mk
Secţiunea Şase
MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
EVALUAREA PLĂGILOR
40 Judd E. Hollander
Adam J. Singer
EPIDEMIOLOGIE
În anul 2000, în departamentele de urgenţă din Statele Unite au fost
evaluate peste 8 milioane de leziuni traumatice, acestea reprezentând
aproximativ 7% din prezentările la departamentul de urgenţă.1 Faţa,
scalpul, degetele şi mâinile sunt zonele cele mai predilecte plăgilor.2
Aproximativ 40% dintre laceraţiile traumatice observate în cadrul
departamentului de urgenţă sunt produse de obiecte contondente. 2
Plăgile produse la copii diferă de cele ale adulţilor; laceraţiile la
copii au o probabilitate mai mare de a fi localizate în regiunea
capului, sunt liniare, mai scurte, mai puţin contaminate şi cel mai
adesea cauzate de traumatisme prin contuzie.3,4
EVALUARE INIŢIALĂ
Managementul pacienţilor cu plăgi traumatice ar trebuie să înceapă
cu o evaluare generală a pacientului. Medicii trebuie să excludă
leziunile mai puţin evidente, dar care pot pune viaţa în pericol şi
doar apoi să se ocupe de îngrijirea plăgilor. Acordarea primelor
îngrijiri ale plăgilor trebuie desfăşurată în funcţie de stabilirea
istoricul medical al pacientului şi condiţiile de producere a plăgii.5
Sângerarea externă poate fi controlată de obicei prin aplicarea de
presiune asupra locului sângerării. Folosirea de rutină a garoului nu
este recomandată în tratamentul plăgilor. Dacă este posibil,
lambourile cutanate trebuie aduse în poziţia originală, anatomică,
înaintea aplicării presiunii hemostatice, pentru a preveni agravarea
afectării vasculare. În cazul în care sunt recuperate degete sau
extremităţi amputate, acestea trebuie acoperite cu feşe protectoare,
umede, sterile şi introduse în pungi impermeabile, ţinute într-un
recipient cu apă rece cu gheaţă în vederea conservării şi a unei
reataşări ulterioare. Inelele circulare sau alte bijuterii care încercu-
iesc regiunea lezată a corpului trebuie îndepărtate în cel mai scurt
timp ca acestea să nu acţioneze ca benzi constrictoare în momentul
în care inflamaţia se extinde. Articolele de vestimentaţie care
acoperă zona lezată trebuie îndepărtate pentru a reduce riscul de
contaminare.
Confortul pacientului trebuie să reprezinte o prioritate. Durerea
poate fi iniţial redusă dacă este evaluată cu compasiune şi
profesionalism. Înainte de explorarea şi curăţarea plăgii, majoritatea
pacienţilor necesită o formă de anestezie.6 Pregătirea anestezicului
local fără ca pacientul să vadă acest lucru, ajută la reducerea
anxietăţii acestuia indusa de vederea acului. Uneori este nevoie de
analgezie administrată sistemic sau/şi de o procedură de sedare (vezi
Capitolul 38).
Anamneza
Managementul corespunzător al plăgilor începe printr-o anamneză
detaliată a pacientului (Tabel 40-1). Medicul trebuie să stabilească
prezenţa sau absenţa diferiţilor factori care pot avea efecte adverse
asupra vindecării plăgii. Antecedentele personale, cum ar fi: vârsta
pacientului, diabetul zaharat, insuficienţa renală cronică, obezitatea,
malnutriţia şi folosirea de medicamente imunosupresive, pot creşte
riscul infectării plăgii şi afecta vindecarea acesteia.7 Prezenţa bolilor
ce afectează ţesutul conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan, osteogeneza imperfectă, precum şi deficitul de
vitamina C şi proteine pot de asemenea avea un impact negativ
asupra vindecării.8 Tendinţa pacienţilor de a forma cicatrici cheloide
trebuie descoperită atât prin anamneză, cât şi prin examinare,
deoarece formarea anterioară de cicatrici cheloide poate indica o
cicatrizare inadecvată. Atât pacienţii de culoare, cât şi cei asiatici
sunt predispuşi la formarea de cheloid. 8 Cicatricile cheloide se
formează în afara marginilor iniţiale ale plăgilor, spre deosebire de
cicatricele hipertrofice care se menţin în limitele naturale ale plăgii şi
sunt în general rezultatul tensiunilor prezente la nivelul ţesuturilor
din timpul vindecării.
Realizarea unui istoric detaliat al orcărui tip de alergii la
anestezice sau antibiotice este esenţial. Din cauza unei accentuări a
reacţiilor adverse grave la produsele din latex, trebuie determinate şi
alergiile anterioare la latex.9 Trebuie determinat istoricul imunizării
împotriva tetanosului şi necesitatea altor vaccinări antitetanos (vezi
Capitolul 48).
Identificarea mecanismului de producere a plăgii va ajuta la
determinarea prezenţei unor eventuali agenţi contaminanţi şi/sau
corpi străini. Plăgile muşcate prezintă un grad ridicat de risc de
infectare şi trebuie tratate în mod diferit faţă de alte tipuri de laceraţii
(vezi Capitolul 47). Pacienţii trebuie chestionaţi cu privire la pre-
zenţa unui corp străin. Pacienţii cu senzaţie de corp străin sunt mai
susceptibili de a fi contactat un corp străin decât cei fără
(sensibilitate = 43%, specificitate = 83%, RP(+) = 2,49 şi RP() =
0,69).10 Atât reţinerea unui corp străin, cât şi contaminarea vizibilă
sporesc riscul de infecţie. 11 Compuşii organici sau anorganici ai
solului pot cauza infecţii; plăgile contaminate cu pământ se pot
infecta în urma unor doze foarte mici de inocul bacterian. Principalii
compuşi ai solului care pot cauza infecţii sunt compuşii de argilă;
particulele de nisip şi reziduu negru de pe şosele sunt relativ inerte.
Tipul de forţă aplicată în momentul rănirii ajută de asemenea la
11
evaluarea probabilităţii de infectare. Cel mai frecvent mecanism de
rănire este reprezentat de aplicarea unei forţe contondente, cum ar fi
lovirea capului de un obiect fix. Tegumentul se striveşte de substratul
osos şi se despică. Obiectele ascuţite taie tegumentul producând forţe
de forfecare. Traumatismele prin zdobire sunt mai susceptibile de
infectare decât plăgile provocate de forţe de forfecare, deoarece
acestea au tendinţa de a cauza o devitalizare mai accentuată a
ţesuturilor.12
Traumatismele în urma unui impact superficial pot să nu cauzeze
laceraţii; dar acestea pot cauza distrugerea vaselor sangvine, ducând
la formarea unor echimoze sau hematoame. Unele hematoame se
resorb în mod spontan. Hematoamele încapsulate necesită de obicei
tratarea prin aspirare sau incizie şi drenare.
Medicul trebuie să determine momentul în care a avut loc
rănirea. Intervalul de timp dintre rănire şi închidere a laceraţei este
direct proporţional cu creşterea inocului bacterian care duce teoretic
la creşterea posibilităţii apariţiei unei infecţii. Cu toate acestea,
intervalul de timp de la rănire până la închiderea plagii, care duce la
creşterea clinică semnificativă a incidentei infecţiilor este mai puţin
clar8,11 (Tabel 40-2). Un studiu foarte cunoscut realizat în Jamaica
interpretează vindecarea, definită ca epitelizare fără infectare ca
principal rezultat.14 Acest studiu efectuat pe 204 de laceraţii a ajuns
323
 mk
324 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

TABELUL 40-1. Anamneza relevantă redusă.

Simptome
Durere, edem, parestezie, funcţia motorie
Tip de forţă care cauzează plaga
Strivire sau forfecare
Muşcătură sau înţepare
Elemente de contaminare
Timpul scurs de la producerea leziunilor până la prima curăţare
Timpul scurs de la producerea leziunilor până la prezentarea la medic
Îngrijiri acordate anterior sosirii la departamentul de urgenţă
Obiectul care a cauzat plaga (sticlă, lemn etc.)
Gradul de igienă a corpului şi mediului la momentul rănirii şi ulterior
Factori care au generat plaga
Inteţionat versus neintenţionat
Legaţi sau nu de expunerea profesională
Agresiune sau autoprovocată
Posibilitatea existenţei unui corp străin
Obiectul respectiv s-a spart sau sfărâmat?
Senzaţia de corp străin
Îndepărtarea unei părţi a obiectului
Funcţie
Profesie şi dexteritate manuală
Alergii
Anestezice, analgezice, antibiotice şi latex
Medicamente
Boli cronice care cresc riscul de infectare
Boli cronice care cresc probabilitatea unei vindecări inadecvate a plăgii
Cicatrizările anterioare (cicatrice hipertrofice sau cheloide)
la concluzia că laceraţiile în regiunea capului s-au vindecat adecvat
indiferent de intervalul de timp până la închidere, acesta ajungând
chiar până la 100 de ore. Spre deosebire de acestea, laceraţiile din
regiunea trunchiului şi extremităţilor au prezentat rate mai reduse de
vindecare, în special dacă închiderea a avut loc la mai mult de 19 ore
de la rănire. Alte studii nu au revelat o corelare între intervalul de
timp dintre rănire şi închidere şi infecţia post-reparatorie a plăgii.4,11
Prin urmare, intervalul de timp dintre rănire şi prezentare este numai
unul dintre elementele care trebuie avute în vedere, alături de
etiologia plăgii, localizarea, gradul de contaminare, factorii de risc ai
pacientului şi importanţa aspectului din punct de vedere estetic,
înainte de determinarea necesităţii închiderii per primam a plăgii.
Plăgile care nu sunt închise iniţial din cauza unui risc ridicat de
infectare pot fi închise după 4 zile. După 4 zile de tratament al plăgii
deschise, incidenţa infecţiei post-reparatorie este în mod semnificativ
Pacientul trebuie întrebat dacă plaga a intervenit în urma unui act
premeditat (de exemplu atac sau autoprovocată) sau a unui
eveniment neintenţionat. Majoritatea statelor au reglementări care
solicită raportarea rănilor provocate cu intenţie, iar pacienţii cu răni
autoprovocate trebuie avuţi în vedere pentru o evaluare psihiatrică.
Leziunile produse la locul de muncă pot avea implicatii legale
ulterioare si trebuiesc declarate ca atare.
Este posibil ca mulţi pacienţi să fi încercat deja să cureţe sau
să-şi îngrijească plaga. Doctorul trebuie să chestioneze pacientul cu
privire la orice tratamente sau remedii pe care acesta şi le-a aplicat
acasă pentru a trata singur laceraţia, inclusiv posibilele soluţii şi
agenţi de dezinfectare folosiţi.
Localizarea anatomică a leziunii ajută la definirea prognosti-
cului, atât din punctul de vedere al riscului de infecţie, cât şi din cel
al aspectului estetic4,11,15 (Tabelul 40-3). Riscul infectării este deter-
minat în mare parte de relaţia dintre colonizarea bacteriană bazală şi
fluxul vascular sangvin. În ceea ce priveşte colonizarea bacteriană
bazală, densitatea populaţiei bacteriene este redusă în regiunea
membrelor superioare, a picioarelor şi a trunchiului. În schimb,
regiunile umede ale corpului, cum ar fi axila, perineul, zonele
interdigitale de la nivelul picioarelor şi pliciile pielii adăpostesc
milioane de bacterii pe centimetru pătrat, inclusiv bacterii anaerobe.
Evident că orice plagă care intră în contact cu materii fecale umane
sau animale reprezintă un risc ridicat de infectare, chiar şi după o
intervenţie terapeutică corectă.
Alături de flora bacteriană, un rol important în determinarea
probabilităţii de infectare îl joacă şi variaţia anatomică a fluxului
sanguin regional. Plăgile situate în regiuni puternic vascularizate,
cum ar fi faţa sau scalpul, au o probabilitate de infectare mai mică
decât cele situate în zone slab vascularizate. 4,11,14 Vascularizaţia
ridicată a zonei compensează mai mult decât suficient un inocul
bacterian localizat în regiunea scalpului. Laceraţiile scalpului şi ale
feţei au o frecvenţă de infectare foarte redusă indiferent de gradul de
curăţire al plăgilor.16
Examinarea plăgilor
Examinarea plăgii trebuie realizată în momentul în care pacientul
este calm, cooperant, aşezat corespunzător, în condiţii optime de
iluminare şi în absenţa totală sau aproape totală a sângerării
reziduale. Examinarea superficială în condiţii slabe de iluminare sau
în momentul în care profunzimea plăgii nu poate fi stabilită din
cauza prezenţei sângelui poate duce relativ frecvent la nediagnosti-

TABELUL 40-2. Riscul infectării plăgii în funcţie de intervalul de timp dintre rănire şi închidere
Frecvenţa Frecvenţa
Diferenţa dintre infectării/Vindecare infectării/Vindecare Diferenţă
închiderea precoce inadecvată în inadecvată în procentuală
Comentarii şi tardivă a plăgii închiderile precoce închiderile tardive (95% CI)
Morgan Mână şi antebraţ, toţi pacienţii au 4h 10/148 (7%) 14/69 (21%) 13.5%
198013 primit penicilină IM şi jumătate (3,2 până la 23,9%)
au primit clindamicină PO.
Baker Copii, 59% localizări în regiunea 6h 32/2665 (1,2%) 2/147 (1,3%) -0.16%
19904 capului şi a gâtului (-1,76 până la 2,08%)
Berk Toate localizările 19 h 8/97 (8,2%) 25/107 (23,4%) 15.1%
198814 (5,4 până la 24,8%)
Cap 19 h 2/44 (5%) 1/36 (3%) -1.8%
(-9,9 până la 6,4%)
Trunchi şi extremităţi 19 h 6/53 (11,3%) 24/71 (33,8%) 22.5%
(8,6 până la 36,4%)

TABELUL 40-3. Riscul de infectare a plăgii în funcţie de
localizarea anatomică
Localizare Risc de infectare
Cap şi gât 1-2%
Extremităţi superioare 4%
Extremităţi inferioare 7%
carea corpilor străini şi a unor posibile leziuni de la nivelul ţesuturi-
lor adiacente mai importante. Dacă sângerarea constituie o problemă,
se poate apela la soluţii anestezice care conţin epinefrină, dacă nu
este contraindicată. Garourile aplicate pe degete pot fi folosite pentru
a obţine o regiune lipsită de sângerare, dar acestea nu trebuie aplicate
mai mult de 30-60 de minute. Leziunile nediagnosticate de tendoane
şi nervi precum şi uitarea de corpi străini sunt cauze uzuale de litigii
medicale legate de plăgi. Probabilitatea apariţiei acestor tipuri de
complicaţii poate fi redusă prin realizarea unui examen fizic
obligatoriu complet. Este posibil ca plăgile periarticulare să fie
penetrante intracapsular, caz în care articulaţiile trebuiesc explorate
de cele mai multe ori prin injectare pentru a asigura faptul că nu
există o comunicare între spaţiul articular şi dilaceraţie. Plăgile de la
nivelul articulaţiilor metacarpofalangiane pot apărea în urma unei
confruntări fizice (leziune de pumn strâns) şi trebuie tratate ca şi
plăgile muşcate provocate de oameni.
Explorări auxiliare
Deşi majoritatea laceraţiilor nu necesită metode diagnostice auxiliare
pentru a stabili diagnosticul, ocazional este nevoie de explorări ima-
gistice pentru detectarea corpilor străini. Majoritatea corpilor străini
descoperiţi în plăgi au o densitate mai mare decât ţesuturile
învecinate şi sunt vizibile pe radiografiile simple. Fragmentele de
metal, os, grafit, anumite materiale plastice, sticlă, pietriş, nisip,
unele oase de peşte, anumite soiuri de lemn vopsit şi majoritatea
compuşilor pe bază de aluminiu sunt vizibile pe radiografiile simple
(vezi Capitolul 46). Majoritatea fragmentelor de sticlă (>95%) sunt
vizibile pe radiografii dacă au o dimensiune de minim 2 mm.17 Dacă
plaga a fost cauzată de metal sau sticlă şi nu se descoperă nici un
corp străin la examinarea plăgii sau pe radigrafiile simple, este puţin
probabil ca aceşti corpi să existe.10 Pot fi folosiţi markeri cutanaţi
radioopaci, cum ar fi capsele, poziţionaţi în jurul regiunii de intrare a
plăgii pentru a determina poziţia unui obiect în funcţie de aceşti
markeri. Este posibil ca unele obiecte să nu poată fi identificate prin
radiografie. Tomografia computerizată (TC) şi scanarea prin
rezonanţă magnetică (RMN) sunt utile la identificarea şi localizarea
obiectelor cu densitate similară cu cea a ţesuturilor. Sonografia poate
fi utilă în special în cazul corpilor străini lemnoşi, deşi sensibilitatea
sonografiei este inadecvată pentru a exclude posibilitatea existenţei
fragmentelor mici de lemn (<2,5 mm).
Educarea pacientului
Pacienţii trebuie înştiinţaţi cu privire la posibile modificări estetice;
aceştia trebuie informaţi asupra existenţei cicatricilor şi asupra
posibilităţii formării de cicatrici cheloide, dacă există o predispoziţie
în acest sens. 15 Unele indicii cu privire la dimensiunea maximă a
cicatricii pot fi prevăzute în funcţie de localizarea plăgii, dacă
laceraţia este aliniată paralel sau perpendicular pe liniile de tensiune
minimă şi după cum se prezintă deschiderea rănii în repaus (tensiune
statică) sau într-o serie de mişcări (tensiune dinamică).15,18 Laceraţiile
asupra articulaţiilor (care au o tensiune dinamică mai mare) vor avea
cicatrice mai late decât laceraţiile similare care sunt supuse unor
tensiuni mai mici. Plăgile care se abat de la liniile de tensiune
mk
40 – EVALUAREA PLĂGILOR 325
cutanată sunt de asemenea predispuse la formarea unei cicatrice mai
mari după sutură decât plăgile aflate mai aproape de liniile de
tensiune cutanată.18 Cel mai important factor care determină aspectul
estetic şi care se află sub controlul medicului curant este repararea
meticuloasă a plăgii cu aproximarea corectă a marginilor viabile ale
plăgii aflate sub tensiune minimă. Dacă acest lucru nu este posibil,
pacienţii trebuie să înţeleagă că toate laceraţiile au ca rezultat o
formă sau alta de cicatrizare.
BIBLIOGRAFIE
1. Singer AJ, Thode HC: National epidemiology of lacerations. Ann
Emerg Med 40:541, 2002.
2. Hollander JE, Singer AJ, Valentine S, Henry MC: Wound registry:
Development and validation. Ann Emerg Med 25:675, 1995. [PMID:
7741347]
3. Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM: Comparison of wound care
practices in pediatric and adult lacerations repaired in the emergency
department. Pediatr Emerg Care 15:15, 1998.
4. Baker MD, Lanuti M: The management and outcome of lacerations in
urban children. Ann Emerg Med 19:1001, 1990. [PMID: 2393165]
5. Hollander JE: Patient and wound assessment: Basic concepts of the
history and physical examination, in Singer AJ, Hollander JE (eds):
Lacerations and Acute Wounds: An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis Company, 2003, p. 9.
6. Bartfield JM: Wound anesthesia, in Singer AJ, Hollander JE (eds):
Lacerations and Acute Wounds: An Evidence-Based Guide
Philadelphia, FA Davis Company, 2003, p. 23.
7. Cruse PJE, Foord R: A five-year prospective study of 23,649 surgical
wounds. Arch Surg 107:206, 1973. [PMID: 4719566]
8. Singer AJ, Hollander JE, Quinn JV: Evaluation and management of
traumatic lacerations. New Engl J Med 337:1142, 1997. [PMID:
9329936]
9. Charous BL, Blanco C, Tarlo S, et al: Natural rubber latex allergy
after 12 years: Recommendations and perspectives. J Allergy Clin
Immunol 109:31, 2002. [PMID: 11799362]
10. Steele MT, Tran LV, Watson WA, Muelleman RL: Retained glass
foreign bodies in wounds: Predictive value of wound characteristics,
patient perception, and wound exploration. Am J Emerg Med 16:627,
1998. [PMID: 9827733]
11. Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM, Shofer FS: Risk factors for
infection in patients with traumatic lacerations. Acad Emerg Med
8:716, 2001. [PMID: 11435186]
12. Cardany CR, Rodeheaver G, Thacker J, et al: The crush injury: A
high risk wound. JACEP 5:965, 1976. [PMID: 1018372]
13. Morgan WJ, Hutchison D, Johnson HM: The delayed treatment of
wounds of the hand and forearm under antibiotic cover. Br J Surg
67:140, 1980. [PMID: 7362945]
14. Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD: Evaluation of the "golden
period" for wound repair: 204 cases from a third world emergency
department. Ann Emerg Med 17:496, 1988. [PMID: 3364832]
15. Singer AJ, Quinn JV, Thode HC, Hollander JE: Determinants of poor
outcome after laceration and surgical incision repair. Plast Reconstr
Surg 110:429, 2002. [PMID: 12142655]
16. Hollander JE, Richman PB, Werblud M, et al: Irrigation in facial and
scalp lacerations: Does it alter outcome? Ann Emerg Med 31:73, 1998.
[PMID: 9437345]
17. Lammers R: Foreign bodies in wounds, in Singer AJ, Hollander JE
(eds): Lacerations and Acute Wounds: An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis Co, 2003, p. 147.
18. Simon HK, Zempsky WT, Burns TB: Lacerations against Langer's
lines: To glue or suture? J Emerg Med 16:185, 1998. [PMID:
9543399]

326 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
PREGĂTIREA PLĂGILOR
41 Susan Stone
Wallace A. Carter
Pregătirea plăgilor este singurul şi cel mai important pas în
tratamentul plăgilor traumatice. Pregătirea corespunzătoare ajută la
stabilirea condiţiilor pentru readucerea la normal atât a integrităţii
cât şi a funcţiei ţesutului lezat şi minimizează riscul de infecţie,
asigurând cel mai bun rezultat estetic posibil. Majoritatea plăgilor
tratate în departamentele de urgenţă (80 până la 90 de procente) se
vindecă având un rezultat final bun. În orice caz, pregătirea atentă
este foarte importantă atunci când sunt prezente afecţiuni subiacente
ce afectează vindecarea rănii; pacienţii cu astfel de afecţiuni sunt
expuşi unui risc mai mare de infecţie (Tabel 41-1). Multe metode
tradiţionale de pregătire a plăgilor beneficiază de o validare
ştiinţifică uimitor de redusă.1,2 Acest capitol revede principiile de
bază ale pregătirii plăgii, folosind modele experimentale disponibile
şi studii clinice prospective, acolo unde acestea sunt disponibile,
pentru a justifica aceste tehnici.
ASEPSIA
În timp ce adoptarea tehnicilor aseptice reprezintă un avantaj major
în îngrijirea medicală, nivelul de asepsie necesar pentru vindecarea
rănii în departamentul de urgenţă rămâne neclar. Cea mai mare parte
a medicilor folosesc doar mănuşi sterile pentru închiderea laceraţiilor
în departamentul de urgenţă. Folosirea tehnicilor complet sterile -
medicul purtând o mască facială şi o bonetă medicală, alături de
mănuşile sterile - nu reduce incidenţa infecţiilor plăgilor în compa-
raţie cu folosirea doar a mănuşilor sterile.3 Mai mult, folosirea unor
mănuşi de examinare curate, nesterile, pentru sutură, nu măreşte în
mod apreciabil incidenţa infecţiilor plăgilor în comparaţie cu
folosirea mănuşilor sterile.4 Cu toate acestea, folosirea tehnicilor
sterile rămâne un standard de îngrijire.
ANESTEZIA
În general, controlul durerii trebuie realizat înainte de îngrijirea
extensivă a plăgii. Nu numai că acest lucru este mult mai uman, dar
administrarea anesteziei şi a analgeziei va permite o pregătire şi un
tratament mult mai bune dacă pacienţii sunt relaxaţi şi capabili să
coopereze, fără anxietate şi durere excesivă. Înaintea efectuării
anesteziei locale sau regionale (în zona plăgii), trebuie efectuată
examinarea senzorială, motorie şi vasculară.
HEMOSTAZA
Controlul sângerării este necesar pentru evaluarea corespunzătoare a
plăgii. Sângerarea difuză apare frecvent din plexurile subcutanate şi
din venele superficiale. Presiunea directă cu bureţi (sau tifon)
înmuiaţi în soluţie salină sau comprese sterile este de obicei eficientă
în oprirea acestui tip de sângerare.
Sângerarea dintr-un vas de sânge rupt, expus în plagă, este cel
mai bine controlată prin presiunea directă aplicată cu vârful
degetului înmănuşat, direct pe vas. Odată oprită sângerarea, poate fi
realizat un control permanent prin clamparea vasului implicat,
izolând a porţiune scurtă şi realizând o ligaturare (printr-o sutură) cu
fire sintetice resorbabile (tipic 5-0). Această abordare este folositoare
în special pentru sângerări ale vaselor mici de la nivelul
extremităţilor, dar arterele mari ale unei extremităţi nu trebuie
ligaturate. Trebuie luate precauţii speciale în ceea ce priveşte faţa,
datorită proximităţii unor structuri faciale importante. Leziunile
scalpului pot sângera masiv din marginile plăgii datorită stratului
subcutanat puternic vascularizat. Această sângerare poate fi
mk
TABELUL 41-1. Factorii de risc implicaţi în vindecarea deficitară
a plăgilor
Imunosupresie
Diabetul
Utilizarea chimioterapiei
Steroizi
Insuficienţă renală cronică
Afecţiuni maligne hematologice
Imunodeficienţe congenitale
Ischemie tisulară
Boală vasculară periferică
Anemie
Vasculită
Vindecare lentă a plăgii
Pacienţii vârstnici
Malnutriţie
Boli ale ţesutului conjunctiv
Factorii specifici fiecărei plăgi
Leziuni prin strivire
Pierdere tisulară
Contaminare
Corpi străini
Localizare
controlată prin folosirea unor capse special create, aplicate de-a
lungul marginilor plăgii. Pentru plăgile sângerânde unde vasul
implicat nu este vizibil, o sutură în formă de opt sau în zig-zag
aplicată adiacent marginii plăgii de lângă locul de sângerare, uneori
poate controla hemoragia. În orice caz, această tehnică poate altera
fluxul sanguin şi poate lăsa ţesut neviabil în plagă.
Tratamentul medicamentos ale hemostazei include: injectarea de
epinefrină, buretele de gelatină (Gelaspon), Oxycel şi Actifoam. Cel
mai frecvent, epinefrina este amestecată cu anestezice locale în
concentraţii de 1:100 000 sau 1:200 000 şi injectate în zona plăgii.
Acest lucru va induce o vasoconstricţie locală ce va permite o durată
mai mare a anesteziei şi o doză mai mare de anestezic local total
datorită realizării unui efect depot ce apare ca rezultat al vaso-
constricţiei. Practica curentă evită utilizarea epinefrinei în organe
terminale cum ar fi degetele de la mâini şi picioare, vârful nasului,
urechi şi penis, deşi această practică este provocată prin folosirea
epinefrinei amestecată cu anestezice locale pentru blocurile de nervi
digitali.5 Dacă epinefrina cu lidocaină sunt injectate din neatenţie
într-un deget, s/l nitropaste (nitroglicerina pastă) poate fi aplicat
local pe deget până la dispariţia efectului epinefrinei. Tensiunea
arterială trebuie verificată pentru a se asigura că nu apare hipoten-
siunea. Nu a fost observată nici o extindere în infecţia plăgii, atunci
când se adaugă epinefrină la anestezicul local folosit în departa-
mentul de urgenţă. Buretele de gelatină, realizat din gelatină
denaturată, nu are proprietăţi hemostatice intrinseci şi funcţionează
prin presiunea pe care o exercită întrucât se transformă într-un burete
plin cu lichid. Oxycel, un derivat al celulozei şi Actifoam, un burete
de colagen, reacţionează cu sângele, formând un cheag artificial.
Aceste produse nu sunt foarte eficiente pentru plăgi ce sângerează
activ, întrucât sângele le poate spăla.
Electrocauterul bipolar poate realiza hemostaza în vasele de
sânge mai mici de 2 mm în diametru, dar dacă este aplicat pe zone
prea extinse, acesta provoacă necroza tisulară. Dispozitivele de
electrocauterizare nu sunt în mod obişnuit disponibile în prea multe
departamente de urgenţă. Dispozitivele de cauterizare portabile, ce
utilizează un acumulator, sunt mai frecvent disponibile dar acestea
nu generează suficientă căldură pentru a produce coagularea în vase
cu dimensiuni mai mari decât cele ale capilarelor.

Plăgile de la nivelul extremităţilor ce nu reacţionează la
presiunea directă, la ligaturare sau cauterizare, pot necesita un garou.
Deşi folositoare în oprirea sângerărilor, garourile pot comprima şi
afecta vasele de sânge şi nervii subiacenţi, reducând viabilitatea
ţesutului. Cel mai simplu garou de folosit într-un departament de
urgenţă este tensiometrul cu manşetă poziţionat proximal de plagă şi
umflat deasupra presiunii sistolice a pacientului. Ridicarea extre-
mităţii pentru a reduce volumul venos înainte de umflarea manşetei,
este foarte utilă. Dacă pentru a controla sângerarea e nevoie de un
garou poziţionat la nivelul unei extremităţi atunci explorarea şi
tratarea plăgii este recomandat a se face în sală de operaţie.
EXTRACŢIA DE CORPI STRĂINI
Substanţele străine evidente trebuie îndepărtate cu atenţie din plagă,
folosind forcepsul pentru a evita rănirea medicului cu marginile sau
vârfurile ascuţite. Palparea plăgilor cu un deget înmănuşat pentru a
detecta corpurile străine nu este o practică încurajată. Indiciile
clinice ale prezenţei unui corp străin includ senzaţia de corp străin,
sensibilitatea punctiformă sau durerea intensă la mişcare. Inspecţia
vizuală a plăgii, a adâncimii şi extinderii plăgii, este cea mai
importantă metodă pentru detectarea corpurilor străine. Metodele de
imagistică - radiografia simplă, ultrasunetele, tomografia compu-
terizată (TC) şi rezonanţa magnetică (RMN) au un rol important
pentru pacienţii selectaţi (vezi Cap. 46).
DEZINFECŢIA PIELII
O practică comună este aceea de a dezinfecta pielea intactă din jurul
plăgii fie cu soluţie de iodură de povidonă fie cu agenţi ce conţin
clorhexidină. În timp ce aceşti agenţi suprimă înmulţirea bacteriilor
pe pielea sănătoasă, aceştia afectează mecanismele de apărare a
gazdei şi susţin înmulţirea bacteriilor în rană. Atunci când sunt
folosiţi, dezinfectanţii pentru piele trebuie aplicaţi plecând de la
marginile plăgii către exterior şi trebuie să aveţi grijă să evitaţi
scurgerea soluţiei în rană.
ÎNDEPĂRTAREA PĂRULUI
Părul poate împiedica închiderea rănii, se poate încurca în suturi sau
în firele de sutură şi poate acţiona ca un corp străin, mărind riscul
potenţial de infecţie a plăgii. În mod contrar, în ţesuturile bine
perfuzate (ex. scalpul), plăgile închise fără îndepărtarea prealabilă a
părului se vindecă fără a creşte riscul de infecţie.6 Dacă este necesar,
părul trebuie îndepărtat prin retezarea lui de la 1 la 2 mm deasupra
pielii, cu foarfecele.1,2 Raderea zonei cu o lamă afectează foliculul
pilos, permiţând invazia bacteriilor şi este asociată cu o creştere
înzecită în frecvenţa infecţiei, în comparaţie cu tăierea. O metodă
alternativă la tăiere este folosirea unui unguent sau a unei soluţii
saline pentru a permite înlăturarea părului de pe marginile plăgii.
Părul nu trebuie niciodată înlăturat de pe sprâncene, datorită
posibilităţii ca acesta să nu se regenereze sau să nu mai crească
normal în această regiune. De asemenea, părul poate oferi un reper
bun pentru alinierea marginilor rănii în timpul suturii, iar
îndepărtarea acestuia de pe linia de contact păr - piele ( la nivelul
sprâncenelor sau scalpului) trebuie evitată atunci când este posibil.
SPĂLAREA
Spălarea efectivă micşorează numărul bacteriilor şi ajută la
îndepărtarea corpilor străini, reducând astfel riscul de infecţie a
plăgii. 1,2 Datorită disconfortului, anestezia locală este de obicei
necesară înaintea spălării. Se recomandă o presiune de spălare de 5
până la 8 psi, lucru uşor de realizat prin folosirea unui ac cu
mk
41 – PREGĂTIREA PLĂGILOR 327
diametrul interior de 19 gauge, fie cu o seringă de 35 de ml, fie de 65
de ml.7 Presiunea generată de folosirea unui dispozitiv tip pară de
cauciuc sau curgerea liberă, gravitaţională de lichid prin intermediul
unei truse de perfuzie nu este suficientă. Deşi cantitatea necesară de
lichid de spălare nu este cunoscută cu exactitate, o recomandare
generală este aceea de a folosi 60 de ml per cm de plagă. Un studiu
observaţional nu a găsit nici o legătură între incidenţa infecţiei şi vo-
lumul lichidului de spălare, dacă s-au fost folosit cel puţin 200 mL.8
Îmbibarea rănii nu este o metodă eficientă pentru curăţarea
plăgilor contaminate şi poate mări numărul de bacterii.9 Frecarea de
rutină a plăgilor traumatice cu un burete nu este eficientă, provocând
traume şi reducând rezistenţa la infecţii.
Soluţia salină izotonă sterilă, cel mai folosit fluid utilizat la spă-
larea plăgilor, are şi cel mai mic grad de toxicitate. Nu există nici un
beneficiu în plus dacă adăugăm antiseptic (cum ar fi iodura de povi-
donă sau peroxid de hidrogen).10 Studii recente au arătat că spălarea
cu apă potabilă a rănilor simple cutanate este la fel de sigură şi de
eficientă ca şi soluţia salină sterilă obişnuită.11 În plus, apa de la robi-
net se obţine foarte uşor, în cantităţi mari, aproape fără nici un cost.
Trebuie să se ţină cont de precauţiile universale în îngrijirea unei
răni. Lichidul contaminat poate stropi cu uşurinţă personalul în
timpul spălării, astfel trebuie folosit echipament de protecţie
adecvat, impermeabil. Ecrane ataşate la sistemul de spălare pot
preveni stropirea asociată cu spălarea, dar nu constituie un substitut
pentru echipamentul de protecţie adecvat.
Recent, nevoia pentru spălarea de rutină a plăgilor traumatice a
fost pusă în discuţie, în special în ceea ce priveşte plăgile simple,
fără muşcături, necontaminate, în zone puternic vascularizate, cum
ar fi scalpul şi faţa şi în plăgile închise cu benzi adezive (bucăţi de
piele) în loc de suturi.12,13
DEBRIDAREA
Următorul pas în pregătirea rănii este debridarea ţesutului neviabil.1,2
Ţesutul devitalizat prezintă un risc mărit de infecţie şi întârzie
vindecarea acţionând ca un mediu de cultură şi inhibând fagocitoza
leucocitelor. Debridarea nu numai că îndepărtează substanţele
străine, bacteriile şi ţesutul devitalizat, dar creează şi o margine
curată a plăgii care este mai uşor de reparat. După terminarea
debridării, plăgile trebuie spălate din nou.
Cel mai eficient mod de debridare este excizia, deoarece
aceasta converteşte o plagă contaminată într-o plagă chirurgicală
curată. Se recomandă o lamă chirurgicală standard. Ţesutul care are
o bază îngustă sau dacă capilarele nu sunt reperfuzate, necesită o
excizie. Scopul debridării este acela de a restabili o margine de ţesut
normal în jurul plăgii. Cea mai uşoară tehnică pentru debridarea
excizională este marcarea unei zone eliptice în jurul marginilor
plăgii şi folosirea unui bisturiu pentru a tăia doar epiderma. Liniile
de tensiune ale pielii trebuie respectate, iar excizia extinsă trebuie
evitată.
Plăgile cu o porţiune mare de ţesut neviabil sau cu o contaminare
puternică sunt mult mai problematice. Acestea pot necesita
îndepărtarea unei porţiuni mari de ţesut, iar închiderea lor va fi
întârziată sau va fi nevoie de o grefă de piele. În general, chirurgul
trebuie consultat pentru astfel de plăgi.
Întrucât debridarea a devenit un standard în îngrijirea plăgilor,
este greu de conceput o situaţie în care aceasta să nu fie aplicată.
Totuşi, în eventualitatea unor plăgi ce nu urmează a fi suturate (ex.
plăgi prin împuşcare, de la mică distanţă, cu arme civile cu proiectile
cu viteză mică, aflate la nivelul extremităţilor), îngrijirea conser-
vativă a plăgilor (spălarea şi curăţirea) au aceeaşi incidenţă a
infecţiei ca şi debridarea de rutină a plăgii.14

