Patologia paratiroidiană

Distributia si • 0.1% extracelular:

• 45% legat de proteinele
fluxul calciului in plasmatice, in
special de albumina
organismul • 45% in froma ionizata (forma
activa
uman sanatos
Calciu:
• 99% in os
• 0.9% intracelular
Tesut moale Lichid

fiziologic) Os intestin
extracelular

• 10% complexat cu alti anioni (citrat,

fosfat, sulfat) rinichi
 calcitonina reabsorbtia
renala de calciu

Stimuleaza
depunerea de
calciu in os Scaderea
Cresterea calcemiei
calcemiei

Homeost Calciu ionic Scaderea

azia Cresterea
calcemiei
(10 mg/ 100 ml) calcemiei
paratiroida

calciului Stimuleaza
resorbtia osoasa
de calciu
Tiroida

Creste
absortia Scade
 1,25(OH)DStimuleaza reabsorbtia

renala de calciu

medstudentnotes.wordpress.com
intestinala de calciu

Relatia calciu/ parathormon

 www.parathyroid.com

Calcemia normala si clasificarea hipercalcemiei

Calciu ionic Calciu total

Calcemie normala 4.4-5.2 mg/dl 2.5-3 mmol/l
1.1.-1.3 mmol/l 8.5-10.5 mg/dl 2.1-2.6 mmol/l

Hipercalcemie usoara 5.6-8 mg/dL 10.5-11.9 mg/dL 2.5-3 mmol/l

1.4-2 mmol/l
12-13.9 mg/dL 3-3.5 mmol/l
Hipercalcemie moderata 8- 9.9 mg/dL
2-2.5 mmol/l 14-16 mg/dL
3.5-4 mmol/l
Hipercalcemie severa 10-12 mg/dL
 Calciu seric total corectat= (4- albumina serica) x 0.8+ calciu seric masurat

Hiperparatiroidismul primar
➢Definiţie: secreţia excesivă şi autonomă a PTH de către una
sau mai multe glande paratiroide
➢incidenţa = 42 / 100.000
➢prevalenţa = până la 400 / 100.000
➢de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
Clinica HPP clasic
➢Simptome neuropsihice: slăbiciune şi durere în muşchii
scheletali, >16mg/dl- oboseală, letargie, confuzie, delir, psihoze,
stupor, comă.
➢reducerea reflexelor osteotendinoase până la areflexie şi flascitate
➢Simptome gastrointestinale: constipaţie, anorexie, greaţă şi vărsături
(în cazuri severe), scădere ponderală, dureri abdominale, constipaţie şi
ileus, ulcer gastroduodenal şi pancreatită
➢Simptome cardiovasculare: HTA, bloc atrio-ventricular, stop
cardiac ➢Manifestări renale:
➢nefrolitiază, nefrocalcinoză
➢diabet insipid nefrogen (poliurie)
Clinica HPP clasic

➢Depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi (mai ales

dacă şi fosforemia este mare)
➢Articulaţii ⇒ artlargii / condrocalcinoză
➢Cornee ⇒ keratopatie în bandă
➢Leziuni scheletice
➢osteoporoză (reducere predominantă a osului cortical)
➢osteită fibrochistică - arii de demineralizare osoasă, cu
formare de chisturi osoase sau "tumori brune" (alcătuite din
osteoclaste, osteoblaste, ţesut fibros)
HPP modern
Laborator
➢Calciu seric total > 10.4 mg %, Calciu ionic liber > 4.6 mg
% ➢PTH intact crescut
➢Fosfatemia este scăzută sau la limita inferioară a
normalului ➢Cloremia >107 mEq/L sau între 103 şi 107
mEq/L
➢Fosfataza alcalină, ca şi alţi markeri de osteoliză,
crescuţi ➢Hipercalciurie - nu apare la toţi pacienţii
➢EKG: scurtarea intervalului Q-T
➢Radiologie: resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea
distală a claviculelor), falangă distală "în piolet", pierderea laminei
dura în jurul dinţilor, aspect de "sare şi piper" la nivelul calotei craniene
Localizarea leziunii

