Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR:
NUME:M
PRENUME:P
DOMICILIU: Moţca, Judeţul Iaşi
VÂRSTA: 80
SEX: M
DATA INTERNĂRII: 13.05.2014
DATA EXTERNĂRII:29.05.2014
ISTORICUL BOLII:
Pacientul M.P evidenţiat cu hepatită cronică, se internează pentru dureri în hipocondrul
drept, greaţă, vărsături, constipaţie.
59
Sistemul nervos, endocrin, organe de simţ: OTS, ROT bilateral
EXAMENE RADIOLOGICE
- radiografie abdominală simplă (nivele hidroaerice de dimensiuni medii)
- ecografie abdominală: ficat nepalpabil, splenomegalie, colecist fără calculi,
rinichi bilateral fără modificări, pancreas fără modificări ecografice
EXAMENE DE LABORATOR:
-hemoleucogramă completă( nr. leucocite, limfocite, monocite, neutrofile,limfocite, nr
eritrocite, hemoglobina, trombocite, volum mediu trombocitar)
-plachetocrit
-hematocrit
-TS, TC
-Creatinină
-Uree
-Proteine totale
- Ionograma sangvină
- INR
-Timp Quick
-Glicemie
EPICRIZA
Pacient internat de urgenţă în spital, acuză dureri abdominale colicative, manifestări
digestive ( greţuri, vărsături, constipaţie ), tranzit intestinal apsent, a efectuat paraclinic
ecografie abdominală şi radiografie abdominală simplă ( imagini hidroaerice multiple ),
stabilesc diagnosticul de Ocluzie intestinală prin volvulus ideal pe bridă.
Evoluţia postoperatorie este lent favorabilă, se externează cu recomandările:
- evitarea eforturilor fizice mari 6 luni
- regim igienodietetic, alimentaţie hiposodată, normocalorică, hipolipidică
- evitarea alimentelor care constipă
- suprimare fire peste 5 zile
Se practică laparotomie .
60
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE DEPENDENŢĂ
61
PĂSTREZE legat de boală insuficiente insuficientă,
SĂNĂTATEA dezinteres
ANALIZA DATELOR
În urma culegerii datelor am stabilit perturbarea următoarelor nevoie fundamentale:
62
PLAN DE ÎNGRIJIRE 13.05.2014 - 14.05.2014
63
1000 ml, Ringer 500 ml
-clismă evacuatoare
-Administrare Miostin
3f pe zi
Nevoia de a se Imobilizare datorită Ameliorarea Ajutarea pacientului Administrare de No Durerea s-a
mişca şi de durerilor abdominale durerii să efectueze mişcări Spa 2f pe zi, Piafen 2f, ameliorat
avea o bună intense în hipocondrul ale membrelor; Mialgin 1f im
postură drept aşezarea acestuia
într-o poziţie cât mai
confortabilă
Evitarea escarelor cu
saltele speciale
antiescare;
Nevoia de a Tulburări de somn Pacientul să Asigurarea unui Administare de Pacientul a avut un
dormi şi de a manifestate prin insomnie, prezinte un climat de linişte în Diazepam seara 1f im, somn liniştit
se odihni frică, stres somn calitativ salon, îndepărtarea Anxiar 1 comp
şi cantitativ factorilor care
neliniştesc bolnavul
Nevoia de a se Dificultatea în a se îmbrăca Pacientul să Ajutarea Pacientul este
îmbrăca şi cauzată de durerile fie capabil să pacientului să se schimbat în lenjerie
dezbrăca abdominale se îngrijiească îmbrace şi dezbrace curată
singur la nevoie ,
pregătirea pentru
examene
radiologice şi
ecografice
Nevoia de a fi Dificultate în a-si face Pacientul să Asigurarea igienei Pacientul este curat
curat şi toaleta corporală singur prezinte corporale pe şi îngrijit
îngrijit datorită vărstei înaintate şi mucoase şi regiuni, schimbarea
durerii tegumente lenjeriei de pat şi de
curate, integre corp, prevenirea
64
escarelor, efectuare
de masaj relaxant
Nevoia de a Anxietate, frică de Pacientul să Liniştirea Pacientul este
evita intervenţia chirurgicală fie înafara bolnavului , protejat şi echilibrat
pericolele oricărui asigurarea unui psihic.
pericol, mediu de securitate,
accident, protejarea patului
complicaţii cu bare de protecţie
Nevoia de a se Imposibilitatea de a se Pacientul să Ajutarea Pacientul a facut
recrea recrea datorită oboselii, participle la pacientului să plimbări în aer liber
stresului, durerii ieşiri în aer participle la
liber, activităţile
plimbări, preferate
activităţi
Nevoia de Deficit de cunoaştere legat Pacientul să Pacientul este Pacientul prezintă
învăţa cum să- de boală, tratament datorită fie informat educat şi informaz cunoştinţe minime
şi păstreze lipsei de cunoştinţe şi cu privire la cum să-şi păstreze
sănătatea dezinteres boala sa, sănătatea, cum să
evoluţie, prevină
tratament complicaţiile bolii,
cum îşi va prelua
alimentaţia,
tratamentul
65
La contravizită medicul curant recomandă intervenţie chirurgicală în a 2-a zi de spitalizare.
