Etapa de examinare, diagnostic şi

stabilire a planului de tratament prin

restaurări protetice fixe

Paradigme ale practicii medicale

contemporane:
Medicina (dentară) bazată pe dovezi
Tratamentul orientat asupra pacientului
Tratamentul orientat pe probleme

Analysis paralysis … the way that information

affects workplace productivity. An overload … can
make it difficult or impossible for employees to make
decisions.

Wikipedia, the free encyclopedia

OBIECTIVELE CURSULUI:

 Algoritmul etapei de examinare şi

diagnostic
 Modul şi etapele în care se realizează
analiza ocluzală primară
 Indicaţiile şi etapele analizei ocluzale
detaliate
 Conceperea planului de tratament
 Stadializarea intervenţiilor terapeutice

1
 Anatomie, Chirurgie
Fiziologie, Ortodonţie Orală,
Farmacologie Implantologie

Ocluzie Patologie
Dentară, Algii Generală şi Radiologie
Orofaciale Orală

Odontostoma.
Tratament
Parodontologie Restaurativă,
Protetic
Endodonţie

Modelul Chirurgical

TIPURI
Examene
DE EXAMINARE
Anamneza
Paraclinice
15%
25%

Examenul
Clinic
60%

 Centrat pe examinare directă

 Leziunile sunt aparente
 Intervenţia terapeutică este prioritară

Modelul Medical
TIPURI DE EXAMINARE
Examene
Paraclinice
15%

Examenul
Clinic Anamneza
25% 60%

 Centrat anamnestic
 Problemele medicale sunt prioritare
 Condiţiile de mediu în care apar
 Controlul terapeutic

2
 Probleme legate de planul de tratament în
medicina dentară modernă

 Dosarul medical
 Tratamentul bazat pe rezultate

 Schimbările apărute în intervenţia

terapeutică
 Calitatea actului medical

 Litigiile

De ce este necesară documentarea status-ului

pacientului?

 elaborarea unui diagnostic corect;

 conceperea unui plan de tratament
adecvat;
 aprecierea obiectivă a evoluţiei post-
terapeutice;
 aspectele administrative, ştiinţifice şi/sau
medico-legale asociate practicii
stomatologice;

Dacă nu …

3
 -Salvador Dali

Dosarul Medical
Baza de date
Lista
problemelor
DIAGNOSTIC
Planul de
tratament
Progresul
terapeutic

Evaluare

Baza de date
 Un set de informaţii predefinite …

 … pentru TOŢI pacienţii …

 … colectate sistematic …

 … şi înregistrate în aspectele
semnificative

4
 Lista problemelor

 Medicale generale şi dentare ACTUALE …

 … ale medicului şi/sau pacientului
 … formulate detaliat dar sintetic …
 … inteligibil
 Poate cuprinde diferite elemente, cum ar fi:
 diferite tipuri de diagnostic
 semne, simptome
 factori de mediu, psihosociali, etc.
 Se poate modifica pe parcursul tratamentului

Planul de tratament

 Se adresează punctual problemelor din listă

 Cât mai detaliat posibil
 Include examenele paraclinice şi
consultaţiile medicale necesare
 Organizat temporal
 Însoţit de acordul – INFORMAT – al
pacientului

Progresul terapeutic

 o parte a listei de probleme poate fi

rezolvată …
 … iar alte probleme pot apărea pe
parcurs
 Este necesar un format
standardizat

5
 Baza de date

 Datele de înregistrare ale pacientului

 Anamneza prin dialog direct sau
chestionare
 Semne vitale

 Examinarea extraorală

 Examinarea intraorală

 Bilanţul radiologic

DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL ȘI STOMATOLOGIC
COMUNICARE ȘI INSPECȚIE MEDICALĂ GENERALĂ

INTRAORAL, PĂRȚILE MOI BILANŢ Rx INIŢIAL

buze, palatul dur, mucoasa bucală, palatul moale, vestibulul bucal,
orofaringele, limba, planşeul bucal, mucoasa crestelor edentate FOTO / FILME DIAGNOSTICE

