TENDINOPATIA ACHILEANĂ

Dumitru-Șorop Denisa-Petruța

Numele Achile este o combinație a două cuvinte grecești care împreună înseamnă
“durerea poporului”. Tendonul care poartă numele eroului grec Achilles, în onoarea singurei sale
slăbiciuni, are drept principală patologie tendinita achileană care reprezintă aproape 10 procente
din accidentările sportive (atât în sportul amator, cât și în cel profesionist).
Leziunile tendonului achilean sunt frecvent asociate cu exercițiile repetitive. Sportivii
care participă la activităţi specifice , care implică sărituri repetate și alergări sunt predispuși la
apariţia unor patologii ale tendonului achilean.
Tendinopatia lui Achile se referă la o combinație de modificări patologice care afectează
tendonul lui Achile, de obicei din cauza suprasolicitării și stresului cronic excesiv asupra
tendonului. Poate fi văzută atât la sportivi cât și la non-sportivi. Este greu de diferențiat clinic de
paratendinopatia ( care este cea mai frecventă ) . Poate fi sau nu asociată cu o ruptură a
tendonului lui Achile.

Anatomia tendonului lui Achile

Tendonul lui Achile este cel mai gros (voluminos) și mai puternic tendon al corpului
omenesc. Este un țesut fibros puternic, neelastic. Tendonul nu are o teacă sinovială adevărată, ci
este cuprins într-un țesut peritendinos. Tendonul lui Achile sau tendonul calcanean , este
tendonul mușchiului triceps sural ( care este compus din mușchiul gastrocnemian și mușchiul
solear) care se inseră pe tuberozitatea calcaneului și este situat subcutanat în planul superficial
distal al regiunii posterioare a gambei.
Chiar dacă formațiunile înconjurătoare sunt puternic vascularizate, alimentarea
tendonului cu sânge este foarte săracă. Sursa de sânge a tendonului achilean este evidentă în 3
locații : joncțiunea mușchi-tendon , de-a lungul tendonului și la inserția tendonului pe osul
calcaneu. Există o zonă relativă de avascularizație de 2 până la maximum 6 cm de la inserția
tendonului pe osul calcaneu, care este mai vulnerabilă la degenerare și vătămare (ruptură).
Această zonă poate fi un posibil factor care contribuie la dezvoltarea diferitelor forme de
tendinopatie. Debitul sangvin scade odată cu vârsta și poate afecta vindecarea tendinopatiilor
achiliene.

Epidemiologie
Poate afecta o gamă largă de oameni, de la sportivi până la cei care fac mișcare recreativă
și chiar persoane inactive. Afectează non-sportivii în aproximativ o treime din cazuri
Fiziopatologie
Din punct de vedere macroscopic, tendinopatia are ca rezultat creșterea dimensiunii,
întreruperea modelului fibrilar și creșterea vascularității tendonului. Din punct de vedere
histopatologic, există dovezi de proliferare dezorganizată a tenocitelor, organizarea perturbată a
fibrelor de colagen, creșterea matricei noncolagene și neovascularizare. De obicei, nu există
dovezi de inflamație, dar cauza este considerată ca un răspuns de vindecare eșuat. Microtrauma
repetitivă de la încărcarea mecanică neobișnuită sau excesivă este considerată a fi un factor
cauzal.

