PATOFIZIOLOGIA SNC

Feghiu I., Tacu L. Borș E.

Sistemul nervos, în coordonare cu sistemul endocrin, oferă mijloacele prin care funcțiile
celulare și ale țesuturilor sunt integrate într-un organism solitar, supraviețuitor. Controlează mișcarea mușchilor
scheletici și ajută la reglarea activității musculare netede cardiace și viscerale. Sistemul nervos permite recepția,
integrarea și percepția informațiilor senzoriale; oferă substratul necesar inteligenței, anticipării și judecății; și
facilitează adaptarea la un mediu extern în continuă schimbare. Nici o parte a sistemului nervos nu funcționează
independent de alte părți. La oameni, care gândesc și simt creaturi, efectele emoției pot exercita o influență puternică
asupra controlului neuronal și hormonal al funcției corpului. Cu toate acestea, modificările funcției neuronale și
endocrine, în special la nivel biochimic,
Toate porțiunile sistemului nervos pot fi împărțite în două componente de bază: sistemul nervos central
(SNC) și sistemul nervos periferic (SNP). SNC este format din creier și măduva spinării, care sunt protejate de
craniu și coloana vertebrală, în timp ce SNP se găsește în afara acestor structuri. În acest design, PNS funcționează
ca un sistem de intrare-ieșire pentru transmiterea informațiilor către SNC și pentru transmiterea mesajelor de ieșire
care controlează organele efectoare, cum ar fi mușchii și glandele.
Țesutul nervos conține două tipuri de celule: neuroni și celule suport. Neuronii sunt celulele funcționale ale
sistemului nervos. Ele prezintă excitabilitate și conductivitate a membranei și secretă neurotransmițători și hormoni,
cum ar fi epinefrina și hormonul antidiuretic. Celulele de susținere, cum ar fi celulele Schwann din SNP și celulele
gliale din SNC, protejează sistemul nervos și oferă sprijin metabolic neuronilor.
Neuroni. Neuronii, care sunt celulele funcționale ale sistemului nervos, au trei părți distincte: corpul celular
și procesele sale pline de citoplasmă, dendritele și axonii. Aceste procese formează conexiunile funcționale, sau
sinapsele, cu alte celule nervoase, cu celule receptoare sau cu celule efectoare. Procesele axonale sunt special
concepute pentru comunicarea rapidă cu alți neuroni și cu numeroasele structuri ale corpului inervate de sistemul
nervos. Neuronii aferenți sau senzitivi transmit informații din SNP către SNC. Neuronii eferenți sau motoneuronii
transportă informațiile departe de SNC. Intercalat între neuronii aferenți și eferenți este o rețea de neuroni
interconectați (interneuroni sau neuroni internunciali) care modulează și controlează răspunsul corpului la
schimbările din mediile interne și externe. Corpul celular sau soma, a unui neuron conține un nucleu vezicular mare,
cu unul sau mai mulți nucleoli distincti și un reticul endoplasmatic aspru bine dezvoltat. Nucleul unui neuron are
același conținut de ADN și cod genetic prezent în alte celule ale corpului, iar nucleolul său, care este compus din
porțiuni din mai mulți cromozomi, produce ARN asociat cu sinteza proteinelor. Citoplasma conține mase mari de
ribozomi care sunt proeminenți în majoritatea neuronilor. Dendritele (adică „asemănătoare copacilor”) sunt extensii
multiple, ramificate ale corpului celulei nervoase; conduc informații către corpul celulei și sunt principala sursă de
informații pentru neuron. Dendritele și corpul celular sunt împânzite cu terminale sinaptice care comunică cu axoni
și dendrite ale altor neuroni. Axonii sunt procese eferente îndelungate care se proiectează din corpul celulei și duc
impulsurile departe de celulă. Majoritatea neuronilor au un singur axon; cu toate acestea, axonii pot prezenta
ramificări multiple care duc la multe terminale axonale. Citoplasma corpului celular se extinde pentru a umple
dendritele și axonul. Proteinele și alte materiale utilizate de axon sunt sintetizate în corpul celulei și apoi curg în jos
pe axon prin citoplasma sa. Corpul celular al neuronului este echipat pentru un nivel ridicat de activitate metabolică.
Acest lucru este necesar deoarece corpul celulei trebuie să sintetizeze constituenții citoplasmatici și membranari
necesari pentru a menține funcția axonului și a terminalelor sale. Unii dintre acești axoni se extind pe o distanță de 1
până la 1,5 m și au un volum care este de 200 până la 500 de ori mai mare decât corpul celulei în sine. Citoplasma
corpului celular se extinde pentru a umple dendritele și axonul. Proteinele și alte materiale utilizate de axon sunt
sintetizate în corpul celulei și apoi curg în jos pe axon prin citoplasma sa. Corpul celular al neuronului este echipat
pentru un nivel ridicat de activitate metabolică. Acest lucru este necesar deoarece corpul celulei trebuie să
sintetizeze constituenții citoplasmatici și membranari necesari pentru a menține funcția axonului și a terminalelor
sale. Unii dintre acești axoni se extind pe o distanță de 1 până la 1,5 m și au un volum care este de 200 până la 500
de ori mai mare decât corpul celulei în sine. Citoplasma corpului celular se extinde pentru a umple dendritele și
axonul. Proteinele și alte materiale utilizate de axon sunt sintetizate în corpul celulei și apoi curg în jos pe axon prin
citoplasma sa. Corpul celular al neuronului este echipat pentru un nivel ridicat de activitate metabolică. Acest lucru
este necesar deoarece corpul celulei trebuie să sintetizeze constituenții citoplasmatici și de membrană necesari
pentru a menține funcția axonului și a terminalelor sale. Unii dintre acești axoni se extind pe o distanță de 1 până la
1,5 m și au un volum care este de 200 până la 500 de ori mai mare decât corpul celulei în sine. Acest lucru este
necesar deoarece corpul celulei trebuie să sintetizeze constituenții citoplasmatici și membranari necesari pentru a
menține funcția axonului și a terminalelor sale. Unii dintre acești axoni se extind pe o distanță de 1 până la 1,5 m și
au un volum care este de 200 până la 500 de ori mai mare decât corpul celulei în sine. Acest lucru este necesar
deoarece corpul celulei trebuie să sintetizeze constituenții citoplasmatici și membranari necesari pentru a menține
funcția axonului și a terminalelor sale. Unii dintre acești axoni se extind pe o distanță de 1 până la 1,5 m și au un
volum care este de 200 până la 500 de ori mai mare decât corpul celulei în sine.
Celule suport. Celulele care susțin sistemul nervos, celulele Schwann și satelit ale SNP și diferitele tipuri de
celule gliale ale SNC, oferă neuronilor protecție și sprijin metabolic. Celulele de sprijin separă neuronii în
compartimente metabolice izolate, care sunt necesare pentru funcția neuronală normală. Astrocitele și celulele
endoteliale strâns legate ale capilarelor din SNC contribuie la ceea ce se numește bariera hematoencefalică. Acest
termen este folosit pentru a sublinia impermeabilitatea sistemului nervos la molecule mari sau potențial dăunătoare.
Informații recente sugerează că multe celule gliale au alte funcții decât protecția și sprijinul. Dovezile sugerează că
celulele Schwann eliberează semnale de dezvoltare în țesutul nervos embrionar care sunt cruciale pentru
supraviețuirea neuronilor neonatali. Postnatal, Celulele Schwann sintetizează și eliberează substanțe autocrine
autoreglabile care se leagă de receptorii de pe suprafața celulară, permițându-le să supraviețuiască fără axoni.
Supraviețuirea celulelor Schwann este esențială pentru regenerarea cu succes a nervilor periferici deteriorați.
Celulele Schwann și astrocitele răspund la activitatea neuronală prin creșterea concentrațiilor lor ionice interne de
calciu (Ca2 +), declanșând eliberarea neurotransmițătorilor gliali și influențând astfel reglarea feedback-ului funcției
neuronale și a activității sinaptice. oligodendroglia SNC produce tecile de mielină care servesc la creșterea vitezei de
conducere a impulsului nervos în axoni. Mielina are un conținut ridicat de lipide, ceea ce îi conferă o culoare
albicioasă, iar denumirea de substanță albă este dată masei de fibre mielinizate ale măduvei spinării și creierului. Pe
lângă rolul său în creșterea vitezei de conducere, teaca de mielină este esențială pentru supraviețuirea proceselor
neuronale mai mari, poate prin secreția compușilor neurotrofici. În unele condiții patologice, cum ar fi scleroza
multiplă în SNC și sindromul Guillain-Barré în SNP, mielina poate degenera sau poate fi distrusă. Această
degenerare lasă o secțiune a procesului axonal fără mielină, lăsând intacte celulele Schwann sau oligodendrogliale
din apropiere. Dacă nu are loc remielinizarea, axonul moare în cele din urmă. În unele condiții patologice, cum ar fi
scleroza multiplă în SNC și sindromul Guillain-Barré în SNP, mielina poate degenera sau poate fi distrusă. Această
degenerare lasă o secțiune a procesului axonal fără mielină, lăsând intacte celulele Schwann sau oligodendrogliale
din apropiere. Dacă nu are loc remielinizarea, axonul moare în cele din urmă. În unele condiții patologice, cum ar fi
scleroza multiplă în SNC și sindromul Guillain-Barré în SNP, mielina poate degenera sau poate fi distrusă. Această
degenerare lasă o secțiune a procesului axonal fără mielină, lăsând intacte celulele Schwann sau oligodendrogliale
din apropiere. Dacă nu are loc remielinizarea, axonul moare în cele din urmă.
Sprijinirea celulelor sistemului nervos periferic. Celulele Schwanniar celulele satelit sunt cele două
tipuri de celule suport din PNS. În mod normal, corpurile celulelor nervoase din SNP sunt colectate în ganglioni,
cum ar fi rădăcina dorsală și ganglionii autonomi. Fiecare dintre corpurile celulare și procesele nervilor periferici
este separat de cadrul țesutului conjunctiv al ganglionului printr-un singur strat de celule capsulare aplatizate numite
celule satelit. Celulele satelite secretă o membrană bazală care protejează corpul celulei de difuzia moleculelor mari.
Procesele neuronilor aferenți și eferenți mai mari sunt înconjurate de membrana celulară și de citoplasma celulelor
Schwann, care sunt rude apropiate ale celulelor satelit. În timpul mielinizării, celula Schwann înfășoară în jurul
fiecărui proces nervos de mai multe ori într-un mod de "jeleu". Celulele Schwann se aliniază de-a lungul procesului
neuronal, și fiecare dintre aceste celule își formează propriul segment discret de mielină. Capătul fiecărui segment
de mielină se atașează la membrana celulară a axonului prin intermediul joncțiunilor intercelulare. Celulele
Schwann succesive sunt separate de scurte goluri de lichid extracelular numite noduri de Ranvier, unde mielina
lipsește și canalele de sodiu cu tensiune sunt concentrate. Nodurile lui Ranvier cresc conducerea nervoasă permițând
impulsului să sară de la nod la nod prin fluidul extracelular într-un proces numit conducere saltativă (din latină
saltare, „a sari”). În acest fel, impulsul poate călători mai rapid decât ar putea dacă i s-ar cere să se miște sistematic
de-a lungul întregului proces nervos. Această viteză crescută de conducere reduce foarte mult timpul de reacție sau
timpul dintre aplicarea unui stimul și răspunsul motor ulterior. Timpul de reacție scurt este deosebit de important în
nervii periferici cu distanțe mari (uneori 1 până la 1,5 m) pentru conducerea între SNC și organele efectoare distale.
Fiecare dintre celulele Schwann de-a lungul unui nerv periferic este învelită într-un tub continuu de membrană
bazală, care la rândul său, este înconjurat de o teacă multistratificată de țesut conjunctiv slăbit cunoscut sub numele
de endoneuriu. Aceste învelișuri endoneuriale, care sunt esențiale pentru regenerarea nervilor periferici, asigură un
tub colagenos prin care un axon regenerant poate ajunge din nou la ținta sa anterioară. Teaca endoneurială nu
pătrunde în SNC. Se crede că absența tecilor endoneuriale este un factor major în regenerarea axonală limitată a
nervilor SNC în comparație cu cei din SNP. Învelișurile endoneuriale sunt împachetate cu vase de sânge în pachete
mici sau grupuri de nervi numite fascicule. În nerv, fasciculele formate din mănunchiuri de fibre nervoase sunt
înconjurate de o altă acoperire de protecție numită perineur. De obicei, mai multe fascicule sunt înconjurate în
continuare de teaca epineurială grea, de protecție a nervului periferic. Straturile de protecție care înconjoară
procesele nervoase periferice sunt continue cu capsula țesutului conjunctiv al terminațiilor nervoase senzoriale și a
țesutului conjunctiv care înconjoară structurile efectoare, cum ar fi celula musculară scheletică. La nivel central,
straturile de țesut conjunctiv continuă de-a lungul rădăcinilor dorsale și ventrale ale nervului și se îmbină cu
meningele care înconjoară măduva spinării și creierul. fasciculele formate din mănunchiuri de fibre nervoase sunt
înconjurate de o altă acoperire de protecție numită perineuriu. De obicei, mai multe fascicule sunt înconjurate în
continuare de teaca epineurială grea, de protecție a nervului periferic. Straturile de protecție care înconjoară
procesele nervoase periferice sunt continue cu capsula țesutului conjunctiv al terminațiilor nervoase senzoriale și a
țesutului conjunctiv care înconjoară structurile efectoare, cum ar fi celula musculară scheletică. La nivel central,
straturile de țesut conjunctiv continuă de-a lungul rădăcinilor dorsale și ventrale ale nervului și se îmbină cu
meningele care înconjoară măduva spinării și creierul. fasciculele formate din mănunchiuri de fibre nervoase sunt
înconjurate de o altă acoperire de protecție numită perineuriu. De obicei, mai multe fascicule sunt înconjurate în
continuare de teaca epineurială grea, de protecție a nervului periferic. Straturile protectoare care înconjoară
procesele nervoase periferice sunt continue cu capsula țesutului conjunctiv al terminațiilor nervoase senzoriale și
țesutul conjunctiv care înconjoară structurile efectoare, cum ar fi celula musculară scheletică. La nivel central,
straturile de țesut conjunctiv continuă de-a lungul rădăcinilor dorsale și ventrale ale nervului și se îmbină cu
meningele care înconjoară măduva spinării și creierul. Straturile de protecție care înconjoară procesele nervoase
periferice sunt continue cu capsula țesutului conjunctiv al terminațiilor nervoase senzoriale și a țesutului conjunctiv
care înconjoară structurile efectoare, cum ar fi celula musculară scheletică. La nivel central, straturile de țesut
conjunctiv continuă de-a lungul rădăcinilor dorsale și ventrale ale nervului și se îmbină cu meningele care
înconjoară măduva spinării și creierul. Straturile de protecție care înconjoară procesele nervoase periferice sunt
continue cu capsula țesutului conjunctiv al terminațiilor nervoase senzoriale și a țesutului conjunctiv care înconjoară
structurile efectoare, cum ar fi celula musculară scheletică. La nivel central, straturile de țesut conjunctiv continuă
de-a lungul rădăcinilor dorsale și ventrale ale nervului și se îmbină cu meningele care înconjoară măduva spinării și
creierul.
Formarea mielinei este în esență aceeași atât în SNP, cât și în SNC; ambele conțin proteină bazică mielină
și ambele implică înfășurarea membranelor plasmatice din jurul fibrei nervoase. În timpul înfășurării mielinei,
citoplasma dintre două pliante interioare adiacente a membranei plasmatice este expulzată. Cele două pliante
interioare adiacente și orice citoplasmă rămasă apar ca o linie întunecată numită linia densă majoră. La fel, în timpul
înfășurării membranelor plasmatice pentru a forma mielina, pliantele exterioare adiacente ale membranei plasmatice
devin opuse, creând interperioada sau linia densă minoră. Conectarea proteinelor, proteina proteolipidică (PLP) care
se găsește numai în SNC și proteina 0 (P0) care se găsește numai în PNS, ajută la stabilizarea membranelor
plasmatice adiacente ale tecii de mielină.
Sprijinirea celulelor sistemului nervos central. Celulele suport ale SNC constau din celule
oligodendroglia, astroglia, microglia și ependimale. Celulele oligodendrogliale formează mielina în SNC. În loc să
formeze o acoperire de mielină pentru un singur axon, aceste celule se întind cu mai multe procese, fiecare
înfășurându-se în jurul și formând un segment de mielină multistratificat în jurul mai multor axoni diferiți.
Acoperirile axonilor din SNC funcționează în creșterea vitezei de conducere a nervilor, similar cu fibrele mielinizate
periferice. Un al doilea tip de celulă glială, astroglia, este deosebit de proeminent în substanța cenușie a SNC. Aceste
celule mari au multe procese, unele ajungând la suprafața capilarelor, altele ajung la suprafața celulelor nervoase și
altele umplând cea mai mare parte a spațiului intercelular din cadrul SNC. Legătura astrocitară dintre vasele de
sânge și neuroni poate oferi un mecanism de transport pentru schimbul de oxigen, dioxid de carbon și metaboliți.
Astrocitele au, de asemenea, un rol important în sechestrarea cationilor precum calciu, hidrogen și potasiu din
fluidul intercelular (celule tampon). Astrocitele își pot umple citoplasma cu microfibrile (adică, astrocite fibroase),
iar masele acestor celule formează tipul special de țesut cicatricial numit glioză care se dezvoltă în SNC atunci când
țesutul este distrus. Un al treilea tip de celule gliale, microglia, este o celulă fagocitară mică, disponibilă pentru
curățarea resturilor după leziuni celulare, infecție sau moartea celulelor. Al patrulea tip de celulă, celula ependimală,
formează căptușeala cavității tubului neural, sistemul ventricular. În unele zone,
 TULBURĂRILE EXCITABILITĂȚII NEURONALE. LESIUNE NEURONALE.
Neuronii se caracterizează prin capacitatea de a comunica cu alți neuroni și celule ale
corpului prin semnale electrice numite impulsuri. Un impuls sau potențial de acțiune reprezintă
mișcarea sarcinii electrice de-a lungul membranei axonice. Acest fenomen, numit uneori
conductanța, se bazează pe fluxul rapid al ionilor încărcați prin membrana plasmatică. Semnalele
nervoase sunt transmise de potențialele de acțiune, care sunt schimbări bruște, pulsatile în
potențialul membranei, care durează câteva zeci-miimi la câteva miimi de secundă. Potențialele
de acțiune pot fi împărțite în trei faze: starea de repaus sau polarizată, depolarizarea și
repolarizarea. Potențialul de membrană de repaus pentru fibrele nervoase mari este de
aproximativ -90 mV. Cu toate acestea, în neuronii mici și în mulți neuroni din SNC, potențialul
de membrană în repaus este adesea de la -40 la -60 mV. Faza de repaus a potențialului
membranei continuă până când un eveniment determină membrana să-și crească permeabilitatea
la sodiu. Un potențial de prag reprezintă potențialul de membrană la care neuronii sau alte
țesuturi excitabile sunt stimulate să tragă. În fibrele nervoase mari, canalele de sodiu se deschid
la aproximativ -60 mV, care este pragul de inițiere a unui potențial de acțiune. Când este atins
potențialul de prag, se deschid structurile asemănătoare cu gatele. Sub pragul potențial, aceste
porți rămân bine închise. Aceste porți sunt fie complet deschise, fie complet închise. În
circumstanțe obișnuite, stimulul de prag este suficient pentru a deschide multe canale ionice,
declanșând depolarizarea masivă a membranei (potențialul de acțiune). Depolarizarea se
caracterizează prin fluxul de ioni încărcați electric. În timpul fazei de depolarizare, membrana
devine brusc permeabilă la ionii de sodiu; fluxul rapid de ioni de sodiu produce curenți locali
care se deplasează prin membrana celulară adiacentă, determinând deschiderea canalelor de
sodiu din această parte a membranei. În neuroni, porțile ionului de sodiu rămân deschise
aproximativ o pătrime de milisecundă. În timpul acestei faze a potențialului de acțiune, fața
interioară a membranei devine pozitivă (aproximativ +30 până la +45 mV). Repolarizarea este
faza în care se restabilește polaritatea potențialului membranei de repaus. Acest lucru se
realizează prin închiderea canalelor de sodiu și deschiderea canalelor de potasiu. Ieșirea de ioni
de potasiu încărcați pozitiv peste membrana celulară readuce potențialul membranei la
negativitate. Pompa de sodiu-potasiu restabilește treptat concentrațiile ionice de repaus pe fiecare
parte a membranei. Membranele celulelor excitabile trebuie să fie suficient de repolarizate
înainte de a putea fi reexcitate. În timpul repolarizării, membrana rămâne refractară (adică nu
trage) până când repolarizarea este completă cu aproximativ o treime. Această perioadă, care
durează aproximativ o jumătate de milisecundă, se numește perioada refractară absolută. În
timpul unei porțiuni a perioadei de recuperare, membrana poate fi excitată, deși numai printr-un
stimul mai puternic decât normal. Această perioadă se numește perioada refractară relativă
(Fig.1). nu declanșează) până când repolarizarea este completă cu aproximativ o treime. Această
perioadă, care durează aproximativ o jumătate de milisecundă, se numește perioada refractară
absolută. În timpul unei porțiuni a perioadei de recuperare, membrana poate fi excitată, deși
numai printr-un stimul mai puternic decât normal. Această perioadă se numește perioada
refractară relativă (Fig.1). nu se declanșează) până când repolarizarea este completă cu
aproximativ o treime. Această perioadă, care durează aproximativ o jumătate de milisecundă, se
numește perioada refractară absolută. În timpul unei porțiuni a perioadei de recuperare,
membrana poate fi excitată, deși numai printr-un stimul mai puternic decât normal. Această
perioadă se numește perioada refractară relativă (Fig.1).
 Fig.1. Potențial de acțiune neuronală(De la Porth; Fiziopatologie)

