, cu genotip în mozaic, poate
supravieţui. Fenotipul bizar al pielii este cauzat de inactivarea bizară randomizata.
Liniile celulare normale şi cele afectate ale pielii reprezintă clone celulare în care
atât cromozomul normal X cât şi cel anormal sunt activi. Gena pentru un tip de
incontinentia pigmenti se afla pe cromozomul Xq28; este o componentă a unei căi
de semnalizare (calea NF-kB) care controlează expresia mai multor gene
responsabile pentru expresia citokinelor.
Clinic. Modificările cutanate sunt, de obicei, prezente de la naştere, dar pot
apărea şi la câteva zile. Există trei stadii în evoluţia lor: vezicular, verucos şi
pigmentar. Aspectul bizar este un element solid de diagnostic. Ocazional, stadiile
vezicular şi verucos se dezvoltă în utero, leziunile verucoase sau pigmentate putând

446
fi primul semn al bolii. Anomaliile asociate sunt comune. Un sfert dintre pacienţi au
defecte la nivelul sistemului nervos central, cele mai comune fiind retardul mental,
epilepsia sau microcefalia. Anomaliile craniului şi palatului pot fi de asemenea
găsite. Dentiţia este întârziată sau chiar absentă, iar incisivii pot fi conici sau sub
formă de cui. Defectele oculare apar la o treime din pacienţi, cele mai comune fiind
strabismul, cataracta şi atrofia optică.
Diagnostic diferenţial. Diagnosticul se stabileşte în perioada de nou născut
când predomina leziuni buloase, astfel încât diagnosticul diferenţial include impetigo
bulos, candidoza şi mai rar dermatoza buloasa cu depozite liniare de IgA sau
epidermoliza buloasă.
Paraclinic. În mod frecvent exista eozinofilie. Biopsia unei leziuni buloase
releva vezicula intraepidermica cu multiple euzinofile.
Tratamentul este simptomatic şi include măsuri de combatere a infecţiei
bacteriane şi fungice în timpul fazei veziculare. Se recomandă sfatul genetic.

447
 20.
BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ

20.1. SIFILISUL

Etiologie
Infecţia cu organismul cauzator, Treponema pallidum, poate fi congenitală,
dobândită prin transfuzie cu sânge contaminat sau prin inoculare accidentală.
Oricum, cea mai importantă cale de transmitere este prin contact sexual cu un
partener infectat şi incidenţa creşte rapid actualmente, în concurenţă cu infecţia HIV.
Este o afecţiune neimunizanta şi foarte contagioasă. Agentul etiologic este
Treponema pallidum, un microrganism care face parte din ordinul Spirochetales.
Este un bacil spiralat cu dimensiuni de 6-15/0,25 µ, având 6-14 spire egale, regulate,
cu o amplitudine de 0,2-0,3 µ şi distanţate la 1,1 µ. Nu este vizibil la microscopul
optic obişnuit, iar în ultramicroscopie (în câmp întunecat) are culoare argintiu-
stralucitoare şi mişcări caracteristice de flexie şi rotaţie.
Clasic, sifilisul este clasificat în următoarele forme: sifilis primar, sifilis
secundar şi sifilis terţiar. În ultimii ani s-a propus o nouă clasificare: sifilis recent şi
sifilis tardiv: sifilisul recent cuprinde sifilisul primar, sifilisul secundar şi sifilisul
serologic precoce (cu durată de mai puţin de 2 ani); sifilisul tardiv cuprinde sifilisul
terţiar şi sifilisul serologic tardiv (nedatabil sau cu durata de peste 2 ani).

Sifilisul primar

Incubaţia este cuprinsă între 21 şi 25 de zile sau mai mult dacă bolnavul a
primit antibiotice în perioada de incubaţie. Se caracterizează prin şancrul sifilitic,
apărut la locul de inoculare a treponemei şi adenopatia satelita.

Şancrul sifilitic

Este o leziune foarte contagioasă, reprezentată de o eroziune sau ulceraţie

rotundă sau ovalara, net circumscrisa cu dimensiuni de 5-15 mm, de culoare roşu
închis, cu suprafaţa netedă, curată, acoperită de o serozitate clară. Este nedureros şi
are o bază indurată, semn evocator care se manifestă prin imposibilitatea de plisare
intre degete a suprafeţei ulceraţiei. Localizarea şancrului sifilitic este îndeosebi
genitala, dar poate fi localizat şi la nivelul regiunii cefalice (buze, limbă, bărbie) sau
în regiunea perigenitala. În evoluţie, şancrul se epitelizează spontan după 4-6
săptămâni, lăsând o pată pigmentată ce va dispare spontan.
Şancrul sifilitic este însoţit întotdeauna de o adenopatie satelită, aceasta
însoţind şancrul “ca şi umbra pe om”. Adenopatia apare la 7-8 zile după apariţia
şancrului, fiind poliganglionară, cel mai adesea unilaterala, mobilă, dură, neinfla-

448
matorie, nedureroasă şi rezolutivă. Durata adenopatiei este de câteva luni, iar sediul
este în funcţie de topografia şancrului.
Diagnosticul diferenţial include: herpes simplex, fisuri anale, eroziuni
posttraumatice, afte genitale, şancrul scabios, şancrul moale sau şancroidul deter-
minat de infecţia cu Haemophylus Ducrey caracterizat prin ulceraţii multiple şi
dureroase, tumori maligne cutaneo-mucoase.

Sifilisul secundar

Se caracterizează prin succesiunea mai multor erupţii cutaneo-mucoase,

întrerupte de faze asimptomatice cu durata de câteva săptămâni sau luni. Se întinde
pe o durată de până la 2 ani. Manifestările generale şi viscerale sunt prezente în
sifilisul secundar, fiind mărturia difuzării sistemice a treponemelor.

Simptomele generale

Pot fi uneori severe: febră 39-39,5 0C, cefalee cu caracter nocturn, nevralgii,
sindrom meningean, poliadenopatie, hepatosplenomegalie, manifestări oftalmice.

Leziunile cutanate –sifilide

Au următoarele caracteristici: sunt nepruriginoase, nedureroase, neinflama-

torii, de culoare roz, roşu intens sau arămiu, spontan rezolutive, diseminate, mai mult
sau mai puţin generalizate şi cu tendinţa de a deveni circumscrise. Simptomele
sistemice şi limfadenopatia generalizată preced erupţiile care la început sunt
maculare şi discrete şi mai târziu devin papuloase şi evidente.
Sifilidele eritematoase (rozeola sifilitică)sunt primele manifestări cutanate din
sifilisul secundar, cu debut la aproximativ 45 de zile de la şancrul sifilitic. Rozeolele
sunt macule eritematoase de culoare roz, cu diametrul de 5-15 mm, nescuamoase,
nepruriginoase, cu durata de 4-5 săptămâni, localizate electiv pe trunchi, îndeosebi
pe flancuri.
Sifilidele papuloase apar între 4-12 luni de la infecţie şi prezintă un aspect
semiologic polimorf, dar leziunea elementară este totdeauna papula. Acestea sunt
rotunde, cu diametrul de 3-4 mm, infiltrate, de culoare roşie-aramie, acoperite de o
scuamă în periferie sub forma unui guleraş epidermic („guleraşul lui Biett”), de
obicei diseminate, dar puţin numeroase.
Sifilidele papulo-scuamoase sunt papule acoperite de scuame, cu aspect
psoriaziform, localizate mai ales pe palme şi plante.
Sifilidele papulo-crustoase sunt papule acoperite de cruste gălbui, localizate
pe zonele păroase sau la nivel facial.
Sifilidele papuloase seboreice sunt papule acoperite de cruste, localizate la
nivelul zonelor seboreice; formează „coroana Venerei”.
Sifilidele papulo-erozive se localizează la nivelul pliurilor, au suprafaţa
erodată şi sunt acoperite de secreţie bogată în treponeme.

449
 Sifilidele papulo-hipertrofice (condiloma lata) sunt papule mari care
realizează un aspect vegetant prin coalescenţa lor, sunt localizate la nivelul pliurilor
şi pot fi confundate cu condiloamele acuminate.
Sifilidele lichenoide apar pe antebraţe şi gambe la peste 6 luni de la infecţie.
Sifilidele foliculare apar târziu în evoluţia sifilisului şi au dispoziţie peripilara.
Sifilidele ulcerative sunt forme rare care apar tardiv în evoluţia sifilisului
secundar, sunt localizate pe trunchi şi membrele inferioare, unde realizează aspecte
ectimatoase. Când sunt acoperite de cruste ostreacee realizează aspectul de sifilide
rupioide.
Sifilidele pigmentate se prezintă ca o reţea hiperpigmentată în ochiurile căreia
se găsesc zone depigmentate dând aspectul de leucodermie cu localizare de obicei în
jurul gâtului („colierul Venerei”).
Sifilidele mucoaselor sunt prezente la jumătate din cazuri şi afectează
îndeosebi mucoasele bucală şi genitală) şi mai rar mucoasele laringo-faringiană,
nazală sau anală. La nivelul mucoasei bucale sifilidele pot fi localizate pe amigdale,
istm, mucoasa jugală, limbă şi buze, având diverse aspecte clinice: eritematoase,
erozive sau ulcerative (foarte contagioase), papulo-erozive sau papulo-hipertrofice,
ultimele localizate mai ales pe faţa dorsală a limbii.
Sifilidele fanerelor sunt manifestări tardive ale sifilisului secundar. La nivelul
pielii păroase a capului realizează alopecia sifilitică care poate fi difuza sau insulara
(„alopecia în luminişuri”). La sprâncene se poate observa alopecia porţiunii externe
(„semnul omnibuzului”). La nivelul unghiilor se poate constata onixul sifilitic
(friabilitatea lamei unghiale) şi perionixisul sifilitic caracterizat prin inflamaţia
regiunii periunghiale.

Diagnostic diferenţial
Sifilisul secundar poate imita aproape toate dermatozele, bolile infecto-
contagioase eruptive, erupţiile post-medicamentoase. Sifilidele trebuie diferenţiate
de: rubeola, rujeola, erupţii postmedicamentoase, pitiriazis rozat Gibert, lichen plan,
psoriazis. Condiloamele pot imita condiloamele acuminate. Leziunile orale necesita
diferenţierea de: stomatite, eritem polimorf, afte, herpes, candidoza. Alopecia poate
avea aspecte similare cu cea din: peladă, tinea, tricotilomania, alopecia de tracţiune.

Sifilisul terţiar

După stingerea erupţiei din sifilisul secundar urmează o perioadă de linişte

aparentă de 2-10 ani, după care pot apărea leziunile perioadei terţiare. Imunitatea şi
fenomenele alergice ating apogeul. Contagiozitatea este minimă, iar leziunile, deşi
puţine, sunt foarte distructive.
Sifilidele nodulare sau tuberculoase se prezintă ca noduli rotunzi, duri, de
coloraţie roşie-aramie, de aproximativ 1 cm, localizaţi pe faţă, pielea capului, trunchi
sau membre. Au caracter asimetric şi contur policiclic. Se cunosc două tipuri: sifilide

450
tuberculoase uscate şi tuberculo-ulceroase. Diagnosticul diferenţial se face cu
lupusul tuberculos.

Goma sifilitică

Este o nodozitate bine delimitată, indolora, dură, neinflamatorie şi mobilă

(stadiul de cruditate) pentru ca ulterior să devină fluctuentă (stadiul de ramolire). În
evoluţie, goma va fistuliza cu eliminarea unei mase compacte (burbionul) şi va
rezulta o ulceraţie rotundă cu marginile tăiate drept şi fundul neted, acoperită de
resturile burbionului (stadiul de ulceraţie). Ulceraţia se va vindeca prin cicatrizare
(stadiul de cicatrizare).
La nivelul cavităţii bucale goma sifilitică poate determina perforarea palatului
dur şi distrugerea luetei. Afectarea nasului duce la modificarea aspectului acestuia
cu apariţia nasului în şa, în lorgnietă sau în cioc de papagal.
La nivelul oaselor, sifilisul terţiar poate determina următoarele manifestări:
osteoperiostita plastică cu afectarea oaselor lungi (tibia în iatagan), osteoperiostita şi
osteomielita gomoasă care afectează atât oasele lungi, cât şi pe cele late.
Sifilisul terţiar visceral poate fi cauza unor leziuni cardiace (aortita şi arterita
sifilitică), nervoase (tabes, paralizie general progresivă) sau oculare (nevrita optică,
keratita).

Sifilisul latent

Include toate cazurile clinic asimptomatice cu reacţii serologice pozitive.

Poate fi împărţit în sifilis latent recent, în primii 2 ani de la infecţie, sau sifilis latent
tardiv, după această perioadă. Când nu se cunoaşte momentul infectant se preferă
termenul de latenţă nedeterminată.

Sifilisul congenital (prenatal)

Apare prin transmiterea transplacentară a infecţiei de la mamă la făt, începând

cu luna a 5-a de dezvoltare. După intensitatea infecţiei sifilisului matern, pot exista
următoarele posibilităţi: avorturi spontane, nastera prematură, sifilis congenital
precoce şi sifilis congenital tardiv.

Sifilisul congenital precoce

Reprezintă 1,5% din cazurile de sifilis congenital şi manifestările clinice sunt

prezente la naştere sau debutează în primii 2 ani de viaţă. Acesta poate prezenta
manifestări cutanate, mucoase, viscerale şi osoase.
Manifestările cutanate includ:
- Pemfigoidul palmo-plantar: apare de la naştere sau în primele zile de
viaţă, caracterizându-se prin leziuni flictenualare cu conţinut seros sau
sero-sanghinolent localizate palmo-plantar.

451
 - Sifilida infiltrativa difuza apare în lunile 2-3 de viaţă şi este localizată
perioral sau perianal. Sifilida se fisurează şi apar fisuri radiare, care se
vindecă prin cicatrizare.
- Sifilidele papuloase şi papulo-erozive sunt asemănătoare celor din
sifilisul secundar al adultului.
- Sifilidele pustuloase, variceliforme şi acneiforme sunt mai frecvente
decât în sifilisul secundar.
Manifestările mucoase includ rinita şi laringita sifilitică. Rinita este evidentă
la 2-3 săptămâni de la naştere. Mucoasa nazală este roşie, tumefiată, erodata şi
acoperită de cruste hematice.
Manifestările viscerale sunt reprezentate de splenomegalie, hepatomegalie,
nefrita şi afectarea sistemului nervos central.
Manifestările osoase interesează mai ales craniul şi oasele lungi şi includ:
craniotabesul, osteocondrita diafizo-epifizară, osteoperiostita sifilitică, osteita şi
osteomielita sifilitică.

Sifilisul congenital tardiv

Cuprinde manifestările cu debut după vârsta de 2 ani. Simptomatologia

cuprinde manifestări active proprii terţiarismului şi stigmate.
Stigmatele sunt reprezentate de: cicatricile peribucale, sechele ale sifilidei
infiltrative, cicatricile lombo-fesiere, dinţii Hutchinson, bolta ogivală palatina,
fruntea olimpiană, nasul deformat.
Manifestările active cuprind leziuni:
- cutaneo-mucoase similare cu cele din sifilisului terţiar dobândit;
- osoase şi articulare: osteoperiostita plastică, osteoperiostita gomoasă,
osteomielita gomoasă, hidartroza şi artrite;
- oculare: afectarea corneei şi irisului;
- auditive: otoree cronică şi surditate;
- neuropsihice: tabes juvenil, paralizie generală progresivă juvenilă.
Triada Hutchinson, considerată patognomonica, include dinţii Hutchinson,
keratită interstiţială şi surditate.

Paraclinic

Diagnosticul sifilisului în stadiile sale infecţioase (primar şi secundar) a fost

în mod tradiţional confirmat utilizând microscopia în câmp întunecat (ultra-
microscopia) pentru a evidenţia spirochetele din mostrele recoltate de la nivelul
şancrului, leziunilor orale sau leziunilor umede din erupţia secundară.
Testele serologice pentru sifilis devin pozitive doar după 5-6 săptămâni de la
infecţie (de obicei la o săptămână sau două de la apariţia şancrului). S-au evidenţiat
până acum 4 antigene: lipoidic de suprafaţă, proteic de grup, proteic specific şi
polizaharidic. Anticorpii din infecţia treponemică sunt de două tipuri: anticorpii

452
antitreponemici, denumiţi imunanticorpi, sunt induşi de antigenele proteice şi
polizaharidice; anticorpii diagnostici sunt markeri ai infecţiei, fără acţiune anti-
treponemica directă şi sunt denumiţi reagine, apar la 15-20 zile de la dezvoltarea
sifilomului şi ating titrul maxim în sifilisul secundar florid. Evidenţierea anticorpilor
se face prin două tipuri de teste: netreponemice şi treponemice.

Testele netreponemice
Folosesc antigene lipoidice. Sunt utilizate pentru screening şi pentru apre-
cierea răspunsului terapeutic şi cuprind:
- reacţii de floculare: VDRL – Venereal Disease Research Laboratory,
RPR – Rapid Plasma Reagin;
- reacţii de fixare a complementului: Bordet-Wasserman, Kolmer.
VDRL se pozitiveaza în medie la 8-10 zile după apariţia şancrului, titrul creşte
apoi rapid, pentru a atinge un platou în timpul fazei secundare şi rămâne intens
pozitiv pe tot timpul fazei secundare. Urmărirea biologică şi eficienţa tratamentului
se fac urmărind scăderea VDRL cantitativ. Testele netreponemice au o sensibilitate
de 78-86% în sifilisul primar şi 100% în sifilisul secundar, dar pot da rezultate fals
pozitive. De aceea, rezultatele pozitive sunt confirmate cu teste treponemice mai
specifice.
Testele treponemice
Utilizează ca antigen Treponema pallidum şi sunt reprezentate de:
- testul de hemaglutinare pasivă cu treponema pallidum (tpha);
- testul de imunofluorescenţă (fta-abs);
- testul de imobilizare al treponemelor (TPI).
TPHA are ca şi obiectiv evidenţierea anticorpilor dirijaţi strict contra trepo-
nemelor patogene, fiind o reacţie specifică. Se pozitiveaza la 4 săptămâni după
contaminare sau la 8-10 zile de la apariţia şancrului şi rămâne pozitiv tot restul vieţii.
FTA-Abs este testul care se pozitiveaza cel mai precoce; este urmat de VDRL,
TPHA, TPI.
Reacţiile fals pozitive pot avea următoarele cauze:
- Pentru VDRL: infecţii bacteriene (pneumonie pneumococică, scarla-
tină, lepră, febra recurentă, endocardita bacteriană, malarie,
rickettsioză, psittacoză, leptospiroză, şancrul moale, tuberculoză,
pneumonia cu mycoplasma, tripanosomiază), infecţii virale (variolă,
varicelă, rujeolă, mononucleoza infecţioasă, oreion, hepatita virală,
SIDA), cauze neinfecţioase (graviditate, boli hepatice cronice,
neoplasme avansate, mielom multiplu, boli ale ţesutului conjunctiv,
transfuzii multiple, vârsta înaintată);
- Pentru TPHA: mononucleoza infecţioasă, lupus, lepră, malarie, febra
recurentă, leptospiroză, nivel anormal de Ig G sau Ig M, treponematoze
nevenerice (pian, bejel, pinta)
Pentru serurile pozitive sau echivoce se recomandă efectuarea reacţiei FTA –
Abs care permite diferenţierea anticorpilor IgM de cei IgG.