328 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ
Infecţiile apar în aproximativ 3 până la 5 procente din plăgile
traumatice care au fost tratate în departamentele de urgenţă, deşi
acest procent variază în funcţie de mecanism, localizare şi factorii ce
ţin de pacient.3 Localizarea plăgii, vârstele extreme, leziunile prin
strivire, plăgile înţepate sau plăgile prin avulsie, retenţia de corpi
străini şi contaminarea, sunt toate factori de risc în apariţia infecţiei.
Zonele mai puţin vascularizate, zonele cu umiditate crescută (axila şi
perineul) şi zonele expuse (picioare şi mâini) au de asemenea o
tendinţă mai mare de a dezvolta infecţie. Plăgile prin strivire sau
înţepare sunt mult mai expuse infecţiilor datorită forţelor de tracţiune
şi compresiune generate ce măresc riscul de apariţie a ţesutului
devitalizat. Cel mai important pas în prevenirea infecţiilor plăgilor
este spălarea corespunzătoare şi debridarea.
Antibioticele au fost folosite de-a lungul anilor, pentru a reduce
incidenţa infecţiilor, deşi nu există o dovadă clară care să arate că
profilaxia cu antibiotice previne infecţia plăgilor la cea mai mare
parte a pacienţilor cu plăgi închise în departamentul de urgenţă 3,15
(vezi Cap. 48). Profilaxia cu antibiotice a fost studiată şi acceptată
în anumite proceduri chirurgicale.16 Principiile descoperite în aceste
studii, arată că eficienţa antibioterapiei necesită atingerea
nivelurilor sanguine antimicrobiene ale antibioticului înainte sau
imediat după contaminarea plăgii şi în majoritatea cazurilor nu
există nici un beneficiu în continuarea antibioticelor mai mult de 24
de ore. Profilaxia cu antibiotice, a plăgilor traumatice tratate într-
un departament de urgenţă, va ţine cont de următoarele principii:
(1) va fi iniţiată înainte de a manipularea semnificativă a ţesuturilor
lezate; (2) va fi efectuată cu agenţi ce sunt eficienţi împotriva
patogenilor anticipaţi; şi (3) administrarea antibioticelor pe căi ce
vor determina rapid nivelul dorit al acestora în sânge. Nu există
studii care să compare practica comună a administrării intra-
venoase a dozei iniţiale de antibiotice administrate profilactic cu
cea a administrării orale. Pe baza principiilor menţionate mai sus,
calea orală poate fi eficientă dacă este administrat un agent cu un
spectru corespunzător şi cu o absorbţie orală rapidă înaintea
manipulării.
La nivelul plăgilor contaminate cu detritusuri sau cu fecale sau
cauzate de înţepături sau muşcături sau la nivelul plăgilor cu dis-
trucţie de ţesuturi şi zone avasculare şi la nivelul plăgilor neglijate,
pot fi prezente bacterii suficiente pentru a provoca o infecţie şi ca ur-
mare în aceste cazuri se administrează antibiotice în scop profilactic.
Având în vedere că majoritatea infecţiilor ce au apărut la nivelul
plăgilor, mai puţin cele cauzate de muşcături sunt datorate
stafilococilor sau streptococilor, amoxicilina-clavulanat sau
cefalosporinele de primă generaţie oferă o acoperire rezonabilă.
Pentru muşcăturile de om indiferent de localizare sau pentru
muşcături de mamifere de la nivelul mâinilor, amoxicilina-
clavulantul trebuie folosite pentru a acoperi atât Pasteurella cât şi
Eikenella. Profilaxia cu antibiotice nu reduce incidenţa infecţiilor de
la nivelul plăgilor, muşcate de câini sau pisici în alte zone decât
aceea a mâinilor. 17,18 Leziunile orale penetrante trebuie tratate cu
penicilină.19 Plăgile contaminate cu apă proaspătă şi plăgile plantare
(de la înţepături de plante) înţepate prin încălţăminte sport, trebuie să
includă şi tratamentul Pseudomonas-ului.
Durata pentru profilaxia cu antibiotice este necunoscută; cea mai
mare parte a medicilor o folosesc 3 - 5 zile pentru plăgile care nu au
fost produse prin muşcături şi 5-7 zile pentru plăgile prin muşcături.
Pacienţii cu infecţii ale plăgilor confirmate au de obicei nevoie de un
tratament mai lung. O plagă tratată cu antibiotice, trebuie evaluată la
24-48 de ore sau trebuie să li se dea instrucţiuni clare pacienţilor, să
mk
revină la primul semn de infecţie. Plăgile contaminate sau cele cu
corpuri străine nedetectate, pot de asemenea să dezvolte o infecţie în
ciuda profilaxiei cu antibiotice.
BIBLIOGRAFIE
1. Singer A, Hollander JE, Quinn JV: Evaluation and management of
traumatic lacerations. New Engl J Med 337:1142, 1997. [PMID:
9329936]
2. Hollander JE, Singer AJ: Laceration management. Ann Emerg Med
34:356, 1999. [PMID: 10459093]
3. Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM, Shofer FS: Risk factors of
infection in patients with traumatic lacerations. Acad Emerg Med
8:716, 2001. [PMID: 11435186]
4. Whorl GJ: Repairing skin lacerations. Can Fam Physician 33:1185,
1987.
5. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al: Do not use epinephrine
in digital blocks: Myth or truth? Plast Reconstr Surg 107:393, 2001.
[PMID: 11214054]
6. Howell JM, Morgan JA: Scalp laceration repair without prior hair
removal. Am J Emerg Med 6:7, 1988. [PMID: 3334801]
7. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, et al: Pressure dynamics of
various irrigation techniques commonly used in the emergency
department. Ann Emerg Med 24:36, 1994. [PMID: 8010547]
8. Singer AJ, Hollander JE, Cassara G, et al: Level of training, wound
care practices, and infection rates. Am J Emerg Med 13:265, 1995.
[PMID: 7755815]
9. Lammers RL, Fourre M, Callaham ML, Boone T: Effect of
povidone-iodine and saline soaking on bacterial counts in acute
traumatic contaminated wounds. Ann Emerg Med 19:709, 1990.
[PMID: 2344090]
10. Dire DJ, Welch AP: A comparison of wound irrigation solutions
used in the emergency department. Ann Emerg Med 19:704, 1990.
[PMID: 2344089]
11. Bansal BC, Wiebe RA, Perkins SD, Abramo TJ: Tap water for
irrigation of lacerations. Am J Emerg Med 20:469, 2002. [PMID:
12216046]
12. Hollander JE, Richman PB, Werblud M, et al: Irrigation in facial
and scalp lacerations: Does it alter outcome? Ann Emerg Med 31:73,
1998. [PMID: 9437345]
13. Maharaj D, Sharma D, Ramdass M, Naraynsingh V: Closure of
traumatic wounds without cleaning and suturing. Postgrad Med J
78:281, 2002. [PMID: 12151570]
14. Brunner RG, Fallon WF: A prospective, randomized clinical trial of
wound debridement versus conservative wound care in soft-tissue
injury from civilian gunshot wounds. Am Surg 56:104, 1990. [PMID:
2407162]
15. Cummings P, Del Beccaro MA: Antibiotics to prevent infection of
simple wounds: A meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg
Med 13:396, 1995. [PMID: 7605521]
16. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A: Single- versus
multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery:
A systematic review. Aust NZ J Surg 68:388, 1998. [PMID:
9623456]
17. Medeiros I, Saconato H: Antibiotic prophylaxis for mammalian
bites. Cochrane Database Syst Rev 2:CD001738, 2001.
18. Dire DJ, Hogan RE, Riggs MW: A prospective evaluation of risk
factors for infections from dog-bite wounds. Acad Emerg Med 1:258,
1994. [PMID: 7621206]
19. Steele MT, Sainsbury CR, Robinson WA, et al: Prophylactic
penicillin for intraoral wounds. Ann Emerg Med 18:847, 1989.
[PMID: 2502938]
 mk
42 – METODE DE ÎNCHIDERE A PLĂGILOR 329

METODE DE ÎNCHIDERE A TABELUL 42-1. Avantajele şi dezavantajele metodelor de sutură

42 PLĂGILOR
Adam J. Singer
a rănilor

Tehnică Avantaje Dezavantaje

Judd E. Hollander Sutură Rezistentă în timp Necesită îndepărtare
Închidere perfectă Necesită anestezie
Pielea este cel mai mare organ al corpului uman; funcţia sa Forţă maximă de Reactivitatea tisulară cea
principală este aceea de barieră între organism şi mediul extern. coeziune mai mare
Scopul major al închiderii unei plăgi este restabilirea integrităţii Dehiscenţă minimă Costul cel mai ridicat
tegumentare, pentru a reduce riscul infecţiei, cicatrizării deficitare şi Aplicare rapidă Aplicarea cea mai lentă
funcţionării defectuoase. 1 Există trei metode diferite. Închiderea Agrafe Reactivitate tisulară Închidere mai puţin
primară închide imediat plaga prin afrontarea marginilor sale. chirurgicale redusă meticuloasă
Cost redus Poate interfera cu unele teh-
Principalul avantaj al închiderii primare este reducerea timpului de
Risc redus de înţepare nici imagistice (TC, RMN)
vindecare comparativ cu alte metode de închidere. Închiderea rapidă
accidentală cu acul
a plăgii poate reduce, de asemenea, hemoragia şi disconfortul
Adezivi tisulari Aplicare rapidă Forţa de coeziune mai mică
asociate plăgilor deschise. Închiderea secundară lasă plaga deschisă,
Confortul sporit al decât suturile 5,0 sau mai
urmând ca aceasta să se închidă singură, metoda fiind recomandată
pacientului mari
plăgilor foarte contaminate sau infectate, precum şi pacienţilor cu
Rezistenţă la Dehiscenţă la nivelul zone-
risc crescut de infecţie. Deşi metoda poate reduce riscul infecţiei,
multiplicarea germenilor lor tensionate (articulaţii)
este un proces relativ lent şi inconfortabil care lasă o cicatrice mai
Cost redus Nu este utilă pentru mâini
mare decât sutura primară. Închiderea primară amânată (sau terţiară)
Fără risc de înţepare Nu se permite îmbăierea sau
combină avantajele închiderii primare şi secundare. Prin această înotul (doar duşul)
accidentală cu acul
metodă rana este lăsată deschisă timp de 4 până la 5 zile, după care Benzi adezive Desprindere frecventă
Reactivitatea cea mai
poate fi închisă dacă nu survine nici o infecţie. Un studiu clinic mică Forţă de coeziune mai mică
recent, de mici dimensiuni, efectuat asupra plăgilor palmare şi Cele mai mici rate de decât în cazul suturilor
digitale pune în discuţie principiul închiderii primare. 2 Selectarea infecţie Cea mai mare rată de
aleatorie a plăgilor a arătat că închiderea secundară permite Aplicare rapidă dehiscenţă
vindecarea la fel de rapidă a plăgilor ca şi închiderea primară, fără a Confortul pacientului Foloseşte excipienţi toxici
exista diferenţe considerabile în ceea ce priveşte aspectul şi funcţia Cost redus Nu poate fi folosit în zonele
segmentului afectat. 2 Deoarece studiul s-a limitat la plăgile Fără risc de înţepare păroase
superficiale, de dimensiuni reduse ale mâinii, concluziile sale nu se accidentală cu acul Nu poate fi udat
pot aplica majorităţii plăgilor şi dilaceraţiilor.
Sursa: adaptat cu permisiunea Hollander JE, Singer AJ: Managementul
plăgilor, Ann Emerg Med 34:356, 1999.
GENERALITĂŢI. PRIVIRE ASUPRA
METODELOR DE ÎNCHIDERE A PLĂGILOR
prin imobilizarea regiunii în care se află plaga (atunci când se poate).
După executarea de suturi profunde, care disipează tensiuna din
Plăgile se pot închide prin una din cele patru metode sau dispozitive
plagă, stratul superficial epidermic poate fi închis prin oricare dintre
existente: suturi, agrafe chirurgicale, benzi adezive sau adezivi
metodele de sutură mai sus menţionate.
tisulari. Fiecare metodă are avantaje şi dezavantaje (Tabelul 42-1).
La pacienţii expuşi riscului de apariţie a cicatricilor cheloide se
Alegerea metodei de sutură a plăgii şi a momentului efectuării
va elimina tensiunea din plagă şi se va minimaliza cantitatea de
acesteia trebuie să ia în considerare specificul pacientului şi al plăgii
substanţe străine introduse în plagă.
(Tabelul 42-2). Modul în care evoluează aspectul estetic al plăgii
depinde mai mult de tehnica operatorului şi de factorii de vindecare
specifici pacientului, şi mai puţin de o anumită metodă sau dispozitiv SUTURILE
de închidere. Suturile reprezintă metoda cel mai des folosită la închiderea
Unul dintre cele mai importante aspecte de care se ţine seama în plăgilor.4 Dintre toate metodele şi dispozitivele de închidere, suturile
alegerea metodei de închidere a plăgilor ia în considerare tensiunea sunt cele mai rezistente şi permit afrontarea cu precizie a marginilor
la care este supusă plaga, atât statică (în repaus) cât şi în dinamică plăgii, indiferent care ar fi forma acesteia. Cu toate acestea, dintre
(în mişcare). Plăgile liniare supuse unei tensiuni reduse pot fi, de toate metodele de închidere, suturile sunt cele mai mari consuma-
obicei închise prin oricare din cele patru metode de sutură. În acest toare de timp şi calitatea lor depine în cea mai mare măsură de
caz, operatorul ţine seama de factorii caracteristici pacientului, dar şi experienţa operatorului care le execută. În general, suturile pot fi
de complianţa şi starea lui de anxietate, alături de disponibilitatea sa împărţite în resorbabile şi non-resorbabile. Prin definiţie, suturile
de a reveni la spital pentru a se urmări evoluţia plăgii şi a se non-resorbabile îşi păstrează capacitatea tensională cel puţin 60 de
îndepărta dispozitivul. În cazul plăgilor neregulate supuse unor zile. Cel mai adesea ele sunt folosite la închiderea stratului
tensiuni minime, suturile ar putea fi cea mai bună opţiune, permiţând superficial al tegumentului sau în repararea tendoanelor. Suturile
vindecarea rănii cu precizie şi fără complicaţii. În cazul plăgilor non-resorbabile sunt clasificate după originea şi configuraţia lor
supuse unei tensiuni mari (statice şi/sau dinamice) eliminarea (Tabelul 42-3). Suturile non-absorbabile executate cu material
tensiunii locale este esenţială la început pentru evitarea dehiscenţei şi sintetic monofilament (ca nailon sau polipropilenă) au cele mai mici
ulterior pentru evitarea întinderii ţesuturilor cicatriceale.3 Eliminarea rate de infecţie, fiind cel mai des folosit tip de sutură non-resorbabilă
tensiunii din plagă se realizează cel mai bine prin tăierea cu atenţie a în serviciul de urgenţă. Alegerea unui anumit tip de sutură depinde
firelor de sutură, prin executarea de suturi profunde intradermice şi de persoana care o execută.
 mk
330 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

TABELUL 42-2. Factorii specifici pacientului şi plăgii implicaţi în resorbabile (de exemplu: Vicryl Rapide) pot fi, de asemenea, folosite
vindecare
Factorii specifici pacientului Implicaţii clinice
Vârsta Rate crescute de infecţie la vârstele
extreme
Vindecare deficitară la bătrâni sau la
persoanele cu boală vasculară
periferică
Boli cu status imunitar deficitar: Rate crescute de infecţie
diabetul zaharat, insuficienţa
renală, SIDA, splenectomia etc.
Medicamentele Frecvenţa crescută a infecţiilor în cazul
administrării de steroizi şi de
medicamente imunosupresoare
Factorii specifici plăgii Implicaţii clinice
Timpul scurs de la producerea Multiplicarea germenilor se accen-
leziunii tuează în timp; „perioada de aur”
(timpul în care se poate sutura plaga
fără riscuri) este foarte variabilă
Localizarea Frecvenţe crescute de infecţie în cazul
plăgilor de la nivelul extremităţilor
Frecvenţe foarte scăzute de infecţie în
cazul plăgilor faciale şi ale scalpului
Etiologia Frecvenţe crescute de infecţie în cazul
muşcăturilor, prezenţei corpilor
străini sau detritusurilor
Mecanismul de producere Frecvenţe crescute de infecţie şi
cicatrici inestetice în cazul leziunilor
produse în accidente
Profunzimea Frecvenţe crescute de infecţie şi
cicatrici inestetice în cazul leziunilor
profunde
Suturile resorbabile pierd cea mai mare parte a capacităţii lor
tensionale în mai puţin de 60 de zile. Prin urmare, ele sunt cele mai
adecvate închiderii structurilor profunde precum dermul şi fascia.
Suturile cu materiale sintetice monofilament sunt preferate datorită
rezistenţei crescute, manipularii facile precum şi bunei toleranţe
tisulare (Tabelul 42-4). Suturile executate cu materiale rapid
la închiderea straturilor superficiale ale pielii, mai ales când este de
evitat scoaterea firelor. 5 Plăgile palmare şi digitale trebuie să fie
suturate cu fire 5-0, în timp ce plăgile faciale trebuie să fie suturate
cu fire 5-0 sau 6-0. Pentru plăgile localizate în alte regiuni folosiţi
fire de sutură 4-0.
Ţesuturile manipulate necorespunzător suferă traumatisme
suplimentare şi au un risc crescut de infecţie şi vindecare mai
dificilă. 6 Se recomandă manipularea cu blândeţe a ţesuturilor,
folosind fie depărtătoarele de piele, fie braţul deschis al unei pense
subţiri (Figura 42-1). Hemostaza cea mai eficientă se obţine prin
compresiune directă, cu sau fără adăugarea locală a unui
vasoconstrictor (cum ar fi soluţia de epinefrină 1:1000). Când sunt
lezate vasele cu diametru mai mare de 2 mm adeseori este nevoie de
o ligatură, care se va efectua alegând cu atenţie locul de plasare.
Electrocauterul bipolar va fi rar folosit, întrucât creşte riscul de
apariţie a infecţiei şi de formare a cicatricei deficitare.6
Un aspect estetic corespunzator al plăgii se obţine prin
eversiunea şi afrontarea strat cu strat a buzelor plăgii, eliminând,
dacă se poate complet, tensiunea din plagă. Pe măsură ce plaga se
vindecă şi edemul se reduce, rana se aplatizează, devenind
asemanatoare cu tegumentele învecinate. Inversiunea şi afrontarea
inadecvată a marginilor rănii poate duce la formarea unei cicatrici
depresate inestetice. În Tabelul 42-5 sunt prezentate diferite tipuri de
suturi şi indicatiile lor de folosire.
Sutura percutană întreruptă simplă Aceasta este tipul de sutură
elementară si este cel mai des folosită în serviciul de urgenţă. Meto-
da permite plasarea firelor individuale care divizează plaga originală
în segmente mai mici, până când se obţine afrontarea convenabilă a
buzelor plăgii. Acul este introdus într-o buză a plăgii dinspre piele
spre interior şi este scos la nivelul dermului de aceeaşi parte a plăgii.
Apoi acul se introduce în buza opusă a plăgii întâi prin derm, fiind
ulterior scos la piele (Figura 42-2.). Pentru a asigura eversiunea
corespunzătoare a marginilor plăgii, acul trebuie să intre şi să iasă
prin piele la distanţe egale şi într-un unghi de 90 de grade. Introdu-
cerea acului profund în plagă, dincolo de straturile superficiale, ajută
la eversiunea buzelor plăgii. În general, numărul firelor trebuie să
corespundă cu dimensiunea firului de sutură (de exemplu 4 fire
pentru dimensiunea 4-0, 5 fire pentru dimensiunea 5-0 etc.).

TABELUL 42-3. Caracteristicile firelor de sutură non-resorbabile

Structura Originea Păstrarea capacităţii
Materialul de materialului de materialului de tensionale =rezistenţa Reactivitatea Utilizări frecvente în
sutură sutură sutură firului in vivo tisulară serviciul de urgenţă
Mătase Împletită Fibroin Degradarea fibrei, care duce la Reacţie inflamatorie Mucoasa cavităţii bucale
(proteină organică) pierderea capacitatii tensi- semnificativă
onale se face în câteva luni
Nailon (Ethilon, Monofilament Polimer poliamidic Hidroliza elimina capacitatea Minimă Reafrontarea ţesuturilor moi
Dermalon) tensională în câţiva ani şi a tegumentului
Polipropilenă Monofilament Polimer Nu se degradeaza respectiv Cea mai redusă Reafrontarea ţesuturilor moi
(Prolene, Surgipro) polipropilenic nu-şi pierde capacitatea şi a tegumentului
tensională
Poliester (Mersilen, Împletită sau Polipropilen Nu se degradeaza respectiv Minimă Refacerea tendonului cu fir
Ticron) monofilament tereftalat nu-şi pierde capacitatea nevopsit (alb)
tensională
Polibutester (Novafil) Monofilament Poli (butilen) şi poli Nu se degradeaza respectiv Minimă Sutura ţesutului moale, uşor
(tetrametilen eter) nu-şi pierde capacitatea de folosit şi nod sigur
glicol tereftalat tensională
Sursa: Reprodus cu permisiunea Hollander JE, Singe AJ,din AJ Singer, JE Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003.
 mk
42 – METODE DE ÎNCHIDERE A PLĂGILOR 331

TABELUL 42-4. Suturi resorbabile

Păstrarea
capacităţii Utilizări frecvente
tensionale Rata de Reactivita- în departamentul
Sutură Tipuri Material in vivo resorbţie tea tisulară de urgenţă
Catgut chirurgical Simplu Derivat colagenic din intestinul Păstrează 50% din Proteoliză în câ- Moderată Mai rar, plăgi orale
bovin capacitate timp de teva săptămâni
5-7 zile
Catgut cromat Înveliş de crom Derivat colagenic din intestinul Păstrează 50% din Proteoliză în Moderată Mai rar, suturi
bovin capacitate timp câteva conjunctive şi plăgi
de 10-14 zile săptămâni orale
Acid poliglicolic Împletit Polimerul acidului glicolic Păstrează 65% din Hidroliză lentă Minimă Afrontarea structuri-
(Dexon) capacitate 2 săpt. completă în lor profunde ale ţe-
35% încă 3 săpt. 60-90 de zile sutului moale (de
ex. pentru ligaturi în
derm)
Poliglactină 910 Împletit Copolimer de lactat şi glicolat Păstrează 65% din Hidroliză lentă Minimă Afrontarea structuri-
(Vicryl) acoperit cu poliglactină 370 şi capacitate 2 săpt. completă în lor profunde ale ţe-
stearat de calciu 40% încă 3 săpt. 60-90 de zile sutului moale (de
ex. pentru ligaturi în
derm)
Poliglactină 910 Împletit Copolimer de lactat şi glicolat Păstrează 50% din Hidroliză; com- Minimă până Afrontare tegumen-
(Vicryl Rapide) acoperit cu poliglactină 370 şi capacitate 5 zile; pletă în 42 de la moderată tară cu suturi re-
stearat de calciu o pierde com- zile. sorbabile
plet după 2 săpt.
Poliglactină 910 Împletit Copolimer de lactat şi glicolat Păstrează 50% din Hidroliză com- Minimă Afrontarea ţesutului
(Lactomer) acoperit cu caprolactonă şi capactate 4. săpt. pletă în 56 -70 moale subcutanat
glicolat de zile.
Polidioxanonă Monofilament Polimer poliesteric Păstrează 50% din Minimă în 90 de Uşoară Afrontarea ţesutului
(PDS II) capacitate 4 săpt. zile, completă moale subcutanat
25% încă 6 săpt. în 6 luni. când este necesară o
rezistenta a firului
mai prelungită
Poliglecapron 25 Monofilament Copolimer de glicolat şi epsilon- Păstrează 60% din Hidroliză în Minimă Afrontarea ţesutului
(Monocril) caprolactonă capacitate 1 săpt. interval de 3-4 moale subcutanat
30% 2 sapt. săptămâni. când este necesară o
rezistenta a firului
mai prelungită
Glicomer 631 Monofilament Terpolimer de glicolat, trimetilen Păstrează 70% din Completă în 90- Uşoară Afrontarea ţesutului
carbonat şi dioxanonă capacitate la 28 110 zile. moale subcutanat
zile, 13% încă când este necesară o
56 zile. rezistenta a firului
mai prelungită
Glicolat lactat Împletit Copolimer de lactat şi glicolat Păstrează 80% din Completă în 1,5 Minimă Afrontarea ţesutului
(Panacryl) capacitate la 3 - 2,5 ani. moale subcutanat
luni, 60% la 6 (de exemplu fascie)
luni şi 20% la 1 când este necesară o
an. rezistenta a firului
mai prelungită; ma-
nipulare excelentă
Poligliconat Monofilament Polimer poligliconat Păstrează 70% din Completă în 90- Uşoară Afrontarea ţesutului
(Maxon) capacitate la 28 110 zile. moale subcutanat
de zile, 13% încă când este necesară o
56 zile. rezistenta a firului
mai prelungită
Sursă: Reprodus cu permisiunea Hollander JE, Singe AJ,din AJ Singer, JE Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003.
 mk
332 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

FIG. 42-1. Manevrarea tegumentului cu depărtă-

torul de piele (stânga) şi braţul deschis al pensei
(dreapta). Reprodus cu permisiunea AJ Singer, JE
Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds.
An Evidence-Based Guide. Philadelphia, FA
Davis, 2003, p. 109.

Sutura percutană continuă Principalul avantaj al acestei metode
este rapiditatea sa, deoarece plaga este complet închisă
înainte de secţionarea firului de sutură. Se aplică cel mai bine
plăgilor liniare întinse. Nu se recomandă în plăgile anfractuoase,
deoarece nu permite alinierea perfectă a buzelor plăgii. În acest tip
de sutură, primul fir este introdus în mod asemănător firului din
sutura percutană întreruptă. Totuşi, firul de sutură nu este secţionat
şi acul este reintrodus în pielea de partea opusă, astfel încât firul să
treacă pe deasupra plăgii într-un unghi de 65 de grade (Figura 42-
3). Apoi, printr-o mişcare circulară perpendiculară pe rană, acul
este introdus profund în plagă şi scos pe partea opusă, la
aproximativ 3 până la 5 mm de marginea plăgii. Acest proces se
repetă de câte ori este nevoie până când este suturată întreaga
plagă.
Sutura dermică profundă Rolul principal al acestei suturi este
reducerea tensiunii din plagă. Este, de asemenea, folosită la
închiderea spaţiilor false. În plăgile contaminate, folosirea acestei
suturi creşte riscul infecţiei.7 Sutura prin ţesutul adipos nu rezistă la
tensiune, creşte riscul de infecţie şi de aceea va fi evitată.8 În sutura
dermică profundă acul este introdus la început în dermul mijlociu
de o parte a plăgii fiind apoi scos mai superficial sub joncţiunea
dermo-epidermică de aceeaşi parte (Figura 42-4). Se continuă cu
trecerea acului de partea opusă pe sub joncţiunea dermo-
epidermică şi scoaterea la final a acului prin dermul mijlociu. Când
firul este complet strâns, se obţine un nod îngropat în profunzimea
ţesutului. Primul fir de sutură este poziţionat în centrul plăgii, în
timp ce firele următoare împart secvenţial plaga. Numărul firelor
de sutură profundă trebuie să fie redus la minim.

TABELUL 42-5. Selectarea metodei de sutură în funcţie de tipul rănii

Tipul suturii Avantaje Dezavantaje Utilizări frecvente
Percutană întreruptă Afrontare excelentă Consumatoare de timp Plăgi cu tensiune minimă
Pot cauza compresiune tisulară Poate fi folosită cu suturile profunde la plăgile
foarte tensionate
Percutană continuă Închidere rapidă Sutură mai puţin exactă comparativ Sutura percutană împreună cu suturile profunde
Rezolvă edemul cu suturile întrerupte
Plaga devine dehiscentă prin
desfacerea chiar a unui singur nod
(în absenţa suturilor profunde)
Dermică întreruptă Reduce tensiunea în plagă Poate agrava infecţia plăgilor Tensiuni mari în plagă
Permite scoaterea precoce a firelor contaminate Închiderea spaţiilor false
percutane, nu lasă urme
Permite formarea de cicatrici fine
Dermică continuă Rapidă Tehnică laborioasă Tensiuni mari în plagă, aceasta necesită suturi
Reduce tensiunea în plagă Afrontare imprecisă comparativ cu dermice întrerupte
Permite scoaterea precoce a firelor suturile întrerupte Închiderea spaţiilor false
percutane, nu lasă urme Plaga devine dehiscentă prin
Permite formarea de cicatrice fine desfacerea chiar a unui singur nod
(în absenţa suturilor profunde)
Sutură verticală în Eversiune excelentă a buzelor Pot cauza compresiune tisulară Piele subţire sau laxă, cu derm sau fascie subţire
seton plăgii Zone de presiune (de ex., extremităţile)
Combină avantajele suturilor
superficiale şi profunde
Sutură orizontală în Mai rapide decât suturile întrerupte Pot cauza compresiune tisulară Răni sângerânde ale scalpului
seton simple Sutura primară a plăgilor sub tensiune
Eversiunea excelentă a buzelor
plăgii
Sutură orizontală în Compromite mai puţin perfuzia Consumatoare de timp Suturile colţurilor şi a lambourilor
seton pe jumătate lamboului Tehnică laborioasă
îngropată

Sursa: Reprodus cu permisiunea Singer AJ, Rosenberg L. din AJ Singer, JE Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003,

Introducerea portacului Depărtarea
printr-o mişcare de rotire buzei plăgii
Grosimea ţesutului
încărcat pe ac în
Acul este introdus profunzime este mai mare
printr-o mişcare de rotire decât suprafaţa expusă prin
eversiunea buzelor plăgii.
FIG. 42-2. Efectuarea suturii percutane întrerupte simple. Distanţa
dintre punctul de intrare a acului şi buza plăgii trebuie să fie mai
mare decât adâncimea plăgii, ceea ce asigură eversiunea buzelor
plăgii la strângerea firului. Reprodus cu permisiunea, din AJ Singer,
JE Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-
Based Guide. Philadelphia, FA Davis, 2003, p.115.
Sutură subcuticulară continuă Acest tip de sutură este mai rar
folosit în serviciul de urgenţă, fiind o metodă complexă de închidere
a plăgii. Principalul ei avantaj constă în vindecarea excelentă a plăgii
fără a necesita prezenţa dispozitivelor de închidere superificială.
Metoda permite atât folosirea firelor resorbabile, cât şi pe cea a
firelor neresorbabile. Totuşi, firele neresorbabile trebuie să fie
scoase. După introducerea firelor în dermul profund, sutura este
efectuată în plan orizontal imediat sub joncţiunea dermo-epidermică,
până la apropierea corespunzătoare a marginilor plăgii (Figura 42-5).
FIG. 42-3. Efectuarea suturii percutane continue. Firul de sutură este
trecut pe deasupra plăgii în unghi de 65 de grade şi introdus în
profunzime în unghi de 90 de grade, perpendicular pe plagă.
Reprodus cu permisiunea, din AJ Singer, JE Hollander (eds):
Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003, p.122.
mk
42 – METODE DE ÎNCHIDERE A PLĂGILOR 333
FIG. 42-4. Efectuarea suturii dermice profunde. Se intră cu acul
profund în derm scoţându-l pe sub joncţiunea dermo-epidermică de
aceeaşi parte. Acul trece de partea opusă a plăgii şi este îndreptat în jos,
fiind scos prin dermul profund. Nodul firului de sutură se găseşte la
baza plăgii. Reprodus cu permisiunea, din AJ Singer, JE Hollander
(eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003, p.121.
Sutura orizontală în seton, pe jumătate îngropată Această sutură
este cea mai potrivită închiderii lambourilor tegumentare reducând la
minim tensiunea extremităţilor fragmentului prelevat. Acul este
introdus prin piele de o parte a inciziei şi trecut în plan orizontal,
prin derm, spre vârful lamboului. Sutura este finalizată prin scoa-
terea acului, dinspre derm către epiderm, de cealaltă parte a inciziei
(Figura 42-6).
FIG. 42-5. Efectuarea suturii subcuticulare continue. Paşii mici sunt
efectuaţi în plan orizontal, pe sub joncţiunea dermo-epidermică.
Tracţionarea uşoară spre posterior a acului asigură coaptarea
marginilor plăgii. Reprodus cu permisiunea, din AJ Singer, JE
Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based
Guide. Philadelphia, FA Davis, 2003, p.125.

