5.

BOLILEFICATULUI

5.1.NOŢIUNIDEANATOMIEŞlFIZIOLOGIE

5.1.1.ANATOMIAFICATULUI

Ficatulestecelmaimareorgandincorp.Organplin,deconsistenţăfermă,ficatulcântăreştelaadult1

200-1500gcuvaselegolite.Estesituatînlojasubdiafragmaticăşiparteainternăahipocondrului

stâng.

Estealcătuitdindoilobiinegali,celdreptfiinddecircaşaseorimaimaredecâtcelstâng.

Ficatularedouăfeţe:unasuperioară,convexă,şialtainferioară.Faţasuperioarăestelimitatăprindouă

margini:unaposterioară,maigroasă,şialtaanterioară,maiascuţită.Pefaţainferioarăseobservădouă

şanţurisagitaleşiunşanţtransversal,deaspectulliterei"H".Acesteşanţuridelimiteazălobuldrept,

lobulstâng,lobulpătrat,ventralşilobulSpiegel,dorsal.Healeyadescris9segmentecuvascularizaţieşi

topografiebiliarăindependente,segmentedespărţiteprintr-unţesutconjunctivdensificat.

înşanţultransversalseaflăhilulficatului,princarepătrundvaseleşinerviificatuluişiiescanalelebiliare

şilimfaticeorganului.

Ficatularedouăînvelişuri:unînvelişseros,pendintedeseroasaperitoneală,careînveleştetotficatul,cu

excepţiauneibenzitransversalelanivelulsuprafeţeisuperioare,undeficatulesteaderentdirectla

diafragm;aldoileaînvelişestecapsulaGlisson,careacoperăficatulşiintrălanivelulhiluluiîninteriorul

organuluide-alungulvaselorşicăilorbiliare.

Vascularizaţiaficatuluiesteasiguratădearterahepatică,careaducesângelearterial,şidevenaportă,

careaducesângevenosfuncţional.Sângelepleacădelaficatprinvenelesuprahepatice,care

colecteazătotsângeledinacestorganşiîlvarsăînvenacavăinferioară.Vaselelimfaticeseadună

într-oreţeasubseroasăcareajungelaganglioniisternali,mediastinalianteriori,pancreaticolienali,cu

limfacolectatădepefaţainferioarăşidinlimfaticelesepturilorintrahepatice.

Nerviificatuluiprovindinplexulhepatic,alcătuitdinfibresimpaticecareiesdinganglionulceîiacşidin
fibreparasimpaticecaresedesprinddinambiinervivagi.

5.1.2.STRUCTURAHISTOLOGICĂ

Capsulaficatuluiestealcătuitădinţesutconjunctivşielastic.Dincapsulăpornesc-delahilspre

interiorulficatului-septurifibroase,careconstituiesuportulconjunctivalelementelorvasculare,biliare,

limfaticeşinervoase.Elementeleconjunctiveprovenitedincapsulă,împreunăcutramareticularăcare

reprezintăsuportulcelulelorhepaticeconstituieceeacesenumeştestructuramezodermicăaficatului.

înafarădeaceastamaiexistăşistructuraendotelială,alcătuitădincelulehepatice(hepatocite).

BOLILEFICATULUI 409

Pânădecurând,structurahistologicăaficatuluidominatădeconcepţialobularăaluiMalpighi,potrivit

căreialobuluihepaticarfiunitateamorfofuncţionalăaficatului.Lobuluiiseatribuieoformăhexagonală,

avândîncentruvenacentrolobulară,lacareajungvenuleledinreţeauaperilobulară;înochiurileacestei

reţelesegăsesccordoanelehepatocelulare,alcătuitedindouărânduridecelulecudispoziţieradiară.La

unireamaimultorlobuliseformeazăspaţiileportobiliaresauspaţiileKiernan,încaresuntaşezate

vaselesanguineşilimfatice,canalelebiliareşinervii.

Cercetărilerecente,bazatepemijloacelecelemaimoderne,aratăînsăcăunitateamorfofuncţionalăa

ficatuluiesteacinulhepatic,alcătuitdintr-omasăinformădehepatocite,dispuseînjuruluneivenule

porte(venăaxială).Ogruparede2-3acinitributariuneivenuleaxialealcătuieşteunacincomplex,iar3

acinicomplecşişicâţivaacinisimplirealizeazăunconglomeratdeacini.

Hepatociteledispuseînapropierederamuraterminalăavenuleiporteaxialeformeazăzonaîntâide

hepatocite(activemetabolic);hepatocitelesituatelaperiferiaacinuluiformeazăzonaatreia(celule

adaptatefuncţieidedepozitare);întreelesesitueazăzonaadoua,cuhepatocitecarefacschimburide

glicogenîntrezone.

ConformschemeiluiEppingersevorbeadecordoanehepatocelularedispuseîndouărânduri,întreele

fiindcanalicululbiliar,carelaperiferieseîndreaptăspresinus;întrehepatociteşisinussesituează

spaţiileDiesse;înacestfelhepatocituluiiseatribuiaudoipoli:unulvascularşialtulbiliar.Potrivit
concepţieiacinoase,existăînsălameleunicelu-lare,careseîntretaieîntreele,laîncrucişărifiindvasele.

înacestfel,hepatocitulestescăldatpe2-3feţedesinusoide,iarpecelelaltefeţevineîncontactcu2-

3canaliculebiliare.Hepatocitulemitevilozităţimaimicişimairarecătrecanalicululbiliar.

5.1.3.FIZIOLOGIAFICATULUI

Ficatulareomarecapacitatederegenerare,demonstratăprinfaptulcădupăohepa-tectomieparţială

regenerareaîncepedupă24deore,atingemaximulîn4-5zileşiseterminăîn14zile.Funcţiileluisunt

multiple,fiindîndeplinitelanivelulhepatocitului.Nuvomamintidecâtfuncţiileluiprincipale.

Funcţiilemetaboliceseexercităînmetabolismulglucidic,proteicşimineral.înmetabolismulglucidic,

ficatulintervineînfosforilareaşipolimerizareaglucidelorînglicogen,asigurândrezervedeglucozaşi

menţinereahomeostazeiglicemice.Lanevoiefabricăglucozadinproteineşigrăsimi(gliconeogeneză).

Metabolismulglucidichepaticesteinsulinodependent.înmetabolismulproteic,ficatularefuncţie

proteinoformatoare şide echilibru proteic,funcţie ureogenă.Sintetizează albumina,70% din

cc-globuline,50% dinp-globuline,protrombinaşifibrinogenul,catabolizeazănucleoproteinele.în

metabolismullipidelorintervineînabsorbţiagrăsimilorşiînfosfarilarealor,însintezaşiesteri-ficarea

colesterolului,în sinteza lipoproteinelor,fosfolipidelorşitrigliceridelor.în metabolismulmineral

acţioneazăprindepozitareafieruluişiacupruluişiintervineînrepartiţiaapeişiaelectroliţilor(ioniide

Na,KşiCF)înorganism.

Funcţiabiliarăcomportăsecreţiaşiexcreţiabilei,curolimportantîndigestiaşiabsorbţiagrăsimilor,în

absorbţiavitaminelorliposolubile(A,D,EşiK),înabsorbţiafieruluişiacalciuluialimentar.Bilasevarsă

înintestinîncantităţide600-1000ml/24deore.Eaconţine97%apăşiurmătoriicomponenţiprincipali:

săruribiliare,pigmenţibiliari,colesterol,lecitineşisărurianorganice.

Funcţiaantitoxicăconstăînfaptulcăficatuldispunedeactivităţiprincaresubstanţeletoxicedeorigine

exogenă,caşiacelearezultatedinmetabolismeleendogenesunt

410 MANUALDEMEDICINĂINTERNĂ

transformateînsubstanţemaipuţintoxiceşieliminatecaatare.Neutralizareasubstanţelortoxiceeste
realizatădeficatcuajutorulproceselordeconjugareaacestorsubstanţe,cusulfuldeexemplu

(acţiuneadesulfoconjugare).

FicatulesteunimportantdepozitdevitamineA,B2,B12,D,K.Elintervineînconvertireacarotenilorîn

vitaminăA,întransformareavitamineiBţîncocarboxilază,înconjugareavitamineiB2pentruformarea

fermentuluigalbenrespirator,înprocesuldesintetizareaprotrombineicuajutorulvitamineiK.

Sintezafermenţilornecesariproceselorvitaleesteîndeplinităîntr-ofoartemaremăsurădeficat.

Fermenţiisuntcomplexemacromolecularelegatedegrupăriactive,iarsintezalorreprezintăoactivitate

laborioasăahepatocituluişinecesităintegritateaanatomicăşifuncţionalăaficatului.

Maiamintimintervenţiaficatuluiînmenţinereaechilibruluiacido-bazic,rolulficatuluicadepozitalapei

şiposibilitatealuideaechilibraperturbărilecirculatorii.

5.2.NOŢIUNIDESEMIOLOGIE

Anamneză:interogatoriulunuihepatictrebuiluatfoarteamănunţit,vârstaşiantecedentelepersonale

fiindextrem deimportante.Vom cercetadacăbolnavulaavutafecţiunihepatobiliare-înprimulrând

hepatităepidemică,cusaufărăicter,apoihepatiteprelungite,colicihepatice,colecistită-,sifilissau

tuberculoză.

Boliletubuluidigestivpotaveaurmăriasupraficatului:ulcerulduodenal,tiflita,apendicita,dizenteria.

Uneleboliinfecţioasepotlezaficatul:febratifoidă,pneumonia,scarlatina,septicemiile,supuraţiile

cronice.Sifilisulpoateprovocaleziunihepaticeînoricefazăaevoluţiesale;tuberculozapoate

determinaleziunicaracteristice.

Nuvom omiteniciodatăsăneinteresăm dacăpacientulafostconsumatordealcooletilicşiînce

măsură.

Laantecedentelepersonalenevominformaasupraafecţiunilorcardiace(insuficienţăacorduluidrept,

mediastinopericardite),careintereseazăadeseorificatul.

Fiindcunoscutfaptulcămultemedicamenteauoacţiunehepatotropă,vom interogabolnavuldacăa
făcuttratamentecuacestesubstanţe:derivaţidearsentrivalent,salvar-san,fosfor,cloroform.

Vom încheiainterogatoriulprecizândmoduldedebutalbolii(lent,insidios,brusc),timpuldecând

evolueazăşidacăevoluţiaaavutcaractercronic,progresivsauîncrize,cuperioadedeacalmie.

Tulburărilefuncţionale:tulburăriledigestivepecareleputemîntâlnisuntscădereaapetitului,gustamar

îngură,greţuri,mairarvărsături,senzaţiadebalonare.Constipaţiaesteunsimptom desîntâlnit,mai

alesînafecţiunilecuicter;diareeaestemaifrecventăînbolileînsoţitedehipertensiuneportală.

DurerilehepaticesuncondiţionatededistensiacapsuleiGlissonsaudeinteresareaînvelişului

peritoneal.

Semnelenervoasesurvinîninsuficienţahepatică:pacientulseplângedeastenie,somnolenţămatinală

saupostprandială;îninsuficienţahepaticăpronunţată,bolnavuldevinemultmaisomnolent,ajunge

chiarînstaredetorpoaresau,dimpotrivă,devineagitat,delirează,poatefaceactededemenţă.Deseori

bolnaviihepaticiseplângdeimpotenţăsexuală.

Semnele hemoragipare aparmaiales în ciroză:epistaxis,gingivoragii,meno-sau me-troragii,

hematemezăşimelenă.

BOLILEFICATULUI 411

Pruritul,carepoatesăfierebel,apareînictereşiîninsuficienţăhepatică.Urticariaesteîntâlnităîn

insuficienţelehepaticeşipoatefiunsemndeprezumţieînchistulhidatichepatic.

Examenulobiectiv:inspecţiageneralăfurnizeazăelementepentrudiagnosticşiprognostic.Stareade

nutriţieestealterată;bolnaviiaparemaciaţi,maialeslafaţăşilaextremităţi.Lanivelulmucoaselorşi

tregumentelorvom urmăricoloraţiaicterică;pepomeţiiobrajilorsepotobservareţelevenoase;

coloraţiaroşieategumentelortenareşihipotenarealepalmelor(eritrozăpalmară)şiprezenţaunor

steluţevascularepepieleagâtuluişiatoraceluisuperiorsuntsemnedesuferinţăhepatică;uneori,se

potobservaelementepurpu-ricepetegumente.

