ANEXA nr.

59
Verificat identitatea solicitantului inregistrat la nr. .

Ofitre, de stare civila delegat din... ......20

z.s,

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul . ....., fiul lui .. ..... qi

al ... in
.., domiciliat . str./satul

nr. ....., bl. sc. ..., ot. ap...., judeful .... ....., titular(I) al
cdrfiilbuletinului de identitate seria nr. .. eliberat[ de S.P.C.L.E.P.
,..., vd rog sd binevoili a-mi elibera certificatul ae CiSifOnrc
in care sens fac urm[toarele preciz[ri:
- m-am c6s6torit cu ... ...... [a data de ........ in
localitatea .... ...., judeful .....
- vechiul certificat mi-a fost furat / distrus / pierdut in urmdtoarele
imprejurdri: ....

Data ....20
Semndtura,
Eliberat certificat de cdsitorie
seria ......nr.
Data ....20-.
Ofi\er de stare civild delegat,
Am primit certificatul solicitat
Semndtura,