ACORDUL PĂRINTELUI/REPREZENTANTULUI LEGAL

Subsemnatul(a),…………………………………………….………..……………………………………………….……..posesor al C.I./B.I.
seria……….., numărul…………….., CNP……………………………………................ domiciliat în………………………..
……………………………………………………………………………………………....................................................
jud………………………., Tel………………………., e-mail……..……………………………………...în calitate de părinte/
reprezentant legal al copilului………………………………………………………..........................................................................
născut la data de........................................................in ...........................................................................................
sunt de acord ca acesta/aceasta să beneficieze de serviciile psihologice (  expertiză psihologică; evaluare
clinică;  psihoeducație; consiliere/psihoterapie) oferite în cadrul Cabinetului Individual de
Psihologie .....................................................................
 sunt de acord ca procedurile de evaluare sa fie inregistrate audio/video

Nume şi prenume părinte,

Data, Semnătura,