www. arsd.

ro
Revista Asociaţiei Române pentru Studiul Durerii (ARSD)

Volumul XXIII • Nr. 3/2013

EDITORIAL

Global Year Against

Orofacial Pain
 pag. 3

SINTEZE

Durerea în
endometrioză
 pag. 6

Managementul durerii
din perspectiva
recuperării medicale
 pag. 14

www.pulsmedia.eu
Editorial
Moto ARSD:
„Durerea este mizeria absolută!“(Milton)

Comitet editorial
Directori Onorifici
Acad. Prof. Dr. Constantin POPA PhD
Acad. Prof. Dr. Leon DĂNĂILĂ PhD

Global Year Against Orofacial Pain Editor Şef

Dr. Virgil DINCĂ PhD

octombrie 2013 - octombrie 2014 Editor fondator

Dr. Lucian SANDU PhD
Consiliul de redacţie
Şef Lucrări Dr. Elena COPACIU PhD
Ca în fiecare an, Asociaţia Română pentru Studiul Durerii (ARSD), Şef Lucrări Dr. Radu COSTEA PhD
afiliată organismelor mondial şi european - IASP/EFIC, preia campa- Dr. Iulian HAINĂROŞIE
nia anuală IASP, dedicată, pentru anul care începe, durerii orofaciale. Prof. Dr. Gabriel IACOB PhD
Din 2012, şi EFIC a preluat campaniile anuale IASP într-un efort co- Prof. Dr. Adriana Sarah NICA PhD
mun şi global de a atrage atenţia comunităţii asupra impactului pe Conf. Dr. Cristina PANEA PhD
care îl are durerea cronică asupra calităţii vieţii celor implicaţi, dar Prof. Dr. Dana Galieta MINCĂ PhD
şi asupra familiei şi societăţii în general. Prof. Dr. Adrian STRĂINU CERCEL
Durerea orofacială defineşte orice sindrom dureros care afectează Prof. Dr. Ştefan NEAGU PhD
cavitatea orofaringiană, maxilarele şi faţa. Statisticile susţin că circa Dr. Cristina Anca TUDOR
7% din populaţia generală suferă de durere cronică orofacială, ce Membrii A.R.S.D. sunt creditaţi de C.M.R. cu 5 credite EMC.
persistă peste 3 luni şi constituie o problemă majoră de sănătate pu- Abonaţii cu plată ai revistei beneficiază de 5 credite EMC anual.
blică. De departe cele mai frecvente sindroame dureroase orofaciale
Revistă editată de
sunt de origine dentară, urmate de patologia dureroasă a articulaţiei
temporo-mandibulare, cu o prevalenţă estimată între 5 şi 10%. Pe
lângă sindroamele dureroase cu origine în structurile anatomice ale
acestei regiuni, există şi dureri date de disfuncţia sistemului nervos
- nevralgii, dureri neuropatice sau patologie oncologică dureroasă. Ceo
Incidenţa mare a durerilor de cauză odontogenă face ca mana- Jan MAŠEK
ALB
gementul acestei patologii să cadă în principal în sarcina medicului MANAGER EDITORIAL
Cătălina CIOBANU
specialist de medicină dentară, dar tot în sarcina acestuia se află şi Manager evenimente & marketing
identificarea durerilor orofaciale nonodontogene, în vederea orien- Karolina KUPCOVÁ
manager vânzări
tării pacientului către specialităţile aferente, într-o abordare multi- George PAVEL
disciplinară specifică durerii cronice. Durerea cronică, indiferent de Manager FINANCIAR & Administrativ
Alexandra CHIRILESCU
cauză, este apanajul mai multor specialităţi, motiv pentru care, în ART DIRECTOR
acest an, durerea orofacială face obiectul unei atenţii deosebite din Petr HONZÁTKO
tehnoredactare
partea forurilor de specialitate, mondial şi european. Durerea cronică Radu LEONTE
este multifactorială şi complexă, disconfortantă şi, în formele severe, Grafică
Cristian CONSTANTINESCU
devine handicapantă. Insuficienta cunoaştere a etiopatogeniei, ca şi corectură
a mecanismelor neurobiologice care întreţin durerea persistentă, va Viorica DUMITRENCO
distorsiona procesul de diagnostic, cu consecinţe negative asupra Redacţia şi administraţia:
VERSA PULS MEDIA, S.R.L.
tratamentului şi calităţii vieţii pacientului. Complexitatea spectrului Electromagnetica Business Park
de sindroame dureroase orofaciale este dată de proximitatea a nu- Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 1, Etaj 2,
axele A-D, Sector 5, Bucureşti
meroase structuri anatomice: globii oculari, nasul, sinusurile, limba, Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@pulsmedia.ro
dinţii, urechile, musculatura din zonă, dar şi articulaţiile temporo- abonamente@pulsmedia.ro
mandibulare etc. Aceste structuri pot fi sursa acuzelor dureroase sau www.pulsmedia.eu

reprezintă zone de iradiere a durerilor cu punct de plecare la distanţă,
într-un capitol de interferenţă între durerea orofacială, cefalee şi du-
rerea facială, care implică mecanisme complexe: musculoscheletale,
neuropatice, neurovasculare şi psihogene etc.
Alături de organizaţiile la care este afiliată, Asociaţia Română
pentru Studiul Durerii dedică eforturile acestui an unei cât mai mari
vizibilităţi a acestei patologii în rândul medicilor de toate speciali-
Copyright © 2013 ARSD
Drepturile de autor pentru articolele şi fotografiile publicate
aparţin exclusiv ARSD. Reproducerea, totală sau parţială, şi sub
orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al ARSD.
issn: 1220-8752
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului
publicitar, de informaţiile incluse în machete.

tăţile, dar şi al bolnavilor şi decidenţilor sistemului sanitar pentru o Foto copertă: fotolia

cât mai bună abordare în folosul pacienţilor, dar şi al societăţii. Reamintim membrilor asociaţiei că plata cotizaţiei pe anul 2013
se face prin depunerea în contul RO65RNCB0074029217500001
BCR sector 3 Bucureşti, a unei sume de 35 lei. Cod Fiscal 5466568.
Conf. dr. Elena Copaciu Vă rugăm să trimiteţi confirmarea plăţii la adresa de mai jos.
Preşedinte A.R.S.D. Membrii care plătesc cotizaţia, pe baza unei liste, şi abonaţii cu
plată ai revistei beneficiază de punctajul EMC acordat de CMR.

