Uveitis in Spondyloarthritis

951733
Machine Translated by Google

Boli musculo-scheletale J Rademacher, D Poddubnyy
cercetare-articol20202020
TAB0010.1177/1759720X20951733Avansuri terapeutice în
Manifestări extraarticulare și comorbidități

Colecție specială
în spondiloartrită
Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale Revizuire
Uveita în spondiloartrită
Ther Adv Musculoskel Dis
2020, Vol. 12: 1–20
DOI: 10.1177/
https://doi.org/10.1177/1759720X20951733
https://doi.org/10.1177/1759720X20951733
1759720X20951733
Judith Rademacher , Denis Poddubnyy și Uwe Player
© Autorul(i), 2020.
Rezumat: Uveita este cea mai frecventă manifestare extraarticulară a spondiloartritei axiale (SpA), care apare la până la o
treime dintre pacienți. La majoritatea pacienților, uveita este acută, anterioară și unilaterală și se prezintă cu fotosensibilitate,
debut brusc de durere și vedere încețoșată. Steroizii topici sunt un tratament eficient; cu toate acestea, cazurile recurente
sau refractare pot necesita medicamente antireumatice convenționale modificatoare ale bolii sau tratament biologic cu
inhibitori monoclonali ai factorului de necroză tumorală (TNF), influențând astfel și strategia de tratament a SpA subiacentă.
Deși patogeneza exactă a SpA și uveitei rămâne necunoscută, ambele par să rezulte din interacțiunea unui fundal
genetic specific, în mare parte împărtășit (printre alte pozitivități HLA-B27), influențe externe precum microbiomul, infecția
bacteriană sau stresul mecanic și activarea sistemul imunitar rezultând în inflamație. Până la 40% dintre pacienții care se
prezintă cu uveită anterioară acută (AAU) au o SpA nediagnosticată. Prin urmare, este necesară o strategie eficientă de
trimitere pentru pacienții cu AAU pentru a scurta întârzierea diagnosticului SpA și pentru a permite un tratament eficient
timpuriu. În plus, riscul de manifestări oftalmologice crește odată cu durata bolii în SpA; iar pacienții care prezintă simptome
oculare trebuie îndrumați la un oftalmolog. Astfel, este necesară o colaborare strânsă între pacient, reumatolog și
oftalmolog pentru a gestiona optim inflamația oculară în SpA.
Corespondenta catre:
Cuvinte cheie: spondiloartrita, uveita Judith Rademacher
Departamentul de
Gastroenterologie,
Primit: 2 februarie 2020; manuscrisul revizuit acceptat: 30 iulie 2020. Infectiologie și
Reumatologie, Caritate
– Medicină universitară
Berlin, membru corporativ al
Freie Universität Berlin,
Introducere În plus, trebuie îndeplinită una dintre următoarele condiții: Universitatea Humboldt din
Berlin și Berlin
Spondiloartrita axială (axSpA), împreună cu artrita psoriatică brațul imagistic care solicită sac roiliita fie pe RMN sau cu Institutul de Sănătate,
(PsA), artrita asociată cu boala inflamatorie intestinală (IBD), raze X și 1 caracteristică SpA (printre altele, uveită) sau Hindenburgdamm 30,
Berlin, 10117, Germania
artrita reactivă (ReA) și alte forme de SpA periferică, aparțin brațul clinic în cazul pozitivității HLA-B27 împreună cu 2
Institutul de Sănătate din Berlin,
grupului heterogen al tritei spondiloare (SpA). 1 Simptomul Caracteristicile SpA.3 Pacienții cu o sacroileită radiografică Berlin, Germania
principal este durerea cronică de spate, care prezintă adesea definitivă care îndeplinește criteriile New York modificate4 judith.rademacher@
charite.de
caracteristici de lombalgie inflamatorie cu debut insidios, sunt clasificați ca axSpA radiografic (r-axSpA; spondilită
Denis Poddubnyy
rigiditate matinală, durere în a doua jumătate a nopții și anchilozantă, SA), în timp ce alții sunt clasificați ca axSpA non- Departamentul de
Gastroenterologie,
ameliorarea cu exerciții fizice mai degrabă decât cu repaus.2 radiografică (nr axSpA). Odată cu progresia radiografică, nr-
Infectiologie și
Simptomele extra-spinale includ periferice. artrita, dactilita axSpA poate evolua la r-axSpA în aproximativ 10% în decurs Reumatologie, Caritate
si entezita. În plus, manifestările extraarticulare (extra- de 2 ani.5,6
musculoscheletale) sunt frecvente, inclusiv uveita anterioară Freie Universität Berlin,
Universitatea Humboldt la
acută (AAU), psoriazisul și IBD. Berlin și Institutul de Sănătate
din Berlin, Berlin, Germania
Uwe Player
Departamentul de
Epidemiologie
Oftalmologie, Campus
AAU este cea mai frecventă manifestare extraarticulară în Virchow, Charité
Criteriul de intrare pentru criteriile de clasificare Assessment spondiloartrită; prevalența sa variază între 21% și 33%
in SpondyloArthritis International Society (ASAS) pentru conform metaanalizei.7–9 În 2008, o analiză sistematică a Freie Universität Berlin,
Universitatea Humboldt la
axSpA este o durere cronică de spate cu debut înainte de literaturii a raportat o prevalență de 32,7% (9757 din Berlin și Institutul de Sănătate
vârsta de 45 de ani. din Berlin, Berlin, Germania
journals.sagepub.com/home/tab 1
Creative Commons CC BY: Acest articol este distribuit în conformitate cu termenii licenței Creative Commons Attribution 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), care permite orice utilizare,
reproducere și distribuire a lucrării fără permisiunea suplimentară furnizată lucrarea originală este atribuită așa cum este specificat în paginile SAGE și Open Access (https://us.sagepub.com/en-us/nam/
open-access-at-sage).
Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12
29.077 pacienţi cu SpA) cu cel puţin o criză de uveită.9 Până în prezent, nu se știe de ce inflamația are loc în anumite
locuri ale corpului, cum ar fi scheletul axial în axSpA și ochiul
în uveită.
Prevalența uveitei crește odată cu durata bolii. În timp ce Sunt propuse mai multe explicații specifice țesutului, dar niciuna
doar 12% dintre acei pacienți cu SpA au prezentat o criză de nu a fost dovedită până acum:12
uveită în primii 5 ani de boală, 43% dintre pacienții cu o
boală de lungă durată (mai mult de 30 de ani) au avut o - Solicitare mecanică în enteze sau, respectiv, cristalin și
manifestare oftalmologică.9 Acest lucru poate explica de ce corpul ciliar;
pacienții cu r -axSpA au o prevalență mai mare a uveitei - Creșterea expresiei HLA-B27;
(23%) decât pacienții cu SpA non-radiografică (16%), așa cum - Susceptibilitate mai mare fie la depunerea de modele
a arătat o altă meta-analiză a 2236 pacienți r-axSpA și 1242 moleculare asociate microbilor, fie
nr axSpA.7 Prevalența uveitei diferă, de asemenea, între ESTE stresul;
diferitele subtipuri de SpA: variază de la 37% în artrita - Mimetism molecular între agenții infecțioși și modelele
asociată cu boala inflamatorie intestinală, 33% în r-axSpA, oculare sau articulare;
26% în ReA, 25% în artrita psoriazică până la 13% în SpA - Adresine asemănătoare mucoasei sau vascu crescut
nediferențiată.9 mari molecule de adeziune care ambele pot crește
infiltrarea celulelor imune din intestin sau din altă
parte.12
Nu este surprinzător că există, de asemenea, o prevalență Genetica

mai mare a uveitei la pacienții cu SpA HLA-B27 pozitiv (40% Există mai multe gene care predispun atât la SpA, cât și la
față de 14% în SpA HLA-B27 negativă, cu o cotă de 4,2).9 Mai AAU, dar HLA-B27 rămâne gena cu cel mai puternic impact
mult, prevalența uveitei a variat în funcție de regiune: aceasta asupra ambelor boli.
a fost cel mai ridicat în studiile din America de Nord (35%) și Aproximativ 50% din AAU și până la 90% dintre pacienții cu
Europa (29%), comparativ cu Asia (21%) și America Latină axSpA sunt HLA-B27 pozitivi.13 Trei ipoteze principale oferă
(20%).8 posibile explicații pentru contribuția sa la patogeneză:
ipoteza peptidei artritogenice/uveitice, ipoteza de pliere
greșită a HLA-B27 și ipoteza. de activare a sistemului imunitar
Există date contradictorii cu privire la influența sexului: în înnăscut de către HLA-B27 aberant (Figura 1).1,14.
timp ce o meta-analiză a raportat că femeile sunt mai des
afectate de uveită (prevalență de 33% față de 29% la bărbați,
cota de șanse de 1,3),9 alte studii nu au raportat nicio
diferență10 sau chiar o prevalenţă mai mare la pacienţii de Funcția fiziologică a HLA-B27 este de a prezenta antigenele
sex masculin.11 procesate la CD8+ citotoxic
Uveita în SpA este, în majoritatea cazurilor, acută (89%), celulele T. Conform primei ipoteze, acele antigene ar putea
anterioară (91%) și unilaterală (87%); aproximativ 50% dintre deveni „artritogene” sau „uveitice” dacă fie împărtășesc o
pacienți au o uveită recurentă9. Doar un număr mic (9%) a omologie de secvență cu autopeptide, fie sunt autopeptide.
fost raportat cu afectare bilaterală a ochilor (amândoi ochi
în același timp), în timp ce implicarea oculară alternativă Celulele T CD8+ restrictive B27 respective vor deveni astfel
apare frecvent în erupția uveită recurentă. Patru la sută autoreactive și vor putea induce inflamație în articulație sau
dintre pacienții cu SpA au uveită posterioară. ochi, ducând la artrită și uveită. Primele dovezi au fost
raportate în anii 1990, când clonele de celule T CD8+
autoreactive au fost derivate din lichidul sinovial al pacienților
cu ReA și SA .
Fiziopatologia
Patogenia exactă a SpA, precum și uveita, rămâne, până în
prezent, necunoscută. Cu toate acestea, par să existe legături
strânse între cele două boli, despre care se crede că rezultă și Salmonella și celulele sănătoase neinfectate au susținut
din interacțiunea unui fundal genetic specific comun, în continuare această ipoteză.15–17 În plus, mai multe studii
influențe externe cum ar fi microbiomul, infecția bacteriană au raportat niveluri crescute de anticorpi seric la bacteriile
sau stresul mecanic și activarea sistemului imunitar care are Gram-negative precum Chlamydia, Yerisinia, Proteus și
ca rezultat inflamaţie. Helicobacter pylori la pacienții cu AAU.18 Contrar celor mai
multe.
2 journals.sagepub.com/home/tab
J Rademacher, D Poddubnyy și colab.
lanțurile grele se leagă de receptorii imuni înnăscuți de pe

celulele natural killer, celulele T și monocite și au fost
prezentate pe celulele mononucleare din sângele periferic
(PBMC) și pe celulele sinoviale ale pacienților cu SpA.26 Astfel,
HLA-B27 poate duce la activarea și producerea a mediatorilor
proinflamatori prin intermediul sistemului imunitar înnăscut
independent de antigeni. Mai mult, s-a demonstrat că celulele
prezentatoare de antigen (APC) care exprimă homodimerii
B27 stimulează producția de IL-17 a celulelor T CD4+ prin
intermediul receptorului asemănător Ig al celulei ucigașe
KIR3DL2 din SpA.27 O inhibare KIR scăzută a fost descrisă în
AAU asociată cu B27 cu și fără axSpA, ceea ce poate explica
debutul rapid al inflamației intraoculare în AAU.28
Pe lângă alelele MHC, se știe că alte gene, cum ar