STATUS PARODONTAL GENERAL MODELE DIAGNOSTICE

biotip parodontal, inflamație MODELARE DIAGNOSTICĂ
SET-UP DIAGNOSTIC
STATUS DENTO-PARODONTAL DETALIAT
EXAMENE PARACLINICE
dinții absenți, malpoziții, mobilitate, resorbția crestelor edentate
restaurări preexistente, leziuni corono-radiculare, contacte proximale SUPLIMENTARE
marginea gingivala liberă, gingia fixă, afectări furcale, parodontometrie CONSULTAŢII DE SPECIALITATE
ESTETICA
OCLUZIA simetria generală a feței, vizibilitatea dentară
atm: palpare, auscultație, mobilizare funcțională funcțională
mușchii: mobilizatori ai mandibulei / pericranieni, cervicali și dorsali / linia coletelor și a zeniturilor gingivale, linia
limba punctelor de contact, ambrazurile interdentare,
evaluarea dvo curba incizală și curbele de ocluzie, raportul
raporturi interarcadice statice incisivi – buza inferioară, lățime/înălțime
raporturi ocluzale dentare statice = pim, orc aspectul gingiei și al papilelor
ghidajele dentare ale mișcărilor mandibulare culoar bucal și spațiu negativ
examenul funcțional și identificarea parafuncțiilor culoare, transluciditate, strălucire, textură

INTERPRETAREA Rx & EX. PARACLINICE

DIAGNOSTIC & IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

CAZ COMPLEX - PLAN DE TRATAMENT PRELIMINAR PLAN DE TRATAMENT FINAL

controlul cariilor, stabilizare parodontală, tratament ortodontic, ACORDUL PACIENTULUI
intervenții chirurgicale preparatorii, protezare provizorie de testare
estetică, a dvo
Clinica de PACIENTULUI
ACORDUL Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2003

Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament

1. Datele de înregistrare ale pacientului:
 Informaţiile pot fi completate de pacient sau se se
poate solicita sprijinul însoţitorului şi/sau al
personalului medical.
 Informaţii personale:
 numele şi prenumele, data naşterii, sexul
 adresa poştală, eventual e-mail
 numărul (numerele) de telefon precum şi intervalul orar în care pacientul
poate fi contactat telefonic
 datele privitoare la documentul de identitate
 starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă)
 statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
şomer, etc.
 locul de muncă
 nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită)

6
 Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament
1. Datele de înregistrare ale pacientului:
 Alte informaţii:
 persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă
 nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul de
telefon
 persoana (fizică sau juridică) responsabilă de
obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul)
 membrii de familie care se mai tratează în
cabinet/clinică
 persoana care a recomandat
medicul/cabinetul/clinica pacientului

Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament

2. Anamneza:

 DIALOG, CHESTIONAR, CHESTIONAR +

DIALOG
 Motivele principale ale prezentării
 Istoricul afecţiunilor curente (legate de motivele
prezentării)
 Istoricul medical general
 Istoricul medical dentar
 Antecedente familiale
 Status psihosocial
 Status funcţional - parafuncţional

Motivele principale ale

prezentării trebuie să fie
adresate terapeutic!

7
 Istoricul afecţiunilor curente

Caracterizare uzuală prin:

 Durată •Elemente asociate
 Declanşare •Factori agravanţi
 Calitate (tip) •Atenuanţi

 Localizare •Impact funcţional

 Severitate •Tendinţe de evoluţie

Istoric medical general

 modifică planul de tratament

 modifică intervenţia terapeutică
 modifică patologia stomatologică
 cresc riscul contaminării

Istoric medical general

 Ultimul control medical general

 Antecedente patologice
 Afecţiuni generale curente
 Reacţii alergice
 Traumatisme, spitalizări, alte
intervenţii de urgenţă
 Medicaţie curentă
 Nume, doze, regimuri