Membrii asociaţiei sunt rugaţi să verifice pe site-ul ARSD

www.arsd.ro dacă figurează în baza de date a asociaţiei.
Actualităţi
Durerea cronică pelvină (DCP) este definită ca
durere non-malignă, percepută în structurile pelvi-
ne, constant sau recurent, pe o perioadă de peste 6
luni. Un studiu a demonstrat o incidenţă de 3,8% în
populaţie, incidenţă care creşte la 40% în populaţia
nefertilă. Endometrioza este puternic asociată cu
DCP. Leziunile endometriozice produc durere prin
comprimarea sau infiltrarea nervilor din vecinătatea
leziunilor. Prezenţa în leziuni a factorilor de creştere
ai nervilor (NGF) se corelează cu hiperalgia. NGF
mai sunt responsabili de creşterea neuronilor sim-
patici şi senzitivi ai endometrului ectopic. Fibrele
nociceptoare tip C activate de stimuli noxici (ex.
inflamaţia) transmit informaţia la sistemul nervos
central, dar şi eliberează local (funcţie eferentă)
factori cum sunt substanţa P, CGRP, tahikinine, oxid
nitric ș.a.
Odată activate, fibrele C pot fi sensibilizate, iar
funcţia eferentă creşte permeabilitatea vasculară
locală şi ˝inflamaţia neurogenă˝. Deşi întreaga fi-
ziopatologie a DCP rămâne necunoscută, dovezile
acumulate sugerează că sensibilizarea periferică
şi cea centrală produc o amplificare a impulsurilor
senzitive.
Se sugerează că estrogenii cresc nivelul de BDNF
(brain-derived neurotrophic factor) pe durata ciclu-
lui menstrual, iar BDNF este un neuromediator al
hiperalgiei şi al sensibilizării spinale în statusurile
dureroase. În studii experimentale, BDNF amplifică
potenţarea de către NMDA a receptorilor din neu-
ronii cornului dorsal spinal, crescând excitabilitatea
neuronilor.
În durerea cronică, melatonina poate reduce acti-
vitatea factorilor neurotrofici, mai ales a BDNF, care
joacă un rol important în patogeneza durerii cronice.
Cu toată terapia avansată, opţiunile de tratament
ale endometriozei au un impact limitat asupra evo-
luţiei bolii și produc rezultate nesatisfăcătoare, cu
efecte adverse prost-tolerate.
O opţiune terapeutică în curs de investigare este
melatonina, care are efecte benefice pe modele
experimentale de endometrioză. Sunt cunoscute
efectele analgetic, antioxidant și antiinflamator ale
melatoninei. Efectele analgetice au fost demonstra-
4 Vol. XXIII Nr. 3/2013
Melatonina
şi endometrioza
Virgil Dincă
Medic primar ATI
te pe modele animale de durere acută, inflamatorie
și neuropată. În câteva studii la om au fost folosite
doze de 3-10 mg.
Un studiu a demonstrat că melatonina reduce
DCP produsă de endometrioză, statistic semnifi-
cativă comparativ cu placebo și relevantă clinic.
Melatonina a crescut calitatea somnului, cum era de
așteptat, și a redus nivelurile BDNF. Se sugerează că
melatonina are un efect direct pe căile durerii sau
pe nivelul semnalelor chimice care reglează durerea.
Efectul melatoninei asupra nivelului de BDNF este
independent de efectul asupra durerii.
Datele concordă cu studiile care au arătat că me-
latonina produce o regresie și atrofiere a leziunilor
endometriozice. Melatonina are efecte clinice pe toţi
parametrii folosiţi pentru evaluarea durerii, inclusiv
reduce durerea zilnică, dismenoreea, dispareunia,
disuria și dischezia, ca și reducerea utilizării de
analgetice cu 80%. Efectul general asupra durerii
a fost evaluat la >35%, important deoarece efectul
placebo a fost documentat în studii controlate cu
o reducere a durerii de până la 30%.
Melatonina s-a dovedit eficientă în tratarea fi-
bromialgiei şi a durerii acute post-operatorii, fapt
plauzibil deoarece se ştie că efectul analgetic al
melatoninei este implicat în activitatea sit-urilor
supraspinale şi în inhibarea fenomenului „windup
spinal“. În plus, dovezi experimentale sugerează
că efectul analgetic al melatoninei este mediat de
opioide şi de sistemul GABAergic. Mai mult, mela-
tonina produce importante efecte antiinflamatorii
pe sit-urile periferice, prin inhibarea eliberării de
citokine. Efectul poate fi explicat şi prin mecanism
hormonal, ştiut fiind că endometrioza este o afecţi-
une cronică inflamatorie dependentă de estrogeni.
Astfel, melatonina poate, cel puţin parţial, să scadă
hormonul luteinizant, blocând ovulaţia și progresia
spre faza luteală, crescând progesteronul, fără să
afecteze FSH sau nivelul estrogenilor. Melatonina
mai inhibă steroidogeneza, prin alterarea nivelului
de AMPc, prin acţiunea directă asupra celulelor
tecii sau granuloasei foliculului. Melatonina reduce
nivelul LH și al 17 b-estradiol și promovează regla-
rea diferenţiată a estrogenilor, progesteronului și

Figura 1. Formula chimică a melatoninei
receptorilor androgeni în ţesuturile reproductive.
Activitatea receptorilor estrogenici este prevenită
de tratamentul cu melatonină. Efectul parede re-
ceptorii Eraand și Erb, care sunt larg răspândiţi în
sistemul nervos central, în astrocite și interneuroni.
Astrocitele cresc sinteza de factori neurotrofici gliali
și de mediatori inflamatori, cum sunt citokinele și
COX-2, care menţin modificările din DCP endome-
triozică.
Răspunsul inflamator implică mecanisme hor-
monale și neuronale prin care creierul reglează
funcţia sistemului imun și a citokinelor, permiţând
sistemului imun să regleze sistemul nervos central.
Reducerea acestor neurotrofine de către melatonină
este mediată de un mecanism antiinflamator sau
hormonal-gonadal.
Efectul melatoninei asupra nivelului BDNF poate
fi explicat prin nivelul estrogenilor care reglează
creșterea BDNF în zonele asociate cu procesarea
durerii, cum ar fi hipocampul, cortexul și măduva
spinării. Relaţia dintre nivelul BDNF și durere poa-
te confirma rolul reglator al estrogenilor asupra
sensibilizării centrilor nervoși centrali asociaţi cu
procesarea durerii. Mai mult, estrogenii reglează
densitatea de receptori opioizi în câteva arii core-
late cu durerea (substanţa cenușie periapeductală,
nucleul parabrahial), densitatea receptorilor opioizi
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
fiind semnificativ mai mică când estrogenii au ni-
veluri plasmatice mari. Melatonina poate întrerupe
procesul de neuroplasticitate indus prin mecanismul
neuronal, endocrin și imun. În această cascadă sunt
incluse TNF, IL-1b și IL-12 produse de macrofage,
deși s-a presupus că reglarea somnului produsă de
melatonină ar reduce durerea, un studiu recent a de-
monstrat că efectul melatoninei asupra durerii este
independent de îmbunătăţirea calităţii somnului.
Efectul analgetic al melatoninei implică acţiuni la
nivelul sistemelor GABAergic și opioid și modulează
secreţia de BDNF. În plus, are un efect antiinfla-
mator, marcat prin inhibarea eliberării citokinelor
proinflamatorii.
10 mg/zi de melatonină (pentru 8 săptămâni)
reduc semnificativ durerea pelvină indusă de endo-
metrioză: reduc scorurile de durere, scad consumul
de analgetice și îmbunătăţesc calitatea somnului.
Poate fi un tratament eficient, bine tolerat pentru
tratarea simptomelor endometriozei.
Dozele recomandate pentru insomnie sunt de 5
mg/zi. Rămân de stabilit doza eficientă și durata
administrării necesare tratării endometriozei.
Este adevărat că deficitul de melatonină este
frecvent și că el crește riscul de cancer de sân și
prostată, dar melatonina este totuși un hormon și ar
trebui dozată înainte de începerea unei terapii. n
5
Sinteze
Generalităţi
Endometrioza este o afecţiune ginecologică
­benignă, caracterizată prin prezenţa de ţesut en-
dometrial normal (glande şi stromă), anormal im-
plantat în alte zone decât cavitatea uterină.
A fost identificată pentru prima dată pe la jumă-
tatea secolului al XIX-lea (Von Rokitansky, 1860).
Este o afecţiune modulată hormonal, întâlnindu-se
aproape în exclusivitate la femeile de vârstă repro-
ductivă. Datorită prezenţei de receptori steroidieni,
ţesutul răspunde la fluctuaţiile ciclice hormonale, ca
şi endometrul din cavitatea uterină, cu proliferare,
activitate secretorie şi eliminare de ţesut menstrual.
Microsângerările urmate de răspuns inflamator,
neovascularizaţie şi formarea de ţesut fibros sunt
responsabile de consecinţele clinice ale bolii.
Impactul psihologic al durerii severe resimţite de
pacientă este amplificat şi de impactul negativ al
acestei boli asupra fertilităţii.
Cea mai frecventă localizare este reprezentată de
peritoneul pelvin, ligamentele uterosacrale, trom-
pe, ovare, excavaţia uterovezicală şi rectouterină
(fundul de sac Douglas). Localizări mai rar întâlnite
ale ţesutului ectopic sunt vezica urinară, septul
rectovaginal, ureterul, rectosigmoidul, pericardul,
pleură şi iatrogen: după proceduri ginecologice,
operaţie cezariană, cicatrici chirurgicale. Se pare că
ţesutul endometrial se poate dezvolta aproape la
nivelul oricărui organ, cu excepţia splinei. Prezenţa
de ţesut endometrial în miometru poartă numele
de adenomioză(1,18).
Etiopatogenie:
Cauzele apariţiei endometriozei sunt necunoscu-
te. Mai multe teorii au încercat să explice apariţia
acestei afecţiuni, însă nici una nu poate explica sa-
tisfăcător toate aspectele legate de endometrioză.
1. Teoria menstruaţiei retrograde. Este una din
teoriile cel mai larg acceptate, care explică apariţia
endometriozei ca urmare a fluxului retrograd prin
trompe al fragmentelor endometriale în perioada
menstruaţiei. Prin ostiumul abdominal tubar, frag-
6 Vol. XXIII Nr. 3/2013
Durerea
în endometrioză
Doru Câmpean1, Claudia Teodorescu2
1. Medic primar obstetrică-ginecologie
2. Medic rezident
mentele invadează cavitatea peritoneală, aderă
la mezoteliul peritoneal şi îşi creează o sursă de
vascularizaţie ce asigură supravieţuirea şi creşterea
fragmentelor(5,6,7).
2. Teoria transportului aberant al ţesutului endo-
metrial pe cale hematogenă şi limfatică. În situaţiile
în care nu există implant de ţesut ectopic în cavi-
tatea peritoneală, dar se identifică leziuni izolate
retroperitoneal se consideră că diseminarea s-a
realizat pe cale limfatică, regiunea retroperitoneală
fiind bogată în vase limfatice.
3. Teoria metaplaziei celomice. Susţine că celu-
lele epiteliale de la nivelul peritoneului suferă un
proces de metaplazie, transformându-se în ţesut
endometrial.
4. O altă teorie susţine că resturi celulare ale
ductului Muller pot rămâne în pelvis în timpul dez-
voltării sistemului Mullerian, unde sub stimulare
estrogenică se diferenţiază în glande endometriale
funcţionale şi stromă.
5. Teoria inducţiei ţesutului endometrial. Susţine
că ar exista anumiţi factori biologici sau hormonali
ce pot induce diferenţierea unor celule nediferen-
ţiate în ţesut endometrial. Aceşti factori pot avea
origine exogenă sau endogenă, eliberaţi chiar de
endometru.
6. Teoria sistemului imunitar. Ţesutul menstrual şi
endometrul care refluează în cavitatea peritoneală
sunt de obicei îndepărtate de celule ale sistemului
imun: macrofage, celule NK şi limfocite. Studiile
susţin o imbalanţă în cadrul sistemului imun, cu o
amplificare funcţională a componentei umorale,
cu creşterea numărului de macrofage şi un deficit
funcţional al componentei celulare, cu descreşterea
numărului de celule T și celule NK.
Unul din factorii certificaţi a juca un rol important
în dezvoltarea endometriozei este estrogenul. Majo-
ritatea estrogenilor sunt produşi direct de ovar, dar
există şi ţesuturi periferice cunoscute a fi producă-
toare de estrogeni prin aromatizarea androgenilor
produşi în ovar sau în glandele suprarenale. Ţesutul
endometrial exprimă aromatază și 17-ßhidroxisteroid

