SUPORT DE CURS - OBSTETRICĂ – GINECOLOGIE

SARCINA NORMALĂ

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru :

Anamneza :

Prin suprimarea ovulației și a menstrelor, sarcina induce amenoreea,

care își dobândește îndreaga valoare diagnostică, mai ales atunci când survine
la o femeie tânăra, sănătoasă, normal menstruată și care nu alăptează. De
aceea se și afirmă că orice femeie cu activitate sexuală, la care se
instalează o amenoree, poate fi considerată gravidă până la proba
contrarie.
Totodată, ne interesează și data ultimei menstruații normale, care ne
servește la calcularea vârstei gestaționale și a datei probabile a nașterii, ca
și caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dacă sunt lungi, dacă menstrele
au un caracter regulat, sau sunt neregulate, dacă și-a controlat data ovulației
etc.

Examenul obiectiv :

Pentru stabilirea diagnosticului de sarcină de prim trimestru, o

deosebită importanță o are examenul clinic general și examenul local.
1. Inspecția :
În cadrul examenului clinic general, vom căuta existența modificărilor
gravidice generale (masca de sarcină, pigmentația liniei albe, apariția de
varice, sau hemoroizi, creșterea în greutate, pigmentația organelor genitale).
Un loc aparte trebuie să îl ocupe examinarea sânilor și decelarea
modificărilor induse de sarcină la acest nivel (hiperpigmentația areolei
mamare, apariția areolei secundare, a tuberculilor Montgomery și infiltrația
edematoasă a aeolei în „sticla de ceasornic”).
2.Palparea :
Se referă în special la examenul sânilor, unde se constată că glanda
mamară este mărită gobal de volum, turgescentă și dureroasă, la exprimarea
mamelonului, putându-se exterioriza o picătură de colostru și la palparea
abdomenului, când, către sfârșitul primului trimestru, se poate palpa uterul
suprasimfizar, la câteva laturi de deget: la sfârșitul lunii a III-a fundul
uterului se palpează la jumătatea distanței pubo-ombilicale.
3.Percuția și auscultația :

1
 Nu se furnizează în primul trimestru de sarcină date evidente pentru
stabilirea diagnosticului.

Examenul local :

Trebuie să efectuăm un examen local minuțios, atent, atât pentru a

descoperi semne care să ne permită stabilirea diagnosticului pozitiv de
sarcină, cât și pentru a evidenția elemente care pot să aibă repercursiuni
asupra evoluției sarcinii, sau nașterii (malformații, leziuni, modificări de
bazin), încadrând astfel gravida de la prima consultație în una din grupele de
gravide cu risc.
Inspecția organelor genitale externe ne pune în evidență
hiperpigmentarea acestora, cu o ușoară turgescență și colorație violacee a
mucoaselor.
1.Examenul cu valve :
Aplicând valvele genitale, putem observa pereții vaginali de colorație
violacee, turgescenți, uneori cu mici varicozități; umectarea vaginului este
mai intensă, uneori apărând o leucoree abundentă. Fanta vulvară este mai
dehiscentă, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu ușurință introducerea
valvelor, sau a degetelor examinatoare. Colul este de asemenea violaceu, cu
orificiul fără gleră, putând prezenta uneori mici varicozități.
2. Tactul vaginal combinat :
Deoarece tactul vaginal în sine nu ne oferă relații suficiente despre
uter, el trebuie combinat cu palparea abdominală, efectuându-se bimanual
examenul corpului uterin (transvaginal și transabdominal). Tactul vaginal
combinat ne oferă elemente care se referă la: - vulvă și vagin - remarcând
suplețea pereților, hiperumectarea, catifelarea acestora, relații asupra
fundurilor de sac vaginale; - col – care este ramolit, înmuiat, de consistență
scăzută, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca și pereții vaginali (după
Tarnier, la femeia negravidă, colul are consistența vârfului nasului, iar la
femeia gravidă- are consistența buzelor); - istmul uterin – care este suplu,
inmuiat, permițând apropierea în această zonă a degetului intravaginal de cel
transabdominal, în timpul palparii; - corpul uterin – care ne oferă cele mai
multe date în vederea stabilirii diagnosticului de sarcină în primul trimestru.
Astfel, forma corpului uterin la început piriformă, devine globuloasă, umplând
fundurile de sac laterale. Consistența sa este scăzută, moale, devenind la
sfârșitul primului tromestru, chistică ; această consistență păstoasă apare la
început la locul de inserție al oului, unde degetul examinator se înfundă în