334 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
FIG. 42-6. Efectuarea suturii orizontale pe jumătate îngropată. Acul
intră prin piele de o parte a inciziei, trece prin dehiscenţă, traversează
vârful lamboului imediat sub epiderm, trece prin spaţiul de partea opu-
să şi apoi iese prin pielea de partea opusă. Reprodus cu permisiunea,
din AJ Singer, JE Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An
Evidence-Based Guide. Philadelphia, FA Davis, 2003, p.130.
Sutura verticală în seton Această sutură combină avantajele
suturilor percutane şi a celor profunde. De asemenea asigură o exce-
lentă eversiune a buzelor plăgii. Suturile verticale în seton sunt utile
în special pentru tegumentul subţire sau lax şi în zonele unde ţesu-
turile subcutanate profunde sunt prea fragile pentru a putea fi folosite
suturi de ancorare pentru reducerea tensiunii (de exemplu de-a
lungul tegumentului). După ce acul încarcă profund ambele buze ale
plăgii, acul este întors şi încarcă acum, în sens invers şi superficial,
din nou ambele buze ale plăgii (Figura 42-7). Suturile verticale în
seton generează tensiune în ţesuturile superficiale, reducând aportul
de sânge la acest nivel şi în pielea supraiacentă.
FIG. 42-7. Efectuarea suturii verticale în seton. Primul fir este intro-
dus la distanţă de buzele plăgii, trecut profund pe sub ea şi scos din
nou la piele, după care acul este orientat în direcţie opusă, de această
dată fiind trecut superficial pe sub piele şi în vecinătatea buzelor
plăgii. Când nodul este strâns se obţine eversiunea marginilor plăgii.
Reprodus cu permisiunea AJ Singer, JE Hollander (eds): Lacerations
and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide. Philadelphia, FA
Davis, 2003, p.127.
mk
AGRAFELE CHIRURGICALE
Principalele avantaje ale agrafelor chirurgicale constau în uşurinţa şi
rapididatea folosirii lor.9-11 De asemenea, sunt ieftine mai ales când se
folosesc dispozitive cu câteva agrafe cum este cazul celor din
serviciile de urgenţă, în care majoritatea plăgilor sunt relativ mici.
Totuşi, dintre toate metodele de închidere, agrafele chirurgicale au
cea mai redusă precizie la închiderea plăgii. Prin urmare, folosirea
lor trebuie să fie limitată la plăgi liniare, care nu se află la faţă. Sunt
utile mai ales la închiderea plăgilor scalpului.10 Totuşi, la fixarea
aponevrozei epicraniene este nevoie de suturi profunde, suturile
percutane fiind întotdeauna recomandate când există probleme în
realizarea hemostazei. Modelele animale experimentale sugerează că
utilizarea agrafelor chirurgicale e mai bine tolerată de ţesuturi în
comparaţie cu sutura 12, iar ratele de infecţie şi aspectul estetic al
plăgilor sunt similare cu cele ale suturilor.9-11 Îndepărtarea agrafelor
este mult mai dureroasă decât îndepărtarea firelor utilizate în cazul
suturilor.11 Deşi sunt comercializate multiple variante de dispozitive
chirurgicale de capsat, acestea prezintă diferenţe minore din punctul
de vedere al practicianului din departamentul de urgenţă.
BENZILE ADEZIVE
Dintre toate metodele de sutură, benzile adezive sunt cele mai bine
tolerate de ţesuturi.12 Aplicarea lor este simplă, nedureroasă şi rapidă.
De asemenea, sunt ieftine şi se îndepărtează uşor. Totuşi, au tendinţa
să se desprindă când asupra lor se exercită o forţă suplimentară sau
vin în contact cu umezeala. Prin urmare, au utilizare limitată la în-
chiderea plăgilor simple netensionate sau a tegumentelor sensibile
supuse unor tensiuni reduse. Pentru că pot fi dezlipite foarte uşor, nu
pot fi folosite la pacienţii necomplianţi. Pentru a le creşte adezi-
vitatea, benzile adezive sunt folosite în asociere cu o soluţie de lipit,
cum ar fi mastisolul sau tinctura de benzoină care se aplică cu grija
pe zonele intacte din jurul plăgii. Deoarece soluţiile de lipit sunt
toxice, evitaţi contactul lor cu plaga. Benzile adezive se aplică
perpendicular pe marginile plăgii, trecând dincolo de acestea cu
aproximativ 2-3 mm. În cazul plăgilor lungi, prima bucată de bandă
adezivă trebuie plasată de-a lungul zonei centrale a plăgii, fiind
urmată de aplicarea benzilor suplimentare de o parte şi de alta a mij-
locului plăgii. Pentru a reduce posibilitatea apariţiei veziculelor
tegumentare sau dezlipirea prematură, se vor lipi benzi suplimentare
paralele cu plaga, care sunt trecute peste capetele benzilor perpendi-
culare lipite la început. După intrarea în uz a adezivilor tisulari mai
eficienţi, benzile adezive sunt folosite mai ales la consolidarea plă-
gilor după extragerea agrafelor sau a firelor de sutură. Benzile
adezive şi adezivii tisulari cianoacrilici asigură plăgilor mici sau
superficiale un aspect estetic şi rate de dehiscenţă asemănătoare.13
ADEZIVI TISULARI CIANOACRILICI
Adezivii tisulari cianoacrilici sunt folosiţi de câteva decade pentru
închiderea plăgilor şi inciziilor chirurgicale, dar abia recent au
devenit disponibile în Statele Unite. Adezivii tisulari cianoacrilici
sunt monomeri lichizi care polimerizează formând legături stabile la
contactul cu mediul umed. Sunt aplicaţi local pe tegumentele din ju-
rul buzelor plăgii; adezivii nu trebuie să vină în contact cu interiorul
plăgii. Adezivele tisulare oferă multe avantaje comparativ cu meto-
dele standard de sutură. Se pot aplica rapid şi fără durere pe orice
plagă a cărei margini sunt uşor de vindecat. Deoarece se dezlipesc
spontan după 5 sau 10 zile, nu implică o procedură specială de înde-
părtare. Pentru că produc o forţă de coeziune asemănătoare cu cea a
firelor de sutură 5-0, nu trebuie folosiţi singuri la închiderea plăgilor
aflate sub tensiune. În scopul reducerii tensiunii din plagă se pot aso-
cia cu suturile profunde şi/sau imobilizarea. Cianoacrilaţii formează

un bandaj ocluziv cu rol de barieră împotriva germenilor şi modelele
animale experimentale probează reducerea incidenţei infecţiilor.14,15
În prezent, singuri adezivi tisulari aprobaţi de FDA sunt
Dermabond (Ethicon Inc., Somerville, NJ), un adeziv octilciano-
acrilic (OCA) şi Indermil (Dimensional Systems, Inc., Leonia, NJ),
un adeziv butilcianoacrilic. Octilcianoacrilatul suportă o tensiune de
trei ori mai mare decât butilcianoacrilatul. În plus, este mai elastic
decât derivaţii butil, ceea ce îl face utilizabil în plăgile lungi şi
anfractuoase.
În anul 1997 Quinn şi colaboratorii au efectuat primul studiu
clinic randomizat la adulţi care prezintă comparativ octilciano-
acrilatul şi suturile folosite la închiderea unui număr de 136 de plăgi
faciale (alături de anumite plăgi ale extremităţilor şi toracelui).16 La 3
luni, scala analog-vizuală estetică şi scorurile de recuperare optimă a
plăgilor nu au arătat diferenţe seminificative între grupurile
randomizate. Vindecarea plăgii prin folosirea adezivului a fost mai
rapidă şi mai puţin dureroasă decât prin aplicarea firelor de sutură.
De asemenea şi rezultatele estetice au fost comparabile după un an
de monitorizare.
Recent au fost publicate rezultatele celui mai mare studiu clinic
prospectiv randomizat care evaluează vindecarea plăgii prin
folosirea octilcianoacrilatului. 17 Acest studiu include informaţii
clinice provenind de la 10 centre de îngrijire, servicii de urgenţă şi
numeroase săli de operaţie (chirurgie generală, ortopedie,
dermatologie şi ginecologie). Pacienţii incluşi în studiu au avut
diverse plăgi traumatice, incizii chirurgicale şi plăgi excizate
chirurgical. Dimensiunile plăgilor au fost cuprinse între 0,1 şi 14 cm,
din care mai mult de 100 de plăgi au fost mai mari de 4 cm lungime.
Plăgile au fost localizate pe diferite zone ale corpului, incluzând
capul, gâtul, trunchiul şi extremităţile. Acest studiu a concluzionat că
închiderea plăgilor cu OCA a fost mai rapidă comparativ cu folosirea
metodelor standard de sutură, de asemenea au existat valori
TABELUL 42-6. Evitarea potenţialelor probleme ale adezivelor
tisulare
Problemă Moduri de evitare a problemei
Scurgerea adezivului Întindeţi pacientul în decubit paralel cu podeaua
Aplicaţi un strat de cremă în jurul plăgii
Contactul adezivului Acoperiţi ochii cu tifon
cu mucoasa Poziţionaţi pacientul în aşa fel încât plaga să nu fie
conjunctivală mai sus ca ochii
Protejaţi cu o compresă acoperită cu parafină semi-
solidă înainte de a începe aplicarea adezivului
Dehiscenţa plăgii Evitaţi utilizarea adezivilor în cazul plăgilor aflate
sub tensiune
Evitaţi expunerea frecventă a zonei la frecare sau
umezeală
Folosiţi suturi profunde sau imobilizarea în plăgile
foarte tensionate
Infectarea plăgii Folosiţi adezivii numai în plăgile selecţionate
corespunzator
Pregătiţi corect plaga prin spălare, explorare şi, la
nevoie, debridarea
Respectaţi tehnicile de aplicare corectă
Lipirea mâinii opera- Practicaţi tehnica folosind cantităţi mici de adeziv,
torului de plagă evitaţi ieşirea cu presiune a adezivului din tub
Folosiţi mâinile alternativ pentru afrontarea mar-
ginilor plăgii înainte de polimerizarea completă a
adezivului
Sursă: Reprodus cu permisiunea Singer AJ, Quinn JV, din AJ Singer, JE
Hollander (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003.
mk
42 – METODE DE ÎNCHIDERE A PLĂGILOR 335
FIG. 42-8. Aplicarea adezivilor tisulari. Buzele plăgi sunt menţinute
în contact cu degetele mâinii nondominante în timp ce este aplicat
adezivul tisular. Reprodus cu permisiunea, din AJ Singer, JE Hollander
(eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide.
Philadelphia, FA Davis, 2003, p. 90.
comparative, sensibil egale ale incidenţei infecţiei şi dehiscenţei
plăgilor, precum şi un procent asemănător de plăgi cu evoluţie
estetică optimă.17
Biblioteca medicală Cochrane a publicat în 2002 o recenzie
sistematică a studiilor referitoare la folosirea adezivilor tisulari. Au-
torii au concluzionat că (1) nu există diferenţe estetice semnificative
în urma folosirii adezivilor tisulari şi a metodelor standard de sutură
(2) scorurile ce măsoară prezenţa şi intensitatea durerii raportate de
pacienţi şi timpul de execuţie a procedurii raportat de medic au fost
semnificativ mai mici pentru adezivii tisulari şi (3) dehiscenţa plăgii
a fost uşor crescută prin folosirea adezivilor tisulari (diferenţă abso-
lută 4%, interval de încredere 95% de la 1% până la 7%).18
În timp ce mai multe studii existente evaluează diferiţi adezivi
cianoacrilici individual şi comparativ cu suturile, există puţine studii
care au evaluat comparativ diferiţi adezivi cianoacrilici. Evaluarea
comparativă a OCA cu butilcianoacrilatul (Histoacryl Blue) demon-
strează rezultate estetice asemănătoare după vindecarea plăgilor
faciale simple, de dimensiuni reduse la copii.19 Spre deosebire de
acesta, un studiu comparativ efectuat între OCA şi acelaşi butilciano-
acrilat folosit la vindecarea plăgilor operate la copii susţine că OCA
a fost superior în ceea ce priveşte ratele de dehiscenţă.20
Pentru obţinerea celor mai bune rezultate, adezivii tisulari
trebuie să fie folosiţi numai când buzele plăgii sunt uşor de afrontat
cu pensa sau cu mâinile operatorului. Uneori ajutorul unui asistent
poate fi extrem de util în apropierea şi menţinerea pe loc a buzelor
plăgii în timp ce se aplică adezivul. Adezivul este exprimat cu atenţie
prin vârful aplicatorului şi aplicat cu grijă peste suprafaţa plăgii
printr-o mişcare constantă şi continuă, de periere (Figura 42-8). Ade-
zivul trebuie să acopere plaga complet dar şi o zonă din exteriorul
acesteia de 5 până la 10 mm. După polimerizarea primului strat ade-
ziv în circa 30-45 de secunde, se aplică ulterior 2 până la 3 straturi
suplimentare, aşteptând 5 până la 10 secunde între aplicaţii. Aplica-
rea cu atenţie a adezivilor tisulari reduce frecvenţa erorilor asociate
(Tabelul 42-6). Noul adeziv octilcianoacrilic are o viscozitate de şase
ori mai mare, evitând pierderile şi asigurând o fixare mai eficientă.
BIBLIOGRAFIE
1. Singer AJ, Clark RAF: Advances in cutaneous wound healing. New
Engl J Med 341:738, 1999. [PMID: 10471461]
2. Quinn J, Cummings S, Callaham M, Sellers K: Suturing versus
conservative management of lacerations of the hand: Randomised
controlled trial. BMJ 325:299, 2002. [PMID: 12169503]
3. Wray RC: Force required for wound closure and scar appearance.
Plast Reconstr Surg 72:380, 1983. [PMID: 6611757]

336 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
4. Hollander JE, Singer AJ, Valentine S, Henry MC: Wound registry:
Development and validation. Ann Emerg Med 25:675, 1995. [PMID:
7741347]
5. Canarelli JP, Ricard J, Collet LM, Marasse E: Use of fast absorbing
material for skin closure in young children. Int Surg 73:151, 1988.
[PMID: 3068173]
6. Singer AJ, Quinn JV, Thode HC, Hollander JE: Determinants of poor
outcome after laceration and incision repair. Plast Reconstr Surg
110:429, 2002. [PMID: 12142655]
7. Mehta PH, Dunn KA, Bradfield JF, Austin PE: Contaminated wounds:
Infection rates with subcutaneous sutures. Ann Emerg Med 27:43,
1996. [PMID: 8572447]
8. Milewski PJ, Thomson H: Is a fat stitch necessary? Br J Surg 67:393,
1980. [PMID: 6992913]
9. Ritchie AJ, Rocke LG: Staples versus sutures in the closure of scalp
wounds: A prospective, double-blind, randomized trial. Injury 20:217,
1989. [PMID: 2592097]
10. Hollander JE, Giarrusso E, Cassara G, Valentine S, Singer AJ:
Comparison of staples and sutures for closure of scalp lacerations
(abstract). Acad Emerg Med 4:460, 1997.
11. George TK, Simpson DC: Skin wound closure with staples in the
accident and emergency department. J Roy Coll Surg Edinburgh
30:54, 1985. [PMID: 3989764]
12. Edlich RF, Rodeheaver G, Kuphal J, et al: Technique of closure:
Contaminated wounds. JACEP 3:375, 1974.
13. Zempsky WT, Grem C, Nichols J, Parrotti D: Prospective
comparison of cosmetic outcomes of facial lacerations closed with
steri-strips or dermabond (abstract). Acad Emerg Med 8:438, 2001.
14. Singer AJ, Nable M, Cameau P, Singer DD, McClain SA: Evaluation
of a liquid occlusive dressing for excisional wounds. Wound Rep
Regen 11:181, 2003. [PMID: 12753599]
15. Quinn J, Maw J, Ramotar K, Wenckebach G, Wells G: Octyl
cyanoacrylate tissue adhesive versus suture wound repair in a
contaminated wound model. Surgery 122:69, 1997. [PMID: 9225917]
16. Quinn J, Wells G, Sutcliffe T, et al: A randomized trial comparing
octylcyanoacrylate tissue adhesive and sutures in the management of
lacerations. JAMA 277:1527, 1997. [PMID: 9153366]
17. Singer AJ, Quinn JV, Hollander JE, Clark RE: Closure of lacerations
and incisions with octyl cyanoacrylate: A multi-center randomized
clinical trial. Surgery 131:270, 2002. [PMID: 11894031]
18. Farion K, Osmond MH, Hartling L, et al: Tissue adhesives for
traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst
Rev CD003326, 2002.
19. Osmond MH, Quinn JV, Sutcliffe T, Jarmuske M, Klassen TP: A
randomized, clinical trial comparing butylcyanoacrylate with
octylcyanoacrylate in the management of selected pediatric facial
lacerations. Acad Emerg Med 6:171, 1999. [PMID: 10192666]
20. Steiner Z, Mogilner J: Histoacryl vs. Dermabond cyanoacrylate glue
for closing small operative wounds. Harefuah 139:409, 2000. [PMID:
11341181]
PLĂGI ALE FEŢEI ŞI SCALPULUI
43 Wendy C. Coates
EPIDEMIOLOGIE
Plăgile feţei şi scalpului reprezintă aproximativ 50% din leziunile
tratate în Departamentele de Urgenţă din Statele Unite.1 Cele mai
vizibile leziuni din punct de vedere estetic sunt cele localizate pe
faţă; aşadar o evaluare atentă şi o tehnică reparatorie meticuloasă
mk
sunt importante pentru obţinerea de rezultate optime. Medicul de
urgenţă poate sutura majoritatea plăgilor faciale; cu toate acestea,
din cauza impactului estetic al acestor plăgi, consultarea unui
specialist este încurajată atunci când aspectele tehnice ale suturii
depăşesc abilitatea medicului de urgenţă.2 Plăgile feţei care implică
zone cu ţesuturi avulsionate pot fi cel mai bine reparate primar în
sala de operaţie astfel încât să poată fi aplicate lambouri tegumentare
sau grefe. Atunci când medicii de urgenţă evaluează iniţial plaga,
aceasta ar trebui curăţată şi spălată adecvat chiar dacă este anticipată
o reparare ulterioară efectuată de un specialist.
În societatea de azi, în departamentul de urgenţă se prezintă din
ce în ce mai multe victime ale violenţei domestice. Orice persoană
care suferă un traumatism facial ar trebui întrebată despre posibi-
litatea existenţei violenţei domestice şi ar trebui inştiinţate
autorităţile împuternicite cu astfel de atribuţiuni (Tabelul 43-1).3,4
FIZIOPATOLOGIE
Leziunile feţei şi scalpului sunt cel mai frecvent produse de o
combinaţie de mecanisme implicând obiecte ascuţite şi boante. De
exemplu, o victimă a unui accident de circulaţie poate lovi parbrizul
direct şi poate fi tăiat de sticlă când acesta se sparge. Victimele
agresiunii sau căderii pot avea acelaşi tip de leziuni. Plăgile produse
de obiecte tăioase au de obicei margini discrete, dar pot fi profunde
şi pot implica structurile subiacente precum muşchii ce dau expresia
facială, nervii, sau arterele. Plăgile produse de corpuri boante
lezează pielea înspre exterior, lezează celule şi produc edem tisular,
ceea ce încetineşte procesul de vindecare. Drept rezultat, pentru
producerea unei infecţii este suficientă o cantitatate de aproximativ
10 ori mai mică de bacterii într-o leziune provocată cu un obiect
bont decât în cazul uneia provocată de un corp ascuţit. Forţele
boante cauzează de obicei leziuni difuze subiacente, precum fracturi
ale oaselor faciale sau ale craniului. Retenţia de corp străin în plagă
precum pământ, fragmente de sticlă sau de lemn, complică şi mai
mult posibilitatea unei bune vindecări.5
SCALPUL ŞI FRUNTEA
Anatomie
Scalpul şi fruntea au structură similară (Figura 43-1). Pielea este
groasă, iar scalpul conţine foliculi piloşi şi glande sebacee din
abundenţă. Există o reţea bogată de vase sangvine: aportul arterial al
fiecărei părţi a scalpului include trei ramuri ce se desprind din artera
carotidă (arterele occipitală, temporală superficială şi auriculară
posterioară) şi două ramuri din artera carotidă internă (arterele
supraorbitală şi supratrohleară).6 Deoarece ţesutul dermic este atât de
fibros, retracţia vaselor după leziune este limitată şi, astfel, se poate
ajunge la o hemoragie semnificativă. Spaţiul virtual dintre periost şi
aponevroză permite mişcarea facilă a scalpului pe craniu. Oricum,
hematoamele şi infecţiile se pot colecta şi extinde în acest spaţiu,
cuprinzând întreaga frunte şi scalpul. Acest grad mare de mobilitate
determină uneori leziuni de scalpare în care un segment mare din
scalp este desprins dintr-o bucată.
TABELUL 43-1. Leziuni maxilofaciale şi violenţa domestică în
departamentul de urgenţă
Majoritatea victimelor violenţei domestice au leziuni maxilofaciale
Incidenţa mai mare la femei
Pumnul este cea mai obişnuită armă
Partea stângă a feţei este cel mai obişnuit loc al leziunii
Cea mai frecventă fractură este cea a piramidei nazale

Evaluare
În cazul multor pacienţi cu plăgi ale scalpului şi frunţii, plaga poate
fi doar o parte minoră a leziunii totale; înainte de îngrijirea definitivă
a plăgii ar trebui evaluate căile aeriene, respiraţia, circulaţia, realizat
controlul hemoragiei şi avute în vedere eventuale leziuni ale
coloanei vertebrale şi leziuni neurologice. În anumite cazuri poate fi
necesară oprirea urgentă a hemoragiei scalpului prin aplicarea unei
presiuni directe sau prin clamparea vasului(elor) implicat(e) de la
marginile plăgii (ex. folosind clipuri Raney).
Plăgile banale ar trebui inspectate şi palpate cu grijă pentru a
aprecia profunzimea lor, observând dacă galeea este lacerată sau
există o fractură depresibilă de craniu subiacentă. Depresiunile
palpabile ale tăbliei externe craniene ar trebui evaluate mai departe
prin computer tomografie. Traiectul plăgilor frunţii are implicaţii
estetice importante; în general, plăgile care urmează liniile de
tensiune ale pielii au rezultate estetice mai bune. Liniile de tensiune
ale pielii sunt perpendiculare pe muşchii subiacenţi. De exemplu,
liniile orizontale ce se pot vedea pe frunte când se ridică sprânceana
sunt perpendiculare pe muşchiul frontal subiacent (Figura 43-2).
Plăgile frunţii care se extind la alte structuri, precum sprânceana,
nasul sau urechea trebuie evaluate şi gestionate având în vedere
impactul estetic al acestor structuri.
Pregătirea plăgilor
La copii sedarea poate fi necesară pentru pregătirea şi închiderea
plăgilor (vezi Cap. 134). Anestezia poate fi efectuată prin infiltrare
topică, locală sau prin infiltrare regională. Blocul supraorbital poate
fi folosit pentru anestezia unei jumătăţi a frunţii şi a treimii
anterioare a scalpului. Avantajul blocului regional la nivelul feţei
constă în faptul că volumul anestezicului injectat local nu distorsio-
nează aspectul plăgii (vezi Cap. 37). Anestezicele locale ce conţin
epinefrină sunt folosite frecvent în cazul plăgilor intens vascularizate
pentru a ajuta la controlul hemoragiei din vasele mici.7 Agenţii topici
precum LET (lidocaina-epinefrină-tetracaină) sau EMLA (eutectic
mixture of local anesthetics) (amestec eutectic de anestezice locale)
pot realiza singuri o anestezie adecvată la un procent de 50% din
pacienţi şi reduc durerea indusă de injectarea anestezicului local la
pacienţii ce necesită acest lucru. 8,9 TAC (tetracaină-adrenalină-
cocaină) nu este recomandat din cauza potenţialului de absorbţie
sistemică şi datorită toxicităţii cocainei.
Piele
Fascia superficială
Galeea aponevrotică
Spaţiul subaponevrotic
Periost
Fascia temporală
Spaţiul subaponevrotic superficială
Periost
Spaţiul
subaponevrotic
Muşchiul
MT frontal
FIG. 43-1. Straturile A. scalpului, B. regiunii temporale şi
C. regiunii sprâncenoase. MT = muşchiul temporal.
mk
43 – PLĂGI ALE FEŢEI ŞI SCALPULUI 337
Toate plăgile traumatice sunt spălate pentru a reduce
contaminarea şi riscul de infectare a plăgii. Totuşi, în cazul plăgilor
nemuşcate, necontaminate, faciale sau ale scalpului care se prezintă
în mai puţin de 6 ore de la producere, spălarea de rutină, aparent nu
scade incidenţa infecţiilor şi nu îmbunătăţeşte aspectul estetic
ulterior după sutură.10
Tratamentul plăgilor scalpului
Nu este necesar să radem sau să taiem părul de pe scalp înaintea
închiderii plăgii; raderea părului creşte probabilitatea infectării
plăgii.11 În majoritatea cazurilor, părul poate fi îndepărtat prin periere
sau poate fi aplicat un unguent precum bacitracin zinc sau vaselină
pentru a apleca şi fixa temporar părul adiacent plăgii.
Dacă este posibil, defectele mari aponevrotice ar trebui suturate
pentru a preveni un aspect deprimat, extins, al cicatricii finale şi
pentru a reduce riscul dezvoltării hematomului subaponevrotic. Pot
fi folosite suturi îngropate întrerupte de tip clasic sau în seton
orizontal numite şi „ în saltea ” , cu fir nylon monofilament sau
polipropilenă de 4-0 neresorbabil (Tabelul 43-2). La plăgile mari,
stratul muscular poate fi apropiat cu fir monofilament sau
multifilament resorbabil 4-0 cu fire de sutură întrerupte în modul
clasic. Aceasta reduce lărgimea şi profunzimea aparentă a cicatricii
finale. Pielea şi straturile musculare pot fi de asemenea închise cu
sutură într-un singur strat ce trece prin ambele structuri. Pielea poate
fi închisă cu agrafe chirurgicale sau pur şi simplu cu fir de nylon
întrerupt sau cu fir împletit rapid resorbabil. Este util să se lase
cozile lungi şi să se folosească fire de culoare diferită de culoarea
părului pentru a facilita scoaterea lor. Plăgile superficiale ale
scalpului fără leziuni aponevrotice pot fi închise doar cu agrafe
chirurgicale.12,13
Împletirea părului a fost descrisă ca o tehnică alternativă de
închidere a plăgilor scalpului.14 Deşi adezivul tisular singur nu este
recomandat pentru scalp, de curând a fost descrisă o tehnică ce
combină afrontrarea cu ajutorul părului şi folosirea de adeziv tisular
pentru închiderea plăgilor scalpului.15 În această tehnică 4-5 şuviţe de
păr de pe fiecare parte a plăgii sunt unite, răsucite o dată şi asigurate
cu adeziv tisular.
Un pansament compresiv ar trebui luat în calcul pentru primele
24 de ore în cazul unei plăgi profunde a scalpului pentru a preveni
formarea unui hematom. Pacienţii ce au suferit o leziune scalpantă
semnificativă ar trebui trimişi la sala de operaţie pentru tratament
definitiv.
FIG. 43-2. Liniile de tensiune ale pielii sunt perpendiculare pe
muşchii subiacenţi.
 mk
338 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

TABELUL 43-2. Protocoale de sutură pentru faţă şi scalp

Zonă Material de sutură Dimensiuni Anestezie Scoaterea firului
Scalp şi faţă
Aponevroza Nylon 4-0 Locală sau supraorbitală Nu se scoate
Muşchi Monofilament sau împletit resorbabil 4-0 Locală sau supraorbitală Nu se scoate
Piele Agrafe chirurgicale Standard Locală sau supraorbitală 7-10 zile
Nylon 4-0
Rapid absorbabil 4-0
Frunte Nylon simplu sau învelit 6-0 Locală sau supraorbitală 5 zile
Adeziv tisular Poate necesita sutura
stratului profund
Faţa Nylon simplu sau învelit 6-0 Locală, infraorbitală sau mandibulară 5 zile
Adeziv tisular Poate necesita sutura
stratului profund
Pleoapele Nylon simplu sau învelit 6-0 sau 7-0 Supra- sau infraorbitală 3 zile
Nasul
Cartilaj Împletit resorbabil 5-0 Pe tampon intranazal (fără epinefrină) Nu se scoate
Piele Nylon simplu sau învelit 6-0 Pe tampon intranazal (fără epinefrină) 3-5 zile
Urechile
Cartilaj Nylon învelit 6-0 Bloc auricular (fără epinefrină) Nu se scoate
Piele Nylon învelit 6-0 Bloc auricular (fără epinefrină) 5 zile
Buzele
Mucoasă Resorbabil rapid 5-0 Locală, infraorbitală sau mandibulară Nu se scoate
Muşchi Monofilament sau împletit resorbabil 4-0 sau 5-0 Locală, infraorbitală sau mandibulară Nu se scoate
Piele Nylon simplu sau învelit 6-0 Locală, infraorbitală sau mandibulară 3-5 zile

Tratamentul plăgilor frontale Recomandări

Straturile profunde ale frunţii pot fi apropiate în acelaşi mod ca şi la
scalp. În această zonă, este mai probabil ca straturile musculare
nesuturate să producă cicatrici observabile, mai ales atunci când sunt
implicaţi muşchi ce contribuie la expresia facială. Pielea poate fi
închisă cu sutură cu fir întrerupt 6-0 neresorbabil sau cu adeziv
tisular. Pentru plăgile profunde aflate sub tensiune, se poate folosi o
sutură intradermică îngropată cu fir monofilament sau multifilament
de 5-0 resorbabil. Stratul epidermic poate fi închis cu: o sutură
simplă cu fir întrerupt de 6-0 neresorbabil, cu benzi adezive de
închidere a pielii şi adjuvanţii corespunzători sau cu adeziv tisular16
(Tabelul 43-3). Metodele alternative de închidere sunt indicate în
special dacă pacientul prezintă riscul de a dezvolta cicatrici cheloide
sau hipertrofice. Trebuie acordată o atenţie sporită regiunii frunţii
pentru a apropia exact liniile de tensiune ale pielii şi linia de inserţie
a părului (Figura 43-3).
Tratamentul plăgilor sprâncenei
Sprânceana marchează cea mai inferioară porţiune a frunţii.
Sprâncenele nu ar trebui niciodată pensate sau rase deoarece
conturul şi forma lor delicată sunt repere valoroase pentru
reafrontarea meticuloasă a marginilor plăgii. De asemenea dacă sunt
rase, există puţine şanse să recrească identic cu modul în care erau
anterior leziunii. Dacă trebuie făcută debridarea în orice zonă cu
pilozitate, bisturiul trebuie să taie paralel cu foliculii piloşi pentru a
minimaliza zona de alopecie ulterioară. Când se suturează o plagă ce
implică sprânceana, marginile cu pilozitate trebuie aliniate exact.
Este util să se folosească fire de culoare diferită de culoarea părului
şi să se lase cozile lungi pentru a facilita scoaterea lor.
TABELUL 43-3. Indicaţii pentru aplicarea adezivului tisular la faţă
Tensiune minimă
Evită zonele cu pilozitate
Numai închidere epidermală (fără mucoasă)
A nu se folosi la închiderea plăgilor prin muşcare de către om sau animal
Pacienţii a căror stare nu necesită intervenţie chirurgicală sau
internare în spital pot fi externaţi cu instrucţiuni despre îngrijirea
plăgilor minore, şi dacă leziunea este rezultatul unui impact major cu
un obiect bont, cu instructiuni privind traumatismele craniene închi-
se. Scoaterea firelor sau agrafelor chirurgicale folosite pentru scalp
ar trebui făcută după 7 până la 10 zile, în timp ce firele neresorbabile
folosite la faţă ar trebui scoase în 3 până la 5 zile de la sutură.
PLEOAPELE
Anatomie
Pleoapa este un ţesut subţire ce acoperă globul ocular şi este
alcătuită din cinci straturi: piele, ţesut subcutanat, muşchi orbicular
al pleoapei, platou tarsal şi conjunctivă. Stratul muscular controlează
închiderea pleoapei şi formează ambele unghiuri: lateral şi medial;
fibrele din orbicularul pleoapei înfăşoară sistemul lacrimal. Inervarea
pleoapei este dată de ramurile temporale şi zigomatice ale nervului
facial. Platoul tarsal formează partea principală a jumătăţii inferioare
a pleoapei şi este compusă dintr-un ţesut elastic într-o matrice densă
de ţesut conjunctiv. În profunzimea platoului tarsal se află glandele
Meibomiene, care se deschid în linia albă aflată chiar în faţa limitei
conjunctivei din marginea pleoapei. La marginea pleoapei, genele
sunt aşezate în trei rânduri neregulate cu foliculii ce se extind oblic
în interiorul platoului tarsal.
Sistemul lacrimal începe la punctele lacrimale superior şi
inferior formând canaliculele lacrimale. Ductele nazolacrimale se
întind 3-5 mm deasupra nivelului unghiului medial. Sistemul
lacrimal este responsabil de drenajul lacrimal.6
Evaluare
Structurile înconjurătoare ale ochiului şi pleoapelor sunt foarte deli-
cate şi sunt importante atât din punct de vedere estetic, cât şi funcţi-
onal. Trebuie suspicionată întotdeauna lezarea acestor structuri în

traumatismele periorbitale, iar din această cauză, medicul de urgenţă
ar trebui să trimită şi cazurile mai puţin complicate spre un
oftalmolog sau chirurg plastician pentru tratament final.
Pleoapele sunt foarte subţiri şi nu oferă nici o protecţie împotriva
leziunilor penetrante ale globului ocular. Trebuie făcută o examinare
completă a structurilor ochiului şi a funcţionalităţii lui şi trebuie
căutaţi corpi străini înainte de finalizarea îngrijirii plăgii. Odată ce
integritatea globului ocular şi a structurilor musculare este verificată,
pleoapa ar trebui examinată pentru implicarea unghiurilor, sistemului
lacrimal sau penetrării platoului tarsal sau marginii pleoapei.
Următoarele leziuni ar trebui deferite unui oftalmolog sau unui
chirurg plastician: (1) implicarea suprafeţei interne a pleoapei,
(2) implicarea marginilor pleoapei, (3) implicarea ductului lacrimal,
(4) asocierea cu ptoză palpebrală sau (5) extinderea în platoul tarsal.
Afrontarea insuficientă a marginilor pleoapei duce la un aspect
crestat. Nerecunoaşterea leziunii sistemului lacrimal şi repararea in-
corectă poate duce la lăcrimare cronică (epiforă). În general, plăgile
superficiale şi în special cele care sunt paralele cu marginile pleoapei
pot fi suturate cu atenţie de către medicul de urgenţă (Figura 43-4).
Tratament şi recomandări
După anestezie este recomandată spălarea uşoară cu ser fiziologic.
Este preferată sutura cu fire în puncte separate 6-0 sau 7-0 de nylon
neresorbabil sau polipropilenă O atenţie deosebită este necesară
pentru a evita penetrarea profundă a acului prin pleoapă şi în globul
ocular subiacent; ar trebui înţepat uşor doar stratul epidermic.
Adezivul tisular este contraindicat în apropierea ochiului. În cazul
contactului accidental dintre adezivul tisular şi ochi sunt indicate
spălarea abundentă şi/sau aplicarea de unguent. Ar trebui să urmeze
evaluarea de rutină şi tratamentul abraziunii corneene ulterioare.
Materialul de sutură ar trebui îndepărtat în 3-5 zile. Poate fi aplicat
un strat subţire de unguent cu antibiotic la locul pansamentului.
FIG. 43-2. Suturi cheie la frunte.
mk
43 – PLĂGI ALE FEŢEI ŞI SCALPULUI 339
NASUL
Anatomie
Nasul este vulnerabil mai ales la trauma cu obiecte boante, fiind o
structură protuberantă. Este cea mai frecventă fractură la victimele
violenţei domestice şi la alte acte de violenţă.4 Nasul este compus din
structuri osoase şi cartilaginoase care susţin pielea şi musculatura
supraiacentă şi mucoasa subiacentă. Este separat în narine de către
sept. Două cartilaje alare în formă de C acoperite direct de piele
formează vârful nasului. Interiorul nasului este acoperit de un ţesut
specializat ce conţine celule producătoare de mucus şi fire de păr
lungi şi groase aproape de capăt, în timp ce porţiunea proximală a
mucoasei nazale este formată din celule epiteliale columnare
pseudostratificate ciliate .6
Evaluare
Cea mai importantă apreciere a plăgilor nazale este determinarea
profunzimii lor şi gradului implicării straturilor tisulare mai
profunde.17 Expunerea cartilajului sau penetrarea tuturor straturilor
tisulare măreşte riscul de infecţie. În cazul unei traume a septului
nazal, prezenţa unui hematom subcartilaginos şi afectarea stratului
protector mucopericondral poate duce la o îngroşare permanentă a
septului, cauzând o obstrucţie parţială a pasajului aeric nazal. Altă
posibilitate este ca o presiune exercitată de un hematom septal mare
să producă o necroză şi o eroziune ulterioară a septului, făcând
posibilă comunicarea dintre cavităţile nazale. Pe lângă neplăcerea
provocată pacientului, se poate ajunge şi la o deformare a nasului „în
şa”. Dacă mecanismul leziunii include o forţă produsă de un obiect
bont ce acţionează asupra nasului, trebuie luată în considerare
posibilitatea fracturării lamei cribriforme cu rinoree cu lichid cefalo-
rahidian (rinolicvoree).
Nervul supraorbital
Unghiul medial (intern)
Punctul lacrimal
Nervul infraorbital
FIG. 43-4. Anatomia pleoapei. A. Repere externe. B. Închiderea
simplă a unei plăgi a pleoapei superioare.
 mk
340 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