peritoneu
ureter
intestin
trompă
uterină
ovar
ligament
rotund
uter
vezică
urinară
vagin
Figura 1. Localizări posibile ale endometriozei
dehidrogenază tip 1, enzimă responsabilă pentru
conversia androstendionului în estronă şi respectiv
a estronei în estradiol. Implanturile sunt deficitare
în 17-ß hidroxisteroid dehidrogenază tip 2, enzimă
care în mod normal ar inactiva estrogenii şi ar asi-
gura atenuarea efectelor estrogenice ca răspuns la
acţiunea progesteronului.
Studii recente bazate pe modalităţile de diferenţi-
ere a endometrului eutopic de endometrioză au dus
la identificarea în ţesutul endometrial ectopic a unui
factor aberant exprimat SF-1 ce determină activarea
aromatazei cu conversia lui C-19 steroid în estrogeni.
Estrogenii cresc producerea de prostaglandine E2
care induc un efect de feed-back pozitiv, rezultând
o amplificare a activităţii aromatazei.
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
colon
ligament
utero-sacral
col
rect
Endometrioza poate să apară şi la bărbaţii aflaţi
în terapie cu doze mari de estrogeni.
Factori de risc:
✔ Istoric familial de endometrioză
✔ Mutaţiile genetice şi polimorfismul
✔ Factorii de mediu
✔ Menarhă la vârstă foarte tânără
✔ Cicluri menstruale scurte (< 27 zile)
✔ Menstruaţie cu durată lungă (>7 zile)
✔ Sângerare importantă în timpul menstrei
✔ Întârzierea procreării
✔ Defecte anatomice la nivelul uterului şi trompelor
✔ Hipoxia şi deficitul de fier pot contribui la apa-
riţia timpurie a endometriozei.
7
Sinteze
Figura 2. Implanturi endometriozice posibil secundare fluxului menstrual retrograd
Clasificarea şi localizarea leziunilor
endometriozice
O serie de clasificări au fost utilizate pentru de-
scrierea leziunilor anatomice şi severităţii leziunilor
endometriozei. Dintre acestea, cea mai utilizată
este clasificarea revizuită a Societăţii Americane
de Infertilitate, care cuantifică severitatea bolii în
funcţie de:
✔C  aracterele leziunii
✔P  rezenţa aderenţelor
✔C  histurile ovariene
✔F  ixarea structurilor pelvine
✔O  bliterarea fundului de sac rectouterin.
Diagnostic: Simptomatologie
Diagnosticul de endometrioză este dificil de sta-
bilit deoarece până la o treime din cazuri sunt
asimptomatice şi nu există o corelaţie între extensia
lezională şi simptomatologie (leziuni minime pot
genera o simptomatologie zgomotoasă şi invers),
8 Vol. XXIII Nr. 3/2013
iar simptomatologia variază în funcţie de localizarea
anatomică.
Durerea. Cauzele de apariţie a durerii nu sunt foar-
te bine cunoscute, se presupune însă că eliberarea
de citokine proinflamatorii şi prostaglandine de către
ţesutul ectopic endometrial implantat ar fi una din
cauze. Date recente susţin că durerea din endome-
trioză poate rezulta prin invazia neuronală a ţesu-
tului ectopic, urmată de dezvoltarea substanţială a
caracterului nervos simpatic şi senzorial la nivelul
acestor fragmente tisulare. Acest mecanism induce
o hiperexcitabilitate neuronală continuă, urmată de
durere cu caracter persistent, chiar în condiţiile ex-
ciziei chirurgicale. Indiferent de cauză, clinic, femeile
experimentează grade diferite de durere.
Endometrioza este o cauză comună a durerii pel-
vine. La aproximativ 40-60% din femeile cu dureri
pelvine se descoperă laparoscopic leziuni de tip
endometrial. Focarul dureros variază de la femeie
la femeie, în funcţie de localizarea leziunii. Dacă