❖Variabilitatea anatomică: de la polul superior al tiroidei până la

arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
❖Sensibilitatea şi specificitatea metodelor
imagistice: ❖echografia zonei cervicale
❖tomografie computerizată
❖rezonanţă magnetică nucleară
❖scintigramă cu thaliu/technetiu
❖angiografie digitală selectivă
 ❖cateterizarea selectivã a venelor paratiroide
❖scintigramă cu 99m Tc Sestamibi
❖echografie intraoperatorie

Diagnostic imagistic- localizarea afectiunii

Diagnostic diferential hipercalcemie

 activarea 1alfa hidroxilazei renale /↑
calcitriol, metastze osoase osteolitice,
PTH DEPENDENTA cytokine
Intoxicatia cu vitamin D
Hiperparatiroidismul primar (sporadic)
Boli granulomatoase: activare 1 alfa
Variante mostenite de hidroxilaza renala/↑ calcitriol
hiperparatiroidism primar: Sd. MEN,
hiperparatiroidismul familial izolat Medicamente: diuretice tiazidice,
litiu, teriparatid, intoxicatia cu
Hipercalcemia hipocalciurica vitamin A
familiala Hiperparatiroidismul Diverse: afectiuni endocrinologice
tertiar (hipertiroidia, feocromocitomul, Insuficienta
CSR,
PTH INDEPENDENTA acromegalia), imobilizarea, Sd. lapte alcaline
Hipercalcemia de malignitate: PTHrp,

Evaluarea paraclinica si
diagnosticul diferential al
hipercalcemiei

Hipercalcemi
e
Calciurie/ 24h
 Hipercalcemie prin
Hipercalcemie prin resorbtie reabsorbtie renala crescuta:
Hipercalcemie prin absorbtie diuretice tiazidice, litiu,
osoasa crescuta
gastrointestinala crescuta hipercalcemie hipocalciurica

scazut ↓
Afectiuni endocrine
Sd. Lapte alcaline
Exces exogen vitamina D
Hiperproductie endogena
Hiperparatiroidism vitamina D: boli granulomatoase,
sarcoidoza, limfoame
primar, tertiar Malignitati Imobilizare

Etiopatogenie

➢10% din cazurile de adenom- iradiere a regiunii cervicale

➢Adenomul paratiroidian este monoclonal, determinat de o
mutaţie oncogenică într-o celulă de origine:
 ➢deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13
➢pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
➢rearanjare cromozomială la nivelul cromozomului 11 ce duce
la activarea genei care codifică un factor reglator al ciclului
celular
➢Factorul genetic este practic demonstrat în hiperplazii
paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a şi hiperparatiroidismul izolat
familial)
Anatomopatologie
➢Adenom paratiroidian: 85%
➢Hiperplazie celule principale: 14-15%
(sindroame familiale, mai ales)
➢Carcinom: <1%
Evoluţie
➢Lentă, chiar în absenţa
tratamentului ➢Poate fi letală prin:
➢Crize hipercalcemice
➢Complicaţii renale
➢Complicaţii
cardio-vasculare
➢Complicaţii osoase

Tratament
 Hiperparatiroidismul primar asimptomatic
Monitorizarea si tratamentul complicatiilor:
◦ Calcemia anual
◦ Sistem osos la 1-2 ani: Rx, VFA coloana pentru
indentificarea fracturilor vertebrale daca clinica o impune
(scadere semnificativa in inaltime, dureri dorsale)
◦ Renal anual: RFGe, creatinina; biochimie urinara;
Rx/ ecografie/CT pentru litiaza renala