Tratament şi recomandări
Poate fi încercată anestezia locală a nasului, dar aceasta este dificilă
din cauza pielii strâns aderentă. Injectarea anestezicelor ce conţin
epinefrină ar trebui evitată la vârful nasului. Injectarea regională de
anestezic esta dificilă, dar aplicaţii topice cu lidocaină în cavitatea
nazală pot să ofere suficientă anestezie. Introducerea de aplicatoare
multiple cu tampon de vată în vârf sau tampoane nazale simple din
tifon îmbibate în soluţie de lidocaină 4% este, de obicei, suficientă
(Figura 43-5). După câteva minute şi înaintea suturării, aplicatoarele
sau tifonul trebuie îndepărtate.
Hematom sept nazal
Plăgile superficiale ale stratului epidermic pot fi închise cu suturi
cu fire în puncte separate cu monofilament neabsorbabil 6-0, care
pot fi îndepărtate în 3-5 zile. Plăgile cu cartilaj denudat ar trebui Marginea alară
închise imediat. Bucăţi mici de cartilaj ce ar putea fi prezente ar
trebui păstrate sub piele pentru a da un rezultat estetic optim. O
reparare ulterioară efectuată de un chirurg plastician este mai uşor de
realizat în momentul în care există suficient ţesut disponibil pentru
reconstrucţie. FIG. 43-5. Nasul A. Tehnica de anestezie nazală folosind aplicatoate
Dacă leziunea se întinde la toate straturile tisulare, închiderea ar cu tampon de vată în vîrf. B. Hematomul septal şi anatomia laterală a
trebui să înceapă cu sutură cu monofilament sintetic 5-0 care aliniază
nasului. C. Vedere frontală care prezintă sutura muşchiilor pielii.
pielea ce înconjoară intrarea canalelor nazale la marginea alară
(Figura 43-5). Iniţial, capetele firelor pot fi lăsate neînnodate şi lungi
pentru a facilita închiderea structurilor profunde. Tracţiunea blândă implicării ductului parotidian (Stensen); expunerii osului maxilar sau
efectuată pe această sutură asigură alinierea straturilor cartilaginoase mandibular. Plăgile ce depăşesc marginea vermilionului sunt de cea
şi mucoase. Stratul mucos este închis cu sutură cu fire în puncte mai mare importanţă din punct de vedere estetic.
separate cu material 5-0 rapid resorbabil şi zona este reirigată blând
din afară. Este rar necesară sutura pentru afrontarea cartilajului cu un
Tratament şi recomandări
număr minim de fire 5-0 resorbabile. În cazul plăgilor liniare
demarcate clar, închiderea pielii supraiacente este, de obicei, Plăgile minore ale mucoasei intraorale pot să nu necesite sutură sau,
suficientă. La final, sutura iniţială de la marginea alară ar trebui dacă sunt închise, se recomandă să se folosească un material de
reevaluată pentru aliniere precisă şi suturare definitivă; apoi restul sutură rapid resorbabil. Plăgile complexe care nu interesează
pielii ar trebui suturată cu material neresorbabil monofilament de 6- marginea vermilionului pot fi suturate în straturi. Stratul mucos se
0. Scoaterea firelor din suturile externe se poate face în 3-5 zile. suturează cu fir 5-0 rapid resorbabil urmată de reirigare blândă din
Hematoamele septului nazal ar trebui drenate. Pentru un afară. Mai departe, muşchiul orbicular al buzelor este afrontat cu
hematom mic, unilateral, cheagul poate fi de obicei aspirat printr-un material de sutură 5-0 resorbabil cu fire în puncte separate sau
ac cu calibru 18 gauge. Hematoamele mai mari necesită o incizie tehnica în „saltea” orizontală. În final, pielea este suturată cu fir 6-0
orizontală la bază (Figura 43-5). După aceasta, tamponamentul nazal neresorbabil monofilament cu fire în puncte separate. Firele ar trebui
instituit previne reacumularea sângelui. O cură scurtă, profilactică de scoase în 5 zile. Altă soluţie este adezivul tisular cu care poate fi
antibiotice este recomandată pentru a preveni infectarea cartilajului. afrontată pielea.
Tamponamentul nazal poate fi îndepărtat după 2-3 zile. Hema- Plăgile ce depăşesc marginea vermilionului ar trebui suturate
toamele bilaterale sunt de obicei drenate în sala de operaţie. prin plasarea primei suturi pentru a afronta precis muchiile marginii
vermilionului (Figura 43-6). Chiar şi o eroare de 1 mm poate fi
neplacută din punct de vedere estetic. După prima sutură, repararea
BUZELE

Anatomie
Suprafaţa externă a buzelor are trei regiuni distincte: pielea,
vermilionul şi mucoasa orală. Joncţiunea, importantă din punct de
vedere estetic, dintre piele şi porţiunea roşie a buzei se numeşte
marginea vermilionului. Muşchiul orbicularul buzelor înconjură
gura. Integritatea sa răspunde de retenţia salivei în interiorul gurii, de
producerea sunetelor şi asigură expresii faciale, funcţii deosebit de
importante. Nervul infraorbital asigură inervaţia buzei superioare şi
nervul mentonier asigură inervaţia buzei inferioare. Amândoi nervii
sunt ramuri ale nervului trigeminal şi pot fi uşor blocaţi prin tehnici
de anestezie regională. Buzele sunt bogat vascularizate de către
arterele labiale.6 Muşchiul orbicular al buzelor
FIG. 43-6. Plăgile verticale cu muchii neregulate ale buzei
Evaluare superioare. A. Tracţiunea este aplicată pe buze şi închiderea plăgii
Examinarea atât externă cât şi intraorală este necesară pentru a este începută la joncţiunea piele-vermilion. B. Muşchiul orbicular al
aprecia complet leziunea. Plăgile ar trebui complet explorate. buzelor este suturat apoi cu fire în puncte separate 4-0 sintetice
Trebuie acordată atenţie lipsei, impactării sau fracturării dinţilor; resorbabile. C. Muchiile neregulate ale pielii sunt apoi afrontate.

poate continua cum a fost descrisă anterior. În unele cazuri, este util
să se plaseze aceaste fire de sutură importante şi să fie lăsate
nelegate până ce restul pielii este suturat. Tracţiunea blândă la capete
poate ajuta la afrontarea ţesutului subiacent pentru a da aspectul
estetic optim. Trebuie evitată tragerea suturii prin piele în această
zonă delicată. Pacienţii cu plăgi intraorale suturate ar trebui să
primească profilactic antibiotice, de obicei penicilină.
URECHILE
Anatomie
Urechea externă începe cu canalul auditiv extern şi se întinde la
structura fibrocartilaginoasă auriculară şi la ţesutul gras moale al
lobului urechii. Aportul vascular al urechii provine din arterele
temporală superficială şi auriculară posterioară. Majoritatea
inervaţiei senzitive provine din ramurile anterioare şi posterioare ale
nervului mare auricular. Ramurile auriculare ale nervului vag asigură
inervaţia peretelui posterior al canalului auditiv extern, aşa că plăgile
care interesează această zonă nu pot fi anesteziate prin blocări ale
nervului mare auricular.6
Evaluare
Plăgile urechii cauzate de obiecte boante pot rupe membrana
timpanică sau pot produce hematom subcondral. Hematoamele se
pot forma şi în absenţa plăgii. Plăgile cauzate de obiecte tăioase sau
boante pot implica şi cartilajul.17 Prezenţa otoreei cu lichid cefalo-
rahidian semnalează o fractură de bază de craniu (otolicvoree).
Tratament şi recomandări
În timpul pregătirii de rutină a plăgii, în canal poate fi introdus un
dop de vată la momentul spălării. Dacă o plagă se întinde profund în
canal, ar trebui verificată integritatea membranei timpanice.
Anestezia regională prin blocarea nervului auricular este ideală. Ar
trebui evitată epinefrina la plăgi ce interesează auriculul. Pentru a
preveni formarea unui hematom este necesară hemostaza impecabilă
înaintea suturii plăgii auriculare.
Plăgile superficiale ale pielii pot fi închise cu fire 6-0
monofilament în puncte separate (Figura 43-7). Orice denudare a
cartilajului ar trebui acoperită pentru a preveni infectarea ulterioară.
Dacă o leziune produce mai multe bucăţi strivite de cartilaj sub piele,
acestea nu ar trebui îndepărtate; cartilajul restant va fi benefic
ulterior dacă este necesară chirurgia reconstructivă. Debridarea pielii
nu este recomandată, din moment ce este foarte puţin exces de piele
disponibil pentru a acoperi cartilajul existent. La majoriatea plăgilor
complexe ale auriculului, pielea poate fi afrontată şi cartilajul
subiacent va fi susţinut în mod adecvat. La plăgile mari, larg
deschise, pot fi folosite una sau două suturi cu fir de nylon învelit 6-
0 neabsorbabil pentru a afronta marginile cartilajului. Nodurile ar
trebui legate astfel încât să nu producă o deformare evidentă prin
piele. Dacă pielea supraiacentă este avulsionată (smulsă), trimiterea
către un chirurg plastic pentru tratament cu lambouri de piele este
recomandată.18
După sutura unei plăgi simple a urechii, poate fi aplicată o
bucată mică de tifon neaderent numai peste plagă şi poate fi aplicat
un pansament compresiv. Comprese din tifon sunt plasate în spatele
urechii pentru a aplica presiune şi capul este înfăşurat
circumferenţial cu faşă. Pansamentul poate fi fixat prin tăierea
longitudinală a ultimei porţiuni de faşă (Figura 43-8). Firele ar trebui
scoase în 5 zile. Avulsia completă a urechii trebuie trimisă urgent la
chirurgul plastician.
mk
43 – PLĂGI ALE FEŢEI ŞI SCALPULUI 341
FIG. 43-7. A. Plăgi prin auricul. B. Una sau două fire separate de
nylon 6-0 vor afronta muchiile separate ale cartilajului. C. Suturi cu
fire 6-0 sintetice neresorbabile în puncte separate afrontează
marginile pielii.
Dacă este suspectat un hematom auricular este recomandată
consultarea unui chirurg plastician sau a unui specialist oto-rino-
laringolog. Tratamentul adecvat necesită evacuarea completă şi
permanentă a hematomului şi control definitiv al hemoragiei care l-a
cauzat. Neglijarea tratamentului hematomului auricular poate
produce defectul estetic al cartilajului numit urechea „conopidă”.
OBRAJII ŞI FAŢA
Plăgile ce interesează suprafaţa feţei pot fi reparate folosind tehnici
standard de îngrijire a plăgii. În general, plăgile faciale sunt închise
cu fire separate de nylon 6-0 monofilament care sunt scoase în 5 zile.
Adezivul tisular poate fi folosit la plăgile superficiale după spălare
adecvată. Dacă există o tensiune semnificativă, este indicat să se
pună un strat subiacent de sutură cu fir resorbabil 4-0. Trebuie
acordată o atenţie deosebită structurilor anatomice subiacente
incluzând nervul facial şi glanda parotidă (Figura 43-9).6 Dacă aceste
structuri sunt implicate, este indicată intervenţia chirurgicală.
BIBLIOGRAFIE
1. Hollander JE, Singer AJ, Valentine S, Henry MC: Wound registry:
Development and validation. Ann Emerg Med 25:675, 1995. [PMID:
7741347]
2. Hollander JE, Singer AJ: Laceration management. Ann Emerg Med
34:356, 1999. [PMID: 10459093]
3. Salber PR, Talieferro E: The Physician's Guide to Domestic Violence:
How to Ask the Right Questions and Recognize Abuse-Another Way to
Save a Life. Volcano, CA: Volcano Press, 1995.
4. Le BT, Dierks EJ, Ueek BA, et al: Maxillofacial injuries associated
with domestic violence. J Oral Maxillofac Surg 59:1277, 2001.
[PMID: 11688025]
5. Hollander JE, Singer AJ, Valentine S, Shofer FS: Risk factors for
infections în patients with traumatic lacerations. Acad Emerg Med
8:716, 2001. [PMID: 11435186]
6. Moore KL: Clinically Oriented Anatomy, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
7. Metaxotos NG, Asplund O, Hayes M: The efficacy of bupivacaine
with adrenaline în reducing pain and bleeding associated with breast
reduction: A prospective trial. Br J Plastic Surg 52:290, 1999. [PMID:
10624296]

342 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
8. Adler AJ, Dubinisky I, Eisen J: Does the use of topical lidocaine,
epinephrine, and tetracaine solution provide sufficient anesthesia for
laceration repair? Acad Emerg Med 5:108, 1988.
9. Singer AJ, Stark MJ: LET versus EMLA for pretreating lacerations: A
randomized trial. Acad Emerg Med 8:223, 2001. [PMID: 11229943]
10. Hollander JE, Richman PB, Werblud M, et al: Irrigation în facial and
scalp lacerations: Does it alter outcome? Ann Emerg Med 31:73, 1998.
[PMID: 9437345]
11. Howell JM, Morgan JA: Scalp laceration repair without prior hair
removal. Am J Emerg Med 6:7, 1988. [PMID: 3334801]
12. Hogg K, Carley: Staples or sutures for repair of scalp laceration în
adults. Emerg Med J 19:327, 2002. [PMID: 12101149]
13. Hogg K, Carley S: Staples or sutures în children with scalp
lacerations. Emerg Med J 19:328, 2002. [PMID: 12101150]
14. Aoki N, Oikawa A, Sakai T: Hair braiding closure for superficial
wounds. Surg Neurol 46:150, 1996. [PMID: 8685823]
15. Hock M, Ooi SBS, Saw SM, Lim SH: A randomized controlled trial
mk
FIG. 43-8. Pansament compresiv pentru plăgile urechii. A. Tifon
plasat în spatele auriculului. B. Bandaj înfăşurat în jurul capului cu
două capete tăiate pentru fixare. C. Capetele fixate.
Nervul facial Ductul parotidian
FIG. 43-9. Structurile anatomice ale obrazului. (1): Traseul ductului
parotidian este profund, marcat de o linie trasată de la tragus la
mijlocul buzei superioare. Ramuri ale nervului facial: temporală (T),
zigomatică (Z), bucală (B), mentonieră (M), şi cervicală (C).
comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard
suturing în scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med 40:19,
2002. [PMID: 12085068]
16. Singer AJ, Quinn JV, Clark RE, et al: Closure of lacerations and
incisions with octyl cyanoacrylate: A multicenter randomized
controlled trial. Surgery 131:270, 2002. [PMID: 11894031]
17. Hochberg J, Ardenghy M, Toledo S, et al: Soft tissue injuries to face
and neck: Early assessment and repair. World J Surg 25:1023, 2001.
[PMID: 11571967]
18. Gur E, Barnea Y, Leshem D, et al: Walk through injuries: Glass door
facial injuries. Ann Plast Surg 46:613, 2001. [PMID: 11405360]

44 – LEZIUNI ALE BRAŢULUI, MÂINII, VÂRFULUI DEGETULUI ŞI UNGHIEI
LEZIUNI ALE BRAŢULUI, MÂINII,
44 VÂRFULUI DEGETULUI ŞI UNGHIEI
Fiona E.Gallahue
Wallace A. Carter
Leziunile de ţesut moale ale membrelor superioare reprezintă
aproximativ 35% din rănile şi laceraţiile evaluate în departamentul
de urgenţă.1 Aspectele specifice legate de rănile şi laceraţiile braţului
şi mâinii includ: (1) potenţialul de lezare a arterelor, nervilor şi
tendoanelor care sunt situate aproape de tegument, şi (2) importanţa
funcţiei mâinii în viaţa de zi cu zi şi cea profesională. Leziunile pot
fi clasificate în contuzii închise, escoriaţii simple, plăgi contuze cu
amputare parţială şi amputare traumatică completă.2,3 Modalitatea de
abordare a tratamentului depinde de factori multipli: mecanismul
lezional; localizarea leziunii; lezarea arterelor, nervilor şi tendoa-
nelor adiacente; vârsta pacientului, sexul, mâna dominantă, profesia
şi problemele medicale asociate ale pacientului; prezenţa osului
expus; şi estimarea necesităţii de utilizare ulterioară a mâinii.
PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT
Anamneza şi examenul clinic
Majoritatea leziunilor mâinii şi braţului sunt izolate şi pot fi rezol-
vate în departamentul de urgenţă. Leziunile complexe sau extinse
care necesită grefe tegumentare sau tehnici chirurgicale avansate,
necesită consultarea cu un specialist. Aspecte specifice ale anamne-
zei includ vârsta (potenţialul pentru leziuni osoase subiacente şi
posibilitatea de vindecare şi recuperare funcţională), ocupaţia (nece-
sitatea de folosire a funcţiei braţului şi mâinii) şi mâna dominantă.
Examinarea leziunilor mâinii şi braţului include inspecţia,
evaluarea nervului motor şi a funcţiei tendonului, evaluarea funcţiei
nervului senzitiv şi evaluarea perfuziei.
În timpul inspecţiei, observaţi poziţia şi postura braţului, mâinii
şi degetelor. Observaţi dacă plaga este adiacentă arterelor, nervilor şi
tendoanelor majore. Există vreun os sau vreun tendon expus? Con-
ţine rana corpi străini, detritusuri sau există o contaminare vizibilă?
A existat o avulsie a ţesutului moale sau o scădere în lungime?
Funcţia motorie este evaluată prin examinarea mişcării active şi
a rezistenţei la mişcarea pasivă. Pacienţii cu o leziune dureroasă pot
fi refractari la ideea de mişcare a mâinii; efectuarea unei anestezii
adecvate după verificarea funcţiei nervului senzitiv, poate oferi
suficient confort pentru a obţine un examen motor adecvat. În ciuda
unei suprapuneri, există funcţii motorii pure ale fiecărui nerv care
trebuie testate utilizând o contrarezistenţă (Tabelul 44-1). Fiecare
tendon din sau adiacent zonei lezate trebuie evaluat individual.
Pentru leziuni ale mâinii şi ale degetelor, extensorul degetelor (ED),
flexorul profund al degetelor (FPD) şi flexorul superficial al
degetelor (FSD) ale fiecărui deget trebuie examinaţi individual.
Flexorul superficial al degetelor FSD care se divide şi se inseră la
nivelul articulaţiei interfalangiene proximale (IFP) poate fi examinat
prin ţinerea în extensie a restului degetelor şi flexia articulaţiei
TABELUL 44-1. Testarea motorie a nervilor periferici ai
membrelor superioare
Nerv Examen motor
Radial Dorsoflexia pumnului
Median Abducţia policelui faţă de palmă
Flexia articulaţiei interfalangiene a policelui
Ulnar Adducţia/ abducţia degetelor
mk
343
interfalangiene proximale (IFP) cu contrarezistenţă. Flexorul
profund al degetelor (FPD), care trece pe sub flexorul superficial al
degetelor (FSD) dincolo de dividerea acestuia pentru a se ataşa de
articulaţia interfalangiană distală (IFD), poate fi examinat prin
poziţionarea articulaţiei intefalangiene proximale (IPP) în extensie şi
flexia articulaţiei interfalangiene distale (IPD) contrarezistenţă.
Mişcarea limitată sau dureroasă sugerează implicarea parţială a unui
tendon.3 Modificări patologice în testarea funcţiei nervului motor sau
a tendonului justifică o examinare mult mai detaliată incluzând
inspecţia vizuală şi consultul ortopedic de specialitate.
Sensibilitatea va fi evaluată la nivelul distribuţiei nervului
median, ulnar şi radial (Tabelul 44-2 şi Figura 44-1). În cazul
leziunilor situate distal de porţiunea mijlocie a palmei, nervii trebuie
evaluaţi prin discriminare statică între două puncte de-a lungul
distribuţiei ulnare şi radiale pe partea volară a degetelor potenţial
implicate. Discriminarea statică între două puncte este evaluată
folosind clipsuri ECG sau o clamă de foi îndoită în formă de „V” cu
cele două capete separate la aproximativ 5-6 mm. În timpul testării,
cele două puncte nu trebuie să depăşească linia mediană şi fiecare
stimul trebuie să fie lansat la un interval de 3-4 secunde unul de
celălalt. Discriminarea normală între două puncte, este definită ca
fiind de < 6 mm; este bună între 6 şi 10 mm; este corespunzătoare
între 11 şi 15 mm şi este slabă la > 15 mm. Acuitatea spaţială între
două puncte la atingere diminuează cu vârsta; pacienţii tineri (18-33
de ani) au o acuitate medie între două puncte de 2 mm în timp ce
pacienţii vârstnici (peste 66 de ani) au o acuitate medie de 5 mm.4
Cele mai importante două zone pentru menţinerea senzitivităţii sunt
partea ulnară a policelui şi partea radială a zonei volare a indexului
pentru a conserva senzaţia de strângere.
Pulsurile radial şi ulnar intacte şi timpul de reumplere capilară
normal sunt de obicei suficiente pentru a exclude leziunea vasculară
semnificativă. Totuşi, o leziune arterială proximal faţă de încheietura
pumnului poate să nu fie evidentă datorită circulaţiei colaterale bune.
Pentru rănile antebraţului situate proximal de încheietura pumnului,
trebuie efectuat un test Allen.
Proba Doppler este utilă pentru evaluarea pulsului diminuat, a
fluxului sanguin în arterele digitale şi pentru calcularea indexului
presiunii arteriale (IPA = raportul dintre tensiunea arterială sistolică în
zona lezată şi cea integră). În cazul pulsului diminuat sau absent sau
a raportului mai mic de 1, probabilitatea de leziune arterială ocultă
semnificativă clinic este extrem de mică. Lipsa sângerării arteriale
evidente nu exclude leziunea arterială deoarece arteriolele cu secţiune
completă, netă se pot contracta şi previn sângerarea evidentă.2
Studii imagistice
Evaluarea radiografică cu filme în incidenţă anteroposterioară (AP) şi
laterală este indicată dacă se suspectează leziuni osoase, corpi străini
radioopaci sau penetrarea articulaţiei. Incidenţele oblice ale mâinilor
şi degetelor sunt utile pentru vizualizarea zonelor mici cu suprapuneri
osoase. Pentru leziunile degetelor sunt mai utile radiografiile izolate
ale degetelor implicate, deoarece filmele întregii mâinii de cele mai
multe ori nu sunt adecvate pentru evaluarea completă.
Atunci când există o suspiciune de retenţie de corp străin radio-
transparent, în special lemn, poate fi necesar un alt studiu imagistic
TABELUL 44-2. Testarea senzitivităţii nervilor periferici ai
membrelor superioare
Nerv senzitiv Zona de testare
Radial Primul spaţiu dorsal
Median Vârful volar al indexului
Ulnar Vârful volar al degetului cinci

344 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
Ulnar
Radial
Median
FIG. 44-1. Inervaţia senzitivă a mâinii
(ecografie, tomografie computerizată [TC], sau rezonanţă magnetică
[RMN]) (vezi Capitolul 46). Ecografia poate detecta obiectele radio-
transparente precum material vegetal cu dimensiunea de 1x2 mm,
dar necesită experienţă şi îndemânare din partea medicului. TC poate
de asemenea identifica obiectele radiotransparente şi poate localiza
un corp străin în raport cu anatomia înconjurătoare. RMN are capa-
cităţi similare cu TC dar nu poate fi utilizat pentru obiecte metalice.
Vizualizarea adecvată
Întrucât plăgile şi structurile adiacente sunt deseori mici, pentru
evaluarea plăgii sunt necesare poziţionarea pacientului, iluminarea
adecvată şi rana fără sânge.
Pentru unele leziuni, asigurarea unui câmp fără sânge poate
necesita aplicarea unui garou proximal pentru oprirea fluxului
arterial. Cele mai frecvent folosite garouri sunt drenul din cauciuc
(Penrose) pentru leziunile degetelor şi garoul pneumatic plasat în
jurul braţului, pentru leziunile antebraţului şi mâinii.
În cazul garourilor din cauciuc folosite pentru leziunile dege-
telor, se plasează un dren Penrose de 1 inch în jurul bazei degetului,
se strânge la distanţă de mână şi se securizează cu o pensă hemo-
statică. Dacă timpul permite, degetul poate fi exsangvinat înainte de
plasarea garoului prin învelirea sa cu un dren Penrose dinspre distal
spre proximal, apoi îndepărtarea atentă a acestuia dinspre distal spre
proximal înainte de securizarea sa la baza degetului. Durate şi
presiuni excesiv de mari care pot cauza distrucţia neurovasculară,
pot fi evitate prin limitarea întinderii garoului la nu mai mult de 50%
din lungimea originală pe perioade de 15 până la 20 de minute.3,5
Pentru leziunile situate mai proximal, în special cele cu sânge-
rare arterială activă, este utilă folosirea unui garou pneumatic cu
manşetă manuală de presiune sangvină. Tehnica Esmarch constă în
ridicarea extremităţii lezate şi aplicarea unui bandaj elastic începând
distal şi continuând proximal de aria unde se va aplica manşeta.
Aceasta va ajuta la exsangvinarea membrului şi va preveni sânge-
rarea retrogradă. Manşeta se aplică în jurul braţului şi este umflată la
presiuni superioare tensiunii arteriale sistolice a pacientului, dar care
să nu depăşească 250 mmHg.3 Tubulatura manşetei este clampată cu
o pensă hemostatică în loc să se închidă valva de eliberare a aerului,
pentru a se evita scurgerile lente de aer. Timpul maxim de umflare a
manşetei este de 1 oră, deşi pentru siguranţa pacientului se reco-
mandă o limită de 30 de minute.
Odată ce hemostaza este realizată şi vizualizarea adecvată este
obţinută, se poate examina leziunea pentru observarea corpilor
străini şi a leziunilor tendoanelor şi capsulei articulare. Este
important să se examineze braţul şi mâna în poziţia în care au fost
mk
produse leziunile, pentru a evita omiterea leziunilor care se pot
deplasa din raza vizuală dacă examinarea se face cu membrul în
poziţie neutră.
Laceraţiile din apropierea articulaţiilor trebuie atent examinate
din punct de vedere al potenţialei lezări a capsulei articulare. Dacă
profunzimea leziunii ridică problema extinderii până la nivelul
capsulei articulare, atunci injectarea articulaţiei este justificată. După
pregătirea antiseptică a zonei, articulaţia este injectată cu ser
fiziologic dintr-o zonă îndepărtată de locul laceraţiei. Picurarea
lichidului în afara articulaţiei indică o capsulă articulară deschisă şi
necesită consult de specialitate.6 Pentru articulaţii mici sau examinări
îndoielnice pot fi adăugate câteva picături de fluoresceină la soluţia
injectată şi se poate examina articulaţia cu lampa Wood pentru
evidenţierea fluxului fluorescent. Albastrul de metilen, cândva
folosit pentru acest diagnostic, este contraindicat datorită aderenţei la
suprafeţele intraarticulare.
Bandajarea rănii şi îngrijirea postoperatorie
Odată ce rana este tratată, se aplică un unguent cu antibiotic pe
incizie şi suturi şi plaga este acoperită cu un bandaj non-aderent
(vezi capitolul 48). Aria trebuie întotdeauna înfăşurată lejer cu un
bandaj moale pentru a permite circulaţia adecvată. Atunci când este
posibil, unghia şi partea palmară a degetelor trebuie să rămână
vizibile pentru a putea urmări umplerea capilară. În funcţie de
mărimea sau natura leziunii, în special a leziunilor din imediata
apropiere a unei articulaţii sau cu implicarea unui tendon, se poate
recomanda imobilizarea, pentru protejarea şi evitarea stimulării
dureroase (vezi Capitolul 267). Laceraţiile izolate ale degetelor pot fi
mai bine tratate cu atele de aluminiu. Extremitatea trebuie menţinută
ridicată deasupra nivelului cordului pentru a reduce edemul şi
trebuie efectuată o analgezie adecvată. Se recomandă urmărirea rănii
timp de 48 până la 72 de ore. Suturile se îndepărtează de obicei în 8
până la 10 zile de la lezare.
Antibioticele profilactice nu sunt indicate în mod normal, dar pot
fi luate în considerare pentru rănile contaminate, datorate
muşcăturilor de mamifere, pentru leziunile mai vechi de 12 ore, în
prezenţa osului expus sau la pacienţii cu probleme medicale asociate
care pot afecta vindecarea plăgii (de exemplu cei cu diabet, boală
renală sau boală vasculară periferică) (vezi Capitolul 48).
Antibioticele trebuie alese astfel încât să acopere patogenii sau
contaminanţii suspectaţi şi trebuie administrate rapid, pe o cale care
atinge repede nivele înalte tisulare şi sangvine.
Indicaţiile pentru internarea în spital includ leziunile care
necesită intervenţie chirurgicală în sala de operaţie, cele care
necesită o cură intravenoasă de antibiotice sau prezenţa de probleme
sociale precum lipsa locuinţei sau incapacitatea pacientului de a
urma instrucţiunile de îngrijire de bază.
CONSIDERAŢII SPECIALE
Leziunile datorate injectării cu presiune înaltă
Leziunile mâinii datorate injectărilor cu presiune înaltă, au
consecinţe cu potenţial devastator. Substanţe precum grăsimea sau
compuşii pe bază de ulei nu produc un răspuns inflamator decât mult
mai târziu, datorită vâscozităţii lor crescute. Aceste leziuni nu sunt
de obicei suspectate deoarece iniţial au un aspect benign, de cele mai
multe ori o plagă punctiformă izolată, la nivelul indexului mâinii
non-dominante.7 Pacientul şi medicul pot să nu ştie că o substanţă a
fost injectată subcutanat, până când nu se obţin radiografiile.
Severitatea acestor leziuni se bazează pe câţiva factori: proprietăţile
materialului injectat, cantitatea de material injectat, viteza de
 mk
44 – LEZIUNI ALE BRAŢULUI, MÂINII, VÂRFULUI DEGETULUI ŞI UNGHIEI 345

injectare, anatomia regiunii, difuzarea materialului injectat şi timpul TABELUL 44-4. Tendoanele flexorilor la nivelul antebraţului
scurs până la diagnostic şi tratament. Leziunile prin injectare trebuie Tendonul flexor Funcţie
imediat adresate unui specialist sau chirurg plastician pentru
Flexor radial al carpului Flectează şi deviază radial încheietura
debridarea chirurgicală. Rata de amputare în cazul acestor leziuni se pumnului
situează în intervalul 16-55 %.7 Flexor ulnar al carpului Flectează şi deviază ulnar încheietura
pumnului
Leziunile la copii Palmar lung Flectează încheietura pumnului
La un copil, identificarea unei fracturi cu o ajutorul unei radiografii Flexor lung al policelui Flectează policele la nivelul articulaţiilor
simple poate fi dificilă datorită epifizelor deschise. Deseori este MCF şi IF
necesară obţinerea de radiografii ale părţii opuse pentru comparare. La nivelul degetelor 2, 3, 4, şi 5:
Dacă este indicată o procedură chirurgicală şi copilul nu este capabil Flexor superficial al degetelor Flectează degetele la nivelul articulaţiilor
să tolereze manevra doar cu anestezie locală, sedarea procedurală MCF şi IFP
poate fi necesară. Flexor profund al degetelor Flectează degetele la nivelul articulaţiilor
Menţinerea intactă a bandajului la copii ridică o problemă MCF , IFP şi IFD
datorită activităţii lor continue, făcând ineficiente bandajarea de Abrevieri: IFD = interfalangian distal; IFP = interfalangian proximal; IF =
rutină a mâinii şi imobilizarea degetelor în scop de protecţie. Dacă interfalangiene; MCF = metacarpofalangiene.
bandajarea este esenţială pentru vindecarea rănii, copilul are nevoie
de un bandaj rigid, lung al braţului.8
la aproximativ 10 cm proximal de epicondilul lateral. Nervul ulnar
STRATEGII SPECIFICE DE TRATAMENT trece prin spatele epicondilului medial şi merge printre cele două
capete ale flexorului ulnar al carpului la nivelul antebraţului. Nervul
Plăgi ale antebraţului şi ale încheieturii mâinii median este mai protejat în regiunea cotului deoarece merge în
imediata apropiere a arterei brahiale, trecând anterior de artera ulnară
Pacienţii cu plăgi ale încheieturii mâinii trebuie suspectaţi de gesturi la originea nervului interosos anterior în regiunea antebraţului. Deşi
sau încercări suicidale. Pacienţii cu tentativă de suicid necesită leziunile acestor nervi sunt mai obişnuite în fracturi şi dislocaţii,
evaluare psihiatrică după tratarea rănii. aceşti nervi pot fi compromişi prin leziuni simple ale ţesutului moale
Tendoanele şi nervii situaţi distal de plagă trebuie examinaţi la nivelul cotului datorită localizării lor superficiale şi lipsei de ţesut
individual. Antebraţul are şase compartimente de extensie situate
moale protector înconjurător, la acest nivel.9
dorsal, inervate de nervul radial (Tabelul 44-3). Pe suprafaţa
Pentru cele mai simple plăgi ale antebraţului şi încheieturii
volară/palmară a antebraţului şi trecând peste încheietura pumnului
mâinii trebuie folosite fire de sutură monofilament non-resorbabile
se află localizate12 tendoane de flexori, inervate de nervii median şi
4-0 sau 5-0 precum naylonul sau polipropilena. Pentru leziunile larg
ulnar (Tabelul 44-4).
deschise sau aflate sub tensiune mare pot fi necesare suturi profunde
Leziunile de la nivelul cotului pot afecta nervii radial şi ulnar,
folosind material resorbabil 4-0. Leziunile care implică mai multe
care se găsesc în imediata apropiere a epicondililor mediali şi,
plăgi paralele, clasice pentru tentativele de suicid, pot necesita suturi
respectiv, laterali. Nervul radial iese din şanţul spiral al humerusului
orizontale în seton peste toate plăgile, în scopul prevenirii
compromiterii vascularizaţiei insulelor tegumentare situate între
incizii. (Figura 44-2). Benzile adezive sau adezivii(vele) tisulari,
TABELUL 44-3. Compartimentele extensorilor la nivelul antebraţului
singuri sau în combinaţie cu suturile, pot fi de asemenea utili.10
Extensorii la nivelul
antebraţului Funcţie Plăgile palmei
Primul compartiment Suprafaţa tegumentară palmară este adaptată contactului cu obiectele
Abductor lung al policelui Abducţia şi extensia policelui
din mediul înconjurător; aceasta este mai groasă, cu un ţesut
Extensor scurt al policelui Extensia policelui în articulaţia
subiacent fascial bine reprezentat, făcând-o mult mai aderentă la os,
metacarpofalangiana (MCF)
comparativ cu tegumentul fetei dorsale. Pliurile tenare, palmare şi
Al doilea compartiment
digitale reprezintă conexiuni ale tegumentului cu fascia subiacentă
Extensor lung radial al carpului Extinde şi deviază radial încheietura
fără interpunerea ţesutului adipos.3 Pliurile trebuie atent afrontate în
Extensor scurt radial al carpului pumnului (ambele)
Al treilea compartiment
timpul suturării. Grosimea tegumentului palmar face deosebit de
Extensor lung al policelui Extinde policele în articulaţia
dificilă eversiunea marginilor. Din acest motiv, suturile orizontale
interfalangiana (IF) întrerupte în seton cu fire monofilament non-resorbabile 5-0 sunt
Al patrulea compartiment recomandate pentru a ne asigura de faptul că aceste fire de sutură nu
Extensorul comun al degetelor Se împarte în patru tendoane la nivelul pot fi trase afară.10
încheieturii pumnului
Extinde indexul, degetele 3, 4, şi 5 Plăgile dorsale ale mâinii
Extensor propriu al indexului Extinde indexul
Al cincilea compartiment PLĂGILE PUMNULUI CAUZATE PRIN MUŞCĂTURĂ Pacienţii
Extensor minim al degetelor Extinde degetul 5 în articulaţia cu leziuni la nivelul părţii dorsale a mâinii trebuie întrebaţi despre
metacarpofalangiana MCF posibilitatea unei leziuni a pumnului cauzată de muşcătura (LPM) de
Al şaselea compartiment om. Aceste răni produc în general o mică plagă (3 până la 5 mm) la
Extensor ulnar al carpului Extinde şi deviază radial încheietura nivelul dorsal al articulaţiei MCF. 11 După contact, pacientul are
pumnului tendinţa de a întinde mâna, ceea ce produce o inoculare profundă a
Abrevieri: IF = interfalangiene; MCF = metacarpofalangiene bacteriilor orale în plagă. Saliva umană conţine până la 50 de specii
 mk
346 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

PLĂGILE CUTANATE Tegumentul dorsal al mâinii este subţire şi

cu o mobilitate liberă, permiţând un interval mare de mişcare pentru
toate articulaţiile. Datorită mobilităţii pielii şi situării superficiale a
tendoanelor extensorilor, este necesară o evaluare atentă a întregului
areal de mişcări, atât în poziţia în care a avut loc leziunea precum şi
în poziţia neutră, pentru a evita omiterea leziunii unui tendon.
Tegumentul subţire şi lipsa ţesutului subiacent permite ca avulsia
tegumentului să apară uşor şi face dificilă afrontarea tegumentului.3,10
Suturile simple cu fire neresorbabile 5-0 sunt adecvate pentru
închidere. Pentru a oferi rezultate cosmetice mai bune în cazul
leziunilor părţii dorsale a mâinii, pot fi luate în considerare sutură cu
fire separate 5-0 resorbabile, sutură intradermică cu fire 5-0
neresorbabile pentru plăgi liniare sau o sutură la vârful unei plăgi în
formă de V.10 (Figura 44-3).