fi aminopeptidaza-1 reticulului endoplasmatic (care
Figura 1. Principalele ipoteze pentru reduce peptidele din ER înainte de a încărca
contribuția HLA-B27 la patogeneza uveitei și peptidele procesate pe moleculele MHC1) și IL-23-R,
spondiloartritei: reprezentarea schematică a
sunt cunoscute a fi asociate atât cu SpA, cât și cu
ipotezei peptidei artritogenice/uveitice, ipoteza de
AAU (Tabelul 1 ). ).13,14,29
pliere greșită a HLA-B27 și ipoteza activării
sistemului imunitar înnăscut de către HLA aberant. -B27.
NK, ucigaș natural Genele precum IL-10, IL-18R1 și EYS sunt asociate numai cu
AAU și nu cu SpA.13
Interesant, se știe că IL-10 și IL-18R1 sunt, de asemenea,
alte subtipuri HLA-B27, HLA-B*27:06 și *27:09 nu sunt asociate asociate cu boala inflamatorie intestinală.30
cu AAU și SpA.
Prin urmare, studii recente au comparat legarea de peptide
a diferitelor subtipuri HLA-B27: deși nu a fost găsită nicio Microbiomul
diferență calitativă19, 26 de peptide care s-au prezentat în Se presupune că microbiomul joacă un rol atât în evoluția
abundență mai mare prin subtipurile HLA-B27 legate de boală SpA, cât și în uveita. Această ipoteză este susținută de modele
au fost identificate ca posibile peptide artritogenice.20 animale, în care șobolanii transgenici HLA B27 nu dezvoltă
inflamație intestinală și articulară atunci când sunt ținuți într-
un mediu fără germeni . donatori32
O altă teorie se bazează pe faptul că HLA B27 tinde să se
plieze greșit și astfel să declanșeze așa-numitul răspuns
proteic nepliat21, un stres reticulului endoplasmatic (ER),
care duce la producerea de citokine proinflamatorii. precum şi în biopsiile din ileon33 şi colon.34
În timp ce biodiversitatea a fost redusă în fecale, biopsiile
La șobolanii transgenici, plierea greșită a HLA-B27 s-a dovedit au arătat o diversitate crescută. Analiza metagenomică a
a fi capabilă să induce inducerea interleukinei (IL)-23 și astfel descris, de asemenea, un microbiom distinctiv la pacienții cu
să activeze axa IL-23/IL-17, cunoscută a fi implicată în SA cu o abundență mai mare de specii de Prevotella și un
patogeneza SpA.22 Mai mult, stresul ER pare să contracareze Bacteroides spp.
efectele imunosupresoare ale IL-10 prin inhibarea activării împreună cu o diversitate generală redusă.35 Un studiu
STAT3.23 recent a confirmat abundența mai mică de Bacteroides și
Lachnospiraceae împreună cu o abundență mai mare de
Proteobacterii, Entero bacteriaceae, Bacili, specii de
A treia ipoteză se bazează, de asemenea, pe funcțiile non- Streptococcus și Actinobacteria în SpA.36 Diferite specii
prezentatoare de antigen ale HLA-B27 și definește SpA și bacteriene au fost raportate a fi crescute în SpA, printre cele
uveita ca boli cu mecanisme autoinflamatorii.24 HLA-B27 Ruminococcus gnavus32 și Dialister, care au prezentat o
este capabil să formeze homodimeri, care pot fi apoi corelație cu activitatea bolii.34
prezentați pe suprafața celulei în urma reciclării endozomale.25
Omodimerii B27 de suprafața celulei, precum și B27 lipsesc Mai mult, microbiomul fecal a fost diferit între pacienții cu
fecale normale și crescute
Tabelul 1. Caracteristicile clinice și fundalul genetic al HLA-B27 AAU (modificat din Wakefield și colab.14).
Asociația AAU Asocieri genetice Caracteristici clinice
Idiopat HLA-B27 Cel mai adesea unilateral > bilateral si AAU sau
ERAP-1
boala recurenta. Până la 50% dintre pacienții cu AAU
EYS
sunt HLA-B27-pozitivi.
Spondiloartrita axială HLA-B27 AAU sau RAAU apar la aproximativ 35% dintre pacienții
ERAP-1 cu SA și cresc odată cu vârsta.
IL-23R
IL-6R
Regiunea intergenică 2p15
Chr. 1q32-KIF21B
Artrita reactiva/spondiloartrita HLA-B27 AAU la 60% dintre pacienți. AAU/CAU severă,

periferica asociată în special la persoanele cu imunitatea compromisă
(infecție cu HIV). Rareori posterior
uveita si vasculita retiniana.
Artrita psoriazica Î6 AAU, RAAU și BAAU, mai puțin frecvente decât în AS.
HLA-B27 15% dintre pacienți au AAU.
Boala inflamatorie intestinală IL-10–19 AAU, RAAU sau BAAU, la <10% dintre pacienții cu IBD.
IL-18R-ILR-1
Ocazional boala severa cu uveita posterioara si vasculita
HLA-B27 retiniana.
AAU, uveită anterioară acută; AS, spondilită anchilozantă; BAAU, uveită anterioară acută bilaterală; CAU, uveita anterioara cronica;
ERAP, aminopeptidaza-1 reticulului endoplasmatic; IBD, boală inflamatorie intestinală; RAAU, AAU recurent
calprotectina, care indică inflamația intestinală.36 prezentate în modelul animal al uveitei autoimune
Pentru AAU, există doar date limitate și nu indică până acum experimentale (EAU).42 În plus, în EAU, permeabilitatea
un fenotip distinct al microbiomului.37 intestinală crescută și expresia tid antimicrobiene împreună
cu celulele T efectoare crescute în ganglionii limfatici
Dar cum duce disbioza intestinală la inflamarea articulațiilor mezenterici au precedat inflamația oculară.43
și a ochilor? O ipoteză comună se bazează pe faptul că
imunitatea mucoasei intestinale și funcția de barieră sunt
perturbate în SpA și AAU.
Până la 60% dintre pacienții cu SpA au inflamație subclinica Manifestări oftalmologice ale SpA
a intestinului în ileon și/sau cae cum.38 Recent, bacterii Implicarea extraarticulară în SpA este frecventă și afectează
aderente și invazive au fost găsite în intestinul inflamat al ochiul (inflamație intraoculară sub formă de uveită), intestinul
pacienților cu SA.39 (boală inflamatorie intestinală), pielea (psoriazis) și organele
Bacteriile au fost capabile să mărească expresia zonulinei, parenchimatoase. Afectarea oculară rămâne cea mai
care poate modifica joncțiunile strânse endoteliale și poate frecventă manifestare extraarticulară, prezentă la o treime
duce la deteriorarea mucoasei intestinale și a barierelor dintre pacienții cu SpA.8 Prezentarea este atât de tipică încât
vasculare intestinale.39 Astfel, proteinele și produsele uveita a fost inclusă ca o caracteristică clinică importantă și
bacteriene derivate din intestin se pot transloca prin sânge aparține criteriilor de clasificare pentru SpA axială și periferică.
în articulație și ochi și duce la răspuns imunitar și inflamație. .3 Alte manifestări oculare, cum ar fi uveita posterioară,
Produsele bacteriene au fost descrise în articulații în ReA,40 episclerita și sclerita, pot apărea, dar sunt mult mai puțin
frecvente.
dar nu în camera anterioară.
Alte ipoteze ale contribuției microbiomului la patogeneză Uveita este definită de inflamația intraoculară, care include
includ mimica moleculară între bacterii precum Klebsiella și irisul, corpul ciliar și coroida.
HLA-B2741 În continuare, este clasificată în forme anterioare,
sau translocarea celulelor imune intestinale către ochi și intermediare, posterioare și panuveitice pe baza
articulații. Traficul de leucocite între intestin și ochi ca țesut compartimentului anatomic afectat în principal al
extraintestinal a fost ochiului.44,45 Această clasificare este importantă din punct de vedere clin
deși rar poate apărea inflamație bilaterală (Figura 3 și Tabelul

2).
Simptome. Pacienții pot raporta o posibilă etapă prodromală

de la câteva ore până la o zi, care este cel mai bine descrisă
ca „senzație de organ” („îmi simt ochiul”) urmată de
fotosensibilitate și apariția bruscă a durerii în ochiul afectat
(Tabelul 2). Fotofobia este cauzată de spasmele mușchilor
ciliari, care sunt, de asemenea, responsabile de durere și
sunt asociate cu inflamația celulară a camerei anterioare.
Durerea, roșeața circumlimbalului și vederea încețoșată sunt

simptome comune. Scăderea vederii poate fi ușoară până la
Figura 2. Ilustrație schematică. În funcție de porțiunea severă.
uveei implicată, uveita poate fi anterioară (care implică
camera anterioară și iris), intermediară (care implică
Semne. Injecția conjunctivală și ciliară duc la „roșeața”
corpul ciliar, vitros) și posterioară (care implică coroida)
sau panuveita (care implică toate părțile). vizibilă a ochiului afectat. În același timp, există „mioză” (pupila
îngustă) indusă de inflamație. Ambele descoperiri sunt deja
recunoscute macroscopic și vizibile pentru non-oftalmolog.
Pentru evaluarea ulterioară a inflamației intraoculare,
deoarece ajută la diagnosticul diferenţial al etiologiei sale şi examinarea cu lampă cu fantă este indispensabilă. Aceasta
abordarea tratamentului. AAU ca inflamație a irisului și a permite diferențierea și cuantificarea inflamației intraoculare.
corpului ciliar (Figura 2) este de departe cea mai frecventă
manifestare, afectând aproximativ 60-90% din cazurile de
uveită. Mecanismele fundamentale fiziopatologice și Pe baza clasificării standardizării nomenclaturii uveitei
imunologice ale inflamației intraoculare sunt încă puțin (SUN), severitatea inflamației poate fi cuantificată prin
înțelese. Un interes deosebit poate fi mediul intraocular, de celulele intraoculare și prezența proteinelor în camera
exemplu, în umoarea apoasă a ochiului. Expresia limfocitelor anterioară și umoarea apoasă.44 În plus, distrugerea
autoreactive Th1, Th17 și Th2 este considerată importantă completă a barierei sânge-iris poate duce la sedimentarea
în patogenia inflamației intraoculare. Până în prezent, sunt directă a leucocitelor în camera anterioară („hipopyon”)
disponibile doar câteva studii privind compoziția umorii (Figura 3).
apoase a mediatorilor corespunzători. La compararea AAU
asociată cu HLA-B27 și AAU idiopatică cu martori neinflamați, O altă constatare frecventă în AAU asociată SpA este
a existat o creștere semnificativă a mediatorilor inflamatori. exudarea de fibrină. Acest lucru poate duce la formarea de
„sinechii posterioare” ca o sechelă secundară, rezultând
aderențe între iris și cristalin (Figura 3).
Interesant, totuși, nu a existat nicio diferență semnificativă Ca o caracteristică discriminatorie în AAU asociată SpA,
în compoziția mediatorului în ceea ce privește IL-1 (IL-1α, presiunea intraoculară (PIO) este adesea redusă în ochiul
IL-1β, IL-1RA), IL-18 și IL-36RA atunci când se compară afectat în comparație cu ochiul celălalt.
indivizii HLA-B27 pozitivi cu AAU și „ idiopatică” AAU.46 Acest lucru poate ajuta la diagnosticul diferențial împotriva,
de exemplu, a inflamației intraoculare asociate virusului, cu
IOP adesea semnificativ crescută. Se presupune că eliberarea
intraoculară de prostaglandine este responsabilă pentru
Diagnostic această scădere a presiunii.
Caracteristici clinice AAU

Există o varietate de simptome și descoperiri clinice care Deși focarul inflamației se află în compartimentul anterior al
sunt caracteristice implicării oculare în SpA. Acest lucru este ochiului, poate apărea implicarea segmentului posterior,
valabil mai ales pentru AAU. probabil prin difuzarea mediatorilor imunitari. Acest lucru
Caracteristic este debutul acut al inflamației intraoculare cu poate apărea chiar la primul episod de AAU și poate duce la
accent pe iris și corpul ciliar. La pacienții cu SpA, implicarea acumularea de lichid extracelular în zona maculei prezentându-
intraoculară apare de obicei ca AAU recurent unilateral, chiar se ca edem macular. Are adesea un
Figura 3. Fotografii ale lămpii cu fantă la examinarea uveitei anterioare acute. (A) Injecție ciliară („ochi roșu”) cu
exsudație de fibrină la marginea pupilei care duce adesea la (B) „sinechii posterioare” (irisul este legat de cristalin, ceea ce
duce la marginile pupilei neregulate). (C, D) Inflamație severă a segmentului anterior cu dilatare profundă și superficială a
vaselor, „hipopyon” și acoperire cu fibrină pe partea din față a cristalinului. Hypopyon indică o deteriorare severă a barierei
sânge-iris, ducând la exudarea intraoculară a leucocitelor care se instalează în camera anterioară a ochiului din cauza
gravitației. (Toate cifrele clinice: Departamentul de Oftalmologie, Campus Virchow, Charité.)
intervale fără inflamație (de la săptămâni la ani) sunt tipice.

