Ursu Magdalena, M1519

TOTALIZAREA 4

Pacienta A., de 27 ani, primigestă, primipară, a născut cu trei zile în urmă la termen, o
fetiță cu masa corporală 3770g, scorul APGAR 6/7 puncte prin operație cezariană de urgență,
ca consecință a corioamnionitei în naștere, hipoxiei acute a fătului și perioadei alichidiene
îndelungate >24 h. Durata intervenției chirurgicale 55 minute. Hemoragia estimată a fost de
850 ml.
După 7 zile, starea lăuzei se agravează cu creșterea temperaturii 39-40°C, TA
90/60mmHg, FR 24 resp/min., apar frisoane, astenie, Ps filiform – 110 bpm. Abdomenul a
devenit dureros la palpare, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală, meteorism,
tulburări de tranzit intestinal.
La tactul vaginal se determină o bombare a fundului de sac vaginal, uterul și anexele sunt
dificil de examinat din cauza sindromului dolor intensificat, se determină lohii abundent
purulente cu miros fetid. Se atestă o leucocitoză pronunțată cu deviere spre stânga.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.

Peritonită puerperală? Sepsisul puerperal?

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

În urma anamnezei: pacienta primigestă, primipară, a născut prin operație cezariană de

urgență, ca consecință a corioamnionitei în naștere, perioada alichidiană îndelungată >24 h,
durata intervenției chirurgicale 55 minute, hemoragia 850 ml (gradul 2)
Examenul clinic: - temperaturia 39-40°C
- TA 90/60mmHg
- FR 24 resp/min.
- frisoane, astenie
- Ps filiform – 110 bpm
Palpare abdomenului: - dureros, cu defans muscular și semne de iritație peritoaneală
- meteorism
- tulburări ale tranzitului intestinal
Examenul ginecologic: - tactul vaginal - bombare a fudului de sac vaginal
- sindrom dolor pronunțat care nu permite examinarea anexelor
- lohii abundente purulente cu miros fetid.

Acestea sunt relevante atât pentru peritonită cât și pentru sepsis.

 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Peritonită puerperală Sepsisul puerperal Anexită puerperală

Etiologie - Nașterea cezariană - Endometrită - Endometrită
- Metrită, necroză, - Anexită - Salpingită anterior
dehiscența inciziei - Dereglarea răspunsul suferită;
uterului; imun la infecție cu
- traumatizarea generalizarea rapidă a
accidentală a ei;
intestinului subțire;
- Ruptura unui abces
parametrial sau
anexial;

Tabloul clinic - Starea generală gravă; - Tegumente uscate, - dureri puternice în

- Mucoasa cavității palide, limba saburată; abdomenul inferior, de
bucale uscată; - febră 40-41 °C, obicei într-o fosă iliacă;
- Limba saburată; frisoane; - fenomene
- Febră, tahicardie, - obnubilare sau pseudoperitoneale:
tahipnee; hiperexcitație; grețuri, vome, pareză
- Transpirații reci, - tahipnee; intestinală, meteorism,
hiporensiune; - tahicardie; constipației disurie;
- Durere abdominală - acrocianoză; - alterarea stării
extinsă; - hipotonie; generale: hipertermie,
- Grețuri, vome, - oligurie; tahicardie, agitație
meterorism, pareză - meteorism abdominal, cefalee
intestinală progesivă; diaree de geneză
- Semne de excitație toxică;
peritoneală difuze. La progresarea
maladiei:
- Pielonerite, hepatite,
meningită, endocardită,
pneumonie,
tromboflebită.
Diagnostic - Paraclinic, laborator: - hemocultura cu - tactul vaginal: masă
anemie toxică și evidențierea agentului laterală uterină, sus
posthemoragică după patogen prezent în situată, foarte
cezariană, leucocitoză sânge; durereroasă, de multe
cu deviere spre stânga, - examene de laborator ori greu delimitată.
granulație toxică a - hiperlecucocitoză - USG - se va evidenția
neutrofilelor, creșterea polinucleară, anemie, situarea tumorii cu
valorilor INR, creșterea ureei caracteristicile ei
trombocitopenie; sangvine, produși de (infiltrație, colecție,
- USG - colecții hemoliză întindere)
purulente, hematoame - examenul sumar al - Examenul de
în cavitatea urinei - albuminurie, laborator:
abdominală, dehiscența leucociturie, hematurie, hiperleucocitoză,
suturilor pe uter cilindrurie creșterea vitezei de
- radiologic - ileus - sunt necesare sedimentare.
 intestinal dinamic examene paraclinice
(Rx pulmonară, ECG,
EEG) pentru
diagnosticul
metastazelor septice.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

