Machine Translated by Google

Reumatologie 2017;56:2060 2067

REUMATOLOGIE doi:10.1093/rheumatology/kex057
Publicație Advance Access 18 martie 2017

Revizuire

Afectarea oculară la pacienții cu spondiloartrită

Ana Beatriz Santos Bacchiega1,2, Gustavo Guimara˜es Moreira Balbi1 ,
Manuella Lima Gomes Ochtrop1,2, Francisco Assis de Andrade3 , Roger
Abramino Levy1,2 și Xenofon Baraliakos4

Abstract
Bolile inflamatorii oculare se pot prezenta ca afecțiuni izolate dar și ca parte a bolilor inflamatorii sistemice.
Uveita anterioară este strâns legată de SpA și împărtășește fondul genetic comun al HLA B27. Pot să apară și
alte manifestări oculare, cum ar fi episclerita și sclerita, deși mai puțin frecvent. Prin urmare, implicarea oculară
a fost inclusă ca una dintre caracteristicile clinice importante ale SpA în criteriile de clasificare recent publicate
pentru boala axială și periferică. Cu toate acestea, există o mare varietate de etiologii pentru bolile oculare și
acest lucru trebuie luat în considerare în evaluarea SpA.
Cuvinte cheie: uveită, uveită anterioară acută, oculară, spondiloartrită, HLA-B27

Mesaje cheie ale reumatologiei

. Uveita anterioara acuta afecteaza pana la 40% dintre pacientii cu SpA, in special spondilita anchilozanta.
. Pacienții cu uveită anterioară acută asociată cu HLA-B27 trebuie testați pentru SpA.
. Prognosticul uveitei anterioare acute este bun, dar necesită tratament precoce pentru a preveni sechelele.

Introducere descrie uveita anterioară și posterioară ca o inflamație a irisului (irită) și a

SpA este un grup eterogen de boli care include AS, ReA, PsA, artrita asociată
cu IBD și uSpA.
Deși SpA este în primul rând o afecțiune musculo-scheletică, implicarea
oculară este o caracteristică clinică importantă, deoarece este considerată
fie o complicație, fie o manifestare asociată a bolii. Uvea este stratul ochiului
cel mai frecvent afectat. Uveita în SpA este negranulomatoasă și de obicei
unilaterală. Poate să apară și afectarea inflamatorie a straturilor adiacente
ale ochiului, cum ar fi retina sau învelișul corneoscleral.
Terminologia folosită pentru a descrie implicarea oculară este încă o
chestiune de dezbatere. Pe baza granițelor anatomice, uveita poate fi
subdivizată în uveita anterioară (dacă inflamația este situată anterior
cristalinului) sau uveită posterioară (definită ca inflamație posterioară
cristalinului). O altă definiție
zonei coroide (coroidită), respectiv. În plus, implicarea inflamatorie a
corpului ciliar este numită ciclită, iar panuveita se referă la momentul în
care sunt implicate toate cele trei zone ale uveei [1]. International Uveita
Study Group afirmă că uveita trebuie clasificată în funcție de localizare
(anterior, intermediar, posterioară și panuveită), evoluție clinică (acută,
cronică și recurentă) și distribuție (uni- sau bilaterală) [2].
Aceste clasificări sunt instrumente utile pentru clinicieni, în special
pentru că uveita anterioară este cea mai comună formă de uveită și poate
precede alte caracteristici clinice ale SpA [3]. SpA nediagnosticată este
frecventă la pacienții cu uveită anterioară acută (AAU), în principal la cei
care poartă alela HLA B27 [4]. Într-o serie de cazuri, până la 50% dintre
pacienții care s-au prezentat cu AAU au îndeplinit criteriile de clasificare SpA
în timpul urmăririi [5].
Asocierea dintre AAU și HLA-B27 a fost prima

recunoscut în paralel cu descrierea sa ca factor de risc al SA [6, 7]. În SUA,

1
Departamentul de Reumatologie, Spitalul Universitario Pedro Ernesto, aproximativ 50% dintre pacienții cu uveită anterioară au HLA-B27 detectabil
Universitatea de Stat din Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ,
2 [8]. În practica zilnică, determinarea HLA B27 este recomandată la toți
Comisia pentru boli vasculare, Societatea Braziliană de
3
Reumatologie, São Paulo, Științe Medicale,PGCM,
Oftalmolog, Universidade do de
Facultatea pacienții care se prezintă cu AAU, deoarece influențează diagnosticul și
Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazilia și Rheumazentrum prognosticul.
4
Ruhrgebiet Herne, Universitatea Ruhr2016;
decembrie Bochum, Herne,
versiune Germania
revizuită Depus 15
acceptată 8
Ban˜ ares et al. a clasificat uveita în diferite modele clinice (localizare
ianuarie 2017 Corespondență către: Gustavo Balbi, Boulevard 28 de
anatomică, curs clinic, distribuție) și a încercat să le coreleze cu etiologia
Setembro, 77 Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ 20551-030, Brazilia.
subiacentă.
În această serie de 407 pacienți, SpA a fost cel mai frecvent diagnostic găsit
în subgrupul acute recidivante unilaterale.
E-mail: ggmbalbi@gmail.com

! The Author 2017. Publicat de Oxford University Press în numele Societății Britanice pentru Reumatologie. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiuni, vă rugăm să trimiteți un e-mail la: journals.permissions@oup.com
Machine Translated by Google
uveită anterioară (48,2%; n = 139) [9]. De remarcat, unii pacienți cu SpA
cu uveită anterioară unilaterală acută nerecurente au fost probabil
diagnosticați greșit ca idiopatici, din cauza lipsei de sensibilitate a
fostelor criterii de clasificare pentru SpA aplicate și a absenței studiilor
RMN.
Într-un centru specializat german au fost evaluați 1916 pacienți cu
boală inflamatorie a ochiului, iar uveita anterioară a fost cea mai
frecventă prezentare (45,4%).