2
peretele uterin ca într-o bucată de unt. Elasticitatea ce apare către sfârșitul
primului trimestru, când uterul are o consistență chistică, face ca
depresiunea făcută de degetul examinator să dispară imediat, semn care se
observa mai ales după săptămâna a 8 – a de sarcina.
În mod normal, sensibilitatea uterului gravid nu este crescută, el fiind
nedureros la palpare și mobilizare.
Odată cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigație și în
special a echografiei, valoarea acestor semne este din ce în ce mai mult de
domeniul istoricului; ele trebuie însă cunoscute, pentru a ne permite
orientarea spre diagnosticul de sarcină în situații în care nu putem apela la
investigația paraclinică. Totodată, aceste semne pot deveni semne de
certitudine a prezenței sarcinii, mai ales dacă sunt urmărite în dinamică.

Diagnosticul de sarcină în trimestrul al III-lea :

Vârsta gestațională se calculează din momentul concepției. Acest

moment îl stabilim cu aproximație, adăugând la data primei zile a ultimei
menstruații, încă zece zile. În ultimii ani, se tinde din ce în ce mai mult să se
exprime vârsta gestațională în săptămâni, de la prima zi a ultimei menstruații;
vârsta gestațională este deci egală cu durata amenoreei, exprimată în
săptămâni.
Durata gestației pentru specia umană este de aproximativ 270 – 280
zile, sau 39 – 40 săptămâni, sau 9 luni calenaristice.
În practică, pentru a calcula data probabilă a nașterii, adăugăm 10 zile
la data primei zile a ultimei menstruații și socotim în continuare 9 luni (sau
scădem 3 luni) de la ultima menstruație.

Uterul gravid :
- depășește înălțimea simfizei la începutul lunii a 2-a;
- se află la jumătatea distanței între pube și ombilic la începutul lunii a
3-a;
- depășește nivelul cicatricei ombilicale în luna a 5-a, înălțimea sa fiind
de 20 cm;
- se află la jumătatea distanței dintre ombilic și apendicele xifoid în luna
a 7-a;
- atinge apendicele xifoid în luna a 8-a;

3
 - coboară apoi cu 1 –2 laturi de deget până la termen, când se află la
aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid, având la 9 luni înălțimea de 33
cm;

Examenul obstetrical va consta din:

- palparea transabdominală a uterului gravid și auscultarea BCF după
luna a 5-a;
- examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale leziuni ale
colului.
Se va preleva cu această ocazie secretie pe lamă, pentru examenele
citovaginale, citobacteriologice și parazitologice. În prezența unor leziuni
chiar mici, vom efectua colposcopia.
- tușeul vaginal, efectuat cu blândețe, care ne va preciza:
- starea colului;
- starea părților moi perineale și a vaginului;
- pelvimetria, care se face încă de la luarea în evidență.
După luarea în evidență, gravida va fi urmarită periodic:
- lunar în primele două trimestre;
- bilunar și săptămânal în ultimul trimestru de sarcină ;
- gravida va fi interogată asupra evoluției sarcinii de la ultima
consultație;
- va fi examinată clinic. Nu vor fi omise, cu această ocazie, măsurarea
TA, înălțimea uterului, auscultația BCF, cântărirea. Creșterea
ponderală a unei gravide este în cele 9 luni de sarcină de aproximativ
10 – 12 kg. Creșterea lunară este de 1,5 – 2 kg și nu depășește 500
g/săpt în luna a 9-a;
- examenul sumar de urină va fi efectuat lunar în ultimul trimestru de
sarcină, hemograma va fi repetată în trimestrul III de sarcină, chiar
dacă la luarea în evidență a fost normală; repetarea RBV în ultimele
luni de sarcina este obligatorie.

