Clinica a IV-a Chirurgie

Spitalul Sf.Spiridon
 9% din populație
 incidența diagnostică a crescut odată cu dezvoltarea imagisticii
medicale

 După originea histologică

 Hepatocitară:
 adenomul hepatic; hiperplazia nodulară focală;
hiperplazia nodulară regenerativă
 Colangio-epitelială:
 chistul seros hepatic; fibroza hepatică congenitală(boala
polichistică); adenoame și papiloame biliare
 Mezenchimală:
 hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom;
limfangiom
 Țesut heterotopic:
 incluziuni pancreatice sau de glandă suprarenală
 Este o malformație vasculară congenitală caracterizată
prin dezvoltarea ectazică focală monstruoasă a vaselor

 Este cea mai frecventă tumoră hepatică, întâlnindu-se

la autopsie în până la 20% din subiecți

 Nu suferă degenerări maligne în evoluția naturală

 Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) și au

dimensiuni variabile

 Orice hemangiom mai mare de 5 cm în diametru este

numit gigant
 Macroscopic
 tumoră bine circumscrisă, roșu-purpurie, înconjurată
de o capsulă fibroasă fină
 pot apare în interior leziuni de tromboză și uneori
calcificări cicatriciale.

 Microscopic se descriu două varietăți:

 capilară
 cavernoasă (cu spații vasculare largi, separate de
septuri fibroase).
 Frecvent asimptomatice;

 Descoperite incidental la diverse explorări

imagistice sau la intervenții chirurgicale
abdominale;

 Hemangioamele de mari dimensiuni pot da

manifestări clinice legate de compresia pe
organele învecinate
 Tablou clinic nespecific:
 greață, varsături alimentare, sațietate precoce

 Durerea de hipocondru drept determinată de:

 tromboza intratumorală;
 distensia capsulei Glisson (în hemangioamele superficiale).

 Abdomenul acut chirurgical:

 foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan;
 asociat cu elemente de decompensare hemo-dinamică.
 Biologic
 anemie moderată și trombocitopenie (în tromboza
hemangiomului)
 biochimia hepatică este normală.

 Imagistica orientează diagnosticul

 Ecografia abdominală - sensibilitate ≤ 100% în
diagnosticul tumorilor > 2 cm, având unele limite în
diferențierea de tumorile maligne (specificitate redusă).
 Scintigrafia cu hematii marcate este o investigație mai
puțin folosită deși are sensibilitate diagnostică de 86% și
specificitate de 100%.
 Tomografia computerizată (TC) și

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt investigații

care oferă, atât în faza de explorare nativă cât și după
injectarea i.v. a substanței de contrast, informații
specifice, orientând diagnosticul în 75-100% din cazuri

Se încarcă progresiv cu contrast

 Atitudine uzuală – supraveghere clinică și
imagistică

 Indicațiile relative ale tratamentului chirurgical:

 Pacienți cu manifestări clinice evidente la care s-au exclus
alte cauze
 Imposibilitatea confirmării benignității tumorii
 Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei
care vor să rămână gravide (potențial de rupere)
 Indicațiile chirurgicale absolute:
 Ruptura urmată de hemoragie intraperitoneală
(mortalitate 60%)
 Creșterea rapidă în dimensiuni
 Hemangiom hepatic prezent în cadrul sindromului
Kasabach-Merritt (hemangioame de trunchi și
membre asociate cu trombopenie severă)

 Tratamentul chirurgical presupune enuclearea

tumorii din parenchimul hepatic
 Ocupă locul al II-lea ca frecvență printre
tumorile hepatice benigne, după hemangiom

 Se întâlnește mai frecvent la femei în decadele

4-5 de viață și este, de cele mai multe ori o
leziune solitară

 Nu are potențial evolutiv către malignizare.