Bilezikian JP et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement
from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct;99(10):3561-9.
8,5-10,5 mg% 10,5 - 11,5 mg%
 11,5 - 12,5
mg% > 12,5 mg%
⚫
Normal Simptomatici -
- Glucocorticoizi
⚫
chirurgie
calcimimeti ce
- Plicamycin
- Galium nitrat
Asimptomatici
1. Hidratare: 2,5 – 4 L ser 4. Etiologic
- mobilizare
izoton 5. Dializă peritoneală sau
- hidratare
2. Creşterea excreţiei hemodializă cu dializat
- dietă săracă în calciu
renale Furosemid 80 mg iv sărac în calciu (utilă la
- estrogeni
3. Înhibiţia osteoclastelor - pacienţi cu IRC şi HP
- Bisfosfonaţi Pamidronate i.v. terţiar
- SERM - Calcitonină i.v.
Chirurgie

Tratamentul
hipercalcemiei In functie de:
 Severitatea simptomelor
Severitatea hipercalcemiei si rata de crestere a
calcemiei Etiologia hipercalcemiei/ afectiunea
subiacenta

Obiective:

Scaderea calcemiei
Tratamentul bolii de fond

Tratamentul hipercalcemiei usoare (<12

mg/dl) asimptomatice/ usorsimptomatice
Nu necesita tratament imediat

“watch and wait”

Hidratare adecvata
Evita factorii care agraveaza hipercalcemia: diureticele tiazidice, litiul,
depletia volemica, imobilizarea, aportul excesiv de calciu (>1000
mg/zi)
Se descurajeaza
sedentarismul
Tratamentul afectiunii cauzatoare
Tratamentul hipercalcemiei
 moderate (12-14 mg/dl)

Cronica: poate fi asimptomatica sau moderat simptomatica;

Poate sa nu necesite tratament imediat

Acuta: simptome gastrointestinale, neurologice- tratament

similar hipercalcemiei severe
Hipercalcemia severa >14 mg/dl –
urgenta medicala si
necesita tratament indiferent de simptomele
asociate
 Cercul vicios al hipercalcemiei

Resorbitie osoasa de calciu

Hipercalciurie

Calcemia se mentine normala

Alterare senzoriu,
Aport scazut de lichide Deshidratare, ↓ RFG

Scade clearance-ul calciului

Anorexie, greata,
varsaturi
Diabet insipid nefrogen (poliurie, nicturie) Hipercalcemie
Tratamentul
hipercalcemieisevere/
simptomatice pe termen scurt
Repletia volemica cu solutie izotona NaCl (0.9%) iv: 500-1000 ml in prima
h, apoi 250-500 ml/h

Normalizeaza perfuzia/ functia

renala
Promoveaza diureza (100 ml/h) salina si creste excretia de calciu
Monitorizarea starii de hidratare: examen clinic, debit urinar, functie

renala

Tratamentul hipercalcemiei pe termen lung

Tratament specific initiat rapid dupa internare- majoritatea

agentilor terapeutici au nevoie de mai multe zile pana la efectul
maxima
l

Diuretic de ansa (furosemid):

Blocheaza reabsorbtia de Na si Ca la nivelul bratului lung al ansei
Henle, favorizand excretia calciului
Nu e folosit de rutina
Util in insuficienta cardiaca, renala ! Repletia pierderilor de Na, K, Cl si Mg
secundare diurezei fortate www.creeaza.com

Calcitonin
a

Inhiba resorbtia osoasa osteoclastica

 Utilizat la pacienti cu hipercalcemii severe, simptomatici Eficienta
in acut, pana cand alte terapii mai potente intra in actiune Debut
al actiunii in 2 h, durata actiunii 6-8h
4-8 UI/kg im/ sc la 6-12h
Dezvolta tahifilaxie in cateva saptamani
Coadministrarea cu glucocorticoizi poate ameliora tahifilaxia
Durata de actiune 1 saptamana→ luni

Bisfosfonatii Tratamentul cu bisfosfonati iv se poate repeta la nevoie

Reactii adverse: sd. pseudogripal tranzitor, osteonecroza mandibula/

Inhiba resorbtia osoasa osteoclastica

Eficienti pe termen lung in hipercalcemia prin resorbtie osoasa maxilar, insuficienta renala Alendronat, risedronat po- utile pe

crescuta, malignitati Pamidronat (60-90 mg iv in 250 ml SF, in 1-4 h)