Leziunile tendonului extensorului

Situarea tendoanelor extensorilor în proximitatea suprafeţei, le face
vulnerabile la orice leziune deschisă. Un medic de medicină de
urgenţă care are experienţă şi este familiarizat cu procedura, poate
trata leziunile tendonului extensorului situate între partea distală a
pumnului şi articulaţiile metacarpofalangiene. Oricum, este indicat
să se discute cazurile cu chirurgul specializat în chirurgia mâinii
pentru aplicarea unui tratament adecvat şi supraveghere ulterioară.
Leziunile tendonului extensorului policelui sau cele cu contaminare
severă trebuie prezentate unui specialist în chirurgia mâinii. Leziu-
nile parţiale mici ale tendonului extensorului (secţionare < 50%)
FIG. 44-2. Sutura orizontală în seton pentru plăgile paralele trebuie tratate cu material sintetic resorbabil.3,12 Leziunile parţiale
multiple. mai extinse ale tendonului (secţionare >50%) şi leziunile complete
ale tendonului extensor trebuie suturate cu materiale incolore nere-
sorbabile 4-0 (sau 5-0 pentru tendoanele mai mici) precum polipro-
de bacterii cu o concentraţie microbiană de 1 x 10 8 organisme pe pilena sau nylonul, iar tegumentul, cu material de sutură neresorbabil
mililitru. Stafilococul auriu este cea mai comună specie bacteriană 5-0.3,12 O sutură în opt cu nodul poziţionat la marginea tendonului
izolată în plăgile prin muşcătură umană, urmat fiind de Streptococ este indicată pentru leziunile de la nivelul extensorilor3,12 (Figura
spp., Corinebacterium spp. şi Eikenella corrodens. S-a demonstrat că 44-4). După sutura tendonului şi a tegumentului supraiacent, mâna
muşcăturile umane transmit herpes, actinomicoză, sifilis, tetanos şi sau degetul trebuie imobilizate într-o poziţie funcţională cu instrucţi-
hepatită B şi C.11 Dacă există indicaţii în acest sens, trebuie adminis- uni de menţinere ridicată a extremităţii. Se recomandă supravegherea
trat vaccinul pentru hepatită B şi imunoglobulina pentru hepatita B. În de către un chirurg specializat în chirurgia mâinii, timp de 7 zile.
cazul infecţiilor leziunilor pumnului cauzate de muşcătură, regula Anumite complicaţii pot fi observate în cazul alterării funcţio-
constă în implicarea polimicrobiană. nalităţii extensorului. O deformare în gât de lebădă sau o deformare
În aceste leziuni trebuie efectuată o radiografie cu scopul în ciocan a degetului, este cauzată de ruperea completă a porţiunii
evaluării dinţilor încastraţi, aerului din articulaţie sau ţesuturi moi terminale al extensorului şi de deplasarea proximală şi dorsală con-
sau a fracturilor. Pentru pacienţii la care se întârzie evaluarea şi la secutivă a benzilor laterale (Figura 44-5A). Deformarea în butonieră
care apar infecţii evidente, sunt necesare explorarea, toaleta şi de-
bridarea în sala de operaţie, urmate de internare pentru administrarea
de antibiotice şi pentru elevaţie. Dacă pacientul se prezintă imediat
după leziune şi fără o infecţie evidentă, evaluarea, explorarea, toaleta
şi debridarea pot fi efectuate în departamentul de urgenţă cu
instrumentar şi personal corespunzător. Este importantă vizualizarea
întregii întinderi a plăgii, evaluarea mâinii printr-o serie completă de
mişcări şi excluderea leziunii tendoanelor extensorilor sau a capsulei
articulare. Dacă nu este observată nici o leziune a acestor structuri
plaga trebuie toaletată intensiv şi bandajată cu un bandaj non-
aderent. Mâna trebuie imobilizată într-o poziţie de funcţionare. Tre-
buie prescrisă o cură de 3-5 zile de antibiotice administrate pro-
filactic, de obicei amoxicilin-clavulanat (vezi Capitolul 48). Paci-
entul trebuie instruit să ţină extremitatea ridicată şi este recomandat
să fie reevaluat în 24-48 de ore. Dacă există probleme de complianţă
din partea pacientului, comorbidităţi cauzatoare de imunosupresie,
dovada unei infecţii actuale sau implicarea articulaţiei sau a tendo-
nului, trebuie consultat un chirurg specializat în chirurgia mâinii şi
pacientul trebuie internat pentru supraveghere şi antibiotice IV, de
obicei ampicilin-sulbactam sau cefoxitin. FIG. 44-3. Sutură intradermică.
 mk
44 – LEZIUNI ALE BRAŢULUI, MÂINII, VÂRFULUI DEGETULUI ŞI UNGHIEI 347

flexor în 7 zile. Cicatrizarea postleziune şi retracţia tendonului fac o-

peraţiile de reparare a tendonului flexor mai dificile după 10-14 zile.

Leziunile degetului
În general, leziunile izolate ale degetelor reprezintă leziunile cele
mai uşor de examinat şi tratat. Statusul vascular este verificat prin
reumplerea capilară şi nervul senzitiv prin discriminarea statică între
două puncte. Trebuie examinate funcţia motorie a extensorului şi
mecanismele celor doi flexori. Suturile simple cu fie separate de
sutură 5-0 neresorbabile sunt adecvate pentru majoritatea plăgilor
digitale.10
Plăgile profunde ale degetului pot include amputaţii parţiale sau
complete ale degetului. Aceste leziuni necesită consultul unui medic
specialist în chirurgia mâinii pentru a se discuta posibilitatea re-
implantării. Ghidurile de practică pentru reimplantarea degetului
reprezintă doar principii generale şi nu criterii absolute. Indicaţiile
relative pentru reimplantare sunt leziunile la copii, leziunile
policelui, amputaţia multiplă de degete şi amputaţia unui singur
deget, proximal de inserţia FSD. 3,13 Cele mai importante contra-
indicaţii pentru reimplant sunt leziunile de strivire şi leziunile de
avulsie deoarece distrugerea neurovasculară a degetului amputat este
semnificativă şi oferă un prognostic prost. Alte contraindicaţii
relative includ nivele multiple de leziune ale părţii amputate, timp
prelungit de ischemie a părţii amputate (>24 de ore), pacienţii cu
stare de sănătate proastă sau factori semnificativi de comorbiditate
precum diabetul sau boala pulmonară sau cardiacă severă care pot
duce la mortalitate semnificativă perioperatorie.3,13 Altă contraindi-
caţie relativă este reprezentată de antecedentele de fumător, deoarece
reimplantările la fumători sunt predispuse la vasospasm profund care
duce la pierderea degetului reimplantat. Ultima contraindicaţie
relativă pentru reimplantare este reprezentată de leziunile situate
între articulaţia MCF şi nivelul mijlociu al falangei mijlocii.
Degetele reimplantate la acest nivel sunt de obicei rigide datorită
aderenţelor între tendoanele FDP şi FSD, limitând funcţionarea
degetelor adiacente nelezate.8

Leziunile nervului digital

Leziunile nervului digital pot fi clasificate drept contuzie
FIG. 44-4. Sutura leziunii tendonului extensorului cu fir în opt. (neuroapraxie), strivire (axonotmesis) sau secţionare (neurotmesis).

reprezintă de obicei o complicaţie tardivă după lezarea articulaţiei

IFP. Porţiunea centrală se rupe şi există o acţiune fără opoziţie a
tendonului FSD, forţând benzile laterale să se deplaseze palmar şi să
acţioneze ca flexori (Figura 44-5B). Dacă aceste leziuni sunt des-
chise, ele necesită repararea chirurgicală. Dacă leziunile sunt închise,
ele necesită imobilizarea în extensie, timp de 6 săptămâni sau repa-
rarea chirurgicală şi adresarea către un specialist în chirurgia mâinii.3

Leziunile tendonului flexor

Leziunile tendonului flexor sunt de obicei reparate în sala de operaţie
de către un specialist în chirurgia mâinii, datorită complexităţii lor.
Este importantă abordarea cât mai precoce, deoarece majoritatea
chirurgilor intervin chirurgical în cazul leziunilor complete ale
tendonului flexor în decurs de 12 până la 24 de ore. Dacă intervenţia
chirurgicală urmează să fie temporizată, trebuie luate următoarele
măsuri: toaleta locală a plăgii, închiderea tegumentului şi imobiliza-
rea mâinii în flexie pentru a preveni contracţia muşchilor adiacenţi.
Medicul specialist în chirurgia mâinii poate urmări pacientul timp de
2 sau 3 zile şi poate programa operaţia reparatorie a tendonului FIG. 44-5. A. Deformare în ciocan. B. Deformare în gât de lebădă.
 mk
348 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

Leziunile nervului digital sunt suspectate atunci când discriminarea

statică între două puncte este clar mai mare pe una dintre părţile
palmare, comparativ cu cealaltă sau când depăşeşte 10 mm.
Leziunile nervului digital pot fi tratate folosind tehnici de
microchirurgie, fie acut, fie la zile până la săptămâni după leziune.
Leziunile concomitente şi contaminarea plăgii sunt indicaţii tipice
pentru tratament tardiv. Prognosticul depinde de leziunea specifică şi
de vârsta pacientului. Neuroapraxia se vindecă în 12 zile până la 6
luni. Leziunile de secţionare evoluează mai bine decât leziunile de
strivire, dar, chiar şi cu tratament microchirurgical, recuperarea este
de multe ori incompletă.

Leziuni ale vârfului degetului

Leziunile vârfului degetului sunt acelea care apar distal de inserţia
tendoanelor flexorului şi extensorului aproape de nivelul lunulei.
Acestea fac parte din părţile mâinii cele mai frecvent lezate şi astfel
de leziuni pot implica tegumentul, ţesutul pulpar, falanga distală şi
loja unghială, care este format din unghie, patul unghial şi structurile FIG. 44-7. Amputaţiile vârfului degetului. A. Angulaţie volară fără
înconjurătoare 14,15 (Figura 44-6). Scopurile vindecării constau în expunere de os. B. Angulaţie volară cu expunere de os. C. Angulaţie
menţinerea lungimii şi aspectului cosmetic, păstrarea funcţiei motorii transversală sau perpendiculară fără expunere de os. D. Angulaţie
şi senzitive a vârfului degetului şi o perioadă de vindecare cât mai dorsală cu expunere de os. [Reprodus cu permisiunea Russell RC:
scurtă şi fără complicaţii. Fingertip injuries, în J McCarthy (ed): Plastic Surgery. Philadelphia,
PA: Saunders, 1990, p. 4479.]
LEZIUNILE VÂRFULUI DEGETULUI CU PIERDERE DOAR DE
TEGUMENT ŞI ŢESUT PULPAR Amputaţiile distale ale vârfului
adipos de pe suprafaţa interioară a tegumentului este îndepărtat cu o
degetului care au dimensiuni mai mici sau egale de 1 cm2 fără os
foarfecă ascuţită şi grefa este suturată la nivelul defectului folosind
expus, pot fi de obicei tratate conservator doar cu pansamente
fire de nylon. Firele de sutură sunt lăsate lungi şi înnodate peste un
repetate (Figura 44-7 A).14,15 Aceasta este o opţiune dezirabilă, deoa-
bandaj de tifon de 2x2 cm, pentru a comprima grefa ferm la nivelul
rece vindecarea apare per-secundam şi duce la cicatrici foarte mici.
vârfului degetului. Se efectuează urmărirea corespunzătoare şi dacă
Urmărirea se face la 2 zile pentru verificarea rănii, iar pacientul este
nu se dezvoltă o infecţie purulentă evidentă, bandajul este lăsat pe
avertizat că îngrijirea rănii este vitală pentru succesul acestei tehnici.
loc, timp de 7 până la 12 zile.
Pacientul este instruit să introducă degetul lezat o dată pe zi, timp de
O grefă de piele de grosime completă sau imobilizatoare,
10 minute, în apă caldă în care a fost adăugat săpun antibacterian,
prelevată dintr-un loc la distanţă, reprezintă un alt mijloc de
urmat apoi de spălarea cu apă de la robinet şi aplicarea unui bandaj
închidere a rănii. Această procedură poate fi indicată în situaţii în
steril non-aderent. Această procedură este efectuată zilnic în primele
care tegumentul vârfului degetului afectat fie nu este disponibil, fie
10-15 zile şi apoi la fiecare două zile. În medie, vindecarea completă
este neviabil, pierderea semnificativă de ţesut pulpar fiind mai mare
poate dura 4 până la 8 săptămâni şi atât aspectul cosmetic cât şi
de 1 cm2 sau dorinţa pacientului de a beneficia de folosirea completă
sensibilitatea vârfului degetului sunt satisfăcătoare în urma utilizării
a mâinii fără aşteptarea de 4 până la 8 săptămâni necesare pentru
acestei tehnici. Abordarea conservatorie este recomandată la copii
vindecarea per secundam. În aceste cazuri, este necesară consultarea
mai mici de 12 ani, întrucât ei au un potenţial de regenerare mai
unui specialist.
mare decât adulţii.11
Mulţi autori sunt de acord că managementul conservator al
În cazurile în care tegumentul vârfului de deget lezat este
leziunilor vârfului degetului fără expunere de os, spre deosebire de
disponibil, un mijloc alternativ de tratament constă în folosirea
tehnicile de mai sus, este superior din punct de vedere al aspectului
porţiunii amputate ca grefă de piele cu grosime completă. Ţesutul
cosmetic, al funcţiei îmbunătăţite şi sensibilităţii degetului
amputat este curăţat şi debridat de ţesutul non-viabil, apoi ţesutul
implicat.8,14,15

LEZIUNILE VÂRFULUI DEGETULUI CU EXPUNERE DE OS

Epionichium Inserţia tendonului extensor
Lunula Inserţia unghiei Dacă o pierdere semnificativă de ţesut de la nivelul vârfului
Patul unghial degetului cauzează expunerea vârfului osos al falangei distale, grefa
de piele nu va avea succes deoarece osul nu oferă vascularizaţia
adecvată pentru ţesutul donor.14,15 Există câteva opţiuni de tratament,
toate au în vedere conservarea lungimii degetului, în special a
Hipoonichium policelui şi a indexului, precum şi a sensibilităţii şi funcţionalităţii
Faţa dorsală
Faţa ventrală vârfului degetului. Dimensiunea şi geometria leziunii, unghiul
Articulaţia amputaţiei şi disponibilitatea vârfului amputat vor determina
interfalangiană distală opţiunile disponibile pentru închiderea rănii.
Periost Dacă protuberanţa osoasă este mai mică de 0,5 cm în lungime,
FIG. 44-6. Anatomia perionichiumului/lojei unghiale. [Reprodus cu iar defectul de ţesut moale este mai mic de 1 cm2, osul poate fi tăiat
permisiunea Zook EG: The perionychium, în DP Green, (ed): cu cleştele ciupitor de os şi plaga poate fi lăsată să se vindece per
Operative Hand Surgery, 2d ed. New York, NY: Churchill secundam, aşa cum a fost descris anterior. O plagă dorsală angulată
Livingstone, 1988, p. 1332.] oblic poate fi tratată în UPU prin reducţie osoasă, urmată de închi-

44 – LEZIUNI ALE BRAŢULUI, MÂINII, VÂRFULUI DEGETULUI ŞI UNGHIEI
derea primară a plăgii folosind ţesut palmar adiacent (vezi Figura
44-7D). O leziune de acest tip are un prognostic favorabil datorită
faptului că senzitivitatea tegumentului palmar este intactă. Ţesutul
adipos poate necesita îndepărtare pentru a permite închiderea plăgii
fără tensiune. Unghia trebuie îndepărtată şi trebuie să se acorde aten-
ţie leziunilor asociate patului unghial şi structurilor înconjurătoare.
Deşi rezultatele sunt comparabile cu cele din cazul abordării conser-
vatoare, deficitele includ pierderea lungimii precum şi durere la
nivelul vârfului degetului şi un anume grad de impotenţă funcţională.
Amputaţiile angulate fie în direcţie palmară, fie transversă au
rezultate mai puţin favorabile deoarece nu beneficiază întotdeauna
de acoperire adecvată cu ţesut moale şi tegument, pentru a permite
închiderea primară şi conservarea lungimii (vezi Figura 44-7B, C).
Este necesară consultarea unui chirurg plastician sau a unui spe-
cialist în chirurgia mâinii, deoarece aceste leziuni necesită deseori
tehnici care depăşesc competenţele majorităţii medicilor de medicină
de urgenţă.
Amputaţiile incomplete ale degetelor, definite prin retenţia
mănunchiului neurovascular precum şi a porţiunilor osului subiacent,
fac parte din leziunile cele mai greu de reconstruit şi necesită
consultul unui specialist. Dacă la nivelul vârfului se păstrează o
circulaţie adecvată, leziunea este tratată prin reducerea fracturii, prin
fixarea internă cu şurub şi prin repararea leziunii ţesutului moale.
Această procedură este efectuată corespunzător în sala de operaţie.
La toţi pacienţii cu o amputaţie completă proximal de lunulă, se
recomandă consultul unui chirurg plastician sau al unui specialist în
chirurgia mâinii pentru posibila reimplantare în sala de operaţie.13 La
pacientul adult, reimplantare unei amputaţii complete, distal de
lunulă, nu este de obicei recomandată. Aceasta se datorează faptului
că procedura este dificilă din punct de vedere tehnic datorită arbori-
zaţiei mănunchiului neurovascular din această regiune şi are un
prognostic prost. Oricum, consultarea cu specialistul chirurg este clar
indicată la toţi pacienţii cu probleme specifice legate de profesie şi
atunci când degetul lezat este policele sau indexul.
Deşi leziunile vârfului degetului sunt frecvente la copii,
majoritatea necesită doar abordare conservatoare datorită procesului
rapid de vindecare.8 Suturile trebuie efectuate folosind fire resor-
babile. Procedeele chirurgicale precum grefele şi lambourile avan-
sate trebuie evitate acolo unde este posibil. Un vârf de deget complet
amputat poate fi reataşat pentru a servi doar ca bandaj biologic, iar
părinţii trebuie informaţi că vârful se poate necroza, usca şi deveni
negru pe măsură ce rana subiacentă continuă să se vindece. La copiii
mai mici de 6 ani, reimplantarea şi revascularizarea vârfului de deget
poate reprezenta o opţiune viabilă de tratament atunci când este
efectuată de un chirurg specializat.
LEZIUNILE CARE IMPLICĂ PERIONICHIUMUL/LOJA
UNGHIALĂ Unghia, patul unghial şi ţesutul moale înconjurător
formează perionichiumul (vezi Figura 44-6). Patul unghial este
format din matricea germinală şi sterilă. Matricea germinală începe
la 3 până la 5 mm proximal şi în profunzimea epionichiumului şi se
extinde distal de lunulă. De acolo, se întinde matricea sterilă până
distal de hipoonchium. Leziunile unghiei pot fi descrise ca leziuni
simple ale patului unghial, leziuni stelate, strivirea severă şi avulsia
completă. Leziunea perionchiumului este cel mai adesea datorată
prinderii vârfului degetului în uşă şi se produce de obicei în
porţiunea distală a patului unghial. Mecanismul leziunii constă în
forţa îndreptată spre partea dorsală a unghiei, cauzând îndoirea sau
ruperea şi strivirea patului unghial pe vârful dur al falangei distale.
În cazul a aproximativ 50% din leziunile patului unghial există şi o
fractură asociată a capătului distal; astfel toţi pacienţii necesită cele
trei incidenţe radiografice standard ale degetului/degetelor
mk
349
implicat/e. Deformarea platoului unghial care afectează permanent
creşterea unghiei este cea mai comună complicaţie care rezultă în
lipsa tratamentului.
Hematomul subunghial Acestea sunt leziuni datorate ruperii
vaselor sangvine ale patului unghial. Zona pe care se întinde
hematomul este direct proporţională cu gradul distrucţiei vasculare.
Dacă hematomul subunghial acoperă mai mult de 50% din zona
patului unghial, tratamentul poate fi realizat prin trepanarea platoului
unghial, pentru a permite decompresia adecvată şi drenajul
hematomului. Pentru atingerea acestui obiectiv au fost folosite
diferite instrumente, inclusiv o clamă pentru hârtie încălzită,
bormaşină electrică pentru unghii, electrocauterul, ac cu dimensi-
unea de 18 şi bisturiu. Dezavantajele clamei pentru hârtie încălzită,
includ coagularea hematomului şi introducerea de particule de
carbon numite „funingine” în interiorul patului unghial, ceea ce
poate întârzia vindecarea şi duce la apariţia tatuajelor. Folosirea
acului, bisturiului sau a bormaşinii poate fi dureroasă pentru unghii
şi poate necesita anestezie locală. Un electrocauter de mână permite
trepanarea rapidă, nedureroasă este steril şi la îndemână. Oricum, nu
toate departamentele de urgenţă sunt echipate cu un astfel de instru-
ment, iar medicii de medicină de urgenţă vor efectua trepanarea
unghiei cu instrumentele cu care sunt familiarizaţi. Pacienţii sunt
externaţi cu instrucţiunile de toaletă locală a plăgii care constau în
introducerea degetului afectat în apă caldă ce conţine săpun
antibacterian de două-trei ori pe zi, timp de 7 zile.
Înainte se recomanda de rutină ca în cazul unui hematom
subunghial care ocupă mai mult de 50% din zona patului unghial, să
fie îndepărtată unghia pentru a putea evalua patul unghial şi trata
orice leziune subiacentă. Această metodă a fost abandonată datorită
studiilor prospective recente care au arătat că simpla trepanaţie
produce un rezultat bun până la excelent la majoritatea pacienţilor cu
hematom subunghial indiferent de dimensiune, de mecanismul de
lezare sau de prezenţa fracturii.16,17 Îndepărtarea unghiei este reco-
mandată doar dacă este asociată şi avulsia unghiei sau ruperea pliului
unghial adiacent.
Îndepărtarea unghiei poate fi efectuată cu anestezie adecvată,
garou la nivelul degetului, elevaţia unghiei de la nivelul patului
unghial folosind foarfecele pentru iris, îndepărtarea epionchium-ului
de la nivelul unghiei şi apoi îndepărtarea prin tracţiune longitudinală
uşoară, cu o pensă. Plăgile patului unghial sunt atent suturate
folosind fire resorbabile 6-0. Leziunile de strivire duc deseori la
plăgi stelate care necesită tratament meticulos extins folosind o lupă
pentru vizualizare. Unghia este atent curăţată cu ser fiziologic, având
grijă să nu fie afectată matricea germinală; apoi este trepanată şi
securizată în poziţia sa anatomică. Aceasta se realizează prin
plasarea unui fir neresorbabil de sutură 5-0 la capătul proximal al
platoului unghial şi apoi trecerea sa pe sub şi prin centrul pliului
eponichiumului. Odată unghia reaşezată în poziţia sa anatomică, firul
de sutură este înnodat la nivelul unghiei. Unghia repoziţionată
acţionează ca o atelă naturală pentru falanga terminală, previne
formarea sinechiilor şi protejează patul unghial sensibil. Dacă unghia
nu este disponibilă, stenturile non-biologice sau o bucată sterilă de
foiţă de aluminiu folosită pentru împachetarea materialelor de sutură,
pot fi folosite datorită asemănării cu unghia avulsionată şi inserate
sub epionichium. Vârful degetului este apoi bandajat cu un bandaj
non-aderent şi imobilizat în poziţie palmară pentru a limita mişcarea
în articulaţia IFD. Pacienţilor le sunt date instrucţiuni de îngrijire
postoperatorie a plăgii (de exemplu menţinerea mâinii în poziţie ridi-
cată precum şi verificări neurovasculare) şi le sunt date analgezice
adecvate. Dacă nu apare o infecţie evidentă, bandajul este lăsat pe
loc timp de 5 până la 7 zile, după care locul este examinat pentru ve-

350 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
rificarea formării unui nou hematom. Firele de sutură ataşate unghiei
sunt îndepărtate după 3 săptămâni şi unghia existentă va fi deplasată
de către noua unghie aflată în creştere, după 1 până la 3 luni.
În cazul în care coexistă o fractură falangiană distală asociată cu
leziunea patului unghial, aceasta se manifestă de obicei ca o avulsie a
unghiei de la nivelul pliului eponichial proximal. Dacă apare o astfel
de situaţie, se îndepărtează unghia, iar fractura se stabilizează prin
reducere manuală şi patul unghial este suturat aşa cum a fost descris
mai sus. Unghia reataşată în poziţia sa anatomică serveşte ca o atelă
biologică pentru menţinerea reducerii fracturii, datorită proximităţii
sale faţă de osul subiacent. Reducerile instabile necesită consultarea
unui specialist în chirurgia mâinii pentru fixarea internă folosind fire
Kirschner în scopul prevenirii deformării patului unghial.
Leziunile prin avulsia patului unghial O avulsie sau o leziune
prin strivire poate smulge complet unghia de la nivelul degetului, cu
fragmente de ţesut matriceal rămase pe partea posterioară a unghiei
avulsionate. Aceste fragmente de matrice trebuie conservate pentru a
fi folosite ca grefe libere şi atunci când este posibil, ataşate de patul
unghial folosind fire resorbabile de sutură 6-0 sau 7-0. Când unghia
sau fragmentele patului unghial nu sunt disponibile sau în cazul unui
defect mare, o grefă de pat unghial de grosime completă poate fi
prelevată de la degetul de la picior al pacientului şi suturată la
nivelul patului unghial al degetului afectat. Deoarece aceste leziuni
sunt complexe şi tratarea lor reprezintă o provocare din punct de
vedere al tehnicii, este necesară consultarea unui specialist în
chirurgia mâinii. În plus, leziunile de avulsie a patului unghial au cel
mai prost prognostic dintre toate leziunile vârfului de deget.
Leziunile prin avulsie pot de asemenea să rupă incomplet por-
ţiunea proximală a unghiei de la nivelul epionichiumului. Protocolul
face necesară replasarea rădăcinii unghiei în poziţia sa anatomică
folosind o serie de trei suturi orizontale în seton (Figura 44-8). O
sutură este plasată prin centru şi câte una în fiecare capăt al pliului
epionichial. Firele de sutură trec apoi prin porţiunea proximală a
segmentului corespondent de la nivelul matricei germinale avul-
sionate şi după aceea înapoi prin pliul unghial, trăgând matricea
înapoi în poziţia sa anatomică.
Sindromul de garou inelar
Un inel strâns care înconjură falanga proximală poate fi blocat
datorită distensiei distale. O astfel de distensie poate fi rezultatul
FIG. 44-8. Tehnica de reparare a unei avulsii a matricei germinale
folosind trei fire de sutură orizontale în seton/în U. (Reprodus cu
permisiunea Chudnofsky CR, Sebastian S: Special woundsNail bed,
plantar puncture, and cartilage. Emerg Med Clin North Am 10:808,
1992.)
mk
unui traumatism, al infecţiilor, tulburărilor trofice cutanate, reacţiilor
alergice sau doar al inelului strâns pe deget. Pe măsură ce degetul se
umflă, fluxul sanguin venos este restricţionat de strânsoarea inelului,
amplificând şi mai mult distensia. Acest cerc vicios poate duce la
leziune nervoasă, ischemie şi gangrenă a degetului. Alterarea
sensibilităţii (discriminare statică între două puncte redusă) sau
perfuzia diminuată (reumplere capilară întârziată) indică o
constricţie semnificativă; se recomandă îndepărtarea rapidă a
inelului. Dacă sensibilitatea sau perfuzia sunt intacte, poate fi
încercată îndepărtarea cu metode mai lente, care să conserve inelul.
Excepţia de la metodele de conservare a inelului apare atunci când
există o fractură falangiană subiacentă; este mai prudent sa se
secţioneze inelul. După îndepărtare, sensibilitatea şi perfuzia ar
trebui să fie restabilite.
Indiferent de metodă, mâna trebuie menţinută ridicată pentru a
stimula drenajul venos şi limfatic, reducând astfel edemaţierea. În
mod alternativ, degetul poate fi învelit circumferenţial cu o bandă
elastică de ½ -1 inch (de exemplu drenul Penrose), începând de la
capătul distal şi înfăşurând banda strâns în jurul degetului,
progresând spre falanga proximală pentru a reduce distensia. Acest
înveliş este lăsat pe loc timp de câteva minute înainte de a fi
desfăcut, iar inelul este îndepărtat prin una din metodele descrise mai
sus. Blocul anestezic regional este deseori necesar, în special la
pacienţii care nu pot tolera durerea datorată compresiei
circumferenţiale. Blocul la nivel metacarpian este ideal deoarece
produce un edem mai mic al degetului, decât în cazul blocului digital
(vezi Capitolul 37).
Cea mai simplă metodă este lubrifierea. Pot fi aplicaţi pe deget o
diversitate de lubrifianţi solubili în apă şi inelul este astfel extras
printr-o mişcare circulară şi prin tracţiune.
Tehnica şnurului foloseşte un şnur lung înfăşurat circumferenţial
pe deget. Când şnurul este desfăşurat inelul avansează spre şi în
afara capătului distal al degetului. Pot fi folosite şnurul, firul
ombilical sau firele de sutură de mătase de mărime 0. Firele sintetice
de sutură monofilament nu trebuie folosite deoarece ele au tendinţa
de a tăia tegumentul. Lungimea necesară depinde de diametrul
şnurului şi de mărimea degetului; pot fi necesari până la 100 inci.
Metoda începe prin trecerea unui capăt al şnurului pe sub inel şi apoi
înfăşurarea degetului, începând de lângă inel şi înfăşurând în sensul
acelor de ceasornic, cu fiecare buclă strâns lipită de cea precedentă,
dinspre proximal spre distal. Cu fiecare buclă, ţesutul de dedesubt
este comprimat. Când este complet înfăşurat, degetul trebuie să fie
complet acoperit de şnur, fără nici un pic de ţesut vizibil între bucle
(Figura 44-9 A). Înfăşurarea şi comprimarea reprezintă un proces
dureros şi necesită de obicei anestezie locală. Pentru îndepărtarea
inelului, capătul proximal al şnurului este desfăcut lent în sensul
invers al acelor de ceasornic, împingând inelul spre capătul distal, pe
măsură ce şnurul este desfăcut (vezi Figura 44-9B). Regiunea
interfalangiană proximală este cea mai mare porţiune a degetului şi
locul în care este cel mai greu de manevrat inelul. În cazul folosirii
metodei şnurului, se produc frecvent abraziuni.
Au fost descrise o varietate de modificări la tehnica şnurului.
Una dintre ele presupune înfăşurarea dinspre distal spre proximal
pentru reducerea edemului distal. Compresia cu bandă elastică
pentru reducerea edemului degetului poate fi combinată cu o
manşetă pentru măsurarea tensiunii arteriale, umflată la o valoare
peste presiunea sistolică pentru a preveni reacumularea edemului
odată ce banda elastică a fost îndepărtată.18 O altă metodă foloseşte
un bandaj de compresie autoaderent.19
Tehnica cu banda de cauciuc utilizează o bandă de cauciuc de 3-
4 mm care este trecută printre inel şi tegument; cele două capete ale
benzii de cauciuc sunt apoi prinse cu o pensă şi folosite pentru a
aplica tracţiunea distală asupra inelului. Degetul şi inelul sunt apoi

