Nume și prenume pacient: d

Data completării (zi/lună/an): / / /

Examinator:

Screening al durerii din zona Temporo-Mandibulară (TMD Pain Screener)

1. În ultimele 30 de zile, care a fost durata durerii localizată în zona mandibulei sau a tâmplelor (de fiecare
parte: dreapta/stânga)?

a. Nu am avut dureri
b. Durere intermitentă (apare și dispare)
c. Durerea este prezentă constant

2. În ultimele 30 de zile, la trezire ați sesizat durere sau rigiditate în zona mandibulară?

a. Nu
b. Da

3. În ultimele 30 de zile următoarele activități au produs vreo schimbare (ameliorare sau agravare) a
durerii din zona mandibulară sau a tâmplelor (dreapta/stânga)?

A. Masticația alimentelor dure sau solide

a. Nu
b. Da

B. Deschiderea gurii cu deplasare înainte sau în lateral a mandibulei

a. Nu
b. Da

C. Obiceiurile vicioase (mestecatul gumei, strânsul sau scrâșnitul din dinți)

a. Nu
b. Da

D. Activități precum vorbitul, cântatul, căscatul

a. Nu
b. Da