Luând în considerare doar cei cu inflamație uveală (anterior,
intermediar, posterior și panuveită), 62,4% (1052 pacienți; n = 1686) au
avut un diagnostic specific. Dintre aceștia, 41,8% au avut o boală
sistemică asociată, SA și sarcoidoza fiind cel mai frecvent diagnostic. În
grupul sindroamelor oculare, boala cea mai frecventă a fost AAU
asociată cu HLA-B27 (HLA-B27 AAU), care apare în 35% din cazuri [10].
Este de remarcat faptul că, după publicarea criteriilor de clasificare a
Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) [11], HLA-
B27 AAU a fost inclusă ca caracteristică clinică a SpA. În acest studiu, a
existat o probabilitate de 9,5% de SA la pacienții cu AAU.
Cu toate acestea, când a fost prezentă alternarea lateralității, sexului
masculin sau vârsta adultă, acest risc a crescut la 40,1% [10].
Deși AAU este strâns legată de SpA, nu există linii directoare oficiale
care să trimită acești pacienți către un reumatolog pentru evaluare.
Într-un studiu retrospectiv, deși 73% dintre pacienții cu AAU cu HLA-
B27 au prezentat manifestări reumatologice, doar jumătate dintre
aceștia au fost îndrumați la reumatolog pentru clarificări diagnostice
suplimentare [12].
Prin urmare, Instrumentul de Evaluare a Uveitei Dublin a fost publicat
într-un efort de a diagnostica mai devreme SpA la pacienții cu AAU.
Acest studiu arată importanța determinării HLA-B27 atunci când este
internat un pacient cu uveită. În cazurile de simptome clinice precum
dureri de spate inflamatorii cronice, artrită periferică sau psoriazis, în
special în prezența HLA-B27, acești pacienți trebuie îndrumați la
reumatolog, deoarece aproximativ jumătate dintre ei pot avea și SpA
sau ReA [13, 14]. ].
Un studiu recent a evaluat capacitatea criteriilor Berlin pentru
durerile de spate inflamatorii de a găsi SpA nediagnosticată într-o
populație de AAU. Sa sugerat că, în loc să îndeplinească două criterii
pozitive, acei pacienți AAU care îndeplinesc doar unul ar trebui
considerați ca având o probabilitate mare de a avea SpA [15].
Scopul acestei lucrări este de a trece în revistă cele mai relevante
aspecte ale manifestărilor oculare ale SpA, în special AAU.
Epidemiologie
AAU este descrisă clasic ca fiind cea mai frecventă manifestare
extraarticulară în SpA. Cu toate acestea, prevalența AAU variază între
acești pacienți. Într-o revizuire sistematică a literaturii, prevalența
medie a fost de 32,7%, dar a variat în funcție de tipul de SpA. AS este
considerată a fi boala cu cea mai mare prevalență a AAU (33,2%), iar
astfel de manifestări sunt mai puțin frecvente în ReA și PsA.
Datele pentru prevalența uveitei în artrită asociată cu IBD s-au bazat
pe doar trei articole și trebuie confirmate în cohorte mai mari. S-a găsit
o relație negativă între boala de piele (psoriazis) și prezența AAU. Este
luată în considerare uveita la pacienții cu AP
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Implicarea oculară în SpA
să fie mai puțin frecvente decât în alte forme de SpA (25,1%) [16].
Mai recent, un studiu de cohortă multicentric ibero-american a găsit
AAU la aproape 20% dintre pacienții cu SpA, întărind dovezile că aceasta
este cea mai frecventă manifestare extraarticulară a SpA. AAU a fost
asociată cu boala axială și pozitivitatea HLA-B27.
PsA a fost, de asemenea, asociat negativ cu AAU în acest studiu [17].
Într-un alt studiu, prevalența AAU a fost de 40% la pacienții cu SA (n =
1331), iar aproape jumătate dintre aceștia au avut >5 atacuri [18].
Rudwaleit și colab. [19] au comparat pacienți cu SpA și SA axiale non-
radiografice și nu au găsit diferențe semnificative statistic în prevalența
AAU, deși a existat o tendință către o frecvență mai mică a uveitei în
primul grup.
Prevalența SpA în populația AAU variază în diferite cohorte, datorită
diferențelor regionale și genetice și, de asemenea, criteriilor de
clasificare eterogene utilizate în fiecare studiu. Luând în considerare
numai AAU asociată cu HLA-B27, un studiu retrospectiv chinezesc cu
240 de pacienți a identificat 124 de pacienți care au îndeplinit criteriile
SpA (51,7%); dintre aceștia, 45% au fost diagnosticați cu SA [20]. Într-
un alt studiu, prevalența SpA a fost de 76,8% în rândul a 504 pacienți
chinezi cu AAU asociată cu HLA-B27 (un total de 1719 atacuri). Asocierea
cu SpA a fost legată de o vârstă mai precoce a debutului uveitei și de
un număr mai mare de atacuri de uveită [21]. Monnet și colab. [22] a
constatat, de asemenea, că 78% dintre pacienții cu AAU asociate cu
HLA-B27 aveau boală extraoculară, aproape întotdeauna SA (46,3%).
Simptomele musculo-scheletice au precedat primul episod de AAU în >
80% din cazuri.
Linder şi colab. au utilizat criteriile Grupului de Studiu European
SpA pentru a determina frecvența diferitelor tipuri de SpA la pacienții
cu uveită (uveită anterioară acută, uveită anterioară cronică, uveită
posterioară, panuveită). SpA a fost observată la 36/93 (39%) pacienți
AAU, iar acesta a fost cel mai frecvent tip de uveită la pacienții cu SpA
[23].
Smith şi colab. au arătat că pacienții de sex masculin sunt mai
predispuși să dezvolte AAU asociată SpA, la o vârstă mai timpurie de
debut. Femeile tind să dezvolte o formă mai puțin clasică de HLA-B27
AAU, cu debut mai insidios și un curs recurent. Cu toate acestea, ratele
de complicație și pierderea vizuală nu au fost influențate de sex [24].