Gradele de leziune ale tendonului lui Achile

Gradul 1 - durerea nu apare în timpul activităţii fizice normale, dar durerea se resimte la nivelul
tendonului lui Achile la aproximativ 1 până la 3 ore după terminarea antrenamentului sportiv sau
a unei activităţii fizice de o intensitate medie/mare care a solicitat trenul inferior. Acest grad de
afectare a tendonului lui Achile se rezolvă de obicei în 24 de ore fără intervenție terapeutică.
Totuși , repausul este binevenit.
Gradul 2 - durerea minimă este prezentă în tendonul lui Achile spre sfârșitul sesiunii de
antrenament specific sportului, dar performanța nu este afectată. Acest tip de durere poate apărea
și în activităţi fizice nelegate de sport, în condițiile unei solicitări biomecanice semnificative pe
zona respectivă. Tratamentul adecvat poate fi necesar pentru a preveni evoluția către gradul 3 ,
mai ales în cazul sportivilor fie ei amatori sau profesioniști (care îsi desfășoară antrenamentele cu
o ciclitate bine prestabilită ).
Gradul 3 – durerea este prezentă în tendonul lui Achile la inceputul antrenamentului și
interferează cu viteza și durata unei sesiuni de antrenament. Instituirea tratamentului specific și
pregătirii individuale este absolut necesară la orice tip de sportv pentru a putea preveni agravarea
leziunilor existente și evoluția tendinopatiei catre gradul 4 respectiv 5
Gradul 4 – durerea din tendonul achilean limitează activitatea și este de asemenea vizibilă în
timpul activităților din viața zilnică, sportivul nu mai poate continua pregătirea specifică
sportului. Programele cu viză recuperatorie având impact redus asupra zonei afectate, cum ar fi
înotul si într-o anumită măsură ciclismul, pot fi implementate individual pentru fitness
cardiovascular și terapia muculoscheletală poate reduce progresiv severitatea leziunii. Scopul
terapiei este de a restabili integritatea structural a țesuturilor, permițând sportivului să se întoarcă
la o pregătire specifică sportului fără durere.
Gradul 5 – durerea din tendonul lui Achile interferează cu antrenamentul și activitățile din viața
zilnică. Tendonul achilean devine deformat și există o pierdere a funcției tricepsului sural. Este
necesară terapie de recuperare agresivă și intervenția chirurgicală poate fi adusă în discuție drept
viitoare soluție terapeutică în condițiile eșecului tratamentului de reabilitare sau apariţiei unor
complicații nedorite ( de tip ruptură ).
Factori de risc
Numeroși factori au fost asociați cu prezenţa tendinopatiei achileane. Acești factori pot fi
clasificați drept intrinseci sau extrinseci. Este foarte probabil ca procesul să fie multifactorial în
cazul accidentărilor repetate și predominant extrinsec în cazul traumatismelor de tip acut.
Factori intrinseci implicați
1. Generali:
 Vârstă
 Sex
 Boli sistemice
 Endocrine/metabolice
2. Locali:
 Dezechilibru muscular
 Biomecanică deficitară
 Diferența între lungimea membrelor inferioare
Factori extrinseci implicați
1. Medicație
 Corticosteroizi
 Steroizi anabolizanți
 Antibiotice

2. Factori de activitate
 Suprasarcină/ repetitivitate
 Durata/ intensitatea formării
 Intrarea rapidă în antrenament
 Încălțăminte incorectă
 Oboseală
 Lipsa variațiilor în antrenament
 Încălzirea necorespunzătoare

3. Factori de mediu
 Suprafață de antrenament dură ( de tip asfalt/ beton/ ciment )
 Vreme rece, umedă
Simptomele inflamației tendonului lui Achile
Simptomul principal al tendinitei achiliene este durerea localizată în zona posterioară a
gleznei sau gambei. Dacă este lăsată netratată , iar activitatea care a cauzat durerea este
continuată , atunci simptomele se accentuează.
Clinic :
 Durere în călcâi și pe lungimea tendonului care se înrăutățește la mers sau activitatea
fizică desfășurată
 Durere severă la primii pași dimineața
 Durere la nivelul tendonului lui Achile când este atins sau mișcat
 Umflare și căldură la nivelul călcâiului sau de-a lungul tendonului
 Dificultatea de a sta în picioare pe un singur deget de la picior.

Diagnostic
1. Evaluarea
O evaluare concentrată , dar detaliată ar trebui să indetifice debutul, frecvenţa și durata
simptomelor. Toți factorii care contribuie, cum ar fi schimbările nivelului de activitate,
încălțămintea, erori de antrenament și modalități anterioare de antrenament ar trebui să
fie analizate. Este important să aflăm așteptările pacientului cu privire la nivelul dorit de
activitate. Diagnosticul tendinopatie achiliene este adesea pus pe baza anamnezei și
examenului fizic ( atât general , regional, dar mai ales local ) . Simptomele clasice
include durerea în tendonul lui Achile , care variază în intensitate, dar este în general
înrăutățită de exercițiile fizice. Unii pacienţi declară rigiditate dimineața sau rigiditate
care scade odată cu mișcarea sau exercițiile repetate.
2. Examinarea
Examenul obiectiv
Examinarea ar trebui sa înceapă cu expunerea extremităților inferioare bilateral. Pacientul
este examinat în picioare initial , se are în vedere alinierea membrelor inferioare,
discrepanța lungimii picioarelor și mersul. Piciorul este examina apoi posterior, din
decubit ventral, pentru simetrie, atrofie, îngroșsare nordulară și eventuale incizii
anterioare. După inspecție , piciorul este palpat pentru a identifica punctul de durere
maximă și orie inflamație sau neregularitate de la acest nivel. Este palpată musculatura
gambei, în timp ce glezna este pusă în mișcare prin intermediul ROM-ului active și pasiv.
Pacienții cu tendinopatie achileană au adesea o dorsiflexie pasivă limitată a articulației
 gleznei. Dacă se presupune ruptura tendonului achilean , se efectuează testul Thompson,
pentru a evalua cotinuarea tendonului lui Achile. Un test Thompson pozitiv ( nu se
observă nicio mișcare a piciorului prin strângerea musculaturii gambei ) nu indică, de
obicei, o continuitate a tendonului , ci o rupture completă a tendonului lui Achile. Atrofia
gambei este obișnuită în orice disfuncție a tendonului achilean.