Țesutul nervos are o rată mare de metabolism. Deși creierul constituie doar 2% din
greutatea corpului, acesta primește aproximativ 15% din debitul cardiac în repaus și consumă
20% din oxigenul său. În ciuda necesităților sale substanțiale de energie, creierul nu poate stoca
oxigenul și nici nu se poate angaja eficient în metabolismul anaerob. O întrerupere a alimentării
cu sânge sau oxigen a creierului duce rapid la semne și simptome observabile clinic. Fără oxigen,
celulele creierului continuă să funcționeze timp de aproximativ 10 secunde. Inconștiența apare
aproape simultan cu stopul cardiac, iar moartea celulelor creierului începe în decurs de 4 până la
6 minute. Întreruperea fluxului sanguin conduce, de asemenea, la acumularea de produse
secundare metabolice care sunt toxice pentru țesutul neuronal. Glucoza este sursa principală de
combustibil pentru sistemul nervos, dar neuronii nu au nicio prevedere pentru stocarea glucozei.
Cetonele pot asigura necesități temporare limitate de energie; cu toate acestea, aceste surse sunt
epuizate rapid. Spre deosebire de celulele musculare, neuronii nu au depozite de glicogen și
trebuie să se bazeze pe glucoza din sânge sau în depozitele de glicogen ale celulelor gliale de
susținere. Persoanele care primesc insulină pentru diabet pot prezenta semne de disfuncție
neuronală și inconștiență (adică reacție la insulină sau șoc) atunci când glicemia scade din cauza
excesului de insulină.
Neuronii de diferite tipuri și în diferite locații au proprietăți distincte, inclusiv roluri
funcționale, distribuția conexiunilor lor, neurotransmițători utilizați, cerințe metabolice și
niveluri de activitate electrică la un moment dat. Un set de neuroni, nu neapărat grupați într-o
regiune a creierului, poate prezenta astfel vulnerabilitate selectivă la diferite insulte, deoarece
împărtășește una sau mai multe dintre aceste proprietăți. Deoarece diferite regiuni ale creierului
participă la diferite funcții, tiparul de semne clinice și simptome care urmează rănirii depind atât
de mult de regiunea creierului implicată, cât și de procesul patologic. Neuronii maturi sunt
incapabili de diviziune celulară, astfel încât distrugerea chiar și a unui număr mic de neuroni
esențiali pentru o funcție specifică poate lăsa individul cu un deficit neurologic. Populațiile
progenitoare neuronale sunt prezente în anumite regiuni ale creierului și s-a dovedit că răspund
la leziuni prin generarea de noi neuroni. Din acest motiv, există un interes continuu dacă
extinderea progenitorilor endogeni sau livrarea de celule progenitoare derivate exogen ar putea fi
o abordare terapeutică utilă pentru repararea după vătămare sau în stabilirea bolilor degenerative.
Componentele SNC sunt afectate de o serie de tulburări neurologice unice și răspund, de
asemenea, la insulte obișnuite (de exemplu, ischemie, infecție) într-o manieră distinctă de alte
țesuturi. Leziunea neuronală poate fi un proces acut, adesea o consecință a epuizării oxigenului
sau glucozei sau a traumei, sau un proces mai lent, adesea asociat cu acumularea de agregate
proteice anormale, așa cum apare în tulburările degenerative ale creierului. Neuronii necesită un
aport continuu de oxigen și glucoză pentru a satisface nevoile metabolice. Acest lucru satisface
cerințele esențiale fiziologice și anatomice ale celulelor, inclusiv menținerea gradienților de
membrană care sunt esențiali pentru potențialele de acțiune și susținerea arborizării dendritice
citoplasmatice extinse a neuronilor și a axonilor, care se poate extinde pe distanțe mari de corpul
celulei. Deoarece majoritatea neuronilor maturi sunt menținuți pe durata de viață a unui individ,
fluctuația și calitatea proteinelor trebuie să fie reglementate cu atenție pentru a asigura
integritatea celulară. Nu este surprinzător faptul că multe boli neurologice rezultă din efectele
dăunătoare ale proteinelor acumulate greșit (proteinopatii) (vezi distrofia celulară).
Pentru a-și îndeplini funcția, neuronii trebuie să poată primi informații de la alte celule și
apoi să le transmită către alte celule. De regulă, informațiile sunt primite prin intermediul
receptorilor de membrană care sunt activați de neurotransmițători. Activitatea canalelor ionice
este influențată direct sau prin mecanisme de transmitere intracelulare. Astfel, în celulele țintă
adecvate, acetilcolina (ACh) deschide canale cationice nespecifice care vor permite apoi trecerea
Na + și K +. Acest lucru va duce la depolarizarea membranei celulare și astfel la deschiderea
canalelor de Na + și Ca2 + cu tensiune. Ionii Ca2 + mediază apoi eliberarea
neurotransmițătorilor de către celula țintă. Pe termen lung, metabolismul celular și expresia
genică a celulei țintă și, prin urmare, formarea sinapselor și sinteza și stocarea
neurotransmițătorilor sunt, de asemenea, reglementate. Anomaliile pot interfera cu fiecare
element al acestei cascade (Fig.2). De exemplu, densitatea receptorilor poate fi redusă prin
reglare descendentă. De asemenea, anumite mecanisme de transmitere intracelulară pot fi
blocate. Un exemplu este blocarea proteinelor G de către, printre altele, toxina pertussis.
Canalele ionice pot fi blocate de droguri sau activitatea lor modificată de Ca2 +, Mg2 + sau H +.
Mai mult, efectul lor asupra potențialului membranei poate fi distorsionat de o modificare a
gradienților ionici, cum ar fi o creștere sau o scădere a concentrației intracelulare sau, mai
important, extracelulară a K +. Ambele apar atunci când Na + / K + -ATPaza este inhibată, de
exemplu, din cauza deficitului de energie. Transportul axonal, precum și formarea, depozitarea,
eliberarea și inactivarea neurotransmițătorilor pot fi afectate, de exemplu, de defecte genetice sau
medicamente. Anomaliile funcționale pot fi reversibile odată cu deteriorarea nu mai este
eficientă. Leziunile pot duce, de asemenea, la distrugerea ireversibilă a neuronilor. În plus față de
moartea celulară prin deteriorarea directă a acesteia (necroză, de exemplu, din cauza deficitului
de energie sau a distrugerii mecanice), așa-numita moarte celulară programată (apoptoză) poate
juca, de asemenea, un rol în acest sens. Neuronii nu pot fi reînnoiți la adulți. Astfel, distrugerea
neuronilor va provoca o afectare ireversibilă a funcției, chiar dacă alți neuroni pot prelua parțial
funcția celulei moarte. Substanțele dăunătoare trebuie să treacă bariera hematoencefalică pentru a
ajunge la neuronii sistemului nervos central (SNC). O barieră intactă hematoencefalică împiedică
trecerea majorității substanțelor și împiedică intrarea agenților patogeni și a celulelor
imunocompetente. Cu toate acestea, unele toxine (de exemplu, toxine pertussis și botulinus)
ajung la neuroni din măduva spinării prin transport axonal retrograd prin nervii periferici și astfel
evită bariera hematoencefalică. Unii viruși ajung, de asemenea, la SNC în acest fel.

Fig.2. Prezentare generală a leziunilor neuronale și decesului

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)
Vătămarea neuronilor poate rezulta dintr-o serie de afecțiuni, inclusiv traume, infecții,
tumori, accident vascular cerebral, tulburări metabolice și tulburări degenerative. Afectarea
creierului care rezultă din aceste tulburări implică mai multe căi comune, inclusiv:
(1) - efectele hipoxiei / ischemiei;
(2) - leziune indusă de aminoacidul excitator;
(3) - dezvoltarea edemului cerebral;
(4) - leziuni datorate presiunii intracraniene crescute (ICP);
(5) - moartea neuronilor în leziuni axonale.
În multe cazuri, mecanismele leziunii sunt corelate.

Leziunea neuronală hipoxică și ischemică

Necesarul de energie al creierului este asigurat în principal de adenozin trifosfat (ATP);
capacitatea circulației cerebrale de a furniza oxigen în concentrații suficient de mari pentru a
facilita metabolismul glucozei și a genera ATP este esențială pentru funcționarea creierului. Deși
creierul reprezintă doar 2% din greutatea corporală, acesta primește o șesime din debitul cardiac
în repaus și reprezintă 20% din consumul de oxigen. Astfel, privarea de oxigen sau fluxul
sanguin poate avea un efect dăunător asupra structurilor creierului.
Prin definiție, hipoxia denotă o lipsă de oxigen cu fluxul sanguin menținut, în timp ce
ischemia este o situație de flux sanguin redus sau întrerupt. Creierul tinde să aibă sensibilități
diferite față de cele două condiții. În timp ce hipoxia interferează cu administrarea de oxigen,
ischemia interferează cu livrarea de oxigen și glucoză, precum și cu eliminarea deșeurilor
metabolice. Hipoxia este de obicei observată în condiții precum expunerea la presiune
atmosferică redusă, otrăvirea cu monoxid de carbon, anemie severă și eșecul oxigenării sângelui.
Deoarece hipoxia indică scăderea nivelului de oxigen în toate țesuturile creierului, produce un
efect depresiv generalizat asupra creierului. Contrar credinței populare, neuronii sunt capabili de
un metabolism anaerob substanțial și sunt destul de toleranți la hipoxia pură; de obicei produce
euforie, lipsă de somnolență și rezolvarea problemelor. Inconștiența și convulsiile pot apărea
atunci când hipoxia este bruscă și severă. Cu toate acestea, efectele hipoxiei severe (adică
anoxia) asupra funcției creierului sunt rareori observate, deoarece starea duce rapid la stop
cardiac și ischemie.
Ischemia poate fi focală (ateroscleroză sau embolie a arterelor cerebrale), ca în accident
vascular cerebral, sau globală, atunci când fluxul sanguin este inadecvat pentru a satisface
nevoile metabolice ale întregului creier, ca în stop cardiac sau șoc circulator. Sângerarea
(datorată traumei, anevrismului vascular, hipertensiunii) provoacă, de asemenea, ischemie prin
comprimarea vaselor vecine.
Persoanele cu ischemie globală nu au circulație colaterală în timpul evenimentului
ischemic. Rezultatul este un spectru de tulburări neurologice care reflectă disfuncția creierului
global. Inconștiența apare în câteva secunde de ischemie globală severă, cum ar fi cea care
rezultă din încetarea completă a fluxului sanguin, ca în stop cardiac, sau cu scăderea
semnificativă a fluxului sanguin, ca și în aritmii cardiace grave (bloc cardiac, tahicardie severă).
Dacă circulația este restabilită imediat, conștiința este redobândită rapid. Cu toate acestea, dacă
fluxul sanguin nu este restabilit cu promptitudine, au loc modificări patologice severe. Sursele de
energie, glucoza și glicogenul, sunt epuizate în 2 până la 4 minute, iar depozitele celulare de ATP
se epuizează în 4 până la 5 minute. Spre deosebire de ischemia globală, în timpul ischemiei
focale circulația colaterală asigură fluxul sanguin către zonele cerebrale neimplicate. Perfuzia
colaterală poate furniza chiar substraturi suficiente regiunii ischemice focale pentru a menține un
nivel scăzut de activitate metabolică, păstrând astfel integritatea membranei. În același timp,
administrarea de glucoză în aceste condiții anaerobe poate duce la producerea suplimentară de
acid lactic și la agravarea acidozei lactice.
Mecanisme de leziune neuronală. Aproximativ 50% până la 75% din necesarul total de
energie al țesutului neuronal este cheltuit pe mecanisme pentru menținerea gradienților ionici de-
a lungul membranei celulare (de exemplu, pompa sodiu-potasiu, pompa Ca2 +). Mecanismul de
bază al deteriorării este întotdeauna deficitul energetic cauzat de ischemie sau hipoxie. Prin
inhibarea Na + / K + -ATPaza, deficiența energetică determină acumularea celulară de Na + și
Ca2 +, precum și o concentrație extracelulară crescută de K + și, astfel, depolarizarea.
Acumularea excesivă de Na + în neuroni duce la hiperosmolaritatea intracelulară și la
dezvoltarea edemului neuronal și a edemului interstițial. Afluxul de calciu inițiază o cascadă de
evenimente, inclusiv activarea enzimelor intracelulare (proteaze, fosfolipaze,
dezoxiribonucleaze, ATP-ases) care determină distrugerea celulelor (vezi și mecanismele de
leziune celulară) (Fig.3.). Ischemia promovează, de asemenea, eliberarea glutamatului, care
accelerează moartea celulară prin intrarea Na + și Ca2 + (vezi mai jos excitotoxicitatea). Moartea
celulară duce la inflamații care afectează și celulele de la marginea zonei ischemice (penumbra).
Umflarea celulară, eliberarea mediatorilor vasoconstrictoare și ocluzia luminii vaselor de către
granulocite uneori împiedică reperfuzia, în ciuda faptului că cauza primară a fost eliminată. Când
ischemia este suficient de severă sau prelungită, apare infarctul sau moartea tuturor elementelor
celulare ale creierului. iar ocluzia luminii vaselor de către granulocite uneori previne reperfuzia,
în ciuda faptului că cauza primară a fost eliminată. Când ischemia este suficient de severă sau
prelungită, apare infarctul sau moartea tuturor elementelor celulare ale creierului. iar ocluzia
luminii vaselor de către granulocite uneori previne reperfuzia, în ciuda faptului că cauza primară
a fost eliminată. Când ischemia este suficient de severă sau prelungită, apare infarctul sau
moartea tuturor elementelor celulare ale creierului.

Fig.3. Efectele perfuziei cerebrale reduse

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)
Un alt mecanism al leziunii neuronale în hipoxie și ischemie este dezvoltarea stresului
peroxidativ care duce la inactivitatea pompei ionice. În procesul de restaurare cu patru electroni a
moleculei de oxigen din lanțul respirator mitocondrial are loc formarea mai multor produse
toxice intermediare pentru celule. Produsele intermediare rezultate aparțin unei clase de „radicali
liberi” care se pot lega de lipide, proteine, acizi nucleici, perturbându-le funcția. Neuronii
creierului sunt extrem de sensibili la deteriorarea oxidativă datorită concentrațiilor ridicate de
acizi grași polinesaturați și nivelurilor scăzute de protecție anti-oxidantă. Cei mai susceptibili la
acțiunea dăunătoare a radicalilor liberi sunt acizii grași nesaturați ai stratului lipidic al
membranelor, rezultând formarea de peroxizi organici și hidroperoxizi. Acest lucru duce la o
creștere a vâscozității membranei, pierderea parțială a funcției de barieră și funcționarea
defectuoasă a canalelor membranei. De asemenea, acumularea de peroxizi lipidici perturbă
mecanismele de inactivare enzimatică a neurotransmițătorilor cu hiperexcitabilitate neuronală
ulterioară. Stresul oxidativ joacă un rol important nu numai în dezvoltarea leziunilor cerebrale
ischemice, ci și în patogeneza bolilor neurologice, cum ar fi Alzheimer, boala Parkinson și
scleroza laterală amiotrofică.