Genetica
Asocierea dintre AAU și HLA-B27 a fost demonstrată pentru prima dată
la începutul anilor 1970 [6, 7]. AAU este semnificativ mai frecventă la
pacienții cu SA HLA-B27 pozitiv. În aceste cazuri, prevalența AAU este
de aproximativ 30%, în contrast cu doar 10% dacă HLA-B27 este absent.
Riscul crește la 35% dacă, pe lângă HLA-B27, HLA-A2 este prezent
simultan. Cu toate acestea, o asociere independentă a AAU cu HLA-A2
nu a fost demonstrată până acum [25].
Alți factori genetici legați de MHC sunt, de asemenea, asociați cu
susceptibilitatea la AAU la pacienții cu SA. Într-o populație japoneză,
Monowarul și colab. [26] au arătat că pacienții care s-au prezentat cu
AAU au fost de asemenea pozitivi pentru HLA-DR8 (65 vs 4,5% fără
AAU, P < 0,001), sugerând că HLA-DR8 poate juca, de asemenea, un rol
în
2061
Machine Translated by Google
Ana Beatriz Santos Bacchiega et al.
dezvoltarea AAU. Linssen și colab. [27] a analizat apariția simptomelor de
înroșire a ochilor la 539 de pacienți sănătoși pe parcursul a 10 ani de
urmărire și au arătat o viață întreagă
incidența cumulativă a AAU determinată de 0,2% în populația generală și
1% în populația HLA-B27. The
risc mai mare de uveită la pacienții cu SpA cu HLA-B27 [cote
raportul (OR) = 4,2 (IC 95%: 3,3, 5,3)] [16] confirmă asocierea dintre boala
genetică și cea oftalmologică
sugerat în studiile anterioare [28 31].
Într-un studiu chinez amplu, cu 846 de pacienți cu SA și 959
martori sănătoși, au fost investigate corelația dintre polimorfismul HLA-
B27 și caracteristicile clinice ale SA. În total, HLA-B27 a fost găsit în 87,6%
din AS
pacienți și 4% dintre martori, fiind HLA-B*2704 (88%)
și HLA-B*2705 (10,1%), cele mai răspândite subtipuri
în AS. Cei cu HLA-B*2705 au fost mai predispuși să dezvolte uveită (16 vs
6,13%, P = 0,002) și dactilită (9,3 vs.
3,8%, P = 0,028), cu o vârstă mai înaintată de debut al simptomelor
[22,9 (8,0) vs 20,7 (6,7) ani, P = 0,028], în comparație
cu HLA-B*2704. AAU a fost asociat semnificativ cu
HLA-B*2705 [OR = 2,63 (IC 95%: 1,3, 5,4), P = 0,008].
Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește simptomele clinice
relevante între subtipurile HLA-B27 [32].
Un alt studiu chinezesc a raportat că >90% din
Pacienții chinezi cu AS prezintă antigenul HLA-B27 cu
predominanţa subtipului HLA-B*2704. ei
au frecvențe mai mari de SA cu debut juvenil, periferice
artrita, debutul mai devreme al bolii și atacuri mai recurente
de AAU înrudit cu HLA-B27 [33]. Polimorfismele din gena IL 23R sunt
probabil și ele implicate în patogeneză
de AAU la pacienții cu SpA, deoarece apare la pacienții cu SA
și AAU [34].
În ciuda rezultatelor unui studiu anterior, care a făcut-o
nu se constată nici diferențe semnificative în fenotipul MZ al
alfa-1 antitripsină (a1-AT)/inhibitor de alfa-1 protează
între diferite grupuri de pacienţi şi sănătoşi
controale sau între pacienții cu AAU singur și pacienții cu AAU și boli
sistemice, alții au documentat rezultate diferite [35]. Fearnley și colegii
au raportat o incidență crescută a fenotipului a1-AT
PiMZ la pacienții cu AAU, indicând un rol important
în imunogenetica acestei afecţiuni. a1-AT-PiMZ
s-a descoperit că apare la 6% dintre pacienții cu AAU (vs
2,6% în populația normală), cu cea mai mare incidență
(9%) la pacienții negativi pentru HLA-B27 și fără
boala articulației sacroiliace. Severitatea și apariția bilaterală sau recurența
AAU au fost similare între
grupuri. În ciuda incidenței crescute a acestui tip de feno, relevanța sa
clinică nu este pe deplin înțeleasă; cel
cea mai probabilă explicație este posibilă asociere cu
alte gene imunoreglatoare [36].
Au fost asociate niveluri crescute de complexe IgA a1-AT
cu boală activă, VSH, CRP și IgA seric într-un studiu
cu 61 de pacienţi cu SA. Această asociere a fost observată în special la
pacienții care raportau manifestări „extraspinale”,
inclusiv uveita [37]. În plus, nivelurile serice de prolactină
de asemenea, s-a descoperit că se corelează cu HLA-B27 AAU.
Într-un studiu prospectiv recent, prolactinemia a fost semnificativ mai
mare la pacienții cu uveită HLA-B27-negativă,
2062
mai ales la cei care au avut artrită. Prolactinemia a făcut-o
nu se corelează cu activitatea bolii [38].
Caracteristici clinice și prognostic
SpA poate afecta diferite structuri ale ochiului, inclusiv
esclera, episclera și tractul uveal. Uveita anterioară este
cea mai frecventă manifestare, după cum am menționat mai sus.
Vom concentra discuția pe această din urmă manifestare.
Uveita anterioara acuta
Uveita anterioară poate fi prezentată cu o formă acută, cronică sau
curs recurent. La pacienții cu SpA, este caracteristic
descrisă ca un AAU recurent unilateral. Vederea încețoșată este
probabil cel mai frecvent simptom, din cauza turbiditatii
a stratului apos. Durere, roșeață circumlimbală și
poate apărea și udarea. Fotofobia este cauzată de ciliar
spasm muscular (responsabil și de durere), asociat cu
inflamație celulară a camerei anterioare, epiteliu corneean
edem și implicarea mușchilor pupilari [39].