Tabelul 2. Simptome tipice ale uveitei în
AAU se diferențiază de uveita acută cronică, care, prin
spondiloartrită.
definiție, persistă mai mult de 3 luni.
– stadiu prodromal („senzație de organ”)
– Debut brusc
Diagnostic diferentiat. Uveita anterioară poate fi cauzată de
un spectru larg de etiologii care includ atât tulburări
– Strict unilateral, dar poate „flip-flop”
neinfecțioase, cât și boli infecțioase (Tabelul 3). În mod
– Durere, roșeață interesant, SpA nu este unică prin faptul că este legată atât
de uveită, cât și de artrită. Pacienții cu IBD, cum ar fi colita
- Fotosensibilitate
ulceroasă sau boala Crohn, au adesea un curs cronic și
persistent de uveită anterioară. În plus, trebuie luate în
considerare ReA și afecțiunile postinfecțioase cauzate, de
impact asupra vederii și se manifestă la pacienții cu așa- exemplu, de spirochete (boala Lyme, sifilis) sau Tropheryma
numita metamorfopsie (distorsiunea perceptivă a obiectelor whipplei . În plus, boala Behcet și sarcoidoza sunt diagnostice
liniare). Diagnosticele non-invazive care utilizează tomografia diferențiale care implică adesea articulațiile, ochii și alte
cu coerență optică (OCT) permit acum diagnosticarea rapidă sisteme de organe (piele, plămâni sau sistemul nervos
și urmărirea acestei complicații care amenință vederea central). În aceste condiții, și spre deosebire de uveita
(Figura 4). anterioară AAU asociată SpA, mai frecvent, ambii ochi sunt
afectați simultan și afecțiunea are un curs clinic mai cronic.
De obicei, cursul AAU se termină spontan în câteva
săptămâni. Rosenbaum a observat AAU asociată SpA ca fiind
predominant unilaterală la 52% dintre pacienții săi, cu încă
42% ca o manifestare „flip-flop”. În schimb, inflamația
simultană a ambilor ochi rămâne o excepție.47–49 Recidive
cu o variație foarte variabilă . Cauzele infecțioase ale AAU rămân un diagnostic diferențial
important, deoarece terapia fundamental
există încercări de a îmbunătăți și mai mult diferențiarea

subtipurilor de celule folosind tehnici OCT, permițând
identificarea monocitelor, limfocitelor, granulocitelor și
globulelor roșii (Figura 4).
În plus, spre deosebire de orice alt domeniu medical, subtipul

de inflamație poate fi evaluat direct, de exemplu, făcând
distincție între inflamația granulomatosă și non-granulomatoasă.
Acest lucru îmbunătățește și mai mult diagnosticul diferențial
și precizia observației clinice.
Deși la majoritatea pacienților AAU are o evoluție benignă, pot

apărea complicații. Mai multe studii indică o frecvență mai
mare a constatărilor secundare și a complicațiilor în HLA-B27+
pacienții cu axSpA, cum ar fi sinechiile și glaucomul secundar.

În plus, rezultatul vizual a fost mai slab, probabil datorită unei
rate mai mari de sec . (A) Edem macular cistoid cu SA comparativ
cu HLA-B27+ AAU cu dezlipire seroasă de retină pe o SA transversală și implicare
Rezolvarea mai frecventă
spațiilor cistoide a
și scanării OCT maculare.
a segmentului posterior(B)
al
ochiului, în special lichidul subfoveal macu cistoid după tratament. Vedere ameliorată edem lar.51
de la 0,5 (A) la 1,0 (B). OCT este o tehnică neinvazivă

fără contact, care permite imagistica in vivo a retinei,
coroidei, capului nervului optic, stratului de fibre
nervoase retiniene și a structurilor anterioare ale ochiului.
Screeningul pacienților cu uveită pentru SpA
Diagnosticul corect și precoce este un factor de prognostic
important în SpA.52 Diagnosticul precoce și inițierea timpurie
diferă. Inflamația asociată virusului, în special cauzată de a tratamentului sunt asociate cu un răspuns mai bun la
virusurile herpetice, este printre cele mai frecvente etiologii ale tratament și pot fi capabile să întârzie dezvoltarea leziunilor
uveitei anterioare (UA). structurale.53–55 Întârzierea dintre apariția simptomelor și
Există câteva constatări clinice tipice, care pot indica deja diagnostic ( 5–10 ani) rămâne una dintre cele mai înalte în
această etiologie. reumatologie și nu a scăzut în ultimii ani.56,57.
Inflamația intraoculară se prezintă de obicei ca AAU unilaterală,
dar fără apariția „flip-flop”. Atât pacientul, cât și medicul generalist clasifică adesea durerea
Constatările frecvente includ creșterea IOP din cauza trabeculitei de spate ca o plângere nespecifică.
concomitente, defecte stromale ale irisului și precipitate Manifestarea oftalmologică poate fi deci prima ocazie pentru
endoteliale corneene. Detectarea intraoculară a genomului consultarea unui specialist. Un screening eficient al pacienților
viral prin PCR sau detectarea anticorpilor virali poate susține cu AAU ar putea, prin urmare, să permită un diagnostic precoce
diagnosticul în cazuri neclare.50 La majoritatea pacienților, al unei SpA subiacente. Acest lucru pare să fie deosebit de
virusurile herpetice rămân latente în ganglionii neurale și pot important, deoarece întârzierea diagnosticului a fost raportată
duce la reactivarea AU. Deoarece o discuție exhaustivă a a fi mai mare la pacienții cu uveită (10,9 față de
diagnosticului diferențial al AAU este dincolo de acest articol,
cele mai frecvente cauze sunt rezumate în tabelul 3. 5,9 ani).58 În plus, s-a demonstrat că AAU afectează aspectele
fizice ale calității vieții măsurate de SF-36, în special la pacienții
cu SpA nediagnosticată până în prezent.59
Evaluarea inflamației intraoculare Au fost propuse abordări diferite pentru a decide care pacienți
Evaluarea lămpii cu fantă permite nu numai clasificarea cu AAU ar trebui să fie îndrumați la reumatolog pentru un
discriminării anatomice a uveitei, ci și gradarea intensității diagnostic suplimentar: Feltkamp și colab. a recomandat
inflamatorii în camera anterioară. Celulele inflamatorii și repartizarea tuturor pacienților cu AAU HLA B27 pozitiv la
exsudația proteică pot fi vizualizate direct. Interesant reumatolog.60 Recent, pe lângă HLA-B27, alți factori
Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al uveitei anterioare acute.
Diagnostic diferentiat Constatări clinice Diagnosticare și proceduri suplimentare
AU asociat cu SpA Unilateral-alternant (“flip-flop”) HLA-B27

Inflamație non-granulomatoasă (fibrină!) Parametrii inflamatori
Adesea sinechii Evaluare reumatologică
Simptome de SpA: dureri inflamatorii de spate Radiografia/RMN a articulațiilor sacroiliace
AU asociată cu artrita AAU la 60% dintre pacienţii cu ReA HLA-B27

reactivă - AAU/CAU adesea severe Parametrii inflamatori
Semne/simptome ale uretritei Bacteriile Gram-negative (Chlamydia,
Shigella)
Reumatolog, urolog
Morbus Behcet Se poate prezenta inițial ca AAU hiperacut cu „hipopion rece” HLA-B51
Parametrii inflamatori
frecvente: vasculite retiniene ocluzive (angiografie!) Dermatolog, reumatolog, neurolog
Simptome/semne de boală generală: recurent oral/
aptenă genitală (> 95%), afectarea articulațiilor, a pielii și a SNC
Boala Vogt – Koyanagi – AAU/CAU adesea simultan bilateral HLA-DR4/DRB1*04

Harada KP-uri granulomatoase Pleocitoză în lichidul cefalorahidian
În principal: panuveită (examenul fundului ocular!) Dermatolog, internist, neurolog
Papilită: „fundus strălucitor la apus”
Simptome/semne de boală generală: meningism
(stare de rău, febră) dureri de cap, îndoitură de spate și gât
- Tinitus
Piele: alopecie, polioză, vitiligo
Sarcoidoza AAU/CAU adesea simultan bilateral Radiografia toracică/CT

KP-uri granulomatoase Test de laborator: IL-2R, ACE; calciu și
Adesea granuloame de iris („noduli Koeppe”), rar iris fosfat în ser; lizozima serică
atrofie Pneumolog
Frecvent: panuveita (examenul fundului ocular!)
- Simptome/semne de boală generală (piele, plămâni, ficat)
sindromul TINU Probabil subdiagnosticat Test de laborator: proteinurie, ß2 microglobuline in

AAU/CAU adesea simultan bilateral urină
Inflamație negranulomatoasă Nefrolog
Simptome/semne ale bolii generale:
Nefrită, proteinurie, febră
Sifilis „Mare imitator”! - Test de laborator: TPPA, FTA-ABS, VDRL, test HIV
AAU uni/bilaterală–panuveită Puncția lombară
Simptome/semne de boală generală: primar – șancru; secundar – Dermatolog, internist, neurolog
erupție cutanată; terțiar – stare de rău, articulație, afectare a SNC
Borrelioza AAU uni/bilaterală–panuveită; (probabil supradiagnosticat) Test de laborator: ELISA, imunoblot pentru IgG și
Istoric: mușcătură de insectă/căpușă IgM
Simptome/semne de boală generală: eritem migran; articulație, Dermatolog, internist, neurolog
implicarea SNC
Tuberculoză - AAU/CAU în principal bilateral Laborator: test cuantifer, HIV

KP-uri granulomatoase; adesea granuloame de iris CT toracic
Frecvente: panuveita, coroidita (examenul fundului ocular!) Diagnosticul sputei
Istorie – expunere? Deficit imun? Pneumolog
Herpes virus asociat În principal unilateral (nealternant) Detectarea anticorpilor (PCR) pentru CMV, HSV, VZV
AAU Inflamație non-/granulomatoasă în umoarea apoasă
PIO crescută, defect iris, KP non/granulomatoase
VZV: antecedente de erupție cutanată veziculoasă dermatomală
AU, uveită anterioară; AAU, uveită anterioară acută; ACE, enzima de conversie a angiotensinei; CAU, uveita anterioara cronica; CMV, citomegalovirus; SNC,
sistem nervos central; CT, tomografie computerizată; ELISA, test imunosorbent legat de enzime; FTA-ABS, test de absorbție a anticorpilor treponemic
fluorescent; HSV, virusul herpes simplex; HIV, virusul imunodeficienței umane; IL, interleukină; KP, precipitat endotelial corneean; RMN, imagistica prin
rezonanță magnetică; AINS, medicament antiinflamator nesteroidian; PCR, reacție în lanț a polimerazei; ReA, artrita reactiva; SpA, spondiloartrita; TINU, nefrită
interstițială tubulară cu uveită; TPPA, testul de aglutinare a particulelor de treponema pallidum; VDRL, laborator de cercetare a bolilor venerice; VZV, virusul varicelei zoster.
(proteina C reactivă mai mare, sexul masculin și vârsta este insuficientă. Parametrii predictivi sau constatările de
fragedă) au fost raportate a fi predictive pentru SpA la laborator pentru implicarea oculară sunt în mare parte
pacienții cu AAU.61 Cu toate acestea, oftalmologii efectuează necunoscute. În plus, simptomele și constatările clinice pot fi
doar rareori diagnostice de laborator. În plus, AAU poate fi nespecifice și pot induce în eroare medicul reumatolog.
controlată relativ bine cu steroizi topici, iar intervalele lungi Diagnosticul diferențial larg asociat cu un „ochi roșu” poate fi
dintre recidivele uveitei pot întârzia diagnosticul suplimentar. într-adevăr dificil și poate duce la un diagnostic greșit. Prin
urmare, pacienții cu SpA care se plâng de simptome oculare
trebuie consultați de un oftalmolog. De asemenea, poate
Studiul spaniol SENTINEL a analizat 798 de pacienți cu AAU exista o diferență între tipurile de centre clinice. Incidența
fie cu HLA-B27 pozitiv, fie cu boală recurentă pentru SpA AAU la pacienții cu SpA dintr-o clinică medicală universitară a
nediagnosticată și a constatat o prevalență de 50% pentru fost raportată a fi mai mică în comparație cu centrele
axSpA și 17,5% pentru SpA periferică; în ambele cazuri specializate SpA, poate din cauza subdiagnosticului.58
prevalenţa a fost şi mai mare la pacienţii HLA-B27 pozitivi.62
Un alt studiu a efectuat RMN al coloanei vertebrale și al

