CURS V

Disciplina: Psihiatrie

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

TULBURAREA DE PANICA

TULBURAREA FOBICA

TULBURAREA OBSESIV – COMPULSIVA

TULBURAREA CONVERSIVA sau DISOCIATIVA ( denumite, in trecut, NEVROZE )

Se definesc ca afectiuni psihice care debuteaza si evolueaza in conditii de suprasolicitare psihica.

Fenomenele psihice astfel declansate sunt, de obicei, reversibile si nu se insotesc de alterarea
personalitatii. Pacientul este constient de boala sa, vine singur cerand ajutor medicului psihiatru, contrar
bolnavilor psihotici, care nu au constiinta bolii, nici atitudine critica fata de tulburarile care necesita
asistenta psihiatrica.

Etiopatogenie: in constituirea si manifestarea acestor tulburari sunt implicati numerosi factori

psihosociali care se acumuleaza la o persoana vulnerabila ( vulnerabilitatea este conditionata psihosocial
si biologic ).

Factori care contribuie la constituirea acestor tulburari:

evenimente psihotraumatizante cu semnificatie pentru subiect precum: schimbari de viata care

necesita eforturi de readaptare; cumularea intr-o perioada scurta de timp a unor evenimente negative
de viata; scaderea energiei biopsihice prin epuizare, efort excesiv, boala somatica; situatii
psihotraumatizante persistente in unul sau mai multe cicluri ale existentei ( familie, loc de munca,
studiu, viata sociala). Starile tensionate prelungite pot fi potentate de frustrari in ariile ce reprezinta
pentru subiect dorinte insemnate ( cum ar fi: nevoia de dialog, intelegere si stima, dragoste etc. ) si de
eventual lipsa de satisfactii constanta. De asemenea destul de specific pentru aceste tulburari este
esecul. Spre deosebire de evenimentele sau schimbarile de viata, escul este mai putin remarcat din
exterior, aspectul sau esential conta din faptul ca nu se intampla nimic, nu se schimba nimic, desi
subiectul a investit mult in proiectul sau - material si afectiv – ajunge in situatia de a constata ca
sperantele lui se prabusesc. Sunt frecvente cazurile in care esecul se produce din cauza evaluarii gresite
a realitatii, a propriilor capacitati.

Factori vulnerabilizatori ( terenul biopsihic ) : aceste tulburari apar mai ales la persoane cu o structura
particulara, persoane imature afectiv, mai sensibile si impresionabile, nesigure de sine, abulice
(persoane cu impuls redus de a actiona si gandi, adica, absenta vointei ); cu alte cuvinte persoane
vulnerabile psihologic si biologic in contextul interventiei factorilor amintiti mai sus, pentru a dezvolta
stari nevrotice.
 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

TULBURAREA DE PANICA

( dupa sistemul de clasificare a tulburarilor mentale si de comportament ICD – 10) ( in trecut,

denumita NEVROZA ANXIOASA )

Aceasta tulburare apare mai frecvent la persoane nesigure de sine, hiperemotive, cu imaginative
bogata, cu tendinta de a controla excesiv functionalitatea propriului corp si de a evita situatiile noi si
stresante. Debutul poate fi insidios cand se manifesta sub forma de senzatii generale de tensiune si
disconfort psihic (in anxietatea generalizata ) sau de tip acut, cu instalarea brusca a paroxismului anxios
de tip atac de panica.

Tabloul clinic:

1. ANXIETATEA GENERALIZATA

Simptomele anxietatii generalizate sunt numeroase si pot fi grupate in : manifestari subiective,

somatice si comportamentale.

Manifestari subiective: sentimentul unui pericol difuz, neprecizat; ingrijorare nejustificata fata de
circumstante de viata ipotetice, tensiune, incordare psihica, iritabilitate. Caracteristic pacientilor anxiosi
este insomnia de adormire, datorata dificultatilor de relaxare psihica si musculara. Somnul este
nelinistit, interupt de cosmaruri. Atentia este hipermobila cu dificultati de concentrare si persistenta,
determinand hipomnezie de fixare si scaderea randamentului intelectual.

Manifestari somatice si neurovegetative: tensiune musculara crescuta, tremor al extremitatilor,

transpiratii ( palme, axile ), cefalee, fatigabilitate, dureri musculo-scheletice ( mai ales ale cefei si
coloanei dorsale ), uscaciunea gurii, senzatie de gol sau plenitudine gastrica, meteorism abdominal,
eructatii, palpitatii, senzatia de constrictie toracica, tranzit intestinal accelerat, mictiuni frecvente.