FIG. 44-9. Tehnica şnurului folosită pentru îndepărtarea inelului.
A. Înfăşurarea completă. B. Desfăşurarea cu inelul avansând în afară
cu ajutorul şnurului.
lubrifiate. Se aplică o tracţiune asupra benzii pe măsură ce aceasta se
mişcă circumferenţial în jurul inelului, trăgându-l spre distal.20
Instrumentele pentru tăierea inelelor pot fi actionate manual sau
electric. Instrumentul tăietor are o mică gardă care se potriveşte sub
inel şi conţine un canal care permite lamei circulare să taie inelul
fără a veni în contact cu tegumentul. Uneori, distensia este atât de
severă încât nu permite pătrunderea gărzii sub inel. În aceste cazuri
reducerea edemului folosind o bandă elastică aşa cum a fost descris
mai sus poate avea succes. În mod alternativ, inelul circular poate fi
deformat în formă ovală, creându-se un spaţiu în axul lung al
inelului. Inelele trebuie tăiate în locul cel mai subţire şi cel mai
accesibil. Inelele groase nu pot fi îndoite uşor; astfel de inele pot
necesita tăierea în două locuri, opus unul faţă de celălalt, separând
inelul în două jumătăţi.
BIBLIOGRAFIE
1. Hollander JE, Singer AJ, Valentine S, Henry MC: Wound registry:
Development and validation. Ann Emerg Med 25:675, 1995. [PMID:
7741347]
2. Modrall JG, Weaver FA, Yellin AE: Contemporary issues în trauma:
Diagnosis and management of penetrating vascular trauma and the
injured extremity. Emerg Med Clin North Am 16:129, 1998. [PMID:
9496318]
3. Harrison BP, Hilliard MW: Emergency department evaluation and
treatment of hand injuries. Emerg Med Clin North Am 17:793, 1999.
[PMID: 10584103]
4. Stevens JC: Aging and spatial acuity of touch. J Gerontol 47:P35,
1992.
5. Shaw JA, DeMuth WW, Gillespy AW: Guidelines for the use of digital
tourniquets based on physiologic pressure measurements. J Bone Joint
Surg Am 67:1086, 1985. [PMID: 4030827]
6. Voit G, Irvine G, Beals RK: Saline load test for penetration of
periarticular laceration. J Bone Joint Surg Br 78:732, 1996. [PMID:
8836059]
mk
45 – PLĂGILE GAMBEI ŞI PICIORULUI 351
7. Vasilevski D, Noorbergen M, Depierreux M, et al: High-pressure
injection injuries to the hand. Am J Emerg Med 18:820, 2000. [PMID:
11103737]
8. Herndon JH: Hand injuries-special considerations în children. Emerg
Med Clin North Am 3:405, 1985. [PMID: 3996306]
9. Nelson AJ, Izzi JA, Green A, et al: Elbow trauma and reconstruction:
Traumatic nerve injuries about the elbow. Orthop Clin North Am
30:91, 1999. [PMID: 9882727]
10. Coates WC: Lacerations and wound care, în Hart RG, Uehara DT,
Wagner MJ (eds): Emergency and Primary Care of The Hand. Dallas:
American College of Emergency Physicians, 2001, p. 51.
11. Perron AD, Miller MD, Brady MJ: Orthopedic pitfalls în the ED:
Fight bite. Am J Emerg Med 20:114, 2002. [PMID: 11880877]
12. Wolford RW, White JM: Extensor tendon injuries, în Hart RG,
Uehara DT, Wagner MJ (eds): Emergency and Primary Care of The
Hand. Dallas: American College of Emergency Physicians, 2001, p.
175.
13. Alkdred BN: Amputations, în Hart RG, Uehara DT, Wagner MJ
(eds): Emergency and Primary Care of The Hand. Dallas: American
College of Emergency Physicians, 2001, p. 211.
14. Hart RG, Kleinert HE: Fingertip and nail bed injuries. Emerg Med
Clin North Am 11:755, 1993. [PMID: 8359141]
15. Brown RE: Acute nail bed injuries. Hand Clin 18:561, 2002. [PMID:
12516973]
16. Seaberg DC, Angelos WJ, Paris PM: Treatment of subungual
hematomas with nail trephination: A prospective study. Am J Emerg
Med 9:209, 1991. [PMID: 2018587]
17. Roser SE, Gellman H: Comparison of nail bed repair versus nail
trephination for subungual hematomas în children. J Hand Surg [Am]
24:1166, 1999. [PMID: 10584937]
18. Cresap CR: Removal of hardened steel ring from an extremely
swollen finger. Am J Emerg Med 13:318, 1995. [PMID: 7755828]
19. Mullett ST: Ring removal from the oedematous finger: An alternative
method. J Hand Surg [Br] 20:496, 1995. [PMID: 7594991]
20. McElfresch EC, Peterson-Elijah RC: Removal of a tight ring by the
rubber band. J Hand Surg [Br] 16:225, 1991.
PLĂGILE GAMBEI ŞI PICIORULUI
45 Earl J. Reisdorff
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele gambei şi piciorului reprezintă aproximativ 13% din
leziunile traumatice evaluate în serviciul de urgenţă, distribuite în
proporţie de aproximativ o treime fiecare la nivelul piciorului, muş-
chilor gambei şi genunchiului.1 Orice traumatism al membrului infe-
rior (mai ales al piciorului) pune în pericol mersul. Traumatismele
piciorului se prezintă sub mai multe forme, de la plaga simplă
plantară punctiformă prin înţepare până la accidentele catastrofale
produse cu maşina de tuns iarba. Piciorul este traumatizat în mod
frecvent în activităţile sportive şi recreaţionale.2 În timp ce se joacă
în apă, copiii din mediu urban pot suferi traumatisme localizate la
nivelul piciorului, lovindu-se de hidranţii de incendiu, majoritare
fiind totuşi plăgile prin tăiere în fragmentele din sticle sparte. 3
Plăgile prin căderea de pe bicicletă dau naştere unor leziuni
complexe, înconjurate de jur împrejur de escoriaţii importante şi
chiar de pierderi de fragmente tisulare, fiind, de obicei, localizate
deasupra tendonului lui Achile.4 Accidentele cu maşina de tuns iarba
apar prin contactul cu lama tăietoare care în acelaşi timp adună şi
iarba tăiată, mai ales când maşina este tracţionată înapoi.5 Plăgile

352 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
produse prin cuţitul maşinii de tăiat iarba sunt masiv contaminate cu
numeroase microorganisme. Totodată, plăgile cuţitului tăietor se pot
asocia cu decolarea ţesuturilor, pe care pe care le regăsim în cutia
colectoare de iarbă. Din nefericire, împotriva unor astfel de trauma-
tisme încălţămintea nu asigură protecţie. Pe pajiştile înconjurate de
garduri şi pavimente metalice, la cei care folosesc maşina de tăiat
iarba pot apare traumatisme însoţite de plăgi ale plantei şi genun-
chiului.6 În hockey, traumatismele membrului inferior sunt frecvente;
în mod obişnuit, acestea constau în plăgi cutanate de dimensiuni
reduse, asociate cu lezarea tendonului muşchiului tibial anterior aflat
imediat sub piele, a tendonului muşchiului extensor al halucelui, a
nervului şi arterei dorsale a piciorului.7 Sistemele de curăţare care
folosesc apă cu presiune foarte mare determină apariţia unor trau-
matisme de tip dilaceraţie-injectare. Traumatismele prin lovirea cu
sau de corpurile fără muchii, boante au frecvent margini neregulate,
asociindu-se cu fractura osului aflat aproape de suprafaţa pielii. În
aceste situaţii posibilitatea de infectare a plăgii este mult mai mare în
comparaţie cu leziunile produse de corpurile cu margini tăioase.8
Având contact cu solul, plăgile piciorului şi gleznei sunt adeseori
contaminate cu pământ, având risc crescut de infecţie, urmată de
vindecare trenantă a leziunilor. Pentru a evita apariţia complicaţiilor
infecţioase ale plantei, segment cu rol biomecanic aparte, plăgile
localizate la acest nivel trebuie să primească îngrijiri adecvate şi
tratament optim pentru a evita complicaţiile.
FIZIOPATOLOGIE
În ortostatism şi în timpul mersului, plantele vin în contact cu solul.
Această zonă de contact relativ redusă oferă corpului informaţii
asupra poziţiei sale, alături de informaţiile detaliate despre caracte-
risticile suprafeţei peste care se păşeşte. Pielea plantelor este groasă,
cu excepţia regiunii bolţii plantare. Fiind groase, aceste tegumente
rezistă la acţiunea a numeroase forţe produse de corpul aflat în
mişcare, dar în acelaşi timp, au şi două regiuni destul de sensibile la
presiune şi atingere. Primul adsorbant al şocurilor la care sunt supuse
plantele este stratul adipos cu structură adaptată. Călcâiul este
protejat de un strat de grăsime cu structura modificată, cu grosime de
18 mm, dispusă în alveole fibroase. Ligamentul intern este o
structură suplimentară, fibroasă, plasată profund, al cărei rol este
menţinerea formei călcâiului. Pielea plantelor se hipertrofiază uşor şi
se poate îngroşa considerabil, mai ales la persoanele care merg
desculţe. Vasele de sânge şi vasele limfatice ale piciorului suportă o
presiune hidrostatică semnificativă. Prin urmare, edemul lezional
apare cu uşurinţă şi vindecarea poate fi întârziată.
Tegumentul feţei dorsale a piciorului şi gleznei oferă o protecţie
minimală tendoanelor de dedesubt, nervilor şi vaselor de sânge.
Aceste regiuni sunt deosebit de expuse accidentelor de muncă, în
care sunt manipulate obiecte grele care pot fi scăpate pe picior. Mai
ales tibia este deosebit de vulnerabilă la lovituri.
Dispoziţia tendoanelor piciorului este aproximativ aceeaşi cu a
tendoanelor mâinii. O regiune importantă se află situată imediat
posterior de maleola externă, unde se află tendonul muşchilui lung
peronier expus traumatismelor. Traumatismele tibiei se asociază
rareori cu afectarea nervilor sau tendoanelor vitale. Cu toate acestea,
plăgile regiunii infrapatelare pot interesa şi tendoanele în grosimea
cărora se află rotula, făcând imposibilă extensia gambei.
Ţesutul grăsos fibros al plantei şi călcâielor face ca inspecţia şi
explorarea plăgii să se facă cu dificultate în camera de gardă. Chiar
dacă distrucţiile arcului fibros al călcâiului sunt mai frecvente, ele
sunt mai uşor de explorat. Cele mai multe plăgi ale gleznei sunt uşor
de explorat, mai puţin plăgile din regiunea posterioară, în care se află
tendonul lui Achile. Plăgile tibiei, musculaturii gambei şi coapsei
ridică probleme privind inspecţia şi explorarea plăgii.
mk
ASPECTE CLINICE
Anamneza
Este foarte important timpul scurs între producerea şi evaluarea
traumatismului, infecţiile având incidenţă crescută la cei care se
prezintă tardiv la medic. În funcţie de modul de producere a
traumatismului pot fi lezate ţesuturile subiacente, putând apărea
retenţia de corpi străini în plagă şi contaminarea în diferite grade. De
exemplu, următoarele situaţii sunt asociate cu agenţi patogeni
specifici: (1) accidentele de la fermă (Clostridium perfringens), (2)
mersul desculţ printr-o apă curgătoare (Aeromonas hydrophila), (3)
sistemele de apă cu presiune foarte ridicată, folosite pentru curăţarea
suprafeţelor (Acinetobacter calcoaceticus) şi (4) muşcăturile de
animale (Pasteurella multocida şi Capnocytophaga canimorsus).
Pacientul poate acuza parestezii, amorţeli, scăderea forţei musculare
sau impotenţă funcţională, toate apărute recent, simptomatologia
specifică evocând un traumatism al tendonului, nervului sau vasului
sanguin, care impune examenul atent al regiunii afectate.
Anamneza trebuie să conţină întrebări despre vaccinările
antitetanos, bolile care cresc riscul de infecţie sau se asociază cu
vindecare trenenată a plăgilor (diabet zaharat, imunosupresie) şi, de
asemeni, întrebări despre riscul de bacteriemie (boli cardiace
valvulare, splenectomie).
Examenul fizic
Examenul fizic trebuie să precizeze localizarea, întinderea,
profunzimea şi forma plăgii. Este important să precizaţi că o leziune
se află într-o zonă de presiune, deoarece în planul de îngrijire se va
recomanda evitarea aplicării presiunilor pe acea zonă. Este util în
cazul tuturor plăgilor, dacă este posibil, înainte de administrarea
anesteziei regionale, să evaluaţi funcţia senzorială a nervilor distali,
funcţia motorie şi integritatea vasculară (evaluând paloarea tegumen-
telor şi timpul de reumplere capilară). Plăgile piciorului şi gleznei
includ frecvent afectarea nervilor şi tendoanelor (Figura 45-1). Dacă
suspicionaţi un astfel de traumatism, testaţi atât sensibilitatea la
atingerea uşoară cât şi sensibilitatea discriminatorie în două puncte
diferite, la picior şi la călcâi, comparând-o cu cea de la piciorul
sănătos (Figura 45-2). După efectuarea anesteziei sau reducerea unei
fracturi sau dislocaţii asociate, funcţia motorie poate fi mai uşor de
evaluat. Nervul peronier superficial face extensia piciorului pe
gambă, nervul peronier profund execută rotaţia internă şi dorsiflexia
piciorului, iar nervul tibial posterior efectuează flexia plantară a
piciorului. În timpul examenului fizic inspectaţi plaga pentru corpi
străini şi chiar înainte de a sutura plaga, reinspectaţi intraoperator
zona din care aţi aspirat sângele. Pielea subţire şi elastică de pe faţa
dorsală a piciorului permite explorarea vizuală, digitală şi instru-
mentală a plăgilor tendonului, precum şi identificarea corpilor
străini. Trebuie să se încerce inspecţia directă a tendonului pentru că
tendonul parţial lezat poate mima funcţia normală, mai ales în cazul
tendonului lui Achile şi tendoanelor rotulei. Ţesutul plantar fibros
dens limitează semnificativ inspecţia plăgii şi există riscul în timpul
explorării plăgii de a crea noi traiecte în plagă, sau de a le adânci pe
cele existente la nivelul zonelor de presiune. O plagă infectată în
care este suspectată prezenţa unui corp străin face excepţie de la
această manevră exploratorie.
Explorări secundare
Dacă putem depista o suprainfecţie a plăgii urmărind aspectul ei
clinic, numărătoarea de leucocite ne ajută să determinăm gradul de
inflamaţie, dar şi de eficacitate a tratamentului cu antibiotice. Unii
clinicieni vor să determine, de asemeni, şi parametri ca: viteza de
 mk
45 – PLĂGILE GAMBEI ŞI PICIORULUI 353

Maleola
medială
(internă) Nervul safen
Tendonul tibial anterior
Artera tibială posterioară
Nervul peronier profund
Tendonul extensorului lung al halucelui
Nervul tibial Nervul peronier profund
Tendonul lui Ahile Nervul peronier superficial

Maleola laterală (externă)

FIG. 45-1. Anatomia gleznei şi a piciorului.

sedimentare a hematiilor şi proteina C reactivă, în cazul suspectării
osteomielitei subiacente. Dacă anticipaţi producerea septicemiei,
recoltaţi din timp hemoculturi.
Când există o fractură, un corp străin radioopac în plagă, sau
suspectăm lezarea articulaţiei, radiografiile sunt utile. Radiografia
ţesuturilor moi nu se recomandă ca evaluare iniţială a fiecărei plăgi
cu risc de retenţie de corp străin. Dacă medicul clinician apreciază că
prin inspecţia adecvată s-ar exclude prezenţa unui corp străin, plaga
poate fi toaletată şi suturată în aşteptarea radiografiei. Dacă în plagă
există corpi străini radioopaci, este suficientă radiografia simplă
standard; fragmentele de sticlă mai mari de 2 mm şi pietricelele mai
mari de 1mm sunt, de obicei, vizibile (sensibilitate 95%) (vezi Cap.
46). Prin introducerea în plagă a unei substanţe radioopace, corpii
străini radiotransparenţi pot fi observaţi prin opacifierea ţesutului
moale din jurul lor. Corpii străini organici intens reactivi, cu risc
mare de infecţie şi apariţie a complicaţiilor, impun efectuarea exa-
menului computer tomografic sau rezonanţa magnetică nucleară.
Corpii străini retenţi în plagă pot fi depistaţi prin examenul eco-
grafic, deşi experienţa utilizării acestei tehnici la nivelul piciorului
este limitată.

Nervul safen
Nervul safen

Nervul
sural
Nervul peronier superficial
Nervul peronier superficial

Nervul peronier profund

Nervul
Nervul safen tibial Nervul
posterior Nervul sural tibial
posterior

Nervul sural Nervul safen

Nervul sural
Nervul peronier superficial
Nervul tibial posterior
Nervul peronier profund
Nervul peronier superficial

Nervul peronier profund

FIG. 45-2. Inervaţia senzitivă a piciorului.

354 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
Plăgile din regiunea situată deasupra gleznei şi din vecinătatea
genunchiului trebuie să conducă examinarea şi către evaluarea inte-
grităţii capsulei articulare. Încercarea de evidenţiere a leziunilor arti-
culare cu penetrare numai prin examen fizic este adeseori incorectă.9
Aerul care pătrunde în spaţiul articular este vizibil pe o radiografie
simplă şi este o dovadă de penetrare intraarticulară. O altă metodă de
evaluare a integrităţii capsulei articulare constă în injectarea de ser
fiziologic steril în spaţiul articular, în cantitate suficientă pentru a
produce distensie sinovială, prin metoda artrocentezei standard
efectuată în altă regiune decât plaga. Scurgerea de lichide din plagă
indică penetrarea articulară.9
TRATAMENT
Aspecte determinate de vârstă
Tegumentele pacienţilor în vârstă sunt subţiate şi ţesutul subcutanat
este mai puţin exprimat, mai ales în regiunea anterioară a gleznei,
ceea ce creează dificultăţi în apoziţia marginilor plăgii, care devine
astfel tensionată. Pacienţii în vârstă au mult mai frecvent boli
asociate care pot întârzia vindecarea plăgilor şi sunt rareori imunizaţi
corespunzător împotriva tetanosului.
Copiii mici, care nu ştiu încă să vorbească, vor accepta cu
dificultate limitarea mişcărilor în regiunea afectată şi suprainfecţia
plăgii se produce mult mai frecvent. Efectuaţi pansamente care să
acopere bine şi să protejeze plăgile membrelor inferioare; aplicaţi
următoarea regulă generală „cu cât un copil este mai mic, cu atât mai
mare va fi pansamentul”.
Anestezia plăgii
Examenul neurologic pentru evaluarea sensibilităţii trebuie să fie
efectuat înainte de administrarea anesteziei. Plăgile aflate pe faţa
dorsală a piciorului pot fi anesteziate suficient prin infiltrarea unui
anestezic local, de obicei asociat cu epinefrină. Anumite regiuni ale
piciorului, mai ales suprafaţa plantară, sunt deosebit de sensibile la
infiltrarea unui anestezic local, astfel încât blocajele nervoase sunt
deosebit de utile (vezi Cap. 37). Degetele pot fi anesteziate prin
folosirea blocurilor digitale standard. Anestezicele locale care conţin
epinefrină sunt în mod tradiţional evitate în anestezia dege-telor,
deoarece există riscul posibil de apariţie a ischemiei degetului. În
cazul plăgilor plantare extinse, sunt utile blocurile nervoase
regionale, cu administrarea suplimentară de anestezic local în funcţie
de necesităţi. Două dintre cele mai frecvent folosite blocuri nervoase
la picior sunt blocul nervului sural şi al nervului tibial posterior.
Marginea laterală a plantei este anesteziată folosind blocul nervului
sural, prin infiltrarea unui volum de xilină sub formă de bandă la
1 cm posterior de marginea distală a maleolei externe. Blocul
nervului tibial posterior anesteziază o mare parte a plantei şi se
obţine prin infiltrarea regiunii învecinate cu artera tibială posterioară,
chiar înapoia marginii distale a maleolei interne. La copii s-ar putea
să fie nevoie să aplicaţi sedarea în cazul plăgilor suprafeţei plantare
(vezi Cap. 134).
Anestezicele topice, de tipul lidocainei-epinefrinei-tetracainei
(XET) sau a EMLA (mixtură de anestezice locale solide) penetrează
puţin epidermul gros al plantei, mai ales în zonele de presiune.
Dimpotrivă, anestezia adecvată cu preparate topice poate fi obţinută
prin aplicarea acestora pe faţa dorsală a piciorului şi oriunde în altă
parte a membrului inferior.10 Dacă se folosesc preparate topice, întâi
este realizată o toaletă a plăgii, cu indepărtarea cheagurilor de sânge
şi apoi sunt aplicate pe plagă pansamentul îmbibat în soluţie sau
compresa absorbantă, acoperind-o bine.
mk
Pregătirea şi sutura plăgii
Tratamentul plăgilor piciorului şi mai ales a suprafeţei plantare a fost
insuficient studiată, doar recent fiind publicate câteva studii obser-
vaţionale. Au fost efectuate foarte puţine studii randomizate care
evaluează aspectele ştiinţifice cu aplicabilitate practică a diferitelor
metode de pregătire sau de sutură a plăgilor gambei şi plantei. Cele
mai multe recomandări se bazează pe extrapolări convenabile ale
studiilor existente şi pe bunul simţ al judecăţii clinice.
Din cauza riscului inerent de infecţie a plăgilor piciorului, este
important să spălaţi zona afectată cu mari cantităţi de ser fiziologic
la presiunea de 34-55 kPa. Momentul ideal de explorare completă
uscată, de evaluare a integrităţii tendonului şi de identificare a
existenţei corpilor străini este după efectuarea anesteziei complete şi
spălarea plăgii.
În comparaţie cu alte regiuni anatomice, plăgile piciorului sunt
expuse unor presiuni mai mari. Plăgile aflate în tensiune trebuie să
fie reparate folosind sutura multistrat, cu fire de sutură resorbabile
3-0 sau 4-0 aplicate profund, peste care se execută suturi simple
întrerupte cu fire neresorbabile monofilament 3-0 sau 4-0. Suturile
simple întrerupte cu materiale neresorbabile 4-0 sunt folosite la în-
chiderea plăgilor cutanate aflate în tensiune minimă. Suturile orizon-
tale sunt ideale pentru plăgile piciorului care suportă tensiuni medii.
Plăgile din vecinătatea genunchiului şi din regiunile care în mod
obişnuit sunt acoperite (de ex., unde aspectul estetic nu este o prio-
ritate) pot fi suturate cu agrafe chirurgicale. În plăgile expuse supra-
infectării se vor evita materialele intens resorbabile, folosindu-se în
schimb agrafele chirurgicale sau suturile orizontale. Pentru plăgile
de mari dimensiuni ale coapsei (de ex., tramatismul produs cu fie-
răstrăul mecanic manual) suturile continue sunt evitate pentru că,
dacă apare suprainfecţia plăgii, firele introduse trebuie să fie extrase.
Debridarea care îndepărtează ţesuturile devitalizate este foarte
importantă în îngrijirea plăgii, scăzând riscul de apariţie a com-
plicaţiilor. Cu toate acestea, debridarea pe suprafaţa plantară va fi
limitată, deoarece ţesutul fibros, gros şi dens, nu este extensibil şi
orice defect consecutiv debridării duce la sutura sub tensiune a
plăgii. În acelaşi fel, plăgile regiunii anterioare a gleznei vor fi
supuse unei debridări reduse.
Plăgile asociate cu traumatismele unghiilor necesită o atenţie
deosebită. Pe partea dorsală a falangei pielea se află în contact direct
cu periostul, fără a exista nici un strat intermediar de ţesut
subcutanat. Prin urmare, o leziune a patului unghial expune osul
subiacent riscului de suprainfecţie bacteriană.
De asemenea, ţineţi seama şi de momentul la care efectuaţi
sutura. Piciorul este un segment al corpului pe suprafaţa căruia se
află o mare încărcătură bacteriană. De aceea, riscul de suprainfectare
este considerabil sporit prin amânarea efectuării suturii. „Perioada de
aur” în care o plagă poate fi suturată cu un risc minim de infecţie nu
este cunoscută. Recomandarea frecventă de limitare a efectuării su-
turii primare a plăgilor piciorului la mai puţin de 6 ore de la produce-
re nu are prea mult suport, aşa cum reiese din puţinele studiile clini-
ce care au evaluat acest aspect (vezi Cap. 40). Fiecare plagă trebuie
să fie evaluată în funcţie de particularităţile sale, iar decizia de a
efectua sutura primară va fi luată ţinând seama de toţi factorii impli-
caţi. În cazurile de prezentare tardivă sau contaminare, efectuaţi su-
tura primară amânată. În sutura primară amânată, plaga este pansată
cu comprese înmuiate în ser fiziologic, iar pacientul începe tratamen-
tul cu antibiotice antistafilococice. La 4 zile după traumatism, plaga
este reevaluată şi dacă nu prezintă semne clinice de suprainfecţie va
fi aplicată o sutură continuă cu fire monofilament neabsorbabile.
Plăgile plantare
Refacerea integrităţii regiunii plantare se realizează cel mai bine cu

pacientul aşezat în poziţia de pronaţie, cu picioarele atârnate la
marginea patului sau ridicate pe o pernă introdusă sub glezne. Este
nevoie de ace de sutură mari, solide, cu fire groase ataşate, pentru a
străbate epidermul hipertrofiat şi dermul plantelor, de obicei de
dimensiunea 3-0 şi câteodată chiar de ace mari curbate dimensiunea
4-0, prevăzute cu muchii tăioase. De obicei sunt de ajuns suturile
simple întrerupte. Avantajul suturilor întrerupte este acela că, în
cazul suprainfecţiei, firele independente pot fi scoase cu uşurinţă.
Dacă sunt pierderi tisulare sau regiunea se află în tensiune, s-ar putea
să fie necesare suturile verticale. În regiunea bolţii plantare sutura
marginilor plăgii poate fi dificilă. Benzile adezive, adezivii tisulari şi
agrafele chirurgicale trebuie să fie evitate în regiunea bolţii plantare.
Plăgile de pe faţa dorsală a piciorului
Plăgile localizate la faţa dorsală a piciorului sunt reparate aproape
exclusiv prin fire de sutură monofilament neabsorbabile, în cazul
plăgilor de mici dimensiuni cel mai adesea firele 4-0 sau 5-0. Suturile
continue se pot folosi în această regiune. Numai în situaţii speciale
folosiţi benzile adezive sau adezivii tisulari, în asociere cu atelele
care limitează mişcările în primele 5 până la 7 zile după traumatism.11
Plăgile interdigitale
Plăgile interdigitale se suturează cu dificultate; spaţiul interdigital
este limitat şi profund. Un ajutor care să depărteze degetele cu blân-
deţe ameliorează calitatea inspecţiei şi reperarea plăgilor inter-
digitale. Folosirea suturilor simple întrerupte produce frecvent
inversiuni tegumentare şi eşecul vindecării după sutura primară a
plăgii. Cea mai eficientă tehnică de sutură, chiar dacă mai greu de
efectuat, constă în aplicarea suturilor orizontale sau verticale. Pentru
aceste suturi cel mai bine este să folosiţi firele neresorbabile
monofilament 5-0 pe un ac mic atraumatic. La copiii mici, se pot
folosi firele monofilament resorbabile, pentru a evita scoaterea
ulterioară a firelor. Când plăgile din spaţiul interdigital intereseaza
pachetul vasculo-nervos, pielea este de obicei închisă fără a fi
necesară reparaţia ulterioară a pachetului vasculo-nervos.
Traumatismele tibiei
Plăgile feţei anterioare ale tibiei sunt plăgi care suportă o tensiune
foarte mare. Ori de câte ori este posibil, plăgile aflate în tensiune
trebuie să fie reparate folosind sutura multistrat îngropată, cu fire de
sutură resorbabile 3-0 sau 4-0 aplicate profund, peste care se execută
suturi simple întrerupte sau orizontale cu fire neresorbabile 4-0.
Pacienţii în vârstă au tegumentele foarte subţiate, făcând dificilă
execuţia suturii. În aceste cazuri, la început trebuie să încercaţi
sutura profundă cu fire resorbabile. La piele puneţi fire 4-0
neresorbabile efectuând o sutură orizontală cu pas larg. Câteodată,
deoarece firele 4-0 sunt prea subţiri şi taie pielea, ele vor fi înlocuite
cu fire 3-0 monofilament. Deasupra suturii puteţi aplica agrafe
chirurgicale mari (de 1,25 cm) şi adezivi tisulari (de ex., tinctura de
benzoină) pentru a reduce tensiunile dinamice din plagă. Acoperiţi
cu un pansament gros peste care treceţi un bandaj elastic. Dacă plaga
se află sub tensiune mare, evitaţi supraîncărcarea cu greutate a zonei
respective în primele 5 zile de vindecare a plăgii.
Asemănător, a fost descrisă o tehnică recentă de folosire a sutu-
rilor profunde cu fire plasate paralel cu marginile plăgii, suturi con-
solidate prin agrafe chirurgicale.12 Această tehnică este utilă atât în
plăgile liniare cât şi în cele extinse, limitând rupturile pielii fragile
apărute în urma aplicării firelor de sutură.
Plăgile genunchiului
În plăgile genunchiului, evaluaţi posibila penetrare a capsulei arti-
mk
45 – PLĂGILE GAMBEI ŞI PICIORULUI 355
culare şi lezarea rotulei şi ale tendoanelor muşchiului cvadriceps.
Nervul peronier comun este expus frecvent leziunilor deoarece
traiectul său trece pe deasupra şi lateral de capul fibulei, fiind nevoie
de evaluarea funcţiei sale distale (inversiunea, eversiunea şi dorsi-
flexia). Plăgile profunde ale regiunii poplitee pot leza artera poplitee
şi nervul tibial. Leziunile arterei poplitee sunt grave, deoarece
circulaţia colaterală distal de genunchi este săracă. Plăgile simple
situate deasupra genunchiului pot fi suturate cu fire 4-0 neresor-
babile, cu suturi simple întrerupte sau orizontale, datorită tensiunilor
mari ale tegumentelor de la acest nivel. Agrafele cutanate reprezintă
o metodă alternativă la pacienţii cu vindecare defectuoasă a plăgilor.
Genunchiul trebuie să fie imobilizat în atelă sau aparat gipsat pentru
a reduce tensiunea activă şi a favoriza vindecarea în condiţii mai
bune. Experienţa referitoare la plăgile genunchiului la copil este
limitată şi sugerează că aceste plăgi pot fi închise cu adezivi tisulari
şi realizată imobilizare în atelă pentru a reduce mişcările.11
Plăgile tendoanelor
Decizia de a reface tendoanele lezate ale muşchilor piciorului şi
gambei pune în balanţă afectarea funcţională comparativ cu bene-
ficiile refacerii.13-15 La multe din leziunile tendoanelor extensorilor,
afectând partea anterioară şi mediană piciorului se recomandă să nu
se intervină pentru a nu impiedica funcţia piciorului; pielea este
suturată şi piciorul imobilizat în atelă.15 Cu toate acestea, orice le-
ziune a tendonului extensorului lung al halucelui sau a tibialului
anterior impune consult de specialitate realizat de medicul ortoped,
pentru că flexia dorsală a halucelui şi a piciorului sunt importante la
mers şi alergare. 15 Leziunile tendoanelor flexorilor (mai puţin a
halucelui) pot fi lăsate aşa, fără sechele funcţionale semnificative.
Ocazional, poate apare o deformare în ciocan sau în gheară ca
urmare a reparării defectuoase a tendoanelor (de obicei, tendoanele
flexorilor).14 Deşi plăgile ce interesează flexorului lung al halucelui
sunt adeseori suturate, evaluările pe termen lung nu au arătat că acest
tratament ar fi esenţial.15 De fapt, există informaţii care susţin ca
absenţa refacerii tendonului flexorului lung al halucelui nu duce la
apariţia deficitelor funcţionale, nici chiar la atleţi.15
Pentru ca tendonul lui Achile nu este singurul tendon răspunzător
de flexia plantară a piciorului, funcţia sa specifică este greu de
evaluat. Mai întâi tendonul lui Achile este palpat pentru punerea în
evidenţă a leziunilor. Plăgile complete produc lipsa evidentă a
tendonului din regiunea posterioară a gleznei. Pacientul este poziţi-
onat în pronaţie pe masa de examinare cu picioarele atârnând la
marginea acesteia, şi musculatura gambei este palpată de examinator
(testul Thompson). Dacă tendonul lui Achile este intact, se produce
flexia plantară a piciorului. Este util să examinaţi regiunea afectată
comparativ cu regiunea sănătoasă. Dacă după o dilaceraţie se
produce distrucţia tendonului lui Achile, aceasta poate fi observat
direct prin inspecţia plăgii.
Plăgile semnificative ale tendoanelor muşchilor piciorului sunt
suturate, de obicei, la câteva zile, chiar săptămâni, de la producerea
traumatismului. Tratamentul în serviciul de urgenţă constă în
suturarea tegumentelor; imobilizarea piciorului, gleznei şi gambei în
atelă; instituirea tratamentului cu antibiotice; instruirea pacientului
să nu exercite presiuni pe regiunea afectată; şi trimiterea pacientului
la medicul ortoped.
Pierderile de ţesuturi şi amputaţia
Anumite accidente pot determina pierderi masive de ţesuturi, chiar
amputarea degetelor sau a piciorului (de ex., accidentul de moto-
cicletă, cu maşina de tuns iarba şi explozia minelor antipersonal). În
aceste condiţii s-ar putea să fie nevoie de reconstrucţia cu grefe tisu-
lare şi lambouri cutanate, efectuată de chirurgul plastician sau de