453
 Tratament

Penicilinoterapia
A fost folosită pentru prima dată în sifilis de Mahoney în 1943. Penicilina
trebuie să prezinte o concentraţie minimă în plasmă de 0,03 UI/ml. Ritmul de
diviziune al Treponemei pallidum este de 30-33 ore, interval în care toate trepo-
nemele ar trebui să se dividă. Ca şi peniciline se utilizează penicilina G cristalină şi
benzatin-penicilina (Moldamin), o penicilină de depozit preferata în aproape toate
formele de sifilis.
În absenţa alergiei la penicilină, tratamentul sifilisului recent se face cu
benzatin penicilina 2.400.000 UI im, iar în sifilisul tardiv benzatin penicilină
2.400.000 UI im pe săptămână timp de 3 săptămâni. Se poate utiliza şi ceftriaxona
250 mg im o dată pe zi. În caz de alergie la penicilină se poate utiliza doxicilina
2x100 mg/zi, 15 zile; tetraciclina 500 mg/zi, 14 zile; eritromicina 4x500 mg/zi, 15
zile sau azitromicina 500 mg/zi, 10 zile. Cu excepţia streptomicinei, kanamicinei,
rifampicinei şi trobicinului, cea mai mare parte a antibioticelor sunt mai mult sau
mai puţin antitreponemice.
În cursul tratamentului penicilinic al sifilisului se pot produce, pe lângă
accidentele generale şi o serie de incidente specifice. Reacţia Jarisch-Herxheimer
apare în sifilis datorită lizei brutale a unui număr mare de treponeme, cu eliberarea
unei mari cantităţi de endotoxine. Clinic, se manifesta prin febră, cefalee, mialgie şi
accentuarea manifestărilor cutanate. Paradoxul terapeutic Wille are o evoluţie
dramatică spre exitus. Riscul consta în reactivarea unor leziuni neurosenzoriale sau
cardio-aortice datorate resorbţiei prea rapide a infiltratului specific prin terapie
spirocheticidă puternică. Clinic, se manifestă prin paralizii, convulsii, insuficienţă
aortică dublată cu anevrism aortic disecant, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic.
Pacienţii cu infecţie HIV concomitenta necesita tratament pentru o perioadă
mai îndelungată şi cu doze mai mari. Puncţia lombară este indicată în stadiile tardive
ca şi ghid de tratament. Trebuie depuse toate eforturile pentru a identifica şi trata
contacţii infectaţi.
Eficacitatea tratamentului trebuie urmărită clinic şi biologic la intervale de 3
luni până la o perioadă de cel puţin 2 ani de la începerea tratamentului, prin VDRL
cantitativ. Scăderea titrului anticorpilor denotă eficienţa tratamentului. În sifilisul
primar, negativarea VDRL se poate obţine după o perioadă de 6-12 luni de la
terminarea tratamentului.

20.2. GONOREEA
Este o boală infecţioasă, transmisibilă sexual, produsă de Neisseria gonor-
hoeae. Gonococul, descris de Neisser în 1879, este un diplococ încapsulat Gram
negativ, dispus în perechi sau în tetrade intra- şi extracelular. Transmiterea este
aproape în totalitate pe cale sexuală, gonococul rezistând foarte puţin în afara
organismului. Incubaţia este între 1-14 zile, în medie 3-5 zile.

454
 Clinic
Manifestările sunt diferite în funcţie de sex, vârsta şi tipul contaminării.
Infecţia poate fi localizată primitiv: genital, oro-faringian, oftalmic, rectal sau
cutanat. Gonoreea genitală se manifestă la bărbat prin uretrita acută, la femei prin
uretrocervicita, iar la fetiţe prin vulvovaginită.
Uretrita gonococică acută debutează prin prurit la nivelul fosetei naviculare,
însoţit de secreţii limpezi, filante. În faza de stare, secreţia devine groasă, vâscoasă,
galben-verzuie, disuria şi polakiuria sunt intense, erecţiile sunt frecvente şi dure-
roase, iar meatul este edemaţiat. Netratată, infecţia va interesa şi uretra posterioară,
secreţia diminuând în intensitate, micţiunile fiind frecvente, imperioase, însoţite de
tenesme şi prezenţa hematuriei terminale. Pot să apară complicaţii locale repre-
zentate prin uretrite, cowperite, balanite, fimoze, parafimoze, periuretrite, stricturi
uretrale (actualmente rare), sau loco-regionale, reprezentate de epididimite şi
prostatite.
La femei manifestările clinice sunt mai puţin specifice. Debutul este acut
traducându-se printr-o leucoree abundentă verzuie-galbenă, însoţită de cistalgii,
sindrom uretral şi dispareunie. Meatul uretral este roşu tumefiat, vulva este
congestionată, iar colul uterin este roşu, sângerând. Alteori secreţia este moderată
sau redusă. Netratată infecţia intra într-o fază de latenţă şi este responsabilă de unele
complicaţii locale, precum: bartolinite, salpingite şi anexite.
Contaminarea fetiţelor se poate face indirect, prin contactul cu obiecte de
lenjerie ale mamei, dar poate fi şi consecinţa unui abuz sexual. Aspectul este de
uretro-vulvovaginita acută, manifestată prin eritem, edem şi secreţie abundentă
galben-verzuie. O complicaţie frecventă este anorectita gonococică.
Gonoreea extragenitală cuprinde următoarele forme clinice: oftalmogonoreea
nou-născutului, oftalmogonoreea adultului, gonoreea orofaringiană şi rectita
gonococică.
În rare cazuri gonococul poate fi responsabil de un tablou septicemic subacut
caracterizat prin febră asociată cu manifestări articulare (mono- sau oligoartrite),
cutanate (papule sau papulo-pustule izolate cu topografie particulară) sau ale
organelor interne (pelviperitonită, perihepatită, meningită, miocardită, endocardită,
pericardită). Leziunile cutanate sunt semne importante pentru diagnosticarea acestei
afecţiuni, în care semnele şi simptomele clasice pentru gonoree sunt de obicei
absente. Pacientul, frecvent o femeie la menstruaţie cu febra recurentă şi artralgii,
dezvoltă leziuni cutanate izolate, de obicei la nivelul mâinilor şi picioarelor,
reprezentate de veziculo-pustule cenuşii, deseori hemoragice, similare celor din
meningococemia cronică.
Paraclinic
Diagnosticul biologic la bărbat se face prin recoltarea primei picături matinale
cu o ansă flambată prin presiunea fosetei naviculare sau din secreţia uretrală
anterioară. La femeie recoltarea se face din colul uterin (endocol) sau din uretră.
Coloraţia Gram a frotiului va evidenţia sau nu diplococi gram-negativi, iar
însămânţarea pe medii selective (Muller-Hinton, Thayer-Martin, Peutzer-Steffen,
Hill) permite identificarea gonococului după 24-48 ore şi efectuarea antibiogramei.

455
 Tratament
În uretrita, cervicita şi rectita gonococică, tratamentul poate consta în:
ceftriaxona 250 mg im (de elecţie), cefuroxime 1g po, cefotaxime 1g îm, ciproflo-
xacin 500 mg po, ofloxacin 400-600 mg po, sau spectinomicină 2g im, în doză unică.
Ca alternative se pot utiliza kanamicina sau cotrimoxazolul. În caz de uretrită
gonococică trebuie sistematic asociat şi un tratament antibiotic activ pe Chlamydia
trachomatis.

20.3. INFECŢIA UROGENITALĂ CU CHLAMYDIA

TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis este o bacterie obligatoriu intracelulară, foarte
populară. Infecţia cu acest agent a devenit de 50-80 de ori mai frecventă decât
gonoreea, ajungând actualmente să fie prima boală cu transmitere sexuală în ţările
industrializate. Este responsabilă de apariţia unei uretrite, la bărbaţi şi a unei uretro-
cervicite, la femei. Incubaţia este variabilă, între câteva zile şi câteva luni, de cele
mai multe ori fiind greu de precizat.
Clinic
La bărbat se manifestă prin secreţie uretrală abundentă, alb-gălbuie şi chiar
hemoragică, însoţită de disurie, în 50% din cazuri. În unele cazuri se observă doar o
secreţie filantă minimă, translucidă, însoţită sau nu de manifestări subiective uretrale.
În formele cronice infecţia se traduce printr-o picătură matinală persistentă sau
autoîntreţinută. Prezenţa de simptome uretrale izolate este raportată în 20-50% din
cazuri. Netratată, uretrita poate dura 6-8 săptămâni, recidivând des. Datorită deselor
evoluţii asimptomatice aceasta poate evolua spre complicaţii: balanite, prostatite sau
orhiepididimite acute.
La femei, infecţia se manifestă mai ales printr-o cervicită, manifestată prin
leucoree galben-verzuie sau albicioasă, cistalgii şi sindrom uretral. În 50% din cazuri
infecţia poate fi complet asimptomatică. La examenul ginecologic se observă o
fragilitate a colului uterin şi secreţii mucopurulente. Complicaţia majoră este
salpingita, de cele mai multe ori subacută sau cronică.
Chlamydia trachomatis poate fi responsabilă şi de localizări extragenitale
precum keratoconjunctivite şi artrite. Poate fi implicată şi în sindromul Fiessinger-
Leroy-Reiter, care asociază uretrită, conjunctivita bilaterală, poliartrita asimetrică şi
semne cutaneo-mucoase (balanita circinată, leziuni psoriaziforme palmo-plantare).
La nou-născuţi poate cauza conjunctivite purulente şi pneumopatii.
Paraclinic
Examenul de laborator se bazează pe excluderea gonococului din secreţia
patologică, împeruna cu identificarea a cel puţin 5 polimorfonucleare pe câmp, pe
frotiul colorat Gram, la bărbaţi şi 30 sau mai multe polimorfonucleare pe 3-5
câmpuri, la femei. Coloraţiile Giemsa şi Pick-Jakobson pun în evidenţă incluzii
„virale” perinucleare caracteristice. Agentul patogen poate fi identificat mai specific
prin PCR.

456
 Tratament
De prima intenţie este azitromicina 1g po, care are avantajul administrării în
doză unică. Alte regimuri terapeutice alternative sunt reprezentate de: doxiciclină,
minociclină, eritromicină, ofloxacină sau ciprofloxacin.

20.4. TRICHOMONIAZA UROGENITALĂ

Agentul etiologic este Trichomonas vaginalis, un protozoar unicelular,

flagelat, lung de aproximativ 30 μ, de formă ovoidă, mobil. Transmiterea se face prin
contact sexual şi are o incubaţie de 4-21 zile.
Clinic
La bărbat infecţia este de obicei asimptomatică, rareori fiind prezentă o
secreţie purulentă alb-gălbuie însoţită de simptome subiective (prurit, arsuri
uretrale). La femeie, manifestarea principală este o cervicită tradusă prin leucoree
abundentă, alb-gălbuie, aerată, fluidă şi fetidă. Netratată, în formele cronice
leucoreea scade cantitativ, devenind lactescentă şi intens fetidă. La examenul
ginecologic vaginul este eritematos, cu prezenţa de puncte hemoragice, iar pe col se
evidenţiază eroziuni. Se poate constata eritem şi edem vulvar şi al coapselor,
escoriaţii liniare secundare pruritului. Se poate complica, generând: bartholinite,
skeenite, uretrite, cistite sau salpingite.
Paraclinic
Parazitul poate fi evidenţiat prin examen microscopic direct din secreţia
vaginală recoltată perimenstrual la 48 de ore după ultimul contact sexual. La bărbat
recoltarea se face la aproximativ 10-12 ore de la ultima micţiune, de obicei prin
raclarea peretelui uretral.
Tratament
De elecţie este considerat metronidazolul 750-1000 mg/zi, 7-10 zile. La femei,
concomitent cu tratamentul oral se administrează intravaginal ovule cu metronidazol
15-20 de zile. Se mai pot utiliza tinidazolul în doza unică de 2 g, nitrofurantoinul,
ornidazolul sau secnidazolul.

20.5. MANIFESTĂRI CUTANEO-MUCOASE

ÎN INFECŢIA HIV

Virusul imunodeficienţei umane (HIV) poate fi transmis prin fluide corporale

contaminate, în special prin contact sexual şi sânge infectat (transmitere materno-
fetală, aministrarea intravenoasă a drogurilor, expunere profesională). Riscul
transmiterii în timpul contactului depinde de încărcătura virală a contaminatorului şi
de existenţa unei soluţii de continuitate cutanate şi/sau mucoase a celui contaminat.
Infecţiile cu transmitere sexuală reprezintă un factor de risc major dat pe de o parte

457
de comportamentul sexual cu risc, dar şi ca o cauză a existenţei eroziunilor mucoase
care favorizează pătrunderea HIV.
Patogeneza
Virusurile imunodeficienţei umane HIV-1 şi HIV-2 (mai ales în Africa) sunt
retrovirusuri ARN care conţin enzime de tip revers transcriptaza, care permit AND-
ului viral copiat să fie încorporat în cromozomii celulei gazdă. Ţinta lor principală
este un subset de limfocite T helper care exprimă molecule glicoproteice CD4 pe
suprafaţa lor. Acestea se leagă de suprafaţa anvelopei virale. Replicarea virală în
celulele T helper sau inductoare le distruge, şi scăderea numărului acestora duce la
pierderea imunităţii mediate celular, fapt caracteristic pentru infecţia HIV. Această
condiţie este urmată de o varietate de infecţii oportuniste.
Infecţia iniţială poate fi asimptomatica sau poate fi urmată de o afecţiune
febrilă în momentul seroconversiei. După o perioadă de latenţă variabilă, care poate
dura mai mulţi ani, se dezvolta o limfadenopatie generalizată. În faza următoare,
multe din simptomele SIDA (febră, scădere în greutate, fatigabilitate sau diaree) pot
fi prezenţe fără infecţii oportuniste sau tumori, care sunt caracteristice pentru SIDA
în plină evoluţie. Utilizarea medicamentelor antivirale a dus la o reducere marcată a
ratei deceselor la persoanele infectate cu HIV, speranţa de viaţă a pacienţilor trataţi
după stabilirea diagnosticului putând fi măsurată acum în decade.

Manifestări cutaneo-mucoase în primoinfecţia HIV

Erupţia cutanată este prezentă la 60-70% din cazurile simptomatice şi

debutează între prima şi a 5-a zi de simptomatologie generală. Erupţia este morbi-
liformă, reprezentată de maculo-papule cu diametrul intre câţiva mm-1 cm, rotunde
sau ovale, bine delimitate, neconfluate, nescuamoase, localizată pe trunchi, membre,
gât şi faţa, dar pot fi afectate şi palmele şi plantele. Pruritul este rar şi moderat şi are
o durată de 5-10 zile. Mai rar se evidenţiază erupţii de tip urticarian, veziculo-
pustulos sau localizate strict palmo-plantar Manifestările mucoase sunt reprezentate
de: enantem al mucoasei bucale cu prezenţa de eroziuni cu diametrul de 5-10 mm,
ulceraţii esofagiene, genitale sau anale.

Manifestări cutaneo-mucoase în SIDA

SIDA reprezintă ultima etapă evolutivă a bolii cronice cauzată de infecţia

HIV. Se estimează că 80-100% dintre cei cu SIDA au manifestări cutaneo-mucoase,
unele dintre ele reprezentând criterii de diagnostic pentru stadiile B şi C ale infecţiei
HIV. Unele dintre ele sunt evocatoare pentru aceasta afecţiune (sarcomul Kaposi,
criptococoza sau alte infecţii oportuniste), iar alte dermatoze considerate „banale”
sunt mai frecvente la aceşti pacienţi.

Manifestări cutanate neoplazice

458
 Sarcomul Kaposi este cauzat de herpesvirusul uman 8 şi este cea mai comună
malignitate asociată cu HIV, deşi incidenţa a scăzut marcat odată cu introducerea
terapiei antivirale. Manifestările clinice constau în placi eritemato-violacee şi noduli
mici numeroşi, care apar pe trunchi şi fata. În SIDA, leziunile pot fi atipice, arătând
uneori ca echimozele sau granuloame piogene. Afectarea extracutanată este des
întâlnită şi precoce. Interesarea mucoaselor este frecventă, motiv pentru care trebuie
întotdeauna examinată cavitatea bucală.
Limfoamele cutanate sunt rare, dar prezintă malignitate crescută, majoritatea
fiind cu limfocite B (Burkit, Burkit-like, imunoblastic). Riscul apariţiei limfoamelor
este de 60 ori mai mare la pacienţii cu infecţie HIV. Se estimează că aproximativ
20% dintre limfoamele pacienţilor cu infecţie HIV sunt reprezentate de limfoamele
primare ale sistemului nervos central (PCN), cunoscute şi ca microglioame.
Carcinomul spinocelular apare frecvent în regiunea anogenitala, în special la
tinerii homosexuali, în corelaţie şi cu papilomavirusurile. Unele studii afirma
caracterul multiplu şi evoluţia agresivă a acestor carcinoame la pacienţii cu infecţie
HIV, pe când alte studii raportează doar o frecvenţă mai mare, fără gravitate
particulară. Melanomul pare a avea incidenta mai mare decât la restul populaţiei şi
este de tip extensiv în suprafaţa.

Eczema seboreică şi foliculita

Sunt observate la cel puţin 50% din pacienţi, frecvent cu debut în stadiile
iniţiale ale imunosupresiei. Cauza subjacenta poate fi o creştere excesivă a
Pityrosporum sp. Au fost descrise, de asemenea, şi foliculita pruriginoasă a capului,
gâtului şi trunchiului şi foliculita eozinofilică.

Infecţiile cutanate
Sunt reprezentate de infecţii comune floride, extinse sau atipice: herpes
simplex, zona zoster, moluscum contagiosum, candidoza orală şi cutanata, tinea,
scabie şi stafilococii. Verucile faciale şi perianale sunt comune.
Leucoplazia orală păroasă, frecvent situată pe marginile limbii, poate fi
cauzată de proliferarea virusului Epstein-Barr. Consta în leziuni albe, diskeratozice,
filiforme, pe marginea limbii, mai rar pe mucoasa jugala. Apare la 5-10 ani de la
primoinfecţie şi se corelează cu risc crescut de evoluţie spre SIDA.
Angiomatoza bacilară este o infecţie oportunistă cauzată de Bartonella
henselae sau B. quintana. Leziunile cutanate sunt noduli angiomatosi, roşii-violacei,
asemănători sarcomului Kaposi, sau cu aspect pseudobotriomicomatos. În 50% din
cazuri sunt prezente semne generale şi localizări viscerale care pot conduce la deces
în lipsa tratamentului. Infecţiile stafilococice sunt multifocale şi/sau recidivante, cu
risc de infecţii sistemice. Infecţiile oportuniste (fungice şi micobacteriene) sunt
frecvent întâlnite la aceşti pacienţi. Sifilisul poate coexista cu SIDA şi îmbrăcă
aspecte particulare, în particular survine sifilisul malign, cu complicaţii neurologice
mai frecvente şi mai precoce.