Comportament observat: la acesti pacienti se poate constata starea de neliniste si instabilitate

psihomotorie, miscarea permanenta si investigatoare a ochilor, vorbire precipitata, mimica care exprima
asteptare tensionata, ingrijorare ( faciesul anxios ). Starea de rau anxios se accentueaza spre seara,
nocturn, in locuri necunoscute; in aceste situatii pacientul resimte nevoia unei prezente sociale.
Subiectul poate manifesta frica fata de boli somatice sau psihice, frica de contactul cu persoane straine,
dar acestea nu ating intensitatea fobiei sociale.
 2. ATACUL DE PANICA debuteaza brusc , pacientul avand senzatia subiectiva de catastrofa sau
moarte iminenta, precedata si insotita de manifestari somatice si neurovegetative marcate. In
timpul atacului de panica pacientul poate ramane nemiscat, ingrozit sau poate intra intr-o
stare de agitatie psihomotorie cu solicitarea precipitata a ajutorului din partea celor din jur
sau a serviciilor de urgenta.

Simptomele somatice si neurovegetative prezente in atacul de panica:

Palpitatii, tahicardie, dureri precordiale ( uneori cu iradiere ), disconfort in respiratie ( descris de

pacient prin senzatie de lipsa de aer, sufocare cu senzatia de nod in gat, tremor al extremitatilor,
transpiratii, inrosirea fetei, senzatie de ameteala, vertij, incetosarea vederii, tinnitus ( sunete percepute
de bolnav care nu sunt produse de excitatii sonore; se deosebesc de halucinatiile auditive ), jena
abdominala, senzatie imperioasa de defecare si mictiune, hipotonie musculara cu senzatia de lesin sau
de mers in gol. La unii pacienti in timpul atacului de panica sunt prezente trairi din seria depersonalizarii
(stare de nerealitate cu privire la sine, pierdere a identitatii ) si derealizarii ( senzatia ca ceea ce este in
jur s-a modificat ) cu sentimentul de pierderii autocontrolului si frica de a nu inebuni. Este prezenta
anxietatea anticipatorie ( frica de un nou atac ). Durata si intensitatea atacului de panica variaza de la un
subiect la altul ( de la secunde sau minute, mai rar ore ). La examinarea clinica se constata tremor fin al
extremitatilor, transpiratii excesive la nivelul fetei, palmelor, axilelor, frecventa cardiaca crescuta ( 120-
130 batai/ minut ), hipereflectivitate osteotendinoasa.

Evolutie si prognostic: evolutia tulburarii de anxietate generalizata este cronica cu perioade de

remisiune ce pot fi de lunga durata si cu posibile recaderi; simptomele pot sa descreasca pe masura ce
pacientul inainteaza in varsta. Cu timpul, pacientul poate sa dezvolte o depresie secundara, mai ales in
absenta tratamentului.

In cazul atacului de panica, acestea tind sa reapara de 2-3 ori/sapt. Evolutia este cronica, cu remisiuni si
exacerbari. Tratat, are un prognostic excelent.

Tratament : atat psihoterapia cat si medicatia s-au dovedit a fi eficiente, fie ca monoterapie, fie in
asocierea psihoterapiei cu tratamentul medicamentos, dupa particularitatea cazului.

●Benzodiazepinele sunt considerate preparate medicamentoase de electie in tratamentul tulburarii

anxioase, datorita proprietatilor anxiolitice, relaxante musculare si hipnotice :

- Diazepam, Lorazepam mai ales in anxietatea generalizata

- Alprazolam ( Xanax ), Clorazepam, la pacientii cu atac de panica.

● Betablocantele ( Propranolol, Metoprolol, Atenolol ) sunt utile la pacientii cu simptome somatice de

tip cardiovascular. Atenololul este preferat deoarece are efecte bronhoconstrictoare mai reduse.
 ●Antidepresivele: Imipramina ( Tofranil ), Clomipramina ( Anafranil )- sunt utilizate in tratamentul
atacului de panica datorita efectului de blocare a atacurilor de panica. In cazul tulburarii de anxietate
generalizata , antidepresivele sunt utilizate in cazul asocierii depresiei.

Durata tratamentului cu benzodiazepine si antidepresive este intre 6- 8 luni.

Psihoterapia orientata catre constientizare ( insight ): scopul este de a favoriza cresterea

constientizarii de catre pacient a conflictelor psihologice care, daca ar ramane nerezolvate, s-ar putea
manifesta prin prin comportament somatic ( simptome somatice din anxietatea generalizata, atacul de
panica ). Aceasta modalitate terapeutica este indicata in special daca simptomele anxioase sunt evident
secundare unui conflict subiacent; anxietatea persista dupa ce s-a instituit tratament comportamental
sau farmacologic; apar noi simptome anxioase dupa rezolvarea celor initiale; anxietatile sunt mai
generalizate si mai putin specifice.

Terapia comportamentala se adreseaza direct simptomelor, sunt utile tehnici de relaxare, tehnici de
control al frecventei respiratorii pentru pacienti cu tulburari de panica care prezinta manifestari
somatice de tip respirator.

Tehnicile cognitive nu sunt orientate pe simptome, vizeaza corectarea presupunerilor si cognitiilor

distorsionate ( distorsiunile modului in care oamenii se percep pe ei insisi si ale modului in care
considera ca altii ii percep pe ei ).