Rolul aminoacizilor excitatori în leziunile neuronale

În multe tulburări neurologice, leziunile neuronilor pot fi cauzate de supraestimularea
receptorilor pentru aminoacizi specifici, cum ar fi glutamatul și aspartatul, care acționează ca
neurotransmițători excitatori. Aceste afecțiuni neurologice variază de la insulte acute, cum ar fi
accident vascular cerebral, leziuni hipoglicemice și traume, la tulburări degenerative cronice,
cum ar fi boala Huntington și, eventual, demența Alzheimer.

Termenul excitotoxicitate a fost inventat pentru calea comună finală pentru leziunile și
moartea celulelor neuronale asociate cu activitatea excesivă a neurotransmițătorilor excitatori și a
funcțiilor lor mediate de receptor.
Glutamatul este principalul neurotransmițător excitator din creier, iar interacțiunea sa cu
receptori specifici este responsabilă de multe funcții de ordin superior, inclusiv memorie,
cunoaștere, mișcare și senzație. Multe dintre acțiunile glutamatului sunt cuplate cu canale ionice
operate de receptor. Un subtip în special, numit receptorul glutamatului N-metil-D-aspartat
(NMDA), a fost implicat în provocarea leziunilor neuronale. Acest subtip de receptor de
glutamat deschide un canal de calciu cu diametru mare care permite ionilor de calciu și sodiu să
pătrundă în celulă și să permită ieșirea ionilor de potasiu, rezultând potențiale de acțiune
prelungite (secunde). Concentrația intracelulară de glutamat este de aproximativ 16 ori mai mare
decât concentrația extracelulară. În mod normal, concentrațiile extracelulare de glutamat sunt
bine reglate, cu excesul de cantități îndepărtat și transportat activ în astrocite și neuroni. În
timpul hipoxiei sau ischemiei prelungite, aceste mecanisme de transport se imobilizează,
provocând acumularea de glutamat extracelular. Deschiderea necontrolată a canalelor operate de
receptorii NMDA produce o creștere a calciului intracelular și conduce la o serie de procese
mediate de calciu numite cascadă de calciu (Fig.4). Activarea cascadei de calciu duce la
eliberarea enzimelor intracelulare care determină descompunerea proteinelor, formarea
radicalilor liberi, peroxidarea lipidelor, fragmentarea ADN-ului și descompunerea nucleară.
Deschiderea necontrolată a canalelor operate de receptorii NMDA produce o creștere a calciului
intracelular și conduce la o serie de procese mediate de calciu numite cascadă de calciu (Fig.4).
Activarea cascadei de calciu duce la eliberarea enzimelor intracelulare care determină
descompunerea proteinelor, formarea radicalilor liberi, peroxidarea lipidelor, fragmentarea ADN-
ului și descompunerea nucleară. Deschiderea necontrolată a canalelor operate de receptorii
NMDA produce o creștere a calciului intracelular și duce la o serie de procese mediate de calciu
numite cascadă de calciu (Fig.4). Activarea cascadei de calciu duce la eliberarea enzimelor
intracelulare care determină descompunerea proteinelor, formarea radicalilor liberi, peroxidarea
lipidelor, fragmentarea ADN-ului și descompunerea nucleară.

Fig.4. Rolul receptorului glutamat-NMDA în leziunile celulelor cerebrale.

(De la C. Porth și G. Matfin; Fiziopatologie. Concepte ale stărilor de sănătate modificate).

În cazul rănirii celulare și decesului, glutamatul intracelular este eliberat și din celulele
deteriorate, provocând rănirea celulelor din jur. Activarea cascadei de calciu provoacă în cele din
urmă moartea celulelor în câteva ore după expunerea la glutamat.
Efectele toxicității acute a glutamatului nu duc neapărat la moartea celulară; sunt
reversibile dacă glutamatul în exces poate fi îndepărtat sau dacă efectele acestuia pot fi blocate.
Medicamentele numite neuroprotectoare sunt dezvoltate pentru a interfera cu calea glutamat-
NMDA și, astfel, pentru a reduce leziunile celulelor creierului. Aceste strategii farmacologice pot
proteja celulele viabile ale creierului de leziuni ireversibile în condiții de excitotoxicitate.
Strategiile farmacologice care sunt explorate includ cele care inhibă sinteza sau eliberarea
transmițătorilor de aminoacizi excitatori; blocați receptorii NMDA; stabilizați potențialul
membranei pentru a preveni inițierea cascadei de calciu folosind lidocaină și anumiți barbiturici;
și în mod specific blochează anumite proteaze intracelulare, endonucleaze și lipaze despre care
se știe că sunt citotoxice. Medicamentul riluzol, care acționează presinaptic pentru a inhiba
eliberarea glutamatului, este în prezent utilizat în tratamentul sclerozei laterale amiotrofice.
Nimodipina, un blocant al canalelor de calciu care acționează la nivelul canalelor operate de
receptorul NMDA, este investigat pentru utilizare în hemoragia subarahnoidă și în demența
sindromului de imunodeficiență dobândită.
Neuronii sistemului nervos central pot fi împărțiți în două mari categorii: macroneuroni și
microneuroni. Macroneuronii sunt celule mari cu axoni lungi care părăsesc rețeaua locală de
neuroni intercomunicanți pentru a trimite potențiale de acțiune către alte regiuni ale sistemului
nervos la distanțe de centimetri la metri (de exemplu, motoneuronii superiori care comunică cu
motoneuronii inferiori care controlează mișcarea picioarelor). Microneuronii sunt celule foarte
mici care sunt implicate intim în circuitele locale. Axonii lor transmit potențial de acțiune altor
membri ai aceleiași rețele locale. Spre deosebire de macroneuroni, care se numără în mii,
microneuronii reprezintă cea mai mare parte a multor miliarde de neuroni SNC. Multe
macroneuroni folosesc glutamatul ca neurotransmițător în comunicarea lor excitativă cu
microneuronii. Rețeaua de microneuron care oferă circuitele analitice, integrative și de învățare
este baza funcției de ordin superior a SNC. Microneuronii cortexului cerebral și ai hipocampului
sunt deosebit de vulnerabili la stimularea excesivă a receptorilor glutamat NMDA și la efectele
neurotoxice ale nivelurilor crescute de calciu intracelular. Datorită vulnerabilității lor crescute,
multe dintre interneuronii mici care alcătuiesc părți esențiale ale funcțiilor complexe de control și
memorie ale creierului sunt afectate selectiv, chiar dacă restul creierului supraviețuiește insultei.
Acest tipar poate explica efectele pe termen lung ale insultei cerebrale, care includ frecvent
reduceri subtile și vizibile ale funcțiilor cognitive și de memorie. și circuitele de învățare care
stau la baza funcției de ordin superior a SNC. Microneuronii cortexului cerebral și ai
hipocampului sunt deosebit de vulnerabili la stimularea excesivă a receptorilor glutamat NMDA
și la efectele neurotoxice ale nivelurilor crescute de calciu intracelular. Datorită vulnerabilității
lor crescute, multe dintre interneuronii mici care alcătuiesc părți esențiale ale funcțiilor complexe
de control și memorie ale creierului sunt afectate selectiv, chiar dacă restul creierului
supraviețuiește insultei. Acest tipar poate explica efectele pe termen lung ale insultei cerebrale,
care includ frecvent reduceri subtile și vizibile ale funcțiilor cognitive și de memorie. și circuitele
de învățare care stau la baza funcției de ordin superior a SNC. Microneuronii cortexului cerebral
și ai hipocampului sunt deosebit de vulnerabili la stimularea excesivă a receptorilor glutamat
NMDA și la efectele neurotoxice ale nivelurilor crescute de calciu intracelular. Datorită
vulnerabilității lor crescute, multe dintre interneuronii mici care alcătuiesc părți esențiale ale
funcțiilor complexe de control și memorie ale creierului sunt afectate selectiv, chiar dacă restul
creierului supraviețuiește insultei. Acest tipar poate explica efectele pe termen lung ale insultei
cerebrale, care includ frecvent reduceri subtile și vizibile ale funcțiilor cognitive și de memorie.
Microneuronii cortexului cerebral și ai hipocampului sunt deosebit de vulnerabili la stimularea
excesivă a receptorilor glutamat NMDA și la efectele neurotoxice ale nivelurilor crescute de
calciu intracelular. Datorită vulnerabilității lor crescute, multe dintre interneuronii mici care
alcătuiesc părți esențiale ale funcțiilor complexe de control și memorie ale creierului sunt
afectate selectiv, chiar dacă restul creierului supraviețuiește insultei. Acest tipar poate explica
efectele pe termen lung ale insultei cerebrale, care includ frecvent reduceri subtile și vizibile ale
funcțiilor cognitive și de memorie. Microneuronii cortexului cerebral și ai hipocampului sunt
deosebit de vulnerabili la stimularea excesivă a receptorilor glutamat NMDA și la efectele
neurotoxice ale nivelurilor crescute de calciu intracelular. Datorită vulnerabilității lor crescute,
multe dintre interneuronii mici care alcătuiesc părți esențiale ale funcțiilor complexe de control și
memorie ale creierului sunt afectate selectiv, chiar dacă restul creierului supraviețuiește insultei.
Acest tipar poate explica efectele pe termen lung ale insultei cerebrale, care includ frecvent
reduceri subtile și vizibile ale funcțiilor cognitive și de memorie. chiar dacă restul creierului
supraviețuiește insultei. Acest tipar poate explica efectele pe termen lung ale insultei cerebrale,
care includ frecvent reduceri subtile și vizibile ale funcțiilor cognitive și de memorie. chiar dacă
restul creierului supraviețuiește insultei. Acest tipar poate explica efectele pe termen lung ale
insultei cerebrale, care includ frecvent reduceri subtile și vizibile ale funcțiilor cognitive și de
memorie.

Afectarea neuronală datorată creșterii volumului și a presiunii intracraniene

Creierul este închis în limitele rigide ale craniului sau craniului, făcându-l deosebit de
susceptibil la creșterea presiunii intracraniene (ICP). Creșterea ICP este o cale comună pentru
leziunile neuronale de la diferite tipuri de insulte și agenți. Cavitatea craniană conține sânge
(aproximativ 10%), țesut cerebral (aproximativ 80%) și lichid cefalorahidian (LCR) (aproximativ
10%) în limitele rigide ale unui craniu neexpandabil. Fiecare dintre aceste trei volume contribuie
la ICP, care în mod normal este menținut într-un interval de la 0 la 15 mm Hg atunci când este
măsurat în ventriculii laterali. Volumele fiecăreia dintre aceste componente pot varia ușor fără a
provoca modificări semnificative în ICP. Acest lucru se datorează faptului că micile creșteri ale
volumului unei componente pot fi compensate printr-o scădere a volumului uneia sau ambelor
componente ale celorlalte. Această asociere se numește ipoteza Monro-Kellie (Fig.5).
Fluctuațiile normale ale ICP apar cu mișcările respiratorii și activitățile vieții de zi cu zi, cum ar
fi tensionarea, tusea și strănutul. Modificări ale volumelor intracraniene apar și în timpul ciclului
cardiac. Spațiul intravascular al creierului este crescut momentan cu fiecare undă de impuls
sistolică, iar sincron cu pulsul un mic volum de LCR scapă prin foramen magnum în spațiul LCR
spinal, astfel, spațiul intravascular este mărit în detrimentul spațiului LCR (Fig.5).

Conform ipotezei Monro-Kellie, compensarea reciprocă apare între cele trei

compartimente intracraniene ale celor trei volume intracraniene, dar volumul țesutului este
relativ limitat în ceea ce privește capacitatea sa de a suferi modificări; LCR și volumul de sânge
sunt cele mai capabile să compenseze modificările ICP. Creșterile inițiale ale ICP sunt tamponate
printr-o translocație a LCR în spațiul subarahnoidian spinal și o reabsorbție crescută a LCR.
Capacitatea compensatorie a compartimentului sanguin este limitată de cantitatea mică de sânge
care se află în circulația cerebrală. Vasele de sânge cerebrale conțin mai puțin de 10% din
volumul intracranian, majoritatea fiind conținut în sistemul venos de joasă presiune. Pe măsură
ce capacitatea de tamponare a volumului acestui compartiment devine epuizată, crește presiunea
venoasă și crește volumul sanguin cerebral și ICP.
De asemenea, fluxul sanguin cerebral este foarte controlat de mecanisme de autoreglare,
care îi afectează capacitatea compensatorie. Condiții precum ischemia și o presiune parțială
ridicată a dioxidului de carbon (PaCO2) din sânge produc o vasodilatație compensatorie a
vaselor de sânge cerebrale. O scădere a PaCO2 are efectul opus; din acest motiv, hiperventilația,
care are ca rezultat o scădere a nivelurilor de PaCO2, este uneori utilizată în tratamentul ICP.

Fig.5. Schimbarea volumului compartimentelor cerebrale (Ipoteza Monroe-Kelly)

(De la S, Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)
Variația anormală a volumului intracranian cu modificările ulterioare ale ICP poate fi
cauzată de o modificare a volumului în oricare dintre cele trei componente intracraniene. De
exemplu, o creștere a volumului țesutului poate rezulta dintr-o tumoare cerebrală, edem cerebral
sau sângerare în țesutul cerebral. O creștere a volumului de sânge se dezvoltă atunci când există
vasodilatație a vaselor cerebrale sau obstrucția fluxului venos. Producția în exces, absorbția
scăzută sau circulația obstrucționată a LCR (hidrocefalie) oferă potențialul pentru o creștere a
componentei LCR. Când modificarea volumului este cauzată de o tumoare pe creier, aceasta
tinde să apară lent și de obicei este localizată în zona imediată, în timp ce creșterea rezultată din
leziunea capului se dezvoltă de obicei rapid.

Congestia LCR mărește și presiunea cerebrală. O tulburare acută a drenajului LCR

determină o creștere a presiunii care, prin îngustarea lumenului vasului, afectează perfuzia
cerebrală. Anomalia cronică a drenajului, provocând moartea neuronilor, adică o scădere a
spațiului intracelular, va duce în cele din urmă la o scădere a masei cerebrale. Tumorile și
sângerările ocupă volumul intracranian în detrimentul altor compartimente, în special a spațiului
LCR (Fig.5).
Impactul presiunii intracraniene asupra presiunii de perfuzie cerebrală. Presiunea de
perfuzie cerebrală (CPP), care reprezintă diferența dintre tensiunea arterială medie (MABP) și
ICP (CPP = MABP - ICP), este presiunea care perfuzează creierul. CPP este determinat de
gradientul de presiune dintre artera carotidă internă și venele subarahnoidiene. MABP și ICP sunt
monitorizate frecvent la persoanele cu afecțiuni ale creierului care cresc ICP și afectează perfuzia
creierului. CPP normal variază de la 70 la 100 mm Hg. Ischemia cerebrală se dezvoltă la niveluri
sub 40 mm Hg. Când presiunea din cavitatea craniană se apropie sau depășește MABP, perfuzia
tisulară devine inadecvată, rezultă hipoxie celulară și, dacă presiunea este menținută, poate
apărea moartea neuronală. Neuronii corticali foarte specializați sunt cei mai sensibili la deficitul
de oxigen; o scădere a nivelului conștiinței este unul dintre cele mai vechi și mai fiabile semne
ale creșterii ICP. Continuarea hipoxiei celulare duce la deteriorarea neurologică generală; nivelul
conștiinței se poate deteriora din vigilență prin confuzie, letargie, obtundare, stupoare și comă.

Edem cerebral
Edem cerebral, sau umflarea creierului, este o creștere a volumului țesutului secundar
acumulării anormale de lichide. Există două tipuri de edem cerebral: vasogenic și citotoxic.
Edemul vasogen apare atunci când integritatea barierei hematoencefalice este perturbată,
permițând fluidului să scape în fluidul extracelular care înconjoară celulele creierului. Edemul
citotoxic implică umflarea propriu-zisă a celulelor creierului. Impactul edemului cerebral
depinde de mecanismele compensatorii ale creierului și de amploarea umflăturii (Fig.6).
Edem vasogen (edem de origine vasculară). Edemul vasogen apare cu afecțiuni care
afectează funcția barierei hematoencefalice și permit transferul apei și proteinelor din vasculare
în spațiul interstițial (datorită permeabilității capilare crescute). Apare în afecțiuni precum
tumori, ischemie prelungită, hemoragie, leziuni cerebrale și procese infecțioase (meningită).
Edemul vasogen apare în principal în substanța albă a creierului, posibil pentru că
substanța albă este mai conformă decât substanța cenușie. Edemul vasogen poate deplasa o
emisferă cerebrală și poate fi responsabil pentru diferite tipuri de hernie. Manifestările
funcționale ale edemului vasogen includ deficite neurologice focale, tulburări ale conștiinței și
hipertensiune intracraniană severă. Apa se poate acumula și în spațiul interstițial atunci când
bariera hematoencefalică este intactă, dar osmolaritatea spațiului interstițial este mai mare decât
cea a sângelui (cunoscut și sub numele de edem cerebral interstițial). Acest lucru se poate
întâmpla, de exemplu, dacă există o scădere rapidă a concentrației zahărului din sânge (în timpul
tratamentului diabetului zaharat), a ureei (dializă) sau a Na + (mecanism hiperosmotic). În aceste
condiții, creșterea spațiului interstițial poate fi însoțită de umflarea celulară (Fig. 6). De
asemenea, se poate dezvolta edem cerebral interstițial în condiții de hipoalbuminemie (mecanism
hipooncotic), inflamație cu permeabilitate vasculară crescută (mecanism membranogen), drenaj
limfatic afectat (mecanism limfogen), obstrucția fluxului venos cu hiperemie venoasă în creier
(mecanisme hidrostatice).
Edem citotoxic. Edemul citotoxic implică o creștere a lichidului intracelular. Poate rezulta
din stări hipoosmotice, cum ar fi intoxicația cu apă sau ischemie severă, care afectează funcția
pompei cu membrană sodiu-potasiu (acumularea ionilor de sodiu cu hiperosmolaritate în
interiorul neuronilor). Condițiile osmotice modificate duc la pătrunderea apei și umflarea
celulelor. Ischemia are ca rezultat și îndepărtarea inadecvată a produselor finale metabolice
anaerobe, cum ar fi acidul lactic, producând acidoză extracelulară (Fig. 6). Dacă fluxul sanguin
este redus la niveluri scăzute pentru perioade prelungite sau la niveluri extrem de scăzute timp de
câteva minute, edemul celular poate provoca ruperea membranei celulare, permițând evadarea
conținutului intracelular în lichidul extracelular înconjurător. Acest lucru duce la deteriorarea
celulelor vecine. Modificări majore ale funcției cerebrale, cum ar fi stupoarea și coma, apar cu
edem citotoxic. Edemul asociat cu ischemia poate fi suficient de sever pentru a produce un
infarct cerebral cu necroză a țesutului cerebral.

