DECLARAȚIE

pe proprie răspundere privind traseul de deplasare la/de la seviciu

Nume și prenume: ..................................................................................

CNP: …………………………………………....
CI/BI/PA: seria ......... nr. ....................
Adresa:………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………

Traseul de deplasare la/de la serviciu:

Mijloace de transport utilizate (enumerati toate mijloacele utilizate specificand categoria: tramvai,
autobuz, maxi-taxi, cu auto firmă, cu auto personal, cu bicicleta, cu rolele, pietonal,etc.):
_________________________________________________________________________________

Perioada de timp alocată deplasării de acasă la locul de munca / de la locul de munca spre casa (în
ore/minute): _________________________________________
Enumerati traseul de deplasare de acasa la locul de munca 1 / de la locul de munca spre casa 2 (adresa
domiciliu - reper 1 - reper 2 - ..... - adresa loc de munca):
1__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Prin prezenta, mă oblig să aduc la cunoștința angajatorului orice modificare apărută în declarația pe
proprie răspundere privind traseul de deplasare la/de la seviciu (schimbarea domiciliului, schimbarea
mijlocului de transport, schimbarea traseului de deplasare la/de la seviciu sau durata deplasarii).

Semnatura lucratorului, ________________________ Data, ________________

NOTA: La schimbarea domiciliului/locuintei de serviciu se va completa altă declarație