menstruație retrogradă mezoteliul peritoneal
endometru
IL-1 TNF-α
+ +
IL-8 MCP-1
+
macrofage peritoneale
și
celule NK celule T granulocite
factori de creștere
citotoxicitate + ?
_ +
ENDOMETRIOZĂ
Figura 3. Teoria alterării sistemului imun - schemă
sunt implicate ligamentele uterosacrate sau septul
rectovaginal, cel mai probabil durerea este resimţită
la nivel rectal sau în segmentul inferior terminal al
coloanei vertebrale. Durerea cu localizare lombo-sa-
crată şi iradiere pe membrele inferioare, cu caracter
ciclic, trădează prezenţa de ţesut endometrial la
nivelul peritoneului posterior sau interesarea directă
a nervului sciatic(15,19).
Dismenoreea. Durerea cu caracter ciclic asociată
menstruaţiei este frecvent întâlnită la femeile cu
endometrioză. Tipic dismenoreea asociată endome-
triozei precede menstrele cu 24-48 de ore şi este
oarecum refractară la administrarea antiinflama-
toarelor nonsteroidiene şi contraceptivelor orale.
Acest tip de durere este mai severă comparativ cu
dismenoreea primară.
Dispareunia. Dispareunia asociată endometriozei
apare în contextul interesării septului rectovaginal
sau ligamentelor uterosacrate şi este puţin asociată
cu endometrioza cu interesare ovariană(14).
Endometrioza ovarului. Este o localizare frec-
ventă a ţesutului endometrial, leziunile pot fi de
dimensiuni foarte mici, sub formă de spoturi, până
la leziuni de mare întindere. Clasic sunt denumite
chisturi ciocolatii ale ovarului din cauza conţinu-
tului hemoragic. Ele pot creşte în dimensiuni şi
pot eclata datorită presiunii intrachistice mari cu
invazia cavităţii peritonale. Ulterior apare durere
abdominală severă tipică. Răspunsul inflamator
determină secundar apariţia aderenţelor care cresc
morbiditatea în cadrul bolii.
Disuria. Deşi mai puţin frecvente, comparativ
cu alte simptome, micţiunile dureroase însoţite
de polakiurie şi uroculturi negative pot fi cauza
unei endometrioze cu localizare la nivelul vezicii
urinare. De asemenea poate fi prezentă hematuria
perimenstruală.
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
+
estrogeni
Figura 4. Stadiile endometriozei
Simptomele gastrointestinale pot apărea in-
diferent dacă la nivelul intestinului există sau nu
implanturi endometriozice: dureri cronice abdomi-
nale, constipaţie cronică, diaree, melenă în perioada
perimenstruală. În cazul leziunilor prezente la nivel
intestinal se poate ajunge la ocluzie intestinală.
Leziunile se pot extinde progresiv de la tunica se-
roasă în profunzime, către mucoasă, dând aspectul
unei formaţiuni cu caracter malign, simptomatic şi
radiologic.
Simptome rare care pot fi întâlnite în cazul loca-
lizărilor cerebrale sau pulmonare sunt: convulsiile
şi hemotoraxul sau hematemeza.
Infertilitatea este cel de-al doilea simptom prin-
cipal al endometriozei. Una din explicaţii se referă
la prezenţa aderenţelor care se pare că împiedică
captarea ovulului, cât şi transportul acestuia de-a
lungul trompei uterine. De asemenea, funcţionalita-
tea spermatozoizilor poate fi afectată la femeile cu
endometrioză. Există studii care susţin o activitate
fagocitică intens crescută a spermatozoizilor de
către macrofage la femeile cu endometrioză(1).
Clinic obiectiv
Inspecţie. De regulă nu se observă anormalităţi la
inspecţie deoarece endometrioza este o boală limi-
tată la organele din pelvis. Există însă excepţii care
includ leziuni de tip endometrioză la nivelul cicatricii
de epiziotomie sau după incizia Pfannenstiel. Rar
au fost citate leziuni perianale.
Examenul cu valve. Relevă implanturi endome-
triozice de dimensiuni variabile, localizate la nivel
vaginal sau cervical. Aceste leziuni pot fi dureroase
sau pot sângera la atingere.
Examinarea bimanuală. Relevă frecvent anomalii
anatomice sugestive pentru endometrioză. Aspec-
tul nodular al ligamentului uterosacral şi gradul de
9
Sinteze
Figura 5. Imagine de laparoscopie - endometrioză pelvină
sensibilitate evidenţiază boală activă sau leziuni
vindicate. O formaţiune de consistenţă chistică la
nivelul unei zone anexiale poate însemna un endo-
metriom ovarian, mobil sau aderent la structurile din
pelvis. De asemenea, examinarea bimanuală poate
evidenţia un uter retrovers, fixat, dureros.
Elementele constatate la examenul obiectiv nu
sunt specifice endometriozei, iar multe dintre bol-
navele cu această afecţiune nu prezintă nici un
element patologic la examenul clinic.
Investigaţiile paraclinice
Diagnosticul de certitudine al endometriozei se
stabileşte în urma vizualizării directe a implanturilor,
prin laparoscopie sau laparotomie. Aspectul macro-
scopic al leziunilor este caracteristic şi evidenţiază
următoarele:
✔ Leziunile precoce sunt roşii, peteşiale, localizate
în general pe suprafeţele peritoneale (leziuni
active).
✔ Leziunile tardive sunt de culoare maroniu în-
chis, albastru închis sau negre, iar peritoneul
din jurul leziunii este îngroşat, cicatricial (le-
ziuni inactive).
10
✔L  eziunile de la nivelul ovarului sunt chistice,
atingând câţiva centimetri şi se numesc endo-
metrioame sau chisturi „ciocolatii“.
✔ P rezenţa aderenţelor între diferitele organe
pelvine este frecventă.
✔ Vezicule clare, noduli albicioşi sau gălbui; aces-
te aspecte sunt destul de rare.
Biopsia urmată de examenul histopatologic al
leziunii certifică diagnosticul, punând în evidenţă
glandele endometriale, stroma şi macrofagele în-
cărcate cu hemosiderină.
Ecografia şi tomografia au utilitate scăzută în
stabilirea diagnosticului. Urografia, cistoscopia,
irigografia sunt utile în cazul în care se suspicio-
nează localizarea vezicală, ureterală sau intestinală
a implanturilor endometriozice.
Serologia: nici un alt marker nu a fost studiat în
detaliu ca element de diagnostic pentru endometri-
oză ca CA-125. Din nefericire, nivelurile ridicate ale
CA-125 sunt corelate doar cu gradul de severitate
al endometriozei, fiind util ca test diagnostic în
stadiile III şi IV, cu sensibilitate 28% şi specificitate
90%. Tot corelat cu gradul de severitate al endo-
metriozei este şi CA 19-9. De asemenea, dozările în
Vol. XXIII Nr. 3/2013

ser ale lui IL-6 ~ 2pg/mL au o sensibilitate de 90%
şi o specificitate de 67% în stabilirea diagnosticului,
iar TNF-α dozat din fluidul peritoneal cu o valoare
de peste 15 pg/mL are 100% sensibilitate şi 89%
specificitate în stabilirea diagnosticului.
Tratament
Tratamentul endometriozei necesită diagnosticul
de certitudine al afecţiunii (pentru a fi siguri că
simptomatologia se datorează numai endometrio-
zei) şi stabilirea stadiului afecţiunii.
Opţiunile terapeutice pe care le avem la dispoziţie
sunt determinate de:
✔S  everitatea simptomelor
✔S  tadiul endometriozei
✔D  orinţa unei sarcini ulterioare
✔V  ârsta pacientei.
A. Urmărirea
Urmărirea evoluţiei simptomelor şi examenul gi-
necologic la intervale regulate de timp sunt indicate
la femeile asimptomatice şi femeile infertile cu
endometrioză minimă sau uşoară (stadiul I şi II).
Deşi endometrioza este o afecţiune progresivă, nu
s-a constatat până în prezent că tratamentul unei
femei cu endometrioză asimptomatică va preveni
sau ameliora instalarea ulterioară a simptomelor.
B. Regimul igieno-dietetic
Durerea este rezultatul clinic subiectiv al inflama-
ţiei locale, proces mediat de markeri inflamatori,
unii dintre ei produşi de metabolizare ai acidu-
lui arahidonic: prostaglandinele. De asemenea, un
rol important în apariţia simptomatologiei îl are
dezechilibrul hormonal estrogen-progesteron în
favoarea estrogenului. Astfel că ajustări simple ale
alimentaţiei zilnice şi renunţarea la sedentarism pot
reprezenta un mijloc de diminuare a durerii prin
reducerea procesului inflamator şi menţinerea unui
echilibru hormonal.
1. Exerciţiile fizice
Reduc nivelul de estrogeni, suprimând astfel
simptomatologia acestei afecţiuni.
2. Alimentaţia
În ceea ce privește alimentaţia, există alimente
care prin conţinutul lor bogat în acizi graşi saturaţi
duc la formarea în concentraţie mare a prostaglan-
dinelor cauzatoare de durere. Deci este recoman-
dată reducerea/evitarea următoarelor alimente: unt,
untură, ulei de palmier, unt de cacao, carbohidraţi
rafinaţi şi concentraţi, alimente prăjite, ouă, toate
conţin acizi graşi saturaţi, surse de prostaglandine
proinflamatorii. Ciocolata, zahărul rafinat şi mierea
cresc aciditatea în organism şi amplifică procesul
inflamator. Alimente recomandate ar fi: legume,
incluzând ceapa şi usturoiul, morcovii, feniculul,
legume ce aparţin familiei cruciferelor: varza, cono-
pida, broccoli (acestea modulează nivelul de estro-
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
geni). Iaurtul, ananasul, rubarba, ceaiul verde sunt
de asemenea recomandate. Creşterea consumului
de acizi graşi omega-3 reprezintă o modalitate de
producere a prostanoidelor antiinflamatoare natu-
rale ale organismului. Surse de acizi graşi omega-3
sunt seminţele de dovleac, vegetalele cu frunze
verde închis, uleiul de peşte.
Un alt factor important în apariţia durerii şi pro-
gresiunea bolii îl are concentraţia crescută de es-
trogeni în defavoarea progesteronului. Exceptând
producţia endogenă de hormoni estrogeni, ar exis-
ta surse exogene care contribuie la amplificarea
manifestărilor clinice şi care ar trebui evitate: cei
proveniţi din alimentaţie: fitoestrogenii, produsele
din carne care pot conţine hormoni de creştere şi
xenoestrogenii ce au ca sursă produsele cosmetice.
Fibrele vegetale (cereale integrale, fasole, orez
brun, fructe) pot scădea nivelul de estrogeni, dar
atenţie: cantităţi mari pot conduce la constipaţie şi
agravarea simptomelor.
Este de asemenea recomandată suplimentarea
dietei cu vitamine şi minerale, de exemplu: cu Calciu
şi Magneziu - reduc crampele abdominale, Zincul
– favorizează cicatrizarea leziunilor şi întăreşte
sistemul imunitar, Vitamina C – întăreşte sistemul
imunitar, Vitamina E – este utilă în menţinerea unui
echilibru hormonal estrogen-progesteron, Fierul –
reduce anemia şi întăreşte sistemul imunitar(21,22,23).
C. Tratamentul medicamentos al endometriozei
și managementul durerii
Terapia medicamentoasă empirică iniţiată pentru
controlul durerii fără confirmarea chirurgicală a bolii
urmăreşte reducerea acesteia printr-o varietate de
mecanisme ce includ minimalizarea procesului infla-
mator, întreruperea sau suprimarea producţiei hor-
monale ciclice ovariene, inhibarea acţiunii şi sintezei
de estradiol, reducerea sau prevenirea menstrei.
1. Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)
Agenţii nonsteroidieni, inhibitori neselectivi de
ciclooxigenază 1 (COX-1) şi 2 (COX-2) şi agenţii
inhibitori selectivi de COX-2. Aceste enzime sunt
responsabile de sinteza prostaglandinelor impli-
cate în producerea durerii şi inflamaţiei asociate
endometriozei.
AINS-urile sunt de obicei utilizate ca medica-
mente de primă linie la femeile cu dismenoree
primară sau durere pelvină înainte de confirmarea
laparoscopică a endometriozei. Tot ele sunt reco-
mandate la femeile cu endometrioză stadiile I şi II
simptomatică.
Totuşi, datorită riscului cardiovascular, inhibitorii
selectivi de COX-2 ar trebui utilizaţi în doză cât mai
mică şi pentru o perioadă scurtă de timp.
2. Terapia endocrină
Implanturile endometriozice răspund la variaţiile
de concentraţie ale steroizilor gonadali, la fel ca şi
endometrul uterin. S-a constatat că leziunile endo-
11
Sinteze
Tratament Reacţii adverse şi
Indicaţii Tipul terapiei Comentarii
medicamentos complicaţii
tratamentul se iniţiază la
greaţă, vărsături, cefalee,
AINS-urile dismenoree primă linie începutul sau imediat după
somnolenţă menstră
Contraceptive orale
combinate (COC)
greaţă, vărsături, creştere
ponderală, retenţie
ciclic dismenoree primă linie hidrosalină, depresie,
mastalgii, reducerea fluxului
menstrual, cefalee
greaţă, vărsături, creştere
ponderală, retenţie
dismenoree, durere cronică
continuu linia a doua hidrosalină, depresie,
pelvină non-ciclică mastalgii, amenoree,
cefalee
greaţă, vărsături, creştere
ponderală, retenţie
Progestativele: dismenoree, durere cronică linia a doua hidrosalină, depresie,
Medroxiprogesteron acetat pelvină non-ciclică mastalgii, amenoree,
cefalee
hipoestrogenism,
simptome de tip vasomotor:
uscăciunea mucoasei
dismenoree,
Agonişti de GnRh linia a doua – a treia vaginale, scăderea
dispareunie libidoului; iritabilitate,
reducerea densităţii
minerale osoase
A se combina cu
dismenoree, durere cronică progestativele, COC şi
Inhibitorii de aromatază linia a treia hipoestrogenism
pelvină non-ciclică agoniștii de GnRh datorită
inducţiei ovulatorii
efect hiperandrogenic cu
dismenoree, durere cronică Efectele adverse limitează
Danazol linia a doua - a treia acnee, edeme, reducerea în
pelvină non-ciclică utilizarea lui
dimensiune a sânilor

