S30: Suicidul

-act conştient de autoanihilare ca o stare de rău a unui individ neajutorat, stare generată de o situaţie pentru care actul
suicidar pare a fi cea mai bună soluţie
-reprezintă moarte intenţionată autoindusă
In definitia data de OMS suicidul este vazut ca un act prin care individul urmareste distructia fizica a lui insusi, in
intentia mai mult sau mai putin autentica de a pune capat vietii sale, fiind mai mult sau mai putin constient de motivele
sale;
Parasuicidul – tentativă aparent suicidară a unei persoane care nu intenţionează să moară atunci când îşi provoacă
leziunea, dar o face din alte motive (şantaj, pedepsirea altor persoane pentru evenimente, actiuni percepute ca
frustrante). Parasuicidul nu este comis de persoane cu tulburări psihice majore, ci de cei care au cel mult tulburări de
personalitate demonstrative (histrionici, narcisişti).
Pacientii care incearca in mod repetat sa-si faca rau au un comportament parasuicidar.
Pacienţii au nevoia de a comunica decizia, astfel investesc moartea cu semnificaţie, iar gestul suicidar este un ultim act
de comunicare.
Exista o intentionalitate comuna in suicid si tentativa de suicid, dar cu grad de finalizare diferit.

Deosebiri intre suicid si tentativa de suicid:

Suicidul – atent plănuit, disimulat, realizat prin mijloace periculoase de către persoane cu tulburări psihice certe
(frecvent bărbaţi)
Tentativa – comisă impulsiv, într-o manieră care predispune la deconspirarea intenţiei, prin mijloace mai puţin
agresive, de către persoane aflate în situaţii reactive, fără tulburări psihice majore (frecvent femei).
Identificarea pacienţilor cu risc suicidar reprezintă o sarcină dificilă pentru psihiatri.
Psihiatrul poate interveni presuicidar sau după o tentativă suicidară. Orice tentativă suicidară/parasuicidară trebuie
tratată ca o virtuală posibilă recidivă, cu potenţial de suicid real.

Incidenţă şi prevalenţă
-anual în SUA ≈35.000 sinucigaşi
-rata este mai mare de 12/100.000
-într-un an încearcă să se sinucidă aprox. 250.000 persoane; rata cea mai scăzută de suicid în Spania şi Italia.

Caracteristici ale stării celui care se află în risc maxim de suicid:

1. individul e in cautarea expresa a unei solutii;
2. este de obicei stimulat de o durere psihologica intolerabila
3. stressat de frustrari ale unor nevoi psihologice
4. este disperat si neajutorat
5. intr-o stare psihologica de ambivalenta
6. ingustarea perceperii solutiilor posibile, cu ignorarea unora realmente accesibile
7. tendinta de a actiona este de a demisiona in fata problemelor, de a scapa de ele
8. comunica intentia sa persoanelor semnificative pentru el;
9. suicidarul investeste moartea cu semnificatie, ceea ce nu se intampla la indivizii normali, pt care moartea este o
absurditate
10. suicidul e o forma posibila a patternurilor de coping pe care le adopta individul de-a lungul existentei