8
 Istoric medical general
 Atenţie la afecţiunile nediagnosticate – peste 55
ani, >50% din subiecţi prezintă:
 HTA
 Diabet de tip II
 Afecţiuni cardiace
 Data ultimului examen medical general
 La 2 ani < 50 de ani
 Anual > 50 ani

Medicaţie: blocante ale canalelor de Ca şi diuretice

Istoric medical general

 febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală
 murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală
 alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic
 proteze valvulare cardiace
 tulburări de ritm cardiac
 pacemaker (stimulator cardiac)
 tensiune arterială crescută
 angină pectorală
 accident vascular cerebral
 articulaţii artificiale

9
 Istoric medical general
 hepatite / alte afecţiuni hepatice
 tuberculoză
 tulburări ale glandei tiroide
 boli renale
 diabet zaharat
 astm
 sida / alte afecţiuni care scad imunitatea
 tumori maligne
 sângerări exagerate sau prelungite care să necesite
tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate
ca atare
 reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc.

Istoric medical general

 Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde
este cazul – cuprinzând:
 Numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor
administrate
 Doza, frecvenţa şi motivele administrării
 intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital,
motivul/motivele
 datele de contact ale medicului de medicină generală
care are pacientul sub îngrijire curentă.
 Acolo unde este cazul se notează deasemenea dacă
pacienta este gravidă/lăuză

Istoric medical general

 Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a
celor privitoare la istoricul medical va fi
certificată prin semnătură de pacient.
 În cazul în care se utilizează chestionare
anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza
acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un
sumar al status-ului medical care să evalueze:
 gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice
stomatologice,
 urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
 necesitatea consultaţiei medicale de specialitate

10
 Istoric medical dentar
 Ultimul control
 Ultima şedinţă de profilaxie
 Ultimele radiografii
 Tratamente anterioare
 Metode de igienizare buco-dentară
 Probleme estetice
 Fobii legate de tratamente dentare
 Gradul de satisfacţie legat de tratamente
dentare anterioare

Status psihosocial

 Status profesional
 Relaţii interpersonale

 Energie, somn

Status funcţional - parafuncţional

 Droguri
 Fumat

 Alcool

 Regim alimentar

 Exerciţii fizice

 Parafuncţii

11
 întrebări „de compensare”:

 Există ceva legat de trecutul

dumneavoastra medical care nu a fost
cuprins de întrebările anterioare şi pe care
aţi dori să ni-l comunicaţi?”
 „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe
care nu le-aţi înţeles?”

Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament

3. Examenul clinic:

 Semne vitale
 Examen extraoral

 Examen intraoral

 Screening pentru tulburări cranio-

mandibulare
 Bilanţ radiologic

Semne vitale
 Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul
loco-regional propriu-zis, să se măsoare şi noteze în fişa clinică
principalii parametri vitali:
 Pulsul
 Frecvenţa respiraţiilor
 Tensiunea arterială
 Temperatura
 Recomandări privind tensiunea arterială la pacienţii aflaţi în tratament
stomatologic ( Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure 2004)
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Normală – ridicată 120 – 139 80 – 89 anual
HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la
următoarea şedinţă de
tratament
HTA moderată 160 – 179 100 – 109 control medical de
specialitate
HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

12
 Examinarea extraorală
 presupune înregistrarea[1] observaţiilor cu
semnificaţie clinică privitoare la:
 aspectul general al capului şi gâtului, simetrie
 tegumente
 ochi, urechi, nas
 a.t.m.
 ganglioni limfatici
 glandele salivare mari
 buze şi fanta labială
[1] Prin inspecţie – palpare – percuţie şi/sau auscultaţie

Examinarea intraorală

Examinarea intraorală
 Examinarea părţilor moi intraorale
 Buze
 Palatul dur
 Mucoasa bucală
 Palatul moale
 Vestibulul bucal
 Orofaringele
 Limba
 Planşeul bucal
 Crestele edentate
 Examenul dento-parodontal
 Examenul parodontal
 Examenul ţesuturilor dure dentare