Tabelul 1. Agenţii medicamentoşi ce pot fi utilizaţi în controlul durerii din endometrioză.

metriozice regresează în cursul sarcinii. Aceasta a endometriozei şi constă în administrarea de Danazol

determinat folosirea unei terapii hormonale care să
genereze nivelul hormonal din sarcină. Scopul este
de a crea un nivel constant de progesteron, care va
determina atrofia endometrului şi va inhiba dezvol-
tarea implanturilor. Se administrează continuu, zil-
nic, 12-24 de luni, progesteron. În principiu, această
terapie este rezervată femeilor cu endometrioză în
formă ușoară (stadiul II), care nu doresc o sarcină
în viitorul apropiat.
Constatarea că endometrioza regresează după
anexectomie bilaterală stă la baza terapiei de „pse-
udomenopauză“, adică administrarea unei medicaţii
care să reducă nivelul endogen de progesteron şi
estrogeni la o valoarea minimă. Această terapie
reprezintă tratamentul medical de elecţie în cazul
şi a agoniştilor de gonadotrofin releasing hormoni
(GnRh).
Danazolul este un androgen slab derivat de 17-α
etiniltestosteron, care acţionează prin următoarele
mecanisme în tratamentul endometriozei:
✔ La nivel hipotalamic inhibă eliberarea de go-
nadotropină, scăzând astfel producţia de hor-
moni ovarieni şi împiedicând ovulaţia.
✔ Se fixează de receptorii androgenici de la ni-
velul implanturilor endometriozice, inhibând
direct creşterea acestora.
✔ Se fixează de globulina ce transportă hormonii
sexuali, deplasând testosteronul de pe aceasta
şi favorizând acţiunea acestuia direct asupra
implanturilor.

12 Vol. XXIII Nr. 3/2013


✔ Inhibă enzimele steroidogenezei în ovar.
Doza uzuală este de 800 mg/zi, fracţionată în 4
doze, timp de 6 luni. Ca şi reacţii adverse la Dana-
zol sunt citate: acnee, îngroşarea vocii, creştere în
greutate, edeme, ameţeli, tulburări gastrointesti-
nale, hirsutism. Majoritatea reacţiilor adverse sunt
reversibile. În această doză, Danazolul are şi efect
contraceptiv. Este indicat în stadiile II şi III ale en-
dometriozei.
Agoniştii de gonadotropin releasing hormoni
(GnRh) suprimă axul hipotalamo-hipofizar deter-
minând un nivel extrem de scăzut de FSH şi LH,
precum şi de estrogeni şi progesteron. Adminis-
trarea agoniştilor se face subcutanat sau intrana-
zal. Numele comerciale sunt: Leuprolide, Nafarelin,
Zoladex şi Lutrelin. Acţiunea lor este reversibilă.
Efectele adverse coincid cu un status hipoestro-
genic şi pentru că afectează sistemul osos, acest
tip de tratament este contraindicat pacientelor cu
osteoporoză. Perioada de administrare este de 4-6
luni, cel mult.
D. Terapia chirurgicală.
Este de elecţie în cazul:
✔ Femeilor cu forme severe de endometrioză
(stadiul IV).
✔ Femeilor la care simptomul dominant este
infertilitatea.
✔F  emeilor care sunt în vârstă.
✔R  uptura chistului endometriozic.
✔O  bstrucţie ureterală sau intestinală.
Bibliografie
1. Schorge J.O., Schafeer J.I., Halvorson L.M., Hoffman B.L., Bradshaw
K.D.,Cunningham F.G. Williams Gynecology 2008.
2. Lobo R.A. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In:
Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby; 5th ed:2007:chap 19.
3. Markham S.M., Carpenter S.E., Rock J.A. Extrapelvic endometriosis. Obstet
Gynecol Clin North Am. Mar 1989;16(1):193-219. [Medline].
4. Jubanyik K.J., Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North
Am. Jun 1997;24(2):411-40. [Medline].
5. Liu D.T., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde
menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol. Aug
1986;93(8):859-62. [Medline].
6. Kruitwagen R.F., Poels L.G., Willemsen W.N., de Ronde I.J., Jap P.H., Rolland R.
Endometrial epithelial cells in peritoneal fluid during the early follicular phase.
Fertil Steril. Feb 1991;55(2):297-303. [Medline].
7. D’Hooghe T.M., Bambra C.S., Raeymaekers B.M., Koninckx P.R. Increased
prevalence and recurrence of retrograde menstruation in baboons with
spontaneous endometriosis. Hum Reprod. Sep 1996;11(9):2022-5. [Medline].
8. Wölfler M.M., Nagele F., Kolbus A., Seidl S., Schneider B., Huber J.C., et al. A
predictive model for endometriosis. Hum Reprod. Jun 2005;20(6):1702-8.
[Medline].
9. Zeitoun K.M., Bulun S.E. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology
of endometriosis and a therapeutic target. Fertil Steril. Dec 1999;72(6):961-9.
[Medline].
10. Strathy J.H., Molgaard C.A., Coulam C.B., Melton L.J. 3rd. Endometriosis and
infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile
women. Fertil Steril. Dec 1982;38(6):667-72. [Medline].
11. Verkauf B.S. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and
infertile women. J Fla Med Assoc. Sep 1987;74(9):671-5. [Medline].
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
✔D  ureri intense care nu sunt influenţate de tra-
tamentul medical.
Există două opţiuni terapeutice: chirurgie con-
servatoare sau radicală. Tratamentul chirurgical
conservator este indicat în cazul în care se urmă-
reşte menţinerea funcţiei reproductive a bolnavei.
Scopul acestei metode constă în îndepărtarea
implanturilor macroscopice de ţesut endometri-
al ectopic, desfiinţarea aderenţelor, restabilirea
anatomiei normale. Neurectomia presacrată şi
ablaţia ligamentelor uterosacrale pentru anularea
simptomatologiei dureroase sunt proceduri care
se pot practica în cazuri selecţionate. Chirurgia
conservatoare se realizează prin laparoscopie în
prezent. Rezultatele după intervenţiile conser-
vatoare, în ceea ce priveşte fertilitatea, variază
invers proporţional cu severitatea bolii. În cazul
formelor uşoare, rata sarcinilor este de 75%, în
formelor moderate este de 50-60%, iar în formele
severe de 30-40%.
Tratamentul radical este indicat la pacientele care
nu doresc o sarcină ulterioară, precum şi în cazul
formelor severe. Se practică histerectomie totală
cu anexectomie bilaterală prin laparotomie. Dacă
vârsta pacientei este de până la 40 de ani, păs-
trarea cel puţin a unui ovar este indicată. În cazul
unor focare restante de endometrioză după inter-
venţia chirurgicală este indicată terapia medicală
post-operatorie, unii autori recomandând de regulă
terapia cu medroxiprogesteron sau contraceptive
orale cel puţin un an. n
12. Carter J.E. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with
chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. Nov 1994;2(1):43-7. [Medline].
13. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by
patient-assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. Aug 1998;5(3):241-
5. [Medline].
14. Ferrero S., Esposito F., Abbamonte L.H., Anserini P., Remorgida V., Ragni N.
Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil
Steril. Mar 2005;83(3):573-9. [Medline].
15. Koninckx P.R., Meuleman C., Demeyere S., Lesaffre E., Cornillie F.J. Suggestive
evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply
infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. Apr
1991;55(4):759-65. [Medline].
16. Reeve L., Lashen H., Pacey A.A. Endometriosis affects sperm-endosalpingeal
interactions. Hum Reprod. Feb 2005;20(2):448-51. [Medline].
17. Allen C., Hopewell S., Prentice A., Gregory D. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. Apr
15 2009;CD004753. [Medline].
18. Ancar V., Ionescu C., Ginecologie. Editura Naţional, 2008.
19. Nawathe A., Patwardhan S., Yates D., Harrison G.R., Khan K.S. Systematic review
of the effects of aromatase inhibitors on pain associated with endometriosis.
BJOG 2008;115:818-822. CrossRef | Web of Science | Medline
20. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D., Koninckx P.R., Garry R. Laparoscopic
surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst
Rev 2009;4:CD001300-CD001300. Medline
21. http://www.endo-resolved.com/diet.html
22. http://diet.lovetoknow.com/wiki/Diet_for_Endometriosis
23. http://www.drweil.com/drw/u/ART03114/Endometriosis.html
13
Sinteze

