Ministerul Sănătății, Muncii și Protecţiei Sociale

al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie
“Nicolae Testemițanu”
Disciplina Reumatologie si Nefrologie

Şef disciplină: dr.hab.şt.med., prof. univ. GROPPA Liliana

Fișa de observație clinică

Pacientul: Grisciuc Andrei

Conducător: dr. șt. med., conf. univ. Deseatnicova Elena

Curator: David Adrian-Bogdan
grupa M1801, anul IV, facultatea Medicină I

Chişinău 2019
I.Anamneza
1. Date generale:
Numele/ Prenumele: Grisciuc Andrei
Data nașterii: 01.12.1954
Vȋrsta: 68 ani
Sexul: masculin
Domiciliul: r. Strășeni, s. Micăuți
Starea civilă: căsătorit
Locul de muncă: pensionar
Data internării: 22.01.2021 ora: 11:24
Diagnosticul de trimitere: Glomerulopatie în cursul bolilor tumorale, clasate la alte
locuri
Diagnosticul de internare: Glomerulopatie în cursul bolilor tumorale, clasate la alte
locuri

2. Acuze la internare:
Pacientul acuză :

✔ Edeme pe membrele inferioare.

✔ Astenie
✔ Alterarea calității somnului.
✔ Oligurie

3. Istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav de 2 luni, când au apărut pentru prima dată edemele.
A fost supravegheat în tot acest timp de către medicul de familie care, periodic îi
indica tratament ambulator antihipertensiv si proceduri fizioterapeutice.
Starea s-a agravat cu o lună în urmă, când au apărut simptomele descrise mai sus,
la care s-au adăugat simptome de pneumonie.Atunci s-a adresat la pneumolog
pentru consultatie si a fost internat în Spitalul Novamed pentru investigatii si
tratament. Unde s-a tratat pentru pneumonie. A revenit la nefrolog si s-a internat
în sectia Nefrologie, SC Republican pentru investigatii si tratament.
Patologii concomitente: ICC, HTAgr.II; insuficienta cardiac gr. III NYHA.Boala
stomacului operat, Anemie B12 deficitară gr.II.
4. Anamneza (istoricul) vieţii:
S-a nascut si locuieste pina in prezent in r-nul. Strășeni.
1. Condiţiile de trai satisfăcătoare, al treilea copil ȋn familie, din 3; alimentaţia
normal și raţională.
2. Condiţiile de muncă dure. A lucrat paznic.
3. Antecedentele personale fiziologice
4. Deprinderi nocive(fumatul,abuz de băuturi alcoolice): neagă;
5. Antecedente personale patologice: rezecție gastrică în 2000.
6. Anamneza alergologică: alergie la medicamente si alimente neaga.
7. Anamneza de asigurare socială: fără particularităţi;
8. Antecedente eredocolaterale: neagă careva patologii ereditare, nu cunoaşte
patologiile suferite de rudele apropiate;

Examenul clinic general

✔ Starea generală: gravitate medie.
✔ Poziţia bolnavei: activa.
✔ Facies:roz-pal.
✔ Tulburări de conștiință: (somnolență, delir, spoor, comă) – absente.
✔ Tipul constituţonal: normostenic.
✔ Tegumentele și mucoasele: culoare roz, pielea umedă; (erupţii, leziuni,
ulceraţii, fistule, cicatrice) – absente;
✔ Fanere: fără particularităţi şi dereglări trofice;
✔ Ţesutul adipos:grosimea pliului periombelical -4cm;
✔ Ţesutul celular subcutanat:edemele periferice prezente.
✔ Sistemul ganglionar limfatic: palpator nu se determină, nedureroşi,
dimensiunile – fară particularităţi;
✔ Aparatul locomotor: fără modificări;
 Aparatul respirator
1.Acuzele:
✔ Dispneea: absentă la momentul examinării.
✔ Acces de sufocare: absent;
✔ Tusea: absentă la momentul examinării.
✔ Hemoptizie: absentă;
✔ Dureri ȋn cutiatoracică: la momentul examinării absente;

2. Inspecţia:
✔ Secreţiile nazale absente, respiraţia nazală nu este dereglată, durerea ȋn
regiunile specifice ale feţei lipsesc;
✔ Nasul: ambele aripi nazale participă uniform la respiraţie;
✔ Vocea: neschimbată;
✔ Cutia toracică: simetrică – ambele hemitorace participă uniform ȋn actul de
respiraţie; fosele supraclaviculare şi infraclaviculare fără particularităţi;
✔ Tipul respiraţiei:- costală;
-frecvenţa mişcărilor respiratorii – 19/min;
-amplitudinea mişcărilor redusă moderat;

3. Palparea:
✔ Determinarea elasticităţii cutiei toracice: la compresia antero-posterioară
cutia toracică elastică, la compresia laterală – elastică; fără particularităţi
specifice;
✔ Punctele dolore: la palpare fără dureri;
✔ Transmiterea vibraţiilor vocale: se transmit nemodificate pe ȋntreaga arie
pulmonară;

4. Percuţia:
✔ Percuţia comparativă: s-a determinat sunet clar pulmonar la examenul
regiunilor feţelor anterioare, laterale şi posterioare;
✔ Sonoritatea pulmonară: este nemodificată pe intraga arie pulmonară.

