Act de prelevarea a Cod: APM-7.

3
Ediţia: 6
mostrelor Data: 19.11.2020
Pagina: 1/1

ACT de prelevare a mostrelor Nr.____din__________

Denumirea companiei_______________________________________
Obiectul __________________________________________________
Adresa obiectului ____________________________________________
Scopul prelevării _____________________________________________
Furnizor/sudor/cariera_________________________________________
Prelevarea conform DN ________________________________________
Locul prelevării ______________________________________________
Condiţiile de prelevare ________________________________________
Responsabil de prelevarea mostrelor ______________________________
În prezenţa reprezentantul CCÎL „INCERCOM”______________________

Cantitatea Termenul de
Denumirea Ambalaj U/M prelevată valabilitate
produsului (după caz)

Data: ________________

Semnătura reprezentantului firmei:_________________

Semnătura reprezentantul CCÎL„INCERCOM”:

Data:_______________ Semnătura:______________________