Factori de risc
1. Factor climatic: mai puţin important decât s-a crezut; nu există o creştere semnificativă în perioada sărbătorilor
de iarnă însă suicidul este mai frecvent primăvarea şi vara.
2. Vârsta: riscul creste intre 40-45 ani la barbati si dupa 65 de ani la femei, maxim la vârstnici, dar şi la adolescenţi
si la adultul tanar.
3. Sex: la bărbaţi este mai frecvent suicidul realizat, la femei este mai frecventă tentativa, bărbaţii se sinucid de 3 ori
mai mult decât femeile care au de 4 ori mai multe tentative; bărbaţii folosesc metode mai agresive decât femeile;
la femei riscul suicidar este mai crescut la vârste înaintate.
4. Naţionalitate: risc crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi.
5. Religia, rasa: albii se sinucid mai frecvent ca negrii, protestanţii mai frecvent ca evreii.
6. Factori socio-profesionali:
-s-a observat frecvenţa crescută a suicidului la bărbaţii dependenţi de alcool, la cei fără loc de muncă şi la începutul
lunii
-risc crescut de suicid:
o grad mic de socializare: celibatari, văduvi tineri, divorţaţi
o clase sociale extreme: şomeri, imigranţi, deţinuţi, profesii cu înalt grad educaţional (ex. medici)
o mediul urban
-Din aceste puncte de vedere s-au evidenţiat 3 categorii de suicid:
o egoist – indivizi care şi-au pierdut simţul integrării în grupul lor social
o anomic – cei care trăiesc într-o societate lipsită de ordine colectivă care se află în plină perioadă de schimbări
majore
o altruist – cei care îşi sacrifică viaţa pentru binele grupului social
7. Mediul urban ar fi un factor de risc crescut.
8. Tentative sau gesturi evocatoare de suicid recent: aproximativ 2% din cei cu tentative suicidare reuşesc să se
sinucidă în primul an, 50% repetă tentativa, 10% din cei care încearcă au mare probabilitate de a reuşi. Persoanele
cu tentativa suicidara au ideatie suicidara intensa, prelungita,tentative multiple, isi planifica atent tentativa astfel
incat salvarea sa fie improbabila, prezinta dorinta neambigua de a muri, blamare de sine, critica deficitara.
9. Acces facil la proceduri suicidare violente: posesia de arme, medicamente, locuinţă la etaj, cei cu plan minuţios
elaborat şi disimularea intenţiei suicidare au risc crescut.
10. Stări reactive după stresori majori recurenţi: ex. pierdere partener de viaţă, pierderea unei relatii, pierderi
financiare
11. Istoric familial de suicid, pierdere parentală precoce, tulburare afectivă, familie dezorganizată si istoric de traume,
abuz in copilarie.
12. Afecţiuni somatice: cu prognostic grav, indeosebi la debut, mai ales boli care se asociază cu durere, boli cronice
sau terminale, cele care predispun consumul mare de medicamente: SIDA, neoplasmul in faza dureroasa.
13. Afecţiuni psihiatrice:
a. Depresia (15% reuşită)
b. Dependenţa (15%)
c. Tulburarea bipolară (10%)
d. Tulburarea psihotică (10%)
e. Delirium
f. Demenţa în fazele precoce (tentative frecvente)
g. Tulburări de panică
14. Semne psihice psihotice: halucinatii auditive imperative cu continut autolitic, depreciativ, idei de autoacuzare cu
continut depresiv si caracter vital.
Orice urgenţă psihiatrică trebuie evaluată sub aspectul riscului suicidar. Prevenţia suicidului reprezinta un obiectiv
prioritar al asistenţei psihiatrice de urgenţă!

Factori protectori:
1.Acces facil la servicii ce ofera suport, interventii clinice de ordin fizic si mental
2.Suport familial si comunitar solid
3.Credinte culturale si religioase puternice, ce discrediteaza suicidul si promoveaza prezervarea individului
4.Mecanisme de coping eficiente in rezolvarea problemelor
5.Acces restrictionat la arme letale, medicamente.

Evaluare riscului suicidar:

-motivaţia, natura actului suicidar
-perseverenţa în ameninţări
-examenul psihopatologic: insomnii, somn agitat, anxietate, depresie, scădere în greutate, idei culpabilizatoare,
sentimente de inferioritate, idei delirante hipocondriace, idei obsesive, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie sexuală,
refuzul comunicării, halucinaţii imperioase cu idei mistice, toxicomanii.
Depresia cauzeaza o ingustare a perspectivei asupra lumii incat realitatea devine distorsionata, se pierde controlul
asupra emotiilor, tristetea domina, apar ganduri de inutilitate, vina, disperare si neajutorare, neputinta putand capata
intensitate deliranta. Exista marcata neliniste interioara, agitatie, anxietate, tulb de somn.
In TAB predispun la suicid: sentimente de deznadejde, impulsivitate, labilitate emotionala,reactivitate la stres,
frustrari, efect dezinhibitor al unor subst.
Sch, mai ales depresia postschizofrenie cand pacientii fac comparatie intre functionarea lor premorbida si starea
actuala.
Psihoza severa distrage atentia si impiedica functiile executive intr-un asemenea grad incat puterea de a se angaja in
conduite de autovatamare nu mai e fezabila. E greu de diferentiat simptomatologia negativa a schizofreniei(inabilitate
de a experimenta placerea, lipsa de energie si motivatie, retragere sociala, gandire abstracta perturbata) de simpt
depresive, ceea ce le diferentiaza e tristetea. Tentativele suicidare survin in cadrul conflictelor interpersonale,
intrafamiliale sau ca urmare a efectelor adverse ale medicatiei-akatisia . Tentativele se evidentiaza prin grad crescut de
intentionalitate si letalitate.
Tulb de personalitate-indivizii cauta o cale rapida si drastica de rezolvare a unui conflict considerat a fi de nesuportat,
tendinta de a-i manipula pe ceilalti, suicidalitatea se poate produce ca „un strigat de ajutor”. De notat e caracterul
demonstrativ la acesti pacienti cu lipsa controlului trairilor emotionale, comorbiditatea cu episodul depresiv major si
abuzul de subst ca factori potentiatori.
Tulb in legatura cu o subst-ex dependenta etanolica determina dezinhibitie comportamentala, slab control al
impulsurilor, scaderea tolerantei la frustrari, stari disforice, dezorganizarea vietii sociale. Afectarea functiilor cognitive
cu diminuarea capacitatii de rezolvare a problemelor si a abilitatilor emotionale de adaptare si control in diverse
situatii de viata. Abuzul de substante poate fi privit si ca mecanism de coping in combaterea depresiei, ca mijloc de
automedicatie.
Dementa, mai ales in cea vasculara, cand se suprapune si dispozitia depresiva, impulsivitatea, impredictibilitatea,
aparitia brusca a manifestarilor autoagresive pe fond organic-degenerescenta unor arii cerebrale.
PTSD- prezenta in grad mare a amintirilor intruzive, manifestari de anxietate, agresivitate, tulb in legatura cu o subst.
Suicidul poate fi privit ca o modalitate de coping/ supresie a stresului.

Patternurile lezional-suicidare depind de modalitatea de suicid.

Patternurile clinice au 3 faze:
1. de incertitudine a iesirii din starea de tensiune si stupoare
2. exacerbarea sentimentelor de amenintare cu afectarea sentimentelor de securitate
3. faza trecerii la act atunci cand sinuciderea a ramas ultima solutie
Patternurile morfologice sunt variabile: spanzurare, inec, defenestrare, impuscare, intoxicatie etc. In suicid cea mai
frecventa e asfixia, in timp ce in tentativele suicidare sunt mai frecvente toxicele.
Psihiatrul va evalua potentialul suicidar avand in vedere: factorii de risc, diagn. psihiatric, existenta unei stari reactive
dupa stressor recent semnificativ, existenta tentativelor suicidare sau istoricului familial, exprimarea directa sau
indirecta a unei intentii suicidare.
In interviul psihiatric trebuie clarificate urmatoarele elemente de risc:
-plan de actiune, preparative
-cat de frecvente sau dominante sunt ideile autolitice
-motivele care justifica ideile autolitice
-se pot decela elemente (religioase, culturale, familiale) care sa actioneze ca un antidot al preocuparilor ideative
suicidare?
-pacientul crede ca va incerca cu adevarat sa treaca la actul suicidar?
-in urma interviului pacientul pare mai putin preocupat de aceasta tema sau dimpotriva a devenit anxios, inchis in
sine?
-perseverenţa în ameninţări

Suicidul la copii
- rar intalnit, mai frecvent la baieti
- carenta afectiva, autismul, ostilitatea parentala determina o stare emotional-impulsiva, un act de imitatie, de gelozie
sau de confuzie intre real si imaginar
- substratul psihiatric poate consta in depresie, prelucrarea depresiva a unor traume emotionale recente (esec scolar,
sentimental) sau impulsivitate temperamentala
Suicidul la adolescenti
-factori de risc: familie dezorganizata, tulburare psihica sau somatica, tentativa suicidara anterioara, istoricul familial,
abuz de alcool, droguri, comportament antisocial, conflicte familiale sau cu colegii, deziluzii sentimentale, dificultati
socio-integrative, respingerea familiala, influenta grupului nonconformist, mass-media

