CĂTRE

Agenţia pentru Protecţia Mediului Neamț

Subsemnat(ul/a) /S.C./P.F.A./Î.I...............................................................................................

cu domiciliul/sediul social în...................................................................................................

...................................................................................................................................................

........................................................., tel.........................................., fax...................................

prin prezenta vă rugăm să ne eliberaţi ACORD DE MEDIU pentru investiţia

…………………….……………………………………………………………………………………...

…………………….……………………………………………………………………………………...

realizată în .................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………....................... ..

Telefon: e-mail:

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, conform Regulamentului (UE)

2016/679.

Data: Semnătura