Fig.6. Mecanismele edemului cerebral și efectele presiunii intracraniene ridicate

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie).
Simptome ale ICP crescut. Datorită presiunii cerebrale crescute, limfa din partea din spate
a ochiului nu mai poate curge spre spațiul intracranian prin canalul limfatic din centrul nervului
optic. Limfa se colectează astfel la ieșirea nervului optic și provoacă umflarea papilei
(papiledema). Alte consecințe ale creșterii presiunii LCR sunt cefaleea, greață, vărsături, amețeli,
tulburări de conștiență (datorită perfuziei scăzute), bradicardie și hipertensiune arterială (prin
presiunea pe trunchiul creierului), strabism (compresia nervului abducens) și pupile dilatate nu
răspund la lumină (compresia nervului oculomotor) (Fig.6). Unul dintre reflexele tardive
observate cu o creștere marcată a ICP este răspunsul ischemic al SNC, care este declanșat de
ischemia centrului vasomotor din trunchiul cerebral. Neuronii din centrul vasomotor răspund
direct la ischemie producând o creștere semnificativă a MABP, uneori la niveluri de până la 270
mm Hg, însoțită de o lărgire a presiunii pulsului și de încetinirea reflexă a ritmului cardiac.
Aceste trei semne, numite uneori reflexul Cushing, sunt indicatori importanți, dar tardivi, ai ICP
crescut. Reflexul ischemic este un efort de ultimă oră al sistemului nervos de a menține circulația
cerebrală. Reflexul Cushing este rar văzut în mediile clinice moderne de la apariția monitorizării
ICP. Reflexul ischemic este un efort de ultimă oră al sistemului nervos de a menține circulația
cerebrală. Reflexul Cushing este rar văzut în mediile clinice moderne de la apariția monitorizării
ICP. Reflexul ischemic este un efort de ultimă oră al sistemului nervos de a menține circulația
cerebrală. Reflexul Cushing este rar văzut în mediile clinice moderne de la apariția monitorizării
ICP.

Gradienții de presiune prezintă un risc din ce în ce mai mare de hernie a unor părți ale
creierului prin tentoriul cerebelos sau foramen magnum. Părțile herniate comprimă trunchiul
creierului provocând moartea imediată. Dacă creșterea presiunii LCR este unilaterală, girusul
cingulat poate hernia sub falx cerebri, provocând compresia vaselor cerebrale anterioare cu
deficiențe corespunzătoare în funcțiile cerebrale (Fig.6).

Moartea neuronilor în tranziția axonului. Dacă este transectat un axon, părțile distale
ale axonului mor (degenerare Waller). Axonii neuronilor centrali de regulă nu cresc din nou spre
exterior, mai degrabă neuronul afectat moare prin apoptoză. Cauzele includ absența factorului de
creștere a nervului (NGF), care este eliberat în mod normal de celula inervată, postsinaptică și,
prin axon, menține vie celula presinaptică. Întreruperea transportului axonal retrograd într-un
axon altfel intact duce, de asemenea, la moartea neuronului. Bontul proximal al axonului
periferic poate crește din nou. Proteinele necesare pentru ca acest lucru să se întâmple se
formează în corpul celulei și sunt transportate la locul de rănire prin transport axonal. Un posibil
motiv pentru supraviețuirea celulei afectate este acela că macrofagele migrează în nervul
periferic, prin formarea interleukinei 1, stimulează celulele Schwann să producă NGF.
Macrofagele nu sunt totuși capabile să intre în SNC. Transecția unui axon nu numai că provoacă
moartea neuronului afectat în primul rând, absența inervației duce adesea la moartea celulei țintă
(degenerescență transneuronală anterogradă) și uneori și a celulelor care inervează celula
deteriorată (degenerescență transneuronală retrogradă).

Fig.7. Transectarea și regenerarea axonului

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)
Reacțiile astrocitelor la vătămare
Astrocitul își trage numele de la aspectul său în formă de stea. Aceste celule au procese
citoplasmatice multipolare, ramificate, care emană din corpul celulei și conțin proteină acidă
fibrilară glială (GFAP), un filament intermediar specific tipului celulei. Astrocitele acționează ca
tampoane metabolice și detoxifiante în creier. În plus, prin procesele piciorului, care înconjoară
capilarele sau se extind la zonele subpiale și subependimale, ele contribuie la funcțiile de barieră
care controlează fluxul de macromolecule între sânge, lichidul cefalorahidian (LCR) și creier.

Gliozăeste cel mai important indicator histopatologic al leziunii SNC, indiferent de

etiologie, și se caracterizează atât prin hipertrofie, cât și prin hiperplazie a astrocitelor. În glioză,
nucleele astrocitelor se măresc, devin veziculare și dezvoltă nucleoli proeminenți; aceste celule
se numesc astrocite gemistocitice.
Leziunea acută a celulelor, așa cum apare în hipoxie, hipoglicemie și leziuni toxice, se
manifestă prin umflarea celulară, ca și în alte celule. Astrocitul Alzheimer tip II (fără legătură cu
boala Alzheimer, dar descris pentru prima dată de același individ) este o celulă de substanță
cenușie cu un nucleu mare (de două până la trei ori normal), o picătură de glicogen intranuclear
și o membrană nucleară și nucleol proeminent. Acest tip de modificare se observă în principal la
persoanele cu hiperamonemie de lungă durată din cauza bolilor hepatice cronice sau a
tulburărilor metabolice ereditare ale ciclului ureei.

Reacțiile microgliei la leziuni

Microglia sunt celule fagocitare derivate din mezoderm care servesc drept macrofage
rezidente ale SNC. Aceștia împărtășesc mulți markeri de suprafață cu monocite periferice /
macrofage (de exemplu, CR3 și CD68). Ei răspund la rănire prin (1) proliferarea; (2) dezvoltarea
de nuclee alungite (celule baston); (3) formarea agregatelor în jurul focarelor mici de necroză
tisulară (noduli microgliali); sau (4) care se adună în jurul corpurilor celulare ale neuronilor pe
moarte (neuronofagie). Pe lângă microglia rezidentă, macrofagele derivate din sânge pot fi
prezente și în focarele inflamatorii.

Reacțiile altor celule gliale la vătămare

 Oligodendrocite sunt celule care își înfășoară procesele citoplasmatice în jurul axonilor și
formează mielina. Fiecare oligodendrocit mielinizează numeroși internoduri pe axoni multipli,
spre deosebire de celula Schwann mielinizantă din nervul periferic, care are o corespondență
unu-la-unu între celule și internoduri. Leziunea sau apoptoza celulelor oligodendrogliale este o
caracteristică a tulburărilor demielinizante dobândite (vezi demielinizarea) și a leucodistrofiilor.
Celule ependimale,celulele epiteliale coloanei ciliate care tapetează ventriculii, nu au modele
specifice de reacție. Atunci când există inflamație sau dilatare marcată a sistemului ventricular,
întreruperea căptușelii ependimale este asociată cu proliferarea astrocitelor subependimale pentru
a produce mici nereguli pe suprafețele ventriculare (granulații ependimale).
Cu toate acestea, nici oligodendrocitele, nici celulele ependimale nu mediază răspunsuri
semnificative la majoritatea formelor de leziune din SNC.

TULBURĂRI ÎN TRANSMISIA SINAPTICĂ

Neuronii comunică între ei prin structuri cunoscute sub numele de sinapse. Două tipuri de
sinapse se găsesc în sistemul nervos: electric și chimic.

Fig.8. Tipuri de sinapse

Sinapse electricepermit trecerea ionilor care transportă curent prin mici deschideri numite joncțiuni gap
care pătrund în joncțiunea celulară a celulelor alăturate și permit curentului să circule în ambele direcții. Joncțiunile
gap permit unui potențial de acțiune să treacă direct și rapid de la un neuron la altul. Acestea pot lega neuronii care
au relații funcționale strânse în circuite.
Cel mai frecvent tip de sinapsă este sinapsă chimică. Sinapsele chimice implică structuri speciale ale
membranei presinaptice și postsinaptice, separate printr-o despicătură sinaptică. Spre deosebire de o sinapsă
electrică, o sinapsă chimică servește drept redresor, permițând doar comunicarea într-un singur sens. Conducerea
unidirecțională este o caracteristică deosebit de importantă a sinapselor chimice. Această transmisie specifică de
semnale către zone discrete și foarte localizate ale sistemului nervos este cea care îi permite să îndeplinească
nenumărate funcții de senzație, control motor și memorie. Sinapsele chimice sunt componenta cea mai lentă în
comunicarea progresivă printr-o secvență de neuroni, cum ar fi într-un reflex spinal. Spre deosebire de conducerea
potențialelor de acțiune electrică, fiecare eveniment succesiv la sinapsă chimică - secreția emițătorului, difuzia prin
fisura sinaptică, interacțiunea cu receptorii postsinaptici și generarea unui potențial de acțiune ulterior în neuronul
postsinaptic - consumă timp. În medie, conducerea într-o sinapsă chimică necesită aproximativ 0,3 milisecunde.
Corpul celular al neuronului și dendritele sunt acoperite de mii de sinapse, dintre care oricare sau multe pot
fi active în orice moment. Datorită interacțiunii acestei intrări sinaptice bogate, fiecare neuron seamănă cu un mic
integrator, în care circuitele multor neuroni interacționează între ele. Sinapsele chimice prezintă mai multe relații.
Axonii pot sinapsi cu dendrite (axodendritice), cu corpul celulei (axosomatic) sau cu axonul (axoaxonic). Dendritele
se pot sinapsi cu axoni (dendroaxonici), cu alte dendrite (dendrodendritice) sau cu soma altor neuroni
(dendrosomatică). S-au observat, de asemenea, sinapse între corpul celulelor nervoase și axoni (sinapse
somatoaxonice). Sinapsele care apar între soma neuronilor vecini (somasomatică) sunt mai puțin frecvente, cu
excepția unor nuclei eferenți. Mecanismul de comunicare dintre neuronul presinaptic și cel postsinaptic este similar
în toate tipurile de sinapse; potențialul de acțiune se deplasează în terminalele axonale ale neuronului aferent și
declanșează eliberarea rapidă a moleculelor de neurotransmițător de pe suprafața axonală sau presinaptică.
Conversia potențialelor de acțiune în eliberarea neurotransmițătorului se numește cuplare și, deși nu este înțeleasă
complet, se crede că este implicată eliberarea ionilor de calciu.
Potențial postsinaptic excitator și inhibitor
Terminalele presinaptice secretă una și adesea mai multe molecule chimice mesagere (neurotransmițători
sau neuromodulatori) în fanta sinaptică. Neurotransmițătorii se difuzează în fanta sinaptică și se unesc cu receptorii
de pe membrana postsinaptică; acest lucru determină excitația sau inhibarea neuronului postsinaptic prin producerea
fie a depolarizării, fie a hiperpolarizării membranei postsinaptice.
Mulți neuroni SNC posedă mii de sinapse pe suprafețele lor dendritice sau somatice, fiecare dintre acestea
putând produce excitație parțială sau inhibare a neuronului postsinaptic. Când combinația unui neurotransmițător cu
un site receptor determină depolarizarea parțială a membranei postsinaptice, aceasta se numește potențial
postsinaptic excitator (EPSP). În alte sinapse, combinația unui emițător cu un situs receptor este inhibitorie în sensul
că face ca membrana nervoasă locală să devină hiperpolarizată și mai puțin excitabilă. Aceasta se numește potențial
postsinaptic inhibitor (IPSP).
Potențialele de acțiune nu încep în membrana adiacentă sinapsei. Acestea încep în segmentul inițial al
axonului, lângă dealul axonului, care se află chiar înainte de primul segment de mielină. Segmentul inițial al
axonului este mai excitabil decât restul neuronului. Curenții locali care rezultă dintr-un EPSP (numit uneori potențial
generator) sunt de obicei insuficienți pentru a atinge pragul și provoacă depolarizarea segmentului inițial al
axonului. Cu toate acestea, dacă mai multe EPSP apar simultan, zona de depolarizare poate deveni suficient de mare
și curenții de pe segmentul inițial pot deveni suficient de puternici pentru a depăși potențialul de prag și a iniția un
potențial de acțiune. Potențialele de acțiune permit comunicarea rapidă pe distanțe mari. In orice caz,
Neurotransmițătorisunt moleculele mesagerilor chimici ai sistemului nervos. Procesul de neurotransmisie
implică sinteza, stocarea și eliberarea unui neurotransmițător; reacția neurotransmițătorului cu un receptor; și
încetarea acțiunii receptorului. Metode mai noi de cercetare, inclusiv tehnici de colorare și utilizarea anticorpilor
radiomarcați, au permis oamenilor de știință să studieze și să obțină răspunsuri în fiecare dintre aceste domenii.
Atât sistemul nervos, cât și sistemul endocrin folosesc molecule chimice ca mesageri. Pe măsură ce se obțin
mai multe informații despre mesagerii chimici ai acestor sisteme, distincția dintre ele devine mai puțin evidentă.
Mulți neuroni, cum ar fi cei din medulla suprarenală, secretă emițătoare în fluxul sanguin și s-a constatat că alți
neuroni posedă site-uri receptor pentru hormoni. Mulți hormoni s-au dovedit a fi neurotransmițători. Vasopresina
(cunoscută și sub numele de hormon antidiuretic), un hormon peptidic eliberat din glanda pituitară posterioară,
acționează ca un hormon în rinichi și ca un neurotransmițător pentru celulele nervoase din hipotalamus. Mai mult de
o duzină dintre acești mesageri de la celulă la celulă și sânge pot transmite semnale în sistemul nervos sau în
sistemul endocrin.
Neurotransmițătorii sunt sintetizați în citoplasma terminalului axon. Sinteza transmițătorilor poate necesita
una sau mai multe etape catalizate de enzime (de exemplu, una pentru acetilcolină și trei pentru norepinefrină).
Neuronii sunt limitați la tipul de transmițător pe care îl pot sintetiza prin sistemele lor enzimatice. După sinteză,
moleculele neurotransmițătorului sunt stocate în terminalul axonului în saci mici, legați de membrană numiți
vezicule sinaptice. Mii de vezicule pot fi prezente într-un singur terminal, fiecare conținând 10.000 până la 100.000
de molecule transmițătoare. Vezicula protejează neurotransmițătorii de distrugerea enzimelor din terminalul nervos.
Sosirea unui impuls la un terminal nervos face ca veziculele să se deplaseze către membrana celulară și să elibereze
moleculele lor emițătoare în spațiul sinaptic. Neurotransmițătorii își exercită acțiunile prin intermediul proteinelor
specifice, numite receptori, încorporate în membrana postsinaptică. Acești receptori sunt adaptați exact pentru a se
potrivi cu dimensiunea și forma transmițătorului. În fiecare caz, interacțiunea dintre un emițător și receptor are ca
rezultat un răspuns fiziologic specific. Acțiunea unui emițător este determinată de tipul de receptor de care se leagă.
De exemplu, acetilcolina este excitantă atunci când este eliberată la o joncțiune mioneurală și este inhibitoare când
este eliberată la nodul sinoatrial din inimă. Receptorii sunt denumiți în funcție de tipul de neurotransmițător cu care
interacționează. De exemplu, un receptor colinergic este un receptor care leagă acetilcolina. Acești receptori sunt
adaptați exact pentru a se potrivi cu dimensiunea și forma transmițătorului. În fiecare caz, interacțiunea dintre un
emițător și receptor are ca rezultat un răspuns fiziologic specific. Acțiunea unui emițător este determinată de tipul de
receptor de care se leagă. De exemplu, acetilcolina este excitativă atunci când este eliberată la o joncțiune
mioneurală și este inhibitoare când este eliberată la nodul sinoatrial din inimă. Receptorii sunt denumiți în funcție de
tipul de neurotransmițător cu care interacționează. De exemplu, un receptor colinergic este un receptor care leagă
acetilcolina. Acești receptori sunt adaptați exact pentru a se potrivi cu dimensiunea și forma transmițătorului. În
fiecare caz, interacțiunea dintre un emițător și receptor are ca rezultat un răspuns fiziologic specific. Acțiunea unui
emițător este determinată de tipul de receptor de care se leagă. De exemplu, acetilcolina este excitativă atunci când
este eliberată la o joncțiune mioneurală și este inhibitoare când este eliberată la nodul sinoatrial din inimă.
Receptorii sunt denumiți în funcție de tipul de neurotransmițător cu care interacționează. De exemplu, un receptor
colinergic este un receptor care leagă acetilcolina. acetilcolina este excitantă atunci când este eliberată la o joncțiune
mioneurală și este inhibitoare când este eliberată la nodul sinoatrial din inimă. Receptorii sunt denumiți în funcție de
tipul de neurotransmițător cu care interacționează. De exemplu, un receptor colinergic este un receptor care leagă
acetilcolina. acetilcolina este excitantă atunci când este eliberată la o joncțiune mioneurală și este inhibitoare când
este eliberată la nodul sinoatrial din inimă. Receptorii sunt denumiți în funcție de tipul de neurotransmițător cu care
interacționează. De exemplu, un receptor colinergic este un receptor care leagă acetilcolina.
Îndepărtarea rapidă a unui emițător, odată ce și-a exercitat efectele asupra membranei postsinaptice, este
necesară pentru a menține un control precis al transmisiei neuronale. Un emițător eliberat poate suferi una din cele
trei destine: poate fi descompus în substanțe inactive de către enzime; poate fi preluat înapoi în neuronul presinaptic
într-un proces numit recaptare; sau se poate difuza în fluidul intercelular până când concentrația sa este prea mică
pentru a influența excitabilitatea postsinaptică. Acetilcolina, de exemplu, este descompusă rapid de
acetilcolinesterază în acid acetic și colină, colina fiind readusă în neuronul presinaptic pentru reutilizare în sinteza
acetilcolinei. Catecolaminele sunt preluate în mare parte în neuron într-o formă neschimbată pentru reutilizare.
Neurotransmițătorii sunt molecule mici care încorporează un atom de azot încărcat pozitiv; acestea includ
mai multe peptide, aminoacizi și monoamine. Peptidele sunt molecule cu greutate moleculară mică formate din doi
sau mai mulți aminoacizi. Acestea includ substanța P și endorfinele și encefalinele, care sunt implicate în senzația și
percepția durerii. Aminoacizii sunt elementele constitutive ale proteinelor și sunt prezente în fluidele corpului. O
monoamină este o moleculă de amină care conține o grupare amino (NH2). Serotonina, dopamina, norepinefrina și
epinefrina sunt monoamine sintetizate din aminoacizi. Din fericire, bariera hematoencefalică protejează sistemul
nervos de aminoacizi circulanți și alte molecule cu potențială activitate neurotransmițător.
Trebuie învățat mult despre rolul aminoacizilor și peptidelor ca neurotransmițători. De exemplu, mai mulți
aminoacizi (în special acid glutamic și acid aspartic) par să exercite efecte excitante puternice asupra transmiterii
sinaptice; sunt adesea numiți aminoacizi excitatori. Se știe că glicina, un alt aminoacid, are efecte inhibitoare
puternice. Unul dintre cei mai comuni transmițători inhibitori este acidul γ-aminobutiric (GABA). Acest aminoacid
este unic prin faptul că este sintetizat aproape exclusiv în creier și măduva spinării. S-a stabilit că aproape o treime
din sinapse folosesc GABA. În plus față de natura deja complicată a neurotransmițătorilor, este nedumeritor faptul
că același aminoacid poate funcționa atât ca neurotransmițător, cât și ca element de construcție pentru sinteza
proteinelor.
Alte clase de molecule mesager, neuromodulatori cunoscuți, pot fi, de asemenea, eliberați de la terminalele
axonice. Moleculele neuromodulatoare reacționează cu receptorii presinaptici sau postsinaptici pentru a modifica
eliberarea sau răspunsul la neurotransmițători. Neuromodulatorii pot acționa asupra receptorilor postsinaptici pentru
a produce modificări mai lente și de mai lungă durată în excitabilitatea membranei. Acest lucru modifică acțiunea
moleculelor de neurotransmițător cu acțiune mai rapidă prin îmbunătățirea sau scăderea eficacității acestora. Prin
combinarea cu autoreceptori pe propria sa membrană presinaptică, un transmițător poate acționa ca un
neuromodulator pentru a crește sau inhiba activitatea nervoasă suplimentară. În unele nervi, cum ar fi nervii
simpatici periferici, o moleculă mesageră poate avea atât funcții emițătoare, cât și funcții modulatoare. De exemplu,
Mediatori neurohumoraliajung la celulele țintă prin fluxul sanguin și produc o acțiune chiar mai lentă decât
neuromodulatorii. Factorii neurotrofici sau de creștere a nervilor sunt necesari pentru a menține supraviețuirea pe
termen lung a celulei postsinaptice și sunt secretați de terminalele axonice independent de potențialele de acțiune.
Exemplele includ motoneuronii inferiori (LMN) la factorii trofici ai celulelor musculare și factorii trofici de la
neuron la neuron în sinapsele secvențiale ale neuronilor senzoriali ai SNC. De asemenea, s-au demonstrat factori
trofici din celulele țintă care intră în axon și sunt necesari pentru supraviețuirea pe termen lung a neuronilor
presinaptici.