Edemelevorficercetatecuatenţie,demulteorimanifestându-senumaiprintr-odiscretăinfiltrare.

Cercetareatemperaturiiesteobligatorie,hipertermiaîntâlnindu-seînmultebolialeficatului.
Inspecţia hipocondruluidreptpoate decela o bombare a acesteiregiuniîn hepatome-galiile

considerabile;bombareaesteasimetricăşisedeplaseazăsimultancumişcărilerespiratorii.Inspecţia

abdomenuluiaratădeseoriocreştereînvolum şiprezenţauneibogatecirculaţiicolaterale,precum şi

bombareaombilicului.

Palpareaesteprincipalametodădeexaminareaficatului.înmodnormal,ficatulpoatefiexploratprin

palparenumaisubrebordulcostalşiînepigastru.Palpareanefurnizeazădateasupramărimiificatului,

aconsistenţei,asuprafeţei,amobilităţiişiasensibilităţiisalelapresiune.Seexecutăîndecubitdorsalşi

apoiînortostatism.Procedeeledepalparesuntbimanualeşimonomanuale.

Procedeelebimanuale:bolnavulesteculcatîndecubitdorsal,ţinegenunchiiflectaţi,respirăliniştitşi

examinatorulseaşazăîndreaptalui.Faţapalmarăamâinilorseplaseazăpeabdomen,cudegetele

îndreptatespretorace;sedeprimăuşorşisuccesivpereteleabdominal,apropiindmâinilederebordul

costal,întimpcepacientulesteinvitatsăinspiremaiadânc.Unaltprocedeuesteacelaprinbalotare:

mânastângăplasatăînregiunealombarădreaptăimprimămicilovituriînainte,întimpceficatule

palpatcumânadreaptă.

Procedeulmonomanual:examinatorulseaşazăcăteecapulbolnavului,încercândsăexploreze

margineainferioarăaficatuluicudegeteledelamânadreaptăînconvoiateînformădegheară,întimp

cebolnavulesterugatsăfacămişcărirespiratoriimaiample.

Palpareapuneînevidenţăoeventualăhepatomegalie.

Consistenţa este crescută în ciroza hepatică,ciroza cardiacă,cancer,sifilis şiscăzută în

degenerescentagrasă,închistulhidatic,înabcese.

Suprafaţaesteneregulatăînciroze,sifilis,cancerşinetedă,regulată,înhepatite,"ficatulcardiac",

degenerescentagrasăsauamiloidă,leucemie.

Sensibilitatealapresiune:ficatulnormalnuestesensibil;estedurerosîncazde"ficatcardiac",hepatită

acută,cancer,abces,perihepatită;esteinsensibilînciroze,chistulhidatic,degenerescentagrasăşi

amiloidă.
Dupăpalpareaficatuluiesteobligatoriusăseexaminezecuatenţiesplinaşisăsefacăunexamenatent

alabdomenului,precumşialtuturororganelorşiaparatelor.

Percuţiaestenecesarăpentruastabilicorectdimensiunileficatuluişipentruadeterminamarginea

superioarăamatităţiihepatice.Maiîntâisedeterminămargineasuperioară,percutânddesusînjospe

liniamedioclavicularădreaptă.Seprocedeazălafelpeliniileparasternală,axilarăşiscapularădreaptă.

Inmodnormal,limitasuperioarăamatităţiiseaflă:

-peliniaparasternală:lamargineasuperioarăacoasteia6-a;

-peliniamedioclaviculară:lamargineainferioarăacoasteia6-a;

412 MANUALDEMEDICINĂINTERNĂ

-peliniaaxilară:lamargineainferioarăacoasteia7-a;

-peliniascapulară:lacoastaa10-a.

Limitainferioarăseaflăprinpalparecuajutorulpercuţieisuperficiale,efectuatădejosînsusspre

rebordulcostaldrept.Distanţadintrelimitasuperioarăşiceainferioarănearatădimensiunileficatului.

Astfel,peliniamedioclaviculară,ficatulmăsoară9-l1cm,peliniaparasternală7-9cm,iarpeliniaaxiliară

7-8cm.

întimpulpercuţieipacientulnutrebuiesăinspireprofund,limitasuperioarăamati-tăţiideplasându-seîn

inspiraţieforţatăcu6-7cm.

Explorareafuncţionalăaficatului:explorareaclinicăaficatuluitrebuiecompletatăcuoseriedeteste

careîiexploreazăstareafuncţională.înacestscopsefaceoexplorarepluri&ncţională,realizându-se

adevărate"bateriideteste"sau"spectrefuncţionale".

Explorărileficatuluisuntmorfologice,funcţionaleşivasculare.

Explorărilemorfologice:puncţia-biopsiehepaticăesteunuldintrecelemaiutilemijloacedediagnostic,

cu condiţiacaleziunilesăfiedifuze.în unelesituaţii,cum estecazulsuspiciuniidecancer,

puncţia-biopsieseexecutăsubcontrolullaparoscopului.

PuncţiacaresefacecuaculMenghiniesteoexplorareatraumatică,cuaccidenterare(1,5%),grevatăde
omortalitatefoarteredusă(0,03-0,05%).

Pregătireabolnavuluiesteobligatorie.Vafipregătitpsihic,explicându-i-senecesitateaşilipsade

pericolapunctiei.Sedeterminăînprealabiltimpuldesângerareşidecoagulare,timpulQuickşise

numărătrombocitele.CudouăzileînainteseadministreazăvitamineleKşiC,clorurădecalciuşiun

hemostatic.înainteapunctieisefaceoclismăevacuatoareşisefaceoinjecţiecuDilaudensauMialgin.

TegumentelevorfibinedezinfectateşisevafaceoanastezielocalăcuProcaină2%.Dupăefectuarea

punctieiseaplicăopungăcugheaţăşibolnavulrămâneculcatîndecubitlateralstâng2ore,apoiva

păstrarepausullapat24deore,subcontrolulpulsuluişialtensiuniiarteriale.

Contraindicaţiilepuncţiei-biopsiesunt:sindroamelehemoragipare,cuindiceledepro-trombinăsub60%,

unnumărdetrombocitesub90000,ficatuldestază,bănuialadechisthidaticsaudeabceshepatic,un

icterdelungădurată.

Complicaţiilecarepotsurvenisunthemoragiaprinplagadepuncţie,hemoragiaînpleurăsauîn

peritoneu,perihepatita,pleurezia,peritonitabiliară,puncţionareaaltororgane(colon,tumoriale

rinichiului).

Laparoscopiaesteometodădeexaminareasuprafeţeificatuluicuajutorullaparoscopului.Potfi

exploratefaţainferioarăşimargineaanterioară.Esteutilămaialesînneoplasmeşiînhepatomegaliile

cuicter;înplus,suntcercetateveziculabiliarăşiopartedincăilebiliare.înleziunilecircumscrise,

laparoscopiapermiteefectuareauneibiopsiidirijate.

Scintigrafiaesteometodăcareaduceinformaţiiasupraţesuturilorficatuluicuajutorulelementelor

radioactive.

Explorărilefuncţionalesefacpentruparenchimşipentrumezenchim.

Explorărileparenchimului:secerceteazămetabolismulglucidic,proteic,lipidic,funcţiabiliară,funcţia

antitoxică,factoriidecoagulare,funcţiadeeliminareasubstanţelorcolorateşitesteleenzimologice.

Explorărileficatuluiînmetabolismulglucidelor:înprimulrândsedozeazăglicemia.Probahiperglicemiei

provocatesebazeazăpefaptulcăolezareahepatocituluitulburădepozitareaglicogenului,iar
administrareaînexcesaglucidelorfacecaacesteasăcreascăînsânge.Dimineaţapenemâncatese

administrează100gglucozapurăîn200mlapăcuceai;sedozeazăglicemiadinorăînoră,timpde3-4

ore.Cifraglicemieimaximelanormalnudepăşeşte1,4-1,6g%o.Probanuestespecificăpentruficat,

deoareceglucozapoatefimetabolizatăşiînalteţesuturisauorgane.

BOLILEFICATULUI 413

Testultoleranţeilagalactoză(Bauer)aremaimultăspecificitate,galactozafiindme-tabolizatănumai

deficat,careotransformăînglicogen.Probaseefectueazădimineaţapenemâncate.Bolnavuleste

invitatsă-şigoleascăvezicaurinarăşiiseadministrează40ggalactozăpurăîn300-500mlapă.Seiau

probedeurinăla2,4,6şi24deore.Laindividulnormalnutrebuiesăseeliminemaimultde2g

galactoză;oeliminarede3gdenotăolezarefuncţionalămoderată,iaroeliminarepeste6garatăo

insuficienţăhepatoce-lularăseveră.

Explorareaficatuluiînmetabolismulproteic:dozareaproteinelorplasmaticenevadainformaţiiasupra

cantităţiidealbumineşideglobuline.Oscădereavaloriialbuminelorsub4g%sugereazădeasemenea

oinsuficienţăhepatocitară.înschimb,înasemeneasituaţiivorcreşteînspecialy-globulineleşi,mairar,

p-globulinele.înmodnormal,raportulalbumine/globulineestede1,5-1,8;scădereaacestuiraport,care

poatedevenichiarsubunitar,indicăunsindromdeinsuficienţăhepatocelulară.

Scădereafibrinogenului(normal200-400mg%)constituieunindicedealteraredifuzăaficatului.

Testelededisproteinemie,utilizatepescarăfoartelargă,nupotficonsideratespecifice,elefiind

pozitiveîndiferitealtestărisauafecţiuniîncareaparmodificăriîncompoziţiacantitativăşicalitativăa

proteinelor(afecţiunirenale,proceseinflamatorii,infecţii,cancere).Suntgreşitdenumite"probe

hepatice".Sepracticăomultitudinedetestededisproteinemie:reacţiaTakata-Ara,reacţiaGros,banda

decoagulareWeltmann,reacţiilecusulfatdecadmiu,cusulfatdezinc;apoisunttesteledelabilitatecu

apădistilată.Dintretoate,înultimultimp,majoritateaclinicienilorsemulţumesccureacţiade

turbi-ditatecutimol,care,dupătehnicaoriginalăMacLagan,aratăînmodnormalvaloride0-4u.

(unităţi).
Explorareaficatuluiînmetabolismullipidic:dozareacolesteroluluitotalşiacolesteroluluiesterificat

estefoartefolositînexplorareafuncţionalăaficatului.Maiimportant=esteînsăcomportarea

colesteroluluiesterificat.Raportuldecolesterolesterifi-cat/colesteroltotal,înstarenormalăde0,7-0,8

estefoartescăzutîninsuficienţahepatică,fiinduntestvalorosdeaprecierefuncţionalăaficatului.

Explorareafuncţieibiliare:secerceteazăconstituenţiibileidesânge,urinăşimateriilefecale.Dozarea

bilirubineiînsângearatăînmodnormalocantitatede5-10mg%o,constituitădinbilirubinaindirectă

(neconjugată)şidirectă(conjugată).AcesteasepunînevidenţăşisedozeazăcudiazoreactivulErlich,

prinreacţiaHijmansvandenBerg.Creştereabilirubinemieiindicăunicter.Bilirubinaindirectăeste

crescutăînicterulhemo-litic,precum şiînmultecazuridehepatite.Bilirubinadirectăestecrescutăîn

ictereleprinhepatită,undepoateatingevaloripânăla200mg%o,şiictereleprinobstrucţie,încarepoate

ajungepânăla400mg%o.

Raportulbilirubinaindirectă/bilirubinătotală(L/T)estefoartefolositpentrudiagnosticşichiarpentrua

apreciagraduldeafectarehepatică.

Bilirubinuriasedatoreazătreceriibilirubineidirectînurină.Eacoloreazăurinaîngalben-brun,pânăla

aspectuldebereneagră,şipoatesăaparăînaintedecoloraţiaicteri-căategumentelor.Nuseîntâlneşte

decâtînicterulprinobstrucţieşiîncelhepatocelular,fiindabsentăînicterulhemolitic.

Dozareasărurilorbiliareînsânge(colalemia)indicăînmodfiziologicvalorisub4mg%.Sărurilebiliare

crescmultînicterulobstructivşimaimoderatînicterulhepatocelular;înacestecazurisuntînsoţitede

apariţiasărurilorbiliareînurină.