O evaluare oftalmologică este de cea mai mare importanță, iar atât
segmentele anterioare, cât și cele posterioare trebuie să fie
verificat. Congestia circumcorneală apare din cauza dilatării vaselor
episclerale. Precipitatele cheratice, care reprezintă depozite de celule în
endoteliul corneei, ajută la
diferențiază uveita granulomatoasă (precipitate mari) de uveita
negranulomatoasă (precipitate fine—Fig. 1). Colorat
sau precipitate cheratice pigmentate pot fi găsite la pacienţi
care a avut anterioare erupții AAU. Identificarea apoaselor
celule, reprezentând celule inflamatorii în partea anterioară
camere, este cel mai specific semn al inflamației active
și poate fi găsit devreme; erupţiile apoase sunt indirecte
semn de uveită activă. Ambele, atunci când sunt prezente, ar trebui să fie
gradate pentru a evalua răspunsul la terapie.
Hipopion, membrană pupilară (Fig. 2) și hifemă
(celule sanguine din camera anterioară) sunt de asemenea descrise.
La examenul irisului poate fi prezenta mioza, din cauza
spasm reflex sfincterian. Sinechiile posterioare (Fig. 3) sunt
aderenţe între cristalin şi iris care apar după
episoade recurente de uveită și pot precipita glaucomul secundar.
Cataracta și atrofia irisului pot apărea, de asemenea, ca
complicaţii [39].
Deși un raport anterior a evaluat un ocular egal
rezultatul a 119 pacienți AAU cu HLA-B27 comparat
cu 35 fără după o urmărire medie de 9 ani [40],
AAU legat de HLA-B27 este considerată o boală distinctă. Aceasta
a fost descrisă ca având un debut mai precoce și unilateral
implicare [41] și cu șanse crescute de recidivă
și dezvoltarea acuității vizuale mai scăzute [20], în comparație
cu pacienți care au fost HLA-B27 negativi.
O revizuire a 148 de înregistrări ale pacienților HLA-B27-pozitivi
cu uveită a fost efectuată cu scopul de a descrie lor
caracteristici clinice. Alternatul unilateral sau unilateral
afectarea oculară a fost cea mai frecventă prezentare la 93% dintre
pacienți, precum și AAU la 87% [4].
O comparație între două grupuri de pacienți cu AAU recurent (60 pacienți
HLA-B27-pozitivi vs 105 HLA-B27-
pacienți negativi) a fost efectuat la o populație italiană.
Grupul HLA-B27-pozitiv a fost mai predispus la prezentare
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Machine Translated by Google
FIG. 1 Ochiul drept al unui pacient cu SA cu uveită anterioară acută.
Precipitatele si pigmentii keratici negranulomatosi din cristalin dupa
ruperea sinechiilor posterioare sunt
văzut
FIG. 2 Imagine cu lampă cu fantă care arată membrana pupilară ca semn
de inflamație activă agresivă în AAU
boli sistemice (P < 0,001) și au avut o implicare unilaterală mai mare (P =
0,046) în comparație cu celălalt grup [3].
În ceea ce priveşte numai pacienţii cu SA, uveita s-a confirmat ca fiind cea
mai frecventă manifestare extraarticulară şi
a fost asociată cu durata bolii într-o revizuire sistematică și o meta-analiză
care au fost publicate recent [42]. Cu toate acestea, a existat o mare
eterogenitate între
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Implicarea oculară în SpA
FIG. 3 Imagine cu lampă cu fantă care arată sinechiile posterioare ca
complicație a unei uveite anterioare acute
studii care pot fi influențate de diferențele de caracteristici clinice și
metodologice [42]. O cohortă retrospectivă a studiat 364 de ochi de la 285 de
pacienți cu uveită (313 uveită anterioară, 36 uveită intermediară sau 15 panu
veită) internați într-un centru de referință canadian. HLA-B27 AAU a fost găsit
la 23,6% dintre pacienți. AS (11,3%), IBD (6%), sarcoidoza (4,1%) și infecțiile cu
herpes (3,8%) au fost cele mai frecvente asocieri. Recidiva a fost mai frecventă
la pacienții cu uveită complicată și afectare axială (OR = 3,86 și 2,29) [43].
Ji şi colab. au evaluat retrospectiv 233 de pacienți chinezi (raport bărbați/
femei de 10:1) cu uveită asociată cu SA.
Ei au descoperit că antigenul HLA-B27 a fost prezentat în 82,5%, iar implicarea
unilaterală și bilaterală a avut loc în 55,2% și, respectiv, 45,3%. În general,
prognosticul este bun în aceste cazuri, ameliorându-se cu o combinație de
corticosteroizi și alți agenți de midriază [44].
Alte boli care sunt asociate cu SpA, cum ar fi IBD, au fost, de asemenea,
raportate a fi crescute semnificativ la pacienții cu AAU HLA-B27, în comparație
cu pacienții cu AAU HLA-B27 negativ. În acest studiu, pacienții de sex masculin
HLA-B27 AAU au arătat o apariție crescută a infecțiilor uro-genitale [45].
Șaptesprezece pacienți cu uveită și IBD au avut caracteristicile lor, comparativ
cu 89 de pacienți cu uveită și SpA. Acei pacienți cu IBD au avut frecvent uveită
bilaterală, posterioară, cu debut insidios și/sau cu durată cronică. Episclerita,
sclerita și glaucoma au fost mai frecvente printre ele. La mai mult de jumătate
(59%) dintre pacienții cu IBD, uveita a fost diagnosticată înainte de IBD [46].
În APs, uveita tinde să fie, de asemenea, mai insidioasă la debut, cronică,
posterioară și activă bilateral, în comparație cu alte SpA [47 49].
Alte manifestări oculare ale SpA
În timp ce AAU este strâns legată de SpA și a fost inclusă în criteriile de
clasificare ASAS pentru boala axială și periferică, uveita posterioară este
rareori asociată cu prezența alelelor HLA-B27. Apare de obicei ca urmare a
unui episod sever de uveită anterioară și posterioară.
2063
Machine Translated by Google
Ana Beatriz Santos Bacchiega et al.