356 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
ortoped. De obicei nu se practică reimplantarea degetelor. Uneori, în
mod ocazional, se mai practică reimplantarea halucelui, a părţii an-
terioare a piciorului sau chiar a întregului picior, dar este o intervenţie
extrem de complexă. În astfel de situaţii cereţi de urgenţă efectuarea
unui consult interdisciplinar cu chirurgul plastician. Orice fragment
de membru secţionat se va spăla cu blândeţe (nu se va freca) cu ser
fiziologic steril pentru a îndepărta detritusurile groase, apoi va fi în-
velit complet în comprese înmuiate în ser fiziologic şi introdus într-o
pungă de plastic care va fi închisă şi ţinută pe baie de apă cu gheaţă.
Corpii străini
Corpii străini din plagă (inerţi), cum ar fi un fragment de sticlă,
creează probleme. Dacă acel corpul străin nu este extras, apare
durerea cronică, mai ales la mers. În lipsa disconfortului cronic,
corpii străini inerţi pot fi lăsaţi pe loc. De cele mai multe ori, acesta
este izolat de organism prin incapsulare, aşa cum vedem uneori că se
petrece cu acele de insulină restante în tălpile pacienţilor cu
neuropatie diabetică. Dimpotrivă, materialele organice trebuie să fie
căutate în mod activ şi extrase. Corpii străini profunzi din picior sunt
extrem de dificil de extras în serviciul de urgenţă. Fluoroscopia poate
fi de ajutor în localizarea şi îndepărtarea corpilor străini radioopaci.
Sindromul garoului „de păr”
Sindromul garoului „de păr”este un tip specific de leziune observată
la copiii foarte mici.16,17 O buclă mai lungă de păr este înfăşurată în
jurul halucelui, producând deseori strangularea şi ischemia degetu-
lui. Aceasta poate fi o cauză necunoscută de iritabilitate de copilului.
Trebuie să îndepărtaţi complet sursa strangulării pentru a reface per-
fuzia. Mai mult, îndepărtaţi complet orice dilaceraţie circum-
ferenţială a tegumentelor din jurul halucelui. Abordarea standard de
salvare a degetului compromis constă în efectuarea unei incizii lon-
gitudinale mediane de-a lungul suprafeţei extensoare a halucelui.17
Incizia trebuie să fie profundă pentru a secţiona fibrele ligamentului
extensor, fără a le secţiona complet. Firele de păr înfăşurate sunt apoi
îndepărtate prin folosirea penselor fine fără dinţi. Din nefericire,
adeseori halucele îşi păstrează aspectul anterior intervenţiei,
neputând şti dacă au fost eliminate toate firele de păr. O metodă
recentă foloseşte aplicarea de solvenţi ai firelor de păr, cu toate că
metoda este insuficient dezvoltată pentru a susţine recomandarea ei.
În ciuda naturii neobişnuite a acestui traumatism, literatura
medicală a ajuns la consens, stipulând că sindromul garoului „de
păr” nu este rezultatul unui traumatism intenţionat şi nu necesită
raportarea ca abuz asupra copilului.
RECOMANDĂRI
Pentru a acoperi orice plagă plantară, aplicaţi un pansament gros.
Plăgile ample ale suprafeţei plantare necesită evitarea păşirii pe zona
respectivă timp de cel puţin 5 zile. Cu toate acestea, este de aşteptat
ca, în mod natural, copiii mici să calce pe planta lezată. Deoarece
este dificil la copiii mai mici de 7 ani folosirea unei cârje, copiii mici
vor fi purtaţi în braţe. Ridicarea membrelor inferioare reduce
edemele şi scade riscul infecţiei. Materialul de sutură ar trebui să fie
îndepărtat în 10-14 zile.
Profilaxia cu antibiotice
Chiar dacă infecţiile apar la 3 până la 8% dintre plăgile membrelor
inferioare8,18 şi până la 34% din plăgile plantare,3 nu există dovezi
care să susţină că profilaxia cu antibiotice reduce frecvenţa infec-
ţiilor survenite după repararea leziunilor19 (vezi Cap. 48). De aceea,
decizia de a aplica tratamentul cu antibiotice este luată pe baza
mk
judecăţii clinice, în concordanţă cu gradul de contaminare, prezenţa
detritsurilor sau a corpilor străini în plagă şi cu leziunile asociate,
precum şi de factorii specifici pacientului - tare - care predispun la
apariţia infecţiei. Prin consens, plăgile mici, curate localizate pe faţa
dorsală a piciorului nu necesită profilaxia cu antibiotice. La polul
opus se află pacienţii cu plăgi intens contaminate rezultate prin
contactul cu lama tăietoare a maşinii de tuns iarba care necesită
profilaxie cu antibiotice.
Plăgile muşcate de animale localizate la membrele inferioare
necesită profilaxie antibiotică contra Stafilococului, Streptococului şi
Pasteurellei. Pacienţii imunosupresaţi sau splenectomizaţi care
suferă o plagă muşcătă de câine trebuie să primească tratament
contra C. canimorsus. Asocierea amoxicilină - acid clavulanic va
asigura protecţia contra celor patru microorganisme. Plăgile care
apar când mergeţi prin apă curgătoare necesită protecţie cu
fluorochinolone contra Aeromonas hydrophila (un bacil gram-
negativ). Aeromonas produce infecţii care apar la 8 ore până la 48
ore după inoculare şi evoluează rapid. Afectarea fasciei, tendonului,
muşchiului, osului sau articulaţiei apar în 39% dintre cazuri.20 Pot
apărea sindromul de compartiment, necrozele musculare şi care vor
necesita amputaţia piciorului. Antibioticele eficace şi anume
aminoglicozidele, trimetoprim-sulfametoxazol şi fluorochinolonele
oferă protecţie contra Aeromonas. Fracturile deschise sunt cel mai
frecvent infectate cu S. aureus, astfel încât pacienţii trebuie să
primească profilaxie antibiotică cu cefalosporină de generaţia I-a şi o
aminoglicozidă în departamentul de urgenţă.
BIBLIOGRAFIE
1. Hollander JE, Singer AJ, Valentine S, Henry MC: Wound registry:
Development and validation. Ann Emerg Med 25:675, 1995. [PMID:
7741347]
2. Nonfatal sports- and recreation-related injuries treated în emergency
departments-United States, July 2000-June 2001. MMWR 51:736,
2002.
3. Joffe M, Torrey SB, Baker D: Fire hydrant play: Injuries and their
prevention. Pediatrics 87:900, 1991. [PMID: 2034497]
4. Mine R, Fukui M, Nishimura G: Bicycle spoke injuries în the lower
extremity. Plast Reconstr Surg 106:1501, 2000. [PMID: 11129177]
5. Anger DM, Ledbetter BR, Stasikelis PJ, Calhoun JH: Injuries of the
foot related to the use of lawn mowers. J Bone Joint Surg Am 77:719,
1995. [PMID: 7744897]
6. Rittichier KK, Bassett KE: Metal lawn and garden edging: The hidden
knife? Pediatr Emerg Care 17:28, 2001. [PMID: 11265903]
7. Simonet WT, Sim L: Boot-top tendon lacerations în ice hockey. J
Trauma 38:30, 1995. [PMID: 7745652]
8. Singer AJ, Quinn JV, Thode HC, Hollander JE: Determinants of poor
outcome after laceration and surgical incision repair. Plast Reconstr
Surg 110:429, 2002. [PMID: 12142655]
9. Voit G, Irvine G, Beals RK: Saline load test for penetration of
periarticular laceration. J Bone Joint Surg Br 78:732, 1996. [PMID:
8836059]
10. Zempsky WT, Karasic RB: EMLA versus TAC for topical anesthesia
of extremity wounds în children. Ann Emerg Med 30:163, 1997.
[PMID: 9250639]
11. Saxena AK, Willital GH: Octyl cyanoacrylate tissue adhesive în the
repair of pediatric extremity lacerations. Am Surg 65:470, 1999.
[PMID: 10231221]
12. Silk J: A new approach to the management of pretibial lacerations.
Injury 32:373, 2001. [PMID: 11382421]
13. Yancey HA Jr: Lacerations of the plantar aspect of the foot. Clin
Orthop 122:46, 1977. [PMID: 13953]
14. Floyd DW, Heckman JD, Rockwood CA: Tendon lacerations în the
foot. Foot Ankle 4:8, 1983. [PMID: 6137443]

15. Scaduto AA, Cracchiolo A: Lacerations and ruptures of the flexor or
extensor hallucis longus tendon. Foot Ankle Clin 5:725, 2000. [PMID:
11232406]
16. Liow RY, Budny P, Regan PJ: Hair thread tourniquet syndrome. J
Accid Emerg Med 13:138, 1996. [PMID: 8653242]
17. Harris EJ: Acute digital ischemia în infants: The hair-thread
tourniquet syndrome-a report of two cases. J Foot Ankle Surg 41:112,
2002. [PMID: 11995831]
18. Baker MD, Lanuti M: The management and outcome of lacerations
în urban children. Ann Emerg Med 19:1001, 1991.
19. Stamou SC, Malterzou HC, Psaltipoulou T, et al: Wound infections
after minor limb lacerations: Risk factors and the role of antimicrobial
agents. J Trauma 46:1078, 1999. [PMID: 10372629]
20. Semel JD, Trenholme G: Aeromonas hydrophila water-associated
traumatic wound infections: A review. J Trauma 30:324, 1990.
[PMID: 2179571]
CORPI STRĂINI LA NIVELUL
46 ŢESUTURILOR MOI
Richard L. Lammers
Corpii străini la nivelul ţesuturilor moi pot fi întâlniţi când se tratea-
ză plăgi noi sau în evaluarea complicaţiilor plăgilor vechi. În
evaluarea plăgilor noi, medicul este responsabil pentru detectarea
corpilor străini şi decide dacă îndepărtarea acestora este urgentă,
poate fi amânată sau dacă este necesară. O mare parte din corpii stră-
ini trebuie îndepărtaţi în departamentul de urgenţă; de exemplu, toate
materialele străine din cavităţile plăgilor noi, trebuie îndepărtate prin
spălare, trebuie debridate sau extrase cu ajutorul instrumentelor. De-
cizia de a îndepărta corpii străini care au pătruns sub stratul dermic,
depinde de dimensiunea, localizarea, compoziţia, accesibilitatea şi de
efectele mecanice şi inflamatorii anticipate ale obiectului. Ocazional,
pacienţii cu corpi străini subcutanaţi trebuie trimişi la alţi medici
specialişti pentru o îndepărtare amânată a acestora.
O mare parte din corpii străini sunt detectabili în timpul exami-
nării clinice, dar o parte din ei pot să nu fie detectabili prin inspecţie
sau palpare, pentru medicul examinator. Diverse studii imagistice pot
fi folosite pentru a evalua plăgile atunci când nu se descoperă nimic
în momentul explorării, dar probabilitatea unui obiect ascuns rămâne
mare. Anumiţi corpi străini, cu toate acestea, pot fi invizibili la radio-
grafie sau ecografie. În consecinţă, răspunderea pentru corpii străini
rataţi va continua să aparţină medicilor de la urgenţă.
Fiziopatologie
Inflamaţia tranzitorie este o parte integrală a vindecării normale a
unei plăgi. O cantitate mică de fragmente străine în plagă provoacă
un răspuns inflamator într-un efort de a elimina sau de a integra
aceste particule. Atunci când cantităţi mari de ţesut devitalizat, frag-
mente străine, bacterii sau alţi iritanţi sunt prezenţi într-o plagă, acest
răspuns protectiv se intensifică. Inflamarea excesivă sau prelungită
poate întârzia vindecarea rănii sau poate distruge ţesuturile moi şi
osul dimprejur, producând reacţii periostale, leziuni osteolitice,
sinovită şi artrită. Atunci când corpul nu reuşeşte să dizolve corpul
străin, acesta va ajunge să fie încapsulat într-o capsulă fibroasă.
Multe granuloame apar ca urmare a unei inflamaţii cronice cauzată
de corpi străini pe care inflamaţia nu i-a putut elimina. Odată ce un
corp străin reţinut este încapsulat, inflamaţia scade în intensitate.
Tipul şi intensitatea unei reacţii inflamatorii sunt determinate în
mk
46 – CORPI STRĂINI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI 357
principal de compoziţia chimică şi de forma fizică a unui obiect
străin. Materialul inert - cum ar fi sticla, metalul sau plasticul - s-ar
putea să nu producă nici un răspuns tisular. Obiectele cu suprafeţe
netede, neporoase produc inflamaţii şi fibroze mai mici decât cele cu
suprafeţe aspre. Cele mai multe metale sunt inerte, dar cele care
oxidează produc inflamaţii blânde sau moderate. Cerceii cu şurub
suflaţi cu vopsea aurie provoacă umflături şi inflamaţii ale lobului
urechii, în momentul în care cade vopseaua. Corpii străini vegetali,
cum ar fi lemnul, ghimpii, spinii, atrag cele mai severe reacţii
inflamatorii. Ţepii ariciului-de-mare, alţi corpi străini marini şi părul
pot provoca inflamaţii cronice cu formare de granuloame.
În anumite cazuri, inflamaţia este provocată de o reacţie toxică
locală. De exemplu, porumbarul (mărăcine negru) conţine un
alcaloid care provoacă o inflamaţie puternică. Uleiurile şi răşina din
aşchiile conifere şi cedru pot de asemenea provoca inflamaţii
considerabile. Ţepii ariciului-de-mare şi ţepii pisicii de mare conţin
venin ce poate provoca durere puternică cu caracter de arsură în
locul înţepăturii şi o varietatea de simptome sistemice (vezi Cap.
196). O reacţie inflamatorie locală datorată unui ghimpe de trandafir
sau unui spin de cactus poate fi o reacţie alergică la ciupercile de pe
plante. Anumite specii de cactus provoacă o reacţie întârziată de
hipersensibilitate. Reacţiile alergice şi toxice sistemice sunt neobiş-
nuite dar reprezintă complicaţii grave ale corpilor străini. Corpii
străini ce conţin plumb, pot produce intoxicaţie sistemică cu plumb,
în special dacă vin în contact cu lichidul pleural, peritoneal, cefalo-
rahidian sau cu lichidul articular.1
Infecţiile reprezintă cele mai frecvente complicaţii ale retenţiei
de corpi străini, chiar şi atunci când corpul străin nu este contaminat.
Corpii străini pot declanşa o varietate de infecţii ale ţesuturilor moi,
inclusiv infecţii locale, ale plăgilor, celulită, formarea abceselor, lim-
fangită, tenosinovită, bursită şi osteomielită. Anumite infecţii sunt în
mod caracteristic rezistente la terapie; antibioticele, medicamentele
antiinflamatorii şi steroizii pot provoca un regres al simptomelor, dar
îndepărtează rar infecţia. Unele infecţii se vor vindeca spontan odată
cu îndepărtate corpurile străine. Corpurile străine vegetale pot cauza
infecţii fungice, în special la pacienţii imunodeprimaţi.
Corpii străini pot de asemenea cauza leziune mecanică prin
compresie sau prin lezarea structurilor anatomice sau ocluzionarea
vaselor. Mutarea repetată a ţesutului ce conţine un obiect străin, mă-
reşte reacţia fibroasă.
ASPECTE CLINICE
Anamneza
Orice plagă are potenţialul de a ascunde un corp străin, dar doar un
procentaj mic de plăgi contuze şi de plăgi prin înţepare pot să-l con-
ţină de fapt.2,3 Anumiţi factori anamnestici sunt asociaţi cu un risc
mai mare de retenţie de corp străin: mecanismul lezional, compoziţia
şi forma obiectului care a provocat plaga şi forma şi localizarea
plăgii rezultate.2,3 Obiectele care obturează, se sfărâmă sau se sparg
în procesul de producere a unei plăgi, lasă adesea rămăşiţe în urma
lor. De exemplu, o plagă provocată de un geam care s-a spart pe su-
prafaţa pielii este foarte probabil să conţină cioburi faţă de o plagă
provocată de un geam spart anterior. Fracturile dentare ca urmare a
unei lovituri în gură sunt o avertizare că fragmente de dinţi s-ar putea
să fi pătruns în buzele sau în limba pacientului sau în mâna agreso-
rului. Ghimpii, spinii şi crengile de lemn ascuţite sunt de obicei ca-
sante şi au tendinţa de a pătrunde adânc înainte de a se rupe, provo-
când plăgi prin înţepare. Aşchiile de lemn sunt binecunoscute pentru
faptul că se rup în fragmente atunci când sunt extrase dintr-o plagă
prin înţepătură. Pacienţii înţepaţi cu obiecte metalice lungi şi subţiri
cum ar fi acele hipodermice sau de sutură, le pot îndepărta fără a-şi

358 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
da seama că o porţiune a obiectului s-a rupt sub piele. Atât rămăşi-
ţele unui ac cât şi impurităţile din drogurile vândute pe stradă pot
provoca durere persistentă sau formarea unui abces în locul unde
drogul intravenos a fost folosit. Unghiile care pătrund prin şosete sau
pantofi pot împinge pielea, cauciucul sau pânza în suprafaţa plantară
a piciorului pacientului. Obiectele contondente cu un diametru mai
mare de 4,5 mm pot împinge adânc în plagă un fragment de piele,
rezultând un chist de incluziune în epidermă. Dacă un obiect extras
dintr-o plagă nu pare a fi intact, în plagă trebuie căutaţi alţi agenţi de
contaminare.
Percepţia pacientului a unei senzaţii de corp străin într-o plagă
nouă cu un corp străin real, nu ajută prea mult [sensibilitate = 43%,
specificitate = 83%, RP(+) = 2,49, şi RP(-) = 0,69].3
Pacienţii cu corpi străini se pot prezenta la departamentul de
urgenţă după ce plaga se vindecă, acuzând o durere acută la mişcare
sau la presiune asupra locului. Nereuşita vindecării unei plăgi poate
fi dovada unui corp străin. Infecţiile cronice, prelungite şi recurente
pot fi de asemenea asociate cu retenţie de corpi străini. Plăgile noi
prin înţepare care se infectează sau infecţiile rezistente la terapia cu
antibiotice arată că un corp străin nu a fost detectat. Artrita la nivelul
unei articulaţii situate lângă o plagă veche prin înţepare poate fi o
sinovită provocată de un ghimpe. Leziunile prelungite ale nervului
sau ale tendonului necesită de asemenea investigaţii suplimentare.
Examen clinic
Medicii sunt adesea surprinşi de corpii străini ce pot pătrunde în
plăgi mici sau care pot părea superficiale.2 Câteva rezultate al exa-
menului clinic indică prezenţa unui corp străin. O modificare colo-
ristică sau o formaţiune vizibilă sub epidermă fac ca diagnosticul să
fie evident. Câteodată formaţiunea nu poate fi văzută dar poate fi
palpată. Durerea acută, bine localizată produsă prin palparea
deasupra plăgii prin înţepătură, poate fi un semn util. Dacă amplitu-
dinea mişcării pasive a articulaţiei de lângă o plagă este limitată, un
corp străin poate fi responsabil de acest lucru.
Plăgile vechi cu retenţie de corpi străini pot prezenta un drenaj
purulent şi persistent, un sinus cronic de drenaj sau o reacţie
granulomatoasă cronică. Un abces steril care complică vindecarea
plăgii poate fi rezultatul unui corp străin.
Anumiţi corpi străini sunt descoperiţi în plăgi pe neaşteptate, dar
majoritatea pot fi descoperiţi în timpul unei explorări deliberate şi
atente a plăgilor cu risc. 2,3 Iluminarea adecvată, hemostaza bună,
anestezia locală completă şi cooperarea pacientului sunt esenţiale.
Trebuie făcute toate eforturile pentru a inspecta vizual întreaga rană.
Plăgile mai adânci de 5 mm şi plăgile a căror adâncime nu poate fi
vizualizată sunt mai frecvent asociate cu corpi străini.2 Dacă înţepă-
turile sau alte plăgi înguste îngreunează vizualizarea directă, iar
medicul suspicionează existenţa unui corp străin sub suprafaţa pielii,
marginile plăgii trebuie extinse cu un bisturiu (Figura 46-1). În orice
caz, plăgile care pătrund adânc în ţesutul adipos sunt greu de
explorat şi ascund cu uşurinţă un corp străin. Explorarea oarbă cu
ajutorul unei pense hemostatice este mai puţin eficientă dar uneori o
alternativă acceptabilă atunci când plaga este îngustă şi nu se doreşte
extinderea ei. Această metodă este frecvent folosită pentru a evalua
plăgile înţepate plantare, cauzate de unghii şi pentru a căuta un ciob
care este greu de văzut în plagă. O pensă hemostatică închisă trebuie
introdusă în plagă şi fie folosită ca şi sondă sau deschisă bine şi apoi
retrasă. Dacă un instrument loveşte un corp străin metalic sau din
sticlă, acesta va produce o senzaţie de crepitaţie. Acest instrument nu
trebuie folosit pentru a apuca orbeşte în speranţa de a prinde un
obiect neobservat. Această tehnică este în mod deosebit periculoasă
pentru mâini, picioare sau faţă, unde metoda de explorare preferată
este vizualizarea directă.
mk
DIAGNOSTIC
Studii de imagistică ar trebui efectuate în majoritatea cazurilor în
care există suspiciunea de corp strain, dar acesta nu a fost găsit în
timpul explorării sau atunci când explorarea este imposibilă din
punct de vedere tehnic. Acestea sunt de asemenea folositoare după
îndepărtarea iniţială a multiplilor corpi străini pentru a determina
dacă toate rămăşiţele au fost descoperite.
Este disponibil un număr mare de modalităţi de examinare
imagistică. Capacitatea oricăreia din aceste modalităţi de a găsi un
corp străin depinde atât de caracteristicile studiului, cât şi de dimen-
siunea, forma şi densitatea obiectului şi de orientarea faţă de fasci-
culul de raze. Materialele care au aceeaşi densitate ca şi ţesutul
moale dimprejur sunt greu de văzut prin orice tip de tehnică radio-
grafică sau ecografică.
Radiografia simplă
Din fericire multe din corpurile străine sunt radioopace; majoritatea
corpilor străini care pot scăpa la evaluarea clinică iniţială pot fi
observaţi la radiografia simplă.4 Radiografiile simple sunt disponi-
bile imediat, dar trebuie realizate cu tehnici corespunzătoare şi
analizate cu atenţie pentru a detecta corpurile străine mici şi neclare.
Metalele, oasele de mamifere, anumite tipuri de oase de peşte (cod,
batog, chefal şi calcan), dinţi, mina de creion, anumite fragmente din
plastic, sticlă, pietriş, nisip şi aluminiu sunt vizibile la radiografia
simplă 4-10 (Tabel 46-1). Aproape toate cioburile sunt vizibile la
radiografie cu condiţia să aibă 2 mm sau mai mult şi con-trar a ceea
ce se crede, cioburile nu trebuie să conţină plumb pentru a fi vizibile
pe radiografia simplă.4,5,7,8 Un fragment radioopac este mult mai uşor
observat dacă este poziţionat paralel cu raza centrală a fasciculului
de raze al aparatului de radiologie, care îi măreşte densitatea
aparentă.
Radiografiile trebuie obţinute printr-o tehnică de subexpunere
utilizată în cazul ţesutului moale, producând un film mai deschis
care să mărească contrastul între corpul străin şi ţesutul ce-l
înconjoară. Contrastul şi luminozitatea radiografiilor digitale pot fi
reglate pentru a ajunge la acelaşi efect ca şi un film subexpus. 7
Radiografiile simple ar trebui realizate prin expuneri repetate pentru
a separa umbra corpului străin de substratul osos şi pentru a ajuta la
măsurarea adâncimii obiectului în ţesut. Modificările inflamatorii
cronice pot genera modificări osoase secundare cum ar fi leziunile
osteolitice şi osteoblastice, formarea pseudotumorilor şi reacţia
periostală, indicând localizarea obiectului.
Multe materiale uzuale sau puternic reactive cum ar fi lemnul,
ghimpii, spinii de cactus, anumite oase de peşte, alte materii
organice şi majoritatea materialelor plastice nu sunt vizibile pe film
obişnuit.4,7,8,10 Uneori există o dovadă indirectă a prezenţei acestora;
un defect de umplere radiotransparent poate apărea atunci când
obiectul este mai puţin dens decât ţesutul care-l înconjoară. Totuşi,
chiar şi corpii străini radioopaci pot fi invizibili pe filme obişnuite
dacă sunt ecranate sau fixate în os.
Tomografia computerizată (TC)
TC este capabilă să detecteze mai multe tipuri de corpi străini decât
radiografia simplă deoarece este de 100 de ori mai sensibilă în
diferenţierea densităţilor.4,8 Diferenţele de densitate subtile pot fi
detectate printr-o fereastră îngustă de reglare a densităţii radio-
grafice, în special dacă variaţia intensităţatii şi contrastului se fac
controlat prin computer.8 Ghimpii, spinii, scobitorile, oasele de peşte
şi corpii străini din plastic au fost identificaţi prin această metodă.4,8,11
TC poate detecta obiecte pătrunse în os şi obiectele izodense pot fi
subliniate de aerul ce le înconjoară în rană. Prelucrarea digitală a
 mk
46 – CORPI STRĂINI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI 359

FIG. 46-1. A. Piciorul pacientului a fost înţepat cu o ţepuşă de lemn cu 2 zile înaintea prezentării. Celulita adiacentă şi sensibilitatea
punctiformă lateral de plagă indică probabilitatea unui corp străin. B. Intrarea în rană a fost extinsă. C. O bucată de lemn de 1,5 cm a fost
îndepărtată dintr-o plagă cu o adâncime de 3,5 cm.

conturului poate îmbunătăţi mai departe vizibilitatea acestor obiecte.9
Imaginile TC pot fi create în planuri multiple şi pot demonstra relaţia
unui obiect străin cu structuri anatomice importante. Principalele
dezavantaje ale TC sunt costurile acestuia, doza mai mare de radiaţii
şi faptul că, în timp, lemnul şi alte materiale organice absorb apa din
ţesutul înconjurător, devenind izodense şi greu de distins de ţesutul
înconjurător.
Ultrasonografia
Ecografia a fost descrisă în seriile clinice şi studiată în modelele
experimentale pentru a identifica corpii străini din ţesutul moale cum
ar fi, fragmentele din lemn, oasele de peşte, ţepii ariciului-de-mare şi
plasticul.12-19 Marea majoritate a autorilor au raportat o sensibilitate a
ecografiei mai mare de 90 de procente în detectarea corpilor străini
mai mari de 4-5 mm (Tabelul 46-2). În practica clinică, variaţia în
frecvenţa de detectare poate fi datorată dimensiunii şi naturii sono-
grafice a corpului străin, prezenţei factorilor ce provoacă distorsiuni
(de ex. oase, sânge, aer, puroi, cicatrice, suturi vechi) asociate cu un
corp străin şi îndemânării şi experienţei operatorului. Un halou hi-
perecogen împrejur sau o umbră acustică în spatele corpului străin
pot ajuta la localizarea acestuia.14 Zonele cu multe structuri ecogene
cum ar fi calcificările, oasele sesamoide şi tendoanele, pot ascunde
corpi străini în umbra lor acustică, astfel încât aceste zone trebuie
scanate încet pentru a detecta corpii străini care sunt mici sau orien-
taţi perpendicular pe suprafaţa pielii. Anumite zone ale corpului care
sunt predispuse la pătrunderea corpilor străini, cum ar fi spaţiile
interdigitale ale mâinilor şi picioarelor, nu se pot explora ecografic.
Odată ce un corp străin a fost confirmat de radiografiile simple
sau de studiile TC, ecografia poate fi folosită în locul fluoroscopiei
pentru a ghida un instrument către obiect în timpul recuperării
acestuia.20-21 Fasciculul de scanare trebuie orientat paralel cu axa lun-
gă a pensei, ce poate fi direcţionată către axa lungă a corpului străin.
Scanările transversale şi longitudinale oferă imagini din perspective
multiple. Un transducer liniar de 7,5 MHz poate fi folosit pentru a
descoperi obiecte mici şi superficiale (până la 3 cm adâncime) şi un
transductor de 5,0 MHz poate fi folosit pentru obiecte mai mari şi
mai adânci. Scanarea liniară este preferată pentru localizarea
obiectului şi scanarea sectorială pentru recuperarea lui.20 Avantajul
principal al ultrasonografiei este evitarea expunerii la radiaţii.

TABELUL 46-1. Studii experimentale ce folosesc radiografia simplă pentru a detecta obiecte radioopace
Material, autor, Mărimea obiectului N (Număr Sensibilitate
bibliografie (Aproximativ) de observaţii) (95% CI)
Aluminiu
Ellis6 0,54 mm 6 100% (54-100%)
Sticlă
Courter5 0,5 mm 150 61% (53-69%)
Courter5 1 mm 150 83% (76-88%)
Courter5 2 mm 150 99% (95-100%)
Manthey17 2 mm 20 95% (75-100%)
Pietriş
Chisholm9 0,5 mm 120 72% (63-80%)
Chisholm9 1 mm 120 99% (95-100%)
2 mm 120 94% (88-97%)
Chisholm9
5 mm 20 100% (96-100%)
Manthey17
 mk
360 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

TABELUL 46-2. Studii experimentale ce folosesc radiografia simplă pentru a detecta obiecte radioopace
Material, autor, Mărimea obiectului N (Număr de Sensibilitate
bibliografie (Aproximativ) observaţii) (95% CI)
Plastic
Schlager16 1 x 2 mm 10 100% (92-100%)
Manthey17 10 mm lungime 20 40% (19-64%)
Lemn
Jacobson15 1,0 x 2,5 mm 30 87% (69-96%)
Jacobson15 1,0 x 5,0 mm 30 93% (78-99%)
Manthey17 10 mm lungime 20 50% (27-73%)
Schlager16 15 mm lungime 10 100% (92-100%)
Bray19 1 x 4 mm 28 96% (82-100%)
2 x 5 mm 28 100% (88-100%)
Bray19
Amestec
3 până la 30 mm 60 97% (88-100%)
Harcke18
Spin de cactus 10 mm 10 30% (12-54%)
Manthey17 Ghimpi de agavă 10 100% (92-100%)

Xeroradiografia îndepărta. Nu toate corpurile străine trebuie îndepărtate şi nu tot ce

Xeroradiografiile accentuează imaginile ţesuturilor moi, îmbunătă-
ţind imagini deja vizibile pe radiografiile simple. În orice caz,
această modalitate nu reuşeste să distingă corpuri străine radio-
transparente şi a fost înlocuită de alte tehnici de imagistică.5
Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN)
RMN-ul poate detecta corpii străini radiotransparenţi nemetalici şi în
studiile comparative limitate este mult mai precis decât oricare altă
modalitate în identificarea lemnului, plasticului, spinilor şi ghimpilor.5
RMN-ul nu trebuie folosit în caz de corpuri străine din pietriş sau ce
conţin metale deoarece urmele feromagnetice întunecă imaginea aces-
tora. RMN-ul se poate dovedi mai eficient decât TC în vizualizarea
corpilor străini organici, dar sunt necesare şi studii comparative.
Fluoroscopia
Fluoroscopia detectează cu precizie corpii străini radioopaci mici de
3 mm (metal, pietriş, sticlă şi mină de creion).22,23 Fluoroscopia poate
fi folosită pentru a asista îndepărtarea corpilor străini ajutând la
ghidarea instrumentului.
Selectarea unui studiu imagistic
Dacă un corp străin este suspectat dar nu este descoperit în timpul
explorării plăgii, mai întâi trebuie cerută o radiografie simplă,
întrucât radiografia simplă poate detecta 80 până la 90% din corpii
străini. Dacă pacientul are senzaţia de corp străin, este prudent să se
ceară radiografie. Dacă plaga este provocată de metal, sticlă sau
pietruş şi nu se descoperă nici un corp străin pe radiografiile simple
sau în timpul explorării plăgii, medicul poate opri căutarea. Pentru
obiectele care nu sunt vizibile în mod normal pe radiografia simplă,
se poate alege metoda scanărilor cu TC. Ecografia nu este la fel de
sigură ca TC în confirmarea prezenţei sau absenţei corpilor străini
care nu sunt radioopaci.
TRATAMENT
Principii generale
Odată descoperit un corp străin la nivelul ţesuturilor moi, medicul
trebuie să evalueze riscul de a lăsa corpul străin acolo pentru a evita
dauna potenţială ce ar putea fi provocată de încercarea de a-l
necesită îndepărtare trebuie efectuat în departamentul de urgenţă.
Totuşi, trebuie făcute toate eforturile pentru a identifica prezenţa
acestuia în timpul primei evaluări. Indicaţiile generale pentru înde-
părtarea corpilor străini includ posibilitatea unei infecţii ulterioare,
toxicităţii, rănirii şi a unor probleme funcţionale (Tabel 46-3). De
obicei obiectele mici, inerte, care au pătruns adânc şi care nu
prezintă nici un simptom pot fi lăsate acolo unde se află. O problemă
frecventă se referă la gloanţele care pătrund adânc în muşchiul
abdomenului; în general acestea nu sunt îndepărtate deoarece
procedura poate provoca mai multe probleme decât daca se lasă
corpul străin în locul unde se află. Proiectilele pot trage bucăţi de
îmbrăcăminte sau de piele în plagă, astfel încât intrarea în plagă
trebuie curăţată şi debridată. Migrarea glonţului şi embolizarea sunt
complicaţii rare, dar posibile. Gloanţele din apropierea vaselor de
sânge pot pătrunde în circulaţia sistemică. Gloanţele care provoacă
ischemia distală, formarea trombului sau eroziunea peretelui
vascular sau care rămân în lumenul unui vas de sânge, necesită o
îndepărtare imediată în sala de operaţii.
TABELUL 46-3. Indicaţii pentru îndepărtarea corpilor străini
Risc de inflamatie sau infecţie
Material vegetal sau reactiv chimic
Contaminare masivă cu bacterii (ex. dinţi, sol)
Proximitatea unui os fracturat
Infecţia instalată
Reacţia alergică
Toxicitate
Spini cu venin
Metale grele
Probleme funcţionale şi cosmetice
Comprimarea nervilor, vaselor sau a tendoanelor
Restricţionarea mobilităţii articulaţiei
Proximitatea tendoanelor
Afectarea mersului
Durere persistentă
Diformitate cosmetică (ex: tatuarea)
Tulburare psihologică
Risc de lezare ulterioară
Localizare intraarticulară
Localizare intravasculară
Migrarea către structuri importante

FIG. 46-2. A. Se realizează o incizie perpendiculară pe mijlocul
acului. B. Acul este prins cu o pensă hemostatică şi scos prin plaga
înţepată.
Ghimpii, spinii, aşchiile de lemn şi alte materiale vegetale
necesită îndepărtarea imediată deoarece pot provoca inflamaţii pu-
ternice şi excesive. Corpii străini care sunt masiv contaminaţi, cum
ar fi dinţii fracturaţi sau obiectele acoperite de bucăţi de sol, trebuie
îndepărtaţi cât de repede posibil; antibioterapia nu elimină obligaţia
de a îndepărta corpul străin. Sticla, metalul şi plasticul sunt relativ
inerte, iar îndepărtarea lor poate fi amânată dacă este necesar. Corpii
străini de sticlă din mâini şi picioare pot provoca durere la mişcare
sau la mers şi pot secţiona nervii sau tendoanele după ani de zile de
la leziunea iniţială. Pacienţii cu corpi străini ascuţiţi, localizaţi
profund, trebuie trimişi la specialiştii corespunzători pentru o
eventuală operaţie de îndepărtare.
Uneori corpii străini inofensivi duc la o tulburare psihologică a
pacienţilor, mai ales atunci când sunt vizibili pe suprafaţa cutanată
sau când produc un nodul. Grija pacienţilor poate constitui o justi-
ficare pentru îndepărtarea acestora.
Îndepărtarea cu succes a corpilor străini necesită anestezie locală
şi regională adecvată şi o bună iluminare a locului. În funcţie de
localizare şi profunzime, este necesar controlul hemostazei. Profun-
zimea şi accesibilitatea obiectului şi durata intervenţiei sunt factorii
ce limitează îndepărtarea corpilor străini de către medicul de urgenţă.
Corpii străini ce au pătruns adânc în ţesutul adipos sau în muşchi
sunt greu de localizat. Majoritatea corpilor străini de la nivelul
mâinii trebuie îndepărtaţi deoarece determină sensibilitate crescută la
acest nivel. Explorarea profundă a mâinilor de către medicul de
urgenţă nu este recomandată deoarece este nevoie de experienţă
pentru a evita lezarea a numeroase structuri vitale aflate în apropiere.
FIG. 46-3. A. Locul de
intrare este lărgit printr-o
incizie cutanată. B. Dacă
incizia trece pe lângă cor-
pul străin, pielea este Realizaţi o incizie
descarificată. C. Presiu-
nea aplicată pe buzele
plăgii duce la deplasarea
obiectului în centrul plăgii.
mk
46 – CORPI STRĂINI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI 361
FIG. 46-4. Pentru a îndepărta un corp străin friabil, cum ar fi
aşchiile lemnoase, paralele cu suprafaţa pielii, se realizează o incizie
de-a lungul axei acestuia. Obiectul poate fi extras urmând ca plaga să
fie inspectată de resturi pe întreaga lungime a acesteia.
Medicul de urgenţă nu poate să aloce mai mult de 15 până la 30 de
minute procedurii de îndepărtare, mai ales atunci când alţi pacienţi
grav bolnavi sau răniţi necesită atenţia lui. Această perioadă de timp
este suficientă pentru localizarea majorităţii corpilor străini.
Pacientul trebuie informat înainte de procedură că durata explorării
va fi limitată. Dacă este nevoie de mai mult timp, pacientul trebuie
trimis la un chirurg.
Metode de localizare
Este foarte importantă localizarea precisă a unui corp străin înainte
de îndepărtarea acestuia deoarece căutarea la întâmplare consumă
mult timp şi poate cauza alte leziuni. Totuşi, de obicei este mai uşor
să se detecteze prezenţa unui corp străin decât să se localizeze
poziţia sa exactă. Dacă un corp străin este radioopac, se pot estima
localizarea şi profunzimea acestuia prin poziţionarea unor markeri
cutanaţi radioopaci asemenea unor cercuri sau a unor agrafe la
nivelul plăgii sau direct pe corpul străin. Prin multiple proiectări,
obiectul poate fi văzut prin raportarea lui la markeri. Acele
hipodermice pot fi folosite ca markeri cutanaţi. Se introduc în piele
două sau trei ace, lângă obiect, la aproximativ 90 de grade unul de
celălalt pentru a oferi un cadru de referinţă în jurul obiectului.
Radiografiile simple realizate în mai multe incidenţe permit
medicului să măsoare distanţa de la obiect la cel mai apropiat ac sau
distanţa dintre acesta şi cele două ace.
Această tehnică este limitată întrucât ea nu oferă o imagine reală
tridimensională, iar imaginile din radiografii sunt distorsionate de
Apăsaţi descendent
Scarificaţi