Dozareaurobilinogenuluişiaurobilineiurmaresuntprobecurente.înmodnormal,înurinănugăsim

urobilinogensaudoarurme.Urobilinogenuriacreştecândficatulesteinsuficientsaucândseproduceo

hemolizăexagerată:înconsecinţă,vaficrescutăîn

414 MANUALDEMEDICINAINTERNA

insuficienţahepatocelulară(cusaufărăicter)şiînicterulhemolitic.Urobilinogenuldisparedinurinăîn

icterulobstructiv(cândscurgereabileiînduodensteoprită)sauînhepatitelegrave(cândficatulnumai
poatesecretaşiexecretabilă).

Sterocobilinogenulsecerceteazăînmateriilefecale,înmodnormalseeliminăprinfecale20-40mg

streptocobilinogen/24deore.Lipsacompletăsauscădereasub5mgsuntîntâlniteînobstrucţia

completăascurgeiibileiînintestin,cum estecazulîncancerulcapdepancreas(scauneacolice).în

icterulhemolitic,scaunulesteintenscolorat(hipercolic)princantitateacrescutădebilirubinădinbilă.

Explorareafuncţieiantitoxice:probasintezeişiaeliminăriiaciduluihipuricsebazeazăpetransformarea

aciduluibenzoicdecătreficatînacidhipuricşieliminareaacestuiaprinurină.Dimineaţapenemâncate,

dupăces-aevacuatvezica,isedaubolnavului6gbenzoatdesodiuşiserecolteazăurinaîn

următoarele4ore.Laindiviziinormalitrebuiesăeliminepeste4gacidhiperic.Probaintravenoasă:

dupăevacuareacompletăaveziciiseinjecteazăintravenos1,70gbenzoatdesodiudiluatîn20mlapă,

înrăstimpde5minute;sedozeazăacidulhipuricînurinacolectatădupăoorădelainjectare,înmod

normaltrebuiesăseelimine0,75gacidhipuricînurinadinprimaoră;oeliminaresub0,75geste

consideratăaindicaoinsuficienţăhepatocitară.

Explorareafactorilordecoagulare:determinareaprotrombinei,caprobădeexplorarefuncţională

hepatică,sebazeazăpesintezaprotombineiînficat.Pentruuzulcurentsedeterminătimpulde

coagulareprotrombinicădupămetodaQuick.înmodnormal,timpuldeprotrombinăestede15secunde

şicorespundeunuiindicedeprotrombinăde100%.Valoriîntre80şi110% suntconsideratede

asemeneanormale.ScădereaI.P.(indiceluideprotrombină)sub70% estesocotităaindicao

insuficienţăhepatică.DeterminareatimpuluideprotrombinădupăadministraredeVit.K(probaKoller)

permitediferenţiereaicterelor.

Explorareafuncţieideexcreţie:probadebromsulfonftaleină(testulBSP)esteextremdevaloroasă.Se

introduceintravenosocantitatede5mg/kilocorpşisedetermină,colorimetric,concentraţiade

substanţăînsângela5,10,15,30şi45deminutedupăinjectare.Oretenţiedesubstanţăpeste10%sau

maimultesteconsideratăcaindicândoalterarehepatocelulară.Inultimultimpserecomandă

clearence-u\BSPfracţionat,ţinândseamadeepuraţiapeunitateadetimp.
Explorarea prin teste enzimologice aduce informaţiivaloroase în cunoaşterea sindromuluide

hepatocitoliză.Acestetestenusuntspecificepentruficat,eleputândfimodificateînmultealte

afecţiuni.Fosfatazaalcalină,careînmodnormalarevaloride1,5-5unităţiBodanskysau3-l3unităţi

King,estecrescutăînicterelemecanicela20-60u.B;înicterulhepatocelulararevalorimoderate

crescute.Transaminazaglutamic-piruvicăGTP şiceaglutamic-oxalaceticăGTO suntmartoriai

proceselornecrotice.GTP,careînmodnormalnudepăşeşte40u,poatecreşteîncirozăşineoplasme

hepaticepânăla250,iarînhepatitaacutălapeste500u.GTO,creşteînhepatită,darpoateatingeîn

infarctvaloridepeste200u.

Printrealtetestefuncţionalehepatice,folositedinceîncemaimult,notămcercetareasideremiei,care

aratălanormalvaloride110-120y%labărbatşi85-90y%lafemeie,înhepatiteseconstată,cu

regularitate,ocreştereafieruluiseric.înicterulobstructiv,sinderemiaestenormalăsauscăzută.

Creştereafieruluisericindicăprocesedecitoliză.

Explorările mezenchimale se fac pentru a cerceta sindromulde activitate sau de infla-maţie

mezenchimală.Creştereay-globulinelor,cuajutorulelectroforezeiproteinelorplas-matice,sebazează

pefaptulcăelesuntînproporţiede80%substratulanticorpilor.Normal,y-globulineleatingvaloride1

g%.înhepatitacronicăcrescla1,5-2,3%,iarînhepatitalupoidăşicirozălapeste3g%.Testelede

labilitatesericăaufostamintitela

BOLILEFICATULUI 415

explorărileparenchimului.Testeleimunoserologicefolositelaexplorareaactivităţiime-zenchimalesunt:

fixareacomplemetului;creştereaanticorpilor;imunofluorescenţa.

Explorărilevascularesuntnecesarepentrucunoaştereasindromuluidehipertensiuneportală,maiales

învedereatratamentuluichirugical.Manometriasplenicăşimanometriasuprahepaticăpermitsăse

localizezesediulobstacolului.Splenoportografiafurnizeazădatedesprevascularizaţiaintrahepatică.

Limfografiaestedinceîncemaibineşimaidesfolosită.

înexplorareaficatuluişicăilorbiliare,semaifolosesctesteenzimatice,determinăriimunologice
(antigeneşianticorpiviralişiantigeneoncofetale),puncţiabiopsie,examenulradiologiealcăilorbiliare,

angiografia,manometriaportală,tomografiacomputerizată,ecografiaetc

5.6.CIROZELEHEPATICE

Definiţie:cirozelehepaticesuntsuferinţecronicecuevoluţieprogresivă,caracterizatemorfologicprin

dezorganizareaarhitectoniciihepaticedatoritămetaplazieiţesutuluiconjuntic-careformeazăbenzide

sclerozăceînconjurăsau fragmenteazălobulii-,determinatădedistracţiahepatocitarăşide

regenerareanodulară;biologicprinalterarea

BOLILEFICATULUI 431

severă a sindroamelordeactivaremezenchimală,dehipertensiunea portală şideinsuficienţă

hepatocitarăşiprinposibilitateaexacerbăriisindromuluiexcretobiliarşiaaceluiadehepatocitoliză;

clinic,prinstadiiavansatedeinsuficienţăhepatică,însoţitedesemneledehipertensiuneportală.

înfiecarecazpotpredominaunulsaumaimultesindroame,cirozeleîmbrăcândmulteaspecte

particulare.

Etiopatogenie:înultimultimpnumărulcazurilordecirozăesteîncreştere.Vârstacumaximulde

incidenţăesteîntre45şi60deani,însăprimelesemneaparînmodobişnuitîntre35şi50deani.Există

opredominanţălasexulmasculin.

Cauzeleinfecţioaseocupăunlocimportantînetiologiacirozelorinţaranoastră,celemaimultedintre

elefiinddenaturăvirotică,prinvirusulhepatitic.Celelaltecazuriaparţinvirusurilornehepatice,sifilisului,

tuberculozeişialtorinfecţiibacteriene.

Cirozelenutriţionaleaparprincarenţedeproteine,defactorilipotropisaudevitamine.

Dintrecauzeletoxicecareprovoacăciroze,alcool-prinafecţiuneasasteatogenă,lacareseadaugăşi

carenţelenutriţionale-ocupăprimulloc.Maisuntincriminatedestulderartoxiceleindustriale(compuşi

organofosfarici,hidrogenularseniat,tetracloruradecarbon,deratizantele,insecticidele)şi,înultimul

timp,medicamentelecuagresivitatehepatică.
Alteori,cirozelesuntprovocatedeînmagazinareaînficataunorsubstanţe.Depozitareafieruluiînficat

şiînalteorganeprovoacăhemocromatoza,iardepozitareacupruluiesteresponsabilădeapariţia

degenerescenteihepatolenticulare.

Cirozelebiliareaudreptcauzăstagnareabilei,carepoatesăsedatorezeunorobstacoleextrahepatice;

stazabiliarăpoatesăfieprimitivă,prinhepatităcronicăcolostatică,caurmareauneihepatiteviraleşi,

probabil,cuintervenţiauneimecanismimunologic.

înetiologiacirozeloraumaifostincriminatecauzedismetabolice(obezitate,diabet)şicauzeendocrine

(hiperfoliculinemie,hipertiroidie).

"Cirozacardiacă"esteîncăcontroversată.Nusuntsuficientedecompensărilecardiacerepetatepentru

aseajungelacirozăşi,probabil,căînapariţiaeiintervinfactoricirogenimaiimportanţi.Maidegrabă

poateexistaocirozăhepaticălacardiaci,cândaparalterărifuncţionalehepaticeşisplenomegalie.

AbuzuldealcoolşihepatitaviralătipB,reprezintăprincipalelecauzealecirozeihepatice.Inuneleţărica

deexempluFranţa,predominăetiologiaalcoolică,înţaranoastrăpredominăetiologiavirotică.Dinpunct

devedereetiopatogenie,deosebimurmătoareletipuridecirozăhepatică:

-cirozaalcoolică(denumităşicirozăportalăsaugrasă),prezintădouăvariante:atro-fică(Laennec)şi

cirozahipertrofică(Hnot-Gilbert).

-cirozapost-necrotică(post-hepatitică),încarerolulprincipalîldeţinehepatitaviralăacutăşihepatita

cronicăactivă.Maisuntincriminaţiînetiologiasauneleintoxicaţii(fosfor,cloroform),şiinfecţii

(bruceloza).

-cirozabiliară,carepoatefiprimitivăşisecundară

-cirozadinhemocromatoza,şidinboalaWilson.

-cirozelecardiacă,carenţială,şicirozasplenogenă(Banti)

Anatomiepatologică:majoritateacirozelorîncepprinhepatomegalieşisfârşescprinatrofiehepatică.

Hepatomegaliaestedatorităhiperplazieiconjunctive,plussteatofei,plusproceselorderegenerare;

cândacesteproceseîncetează,seproduceatrofiahepatică.
Culoareficatuluivariazădupătipuldeciroză:galben-ruginiedeobicei,verde-brunăîncirozelebiliare,

roşiaticăînhemocromatoza.Suprafaţapoatefiregulată,fiegranulară(cirozămicronodulară)sau

neregulată,cunodulidedimensiunivariate(cirozămacro-nodulară).CapsulaGlissonesteîngroşatăşi

prezintănoduli.

432 MANUALDEMEDICINĂINTERNĂ

Microscopicseconstatăcompromitereastructuriihepaticeprinbenzideţesutconjunctivcare

fragmenteazălobulii.Fibreledecolagensuntmaimultsaumaipuţinmature.'Sevădinsuledecelule

plasmocitareşilimfocite,neocanaliculebiliare,degenerescenteşinecrozealehepatocitelor,nodulide

regenerare.

Tabloulclinic:debutul,poatesăfieasimptomaticsaunecaracteristic.Primelesemnesunt:aspectede

sindrom asteno-nevrotic(fatigabilitate,anxietate,somnolenţă,insomnie),saudispepsiebiliară("gură

rea",inapetenţă,greţuri,balonăripostprandiale,intoleranţă la alcool,discolie),orifenomene

hemoragipare(epistaxis,gingivoragii,menometroragii,erupţiipurpurice).Uneori,boalaevolueazătimp

îndelungatfără niciun semn,prima manifestare fiind o hemoragie digestivă superioară,sau

diagnosticulestepuscuocaziauneiintervenţiichirurgicale.

înperioadadestare,pelângămanifestărileamintitemaisus,seconstatăprezenţaunorsemnelanivelul

mucoaselorşialtegumentelor,modificărihepaticeşisplenice,modificăriendocrineşinervoase,ascită,

edeme,hidrotorax,precumşiperturbăricardiovasculare,renaleşihematologice.