articulațiilor sac-roliace la 73 de pacienți AAU cu dureri de S-a sugerat că factori precum vârsta de debut, sexul, durata
spate cronice cu debut înainte de vârsta de 45 de ani și a bolii și pozitivitatea HLA-B27 sunt asociați cu evoluția clinică
constatat o prevalență de 20% a axSpA.63 a SpA, dar nu sunt dovediți în mod egal . fi mai lungă la
pacienții cu uveită14 și un procent mai mare de pacienți cu
Datorită importanței sale fundamentale pentru detectarea uveită a fost HLA-B27 pozitiv.58
precoce a tulburărilor de bază, au fost propuși algoritmi
structurați pentru recunoașterea precoce a SpA la pacienții
cu AAU. Una dintre încercările recente este „DUET – Dublin
Uveitis Evaluation Tool”.64 Pacienții cu AAU ar trebui În căutarea factorilor de risc și a markerilor pentru inflamația
îndrumați către un reumatolog, dacă au fie dureri cronice de intraoculară în SA au fost discutați diferiți parametri. Sun și
spate care au început înainte de vârsta de 45 de ani, fie dureri colegii de muncă au reușit să coreleze nivelurile crescute de
articulare care necesită o vizită la medic generalist și fie HLA- antistreptolizină cu apariția inflamației intraoculare la pacienții
B27-pozitiv sau psoriazis. În această cohortă, 42% dintre cu SA.69 În această cohortă de 390 de pacienți, afectarea
pacienții cu AAU au avut SpA nediagnosticată.64 Cu algoritmul- șoldului, precum și un număr mai mare de artrite periferice
test DUET a fost atinsă o sensibilitate de 96% cu o specificitate au fost asociate cu un risc crescut de uveită. Acest lucru a fost
de 97%. confirmat și de studii anterioare, care au raportat pacienți cu
SA cu artrită periferică70,71 și dureri de călcâi mai probabile72
Cel mai recent, Assessment of SpondyloArthritis International pentru a dezvolta AAU.

Society (ASAS) a propus un algoritm de referire pentru
identificarea precoce a pacienților cu o probabilitate mare de În plus, a fost raportată o corelație puternică cu apariția AAU
axSpA de către specialiști non-reumatologici.65 Conform pentru gen otipul HLA-B27. Pozitivitatea HLA-B27 a fost
acestui instrument, pacienții cu AAU ar trebui să fie îndrumați asociată cu un risc crescut de 3,8 ori pentru apariția AAU.73
la un reumatolog în prezența durerilor de spate cronice care Cu toate acestea, există și date care au indicat nicio asociere
încep înainte de vârsta de 45 de ani. Acest instrument de cu HLA-B27.14,69 Pe lângă HLA-B27, s-au descoperit și alte
trimitere este în prezent evaluat prospectiv. asociații genetice care predispun la AAU (vezi Genetica și
Tabelul 1).
În orice caz, este necesară o colaborare strânsă între

oftalmolog și reumatolog pentru a îmbunătăți diagnosticul Un studiu transversal pe 146 de pacienți chinezi cu SA din
precoce al SpA care se manifestă cu AAU. Taiwan, cu o prevalență a uveitei de 16%, a constatat un
indice mai mare al activității bolii cu spondilită anchilozantă
de la baie (BASDAI), indicele funcțional al spondilitei
anchilozante ale băii (BASFI) și o scădere a mobilității fizice
Screeningul pacienților cu SpA pentru manifestări măsurate prin atingerea degetului. distanțele sol, occiput-
oftalmologice perete și testul Schober la pacienții cu AAU concomitent.74
Deși există o prevalență ridicată a uveitei în Cu toate acestea, alții nu au găsit asociere între prezența
AS, cunoașterea factorilor de risc de bază care duc la uveitei și activitatea bolii.75
dezvoltarea uveitei la acești pacienți
Opțiuni de tratament că anticorpii monoclonali adalimumab, certolizumab și

Managementul AAU care complică axSpA ar trebui să implice infliximab sunt eficienți în prevenirea acutizării uveitei, nu se
în mod necesar atât experți, oftalmolog, cât și reumatolog. oferă nicio recomandare explicită pentru pacienții cu uveită.
Pe lângă tratamentele de primă linie specifice afecțiunii
[steroizi pentru uveită sau medicamente antireumatice
nesteroidiene (AINS) pentru axSpA], opțiunile de tratament
includ medicamente eficiente pentru ambele indicații Steroizi
[inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNFi), De la introducerea lor în anii 1950 pentru tratarea inflamației
sulfasalazina numai pentru tratamentul periferic. Spa]. oculare, steroizii rămân terapia de primă linie pentru
Acestea din urmă sunt, totuși, utilizate numai în bolile AAU79,80. În majoritatea cazurilor, administrarea topică
refractare. Pentru fiecare pacient, tratamentul trebuie deci (acetat de prednisolon sau picături oftalmice de dexametazonă)
ales cu grijă în funcție de amploarea bolilor respective și de este capabilă să controleze inflamația și cortizonul. tratamentul
manifestările acestora și, în mod ideal, să fie discutat între cei poate fi redus și oprit.81 În plus, picăturile oculare cicloplegice
doi experți împreună cu pacientul. pot fi utilizate pentru a preveni sau trata sinechia.
De obicei, AAU este gestionată cu un tratament cre scendo Dacă uveita persistă în ciuda tratamentului topic sau este
cu scopul de a controla rapid inflamația oculară.76 La prezentă o inflamație severă care implică segmentele
majoritatea pacienților, controlul este realizat prin steroizi posterioare, injecțiile reale periorbitale, subconjunctivale sau
topici. Dacă uveita este complicată de ochiul posterior sau de intravit cu acetat de triamcinolon, fluocinolon sau
implicare bilaterală sau refractară la medicația topică, poate dexametazonă permit aplicarea directă a steroizilor.81
fi necesar un tratament sistemic. Primul pas implică de obicei Alternativ, trei implanturi intravitreale sunt aprobate pentru
corticosteroizi sistemici. Un medicament antireumatic managementul uveitei posterioare neinfecțioase: un insert
convențional care modifică boala (csDMARD) cum ar fi de dexametasonă82 și două dispozitive cu fluocinolonă.83,84.
metotrexat (MTX) sau sulfasalazina poate fi considerat ca un
tratament de linie a doua, de asemenea, pentru a preveni În special în implicarea bilaterală a segmentului posterior
uveita recurentă, precum și DMARD biologic (bDMARD, TNFi). sau boala refractară, poate fi necesară administrarea
Cu toate acestea, deoarece eticheta TNF-ului în tratamentul sistemică de steroizi, începând de obicei cu 1 mg/kg pe zi pe
uveitei este limitată la inflamația segmentului posterior al cale orală (există și schema intravenoasă) și apoi redusă
ochiului, TNF-urile sunt off-label pentru AAU. treptat pe parcursul a 6-12 săptămâni.85 Dacă topic prelungit
sau repetat . sau tratamentul sistemic cu steroizi este necesar,
efectele secundare legate de medicamente trebuie luate în
Prin urmare, utilizarea TNFi la pacienții cu AAU este ghidată considerare cu atenție, în special efectele specifice ochiului,
fie de o tulburare sistemică subiacentă, fie de o decizie de la cum ar fi hipertensiunea oculară, cataracta și glaucomul.86
caz la caz, cu indicații în afara etichetei de către medicul În acest caz, trebuie început tratamentul cu DMARD care
oftalmolog. economisește cortizonul.
Managementul axSpA se bazează pe actualizarea recentă din În ceea ce privește manifestările non-oculare ale SpA, steroizii
2019 a Colegiului American de Reumatologie / Asociația de pot îmbunătăți afectarea articulară periferică, cum ar fi artrita
spondilită din America / Rețeaua de cercetare și tratament sau entezita. Chiar dacă tratamentul pe termen lung cu
pentru spondiloartrita (ACR/SAA/ steroizi nu este recomandat pentru simptomele axiale ale
Recomandarea SPARTAN)77 și recomandarea European ASAS/ SpA, dozele mari de prednisolon oral (50 mg pe zi pe parcursul
European League Against Rhumatism (EULAR) din 2016.78 a 2 săptămâni) s-au dovedit a fi eficace în SA refractar la
Recomandările ACR includ ghiduri separate pentru tulburările AINS.78,87 Cu toate acestea, dacă acest efect este menținut.
legate de SA, printre altele pentru pacienții cu uveită recurentă atunci când prednisolonul este redus, trebuie încă analizat și
(PICO 29): pentru acești pacienți tratamentul cu anticorpi această determinare ar fi importantă pentru a evalua în
monoclonali împotriva TNF este recomandat în detrimentul continuare rolul pred nisolonului în tratament. Inflamația
tratamentului cu alte terapii biologice.77 Conform ghidurilor axială în PsA a arătat un răspuns mai bun la corticosteroizii
EULAR, TNF-urile sunt „în practica curentă” utilizate ca prim depozit intramuscular în comparație atât cu SA, cât și cu
bDMARD, deoarece există mai multe dovezi atât în ceea ce durerile de spate neinflamatorii, cu un scor mai mare al
privește cantitatea, cât și timpul de urmărire în ceea ce activității bolii spondilitei anchilozante (ASDAS) și ameliorarea
privește eficacitatea și siguranța comparativ cu cu inhibarea BASDAI după 2 săptămâni, care s-a menținut până în
IL-17.78 În timp ce ghidurile precizează săptămâna 4.88 .
AINS csDMARD
AINS sunt medicamentul de primă linie la pacienții cu csDMARD (cu excepția sulfasalazinei pentru artrita periferică)
axSpA.77,78 AINS tradiționale și COX-2 selective sunt ambele nu sunt eficiente în SpA.95,96 În AAU, csDMARD poate fi
eficiente în reducerea inflamației, a activității bolii și a durerii utilizat, deși off-label, în cazuri recurente, refractare sau
și în îmbunătățirea funcției.89 dependente de cortizon pentru a controla inflamația și a
economisi cortizonul.
S-a demonstrat că sulfasalazina reduce recidivele și
Cu toate acestea, există doar date limitate despre AINS ca severitatea AAU la pacienții cu SA într-un studiu controlat
tratament pentru AAU. Deși nu sunt utilizați pentru randomizat (RCT) mic de 22 de pacienți97 și că reduce crizele
tratamentul crizelor acute, o serie de cazuri retrospectivă AAU în primul an de tratament, comparativ cu anul înainte
recentă de 59 de pacienți cu AAU recurent a descris o de începerea tratamentului.98 Un studiu prospectiv a fost
reducere a crizelor uveitice sub tratament sistemic cu AINS capabil să arate rezultate similare pentru MTX la nouă
(2,8 episoade medii pe an înainte de tratament față de 0,5 pacienți cu AAU: crizele uveitice au fost reduse de la 3,4 în
sub AINS).90 Cu toate acestea, trebuie luate în considerare anul înainte de începerea terapiei la 0,9,99 Un alt studiu a
câteva limitări ale studiului: doar patru pacienți au avut SA arătat un efect de economisire a cortizonului în plus față de
concomitent, doar o treime au fost HLA-B27 pozitivi și o rată redusă de recurență sub tratamentul cu MTX;
pacienții au servit drept control propriu, ceea ce include o Tratamentul cu cortizon a putut fi oprit la toți cei 19 pacienți
potențială părtinire, cum ar fi fenomenul de regresie la AAU incluși.100 Într-o analiză retrospectivă, atât MTX, cât și
media.91 sulfasalazina au redus ratele de recădere în AAU HLA B27
pozitiv; mai mult, metotrexatul a demonstrat eficacitate
asupra edemului macular.101
AINS suprimă producția de prostaglan și, prin urmare, scad

