ANATOMIA GLOBULUI OCULAR SI A ANEXELOR SALE

Globul ocular are forma unei sfere usor aplatizate supero-inferior , cu diametrul antero-posterior de 24 mm , cel transvers de 23,5 mm si cel vertical de 23,5 mm . Greutatea sa este de 7,5g si ocupa un volum de cca. 6,5 cm3 . Ochiul poseda trei tunici , care dinspre exterior spre interior sunt urmatoarele : 1. Tunica externa , fibroasa ( formata din cornee si sclera ). 2. Tunica medie , vasculara ( iris , corp ciliar si coroida ). 3. Tunica interna , nervoasa ( retina ) . Tunica externa ( fibroasa ) A . Corneea formeaza 1/6 anterioara a tunicii externe si este o structura avasculara , transparenta si care contribuie cu cca. 2/3 la puterea dioptrica a ochiului( +48D ) . Se continua posterior cu sclera , la jonctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclero-cornean . Suprafata sa anterioara are o forma ovalara , cu diametrul vertical mai mic decat cel orizontal ( 10,6 mm, respectiv 11,7 mm ) si cu o raza de curbura de cca. 7,8 mm. Suprafata posterioara este rotunda . Grosimea ei nu este uniforma, este mai subtire in centru ( 0,5 mm ) si mai groasa in periferie ( 0,7 mm). Structura histologica a corneei tesutul cornean prezinta dinspre suprafata spre profunzime urmatoarele straturi : epiteliul cornean , membrana Bowman , stroma corneana , membrana Descemet si endoteliul cornean . Vascularizatia corneei corneea nu poseda vase proprii sanguine sau limfatice , nutritia ei fiind asigurata prin difuziunea substantelor nutritive si a oxigenului de la nivelul umorului apos . Inervatia corneei inervatia senzitiva a corneei este bine reprezentata si este constituita din prelungiri periferice ale trigemenului . Limbul sclero-cornean este o banda inelara de tranzitie intre cornee si sclera si se proiecteaza in sectiune intre linia care trece prin marginile membranelor Bowman si Descemet si linia perpendiculara pe canalul Schlemm . Intre fata posterioara a corneei si cea anterioara a irisului se afla camera anterioara a ochiului care contine cca. 0,25 ml umor apos , care este incolor si are un ph de 7,2 . B . Sclera formeaza 5/6 posterioare ale tunicii externe si are rolul de a proteja continutul ocular si de a mentine forma ochiului . Prezinta o culoare alb-sidefie si este foarte rezistenta . Ea vine in contact cu tesutul adipos orbitar prin intermediul capsulei lui Tenon care este atasata de glob la nivelul limbului sclero-cornean . La nivelel sclerei se insera anterior mm. oculomotori . La polul posterior al sclerei se gaseste canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera prezinta numeroase orificii ( lamina cribrosa ) prin care trec axonii celulelor ganglionare ce vor alcatui ulterior n. optic , precum si artera si vena centrala a retinei . Tunica medie ( vasculara ) A. Irisul formeaza partea anterioara a tunicii vasculare si are aspectul unei diafragme care separa camera anterioara de camera posterioara a globului ocular. In centru prezinta

un orificiu circular ( cu diametrul de 3-5 mm. )numit pupila , care are rolul de a regla cantitatea de lumina ce patrunde in ochi . Structura histologica a irisului este reprezentata dinspre anterior spre posterior de urmatoarele straturi : a. stratul anterior marginal ce contine melanocite si fibroblaste b. stroma iriana , care in apropierea pupilei contine muschiul constrictor al pupilei ( cu fibre orientate paralel cu marginea pupilei ); c. stratul muschiului dilatator al pupilei , cu fibre dispuse radiar ; d. stratul epitelial pigmentar alcatuit din celule pigmentate . Vascularizatia arteriala a irisului este reprezentata de artere ce provin din marele cerc arterial al irisului situat in stroma corpului ciliar si care se dispun radiar prin stroma iriana si in vecinatatea pupilei formeaza micul inel arterial al irisului . Inervatia irisului este asigurata de nn. ciliari scurti ce provin din ganglionul ciliar si care contin fibre senzitive ale n. trigemen si fibre vegetative parasimpatice ( care inerveaza m. dilatator al pupilei ). Fibrele simpatice ce provin din ganglionul cervical superior inerveaza m. dilatator al pupilei . B. Corpul ciliar reprezinta partea intermediara a uveei si se intinde intre ora serrata si radacina irisului . Limita sa posterioara se proiecteaza pe sclera la 6,5 mm posterior de limbul sclero-cornean . Este format din doua zone : corpul ciliar anterior si corpul ciliar posterior ( pars plana ). In spatele irisului pana la fata anterioara a cristalinului se afla camera posterioara in care se gaseste umor apos , secretat aici de procesele ciliare . Corpul ciliar anterior este format din m .ciliar ( situat anterior ) si procesele ciliare ( situate posterior ) . Muschiul ciliar este un m. neted a carui contractie determina in procesul de acomodatie relaxarea fibrelor zonulare si a capsulei cristaliniene facand posibila vederea de aproape. Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate , al caror rol este de a secreta umoarea apoasa . Corpul ciliar posterior sau pars plana este limitata posterior de ora serrata . Corpul ciliar este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare . C. Coroida formeaza segmental posterior al tunicii vasculare si este formata din urmatoarele straturi dinspre exterior spre interior : stratul supracoroidian , stratul vascular si membrana Bruch ( adiacenta retinei ) . Stratul vascular coroidian este compus din mai multe structuri vasculare arteriale , venoase si capilare , precum si anastomoze ale lor . Unghiul irido-cornean este reprezentat de o structura conjunctiva numita retea trabeculara , formata din lamele trabeculare separate de spatii intertrabeculare si care are rol in evacuarea umorii apoase din camera anterioara . Dupa ce traverseaza trabeculul umoarea apoasa ajunge in canalul Schlemm , iar de aici , prin vv. apoase in circulatia venoasa si limfatica . De integritatea functionala a acestei cai depinde mentinerea presiunii intraoculare in limite normale ( 14-21 mmHg ). Tunica interna ( nervoasa ) Retina captuseste posterioare ale ochiului . Limita ei anterioara este la nivelul orei serrata , adica la 4,5 mm posterior de limbul sclerocornean. Are mai multe zone , care se diferentiaza din punct de vedere structural si functional : regiunea maculara , retina periferica si ora serrata . In centrul regiunii maculare se gaseste foveea , care este cea mai

specializata zona retiniana , care asigura acuitatea vizuala maxima si vederea colorata . Diametrul foveei este de cca. 1,5mm si in centru prezinta o depresiune de 0,33 mm. numita foveola .Este o zona avasculara , cu doar 3 straturi si contine in exclusivitate doar celule cu conuri ( 10000/mm2). Retina periferica este reprezentata de retina cuprinsa intre macula si ora serrata . Retina este formata dinspre exterior spre interior din urmatoarele 10 straturi : 1. epiteliul pigmentar format dintr-un singur strat de celule hexagonale care adera la membrana Bruch . 2. stratul celulelor fotoreceptoare este format din celule cu conuri si bastonase ( ~ 7 mil. conuri , responsabile de vederea diurna si `~140 mil. bastonase responsabile de vederea in amurg ). 3. membrana limitanta externa; 4. stratul nuclear extern format din nucleii celulelor fotoreceptoare; 5. stratul plexiform extern contine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinpsa aici cu dendritele celulelor bipolare . 6. stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ; 7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu dendritele celulelor ganglionare ; 8. stratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule . Fiecare celula ganglionara primeste aferente indirecte de la 100 celule cu bastonas si de la 3-6 celule cu conuri . 9. stratul fibrelor nervoase este format din axonii celulelor ganglionare care au un traiect radiar spre discul optic . Acestia parasesc globul ocular la nivelul laminei cribrosa a canalului scleral si devin mielinizati . 10. membrana limitanta interna care adera doar la periferia globului de corpul vitros. Vascularizatia retinei este asigurata de a. centrala a retinei cu origine in a. oftalmica si de coriocapilara . Mediile transparente oculare Mediile transparente sunt structuri anatomice prin care ochiul refracta si transmite lumina la celulele fotoreceptoare si acestea sunt urmatoarele : corneea, umoarea apoasa , cristalinul si corpul vitros . 1. Corneea a fost deja descrisa ; 2.Umoarea apoasa este un lichid transparent care ocupa camera anterioara si posterioara . Este secretata de procesele ciliare si eliminata din camera anterioara prin unghiul irido-cornean in canalul Sclemm . Ea transporta glucoza , aminoacizi si oxigen si contribuie la mentinerea tonusului ocular . 3.Cristalinul are un rol important in refractia oculara , contribuind cu cca. 22 dioptrii la puterea de refractie totala a ochiului ( 60 D ). Dimensiunile cristalinului cresc odata cu varsta , asfel incat la 60 de ani cristalinul are un diametru de 9,5 mm si o greutate de 250 mg . Este o lentila biconvexa situata posterior de iris si anterior de corpul vitros . El este suspendat de corpul ciliar cu ajutorul fibrelor zonulare ( zonula lui Zinn ) care se insera anterior si posterior pe capsula cristaliniana in zona ecuatoriala .

