DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

MANCAS ADRIANA
Subsemnatul/a: ...........................................................................................................................domiciliat/ă
Jud. Neamt, SAVINESTI, str. Strada TINERETULUI nr. 19, bl. A3 BIS, sc. C, et. 0, ap. 31, cod postal 617410
în: ....................................................................................................................................................................

............................................................................... cu reședința în fapt

Jud. Neamt, SAVINESTI, str. Strada TINERETULUI nr. 19, bl. A3 BIS, sc. C, et. 0, ap. 31, cod postal 617410
în: .....................................................................................................................................................................
18.04.1991 SAVINESTI
născut/ă în data de: .......................................................în localitatea ............................................................

declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în
declarații, următoarele:
Piatra-Neamt
- spațiul locativ situat în localitatea.........................................................., județul/sectorul ...............
Neamt Calistrat Hogas 9
........................................., strada ..............................................................., nr. ...............................,
5612118 -
bl. ......................, sc. ........................, et. ......................., ap. ............... pentru care solicit încheierea
contractului îl dețin în calitate de:

 proprietar  coproprietar  unic moștenitor  comoștenitor  soț

 chiriaș  beneficiar de rentă viageră

 altele (vă rugăm specificați).........................................

- nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care solicit încheierea contractului, iar în cazul în
care se dovedește contrariul, îmi exprim acordul pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea
actualizării declarației, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanță, cât și prin
acord tacit.

Data, Semnătura,
20.01.2022