Alte dermatoze

459
 Sun înregistrate cu frecvenţă anormală la pacienţii cu infecţie HIV: porfiria
cutanată tardivă, lichenul plan actinic, granulomul inelar, pseudolimfomul actinic,
fotosensibilitatea la medicamente. Xeroza cutanată este frecventă în SIDA, la fel şi
pruritul. Psoriazisul poate debuta sau se poate agrava în cadrul SIDA. Alopecia
difuză nu este rară, iar erupţiile post-medicamentoase apar frecvent în cazul acestor
pacienţi.

Paraclinic
Cele mai utilizate teste pentru decelarea anticorpilor serici anti-HIV, numite
şi teste de evaluare în masă (screening), sunt probele ELISA, reacţia de aglutinare,
testul western blot şi testul RIPA (Radio Immune Precipitin Assay). Pacienţii
necesita consiliere înainte şi după testarea HIV. Contactii sexuali ai pacienţilor
infectaţi trebuie depistaţi.
Tratament
Medicamentele moderne (schemele HAART) utilizate în infecţia HIV cresc
speranţa de viaţă, dar nu vindecă. Acestea reduc încărcătura virală, dar sunt scumpe
şi uneori toxice. Schemele pentru utilizarea lor se schimbă constant şi, din aceste
considerente, tratamentul medicamentos al infecţiei HIV trebuie dirijat de
specialistul infecţionist, care va monitoriza încărcătura virală plasmatică şi numărul
limfocitelor CD4. Deciziile dificile includ momentul iniţierii tratamentului
(beneficiul administrării precoce trebuie să fie balansat cu riscul de toxicitate),
alegerea schemei optime pentru tratament (de obicei tripla terapie cu 2 inhibitori
nucleozidici ai revers transcriptazei plus fie un inhibitor ne-nucleozidic, fie un
inhibitor de protează). În afara tratamentului antiviral, se administrează tratamente
simptomatice care variază în funcţie de infecţia oportunistă detectată. Tratamentul
profilactic împotriva unor infecţii ameninţătoare de viaţă este util şi creşte speranţa
de viaţă.

460
 21.
NOŢIUNI DE SEXOLOGIE

Disfuncţia sexuală masculină

Disfuncţia erectilă
Este definită ca inabilitatea de a menţine o erecţie adecvată, necesară activităţii
sexuale. Este frecventă, prevalenţa creşte cu vârsta şi reprezintă un marker al
predispoziţiei pentru boli cardiovasculare. Este mai frecventă la bărbaţii cu diabet,
hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, depresie, dislipidemie, obezitate şi la
fumători. Pare a se asocia cu anumite tratamente: antidiabetice, antihipertensive,
vasodilatatoare şi tratamente cardiologice. Netratată, afectarea emoţională secundară
poate avea un impact psihosocial semnificativ.

Hipogonadismul
La bărbaţi, hipogonadismul se suspectează la o valoare a testosteronului total
de sub 300 ng/dl. Pornind de la ideea că deficitul de testosteron este mai frecvent la
vârstele înaintate se utilizează mai frecvent termenul de hipogonadism cu debut
tardiv. Acesta este definit ca un sindrom clinic şi biologic asociat cu înaintarea în
vârstă, caracterizat prin simptome tipice şi scăderea valorii serice a testosteronului.
Se manifestă în principal prin: scăderea libidoului, schimbări de dispoziţie,
diminuarea actviităţilor intelectuale, tulburări de somn, diminuarea masei musculare,
creşterea grăsimii viscerale, diminuarea pilozităţii şi scăderea mineralizării osoase.

Ejacularea precoce
Reprezintă cea mai comună disfuncţie sexuală. Definiţia este controversată
dar se referă, în principal, la persistenţa sau recurenţa ejaculării necontrolate, după o
stimulare sexuală minimă. Unii clinicieni utilizează termenul pentru ejacularea după
1-2 minute de excitare.

Tratament
Tratamentul de elecţie constă în administrarea de inhibitori de 5-fosfodieste-
rază: sildenafil, vardenafil şi tadalafil. Principalele îngrijorări legate de utilizarea lor
sunt riscul cardiovascular şi neuropatia optică anterioară ischemică nonarteritică. Ca
alternative pot fi utilizaţi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sau device-uri
medicale de menţinere a erecţiei (vacuum, proteze). În caz de hipogonadism se poate
recurge la tratamentul de substituţie cu testosteron; ânaintea începerii terapiei
hormonale trebuie exclus carncerul de prostată. Psihoterapia adjuvantă este esenţială.
Disfuncţia sexuală feminină

461
 Dorinţa sexuală hipoactivă
Este definită ca deficitul sau absenţa fanteziilor sexuale, a dorinţei sexuale sau
a receptivităţii la actul sexual. Are la bază componente neuroendocrine, cognitive şi
motivaţionale.

Aversiunea sexuală
Reprezintă recurenţa sau persistenţa aversiunii faţă de contactul sexual,
percepută uneori ca fobie sexuală. Poate fi generală sau specifică la anumiţi stimuli
sexuali.
Deficitul de excitare
Reprezintă inabilitatea de a completa un act sexual cu lubrifiere adecvată prin
absenţa sau deficitul responsivităţii genitale la stimularea sexuală. Se asociază
frecvent cu durere şi evitarea contactului sexual.

Boala orgasmică şi anorgasmia

Reprezintă întărzierea sau absenţa orgasmului după o fază de excitare
normală, în mod persistent sau recurent. O extremă este reprezentată de femeile care
nu au experimentat niciodată orgasm. La polul opus sunt femeile care au orgasm în
aproape orice circumstanţă. Etiologia este multifactorială şi include factori
psihosociali, vârstă, personalitate, statusul relaţiei sau factori religioşi.

Dispareunia
Reprezintă durerea urogenitală persistentă sau recurentă, cu debut înainte, în
timpul sau după actul sexual, care nu este cauzată exclusiv de lipsa lubrifierii sau de
vaginism (de care este greu de diferenţiat). Multă vreme a fost considerată
psihologică, dar şi factorii biologici sunt incriminaţi.

Vaginismul
Este definit ca recurenţa sau persistenţa unor spasme involuntare a
musculaturii din treimea externă a vaginului, care interferă cu penetrarea vaginală.
Se asociază cu evitarea actului sexual şi fobie de anticipaţie. Practic surevine ca un
rezultat al anticipării durerii.

Tratament
Tratamentul de bază este psihoterapia cognitivă şi comportamentală,
individuală sau în cuplu. Hormonoterapia poate fi folosită ca testosteron pentru
femeile la menopauză sau tibolon, un modulator sintetic al estrogenului şi
testosteronului. Estrogeniii (locali sau sistemici) pot fi utili în deficitul de excitare.

Boala Peyronie

462
 Este o boală de etiologie neclară cu impact fizic şi psihosocial devastator.
Factorii cei mai importanţi sunt epigenetica şi anumiţi factori declanşatori. Este
considerat un deficit de vindecare, similar cicatricilor hipertrofice.
Clinic, se manifestă printr-o cicatrice fibroasă inelastică la nivelul tunicii
albuginea, care se traduce prin deformări ale penisului precum: curbură, strangulare,
îngustare, scurtare şi erecţie dureroasă.
Abordarea terapeutică încă reprezintă o dilemă. Măsurile terapeutice non-
chirurgicale includ: vitamina E, colchicină, potasiu aminobenzoat, tamoxifen,
carnitină, arginină, pentoxifilin. Terapiile topice şi intralezionale includ verapamil,
steroizi, colagenază sau interferoni. Gold-standardul terapeutic rămâne intervenţia
chirurgicală reconstructivă.

463
 22.
PARTICULARITĂŢI RASIALE

Pielea neagră protejează organismul împotriva neoplasmelor cutanate şi a

fotolizei folatului (necesar în dezvoltarea fetală), în timp ce pielea albă permite
sinteza vitaminei D indusă de razele UV şi previne rahitismul. Aceste posibilităţi
evolutive stau la baza diferitelor fototipuri cutanate dependente de expunerea la
radiaţiile UV, afirmaţie confirmată de compararea radiaţiilor UV măsurate prin
satelit la nivelul globului şi măsurătorile spectrofotometrice efectuate la nivelul pielii
diferitelor rase. Aproximativ trei sferturi din pigmentarea cutanată se datorează
radiaţiilor UV. Acestea sunt mai puternice la ecuator şi descresc invers proporţional
cu latitudinea, iar altitudinea ridicată şi aerul uscat cresc incidenta radiaţiilor.
Aceleaşi afecţiuni cutanate apar la toate rasele şi se deosebesc, datorită
diferenţelor genetice şi de mediu, numai din punct de vedere al incidenţei, preva-
lenţei, aspectului clinic şi evolutiv şi al impactului cosmetic.

Tipurile de piele

Cel mai frecvent, fototipurile cutanate sunt clasificate în funcţie de răspunsul

la radiaţiile ultraviolete şi sunt notate cu litere romane. Culoarea tegumentului este
determinată în principal de melanină şi, în mai mică măsură, de capilarele sangvine,
caroten, licopen, cantitatea de colagen de la nivelul dermului şi absorbţia şi reflecţia
luminii. Fiecare melanocit furnizează melanină unui număr de aproximativ 30
keratinocite. Independent de rasă, culoarea tegumentului este în relaţie cu tipul,
cantitatea şi distribuţia melaninei în keratinocite. Eumelanina, pigement de culoare
maro-negru, se formează în melanozomi prin conversia tirozinei în dopa (sub
acţiunea tirozinazei) care va fi convertită în continuare în dopachinona; este
abundenţă în pielea populaţiilor africane şi indiene. Feomelanina este galben-
roşiatică şi se formează prin combinarea dopachinonei cu cisteina sau glutationul; se
întâlneşte mai frecvent la populaţiile celtice şi nord-europene.
Tabelul 22.1.
Fototipurile cutanate

Tip Definiţie Descriere

I Persone care se ard întotdeauna şi nu se Piele albă, păr roşu, pistrui
bronzează niciodată
II Persoane care se ard de obicei şi se bronzează Piele de culoare deschisă
uneori
III Persoane care se ard rareori şi se bronzează Piele de culoare mai închisă
întotdeauna

464
 IV Persoane care nu se ard niciodată şi se bronzează Populaţia din Bazinul Mediteranean
întotdeauna
V Pigmentaţie constituţională moderată Populaţia din America Latină şi din
Estul Mijlociu
VI Pigmentaţie constituţională marcată Rasa neagră

Diferenţe structurale şi funcţionale

În ciuda diferenţelor de culoare, pielea diverselor rase nu diferă în privinţa

structurii şi funcţiilor sale. La rasa neagră epidermul este mai subţire, stratul cornos
mai compact, conţine o concentraţie mai mare de lipide şi producţia de sebum este
mai mare, dar aceste diferenţe sunt nesemnificative. Totodată, fibroblaştii sunt mai
numeroşi şi mai mari, benzile de colagen mai subţiri şi mai dense şi activitatea
colagenazei este mai scăzută, particularităţi ce predispun la formarea cheloidului.
Pielea neagră pare a fi mai rezistentă la iritaţii, dar acest lucru este greu de demonstrat
ştiinţific deoarece eritemul este greu de vizualizat şi gradul inflamaţiei este astfel
subestimat. Măsurătorile obiective nu evidenţiază diferenţe privind penetrarea
substanţelor chimice prin piele în funcţie de rasă.
La rasa neagră, firul de păr este mai mult spiralat (bobină cu diametrul
descrescător) decât drept, ondulat sau elicoidal (bobină cu diametrul constant),
foliculii piloşi sunt curbaţi; părul ocupa cea mai mare suprafaţă la mongoloizi şi cea
mai mică la europeni.

Particularităţi ale leziunilor hiperpigmentate

Inflamaţia produce creşterea activităţii melanocitelor sau a turnoverului

epidermului şi, astfel, generează diverse leziuni pigmentate sau depigmentate care,
deşi nu reprezintă cicatrici, sunt supărătoare pentru pacient.
De exemplu, în urma rezoluţiei papulelor şi pustulelor din acnee rezulta
macule hiperpigmentate. Din această cauză acneea necesită un tratament mai agresiv
la pacienţii de culoare, dar hiperpigmentaţia poate apărea şi în urma iritaţiei
secundare tratamentului antiacneic, motiv pentru care se preferă retinoizii mai puţin
iritanţi, antibioticele sistemice şi acidul azelaic.
Leziunile hiperpigmentate pot fi cauzate de orice tip de inflamaţie dar se
produc de obicei în afecţiunile în care sunt distruse melanocitele bazale, cum ar fi
lichenul plan sau eritemul polimorf.
Tratamentul cuprinde două aspecte: suprimarea afecţiunii primare şi
tratamentul depigmentant. Acesta din urmă se face de obicei cu hidroquinona 4%;
pot fi utilizate şi concentraţii mai mari, dar cu riscul de a produce pigmentare
exogenă ireversibilă (ocronoză).

465
 Particularităţi ale leziunilor hipopigmentate

Inflamaţia sau creşterea turnoverului epidermic pot genera leziuni hipo-

pigmentare; acestea nu sunt complet lipsite de pigment, element care le diferenţiază
de vitiligo.

Pitiriazis alba
Se prezintă clinic sub forma unor macule albe, slab delimitate, acoperite de
scoame fine. Leziunile sunt albe la examinarea cu lampa Wood. Se întâlneşte mai
frecvent persoanele cu piele de culoare închisă, mulţi pacienţi fiind copii cu
dermatită atopică. Poate apărea în urma unor înţepături, arsuri solare, iritaţii
mecanice sau secundar altor dermatite.
Evoluţia este cu atât mai îndelungată cu cât fenotipul este mai pigmentat. La
majoritatea copiilor leziunile se remit la pubertate.
În vitiligo leziunile depigmentate sunt mai albe, mai bine delimitate şi nu
prezintă scoame. Pitiriazis versicolor se caracterizează prin leziuni bine conturate,
acoperite de regulă de scoame fine. Leziuni similare se pot regăsi şi în sarcoidoză
sau lepră.
Dacă sunt secundare unei eczeme, leziunile pot beneficia de tratament local
cu un corticosteroid slab sau un inhibitor de calcineurină. Expunerea la UV
accentuează contrastul şi nu este indicată.

Lepra (boala Hansen)

Pacienţii cu lepră tuberculoidă şi borderline tuberculoidă prezintă de obicei
macule depigmentate, uneori cu eritem fin în periferie. Palparea nervilor periferici
îngroşaţi, abolirea sensibilităţii şi examenul histopatologic (Mycobacterium leprae
este greu de identificat în formele tuberculoide) ajută la stabilirea diagnosticului.
Populaţia astiatică este mai predispusă la această afecţiune.

Vitiligo
Poate afecta orice fototip cutanat, dar este desfigurant mai ales pentru pielea
neagră. Multe culturi asociază leziunile depigmentate cu lepră şi pacienţii cu vitilogo
pot fi consideraţi contagioşi şi discriminaţi. Leziunile de vitiligo sunt predispuse la
arsuri solare.

Afecţiuni mai frecvente la rasa neagră

La rasă neagră se întâlnesc în mod constituţional hiper- sau hipopigmentari: o

„linie de demarcaţie” numită şi linia lui Forcher, localizată la nivelul fetelor ventrale
ale braţelor şi antebraţelor sau o linie care uneşte pubele cu ombilicul - „linea nigra”
(dacă este pigmentata) sau „linea alba” (dacă este depigmentata).

466
 Dermatosis papulosa nigra
Este o afecţiune caracteristică rasei negre reprezentată de papule multiple,
hiperpigmentate, asemănătoare histopatologic keratozei seboreice, localizate la
nivelul faciesului. Pacienţii apelează frecvent la diverse terapii (criochirurgie,
electrochirurgie, acizi, laser) cară generează alte leziuni pigmentare, la fel de
inestetice.

Pseudofoliculitis barbae
Este frecvent întâlnită la rasă neagră şi se corelează cu aspectul particular
spiralat al părului, care fie părăseşte foliculul pilos sub suprafaţa pielii, fie creşte
invers în derm unde generează o reacţie de corp străin. Se caracterizează prin papule
şi pustule localizate tipic la nivelul bărbii care apar la scurt timp după utilizarea lamei
de ras. Uneori se dezvoltă noduli la nivelul cărora se poate indentifica firul de păr
spiralat responsabil de reacţia inflamatorie.
Părul lung nu generează pseudofoliculită şi nu mai apar leziuni inflamatorii
dacă se stopează bărbieritul. După vindecarea lezinilor rămân cicatrici reziduale,
foliculi piloşi distorsionaţi sau macule pigmentate.
Acneea vulgară se diferenţiază prin prezenta comedoanelor şi a leziunilor
inflamatorii şi în zonele lipsite de păr. Acneea cosmetică poate rezulta în urma
utilizării cosmeticelor uleioase, dar leziunile nu sunt în relaţie cu firul de păr.
Se recomanda stoparea bărbieritului sau păstrarea lungimii părului la o
distanţă de câţiva mm faţă de suprafaţa epidermului; o alternativă este tratamentul
cu laser. Unii medici recomanda retinoizii topici şi antibioticele sistemice dar
eficacitatea şi raţionamentul acestei abordări se afla sub semnul întrebării. Pentru
reducerea inflamaţiei se utilizează comprese calde şi steroizi topici.

Infecţii
Rasă neagră se confruntă cu aceleaşi infecţii ca restul pupulaţiei, dar
manifestările cutanate şi prognosticul pot avea unele particularităţi. Leziunile
pigmentare postinflamatorii sunt frecvente după unele infecţii, cum ar fi: impetigo,
herpes simplex, tinea şi pitiriazis versicolor.

Tinea capitis
Scalpul şi părul copiilor negri este mai susceptibil la infecţia cu Trichophyton
tonsurans, care afectează atât axul firului de păr, cât şi stratul cornos al epidermului.
Transmiterea se face prin contact direct sau prin utilizarea obiectelor contaminate.
Aspectul clinic variază în funcţie de imunitatea mediată celular a gazdei.
Inflamaţia este de obicei moderată şi simulează dermatita seboreică, scalpul fiind
acoperit de scoame fine parţial sau în totalitate. Firul de păr se subţiază şi se rupe la
suprafaţa scalpului, rezultând o placă alopecica; firele rupte proximal au aspectul
unor puncte negre de 1-3 mm. La organismul imunocompetent inflamaţia poate avea
aspectul unor placi eritematoase sau pustule foliculare şi poate apărea adenopatie

467
cervicală. T. Tonsurans produce kerion în puţine cazuri. Adulţii sunt rezistenţi la
infecţie, probabil datorită efectului antifungic al sebumului.
Tratamentul de elecţie este Griseofulvina. Ca alternative se utilizează itraco-
nazol, fluconazol şi terbinafină. Tratamentul local include utilizarea şampoanelor
antifungice pe bază de seleniu, zinc pirition şi ketoconazol.

Foliculita disecantă
Este o afecţiune mai frecvent întâlnită la rasa neagră. Se caracterizează prin
pustule grupate perifolicular, abcese, noduli şi sinusuri, elemente care generează o
alopecie cicatricială. Scalpul este umed şi inflamat; dacă se exercita o presiune pe
noduli se elimină un exudat purulent prin sinusuri atât local cât şi la distanţă. Se
asociază frecvent cu acneea conglobata sau adenita supurativă. Tratamentul se face
cu antibiotice, steroizi sistemici şi isotretionin.