Managementul durerii
din perspectiva
recuperării medicale
Florina Ojoga1 Smaranda Marinescu2
1. Catedra Recuperare Medicală UMF „Carol Davila
2. medic rezident INRMFB, Clinica 3

Rezumat
Tratamentul durerii cronice folosind doar terapia medicamentoasă nu s-a dovedit a fi eficient
pe termen lung. Pacienţii care prezintă durere cronică devin frecvent sedentari, ceea ce duce
la scăderea progresivă a mobilităţii articulare, a forţei musculare şi în final la sindroame de
decondiţionare. Intervenţiile terapeutice sunt direcţionate către îmbunătăţirea funcţiei pacientului,
prevenirea apariţiei dizabilităţilor şi îmbunătăţirea prognosticului funcţional.
Cuvinte-cheie: durere, dizabilitate, metode de recuperare

Abstract
The treatment of chronic pain using only medical therapy is not considered efficient on long term.
The patients with chronic pain become sedentary, which leads to a significant reduction of articular
mobility, muscular strength and finally to deconditioning. The therapeutical interventions are
directed towards improving the functional outcome by prevention of apparition of impairments.
Keywords: pain, dizability, recover methods

Introducere
Durerea cronică are un impact profund asupra
multor aspecte din viaţa indivizilor, influenţând
relaţiile cu membrii familiei, cu societatea şi cu sis-
temul de sănătate. Ea afectează abilitatea de a ne
desfăşura responsabilităţile la locul de muncă şi de
a participa la activităţi sociale, determinând într-o
mare proporţie calitatea vieţii individului.
Prevalenţa durerii cronice de origine necanceroa-
să, evaluată în 2006 de Institutul Naţional de Sănă-
tate (NIH) din SUA, era între 5% şi 33% în serviciile
primare de sănătate.
Componenta perceptuală este reprezentată de
conştientizarea pacientului asupra localizării, cali-
tăţii, intensităţii şi duratei stimulului dureros.
Componenta afectivă include factorii psihologici
care determină experimentarea durerii, inclusiv
personalitatea şi starea emoţională a pacientului.
Componenta cognitivă se referă la experienţele
trecute personale ale pacientului şi ale grupului din
care face parte în privinţa fenomenelor dureroase.

Definiţie Componenta comportamentală include expri-

Scopul primar al durerii este de a proteja organismul,
deoarece apare în cazul unor leziuni tisulare şi produce
o reacţie a acestuia de a îndepărta stimulul dureros.
Durerea este o senzaţie bidimensională, fiind
o experienţă atât obiectivă, cât şi subiectivă.
Dimensiunea obiectivă este reprezentată de
leziunea tisulară care produce durerea. Dimensi-
unea subiectivă include următoarele componente:
marea de către pacient a fenomenului dureros prin
comunicare şi comportament.
Toate aceste componente constituie experienţa
personală a pacientului asupra durerii şi de ace-
ea, când dimensiunea subiectivă este ignorată de
medici, se poate ca leziunea tisulară obiectivă să
fie corectată fără ca percepţia asupra durerii să
dispară.