TULBURĂRILE TRANSMISIEI SINAPTICE

Acțiunile majorității neurotransmițătorilor sunt localizate în grupuri specifice de neuroni
cu axoni care se proiectează către regiuni cerebrale foarte specifice. Pe măsură ce s-au aflat mai
multe despre localizarea și mecanismul de acțiune al diferiților neurotransmițători, multe
afecțiuni ale bolii își au în mod clar originea în fiziologia neurotransmițătorului modificată.
Ocazional, există dovezi ale degenerării sau disfuncției neuronilor producători de
neurotransmițători; în alte cazuri, există o modificare aparentă a răspunsului postsinaptic la
neurotransmițător. De exemplu, neuronii care conțin dopamină sunt concentrați în regiuni ale
creierului mediu cunoscute sub numele de substantia nigra și tegmentum ventral. Mulți dintre
acești neuroni care conțin dopamină își proiectează axonii către zone ale creierului anterior
considerate a fi implicate în reglarea comportamentului emoțional. Alte fibre de dopamină se
termină în regiuni din apropierea mijlocului creierului numite corp striat. Se crede că aceste
ultime fibre joacă un rol esențial în efectuarea mișcărilor motorii complexe. Degenerarea fibrelor
de dopamină din această zonă a creierului duce la tremur și rigiditate caracteristice bolii
Parkinson. Se crede că unele forme de boli mintale, cum ar fi schizofrenia, implică eliberarea
anormală sau răspunsul la neurotransmițători din creier. Metodele farmacologice de furnizare a
neurotransmițătorilor (de exemplu, în boala Parkinson) sau de modificare a acțiunilor acestora
(de exemplu, cu medicamente psihoactive) sunt utilizate pentru a trata unele dintre aceste
tulburări. Degenerarea fibrelor de dopamină din această zonă a creierului duce la tremur și
rigiditate caracteristice bolii Parkinson. Se crede că unele forme de boli mintale, cum ar fi
schizofrenia, implică eliberarea anormală sau răspunsul la neurotransmițători din creier.
Metodele farmacologice de furnizare a neurotransmițătorilor (de exemplu, în boala Parkinson)
sau de modificare a acțiunilor acestora (de exemplu, cu medicamente psihoactive) sunt utilizate
pentru a trata unele dintre aceste tulburări. Degenerarea fibrelor de dopamină din această zonă a
creierului duce la tremur și rigiditate caracteristice bolii Parkinson. Se crede că unele forme de
boli mintale, cum ar fi schizofrenia, implică eliberarea anormală sau răspunsul la
neurotransmițători din creier. Metodele farmacologice de furnizare a neurotransmițătorilor (de
exemplu, în boala Parkinson) sau de modificare a acțiunilor acestora (de exemplu, cu
medicamente psihoactive) sunt utilizate pentru a trata unele dintre aceste tulburări.
Fără îndoială, metode de tratament mai specifice vor deveni disponibile pe măsură ce se
află mai multe despre transmiterea informațiilor neuronale.

Întreruperea transmisiei sinaptice poate fi indusă de diverși agenți patogeni, fie exogeni,
fie endogeni, care acționează la nivelul neuronilor presinaptici sau al structurilor postsinaptice
(Fig.9).
La nivelul neuronilor presinaptici pot fi afectate următoarele procese:
A. Sinteza mediatorilor și modulatorilor chimici;
b. Transport axonal afectat al mediatorului;
c. Depozitarea mediatorilor chimici;
d. Eliberarea mediatorilor chimici;
e. Recaptarea mediatorilor chimici;
La nivelul neuronilor postsinaptici pot fi afectați de următoarele procese:
A. Formarea complexului activ mediator-receptor;
b. Inactivarea mediatorului chimic;

Fig.9. Tulburări ale transmiterii sinaptice

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)
Mecanisme presinaptice în tulburările de transmisie sinaptică
  Sinteza mediatorilor chimici poate fi deranjat de factori care modifică fie
concentrația precursorului mediator în neuroni, fie activitatea enzimelor implicate în sinteza
acestuia.
Concentrația precursorului poate fi modificată prin:
A. Consumul crescut de precursor exogen (ex. Administrarea de L-dopa, precursorul
dopaminei, crește încorporarea acestuia în neuroni dopaminergici cu sinteza crescută a
dopaminei);
b. Stimularea neuronilor care duc la recaptarea crescută a precursorilor (stimularea
neuronilor colinergici favorizează captarea colinei cu sinteza ulterioară a acetilcolinei);
d. Potențialul energetic redus cauzat de hipoxie perturbă transmisia sinaptică prin
suprimarea proceselor sinaptice dependente de energie.

Sinteza mediatorului necesită acțiunea unei enzime specializate. Activitatea enzimei care
este implicată în sinteza neuromediatorilor poate fi perturbată în diferite tulburări genetice,
mutații induse de radiații ionizante sau medicamente chimioterapeutice.
 Transport axonal afectat al mediatorului. Două sisteme de transport axonal, unul
lent și unul rapid, deplasează moleculele din corpul celulei prin citoplasma axonului către
terminalele sale de proteine specializate - tubulină, ankirină, dinină etc ... Proteinele de înlocuire
și substanțele nutritive se difuzează lent din corpul celulei, unde sunt sintetizate, coborâți în
axon, deplasându-se cu o rată de aproximativ 1 mm / zi. Alte molecule, cum ar fi unele granule
neurosecretorii sau precursorii lor, sunt transportate printr-un sistem de transport activ rapid,
dependent de energie, care se deplasează cu o rată de aproximativ 400 mm / zi. Adesea,
veziculele legate de membrană care conțin granule neurosecretorii (de exemplu,
neurotransmițători, neuromodulatori și neurohormoni) sunt mutate la terminalele axonice
sinaptice prin procesul de transport activ. De exemplu, transportul axonal rapid transportă
hormonii antidiuretici și oxitocina de la neuronii hipotalamici prin axonii lor către hipofiza
posterioară, unde hormonii sunt eliberați în sânge. Un sistem de transport axonal rapid
(retrograd) inversat deplasează materialele, inclusiv moleculele țintă de mesagerie celulară, de la
terminalele axonale înapoi la corpul celulei.
Anestezicele, enzimele proteolitice, colchicina și alte substanțe și toxine distrug aceste
formațiuni astfel de transport axonal perturbator și reduc cantitatea de mediatori și substanțe
nutritive la nivelul elementelor presinaptice.
 Depozitarea mediatorului afectat în terminațiile nervoase. Mediatorii sunt
depozitați în vezicule presinaptice (sinaptozomi) în complex molecular cu ATP și proteine. Unele
substanțe pot perturba depozitarea mediatorului. Deci, de exemplu, reserpina previne depozitarea
norepinefrinei și a serotoninei în veziculele presinaptice. Depozitarea afectată a dopaminei
contribuie la patogeneza bolii Parkinson.
 Eliberarea mediatorului afectată. Uneori, deși veziculele sinaptice sunt normale și
membrana postsinaptică este sensibilă la mediatori chimici, transmisia sinaptică este afectată din
cauza problemelor de eliberare a mediatorilor. Acest lucru se întâmplă în următoarele situații:
A. Toxina botulinică duce la blocarea eliberării acetilcolinei la nivelul sinapselor
neuromusculare prin inactivarea sinaptobrevinei, proteina responsabilă de legarea veziculelor
care conțin acetilcolină de membrana plasmatică și contribuie astfel la eliberarea acetilcolinei.
(Fig.8).
b. Sindromul miastenic paraneoplazic (sindromul Eaton-Lambert sau sindromul
pseudomiastenic). Această afecțiune apare adesea la pacienții afectați de un carcinom cu celule
mici al plămânilor. Canalele Ca2 + din membrana plasmatică a celulelor tumorale sensibilizează
sistemul imunitar și stimulează formarea de anticorpi care reacționează și cu canalele Ca2 + la
nivelul membranei presinaptice a plăcii finale, astfel blocând eliberarea acetilcolinei (Fig. 10).
Datorită inhibării canalelor de Ca2 +, potențialul de acțiune musculară însumat este la început
mic, dar este normalizat progresiv, deoarece odată cu stimularea repetitivă se acumulează
cantități crescute de Ca2 + în terminațiile nervoase.
c. Imipramina și amitriptilina reduc eliberarea spontană de norepinefrină, care se
acumulează în vezicule sinaptice și acționează astfel ca antidepresive;
d. Guanetidina blochează eliberarea de norepinefrină în terminațiile axonale, prin urmare
este utilizată ca medicament antihipertensiv;
e. Anestezicele locale (lidocaină, bupivacaină etc.) inhibă canalele de Na + cu tensiune
ale neuronului și astfel întrerup transmisia nervului către placa de capăt împiedicând eliberarea
mediatorului de la butonul presinaptic.
 Tulburări în recaptarea mediatorilor chimici
Recaptarea colinei în capătul nervos poate fi inhibată de Mg2 + și hemicholină, ceea ce
duce la o resinteză redusă a acetilcolinei în corpul neuronilor.

Mecanisme postsinaptice în tulburările de transmitere sinaptică

 Tulburări în formarea complexului mediator-receptor
Având în vedere rolul central al receptorilor de acetilcolină în medierea contracției
mușchilor la joncțiunea neuromusculară la numeroase specii, nu este surprinzător faptul că un
număr mare de toxine naturale interferează cu transmiterea la sinapsă.
Cea mai importantă boală care afectează plăcile finale este miastenia gravis, o paralizie
musculară care rezultă din blocarea transmisiei neuromusculare (Fig.10). Este cauzat de anticorpi
împotriva receptorilor acetilcolinei din membrana postsinaptică care accelerează descompunerea
receptorilor. Răspunsul imun a redus, de asemenea, numărul de receptori funcționali la nivelul
joncțiunii neuromusculare și diminuează eficiența transmiterii sinaptice; slăbiciunea musculară
apare astfel deoarece neuronii motori sunt mai puțin capabili să excite celulele musculare
postsinaptice. Această secvență cauzală explică, de asemenea, de ce inhibitorii colinesterazei
ameliorează semnele și simptomele miasteniei gravis (mulți pacienți sunt tratați cu combinații de
imunosupresie și inhibitori ai colinesterazei). Această boală autoimună poate fi cauzată de
infecția cu viruși care au o structură asemănătoare receptorilor acetilcolinei. Miastenia poate
apărea și la pacienții cu o tumoare benignă a timusului. Formarea unor astfel de anticorpi este
favorizată la cei care exprimă subtipuri speciale (DR3 și DQw2) ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC clasa II). La pacienții cu miastenie gravis, stimularea repetitivă a unui
nerv motor va provoca la început producerea unui potențial normal de acțiune musculară
însumată, a cărei amplitudine va scădea însă prin „oboseala” progresivă a transmisiei
neuromusculare. Formarea unor astfel de anticorpi este favorizată la cei care exprimă subtipuri
speciale (DR3 și DQw2) ale complexului major de histocompatibilitate (MHC clasa II). La
pacienții cu miastenie gravis, stimularea repetitivă a unui nerv motor va provoca la început
producerea unui potențial normal de acțiune musculară însumată, a cărei amplitudine va scădea
însă prin „oboseala” progresivă a transmisiei neuromusculare. Formarea unor astfel de anticorpi
este favorizată la cei care exprimă subtipuri speciale (DR3 și DQw2) ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC clasa II). La pacienții cu miastenie gravis, stimularea repetitivă a unui
nerv motor va provoca la început producerea unui potențial normal de acțiune musculară
însumată, a cărei amplitudine va scădea însă prin „oboseala” progresivă a transmisiei
neuromusculare.

Fig. 10. Mecanisme patogenetice ale miasteniei grave și sindromului

pseudomiastenic (De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)

Receptorii postsinaptici pot fi, de asemenea, blocați prin curare care, fără a avea în sine
un efect, inhibă competitiv legarea acetilcolinei de receptori (miorelaxant indirect).
Succinilcolina (clorură de suxametoniu) duce la stimularea continuă a receptorilor, depolarizarea
continuă a membranei postsinaptice și, astfel, la o inactivare a canalelor Na + postsinaptice. În
acest fel, poate, ca și curare, să blocheze transmisia neuromusculară (miorelaxant direct) (Fig.9).
 Tulburări în procesul de inactivare a mediatorului
Diferenți agenți blochează enzimele care inactivează mediatorul, încetinind astfel sau
făcând imposibilă disocierea complexului mediator-receptor, astfel acțiunea și efectele
fiziologice ale mediatorului vor dura mai mult. În concentrații scăzute, substanțele care inhibă
acetilcolinesteraza (de exemplu, medicamentele anticolinesterazice cum ar fi fizostigmina,
proserina) cresc transmisia neuromusculară prin creșterea disponibilității acetilcolinei în fisura
sinaptică (Fig.9). Cu toate acestea, în doze mari, acestea inhibă transmisia neuromusculară,
deoarece concentrațiile mari de acetilcolină determină depolarizarea continuă a membranei
postsinaptice și astfel inactivează canalele Na + postsinaptice.

