Osteoporoza

Osteoporoza este o afecțiune metabolică scheletală caracterizată prin

scăderea masei osoase și degradarea microarhitecturii țesutului osos, crescând
fragilitatea osului și astfel pedispozitia la fracturi. Este o boală ”silențioasă” și
deseori nu există simptome până la prima fractură; cele mai frecvente sedii pentru
fractură sunt: coloana vertebrală, șoldul și radiusul distal.
Osteoporoza este cea mai frecventă boală metabolică osoasă din lume,
estimată la 200 milioane de indivizi, fractura osteoporotică fiind o cauză
importantă de morbiditate.
Osteoporoza este o afectiune caracterizata printr-o scadere a densitatii
osoase, ceea ce are ca rezultat reducerea rezistentei osoase. Osteoporoza duce
literalmente la un os fragil, poros anormal, care este compresibil, ca un burete.
Aceasta tulburare a scheletului slabeste osul si duce la fracturi frecvente la nivelul
osului, mai ales in unele zone ale corpului.
Osteoporoza inseamna „os poros”. Pus sub microscop, osul sanatos arata ca
un fagure de miere. Cand apare osteoporoza, gaurile si spatiile din fagure sunt mult
mai mari decat in osul sanatos. Oasele osteoporotice isi pierd densitatea, sau masa,
si contin structuri anormale ale tesuturilor. Deoarece oasele devin mai putin dense,
ele se slabesc si exista o probabilitate mai mare sa se rupa.

Etiopatologie
Etiologia osteoporozei implică multipli factori ce acționează asupra masei
osoase. În jurul vârstei adulte de 26-30 de ani se atinge un maximum de creștere a
masei osoase denumit masa osoasă de vârf, care depinde de asemenea de factorii
de risc, mai ales de cei genetici.
 Osul este format din cel putin doua feluri de celule: osteoblaste, care cladesc
osul, si osteoclaste, care-1 resorb, precum si dintr-o matrice extracelulara
calcificata, pe care aceste celule o secreta o remodeleaza. Osteoblastele secreta o
proteina fibrilara, numita colagen, ce se fixeaza de mineralele (majoritatea
covarsitoare fiind reprezentata de calciu si fosfor) aduse la osteoblaste pe cale
sanguine.
Imbatranirea osului incepe cand cresterea inceteaza. Pana la Varsta de 35 de
ani, balanta intre productia si distrugerea osoasa este echilibrata. Dupa aceasta
varsta, resorbtia depaseste formarea de os nou. Incet si insidios, oasele se
deterioreaza, pierzandu-si mineralele, structura, si devin fragile. Femeile care intra
in menopauza cu o masa osoasa mica, sunt dezavantajate, deoarece pierderea de
tesut osos, din cauza varstei si a incetarii functiei ovariene, va face scheletul fragil
si susceptibil la fracturi chiar si din traumatisme mici. Deficitul de estrogen in
cursul cresterii sau imbatranirii este factorul cel mai important in mecanismul
fragilitatii osoase. Lipsa hormonilor sexuali ( estrogen si testosteron) creste durata
de viata a osteoclastelor (celulele distrugatoare de tesut osos) si scade durata de
viata a osteoblastelor (celulele formatoare de os). Date recente arata ca, la femei,
demineralizarea osoasa in coloana vertebrala 0 femurul proximal incepe chiar
inainte de menopauza.
Varful pozitiv al densitatii minerale osoase la ambele sexe este in jurul varstei de
25 an. Barbatii au densitate minerala osoasa mai mare decat femeile. Platoul
densitatii minerale osoase dureaza aproximativ 10 ani, timp in care rata de formare
a osului este aproximativ egala cu cea de resorbtie osoasa. Dupa aceasta perioada,
densitatea minerala osoasa scade cu aproximativ 0,3 – 0,5 pe an. Incepand cu
menopauza scaderea densitalii osoase se accelereaza la femei cu aproximativ 3 –
5% pe an timp de 5 7 ani.
Osteoporoza poate fi primara sau secundara unei alte afectiuni.
 Osteoporoza primara: peste 95% din cazuri sunt primare, existand trei categorii.
Osteoporoza idiopatica: este rara si apare la copii si adultii tineri de ambele sexe
si cu functie gonadala normala.
Osteoporoza de tip I (osteoporoza postmenopauza) este cauzata de activitatea
crescuta a osteoclastelor si afecteaza in principal osul trabecular. Apare la varste
cuprinse intre 51 si 75 ani si este de 6 ori mai frecventa la femei decat la barbati.
Scaderea nivelului estrogenilor duce la cresterea nivelului citokinelor cu rol de
recrutare si activare a osteoclastelor la nivelul osului trabecular, rezultand
reabsorbtie osoasa crescuta. Menarha tarzie, menopauza precoce nuliparitatea cresc
riscul de aparitie a acestei boli. Desi nivelul calcitoninei este scazut la femei
comparativ cu barbatii, deficitul acesteia nu pare sa fie important. La barbati
cresterea prematura a testosteronului seric poate creste activitatea osteoclastelor cu
aparitia osteoporozei tip I. Tipul 1 este responsabil pentru afectarea predominanta
osului trabecular, cum ar fi fracturile de compresie vertebrala si fracturile Colles
(fracturi ale radiusului distal).
Osteoporoza de tip II (osteoporoza senila sau involutionala) este rezultatul
normal al declinului gradual al numarului si activitatii osteoblastelor care apare cu
varsta si afecteaza atat osul trabecular cat si pe cel cortical. Debuteaza tipic la
pacienti peste 60 ani si este de 2 ori mai frecventa la femei decat la barbati. La
femei de multe ori tipul II se suprapune peste tipul I. Deficienta de estrogen este
probabil un factor important atat la femei cat si la barbati. reducerea aportului de
calciu si de vitamina D, sinteza deficitara a vitaminei D sau rezisteta la activitatea
vitaminei D, care sunt rezultatele hiperparatiroidismului secundar contribuie in
agravarea afectiunii. Pot sa apara fracturi de compresie vertebrala si fracturi ale
colului femoral, ale humerusului ale tibiei proximale si ale pelvisului.
Osteoporoza secundara: cuprinde 5% din cazurile de osteoporoza. cauzele pot
agrava pierdere materie osoasa si pot creste riscul de fractura la pacientii cu
osteoporoza primara.