14 Vol. XXIII Nr. 3/2013


Tipuri de durere
Durerea se poate clasifica în mai multe categorii:
acută, cronică, iradiată, neuropată de tip central,
autonomă şi periferică.
Durerea acută reprezintă un răspuns normal fizi-
ologic care alertează individul în cazul unor leziuni
tisulare prin expunere la stimuli nocivi. Este locali-
zată, este proporţională cu intensitatea stimulului
şi durează atât timp cât leziunea tisulară există
(1-6 luni). Se asociază cu anxietate şi fenomene de
creştere a activităţii sistemului autonom (creşterea
tonusului muscular, a tensiunii arteriale şi a alurii
ventriculare).
Durerea cronică este considerată ca persistând
peste 6 luni, deşi stimulul nociv a fost înlăturat
sau leziunea tisulară vindecată, fiind datorată hi-
persensibilizării receptorilor dureroşi ca răspuns la
inflamaţia rezultată în urma leziunii tisulare. Este
difuză, debutul este greu de definit, fiind asociată cu
componente subiective şi alte simptome ca depresie,
insomnie, oboseală. Efectele durerii cronice afectea-
ză individul, dar şi sfera socio-familială a acestuia.
Durerea iradiată este resimţită la distanţă de
locul de origine (organ intern, articulaţie, punct
trigger, nerv periferic), având un pattern speci-
fic, de exemplu durerea cardiacă este resimţită în
umărul stâng sau maxilar. Ea este rezultatul con-
vergenţei neuronilor aferenţi primari de la nivelul
organelor interne profunde sau musculare către
neuronii secundari care au o reprezentare la nivelul
receptorilor cutanaţi.
Durerea neuropată de origine centrală apare da-
torită unei activităţi anormale la nivelul sistemului
nervos central (SNC), durere iniţiată sau cauzată
de o leziune primară sau o disfuncţie a acestuia.
Interesarea sistemului nervos poate fi localizată la
diferite niveluri: nervi, rădăcini nervoase sau căi de
transmitere ale durerii centrale din măduva spinării
sau creier.
Durerea neuropată de origine centrală este di-
agnosticată prin semne şi simptome neurologice
definitorii şi teste neuro-imagistice care identifică
leziunea la nivelul SNC şi exclud alte cauze. Etiologia
este reprezentată de leziuni vasculare, traumatice,
neoplazice, boli demielinizante sau post-intervenţii
chirurgicale (leziuni vasculare).
Debutul durerii neuropate de origine centrală este
de obicei la distanţă faţă de leziunea iniţială a SNC,
putând apărea în timpul fazei de recuperare, după
instalarea deficitului neurologic. În cazul accidente-
lor vasculare cerebrale şi leziunilor medulare spinale
apare după săptămâni sau luni, iar în cazul tumorilor
poate debuta după ani de la apariţia tumorii.
Pacienţii descriu cu dificultate caracteristicile
durerii (arsură, durere ascuţită, vie), care apare la
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
stimuli cutanaţi, mişcare, căldură, frig sau vibraţii,
sau la stimuli normali, nenocivi (îmbrăcatul haine-
lor). Intensitatea durerii variază, dar pare asociată
cu localizarea leziunii. Allodinia (durere apărută în
urma unor stimuli normali, nenocivi) şi disesteziile
sunt frecvente şi caracteristic este faptul că simp-
tomele persistă mult timp după ce stimulul a fost
îndepărtat.
Localizarea leziunii determină localizarea simp-
tomelor, durerea putând interesa un hemicorp, o
întreagă extremitate sau o mică porţiune dintr-o
extremitate. Este frecvent migratorie. Durerea tala-
mică reprezintă exemplul clasic al durerii neuropate
de origine centrală.
Tratamentul pacienţilor cu durere neuropată de
tip central se bazează pe strategii de prevenire a
inactivităţii şi de încurajare a participării, fiind o
abordare multidisciplinară între medicina internă,
neurologie, anestezie, psihologie, medicină de re-
cuperare, terapie ocupaţională şi farmacologie.
Durerea autonomă se datorează unei activităţi
anormale la nivelul sistemului nervos autonom, cu
apariţia unei hiperactivităţi simpatice, a allodiniei,
hiperalgeziei (răspuns exagerat la stimuli dureroşi
normali).
Sindromul durerii regionale complexe (CRPS) este
exemplul clasic, acesta putând fi de două tipuri:
tipul I (distrofia simpatică reflexă) apare după tra-
umatisme moderate fără leziuni nervoase şi tipul II
(cauzalgia) după traumatisme cu leziuni nervoase.
Durerea periferică rezultă prin iritarea nocicepto-
rilor, caracterul său depinde de localizarea şi inten-
sitatea stimulului nociceptor, ca şi de tipul fibrelor
nervoase care aduc informaţia în coarnele dorsale
medulare: fibrele A delta produc o durere acută, bine
localizată, care debutează rapid şi durează atât timp
cât stimulul persistă, pe când, în cazul fibrelor C, du-
rerea este difuză, supărătoare, are debut întârziat şi
durează mai mult decât se produce stimulul dureros.
Tratamentul de recuperare al
pacientului cu sindrom dureros
Există trei categorii de intervenţie în tratamentul
durerii: metode fizice, strategii cognitive şi com-
portamentale, fiecare adresându-se unui anumit
aspect al experienţei dureroase, fiecare necesitând
un anumit nivel de participare al pacientului.
Intervenţiile fizice se adresează organismului, cu
scopul de a vindeca leziunea, şi sunt reprezentate
de terapia medicamentoasă, chirurgicală şi moda-
lităţi fizicale de recuperare, fiind utilizate frecvent
în cazul durerii acute sau recurente.
Strategiile cognitive se adresează stării psihice
a pacientului, cu scopul de a-i modifica sistemul
de percepţie dureroasă, sunt autoiniţiate şi încura-
jează responsabilizarea personală şi independentă
funcţională.
15
Sinteze
Strategiile comportamentale presupun modificări
ale comportamentului pacientului, pot fi iniţiate şi
realizate independent şi, de asemenea, încurajează
responsabilizarea personală.
Tratamentul fizical
Termoterapia
Efectele fiziologice ale căldurii depind de metoda
de aplicaţie, adâncimea de penetrare şi mărimea
modificărilor de temperatură pe care le produce,
fiind reprezentate de scăderea durerii, scăderea
spasmului muscular, vasodilataţie şi creşterea pra-
gului dureros.
Căldura superficială are o putere de penetrare de
maximum 1 cm, fiind produsă prin împachetări cal-
de, parafină, fluidoterapie, hidroterapie, mecanismul
de producere fiind conducţia (parafină, împachetări
calde), convecţia (hidroterapie, fluidoterapie) sau
radiaţie (infraroşie, ultraviolete).
Ţesuturile profunde pot fi încălzite prin conversie,
prin transformarea unei forme de energie în alta
(diatermie cu unde scurte, ultrasunete).
Diatermia cu unde scurte este contraindicată la
pacienţii cu implante metalice, din cauza posibilităţii
ca acestea să se încălzească şi să ardă ţesuturile
înconjurătoare, la pacienţii cu pace-maker cardiac,
cu neoplazii, scleroză multiplă, femei însărcinate. Se
vor evita de asemenea zona globilor oculari, orga-
nele reproducătoare şi cartilajul de creştere epifizar.
Ultrasunetul este o altă modalitate de încălzire
profundă prin conversie, ţesutul cu conţinut crescut
în colagen (tendoane, ligamente, fascii, capsula arti-
culară) fiind încălzit mai eficient faţă de cel cu con-
ţinut mai scăzut (ţesut adipos, muşchi). Creşterea
temperaturii depinde de doza de energie eliberată,
durata tratamentului şi intensitate, dar este invers
proporţională cu frecvenţa (1 MHz are efect termic
la 5 cm profunzime, faţă de 3 MHz la 2 cm). Efectele
termice ale ultrasunetului sunt creşterea extensibili-
tăţii tisulare, accelerarea proceselor metabolice ce-
lulare, vasodilataţie, scăderea durerii şi a spasmului
muscular, modificări în conducerea vitezei nervoase.
Ultrasunetul are şi efecte mecanice prin procesul de
cavitaţie (dezvoltarea şi creşterea unor bule de gaz
în ţesuturi), printre care accelerarea proceselor me-
tabolice şi a activităţii enzimatice, a ratei de schimb
ionic, creşterea permeabilităţii membranei celulare,
ceea ce explică rolul său în accelerarea vindecării
ţesuturilor moi şi a osului. Efectele mecanice pot fi
obţinute fără creşterea temperaturii tisulare, prin
aplicarea sa în mod pulsat, nu continuu.
Crioterapia
Efectele fiziologice ale crioterapiei sunt folosite
în cazul durerii acute de cauză inflamatorie, în
perioada imediată după traumatisme tisulare şi
pentru scăderea spasmului muscular şi a tonusu-
lui muscular anormal. Datorită scăderii vitezei de
conducere nervoasă la nivelul fibrelor mielinizate
16
mari şi nemielinizate mici, percepţia dureroasă şi
contractilitatea muşchiului scad, scad fluxul vascu-
lar local, edemul şi hemoragia.
Procedura este contraindicată la pacienţii cu sin-
drom Raynaud, alergie la frig, boli vasculare peri-
ferice, hipoestezie.
TENS
TENS este folosit în controlul durerii, deoarece
stimulează fibrele nervoase A beta cu diametru
mare, cu inhibiţia presinaptică la nivelul coarnelor
dorsale, direct, prin mecanismul de control al porţii
(gate control), sau indirect, prin stimularea căilor
descendente de control al durerii.
Frecvenţele de stimulare de 1-250 impulsuri/sec.
scad durerea. Frecvenţele de 50-100 impulsuri/
sec. sunt mai eficiente la nivel senzitiv (TENS cu
impulsuri crescute), iar cele între 2-3 impulsuri/sec.
pentru nivelul motor (TENS cu impulsuri joase). Pe
măsură ce frecvenţa scade, este necesar mai mult
timp până la ameliorarea durerii, dar efectele sunt
mai de lungă durată. Durata impulsurilor determină
stimulare specifică, astfel nervii senzitivi sunt sti-
mulaţi la 20-100 m/sec., iar cei motori la 100-600
m/sec.
Există mai multe moduri de aplicare a TENS cu
efecte specifice pe anumite tipuri de durere:
✔ T ENS convenţional (nivel senzitiv, impulsuri
crescute), în care frecvenţa este peste 50 im-
pulsuri/sec., cu durata relativ scurtă, produce
parestezii fără contracţie musculară, controlând
durerea prin mecanismul gate control la nivel
medular, are efect rapid, dar care dispare repe-
de după terminarea procedurii (ore), fiind util
pentru sindroame dureroase acute şi sindroame
cronice dureroase intense.
✔ TENS cu impulsuri crescute, dar de lungă dura-
tă, scade viteza de conducere a fibrelor A delta
şi C, blocând transmiterea periferică a durerii,
fiind indicat în anestezia de scurtă durată în
cazul debridării plăgilor, mobilizării articulare
sau a altor procedee medicale dureroase.
✔ TENS de nivel motor (tip acupunctură, cu im-
pulsuri joase) foloseşte impulsuri mai mici de
20/sec., cu o durată mai lungă (100-300 m/
sec.) având efect de contracţie musculară şi
de scădere a durerii prin creşterea nivelului de
opiacee endogene în SNC. Debutul efectului
antialgic este întârziat (20-30 min.), dar efectul
durează zile-săptămâni, fiind util în sindroame
cronice dureroase sau când TENS convenţional
nu a fost eficient.
TENS, fiind o procedură de stimulare electrică,
este contraindicat la pacienţii cu pace-maker, la
femeile gravide sau în timpul menstruaţiei (în zona
lombară), la pacienţii care au avut tromboze ve-
noase/arteriale. Electrozii nu se vor plasa pe zone
cu iritaţie tegumentară, la nivel ocular sau în zona
sinusului carotidian.
Vol. XXIII Nr. 3/2013