Alopecia
Datorită particularităţii formei spiralate a firului de păr, acesta este dificil de
spălat, pieptănat şi coafat, motiv pentru care nu este spălat suficient de des, fiind
astfel favorizata apariţia dermatitei seboreice; se utilizează frecvent substanţe
chimice agresive şi dispozitve de coafat la temperaturi înalte, motiv pentru care părul
devine subţire şi se rupe; se folosesc produse cosmetice uleioase care generează
inflamaţie foliculară şi pustule care conduc la cicatrici, alopecia de tracţiune fiind
frecventă.

Cheloidul
Este mai frecvente la rasa neagră, indiferent de sex. Pacientul tipic este un
tânăr care dezvoltă pe locul unui traumatism sau intervenţie chirurgicală un ţesut
fibris în exces. În patogenie este implicată stimularea în exces a fibroblastellor de
către TGF-β, care produc mai mult colagen decât normal. Acestea apar după arsuri,
muşcături, piercinguri, intervenţii chirurgicale, acnee, vaccinuri, tatuaje sau chiar
spontan.
Leziunile sunt de obicei pruriginoase şi se localizează la nivelul umerilor,
toracelui, braţelor şi lobului urechii. Spre deosebire de cicatricile hipertrofice se
dezvolta la câteva săptămâni, luni sau ani de la traumatism, depăşesc limitele leziunii
iniţiale şi se extind mai mult transversal în pielea sănătoasă decât vertical.
Tratamentul de elecţie este injectarea de corticosteroizi intralezional, care
produc subţierea ţesutului fibros şi ameliorarea simptomatologiei. Se mai pot utiliza
injecţiile intralezionale cu interferon-α2b, excizia chirurgicală (au loc recurenţe dacă
nu se asociază cu corticosteroizi intralezional şi radioterapie), pansamentele ocluzive
continue sau crioterapia cu azot lichid (este contraindicată la indivizii cu piele de
culoare închisă datorită riscului depigmentărilor reziduale).

Tumori maligne
Tumorile maligne cutanate sunt mai rar întâlnite la rasa neagră datorită
protecţiei naturale împotriva radiaţiilor UV conferită de melanină.

468
 Carcinomul bazocelular este rar întâlnit, are aspect pigmentat şi se asociază
cu următorii factori de risc: albinism, ulceraţii şi cicatrici, nevi sebacei, radioterapie
sau imunosupresie.
Melanoamele au tendinţa de a se dezvolta în zonele neexpuse la soare, cum
sunt plantele, palmele, caviatea bucală, patul unghial sau matricea unghială. Inci-
denţa melanomului plantei la rasa neagră este asemănătoare cu cea întâlnită la restul
populaţiei, dar acesta reprezintă 50% din totalitatea melanoamelor la negri,
comparativ cu 5% la albi. Majoritatea melanoamelor la negri au forma acral-lenti-
ginoasa. Deşi tumorile sunt de obicei mici la momentul diagnosticului, acestea sunt
mai agresive decât la albi. Liniile pigmentate longitudinale localizate la nivelul
unghiilor sunt comune la rasă neagră, pe când la albi acestea ridică suspiciunea de
melanom. Cu toate acestea, melanomul unghial nu este neobişnuit la persoanele cu
fenotip V şi VI, fiind de multe ori considerat paronichie, hematom subunghial sau
ignorat.
Următoarele elemente pledează pentru melanom: semnul Hutchinson (pig-
mentarea repliului unghial proximal asociată melanomului subunghial), lăţimea
melanonichiei longitudinale la origine de peste 3 mm, pigmentare variabilă, creşterea
rapidă în dimensiuni şi prezenţa unei singure linii. Cu toate acestea, dacă există dubii,
se recomanda biospsie de la nivelul patului sau matricei unghiale.

Erythema discromicus perstans

Este o afecţiune cronică progresivă, de etiologie necunoscută, întâlnită mai
frecvent la asiatici şi hispanici, care se manifestă prin macule de culoare gri,
asimptomatice şi care acoperă o proporţie ridicată de tegument. Examenul histo-
patologic evidenţiază incontinenţă pigmentară, cu melanina aglomerată la nivelul
histiocitelor dermice. Trebuie diferenţiat de hiperpigmentarile postinflamatorii,
reacţiile fixe postmedicamentoase, fotodermatoze, reacţiile la înţepături de insecte şi
urticaria pigmentară. Nu exista nici un tratament eficient; bronzarea poate masca
leziunile prin pigmentarea pielii adiacente.
Alte aspecte rasiale
Eritemul este dificil de vizualizat la rasa neagră, având un aspect purpuriu
datorită pigmentului iar eczemele au tendinţa de a afecta foliculii piloşi, imitând o
foliculită. Copiii de culoare pot dezvolta acropustuloză infantilă, caracterizată prin
macule eritematoase pruriginoase care se transformă în vezicule sau pustule,
localizate la nivelul mâinilor şi picioarelor. Dermatita atopică poate fi severă şi
rezistenaă la tratament la asiatici.
Melasma poate fi severă la persoanele pigmentate, cel puţin jumătate dintre
feimeile hispanice dezvoltând afecţiunea în timpul sarcinii. Petele mongoliene apar
la majoritatea copiilor cu pigmentare rasială. Pitiriazis rozat este mai pruriginos la
negri şi conduce la apariţia unor macule hiperpigmentate postinflamatorii, motiv
pentru care pot fi indicaţi steroizii sistemici. Tratamentul verucilor este dificil la rasa
neagră datorită leucodermei postcrioterapie şi riscului crescut de formare a

469
cheloidului. Lichen nitidus este mai frecvent la rasa neagră şi se manifestă prin
papule multiple, uniforme, de culoarea tegumentului, localizate la nivelul regiunii
genitale, abdomen, suprafeţe flexoare şi extremităţi.
Limfomul cutanat cu celule T este de două ori mai frecvent la rasa neagră
decât la caucazieni, motiv pentru care orice macula pruriginoasă hipopigmentata care
persistă necesită examen histopatologic. Sarcoidoza este de 18 ori mai frecvenţă la
negri decât la albi şi cuprinde manifestări multiple: eritem nodos, papule extinse,
noduli de culoare roşie sau violet la nivelul toracelui, lupus pernio, cicatrici,
angiolupoid şi leziuni care imita psoriazisul sau sarcoidoza.

470
 23.
PARTICULARITĂŢI DERMATOLOGICE ÎN
FUNCŢIE DE VÂRSTĂ

Shakespeare a descris în operele sale cele şapte vârste ale omului în funcţie
de modificările organului cutanat, de la pielea strălucitoare a tinereţii până la pielea
uscată, palidă şi părul depigmentat al bătrâneţii. În acest capitol sunt descrise
afecţiunile comune diferitelor grupe de vârstă, inclusiv ale fătului şi femeii
însărcinate.

Pielea fetală

Iniţial, pielea este formată dintr-un singur strat de celule din săptămânile 4-6
de viaţă intrauterină din 2 straturi, iar din săptămânile 8-11 din 3 straturi. Foliculii
piloşi şi unghiile încep să se formeze în săptămâna 9, glandele sebacee în săptămâna
14, iar pielea se pigmentează începând cu lunile 4-6 de viaţă intrauterină.
Terminaţiile nervoase libere se dezvoltă din săptămâna 7 dar conexiunile cu sistemul
nervos central nu sunt complete decât în săptămânile 23-25.
Riscul afecţiunilor genetice cutanate necesită diagnostic prenatal şi sfat
genetic cât mai devreme posibil. În acest sens, în trecut se efectua biopsia cutanată
fetala sub control ecografic, pentru diagnosticul unor afecţiuni precum epidermoliză
buloasă, ihtioză severă sau albinism. Aceasta nu poate fi efectuată înainte de
săptămâna 15 de sarcină şi a fost înlocuită treptat de analiza ADN-ului fetal extras
prin amniocenteză (în săptămânile 12-15) sau bipsie de corion (în săptămânile 10-
12). Diagnosticul preimplant este o metodă de viitor care urmăreşte selectarea
embrionilor sănătoşi.

Pielea nou-născutului şi sugarului

La naştere, pielea este acoperită de o substanaţă grăsoasă alb-cenusie (vernix

caseosa), care se îndepărtează în câteva zile, deşi unii autori considera că scoamele
scalpului din prima săptămână de viaţa sunt cauzate de persistenţa acesteia. Pielea
este marmorată (cutis marmorata), iar cianoza periferică sau eritemul generalizat
sunt frecvente în primele zile de viaţă. Aspectul de „piele de arlechin” poate fi
observat la unii nou-născuţi şi se caracterizează prin paloarea jumătăţii de corp pe
care sunt aşezaţi, care este bine demarcată de cealaltă jumătate colorată.
Prematurii pot fi acoperiţi de lanugo, un păr fin suplu şi nepigmentat, care
dispare în primele săptămâni de viaţă.
Milia (mici chisturi epidermice de culoare albă), sunt prezente la jumătate
dintre nou-născuţi. Papulele galbene, mici, observate pe faţa multor copii sunt glande

471
sebacee hipertrofiate sub influenţa androgenilor materni care au trecut prin placenta
la făt. Acneea neonatală poate apărea ca urmare a aceluiaşi mecanism hormonal.
Alte modificări observate la naştere sunt elemente care completează tabloul
clinic al unor afecţiuni genetice cum ar fi: eritrodermia ihtioziforma non-buloasă sau
ihtioza lameră, incontinentia pigmenti în stadiul veziculos, epidermoliza buloasa
joncţională, scleroza tuberoasa.
Leziunile cutanate frecvent întâlnite la această grupă de vârstă sunt: nevii
congenitali melanocitari, petele mongoliene şi hemangiamele. Hemangiamele
cavernoase apar la câteva săptămâni după naştere şi au tendinţa spre regresie
spontană în câţiva ani.
Stratul cornos este matur la naştere, funcţia de bariera fiind astfel normală. Cu
toate acestea, nou-născuţii tolerează prost substanţele iritante şi reacţiile iritative la
urina sunt frecvente, deşi dermatita severă de scutec este tot mai rară o dată cu
introducerea scutecelor de unică folosinţă. Dermatită alergică de contact este, spre
deosebire de dermatita atopică, rară în copilărie.
Suprafaţa cutanată este crescută în raport cu greutatea, astfel că riscul efectelor
secundare ale medicamentelor aplicate topic (corticosteroizi sau antiscabicide) este
crescut.
Alte elemente care pot fi observate pe pielea nou-născutului şi sugarului pot
fi secundare abuzului fizic: contuzii, escoriaţii, arsuri sau alte semne de traumatism.
Acestea trebuie excluse de leziunile din epidermoliza buloasa sau din coagulopatii.

Pielea copilului

Infecţiile şi infestaţiile cutanate precum impetigo, verucile, moluscum

contagiosum, pediculoza sau scabia, sunt des întâlnite la copii datorită frecventării
colectivităţilor. O afecţiune comună copilului este dermatita atopică, afecţiune
pentru care sunt prescrise deseori corticosteroizi, medicamente ce impun o moni-
torizare strictă datorită efectelor secundare de întârziere a creşterii.
Anumite simptome pentru care copii se adresează medicului pot fi cauzate de
abuzul sexual; acestea variază de la durerile şi inflamaţiile vulvare sau perianale la
bolile cu transmitere sexuală (gonoree, herpes simplex sau HIV). Sunt suspecte
cazurile în care prezentarea la medic este întârziată, explicaţiile sunt incompatibele
cu semnele obiective sau copilul relatează un abuz. Cu toate acestea, unele afecţiuni
(psoriazis, lichen scleroatrofic, boală Crohn) pot simula un abuz sexual, iar stabilirea
certă a diagnosticului de abuz, datorită consecinţelor grave ale acestuia, necesita o
abordare multidisciplinară intre pediatru, medic de familie, dermatolog şi asistent
social.

Pielea adolescentului

În adolescenţă au loc anumite schimbări la nivelul pielii, în principal apariţia

pilozităţii pubiene, axilare şi faciale şi creşterea activităţii glandelor sebacee.

472
 Afecţiunile dermatologice au un impact psihic de proporţii, datorită
importanţei aspectului fizic la această grupa de vârstă; din acest motiv, afecţiuni
frecvent întâlnite, cum sunt acneea, dermatita seboreică sau hipersudoratia reprezintă
cauze comune de stress psihic. Totodată, infestaţiile cu paraziţi (scabie) sau
dermatita de contact la bijuterii (nichel) devin frecvente.

Pielea adultului tânăr

Aspectul fizic se menţine important, iar alopecia, hirsutismul şi acnea sunt

motive uzuale de consult dermatologic. Femeile se confrunta cu modificări ale pielii
şi părului în relaţie cu ciclul menstrual, de la leziuni de acnee la modificări ale texturii
cutanate (grasă/uscată) în faza premenstruala.
Premenstrual, se remarca exacerbarea unor afecţiuni precum psoriazis,
rozacee, dermatită atopică, afte bucale recurente sau herpes simplex. Dermatita
autoimună progesteronică este o denumire folosită pentru a descrie câteva reacţii
particulare care survin frecvent în perioada premenstruala: eczema, urticaria,
eritemul polimorf, dermatita herpetiformă.
Sarcina
Femeia însărcinată se confrunta cu numeroase afecţiuni: leziuni pigmentare
(melasma), papiloame, modificări vasculare (eritem palmar, vene varicoase),
vergeturi, scăderea imunităţii celulare (infecţii), prurit de cauză neprecizată.
Afecţiunile preexistente reacţionează neprevizibil pe parcursul sarcinii; eczemele,
psoriazisul şi acneea de obicei se ameliorează.
Afecţiunile cutanate specifice sarcinii sunt:
- erupţia polimorfă de sarcină, caracterizată prin papule urticariene
pruriginoase, plăci sau vezicule, localizate pe abdomen, la nivelul
vergeturilor, care debutează în trimestrul 3 de sarcină şi dispar la scurt
timp după naştere;
- prurigo de sarcină, manifestat prin papule pruriginoase şi leziuni de
grataj care apar după săptămâna 25 de sarcină;
- pemfigoid gestationis, o afecţiune rară, autoimuna, caracterizată prin
papule urticariene, placi şi bule, localizate predominant periombilical,
cu debut posibil în orice moment al sarcinii (inclusiv în perioada
postpartum) şi risc de naştere prematură; diagnosticul este confirmat de
prezenţa unei benzi lineare de complemnt C3 în materialul bioptic
cutanat.

Pielea adultului

Cele mai frecvente şi supărătoare simptome specifice crizei vârstei mijlocii

sunt flush-urile de menopauză, caracterizate prin senzaţia intensă de căldură şi eritem
la nivelul feţei, gâtului şi toracelui, cu durata de 3-5 minute, însoţite sau nu de
palpitaţii, cefalee şi greţuri. Keratoderma climactericum este o afecţiune întâlnită cel

473
mai frecvent la femeile aflate la menopauza. Alopecia androgenică devine foarte
frecventă la bărbaţi înainte de 50 ani, dar poate afecta şi femeile mai mult decât s-a
crezut anterior. Incidenta eczemei atopice este foarte scăzută dar creşte frecvenţa
tipurilor discoid şi asteatotic.

Pielea vârstnicului

Din punct de vedere estetic, pielea vârstnicului este atrofiată, ridată, uscată, cu
leziuni de fotoîmbatranire (elastoză, pigmentaţii neregulate, cutis romboidalis
nuchae), lentigine senile / solare, părul devine friabil şi depigmentat iar creşterea
unghiilor este încetinită.
Pe lângă acestea, vârstnicul se confrunta frecvent cu o serie de afecţiuni
cutanate, precum: xeroză şi eczeme asteatotice, prurit senil, keratoză seboreică,
leziuni precanceroase (keratoză actinică), neoplasme cutanate, hirsutism, pemfigoid,
zona zoster cu nevralgie post herpetică, reticuloid actinic, ulcere cronice de gambă
sau infestaţii parazitare (scabie).

474
 24.
DERMATOLOGIA ŞI BIOTERORISMUL

Bioterorismul sau războiul biologic poate fi definit ca utilizarea intenţionată a

unor microorganisme sau toxine ale acestora cu scopul de a provoca boală sau chiar
decesul la oameni, plante sau animale. Aceste microorganisme sunt folosite pentru
contaminarea aerului, surselor de apă sau a depozitelor de hrană, cu scopul de a
infecta şi ucide o populaţie inamică. Bioterorismul nu este doar o ameninţare a
timpurilor moderne; încă de pe vremea războaielor cu turcii, romanii contaminau
depozitele de apă ale duşmanilor. În anul 1346, tătarii catapultau corpuri infectate cu
ciumă bubonică în timpul asediului asupra oraşului Kaffa. În secolul XVIII, oficialii
britanici trimiteau paturi infectate cu variolă băştinaşilor americani în speranţa de a
le micşora efectivul.
Agenţii infecţioşi cu un major potenţial bioterorist sunt:
- Bacillus anthracis (antrax);
- Yersinia pestis (ciuma);
- Virusul variolei (variola major);
- Clostridium botulinum (toxina botulinică);
- Francisella tularensis (tularemia);
- Virusurile febrelor hemoragice (Arenaviridae, Filoviridae, Bunya-
viridae şi Flaviviridae).
Se cunosc cel puţin 17 naţiuni care deţin arme biologice în diferite etape de
dezvoltare, dintre care Rusia, Iranul şi Irakul au programele cele mai sofisticate.