Icterulsurvineepisodicînuneleciroze,casemndeprăbuşireprinnecrozăhepato-citară,înaltele-cum

suntcirozelebiliare-areuncaracterpermanent.

Steluţelevasculareaparînparteasuperioarăatoracelui(decolteu),maifrecventlaceicuhipertensiune

portală.Mucoasalingualăşiceajugalăsuntcarminate.Tegumenteleeminenţelortenareşihipotenare

suntroşii,dândaspectuldeeritrozăpalmară.Sepotîntâlnişierupţiipurpurice.

Ficatulestemăritdevolum în80%dincazuri,deconsistenţăcrescută,pânăladuritate,cumarginea

ascuţită,cusuprafaţaregulatăsaufingranuloasă,mairarcumacrono-duli.Chiarşiîncazurileatrofice
ficatulestemarelaînceput,pentrucaulteriorsăsemicşoreze,pânăladispariţiesubrebordulcostal.

Splenomegaliaesteprezentatăîn80-90%dincazuri,devolumvariabildegradeleII-III,deconsistenţă

crescută,deregulănedureroasă.Deseorisplenomegaliaesteînsoţitădesemnehematologicede

hipersplenism:anemie,leucopenie,trombocitopenie.

Hipertensiuneaportalăsemanifestălaînceputprinmeteorism("vântuldinainteaploii"),şiprinapariţia

circulaţieicolateraleexterneşiinterne(variceesofagiene).

Ascitaaparefoartefrecventcasemndeînsoţireabolii,eaputândfiîntâlnităînoriceformădeciroză.

EsteprezentăderegulăîncirozaatroficăLaennec,deorigineetilică,cândsereface,foarteuşor.

Edemeleaparînfazemaiavansate,deobiceicaînsoţitoarealeascitei.Suntalbe,moişi,cândsunt

neinfluenţatedetratament,constituieunelementsumbrupentruprognostic.Hidratoraxuldreptpoatefi

întâlnitîn3-4%dinciroze.

Modificărileendocrinesunttotdeaunaprezente.Deamintitrolulhormonuluianti-diureticretrohipofizar

şialaldosteronului.încirozeseinstaleazădestulderepedeoinsuficienţăgonadică:scăderalibidoului,

impotenţăsexuală,ginecomastie,atrofietesticulară,amenoree,infertilitate.

Tulburărinervoaseseîntâlnescîntotcursulevoluţieicirozei,uneori,dupăcum am văzut,chiarca

fenomendedebut.Peparcurspotsărevinăsausăcapeteointensitatemaimare;demulteori,prezenţa

uneisomnolenţe,auneiasteniiexcesivesauostaredeneliniştecuinsomniepotfisemnepremonitorii

pentrudramahepaticăcevaurma.Elepotfitemporarreversibile.

Tulburărilecardiovasculare:hipervolemiadincirozepoatesăducăladeschidereaunoranastomoze

arterio-venoase(şunturi),provocândsteluţevasculareşieritroză.Aceleaşicircuitearteriovenoase,la

careseadaugătulburărideventilaţieşihipertensiunepulmonarăsecundară,suntresponsabilede

instalareacianozei.

BOLILEFICATULUI 433

Perturbărilerenale:înstadiileavansate,diurezascade;insuficienţarenalăesteîntâlnităîntr-oproporţie
pânăla11%.

Modificărilehematologice:anemiaesteunsemncarenulipseşteîncursulevoluţieicirozelor.

Leucopeniaesteprovocatădehipersplenism.Trombocitopeniaarelaorigineatâthipersplenismul,cât

şiundeficitdemegacoriogeneză.Tulburăriledecoagularesedatorescatâtsintezeideficitarea

factorilordecoagulare,câtşiexcesuluidefibrinolizină.Explorăriimunologice.

Febra,cândapare,esteexpresianecrozeisauainflamaţieihepaticeoriaunorafecţiunisupraadăugate

(atenţielaperiflebită!).

Examenulradiologiepoatepuneînevidenţăvaricelegastroesofagieneşi,uneori,umbrahepaticămărită;

colecistografiaesteindicatăîncirozelebiliare.

Explorărilemorfologicecaresepotfacesunt:laparoscopia,utilăînhepatomegalii(maialescuicter)şi

ladiagnosticuldiferenţialcuneoplasmul;puncţia-biopsie,caelementedebazădiagnostică;scintigrama

hepatică.

Explorărilefuncţionale-atâtpentruparenchim,câtşipentrumezenchim -suntabsolutnecesare,ele

indicândsemnedeinsuficienţăhepatică:bilirubinaşiurobilinasuntcrescute;testelefuncţionalesunt

intenspozitive;sideremiaestecrescută;proteineleplasmaticesuntscăzutepeseamaalbuminelor;

y-globulinelesuntcrescute,raportulseri-ne/globulineesteinversat;testulcuBSParatăvalorisub6-7%,

cutimpuldeînjumă-tăţiredepeste10minute.

Explorările vasculare:radiomanometria este un examen necesar,maiales în ciroza biliară.

Splenoportografiapoatefurnizadatedesprevascularizaţiaintrahepaticăşipoatedecelaotromboză

splenoportală.

înevoluţiacirozeihepaticeexistădouăstadii,stadiulcompensat,săracînsimptomeşistadiul

decompensat,cândsimptomatologiaesteevidentă,zgomotoasă.Decompensareacirozeipoatefi

vascularăşiparenchimatoasă.

Decompensareavascularăsemanifestăprininstalareaasciteişiaccentuareaspleno-megalieişia

ciculaţieianastomoticeporto-cave.(varice,esofagieneşigastrice).Creştereabrutalăahipertensiunii
portale,poatedeclanşaohemoragiedigestivăsuperioarăprinrupereaunorvariceesofagienesau

gastrice,consecinţacirculaţieianastomotice.

Decompensareaparenchimatoasăevidenţiazădeficitulcelularhepaticînexcreţiapigmenţilorbiliaricu

apariţiaicterului,determinăsintezaexcesivădeserinecuapariţiaedemelorşiascitei,sintezadefactori

aicoagulăriicuapariţiadehemoragiidifuze,deficitulînneutralizareaunorproduşitoxici,carearedrept

consecinţăapariţiaencefalopatieiportaleşiacomeihepatice.Decompensareaparenchimatoasă

hepaticăprovoacăşimeta-bolizareaunorhormoniavânddreptconsecinţătulburăriendocrine.Deci

simptomeleprincipalealedecompensăriiparenchimatoasesunt:icterul,edemeleşiascita,hemoragiile

difuze,encefalopatiaportalăşicomahepatică.Frecventaparstaredeslăbiciune,fatigabilitate,astenie,

inapetenţă,pierdereîngreutateşisubfebrilitate.Dintrecelemaiimportantesemnefizicemenţionăm

hepatomegaliacuconsistenţăcrescută,hipotrofiamuscularălamembrelesuperioareşitoracice,în

deosebi,buzelecarminate,steluţevascularepeparteasuperioarăacorpului(arborizaţiiînstea,înjurul

uneiarterioledilatate).Maimenţionăm eritrozapalmarăşiplantarăcaresedatoreştecaşisteluţele

vasculare,impregnăriiestrogenice,datorită insuficienţeide inactivare hepatică;Unele tulburări

endocrine(ginecomastieşiatrofietesticularălabărbat,atrofiemamarăşiute-rină,sterilitateşitulburări

menstrualelafemei,iarlaambelesexecădereapăruluiaxilarşipubian).Splenomegaliaestepalpabilă,

circulaţiaabdominalăcolateralăînregiuneamedianăsupraombilicalăşiînflancuriesteprezentă.Ascita,

hemoroizii,edemele

434 MANUALDEMEDICINĂINTERNĂ

membrelorinferioare (moi,albe şiindolore),se datoresc hiposerinemiei,creşteriisecreţieide

aldosteronşicompresieiveneicaveinferioaredecătrelichiduldeascită.Frecventaparmanifestări

hemoragicedifuze:echimoze,purpură,gingivoragii,epistaxis,hemoragiidigestive(hematelezăşi

melenă),laapariţiacăroracontribuiehipertensiuneaportală(variceleesofagienecareserup),şi

scădereafactorilordecoagulareînsânge(protom-bina,fibrinogenul,trombopeniaetc).Dupăcum s-a

maispusicterulşimaialessubicterulestefrecventîntâlnit.
Formeclinice:cirozaascitogenăaredreptprototipcirozaatroficăLaennec,caresecaracterizeazăprin

etiologia predominantalcoolică şivirală,printr-un stadiu precirotic mailung,cu o perioadă

premergătoaredesteatozăhepatică.Clinic,existălaînceputunficatnormalsaumărit,apoiunficat

reduslavolum,osplinămare,cucaracterfibrocon-gestiv;esteinteresatşipancreasul.Hipertensiunea

portalăşiascitasuntmanifestate,icterulavânduncaracterepisodic.

Cirozapost-necrotică,(post-hepatitică)aparedeobiceilatinericareauavuthepatităvirală,darşila

adulţi,deobiceineconsumătoriabuzividealcool.înaceastăformăhipo-trofiamuscularăesteredusă,

hepatomegaliaestemacromodulară,iaricterulestemaiintens,persistentşiprecocespredeosebirede

cirozaLaennec(ascitogenăşipostalcooli-că).Suntfrecventepoliartralgii,pruritulşitendinţala

malignizare (15 %). De obiceiapare hepatomul. Hiperbilirubinemia este prezentă,la fel

hipertransaminazemia,hiper-gamaglobulinemia.Puncţiabiopticăstabileştediagnosticul,punândîn

evidenţăinfiltratelimfoplasmocitareşinecrozecelulare.Indiferentdetratament75% dincazuri,

evolueazăcătreexitusîn1-5ani.

Formahipersplenomegalicăsecaracterizeazăprinpredominanţasindromuluidehi-persplenism.

Oformăcuevoluţieaparteestecirozabantiană,cuoperioadăpremergătoareîncareesteprezentă

numaisplenomegalia;apoiaparsemnedehipersplenismşimaitârziu,dupăcâţivaani,survinsemnele

cirozeiatroficeaxcitogene.

Evoluţiacirozeiascitogeneesteprogresivă,cuoduratăde6lunipânăla2ani.Sfârşitulseproduceprin

hemoragiedigestivă,comăsauinfecţieintercurentă(pneumonie,erizipeletc.).

Cirozabiliaraprimitivă,apărutăprinobstacolintrahepaticestevariantacolostaticăahepatitelortrecute

încronicizare:semainumeşteşicirozaHanot.Frecvenţaestemică.Ficatulestemare,cuaspectde

stazăbiliară,fin,neregulat;existăsplenomegalie,icterulestepermanent,tegumenteleauonuanţă

negricioasă,iarpruritulesteprezent.Potapăreadegetehipocratice.Bilirubinemiacrescută,şi

urobilinogenuriasuntpermanente;scaunelesunthipocolice.Fosfatazaalcalinăestecrescută.Evoluţia

estelentă:5-l0-l5ani:sfârşitulseproduceprinhipertensiuneportalăsaucomăhepatică.
Cirozabiliarăsecundară,prinobstacolextrahepatic,esteprecedatădemanifestărilanivelulcăilor

biliareextrahepaticecareduclaictermecanic:litiazădecoledoc,coledo-cităscleroatrofică,papilită

stenozantă,compresiuniasuprahepatocoledocului,neoplasmealecăilorbiliare.Pentruapariţiacirozei

estenecesarăprezenţaicteruluimecanicpeolungăperioadă(ceeacenuseîntâmplădecâtfoarterarîn

neoplasm).Ficatulestemare,deconsistenţăcrescută,cusuprafaţanetedăsaufinneregulată,de

culoareînchisă.Stareageneralăsemenţinebunămulttimp.Icterulestepermanentşiiaonuanţă

brună-verzuie.Bilirubinemiaestemoderatcrescută;fosfatazalcalină,crescută;pruritulestefoarte

supărător.Existăsplenomegalie.Ascitaapareînfazafinală.