- Auscutația pulmonilor - cu evidențierea apariției unei semne de afectare a sistemului

pulmonar, necesar în diagnosticul diferențial cu sepsisul puerperal;
- Măsurarea timpului de umplere capilară - dacă va fi între 2 și 4,5 sec, ne releatează prezența
sepsisului.
- Examinarea membrelor inferioare cu observarea a unei eventuale apariții a edemului și
ciaonozei importantă în diagnosticul tromboflebitei pelvine.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
- Hemoleucograma: leucocitoză, leucopenie, trombocitopenie – pentru a indentifica
semnele generale de infecție și a aprecia severitatea procesului infecțios;
- Măsurarea indexului leucocitar de intoxicație, relevant pentru sepsis
- Determinarea proteinei C reactive - mai mult de 6 este un indicator în sepsis
- Nivelul procalcitoninei - criteriu veridic în sepsi, mai mult de 10 ng/ml;
- Examenul sumar de urină – aprecierea diurezei pentru a monitoriza și preveni IRA,
proteinuriei pentru a aprecia gradul de afectare renală.
- Hemocultură, urocultură, examen bacteriologic al lohiilor – determinarea agentului
patogen pentru indicarea tratamentului antibacterian optim

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
- Radiografia abdominală - care decelează imagini hidroaerice ale ileusului paralitic
- Radiografia cutiei toracice - ascensiunea diafragmului și modificări atelectatice la baza
plămânilor, si vizualizarea prezenștei metastazelor în sepsis, important în diagnosticul
diferențial.
- Ecografia pelvină – pentru a exclude prezența resturilor de țesut placentar
- Laparoscopie diagnostică – pentru vizualizarea cavității peritoneale, si identificarea
dehiscenței suturilor. Avantajul laparoscopiei este posibilitatea stabilirii diagnosticului
cert și intervenției curative prin drenarea si sanarea cavității.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Diagnostic final: Peritonită puerperală.

Aceasta se datorează evoluției nesatisfăcătoare a nașterii cu corioamnionită și perioada

alichidiană îndelungată. Post cezariană pacienta a prezentat o simptomatică evolutivă
agravată, ca în scurt timp aceasta să ducă la apariția endometritei puerperale care a fost
evidențiată prin tactul vaginal unde se determină o bombare a fundului de sac vaginal. Apoi
prin dehiscența inciziei uterului sau altă cale a dus la efectarea peritoneului cu apariția
simptomelor specifice de afectare peritoneală: abdomen dureros la palpare, cu defans
muscular și semne de iritație peritoneală, meteorism, tulburări de tranzit intestinal.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

- Regim strict la pat;

- Stoparea alăptării deoarece pacienta urmează să primească antibiotice în doze mari.
- Oxigenoterapia - administrarea de oxigen este necesară pentru a combate hipoxemia
relativă, care este prezentă în mod obișnuit în peritonite din cauza cerințelor metabolice
crescute în infecție.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

1. Tratamentul este complex: chirurgical și conservator concomitent.

2. Preoperator (2-3 ore) se recomandă stabilizarea indicilor vitali, echilibrarea electrolitică,
energetică.
3. Înlăturarea chirurgicală a focarului primar (uterul infectat) - histerectomie (cu sau fără
anexectomie)
4. Lavajul și drenarea cavității abdominale
5. Antibioterapiecu spectru larg de acțiune - Clindamicina 900 mg + Gentamicină 1,5 mg/kg
fiecare 8 ore i/v sau Cefotaxim 2g la 8 h + Metronidazolum 300 ml in 24 ore.
6. Tratament de dezintoxicare.
7. Tratament simptomatic: analgezice, atipiretice, antiinflamatoare.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol. clindamicină 15% - 2ml

D. t.d. N10
S. Intravenos. A se administra la fiecare 8 ore.