Factori de risc
Deoarece presiunea asupra schelelului osos generata de greutatea corpului uman
in sine, este necesara cresterii osoase, imobilizarea sau sedentarismul excesiv duc
la pierderea de material osos. Greutatea mica predispune la scaderea masei osoase.
Aportul insuficient de Ca, P, vitamina D si acidoza metabolica (aportul crescut de
proteine) predispun la pierderea de masa osoasa. Fumatul si abuzul de cofeina sau
alcool scad ele masa osoasa. Istoricul familial de osteoporoza are acelasi efect. Alti
factori de risc (cantitatea scazuta de hormoni sexuali) predispun la tipuri specifice
de osteoporoza.

Semne si simptome
Marea majoritate a durerilor cronice tipice osteoporozei se datoreaza fracturilor
ce pot aparea la traume minore sau in absenta factorilor determinant. Pacientii pot
fi asimptomatici ani la rand, pana cand incep sa apara fracturile. In final, pacientii
incep sa manifeste dureri ale oaselor si muschilor mai ales la nivelul spatelui.
Fracturile cu crompresie vertebrala sunt frecvente, mai ales la nivelul vertebrelor
care sustin greutate mare. Durerea are debut acut, de obicei nu iradiaza, este
agravata de sustinerea greutatii pe partea fracturata, poate produce sensibilitate
locala si incepe sa cedeze dupa aproximativ o saptamana. Totusi, poate sa ramana
o durere reziduala pentru cateva luni sau pe termen lung.
Fracturile multiple prin compresie la nivelul coloanei toracice pot cauza cifoza
toracala, cu lordoza cervicala exagerata (cocoasa). Stresul crescut la nivelul
muschilor si ligamentelor spinale poate cauza durere cronica, persistenta in
portiunea inferioara a spatelui. Fracturile pot sa aiba si alte localizari: frecvent la
nivelul soldului si incheieturii mainii, mai ales datorita cazaturilor.
 Diagnostic
Screeningul cu ajutorul osteodensitometriei (DEXA) este recomandat tuturor
femeilor peste 65 de ani. Screeningul este de asemenea recomandat chiar si la
varste mai tinere atat pentu barbati cat si pentru cat si pentru femeile care au
fracturi la traumatisme minore.
Osteoporoza ar trebui suspectata la:
1) pacientii cu fractura dupa traumatisme usoare sau cotidiene:
2) adultii in varsta mai ales cei cu factori de risc si cu dureri de spate;
3) pacientii cu densitate osoasa scazuta observata la examinarea de rutina;
4) pacientii cu risc de osteoporoza secundara.
La examinarea radiologica. daca aceasta s-a facut sau este necesara (de ex.
durere de spate), osteoporoza poate fi observata. Totusi. de multe ori. evaluarea
radiologica poate fi echivoca. lar diagnosticul cert trebuie stabilit cu DEXA.
Radiografia osoasă este însă examenul paraclinic cel mai comun în explorarea
osteoporozei. El devine însă pozitiv numai după ce se pierde aproximativ 30-50%
din osul mineral. Primele modificări evidente apar după câţiva ani de la debutul
procesului şi sunt constituite din:
- demineralizare difuză, uneori insulară;
- scăderea numărului de travee osoase, uneori cu o densificare suplimentară a
celor restante, dictată de solicitările mecanice;
- neregularităţi ale suprafeţelor endostale;
- subţierea corticalei oaselor lungi.