La exterior acesta prezinta o capsula subtire iar la interior un nucleu inconjurat de cortexul cristalinian . 4.Corpul vitros ocupa spatiul dintre cristalin si retina , dand forma globului ocular , iar datorita elasticitatii sale amortizeaza socurile produse de miscarile capului, contribuind astfel la protectia retinei . Vitrosul este alcatuit din gel vitrean ( retea de fibre de colagen ) in proportie de 80% si din lichid vitrean 20 % , care contine hialuronat de sodiu . Calea optica Nervul optic are o lungime de 20-30 mm si o grosime de 3-4 mm . El provine din cei 1,3 milioane de axoni ai celulelor retiniene ganglionare care parasesc ochiul prin lamina cribrosa dupa care se mielinizeaza . Apoi nervul optic strabate orbita , canalul optic si fosa craniana medie a endobazei , dupa care cei doi nervi optici converg partial , formand chiasma . Aceasta are raporturi inferioare cu osul sphenoid si glanda hipofiza si superioare cu a. comunicanta superioara si substanta perforata anterioara . Aici fibrele ce provin din retina nazala se incruciseaza , iar cele temporale trec direct, nedecusate in tracturile optice .Tracturile optice ajung in corpul geniculat lateral de unde se continua cu radiatiile optice ce conduc informatiile culese de fotoreceptori in ariile corticale 17 , 18 , si 19 ale lobului occipital . Anexele globului ocular 1. Muschii extrinseci ai globului ocular a. Mm. drepti ai globului ocular sunt in numar de 4 m. drept superior, m. drept inferior, m.drept intern si m. drept extern si au originea pe un tendon circular comun (inelul lui Zinn) ce porneste din varful orbitei . Ei se insera pe sclera la 6-8 mm de limbul sclero-cornean . Inervatia acestor mm . este asigurata de n . cranian III ( oculomotor ) pentru mm .drepti superior, inferior si intern, iar m. drept lateral este inervat de n.VI (abducens). b. Mm. oblici ai globului ocular sunt in numar de doi m. oblic mare, inervat de n.1V ( trohlear) si m. oblic mic, inervat de n. VI (abducens). Actiunea acestor mm. este urmatoarea : m. drept superior ridica globul ocular si are secundar si efect de adductie si rotatie interna ; m. drept inferior coboara ochiul si secundar determina adductie si rotatie externa ; m. drept intern si drept extern asigura miscarile de lateralitate ( mediala si laterala ) , m. oblic mare produce torsiune interna si secundar abductia si coborarea ochiului, iar m. oblic mic are efect rotator extern . c. M. ridicator al pleoapei superioare are originea pe aripa mica a osului sphenoid , iar insertia se face printr-o aponevroza care trece prin pleoapa superioara si se ataseaza pe fata anterioara a tarsului . 2. Conjunctiva este o membrana subtire , semitransparenta, care acopera partea anterioara a globului ocular si fetele interne ale pleoapelor . Ea prezinta trei segmente : palpebral , fornical ( al fundurilor de sac ) si bulbar ( care tapeteaza sclera ). Histologic prezinta un epiteliu de tip scuamos necheratinizat , o stroma bogat vascularizata, glande

lacrimale accesorii si glande secretoare de mucus . Rolul essential al conjunctivei consta in protectia globului ocular . 3. Pleoapele ( superioara si inferioara ) sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protectie a globului ocular . Ele sunt unite la extremitatile lor mediala si laterala in comisuri, iar pleoapa superioara este mai mare si mai mobila ( datorita muschiului ridicator al pleoapei superioare ) decat cea inferioara . Pe marginea pleoapelor in partea mediala exista o proeminenta , papila lacrimala , pe varful careia se afla orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal . Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alcatuita dintr-o lamela anterioara ( tegument si m. orbicular al ochiului ) si o lamela posterioara ( tarsul si conjunctiva ) . Pe marginea pleoapei sunt implantate genele ( cili ), care sunt fire de par groase, scurte si curbate , in numar mai mare pe pleoapa superioara . Fiecare folicul ciliar contine 2 glande sebacee Zeiss , iar in apropierea lor se afla glandele sudoripare Moll . Pe lamela posterioara a marginii palpebrale se deschid glandele lui Meibomius ( glande sudoripare modificate ) . Dinspre suprafata spre profunzime , pleoapele sunt alcatuite din piele ,m. constrictor ( care inchide pleoapa ), sept orbital, m. ridicator ( care deschide pleoapa ), tars ( formatiune fibroasa cu rol de support pt. pleoapa ) si conjunctiva. In interiorul tarsului se gasesc glandele lui Meibomius , care sunt glande sebacee modificate , secretia lor contribuind la formarea stratului extern lipidic al filmului lacrimal , cu rolul de a preveni evaporarea lacrimilor . Vascularizatia pleoapei este asigurata in principal de cele doua aa. palpebrale , a. palpebrala mediala ( ram din a. oftalmica ) si a. palpebrala laterala ( ram di n a. lacrimala ). Venele dreneaza in v. oftalmica si v. faciala . Sistemul limfatic medial dreneaza in ganglionii limfatici submandibulari , iar sisteuml limfatic lateral in ganglionii preauriculari. Inervatia pleoapelor - pleoapa superioara primeste ramuri senzitive din ganglionul trigeminal Gasser prin intermediul n.oftalmic. Pleoapa superioara este inervata senzitiv in 1/3 mediala de n. nazociliar ce se desprinde din n. oftalmic , iar in 2/3 laterale de ramuri ale n. maxilar . M. orbicular este inervat de ramura frontala a n. facial. 4. Aparatul lacrimal Este format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii Krause si Wolfring si glandele exocrine din conjunctiva ) si caile lacrimale canalele care conduc lacrimile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala . Glanda lacrimala se afla in fosa glandei lacrimale de la nivelul partii antero- laterale a tavanului orbitei . Ea este formata din doua portiuni separate printr-o expansiune a aponevrozei m. ridicator al pleoapei superioare . Partea orbitara este mai voluminoasa (20 mm/ 5 mm / 12 mm ) si este situata in fosa lacrimala deasupra aponevrozei m. ridicator al pleoapei superioare. Partea palpebrala este mai mica si este formata din 2-3 lobuli glandulari . Aceasta parte palpebrala se afla situata intre mm. drepti lateral si superior . De la nivelul glandei lacrimale pornesc ductele lacrimale ( in numar de 12 ) care se deschid in fornixul conjuctival superior. Glanda lacrimala este vascularizata de a. lacrimala ( ram din a. oftalmica ) si de v. lacrimala care dreneaza in v. oftalmica superioara . Inervatia glandei lacrimale este de tip parasimpatic . Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrimala reflexa .

Glandele lacrimale accesorii ( Krause si Wolfring ) sunt raspandite in toata conjunctiva pleoapei superioare si inferioare si produc secretia lacrimala de baza . Filmul lacrimal este compus din mucina , secretie apoasa si secretie uleioasa produsa de glandele lui Meibomius . Canaliculele lacrimale ( in numar de 2 ) se afla situate in partea mediala a pleoapelor si incep de la nivelul punctelor lacrimale , dupa care se deschid in sacul lacrimal . Contractia m. orbicular preseaza punctele lacrimale si in acest fel lichidul lacrimal patrunde in sacul lacrimal . Sacul lacrimal reprezinta extremitatea superioara a canalului nazo-lacrimal si are dimensiuni de 12mm/6 mm/ 2 mm . Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca. 18 mm si un diametru de 4 mm . El porneste din partea inferioara a sacului lacrimal si se deschide in meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plica mucoasa .