 DNF de tip solid
 macroscopic - leziuni mici, ferme, cu desen vascular accentuat
pe suprafață
 microscopic tumora este formată din hepatocite hiperplazice
separate de septuri cicatriciale fibroase care converg într-o
cicatrice centrală specifică
 când tumora este de mari dimensiuni trebuie făcut diagnostic
diferențial cu carcinomul hepato-celular.

 DNF de tip telangiectazic

 Microscopic - spații vasculare dilatate situate în centrul
nodulului, la nivelul cicatricii specifice.
 De obicei tumorile sunt asimptomatice, simptomele
apărute la tumorile de mari dimensiuni fiind
determinate de distensia capsulei glisson sau de
compresia organelor învecinate.

 Odată cu creșterea în dimensiuni pot apare complicații

evolutive precum:
 ruperea spontană a tumorii asociată cu hemoragie,
 hipertensiunea portală,
 necroza centrală intratumorală.
 Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
informațiilor oferite de investigațiile imagistice.

 Ecografia și tomografia computerizată

evidențiază cicatricea fibroasă centrală din care
pornesc, către suprafața formațiunii, septuri
fibroase.
  Angiografia poate arăta hipervascularizația nodulului
tumoral care prezintă cental un ax arterial din care
pleacă vase radiar.

 Diagnosticul diferențial al DNF se poate face doar prin

puncție-biopsie.

DNF- CICATRICE CENTRALA CU INCARCARE PROGRESIVĂ CU CONTRAST

 De cele mai multe ori DNF este doar supravegheată
clinic.

 Tratamentul chirurgical (rezecția tumorii) este indicat

când:
 Există incertitudine diagnostică (suspiciune de carcinom
primitiv hepatic)
 Apar complicații evolutive (rupere, necroză)
 Crește mult în dimensiuni și determină compresii simptomatice
pe organele adiacente.

 Este recomandat ca, odată excizată, tumora să fie

supusă unui examen histopatologic extemporaneu
pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.
 Este o proliferare benignă a hepatocitelor apărută la
femei tinere (20-40 ani), sub tratament cu contraceptive
orale

 Are o incidență de 3-4 cazuri la 100.000 de femei pe

tratament contraceptiv și de 1 caz la 1.000.000 în restul
populației.
 Macroscopic
 tumoare de obicei solitară, uneori pediculată, cu suprafață
regulată, roșietică, ce poate ajunge până la 30 cm diametru
 nu prezintă capsulă proprie, delimitarea de parenchimul
hepatic făcându-se printr-o lamă fibroasă rezultată din
compresia țesutului hepatic adiacent.

 Microscopic
 formată din hepatocite cu conținut crescut de glicogen și
grăsime, dispuse în cordoane (arhitectonica celulară hepatică
este complet dispărută).
 Pacienții acuză frecvent dureri epigastrice (datorate
hemoragiilor intratumorale) și prezintă asociat manifestări
determinate de compresia tumorii asupra organelor
învecinate.

 În evoluția sa adenomul hepatic poate prezenta două

complicații majore:
 Ruptura adenomului în cavitatea peritoneală determină tablou
clinic de abdomen acut chirurgical asociat cu tabloul clinic al
șocului hemoragic, complicație ce poate apărea în 30-50% din
cazuri
 Malignizarea adenomului hepatic presupune transformarea
acestuia în carcinom hepatocelular, riscul fiind de aproximativ 6%
 Singura soluție pentru a face un diagnostic
precis preoperator este puncția-biopsie ghidată
imagistic.

