Bolile alergice in practica

medicului de familie
Conf.Dr. Polliana Mihaela Leru
Medic primar boli interne,
Alergologie &imunologie clinica, specialist MF
 Cresterea problemelor atribuite sist.imunitar
 Supraevaluarea tulburarilor de imunitate
 Confuzie de termeni,utilizare in sens nemedical (rolul
canalelor media !)
 Domeniu extrem de dinamic- noi metode de dg.si
tratament ,modificari conceptuale
 Unde ne aflam din pdv al patologiei imune ?
 Boli vechi si noi !
 Relevanta in practica clinica - ce poate face medicul de
familie,delimitarea competentelor
 Necesitarea abordarii multidisciplinare
 Imunitate – din termen latin immunitas = scutire de obligatii
sociale ( taxe) in Imperiul Roman
 Ulterior = scutire de imbolnavire - Marcus Annaeus Lucanus
(sec.1dH)- rezistenta unui trib african la veninul serpilor
 Asia – se practica inocularea de puroi variolic prin
scarificare ( variolizare )
 Europa in sec.XVII – primul experiment clinic imunologic
(inocularea unui produs biologic)
 1798 -Edward Jenner –a obtinut protectie fata de variola
prin inoculare virus variolic de la vaca ( virus vaccinal )
1880- Louis Pasteur – prima comunicare privind
imunizarea activa a gainilor (holera aviara) cu un
germene atenuat –numita vaccinare (in onoarea lui Jenner)
 Acceptabile :
- anticorpi ( impotriva corpilor bacterieni ) - “ vad “ si molecule,
toxine,etc
- vaccin (extins de la virusul variolei bovine !) = produse biologice
cu efect protector preventiv fata de infectii
 - vaccin- imunoterapie alergenica
 Inacceptabile :
- vaccin vs imunomodulator (protectie specifica- modulare
nespecifica a raspunsului imun in plus/minus)
- anticorpi specifici = pleonasm
- gamaglobulina – corect imunoglobulina
- alergie- imunodeficienta-autoimunitate-autoinflamatie
 Boli autoimune,
autoinflamatorii

nastere copil adolescent adult varstnic

imunodeficiente alergii Imunosenescenta

Cancere
Boala Alzheimer
 Crestere continua a prevalentei bolilor alergice
 25-30% din populatie are o forma de alergie in cursul
vietii – 50 % peste 20-30 ani
 Locul 4 ca frecventa a bolilor cronice (OMS)
 Cauze incomplet elucidate : stilul de viata modern,
poluarea, alimentatia, sedentarismul,etc.
 Problema de sanatate publica- costuri, absenteism,
calitatea vietii
 Consecintele alergiilor nediagnosticate si netratate-
complicatii, decese, comorbiditati
 Diversificarea expunerii alergenice- substante noi
 Afecteaza varste tinere
 Numeroase necunoscute:
- rolul factorilor genetici ( determinism poligenic )
- rolul poluarii mediului (total environmental load)
- cum intervin factorii de mediu
- rolul infectiilor (teoria igienei)
Mecanisme imunologice si non-imunologice:
- reactii pseudo-alergice
- sens larg: - r. toxice, r. iritative
- sens restrans ( reactii non IgE mediate )
 Dificultatile diag. alergologic - costuri, educatia
populatiei, patologie relativ recenta
 Multe necunoscute - limite, frustrari medici-pacienti
 Boli rare pana in anii 1960
 1984- primele decese prin alergii alimentare
 Dinamica epidemiologica alarmanta a bolilor alergice :
- prevalenta in crestere in toata lumea (rinita alergica a
crescut de 7 ori in ultimii 25 ani, astmul bronsic de 10 ori)
- unul din patru indivizi este alergic
- cazuri severe, mortale ,factori declansatori necunoscuti
- Germania: 25 milioane alergici ( 1/3 din populatie )
- Franta : 12 milioane alergici
- pana in 2050 se estimeaza aprox.50% din populatie
Tendinta de subevaluare a unor alergii ( respiratorii ) si de
supraevaluare a altora ( alimentare si medicamentoase )
 Mecanism imunologic-nonimunologic
 Alergie
 Atopie
 Hipersensibilitate
 Anafilaxie
 Autoimunitate, autoinflamatie
 Reactii pseudoalergice (anafilactoide)
 Marsul alergic
 Hiposensibilizare / desensibilizare
 Toleranta imuna
 Imunodeficiente
 Vaccinare – Imunomodulare
 Imunoterapia alergen-specifica (AIT)
 Reactie neasteptata, diferita de cea obisnuita - allon
argon (Clemens von Pirquet,1906)