Antraxul

Istoric
Prima descriere a antraxului a fost făcută în anul 1491 I.H. de către Moise în
timpul exodului israeliţilor din Egipt. În anul 1849, bacteria a fost observată pentru
prima dată la microscop, Robert Koch obţinând ulterior în anul 1876 o mostră a
acesteia, iar în anul 1881 Louis Pasteur a descoperit primul vaccin din culturi vii
inactivate termic împotriva acestei boli. În anul 2001 a fost folosit ca agent biologic
pe teritoriul SUA. Popular se mai numeşte „buba neagră”, dalac sau cărbune.
Etilogie
Bacillus anthracis este microorganismul care provoacă antraxul. Este un bacil
Gram pozitiv, aerob, imobil, capsulat şi care, în anumite condiţii, produce spori
foarte rezistenţi. Factorii virulenţi din acest bacil sunt capsula de natura polipeptidica
şi toxina bacilului care este formată din 3 componente diferite termolabile (factorul
letal, factorul edematogen şi antigenul protector). Antigenul protector este capabil să
se ataşeze la nivelul membranei celulelor ţintă, favorizând pătrunderea în celulă a
celorlalţi doi factori. Factorul edemaţiant favorizează apariţia edemului la locul

475
infecţiei şi inhibă leucocitele polimorfonucleare, iar factorul letal, odată pătruns în
celulă, determină moartea acesteia.
Pe culturi, bacilul are aspect diferit. Pentru sporulare este nevoie de oxigen,
însă acesta nu este necesar pentru germinarea sporilor. Pe medii sânge-agar, B.
anthracis formează colonii, de obicei nehemolitice sau slab hemolitice, de culoare
alb-gri, rugoase; totuşi, dacă mediul conţine bicarbonat şi incubarea are loc în
prezenţa CO2 în exces, coloniile sunt netede şi mucoide. Capsula poate fi evidenţiată
prin colorarea cu albastru de metilen policrom McFadyean’s şi cerneală de India.
Sursele de infecţie sunt reprezentate de sporii din sol, fânuri de pe soluri
contaminate, făinuri de oase contaminate, excreţii, sânge, apa contaminată cu spori
din apele reziduale.
Patogeneză
Bacilii pot pătrunde în organism prin mai multe căi: ingestie, inhalare,
transcutanată sau transmucoasă. În urma pătrunderii sporilor prin piele, mucoasa
gastro-intestinală sau pulmonară, aceştia sunt fagocitaţi de către macrofage şi
transportaţi pe cale limfatică la nivelul ganglionilor limfatici unde pot rămâne până
la 60 de zile şi pot determina limfadenopatii. În interiorul macrofagelor, sporii sunt
transformaţi în bacili. Capsula polipeptidica a bacililor împiedica fagocitarea lor,
aceştia ajung în sânge şi provooaca o septicemie, iar toxinele eliberate sunt direct
răspunzătoare de apariţia manifestărilor clinice. Moartea poate surveni prin menin-
gită, şoc toxico-septic sau edem pulmonar.
Manifestări clinice în antrax
Cele trei semne clinice ale antraxului cutanat sunt edemul, hemoragia şi
leziunile nedureroase. Semnul patognomonic de antrax prin inhalare este media-
stinita hemoragică. Există, de asemenea, o tendinţă de implicare a meningelui care
poate determina meningita hemoragică. 95% dintre cazuri sunt reprezentate de
formele cutanate. Alte forme, mai rar întâlnite, sunt reprezentate de: antraxul
inhalator, antraxul gastro-intestinal şi oro-faringian şi meningita.
Antraxul cutanat afectează tegumentele expuse: fată, gât şi mâini. 80-90% din
cazuri se vindeca spontan în câteva săptămâni, fără complicaţii, însă 10-20% pot
evolua cu complicaţii şi moarte. Perioada de incubaţie este între 2-7 zile. Este cea
mai uşoară formă a bolii şi apare atunci când microorganismul pătrunde prin piele.
Apar maculo- papule nedureroase, iar după 24-48 ore apar vezicule sau bule al căror
conţinutul este un lichid clar, serosanguinolent sau tulbure care mai apoi se sparg
ducând la apariţia ulceraţiilor cu cruste hemoragice şi vezicule satelit. Crusta este
aderenta şi are o culoare maro-neagra însoţită de edem, eritem şi creşterea
temperaturii locale. Starea generală este influenţată, apare adenopatie regională şi
febră. În lipsa tratamentului, mortalitatea este între 5 şi 20% prin septicemie.
Paraclinic
Histopatologia descrie edem masiv în dermul superficial, depozite masive de
fibrină şi necroze, tromboză vasculară cu necroză fibrinoidă, infiltrat mixt superficial
şi în profunzime (neutrofile abundente, limfocite şi histiocite).

476
 Diagnosticul diferenţial include următoarele afecţiuni: sindromul antifosfo-
lipidic, aspergiloza, necroza cutanată indus de heparină, leischmanioza, mucormi-
coza, febra muşcăturii de şobolan, rickettsioza, adenita stafilococică sau strepto-
cocică, tularemia şi morva.
Tratament
Leziunile suspecte. După o perioadă de incubaţie de aproximativ 7 zile (1-12
zile), antraxul cutanat debutează ca o papulă, de obicei, pe o zonă expusă, cum ar fi
capul, gâtul, sau mâinile. Aceste leziuni pot semăna cu o muşcătură de insecte şi pot
fi însoţite de prurit. Ulterior, apare vezicula cu centrul hemoragic, deprimat, necrotic
şi edem local. Apoi apare ulceraţia, limfadenopatia, febră, fatigabilitate. În aceste
cazuri se anunţa Departamentul local de Sănătate Publică pentru a le aduce informaţii
cu privire la pacientul suspectat de antrax şi pentru a obţine instrucţiuni suplimentare
înainte de a efectua teste diagnostice. Se anunţa laboratorul local în ceea ce priveşte
suspiciunea de antrax şi se informează că probele vor fi trimise în cel mai scurt timp.
Se efectuează în condiţii sterile o biopsie de tip punch, iar fragmentele tisulare
sunt fixate în formol în vederea studiului histopatologic, IMH şi PCR. Un al doilea
specimen obţinut prin punch biopsie se foloseşte pentru culturi bacteriene, fungice,
mycobacterii atipice.
Tratamentul medicamentos include terapia cu antibiotice. Perioada de
tratament este de 60 de zile pentru că sporii pot supravieţui în ganglionii limfatici
mediastinali timp de 58 de zile. Tratamentul recomandat pentru pacienţii cu leziuni
fără complicaţii se face cu Ciprofloxacină, Doxiciclină sau Amoxicilină. Trata-
mentul leziunilor însoţite de complicaţii (edem sau manifestări sistemice) se face cu
Ciprofloxacină sau Doxicilină, plus încă un alt antibiotic (Rifampicină,
Vancomicină, Imipenem, Claritromicină, Clindamicină, Cloramfenicol, Ampicilină,
Penicilină). Formele însoţite de edem sever beneficiază de corticoterapie.
Într-un scenariu de atac cu arme biologice, antraxul ar fi cel mai probabil
răspândit sub formă de aerosoli, deoarece sporii stabili pot provoca moartea rapidă
într-un procent ridicat la subiecţii expuşi. În lunile aprilie şi mai din anul 1979, cel
puţin 68 de persoane au murit din cauza unei epidemii de antrax inhalator din
Sverdlovsk-Rusia (acum Ekaterinburg). Iniţial, KGB-ul a declarat că a fost vorba de
o epidemie de antrax gastro-intestinal prin carne contaminată, dar în cele din urmă
guvernul rus a recunoscut în 1992 că sporii au fost eliberaţi accidental de un laborator
de cercetare în arme biologice. Toate victimele au avut mediastinita hemoragică.
Dozele mari răspândite într-un cadru urban ar putea fi o armă ieftină şi eficientă de
terorism.
Vaccinarea împotriva antraxului se face cu Vaccin Antrax adsorbit (AVA).
Cele mai noi descoperiri se referă la vaccinul rPA102 (VaxGen). Studiile finalizate
de faza I la om sugerează condiţii de siguranţă şi mai puţine efecte secundare decât
AVA.
Ciuma sau pesta

477
 Istoric
Ciuma sau ”Moartea Neagră” a fost una din cele mai violente pandemii din
istoria lumii şi poate fi considerată cea mai distrugătoare molimă care a afectat
vreodată omenirea. Istoria pandemiilor de ciumă este greu de reconstituit, însă din
trecutul îndepărtat ne‑au rămas câteva descrieri ale simptomelor. A izbucnit,
probabil, în Asia, răspândindu-se în Europa după anul 1347, unde a creat mare
panică. Durerile îngrozitoare, transpiraţia şi frisoanele erau principalele simptome
ale bolii. În câţiva ani, între o treime şi o jumătate din populaţia Europei a murit.
Egiptul antic, Extremul Orient, Grecia clasică, Roma imperială şi Bizanţul au fost
măturate de valuri de pandemii. Informaţii despre molime apar în Biblie, iar istoricul
grec Tucidide aminteşte de o pandemie din anul 430 î.Hr. care loveşte cetăţile.
Imperiul Roman este lovit de „Ciumă Antonina “, în 165 d.Hr, iar Imperiul Bizantin,
de două epidemii devastatoare, în anii 541‑542, în vremea lui Iustinian I şi o alta, în
588. "Moartea Neagră" s-a retras, dar numai pentru o vreme. În 1361, în 1369, apoi
cu regularitate, a reapărut până la sfârşitul secolului XV. Mai târziu a reapărut din ce
în ce mai rar; în Anglia, ultima epidemie a fost în 1665, când au murit aproximativ
100 000 de oameni.
Etiologie
Pesta nu a dispărut nici până astăzi. La sfârşitul secolului XIX, a reapărut în
Asia şi doar în India a făcut 6 000 000 de victime. Boala este transmisă de la şobolani
la om. Infecţia se transmite frecvent prin înţepăturile puricilor, dar şi prin contactul
direct cu produsele biologice contaminate de origine animală sau pe cale aeriană,
prin intermediul aerosolilor infectanţi. Bacteria a fost izolată şi descrisă de Kitasato
şi Yersin. Yersinia pestis este un cocobacil gram negativ, ce aparţine familiei
Enterobacteriaceae. Patogenul este imobil, oxidazo-negativ şi ureazo-negativ, cu
aspect bipolar caracteristic. Yersinia pestis are o creştere lentă pe mediile de cultură
artificiale care au în compoziţie agar-sange de oaie. Are o creştere lentă la 37ºC, dar
temperatura optimă este 280C şi poate necesită 48 de ore. După 24 de ore de la
însămânţare, coloniile vor avea un aspect punctiform, culoare alb-gri şi o suprafaţă
neregulată. În mod uzual, bacteria nu este încapsulata. Patogenul este capabil de a
produce o anvelopă bacteriană, atunci când temperatura mediului de cultivare
depăşeşte 300C. Această anvelopă celulară conţine o proteină de suprafaţă, denumită
fracţiunea 1 (F1), care joacă un rol foarte important în imunogenicitate.
Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este reprezentat de animalele sălbatice (rozătoare, câini,
pisici, iepuri) şi este transmis de un purice denumit Xenopsilla cheopsis. În urma
muşcăturii puricelui, omul va face forma bubonica - cea mai puţin gravă. Yersinia
se poate transmite interuman prin intermediul unui purice uman sau se poate
transmite de la om la om pe cale aerogenă de la bolnavii în stadii avansate de boală,
cu septicemice şi bronho-pneumonie hematogena, care elimină bacilii prin tuse sau
vomica. De asemenea, leziunile ganglionare prezente în formă bubonica determina
o secreţie purulenta, prin intermediul căreia se poate transmite yersinia. Y. pestis este

478
transmisă prin cicluri enzootice care implică rozătoarele sălbatice relativ rezistente
şi puricii lor şi induce un risc mic pentru om, iar cazurile sunt în mod tipic rare şi
sporadice. Transmisia epizootică, care implică rozătoarele susceptibile şi purici
vectori eficienţi (ambii sunt gazde în care microorganismul se multiplică) determina
o depopulare locală sau chiar mai largă a rozătoarelor susceptibile şi impune asupra
oamenilor o ameninţare mai serioasă decât transmisia enzootică.
Patogeneza. Bacilul Yersinia pestis este capabil de a invada celulele
organismului gazda. Mecanismele bolii nu au fost încă pe deplin elucidate. Se pare
că genele cromozomiale şi cele plasmidice joacă un rol foarte important în expresia
factorilor de virulenţă. După ce bacilul traversează tegumentul intact sau lezat, prin
intermediul vaselor limfatice ale pielii, ajunge la nivelul ganglionilor limfatici
regionali. În anumite situaţii, patogenul poate fi inoculat direct în torentul sanguin.
Leucocitele polimorfonucleare recunosc acest bacil, îl fagocitează, însă nu-l pot
distruge, iar supravieţuirea intracelulară a patogenilor contribuie la răspândirea
infecţiei în întreg organismul. Boala poate afecta orice organ. Dacă nu este tratată
adecvat, infecţia va evolua cu distrucţii tisulare masive şi extinse.
Manifestări clinice în ciuma
Pesta se poate manifesta sub trei forme clinice distincte: bubonica, pulmonara
şi septicemica.
Pesta bubonică se instalează brusc, imitând simptomele unei gripe, cu astenie,
febră, frisoane, dureri musculare şi articulare şi adenopatii regionale care pot
fuziona, formând o masă unică, edematoasă şi păstoasa, cu aspect noroios.
Ganglionii edemaţiati sunt denumiţi buboane. Buboanele aflate într-un stadiu
avansat de evoluţie conţin un număr foarte mare de patogeni care provoacă distrucţia
ţesutului ganglionar ducând la necroză şi hemoragie. Rar au fost raportate leziuni ca
ectima gangrenosum sau carbunculi. Manifestările cutanate care apar la un bolnav
infectat cu Yersinia pestis sunt cianoză, peteşii, purpură, echimoze, necroze acrale,
buboane, pustule faringiene, ectima gangrenosum şi carbunculi.
Pesta pulmonară se transmite de la un individ bolnav sau de la un animal
infectat. Este rapidă şi fatală şi este transmisă de veveriţa Rock în urma inhalării
particulelor eliberate prin tuse sau sputa sanguinolentă. Aspectul radiologic cel mai
specific este infiltratul interstiţial bilateral. Alveolele sunt pline cu exudat, încărcate
cu un număr foarte mare de patogeni. Iniţial este afectat un singur lobul, evoluând
apoi către afectare multilobara.
Pesta septicemică este cea mai gravă forma şi provoacă moarte în aproape
100% din cazuri. Cordul poate fi afectat şi apare miocardita şi dilataţia cardiacă.
Ficatul poate prezenta multiple focare de necroză. Coagularea intravasculară
diseminată (CID) duce la apariţia echimozelor diseminate pe întreaga suprafaţă
cutanată.
Tratament
La toţi pacienţii se recoltează probe biologice şi se fac culturi din: sputa,
aspirat traheal, sânge, aspirat din bubon şi lichid cefalorahidian, însă rezultatele sunt

479
întârziate. Testele cele mai sensibile sunt reprezentate de metodele ELISA şi
imunoblot care se bazează pe detectarea antigenului F1 cu anticorpul anti F1 Mab.
Cu ajutorul PCR, în aproximativ 5 ore şi în prezenţa unui personal calificat se poate
determina gena activatorului plasminogenului pentru Y. pestis. Testul rapid dipstick
de diagnostic pentru antigenul F1 a fost testat recent în Madagascar şi s-au obţinut
rezultate în doar câteva minute.
Pacienţii suspecţi trebuie izolaţi în primele 48 de ore: izolarea respiraţiei şi
precauţii la prezenţa secreţiilor. Terapie de susţinere presupune administrare I.V. de
substanţe cristaloide şi monitorizare hemodinamică. În formă bubonică, pneumonică
şi meningiană este necesară terapia cu antibiotice: gentamicină, streptomicină,
cloramfenicol.
Mai multe ţări, inclusiv Statele Unite şi Rusia au experimentat dezvoltarea
vaccinurilor vii atenuate împotriva ciumei. Morbiditatea semnificativă asociata
vaccinării şi scăderea imunităţii precum şi eficacitatea îndoielnică au dus la cercetări
mai avansate pentru dezvoltarea acestor produse. Vaccinurile sunt preparate din
subunităţi acelulare care conţin una sau mai multe componente microbiene înalt
purificate, proteine şi/sau carbohidraţi. Vaccinurile nu protejează împotriva ciumei
pneumonice.

Variola

Istoric
Variola se crede că a apărut în urmă cu peste 3.000 de ani în India şi Egipt şi
este cunoscută ca fiind una dintre cele mai devastatoare boli ale omenirii. Timp de
secole repetate numeroase epidemii au afectat diverse continente, schimbând astfel
cursul istoriei. Este responsabilă de 3 milioane de morţi de-a lungul secolelor. Cea
mai de temut pandemie de variolă a lovit omenirea în secolul al XV-lea, cuprinzând
toate continentele şi făcând milioane de victime. Variola a ucis numeroase
personalităţi istorice: Regina Maria a II-a a Angliei, împăratul Iosif I al Austriei,
regele Luis I al Spaniei, ţarul Petru al II-lea al Rusiei, regina Ulrika Elenora de
Suedia şi regele Ludovic al XV-lea al Franţei.
În anul 1967, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a desfăşurat o campanie
intensă de vaccinare şi informare a opiniei publice cu privire la această boală. În
1977, variola a fost total eradicată; de atunci nu s-a mai semnalat nici un caz. Variola
este singura afecţiune contagioasă ai cărei germeni au fost total eliminaţi din mediul
natural.
Etiologie
Variola este produse de virusul variolei care aparţine familiei Poxviridae,
subfamilia Chordopoxvirinae şi genul Orthopoxvirus din care mai fac parte şi viruşii
Vaccina, Monkeypox şi Cowpox. Alţi viruşi care aparţin genului Orthopoxvirus sunt
Buffalopox, Camelpox, Mousepox, Rabbitpox şi Raccoonpox. Infecţia cu orice virus
din genul Orthopox oferă protecţie faţă de alte specii din acest gen.
Epidemiologie

480
 Variola se răspândeşte încet, mai uşor în timpul lunilor reci şi uscate de iarnă,
dar poate fi transmisă în orice climat şi în orice parte a lumii. Singura protecţie
împotriva bolii sunt vaccinarea şi izolarea pacientului. Vaccinarea înainte de
expunerea sau în termen de 2-3 zile după expunere oferă protecţie aproape completă
împotriva bolii. Vaccinarea târzie, la 4-5 zile după expunere, poate proteja totuşi
împotriva morţii. Secreţiile contagioase sunt: saliva, urina, secreţia conjunctivală şi
sângele, dar se poate transmite şi prin contact direct sau haine contaminate. Factorii
care au contribuit la eradicarea ei au fost: încetinirea răspândirii, vaccinuri eficiente,
imunitatea pe tot parcursul vieţii şi cooperare internaţională.
Patogeneza
Poarta de intrare o reprezintă mucoasele sau pielea; macrofagele transportă
virusul în ganglionii limfatici şi după 3 zile apare viremia primară, apoi invadează
organele reticuloendoteliale şi după 10-14 zile apare şi se instalează viremia
secundară. Limfocitele infectate ajung în derm şi epiderm, apoi are loc replicarea
virusului în keratinocite şi se produce exantemul şi enantemul clasic al variolei.
Viremia declanşează inflamaţie sistemică şi sepsis, care poate conduce la insu-
ficienţă multiorganică. Mai multe erupţii cutanate determina un prognostic grav.
Severitatea bolii depinde de gradul virulenţei şi de statusul imun al gazdei.
Manifestări clinice
Există două forme clinice ale variolei: variola majoră şi variola minoră.
Variola minoră este forma cea mai puţin severă, iar variola majoră este formă mai
gravă, cu o rată a mortalităţii de aproximativ 30%. Există totodată două forme rare
ale acestei maladii: o formă hemoragica (erupţie însoţită de sângerarea mucoaselor
şi a pielii) şi o formă maligna, caracterizată prin leziuni plate care nu formează
pustule.
Perioada de incubaţie de 10-14 zile este non-infecţioasa. Prodromul durează
2-3 zile cu febră mare, cefalee, prostraţie, mialgii lombare, delir şi se termină cu
apariţia enantemului. În prima săptămână după enantem urmează perioada cea mai
infecţioasă. Erupţia începe la nivelul mucoasei orale urmată de exantem caracteristic
care începe pe faţă şi cap şi apoi se extinde la nivelul antebraţelor, mâinilor, palmelor
şi în cele din urmă la picioare şi tălpi gambe şi plante. Trunchiul nu este la fel de
implicat ca faţa şi extremităţile. Erupţia începe cu mici macule discrete de culoare
roz care devin mai apoi papule şi au dispoziţie centrifugă. După două sau mai multe
zile, interiorul leziunilor devine tulbure şi evoluează spre pustule. În zilele următoare
se formează cruste, apoi crusta cade la 3-4 săptămâni de la prima apariţie a
simptomelor, determinand cicatrici adânci, permanente.
Prognosticul variolei este dat de densitatea leziunilor astfel: leziunile discrete
cu zone de piele normale au condus la o mortalitate de <10%; leziunile semicon-
fluente pe faţă dar şi în alte părţi - mortalitate 25-50%; leziunile confluente -
mortalitate 50-75%. Progresia leziunilor este caracteristica: ziua 1 – maculo-papule;
ziua 2 – vezicule tensionate adânci; zilele 4-7 – pustule rotunde, tensionate, adânci;
ziua 9 – cruste; zilele 14-28 – cruste răspândite; pe termen lung – cicatrici adânci.

