SC _______________SRL

CUI __________, J___/_____/____

LOCALITATEA_________________,
STR._____________, NR.____, _____,
JUD.______________________
Nr. _______ din___/____/____

Imputernicire

Prin prezenta imputernicim pe d-na/d-nul ____________________________,

domiciliata in _________________, str.______________, nr._______, ap.____,
jud.__________, CNP ____________, posesoare a ______seria _____, nr.________,
angajata a SC_______________, sa conduca autoturismul societatii, marca
_________, inmatriculat sub nr. ______________ si sa reprezinte societatea
_______________ , in relatiile cu societatile de asiguarare in vederea solutionarii
dosarelor de dauna avand ca obiect autoturismul descris anterior.

Data__________

Reprezentant legal

___________________ __________________________

(functia, nume si prenume) (sematura si stampila)