Judeţul …………………………………….

…
Localitatea……………………………………..
Unitatea sanitară …………………………….

REŢETĂ MEDICALĂ

CNP

Numele...........Prenumele............sex M / F
Vârsta…… Domiciliul: judeţul………………
Localitatea………………Strada…...…………
Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
DIAGNOSTIC .................................................

Rp.

Semnătura şi parafa
Data medicului