DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

pentru semnarea Contractului de furnizare/prestare a serviciului de

alimentare cu apă și de canalizare

Subsemnatul/a ..................................................................................născut/ă la data de.....................în

localitatea...........................................domiciliat in localitatea .............................................................

str................................................nr....................județ.............., posesor al CI/BI seria

........................., nr..........................................eliberat de ...........................la data de

............................ cod numeric personal ..........................................., tel...............................,

cunoscând dispozițiile articolului 326 din Codul Penal, cu privire la falsul în declarații, declar pe

proprie răspundere că sunt proprietar/coproprietar/chiriaș/ moștenitor/ al imobilului, locuiesc de

drept la imobilul situat in str ....................................................... localitatea.......................................,

Jud..................................., dar că la data prezentei nu dețin acte care să ateste dreptul de proprietate

asupra imobilului pentru care solicit încheierea contractului de furnizare/prestare a serviciului de

alimentare cu apă și de canalizare cu S.C. Apă-Canal Ilfov S.A.

Menționez că am avut încheiat contract de furnizare a serviciilor de alimentare cu apă și de canalizare

cu Autoritatea Publică Locală, contract înregistrat cu numărul................/........................

Mă oblig ca în momentul obținerii actului de proprietate, să transmit Operatorului o copie a acestuia.

Dau prezenta declarație pentru a beneficia de serviciul de alimentare cu apă și de canalizare și pentru
a semna contractul cu Operatorul Apă-Canal Ilfov S.A.

Semnătură Data

......................................... .........................................