DEMYELINATION
În nervii mielinizați, axonul dintre două noduri ale lui Ranvier (segment internodal) este
înconjurat de o teacă de mielină. Aceasta este o condiție prealabilă pentru conducerea sărată a
potențialelor de acțiune - propagarea „sărindă” a excitației de la o constricție nodală (R1) la
următoarea (R2). Segmentul internodal în sine nu poate genera un potențial de acțiune, adică
depolarizarea celui de-al doilea nod (R2) este complet dependentă de curentul din primul nod
(R1). Cu toate acestea, curentul este de obicei atât de puternic încât poate chiar sări peste noduri.
Cu toate acestea, pe parcursul segmentului internodal, amplitudinea curentului va scădea.
În primul rând, membrana din segmentul internodal trebuie să-și schimbe polaritatea, adică
trebuie descărcată capacitatea membranei, pentru care este necesar un curent (săgeata verde)
(Fig.11). În al doilea rând, curentul poate scăpa și prin canale ionice individuale din membrana
axonală (săgeată portocalie). Cu toate acestea, mielinizarea segmentului internodal face ca
rezistența membranei (Rm) să fie ridicată și capacitatea membranei (Cm) a condensatorului
membranei să fie redusă. Rezistența membranei axonale a segmentului internodal este foarte
mare datorită densității reduse a canalelor ionice de acolo. Mai mult, spațiul perimembranos este
izolat de un strat de grăsime din spațiul liber extracelular.
Demielinizarea poate fi cauzată de leziuni degenerative, toxice sau inflamatorii ale
nervilor sau de un deficit de vitamine B6 sau B12. Dacă se întâmplă acest lucru, Rm va fi redus
și Cm crescut în segmentul internodal. Ca urmare, va fi necesar mai mult curent pentru a
modifica polaritatea segmentului internodal (săgeata verde) și, prin deschiderea canalelor ionice,
pot apărea pierderi mari de curent (săgeată portocalie).
Dacă, după pierderile din segmentul internodal, curentul generat la R1 nu este adecvat
pentru a depolariza R2 la nivelul pragului, excitația este întreruptă, chiar dacă axonul este
complet intact. Frecvența mare de potențial de acțiune și temperatura scăzută favorizează
întreruperea conducției din cauza sensibilității scăzute a nodului R2. Leziunile minore ale
segmentului internodal pot duce la încetinirea conducției, deoarece nu mai pot sări peste noduri
și următorul nod trebuie depolarizat la pragul său înainte ca excitația să fie trecută după nodurile
următoare. Încetinirea rezultată poate să nu fie aceeași în diferite fibre, astfel încât să poată
apărea dispersia temporală a semnalului. În cele din urmă, locul afectat poate declanșa el însuși
potențiale de acțiune, mai ales atunci când axonul a suferit concomitent daune spontane sau este
sub presiune mecanică;
Defectele genetice ale proteinei tecii de mielină (proteina 0), ale proteinei periferice de
mielină 22 (PMP 22)]) sau ale joncțiunilor gap în celulele Schwann (conexina 22) duc la anumite
neuropatii periferice ereditare (sindromul Charcot-Marie-Tooth, Sindromul Dejerine-Sottas,
boala Pelizaeus-Merzbacher).
Cea mai importantă boală demielinizantă este scleroza multiplă. Este mai frecvent la
femei decât la bărbați, uneori apare agregarea familială și are o incidență mai mare în rândul
purtătorilor de HLA3 și HLA7. Este o boală autoimună care poate fi declanșată de o infecție
virală și se caracterizează prin focare inflamatorii demielinizante. Trăsătura tipică a sclerozei
multiple este apariția temporară fără legătură a unor deficite neuronale complet diferite, cauzate
de leziuni în diferite părți ale creierului. Unele dintre leziuni pot regresa parțial atunci când
procesul inflamator local a scăzut și nervii (în cazul axonilor intacti) au fost remielinizați.

Fig.11. Dezvoltarea și efectele demielinizării

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)

Tulburări ale sistemului nervos autonom

Sistemul nervos autonom. Capacitatea de a menține homeostazia și de a efectua activitățile

vieții de zi cu zi într-un mediu fizic în continuă schimbare revine în mare parte sistemului nervos autonom (SNA).
Această porțiune a sistemului nervos funcționează la nivel subconștient și este implicată în reglarea, reglarea și
coordonarea funcțiilor viscerale vitale, cum ar fi tensiunea arterială și fluxul sanguin, temperatura corpului,
respirația, digestia, metabolismul și eliminarea. ANS este puternic afectat de influențele emoționale și este implicat
în multe dintre aspectele expresive ale comportamentului. Roșeața, paloarea, palpitațiile inimii, mâinile umede și
gura uscată sunt mai multe expresii emoționale mediate prin ANS. Exercițiile de biofeedback și relaxare au fost
utilizate pentru modificarea funcțiilor subconștiente ale ANS.
Ca și în cazul sistemului nervos somatic, ANS este reprezentat atât în SNC, cât și în SNP. În mod
tradițional, ANS a fost definit ca un sistem general eferent care inervează organele viscerale. Ieșirea eferentă din
ANS are două diviziuni: sistemul nervos simpatic și sistemul nervos parasimpatic. Intrarea aferentă în SNA este
furnizată de neuronii aferenți viscerali, de obicei nu sunt considerați o parte a SNA.
Funcțiile sistemului nervos simpatic includ menținerea temperaturii corpului și ajustarea fluxului sanguin și
a tensiunii arteriale pentru a satisface nevoile în schimbare ale corpului care apar cu activitățile vieții de zi cu zi,
cum ar fi trecerea de la culcat la poziția în picioare. De asemenea, sistemul simpatoadrenal se poate descărca ca
unitate atunci când există o amenințare critică la adresa integrității individului - așa-numitul răspuns de luptă sau
fugă. În timpul unei situații de stres, ritmul cardiac accelerează; crește tensiunea arterială; fluxul sanguin se
deplasează de la piele și tractul gastro-intestinal la mușchii scheletici și creier; glicemia crește; bronhiolele și
pupilele se dilată; sfincterele stomacului și intestinului și sfincterul intern al uretrei constrâng; iar rata de secreție a
glandelor exocrine implicate în digestie se diminuează. Situațiile de urgență necesită adesea vasoconstricție și
manevrarea sângelui departe de piele și în mușchi și creier, un mecanism care, în cazul în care apare o rană, asigură
o reducere a fluxului sanguin și păstrarea funcțiilor vitale necesare pentru supraviețuire. Funcția simpatică este
adesea rezumată ca fiind catabolică prin faptul că acțiunile sale predomină în perioadele de cheltuială energetică
pronunțată, cum ar fi supraviețuirea este amenințată.
Spre deosebire de sistemul nervos simpatic, funcțiile sistemului nervos parasimpatic se referă la
conservarea energiei, reaprovizionarea și stocarea resurselor (adică anabolismul) și menținerea funcției organelor în
perioadele de activitate minimă. Sistemul nervos parasimpatic încetinește ritmul cardiac, stimulează funcția gastro-
intestinală și secreția glandulară aferentă, promovează eliminarea intestinului și a vezicii urinare și constrânge
pupila, protejând retina de lumina excesivă în perioadele în care funcția vizuală nu este vitală pentru supraviețuire.
Cele două diviziuni ale ANS sunt de obicei privite ca având acțiuni opuse și antagoniste (adică, dacă una se
activează, cealaltă inhibă o funcție). Excepții sunt funcțiile, cum ar fi transpirația și reglarea diametrului vaselor de
sânge arteriolare, controlate de o singură diviziune a ANS,
Sistemele nervoase simpatice și parasimpatice sunt active în mod continuu. Efectul acestei activități
continue sau bazale (de bază) este denumit ton. Tonul unui organ sau sistem efector poate fi mărit sau scăzut și este
de regulă reglementat de o singură diviziune a SNA. De exemplu, tonusul muscular neted vascular este controlat de
sistemul nervos simpatic. Creșterea activității simpatice produce vasoconstricție locală de la creșterea tonusului
muscular neted vascular, iar activitatea scăzută are ca rezultat vasodilatație datorită tonusului scăzut. În structuri
precum nodul sinoatrial și nodul atrioventricular al inimii, care sunt inervate de ambele diviziuni ale ANS, o
diviziune predomină în tonul de control. În acest caz, sistemul nervos parasimpatic tonic activ exercită un efect
constrângător sau de frânare asupra ritmului cardiac, iar când ieșirea parasimpatică este retrasă, ritmul cardiac crește.
Creșterea frecvenței cardiace care apare odată cu retragerea vagală poate fi sporită în continuare prin stimularea
simpatică.
Căi eferente autonome. Ieșirea ambelor diviziuni a ANS urmează o cale de doi neuroni. Primul
motoneuron, numit neuron preganglionic, se află în coloana celulară intermediolaterală din cornul ventral al
măduvei spinării sau în locația sa echivalentă în trunchiul cerebral. Al doilea motoneuron, numit neuron
postganglionar, sinapsează cu un neuron preganglionar într-un ganglion autonom din SNP. Cele două diviziuni ale
SNA diferă în ceea ce privește localizarea corpurilor celulare preganglionare, lungimea relativă a fibrelor
preganglionare, funcția generală, natura răspunsurilor periferice și neuromediatorii preganglionici și postganglionari.
Această cale de ieșire cu doi neuroni și interneuronii din ganglionii autonomi care adaugă o modulație suplimentară
funcției ANS sunt caracteristici distincte de aranjamentul din inervația motorie somatică.
Majoritatea organelor viscerale sunt inervate atât de fibre simpatice, cât și de fibre parasimpatice.
Excepțiile includ structuri precum vasele de sânge și glandele sudoripare care au intrare dintr-o singură divizie a
SNA. Fibrele sistemului nervos simpatic sunt distribuite efectorilor în tot corpul și, ca urmare, acțiunile simpatice
tind să fie mai difuze decât cele ale sistemului nervos parasimpatic, în care există o distribuție mai localizată a
fibrelor. Fibrele preganglionare ale sistemului nervos simpatic pot parcurge o distanță considerabilă și pot trece prin
mai mulți ganglioni înainte de a se sinapsi cu neuroni postganglionari, iar terminalele lor intră în contact cu multe
fibre postganglionare. La unii ganglioni, raportul dintre celulele preganglionare și celulele postganglionare poate fi
1:20; din această cauză, efectele stimulării simpatice sunt difuze. Există o suprapunere considerabilă și o celulă
ganglionară poate fi furnizată de mai multe fibre preganglionare. Spre deosebire de sistemul nervos simpatic,
sistemul nervos parasimpatic are neuronii postganglionari localizați foarte aproape sau în organul de inervație.
Deoarece raportul dintre comunicarea preganglionară și cea postganglionară este adesea de 1: 1, efectele sistemului
nervos parasimpatic sunt mult mai circumscrise.
Sistemul nervos simpatic. Neuronii sistemului nervos simpatic sunt localizați în primul rând în segmentele
toracale și lombare superioare (T1 până la L2) ale măduvei spinării; prin urmare, sistemul nervos simpatic este
adesea numit diviziunea toracolombară a SNA. Acești neuroni preganglionari, localizați în principal în coloana
celulară intermediară a celulelor ventrale, au axoni în mare parte mielinizați și relativ scurți. Neuronii
postganglionari ai sistemului nervos simpatic sunt localizați în ganglionii paravertebrali ai lanțului simpatic al
ganglionilor care se află pe ambele părți ale coloanei vertebrale sau în ganglionii simpatici prevertebrali, cum ar fi
ganglionii celiaci. Pe lângă neuronii eferenți postganglionari, ganglionii simpatici conțin neuroni de tip internuncial,
cu axon scurt, similari cu cei asociați cu circuite complexe din creier și măduva spinării. Multe dintre acestea inhibă
și altele modulează transmisia preganglionică-postganglionară. Semnificația deplină a acestor circuite modulante
așteaptă investigații suplimentare.
Axonii neuronilor preganglionari părăsesc măduva spinării prin rădăcina ventrală a nervilor spinali (T1
până la L2), intră în ramul primar ventral și părăsesc nervul spinal prin ramul alb al comunicanților ramului pentru a
ajunge la lanțul ganglionar paravertebral. În lanțul simpatic al ganglionilor, fibrele preganglionare pot sinapsi cu
neuronii ganglionului în care intră, trec în sus sau în jos în lanț și se sinapsează cu unul sau mai mulți ganglioni, sau
trec prin lanț și se deplasează spre exterior printr-un nerv splanchnic pentru a se termina în ganglionii prevertebrali
(adică celiac, mezenteric superior sau mezenteric inferior) împrăștiat de-a lungul aortei dorsale și a ramurilor sale.
Fibrele preganglionare din segmentele toracice ale cordonului trec în sus pentru a forma lanțul cervical care
leagă ganglionii simpatici cervicali inferior, mijlociu și superior cu restul lanțului simpatic la niveluri inferioare.
Axonii simpatici postganglionari ai ganglionilor cervicali și ai lanțului lombosacral inferior se răspândesc în
continuare prin plexurile nervoase de-a lungul continuărilor arterelor mari. Structurile craniene, în special vasele de
sânge, sunt inervate de răspândirea axonilor postganglionari de-a lungul arterelor carotide externe și interne în față și
cavitatea craniană. Fibrele simpatice de la T1 continuă de obicei în lanțul simpatic în cap; cei de la T2 trec în gât; cei
de la T1 la T5 călătoresc spre inimă; cei de la T3, T4, T5 și T6 se îndreaptă către viscerele toracice; cele de la T7,
T8, T9, T10, iar T11 trec la viscerele abdominale; iar cei de la T12, L1 și L2 trec la rinichi și la organele pelvine.
Multe fibre preganglionare de la al cincilea la ultimul segment toracolombar trec prin ganglionii paravertebrali
pentru a continua ca nervii splanchnici. Majoritatea acestor fibre nu sinapsează până nu ajung la celulul celular sau
ganglionul mezenteric superior; alții trec la medula suprarenală.
Medulla suprarenală, care face parte din sistemul nervos simpatic, conține neuroni simpatici
postganglionari care secretă neurotransmițători simpatici direct în fluxul sanguin. Unele fibre postganglionare, toate
nemielinate, ies din lanțul ganglionar paravertebral și reintră în nervul segmentar prin ramuri nemielinate, numite
ramuri gri. Acești nervi segmentari sunt apoi distribuiți la toate părțile peretelui corpului în ramurile nervului spinal.
Aceste fibre inervează glandele sudoripare, mușchii piloerectori ai foliculilor de păr, toate vasele de sânge ale pielii
și mușchii scheletici și SNC în sine.
Sistemul nervos parasimpatic. Fibrele preganglionare ale sistemului nervos parasimpatic, denumite și
diviziunea craniosacrală a SNA, provin din unele segmente ale trunchiului cerebral și din segmentele sacrale ale
măduvei spinării. Regiunile centrale de origine sunt creierul mediu, pons, medulla oblongata și partea sacrală a
măduvei spinării. Debitul midbrain trece prin nervul oculomotor (nervul cranian III) către ganglionul ciliar care se
află pe orbita din spatele ochiului; alimentează mușchiul sfincterului pupilar al fiecărui ochi și mușchii ciliari care
controlează grosimea cristalinului pentru acomodare. Din fluxul pontin caudal provin fibrele preganglionare ale
componentului intermedius al complexului nervului facial (nervul cranian VII). Această ieșire se sinapsează în
ganglionii submandibulari, care trimit fibre postganglionare pentru a furniza glandele submandibulare și
sublinguale. În plus, fibrele preganglionare sunt distribuite ganglionilor pterygopalatine pentru a sinapsi pe neuronii
postganglionici. Aceste fibre postganglionare care provin din ganglionii pterygopalatine furnizează glandele
lacrimale și nazale. Debitul medular se dezvoltă din nervii cranieni VII, IX și X. Fibrele din nervul glosofaringian
(nervul cranian IX) sinapsează în ganglionii optici, care alimentează glandele salivare parotide. Aproximativ 75%
din fibrele eferente parasimpatice sunt transportate în nervul vag (nervul cranian X). Nervul vag asigură inervație
parasimpatică pentru inimă, trahee, plămâni, esofag, stomac, intestin subțire, jumătate proximală a colonului, ficat,
vezică biliară, pancreas, rinichi și porțiuni superioare ale ureterelor. fibrele preganglionare sunt distribuite
ganglionilor pterygopalatine pentru a sinapsi pe neuronii postganglionici. Aceste fibre postganglionare care provin
din ganglionii pterygopalatine furnizează glandele lacrimale și nazale. Debitul medular se dezvoltă din nervii
cranieni VII, IX și X. Fibrele din nervul glosofaringian (nervul cranian IX) sinapsează în ganglionii optici, care
alimentează glandele salivare parotide. Aproximativ 75% din fibrele eferente parasimpatice sunt transportate în
nervul vag (nervul cranian X). Nervul vag asigură inervație parasimpatică pentru inimă, trahee, plămâni, esofag,
stomac, intestin subțire, jumătate proximală a colonului, ficat, vezică biliară, pancreas, rinichi și porțiuni superioare
ale ureterelor. fibrele preganglionare sunt distribuite ganglionilor pterygopalatine pentru a sinapsi pe neuronii
postganglionici. Aceste fibre postganglionare care provin din ganglionii pterygopalatine furnizează glandele
lacrimale și nazale. Debitul medular se dezvoltă din nervii cranieni VII, IX și X. Fibrele din nervul glosofaringian
(nervul cranian IX) sinapsează în ganglionii optici, care alimentează glandele salivare parotide. Aproximativ 75%
din fibrele eferente parasimpatice sunt transportate în nervul vag (nervul cranian X). Nervul vag asigură inervație
parasimpatică pentru inimă, trahee, plămâni, esofag, stomac, intestin subțire, jumătate proximală a colonului, ficat,
vezică biliară, pancreas, rinichi și porțiuni superioare ale ureterelor. Debitul medular se dezvoltă din nervii cranieni
VII, IX și X. Fibrele din nervul glosofaringian (nervul cranian IX) sinapsează în ganglionii optici, care alimentează
glandele salivare parotide. Aproximativ 75% din fibrele eferente parasimpatice sunt transportate în nervul vag
(nervul cranian X). Nervul vag asigură inervație parasimpatică pentru inimă, trahee, plămâni, esofag, stomac,
intestin subțire, jumătate proximală a colonului, ficat, vezică biliară, pancreas, rinichi și porțiuni superioare ale
ureterelor. Debitul medular se dezvoltă din nervii cranieni VII, IX și X. Fibrele din nervul glosofaringian (nervul
cranian IX) sinapsează în ganglionii optici, care alimentează glandele salivare parotide. Aproximativ 75% din fibrele
eferente parasimpatice sunt transportate în nervul vag (nervul cranian X). Nervul vag asigură inervație parasimpatică
pentru inimă, trahee, plămâni, esofag, stomac, intestin subțire, jumătate proximală a colonului, ficat, vezică biliară,
pancreas, rinichi și porțiuni superioare ale ureterelor.
Axonii preganglionici sacri părăsesc nervii segmentari S2 - S4 prin adunarea în nervii pelvieni, numiți și
nervi erigente. Nervii pelvieni părăsesc plexul sacral de fiecare parte a cordonului și își distribuie fibrele periferice
către vezică, uter, uretra, prostată, porțiunea distală a colonului transvers, colon descendent și rect. Fibrele
parasimpatice sacre furnizează, de asemenea, fluxul venos din organele genitale externe pentru a facilita funcția
erectilă.
Cu excepția nervilor cranieni III, VII și IX, care se sinapsează în ganglionii discreți, fibrele preganglionare
parasimpatice lungi trec neîntrerupt în fibre postganglionare scurte în peretele organului. În pereții acestor organe,
neuronii postganglionici trimit axoni către mușchiul neted și celulele glandulare care le modulează funcțiile.
Tractul gastro-intestinal are propria rețea intrinsecă de celule ganglionare găsite între straturile musculare
netede, numite plexul enteric (sau intramural), care controlează mișcările peristaltice locale și funcțiile secretoare.
Această rețea de neuroni și interneuroni parasimpatici postganglionari rulează de la cele două treimi inferioare ale
esofagului la sfincterul anal intern. Neuronii senzoriali aferenți locali răspund la stimulii mecanici și chimici și
comunică aceste influențe fibrelor motorii din plexul enteric. Numărul de neuroni din rețeaua neuronală enterică este
atât de mare încât se apropie de cel al măduvei spinării. Se crede că acest sistem nervos enteric este capabil să
funcționeze independent, fără controlul fibrelor SNC. SNC are un rol modulator, prin inervația preganglionară a
plexului,
Căi integrative centrale.Fibrele aferente viscerale generale însoțesc scurgerea simpatică și parasimpatică
în nervii spinali și cranieni, aducând chemoreceptor, presiune, întindere a capsulei de organe și informații
nociceptive de la organele viscerelor la trunchiul creierului, cordonul toracolumbar și cordonul sacral. Circuitele
reflexe locale care leagă activitatea aferentă viserală aferentă și autonomă eferentă sunt integrate într-un sistem de
control ierarhic în măduva spinării și tulpina creierului. Complexitatea progresivă a răspunsurilor și precizia mai
mare în controlul acestora apar la fiecare nivel superior al sistemului nervos.
Pentru majoritatea funcțiilor mediatizate de autonomie, hipotalamusul servește ca centru de control major.
Hipotalamusul, având conexiuni cu cortexul cerebral, sistemul limbic și glanda pituitară, se află într-o poziție
primordială pentru a primi, integra și transmite informații către alte zone ale sistemului nervos. Neuronii preocupați
de termoreglare, sete și comportamente de hrănire se găsesc și în hipotalamus. Hipotalamusul este, de asemenea,
locul pentru integrarea funcției neuroendocrine. Eliberarea și inhibarea hipotalamică a hormonilor controlează
secreția hormonilor hipofizari anteriori (de exemplu, hormonul tiroidostimulator, corticotropina, hormonul de
creștere, hormonul luteinizant, hormonul foliculostimulant și prolactina). Nucleii supraoptici ai hipotalamusului sunt
implicați în metabolismul apei prin sinteza hormonului antidiuretic și eliberarea acestuia din hipofiza posterioară.
Oxitocina, care provoacă contracția uterului gravid și decăderea laptelui în timpul alăptării, este sintetizată în
hipotalamus și eliberată din hipofiza posterioară similară cu cea a hormonului antidiuretic.
Organizarea multor reflexe de susținere a vieții are loc în formarea reticulară a medularei și a ponsului.
Aceste zone ale circuitelor reflexe, deseori numite centre, produc combinații complexe de funcții eferente autonome
și somatice necesare pentru respirație, gag, tuse, strănut, înghițire și vărsături și pentru un control mai pur autonom
al sistemului cardiovascular. La nivel hipotalamic, aceste reflexe sunt integrate în modele de răspuns mai generale,
cum ar fi furia, comportamentul defensiv, alimentația, băutul, golirea și funcția sexuală. Controlul creierului și mai
ales al sistemului limbic al acestor comportamente implică inhibarea sau facilitarea eliberării tiparelor de răspuns în
funcție de presiunile sociale în timpul situațiilor învățate provocatoare de emoții.
Ajustările reflexe ale funcției cardiovasculare și respiratorii apar la nivelul trunchiului cerebral. Un
exemplu proeminent este baroreflexul sinusal carotidian. Creșterea tensiunii arteriale în sinusul carotidian duce la o
descărcare crescută de la fibrele aferente care se deplasează prin intermediul celui de-al nouălea nerv cranian către
centrele cardiovasculare din trunchiul creierului. Acești centri cresc activitatea fibrelor vagale eferente descendente
care încetinesc ritmul cardiac, inhibând în același timp fibrele simpatice care cresc ritmul cardiac și tonusul vaselor
de sânge. Caracteristicile izbitoare ale funcției ANS sunt rapiditatea și intensitatea cu care poate schimba funcția
viscerală. În decurs de 3 până la 5 secunde, poate crește frecvența cardiacă la aproximativ dublul nivelului de
odihnă. Tonusul mușchiului neted bronșic este controlat în mare parte de fibrele parasimpatice transportate în nervul
vag.