permeabilitatea vasculară, precum și permeabilitatea În studiul de cohortă Systemic Immunosuppresive Therapy
barierei sânge-ochi. O ipoteză este că AINS împiedică astfel for Eye Diseases (SITE), cel mai mare studiu retrospectiv de
sosirea antigenelor în camera anterioară sau depunerea până acum în uveita neinfecțioasă, au fost incluși și pacienții
complexelor imune și, prin urmare, inhibă răspunsul imun și cu AAU.102
erupțiile viitoare.91 Acest lucru ar putea explica, de Tratamentul imunomodulator cu azatioprină, ciclosporină
asemenea, de ce AINS nu sunt la fel de eficienți odată ce A, MTX și myclofenolat mofetil (MMF) a fost comparat și
inflamația oculară a apărut deja. a început. economisirea steroizilor a fost realizată cel mai frecvent sub
MMF și MTX.103 Cu toate acestea, evenimentele adverse
trebuie luate în considerare și cu disponibilitatea unor
substanțe biologice eficiente, astăzi csDMARDs. , în afară de
MTX și sulfasalazină, sunt rareori utilizate în AAU.
AINS topice (cum ar fi ketorolac 0,5%; nepafenac 0,1%;
bromfenac 0,07%) sunt utilizate perioperator în operația de
cataractă pentru a suprima inflamația oftalmică și pentru a
preveni edemul maculei cistoide (CME) și midriaza, deși DMARD biologic
dovezile subiacente sunt limitate.92 A. seria de cazuri Două opțiuni diferite de tratament biologic sunt disponibile
raportează eficacitatea AINS nepafenac topic la șase pacienți pentru axSpA: inhibitori de TNFα- și IL-17A. bDMARD trebuie
cu CME uveitică; cu toate acestea, trei dintre cei șase pacienți prescris dacă boala este activă în ciuda tratamentului cu
au primit concomitent steroizi topici.93 O serie de cazuri două AINS diferite timp de cel puțin 4 săptămâni.78
retrospectivă de 281 de pacienți cu CME uveitică care au luat
nepafenac topic 0,1% a raportat o îmbunătățire modestă
atât a acuității vizuale, cât și a grosimii maculare centrale.94 TNF-urile au fost primele bDMARD aprobate în axSpA.104
Sunt necesare studii controlate randomizate pentru a Cinci TNF-uri diferite sunt disponibile astăzi: proteina de
determina rolul AINS topici în tratamentul uveitei CME. fuziune etanercept,105 anticorpii monoclonali
adalimumab,106 golimumab107
și infliximab,108 și fragmentul unui anticorp monoclonal
certolizumab pegol.109 Toate TNF au prezentat rate de
răspuns comparabile cu un răspuns ASAS20 (îmbunătățire
Pe scurt, rolul AINS, atât sistemic, cât și topic, în tratamentul de 20%) de aproximativ 60% după 12–24 săptămâni și un
AU trebuie clarificat în continuare. răspuns ASAS40 de 40–50%. 110
TNF-urile monoclonale sunt eficiente în tratamentul AAU care versus 37).108,122 Golimumab s-a dovedit a fi eficient într-un
complică SpA, probabil în ambele, tratând crizele acute și studiu mic multicentric pe 15 pacienți cu SpA cu uveită
prevenind recidiva. refractară la cel puțin un csDMARD.123 Golimumab a redus
Dovezile se bazează în principal pe analize retrospective ale crizele de uveită în studiul deschis, controlat în istoric, GO-
pacienților cu SpA sub TNFi, comparație indirectă între timp EASY din 93 AS. pacienți cu antecedente pozitive de uveită (11
înainte și sub tratament a acelorași pacienți și studii evenimente la 100 pacient-ani comparativ cu 2,2 sub
observaționale. golimumab).124
În ciuda acestor limitări, s-a demonstrat că toate TNF-urile
monoclonale reduc erupțiile AAU.
Etanercept este o proteină de fuziune recombinantă care,
Adalimumab este singurul TNFi aprobat pentru tratamentul spre deosebire de alte TNF-uri, nu prezintă o eficacitate clară
uveitei non-infecțioase – deși numai pentru uveita non- în uveită și chiar s-a raportat că crește riscul de apariție a
anterior la adulți, după rezultatul favorabil al studiilor de fază uveitei. Comparațiile indirecte între etanercept și alte TNF-uri
III VISUAL-1111 și VISUAL-2112 în veite intermediară, monoclonale au arătat rate mai mari de erupție AU sub
posterioară și panu-veita. După ce studiul SYCAMORE și-a etanercept, ceea ce se numește efect paradoxal. Din cei 1365
arătat eficacitatea în combinație cu MTX în artrita idiopatică de pacienți cu SA din Registrul de calitate al reumatologiei
juvenilă (JIA), adalimumab a fost mai mult aprobat de către suedez, pacienții tratați cu etanercept au prezentat rate AU
Agenția Europeană pentru Medicină (EMA) pentru AU crescute față de pretratament (vizite oftalmologice AU 60 față
neinfecțioasă la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani.113 de 42), spre deosebire de adalimumab și infliximab, care au
Adalimumab a arătat o astfel de claritate . superioritate față redus ratele de AU (14 față de 37 pentru adalimumab, 28
de placebo (27% eșec al tratamentului cu adalimumab față de versus 46 pentru infliximab).125 Alte studii observaționale au
60% sub placebo)113 descris rezultate similare.126–128 Prin urmare, etanerceptul
nu este recomandat la pacienții cu SpA cu uveită.
că procesul trebuia oprit prematur. Eficacitatea în uveita
asociată AJI a fost confirmată de studiul francez randomizat
ADJUVITE.114 Ghidul ACR din 2019 pentru uveita asociată AJI
recomandă, prin urmare, utilizarea de TNFi monoclonal, fie
adalimumab, fie infliximab . % și în AU adulților asociate cu Anticorpul monoclonal IL-17A secukinumab este primul
SpA (1250 de pacienți sub adalimumab deschis).116 Un studiu bDMARD non-TNFi autorizat în axSpA.129 Secukinumab a
mai mic a constatat chiar o reducere de 80%.117 arătat, prin comparație indirectă, rate de răspuns ASAS
similare cu TNF (ASAS20 la 16 săptămâni de 60%)130,131 și a
fost, de asemenea, eficient la pacienții cu răspuns inadecvat.
la TNFi, deși cu rate de răspuns mai mici.131
De asemenea, pacienții cu SpA tratați cu certolizumab pegol

au prezentat o rată redusă de apariție a uveitei (trei la 100 Un mic studiu în uveita non-anterioră neinfecțioasă a descris
pacient-ani) în comparație cu placebo (10 la 100 pacient-ani) eficacitatea secukinumabului intravenos la 13 din 16
în timpul fazei dublu-orb de 6 luni a studiului RAPID-axSpA . pacienți132, dar trei studii clinice cu secukinumab subcutanat
o reducere semnificativă a erupției uveitei și păstrarea funcției nu și-au îndeplinit obiectivele primare și nu au arătat nicio
vizuale în AU sub certolizumab.119,120 Au fost prezentate diferență în comparație cu placebo.133 analizele celor trei
recent rezultatele inițiale ale studiului deschis de fază IV C- RCT ale secukinumab în axSpA arată crize totale de uveită la
VIEW, încă în desfășurare, care a inclus 115 pacienți cu SpA cu 10 din 721 de pacienți sub secukinumab (1,4%) față de doi din
AAU recurent.121 Pacienții cu experiență o reducere 269 de pacienți din grupul placebo (0,7%; p=0,53).77.129.134.
semnificativă a ratei erupțiilor AAU sub certolizumab în analiza
intermediară după 48 de săptămâni (64% înainte față de 12%
sub tratamentul cu certoli zumab), iar erupțiile AAU au fost
mai scurte sub TNFi.121
Recomandarea de tratament ACR pentru pacienții cu axSpA
cu uveită recurentă recomandă tratamentul cu anticorpi
monoclonali TNF în detrimentul tratamentului cu alte
medicamente biologice (PICO 29).77 Această recomandare se
Infliximab este singurul TNFi care este administrat intravenos. bazează pe compararea indirectă a erupțiilor AAU în șapte
Crizele de uveită au fost reduse la pacienții cu SA sub studii observaționale cu adalimumab, infliximab, etanercept,
infliximab, comparativ cu placebo (13 crize AAU la 100 pacient- 125–127,135–138
ani un studiu cu date cumulate din patru RCT și
trei studii observaționale cu infliximab și etanercept122 și ECR- posibilitatea unei recunoașteri precoce a bolii de bază. Astfel,
uri ale secukinumab.129,134. este necesară o strategie eficientă de trimitere la un reumatolog
Acesta din urmă nu a arătat nicio diferență între secuki numab pentru a permite diagnosticul precoce și un tratament eficient.
și placebo. Pacienții aflați sub tratament fie cu adalimumab,
fie cu infliximab au prezentat cele mai scăzute rate de crize de
uveită. Tratamentul cu etanercept nu a modificat rata erupțiilor Miezul managementului AAU și SpA este o strânsă cooperare
sau chiar a crescut crizele AAU. Un studiu retrospectiv recent între oftalmologi și reumatologi în ceea ce privește diagnosticul,
care a inclus toate cele patru TNF-uri monoclonale disponibile trimiterea timpurie, decizia de tratament și urmărire.
a arătat o reducere remarcabilă a erupțiilor AAU în timpul unei
perioade de urmărire pe termen lung.120
Confirmare
JR participă la programul BIH-Charité Clinician Scientist, finanțat
de Charité – Universitätsmedizin Berlin și Institutul de Sănătate
Medicamente emergente din Berlin.
Alte medicamente care vizează calea IL-17 sunt în dezvoltare
avansată pentru indicarea axSpA.95 inhibitori ai kinazei Janus
(JAK), molecule mici care vizează semnalizarea intracelulară a Declarație de conflict de interese
receptorilor de citokine de tip I și tip II, arată eficacitate JR: grant/suport de cercetare de la AbbVie, consultanță pentru
dovedită în axSpA. Există doar date limitate cu privire la Novartis. Granturi de cercetare DP de la: AbbVie, Lilly, MSD,
eficacitatea acelor medicamente emergente pentru uveita care Novartis, Pfizer.
complică axSpA. Deși inhibarea IL-17 pare să nu fie eficientă în Taxe de consultanță/speakeri de la: AbbVie, BMS, Celgene,
AAU,133 un raport de caz al unui pacient cu uveită anterioară Janssen, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, UCB. UP a servit ca
și intermediară a descris un rezultat favorabil sub tofacitinib, investigator principal sau consultant pentru: Abbvie, Alcon,
un inhibitor pan-JAK.139 Un studiu de fază II cu tofacitinib în Allergan, Alimera, Bayer, Dompé, Lilly, Novartis, Santen, Shire,
non- uveita infecțioasă este în curs de desfășurare Thea și Winzer.
[ClinicalTrials.gov identifier: NCT03580343]. Un alt studiu de
fază II investighează efectul filgotinibului, un inhibitor selectiv
de JAK-1, în uveită [ClinicalTrials.gov identifier: NCT03207815]. Finanțarea
Această cercetare nu a primit niciun grant specific de la nicio
agenție de finanțare din sectoarele public, comercial sau fără
scop lucrativ.
ID-uri ORCID
Alte abordări destul de experimentale care se bazează pe Judith Rademacher https://orcid.org/0000-
disbioza observată și alterarea microbiomului implică 0001-7442-2570
administrarea de probiotice, care a fost raportată eficientă într-
Denis Poddubnyy https://orcid.org/0000-0002-
un raport de caz al AAU.140
4537-6015
Se discută și posibilitatea transplantului fecal în AAU.141
Concluzie Referințe
AAU este cea mai frecventă manifestare extraarticulară a SpA 1. Sieper J și Poddubnyy D.
și poate afecta activitatea bolii, calitatea vieții și deciziile de Spondiloartrita axială. Lancet 2017; 390: 73–84.
tratament. Prezentarea clinică a AAU este adesea tipică cu
2. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al.
implicarea unilaterală a ochiului, debut brusc, fotosensibilitate Dureri de spate inflamatorii în spondilita
și vedere încețoșată. În majoritatea cazurilor, steroizii topici anchilozantă: o reevaluare a istoricului clinic pentru
sunt eficienți; numai cazurile recurente sau refractare ar putea aplicare ca criterii de clasificare și diagnostic. Artrita
avea nevoie de csDMARD sau de tratament biologic cu inhibitori Rheum 2006; 54: 569–578.
de TNF de preferință monoclonali.
3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et
al. Elaborarea criteriilor de evaluare a
spondiloartritei societății internaționale de
clasificare pentru spondiloartrita axială (partea
Întrucât s-a demonstrat că până la 40% dintre pacienții cu AAU II): validare și selecție finală. Ann Rheum Dis
au o SpA nediagnosticată, AAU oferă 2009; 68: 777–783.
4. van der Linden S, Valkenburg HA și Cats A. 16. Ugrinovic S, Mertz A, Wu P, et al. Un singur
Evaluarea criteriilor de diagnostic pentru spondilita nonamerul din proteina de șoc termic Yersinia de 60 kDa
anchilozantă. O propunere de modificare a criteriilor New este ținta răspunsului CTL restricționat de HLA-B27 în artrita
York. Artrita Rheum 1984; 27: 361–368. reactivă indusă de Yersinia.
J Immunol 1997; 159: 5715–5723.
5. Sampaio-Barros PD, Bertolo MB, 17. Kuon W, Holzhutter HG, Appel H, et al.
Kraemer MH, şi colab. Spondiloartropatii Identificarea peptidelor restricționate cu HLA-B27 din
nediferențiate: un studiu de urmărire de 2 ani. proteomul chlamydia trachomatis cu posibilă relevanță
Clin Rheumatol 2001; 20: 201–206. pentru bolile asociate cu HLA-B27. J Immunol 2001; 167: 4738–
4746.
Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, și colab.
Rate și predictori ai progresiei sacroiliitei radiografice pe 2 18. Otasevic L, Zlatanovic G, Stanojevic-Paovic A, et al. Helicobacter
ani la pacienții cu spondiloartrită axială. Ann Rheum Dis 2011; pylori: un factor subestimat în uveita anterioară acută și
70: 1369–1374. spondiloartropatii? Oftalmologica 2007; 221: 6–13.
7. de Winter JJ, van Mens LJ, van der Heijde D,