REFRACTIA OCULARA Ochiul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refractie de cca. 65 D , din care 75% ( 45 D ) este refractia interfetei aer-cornee , iar restul este cea produsa de cristalin . Acesta poate suplimenta puterea refractiva a ochiului printr-un sistem adaptativ numit acomodatie care permite vederea clara a obiectelor apropiate . Refractia oculara este rezultatul interactiunii a patru factori variabili : lungimea axiala a globului ocular , puterea dioptrica a corneei , puterea dioptrica a cristalinului si adancimea camerei anterioare . Emetropia este acea stare refractiva a ochiului in care cele patru variabile refractive amintite mai sus se afla intr-un echilibru in care razele luminoase venite de la o distanta mai mare de 5 m ( infinitul oftalmologic ) focalizeaza pe retina. Imaginea care se obtine este clara si reala. Viciile de refractie sau ametropiile sunt acele stari refractive in care razele ce vin de la distante mai mari de 5 m nu mai focalizeaza pe retina , ci inaintea sau in spatele ei .

Clasificarea ametropiilor A . Ametropiile sferice (razele de lumina paralele se unesc intr-un punct situat inaintea sau in spatele retinei- pentru ca refractia dioptrului ocular este aceasi pentru toate meridianele ): 1 . Hipermetropia 2 . Miopia B . Ametropiile asfericeastigmatismul ( razele de lumina paralele se intalnesc in linii focale deoarece refractia dioptrului ocular nu este aceasi pentru toate meridianele). A. AMETROPII SFERICE 1. HIPERMETROPIA - este un viciu de refractie in care razele luminoase paralele venite de la infinitul oftalmologic focalizeaza intr-un punct situat in spatele retinei . Razele emergente formeaza pe retina o imagine nepunctiforma , un cerc de difuziune , iar hipermetropul vede neclar atat la distanta cat si la aproape si isi foloseste permanent acomodatia pentru a-si corecta tulburarea de vedere. Caracteristici : - punctul remotum al ochiului hipermetrop este in spatele retinei ; - punctul proxim este mai indepartat de ochi decat normal ; - amplitudinea acomodativa este normala ; - parcursul acomodatiei este diminuat . Clasificare optica : a . Hipermetropia axiala este cel mai frecvent tip de hipermetropie si se caracterizeaza printr-o lungime axiala a globului ocular mai mica decat normal . Aceasta situatie poate aparea si secundar unor tumori coroidiene sau retrobulbare , precum si in cazul edemului macular . b . Hipermetropia de curbura apare datorita unei diminuari a curburii suprafetei anterioare a corneei . c . Hipermetropia de indice aparea printr-o scadere a indicelui de refractie al cristalinului ( de ex. in diabetul zaharat ) . d . Hipermetropia prin absenta cristalinului (afakia), ce poate fi traumatica sau iatrogena. Clasificare clinica : A . hipermetropia mica cu valori < + 3 D ; B . hipermetropia medie cu valori cuprinse intre + 4 si + 6 D . C . hipermetropia mare cu valori > de + 6 D . Acomodatia ochiului hipermetrop este in functie de varsta pacientului . In mod normal copiii pana la varsta de 3 ani au o hipermetropie fiziologica de 2D . Cresterea lungimii axiale a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie si in jurul varstei de 14 ani se atinge starea de emetropie . Hipermetropia fiziologica este compensata de copil prin acomodatie . ( cristalinul suplimenteaza necesarul de dioptrii prin bombarea sa ) . La ochiul hipermetrop se produce o acomodatie permanenta si pentru distanta si pentru aproape . In hipermetropiile mici efortul acomodativ compenseaza vederea la distanta , astfel incat acesti subiecti au o acuitate vizuala normala ( 10/10). In

hipermetropiile medii si mari efortul acomodativ nu mai poate compensa vederea la distanta si atunci acesti pacienti au nevoie de corectie optica permanenta ( si la distanta si la aproape ) . Hipermetropiile in care acomodatia compenseaza total hipermetropia sunt asimptomatice ( pacientul vede bine ) , dar efortul acomodativ permanent poate duce cu timpul la astenopie acomodativa ( ineficienta mentinerii unui efort acomodativ constant ) sau spasm acomodativ ( contractia m . ciliar care determina o acomodatie continua atat pentru aproape cat si pentru distanta ). Astenopia acomodativa se manifesta prin oboseala oculara , jena oculara , cefalee si vedere incetosata . In hipermetropiile axiale examenul polului