Indicaţiile principale sunt durerea acută focală,
sindroamele dureroase cronice, durerea post-ope-
ratorie incizională.
Masajul
Masajul scade durerea prin mecanisme directe şi
indirecte. Mecanismul direct este reprezentat de
creşterea circulaţiei locale prin compresia mecanică
a ţesuturilor, cu relaxarea reflexă a ţesutului mus-
cular. Indirect, stimulează fibrele A delta şi A beta,
cu activarea mecanismului de control al porţii şi a
sistemului descendent de modulare a durerii.
Masajul este util în orice patologie în care scă-
derea durerii se datorează scăderii inflamaţiei şi/
sau mobilizării ţesuturilor (patologie articulară,
periarticulară, durere lombară, boli neurologice,
traumatologie). Contraindicaţiile masajului sunt re-
prezentate de zonele infectate, leziuni tegumentare,
tromboflebită recentă sau în antecedente).
Kinetoterapia
Decondiţionarea reprezintă o sursă majoră de
dizabilitate în cazul durerii cronice. Durerea produce
o scădere a toleranţei la activitate, ceea ce provoa-
că modificări fiziologice şi patologice în organism.
Exerciţiile fizice îmbunătăţesc performanţa funcţi-
onală, prin creşterea mobilităţii articulare (ROM),
a forţei musculare, a controlului neuromuscular,
coordonării, capacităţii aerobe şi, nu în ultimul rând,
a percepţiei pacientului despre sine.
Exerciţiile de creştere a mobilităţii şi de stretching
(întindere) restabilesc mobilitatea articulară şi co-
rectează scurtarea fibrelor musculare, menţinând un
aliniament articular normal, fiind indicate în cazul
scăderii ROM articular.
Exerciţiile de tonifiere cresc forţa musculară şi
enduranţa cardiovasculară. Când sunt realizate cu
Vol. XXIII Nr. 3/2013
www. arsd.ro
o intensitate mare pe o perioadă scurtă de timp,
produc creşterea masei musculare, îmbunătăţesc
controlul neuromuscular şi coordonarea, iar în ca-
zul efectuării lor cu o intensitate mai mică, dar pe
perioade lungi de timp, cresc capacitatea aerobă
a muşchilor.
Exerciţiile aerobe îmbunătăţesc funcţia cardiovas-
culară, prin suplimentarea aportului de oxigen către
ţesuturi datorită creşterii numărului şi diametrului
capilarelor, ţesuturile utilizând oxigenul mai eficient.
Toate tipurile de exerciţii au efect analgetic prin
mecanismul controlului porţii, prin stimularea ne-
uronilor A delta şi efect de modulare a durerii prin
activarea sistemelor descendente. Exerciţiile cu o
intensitate crescută cresc nivelurile circulatorii de
beta-endorfine.
Este important să includem exerciţiile de kineto-
terapie în programul de recuperare al pacienţilor cu
sindroame dureroase şi aceştia trebuie încurajaţi să
le realizeze în mod regulat, scopul definit al acestor
programe fiind de a învăţa pacientul să-şi controle-
ze toate activităţile funcţionale, pentru o participare
optimă în activităţile din viaţa cotidiană.
În concluzie, tratamentul durerii cronice folosind
doar terapie medicamentoasă nu este eficient,
intervenţiile terapeutice actuale fiind direcţionate
către îmbunătăţirea funcţiei individului şi preve-
nirea instalării sau ameliorarea unei dizabilităţi
preexistente. n
Bibliografie
1. LaRocca H. A taxonomy of chronic pain syndromes. Spine 1992; 17 suppl.
2. Unruh A.M. Gender variations în clinical pain experience. Pain 1996; 65.
3. Wilson K.G. Major depression and insomnia în chronic pain. Clin J Pain 2002;18.
4. Flor H. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers. Pain 1992;49.
5. Weitz S.E., Witt P.H. Treatment of chronic pain syndromes. N J Med 2000;97.
17
 TALON DE ABONAMENT
Doresc să mă abonez:
OFERTĂ SPECIALĂ! n Abonament pentru 1 an 4 numere ale „Durerea“*
90 RON (cu toate taxele incluse)
Durerea
VERSA PULS MEDIA, S.R.L. oferă abonamentul pentru
n Abonament pentru 2 ani 8 de numere ale „Durerea“*
LIBRĂRIA MEDICALĂ.RO şi ORICE REVISTĂ TIPĂRITĂ 160 RON (cu toate taxele incluse) După completare,
la numai 135 RON pe an! vă rugăm
Versiune electronică să trimiteţi
n Abonament pentru 1 an
n Abonament pentru 1 an
talonul însoţit
n Acces la toate publicaţiile medicale pe site-ul
Acces la toate publicaţiile medicale de dovada
www.librariamedicala.ro
n Pentru 1 abonament pentru 1 an la orice revistă tipărită a
pe site-ul www.librariamedicala.ro efectuării
PREŢ PROMOŢIONAL!
VERSA PULS MEDIA, S.R.L., vă rugăm să bifaţi numele 90 RON (cu toate taxele incluse) plăţii la adresa:
respectivei reviste: n Abonament pentru 2 ani
CP 67, OP 42,
n Medic.ro n Psihiatru.ro Acces la toate publicaţiile medicale Bucureşti,
n Farmacist.ro n ORL.ro pe site-ul www.librariamedicala.ro prin fax (031) 425.40.41
PREŢ PROMOŢIONAL!
n Pediatru.ro n Gineco.ro 160 RON (cu toate taxele incluse) sau scanate prin e-mail la
n Infecţio.ro n Practica veterinară.ro abonamente@ pulsmedia.ro.
n Oncolog-Hematolog.ro n Durerea n Studenţii şi pensionarii beneficiază de 50% reducere Mulţumim!

Revistă creditată cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele plătite

Vă rugăm să completaţi întreg talonul cu MAJUSCULE; toate câmpurile sunt obligatorii!
Nume:
...................................................................................
Prenume:
...................................................................................
Nume înainte de căsătorie: .............................................
Dna n Dl n Dra n
CNP: n n n n n n n n n n n n n
Adresă domiciliu: .............................................................
..................................................................................
Municipiu: ....................................................Sect.: .......
Judeţ:...................................... Oraş:............................
Comună: ................................. Cod poştal: ...................
Telefon: .......................................................................
Titlu universitar
...................................................................................
Specialitate
...................................................................................
n student n rezident n medic specialist n medic primar
Competenţă
...................................................................................
* abonamentul se reînnoieşte automat în cazul în care nu solicitaţi încetarea acestuia până la data expirării
Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului:
n Da, la adresa de e-mail:
.............................................................
n Da, la fax: 5 zile lucrătoare de la exprimarea
.............................................................
n Nu
Denumire instituţie: .......................................................
Domeniu de activitate: n Privat n Public
Secţie: ........................................................................
Funcţie: ......................................................................
Specialitate: .................................................................
Adresă instituţie: ...........................................................
..................................................................................
Municipiu: ....................................................Sect.: .......
Judeţ:...................................... Oraş:............................
Comună: ................................. Cod poştal: ...................
Telefon: ............................. Mobil: .................................
E-mail: ........................................................................
Web: ..........................................................................
CUI instituţie: n n n n n n n n
Plătitor de TVA: n da n nu
Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii:
Denumire persoană: ......................................................
Denumire instituţie: ........................................................
Adresa pentru primirea revistelor VERSA PULS MEDIA, S.R.L.:
n Domiciliu
n Instituţie
/ /
Data: n n n n n n Semnătură:…..………..….….....…
Adeverinţa pentru abonarea Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal
la revista „Durerea“ sau prin ordin de plată pe coordonatele:
VERSA PULS MEDIA, S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268,
se eliberează în maximum corp 1, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912,
CUI 16136719, J40/2001/2004 şi cod fiscal RO 16136719.
Cont RON IBAN: RO57RZBR0000060011993126,
solicitării dvs. deschis la Raiffeisen, Sucursala Magheru.

Completând acest talon, declar că sunt de acord ca datele mele personale să intre în baza de date a companiei VERSA PULS MEDIA, S.R.L. pentru o perioadă
nedeterminată. Aceasta îşi rezervă dreptul de a prelucra, publica şi utiliza în scopuri statistice şi de marketing direct informaţiile mai sus menţionate, fără alte
obligaţii şi plăţi ulterioare faţă de persoana mea. Pe baza unei cereri scrise, datate şi semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA, S.R.L. - Electromag-
netica Business Park - Cal. Rahovei nr. 266-268, corp 1, etaj 2, Sect. 5, Bucureşti, cod poştal 050912 sau CP 67, OP 42, îmi pot exercita, în mod gratuit, urmă-
toarele drepturi: să obţin, o dată pe an, confirmarea faptului că datele mele sunt sau nu prelucrate; să intervin asupra datelor furnizate; să mă opun prelucrării
datelor pentru motive întemeiate şi legitime legate de situaţia mea particulară. Prezenta acţiune este notificată şi înregistrată la ANSPDCP sub nr. 1766.