S.C. SPEED TRANSFER FINANCIAR S.R.L.

Sediul social: Bucuresti, Bd. Lascar Catargiu, nr. 4, sector 1, cod postal
10661
Nr. de inregistrare la Registrul Comertului: J40 /7533 /2004,
Cod Unic de Inregistrare: RO 16409339
Inscrisa in registrul Institutiilor de Plata al BNR sub nr. IP-RO-
0008/05.07.2013

CERERE DE ACTIVARE SERVICIU 3D SECURE

SPEED TRANSFER FINANCIAR S.R.L.

Subsemnatul ……………………………….………………………………………., cu domiciliul in

Str. ……………………..................................................., Nr. …….., Bl……., Sc……, Et…….,
Ap……, Oras/Sat/Comuna……………………………….., Judetul…………………………. ,
posesor al BI/CI eliberat la data: …………………, de catre ……………………………, avand
BI/CI cu seria ….... si numarul ……………, si CNP ……………………………, titular al
contractului nr. ……………, din data: …../…../…….… (ziua, luna, anul), posesor al cardului de
credit de tip MasterCard emis de SPEED TRANSFER FINANCIAR cu numarul:

5 3 4 6 X X X X X X X X

- Prin prezenta solicit activarea serviciului 3D Secure pentru efectuarea de tranzactii online
cu cardul mai sus mentionat.

- Declar pe propria raspundere ca sunt constient de riscurile ce implica tranzactiile online

si imi asum intreaga responsabilitate asupra acestora.

Data:…../…../ ……. Semnatura solicitantului:

(ziua, luna, anul)

SPATIU DESTINAT UNITATII TERITORIALE A SPEED TRANSFER FINANCIAR S.R.L.

Data primirii cererii: ____/____/_____ Ora primirii cererii ____/____
Unitatea teritoriala: ______________________________________________
Numele angajatului: __________________________________________
Semnatura angajatului si stampila unitatii teritoriale: ________________________________

Pagina 1 din 1