anterior evidentiaza o cornee si o camera anterioara de dimensiuni mici , iar la fundul de ochi este caracteristic aspectul de pseudonevrita optica in care papila apare congestionata . La copiii mai mici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism convergent refractiv - acomodativ datorita stimularii reflexului de acomodatie convergenta, printr-un efort acomodativ sustinut . Deasemenea in cazul anizometropiei hipermetropice se poate instala o ambliopie greu de tratat . La copiii mai mari si la tineri hipermetropia necorectata poate determina spasme acomodative , astenopie acomodativa si insuficienta acomodativa ( inabilitate in a se obtine o acomodatie corespunzatoare varstei ). Corectia hipermetropiei A . Corectia optica 1 . cu lentile aeriene- se prescriu lentile convergente ( convexe , notate cu + ), care fac ca imaginea sa se formeze in fata retinei , a caror putere dioptrica este stabilita prin determinarea obiectiva a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa administrarea prealabila a unei substante cicloplegice ( care paralizeaza acomodatia ). In general se alege lentila cu cea mai mare valoare dioptrica cu care pacientul vede bine la distanta . De retinut ca in cazul corectiei optice a hipermetropilor trebuie luat in considerare si factorul varsta ( de ex. la copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasita la determinarea refractiei cicloplegice , la cei mai mari se prescrie lentila convergenta maxima care permite o acuitate vizuala maxima , la tineri si adulti se poate subcorecta hipermetropia atat timp cat acomodatia este activa ) . 2 . cu lentile de contact B . Corectia chirurgicala se poate realize cu ajutorul laserului cu excimeri (tehnica LASIK = laser in situ keratomileusis si tehnica LASEK = laser epithelial in situ keratomileusis ) sau a implantelor refractive ( cristaline artificiale ) . Hipermetropiile mai mari de 5 D pot fi corectate chirurgical doar cu ajutorul implantelor refractive . . 2 . MIOPIA este un viciu de refractie in care razele luminoase venite de la o distanta mai mare de 5 m focalizeaza intr-un punct situat in fata retinei , ca urmare a unui dezechilibru intre puterea dioptrica si lungimea axiala a globului ocular . La miopi obiectele situate intre punctul remotum si ochi formeaza imagini pe retina ( miopul vede bine de aproape ) , punctual proxim este situat mai aproape , amplitudinea acomodativa este normala , dar eforul acomodativ este mai mic .

Clasificarea miopiei 1 . Clasificare clinica : a . miopie mica ( < - 3 D ) b . miopie medie ( -3 D 6 D ) c . miopie mare ( - 6 D 8 D ) d . miopie forte ( > - 8 D ) 2 . Clasificare optica : a . miopie axiala in care lungimea axiala a globului este mai mare decat normal ( pentru fiecare 0, 4 mm de elongatie miopia creste cu o dioptrie ) ; b . miopie de curbura care apare datorita accentuarii curburii corneene ( ex. in keratocon si keratoglobus ) ; c . miopie de indice care apare datorita cresterii indicelui de refractie al cristalinului ( cataracta nucleara , in DZ , sarcina , tratament cu diuretice etc. ). La nastere 5% dintre copii sunt miopi si cca. 75% hipermetropi . Miopia are o evolutie progresiva la pubertate si se regaseste intr-un procent de 20 -25% la adult . Miopia simpla Apare in jurul varstei de 7-10 ani si are apoi o evolutie progresiva , atingand un platou in jurul varstei de 20 de ani . Este determinata poligenic si se poate transmite autozomal recesiv . Simptomul principal este vedera neclara la distanta , iar pentru a o imbunatati miopul isi strange ochii . Prezbiopia se instaleaza mai tarziu , iar cei cu valori de -3 vor putea citi fara ochelari toata viata . Datorita efortului acomodativ mic convergenta este uneori insuficienta si poate aparea cefaleea . Din cauza lipsei de stimulare a reflexului de acomodatie-convergenta-mioza poate aparea un strabism divergent . Corectia miopiei simple : 1. Corectia optica se poate realiza cu lentile aeriene divergente (concave, cu minus) sau cu lentile de contact . Se prescrie lentila divergenta cea mai mica cu care se obtine maximul de acuitate vizuala . Si in cazul miopiei simple se recomanda determinarea refractiei obiective cu ajutorul autorefractometrului dupa administrarea de substante cicloplegice , altfel riscam se obtinem o supraevaluare a miopiei datorita unui posibil spasm acomodativ . 