Tehnica palpării obstetricale descrise de Leopold : comportă următorii

cinci timpi:
1. – un prim timp, de acomodare a gravidei cu mâinile obstetricianului,
printr-o palpare blândă, superficială;
2. – timpul al 2-lea: examinatorul așezat în dreapta gravidei,
delimitează înălțimea fundului uterin cu marginea cubitală a mâinii
stângi. Cu această ocazie vom măsura înălțimea uterului, de la

4
 marginea și circumferința abdominală, la punctul de maximă
proeminență.
3. – timpul al 3-lea constă în palparea conținutului segmentului
inferior și permite stabilirea prezentației. Pentru aceasta, se
dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de
aceasta, prezentația fiind palpată astfel cu vârfurile degetelor.
Palparea prezentației poate fi practicată și unimanual.
Obstetricianul orientat de această dată cu fața în direcția
extremității cefalice a gravidei, va prinde prezentația între police
și celelalte patru degete ale mâinii drepte.
4. – timpul al 4 –lea presupune examinarea prin palpare bimanuală a
conținutului fundului uterin;
5. – timpul al 5-lea- constă din palparea flancurilor. El permite
stabilirea situării spatelui fetal (în flancul drept, sau stâng) și deci
diagnosticul de poziție. Se efectuează fie bimanual, fie unimanual
(în timp ce una din mâini palpează spatele, cealalta este aplicată în
flancul opus și fixează trunchiul fetal).
Înălțimea uterului gravid la termen este de 32 – 35 cm, iar
circumferința de 92 – 94 cm. Valori mult superioare întâlnim în cazul
feților macrosomi, sarcinilor multiple, excesului de lichid amniotic.
Polii fetali au următoarele caracteristicii palpatorii:
- spatele fătului apare sub forma unui plan dur, convex, ce unește cei doi
poli. În flancul opus lui vom palpa părți mici fetale (reprezentate de
către membre);
- craniul este perceput ca o tumoră rotundă, regulată, dură,
nedepresibilă ;
- pelvisul este mai mare și mai moale decât craniul fetal, este neregulat,
depresibil;
- între craniul fetal și trunchi, putem repera șanțul format de gât,
element de diagnostic pentru prezentația craniană;
- proeminența umărului este situată în prezentația craniană, la cel puțin
3 laturi de deget deasupra simfizei, când aceasta nu este angajată
încă;
- în sarcina gemelară se palpează cel puțin trei poli fetali, sau doi de
același fel;
- prin palpare stabilim și: suplețea și consistența peretelui uterin,
tonusul de bază, prezența contracțiilor (frecvența, durata și
intensitatea lor).

5
 Examinarea bazinului osos :
a. Pelvimetria externă:
- diametrul bispinos- unește spinele iliace antero-superioare și măsoară
aproximativ 24 cm;
- diametrul bicrest- unește punctele cele mai îndepărtate ale crestelor
iliace și măsoară : 28 cm;
- diametrul bitrohanterian- care măsoară în medie : 32 cm;
- diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, între punctul cel mai
proeminent al feței anterioare a simfizei pubiene și apofiza spinoasă a
vertebrei a 5-a lombare, măsoară : 20 cm;
- rombul lui Michaelis- ne furnizează date asupra formei, simetriei și
mărimii excavației pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul sunt:
apofiza spinoasă a vertebrei lombare a 5-a, fosetele care corespund
spinelor iliace postero-superioare și punctul din care începe șanțul
interfesier.
b. Pelvimetria internă – se efectuează prin tactul vaginal.

Bazinul
obstetrical și
mobilul fetal

Bazinul osos :

Este format din cele două oase iliace unite posterior prin sacru și coccis.
Bazinul osos este împărțit prin linii nenumite în două segmente: unul superior,
bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite și al doilea inferior, bazinul
mic, sau excavația pelviană, dedesubtul liniilor nenumite. Bazinul mare nu
intervine în procesul nașterii, în schimb, de conformația bazinului mic depinde
toată mecanica nașterii.