Tratament
Obiectivele tratamentului osteoporozei sunt: scăderea riscului de fractură,
îmbunătățirea capitalului osos, tratamentul etiologic în osteoporoza secundară.
Tratamentul non-farmacologic
 În osteoporoză măsurile igieno-dietetice dețin un rol important în reducerea
riscului de fractură, tuturor pacienților li se recomandă:
- exerciții fizice adaptate, regulate, în vederea prevenirii căderilor și a
fracturilor; sunt indicate: plimbările, jogging, tenis, exerciții de tonifiere a
musculaturii;
- evitarea consumului de alcool, interzicerea fumatului;
- regim alimentar echilibrat, bogat în calciu și vitamina D sau administrarea
de suplimente de Ca și vitamina D.
Tratamentul farmacologic
Înaintea inițierii tratamentului medicamentos trebuie stabilită etiologia
osteoporozei. Agenții terapeutici sunt împărțiți în funcție de acțiune în 3 clase:
- antiresorbtivi: reduc activitatea osteoclastelor; din această categorie fac parte:
Ca și vitamina D, bisfosfonații, estrogenul și modulatori selectivi ai receptorilor
estrogenici
- osteoformatori: hormonii paratiroid (stimulează formarea de os, crește masa
osoasă, reduce riscul de fracturi vertebrale și nonvertebrale, dar după întrerupere
osul format se pierde, astfel se recomandă continuarea terapiei cu un agent anti-
resorbtiv) si testosteronul
- formatori de os și inhibitori ai resorbției osoase: Ranelatul de stronțiu (Osseor)
se administrează în doză de 2g/zi, oral; acționează reechilibrând randamentul osos,
inhibă resorbția și stimulează formarea osoasă, creând un os nou, normal
mineralizat și rezistent. Ranelatul de stronțiu este recomandat în osteoporoza post-
menopauză, studiile au demonstrat scăderea riscului de fractură vertebrala și non-
vertebrală.

Monitorizarea și evaluarea bolii

Monitorizarea tratamentului: se repetă DXA anual după începerea tratamentului
(coloană lombară și șold). Întreruperea tratamentului se face după o perioadă de 3-
5 ani pentru bisfosfonați, denosumab, ranelat de stronțiu și raloxifen. Alte cauze de
întrerupere sau schimbare a terapiei sunt apariția reacțiilor adverse sau răspunsul
ineficient.
Pacienții care urmează tratament pe termen lung cu glucocorticoizi trebuie
investigați prin efectuarea DXA, dacă scorul T este < –1 se recomandă modificarea
factorilor de risc, exercițiile fizice, suplimentarea cu calciu și vitamina D și terapie
cu bisfosfanați (alendronat 70mg/săptămână sau risedronat 35 mg/săptămână).
Testul DXA se va repeta anual sau bianual.

Evoluție și prognostic
Osteoporoza este o boală cronică, cu risc crescut de fracturi care are o evoluție
dizabilitantă cu impact funcțional și socioeconomic major. Prognosticul este
variabil în funcție de vârsta pacientului, gradul de pierdere osoasă, prezența unei
fracturi și răspunsul la tratament. Cel mai puternic factor de predicție al riscului de
fractură este numărul de fracturi vertebrale prevalente.