Managementul pacientului suicidar

Managementul suicidului cuprinde o arie larga de interventii terapeutice, adaptate modului de expresie al fenomenului
suicidar: ganduri suicidare, plan de suicid sau tentative de suicid.
Se stabileste cadrul de supraveghere si tratament, ce urmareste:
-securitatea pac (nu este lăsat singur, se îndepărtează orice obiect potenţial periculos)
-initierea si consolidarea unei bune relatii terapeutice medic-pacient
-monitorizarea riscului suicidar (se determină letalitatea metodei folosite, şansa de a fi descoperit, reacţia la faptul de a
fi salvat; se determină factorii care au dus la tentativă)
-monitorizarea statusului psihiatric
-monitorizarea raspunsului la trat si a nivelului de functionare
-instituirea unor masuri educative pentru pacient si familia acestuia
Pac poate fi tratat in ambulator, spitalizare de zi, spitalizare in spital, in functie de riscul suicidar, existenta unei
comorbiditati psihiatrice sau medicale si gasirea disponibilitatii de ingrijire a pacientului.
Decizia luarii unei masuri apartine medicului curant, in functie de variabilele fiecarui caz in parte.
Indicatii pentru internare:
-prezenta unei tentative suicidare
 pacientul este psihotic
 tentativa a avut un caracter violent, cu letalitate mare, sau a fost premeditata
 a existat precautie pt ca actul suicidar sa nu fie descoperit
 exista intentia/planul de sinucidere
 pac regreta nereusita actului suicidar
 pac in varsta de peste 45 ani, de sex masculin, ce prezinta un debut al unei tulb psihiatrice
 exista un slab suport familial sau social, o situatie instabila de viata
 comportament impulsiv, agitatie, capacitate de judecata scazuta
 refuzul ajutorului
 starea psihica influentata de factori toxici, metabolici, infectioasi
-prezenta unei ideatii suicidare, in conditiile in care exista:
 un plan cu letalitate mare
 intentie suicidara crescuta
Internarea are ca scop:
o Izolare temporară de familie şi de factorii care au contribuit la apariţia tentativei suicidare
o Supraveghere permanentă
o Îndepărtarea de obiecte periculoase, medicamente
o Atomsferă calmă, sigură

Masuri terapeutice
Atitudinea terapeutică este complexă, cuprinde chimio, psihoterapie, socioterapie, TEC. De obicei monoterapia creste
riscul suicidar.
In general, abordarile terapeutice vizeaza tulb psihiatrice: depresia, agitatie, anxietatea, insomnia si stresorii
psihosociali.
- pac cu depresie majoră pot fi trataţi în ambulator dacă familia îi supraveghează;dacă nu, se rec internarea.
-la alcoolici ideaţia suicidară se remite frecvent după câteva zile de abstinenţă; dacă depresia persistă, se reevaluează
pacientul şi factorii de risc.
-ideile suicidare ale celor cu sch trebuie luate în serios pentru că ei tind să folosescă metode violente, letale, bizare.
-pacienţii cu tulburări de personalitate – se recomandă psihoterapie
-pentru condiţiile care contribuie la auto-mutilare se recomandă spitalizarea pe termen lung.

Tratament farmacologic
-are ca scop atenuarea simptomelor acute sau a intregului complex psihopatologic al unei tulb psihiatrice.
Tratamentul antidepresiv
-trat AD nu trebuie neaparat inceput in camera de garda, pt ca riscam sa nu alegem AD potrivit si nu contribuie la
reducerea ratelor suicidare
-este eficace in tratarea ep depresive acute
-se prefera AD de noua generatie, in cantitati mici, dozele tb adecvate cand pac e deja spitalizat de 1-2 zile, ex
fluvoxamina, paroxetina
-trebuie crescuta supravegherea pe parcursul trat cu AD, mai ales dupa ce apare efectul lor dezinhibitor si inaintea
instalarii efectului antidepresiv, deoarece pac poate trece la tentativa suicidara, atat timp cat intentiile sale suicidare nu
mai sunt protejate de inhibitia psihomotorie, ce l-a impiedicat sa treaca la act
-daca se asociaza insomnia, se prefera adm unui AD sedativ (trazodona), sau se adauga un agent hipnotic
BZD
-se adm pe termen scurt, daca sunt prezente: anxietatea, agitatia, atacurile de panica, insomnia, deci acele simpt ce pot
fi considerate factori precipitanti ai comportamentului suicidar
-anxioliza produsa poate ameliora semnificativ starea subiectiva a pac si indeparteaza riscul suicidar imediat
-intreruperea lor tb sa se faca progresiv, sub controlul monitorizarii: anxietatii, agitatiei, depresiei, ce pot creste riscul
de suicid
Tratament antipsihotic
-se prefera AP sedative: plegomazin, levomepromazin
-clozapina conduce la o scadere semnificativa a ratelor de suicid in cazul pac cu sch/alte tulb psihotice
Trat ortotimizant
-sarurile de Li adm pe termen lung in tulb bipolara a fost asociata cu scaderea riscului de suicid
-utilizarea valproatului si a lamotriginei in tulb bipolara, conduce la o scadere modesta a riscului de suicid