481
 Diagnosticul diferenţial al febrei şi erupţiilor cutanate pustuloase se face cu:
alte poxvirusuri, erupţiile pustuloase postmedicamentoase, eritemul polimorf, alte
virusuri (varicelă, herpes zoster diseminat, herpes simplex diseminat, boala mână-
picior-gură), dermatita de contact, psoriazisul pustulos, scabia sau înţepăturile de
insecte.
Tabelul 24.1.
Diagnostic diferenţial intre variolă şi varicela

Variolă Varicelă
Prodrom sever: Prodrom moderat
2-4 zile 0-2 zile
Febră, frisoane Doar rar:
Cefalee, lombalgii Febră
Dureri abdominale, vărsături Lombalgii
Dureri musculare Dureri musculare
Paloare Cefalee
Enantem prezent Nu exista enantem
Distribuţia leziunilor: Distribuţia leziunilor:
Centrifugă la nivelul feţei şi extremităţilor distale Centripetă: trunchi, faţă şi scalp
Leziuni pe palme şi plante Rar palme/plante
Evoluţia: lentă Evoluţie: rapidă
Macule – papule – pustule Macule – papule – vezicule – pustule – cruste
Fiecare stadiu 1-2 zile < 24 ore
Tzanck – negativ Tzanck – pozitiv
Configuraţia leziunilor: Configuraţia leziunilor:
4-6 mm 2-4 mm
Rotunde Ovale
Adânci, bine fixate Superficiale
Bine delimitate Ca o picătură de rouă
Vârful erupţiei: Vârful erupţiei:
7-10 zile 3-5 zile
Descuamare: Descuamare:
14-21 zile 6-14 zile

Criterii majore de diagnostic: prodromul febril; leziuni specifice: aderente

adânci, rotunde, bine delimitate, vezicule sau pustule, singure sau confluente, cu
localizare în orice parte a corpului, pe faţă sau mâini, leziunile trec prin aceleaşi
stadii.
Criterii minore: distribuţia centrifugă a leziunilor, cu cea mai mare con-
centrare la nivelul extremităţilor distale; primele leziuni apar la nivelul mucoasei
orale, palatine, la nivelul feţei şi membrelor superioare; stare generală mult
influenţată; evoluţie lentă; leziuni la nivelul palmelor şi plantelor.
Complicaţiile pot fi reprezentate de: sepsis/toxemie prin complexe imune
circulante (frecventă cauză de deces), encefalită, orbire şi infecţii bacteriene
secundare.

482
 Tratament
În cazul în care se bănuieşte o infecţie cu virusul variolei, se consultă urgent
un medic specialist pentru activarea măsurilor de diagnosticare; se efectuează teste
de laborator pentru detectarea antigenului prin imunofluorescenţa directă şi frotiu
Tzanck. Se raportează imediat Direcţiei de Sănătate Publică.
Pacientului i se acordă următoarele îngrijiri: tratament de susţinere, cu
monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic, creşterea consumului de lichide şi
asigurarea ventilaţiei în cazul în care intră în şoc. Ventilatie mecanica?? Antibioti-
cele nu sunt necesare şi se folosesc mai puţin. Pacientul se izolează şi se vaccinează.
În cazul în care un individ intră în contact cu virusul se face profilaxie postexpunere.
Dacă vaccinul este administrat în termen de 3-4 zile de la expunere, incidenţa bolii
se reduce de 2-3 ori, iar mortalitatea este redusă la jumătate. Se mai pot administra
antivirale (Cidofivir, Ribavirin)
Contraindicaţiile vaccinării:
- dermatita atopică şi boala Darier;
- dermatita exfoliativă acută sau cronică;
- imunodeficienţă/imunosupresie;
- tratamente care produc imunosupresie;
- sarcina;
- medicamente care cauzează xeroză severă: retinoizi orali, 5-FU topic;
- folosirea locală de agenţi topici care ar putea perturba apărarea
cutanată: (steroizi, tacrolimus/pimecrolimus);
- riscuri necunoscute: amânarea vaccinării timp 72 de ore după oprirea
acestor medicamente.

Tularemia

Tularemia este o infecţie bacteriană, care, ca şi antraxul, reprezintă un agent

atractiv în crearea armelor biologice. Poate afecta oameni de toate vârstele.
Potenţialul tularemiei ca armă biologică este susţinut de existenţa particularităţilor
biologice ale agentului etiologic Francisella tularensis. Preocupările privind infecţia
cu Francisella tularensis au continuat şi după epidemiile din 1940 din Europa, URSS
şi Statele Unite. Deosebirea dintre tularemie şi antrax trebuie făcută mai ales din
punct de vedere al leziunilor cutanate ulcerative dar şi al simptomelor pulmonare
severe.
Istoric
Cu toate că tularemia este cunoscută mai mult ca o boală care decimează
iepurii, iar gradul său de mortalitate la oameni este puţin peste 5%, bacteria care
declanşează acestă boală este una dintre cele mai infecţioase de pe Terra. În timpul
asediului Stalingradului, petrecut în cel de al II-lea Război Mondial, atât ruşii cât şi
partea germană s-au acuzat reciproc de folosirea tularemiei drept armă biologică,
circa 100 000 de soldaţi din ambele tabere decedând din cauza acesteia. Tularemia a
fost testată pe civili chinezi mai înainte de izbucnirea celui de-al doilea război

483
mondial. În anii 1950 şi 1960, Statele Unite ale Americii au dezvoltat, prin progra-
mul de folosire al armelor biologice, potenţialul de utilizare a bacteriei Francisella
tularensis ca un agent biologic. În 1959, existenţa a două subspecii de F.tularensis
au fost descoperite de oamenii de ştiinţă ruşi. În 1966-1967 cel mai mare focar
înregistrat de tularemie a fost în Suedia. Mai mult de 2700 de cazuri de infecţie cu
Francisella tularensis tip B au fost raportate în timpul epidemiei.
Epidemiologie
Bacteria a fost izolată şi raportată pentru prima oară de către George McCoy
în 1912. Francisella tularensis este un bacil gram-negativ, imobil, care nu sporulează.
Este o bacterie strict aerobă, capabilă să invadeze celulele gazdei umane. F.
tularensis poate persista în solul umed, în apă şi în materiile organice aflate în
descompunere timp de mai multe săptămâni. Insectele hematofage reprezintă vec-
torii care contribuie la răspândirea bacteriei. Rezervorul infecţiei este reprezentat în
mod obişnuit de animalele sălbatice: iepurii, veveriţele, păsările, castorii, şobolanii,
dar şi oile, câinii şi pisicile domestice pot transmite boala. Există două serotipuri
principale ale bacteriei F. tularensis: serotipul A, care produce o formă mult mai
severă de boală, însoţită de o rata crescută a mortalităţii şi serotipul B, care produce
o formă de boală mai uşoară, adesea cu manifestări subclinice.
Căpuşele reprezintă vectori importanţi de transmitere a infecţiei, bacteria fiind
eliminată prin materiile fecale ale acestor paraziţi. Căpuşele parazitează tegumentul
şi transmit infecţia în timp ce se hrănesc cu sângele gazdei. Fecalele contaminate
care intra în contact cu soluţia de continuitate provocată de căpuşe favorizează
apariţia infecţiei. Foarte rar boala se poate transmite de la individul bolnav la cel
sănătos. Boala apare mai ales în anotimpul cald, atunci când insectele sunt în plină
activitate, dar şi în sezonul rece, prin intermediul animalelor sălbatice vânate pentru
consumul casnic. Bacteria este extrem de virulenta, iar manipularea în laborator a
preparatelor contaminate necesita măsuri drastice de protecţie.
Patogeneza
Bacteria pătrunde în organism prin intermediul pielii sau mucoaselor, mai rar
inhalator sau prin ingerare. Pentru a provoca boli gastro-intestinale sunt necesare cel
puţin 108 organisme, în timp ce un număr de doar 50 de organisme pot provoca
infecţii cutanate sau pulmonare. F. tularensis se multiplică local şi provoacă apariţia
unor papule roşii, pruriginoase care cresc rapid ducând la formarea unui ulcer cu o
bază de culoare neagră. Apoi se extinde la nivelul ganglionilor limfatici şi cauzează
bacteriemie. Pneumonia apare secundar bacteriemiei sau prin inhalare. Plămânii
dezvoltă focare de necroză alveolară şi infiltrare neutrofilică. Radiografia toracică
arată infiltrate bilaterale şi neuniforme.
Manifestări clinice
Tularemia provoacă variate sindroame clinice, care afectează disproporţionat
pacientul adult sau copilul.
Forma ulceroglandulara este cea mai comună formă de tularemie, aproximativ
75-85% din cazuri. Zona este eritematoasă, indurata, ulcerata. Ganglionii limfatici
regionali pot fi fluctuenti, iar supuraţia poate să apară până la 3 săptămâni după

484
tratament. Diagnosticul diferenţial al tularemiei, forma ulceroglandulară, se face cu:
sporotricoza, mononucleoza, limfangita, ciuma şi infecţii cu Pasteurella.
Forma glandulară este cea de-a doua formă comună de tularemie. La copii
boala apare în urma inoculării patogenului printr-o înţepătură de insectă în zona
gâtului, însoţindu-se de adenopatie cervicală. La adulţi inocularea se face în mod
uzual printr-o înţepătură de căpuşa sau insectă în zona membrelor inferioare, cu
implicarea ganglionilor limfatici inghinali.
Forma gastro-intestinală apare în urma ingestiei de carne insuficient preparata
termic sau a apei contaminate dar şi prin inoculare directă de pe mâini.
Forma oculoglandulară. În rare situaţii, poarta de intrare a bacilului este cea
conjunctivală, în urma contactului cu mâinile contaminate. Pacientul prezintă semne
de conjunctivită: roşeaţă, durere şi ulceraţii punctiforme. Ganglionii limfatici
regionali (preauriculari, submandibulari şi cervicali) sunt măriţi de volum şi
dureroşi.
Forma tifoidală este o formă destul de rară de tularemie. Pacienţii prezintă
febră ridicată, fără leziuni cutanate vizibile sau adenopatie regională. Diagnosticul
clinic este foarte dificil, atunci când datele anamnestice nu sunt sugestive pentru
tularemie. Mortalitatea bolii variază între 35%.
Forma pulmonară de tularemie o dezvoltă 10-15% dintre pacienţii cu formă
ulceroglandulară şi aproximativ jumătate din cei cu forma tifoidală. Pacienţii
prezintă tuse neproductivă cu dispnee şi junghi toracic. Ambii pulmoni sunt afectaţi,
pe radiografia toracică simplă observându-se infiltrate lobare nesistematizate şi
leziuni cavitare. Pacientul poate prezenta şi pleurezie. Mortalitatea este de 30-60%
în această formă. Diagnosticul diferenţial include febra Q, infecţii cu micoplasme,
psitacoza, histoplasmoza şi coccidiomicoza.
Manifestări cutanate
La 5-20% din bolnavi apar erupţii cutanate cu caracter eritematos, papulos sau
petesial. Erupţiile apar la 3-15 zile de boală şi au o durată de 8-12 zile, după care se
produce o descuamare lamelară sau lamelar - furfuracee. La locul muşcăturii poate
apărea o ulceraţie cu margini elevate care poate persista mai multe luni şi o reacţie a
ganglionilor limfatici locali. Mâinile şi degetele sunt cea mai frecventă localizare a
leziunilor la pacienţii infectaţi de la animale, în timp ce capul, gâtul, trunchiul şi
membrele inferioare sunt cele mai frecvente zone afectate la pacienţii care au
contactat boala de la artropode. Papulele pot progresa la vezicule şi pustule care cresc
şi pot deveni necrotice. Aproximativ 85% dintre pacienţi dezvoltă limfadenopatii
care uneori sunt fluctuente. În acest caz, ciuma bubonică intră în diagnosticul
diferenţial al acestor leziuni.
Suspiciunea unui diagnostic de tularemie se pune la pacienţii cu pneumonie
atipică, pleurită, adenopatii hilare. Se efectuează examinarea directă a secreţiilor,
exudatelor sau biopsiilor. Se efectuează exudate faringiene, examenul sputei, al
aspiratului gastric şi analize de sânge (mai rar).
Tratamentul este similar celui din ciuma.

485
 Febrele hemoragice virale

Febrele hemoragice virale sunt un grup heterogen de infecţii potenţial letale

provocate de 4 familii diferite de ARN virusuri: Arenaviridae, Filoviridae,
Bunyaviridae şi Flaviviridae. Toate tipurile se caracterizează prin febră şi tulburări
de coagulare şi toate pot debuta cu febră, şoc şi deces în cazuri extreme. Unii dintre
agenţii etiologici pot cauza boli relativ uşoare, cum ar fi nefropatia epidemică
scandinava, în timp ce altele, cum ar fi virusul Ebola African, poate provoca boală
severă, ameninţătoare de viaţă.
Epidemiologie
Febrele hemoragice virale (VHF) sunt, în general, transmise de artropode (de
obicei, ţânţari), prin aerosoli sau prin contact cu animalul infectat sau cu pacienţii
infectaţi şi secreţiile acestora. Patru tipuri de VHF au un risc ridicat de răspândire
nosocomială: febra Lassa, febra hemoragică Congo-Crimeea (FHCC), febra Ebola
şi boala Marburg. Pacienţii cu boală în stadiu terminal prezintă adesea vărsături,
diaree, şoc, hemoragie, crescând astfel riscul de transmitere. Rezervoarele sunt
reprezentate, în principal, de rozătoare. Arenavirusurile şi Hantavirusurile se găsesc
în excrementele rozătoarelor, virusul Ebola se transmite de la maimuţe. Infecţiile pot
fi prevenite prin reducerea contactului cu vectorii, izolarea pacientului, dezinfecţie
şi raportarea pacienţilor infectaţi. VHF nu se transmit de la persoana la persoană.
Manifestări clinice
VHF se caracterizează prin stare generală influenţată, mialgii, prostraţie şi
tulburări ale permeabilităţii vasculare. Primele semne sunt înroşirea feţei, a
conjunctivelor, edem periorbital, peteşii, hipotensiune arterială şi testul garoului
pozitiv. Trebuie făcută diferenţierea de bolile febrile endemice (malaria, febra
enterică, febră tifoidă, rickettsioza şi alte infecţii virale precum şi cauze non-
infectioase cum ar fi vasculită, purpură trombotică trombocitopenică, sindromul
hemolitic uremic şi accident vascular cerebral. Sunt adesea prezente afectări neu-
rologice, hematopoietice şi pulmonare, iar sângerările difuze pot fi rezultatul unor
leziuni vasculare, disfuncţie hepatică şi/sau coagulare intravasculară diseminată
(CID). Bolile cauzate de Filovirus prezintă frecvent exantem. Erupţiile morbiliforme
sunt mai puţin frecvente la pacienţii cu febra hemoragică cu sindrom renal (HFRS)
şi Febră Dengue. Pacienţii cu febră Lassa dezvoltă mai des edem facial.

Febra Lassa

Virusul febrei Lassa este un virus ARN, membru al Arenaviridae. Infecţia

apare la rozătoarele din apropierea locuinţelor umane. Contactul direct cu urina
rozătoarelor prin aerosoli este modul cel mai frecvent de a contacta boala. S-a
dovedit că febra Lassa a fost transmisă şi de la o persoană la alta.
Boala este endemică în majoritatea Africii de Vest şi sudul Nigeriei. Un focar
nigerian a provocat în anul 1989 22 decese la 34 pacienţi infectaţi (65%). Din

486
nefericire, majoritatea pacienţilor au contractat boala din cauza folosirii repetate a
seringilor de la o persoană la alta. Aproximativ 400.000 de oameni contractează
febra Lassa în fiecare an şi aproximativ 5-10% necesita spitalizare. Din păcate, 25%
dintre pacienţii spitalizaţi mor şi aproximativ 80% dintre femeile gravide pierd
sarcina. Triada diagnosticului în febra Lassa este: faringită, dureri retrosternale
(infiltrat pleural, pericardic) şi proteinurie.

Febra Ebola şi Boala Marburg

Sunt cauzate de virusuri din familia Filoviridae, microorganisme cu structura

filamentoasă subţire şi formă de virgulă. Rezervorul rămâne un mister. Posibil
cimpanzei şi maimuţe, dar unele teorii susţin că liliecii ar fi, de fapt, rezervorul. Se
suspecteaza că rezervorul se află undeva în pădurile ecuatoriale din sudul Sudanului,
nordul Zairului, Uganda şi Kenya. Aceste virusuri provoca forme hemoragice de
boala extrem de letale. Transmiterea este nosocomială, prin contact intim, dar şi prin
aerosoli.
În ambele boli, inflamaţia şi necroza pot afecta mai multe organe, în special
ganglionii limfatici şi ficatul.
Virusul Marburg se replică uşor în celulele endoteliale. Macrofagele infectate
eliberează mediatori citotoxici care pot cauza disfuncţie endotelială. Virusul
Marburg poseda o anvelopă cu structură glicoproteică şi cu proprietăţi
imunosupresoare care are rol în interferenţa cu răspunsurile imune ale gazdei. Cu
toate acestea, cauza exactă a afectării capilare care duce la hemoragie şi moarte, nu
este cunoscută. Macroscopic, hemoragia generalizată este observată în majoritatea
organelor. Au fost observate coagulare intravasculară şi trombi de fibrină.
Febra Ebola a apărut pentru prima dată în 1976, simultan în Zair şi Sudan.
Ambele focare s-au perpetuat prin reutilizarea acelor contaminate şi contact cu
fluidele corporale ale pacienţilor bolnavi internaţi în spitale. Şase focare separate s-
au produs cu virusul Ebola: Ebola-Zair/Ebola-Sudan (Zair şi Sudan, 1976), Ebola-
Zair (Sudan, 1979), Reston, Virginia, Statele Unite ale Americii (Ebola-Reston,
1989), Italia (Ebola-Reston, 1992), Ebola Coasta de Fildeş (Cote d'Ivoire, 1994) şi
Ebola-Zair (Zair, 1995). Aceste focare au produs 595 de decese (70% mortalitate).
Ebola-Zair este tulpina cea mai virulentă care provoacă 78-89% mortalitate. O nouă
tulpină a virusului Ebola (Ebola-Cote d'Ivoire) a fost descoperit la maimuţe în Africa.
Boala Marburg a fost descoperită în 1967 în Germania şi Iugoslavia, când
fermierii au contractat boala prin contactul direct cu sângele, organele sau
materialele de laborator de la un lot de maimuţe verzi africane (Cercopithecus
aethiops) aduse din Uganda. Alte focare au avut loc la Johannesburg (1975) şi
Nairobi (1980 şi 1987). Cele patru focare au inclus 43 de cazuri, dintre care 10 decese
(23%). Boala Marburg prezintă debut brusc cu prostraţie marcată, febră mare,
vărsături frecvente, cefalee marcată. La 1-2 zile după scădera febrei apare diareea
apoasă. Cei mai mulţi pacienţi prezintă o colorare roşu închis a palatului moale care
se răspândeşte până la palatul dur, erupţii papuloase, eritematoase pe fese, trunchi,

487
braţe. După 24 de ore, erupţia este bine delimitată sub formă de macule şi papule. În
cazurile severe apare un eritem închis la culoare, livid, pe faţă, trunchi şi extremităţi.
După 16 zile, pielea de la nivelul palmelor, plantelor şi regiunea posterioară a
gambelor se descuamează.
Filovirusurile ar putea fi excelenţi agenţi biologici, deoarece sunt extrem de
contagioşi şi cu potenţial letal. Ruşii au experimentat filovirusurile ca agenţi
biologici, dar au oprit cercetările pe la mijlocul anilor 1990, din cauze financiare, în
urma destrămării Uniunii Sovietice. În prezent, Filovirusurile sunt prea periculoase
pentru creearea de vaccinuri. Nu exista niciun tratament împotriva acestui virus, iar
corticosteroizii, Ribavirina sau Interferonul nu şi-au dovedit eficacitatea. Pacienţii
infectaţi trebuie să fie izolaţi.