et al. Prevalența bolii periferice și extra-articulare în spondilita 19. Schittenhelm RB, Sian TC, Wilmann PG, et al. Revizuirea
anchilozantă față de spondiloartrita axială non-radiografică: o teoriei peptidelor artritogenice: modificări cantitative
metaanaliza. Arthritis Res Ther 2016; 18: 196. nu calitative în repertoriul peptidic al alotipurilor HLA-B27.
Artrita Rheumatol 2015; 67: 702–713.

8. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD,
et al. Prevalența manifestărilor extraarticulare 20. Schittenhelm RB, Sivaneswaran S, Lim Kam Sian TCC, et al.
la pacienții cu spondilită anchilozantă: o revizuire Legarea specifică alotipului B27 al antigenului leucocitar
sistematică și meta-analiză. Ann Rheum Dis 2015; 74: 65–73. uman (HLA) și peptidele artritogene candidate dezvăluite
prin gruparea euristică a datelor de spectrometrie de masă
(DIA-MS) de achiziție independentă de date.
9. Zeboulon N, Dougados M și Gossec L.
Prevalența și caracteristicile uveitei în
Mol Cell Proteomics 2016; 15: 1867–1876.
spondiloartropatii: o revizuire sistematică a literaturii. Ann
Rheum Dis 2008; 67: 955–959. 21. Mai multe JP, Schreiber KL, Munz C, et al.
Plierea greșită a HLA-B27 ca urmare a buzunarului său
10. Webers C, Essers I, Ramiro S, et al. Gen B sugerează un mecanism nou pentru rolul său în
diferențe atribuibile în rezultatul spondilitei anchilozante: susceptibilitatea la spondiloartropatii.
rezultate pe termen lung din rezultatul studiului internațional J Immunol 1999; 163: 6665–6670.
privind spondilita anchilozantă.
Reumatologie 2016; 55: 419–428. 22. DeLay ML, Turner MJ, Klenk EI și colab.
Plierea greșită a HLA-B27 și răspunsul proteinei desfășurate
11. Mitulescu TC, Popescu C, Naie A, et al. măresc producția de interleukină-23 și sunt asociate cu activarea
Uveita anterioară acută și alte manifestări extraarticulare ale
Th17 la șobolanii transgenici. Artrita Rheum 2009; 60: 2633–
spondiloartritei. J Med Life 2643.
2015; 8: 319–325.
23. Hansen IS, Schoonejans JM, Sritharan L, et al.
12. Rosenbaum JT și Asquith M. Microbiomul și uveita anterioară Stresul ER abrogă efectul imunosupresor al IL-10 asupra
acută asociată cu HLA-B27. macrofagelor umane prin inhibarea activării STAT3. Inflamm
Nat Rev Rheumatol 2018; 14: 704–713. Res
2019; 68: 775–785.
13. Robinson PC, Claushuis TA, Cortes A, et al.
Disecția genetică a uveitei anterioare acute relevă 24. Ambarus C, Yeremenko N, Tak PP, et al.
asemănări și diferențe în asocierile observate cu spondilita Patogenia spondiloartritei: autoimună sau autoinflamatoare?
anchilozantă. Artrita Rheumatol 2015; 67: 140–151. Curr Opin Rheumatol
2012; 24: 351–358.
14. Wakefield D, Yates W, Amjadi S, et al. 25. Bird LA, Peh CA, Kollnberger S, et al.
Uveita anterioară HLA-B27: imunologie și imunopatologie. Celulele limfoblastoide exprimă homodimeri HLA-
Ocul Immunol Inflamm 2016; 24: 450–459. B27 atât intracelular, cât și la suprafața celulei în urma
reciclării endozomale. Eur J Immunol 2003; 33: 748–759.
15. Hermann E, Yu DT, Meyer zum Buschenfelde KH, et al. Celulele

T CD8 cu restricții HLA-B27 derivate din lichidele sinoviale ale 26. Kollnberger S, Bird L, Sun MY, și colab. Expresia suprafeței
pacienților cu artrită reactivă și spondilită anchilozantă. celulare și recunoașterea receptorului imunitar al
homodimerilor HLA-B27. Artrita Rheum 2002; 46: 2972–2982.
Lancet 1993; 342: 646–650.
27. Bowness P, Ridley A, Shaw J, et al. Celulele Th17 care 39. Ciccia F, Guggino G, Rizzo A, et al. Disbioza și
exprimă KIR3DL2+ și răspund la homodimerii HLA suprareglarea zonulinei modifică barierele epiteliale
B27 sunt crescute în spondilita anchilozantă. J și vasculare intestinale la pacienții cu spondilită
Immunol 2011; 186: 2672–2680. anchilozantă. Ann Rheum Dis 2017; 76: 1123–
1132.
28. Levinson RD, Martin TM, Luo L, et al. Receptorii
asemănători imunoglobulinei celulelor ucigașe în 40. Siala M, Jaulhac B, Gdoura R, et al. Analiză
uveita anterioară acută asociată cu HLA B27, cu și a ADN-ului bacterian în țesutul sinovial al pacienților
fără spondiloartropatie axială. Invest Ophthalmol tunisieni cu artrită reactivă și nediferențiată prin PCR
Vis Sci 2010; 51: 1505–1510. cu gamă largă, clonare și secvențiere. Arthritis Res
Ther 2008; 10: R40.
29. Consorțiul Internațional de Genetică a Spondilitei
Anchilozante (IGAS), Cortes A, Hadler J și colab. 41. Welsh J, Avakian H, Cowling P, și colab.
Identificarea multiplelor variante de risc Spondilita anchilozantă, HLA-B27 și
pentru spondilita anchilozantă prin genotiparea Klebsiella. I. Studii de reactivitate încrucișată cu
de înaltă densitate a locilor imuno-relați. Nat Genet antiseruri de iepure. Br J Exp Pathol 1980; 61: 85–91.
2013; 45: 730–738.
42. Nakamura YK, Janowitz C, Metea C, et al.
30. Jostins L, Ripke S, Weersma RK, et al. Interacțiunile Acizii grași cu lanț scurt ameliorează parțial
microbilor gazdă au modelat arhitectura genetică uveita mediată imun prin modificarea migrației
a bolii inflamatorii intestinale. limfocitelor din intestin. Sci Rep 2017; 7: 11745.
Natura 2012; 491: 119–124.
31. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT, et al. 43. Janowitz C, Nakamura YK, Metea C, et al.
Starea fără germeni previne dezvoltarea bolilor Perturbarea homeostaziei intestinale și a
inflamatorii intestinale și articulare la șobolanii microbiotei intestinale în timpul uveitei
transgenici HLA B27. J Exp Med 1994; 180: 2359– autoimune experimentale. Invest Ophthalmol Vis Sci
2364. 2019; 60: 420–429.
32. Breban M, Tap J, Leboime A, et al. Faecal 44. Jabs DA, Nussenblatt RB și Rosenbaum
Studiul microbiotei relevă disbioza specifică în JT; Grupul de lucru pentru standardizarea
spondiloartrita. Ann Rheum Dis 2017; 76: 1614– nomenclaturii uveitei. Standardizarea nomenclaturii
1622. uveitei pentru raportarea datelor clinice. Rezultatele
Primului Atelier Internațional. Am J Ophthalmol 2005;
33. Costello ME, Ciccia F, Willner D, et al. Scurt raport:
140: 509–516.
disbioza intestinală în spondilita anchilozantă.
Artrita Rheumatol 2015; 67: 686–691. 45. Pleyer U şi Pohlmann D. [Anatomie şi
imunologia ochiului]. Z Rheumatol 2017; 76: 656–663.
34. Tito RY, Cypers H, Joossens M, et al. Scurt

raport: dialister ca marker microbian al activității bolii 46. Zhao B, Chen W, Jiang R, et al. Profilul de expresie
în spondiloartrită. Artrita Reumatol al citokinelor din familia IL-1 în umoarea apoasă
2017; 69: 114–121. și serurile pacienților cu uveită anterioară
asociată cu HLA-B27 și uveită anterioară
35. Wen C, Zheng Z, Shao T și colab. Cantitativ
idiopatică. Exp Eye Res 2015; 138: 80–86.
metagenomica dezvăluie biomarkeri unici ai
microbiomului intestinal în spondilita anchilozantă. 47. Rosenbaum JT. Uveita în spondiloartrită, inclusiv
Genome Biol 2017; 18: 142. artrita psoriazică, spondilita anchilozantă și boala
inflamatorie intestinală.
36. Klingberg E, Magnusson MK, Strid H, et al. O
Clin Rheumatol 2015; 34: 999–1002.
compoziție distinctă a microbiotei intestinale la
pacienții cu spondilită anchilozantă este asociată cu 48. Rosenbaum JT. Caracterizarea uveitei
niveluri crescute de calprotectină fecală. Arthritis Res asociat cu spondiloartrita. J Reumatol
Ther 2019; 21: 248. 1989; 16: 792–796.
37. Huang X, Ye Z, Cao Q și colab. Compoziția microbiotei 49. Feltkamp TEW. HLA-B27, anterior acut
intestinale și fenotipul metabolic fecal la pacienții uveită și spondilită anchilozantă. Progrese în
cu uveită anterioară acută. Invest Ophthalmol Vis cercetarea inflamației: spondiloartropatiile
Sci 2018; 59: 1523–1531. 1985; 9: 211–216.
38. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, et al. 50. Pleyer U și Chee SP. Aspecte actuale privind
Constatări ileocolonoscopice în managementul uveitei virale la persoanele
spondilartropatiile seronegative. Br J Rheumatol imunocompetente. Clin Oftalmol
1988; 27(Suppl. 2): 95–105. 2015; 9: 1017–1028.
51. Yang P, Wan W, Du L și colab. Caracteristici clinice Descrierea și prevalența spondiloartritei la pacienții cu
de uveită anterioară acută HLA-B27 pozitivă cu sau fără uveită anterioară: proiectul colaborativ interdisciplinar
spondilită anchilozantă într-o cohortă chineză. Br J SENTINEL.
Ophthalmol 2018; 102: 215–219. Oftalmologie 2016; 123: 1632–1636.
52. Seo MR, Baek HL, Yoon HH, et al. Diagnosticul 63. Sykes MP, Hamilton L, Jones C, et al.
întârziat este legat de rezultate mai proaste și de Prevalența spondiloartritei axiale la pacienții cu uveită
răspunsuri nefavorabile la tratament la pacienții cu anterioară acută: o secțiune transversală
spondiloartrită axială. Clin Rheumatol studiu folosind RMN. RMD Open 2018; 4:
2015; 34: 1397–1405. e000553.
53. Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al. 64. Haroon M, O'Rourke M, Ramasamy P, et al. O nouă
Eficacitatea și siguranța infliximab plus naproxen față detectare bazată pe dovezi a spondiloartritei
de naproxen în monoterapie la pacienții cu nediagnosticate la pacienții care prezintă uveită
spondiloartrită axială activă precoce: rezultate din anterioară acută: DUET (Dublin Uveitis Evaluation Tool).
studiul INFAST, dublu-orb, controlat cu placebo, partea Ann Rheum Dis 2015; 74: 1990–1995.
1. Ann Rheum Dis 2014; 73: 101–107.
65. Poddubnyy D, van Tubergen A, Landewe R, et al.;