13
 Examenul
parodontal
ŞANŢUL GINGIVAL
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
ŞANŢUL MARGINAL

GINGIA FIXĂ

JONCŢIUNEA MUCOGINGIVALĂ

MUCOASA ALVEOLARĂ

Examenul parodontal

Lățimea biologică de contur – Biological Width

 Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions
and Relations of the Dentogingival Junction
in Humans. J. Periodontol 1961 32:261
 There must be a minimum of 1mm between the
apical level of the Junctional Epithelium and the
bone crest
 Width of junctional epithelium plus connective
tissue width was Biologic width; i.e.
approximately 2 mm.
 Crown Margins which extend apically beyond
the Junctional Epithelium can violate the
requirements for periodontal health

14
 Gingival sulcus 0.69
Sulcus depth Junctional mm
epithelium 0.97
mm
Connection
tissue 1.07
attachment Biologic
mm Width
coronal to bone

 Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions and

Relations of the Dentogingival Junction in Humans.
J. Periodontol 1961 32:261

Examenul parodontal
 BIOTIPUL PARODONTAL
 Aspect general al parodonţiului marginal
(gradul de inflamaţie gingivală)
 aspect
 gingivoragie la palpare sau spontană
 depozite de placă microbiană
 tartru
 Examinare detaliată
 Mobilitate
 Pungi parodontale şi retracţii gingivale
 Afectare furcală
 Probleme mucogingivale

15
 Gradul de inflamaţie gingivală
 Severitate
 absentă, uşoară, moderată,
severă
 Întindere
 localizată, generalizată

Sângerarea la palparea cu sonda parodontală

 este indicator al inflamaţiei
 se notează în fişă poziţia
papilelor interdentare la care
apare SP

Depozitele de placă dentară microbiană

 dificil de observat direct

 se utilizează soluţii revelatoare
 se observă depozitele la nivelul feţelor vestibulare,
linguale, proximale
 se notează în fişă suprafeţele cu depozite de placă
microbiană, calculându-se apoi indexul parodontal

16
 Tartrul
 depozite mineralizate
 contaminat microbian

Examenul structurilor dure dentare

 Restaurări dentare preexistente

 Carii
 Dinţi absenţi
 Uzura dentară
 Contacte ocluzale
 Dizarmonii ocluzale (malocluzii)

Examinarea dento-parodontală
 6 CICLURI DE EXAMINARE A ARCADELOR:
 CICLUL 1:
 DINŢII ABSENŢI
 POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE
 MOBILITATEA
 CICLUL 2:
 LEZIUNI CORONARE
 OBTURAŢII
 COROANE ŞI PUNŢI
 CILCUL 3:
 CONTACTELE INTER-PROXIMALE
 CICLUL 4:
 MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
 NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE
 CICLUL 5:
 AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE
 CICLUL 6:
 MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

17
 CICLUL 1:
DINŢII ABSENŢI

 se marchează cu “X” pe status

 atenţie la
 dinţii supranumerari
 dinţii deciduali restanţi
 breşele edentate “închise” prin
migrare
 agenezia mugurilor dentari
 diagnosticul de edentaţie se
confirmă anamnestic şi radiologic

CICLUL 1:
POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE

 înclinări (versiuni)
 poziţii
 rotaţii
 gresiuni

CICLUL 1:
MOBILITATEA
 orizontal
 vertical
 3 grade patologice
 0 (fiziologică)
 1 (0,5 – 1mm)
 2 (1 – 2mm)
 3 (>2mm)

18
 CICLUL 2:
LEZIUNI CORONARE, OBTURAŢII,
COROANE ŞI PUNŢI

 Leziunile coronare netratate se evaluează

conform criteriilor ACP (American College of
Prosthodontists)
 Restaurările preexistente se evaluează
conform criteriilor CDA (California Dental
Association)

http://www.cda.org/member_benefits_&_resources/peer_review/guidelines_for_the_assessment_of_clinical_quality_&_professional_performance

