FIŞĂ

de monitorizare a pacienţilor cu COVID-19 izolaţi la domiciliu

Numele şi prenumele pacientului ..................................................

Data recoltării ........ /......... /...........

Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Ziua _ _ / _ _ / _ _ _ _.
___________________________________________________________
| | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A |
|_____________________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|1. De câte zile aţi fost | | | | | | | | | | |
|confirmat (prin test RT-PCR)?| | | | | | | | | | |
|_____________________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|2. Prezentaţi simptome/semne | | | | | | | | | | |
|de boală? DA/NU | | | | | | | | | | |
|_____________________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|3. Pe care |a) Respiraţie cu | | | | | | | | | | |
|dintre |dificultate/ | | | | | | | | | | |
|următoarele|senzaţie de lipsă| | | | | | | | | | |
|simptome/ |de aer | | | | | | | | | | |
|semne le |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|aveţi? |b) Tuse intensă | | | | | | | | | | |
|(Se bifează|_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|cu DA toate|c) Febră | | | | | | | | | | |
|cele |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|prezente.) |d) Dureri de cap | | | | | | | | | | |
| |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
| |e) Dureri | | | | | | | | | | |
| |musculare | | | | | | | | | | |
| |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
| |f) Dureri în gât | | | | | | | | | | |
| |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
| |g) Lipsa gustului| | | | | | | | | | |
| |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
| |h) Lipsa | | | | | | | | | | |
| |mirosului | | | | | | | | | | |
| |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
| |i) Diaree | | | | | | | | | | |
| |_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
| |j) Oboseală | | | | | | | | | | |
|___________|_________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|4. Simptomatologia este mai | | | | | | | | | | |
|accentuată faţă de zilele | | | | | | | | | | |
|anterioare? DA/NU | | | | | | | | | | |
|_____________________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |_ _|__ |__ |
|5. Aveţi şi alte afecţiuni | | | | | | | | | | |
|cronice (boli | | | | | | | | | | |
|cardiovasculare, diabet, | | | | | | | | | | |
|obezitate, boli respiratorii | | | | | | | | | | |
|cronice, boli renale cronice,| | | | | | | | | | |
|boli hepatice cronice, | | | | | | | | | | |
|cancer)? | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
|DA/NU | | | | | | | | | | |
|_____________________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |
|Semnătura medicului de | | | | | | | | | | |
|familie | | | | | | | | | | |
|_____________________________|__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |__ |