S.C.

________________________ Anexa 23
Nr______Data _______________

CERERE

Subsemnat (ul/a)________________________________ domiciliat in ___________________

str. _____________________________, nr. _____, bloc_____, scara_____, etaj____, ap._____,
judet/sector ___________, telefon_________________, act identitate ________, seria______,
nr_______________, CNP _______________________________ eliberat de _______________la
data_________, in calitate de reprezentant legal al SC _______________________ avand numar
de ordine in registrul comertului ____________________, cod unic de inregistrare
_______________________, cu sediul social in localitatea _______________________________
str. ____________________________, nr. _____, bloc______, scara_____, etaj____, ap._____,
judet/sector _____________, cod postal _________________, casuta postala_______________
telefon_______________, fax______________, e-mail_______________, cont bancar
________________________________________ va rog sa binevoiti eliberarea
documentului de inregistrare sanitara veterinara a activitatilor de vanzare cu amanuntul pentru
punctul de lucru situat in loc.______________________ str. ________________________, nr.
_____, bloc___, scara____, etaj___, ap.___, judet/sector ___________, cod postal __________,
casuta postala__________, telefon_____________, fax______________, e-mail_______________,
in care se desfăşoară activitatile (denumire activitate şi cod CAEN): _____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
prin care sunt supuse vânzării cu amânuntul produsele:
Tip produs supus vânzării cu amănuntul Cantitate/săptămână /lună

Numărul vehiculelor utilizate în activităţile desfăşurate: _______________________

Sursa de apă utilizată este: din reţeaua publică __________, sursă proprie _________
Perioada din timpul anului în care se desfăşoară activitatea este _________________
Numărul de personal lucrator ______ Detalii privind pregatirea acestuia _______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Produsele vor fi comercializate catre consumatorul final prin:

1. valorificare la locul de producere___________________;
2. unitati cu amanuntul in numar de___________________, cea mai departata aflata la _____
km de locul de producere;
3. valorificare prin comanda pe internet___________;
4. valorificare catre unitati de alimentatie publica ________________
5. livrare catre unitati de procesare autorizate sanitar-veterinar in numar de_______.
Materiile prime provin din:
1. Gospodăriile proprii în număr de .........., aflate în localitatea ...........................................;
2. Unităţi inregistrate/autorizate veterinar ............................................................................................;
3. Gospodăriile proprii şi unităţi inregistrate/autorizate sanitar veterinar ..........................................;
Anexez alaturat:
- copia certificatul constatator sau dupa caz a certificatului de inregistrare eliberat de Oficiul
Registrului Comertului/copia carnetului de producator vizat de medicul veterinar zonal sau
de asociatiile profesionale
- schita obiectivului unde se desfasoara activitatile de productie

Data ____________ Semnatura si stampila

Reprezentant legal
________________