 Reactie anormala, exagerata cantitativ sau diferita

calitativ, fata de unele substante cu care venim in
contact (alimente, medicamente, particule inhalate
sau de contact, intepaturile unor insecte)

 Manifestare devianta a sistemului imun al unor

indivizi (predispusi genetic ) fata de factori straini
organismului ,numiti alergene
 Boala bizara (a topos=in afara locului ) – Coca & Cooke (1923)
 Predispozitia genetica a unor indivizi de a dezvolta reactii de
hipersensibilitate de tipI, IgE-mediate, fata de alergene din mediul
inconjurator
 Caracteristici: titrul crescut de IgE totale, IgE specifice, teste
cutanate pozitive, manifestari alegice personale sau heredo-
colaraterale
 Bolile atopice: rinita alergica persistenta, rinoconjunctivita
sezoniera (boala fanului), astmul bronsic, dermatita atopica,
anafilaxia,unele alergii alimentare

 ! Nu toate alergiile sunt atopice ( ex. alergia la

veninul de insecte, la betalactamine )
 Definitie: raspuns imun exagerat fata de expunerea la o substanta
straina organismului numita antigen (termen mai larg decat alergia,
poate precede aparitia semnelor de boala sau fara manifestari
clinice)
 HS poate fi IgE/non-IgE mediata
 Hipersensibilitate alergica sau non-alergica

 Dezvoltarea bolilor alergice influentata de :

- Susceptibilitate genetica
- Sensibilizare alergica (expunerea la diferite alergene )
- Factori trigger
- Factori necunoscuti
 Reactii cu tablou clinic asemanator celor alergice dar care nu sunt
mediate de IgE
 Ex.in practica –reactiile induse de subs.de contrast (mec.IgE si non IgE)
 Mecanisme:

1. Eliberare directa de mediatori din mastocite si bazofile: opiacee, factori

fizici (frig, ultraviolete), efort
2. Activarea sistemului de contact (sist. kinina-kalicreina): membranele de
dializa si substantele de contrast
3. Perturbarea metabolismului ac. arahdonic: aspirina si alte AINS
4. Recrutare de mediatori multipli: complement, coagulare, activare
plachetara, fibrinoliza, sistem de contact
 Definitie: reprezinta evolutia manifestarilor clinice ale bolilor
alergice de la inceputul vietii pana la varsta adulta
 De obicei primele manifestari clinice ale atopiei apar in
primele luni de viata- forma alergiala laptele de vaca si
dermatita atopica- e amelioreaza sau dispar la varsta adulta
 La copilul mic apare wheezing recurent postviral, care poate fi
tranzitor sau poate evolua spre astm bronsic alergic, in
special la copiii cu factori de risc (atopici)
 La adolescent si adult manifestarile mai frecvente ale
alergiilor sunt rinita alergica sezoniera sau persistenta si
astmul bronsic alergic.
 Aspecte actuale si dificultati :
- numar crescut de pacienti
- presiune creata de media (internet !)
- patologie neacceptata in spital – ICM f.mic!
- investigatii costisitoare si /sau cu risc (teste cutanate)
- numar mic de specialisti
- alergiile alimentare – confuzii (intolerante,etc)
Alergiile medicamentoase – molecule noi,
polimedicatie, riscuri investigatii in vivo,cofactori (infectii)
Alergiile alimentare in crestere la copil- forme severe
 Dg. in vivo ( teste cutanate si de provocare ) si in vitro ( teste
serologice, culturi celulare, mediatori )
Probleme :
- valoare limitata a testelor existente
- metoda dg. depinde de mecanismul reactiei
- tipul investigatiei este sugerat de anamneza alergologica
(laborioasa )
- unele analize curente au doar valoare orientativa
- interpretarea testelor se face in contextul clinic
- sunt necesare mai multe teste corelate
- evaluarea factorilor de risc si monitorizarea lor
Educatia pacientilor !
Interpretarea IgE totale serice:
- pot reflecta modificari nonspecifice in productia si catabolismul
proteic, echilibrul sau reglarea globala a sistemului imun
- coexistenta unor factori multipli care stimuleaza sinteza de IgE (ex:
infectii, neoplasme)
- valorile mari pot persista si necesita investigatii complexe
(alergologie, parazitologie ,etc)
Dozarea IgE specifice :
- semnifica sensibilizarea alergica, poate preceda cu mult timp
aparitia manifestarilor clinice
- necesita interpretarea de catre specialist in contextul clinic
 Intens studiati, nu se cunosc decat partial
 Intervin foarte precoce, in timpul sarcinii si imediat
postnatal
 Modularea sistemului imun este marea provocare a
secolului actual
 Asocierea diferitelor tipuri de tulburari imunologice
determina patologii complexe la acelasi individ sau la
rude ( ex.alergie plus autoimunitate )
 Factori de risc : atopia,fumatul matern,poluarea, unele
virusuri, expunerea alergenica
 Factori de preventie : alaptarea, unele infectii banale,
aproperea de natura, exercitiul fizic (teoria biodiversitatii)
Evitarea factorilor de risc – cresterea factorilor protectori