Coroidita nu este o caracteristică a uveitei asociate nici cu AS, nici cu ReA
(Xenofon Baraliakos, comunicarea autorului).
Sclerita și episclerita sunt constatări oculare descrise în SpA, dar
incidența lor este mult mai mică decât cea a uveitei.
SpA au fost fiecare asociate, în grade diferite, cu sclerită și episclerită.
Marea majoritate a apariției episcleritei nu au asociere sistemică, iar cursul
bolii este benign și autolimitat.
Sclerita are o asociere mai mare cu boala sistemică.
Deși cea mai frecventă corelație reumatologică cu sclerita este RA, alte
asociații de boală includ SA. Într-un studiu retrospectiv recent, pacienții cu
SA au reprezentat 5,8% din toți cei cu sclerită consultați la un centru terțiar
de trimitere. Acest procent a inclus IBD (3,3%), SA (1,3%), ReA (0,8%) și PsA
(0,4%) [50]. Este important să se facă diferența între sclerită și episclerită,
deoarece tratamentul, prognosticul și asociațiile sistemice diferă
semnificativ pentru aceste două boli.
Tratament
Pacienții cu AAU tind să se amelioreze cu tratamentul cu corticosteroizi
topic, iar medicamentele sistemice nu sunt de obicei indicate în aceste
cazuri. Într-adevăr, această prezentare este cea mai ușor de gestionat
formă de uveită. Cu toate acestea, în funcție de numărul de recurențe ale
atacurilor, se poate complica cu sinechii, glaucom sau edem macular
cistoid și poate duce, de asemenea, la pierderea vederii. În acest fel, unele
medicamente sunt disponibile pentru gestionarea AAU recurente, inclusiv
AINS, corticosteroizi, agenți imunomodulatori și, mai recent, terapia anti-
TNF.
Fiorelli et al. a arătat că AINS au putut să se reducă
Erupții de AAU la pacienții cu AAU recurente, negranulomatoase, idiopatice
sau legate de HLA-B27. Rata de recădere după utilizarea celecoxib sau
diflunisal a fost de 0,53 pe persoană-an (față de 2,84 pe persoană-an
înainte de tratament, P < 0,001) [51].
Sunt necesare studii cu AAU asociate SpA pentru a confirma aceste
constatări.
În ceea ce privește utilizarea medicamentelor imunomodulatoare, SSZ
și MTX au fost cele mai studiate. Benitez-Del-Castillo et al. [52] a publicat
un studiu randomizat, prospectiv, deschis pe 22 de pacienți cu SA (10
tratați cu medicamentul studiat și 12 fără tratament) și au demonstrat că
SSZ poate preveni recidivele și poate reduce severitatea AU asociată cu SA
în 3 ani de la urmă. -sus. Un alt grup a publicat un studiu necontrolat,
prospectiv, deschis care a evaluat 10 pacienți (patru pacienți cu SA) cu
uveită recurentă pe parcursul unui an de urmărire. Aceste rezultate susțin
datele descrise anterior [53]. Diferiți autori au folosit MTX în tratamentul
bolii inflamatorii oculare neinfecțioase, cu rezultate bune. Cu toate acestea,
multe dintre ele au fost studii retrospective nerandomizate și au inclus
diferite boli oculare în analiza lor [54 56].
Samson și colab. au evaluat retrospectiv eficacitatea MTX la 160 de
pacienți cu uveită cronică neinfecțioasă refractară la terapia cu steroizi.
Dintre aceștia, 104 (65%) au prezentat uveită anterioară, 37 de pacienți au
fost HLA B27 pozitivi și nouă au fost diagnosticați anterior cu SpA. MTX a
fost inițiat la 7,5 mg/săptămână și doza
2064
a fost crescută cu 2,5 5 mg la fiecare 6 săptămâni, până la răspunsul clinic
sau intoleranță. Rata de răspuns a fost de 81,4% pentru uveita anterioară
și 73% pentru pacienții HLA-B27-pozitivi. Autorii au concluzionat că MTX a
fost eficient și sigur la pacienții care nu răspund la terapia convențională
cu steroizi [57]. Un alt studiu a inclus nouă pacienți cu AAU recurent (trei
sau mai multe episoade), dar doar unul cu SpA. MTX a redus numărul de
recidive de la 3,4 ± 0,52 la 0,89 ± 1,17 (P = 0,001) în anul tratamentului [58].
Aceste studii sugerează că MTX poate fi eficient în tratamentul AAU
refractare sau recurente, dar sunt necesare studii randomizate mai mari
pentru a confirma aceste constatări.
A fost raportată utilizarea terapiei anti-TNF ca adjuvant în tratamentul
uveitei refractare [59], dar unele date sugerează că acești agenți biologici
pot avea performanțe diferite în prevenirea acestor episoade.
O meta-analiză a șapte studii clinice, dintre care patru au fost controlate
cu placebo, studii randomizate, a demonstrat o diferență semnificativă
între terapia placebo și terapia anti-TNF (P = 0,01) în incidența erupțiilor
AU la pacienții cu SA. Anti-TNF mAb infliximab (P = 0,005) a părut a fi mai
eficient decât terapia cu antagon al receptorului etanercept (P = 0,05)
atunci când a fost comparat cu placebo, dar nu a existat nicio diferență
semnificativă statistic între acești agenți anti-TNF ( P = 0,08), în timp ce
adalimumab nu a fost evaluat în acest studiu [60]. Efectul adalimumabului
asupra frecvenței erupțiilor AU la pacienții cu SA activă a fost determinat
într-un studiu clinic multinațional, deschis, necontrolat, care a evaluat
uveita ca rezultat secundar. A fost descrisă ca o reducere cu 50% a
incidenței uveitei
la toți pacienții, dar a ajuns la 68% de reducere la cei cu antecedente
recente de AU. Cele mai multe erupții care au apărut în timpul tratamentului
au fost ușoare. Trebuie subliniat că chiar și pacienții cu o ameliorare a bolii
lor clinice trebuie să fie urmăriți de un oftalmolog cu experiență, deoarece
majoritatea crizelor de UA au apărut la pacienții cu răspuns clinic bun [61].