Febra Dengue

Este o afecţiune endemică în multe părţi din Asia, America de Sud şi Centrală.
Este transmisă de ţânţari, specia Aedes. Boala debutează cu febră înaltă, cefalee,
mialgii, artralgii şi erupţii cutanate variabile. O reinfecţie cu un alt serotip din cele 4
existente poate duce la febră hemoragică. Erupţia din febra Dengue nu este specifică,
dar respecta palmele şi plantele. Profilaxia prin vaccinare este limitată în acest
moment pentru toate serotipurile.
Terapia febrei hemoragice este una de susţinere, pacienţii necesitând
spitalizare.
Se evită călătoriile cu avionul, injectiille I.V. şi cateterele, medicamentele
imunosupresoare (inclusiv steroizi); unii recomandă evitarea ribavirinei. Ribavirina
a fost folosită în febra Lassa, Hanta, febra hemoragică Crimeea-Congo şi febra Rift
Valley, dar pare a fi mai puţin eficace împotriva flavivirusurilor şi filovirusurilor.
Cele mai mari eforturi în prezent sunt pentru dezvoltarea unui vaccin sigur şi eficace
împotriva Ebola.

488
 25.
NOŢIUNI DE TERAPIE DERMATOLOGICA

A. TERAPIA CU LUMINĂ ÎN DERMATOLOGIE

Fototerapia reprezintă utilizarea radiaţiilor UV în tratamentul afecţiunilor

dermatologice. Cuprinde radiaţiile UVB cu bandă largă (BB-UVB: 290-320 nm),
UVB cu bandă îngustă (NB-UVB: 311-313 nm), excimer laser (308 nm), UVA1
(340-400 nm), UVA plus psoraleni (PUVA), şi fotofereza extracorporeală.

Fototerapia cu UVB

Reprezintă utilizarea artificială a radiaţiilor UVB fără utilizarea factorilor

fotosensibilizanţi exogeni. Radiaţia este absorbită de cromoforii endogeni şi reacţiile
fotochimice care implică aceste reacţii biomoleculare mediază o varietate de efecte
biologice care conduc în final la efectul terapeutic.
Cel mai important cromofor pentru pentru UVB este ADN-ul. Absorbţia
radiaţiilor UV de către nucleotide cauzează formarea de fotoproduşi ADN, în
principal dimeri de pirimidină. UVB suprimă sinteza ADN, induce expresia genei
supresoare tumorale p53 şi induce eliberarea de prostaglandine şi citokine. Pe lângă
efectele pe ADN, radiaţiile UV pot afecta ţinte extranucleare localizate în citoplasmă
şi membrane: receptori de suprafaţă, kinaze, fosfataze, şi factori de transcripţie.
Înainte de iniţierea fototerapiei se recomandă determinarea sensibilităţii
pacientului prin stabilirea dozei minime eritematoase (MED). Doza terapeutică
iniţială este 70% din MED. Tratamentul se administrează de 2x/săpt.
Psoriazisul reprezintă una din principalele inficaţii. Deşi eficientă, UVB este
clar inferioară PUVA-terapiei. Pe de altă parte, NB-UVB este superioară BB-UVB.
Alte indicaţii clinice sunt: limfoame cutanate cu celule T, vitiligo, dermatita atopică,
boala grefă contra gazdă, pitiriazis lichenoides, papuloza limfomatoidă, boala grefă-
contra-gazdă, dermatită deboreică, prurit.
Efectele adverse pe termen scurt includ: eritem, xeroză însoţită de prurit,
ocazional bule şi creşterea frecvenţei recurenţelor infecţiei virale herpetice. Efectele
pe termen lung includ fotoîmbătranirea şi riscul de carcinogeneză (carcinoame
bazocelulare).

Fototerapia cu excimer laser

Utilizarea laserului cu lungimea de undă de 308 nm reprezintă o formă intensă

de administrare a radiaţiilor UVB cu bandă îngustă. Poate induce o remisiune mai
prelungită decât cea obţinută cu terapia NB-UVB convenţională. Alte avantaje
includ numărul mai mic de şedinţe necesare şi abilitatea de a trata exclusiv zonele
afectate. Totuşi, psoriazisul nu reprezintă o indicaţie bună deoarece prin această

489
metodă pot fi tratate zone-ţintă de maxim 2 cm2. Poate fi utilizat în leziunile limitate
de psoriazis nonresponsiv la alte modalităţi, vitiligo şi dermatoze cronice localizate
(granulom inelar, lichen simplex cronic, peladă).

Fototerapia cu UVA1

Spectrul UVA (320–400 nm) a fost împărţit în UVA1 (340–400 nm) şi UVA2
(320–340 nm). UVA1 penetrează mai profund în piele decât UVA2 şi afectează nu
doar structurile epidermice ci şi componentele dermice, în special vasele de sânge.
Prin abilitatea de a induce apoptoza limfocitelor T poate fi utilă în dermatita
atopică şi micozis fungoides. Poate reduce numărul celulelor Langerhans şi al
mastocitelor în derm în dermatita atopică şi mastocitoza cutanată. În morfee
determină creştere expresiei colagenazei în leziunile localizate. Momentan este
studiată ca o alternativă mai sigură a PUVA-terapiei pentru tratamentul afecţiunilor
cronice. A fost raportată ca benefică, pe lângă dermatita atopică şi în alte dermatoze
precum: sclerodermia localizată, GVHD cronică sclerodermiformă, urticaria
pigmentosa şi limfomul cutanat cu celule T. Nu au fost raportate efecte adverse
importante.

Fotochmioterapia cu psoraleni (PUVA)

PUVA combină utilizarea psoralenilor şi radiaţiile UV. Această combinaţie

are un efect fototoxic benefic. Psoralenii pot fi administraţi sub formă de soluţii,
creme sau băi, urmate de expunerea la UVA. PUVA produce un răspuns inflamator
care se manifestă prin eritem fototoxic. Eritemul are un vârf la 72-96 ore şi persistă
pană la 1 săptămâna. Dozele crescute sunt frecvent urmate de edem, prurit intens şi
arsuri.
PUVA-terapia orală constă în administrarea de 0.6-0.8 mg/kg 8-MOP cu 1-3
ore înainte de expunere. PUVA-terapia în baie asigură distribuţia uniformă a
psoralenului pe suprafaţa corpului şi eliminarea rapidă de pe piele, reducând
perioada de fotosensibilitate. Aplicaţia topică de 8-MOP este eficientă dar are câteva
dezavantaje: distribuţia neuniformă, aplicaţia neadecvată pe pielea neafectată sau în
cantităţi crescute. Indicaţia principală a PUVA-terapiei este psoriazisul. Alte
indicaţii includ: vitiligo, dermatită atopică, lichen plan, GVHD cronică, pitiriazis
lichenoides, lichen inelar, pitiriazis rubra pilaris, sclerodermia localizată,
fotodermatoze.
Efectele adverse ale 8-MOP oral sunt greţurile, vărsăturile, alterarea enzime-
lor hepatice. Efectele pe termen scurt ale terapiei combinate sunt reprezentate de
eritem, edem, formarea de bule sau chiar simptome sistemice de fototoxicitate.
Posibilele efecte oftalmologice (inclusiv cataractă) impun protecţie UV. Efectele
potenţiale pe termen lung includ fotoimbătranire, xeroză, keratoze actinice,
lentiginoză, fotocarcinogeneză.
Fotofereza Extracorporeală

490
 Fotoforeză extracorporeală (ECP) este o terapie imunomodulatoare bazată pe
afereza celulelor fotosensibile. Aceasta implică expunerea ex-vivo a celulelor
mononucleare (inclusiv a celulelor T autoreactive sau patologice), extrase prin
leucofereză, la 8-metoxipsoralen (8-MOP) şi radiaţii ultraviolete de tip A, urmată de
reinfuzia lor în organism. ECP este o procedură de imunoterapie care rezultă dintr-
un răspuns imun specific antigen al celulelor T autoreactive sau patologice, fără a
produce imunosupresie generalizată.
ECP este o terapie recomandată în tratamentul limfomului cutanat cu celule T
eritrodermic de ghidurile EORTC şi, deşi indicaţia curentă este tratamentul leziunilor
cutanate ale CTCL, procedura a fost utilizată şi în alte afecţiuni, mai ales în boală
grefă contra gazdă cronică, secundară transplantului de celule stem hematopoietice.
Alte indicaţii sunt sclerodermia sistemică, dermopatia sclerozantă nefrogenă, GVHD
şi rejetul posttransplant. În literatură au fost raportate cazuri recalcitrante de
pemfigus vulgar şi pemfigus foliaceu cu răspuns complet sau parţial la ECP. O serie
de date indică eficienţa ECP în tratamentul dermatitei atopice severe şi rezistenţe la
tratament, lichen plan, boală Crohn.
Fotoforeza extracorporeală nu este recomandată pacienţilor care nu tolerează
schimburi sangvine extracorporeale sau celor cu tulburări de coagulare. Metoxalenul
este contraindicat pacienţilor cunoscuţi cu reacţii idiosincrazice la compuşii de
psoralen, pacienţilor cu istoric de sensibilitate cutanată la lumină şi celor cu afachie.
Efectuarea acestei proceduri creşte fotosensibilitatea în următoarele 24 ore după
procedură, motiv pentru care se recomandă utilizarea echipamentelor de
fotoprotecţie şi a cremelor cu factor de protecţie solară. Posibilele efecte secundare
uşoare sunt reprezentate de cefalee, subfebrilităţi (tipic la 4-12 ore după reinfuzia
celulelor tratate), frisoane, greţuri şi vărsături (secundare mai ales administrării orale
de psoralen).

Terapia fotodinamică

Efectul fotodinamic este o reacţie fotochimică pentru care este necesară

prezenţa unei molecule fotosensibilizante, efectul fotoactivator al radiaţiilor UV şi
oxigenul tisular.
Agenţii fotosensibilizanţi pot fi administraţi sistemic ca macromolecule
intacte sau topic, sub formă de agenţi pro-fotosensibilizanţi care sunt metabolizaţi în
macromolecule fotoactive. Este necesară o anumită perioadă de timp între
administrarea agentului fotosensibilizant şi acţiunea fotodinamică propriu-zisă.
Lumină vizibilă provenită din surse coerente (laser) sau necoerente este utilizată
pentru a ilumina pielea afectată.
În timp ce efectul clinic al administrării substanţelor fotosensibilizante este
crearea unei porfirii iatrogenice tranzitorii, la nivel celular răspunsul celular specific
apare ca urmare a fotoactivării substanţelor fotosensibilizante. Terapia fotodinamică
determină o varietate de efecte, precum compromiterea vasculară şi distrucţia
celulară directă, precum şi un răspuns inflamator şi imunologic. Celulele ţintă intră

491
în apoptoză datorită fie distrucţiei membranare, fie necrozei ischemice prin injurie
vasculară, fie prin ambele mecanisme.
Lumina poate fi de intensitate joasă, nontermică şi în unde continue, sau de
intensitate crescută, fototermică şi pulsată. Profunzimea penetrării în piele se
corelează pozitiv cu creşterea lungimii undelor. Lungimile de undă terapeutice sunt
cuprinse între 400 şi 800 nm. Actualmente sunt utilizate lasere de intensitate
crescută, cu lumina pulsată (595 nm) şi surse delumină filtrată (500-1200 nm).
Utilizarea terapiei fotodinamice s-a dezvoltat rapid în ultimele două decenii.
Dacă indicaţiile iniţiale au inclus keratoza actinică şi carcinomul bazocelular, acum
se adresează unui număr mare de afecţiuni: carcinom spinocelular în situ, micozis
fungoides, fotoimbătranire, acnee, psoriazis, malformaţii vasculare, infecţii cu
papilomavirus.
Substanţele fotosensibilizante pot cauza, ca efecte adverse, durere, eritem şi
edem la nivelul pielii tratate, fotofobie. Generalizarea fotosensibilităţii poate fi mai
rar prezentă.

Lasere

Lumina laser este absorbită de cromofori. Energia absorbită este convertită în

energie termică cu încălzirea cromoforilor. Cromoforii majori pentru lumină vizibilă
şi infraroşie sunt melanina şi hemoglobină. Apa este cromoforul major pentru
spectrul infraroşu.
Laserele se caracterizează prin: monocromaticitate, coerenţă (toate undele
sunt în aceeaşi fază de timp şi spaţiu) şi colimaţie (unde paralele şi nedivergente). În
funcţie de caracteristicile pulsatile ale razei pot fi: cu lumina continuă, cu lumină
pulsată şi quality switched.
Laserele aplica o încărcătura electrică prin care se activează un mediu, de
obicei un gaz (dioxid de carbon) sau un cristal. Mediul activat eliberează lumină care
eliberează un fascicul. Razele roşii şi infraroşii penetrează profund datorită
absorbţiei scăzute.
Lungimea de undă a laserelor cu lumină intens pulsată este ideală pentru
absorbţia de către vasele de sânge, foliculii piloşi, celulele cu conţinut în melanină,
pigmenţii din tatuaje sau straturile tisulare.
Laserul CO2 foloseşte o lungime de unda de 10600 nm şi poate funcţiona în
mod continuu, ultrapulsat sau suprapulsat. Este folosit preponderent în chirurgia
excizională. Permite o tăiere foarte precisă şi o hemostază perfectă. Indicaţia
principală o constituie vaporizarea leziunilor cert benigne.
Laserul ER: YAG are o lungime de unda de 2940 nm şi se absoarbe de 15-20
ori mai mult edecat CO2 în apă din straturile superficiale.
Pot fi folosite surse de lumina noncoerente, mai ieftine, dar cu dezavantajul
unor efecte adverse mai mari decât dacă se folosesc surse de lumina coerentă (pulsed
laser, argon, ND:YAG cu frecvenţa dublă, vapori de cupru) sau lumina intens
pulsata.

492
 Efectele adverse includ: durere, eritem, edem, cruste. Complicaţiile sunt
similare cu cele ale arsurilor termice: infecţii, cicatrici, leziuni hipo sau hiper-
pigmentante, milia, dermatita periorală.

B. Crioterapia

Crioterapia sau chirurgia este o modalitate terapeutică versatilă, utilă pentru

leziuni benigne, premaligne, cât şi maligne. Implică îngheţarea rapidă şi deconge-
larea lentă. Pentru distrugerea leziunilor maligne sunt necesare temperaturi tisulare
de -50 pană la -60 0C, pe când pentru leziunile benigne nu sunt necesare temperaturi
atât de scăzute.
Obiectivul este obţinerea necrozei tisulare selective, a cărei extindere depinde
de tipul şi mărimea leziunii. Alterările tisulare sunt cauzate de reducerea temperaturii
cutanate cu îngheţarea consecutivă a celulelor. Rata transferului de căldură este o
funcţie a diferenţei de de temperatură dintre piele şi substanţa utilizată. Din cauza
diferenţelor mari dintre temperatura pielii şi temperatura azotului lichid, rezultă
transferul rapid de căldură şi distrucţia tisulară.
Azotul lichid este criogenul preferat, în favoarea oxidului nitric, dioxidului de
carbon şi a hidrocarburilor fluorinate. Dozele sunt determinate prin: observare,
palpare, timp de îngheţare, difuziunea laterală a îngheţului şi măsurarea temperaturii
tisulare.
Indicaţiile cuprind peste 50 afecţiuni benigne (acnee, leziuni vegetative virale,
tumori benigne), leziuni premaligne şi leziuni maligne în situ, inclusiv keratoze
actinice, cheilită actinică, lentigo malign boala Bowen şi eritroplazia Queyrat. Pot fi
tratate astfel diverse variante de carcinoame bazo şi spinocelulare, inclusiv leziuni
papulonodulare, chistice, superficiale, ulcerative, keratotice şi exofitice. Leziunile
ideale au marginile bine delimitate, dar pot fi de orice dimensiune. Este potrivită
pentru tumori unice sau multiple, inclusiv leziuni la bătrâni, debilitaţi, sau mobilitate
redusă. Este util la pacienţii cu pacemakere sau coagulopatii şi pentru leziuni pentru
care ale modalităţi terapeutice sunt nepotrivite sau impracticabile.
Există mai multe tehnici de crioterapie, a căror alegere depinde de leziuni şi
preferinţa medicului: tehnica dipstick, dioxid de carbon solidificat, spray, crioprobă,
con închis.
Incidenţa complicaţiilor este scăzută. Acestea includ: infecţii, cicatrici hiper-
trofice sau hipopigmentări reziduale. Reacţiile tisulare sunt predictibile, incluzând
formarea bulelor şi crustelor după tratamentul leziunilor benigne, şi exudat, edem şi
exfoliere. Melanocitele sunt mai sensibile la îngheţ decât keratinocitele, motiv pentru
care poate cauza depigmentare.

C. Electroterapia

Electroterapia sau electrochirurgia cuprinde un grup de proceduri prin care

ţesutul este îndepărtat sau distrus prin aplicarea de energie electrică prin curent

493
electric alternativ de frecvenţă crescută. Din moment ce ţesuturile vii sunt slab
conducătoare de electricitate, fluxul de curent este stopat şi se concentrează la locul
aplicaţiei. Această rezistentă la fluxul de curent rezulta în conversia în căldură.
Electrocauterizarea clasică utilizează curentul direct, pe când electroterapia modernă
utilizează curentul alternativ de frecvenţă înaltă pe care îl converteşte în căldură.
Utilizarea diferitelor varietăţi de curent electric, fiecare cu efecte biologice
diferite (disecatie, coagulare sau incizie). Electrodiesecaţia este ablaţia superficială
prin prin atingerea ţesutului cu un device monoterminal. Electrofulguraţia este
ablaţia superficială prin utilizarea unui device monoterminal cu un electrod ţinut la
distanţă. Electrocoagularea utilizează un device biterminal pentru o ablaţie mai
profundă. Electroincizia utilizează un device bisectional pentru incizie, în timp ce
homeostazia se obţine prin diseminarea laterală a căldurii.
Prin electrodisectie pot fi tratate: keratoze actinice, angioame, nevi epidermici,
lentigo, keratoze seboreice, veruci vulgare. Prin electrocoagulare se pot trata:
angiofibroame, carcinoame bâzo şi spinocelulare, boala Bowen, hiperplazii de
glande sebacee, siringoame, tricoepitelioame. O aplicaţie importanta a electrote-
rapiei este hemostaza în timpul procedurilor chirurgicale.
Nu are contraindicaţii absolute dar pacienţii cu pacemaker cardiac şi
insuficienta cardiacă congestiva necesita o atenţie deosebită datorită interferării cu
câmpul electromagnetic. Complicaţiile sunt rare şi includ mai ales arsuri şi infecţii.
Pentru a minimiza riscul de sechele, diseminarea laterală a căldurii trebuie
menţinută la minimum prin utilizarea unor lungimi de unda adecvate, precum şi prin
utilizarea corectă a electrovoltajului şi a mărimii electrozilor.