3. Imagistica
Cele mai multe probleme ale tendonului lui Achile pot fi diagnosticate în urma unei
anamneze și a unei examinări fizice corespunzătoare. Imagistica ajută pentru confirmarea
diagnosticului, asistenţă în planificarea chirurgicală sau excluderea unor diagnostice
 Radiografiile sunt de obicei , normale. Uneori, calcificarea în tendon sau pe
inserția acestuia poate să fie remarcată .
 Ecografia este rapidă și permite examinarea dinamică, dar necesită o experiență
substanțială din partea medicului specialist. Este cea mai fiabila metodă pentru
determinarea grosimii tendonului achilean si mărimii unul gol după o ruptură
completă. De asemenea, exografia are avantajul că poate vedea rapid și tendonul
contralateral și astfel medical examinator se orientează suplimentar în ceea ce
privește patologia tendonului afectat.
 RMN-ul nu este utilizat pentru evaluarea dinamică, dar este superior în detectarea
rupturilor parțiale și în evaluarea diferitelor etape ale schimbărilor cronice
degenerative. RMN-ul poate fi folosit pentru a monitoriza vindecarea tendoanelor
când rupture parțială este suspectată și este cea mai buna modalitate de planificare
chirurgicală (locație . mărime)

Tratamentul tendinopatiei achileane

Cele mai bune optiuni de tratament vor fi determinate de gradul de severitate a
tendinopatiei. In multe cazuri, un tratament simplu, efectuat la domiciliu poate înlătura problema,
iar în cazurile mai severe sau de lungă durată, este nevoie de tratament de specialitate.
Prevenirea tendinitei achiliene
 Exerciții de stretching specifice
 Creşterea progresivă a antrenamentului ( regula celor 10 % )
 Dacă este prezentă durere la nivelul tendonului achilean este nevoie de repaus segmentar
 Purtarea încălțămintei de calitate cu susținere plantară bună, potrivită activităţii fizice pe
care o desfășurați
 Evitarea tocurilor, menţinerea piciorului într-o poziție de varf, scurtează mușchii gambei
și reduce flexibilitatea tendonului. Un tendon achilean inflexibil, este predispus la
accidentări.
 Menţinerea unei greutăți normale, menţinerea unui IMC de 29,9 (indifferent de vârstă și
procentul de masa active).
Metodele de tratament non-chirurgical presupun
 repausul piciorului afectat, inclusiv evitarea lasarii greutatii integrale a corpului pe
piciorul afectat, in timpul mersului (in acest scop, se pot folosi cârje);
 aplicarea de comprese cu gheață pe zona afectată, pentru o perioadă de 20-30 de minute
la fiecare 3 sau 4 ore, timp de 2-3 zile, cu scopul de a reduce durerea si inflamația
tendonului călcâiului;
 compresia piciorului, prin folosirea unui bandaj elastic în zona gleznei;
 menținerea piciorului pe o poziție mai ridicată față de corp, atunci când pacientul este
așezat în pat (se poate folosi o pernă);
Alte metode non-chirugicale:
 administrarea de analgezice sau anti-inflamatorii nesteroidiene, care contribuie la
diminuarea durerii si a inflamatiei tendonului.
 Kinetoterapie
 Dispozitive ortetice
 Fizioterapie
Kinetoterapia
Specialistul prescrie adesea exerciții specifice de întindere și întărire pentru a promova
vindecarea și întărirea tendonului lui Achile și a structurilor sale de susținere. Protocolul
Alfredson este un program de exerciții specializat pentru persoanele cu tendinoatie Achileana .
Folosește conceptul de înărcare excentrică a tendonului lui Achile pentru a îmbunătăți
capacitatea tendonului de a rezista forțelor si factorilor de stres. Exercițiul constă în ridicarea pe
vârfuri și apoi coborârea ușoară a călcâielor, alternativ, folosind o treaptă sau un stepper pentru
aerobic. Se fac 3 seturi a câte 15 repetări cu genunchiul întins și 3 seturi a câte 15 repetări cu
genunchiul ușor flexat, acest program repetându-se de 2 ori pe zi (în total, zilnic, 180 de
repetări). Protocolul se urmează în fiecare zi, timp de 12 săptămâni.
Fizioterapia
Tratamentul cu unde de soc (ESWT) , este unul non-invaziv în care un aparat specific
este folosit pentru a genera si transmite unde de mare putere prin piele către tendonul achilean .
Corpul uman produce apoi un răspuns de vindecare și este cel care poate duce, în final, la
diminuarea și chiar dispariția durerii. Exista dovezi că ESWT funcționează mai bine în
combinație cu un Protocol Excentric de Stretching și aplicarea crioterapiei.