Recent, adalimumab a primit aprobarea Administrației pentru Alimente și
Medicamente din SUA pentru tratarea uveitei intermediare, posterioare și
panuveite neinfecțioase, dar nu a uveitei anterioare acute. Studiile clinice
pivot au folosit o doză inițială de încărcare de 80 mg, urmată de 40 mg în
săptămâna 1 și apoi 40 mg la două săptămâni [62, 63].
Un studiu retrospectiv amplu a sugerat că atât infliximab, cât și adalimumab
au redus rata erupțiilor AU, în timp ce eta nercept nu a făcut-o [64]. Cu
toate acestea, opt studii clinice cu eta nercept (dintre care patru au fost
controlate cu placebo) în SA au fost examinate pentru raportări de uveită.
În acest studiu, ratele uveitei au fost mai scăzute la pacienții tratați cu
etanercept, în comparație cu placebo în studiile controlate [65].
Deși antagonistul anti-TNF este indicat pentru prevenirea uveitei, au
existat rapoarte anecdotice care implică eta nercept ca o cauză a acesteia.
În acest context, a fost efectuat un studiu retrospectiv bazat pe o bază de
date de evenimente de droguri.
Lim şi colab. a constatat un număr mai mare de cazuri de uveită în grupul
cu etanercept, în comparație cu infliximab (P < 0,001) și adalimumab (P <
0,01). Rezultatele au fost în concordanță cu studiile anterioare, sugerând
un efect specific al medicamentului și nu cu toți agenții anti-TNF [66].
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Machine Translated by Google
Un alt studiu bazat pe rapoarte de caz spontane a fost
realizat în Franța cu scopul de a documenta cazurile
de nou debut al uveitei sub tratament anti-TNF. Șase pacienți
(19,3%) au avut un diagnostic de RA, iar 19 (61,3%) au avut un
diagnostic de SA. Deoarece RA nu este asociată cu uveită,
dacă diagnosticul de RA este corect, aceste cazuri ar putea fi
legate de utilizarea terapiei anti-TNF [67]. Un posibil diagnostic
diferențial la un pacient deja sub terapie anti-TNF care se
plânge de simptome oculare este demielinizarea indusă de
infliximab, care a fost descrisă anterior [68].
Concluzii
AAU este strâns legată de SpA și a fost inclusă în criteriile de
clasificare ASAS pentru bolile axiale și periferice. Există o
prevalență medie de 33%, dar a variat în funcție de tipul de
SpA. Pe de altă parte, diagnosticul de SpA este mai răspândit
în rândul pacienților cu AAU, iar plângerea oftalmologică ar
putea fi prima prezentare a acestor pacienți. Cu toate acestea,
trebuie subliniat că există o varietate de alte etiologii ale
ochilor roșii în diagnosticul diferențial și este important să le
tratăm prompt. Echipele multiprofesionale sunt importante
pentru diagnosticarea precoce, pentru a preveni pierderea
vederii.
Finanțare: Nu a fost primită nicio finanțare specifică de la
niciun organisme din sectorul public, comercial sau non-profit
pentru a desfășura activitatea descrisă în acest manuscris.
Declarație de dezvăluire: RAL a primit onorari, a fost consultant
și a primit onorari de la AbbVie, Janssen, Pfizer, Roche și UCB.
Toți ceilalți autori au declarat că nu există conflicte de interese.
Referințe
1 Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Grupul de
lucru pentru standardizarea nomenclaturii uveitei (SUN).
Standardizarea nomenclaturii uveitei pentru raportarea datelor
clinice. Rezultatele Primului Atelier Internațional. Am J
Ophthalmol 2005;140:509 16.
2 Mun˜ oz-Fernandes S, Martı́
n-Mola E. Uveitis. Best Pract Res Clin
Rheum 2006;20:487 505.
3 Accorinti M, Iannetti L, Liverani M, Caggiano C, Gilardi M.
Caracteristicile clinice și prognosticul uveitei anterioare acute
asociate cu HLA B27 la o populație de pacienți italieni. Ocul
Immunol Inflamm 2010;18:91 6.
4 Tay-Kearney ML, Schwam BL, Lowder C și colab. Caracteristicile
clinice și bolile sistemice asociate ale uveitei HLA-B27. Am J
Ophthalmol 1996;121:47 56.
5 Pato E, Ban˜ ares A, Jover JA et al. Loartropatie spondică
nediagnosticată la pacienții care prezintă uveită anterioară.
J Rheumatol 2000;27:2198 202.
6 Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A et al. Spondilita anchilozantă
și HL-A 27. Lancet 1973;28:904 7.
7 Brewerton DA, Caffrey M, Nicholls A, Walters D, James DC. Uveita
anterioara acuta si HLA-B27. Lancet
1973;3:994 6.
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Implicarea oculară în SpA
8 Brewerton DA. Genetica uveitei anterioare acute.
Trans Ophthalmol Soc 1985;104:248 9.
9 Ban˜ ares A. Modelele uveitei ca ghid în stabilirea diagnosticelor
reumatologice și imunologice. Artrita Rheum 1997;40:358 70.
Jakob E, Reuland MS, Mackensen F și colab. Uveita sub
tipuri într-un centru german de uveită interdisciplinar analiza a
1916 pacienți. J Rheumatol 2009;36:127 36.
11 Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe´ R și colab. Elaborarea
criteriilor de clasificare a Societății Internaționale de Evaluare a
Spondiloartritei pentru spondiloartrita axială (partea II): validare
și selecție finală.
Ann Rheum Dis 2009; 68: 777 83.
12 Linssen A. Utilizarea HLA-B27 ca ajutor de diagnostic și
prognostic în uveita anterioară acută (AAU) în Țările de Jos.
Doc Ophthalmol 1986;64:217 23.
13 Haroon M, O'Rourke M, Ramasamy P, Murphy CC,
FitzGerald O. O nouă detecție bazată pe dovezi a
spondiloartritei nediagnosticate la pacienții care se prezintă cu
uveită anterioară acută: DUET (Dublin Uveitis Evaluation Tool).