Acidul zoledronic- cel mai potent, durata mai lunga de actiune (4 mg termen lung pentru a preveni recurenta hipercalcemiei

iv in 15 min) Nadirul calciului seric apare dupa aproximativ 2-4 zile

 Scade resorbtia osoasa si eliberarea de Ca din os

Aprobat pentru tratamentul hipercalcemiei de

malignitate refractara la tratamentul cu
bisfosfonati/ contraindicatie pentru bisfosfonati
(insuficienta renala)

Doza initiala= 60 mg sc
www.slideshare.net

Denosumab
Anticorp monoclonal anti RANKL (proteina
transmembranara si solubila esentiala pentru
formarea, functia si supravietuirea osteoclastelor)
 laborwick.com

Calcimimeticele
Agonisti ai receptorului sensor de Ca de la nivelul celulelor principale
 paratiroidiene Cresc sensibilitatea la calciul
extracelular si scade secretia de PTH Scad
calcemia

Indicate in:
HPT secundar din BRC in std de dializa
Hipercalcemia din carcinomul paratiroidian

Cinacalcet 30-60 mg/zi

Glucocorticoizii
Tratament de prima intentie in hipercalcemia din: mielom multiplu, limfom, sarcoidoza,
intoxicatia cu vitamin D, A
 Scad productia de calcitriol, scad absorbtia intestinala a Ca, inhiba eliberarea de citokine,
efect direct citolitic pe anumite celule tumorale

Potenteaza efectul calcitoninei, scazand tahifilaxia

Prednison 20-40 mg/zi

Dializa peritoneala si hemodializa

cu solutie de dializatsaraca in/ fara
calciu
Foate eficiente
Utile la pacientii cu insuficienta renala, care nu pot tolera/ nu raspund
la diureza salina

Utile in hipercalcemia severa (18-20 mg/dl), neresponsiva la alte

masuri terapeutice/ pana la instalarea efectului altor agenti
terapeutici

Tratament

Intervenţia chirurgicală
Indicatii paratiroidectomie
➢Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara
a normalului
➢Scaderea clearance creatinina sub 60 ml/min
➢Calciuria peste 400 mg/zi
➢Densitatea minerala osoasa cu 2,5 DS mai mica decat normal (scor T <
-2,5 DS DXA) in coloana, radius sau sold
➢Pacient tanar (<50 ani)
➢Suspiciune carcinom
➢Situatiile in care monitorizarea nu este dorita/ posibila
Postoperator
➢Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA)
➢HIPOCALCEMIA POSTOPERATOR SEMNALEAZĂ SUCCESUL
INTERVENŢIEI ➢Hipocalcemie tranzitorie: Calciu (1-2 g) şi Vitamina D
(800 UI) ➢ Sindrom “hungry bones”: Calciu şi Vitamina D
➢Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea ţesutului restant):
tratament cronic
➢HPP este considerat vindecat odată cu înlăturarea sursei de
PTH. ➢Recidivele sunt posibile mai ales în cazul hiperplaziei

Prognostic
 ➢Prognosticul pe termen lung este afectat
de: ➢Recidive
➢Complicaţii ireversibile: fracturi, nefrolitiază
Hiperparatiroidism secundar, terţiar
➢Hiperparatiroidismul secundar
=
defect dobândit ce reprezintă un
răspuns fiziologic la o perturbare a
metabolismului calcic
➢ - Valori PTH (IRMA) >185
pg/ml cu hipo- sau normocalcemie
➢Hiperparatiroidismul terţiar =
nesupresibil, însoţit de hipercalcemie
➢ - Valori PTH (IRMA) aprox.
1500 pg/ml, nu coboară sub 200
pg/ml după adm. de vitamina D

Hipocalcemi
a
 Ca total <8.5 mg/dl (2.1
mmol/l) Iritabilitate
neuromusculară Spasm glotic,
stridor, convulsii Prelungirea QT
- calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson
- calcifierea cristalinului, cataractă
Etiologia hipocalcemiei
PTH absent - Hipoparatiroidism ereditar (sindrom di George) -
Hipoparatiroidism dobândit (chirurgical, autoimun)
 - Hipomagneziemie