2. Corectia chirurgicala se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri ( tehnica LASIK sau LASEK ) sau cu ajutorul implantelor refractive , in functie de anumiti parametri : valoare dioptrica , grosimea corneei , masuratori keratometrice . In general pentru valori dioptrice mai mari de 10 D se folosesc implantele refractive Miopia degenerativa Este o afectiune oculara produsa de cresterea progresiva a lungimii axiale a ochiului , insotita de leziuni la nivelul retinei, coroidei si sclerei . Reprezinta cca. 2-3% din miopii . Se transmite genetic autozomal recesiv si este determinata monogenic . Acuitatea vizuala depinde de gradul miopiei si de leziunile maculare . Unele miopii degenerative se pot insoti de hemeralopie si diminuarea simtului cromatic . Biomicroscopia polului anterior evidentiaza o camera anterioara profunda , pupila cu diametru mare si un reflex fotomotor lent . Examenul fundului de ochi se caracterizeaza prin :

conus miopic ce apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza lungimii axiale mari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni semilunare pe marginea temporala a discului optic ; - cresterea diametrului papilar si dispunerea nazala a vaselor retiniene la acest nivel - leziuni atrofice coroidiene = coroidoza miopica ; in forma sa maculara poate duce la dezvoltarea de membrane de neovascularizatie , care prin rupere determina hemoragii maculare . In jurul acestor hemoragii apar migrari pigmentare care formeaza un placard degenerativ numit pata Fuchs ; - leziuni atrofice retiniene, mai ales periferice, care reprezinta locul unor posibile viitoare rupturi retiniene ; - leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bombarea sclerei posterioare ) ; - leziuni degenerative vitreene . Examenul campului vizual arata o ingustare concentrica si prezenta de scotoame . Miopia degenerativa se poate complica cu luxatia de cristalin , cataracta subcapsulara posterioara, glaucomul primitiv cu unghi deschis si dezlipirea de retina . Tratament - corectie optica cu lentile divergente, de preferat cu lentile de contact . Acestea au ca avantaj faptul ca elimina efectul de micsorare a imaginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene . - corectie chirurgicala cu ajutorul implantelor refractive . Nu este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de dezlipire de retina . - tratament medicamentos de sustinere cu vitamine si trofice vasculare . - tratamentul rupturilor retiniene prin fotocoagulare laser argon . - tratamentul afectiunilor oculare asociate ( glaucom , dezlipire de retina ) .

B . AMETROPIILE ASFERICE ASTIGMATISMUL Asigmatismul este o ametropie asferica in care razele luminoase provenite de la mai mult de 5 m ( infinitul oftalmologic ) nu se focalizeaza intr-un punct focal ci intro linie focala ( astigmatismul regulat ) sau intr-o forma geometrica ( astigmatismul neregulat ) . Corneea unui ochi normal este usor turtita pe meridianul ei orizontal, datorita presiunii exercitate de pleoape, deci raza ei de curbura pe meridianul vertical este mai mica decat cea a meridianului orizontal care este in acest mod mai putin refringent. In acest fel rezulta un astigmatism numit fiziologic de pana la 1 D care nu trebuie corectat optic. Clasificare : 1 . Astigmatisme regulate ( vicii de refractie in care variatia curburilor se produce continuu si uniform , astfel incat rezulta un meridian cu raza de curbura maxima si unul perpendicular pe acesta cu raza de curbura minima , iar intre ele o infinitate de meridiane crescatoare intr-un sens si descrescatoare in celalalt sens ): a . astigmatism simplu , in care o linie focala se afla pe retina , poate fi : - miopic simplu , cand cea de a doua linie focala se afla in fata retinei - hipermetropic simplu , cand aceasta linie se afla in spatele retinei