Alte reflexe ANS importante sunt situate la nivelul măduvei spinării. Ca și în cazul altor reflexe spinale,
aceste reflexe sunt modulate de intrarea din centrele superioare. Când există o pierdere a comunicării între centrele
superioare și reflexele spinale, așa cum se întâmplă în leziunea măduvei spinării, aceste reflexe funcționează într-o
manieră nereglementată. Acest lucru duce la transpirație necontrolată, instabilitate vasomotorie și funcție reflexă a
intestinului și a vezicii urinare.
Neurotransmisia autonomă. Generarea și transmiterea impulsurilor în ANS au loc în același mod ca și în
alți neuroni. Există potențiale de acțiune de auto-propagare cu transmitere a impulsurilor peste sinapse și alte
joncțiuni tisulare prin intermediul transmițătorilor neurohumorali. Cu toate acestea, motoneuronii somatici care
inervează mușchii scheletici se împart în multe ramuri, fiecare ramură inervând o singură fibră musculară; în
schimb, distribuția fibrelor postganglionare ale ANS formează un plex neural difuz la locul inervației. Membranele
celulelor multor fibre musculare netede sunt conectate prin punți protoplasmatice conductoare, denumite joncțiuni
gap, care permit conducerea rapidă a impulsurilor prin foi întregi de mușchi neted, adesea în valuri de contracție
repetate. Neurotransmițătorii autonomi eliberați lângă o porțiune limitată a acestor fibre oferă o funcție de modulare
care se extinde la mai multe celule efectoare. Straturile musculare netede ale intestinului și ale peretelui vezicii
urinare sunt exemple. Uneori, celulele musculare netede izolate sunt inervate individual de ANS, cum ar fi celulele
piloerector care ridică părul de pe piele în timpul expunerii la frig.
Principalii neurotransmițători ai sistemului nervos autonom sunt acetilcolina și catecolaminele, epinefrina și
norepinefrina. Acetilcolina este eliberată la toate sinapsele preganglionare din ganglionii autonomi ai fibrelor
nervoase atât simpatice, cât și parasimpatice și din sinapsele postganglionare ale tuturor terminațiilor nervoase
parasimpatice. De asemenea, este eliberat la terminațiile nervoase simpatice care inervează glandele sudoripare și
fibrele vasodilatatoare colinergice găsite în mușchiul scheletic. Norepinefrina este eliberată la cele mai multe
terminații nervoase simpatice. Medulla suprarenală, care este un ganglion simpatic prevertebral modificat, produce
epinefrină împreună cu cantități mici de norepinefrină. Dopamina, care este un compus intermediar în sinteza
norepinefrinei, acționează și ca neurotransmițător. Este principalul transmițător inhibitor al neuronilor internunciali
din ganglionii simpatici. De asemenea, are efecte vasodilatatoare asupra vaselor de sânge renale, splanchnice și
coronare atunci când este administrat intravenos și este uneori utilizat în tratamentul șocului.
Receptorii acetilcolinei și colinergici. Acetilcolina este sintetizată în neuronii colinergici din colină și
acetil coenzima A (acetil CoA). După ce acetilcolina este secretată de terminațiile nervoase colinergice, aceasta este
descompusă rapid de enzima acetilcolinesterază. Molecula de colină este transportată înapoi în capătul nervos, unde
este utilizată din nou în sinteza acetilcolinei.
Receptorii care răspund la acetilcolină se numesc receptori colinergici. Sunt cunoscute două tipuri de
receptori colinergici: muscarinic și nicotinic. Receptorii muscarinici sunt prezenți pe țintele inervaționale ale fibrelor
postganglionare ale sistemului nervos parasimpatic și ale glandelor sudoripare, care sunt inervate de sistemul nervos
simpatic. Receptorii nicotinici se găsesc în ganglionii autonomi și în plăcile de capăt ale mușchiului scheletic.
Acetilcolina excită majoritatea receptorilor muscarinici și nicotinici, cu excepția celor din inimă și esofag inferior,
unde are un efect inhibitor. Medicamentul atropină este un medicament antimuscarinic sau muscarinic blocant
colinergic care împiedică acțiunea acetilcolinei la locurile receptorilor muscarinici excitatori și inhibitori. Deoarece
este un medicament blocant muscarinic,
Catecolamine și receptori adrenergici. Catecolaminele, care includ norepinefrina, epinefrina și dopamina,
sunt sintetizate în axoplasma terminațiilor terminale ale nervului simpatic din aminoacidul tirozină. În timpul
sintezei catecolaminei, tirozina este hidroxilată (adică are o grupă hidroxil adăugată) pentru a forma DOPA, iar
DOPA este decarboxilată (adică are o grupă carboxil îndepărtată) pentru a forma dopamină. La rândul său, dopamina
este hidroxilată pentru a forma noradrenalină. În glanda suprarenală, are loc o etapă suplimentară în timpul căreia
norepinefrina este metilată (adică se adaugă o grupare metil) pentru a forma epinefrină. Fiecare etapă a sintezei
neurotransmițătorului simpatic necesită o enzimă diferită, iar tipul de neurotransmițător produs depinde de tipurile
de enzime care sunt disponibile într-un terminal nervos. De exemplu, neuronii simpatici postganglionari care
furnizează vasele de sânge sintetizează norepinefrina, dar neuronii postganglionari din medula suprarenală produc
epinefrină sau norepinefrină. Epinefrina reprezintă aproximativ 80% din catecolaminele eliberate din glanda
suprarenală. Sinteza epinefrinei de către medulla suprarenală este influențată de secreția glucocorticoidă din cortexul
suprarenal. Acești hormoni sunt transportați printr-o rețea vasculară intra-suprarenală de la cortexul suprarenal la
medularul suprarenal, unde determină neuronii simpatici să-și crească producția de epinefrină prin creșterea
activității enzimei. Astfel, orice situație de stres suficientă pentru a evoca niveluri crescute de glucocorticoizi crește,
de asemenea, nivelurile de epinefrină. Deoarece catecolaminele sunt sintetizate, acestea sunt stocate în vezicule.
Pasul final al sintezei norepinefrinei are loc în aceste vezicule. Când un potențial de acțiune ajunge la un terminal
axon, moleculele neurotransmițătorului sunt eliberate din veziculele de stocare. Veziculele de stocare oferă un mijloc
de stocare concentrată a catecolaminelor și le protejează de enzimele citoplasmatice care degradează
neurotransmițătorii. Pe lângă sinteza neuronală, există un al doilea mecanism major pentru reaprovizionarea
norepinefrinei în terminalele nervoase simpatice. Acest mecanism constă în recapturarea activă sau recaptarea
neurotransmițătorului eliberat în terminalul nervos. Între 50% și 80% din noradrenalina eliberată în timpul unui
potențial de acțiune este îndepărtată din zona sinaptică printr-un proces de recaptare activ. Acest proces oprește
acțiunea neurotransmițătorului și permite reutilizarea acestuia de către neuron. Restul de catecolamine eliberate se
difuzează în fluidele tisulare înconjurătoare sau este degradat de două enzime speciale: catecol-O-metiltransferază,
care este prezentă în mod difuz în toate țesuturile și monoaminooxidază (MAO), care se găsește în terminațiile
nervoase. Unele medicamente, cum ar fi antidepresivele triciclice, sunt considerate a crește nivelul de catecolamine
la locul terminațiilor nervoase din creier prin blocarea procesului de recaptare. Alții, cum ar fi inhibitorii MAO, scad
degradarea enzimatică a neurotransmițătorilor și cresc nivelul acestora. cum ar fi antidepresivele triciclice, se crede
că măresc nivelul catecolaminelor la locul terminațiilor nervoase din creier prin blocarea procesului de recaptare.
Alții, cum ar fi inhibitorii MAO, scad degradarea enzimatică a neurotransmițătorilor și cresc nivelul acestora. cum ar
fi antidepresivele triciclice, se crede că măresc nivelul catecolaminelor la locul terminațiilor nervoase din creier prin
blocarea procesului de recaptare. Alții, cum ar fi inhibitorii MAO, scad degradarea enzimatică a
neurotransmițătorilor și cresc nivelul acestora.
Catecolaminele pot provoca excitație sau inhibarea contracției musculaturii netede, în funcție de locul, doza
și tipul de receptor prezent. Norepinefrina are o activitate excitativă puternică și o activitate inhibitoare scăzută.
Epinefrina este puternică atât ca agent excitator, cât și ca agent inhibitor. Răspunsurile excitative sau inhibitoare ale
organelor la neurotransmițătorii simpatici sunt mediate de interacțiunea cu structuri speciale din membrana celulară
numite receptori. În 1948, Ahlquist a propus denumirile α și β pentru siturile receptorilor în care catecolaminele își
produc efectele de excitare (α) și inhibitoare (β). În mușchiul neted vascular, excitația receptorilor α provoacă
vasoconstricție, iar excitarea receptorilor β provoacă vasodilatație. Norepinefrina administrată endogen și exogen
produce vasoconstricție marcată a vaselor de sânge din piele, rinichi și circulație splanchnică care sunt furnizate cu
receptori α. Receptorii β sunt cei mai răspândiți în inimă, vasele de sânge ale mușchilor scheletici și bronșiole.
Vasele de sânge din mușchiul scheletic au receptori α și β. În aceste vase, niveluri ridicate de noradrenalină produc
vasoconstricție; nivelurile scăzute produc vasodilatație. Se crede că nivelurile scăzute au un efect de diluare asupra
nivelurilor de norepinefrină din arterele acestor vase de sânge, astfel încât predomină efectul β. În ceea ce privește
vasele care au puțini receptori, cum ar fi cele care furnizează creierul, norepinefrina are un efect redus. Receptorii α-
adrenergici au fost subdivizați în continuare în receptori α1 și α2, și receptorii β-adrenergici în receptorii β1 și β2.
Receptorii β1-adrenergici se găsesc în principal în inimă și pot fi blocați selectiv de către medicamentele care
blochează receptorii β1. Receptorii β2-adrenergici se găsesc în bronșiole și în alte situri care au funcții mediate de β.
Receptorii α1 se găsesc în primul rând în situsurile efector postsinaptice; ele mediază răspunsurile la mușchiul neted
vascular. Receptorii α2 sunt localizați în principal presinaptic și pot inhiba eliberarea de norepinefrină din
terminalele nervoase simpatice. Receptorii α2 sunt abundenți în SNC și se crede că influențează controlul central al
tensiunii arteriale. Diferitele clase de receptori adrenergici oferă un mecanism prin care același neurotransmițător
adrenergic poate avea multe efecte selective asupra diferitelor celule efectoare.

Dezechilibru vegetativ reprezintă tulburări ale funcțiilor vegetative elementare ale

corpului precum și tulburări de integrare simpato-parasimpatică care asigură homeostazia
corpului.
Tulburări ale SNA pot rezulta din patologia SNC sau a sistemului nervos periferic (SNP).
Semnele și simptomele pot rezulta din întreruperea membrului aferent, a centrelor de procesare a
SNC sau a membrului eferent al arcelor reflexe care controlează răspunsurile autonome. De
exemplu, o leziune medulară produsă de o tumoare de fosă posterioară poate afecta răspunsurile
TA la modificările posturale și poate duce la hipotensiune ortostatică (OH). OH poate fi cauzată
și de leziuni ale măduvei spinării sau ale fibrelor nervoase vasomotorii periferice (neuropatie
autonomă diabetică).

Etiologia tulburărilor vegetative

Factorii etiologici sunt mulți: factori mecanici și fizici (aceștia întrerup arcul reflex
vegetativ la diferite niveluri), factori chimici (toxine exogene, metale grele, mediatori, substanțe
biologice active, unele medicamente precum agoniști, antagoniști blocanți, toxine endogene -
uremie, autointoxicare intestinală , amoniac), tulburări endocrine (diabet zaharat, insuficiență
suprarenală), boli imune și autoimune (miastenie, encefalită autoimună), procese inflamatorii
(encefalită, encefalomielită, SIDA, herpes, sifilis), tulburări psihice (nevroză, stres acut și
cronic), tulburări ereditare (sindrom Raily-Dei, sindrom Bredberry).
Clasificarea tulburărilor vegetative
Tulburările vegetative se dezvoltă ca rezultat al leziunii suprasegmentare și
subsegmentare a SNC.
A. Tulburări vegetative suprasegmentare - acestea implică predominant sindroame legate
de leziuni la diferite niveluri ale SNC, în principal cel al hipotalamusului și al formării reticulare.
Acestea pot fi:
- Cortical (zonele vegetative corticale sunt profund implicate în integrarea și
coordonarea diferitelor funcții somato-vegetative precum digestia, secreția urinară, stimularea
contracției uterului, comportamentul sexual și multe altele);
- Tulpina creierului (trunculară) (la acest nivel sunt cele mai bune condiții pentru
integrarea informațiilor furnizate de căile nervoase sau hormonale prin intermediul centrelor
organo-vegetative).
- talamic,
- Hipotalamic
- Reticular
Tulburări hipotalamice
Hipotalamusul integrează funcțiile autonome, endocrine și somatomotorii ale corpului.
Neuronii din hipotalamus sunt responsabili pentru reglarea diferitelor funcții homeostatice, cum
ar fi aportul de alimente, metabolismul electrolitului și al apei, reglarea temperaturii și ritmul
circadian. În plus, funcțiile sunt adaptate în hipotalamus la tiparele comportamentale necesare,
cum ar fi reacția de luptă și fugă, comportamentul nutritiv sau sexual. Programele necesare
pentru anumite tipare comportamentale sunt stocate în hipotalamus și sunt chemate după cum
este necesar, în special de neuronii sistemului limbic. Leziunile circumscrise din hipotalamus pot
apărea ca rezultat al tumorilor, traumei sau inflamației și pot produce tulburări profunde ale
reglării autonome (Fig.12).
O leziune în hipotalamusul anterior (inclusiv regiunea preoptică) duce la tulburări ale
reglării temperaturii și ritmului circadian (distrugerea nucleului suprachiasmal). Se exprimă, de
exemplu, prin insomnie. De asemenea, ca urmare a leziunilor din nucleii supraoptici și
paraventriculari, hormonul antidiuretic (ADH) și oxitocina nu se mai formează și nu există nici
un sentiment de sete.
O leziune în hipotalamusul medial are ca rezultat și tulburări de control al temperaturii și
senzația de sete. În același timp, poate exista o afectare marcată a consumului de alimente. O
leziune în partea laterală a hipotalamusului medial oprește senzația de foame. Astfel de pacienți
nu mai au dorința de a mânca (afagie), aportul lor alimentar este inadecvat și pierd în greutate
(anorexie). În schimb, leziunile hipotalamusului medial provoacă pofta de hrană (hiperfagie) și,
din cauza aportului de alimente hipercalorice, duc la obezitate. Cu toate acestea, obezitatea sau
anorexia sunt rareori datorate unei leziuni hipotalamice, ci au mai degrabă cauze psihologice.
Deteriorarea hipotalamusului medial provoacă, de asemenea, tulburări de achiziție a memoriei și
emoții.
Leziunile din hipotalamusul posterior duc la poikilotermie, narcolepsie și lacune de
memorie, împreună cu alte tulburări complexe autonome și emoționale.
 Eliberarea anormală de hormoni hipofizari are loc cu leziuni în diferite părți ale
hipotalamusului. Ca urmare, funcțiile periferice reglementate de hormoni sunt afectate atunci
când ADH nu este eliberat - se dezvoltă diabet insipid în care rinichiul nu mai poate produce
urină concentrată și poate excreta până la 20 l de urină zilnic. Eliberarea anormală a
gonadotropinei poate provoca hiperfuncție sau hipofuncție a glandelor hormonale periferice.
Eliberarea crescută a hormonilor sexuali poate duce la maturizarea sexuală prematură (pubertatea
precoce), în timp ce eliberarea redusă duce la întârzierea maturității sexuale și a infertilității.
Creșterea longitudinală este promovată de hormonii sexuali, somatotropina și hormonii
tiroidieni reglementați de tirotropină. O concentrație redusă a acestor hormoni întârzie creșterea,
eliberarea redusă a hormonilor sexuali întârzie fuziunea plăcilor epifizare care poate provoca în
cele din urmă gigantism, în ciuda creșterii mai lente. Corticotropina inhibă creșterea
longitudinală prin acțiunea cortizolului. Principalii hormoni care afectează metabolismul sunt
somatotropina, hormonii tiroidieni și hormonii suprarenali care sunt reglementați de
corticotropină. Eliberarea anormală a acestor hormoni din urmă poate avea efecte metabolice
masive. Hormonii tiroidieni și adrenocorticali au, de asemenea, un efect profund asupra
circulației. Hormonii adrenocorticali au, de asemenea, o influență asupra celulelor sanguine.
Acestea determină o creștere a eritrocitelor, trombocitelor și neutrofilelor, în timp ce scade
numărul de limfocite, celule plasmatice și eozinofile. Astfel, acestea afectează transportul de O2
în sânge, coagularea sângelui și apărarea imună.

