REFERAT ANATOMIE

DEZVOLTAREA DINTILOR

Patologia eruptiei dentare

Eruptia dentara reprezinta ultima etapa de formare a dintilor, constituind un proces fiziologic prin care dintele migreaza in dezvoltare sa de la locul de formare din interiorul osului maxilar catre cavitatea bucala. La sfarsitul acestui proces dintele isi va gasi locul pe arcada realizand raporturi de vecinatate potrivit unui cod genetic caracteristic fiecarui individ. In mod normal eruptia dentara incepe in jurul varstei de 6 luni, odata cu eruptia primilor dinti temporari si se termina la 2 ani si jumatate, pentru dintii temporari, si in jurul varstei de 18-25 de ani pentru cei permanenti, odata cu eruptia molarului de minte. Eruptia acestui dinte insa poate apare, in mod exceptional si dupa varsta de 60 de ani, sau dupa pierderea celorlalti dinti de pe arcada, in faza in care deja se ajunge la utilizarea protezelor dentare. In mod normal maturizarea si eruptia dintilor sunt concordante cu varsta cronologica a copilului, dar pot fi si discordante, in sensul unei eruptii precoce sau, dimpotriva, intarziate. Unele abateri de la normal privesc localizarea dintilor sau pozitia lor, in raport cu substratul osos. Tulburarile in eruptia dentara Tulburarile eruptiei dentare se refera la modificari in ceea ce priveste varsta de eruptie normala a dintilor pe arcada, ordinea in care erup dintii, ritmul lor de eruptie sau pozitia in care erup. In ceea ce priveste varsta de eruptie dentara putem vorbi de o eruptie precoce sau o eruptie intarziata fata de normal. Se refera atat la aparitia dintilor temporari cat si la a celor permanenti, cu consecinte diferite asupra dinamicii si functionalitatii aparatului dento-maxilar. Eruptia precoce se refera la aparitia anticipata a dintilor normal conformati in cavitatea bucala. Apare o dezvoltare precoce si o accelerare in calcifierea acestor dinti cauzata fie de factori de ordin general (factori de mediu, sex, unele stari patologice endocrine sau boli febrile) sau factori locali (extractia dintilor temporari cu 6-12 luni inainte de perioada de eruptie a dintelui permanent stimuleaza aparitia precoce pe arcada a acestuia cu aparitia unor tulburari si in ordinea de eruptie). Eruptia intarziata (tardiva) inseamna aparitia dintilor in cavitatea bucala dupa un interval de timp mai mare decat intervalul mediu considerat normal pentru tipul rasial. Intarzierea eruptiei presupune retentia dintelui superficial in structura osoasa sau submucoasa dar cu pastrarea stimulului natural de eruptie. Pe de alta