Micul bazin este format din :

- anterior, marginea superioară a simfizei pubiene, corpul pubelui și
crestele perineale;
- lateral, liniile nenumite (arcuate);

6
 - posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulația sacroiliacă și
sinusurile sacro-iliace.
Strâmtoarea superioară are o forma ovalară, cu marele ax transversal sau
o formă de inimă; este planul de angajare a mobilului fetal. Jumătatea
anterioară, sau arcul anterior are o formă regulată (cu raza de 6 cm).
Jumătatea posterioară este deformată de către promontoriu și comportă de
fiecare parte, în fața articulației sacro-iliace, câte o depresiune, sinusul
sacro-iliac.

Diametrele strâmtorii superioare:

1. Antero-posterioare:
- diametrul promonto-suprapubian = 11 cm;
- diametrul promonto-subpubian = 12,5 cm;
- diametrul retro-pubian, sau diametrul util, sau promonto-pubian
minim (conjugata vera) = 10,8 cm.
2. Diametrele transverse:

7
 - maxim = 13,5 cm, nu este utilizabil;
- median, util = 12,5 – 13 cm.
3. Diametrele oblice, merg de la eminența ilio-pectinee la
simfiza sacro-iliaca de partea opusă. După locul de plecare,
eminența ilio-pectinee stângă, sau dreaptă, ele se numesc:
diametrul oblic stâng, sau drept. Diametrele oblice
reprezintă aria de angajare (dreaptă sau stângă) = 12 –
12,5 cm.

Diametrele strâmtorii inferioare:

- antero-posterioare (subcocci-subpubian) = 9,5 cm, care prin
retropulsia coccisului se mărește până la 11 – 12 cm;
- transvers (bi-ischiadic) = 11 cm.

Mobilul fetal :

Este constituit din mai multe elemente, dintre care cel mai important
este craniul fetal, care reprezintă partea cea mai voluminoasă, cu diametrele
cele mai mari și care este necomprimabil.
Craniul fetal are forma unui ovoid, datorat în principal cutiei craniene și
este format din două oase parietale, cele două scuame ale oaselor temporale,
iar anterior și posterior- frontalul și occiputul. Oasele cutiei craniene se
unesc pe linia mediană prin sutura sagitală, dispusă antero-posterior. La
unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se găsește o primă sutură
transversală, care separă frontalul de parietale. Sutura posterioară este
dispusă, de asemenea transversal și separă oasele parietale de scuama
occipitalului.

Fontanelele sunt spații membranoase, ce separă oasele cutiei craniene și

servesc ca puncte de reper în travaliu.
Cele mai importante sunt:

8
 - marea fontanelă, sau bregma,- dispusă anterior, în lungul suturii
sagitale; are formă rombică, delimitată de cele două oase parietale și
frontal, care inițial, este format din două jumătăți;
- mica fontanelă, sau lamda,- triunghiulară, situată la extremitatea
posterioară a suturii sagitale, este delimitată de cele două oase
parietale și de scuama occipitalului.
- fontanelele laterale;
- fontanele suplimentare - care nu au mare importanță în derularea
travaliului.

Diametrele craniului fetal :

1. Diametrele antero-posterioare:
- diametrul occipito-mentonier = 13,5 cm; este cel mai mare
diametru al craniului fetal și se măsoară de la extremitatea
occiputului, la vârful mentonului;
- diametrul occipito-frontal = 12 cm; de la occiput la baza nasului;
- diametrul suboccipito-bregmatic 9,5 cm, de la baza occiputului la
mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal;
- diametrul submento-bregmatic = 9,5 cm, de la mijlocul bregmei
sub menton.
2. Diametrele transverse:
- diametrul biparietal = 9,5 cm; unește extremitățile oaselor
parietale;
- diametrul bitemporal = 8 cm, unește cele două oase temporale;
3.Circumferința craniului fetal :
- marea circumferință occipito-frontală = 38 cm;
- mica circumferință suboccipito-bregmatică = 32 cm;
4. Suturile craniului fetal:
- sutura sagitală; sutura frontală; sutura fronto-parietală; sutura
occipito-parietală; suturile temporale.

Baza craniului este formată din 5 oase și este ireductibilă, spre deosebire
de bolta craniană, la care oasele se pot încăleca, datorită suturilor și
fontanelelor, reducând volumul craniului fetal.