 Probe biologice
 Biochimia hepatica: creșterea enzimelor de citoliză;
creșterea probelor de colestază (fosfatază alcalină,
bilirubină);
 atunci când apare degenerarea malignă se
înregistrează valori crescute ale α-feto-proteinei
serice.
 Investigațiile imagistice (ecografia abdominală, TC și
RMN)
 Sunt nespecifice
 Se identifică tumora ca o structură hipodensă, bine delimitată
de parenchimul hepatic din jur, uneori neomogenă în interior
datorită necrozelor și hemoragiilor intratumorale
 Nu se poate preciza caracterul benign sau malign al leziunii.
 Mai precisă tomografia computerizată spirală multifază.
 Datorită incertitudinilor diagnostice și riscului mare de apariție
a complicațiilor grave (hemoragie masivă, malignizare) este
indicată extirparea formațiunii tumorale. Se practică rezecțiile
hepatice după criterii anatomice (segmentectomii) sau, atunci
când tumora este pediculată, excizia tumorii.
 Postoperator se contraindică reluarea tratamentului
contraceptiv.

Restul tumorilor benigne au o incidență extrem de rară, sunt descoperite

accidental, nu prezintă risc clinic deosebit, iar tratamentul chirurgical
(rezecția tumorii) este recomandat doar în scop diagnostic sau când
apar complicații evolutive.
Carcinomul primitiv hepatocelular
(CHC)
 CPH este unul dintre cele mai frecvente carcinoame
anual la nivel mondial - 1.000.000 cazuri noi.

 Incidența maximă este raportată în țările din sud-estul

Asiei și din Africa tropicală, unde reprezintă cea mai
frecventă tumoare malignă întâlnită la bărbați.

 Frecvența de apariție crește odată cu vârsta, fiind de 4-

8 ori mai des întâlnit la sexul masculin comparativ cu
cel feminin.
 Factorul determinant - HVB și, în măsură mai mică, C.
 Risc de 200 X mai mare de a dezvolta CHC comparativ cu
subiecții sănătoși
 APP de HVB sau C nu reprezintă factor de risc
 Persistența infecției virale timp îndelungat duce la apariția
carcinomului.

 Factorii favorizanți
 efect hepatotoxic - ciroza hepatică
 efectul citotoxic se exercită la nivelul sistemului citocromului
P450 care este răspunzător de activarea și dezactivarea unor
substanțe carcinogene printre care , mai importantă este
aflatoxina.
 Abuzul cronic de alcool
 Tabagismul cronic (în acțiune sinergică cu alcoolul)
 Consumul accidental de fungi Aspergilus flavus și A.
parasiticum, paraziți din zonele umede tropicale și
subtropicale ai unor alimente precum graminee sau fructe
uscate (alune); fungii produc aflatoxină-hepatotoxic sever
 Ciroza hepatică macronodulară
 Substanțe chimice cu efect toxic: nitriți, hidrocarburi,
solvenți, pesticide, metale grele
 Incidența CHC este mai crescută la pacienții cu anumite
sindroame congenitale precum:
 Hemocromatoza genetică (boala Wilson), porfiria hepatică,
polipoza familială difuză, ciroza familială colestatică, atrezia
biliară, sindromul Budd-Chiari
 Macroscopic, în funcție de modul de dezvoltare:
 Expansive – au limită clară de demarcație față de țesutul
hepatic, se dezvoltă prin creștere centrifugă;
 Diseminante – limita tumorii în raport cu parenchimul
hepatic prezintă noduli tumorali de dimensiuni variate
care se infiltrează și cresc la rândul lor în parenchimul
din jur;
 Multifocale – au origine multicentrică sau se dezvoltă
multicentric după invazia prealabilă a vaselor porte;
 Infiltrative – fără margini clare între tumoare și țesutul
hepatic din jur.
 Microscopic se descriu trei tipuri distincte de
CHC:
 Forma fibrolamelară – apare la pacienți tineri, cu ficat
sănătos, are evoluție lentă și prognostic bun;
 Forma combinată carcinom hepatocelular-
colangiocarcinom – afectare difuză a ficatului,
prognostic prost;
 Forma cu celule clare – aspect vacuolar al citoplasmei,
pronostic bun;
 Frecvent asimptomatic; în stadii avansate apare:
 durere în hipocondrul drept; iradiere scapular drept
 icter hepatocelular progresiv
 decompensarea unui sindrom ascitic preexistent
 febră de cauză neprecizată
 anorexie, greață, scădere ponderală

 Patognomonic
 durere în hipocondrul drept,
 scădere ponderală
 tumoră hepatică palpabilă
 HDS prin varice esofagiene – 10%

 Hepatomegalie dură, neregulată.