Hemocromatoza,constantăşisubnumeledehemosiderozăşi,maidemult,diabetbronzat,esteo

tulburaredemetabolism,caracterizatăprindepozitareafieruluiînficatşiînalteorgane:pancreas,

splină,tegumente,miocard,glandeendocrineetc.Existăşio

BOLILEFICATULUI 435

absorbţiecrescutădefier,şioeliminaredeficitarăaacestuimetal.Ficatulestemărit,deconsistenţă

crescută,deculoareroşiatică.Leziunidegenerativenecroticeşifibrozăaparînficatşiînorganele

amintite;reacţiapentrupigmentferic(Perls)estepozitivăîntoateacesteorgane.Stareageneralăeste

alterată,existândşiastenieaccentuată.Tegumentelesuntpigmentateînbrun-cenuşiu(bronzate),mai

alespefaţăşiantebraţe.Hepatomegaliaesteînsoţitădespleonomegalie.Existăatrofietesticularăsau

amenoree.Diabetul,degravitatemijlociesauuşoară,esteprezentînmareamajoritateacazurilor.

Evoluţiaestecronică,progresivă,cusfârşitulobişnuitalcirozelor.

Degenerescenta hepatolenticulară (sindromulWilson)are la bază tulburăride metabolism ale

cupruluiluişialeunoraciziamintiţi.Boalaapareînadolescenţăsaulaadultultânăr.Semanifestăprin

tulburărineurologice de tip extrapiramidal(simulând parkinso-nismul)şiprin alterăripsihice.

Simptomelehepaticesuntcelealecirozei,cuevoluţiecaracteristicăaacesteia.Laochiapareînjurul

corneeiinelulKayser-Fleischer,deculoarebrună-cenuşie.

Diagnosticulpozitivsebazeazăpeanamneză,tabloulclinicşipeinvestigaţiilepara-clinice.Diagnosticul
cirozelortrebuiesăprecizezeatâtformaclinicăabolii,câtşistadiuleievolutiv,deacesteadepinzândîn

maremăsurăatitudineaterapeutică.

Diagnosticuldiferenţialvafideosebitdelacazlacaz,dupăpredominanţasimpto-melor.

încazuriledeascită,diagnosticuldiferenţialvafifăcutcuperitonitătuberculoasă,cuperitonita

carcinomatoasă,cuascitadindecompensărilecardiacerepetatesaucuascitadinsimfizapericardiacă.

Cândexistănumaihepatomegalie,diagnosticuldiferenţialsefacecuneoplasmulhepatic,cuchistul

hidatic,cusifilisulhepatic.

Undiagnosticdiferenţialcaretrebuiefăcutcuatenţie,esteacelacuhepatitacronicăagresivăşicu

hepatita cronică cirogenă.In hepatita cronică există semne de rezerve funcţionale hepatice:

albumineniarămânepeste3,5g%,indiceledeprotrombinăpeste50%,BSPpeste6%,cutimpulde

înjumătăţiresub10minute,hipertensiuneaportalăestefărăreflux.Precizareaovafaceînsăpuncţia

hepatică,arătândînhepatitepăstrareaarhitectoniciihepatice.

Evoluţiacirozeloresteprogresivă.Cirozeleascitogeneevolueazămairapid(1-2ani).Cirozelebiliareau

oevoluţiemaiîndelungată(5-10-15ani).Greşelilederegim alimentar,administrareaunor

medicamenteînmodintempestiv,paracentezelerepetatepotficauzecaregrăbescevoluţiaprin

instalareaencefalopatieiportale,acomeihepaticesauprindeclanşareaunorhemoragiidigestive.

Sfârşitulletalsurvineprinhemoragiidigestivemasive,prinencefalopatieportală,comăhepatică,

insuficienţărenalăsauinfecţiiintercurente,îndeosebipneumonie.

Complicaţiilecirozelorsunt:

Hemoragiadigestivăsuperioară,careaparefrecvent,fiindprovocatăderupereaveneloraflatesubo

presiunecrescutăîncondiţiilehipertensiuniiportale,deregulălanivelulvariceloresofagiene.Survine

subaspectulhematemezeişialmelenei.Apariţiahemoragiilorimprimăunprognosticrezervat,atât

imediat,legatdehemoragiaînsine,câtşideviitor.

Encefalopatiahepatoportală,caresecaracterizeazăprintulburareastăriideconştientă;agitaţie

psihomotorie,tulburăridevorbire,insomnieurmatădesomnolenţăpânălapierdereacunoştinţei,delir
("demenţăhepatică").Concomitentconstatăm tremurături,cabătăiledearipi(flappingtremor).Se

instaleazădeobiceirapid,încâtevaore,şiestedeclanşatădehemoragiidigestive,deoalimentaţiecu

proteineînexces,dedisbacteriiintestinalesaudeadministrareaunormedicamentecum suntclorura

de

436 MANUALDEMEDICINĂINTERNĂ

amoniu,metionina,salureticeleşidiureticelemercuriale.Cauzaencefalopatieioconstiuieintoxicarea

sistemuluinervoscentralcusubstanţecarerezultădindegradareaproteinelorintestinaleşicarenuau

pututfimetabolizatedeficat;rolulimportantîldeţineamoniacul.Deasemenea,intervinpierderilede

electroliţi(NaşiK).

Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrulinsuficienţeihepatice cronice terminale,în

encefalopatia hepatoportală şi în cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburări

hidroelectrolitice).

îninsuficienţahepaticăcronică,comapoatefideclanşată(rar)deanumiţifactori:efortfizic,abuzde

alcool,infecţiiintercurente,medicamente,hemoragiidigestive,intervenţiichirurgicale.înaintede

apariţiacomeiseaccentueazărapidsindromulcutanat,aparesomnolenţă,scadediureza,apartulburări

psihice,apoiseinstaleazăcoma.încursulcomeiseconstatăhemoragii,diurezăscăzutăadeseafebră

şiicter,tulburărineurologiceextrapiramidale,tulburăripsihicepolimorfe.Evoluţiaestefrecventfatală.

Infecţiileintercurentesuntcomplicaţiifrecventeşideogravitatedeosebităînciroze,eleconstituindde

multeoricauzasfârşitului,deobiceiprintrecereasprecomăhepatică.Celemaifrecventesunt

pneumoniileacute;maipotsurvenistafilococii,erizipeletc.

Problemacancerizăriicirozeinusepunecaocomplicaţie.Adenocancerulcucirozăreprezintă

coexistenţacelordouăafecţiuni,indiferentcăapareîntâicancerulsauîntâicirozasaucăapar

concomitent.

Prognosticulîndepărtatalcirozelorestetotdeaunasever.înceeacepriveşteprognosticulimediat,el

estemaibunîncazurileîncareascitacedeazărapidlarepaus,dietăsaudiureticeşicândalbuminemia
depăşeşte3g%.

Profilaxiacirozelorconstăîntratamentulcorectalhepatitelorepidemiceşialhepatitelorcronice,cu

dispensarizareîndelungată:încombatereafactorilorsusceptibilisăîmbolnăveascăficatul:alimentaţie

dezechilibrată,alcoolism,abuzurimedicamentoase;întratarealatimpşicorectăabolilorcare

favorizeazăhepatopatiilecronice:litiazabiliară,afecţiunileobstructivealecăilorbiliareextrahepatice,

sifilisul,diabetul,rectocolita,ulcerul,infecţiile.Profilaxiacomplicaţiilorestedeasemeneaimportantă,

eafiindrealizatăprincombatereacauzelordeclanşatoaredecomplicaţii:dietăneraţională,medicaţie

intempestivă,intervenţiichirurgicaleneindicate,disbacteriiintestinale.

Tratamentulcirozelorurmăreştesuprimareacauzelor,combatereaprocesuluiinflamatorşiareacţiilor

imunologiceînexces,stimularearegenerăriihepaticeşiprevenireacomplicaţiilor.

Tratamentultrebuiesăfieindividualizat,complex,metodicşisistematizat.Serecomandăspitalizărila4

-5lunişiîncursuldecompensărilor.

Repausulesteobligatoriuînpatîncirozeledecompensate.încelecompensate,repausulvafirelativ,

pânăla14orepezişicâteolunăderepauscompletlapat.Vorfiinterziseeforturilefiziceşicele

intelectuale.

Dietatrebuiesăasigureunregim alimentarcompletşibogatînvitamine.Proteinelevorfidateîn

proporţiede1,5g/kilocorp/zi,aportulfiindredusîncazurilecuencefalopatieportală.Glucidelese

recomandăîncantitatede400g/zi.Lipidelevorfilimitatela60-80g/zi,fiindpreferateceledeorigine

vegetală;încirozabiliarăpotcreştechiarpânăla120g/zi,subformădeulei.Restricţiilevorprivi

alcoolul,conservele,afumăturile,mezelurile,brânzeturilefermentate.Dietaciroticilorvaţineseamaşi

detulburăriledigestivedeînsoţire,fiindadaptatăfiecăruicazînparte.înmoduldepreparareculinarăse

vorinterziceprăjelile,sosurilecurântaş,condimentărileiritante.încazdehemocromatoză,regimul

alimentarvaţineseamadediabetulcoexistent.încazurilecuascităsevareduceaportuldelichide,iar

regimulvafihiposodat.

BOLILEFICATULUI 437
Tratamentuletiologicsevaadresaafecţiunilorresponsabiledeapariţiacirozelorsauaceloracare

constituieelementedeagresivitatehepatică.Astfel,încirozelebiliarecuobstacolextrahepaticseva

procedalaîndepărtareaobstacolului.îninfecţiilecăilorbiliaresevorfacetratamentecuantibioticesub

indicaţiaantibiogramei.Sifilisulvafitratatcupenicilină;cuhemocromatozăsevaîncercaeliminarea

fieruluiînexcesprinemisiunirepetatedesânge;îndegenerescentahepatolenticularăsevaface

tratamentcuEDTA.

Tratamentulpatogenicvizeazăcombatereainflamatieişiaproceselorimunologiceşistimularea

regenerăriihepatice.

Corticoterapia,cuacţiuneantiinflamatorie,imunodepresoare,diureticăşidestimulareaapetitului,are

indicaţiiîncirozelecuhipersplenism,ascităşicolostază.Nusevadacortizonîncazurilecutromboză

portală.Terapiaimunosupresivănuesterecomandabilăînciroze.

Pentrustimularearegenerăriihepatocitareseprescriuextractehepaticeconcentrate,binepurificate,cu

vitaminaB\,B2,BI2,C,EşipreparatecaMecopar,Purinor,Litrison.Pentrusteatozahepaticăse

recomandăfactoriilipotropi.

Dacăapartulburăriînsecreţiabiliară,serecomandăcolagoge.însindroamelehemoragiparese

administreazăVit.K[subcontrolulindiceluideprotrombină.înhipersplenismsefacecorticoterapie,se

administreazămasătrombocitarăşi,lanevoie,cumultdiscernământ,seprocedeazălasplenectomie.

încirozelebiliareserecomandă,înplus,vitamineleliposolubileA.D.K.preparatecucalciuşifermenţi

pancreatici.

Tratamentulascitei:dietavafihiposodată,bogatăînpotasiu,prinsucuridefructe,fructeuscateşicu

uşoarărestricţiedelichide.Clinostatismulesteunfactorimportantpentruîmbunătăţireadiurezei.

DintrediureticelefolositeîntratamentulasciteisuntdepreferatTriamteren(300mg/zi),Amilorid(30

mg/zi),Etacrin,Furosemid,Nefrix,Ufrix.Sefolosesccumultsuccesspirolactonele(Aldactone).Pentru

aobţineobunădiurezătrebuiecorectatăhipovolemiaprinperfuziicusoluţiihipertonicedeglucoza,cu

albuminăumană,cumasăeritrocitară,cuManitol;lanevoie,sepotfacetransfuziicusângetotal,
ciroticulsuportândbinesângeleşigreuanemia.

Paracentezanuserecomandă.Sevafacenumaidenecesitate,dacăascitajeneazăfuncţiile

cardiorespiratorii;sescotcantităţidemaximum2-31.

Tratamentulchirurgicalesteun tratamentdenecesitate;nu sefaceprofilactic,elinfluenţând

nefavorabilevoluţiabolii.

Splenectomiaesteindicatăînprimulstadiualcirozeidetipbantianşiînhipersple-nismulsever.

Anastomozeleporto-cavecautăsăsuprimehipertensiuneaportală.

Ligaturivascularedevariceesofagiene,devaricegastricesefactotdenecesitateşicândstarea

bolnavuluinupermiteintervenţiideamploare.