CILCUL 3:
CONTACTELE INTER-PROXIMALE
 contactele interproximale
deschise se marchează în
status prin două linii paralele

CICLUL 4:
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
 măsurată de la joncţiunea smalţ – cement la marginea
gingivală liberă; se notează în fişă, valoarea retracţiei
(-) sau a hiperplaziei gingivale (+)
 indică nivelul pierderii suportului parodontal, împreună
cu
 adâncimea pungilor parodontale
 aspectul radiologic

19
 CICLUL 4:
NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE

 examinată prin inspecţie sau prin

“rularea” apico-coronară a
mucoasei mobile
 se marchează pe status conturul
joncţiunii muco-gingivale, în
zonele semnificative
 pe faţa linguală a dinţilor maxilari
nu există probleme legate de
joncţiunea muco-gingivală

CICLUL 5:
AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE

 se palpează cu sonde curbe (de

ex. 17, 18, 19, Nabors)
 3 grade patologice

 Gradul I marcaj unghi

 Gradul II marcaj triunghi

 Gradul III marcaj triunghi plin

 în general este mascată de

marginea gingivala

CICLUL 6:
MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

 se măsoară cu sonda
parodontală, cu presiune redusă
 distanţa de la marginea gingivală
liberă la inserţia epitelială
 sonda se păstrează în contact cu
suprafaţa dintelui, aproape de
axul corono-radicular
 palparea se face continuu, până
la nivelul contactelor inter-
proximale
 se notează în fişă, adâncimea
pungilor parodontale
 în 6 puncte (DV, V, MV, DL, L, ML)
 în 4 puncte (V, M, L, D)
 1 punct (maximul)

20
 Parodontometria

Parodontometria

JSC

Bilanţul radiologic

Trebuie indicat după examinarea

clinică directă!

Există radiografii vechi?

21
 Radiografii diagnostice
 Număr suficient pentru un diagnostic
corect
 Toţi dinţii cu leziuni / restaurări
voluminoase sau acoperiţi protetic
 Toţi dinţii trataţi sau urmând să fie
trataţi endodontic
 Toţi dinţii cu afectare parodontală
(retracţii gingivale, mobilitate, pungi
parodontale)

Modificări radiologice
 elementul de referinţă:
joncţiunea smalţ - cement

Radiografii bitewing

 Localizarea cariilor
 Profunzimea restaurărilor

 Înălţimea proceselor alveolare

 Relţia dintre înălţimea proceselor

alveolare şi gingie
 Forma dinţilor

 Mărimea camerei pulpare

 Numărul şi mărimea canalelor radiculare

22
 Bite Wing
3.
1.

2.

3.
1.

Bite Wing
a
e

c b

Radiografii periapicale
 Tratament endodontic în antecedente
 Leziuni / restaurări voluminoase,
pentru a observa interesarea pulpară
/ periapicală
 Diagnosticul cariilor pe dinţii frontali

 TOŢI VIITORII DINŢI STÂLPI DE

PUNTE / PROTEZĂ MOBILIZABILĂ

23
 Radiografii periapicale

3.

1.
2.

Radiografii
periapicale

1. 2.

Status parodontal

3. 4.

Examenul Radiografiilor

24
 Radiografii panoramice
 Oferă elemente de orientare generală
 Utile pentru evidenţierea dinţilor incluşi, indicaţia de
implante endoosoase, traumatisme, edentaţii,
existenţa canalelor radiculare etc.
 Indică localizarea sinusurilor, canalelor nervoase,
densitatea osoasă, leziuni osoase, unele elemente
ale ATM
 NU SUNT FOARTE EXACTE PENTRU
IDENTIFICAREA CARIILOR SAU A NIVELULUI
AFECTĂRII PARODONTALE

Radiografii Panoramice

25