Se iniţiază protocolul de pregătire preoperatorie a pacientului prin:
• toaletă generală;
• se opreştea alimentaţia din seara premergătoare zilei operatorii;
• se efectuează clisma evacuatorie.
Se informează pacientul şi familia care a fost contactată telefonic de către medic cu privire la necesitatea intervenţiei, modul de
realizare al acesteia, rescurile care pot să apară şi beneficiile acestei metode operatorii.
Pacientul şi familia si-a dat acordul în scris semnând Consimţământul Informat în scris specific secţiei Chirurgie.
A fost informat medicul anestezist care a efectuat bilanţul preanestezic rezultat Risc ASA II. Pacientul a semnat ţi
Consimţământul Informat pentru anestezie.
În data de 15.04.2014 dimineaţa a fost transportat pacientul în salon Terapie Intensivă pentru pregătire preoperatorie unde a fost
perfuzat cu 500 ml Ringer.
S-a transferat pacientul în sală, a primit anestezie generală, a fost operat prin operaţie clasică.
66
Toaleta parţială Fraxiparină sc
pacient; 0,4mlx2/zi
Supraveghere dren Vit B1, B6 2f
Alimentaţie hidrică
Dureri la nivelul Ameliorarea Aşezarea pacientului Administare de Durerea scade în intensitate
plăgii durerii într-o poziţie cât mai antialgice Tramadol după 30 minute de la
postoperatorii confortabilă 2f, Algocalmin 2f pe administarea medicaţiei
zi iv
Papaverină 2f im
Risc de Prevenirea Respectarea regulilor Daca apar infecţii se Pacientul este înafara
complicaţii complicaţiilor de asepsie, administare administrează oricarui factor de risc
postoperatorii tratament, igienă, antibiotice per os
condiţii de mediu conform
Supraveghere plagă, antibiogramei şi
schimbarea sensibilităţii la
pansamentului ori de antibiotic a
câte ori este nevoie pacientului
Augumentin 3fl ,
Controloc 2comp pe
zi
În data de 17.06.2014 se transferă pe secţia de chirurgie unde continuă tratamentul timp de 3 zile cu:
- Glucoză 10% 1000 ml; SF 500 ml, Ringer 500 ml
- Algocalmin 2f pe zi iv, Mialgin 2f im, Lactuloză 20ml
- Fraxiparină 0,4ml pe zi sc
- Se suprimă de medic tubul de dren
Intervenţiile autonome ale asistentei medicale sunt:
-monitorizare funcţii vitale
67
-monitorizare eliminări
-mobilizare pacient
ANEXE
ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI
68
Evitarea alimentelor care fermenteză (varză,
13.04.2014 orală Cantităţi mici de lichide fasole, mazăre)
EXAMENE PARACLINICE
Data Examene cerute Pregătire pentru examen Îngrijiri după examen Rezultat
Ecografie abdominală Pregătirea fizică şi psihică; Se ajută pacientul să se - ficat nepalpabil,
Se dezbracă regiunea ce urmează a ridice de pe mas de splenomegalie,
fi examinată,se îndepărtează investigaţie şi să se colecist fără
obiectele radioopace; îmbrace; calculi, rinichi
Se admnistrează pacientului un Pacientul este bilateral fără
analgezic în cazul în care mişcările transportat în salon, va fi modificări,
13.05.2014 provoacă dureri; aşezat comod în pat. pancreas fără
Se admnistrează substanţă de Se notează ,data ,numele modificări
constrast după ce s-a făcut testarea; medicului care a ecografice
Se ajută pacientul să se aşeze şi să- efectuat examenul, în
69
şi păstreze poziţia indicată de foaia de observaţie.
Radiografie abdominală medic;
pe gol Pentru radiografie abdominală se
aşează pacientul în ortostatism cu - Nivele hidoaerice
pieptul apropiat de ecran sau de de dimensiuni medii
caseta care poartă filmul şi va fi
instruit să efectueze câteva mişcări
de respiraţie, iar radiografia se face
în apnee, după o inspiraţie profundă
EXAMENE DE LABORATOR
70
Plachetocrit 0.08 L
VSH (viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 la 1 oră = 12 mm
hematiilor) la 2 ore = 7 -15 la 2 ore = 9 mm
Hematocrit 35.00-50.00 38,6%
TS (timp de sângerare) 12-16 15 sec
TC(timp de coagulare) 4-6 3,1 min
Bilirubina: totală 0,6 -1 0,8 mg %
Fibrinogen 200-400 359 mg%
Glicemie 80-120 115 mg%
Uree 20-50 57 mg%
Creatinină: serică 0.8-1,5 0,51 mg/dL
Proteinograma: albumine 40 - 50 48%
71