Tratamentulcomplicaţiilor:

Tratamentulcirozeihepaticecompensate.Sevorevitaeforturilefizicemari,alimentaţiatrebuiesăfie

bogată(2500-3000calorii),echilibrată,cuaportdeproteine1,5-2g/kgcorp(înabsenţaencefalopatiei

portale),şicuaportnormaldeglucideşilipidecuacizigraşişinesaturaţi.Alcoolulvafisuprimat

definitiv.Sevoradministrasuplimentevitaminice(CşiB),oralsauparenteral,anabolizante(Naposim,

Madiol).în ciroza post-necrotică este indicată corticoterapia (Prednison 0,5 -1 mg/kg corp,

micşorându-sedozeletreptat)şiimunosupresoare(Azathioprină-Imuran,100-200mg/zi),sau

Clorambu-cil,toatefolositecuprudenţă.Asociereaprednison(0,25mg/kgcorp)cucitostatice(4mgîn

24deore)măreşteefectulfavorabilşireduceriscul.

Tratamentulcirozeihepaticedecompensate.Decompensareaaparedupăboliintercurente,intervenţii

chirurgicale,hemoragiidigestive,boliinfecţioase.Tratamentulvizează

438 MANUALDEMEDICINĂINTERNĂ

sindromuledematos,sindromuldeinsuficienţăhepatică,anemia,hemoragiiledigestive,encefalopatia

portalăşicomahepatică.

-tratamentulsindromuluiedematos,sefaceprinrepaoslapat,regim desodat,corti-coterapie30-40

mg/zi(realizeazăodiurezăapoasă),şidiureticetiazidice2-4comprimate/zi(Nefrix),Furosemid40mg
sauEderen50mg,2-4comprimate/zi,diureticeosmotice(manitolînperfuzie),Triamteren2-3

comprimate/zi,Spironălactonă(Altactonă)4-6comprimate/zietc.Diureticeleseadministreazăîncure

de2-3zilepesăptămânăşiîntotdeaunasubcontrol.Puncţiaevacuatoare,sepracticănumaiîncazde

necesitate,trebuiesăfiemoderată(2-31).Uneorisepracticăreperfuzarealichiduluideascită.

-tratamentulsindromuluideinsuficienţăhepatică,presupunerepauslapat,dietăechilibratăcuaport

proteicsuficient,anabolizantedesinteză(Madiol,Naposim),vitamineB6şiB12,acidfolie.Corticoterapia

serecomandănumaiînprezenţafenomenelorinflamatorii.Splenectomiasepracticăîncirozajuvenilă

cuhipersplenism.Semaiadministreazădupăcaz,vitaminaK,fibrinogen,plasmăînhemoragiidifuze,şi

încazurispecialeacidepsilon-amino-caproic.

-tratamentulanemieiserealizeazăcuperfuziidesânge,acidfolie,viaminaB]2,fier(Glubifer),

corticoterapie,şiuneorichiarsplenectomie.

-tratamentulhemoragieidigestivesefacecuperfuziidesângeizogrup,substituenţiplasmatici(Dextran),

uneoriaplicareasondeicubaloaneSegstoken-Blackmore,hemostatice,retrohipofiză,iarpentruprevenirea

encefalieiprotale,secundară hemoragiei,se recomandă clisma evacuatoare,administrarea de

Neomicină4-6g/zi.încazurileextremesefaceligaturavaricelor.

-tratamentulencefalopatieiportale.Sereducproteinelesub1g/kgcorp,seadministreazăantibioticeîn

cazdeinfecţii(TetraciclinăsauAmpicilina2g/zi,Neomicină3-4g/zi,lacareseadaugăMicostatin).

întotdeaunasecombateconstipatiaculaxative.încazurispecialeseadministreazăalfacetoglutaratde

ornitină,40-60gîn24deore.

-tratamentulcomeihepatice,provocatădehiperamoniemie,tulburărihidroelectroliticeseveresau

insuficienţăhepaticăgravă,presupuneunansambludemăsuricareseadreseazăfactoruluietiologic.

Pentrumicşorareaamoniogenezei,secombateconstipatiaculaxative,floraproteoliticăcuNeomicină

3-4 g/zisau Tetraciclină 2-3 g/zi.Regimultrebuie să fie hipoproteic.în cazurideosebite se

administreazăLactuloză,AlfacetoglutaratdeOrnitină,AcidGlutamic,sauClorhidratdeArgininăîn

perfuzie.Pentrureechilibraremetabolicăserecomandăperfuziideglucoza,androgenianabolizanţi
(Testosteron),corticoizi(Hemisuc-cinatdehidrocortizon300mgîn24deore),Clorurădepotasiu3-6

g/zişiClorurădecalciu.

Tratamentulcomeihepaticenecesităînprimulrândmăsuridecontrolşiigieno-die-tetice:înregistrarea

temperaturiişiapulsuluila4-6ore;examenzilnicgeneral;dozareala1-2zileaNa,CI"şiKînsângeşi

urină,arezerveialclaline,aureei;dozareala3zileabilirubinemiei.

Foarte importante suntmăsurile de îngrijire:aerisirea camerei,igiena bolnavuluişia rufăriei,

schimbareafrecventăapoziţieibolnavului.

Regimulalimentarprevedeunaportechilibratdelichide(excreţiazileiprecedente+500ml),suprimarea

proteinelorşireintroducerealordupărevenireacunoştinţei(câte10-20g/zi,pânălacelmult40g);dacă

bolnavulînghite,sedausucuriîndulcite,dacănu,glucoza20%pesondăsau33%pecateterintravenos,

pânăla200ml/zi.Sevoradăuga0,2pânăla0,5gsodiu/zişicâte1,5gpotasiulafiecarelitrudesoluţie

glucozată.

Tratamentulpatogenicconstăînclismeînalte,Neomicinăsautetracicline,hemodia-liză;aminofixatoare:

acidglutamic,acidaspartic,laringină.Semaipotdaacidsuccinic,acidmalic,cisteină,vitamine.

Glucocorticoizii,îndozemici,daurezultatebune(încomahepaticădininsuficienţaacutănecroticăse

daudozemasivedecorticoizi).VorficerBOLILEFICATULUI 439

cetatetulburărileşisimptomeleasociate:hemoragia,agitaţianeuropsihică,infecţiile.încomacuspliere

potasicăseadministreazăclorurădepotasiu(2-4g/zi),înperfuziideglucoza.

Tubul digestiv

Tubul digestiv este alcătuit, la rândul lui, din: cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul
subţire, intestinul gros. Comunicarea cu mediul extern se realizează prin două orificii: gura şi anusul.

Cavitatea bucală

Cavitatea bucală are în partea anterioară buzele, posterior – vălul palatin şi omuşorul, lateral – obrajii, în
partea inferioară – podeaua acoperită de limbă, iar planşeul bucal formează cerul gurii.
Limba este un organ musculos, la care se observă: rădăcina, corpul şi vârful.

Dinţii, aflaţi înapoia buzelor, sunt înfipţi în oasele celor două maxilare, în nişte cavităţi numite alveole.
Un om adult are 32 de dinţi, care nu au aceeaşi formă, datorită rolului diferit pe care îl îndeplinesc.
Astfel, pe fiecare jumătate de maxilar se găsesc:

– doi incisivi, cu rol de tăiere a alimentelor (I)

– un canin, cu rol de sfâşiere a hranei (C)

– doi premolari, care au două ridicături (PM)

– trei molari, cu patru ridicături (M).

Faringele

Faringele – aflat în continuarea cavităţii bucale – are formă de pâlnie; el este locul în care se întâlnesc
calea respiratorie cu calea digestivă şi în care se deschid trompele lui Eustachio.

Esofagul

Esofagul este un tub lung de 20-25 cm aflat în continuarea faringelui. El se deschide în stomac prin
orificiul cardia. Peretele său este format în cea mai mare parte din muşchi netezi.

Stomacul

Stomacul este o parte dilatată a tubului digestiv, cu o capacitate de circa 1500 cm³, situat sub diafragmă,
în partea stângă. Stomacul are forma literei J.

Intestinul subţire

Intestinul subţire, de circa 8 m lungime, se îndoaie, formând cute. În peretele său se găsesc două straturi
de muşchi, iar în interior este căptuşit cu mucoasa intestinală; în aceasta se află glande care secretă
sucul intestinal.
Intestinul gros

Intestinul gros – lung de circa 1,5 m – prezintă în partea dreaptă a abdomenului o porţiunea numită
cecum, la capătul căreia se afla o mică prelungire, apendicele. Restul intestinului, numit colon, are forma
literei U, cu deschiderea în jos.

Anatomia sistemului digestiv

Glandele anexe

Glandele anexe ale sistemului digestiv sunt următoarele: glandele salivare, pancreasul şi ficatul.

Glandele salivare

Glandele salivare îşi vărsa secreţia (saliva) în cavitatea bucală.

Pancreasul

Pancreasul, glanda de culoare roz, situată înapoia stomacului, produce sucul pancreatic, condus spre
duoden prin două canale.

Ficatul

Ficatul, aşezat în partea dreaptă a cavităţii abdominale, sub diafragmă, este cea mai mare glandă din
corp. El este alcătuit din doi lobi, iar culoarea roşie se datorează bogatei sale vascularizaţii.

https://www.gimnaziu.info/anatomia-sistemului-digestiv
Anatomia ficatului

https://anatomie.romedic.ro/ficatul
Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de
functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda
anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului
primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden,
participand astfel la procesul de digestie.

Anatomia ficatului
Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului
drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic,
astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la
care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata
de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece
prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii
abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la
stanga liniei mediane.

In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic

conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la
parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de
suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea
sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul
coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu
toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si
urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea
ficatului, instalandu-se asa-numita hepatoptoza.
La cadavru ficatul cantareste in medie 1,4 - 1,5 kg, iar la omul viu poate ajunge cu pana la
900 g mai greu, in functie de cantitatea sangelui pe care il contine. 28 cm masoara in medie
in sens transversal, 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Volumul
oscileaza in functie de varsta, sex, cantitatea de sange continut, perioadele de digestie si
diferite stari patologice. La fel ca si celelalte caractere morfologice, intensitatea culorii,
rosie-bruna, variaza in raport cu cantitatea de sange continut. Ficatul prezinta o consistenta
mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare, percutia sa exprima matitate, este
friabil si putin elastic, iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din
proximitate.
Forma ficatului este neregulata, similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si
extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta. Prezinta doua fete, inferioara sau
viscerala si superioara sau diafragmatica, care anterior si bilateral sunt coalescente, dand
nastere unei margini inferioare ascutite, spre deosebire de marginea posterioara care se
prezinta rotunjita.

Ficatul

Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei

diafragmatice, astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format
din trei santuri dispuse in forma literei „H”.
Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este
impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase
rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior
contine ligamentul rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de fisura ligamentului
rotund, iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind
recunoscut ca fisura ligamentului venos.

Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare, anterior si santul venei
cave, posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o
punte de parenchim hepatic.
Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei „H”, este santul transversal, asociat
cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic.
Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la
dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea
inferioara a ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de
parenchim hepatic, fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii
se distinge santul venei ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se
atrofiaza, in locul sau formandu-se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a
venei porte si posterior se continua cu ligamentul venos.
Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o
traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In
perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg
ce adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena
ombilicala si vena cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza.
Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de
raportul cu corpul vezicii biliare.
Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare
parte pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice.
In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta, anterior
si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica, iar pe un plan mai anterior si la
dreapta sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic
este completata de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta
asemenea unei exacavatii profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm
latime, cu o extremitate stanga ce se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura
canalului venos si o extremitate dreapta care se incurbeaza anterior si se continua cu fosa
vezicii biliare. Buzele santului transversal confera insertia celor doua foite ale omentului
mic.

Santurile dispuse sub forma literei „H” impart fata viscerala in doua zone marginale, dreapta
si stanga, separate de o zona mijlocie.
Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite
dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distinge impresiunea
colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte. Impresiunea
renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata
de raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este
identificata imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform
raportului cu flexura duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza
raportului cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea
posterioara a fetei diafragmatice si este lipsita de invelis peritoneal.

Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La
acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea
gastrica, ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea
extremitatii stangi a santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se
observa tuberozitatea omentala a ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii
ligamentului venos, conductul esofagian determina impresiunea esofagiana.
Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul
posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic,
gasindu-se astfel in marea cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura
ligamentului rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului
si cu portiunea superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a
colonului transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are
o directie aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a
fetei diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in
raport posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la
stanga cu esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si
curburii mici a stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara
a venei cave inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal
complet, iar in partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul
papilar, ce alcatuieste buza posterioara a hilului, si procesul caudat, ce formeaza peretele
superior al orificiului epiploic.

Recesul omental superior se insinueaza inapoia lobului caudat, iar recesurile

subhepatice se identifica intre fata viscerala, superior si colonul cu mezocolonul transvers,
duoden, rinichi drept si glanda suprarenala, inferior.

Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa

de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin
intermediul unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala
a ligamentului falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de
dimensiuni mai reduse. La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori
impresiuni datorate prezentei coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale
diafragmei, cu directie verticala. Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace,
adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu
peretele abdominal anterior. Astfel, fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si
una parieto-abdominala.
Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte
si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii,
pleurele, inima si pericardul.
Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si
de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu
extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in
functie de forma toracelui.
De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror
orientare este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de
linii evidente.
Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul
careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre
extremitatea stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang,
in aceasta portiune se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce
corespunde centrului tendinos al diafragmei.
Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si
procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului,
constituindu-se astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala si doua
campuri toracice laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept,
corespunzator cartilajelor costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta
raporturi reduse cu peretele toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8.
Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior
catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu
recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu
diafragma, inferior de coasta a 10-a.
Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta
corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul
venei cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda.
Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unor tracturi
conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se
contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu
comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in
evidenta raportul cu glanda suprarenala dreapta, iar in apropierea liniei mediane se
intalneste lobul caudat, care urca de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a
portiunii posterioare a fetei diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude
se gaseste santul venei cave inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant
acoperita complet de parenchim hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca
fisura ligamentului venos.

Marginea anterioara sau inferioara este ascutita si prezinta doua scobituri, una catre
partea stanga denumita incizura ligamentului rotund si una catre partea dreapta, ocupata
de fundul vezicii biliare, denumita incizura cistica.

Marginea posterioara se confunda cu portiunea posterioara a ficatului, este acoperita de

diafragm si reprezinta o incurbare pe directie infero-superioara a fetei viscerale a ficatului.

Extremitatatea dreapta este voluminoasa, pozitionata in hipocondrul drept si se identifica

cu portiunea dreapta a fetei diafragmatice.

Extremitatea stanga este subtire, turtita si interpusa intre stomac si diafragm.

Structura ficatului
Ficatul este acoperit in cea mai mare parte de peritoneul visceral, ce ii constituie tunica
seroasa a acestuia. Astfel, peritoneul tapeteaza fata viscerala si majoritatea fetei
diafragmatice. Foitele peritoneale, superioara si inferioara, tind sa se apropie la nivelul
portiunii posterioare a fetei diafragmatice, alcatuind ligamentul coronar. De pe ficat pe
organele din proximitate, peritoneul constituie ometul mic, ligamentul
falciform, coronar sau ligamentele triunghiulare. Intre difragm si organele supramezocolice,
printre care si ficatul, se identifica recesurile subfrenice, drept si stang, separate de
ligamentul falciform. La acest nivel se pot forma abcesele subfrenice. Pe fata profunda a
peritoneului se distinge un strat subtire de tesut conjunctiv lax ce constituie tunica
subseroasa.
Sub peritoneu, ficatul este captusit de o membrana rezistenta cu un grad scazut de
extensibilitate, denumita tunica fibroasa. Aceasta adera intim la peritoneu, iar suprafata ei
profunda vine in contact cu tesutul hepatic. La nivelul hilului, tunica fibroasa se
condenseaza si formeaza placa hilara, care se reflecta ulterior si patrunde in interiorul
ficatului pe calea ramificatiilor elementelor componente ale pediculului hepatic, imbracandu-
le in teci perivasculare. Ansamblul acestor teci constituie capsula fibroasa perivasculara
sau capsula Glisson, semitransparenta, ce se prelungeste pana in spatiile porte, unde se
organizeaza sub forma stromei conjunctive a ficatului, din care se desprind septuri
conjunctive subtiri, al caror traiect se insinueaza printre lobulii hepatici inconjurandu-i
partial.
Unitatea anatomica structurala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. Acesta are
forma ovoida, iar dimensiunile lui sunt apreciate in medie la 1,5 - 2 mm lungime si 1 mm
latime. Datorita presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecinatate, in numar de 5-6,
marginea externa a lobulului hepatic dobandeste fatete plane, forma acestuia devenind
poliedrica. Intre lobuli exista stratul de testut conjunctiv interlobular, reprezentat cel mai
bine la confluenta a 3-4 lobuli, in locurile care sunt numite si spatii porte Kiernan. Fiecare
spatiu interlobular contine cate o ramificatie a venei porte, vena interlobulara, o ramificatie a
arterei hepatice, artera interlobulara, un canalicul biliar interlobular, vase limfatice si filete
nervoase. Din primele trei elemente, care formeaza triada lui Glisson, se desprind vasele
perilobulare ce asediaza periferia lobulului.
Vascularizatia lobulului hepatic cuprinde o retea circulatorie aferenta alcatuita din
ramificatiile venei porte si arterei hepatice si o retea circulatorie eferenta, alcatuita din
ramificatiile venelor hepatice. Sangele port abordeaza lobulul hepatic prin zona periferica a
acestuia, unde se gaseste o ramificatie a venei porte reprezentata de vena interlobulara.
Aceasta se anastomozeaza cu similarele ei originare din spatiile porte vecine,
constituind reteaua venoasa porta perilobulara, ale carei ramificatii patrund in lobul
pentru a se capilariza imediat. La jonctiunea dintre aceste ramificatii venoase si capilarele
sinusoide se gaseste un aparat sfincterian ce controleaza fluxul venos portal. Sangele
arterial este transportat prin intermediul arterei hepatice si a ramificatiilor sale, urmand un
traseu paralel si asemanator cu cel port. Astfel, sangele oxigenat se colecteaza in
sinusoidele lobulului hepatic, unde care are loc combinarea dintre sangele venos portal
functional ce detine substante hranitoare absorbite la nivel intestinal si sangele arterial
nutritiv destinat hepatocitelor. Sangele care circula prin venele hepatice descrie circulatia
eferenta. Venele hepatice provin din capilarele lobulului hepatic si converg catre linia axiala
a lobului, unde se gaseste vena centrolobulara. Aceasta primeste sangele incarcat cu CO2
si metaboliti rezultati din activitatile complexe ale hepatocitelor si il transporta afara din lobul
prin vena supralobulara catre venele suprahepatice, tributare venei cave inferioare.
Sinusoidele hepatice sunt capilarele, fara membrana bazala, situate radiar la periferia
lobulului, unde formeaza o retea vasculara intralobulara, in care circulatia sanguina se face
in sens centripet catre vena centrolobulara. Capilarele dreneaza aproape in unghi drept, iar
deschiderea acestora este prevazuta cu un aparat sfincterian ce regleaza fluxul sanguin
intrahepatic. Din alcatuirea sinusoidelor hepatice fac parte celule endoteliale si celule
Kupfer, iar intre peretele sinusoidelor si celulele hepatice se definesc spatiile Disse, unde
are loc elaborarea limfei la nivelul ficatului.
Celulele hepatice ocupa ochiurile retelei de sinusoide, dispozitia acestora fiind antrenata
de organizarea vasculara particulara a lobulului hepatic. Astfel, sunt asezate in cordoane
radiate, care se anastomozeaza intre ele pe diferite planuri si sunt orientate de la periferia
lobulului catre centru, in aceste conditii celulele aflandu-se in relatii verticale cu sirurile
vecine. Hepatocitul prezinta poli vasculari, marcati de sinusoidele care il marginesc la
nivelul fetelor respective si poli biliari, pusi in evidenta de canaliculii biliari, prezenti pe
celelalte fete aplicate pe cele ale celulelor hepatice adiacente.
Caile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de secretie
externa a ficatului, bila este transportata de la nivelul hepatocitelor pana in duoden.
Segmentele din interiorul ficatului poarta numele de cai biliare intrahepatice, iar cele din
exteriorul ficatului sunt caile biliare extrahepatice, care prezinta o deosebita importanta
functionala si clinica tratata in detaliu in sectiunea Cai biliare - Vezica biliara.
Caile biliare intrahepatice iau nastere de la nivelul canaliculilor biliare sau capilarelor
biliare, care se formeaza intre fatetele aflate in contact ale hepatocitelor adiacente.
Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu detin perete propriu si ca atare se
anastomozeaza intre ele sub forma unei retele tridimensionale, iar catre zona periferica
formeaza canaliculele intralobulare Hering, care converg spre canaliculele perilobulare,
deschise la randul lor in canaliculele interlobulare, situate in spatiile porte. Acestea din
urma conduc bila prin canaliculele bilifere catre ductul hepatic drept si respectiv stang.
In general, traiectul cailor biliare intrahepatice respecta modul de ramificatie al venei porte
si arterei hepatice, in special in cazul afluentilor mai voluminosi care vor forma ductele
hepatice drept si stang. Astfel, ductul hepatic drept rezulta din fuzionarea unei ramuri
anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga aproape constant un duct provenit din
jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul hepatic stang ia nastere din imbinarea unei
ramuri laterale cu o ramura mediala, la care se adauga deseori un duct afluent din
jumatatea stanga a lobului caudat. Ductele hepatice drept si stang ies din ficat prin hil, dupa
care prin unirea lor se formeaza ductul hepatic comun, prin care bila isi continua traseul
catre vezica biliara si mai departe catre duoden.

Vascularizatia si inervatia ficatului

Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen
ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie functionala, prin care
sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante nutritive absorbite la nivelul
organelor digestive abdominale este adus prin vena porta. De la ficat, in cazul ambelor
circulatii sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Sistemul
vascular al ficatului se compune din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din
artera hepatica si vena porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in
completarea pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferent reprezentat de circulatia de
intoarcere, format din venele hepatice.

Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii superioare

a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera
gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul hepatic,
printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa care se divide in
doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera cistica, dupa care se
orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie lobului caudat. Ulterior, se
imparte in artera segmentului anterior si artera segmentului posterior ce ajung sa irige
segmentele hepatice corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul
caudat, dupa care se desparte in artera segmentului medial si artera segmentului
lateral. Aceste artere segmentare se termina prin ramuri
superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt
reprezentate de arterele interlobulare, mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre
20-25% din debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de
vena porta.

Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor mezenterica

superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza intre 5,5 -8 cm, iar
calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un traiect ascendent se imparte
in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta si stanga. Ramura dreapta este mai
voluminoasa si continua directia trunchiului venei porte, primeste vena cistica si trimite
cateva ramuri de mici dimensiuni pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile
anterioara si posterioara ce se distribuie segmentelor omonime ale ficatului. Ramura
stanga este mai lunga, insa mai subtire si prezinta de la origine un segment,
denumit portiunea transversala, de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul
hepatic, emitand cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se
incrubeaza sub un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza
inainte, iar la aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in
fund de sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura stanga
trimite cateva ramuri laterale si mediale, ce ajung la segmentele respective ale ficatului.
Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri superioare si inferioare, care
se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice catre subsegmentele
corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt reprezentate de venele
interlobulare, din care se formeaza reteaua perilobulara.

Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se capilarizeaza.
Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe, din care mai importante
sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului falciform, care cuprind o serie de vene
mici desprinse din peretele abdominal anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul
falciform si ajung in ficat sau vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul
gastrohepatic, care pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul
mic, grupul cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor
nutritive, originare din peretii arterei hepatice, ductelor buliare si chiar ai venei porte.

Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-

numitele anastomoze portocave. Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului si
cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se
anastomozeaza cu venele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav inferior. La
nivelul orificiului cardic, radacinile venei gastrice stangi si ale gastricelor scurte,
reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele esofagiene, care dreneaza in
sistemul cav superior.

Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala hepatopeta si

hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sindromul de hipertensiune portala. Un
obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie si dezvoltarea circulatiei colaterale
pentru devierea sangelui portal. In situatia in care obstacolul este intrahepatic, in ciroza,
sau posthepatic, in tromboza venelor hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat,
fiind astfel deviat catre anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea
retelelor venoase anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a
varicelor esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei
circulatii intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat
prin intermediul grupelor de vene porte accesorii, cu specificatia ca prin venele
paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa trecerea
sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug.
Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza ramurile
pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele drenat din lobulii
hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai mari, din care se formeaza
ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se angajeaza printre segmentul medial si
lateral, vena hepatica mijlocie strabate scizura principala a ficatului printre cei doi lobi,
iar vena hepatica dreapta se insinueaza intre segmentele anterior si posterior. Sangele din
aceste vene este preluat de vena cava inferioara, in care se varsa in partea superioara a
portiunii hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar
cea dreapta ramane independenta.

Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident sub mai
multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre deosebire de ramurile
portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor hepatice in care sunt dispuse
este situat mai superior decat cel al ramificatiilor portale si din comportamentul lor in
interiorul ficatului se observa pe sectiune ca venele hepatice sunt deschise, traversand
parenchimul hepatic de care adera, iar ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului
prin tecile fibroase perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o
tunica musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale.

Vasele limfatice se diferentiaza in superficiale si profunde.

Limfaticele superficiale iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului,
infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce trece prin ligamentul
falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale, un grup ce strabate
ligamentul coronar si diafragma indreptandu-se catre nodurile frenice si un grup care preia
limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijand-o spre nodurile hepatice.
O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele hepatice,
vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile frenice, iar restul
descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei portale in tecile fibroase
perivasculare, termianandu-se in nodurile hepatice si celiace.

Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul celiac. La

nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce cuprinde fibre
venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag drept, si plexul hepatic
posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si vagul stang.

Impartirea segmentara a ficatului

Descrierea vascularizatiei ficatului pune in evidenta pediculii aferent si eferent, ce contribuie
la individualizarea unor unitati teritoriale ale parenchimului hepatic, denumite segmente
hepatice.

Segmentarea dupa pediculul aferent sau portal este cea principala din punctul de vedere
al interesului chirurgical si are ca substrat ramificatiile venei porte, insotite de ramificatiile
arterei hepatice si de ductele biliare. In mod conventional se duc trei planuri separatoare
sagitale, care sunt denumite scizuri.
Scizura principala este cea mai importanta linie topografica, pentru orientarea in
interventiile chirurgicale pe ficat. Aceasta formeaza cu planul orizontal un unghi de 75
grade, deschis spre stanga, iar cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 grade, cu
deschiderea anterioara. Planul scizurii principale intretaie fata diafragmatica printr-un punct
situat la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform si fata viscerala in lungul liniei care
strabate fosa vezicii biliare, hilul hepatic la nivelul de bifurcatie al venei porte si se termina
pe fata stanga a venei cave inferioare.
Scizura stanga corespunde santului sagital stang pe fata viscerala si liniei de insertie a
ligamentului falciform pe fata diafragmatica. Se suprapune cu un plan oblic, dinspre
superior catre inferior si de la dreapta la stanga sub un unghi de aproape 45 grade.
Scizura dreapta se proiecteaza pe fata diafragmatica in lungul liniei care uneste punctul
situat la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului cu
locul desemnat de varsarea venei hepatice drepte in cava inferioara, iar pe fata viscerala
coincide aproape in totalitate cu scizura principala.
Scizura principala imparte ficatul intr-un lob drept, in care parenchimul hepatic de la acest
nivel se asociaza cu ramurile drepte ale pediculului vasculo-biliar portal si un lob stang, in
care parenchimul hepatic se asociaza cu ramurile stangi corespunzatoare. Scizura dreapta
imparte lobul drept intr-un segment anterior si un segment posterior, iar cea stanga intr-
un segment medial si un segment lateral. Fiecare segment hepatic detine un pedicul
vasculo-biliar propriu, iar denumirile ramurilor respective corespund segmentelor respective.
Separarea fiecarei ramuri ce apartine unui pedicul segmentar intr-un ram superior si unul
inferior, conduce la subimpartirea segmentelor mentionte precedent in cate
un subsegment superior si altul inferior.

Segmentarea dupa pediculul eferent se face prin intermediul scizurilor ce corespund

afluentilor venelor hepatice situate in planul celor trei scizuri portale descrise anterior.
Astfel, se duc doua scizuri, dreapta si stanga ce impart ficatul in trei sectoare, drept,
mijlociu si stang, din care sangele este drenat de fiecare vena hepatica in parte. Scizura
dreapta separa segmentul portal anterior intr-o parte mediala si una laterala, in timp ce
scizura stanga se suprapune cu scizura portala stanga.

Fiziologia ficatului
Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul exogen
al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal, si sangele circulant
sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de
catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea
coordonata a heptocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticuloendotelial.

Implicarea ficatului in procesele metabolice

In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste o mie de
procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme
autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si eficient, ficatul este
capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand
astfel homeostazia diversilor constituenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare,
transformare, metabolizare sau eliminare.
Citeste mai multe despre ficat si procesele metabolice aici.
Functia biligenetica
Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de unde in
decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si cea veziculara
difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale, cand stagnarea in
colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare, secretie de mucus si cationi
si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepatica prezinta culoare galbena, limpede, este
aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre
deosebire de bila veziculara, a carei culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta,
compusa din aproximativ 90% apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 - 7,4.
La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care impreuna cu
substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de apa sunt eliberati prin
polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata atinge cantitati cuprinse intre 500-
1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine 97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac
parte saruri anorganice si substante organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina,
colesterol, proteine, mucus si saruri anorganice.
Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri
fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile. Astfel,
sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea grasimilor,
avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu lipidele, care avand
caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de absorbtie a acestora este
direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta sarurilor biliare din intestin este
consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele ingerate. Organismul uman contine intre 3-4
g acizi biliari, in timp ce ficatul sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30
g/24h. Astfel, se explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie
sunt reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din nou in
procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza un circuit
hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa zilnic de 15-20 ori
inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari stimuleaza mucoasa sa secrete
electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ.
Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in compozitia
bilei hepatice. Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se sintetizeaza in
conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie variabila de 80-95%, bilirubina
provine din hemoglobina descarcata prin liza eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui
gram de hemoglobina generand 36, mg bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara,
in special medulara.
Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20% din
reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic
neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor biliari.
Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6% din cel al
lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea nivelului colesterolic al
organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai mare parte sub forma
neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea sa in solutie se datoreaza
prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de care formeaza micelii mixte. Raportul
dintre concentratia biliara a colesterolului si cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30,
iar in situatiile in care valoarea acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea
colesterolului. Cantitatea de colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate
recuperata printr-un circuit enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin
scaun.
Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza
secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai proteinelor
sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect stimulator asupra secretiei
biliare.

Functia de detoxifiere
Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine
organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il perfuzeaza.
Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme enzimatice variate, care
desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere sau hidroliza, avand ca rezultat
final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza urmatoare sa aiba loc conjugarea
compusului hidroxilat. In urma acestor procese chimice se formeaza structuri care pot fi mai
usor eliminate prin bila sau urina.

Functia de epurare plasmatica

Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului reticuloendotelial, ce
cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a fagocita si distruge diverse substraturi
coloidale sau particulate straine organismului sau proprii devenite „nonself”, ca urmare a
denaturarii de catre diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor
hepatice si este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer
si cele endoteliale.
Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in lipsa
efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice,
inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul ficatului are loc
si epurarea endotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva, prezenta acestor endotoxine
in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii hepatice.

Regenerarea masei ficatului

Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere semnificativa de
tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei afectiuni hepatice acute, atat
timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau inflamatie. Controlul procesului de
regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat, iar teoriile admise pana in prezent sunt
construite in jurul factorului de crestere al hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale
din ficat.

Patologia ficatului. Sindroame hepatobiliare

Afectiunile hepatice si spectrul manifestarilor clinice ale acestora presupun cunoasterea
fundamentala a structurii si functiilor hepatice normale. Complexitatea proceselor
desfasurate in ficat valideaza etichetarea organului drept un laborator central al
organismului. Interdepenendeta in infrastructura fiecarei celule este evidentiata atat in
conditii normale, cand constituentii acesteia colaboreaza in vederea realizarii activitatilor
metabolice, cat si in diverse stari patologice, cand este favorizata agravarea leziunilor
morfofunctionale. Implicarea in afectiunile hepatice a variatelor celule din structura ficatului
si a componentelor intrastructurale ale acestora nu se petrece simultan si nu atinge acelasi
grad, conturandu-se astfel un asincronism evolutiv si o asimetrie lezionala, care explica in
unele situatii neconcordanta dintre debutul manifestarilor clinice si severitatea acestora.
O prezentare detaliata a afectiunilor ficatului cititi aici.

Evaluare - Diagnostic
Varietatea functiilor ficatului precum si perturbarea acestora de catre un spectru larg de
tulburari exclude posibilitatea utilizarii unui singur test in vederea evaluarii cu precizie a
functionalitatii hepatice in intreaga sa complexitate. Datorita faptului ca nu exista un sablon
de teste universal aplicabil, trebuie astfel selectate testele corespunzatoare situatiei clinice
cu care se confrunta pacientul. De asemenea, trebuie tinut cont de valoarea potentiala a
testelor, pentru a stabili competenta functiilor hepatice, si de riscurile pe care le implica,
rezultatele fiind interpretate in contextul datelor clinice generale in vederea evaluarii
evolutiei afectiunii si prognosticului acesteia. Anamneza ocupa o pozitie importanta in
patologia ficatului care alaturi de progresul tehnic indeplinit prin explorarea paraclinica
dirijeaza deseori pacientul catre diagnosticul final. Astfel, componenta genetica, posibilitatile
infectioase, factorii alimentari hepatonocivi, medicamentatia hepatotoxica, afectiunile
preexistente si expunerile profesionale sunt informatii anamnestice care pot ajuta in
stabilirea diagnosticului. In literatura de specialitate, s-au descris peste 200 de teste pentru
depistarea leziunilor hepatice, semnificatia lor interpretandu-se numai prin integrarea in
circumstantele anatomoclinice. Transferazele, fosfataza alcalina, albumina, timpul de
protrombina, bilirubina, gama-glutamil transpeptidaza, 5’nucleotidaza sunt teste care
pot pune in evidenta defecte ale functiei hepatice. Biopsia hepatica este o metoda sigura
si valoroasa, utila pentru evaluarea diagnostica cu acuratete a functiilor
hepatice. Explorarea laparoscopica vizeaza rezolvarea unor situatii contradictorii intre
diferite investigatii. Arteriografia hepatica este utilizata pentru evaluarea preoperatorie a
pacientilor, relevand pe langa leziunea propriu-zisa si tipul anatomic vascular, ce constituie
un element important in adoptarea tacticii
chirurgicale. Scintigrafia, ecografia si tomografia computerizata sunt metode neinvazive
de vizualizare, bine suporate si acceptate de pacient, care pot fi abordate in vederea
confirmarii unei suspiciuni clinice majore, pentru a rezolva anumite ambiguitati diagnostice
sau daca se impune analizarea in timp a evolutiei unor leziuni cunoscute, de regula in
decursul unor terapii de durata.

Proceduri
Hepatotomia - incizia chirurgicala a ficatului.
Lobectomia - ficatului ablatiunea unui lob al ficatului.
Hepatectomie - rezectia unei portiuni din ficat.
Segmentectomie hepatica - rezectia unui segment al ficatului.
Sectorectomie hepatica - rezectia unui sector al ficatului.
Transplantul hepatic - presupune prelevarea masei de ficat de la donor si transplantarea
acesteia la primitor in locul explantat.
Chistectomie - extirparea chirurgicala a unui chist, la nivelul ficatului este aplicabila in
cazul chistului hidatic.
Crioterapia ficatului - utila in distructia tumorilor hepatice prin congelarea si decongelarea
acestora.
Coagularea laser interstitiala - pentru distrugerea tumorilor obstructive.
Ablatia cu radiofrecventa - presupune utilizarea unor curenti de inalta frecventa care prin
transformarea lor in caldura poate determina distrugerea tumorii hepatice.