1. Expunere alergenica – poluare

2. Dieta
3. Stilul de viata – expunerea la
soare, fumat, stress
4. Flora microbiana si expunerea
la infectii

EAACI 2013 – Eckard Hamelmann

 Simptome suggestive de rinita alergica :
2 sau mai multe dintre următoarele simptome, pentru > 1 oră,
în majoritatea zilelor:
Rinoree apoasă
Strănut, în special strănut în salve
Rinoree Strănut

Obstrucție nazală (congestie)

Prurit nazal
Congestie Prurit nazal

+/- Conjunctivită (prurit ocular, hiperemie oculară, exces de

lăcrimare)

Prurit ocular Roşeaţă Lăcrimare

Bousquet et al, Allergy 2008

 Intermitenta Persistenta
 Simptome <4 zile/sapt. >4 zile/sapt.si/sau
 Sau <4 sapt consecutiv >4 sapt.consecutive

 Usoara Moderata/severa
 Somn normal Afectare: somn,
 Activitati fizice,sport Activitati fizice,
 Activitati profesionale/scolare scolare,profesionale
 neafectate Calitatea vietii
 Fara simptome suparatoare Simptome deranjante
 Grup heterogen de afectiuni caracterizate prin
eruptie cutanata eritemato-papuloasa produsa prin
vasodilatatie si edem in dermul superficial
 Prevalenta crescuta - acuta 15-25 %, cronica
aprox.3 %, >40 % forme autoimune/autoreactive
 Clasificare – alergica /non-alergica
 - spontana – acuta (<6 sapt), cr.>6 sapt
 - declansata de factori fizici-dermografica, solara,
vibratorie, la cald/rece, presionala, etc.
 Factori declansatori – alergene, alimente,aditivi
medicamente, infectii virale/parazitare,psihici, etc.
 Reactie acuta de hipersensibilitate sistemica,
generalizata,in general IgE-mediata, severa,
amenintatoare de viata
 Poate fi : alergica – indusa immunologic (tipuI Gell
si Coombs)
 -nealergica ( anterior anafilactoida )
 Debut in minute-ore de la expunerea la factorul
declansator,atinge maximum in 3- 30 minute
 Evolutie graduala, multiorganica : manifestari
cutanate –urticarie si angioedem(90%), GI, CV,
respiratorii, neurologice
 Incadrare dg.si in lipsa hTA si bronchospasm !
 Bolile alergice reprezinta o patologie in crestere si cu
multe probleme in practica medicala curenta
 Problematica alergiilor trebuie abordata interdisciplinar,
in noile conditii legislative
 Importanta alergiilor este subevaluata la nivel
institutional si supraevaluata sau distorsionata in
populatie
 Abordare diferita a cazuisticii in functie de severitate si
factori de risc
 Cazurile care necesita spitalizare sunt subevaluate din
pdv al ICM- probleme de incadrare
“ Legea luptei pentru viata isi
gaseste in imunitate expresia sa
cea mai evidenta “
 Dr.I. Cantacuzino