Interventii psihosociale
-se adreseaza imbunatatirii relatiilor interpersonale, a capacitatii de adaptare si functionare sociala, managementului
emotiilor.
Atitudinea psihoterapeutica de sustinere, intelegere, minimalizare a rasunetului subiectiv al eventualilor stresori, ce au
precipitat tentativa suicidara, este necesara fiind mai rapid eficienta decat tratamentul psihofarmacologic, ale carui
efecte apar mai tarziu.
Psihoterapia interpersonala si terapia cognitiva sunt eficace in tulb depresiva asociata cu risc suicidar crescut
Terapia psihodinamica in comportamentul suicidar din tulb de personalitate borderline
Interventii psihologice scurte, terapiile de grup, terapia familiala, terapia orietata pe rezolvarea de probleme - s-au
dovedit eficace la pers cu comportament de autovatamare, fara intentie suicidara.

TEC
–determina un raspuns rapid, stabil, in cazul episoadelor depresive severe cu sau fara elemente psihotice, in sch, tulb
schizoafectiva, in tulb bipolara-in episoadele mixte sau maniacale, precum si in alte tulb in care sunt prezente ideatia
sau tentativa suicidara.

Masuri profilactice
Profilaxia comportamentului suicidar are mai multe faze:
-preventia primara-are ca scop identificarea riscului suicidar de catre medicii de diferite specialitati si administrarea
unui tratament precoce al afectiunilor psihiatrice implicate in determinarea acestui comportament.
-preventia secundara- urmareste minimalizarea efectelor tulb psihiatrice printr-un tratament corect al acestora
-preventia tertiara- se adreseaza tuturor factorilor favorizanti ai comportamentului suicidar: factori
constitutionali(genetici, trasaturi de personalitate), factori psihosociali (fact psihotraumatizanti familiali, sociali,
profesionali, legali, schimbari de viata)
-postventia- consta in interventii terapeutice care au menirea de a reduce suferinta celor care au pierdut pe cineva
apropiat.

Strategii de preventie
Alcatuirea unor programe de sanatate mentala, care sa se adreseze tuturor factorilor de risc, sub forma de programe
comunitare, nationale, prin care se are in vedere cresterea constientizarii pericolului reprezentat de suicid, identificarea
in diferite medii a indivizilor susceptibili de a prezenta la un moment dat comportament suicidar, incurajarea tratarii
tulb mentale.
1. Dezvoltarea unor strategii de reducere a stigmei, asociate faptului de a fi consumator de servicii de sanatate
mentala: sunt necesare campanii educationale de raspandire a cunostintelor, privind rezultatele cercetarilor actuale
ale creierului, cu accent pe cunoasterea in domeniul tulb mentale
2. Dezvoltarea si implementarea unor programe de preventie a suicidului: prin instruirea personalului din scoli cu
privire la factorii de risc, in vederea detectarii adolescentilor cu risc suicidar, ca si a factorilor protectivi.
Implicarea organizatiilor non-guvernamentale in preventia suicidului la populatia varstei a 3-a (populatia cu cele
mai multe victime ale suicidului realizat), prin diferite actiuni la domiciliu sau in centrele comunitare adresate
persoanelor varstnice, urmarindu-se intarirea factorilor protectori.
3. Dezvoltarea si promovarea practicilor clinice: identificarea persoanelor cu risc si instituirea de practici
terapeutice, cu rol in reducerea factorilor personali si situationali, asociati comportamentului suicidar: dispozitia
depresiva, deznadejde, neajutorare, agitatie, anxietate, insomnii rebele la trat, consum etanolic
4. Reducerea posibilitatilor de acces la arme letale sau alte modalitati de sinucidere: medicamente, subst toxice,
circumstante periculoase
5. Imbunatatirea portretizarii problematicii psihiatrice, a comportamentului suicidar in mass-media: prin
monitorizarea prezentarii fenomenului suicidar sau a problematicii psihiatrice in media, cu emiterea de critici
constructive si oferirea de suport profesional realizatorilor de programe si a redactorilor.