D. Dermatochirurgia

Chirurgia dermatologică cuprinde proceduri chirurgicale specifice, puţin

utilizate în alte arii, dar şi tehnici chirurgicale comune cu alte specialităţi chirur-
gicale. Chirurgia pielii necesită instrumente fine, atraumatice şi uşoare. Se utilizează
bisturie cu lame de unică folosinţă, foarfece, pense cu dinţi şi fără dinţi, pense
hemostatice, portac, cîrlige de tracţiune pentru piele, chiurete. Alte instrumente mai
rar folosite sunt: pense de chalazion, apărătoare metalice pentru ochi, specul nazal,
elevator de periost, port-tampon.
Mijloacele de asepsie sunt esenţiale pentru prevenirea infecţiei plăgii.
Antisepticul ideal se caracterizează prin spectru larg de acţiune, nu produce iritaţia
tegumentului, acţionează rapid şi păstrează activitatea microbiană continuă în mediul
umed al mănuşilor chirurgicale. În acest scop se utilizează povidone-iodine, gluconat
de clorhexidină, derivaţi alcoolici, cloroxilenol parachlorometaxylenol.
Metodele de anestezie locală sunt de tip infiltrativ, bloc nervos, topic sau
tumescent. Majoritatea procedurilor se fac în anestezie locală infiltrativă.
Excizia leziunilor cutanate se realizează sub anestezie locală, în condiţii
aseptice. După injectarea locală a anestezicului (lidocaină 1% sau 2% cu sau fără

494
adrenalină 1/200000) leziunile se excizează eliptic. Marginile variază în funcţie de
natura leziunii şi de localizare.
Hemostaza este una dintre etapele cele mai importante. În sangerările de mică
amploare se face prin aplicarea de presiune locală pe defect sau tegumentul
perilezional. Pot fi folosite şi diverse soluţii hemostatice aplicate local (clorură de
aluminiu, sulfat feric, nitrat de argint). Dacă hemoragia continuă, vasele secţionate
se pot coagula cu ajutorul electro-cauterului. Dacă această metodă nu este suficientă
şi se identifică vasul lezat acesta se suturează folosindu-se fire resorbabile în formă
de X sau de 8.
Sutura chirurgicală are ca scop afrontarea marginilor unei plăgi. Sutura poate
fi primară sau secundară şi se realizează cu ajutorul firelor de sutură cu ac sterilizate
şi preambalate sau cu ajutorul firelor separate care se încarcă în ac. Sunt preferate
firele de mărime 4.0 sau 5.0 pentru sutura tegumentului feţei, firele 6.0 pentru
pleoape şi firele 3.0 pentru trunchi şi membre. Cele mai utilizate ace sunt cele cu
curbura 3/8. Exciziile cu lipsă de substanţă mare necesită sutura straturilor
subjacente cu fire resorbabile, urmată de apoziţia marginilor, fără tensiune, cu fire
neresorbabile.
Îngrijirea postoperatorie diferă în funcţie de tipul de plagă: plăgi suturate prin
afrontare cu intenţie de vindecare per primam şi plăgi non-suturate (post-cauterizare,
post-crioterapie, post-chiuretare, post-grefare), şi se bazează pe utilizarea unor
bandaje şi plasturi cu caracteristici bine definite, adaptate tipului de plagă.
În cazul pacienţilor cu plăgi cutanate mari sau situate în zone cu mobilitate
crescută, administrarea unui antalgic minor la interval de 6-8 ore pentru 24-48 ore
asigură un confort antialgic corespunzător. Administrarea profilactică de rutină a
unui antibiotic cu scopul prevenirii infecţiei la locul intervenţiei chirurgicale este
descurajată de dezvoltarea rezistenţei bacteriene. În anumite condiţii bine precizate
(pacienţi debilitaţi, imunodeprimaţi, plăgi cutanate situate în zone cu floră anormală
abundentă posibil contaminată sau în eventualitatea apariţiei unui incident care
compromite sterilitatea în timpul manoperei chirurgicale aseptice) este recomandată
administrarea unui antibiotic profilactic în vederea prevenirii infecţiei. Admnistrarea
postoperatorie a antibioticelor este rezervată infecţiilor plăgii.
Suturile sunt ulterior îndepărtate, când plaga chirurgicală este vindecată.
Alegerea timpului optim diferă în funcţie de localizarea plăgii şi de gradul de
tensiune cutanată. La nivelul pleoapelor se îndepărtează între 2 şi 4 zile, la nivelul
feţei între 4 şi 6 zile, la nivelul gatului şi scalpului între 7 şi 12 zile, iar la nivelul
extremităţilor între 10 şi 14 zile.

495
 BIBLIOGRAFIE

1. Amoura Z, Papo T, Ninet J, et al. Systemic capillary leak syndrome: Report on 13 patients with
special focus on course and treatment. Am J Med 1997;103:514-9.
2. Baker BS, Laman JD, Powles A, et al. Peptidoglycan and peptidoglycan specific Th-1 cells in
psoriasis lesions. J Pathol 2006;209:174–181.
3. Baran R, Dawber RPR, de Berker DAR, Haneke E, Tosti A. Baran and Dawber’s Diseases of the
Nails and their Management, 3rd edn. Blackwell Science, Oxford; 2001.
4. Boda D şi colab. Tratat de dermato-oncologie. Editura universitara Carol Davila, Bucuresti; 2012.
5. Bhattacharya M, Kaur I, Kumar B. Lichen planus: a clinical and epidemiological study. Journal of
Dermatology; 27:576–582; 2000.
6. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology, 2nd Ed. Elsevier Limited; 2008.
7. Bonish B, Jullien D, Dutronc Y, et al. Overexpression of CD1d by keratinocytes in psoriasis and
CD1d-dependent IFN-γ production by NK-T cells. J Immunol 2000;165:4076–4085.
8. Bos JD. Skin Immune System: Cutaneous Immunology and Clinical Immuno-dermatology. CRC
Press, Boca Raton; 2005.
9. Braun-Falco O, Plewig O, Wolff H.H. Dermatology. 2nd Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg;
2000.
10. Brown S, Reynolds NJ. Atopic and non-atopic eczema. British Medical Journal; 332:584–588;
2006.
11. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet; 355:53–57; 2000.
12. Cameron AL, Kirby B, Fei W, Griffiths CE. Natural killer and natural killer-T cells in psoriasis.
Arch Dermatol Res 2002;294:363–369.
13. Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification,
epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. American Journal of
Dermatopathology; 27:504–528; 2005.
14. Cecchi R, Seghieri G, Gironi A, et al. Relation between urinary albumin excretion and skin
involvement in patients with psoriasis. Dermatology 1992;185:93-5.
15. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. An Ilustrated guide to Skin Lymphoma, 2nd Ed. Blackwel Publishing;
2005.
16. Chavez TA, Mortimer MJ, Hall AP, Hutchinson PE. Toxic epidermal necrolysis: current evidence,
practical management, and future directions. British Journal of Dermatology; 153:241–253; 2005.
17. Chung L, Lin J, Furst DE, Fiorentino D. Systemic and localized scleroderma. Clinics in
Dermatology; 24:374–392; 2006.
18. Conrad C, Boyman O, Tonel G, et al. α1β1 Integrin is crucial for accumulation of epidermal T
cells and the development of psoriasis. Nat Med 2007;13:836–842.
19. Cotell S, Robinson ND, Chan LS. Autoimmune blistering skin disease. American Journal of
Emergency Medicine; 18:288–299; 2000.
20. Cox NH, Lawrence CM. Diagnostic Problems in Dermatology. Mosby Wolfe, Edinburgh; 1998.
21. D’Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. British Medical Journal; 15:890–894; 2006.
22. Dahl MV. Pathogenesis of rosacea. Advances in Dermatology 17:29–45; 2001.
23. De Botton S, Dombret H, Sanz M, et al. Incidence, clinical features and outcome of all trans-
retinoic acid syndrome in 413 cases of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. The
European APL Group. Blood 1998;92:2712-8.
24. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestle FO. The IL-23/Th17 axis in the immunopathogenesis of
psoriasis. J Invest Dermatol 2009;129:1339–1350.
25. Diven DG. An overview of poxviruses. Journal of the American Academy of Dermatology; 44:1–
14; 2001.
26. Dunnill MG. The molecular basis of inherited disorders of keratinization. Hospital Medicine;
59:17–22; 1998.
27. Edwards L. Genital Dermatology Atlas. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2004.

496
28. El-Darouti M, Hay RA. Psoriasis: Highlights on Pathogenesis, Adjuvant Therapy and Treatment
of Resistant and Problematic Cases (Part I). J Egypt Women Dermatol Soc 2010;7:64-70.
29. El-Darouti M, Hay RA. Psoriasis: Highlights on Pathogenesis, Adjuvant Therapy and Treatment
of Resistant and Problematic Cases (Part I). J Egypt Women Dermatol Soc 2010;7:64-70.
30. Fassihi H, Wong T, Wessagowit V, McGrath JA, Mellerio JE. Target proteins in inherited and
acquired blistering skin disorders. Clinical and Experimental Dermatology; 31:252–259; 2006.
31. Feier V. Dermato-Venerologie. Ed. Amarcord, Timisoara;1998.
32. Ferguson J, Dover J. Photodermatology. Blackwell Publishing, Oxford; 2006.
33. Fleming TE, Korman NJ. Cicatricial pemphigoid. Journal of the American Academy of
Dermatology; 43:571–591; 2000.
34. Frankowski BL. American Academy of Paediatrics’ guidelines for the prevention and treatment of
head lice infestation. American Journal of Management Care; 10:S269–272; 2004.
35. Freinkel RK, Woodley DT. The Biology of the Skin. Parthenon, London; 2001.
36. Ganguly D, Chamilos G, Lande R, et al. Self-RNA-antimicrobial peptide complexes activate
human dendritic cells through TLR7 and TLR8. J Exp Med 2008; 206:1983–1994.
37. Gaspari AA. Innate and adaptive immunity and the pathophysiology of psoriasis. Journal of the
American Academy of Dermatology; 54:S67–80; 2006.
38. Gloster HM, Neal K. Skin cancer in skin of color. Journal of the American Academy of
Dermatology; 55:741–760; 2006.
39. Gonzalez LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. Pityriasis rosea: an important papulosquamous
disorder. International Journal of Dermatology; 44:757–764; 2005.
40. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-
oedema. British Journal of Dermatology; 144:708–714; 2001.
41. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:
An American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute scientific statement.
Curr Opin Cardiol 2006;21:1-6.
42. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. Journal of the European Academy of
Dermatology and Venereology; 16:19–33; 2002.
43. Hann SK, Nordlund JJ. Vitiligo. Blackwell Publishing, Oxford; 2000.
44. Harman KE, Albert S, Black MM. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. British
Journal of Dermatology; 149:926–937; 2003.
45. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology, 2nd edn. Blackwell Publishing,
Oxford; 2005.
46. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. British Journal
of Dermatology; 143:53–58; 2000.
47. Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK. Atlas of the Hair and Nails. Churchill Livingstone,
Philadelphia; 2000.
48. Irvine MD, McLean WHI. The molecular genetics of the genodermatoses: progress to date and
future directions. British Journal of Dermatology; 148:1–13; 2003.
49. Jacob SE, Nassiri M, Kerdel FA, Vincek V. Simultaneous measurement of multiple Th1 and Th2
serum cytokines in psoriasis and correlation with disease severity. Mediators Inflamm
2003;12:309-13.
50. James WD. Clinical practice. Acne. New England Journal of Medicine 352:1463–1472; 2005.
51. Johnston A, Gudjonsson JE, Sigmundsdottir H, et al. Peripheral blood T cell responses to keratin
peptides that share sequences with streptococcal M proteins are largely restricted to skin-homing
CD8+ T cells. Clin Exp Immunol 2004;138:83–93.
52. Jordan CT, Cao L, Roberson E, et al. PSORS2 is Due to Mutations in CARD14. The American
Journal of Human Genetics 2012.
53. Kimball AB, Gladman D, Gelfand JM, et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus
on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. J Am Acad Dermatol 2008;
58:1031-42.
54. Koo J, Lee E, Lee CS & Lebwohl M. Psoriasis (Periodic synopsis). Journal of the American
Academy of Dermatology; 50:613–622; 2004.

497
55. Kremers HM, McEvoy MT, Dann FJ, Gabriel SE. Heart disease in psoriasis. J Am Acad Dermatol
2007; 57:34-54.
56. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. I. Topical therapy and phototherapy. Journal of the
American Academy of Dermatology; 45:487–498; 2001.
57. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. II. Systemic therapies. Journal of the American
Academy of Dermatology; 45:649–661; 2001.
58. Lebwohl M. The Skin and Systemic Disease: A Color Atlas and Text, 2nd edn. Churchill
Livingstone, Edinburgh; 2004.
59. Lesher JL Jr. An Atlas of Microbiology of the Skin. Parthenon, London; 2000.
60. MacDonald Hull SP, Wood ML, Hutchinson PE, Sladden M, Messenger AG. Guidelines for the
management of alopecia areata. British Journal of Dermatology; 149:692–699; 2003.
61. Malvehy J, Puig S, Argenziano S, Marghoob A, Soyer P. Dermoscopy report: Proposal for
standardization. J Am Acad Dermatol; 57:84-95; 2007.
62. Manel N, Unutmaz D, Littman DR. The differentiation of human TH-17 cells requires transforming
growth factor-β and induction of the nuclear receptor RORγt. Nat Immunol 2008;9:641–649.
63. Monteleone G, Pallone F, MacDonald TT, Chimenti S, Costanzo A. Psoriasis: from pathogenesis
to novel therapeutic approaches. Clin Sci (Lond) 2011;120:1-11.
64. Monteleone G, Pallone F, MacDonald TT, Chimenti S, Costanzo A. Psoriasis: from pathogenesis
to novel therapeutic approaches. Clin Sci (Lond) 2011;120:1-11.
65. Motley R, Kersey P, Lawrence C. Multiprofessional guidelines for the management of the patient
with primary cutaneous squamous cell carcinoma. British Journal of Dermatology; 146:18–25;
2002.
66. Murphy GM. Investigation of photosensitive disorders. Photodermatology, Photoimmunology and
Photomedicine; 20:305–311; 2004.
67. Mutasim DF, Adams BB. Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol;45:803-22;
2001.
68. Neimann AL, Shin DB, Wang X, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with
psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006; 55:829-35.
69. Nestle FO, Di Meglio P, Qin JZ, Nickoloff BJ. Skin immune sentinels in health and disease. Nat
Rev Immunol 2009;9:679–691.
70. Ortonne JP, Passeron T. Melanin pigmentary disorders: treatment update. Dermatology Clinics;
23:209–226; 2005.
71. Pauls K, Schon M, Kubitza RC, et al. Role of integrin αE(CD103)β7 for tissue-specific epidermal
localization of CD8+ T lymphocytes. J Invest. Dermatol 2001;117:569–575.
72. Poblete-Gutierrez P, Wiederholt T, Merk HF, Frank J. The porphyrias: clinical presentation,
diagnosis and treatment. European Journal of Dermatology; 16:230–240; 2006.
73. Rigel DS, Friedman R, Dzubow MD, Reintgen MD, Bystryn J-C, Marks R. Cancer of the Skin.
Elsevier-Saunders, Philadelphia; 2005.
74. Rycroft RJG, Menne T, Frosch P, Lepoittevin J-P. Textbook of Contact Dermatitis, 3rd Ed.
Springer, Berlin; 2001.
75. Sadeh JS, Rudikoff D, Gordon ML, et al. Pustular and erythrodermic psoriasis complicated by
acute respiratory distress syndrome. Arch Dermatol 1997;133:747-50.
76. Savin JA, Hunter JAA, Hepburn NC. Skin Signs in Clinical Medicine: Diagnosis in Colour. Mosby
Wolfe, London;1997.
77. Schach C, Smoller B, Hudson A, Horn T. Immunohistochemical stains in dermatopathology. J Am
Acad Dermatol; 43:1094-100; 2000.
78. Schachner LA. Erythema multiforme. Pediatric Dermatology 17:75 –83; 2000.
79. Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis. New England Journal of Medicine 352:1899–1912; 2005.
80. Shwayder T. Disorders of keratinisation. American Journal of Clinical Dermatology 5:17–29;
2004.
81. Solovan C, Gotia S, Gotia L. Patologia mucoasei orale, Ed.Mirton, Timisoara; 2006.
82. Solovan C. Ghid de dermatopatologie cu corelatii clinice. Ed. Graphite, Timisoara; 2005.

498
83. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson P. Guidelines for the treatment of cutaneous warts. British
Journal of Dermatology; 144:4–11; 2001.
84. Sugiyama H, Gyulai R, Toichi E, et al. Dysfunctional blood and target tissue CD4+CD25high
regulatory T cells in psoriasis: mechanism underlying unrestrained pathogenic effector T cell
proliferation. J Immunol 2005;174:164–173.
85. Taylor SC. Skin of color: biology, structure, function, and implications for dermatologic disease.
Journal of the American Academy of Dermatology; 46:41S–62S; 2002.
86. Thomas VD, Yang EC, Kvedar JC. Biologics in psoriasis: a quick reference guide. Journal of the
American Academy of Dermatology; 53:346–351; 2005.
87. Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma. Lancet; 365:687–701; 2005.
88. Trifari S, Kaplan CD, Tran EH, et al. Identification of a human helper T cell population that has
abundant production of interleukin 22 and is distinct from TH-17, TH1 and TH2 cells. Nat
Immunol 2009;10:864–871.
89. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg
ulceration. Journal of the American Academy of Dermatology; 44:401–421; 2001.
90. Wallace ML, SmoUer B. Immunohistochemistry in diagnostic Dermatopathology. J Am Acad
Dermatol;34:163-83; 1996.
91. Weller R, Hunter JAA, Savin JA, Dahl M. Clinical Dermatology, 4th Ed. Blackwell Publishing;
2008.
92. White GM, Cox NH. Diseases of the Skin, 2nd Ed. Mosby, London; 2005.
93. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th Ed,
McGraw-Hill Medical; 2009.
94. Zaba LC, Krueger JG, Lowes MA. Resident and inflammatory dendritic cells in human skin. J
Invest Dermatol 2009;129:302–308.

499