54. Haroon N, Inman RD, Learch TJ, et al. Evaluarea Societății internaționale de
Impactul inhibitorilor alfa al factorului de necroză spondiloartrita (ASAS). Elaborarea unei recomandări
tumorală asupra progresiei radiografice în aprobate de ASAS pentru
spondilita anchilozantă. Artrita Rheum 2013; 65: 2645– trimiterea precoce a pacienților cu suspiciune de
2654. spondiloartrită axială. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1483–
1487.
55. Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, et al.
Predicția unui răspuns clinic major (BASDAI 50) la 66. Dougados M, d'Agostino MA, Bensiano J,
blocanții alfa al factorului de necroză tumorală în et al. Cohorta DESIR: o urmărire de 10 ani a durerii de
spondilita anchilozantă. Ann Rheum Dis 2004; 63: 665– spate inflamatorii precoce în Franța: designul studiului
670. și caracteristicile inițiale ale celor 708 pacienți recrutați.
Coloana vertebrală osoasă articulară 2011; 78: 598–603.
56. Feldtkeller E, Bruckel J și Khan MA.
Contribuții științifice ale grupurilor de susținere a
pacienților cu spondilită anchilozantă. Curr Opin Rheumatol 67. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al.
2000; 12: 239–247. Noi criterii pentru durerile de spate inflamatorii
57. Redeker I, Callhoff J, Hoffmann F, et al. la pacienții cu dureri de spate cronice: un exercițiu
Determinanți ai întârzierii diagnosticului în real pentru pacient de către experții de la Assessment
spondiloartrita axială: o analiză bazată pe afirmații of SpondyloArthritis International Society (ASAS).

Ann Rheum Dis 2009; 68: 784–788.
legate și pe datele sondajului raportate de pacient.
Reumatologie 2019; 58: 1634–1638. 68. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. Manualul
58. Gevorgyan O, Riad M, Sarran RD, Societății internaționale de evaluare a spondiloartritei
et al. Uveita anterioară la pacienții cu (ASAS): un ghid pentru evaluarea spondiloartritei. Ann
spondiloartropatii într-un singur centru academic din Rheum Dis 2009; 68(Suppl. 2): ii1–ii44.
SUA: un studiu retrospectiv. Rheumatol Int
2019; 39: 1607–1614.
69. Sun L, Wu R, Xue Q și colab. Factori de risc ai
59. O'Rourke M, Haroon M, Alfarasy S, et al. uveitei în spondilita anchilozantă: un studiu
Efectul uveitei anterioare și al spondiloartritei observațional. Medicină (Baltimore) 2016; 95: e4233.
nediagnosticate anterior: rezultate din cohorta DUET.
J Rheumatol 2017; 44: 1347–
70. Maksymowych WP, Chou CT și Russell AS.
1354.
Prevalența de potrivire a artritei periferice și a
uveitei anterioare acute la persoanele cu spondilită
60. Feltkamp TE și Ringrose JH. Uveita anterioara acuta si
spondiloartropatii. Curr Opin Rheumatol 1998; 10: anchilozantă. Ann Rheum Dis 1995; 54: 128–130.
314–318.
61. Mitulescu CT, Popescu CC, Oprea CL, et al. 71. Singh G, Lawrence A, Agarwal V, et al. Prevalență mai
Un model clinic referibil al uveitei asociate cu mare a manifestărilor extraarticulare în spondilita
spondiloartrita. Rom J Ophthalmol 2018; 62: 155–161. anchilozantă cu artrită periferică.
J Clin Rheumatol 2008; 14: 264–266.
62. Juanola X, Loza Santamaria E și Cordero Coma M; 72. Frantz C, Portier A, Etcheto A, et al. Uveita anterioară
Grupul de lucru SENTINEL. acută în spondiloartrită: a
studiu monocentric pe 301 pacienţi. Clin Exp Rheumatol inserțiile vitroase oferă beneficii timp de cel puțin 3 ani
2019; 37: 26–31. la pacienții cu edem macular diabetic.
Oftalmologie 2012; 119: 2125–2132.
73. Gouveia EB, Elmann D și Morales MS.
Spondilita anchilozantă și uveită: prezentare generală. Rev Bras 85. Touhami S, Diwo E, Seve P, et al. Expert
Reumatol 2012; 52: 742–756. aviz cu privire la utilizarea terapiei biologice în uveita
neinfecțioasă. Expert Opin Biol Ther 2019; 19: 477–490.
74. Chen CH, Lin KC, Chen HA, et al. Asocierea uveitei anterioare
acute cu activitatea bolii, capacitatea funcțională și mobilitatea
fizică la pacienții cu spondilită anchilozantă: un studiu 86. Kiddee W, Trope GE, Sheng L, et al.
transversal al pacienților chinezi din Taiwan. Monitorizarea presiunii intraoculare post steroizi intravitreali:
o revizuire sistematică. Surv Ophthalmol
Clin Rheumatol 2007; 26: 953–957. 2013; 58: 291–310.
75. Canoui-Chest F, Lekpa FK, Farrenq V, et al. 87. Haibel H, Fendler C, Listing J, et al. Eficacitatea prednisolonului
Prevalența și factorii asociați cu uveita oral în spondilita anchilozantă activă: rezultatele unui
la pacienții cu spondilartrită din Franța: rezultate dintr-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, pe
sondaj observațional. Îngrijirea artritei Res termen scurt.
(Hoboken) 2012; 64: 919–924. Ann Rheum Dis 2014; 73: 243–246.
76. Pleyer U, Pohlmann D, Kardes E, et al. 88. Haroon M, Ahmad M, Baig MN, et al.
Medicamente emergente pentru tratamentul Durerea de spate inflamatorie în artrita psoriazică este
uveitei neinfecțioase. Expert Opină Droguri Emergente semnificativ mai sensibilă la corticosteroizi în comparație cu
2019; 24: 173–190. durerea de spate în spondilita anchilozantă: un studiu pilot
prospectiv, deschis, controlat. Arthritis Res Ther 2018; 20:73.
77. Ward MM, Deodhar A, Gensler LS, et al. Actualizare din
2019 a colegiului american de reumatologie/asociație
de spondilită din America/ 89. Kroon FP, van der Burg LR, Ramiro S, et al.
cercetarea spondiloartritei și recomandările rețelei Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru
de tratament pentru tratamentul spondiloartrita axială: o revizuire Cochrane. J Rheumatol
spondilita anchilozantă și spondiloartrita axială neradiografică. 2016; 43: 607–617.
Artrita Rheumatol 2019; 71: 1599–1613.
90. Fiorelli VMB, Bhat P și Stephen Foster C.
Terapie antiinflamatoare nesteroidiană și uveită anterioară
78. van der Heijde D, Ramiro S, Landewe R, et al. acută recurentă. Ocul Immunol Inflamm 2010; 18: 116–120.
Actualizarea 2016 a recomandărilor de management ASAS-
EULAR pentru spondiloartrita axială.
91. Levinson RD și Rosenbaum JT. Medicamente antiinflamatoare
Ann Rheum Dis 2017; 76: 978–991.
nesteroidiene pentru profilaxia uveitei anterioare acute. Ocul
79. Dunne JA și Travers JP. Studiu clinic dublu-orb cu steroizi topici Immunol Inflamm 2010; 18: 69–71.
în uveita anterioară. Br J Ophthalmol 1979; 63: 762–767.
92. Lim BX, Lim CH, Lim DK, et al. Medicamente antiinflamatoare
80. Gordon DM. Prednison și prednisolon nesteroidiene profilactice pentru prevenirea edemului
în bolile oculare. Am J Ophthalmol 1956; 41: 593–600. macular după operația de cataractă. Cochrane Database Syst
Rev 2016; 11: CD006683.
81. Gaudio PA. O revizuire a călăuzirii dovezilor

utilizarea corticosteroizilor în tratamentul inflamației 93. Hariprasad SM, Akduman L, Clever JA, et al.
intraoculare. Ocul Immunol Inflamm Tratamentul edemului macular cistoid cu AINS de nouă
2004; 12: 169–192. generație nepafenac 0,1%. Clin Ophthalmol 2009; 3: 147–
154.
82. Lowder C, Belfort R Jr., Lightman S, et al.
Implant intravitreal de dexametazonă pentru uveita 94. Petrushkin H, Rogers D și Pavesio C. Utilizarea medicamentelor
intermediară sau posterioară neinfecțioasă. antiinflamatoare nesteroidiene topice pentru edemul macular
Arch Ophthalmol 2011; 129: 545–553. cistoid uveitic. Ocul Immunol Inflamm 2018; 26: 795–797.
83. Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, et al.

Implant de acetonidă de fluocinolonă (Retisert) pentru 95. Rademacher J și Poddubnyy D.
uveita posterioară neinfecțioasă: rezultate de treizeci și patru Medicamente emergente pentru tratamentul
de săptămâni ale unui studiu clinic multicentric randomizat. spondiloartritei axiale. Expert Opin Emerg Drugs 2018; 23: 83–
Oftalmologie 2006; 113: 1020–1027. 96.
84. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, 96. Braun J, Zochling J, Baraliakos X, et al.
et al. Livrare susținută fluocinolon acetonid Eficacitatea sulfasalazinei la pacienții cu
dureri de spate inflamatorii din cauza spondiloartritei 107. Inman RD, Davis JC Jr., Heijde D, et al.
nediferențiate și a spondilitei anchilozante precoce: un Eficacitatea și siguranța golimumab la pacienții cu
studiu controlat randomizat multicentric. Ann Rheum Dis spondilită anchilozantă: rezultatele unui studiu de fază
2006; 65: 1147–1153. III randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Artrita
Rheum 2008; 58: 3402–3412.
97. Benitez-Del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J,
Iradier T, et al. Sulfasalazina în prevenirea uveitei
anterioare asociate cu spondilita anchilozantă. Ochi 2000; 108. Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Tratamentul spondilitei
14: 340–343. anchilozante active cu infliximab: un studiu multicentric
randomizat controlat. Lancet
98. Munoz-Fernandez S, Hidalgo V, Fernandez Melon J, et al.
2002; 359: 1187–1193.
Sulfasalazina reduce numărul de erupții ale uveitei
anterioare acute peste 109. Landewe R, Braun J, Deodhar A, et al. Eficacitatea certolizumab
o perioadă de un an. J Rheumatol 2003; 30: 1277– pegol asupra semnelor și simptomelor spondiloartritei
1279. axiale, inclusiv spondilita anchilozantă: rezultate de 24 de
săptămâni ale unui studiu de fază 3, randomizat, dublu-
99. Munoz-Fernandez S, Garcia-Aparicio AM, Hidalgo MV,
orb, controlat cu placebo.
et al. Metotrexat: o opțiune pentru prevenirea recidivei
Ann Rheum Dis 2014; 73: 39–47.
uveitei anterioare acute. Ochi 2009; 23: 1130–1133.
110. Sieper J și Poddubnyy D. Noi dovezi privind managementul
spondiloartritei. Nat Rev Rheumatol 2016; 12: 282–295.
100. Bachta A, Kisiel B, Tlustochowicz M, et al.
Eficacitatea ridicată a metotrexatului la pacienții cu uveită
anterioară acută idiopatică recurentă: un studiu 111. Jaffe GJ, Dick AD, Brezin AP, et al.
prospectiv. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2017; 65: 93– Adalimumab la pacienții cu uveită
97. neinfecțioasă activă. N Engl J Med 2016; 375: 932–943.
101. Zu Hoerste MM, Walscheid K, Tappeiner C, et al. Efectul