5. Auscultaţia:
✔ Auscultativ pe ȋntreaga arie pulmonară – murmur vezicular normal;
✔ Raluri umede bazale bilateral;
✔ Zgomote respiratorii supraadaăugate (crepitaţie, frotaţie pleurală, frotaţie
pleura-pericardiacă) – absente;
 ✔ Frotația pleurală: absentă.

Aparatul cardiovascular
1.Acuzele:
✔ Dispnee: prezenta la efort moderat
✔ Palpitaţii: la momentul examinării absente.
✔ Durerea: prezenta sub forma de angina pectoral de efort moderat
✔ Edeme: de origine cardiace absente.

2.Inspecţia:
La examenulvaselor: -modificări patologice nu s-au determinat;
- modificări de formă regiunii precordiale nu sunt;
- pulsaţii ȋn alte regiuni (regiunea epigastrică) – nu sunt;
3. Palparea:
✔ Şocul apexian se determină ȋn spaţul intercostal V, lateral de linia
medioclaviculară cu 1 cm.
✔ Şocul cardiac nu se determină;
✔ Alte schimbări patologice nu se determină;

5. Auscultaţia:
✔ Zgomotele cardiace: ritmice, atenuate; suflu sistolic la toate punctele.
✔ Frecvenţa contracţiilor inimii: 87 b/min
✔ Tensiunea arterială: 140/100 mmHg

AparatulDigestiv
1. Acuzele:
✔ Durerea: la momentul examinării pacientul nu acuza dureri;
✔ Simptome dispeptice: greaţă, vomă, inapetență și scădere ponderală
pacientul nu acuză;
✔ Apetitul: normal ;
✔ Deglutiţia liberă, indoloră;
✔ Hemoragie: absentă;
✔ Scaunul: normal, fara dereglari;

2. Inspecţia:
✔ Cavitatea bucală: fără ulceraţii, mucoasa intactă, fără particularităţi ale
mirosului;
 ✔ Limba:umedă, fără depuneri;
✔ Abdomenul: de formă obişnuită;
✔ Mucoasa vălului palatin: roză, amigdalele – norma, fără particularităţi;

3. Palparea:
✔ Abdomenul este nedureros;
✔ La palparea superficial nu prezinta careva dureri sau formatiuni de volum
subcutanate, defans muscular absent;
✔ Palparea profundă nu prezinta dureri, formatiuni de volum absente;

Ficatul:
Palpator nu proieminează; fără prezenţa pulsaţiilor ȋn hipocondrul drept;

SistemulUrinar
1. Acuzele:
Pacienta acuza: edeme, oligurie.
2.Palparea:
La palpația bimanuală rinichii nu se palpează.
3.Percuția:
Semnul de tapotament (Giordano) negativ.

Sistemul Nervos
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător,dispoziţia, atenţia, memoria,
emoţiile sunt adecvate.
Conştiinţa: clară.
Somnul:afectat.
Cefaleea:prezentă.
Pacienta : prezintă slăbirea memorie.
Pacienta: acuză parestezii a membrelor inferioare, senzație de răcire a membrelor.
Convulsii: nu se depistează.
Dureri: dureri pe traiectul triunchiurilor nervoase nu se depistează.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fară devieri de la
normă.

Diagnostic prezumtiv
 În baza acuzelor, istoricului și datelor clinice a pacientului –edeme cu disurie,
Sindrom nefrotic? Necesar de diferențiat cu Sindrom nefritic.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

1. analiza generală/biochimică a sîngelui
2. analiza urinei:-generala
3. analiza biochimică
4. USG renal
5.Radiografia coloanei toracice.
6 Ultrasonografia organelor abdominale
7Markeri tumorali

Rezultatele explorarilor de laborator, instrumentale şi suplimentare:

Analiza generală a sîngelui

WBC: 4,91
RBC: 2,80↓
HGB:10,35↓
HCT: 41,21
MCV:99,01
MCH:30,43
MCHC:33,37
RDW:12,33
PLT:158,7
MPV:9,45
NEU:2,33
LYM:2,03
MONO: 0,32
EOS:0,16↓
BASO:0,07
NEU%:47,46
LYM%:41,31↑
MONO%: 6,61
EOS%:3,25
 BASO%:1,37↑
Biochimie
albumina 34,90↓
ALT 13,70
Amilaza 53
Bilirubina Dir 4,70
Bilir Tot 14,80
Colesterol 3,70
Feritina 103
Proteina Tot. 62,6↓
TAG 1,07
Uree 9,30↑
Hemoglobina Glicozilata 3,40