 Ruptura tumorii
 abdomenul acut chirurgical determinat de
hemoperitoneu - sub 5% din pacienți;
 diagnosticul se pune prin paracenteză care extrage
sânge din cavitatea peritoneală.
 Clinic
 sub 2 cm, asimptomatic – dg. accidental în urma unor
investigații sau proceduri efectuate pentru alte afecțiuni.

 Explorările de laborator:
 modificarea probelor de biochimie hepatică (AST, ALT,
GGT, electroforeza, fosfataza alcalină, activitatea
protrombinică)
 creșterea AFP – marker tumoral specific CHC - asocierea,
la un pacient cu hepatită tip B sau C, de valori crescute a
AFP cu prezența unei tumori hepatice obligă medicul la
celiotomie exploratorie.
 serologie pozitivă pentru virușii hepatitici B și C
 Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia
selectivă)

 existența unei tumori solide la nivelul parenchimului

hepatic, fără a putea preciza caracterele clare de
malignitate;

HIPERVASCULARIZAT ARTERAI, WASH-OUT IN FAZA PORTO-VENOASA

 permite depistarea determinărilor secundare
peritoneale și aprecierea caracterului paraneoplazic
al ascitei.

 diagnosticul determinărilor tumorale secundare, la

distanță de ficat, se face imagistic ținând cont că
organele țintă sunt plămânii, sistemul osos și creierul
(rgr. Toracică, TC cerebral, scintigrafie osoasă)

 metastaze
 Puncția-biopsie hepatică percutană
 sub control ecografic
 diagnostic de certitudine în până la 85% din cazuri.
 riscurilor majore de sângerare necontrolată de la nivelul
tumorii și de însămânțare a cavității peritoneale cu
celule maligne la retragerea acului – utilizare redusă
CHC - tratament complex, multimodal, funcție de stadiul evolutiv
 Rezecția hepatică - scop curativ, boală limitată la ficat:
 hepatectomia parțială, reglată pe criterii anatomice
 hepatectomia totală urmată de transplant hepatic ortotopic
 Tratament local - stadiu avansat /starea biologică a pacientului
nu permite o intervenție chirurgicală majoră:
 chirurgia citoreducțională: rezecții parțiale, criochirurgie,
radiofrecvență (posibil percutană)
 injectarea percutană intratumorală de substanțe necrozante: alcool
absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect local
 Cateterismul selectiv al arterei hepatice – tratament local
adjuvant
 chimioterapie transarterială
 embolizare mecanică transarterială
 chemo-embolizare
 radio-embolizare – cu microsfere de iridiu90 sau iod131
Adjuvant chirurgiei sau în tumorile nerezecabile
 chimioterapie – cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil

 imunoterapie - interferon

 hormonoterapie – anti-estrogeni (Tamoxifen), anti-

androgeni (Ketoconazol)
 Evaluarea preterapeutică a rezervei funcționale hepatice –
evitarea apariției insuficienței hepatice la pacienții cu funcție
hepatică alterată, iar extirparea/distrugerea tumorii duce
invariabil și la pierderea de parenchim hepatic funcțional. În
acest scop se folosesc:
 evaluarea clinico-biologică: status nutrițional, ascită, encefalopatie
portală și a valorilor serice a bilirubinei, ALT și albumine s-a
stabilit clasificarea Pugh-Child care oferă indexuri prognostice
 teste dinamice ale funcției hepatice cu bromsulftaleină sau
indocianin verde – se evaluează în cât timp metabolizează ficatul
aceste substanțe
 volumetria hepatică prin TC – se evaluează cât din ficat poate fi
extirpat