Ann Rheum Dis 2015;74:1990 5.
14 Feltkamp TE. HLA-B27 și uveita anterioară acută. Curr
Eye Res 1990;9(Suppl):213 8.
15 Wach J, Maucort-Boulch D, Kodjikian L și colab. Uveita anterioara
acuta si spondiloartrita nediagnosticata: utilitatea criteriilor
Berlinului. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015;253:115 20.
16 Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalența și
Caracteristicile uveitei în spondiloartropatii: o revizuire
sistematică a literaturii. Ann Rheum Dis 2008;67:955.
17 Sampaio-Barros PD, Pereira IA, Hernández-Cuevas C
et al. O analiză a 372 de pacienți cu uveită anterioară într-o
cohortă mare ibero-americană de spondiloartrită: grupul
RESPONDIA. Clin Exp Rheumatol 2013;31:484 9.
18 Edmunds L. Nouă lumină asupra uveitei în spondilita anchilozantă.
J Rheumatol 1991;18:50 2.
19 Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X și colab. Stadiul precoce al
bolii în spondilartrita axială: rezultate din cohorta germană de
inițiere a spondiloartritei. Artrita Rheum 2009;60:717 27.
20 Zheng MQ, Wang YQ, Lu XY și colab. Analiza clinică a 240 de
pacienți cu uveită anterioară acută asociată cu HLA-B27.
Eye Sci 2012;27:169 72.
21 Chung YM, Liao HT, Lin KC și colab. Prevalența loartritei spondice
la 504 pacienți chinezi cu uveită anterioară acută asociată cu
HLA-B27. Scand J Rheumatol 2009;38:84 90.
22 Monnet D, Breban M, Hudry C, Dougados M, Bre´ zin AP.
Constatări oftalmice și frecvența manifestărilor extraoculare la
pacienții cu uveită HLA-B27: un studiu pe 175 de cazuri.
Oftalmologie 2004;111:802 9.
23 Linder R, Hoffmann A, Brunner R. Prevalența
spondiloartrite la pacientii cu uveita. J Rheumatol 2004;31:2226
9.
24 Smith W. Sex și spondiloartropatie asociate
uveita. J Ophthalmol 2013;2013:1 6.
25 Khan MA, Kushner I, Braun WE. Asocierea HLA-A2 cu uveita la
pacienții HLA-B27 pozitivi cu spondilită anchilozantă. J Rheum
1981;8:295 8.
2065
Machine Translated by Google
Ana Beatriz Santos Bacchiega et al.
26 Monowarul Islam SM, Numaga J, Fujino Y et al. HLA-DR8 și
uveita anterioară acută în spondilita anchilozantă.
Arthritis Rheum 1995;38:547 50.
27 Linssen A, Rothova A, Valkenburg HA et al. Viața
incidența cumulativă a uveitei anterioare acute într-o populație
normală și relația acesteia cu spondilita anchilozantă și
antigenul de histocompatibilitate HLA-B27. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1991;32:2568 78.
28 Moller P, Vinje O, Berg K. Antigene HLA, psoriazis și uveită
anterioară acută în sindromul Bechterew (spondilită
ankylosing). Clin Genet 1982;21:215 21.
29 Maksymowych WP, Adlam N, Lind D, Russel AS.
Polimorfismul genei LMP2 și fenotipul bolii în spondilita
anchilozantă: nicio asociere cu severitatea bolii. Clin Rheumatol
1997;16:461 5.
30 Feldtkeller E, Khan MA, van der Heidje D, van der Linden S,
Braun J. Vârsta la debutul bolii și întârzierea diagnosticului la
pacienții HLA B27 negativ față de pozitiv cu spondilită
anchilozantă. Rheumatol Int 2003;23:61 6.
31 Jaakkola E, Herzberg I, Laiho K et al. Studiile finlandeze HLA
confirmă riscul crescut conferit de spondilita anchilozantă HLA
B27 homo zygosityin. Ann Rheum Dis 2006;65:775 80.
32 Qi J, Li Q, Lin Z și colab. Risc mai mare de uveită și dactilită și
vârsta mai înaintată de debut în rândul pacienților cu
spondilită anchilozantă cu HLA-B*2705 decât pacienții cu HLA-
B*2704 din populația chineză. Tissue Antigens 2013;82:380 6.
33 Ho HH, Chen JY. Spondilita anchilozantă: perspectivă
chineză, fenotipuri clinice și caracteristici sistemice extra-
ar ticulare asociate. Curr Rheumatol Rep 2013;15:344.
34 Rosenbaum JT, Rosenzweig HL. Ochii au de toate: uveita la
pacientii cu spondiloartrita. Nat Rev Rheumatol 2012;8:249
50.
35 Saari KM, Kaarela K, Korpela T et al. Alfa 1-antitripsină în
uveita anterioara acuta si boli reumatismale. Acta
Ophthalmol 1986;64:522 9.
36 Fearnley IR, Spalton DJ, Ward AM, Slavin B, Muncey F.
Fenotipuri alfa 1-antitripsină în uveita anterioară acută. Br J
Ophthalmol 1988;72:636 9.
37 Struthers GR, Lewin IV, Stanworth DR. Complexe IgA-alfa 1
anti tripsină în spondilita anchilozantă. Ann Rheum Dis
1989;48:30 4.
38 Proenca H, Ferreira C, Miranda M, Castanheira-Dinis A,
Monteiro-Grillo M. HLA-B27-associated uveitis. Eur J
Ophthalmol 2008;18:929 33.
39 Agrawal RV, Murthy S, Sangwan V, Biswas J. Current
abordare în diagnosticul și managementul uveitei anterioare.
Indian J Ophthalmol 2010;58:11 9.
40 Linssen A, Meenken C. Rezultatele uveitei anterioare acute
HLA-B27-pozitive și HLA-B27-negative. Am J Ophthalmol
1995;120:351 61.
41 Scharf J, Scharf J, Haim T și colab. Relația dintre HLA B27 și
caracteristicile clinice la pacienții cu uveită anterioară acută.