VSH 21↑
Markeri tumorali
AFP 3,28
CA 19-9 2,00
CEA 1,27
PSAt 0,21

Analiza generala a urinei, microscopia sedimentului urinar

Epiteliu plat --------------------putin
Epiteliu urotelial----------------2-4 cv
Leucocite--------------------------10-12
Eritrocite nemodificate---------0-1
Mucozitati------------------------- ++
Bacterii---------------------------- +
Proteina---------------------------- 4

7.Radiografia toracelui
Pe dreapta revarsat pleural minimal, pe stânga revarsat pleural
inferior de coasta 6, desenul pulmonar accentuat parahilar,
vascular, hilii dilatati, cordul mărit transversal.
.

EKG
Ritm sinusal 55b/min, bradicardie.AE- orizontala., semne de bloc gr. 1,

Ultrasonografia organelor abdominale

Ficatul:
1)Dimensiuni: lobul sting –85mm
lobul drept – 144 mm
2)Conturul:regulat;
3)Ecogenitate difuz sporita;

4)Structura parenchimului:neomogena;
5)Caile biliare intrahepatice – nedilatate
6)Formatiuni:absente;
7)V.Potae -80mm
Colecistul:
1)Forma:deformat
2)Dimensiuni: 65*30mm
3)Pereții: îngroșați neuniform
4)Calculi: absenti
5)Coledoc:4 mm
6)Polipi :absenti
7)Inflexiune :in col

Pancreasul:
1)Contur : neregulat
2)Dimensiuni: cap – 27mm ; corp – 18mm ; coadă –14mm ;
3)Parenchim neomogen
4)Structură: neomogenă
5)Formatiuni: absente;

Splina:
1)Dimensiuni:113*52 mm
 2)Ecogenitate: medie
3)Structura parenchimului:omogena;

Rinichii:

VezicaUrinara:
Goala

Diagnosticul diferential:

Sindrom specific Nefritic Nefrotic

Simptome Absenta edemelor, proteinuria si Protein urie izolata,
hematuriei la debutul maladiei hematurie
Debutul HTA Debut dupa citiva ani de la inceputul Debut la scurt timp dupa
bolii aparitia bolii
Cauze ITU repetate Antecedente autoimmune,
infectii extrarenale

Diagnostic definitive:
În baza acuzelor pacientului Edeme, poliurie;
In baza datelor examenului clinic- Giordano negativ, astenie marcata, vertije;
In baza anamnesticulu ivietii în care pacientul a lucrat paznic
In baza examinarilor paraclinice care releva . Sindromul urinar:
- oliguria: 1-2 micțiuni/zi, diureza < 250 ml/zi
- sediment urinar.
Sindromul umoral:
- hipoproteinemia: semn cardinal și obligatoriu în SN, atinge valori de
3-5 g%, disproteinemie: hipoalbuminemie, hipogammaglobulinemie,
hiper-a2 și b globulinemie, inversarea raportului albumine /globuline;
- hiperlipemia: 10-30g/l;
Se stabilește diagnosticul de Sindrom Nefrotic de etiologie necunoscută.
Tratament
Igieno-dietetic:
repaus la pat în perioada edematoasă și recăderi;regim alimentar
desodat;rația alimentară echilibrată, proteine: până la 1,0 g/kg corp/zi, lipide
– restricție moderată, în special cele cu conținut crescut de colesterol și
trigliceride, glucide 4-8 g /kg corp/zi;
Medicamentos:
Furosemid oral, 20mg o dată la 6 ore cu monitorizarea diurezei, cu
micșorarea dozei ulterior.
Verospiron oral 50 mg dimineața
sol VitB12 1000 i/m timp de 5 zile
Pentoxifilină 5 ml iv.
IECA enalapril 10 mg de două ori pe zi
suplimentare proteică iv (albumină, apofundină 2-3 zile)

Recomandari
Se recomandă consultul cardiologului pentru stabilirea adecvată a tratamentului
antihipertensiv și managementul cardiomegaliei. Se recomandă dozarea
markerilor tumorali și consultul oncologului pentru a exclude un sindrom
paraneoplazic.

Evolutie si Prognostic
Luind in consideratie etiologia necunoscută a sindromului nefrotic la pacient,
observam o evolutie complicata a patologiei cu un prognostic nefavorabil in cazul
neglijarii recomandarilor sus-numite. Se recomandă monitorizarea pacientului până
la elucidarea cauzei sindromului nefrotic.