PTH ineficient 1. insuficienţă renală cronică

2. lipsa vitaminei D active
- aport scăzut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulsivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficientă
- malabsorbţie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism
PTH “depăşit" Hiperfosfatemie acută severă
- insuficienţă renală acută
- rabdomioliză
“hungry bones syndrome” = status postparatiroidectomie precoce
Tratament
➢Suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi, (calciu
gluconic, clorură de calciu, dietă)

➢Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3) sau

forme farmaceutice active, fără a mai necesita
metabolizare periferică (Alfacalcidiol sau Calcitriol )
Osteoporoza
➢Elemente de biologie osoasa
➢Osteoporoza: epidemiologie, clinica, diagnostic,

tratament

Remodelarea osoasa
Osteoporoza
Epidemiologie

➢incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri =

20,000,000,000 dolari/ an )
➢depinde de sex, varsta si rasa :
➢ la femei de 3 ori mai frecvent
➢ la negri de 3 ori mai rar ca la albi
➢cu varsta - incidenţa fracturilor creste
➢pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale / radius
distal ➢ dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold
 Manifestari
clinice
Factori de risc pentru masa osoasa scazuta
➢varsta avansata
➢menopauza precoce
➢hipogonadism la ambele sexe
➢corticoterapia prelungita
➢boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
➢antecedente materne de fractura de sold
➢fracturi de fragilitate anterioare
➢BMI scazut
Laborator
➢Teste uzuale
normale ➢Radiologie
➢Evaluare densitate osoasa
Osteoporoza de postmenopauza
Osteoporoza la nivelulsoldului
 Metabolic Bone Disease,
Avioli&Krane, 1990
pppppppppppppp

Categorii diagnostice - OMS

scor T> -1 DS DMO

normala
scor T intre -1 DS si -2.5 DS =
osteopenie
scor T < -2.5 DS osteoporoza
prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza severa
Diagnostic diferential

➢Osteomalacia
➢Osteitis fibrosa chistica
HPP ➢Tirotoxicoza
➢Hipercortizolism
➢Mielom multiplu
➢Metastaze osoase
➢Boala Paget
➢Alte osteopenii

Tratament
➢Prevenirea fracturilor de fragilitate- necesita implicit
selectarea populatie cu risc semnificativ de fractura –
modelul FRAX
➢Terapia complicatiilor, antialgica
Patogenia fracturilor

Caderile
◦ Raspuns protectiv redus ◦
 afectare neuromusculara
◦ afectarea vederii
◦ boli neurologice
◦ postura instabila
◦ cresterea timpului de
reactie ◦ Absortie redusa a
energiei ◦ BMI scazut
Rezistenta osoasa scazuta

Pe cine tratam?
➢Fractura de fragilitate prevalenta (prezenta complicatiilor
bolii) ➢DG densitometric de osteoporoza
➢Risc crescut de fractura de fragilitate in absenta criteriului
densitometric – algoritm de evaluare a riscului FRAX

Masuri generale

➢Aport adecvat de calciu si vitamina

D ➢Evitarea imobilizarii
➢Evitarea caderilor
➢Nutritie adecvata
Antiresorbtive
➢Terapie biologica- denosumab
➢Bifosfonati
➢Estrogeni
➢SERM
➢Calcitonina

➢Ranelat de strontiu- mecanism incomplet cunoscut

Anabolizanti ososi
➢PT
H
➢Steroizi anabolizanti
➢Saruri de fluor

Derivati de vitamina D
➢Alfacalcid
ol
➢Calcitriol

Monitorizare
➢DEXA monitorizeaza DMO
➢Efectele secundare ale
tratamentului ➢Fracturile

Osteoporoza

➢Este o problema majora de sanatate

publica ➢Necesita evaluare complexa
➢Individualizarea terapiei