Ann Ophthalmol 1982;14:488 90.
42 Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A.
Prevalența manifestărilor extraarticulare la pacienții cu
spondilită anchilozantă: o revizuire sistematică și metaanaliza.
Ann Rheum Dis 2015;74:65 73.
2066
43 Chan SM, Gan KD, Weis E. Caracteristici și predictori ai
recurenței uveitei anterioare și intermediare într-un centru de
referință canadian. Can J Ophthalmol 2010;45:144 8.
44 Ji SX, Yin XL, Yuan RD și colab. Caracteristicile clinice ale
spondilita anchilozantă asociată cu uveita anterioară acută
la pacienții chinezi. Int J Ophthalmol 2012;5:164 6.
45 Szanto E, Granfors K, Wretlind B. Uveită anterioară acută,
artrite și antigene enterice. Clin Rheumatol 1991;10:395 400.
46 Lyons JL, Rosenbaum JT. Uveita asociată cu boala inflamatorie
intestinală în comparație cu uveita asociată cu
spondiloartropatie. Arch Ophthalmol 1997;115:61 4.
47 Paiva ES, Macaluso DC, Edwards A, Rosenbaum JT.
Caracterizarea uveitei la pacienții cu artrită psoriazică. Ann
Rheum Dis 2000;59:67 70.
48 Queiro R, Torre JC, Belzunegui J et al. Caracteristici clinice și
factori predictivi în uveita legată de artrita psoriazică.
Artrita Rheum Sem 2002;31:264 70.
49 Durrani K, Foster CS. Uveita psoriazică: o entitate clinică
distinctă? Am J Ophthalm 2005;139:106 11.
50 Hoffmann A. Criteriile de diagnostic precoce ale dilita spon
anchilozantă la pacienţii cu uveită anterioară acută. Fortschr
Ophthalmol 1990;87:560 1.
51 Fiorelli VMB, Bhat P, Foster S. Nonsteroidal anti-inflam
terapie matorie şi uveită anterioară acută recurentă. Ocular
Immunol Inflamm 2010;18:116 20.
52 Benitez-Del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, Ban˜
ares A. Sulfasalazina în prevenirea uveitei anterioare
asociate cu spondilita anchilozantă. Ochi 2000;14:340 3.
53 Mun˜z-Ferna´ndez S, Hidalgo V, Ferna´ndez-Melo´n J et al.
Sulfassalazina reduce numărul de erupții ale uveitei acute și
anterioare pe o perioadă de un an. J Rheumatol 2003;30:1277
9.
54 Wong VG, Hersh EM. Metotrexat în terapia ciclitei. Trans
Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1965;69:279 93.
55 Shah SS, Lowder CY, Schmitt MA și colab. Doză scăzută
terapia cu metotrexat pentru boala inflamatorie oculară.
Oftalmologie 1992;99:1419 23.
56 Stawell RJ. Metotrexat în boala inflamatorie a ochilor.
Ocular Immunol Inflamm 2003;11:79 82.
57 Samson M, Waheed N, Baltatzis S, Foster S. Terapia cu
methotrexat pentru uveita cronică neinfecțioasă. Oftalmologie
2001;108:1134 9.
58 Mun˜ oz-Fernandes S, Garcı́ a-Aparicio AM, Hidalgo MV et
al. Metotrexat: o opțiune pentru prevenirea recidivei uveitei
anterioare acute. Eye 2009;23:1130 3.
59 El-Shabrawi Y, Hermann J. Terapia anti-tumoral necrosis factor-
alfa cu infliximab ca alternativă la corticosteroizi în tratamentul
uveitei anterioare acute asociate cu antigenul leucocitar uman
B27. Oftalmologie 2002;109:2342 6.
60 Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Scăderea incidenței
uveitei anterioare la pacienții cu anchiloză
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Machine Translated by Google
spondilită tratată cu agenți anti-factori de necroză tumorală
infliximab și etanercept. Artrita Rheum 2005;52:2447 51.
61 Rudwaleit M, Rødevand E, Holck P et al. Adalimumab reduce
în mod eficient rata crizei de uveită anterioară la pacienții
cu spondilită anchilozantă activă: rezultatele unui studiu
prospectiv deschis. Ann Rheum Dis 2009;68:696 701.
62 Jaffe GJ, Thorne JE, Scales D et al. Adalimumab la pacienții cu
uveită activă, neinfecțioasă, care necesită doze mari de
corticosteroizi: studiul VISUAL-1. Invest Ophthalmol Vis Sci
2015;56:3115.
63 Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ și colab. Adalimumab pentru
prevenirea crizei uveitice la pacienții cu uveită inactivă
neinfecțioasă controlată cu corticosteroizi (VISUAL II): un studiu
de fază 3 multicentric, dublu-mascat, randomizat, controlat cu
placebo. Lancet 2016;388:1183 92.
www.rheumatology.oxfordjournals.org
Implicarea oculară în SpA
64 Guignard S, Gossec L, Salliot C et al. Eficacitatea blocanților
factorului de necroză tumorală în reducerea erupțiilor uveitei
în spondiloartropatie: un studiu retrospectiv. Ann Rheum Dis
2006;65:1631 4.
65 Sieper J, Koenig A, Baumgartner S et al. Analiza ratelor uveitei
în toate studiile clinice privind spondilita anchilozantă cu
etanercept. Ann Rheum Dis 2010;69:226 9.
66 Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Inhibitorii tumorii și
factorului de croză provoacă uveită? Un studiu bazat pe
registru. Artrita Rheum 2007;56:3248 52.
67 Wendling D, Paccou J, Berthelot JM et al. Nou debut al uveitei
în timpul tratamentului anti-factor de necroză tumorală
pentru bolile reumatice. Semin Arthritis Rheum 2011;41:503
10.
68 Papadia M. Cauzele demielinizării induse de infliximab
tulburări vizuale confundate cu recurența uveitei asociate cu
HLA-B27. Ocul Immunol Inflamm 2010;18:482 4.
2067