b . astigmatism compus in care ambele linii focale se afla - in fata retinei = astigmatism miopic compus ( ambele meridiane perpendiculare intre ele sunt cu miopie , dar cu valori diferite ) ; sau - in spatele retinei = astigmatism hipermetropic compus ( ambele meridiane sunt cu hipermetropie , valorile fiind diferite ) ; si - astigmatism compus mixt , cand una din liniile focale se afla in fata retinei si cealalta in spatele ei ( un ax este miop si celalalt este hipermetrop ). 2 . Astigmatisme neregulate in care variatia curburilor se produce neuniform Astigmatismele regulate apar din urmatoarele cauze : 1 . corneana cel mai frecvent ( asigmatismul cornean primar ce este determinat genetic si secundar dupa chirurgia cataractei ) ; 2 . cristaliniana ( in subluxatia de cristalin ) ; 3 . retiniana ( stafiloame sclerale posterioare din miopia degenerativa ) Simptomatologie Asigmatismul devine simptomatic mai ales la valori mai mari . Pacientii au o acuitate vizuala diminuata la distanta si la aproape , fac efort pentru a vedea corespunzator , lucru care le produce discomfort ocular si cefalee . Corectia astigmatismului poate fi : 1 . Corectie optica cu lentile aeriene cilindrice ( lentile care corecteaza un ax , fara sa-l schimbe pe cel perpendicular ) sau sferocilindrice sau cu lentile de contact torice ; Corectia optica se va prescrie dupa determinarea prealabila a refractiei obiective folosind substante cicloplegice . 2 . Corectie chirurgicala cu ajutorul laserilor cu excimeri ( tehnica LASIK si LASEK ) , sau cu implante refractive torice . Asigmatismul neregulat poate fi de cauza corneana (keratocon ,ulcere si cictrici corneene) si foarte rar de cauza cristaliniana ( lenticon ) . Pacientul vede slab atat la distanta cat si la aproape iar corectiile cu ochelari nu sunt satisfacatoare . Corectia astigmatismului neregulat se poate face fie optic, cu ajutorul lentilelor de contact, fie chirurgical cu laserul cu excimeri . Anizometropia este situatia in care viciul de refractie al unui ochi este diferit de cel de la celalalt ochi . Corectia optica totala cu lentile aeriene se poate face in limita unei diferente de maximum 4D la copii si de 2-2.5 D la adulti . In cazul unor diferente mai mari se recomanda folosirea lentilelor de contact ( daca nu sunt contraindicatii ) . Deasemenea corectia chirurgicala este o metoda eficienta de corectie satisfacatoare a anizometropiei . Afachia reprezinta lipsa cristalinului si cel mai frecvent este rezultatul extragerii sale chirurgicale . Pentru a vedea bine un ochi afak are nevoie de o corectie de + 12 D la distanta si de +15 D la aproape, corectie care ,daca afakia este unilaterala , se poate face

doar cu lentile de contact . Mai exista varianta implantarii per secundam a unui cristalin artificial .` Prezbiopia este o tulburare fiziologica a acomodatiei care apare in jurul varstei de 40-45 ani si se manifesta prin scaderea progresiva a vederii pentru aproape datorita diminuarii amplitudinii acomodative . Acomodatia este un act reflex care este sinchinetic cu reflexul de convergenta si mioza si consta in stimularea m. ciliar care are drept efect relaxarea fibrelor zonulare Zinn si a intregului cristalin , care devine astfel mai bombat . Bombarea cristalinului , deci scaderea razei sale de curbura , determina cresterea puterii sale dioptrice . Prezbiopia este rezultatul unui proces de imbatranire normala a cristalinului care isi pierde lent elasticitatea , deci si capacitatea de a se bomba anterior si astfel amplitudinea acomodativa ajunge la 0 D in jurul varstei de 70 de ani . Prezbiopia se manifesta prin scaderea vederii de aproape , care devine neclara mai ales la lumina slaba si se insoteste de cefalee , hiperlacrimare si hiperemie conjunctivala . Corectia prezbiopiei se face cu lentile convergente cu valorile cele mai mici care clarifica cel mai mic scris de pe cardul de citit ( proxotip ) . Distanta la care este tinut acest card depinde de distanta la care citeste sau lucreaza pacientul in cauza . In general se considera ca un emetrop are nevoie de +1,5 D pentru aproape la 45 de ani si apoi la fiecare 5 ani se mai adauga 0,5 D . In cazul hipermetropilor acestia vor avea nevoie pentru citit de mai multe dioptrii , respectiv de un plus egal cu dioptriile de distanta . In cazul miopilor valoarea pentru aproape este rezultatul adunarii aritmetice intre dioptriile pentru distanta si cele corespunzatoare varstei pentru aproape ( ex. un pacient de 50 de ani ce are -6D la distanta va avea -6+2 =- 4D pentru aproape ) . In cazul prezbitilor cu diverse vicii de refractie , care au deci nevoie si de corectie optica pentru distanta , se pot prescrie ochelari bifocali sau mai fiziologic, ochelari multifocali sau progresivi .