Instiintare stare graviditate

Nume si prenume: ______________________________________________________

Telefon ___________
Varsta sarcinii: __________(saptamani)
Data estimata a nasterii: _______________
Recomandari ale medicului specialist ginecolog/medicului de familie privind activitatea
profesionala (atasati scan dupa document):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________

*Norma de lucru:____(ore)
Programul de lucru:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Lucru in schimburi de zi DA/NU
Lucru in schimb de noapte DA/NU

Lucru in echipa DA/NU

Pauza de masa (durata):_______minute

Alte pauze: _____(minute)

Activitati desfasurate la locul de munca:

- Conducere autoturism in interes de serviciu DA/NU. Daca DA, va rugam precizati:
 frecventa deplasarilor (saptamanala/lunara):____________________________
 locatia (incercuiti): in localitate/in afara localitatii
 numar km/luna___________
- Deplasari cu avionul in interes de serviciu DA/NU. Daca DA, va rugam precizati:
 frecventa deplasarilor
 locatia: in tara/in strainatate
 durata zborului: _____ore
- Deplasari in interes de serviciu fara autoturismul companiei DA/NU
Taxi/transport in comun subteran/transport in comun de suprafata/pe jos/altele
(precizati)_______________________________________
- Activitate de birou – lucru la calculator: laptop/desktop (incercuiti)
 Este necesar transportul laptopului de la locul de munca la domciliu si invers? DA/NU
- Lucru la casca DA/NU Daca DA,
 care este frecventa si durata pauzelor?____________________________
 initiati sau primiti apeluri ? (incercuiti)
- Ridicati/transportati greutati (inclusiv transport laptop sau alte echipamente de lucru)
DA/NU. Daca DA, va rugam precizati:
 greutatea transportata/ridicata: ______kg
 frecventa zilnica ______________________________________________________
- Lucru in alimentatie publica DA/NU
- Lucru in mediu insalubru (deseuri menajere) DA/NU

Postura de lucru (incercuiti): ortostatism (in picioare)/ sezand / posturi vicioase (aplecari /
rasuciri repetate ale trunchiului)

Mediul de munca (incercuiti):

 temperatura crescuta /scazuta /in zona de confort
 curenti de aer DA/NU

Deplasarea de la domciliu la locul de munca are durata de ____minute si este efectuata cu:
 autoturism personal
 taxi
 transport in comun subteran
 transport in comun de suprafata
 pe jos
 altele (precizati)_____________________________________________________________

Cladirea in care va desfasurati activitatea este prevazuta cu lift? DA/NU

Este necesar sa va deplasati in mod repetat pe scari in interiorul cladirii in timpul programului de
lucru? DA/NU

*Exemplu: norma de lucru poate fi de 8 ore/zi, care pot fi structurate in program de 12 ore urmate
de zile libere.