parte vorbim de incluzia dentara, care se refera la un dinte care si-a pierdut potentialul de eruptie. In cazul intarzierii in eruptie, dupa indepartarea cauzei dintele isi reia drumul spre cavitate bucala, pe cand dintele inclus nu mai are aceasta capacitate. Intarzierile in eruptia dentara pot fi de cauze fiziologice sau patologice. Cauzele fiziologice pot fi reprezentate de persistenta peste varsta normala de eruptie a celor definitivi (dinti care au fost loviti si datorita traumatismului au realizat o anchiloza dento-alveolara) sau de formarea unui tesut dens, greu de strabatut la nivelul cavitatii bucale (apare ca o consecinta a extractiei dintilor temporari cu mai mult de doi ani inainte de inlocuirea lor fiziologica). Acest lucru arata importanta tratamentului corespunzator al dintilor temporari pentru eruptia normala a dintilor permanenti. Eruptia intarziata este considerata patologica si necesita tratament daca dintele nu a aparut in cavitatea bucala dupa aproximativ un an de la momentul considerat normal. Spatiul necesar eruptiei poate fi micsorat si va trebui se fie mentinut, fie obtinut prin tratament ortodontic astfel incat sa nu se piarda potentialul eruptiv al unor dinti extrem de importanti in sistemul dentar (mai ales canini permanenti care pot fi retentionati in maxilar). Intarzierile de cauza patologica sunt datorate fie unor cauze locale (obstacole in calea eruptiei dintelui), fie unor cauze generale, sistemice (mai rar). Cauzele locale (obstacolele) sunt fie gingivale, tumorale, dentare sau osoase. Ele trebuiesc depistate si indepartate cat mai devreme pentru o buna dezvoltare a dintelui in sistemul dento-alveolar. Vor fi urmarite cu cea mai mare atentie obstacolele gingivale (tesuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii la nivelul rebordului alveolar, fibromatoza gingivala, maririle de volum ale gingiilor de cauza medicamentoasa in tratamentul epilepsiilor, hipertrofia frenurilor), obstacolele tumorale (chisturi de eruptie ale dintilor temporari, chisturile pericoronare ale dintilor permanenti, tumori de natura dentara, epulisul congenital al nounascutului, tumorile benigne si maligne ale partilor moi), obstacolele dentare (devierea pozitiei mugurilor dentari prin traumatism sau prin cresterea anormala a dintilor vecini, malformatia germenilor dentari sau calitatea proasta a acestora ce determina pierderea potentialului de eruptie, persistenta dintilor temporari traumatizati in antecedente si care pot realiza o anchiloza dento-alveolara, dintii supranumerari-mai ales produc intarzieri in eruptia incisivului central superior permanent) si obstacolele osoase (in diverse osteopatii-osteoscleroze, osteodistrofii, osteopetroza, disostoza cleido-craniana). Dintre cauzele generale care provoaca intarzieri in eruptie putem enumera cauzele genetice (trisomia 21-boala Down), afectiunea Turaine (dezvoltare proasta a fanerelor cu absenta glandelor salivare si retardare sau chiar lipsa dezvoltarii dentare), carente in vitamina A sau B, hipotiroidism, hipofunctia

glandelor suprarenale sau a gonadelor (glandele sexuale). Tulburarile in ordinea de eruptie dentara pot fi direct legate de tulburarile in varsta de eruptie. Si ordinea de eruptie va fi influentata de cauze locale (cu efect asupra unui grup restrans de dinti) sau de cauze generale (cu afectare extinsa la nivelul arcadelor). Manifestarile cele mai frecvente si deranjante se intalnesc la nivelul sectorului frontal al arcadelor dentare. In ceea ce priveste ritmul de eruptie dentara, acesta este legat in primul rand de procesul normal de crestere al maxilarelor, proces ce va oferi spatiu pentru aparitia dintilor pe arcade. Tulburari de ritm al eruptiei pot apare atunci cand dezvoltarea insuficienta, la un moment dat, a maxilarelor diminua spatiul necesar eruptiei dentare. Exista chiar situatii in care la nivelul unei hemiarcade dintii deja au erupt si au atins nivelul planului de ocluzie in timp ce pe hemiarcada opusa ei nu au erupt sau sunt in eruptie dar nu au atins nivelul planului de ocluzie. Tulburarile legate de pozitia de eruptie a dintilor recunosc o etiologie diversa, legata atat de cauze generale cat si locale, ce provoaca lipsa de spatiu pe arcadele dentare, determina obstacole in eruptie sau persistenta dintilor temporari. Dintre tulburarile de pozitie amintim malpozitiile (presupun aparitia dintelui in pozitie modificata pe arcada dar in apropiere de locul normal de eruptie), transpozitiile dentare (presupun inversarea pozitiei intre doi dinti vecini ca locuri pe arcada cu consecinte defavorabile estetic daca apar la nivel incisiv-canin sau canin-premolar) si heterotopiile (se refera la prezenta dintelui la distanta mare de locul normal de eruptie). Toate aceste tulburari de pozitie necesita tratament chirurgical, eventual asociat cu un tratament ortodontic corect condus. Incidentele si accidentele eruptiei dentare Dentatia este un fenomen unic si continuu in organism dar ea nu poate fi separata de procesul mult mai complex al cresterii generale. Etapele structurale si functionale in care se afla copilul, respectiv adolescentul in momentul eruptiei dentare difera si in functie de acestea si manifestarile simptomatice ale eruptiei vor fi diferite. Astfel, desi eruptia dentara ar trebui sa decurga linistit, fara modificari ale starii locale sau generale, in general sunt putine cazuri care reusesc sa traverseze fara probleme toate etapele acestui proces. Ne vom opri in continuare asupra accidentelor si incidentelor de eruptie care apar la dentitia permanenta si care se refera practic la cele provocate de molarii de minte si mai putin la molarii de 6 si respectiv 12 ani. Datorita