metotrexatului și al sulfasalazinei asupra evoluției 112. Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, et al.
uveitei anterioare HLA-B27 pozitive: rezultate dintr-un studiu Adalimumab pentru prevenirea crizei uveitice la pacienții
de cohortă retrospectiv. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol cu uveită inactivă neinfecțioasă controlată cu
corticosteroizi (VISUAL II): un studiu de fază 3 multicentric,
2018; 256: 1985–1992. dublu-mascat, randomizat, controlat cu placebo. Lancet
2016; 388: 1183–1192.
102. Kempen JH, Daniel E, Gangaputra S, et al.
Metode de identificare a efectelor adverse pe termen
lung ale tratamentului la pacienții cu boli oculare: studiul de 113. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al.
cohortă pentru terapia imunosupresoare sistemică pentru Adalimumab plus metotrexat pentru uveită în artrita
bolile oculare (SITE). Epidemiol oftalmic 2008; 15: 47–55. idiopatică juvenilă. N Engl J Med 2017; 376: 1637–1646.
103. Knickelbein JE, Kim M, Argon E, et al. 114. Quartier P, Baptiste A, Despert V, et al.
Eficacitatea comparativă a terapiilor care ADJUVITE: un studiu dublu-orb, randomizat, controlat
economisesc steroizi pentru uveita neinfecțioasă. Expert cu placebo, cu adalimumab în uveita anterioară asociată
Rev Ophthalmol 2017; 12: 313–319. cu artrita idiopatică juvenilă cronică cu debut precoce. Ann
Rheum Dis 2018; 77: 1003–1111.
104. Braun J, Pham T, Sieper J, et al. Declarație de consens
internațional ASAS pentru utilizarea agenților anti factor
de necroză tumorală la pacienții cu spondilită anchilozantă. 115. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T,
Ann Rheum Dis 2003; 62: 817–824. et al. 2019 Colegiul American de Reumatologie/
Ghidul Fundației pentru artrita pentru screening-ul,
monitorizarea și tratamentul uveitei asociate cu artrita
105. Davis JC Jr., Van Der Heijde D, Braun J, et al. idiopatică juvenilă. Îngrijirea artritei Res
Receptor recombinant al factorului de necroză
(Hoboken) 2019; 71: 703–716.
tumorală umană (etanercept) pentru tratarea spondilitei
anchilozante: un studiu randomizat, controlat. 116. Rudwaleit M, Rødevand E, Holck P, et al.
Artrita Rheum 2003; 48: 3230–3236. Adalimumab reduce în mod eficient rata crizei de
uveită anterioară la pacienții cu spondilită anchilozantă
106. van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al.
activă: rezultatele unui studiu prospectiv deschis. Ann
Eficacitatea și siguranța adalimumabului la pacienții cu
Rheum Dis 2009; 68: 696–701.
spondilită anchilozantă: rezultatele unui studiu
multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo.
Artrita Rheum 2006; 54: 2136–2146. 117. Van Denderen JC, Visman IM, Nurmohamed MT, et al.
Adalimumab reduce semnificativ
rata de recurență a uveitei anterioare la pacienții cu 128. Lim LL, Fraunfelder FW și Rosenbaum
spondilită anchilozantă. J Rheumatol 2014; 41: 1843–1848. JT. Inhibitorii factorului de necroză tumorală provoacă
uveită? Un studiu bazat pe registru. Artrita Rheum
2007; 56: 3248–3252.
118. Rudwaleit M, Rosenbaum JT, Landewe R,
et al. Incidența observată a uveitei în urma 129. Baeten D, Sieper J, Braun J, et al. Secukinumab, un inhibitor al
tratamentului cu certolizumab pegol la pacienții cu interleukinei-17A, în spondilita anchilozantă. N Engl J Med
spondiloartrită axială. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 373: 2534–2548.
2016; 68: 838–844.
119. Tosi GM, Sota J, Vitale A, et al. Eficacitatea și 130. Deodhar AA, Dougados M, Baeten DL, et al.
siguranța certolizumab pegol și golimumab în tratamentul Efectul secukinumabului asupra rezultatelor
uveitei neinfecțioase. Clin Exp Rheumatol 2019; 37: 680– raportate de pacient la pacienții cu spondilită
683. anchilozantă activă: un studiu randomizat de fază III
(MĂSURA 1). Artrita Rheumatol 2016; 68: 2901–2910.
120. Fabiani C, Vitale A, Rigante D, et al. Eficacitatea anticorpilor
monoclonali anti-factor de necroză tumorală-alfa la pacienții
cu uveită anterioară neinfecțioasă. Clin Exp Rheumatol 131. Sieper J, Deodhar A, Marzo-Ortega H, et al.
2019; 37: 301–305. Eficacitatea secukinumabului la subiecții anti-TNF
naivi și anti-TNF cu spondilită anchilozantă activă:
rezultate din studiul MEASURE 2. Ann Rheum Dis 2017;
121. Van der Horst-Bruinsma I, van Bentum RE,
76: 571–592.
Verbraak FD și colab. Reducerea erupțiilor uveitei anterioare
la pacienții cu spondiloartrită axială după 1 an de tratament
cu certolizumab pegol: rezultate intermediare de 48 de 132. Letko E, Yeh S, Foster CS, et al. Eficacitatea și
săptămâni dintr-un studiu deschis de 96 de săptămâni. siguranța secukinumabului intravenos în uveita
Artrita Rheumatol 2019; 71(Suppl. 10): Rezumat 935. neinfecțioasă care necesită terapie imunosupresoare
care economisește steroizi. Oftalmologie
2015; 122: 939–948.
122. Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Scăderea incidenței
uveitei anterioare la pacienții cu spondilită anchilozantă 133. Dick AD, Tugal-Tutkun I, Foster S, et al.
tratați cu agenți anti-factori de necroză tumorală infliximab Secukinumab în tratamentul uveitei neinfecțioase:
și etanercept. rezultatele a trei studii clinice randomizate, controlate.
Artrita Rheum 2005; 52: 2447–2451. Oftalmologie 2013; 120: 777–787.
123. Calvo-Rio V, Blanco R, Santos-Gomez M,

et al. Golimumab în uveita refractară asociată cu 134. Pavelka K, Kivitz A, Dokoupilova E, et al.
spondiloartrita. Studiu multicentric pe 15 pacienți. Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea secukinumabului
Semin Artrita Rheum 2016; 46: 95–101. la pacienții cu spondilită anchilozantă activă: un studiu de
fază 3 randomizat, dublu-orb, MĂSURA 3. Arthritis Res
Ther 2017; 19: 285.
124. Van Bentum RE, Heslinga SC, Nurmohamed MT, et al. Rata
redusă de apariție a uveitei anterioare acute în spondilita 135. Kim M, Won JY, Choi SY, et al. Anti-TNFα
anchilozantă tratată cu golimumab - studiul GO-EASY. tratamentul pentru uveita asociată cu spondilita
anchilozantă HLA-B27-pozitiv. Am J Oftalmol
J Rheumatol 2019; 46: 153–159. 2016; 170: 32–40.
125. Lie E, Lindstrom U, Zverkova-Sandstrom T, et al. 136. Lian F, Zhou J, Wei C, et al. Agenți anti-TNFα și metotrexat în
Tratamentul inhibitorului factorului de necroză uveita asociată cu spondiloartrită la o populație chineză.
tumorală și apariția uveitei anterioare în spondilita Clin Rheumatol
anchilozantă: rezultate din registrul biologic suedez. Ann 2015; 34: 1913–1920.
Rheum Dis 2017; 76: 1515–1521.
137. Wendling D, Joshi A, Reilly P, et al. Comparând
riscul de a dezvolta uveită la pacienții care
126. Cobo-Ibanez T, del Carmen Ordonez M, inițiază terapia cu factor de necroză antitumorală pentru
Munoz-Fernandez S, și colab. Blocanții TNF reduc sau spondilita anchilozantă: o analiză a unei baze de date mari
induc uveita? Reumatologie 2008; 47: 731–732. din SUA. Curr Med Res Opin 2014; 30: 2515–2521.
127. Guignard S, Gossec L, Salliot C, et al. 138. Fouache D, Goeb V, Massy-Guillemant N, et al.
Eficacitatea blocanților factorului de necroză Evenimente adverse paradoxale ale terapiei cu
tumorală în reducerea erupțiilor de uveită la pacienții factor de necroză antitumorală pentru
cu spondilartropatie: un studiu retrospectiv. Ann Rheum spondiloartropatii: un studiu retrospectiv.
Dis 2006; 65: 1631–1634. Reumatologie 2009; 48: 761–764.
139. Paley MA, Karacal H, Rao PK, et al. manifestare oculară în sindromul Behcet. Am J
Tofacitinib pentru uveita și sclerita Case Rep 2019; 20: 548–550.
refractară. Am J Ophthalmol Case Rep 2019; 13:
Vizitați jurnalele SAGE online
53–55. 141. Choi RY, Asquith M și Rosenbaum JT. Transplantele
journals.sagepub.com/ fecale în spondiloartrită și uveită: gata pentru un
acasă/filă
140. Askari G și Moravejolahkami AR. Sibiotice studiu clinic? Curr Opin Rheumatol
jurnalele SAGE suplimentarea poate ameliora uveita anterioară, an 2018; 30: 303–309.

Uveitis in Spondyloarthritis

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Uveitis in Spondyloarthritis

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

951733

Machine Translated by Google

Manifestări extraarticulare și comorbidități

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale Revizuire

2020, Vol. 12: 1–20

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

Nu este surprinzător că există, de asemenea, o prevalență Genetica

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

lanțurile grele se leagă de receptorii imuni înnăscuți de pe

Pe lângă alelele MHC, se știe că alte gene, cum ar

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

Asociația AAU Asocieri genetice Caracteristici clinice

Artrita reactiva/spondiloartrita HLA-B27 AAU la 60% dintre pacienți. AAU/CAU severă,

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

deși rar poate apărea inflamație bilaterală (Figura 3 și Tabelul

Simptome. Pacienții pot raporta o posibilă etapă prodromală

Durerea, roșeața circumlimbalului și vederea încețoșată sunt

Caracteristici clinice AAU

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

intervale fără inflamație (de la săptămâni la ani) sunt tipice.

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

există încercări de a îmbunătăți și mai mult diferențiarea

În plus, spre deosebire de orice alt domeniu medical, subtipul

Deși la majoritatea pacienților AAU are o evoluție benignă, pot

pacienții cu axSpA, cum ar fi sinechiile și glaucomul secundar.

de la 0,5 (A) la 1,0 (B). OCT este o tehnică neinvazivă

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al uveitei anterioare acute.

Diagnostic diferentiat Constatări clinice Diagnosticare și proceduri suplimentare

AU asociat cu SpA Unilateral-alternant (“flip-flop”) HLA-B27

AU asociată cu artrita AAU la 60% dintre pacienţii cu ReA HLA-B27

Boala Vogt – Koyanagi – AAU/CAU adesea simultan bilateral HLA-DR4/DRB1*04

Sarcoidoza AAU/CAU adesea simultan bilateral Radiografia toracică/CT

sindromul TINU Probabil subdiagnosticat Test de laborator: proteinurie, ß2 microglobuline in

Tuberculoză - AAU/CAU în principal bilateral Laborator: test cuantifer, HIV

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

Un alt studiu a efectuat RMN al coloanei vertebrale și al

Cel mai recent, Assessment of SpondyloArthritis International pentru a dezvolta AAU.

În orice caz, este necesară o colaborare strânsă între

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

Opțiuni de tratament că anticorpii monoclonali adalimumab, certolizumab și

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

AINS suprimă producția de prostaglan și, prin urmare, scad

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

De asemenea, pacienții cu SpA tratați cu certolizumab pegol

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

7. de Winter JJ, van Mens LJ, van der Heijde D,

Artrita Rheumatol 2015; 67: 702–713.

15. Hermann E, Yu DT, Meyer zum Buschenfelde KH, et al. Celulele

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

34. Tito RY, Cypers H, Joossens M, et al. Scurt

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

65. Poddubnyy D, van Tubergen A, Landewe R, et al.;

Determinanți ai întârzierii diagnosticului în real pentru pacient de către experții de la Assessment

spondiloartrita axială: o analiză bazată pe afirmații of SpondyloArthritis International Society (ASAS).

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

81. Gaudio PA. O revizuire a călăuzirii dovezilor

83. Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, et al.

Progrese terapeutice în bolile musculo-scheletale 12

101. Zu Hoerste MM, Walscheid K, Tappeiner C, et al. Efectul

J Rademacher, D Poddubnyy și colab.

123. Calvo-Rio V, Blanco R, Santos-Gomez M,