DOMNULE PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR),

      Subsemnatul(a) ............., cu domiciliul in .............., (sau cu sediul in ................),

      In temeiul art. 16 alin. 2 C. proc. pen., din proprie initiativa, inteleg sa
INTERVIN CA PARTE RESPONSABILA CIVILMENTE
in procesul penal privitor pe invinuitul(a) sau inculpatul(a) ................, prepusul meu, care la data
de ............ a comis infractiunea de ............, pentru care este cercetat(a) sau judecat(a).
      Dovada calitatii de parte responsabila civilmente inteleg s-o fac cu ........ ................
      Am interesul sa intervin in proces pentru a dovedi ca invinuitul(a) sau inculpatul(a), cand a comis fapta
nu se afla in cadrul atributiunilor sale de serviciu, urmand sa raspunda singur(a) de eventualele pagube
cauzate partii civile.

      Data depunerii
      ..............
Semnatura,
..........

      DOMNULUI PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR) .................

      JUDECATORIA, TRIBUNALUL sau CURTEA DE APEL ..............
      (sau PARCHETUL DE PE LANGA JUDECATORIA,
      TRIBUNALUL sau CURTEA DE APEL) ..........................