dezvoltarii organismului din perioada de eruptie a dintilor permanenti practic la acestia vorbim doar de complicatii locale sau loco-regionale si intamplator de complicatii generale. Eruptia dintilor permanenti se face treptat intr-un spatiu deja pregatit de dintii temporari. Cresterea maxilarelor in aceasta perioada este intensa si astfel dintii beneficiaza atat de spatiu cat si de plasticitate osoasa si gingivala deosebita, ceea ce faciliteaza eruptia dentara. Adevaratele probleme de eruptie, dincolo de manifestarile minore in cazul molarilor de 6 si respectiv 12 ani, apar in momentul eruptiei molarilor de minte, mai ales a celor inferiori. Accidentele de eruptie in cazul acestor dinti reprezinta aproape o regula si se datoreaza atat unor cauze filogenetice, ontogenetice (embriologice) si anatomice. Exista tendinta filogenetica de marire a cutiei craniene in raport cu maxilarele, accentuata pe fondul scaderii rolului de masticatie al dintilor. Asfel apare tendinta disparitiei unor dinti dar si a locului lor pe arcada si aceasta tendinta se manifesta la nivelul dintilor capat de serie (incisivul lateral, premolarul doi, molarul de minte). Tiparele de crestere osoasa ale mandibulei pot influenta cresterea in directie modificata a molarului de minte prin antrenarea radacinilor inca necalcifiate ale acestuia si modificarea directiei de eruptie. Mai intervin si factori anatomici, asa cum mentionam, reprezentati de insuficienta spatiului ramas in spatele molarilor de 6 si 12 ani, insuficienta determinata de diminuarea pogresiva a dezvoltarii mandibulei in cursul filogenezei. De asemenea exista o independenta genetica intre dimensiunile maxilarelor si cele ale dintilor prin mostenirea maxilarului mic al unui parinte si a dintilor mari ai celuilalt parinte. Factorii ce favorizeaza producerea accidentelor de eruptie in cazul molarilor de minte sunt reprezentati de pozitia molarului in structura osoasa, raportul foarte apropiat cu molarul doi si capisonul de mucoasa care il acopera. Acest capison de mucoasa reprezinta elementul principal in aparitia complicatiilor infectioase datorita faptului ca este permanent traumatizat in mediul septic bucal si in acelasi timp favorizeaza retentiile alimentare ce creeaza conditii optime pentru exacerbarea virulentei factorilor microbieni bucali. Factorii determinanti ai accidentelor de eruptie sunt cei septici. Infectia apare de obicei prin deschiderea sacului folicular al dintelui in eruptie in cavitatea septica bucala sau prin contaminare de la un proces septic de vecinatate (al molarului de 12 ani sau infectarea alveolei dupa extractia acestuia). Accidentele de eruptie legate de molarii de minte inferiori se intalnesc cel mai frecvent intre 17-25 ani (adica pe perioada de eruptie considerata normala pentru acest dinte) dar nu sunt rare cazurile in care apar si la alte varste, chiar destul de inaintate. Se impart in accidente (complicatii) septice, nervoase, mecanice, trofice si tumorale. Din acestea se pare ca accidentele septice sunt cele

mai frecvente. Complicatiile infectioase se refera atat la cele locale (pericoronarita) cat si la cele de vecinatate (complicatii localizate sau difuze ale partilor moi de vecinatate), la complicatiile osoase, ganglionare sau complicatiile septice la distanta care pot avea uneori manifestari dramatice (tromboflebita sinusului cavernos, pneumonii, septicemia, nefrite, endocardite).