Fig.12. Tulburări vegetative hipotalamice

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)
B. Tulburările vegetative segmentare se dezvoltă în caz de dezechilibru simpatic-
parasimpatic și pot fi:
- Mezencefalic (tulburări ale reflexului pupilar, acomodare la distanță și lumină, precum
și reflexe statokinetice).
- Bulbar (tulburări ale reflexelor cardio-vasculare și ventilatorii, precum și tulburări ale
degluției, salivației, vărsăturilor, sughițului).
- Medular (tulburări ale defecării și reflexelor micturionale, erecție și ejaculare; tulburări
ale tonusului vascular - vasodilatație generală, manifestări de șoc spinal; reacții cardiovasculare,
transpirație, piloerecție și tensiune neuro-psihică).
- Ganglionar
- Jonctional

Sistemele nervoase simpatice și parasimpatice sunt regulatori complementari ai funcțiilor

autonome multiple. Ambele sisteme pot deveni hiperactive sau inactive ca urmare a unei boli a
sistemului nervos autonom.
Sistemul nervos simpatic poate fi activat (simpaticotonie) prin:
-emotii;
-caderea tensiunii arteriale (soc hipovolemic);
-hipoglicemie.
Mai mult, o tumoare a celulelor din medulla suprarenală (feocromocitom) se poate forma
și elibera epinefrină. În cele din urmă, unele medicamente pot declanșa activitate nervoasă
simpatică.
 Când apare durerea, activarea nervilor simpatici poate produce efecte secundare
autonome.
Activarea sistemului nervos simpatic va crește, prin intermediul receptorilor β1:

-excitabilitatea inimii (bathmotropism),

-contractilitate cardiacă (inotropism),
-rata inimii (cronotropism) precum și
-viteza de conducere a potențialului de acțiune (dromotropism).
Vasele de sânge din piele, plămâni, rinichi, intestin și organele sexuale sunt restrânse prin
intermediul receptorilor α1, în timp ce cele din inimă, mușchi și ficat sunt dilatate de receptorii
β2. Efectele circulatorii ale nervilor simpatici sunt de a crește tensiunea arterială, pielea devine
palidă prin vasoconstricție.Nervii simpatici stimulează transpirația (colinergică) și secreția
salivară, părul devine erect (mușchiul arrector pilorum), pleoapele sunt ridicate (mușchiul levator
palpebrae) , iar pupilele se dilată (mușchiul papilelor dilatatoare). În plus, musculatura bronșică
și uterină este dilatată, activitatea musculaturii intestinale este inhibată și sfincterele intestinale și
ale vezicii urinare se contractă. Contracția veziculelor seminale și a canalului deferent
declanșează ejacularea. Nervii simpatici favorizează, de asemenea, tremurul muscular,
stimulează descompunerea glicogenului în ficat și mușchi, lipoliza, precum și eliberarea, printre
altele, de glucagon, corticotropină, somatotropină și renină. De asemenea, inhibă eliberarea de
insulină și histamină. În cele din urmă, ele ajută la mobilizarea leucocitelor și la agregarea
trombocitelor (figura 13).
Stimularea simpatică poate înceta parțial sau complet (un eveniment rar) din cauza
degenerării nervilor autonomi (insuficiență autonomă sau hipotensiune ortostatică idiopatică).
În plus, unele medicamente blochează acțiunea simpatică, provocând efecte care
reprezintă o imagine în oglindă a consecințelor stimulării simpatice excesive.
Efectul principal este un
-picătură în tensiune;
-disfuncția organelor sexuale;
-termoreglare anormală datorită absenței secreției de transpirație;
Calea aeriană poate fi îngustată la cei care sunt susceptibili la acest lucru.
Pierderea inervației simpatice a ochiului provoacă sindromul Horner, care se
caracterizează prin pupilele restrânse (mioză) și căderea capacului (ptoză), precum și retracția
globului ocular (endoftalmie). Pierderea stimulării parasimpatice (de exemplu, ca urmare a
blocantelor receptorilor colinergici) duce la tahicardie și la pupile dilatate. În plus, mușchii
bronșici, intestinali și vezicii urinare, erecția (la bărbat), vasocongestionarea (la femeie) și
secrețiile lacrimale, salivare, bronșice și gastrointestinale sunt inhibate. Dacă există o acțiune
anticolinergică, se inhibă și secreția de transpirație.
Simptomele disfuncției autonome. Manifestările clinice pot rezulta din pierderea
funcției, supraactivitatea sau dereglarea circuitelor autonome. Tulburările funcției autonome
trebuie luate în considerare la toți pacienții cu hipotensiune ortostatică inexplicabilă, sincopă,
disfuncție a somnului, transpirație modificată (hiperhidroză sau hipohidroză), constipație,
simptome gastro-intestinale superioare (balonare, greață, vărsături de alimente vechi), impotență
sau tulburări ale vezicii urinare ( frecvență urinară, ezitare sau incontinență). Simptomele pot fi
răspândite pe scară largă sau la nivel regional. Un istoric autonom se concentrează pe funcțiile
sistemice (TA, ritmul cardiac, somnul, febra, transpirația) și implicarea sistemelor individuale de
organe (pupile, intestin, vezică, funcție sexuală). Simptomele autonome pot varia dramatic,
reflectând natura dinamică a controlului autonom asupra funcției homeostatice. De exemplu,
Simptomele timpurii pot fi trecute cu vederea. Impotența, deși nu este specifică eșecului
autonom, anunță adesea eșecul autonom la bărbați și poate preceda alte simptome cu ani de zile.
Disfuncția vezicii urinare poate apărea devreme la bărbați și femei, în special la cei cu implicare
SNC. Picioarele reci pot indica constricție vasomotorie periferică. Boala creierului și a măduvei
spinării peste nivelul coloanei vertebrale lombare are ca rezultat mai întâi frecvența urinară și
volume mici ale vezicii urinare și, în cele din urmă, incontinență (neuron motor superior sau
vezică spastică). Prin contrast, boala PNS a fibrelor nervoase autonome are ca rezultat volume
mari de vezică urinară, frecvență urinară și incontinență de revărsare (vezica flacidă a neuronului
motor inferior). Măsurarea volumului vezicii urinare (postvoid rezidual) este un test util la pat
pentru a distinge între disfuncția vezicii urinare superioare și inferioare a neuronului motor în
fazele incipiente ale disautonomiei. Disfuncția autonomă gastro-intestinală se prezintă de obicei
ca constipație severă. Diareea apare ocazional (ca și în cazul diabetului zaharat) datorită
tranzitului rapid al conținutului sau al activității motorii necoordonate a intestinului subțire sau
pe bază osmotică de la creșterea bacteriană asociată cu staza intestinului subțire. Funcția
secretorie glandulară afectată poate provoca dificultăți la consumul de alimente din cauza
scăderii salivației sau a iritației ochilor din cauza lacrimării scăzute. Ocazional, creșterea
temperaturii și vasodilatația pot rezulta din anhidroză, deoarece transpirația este în mod normal
importantă pentru disiparea căldurii. Lipsa transpirației după o baie fierbinte, în timpul
exercițiului,
OH (numită și hipotensiune ortostatică sau posturală) este poate cea mai invalidantă
caracteristică a disfuncției autonome. Prevalența OH este relativ ridicată, mai ales atunci când
este inclusă OH asociată cu îmbătrânirea și diabetul zaharat. OH poate provoca o varietate de
simptome, inclusiv diminuarea sau pierderea vederii, senzație de amețeală, diaforeză, diminuarea
auzului, paloare și slăbiciune. Sincopa rezultă atunci când scăderea BP afectează perfuzia
cerebrală. Alte manifestări ale baroreflexelor afectate sunt hipertensiunea supină, o frecvență
cardiacă care este fixată indiferent de postură, hipotensiune postprandială și o TA nocturnă
excesiv de mare. Mulți pacienți cu OH au un diagnostic precedent de hipertensiune sau au
concomitent hipertensiune decubit dorsal, reflectând importanța mare a baroreflexelor în
menținerea normotensiunii posturale și dorsale. Apariția OH la pacienții cărora li se
administrează tratament antihipertensiv poate indica un tratament excesiv sau apariția unei
tulburări autonome. Cele mai frecvente cauze ale OH nu sunt de origine neurologică; acestea
trebuie deosebite de cauzele neurogene

Sindromul tahicardiei ortostatice posturale

Acest sindrom se caracterizează prin intoleranță ortostatică simptomatică (nu OH) și fie
printr-o creștere a frecvenței cardiace la> 120 bătăi / min, fie printr-o creștere de 30 bătăi / min
cu starea în picioare care se potolește pe șezut sau culcat. Femeile sunt afectate de aproximativ
cinci ori mai des decât bărbații și majoritatea dezvoltă sindromul cu vârste cuprinse între 15 și 50
de ani. Aproximativ jumătate dintre pacienții afectați raportează o infecție virală antecedentă.
Simptomele sincopale (amețeală, slăbiciune, vedere încețoșată) combinate cu simptome de
hiperactivitate autonomă (palpitații, tremurături, greață) sunt frecvente. De asemenea, apar
episoade recurente inexplicabile de disautonomie și oboseală. Patogenia nu este clară în
majoritatea cazurilor; hipovolemia, decondiționarea, gruparea venoasă, afectarea reglării
trunchiului cerebral sau suprasensibilitatea receptorilor pot juca un rol. La un individ afectat, a
fost responsabilă o mutație în transportorul NE, care a dus la eliminarea clearance-ului NE de la
sinapse. Unele cazuri se datorează unei neuropatii autonome limitate. Deși 80% dintre pacienți se
îmbunătățesc, doar un sfert își reiau în cele din urmă activitățile zilnice obișnuite (inclusiv
exerciții fizice și sport).

Hiperhidroza primară
Acest sindrom se prezintă cu transpirație în exces a palmelor mâinilor și a tălpilor
picioarelor. Tulburarea afectează 0,6-1,0% din populație; etiologia este neclară, dar poate exista
o componentă genetică. Deși nu este periculoasă, starea poate fi jenantă social (strângând mâna)
sau invalidantă (incapacitatea de a scrie fără să murdărească hârtia). Debutul simptomelor este de
obicei în adolescență; starea tinde să se amelioreze odată cu înaintarea în vârstă.
Antiperspirantele topice sunt uneori utile. Mai utile sunt medicamentele anticolinergice
puternice, cum ar fi glicopirolatul. Ganglionectomia sau simpatectomia T2 are succes la> 90%
dintre pacienții cu hiperhidroză palmară.

Sindroame autonome acute

Medicul poate fi confruntat ocazional cu un sindrom autonom autonom, fie cu
insuficiență autonomă acută (sindrom AAN acut), fie cu o stare de hiperactivitate simpatică. O
furtună autonomă este o stare acută de creștere simpatică susținută care are ca rezultat combinații
variabile de alterări ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac, temperatura corpului, respirația
și transpirația. Cauzele furtunii autonome sunt leziunile cerebrale și ale măduvei spinării,
toxinele și medicamentele, neuropatia autonomă și chimiodectoamele (feocromocitom).
Leziunea cerebrală este cel mai frecvent o cauză a furtunii autonome după un traumatism
cranian sever și în encefalopatia postresuscitare după un traumatism cerebral anoxic-ischemic.
Furtuna autonomă poate apărea și cu alte leziuni intracraniene acute, cum ar fi hemoragia,
infarctul cerebral, tumorile cu expansiune rapidă, hemoragia subarahnoidiană, hidrocefalia sau
(mai rar) o leziune acută a măduvei spinării. Leziunile care implică diencefalul pot fi mai
predispuse la apariția disautonomiei, dar cea mai consecventă situație este aceea a unei catastrofe
intracraniene acute de dimensiuni și rapiditate suficiente pentru a produce o creștere masivă
catecolaminergică. Creșterea poate provoca convulsii, edem pulmonar neurogen și leziuni
miocardice. Manifestările includ febră, tahicardie, hipertensiune, tahipnee, hiperhidroză, dilatație
pupilară și înroșire. Leziunile membrului aferent al baroreflexului pot duce la furtuni autonome
recurente mai ușoare; multe dintre acestea urmează iradierea gâtului.
Medicamentele și toxinele pot fi, de asemenea, responsabile, inclusiv simpaticomimetice,
cum ar fi fenilpropanolamina, cocaina, amfetaminele și antidepresivele triciclice; tetanos; și, mai
rar, botulinic. Fenilpropanolamina, aflată acum pe piață, a fost în trecut o cauză puternică a
acestui sindrom. Cocaina, inclusiv „crack”, poate provoca o stare hipertensivă cu hiperstimulare
a SNC. Supradozajul triciclic, cum ar fi amitriptilina, poate provoca înroșirea feței, hipertensiune
arterială, tahicardie, febră, midriază, anhidroză și o psihoză toxică. Sindromul neuroleptic malign
se referă la un sindrom de rigiditate musculară, hipertermie și hipertensiune la pacienții psihotici
tratați cu fenotiazine.
Secțiunea măduvei spinării determină pierderea reglării sistemului nervos autonom
(Fig.13). Leziunile măduvei spinării din orice cauză pot duce la deficite autonome focale sau
hiperreflexie autonomă (tranziție sau hemisecție a măduvei spinării) care afectează funcțiile
intestinului, vezicii urinare, sexuale, de reglare a temperaturii sau cardiovasculare. Pacienții
cvadriparetici prezintă atât hipertensiune culinară, cât și OH după înclinare ascendentă. La
început, așa cum este descris în ceea ce privește funcțiile somatomotorii, apare șocul coloanei
vertebrale. Sub nivelul leziunii din măduva spinării vasele de sânge cutanate sunt dilatate și
funcțiile autonome, de exemplu, defecația și micțiunea, se pierd. În mod normal, tensiunea
peretelui vezicii urinare este măsurată de receptorii de tensiune. Dacă tensiunea atinge un anumit
prag, golirea vezicii urinare este inițiată printr-un „centru de micțiune” pontin. În șocul coloanei
vertebrale încetează micțiunea. Dacă golirea vezicii urinare nu este asigurată prin cateterizare,
rezultă o „vezică de revărsare”, împreună cu congestia și infecția urinară. Cu toate acestea,
funcția nervoasă autonomă se recuperează în una până la șase luni, deoarece se formează noi
sinapse în măduva spinării sub leziune, iar celulele private sunt sensibilizate. Se poate stabili un
reflex de golire a vezicii urinare („vezică automată”) prin atingerea peretelui abdominal deasupra
vezicii urinare. Cu toate acestea, controlul supraspinal al golirii vezicii urinare nu mai este
posibil. Se poate stabili un reflex de golire a vezicii urinare („vezică automată”) prin atingerea
peretelui abdominal deasupra vezicii urinare. Cu toate acestea, controlul supraspinal al golirii
vezicii urinare nu mai este posibil. Se poate stabili un reflex de golire a vezicii urinare („vezică
automată”) prin atingerea peretelui abdominal deasupra vezicii urinare. Cu toate acestea,
controlul supraspinal al golirii vezicii urinare nu mai este posibil.

Fig.13. Tulburări ale sistemului nervos vegetativ

(De la S. Silbernagl și F. Lang; Atlasul culorilor de fiziopatologie)

Bibliografie:

1. ROBINI și COTRAN. Baza patologică a bolii, ediția a IX-a, 2015, pag.2394-2398

2. STEFAN SILBERNAGL și FLORIAN LANG. Atlasul culorilor de fiziopatologie.

Ediția a III-a, 2016, pag. 298-306

4. LUTAN V., ZORCHIN T., BORȘ E., GAFENCU V., TODIRAȘ S., VIȘNEVSCHI A.,
GALBUR O., HANGAN C. Fiziopatologie medicală, vol. 1.2002, pag.9-21