362 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
divergenţă şi paralaxă. Tendoanele şi alte structuri pot bloca calea cea
mai accesibilă către corpul străin. Alternativ, locul leziunii poate fi
rotit în timpul fluoroscopiei pentru a vizualiza obiectul între mar-
keri.22,23 Expunerea la radiaţii trebuie minimizată printr-o procedură de
imagistică de scurtă durată, discontinuă şi o protecţie adecvată. Incizia
se realizează între ace/markeri sau pe traiectul celui mai apropiat ac.
Ecografia poate fi folositoare în dirijarea explorării şi în îndepăr-
tarea corpului străin.21,22
Corpi străini specifici şi proceduri de îndepărtare
ACE METALICE Corpii străini lungi şi subţiri, cum ar fi acele de
cusut sau hipodermice, pot fi dificil de localizat în ţesuturile moi.
Există două tehnici de eliminare a acelor paralele cu suprafaţa pielii.
Dacă acul se află destul de superficial pentru a putea fi palpat, se
realizează o incizie la un capăt pentru a fi expus şi este extras cu o
pensă hemostatică. Dacă acul se află în profunzime, se realizează o
incizie perpendiculară pe ac în punctul lui central, de unde poate fi
prins cu o pensă hemostatică şi tras în afară prin plaga iniţială
(Figura 46-2).
Corpii străini lungi şi subţiri orientaţi perpendicular pe suprafaţa
pielii pot fi greu de depistat. Dacă se poate ajunge la ac cu o pensă
Kocher sau hemostatică, acesta poate fi îndepărtat imediat. Dacă
acul este mai profund, plaga de intrare trebuie lărgită printr-o incizie
cutanată (Figura 46-3). Cu toate acestea, dacă incizia trece pe lângă
corpul străin, buzele plăgii trebuie descarificate, urmând ca prin
presarea marginilor plăgii corpul străin să treacă în centrul acesteia
de unde poate fi localizat şi extras. După extragere, acul şi plaga
trebuie inspectate pentru a se asigura faptul că obiectul a fost
îndepărtat complet.
AŞCHIILE LEMNOASE ŞI SPINII ORGANICI Corpii străini
solizi pot fi scoşi din plăgile înţepate cu ajutorul penselor, dar aş-
chiile lemnoase sau spinii organici (de ex., de cactus, arici de mare şi
peşti) se pot dezintegra folosind această tehnică. Numai aşchiile
superficiale scurte, de câţiva milimetri, pot fi prinse şi îndepărtate cu
o pensă de disecţie cu vârf fin. O aşchie paralelă cu suprafaţa pielii
trebuie îndepărtată după incizarea pielii de-a lungul axei obiectului
(Figura 46-4). Dacă aşchia se află sub ţesutul subcutanat, plaga
trebuie lărgită printr-o incizie cutanată pentru ca obiectul să poată fi
văzut în momentul prinderii. Fragmentele lemnoase pot fi greu de
localizat în mod precis. O soluţie ar fi crearea unei incizii eliptice în
jurul plăgii înţepate şi extragerea fragmentului împreună cu un bloc
tisular (Figura 46-5). Medicul trebuie să evite includerea nervilor, a
vaselor sangvine sau a tendoanelor în blocul extirpat. Ambele tehnici
mk
FIG. 46-5. Extirparea în bloc
poate fi eficientă pentru corpi
străini friabili, dificil de loca-
lizat, îngropaţi în ţesut gras sau
într-un ţesut adiacent cu o altă
coloraţie. A. Se realizează o
incizie eliptică mică în jurul
plăgii iniţiale. B. Incizia este
continuată pe dedesubt până la
contactul cu corpul străin. C.
Blocul de ţesut este prins cu o
pensă, corpul străin este fixat
cu o pensă hemostatică şi sunt
scoase împreună.
creează o plagă mai mare, dar permit o inspectare şi o dezinfectare
mai bună după îndepărtarea corpului străin.
Aşchiile subunghiale trebuie eliminate deoarece infecţia
ulterioară este aproape inevitabilă şi falanga distală prezintă risc de
osteomielită. Dacă aşchia se află sub extremitatea distală a unghiei,
aceasta poate fi prinsă cu o pensă de disecţie sau agăţată cu un ac
hipodermic îndoit la vârf. La aşchiile mai proximale se poate ajunge
prin anestezierea degetului şi îndepărtarea unei porţiuni a unghiei pe
direcţia corpului străin (Figura 46-6). Dacă rămân fragmente din
aşchie, întreaga unghie poate fi scoasă.
Spinii de cactus din derm pot fi extraşi individual cu o pensă sau
colectiv prin ceară epilatoare, gel facial profesional, adeziv pe bază
de cauciuc sau adeziv comercial. Spinii mai mari şi ghimpii trebuie
îndepărtaţi prin tehnicile de incizare sau excizare.
CÂRLIGE DE PESCUIT Cârligele de pescuit se prezintă într-o va-
rietate de dimensiuni şi forme, având un model comun (Figura 46-7).
Spinul, partea care iese în exterior din acul cârligului, menţinându-l
fixat de buza peştilor, face ca scoaterea cârligului să fie o sarcină
dificilă. Majoritatea plăgilor provocate de cârligele de pescuit impli-
că regiunea capului, a mâinilor şi a feţei.
Sunt documentate mai multe metode de scoatere a cârligelor de
pescuit din piele. Cea mai bună soluţie depinde în primul rând de
Corp străin subunghial
Fragment de
excizie a unghiei
Pensă de disecţie
FIG. 46-6. Corpii străini subunghiali la care nu se poate ajunge cu
pensa de disecţie pot fi expuşi extirpând o secţiune din unghie.
 mk
46 – CORPI STRĂINI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI 363

Ochi
Apăsaţi

Apăsaţi

Corp

Deschidere

Gât Ac
FIG. 46-8. Tehnica de extragere retrogradă. În timp ce pielea de
Spin
deasupra acului este apăsată pentru a elibera spinul, iar corpul este
apăsat uşor descendent, medicul extrage cârligul din piele în sens
Curbură invers direcţiei de intrare. Dacă spinul se prinde în fibrele cutanate,
trebuie folosite alte tehnici.

FIG. 46-7. Componenţa unui cârlig de pescuit.

Apăsaţi
Trageţi
profunzimea la care a pătruns cârligul. Dacă cârligul are mai mulţi
spini, trebuie luate măsuri de precauţie pentru a nu leza medicul,
martorii oculari sau pacientul (pentru a doua oară) în timpul scoaterii
acestuia, prin izolarea sau tăierea spinilor vizibili. Indiferent de teh-
nica folosită, pielea trebuie pregătită şi anesteziată pe toată suprafaţa
de intrare. Dacă cârligul a pătruns superficial, se aplică o presiune
descendentă uşoară asupra corpului cârligului, iar acesta este pur şi
simplu tras în direcţia inversă a căii de intrare (Figura 46-8). FIG. 46-9. Tehnica de extragere prin fir. Se leagă un fir sau un
Metoda de extragere prin fir este o variaţie a tehnicii de extra- material de sutură de curbura cârligului. Cârligul este poziţionat
gere simplă. Se leagă un fir în jurul curburii cârligului, în porţiunea conform descrierii tehnicii de extragere simplă, urmând ca o tragere
în care pătrunde în piele. Capătul cârligului este apăsat cu o mână scurtă să îl elibereze.
pentru a elibera spinul din ţesuturile profunde. Cu cealaltă mână se
trage scurt de fir, iar cârligul este extras (Figura 46-9). Dezavantajul
acestei tehnici este faptul că un eşec poate cauza o şi mai mare
durere pacientului, iar reuşita poate duce la sfâşierea ţesuturilor şi la
mişcarea necontrolată a unui corp ascuţit, contaminat de sânge, în
incinta respectivă.
Metoda acoperirii acului necesită dexteritate din partea medicu-
lui. Un ac de calibru 18 este introdus în plaga de intrare, de-a lungul
tijei cârligului. Acul urmăreşte curbura cârligului până când lumenul
acului poate fi plasat deasupra spinului cârligului, pentru a-l acoperi.
Cârligul şi acul sunt extrase apoi împreună din plagă (Figura 46-10).
Tehnica de împingere şi tăiere este utilă pentru cârlige de pescuit FIG. 46-10. Tehnica acoperirii acului. Regiunea este anesteziată şi
mai mari şi care au pătruns adânc în ţesuturi (Figura 46-11). Acul se introduce un ac de calibru 18 în plagă, de-a lungul cârligului.
cârligului este împins către suprafaţa pielii. După ce este expus, acul Lumenul acului este plasat deasupra spinului cârligului, ambele fiind
şi spinul sunt tăiate cu un cleşte, iar partea care rămâne este trasă extrase simultan din plagă.

Tăiaţi spinul

Rotiţi
Rotiţi

FIG. 46-11. Tehnica de împingere şi tăiere. Regiunea este anesteziată, acul cârligului este împins prin suprafaţa pielii (A), spinul este tăiat
(B) şi cârligul este extras prin rotire retrograd prin plaga iniţială (C).

364 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
înapoi din plaga iniţială. Dacă spinii de-a lungul corpului sunt prinşi
sub derm, corpul poate fi tăiat aproape de ochiul cârligului. Partea
rămasă este apoi împinsă în sens invers prin piele. Deoarece metoda
de împingere şi tăiere cauzează o şi mai mare traumatizare şi
contaminare a ţesuturilor, aceasta ar trebui folosită numai în situaţii
critice. Cu toate acestea, metoda se poate dovedi eficientă în
departamentul de urgenţă dacă spinul a penetrat deja, complet sau
parţial, suprafaţa pielii sau este fixat într-o articulaţie, cartilaj sau
tendon.
O a cincia metodă este o modificare a tehnicii de acoperire cu
acul pentru cârlige prinse în derm. Plaga de intrare este lărgită la 2-3
mm cu un bisturiu. Incizia este efectuată de-a lungul curburii cârli-
gului către spin până când spinul este eliberat din ţesutul moale. Câr-
ligul poate fi extras apoi uşor prin plaga lărgită (Figura 46-12). Dacă
este necesar, spinul poate fi prins cu o pensă hemostatică pentru a
evita agăţarea acestuia în ţesuturi în timpul extragerii. Există două
avantaje majore ale lărgirii plăgilor înţepate care conţin corpi străini.
În primul rând, plaga este mai uşor de inspectat cu privire la alţi
corpi străini. În cazul cârligelor de pescuit, plaga poate ascunde mo-
meala aflată în acestea. În al doilea rând, traiectoria plăgii este mai
uşor de toaletat printr-o deschidere mai mare. Oricum, medicul tre-
buie să evite lezarea tendoanelor, nervilor sau a vaselor cu bisturiul.
TATUAREA DERMICĂ POSTTRAUMATICĂ În urma unei abra-
ziuni, anumite particule străine se pot localiza în straturile epider-
mice şi dermice ale pielii, ceea ce duce la pătarea sau „tatuarea”
permanentă a ţesuturilor adiacente. Dacă aceste particule nu se înde-
părtează prin frecare susţinută, pacientul poate fi trimis specialiştilor
pentru dermabraziune sau extirpare în bloc. Grafitul din creion poate
provoca o pigmentare care să nu poată fi dizolvată, iar tatuajele pe
bază de grafit ar trebui excizate din regiunile cosmetice.
RECOMANDĂRI
Tratamentul post-îndepărtare
După îndepărtarea unui corp străin, plaga trebuie toaletată temeinic.
O plagă înţepată este dificil de curăţat în mod adecvat, deoarece fie
dimensiunile reduse ale plăgii împiedică lichidul să ajungă la ţesutul
afectat, fie lichidul intră în plagă, dar nu se drenează complet. Dacă
FIG. 46-12. Tehnica inciziei. Regiunea este anesteziată şi se
realizează o mică incizie de-a lungul corpului cârligului către spin.
Cârligul este extras prin incizie.
mk
plaga înţepată este contaminată, buzele plăgii pot fi lărgite pentru a
permite o dezinfectare mai eficientă. Dacă fragmentele străine se
fixează în ţesuturi, regiunea contaminată poate fi debridată sau
extirpată. Dacă au fost îndepărtaţi mai mulţi corpi străini, trebuie
efectuată o radiografie post-intervenţie. Decizia de a sutura plăgile,
inciziile şi extirpările în bloc depinde de potenţialul de infectare;
plăgile din care pot fi îndepărtaţi toţi corpii străini şi cele localizate
în regiuni puternic vascularizate pot fi închise primar. În caz contrar,
se preferă închiderea primară tardivă. Trebuie asigurată imunizarea
antitetanos. Dacă se lasă în mod deliberat un corp străin în plagă,
pacientul trebuie informat. Dacă corpii străini au fost îndepărtaţi,
pacientul trebuie avertizat că există posibilitatea ca nu toate
fragmentele acestora să fi fost găsite.
Îndepărtarea tardivă
Muţi pacienţi trebuie prezentaţi unor specialişti în chirurgie pentru
îndepărtarea tardivă a corpilor străini. Pacientul trebuie informat de
prezenţa corpului şi de slabele şanse ca acesta să dăuneze înainte de
îndepărtare. Beneficiile antibioticelor profilactice pentru plăgile ne-
infectate care conţin corpi străini nu au fost studiate. Antibioticele
sunt justificate pentru plăgi importante, în special când îndepărtarea a
fost amânată, chiar dacă îndepărtarea permite infecţiilor să dispară
mai repede. Dacă un corp străin se află lângă o articulaţie sau o regiu-
ne foarte mobilă, zona afectată trebuie imobilizată anterior îndepărtă-
rii pentru a preveni traumatisme ulterioare sau deplasarea obiectului.
BIBLIOGRAFIE
1. Farrell SE, Vandevander P, Lee D, et al.: Elevated serum lead levels în
ED patients with retained lead foreign bodies [abstr]. Acad Emerg
Med 3:418, 1996.
2. Avner JR, Baker MD: Lacerations involving glass: The role of routine
roentgenograms. Am J Dis Child 146:600, 1992. [PMID: 1621664]
3. Steele MT, Tran LV, Watson WA, Muelleman RL: Retained glass
foreign bodies în wounds: Predictive value of wound characteristics,
patient perception, and wound exploration. Am J Emerg Med 16:627,
1998. [PMID: 9827733]
4. Russell RC, Williamson DA, Sullivan JW, et al: Detection of foreign
bodies în the hand. J Hand Surg Am 16A:2, 1991.
5. Courter BJ: Radiographic screening for glass foreign bodies: What
does a "negative" foreign body series really mean? Ann Emerg Med
19:997, 1990. [PMID: 2393187]
6. Ellis G: Are aluminum foreign bodies detectable radiographically? Am
J Emerg Med 11:12, 1993. [PMID: 8447862]
7. Roobottom CA, Weston MJ: The detection of foreign bodies în soft
tissue: Comparison of conventional and digital radiography. Clin
Radiol 49:330, 1994. [PMID: 8013198]
8. Reiner B, Siegel E, McLaurin T, et al: Evaluation of soft-tissue foreign
bodies: Comparing conventional plain film radiography, computed
radiography printed on film, and computed tomography displayed on a
computer workstation. Am J Roentgenol 167:141, 1996. [PMID:
8659358]
9. Chisholm CD, Wood CO, Chua G, et al: Radiographic detection of
gravel în soft tissue. Ann Emerg Med 29:725, 1997. [PMID: 9174515]
10. Ell SR, Sprigg A, Parker AJ: A multi-observer study examining the
radiographic visibility of fishbone foreign bodies. J R Soc Med 89:31,
1996. [PMID: 8709081]
11. Lue AJ, Fang WD, Manolidis S: Use of plain radiography and
computed tomography to identify fish bone foreign bodies.
Otolaryngol Head Neck Surg 123:435, 2000. [PMID: 11020181]
12. Graham DD: Ultrasound în the emergency department: Detection of
wooden foreign bodies în the soft tissues. J Emerg Med 22:75, 2002.
[PMID: 11809560]

13. Blankstein A, Cohen I, Heiman Z, et al: Ultrasonography as a
diagnostic modality and therapeutic adjuvant în the management of
soft tissue foreign bodies în the lower extremities. Isr Med Assoc J
3:411, 2001. [PMID: 11433632]
14. Boyse TD, Fessell DP, Jacobson JA, et al: US of soft-tissue foreign
bodies and associated complications with surgical correlation.
Radiographics 21:1251, 2001. [PMID: 11553831]
15. Jacobson JA, Powell A, Craig JG, et al: Wooden foreign bodies în
soft tissue: Detection at ultrasound. Radiology 206:45, 1998. [PMID:
9423650]
16. Schlager D, Sanders AB, Wiggins D, et al: Ultrasound for the
detection of foreign bodies. Ann Emerg Med 20:189, 1991. [PMID:
1996803]
17. Manthey DE, Storrow AB, Milbourn JM, et al: Ultrasound versus
radiography în the detection of soft-tissue foreign bodies. Ann Emerg
Med 28:7, 1996. [PMID: 8669741]
18. Harcke HT, Levy AD, Lonergan GJ: The sonographic appearance
and detectability of nonopaque and semiopaque materials of military
origin. Mil Med 167:459, 2002. [PMID: 12099079]
19. Bray PW, Mahoney JL, Campbell JP: Sensitivity and specificity of
ultrasound în the diagnosis of foreign bodies în the hand. J Hand Surg
Am 20A:661, 1995.
20. Turner J, Wilde CH, Hughes KC, et al: Ultrasound-guided retrieval
of small foreign objects în subcutaneous tissue. Ann Emerg Med
29:731, 1997. [PMID: 9174516]
21. Blankstein A, Cohen I, Heiman Z, et al: Localization, detection, and
guided removal of soft tissue în the hand using sonography. Arch
Orthop Trauma Surg 120:514, 2000. [PMID: 11011671]
22. Wyn T, Jones J, McNinch D, Neacox R: Bedside fluoroscopy for the
detection of foreign bodies. Acad Emerg Med 2:979, 1995. [PMID:
8536124]
23. Cohen DM, Garcia CT, Dietrich AM, Hickey RW: Miniature C-arm
imaging: An în vitro study of detecting foreign bodies în the
emergency department. Pediatr Emerg Care 13:247, 1997. [PMID:
9291509]
PLĂGI ÎNŢEPATE ŞI MUŞCĂTURI
47 DE MAMIFERE
Robert A. Schwab
Robert D. Powers
PLĂGILE ÎNŢEPATE
Plăgile înţepate pot fi definite în sens larg ca răni a căror adâncime
depăşeşte diametrul rănii vizibile de suprafaţă. Acestea de obicei im-
plică suprafaţa plantară a piciorului; plagile înţepate la nivelul
coapsei, gambei sau a extremităţilor superioare se produc mai rar.1
Plaga cutanată cu aspect relativ inofensiv maschează o potenţială
lezare a structurilor subiacente şi o posibilă infecţie. Plăgile înţepate
cauzate de echipamentele cu injecţie la presiune înaltă, muşcăturile
mamiferelor şi acelea care implică expunerea la fluide corporale au
potenţial pentru complicaţii specifice care afectează evaluarea şi
managementul.
Fiziopatologie
În cazul plăgilor înţepate, forţele de forfecare dintre obiect şi ţesut
conduc la distrugere tisulară, producând hemoragie şi devitalizarea
pielii şi a ţesuturilor subiacente. Inocularea cu organisme de pe
obiectul ce provoacă puncţionarea (cu sau fără un corp străin) sau de
mk
47 – PLĂGI ÎNŢEPATE ŞI MUŞCĂTURI DE MAMIFERE 365
pe suprafaţa cutanată în ţesuturile profunde este urmată de o
închidere relativ rapidă a micii răni cutanate, creând un mediu
favorabil pentru apariţia infecţiei, care se raportează a apărea la 6-
11% dintre leziunile prin înţepare.2
Majoritatea infecţiilor de ţesuturi moi prin plăgi înţepate sunt
cauzate de organisme gram-pozitive; dintre care predomină
Safilococul auriu, urmat de alte specii de stafilococi şi streptococi.2
Plăgile înţepate produse în vecinătatea articulaţiilor pot penetra
capsula articulară şi pot produce artrită septică, în timp ce penetrarea
cartilajului, periostului şi a osului poate duce la osteomielită.
Pseudomonas aeruginosa este cel mai frecvent patogen izolat din
plăgile înţepate plantare asociate cu osteomielita, în special când
rănirea are loc prin talpa de cauciuc a unui pantof de sport.3
Incidenţa infecţiilor plăgilor înţepate este crescută în prezenţa
factorilor care inhibă vindecarea rănii legaţi de gazdă a diabetului
zaharat, a vasculopatiei periferice, sau a imunodepresiei determinată
de boală sau terapie imunosupresoare cronică (vezi Tabelul 42-2).4
Caracteristicile clinice asociate cu o rată mai înaltă a com-
plicaţiilor includ pacienţi examinaţi la mai mult de 6 h după rănire,
plăgi contaminate vizibil prin material debridat, plăgi produse în
spaţiu liber, plăgi înţepate prin încălţăminte, plăgi produse prin
obiecte lungi cu penetrare profundă şi factori ai gazdei ce împiedică
vindecarea.
Majoritatea literaturii ce tratează plăgile înţepate plantare
identifică leziunile plantare ca prezentând un risc crescut intrinsec.
Teoretic, întrucât majoritatea greutăţii corporale este transmisă extre-
mităţilor metatarsiene în timpul mersului, o puncţionare în această
zonă poate pătrunde profund. O serie de cazuri publicate de pacienţi
spitalizaţi pentru plăgi înţepate plantare infectate par să confirme
această teorie.5 Totuşi, deşi majoritatea acestor pacienţi au prezentat
plăgi înţepate ale plantei, nici unul din studii nu a urmărit prospectiv
suficiente astfel de situaţii clinice pentru a determina precis incidenţa
complicaţiilor datorate acestui tip de leziune şi afirmaţia că leziunile
plantare prezintă un risc de infecţie crescut nu a fost dovedită.
Caracteristici clinice
Detaliile anamnestice importante privitoare la plăgile înţepate includ
atât momentul producerii cât şi circumstanţele ce au dus la această
situaţie. Elemente anamnestice ce indică o cădere pe sau o săritură
într-un obiect sugerează o penetrare mai adâncă decât în cazul altor
mecanisme. Încălţămintea (la leziunile plantare) sau îmbrăcămintea
prin care a pătruns obiectul cauzator vor fi de ajutor pentru evaluarea
probabilitaţii de prezenţă a unui corp străin şi de infecţie. Estimarea
adâncimii rănii făcută de pacient precum şi senzaţia de prezenţă de
corp corp străin trebuie evaluate, la fel şi îngrijirile post-leziune pri-
mite înaintea prezentării la medic. Antecedentele medicale vor da
indicii despre factorii gazdei ce predispun la infecţie.
Caracteristicile obiectului ce au produs plaga sunt importante
pentru prognozarea riscului de prezenţă a unui corp străin şi infec-
ţiei. Materiale precum lemnul, sticla, şi plasticul sunt predispuse la
spargere sau fragmentare, ceea ce duce la reţinerea de părţi din
obiect în rană. Obiectele subţiri precum acele sau boldurile se pot
rupe subcutanat.
Examinarea clinică a plăgilor înţepate trebuie să evalueze carac-
teristicile plăgii precum şi funcţia structurilor subiacente. În cazul
plăgilor înţepate din zona mâinilor, trebuie evaluată funcţia distală a
tendoanelor şi a nervilor şi integritatea perfuziei distale. Plăgile în-
ţepate trebuie inspectate atent urmărindu-se proximitatea lor cu
structurile subiacente, aspectul tegumentului înconjurător şi prezenţa
de materie străină sau ţesut devitalizat. Infecţia plăgii este sugerată de
durere intensă, inflamaţie, eritem, căldură locală, fluctuenţă la
palpare, drenaj, sau durere la mişcarea tendoanelor sau încheieturilor.

366 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
Deoarece o leziune în urma puncţiei nu poate fi explorată
corespunzător pe toată adâncimea sa, evaluarea prezenţei unui corp
străin este problematică. Percepţia unui corp străin de către pacient
este de o utilitate redusă pentru a anticipa prezenţa reală a acestuia
[sensibilitate = 43%, specificitate = 83%, RP(+) = 2,49 şi RP(-) =
0,69].6 Investigarea rănii cu un instrument bont este recomandată ca
mijloc de evaluare orb a profunzimii şi a prezenţei unui corp străin,
dar utilitatea acestei practici nu e dovedită.
Studii diagnostice
Este indicată efectuarea de radiografii simple utilizând tehnici de
vizualizare a ţesuturilor moi pentru toate plăgile înţepate infectate,
pentru leziunile cauzate de materiale predispuse la fragmentare şi
oricând pacientul indică senzaţia de corp străin. Radiografiile simple
detectează mai mult de 90% dintre corpii străini radioopaci mai mari
de 1,0 mm în diametru (vezi Cap. 46). Majoritatea substanţelor
organice ca lemnul, spinii şi alte materii vegetale au radiodensităţi
apropiate de cele ale ţesuturilor moi şi nu pot fi identificate prin
radiografiere simplă.
Ultrasonografia poate identifica corpii străini de la nivelul
ţesuturilor moi, dar capacitatea de a detecta obiectele mici, care sunt
cele mai probabile pentru a fi introduse printr-o leziune înţepată este
limitată (vezi Cap. 46). Tomografia computerizată (TC) poate
detecta cu acurateţe corpii străini radiotransparenţi şi este metoda
preferată în cazul pacienţilor suspectaţi de prezenţa unui corp străin
ocult după o leziune prin înţepare. Imagistica prin rezonanţă
magnetică (RMN) oferă o vizualizare foarte bună a corpilor străini,
dar nu poate fi folosită pentru vizualizarea obiectelor metalice sau a
obiectelor ce conţin anumite minerale datorită apariţiei artefactului
feromagnetic. TC sau RMN ar trebui efectuate la pacienţii cu
infecţie profundă, cu durere persistentă după leziunea prin înţepare,
sau cu infecţii superficiale ce nu răspund la terapie.
Tratament
Recomandările de tratament pentru plăgile înţepate se bazează în
mare parte pe dovezi fără bază ştiinţifică şi studii bazate pe trialuri
necontrolate.2 Leziunea de intrare, mică, deseori închisă în momentul
prezentării la medic, face ca tehnicile tradiţionale de curăţare ale
rănii să fie ineficiente. De aceea debridarea agresivă şi spălarea
folosind irigatorul sunt uneori recomandate. Totuşi, aceste reco-
mandări pentru debridarea agresivă a leziunii ignoră evoluţia
benignă a majorităţii covârşitoare a acestor leziuni, în încercarea de a
evita rarele complicaţiile, dar cu potenţial catastrofic, ale acestui tip
de leziune.1
Leziunile prin înţepare neinfectate, necomplicate, prezentate la
medic la mai puţin de 6 ore după producere necesită curăţare
superficială a rănii şi profilaxie antitetanos după cum este indicat.
Înmuierea rănii nu are vreun beneficiu dovedit. Irigarea la presiune
scăzută (de ex. la 0,5 psi) a rănilor ajută la curăţarea superficială şi
permite vizualizarea locului de intrare, în timp ce injectarea cu lichid
de irigare la presiune crescută (de ex. 7 psi) în rană nu are vreun
beneficiu dovedit şi, teoretic, poate forţa accesul materiilor străine şi
a bacteriilor mai adânc în ţesutul înconjurător.
Debridarea sau curăţarea traiectului leziunii la rănile neinfectate
este recomandată, dar nu s-a dovedit că ar reduce infecţia sau că ar
facilita diagnosticarea precisă a afectării structurilor mai profunde.
Fără o dovadă clară a beneficiilor, este dificil de recomandat o pro-
cedură dureroasă şi consumatoare de timp, în special când îi lasă
pacientului o rană mai mare decât leziunea iniţială.
Posibil cea mai puternică controversă a managementului
leziunilor prin înţepare se referă la rolul profilaxiei cu antibiotice.
Nu există un beneficiu dovedit al utilizării profilactice de antibiotice
mk
pentru vreun tip de plagă înţepată, deşi multiple autorităţi recomandă
utilizarea lor la pacienţii cu risc crescut cu plagă înţepată plantară.
Categoria de „risc crescut” include pacienţi cu mecanisme imunitare
deficitare şi poate de asemenea include leziuni ale plantei şi pacienţi
ce au suferit o leziune inţepată prin pantoful de sport. Singurul studiu
publicat despre folosirea antibioticelor profilactice pentru plăgile
înţepate plantare care compara pacienţii trataţi cu cei netrataţi pe
parcursul aceleiaşi perioade de studiu a fost un trial nerandomizat,
observaţional ce utiliza o varietate de antibiotice orale.7 Acest studiu
a relevat că nici unul dintre cei 18 pacienţi trataţi profilactic cu
antibiotice în 24 h de la rănire nu au dezvoltat o infecţie, comparativ
cu cei 18 pacienţi din 62 de indivizi care nu au primit antibiotice
profilactice în 24 h, care au dezvoltat o infecţie (rezolvarea absolută
a infecţiei 29%; 95% interval de încredere 18-40%). O revizuire
recentă a dovezilor disponibile a conchis că întrucât nu există studii
clinice randomizate, nu se pot face recomandări bazate pe dovezi,
privitor la administrarea antibioticelor în scop profilactic pentru
plăgile înţepate plantare, şi medicii sunt sfătuiţi să „urmeze politica
locală” în a decide când şi dacă trebuie tratat.8
Dacă se folosesc antibiotice profilactice, administrarea de
fluorochinolone orale (ciprofloxacin sau levofloxacin) pare recoman-
dabilă, deşi costisitoare. Aceste antibiotice cu spectru larg ating o
concentraţie sanguină crescută, rapid după ingestie şi au acţiune
antipseudomonas. Agenţii alternativi, precum dicloxacilina, cefa-
lexina sau eritromicina pot fi eficienţi în ciuda dezavantajului
teoretic de a nu avea acoperire antipseudomonas.7 Dacă se doreşte
acoperirea antipseudomonas şi utilizarea de fluorochinolone este
contraindicată, o combinaţie de antibiotice antistafilococice orale şi
antibiotice parenterale antipseudomonas (de ex. ticarcilină, cefta-
zidim sau gentamicină) poate fi o alternativă acceptabilă, deşi este o
alegere incomodă.
Complicaţii
Tatuarea tegumentului, datorată materialelor străine, poate duce la
rezultate cosmetice indezirabile, dar curăţarea meticuloasă a rănii
poate preveni această problemă. Alte două complicaţii mai grave
sunt reţinerea corpului străin şi infecţia. Caracteristica principală a
ambelor complicaţii este durerea. Orice pacient care suferă de dureri
semnificative la mai mult de 48 h după apariţia leziunii trebuie să fie
investigat riguros pentru prezenţa neobservată anterior a unui corp
străin sau a infecţiei; dacă nu este depistată clar o infecţie,
administrarea antibioticelor în scop profilactic la acest subgrup de
pacienţi este o strategie rezonabilă, chiar dacă nedovedită.2 Infecţiile
care apar după plăgile înţepate includ celulita, abcesele locale,
infecţia profundă a ţesuturilor moi şi infecţii ale osului şi cartilajului.
CELULITA Această infecţie localizată a dermului din jurul leziunii
prin înţepare devine de obicei detectabilă clinic în primele 4 zile
după rănire. Pacientul se prezintă de obicei datorită durerii
persistente care împietează asupra poziţiei ortostatice. Pacientul
poate de asemenea să observe tumefierea zonei. Examenul clinic de
obicei relevă eritem, căldură locală, şi sensibilitate în jurul zonei de
leziune. Poate apărea tumefierea, dar eritemul sau edemaţierea
zonelor neînvecinate cu leziunea sunt absente. Radiografia, dacă nu
este efectuată la momentul rănirii, este indicată pentru a exclude
prezenţa unui corp străin radioopac. Aceste infecţii sunt în general
cauzate de flora cutanată streptococică şi stafilococică, şi de obicei
răspund la un tratament de 7-10 zile cu o cefalosporină de primă
generaţie.
ABCESELE LOCALIZATE Această complicaţie este de obicei
asociată cu prezenţa unui corp străin. Pacientul se prezintă la consult

datorită durerii, şi se poate de asemenea plânge de o senzaţie de corp
străin sau de pulsaţie în zona leziunii. La examinare, este palpabilă o
masă sensibilă, caldă, şi fluctuantă la locul leziunii, dar din nou, nu
sunt observabile anomalii în zonele neafectate iniţial de către
leziune. Este recomandată radiografia dacă nu a fost efectuată în
momentul producerii lezionării. Incizia şi drenarea expun deseori un
corp străin, şi sunt curative. Este recomandat un tratament pe termen
scurt cu antibiotice dacă există celulită semnificativă consecutivă
abcesului.
Pentru celulită şi abcese localizate, regula este managementul
pacientului în ambulatoriu. Pacienţii trebuie instruiţi să aplice com-
prese calde sau să facă băi calde, să evite sprijinirea greutăţii corpo-
rale pe plaga înţepată plantară şi să ţină extremitatea afectată ridicată.
Trebuie prescrise analgezicele corespunzătoare, precum şi antibiotice.
Este recomandată urmărirea de rutină de până la 48 de ore.
INFECŢIA PROFUNDĂ A ŢESUTURILOR MOI Pacienţii se pre-
zintă cu dureri care sunt, în general, mai intense decât cele întâlnite
în celulită sau abcesul localizat. La locul leziunii poate apărea
eritemul, tumefierea şi drenajul din sediul leziunii. Semnul cardinal
al examenului clinic este durerea, eritemul sau tumefierea unei zone
îndepărtată de cea a locului leziunii înţepate. În cazul plăgilor înţe-
pate plantare, semnele de infecţie de pe partea dorsală a piciorului ar
trebui să alerteze medicul de prezenţa unei complicaţii mai grave. Se
va efectua o radiografie pentru identificarea corpilor străini şi pentru
a se căuta prezenţa emfizemului în planurile ţesuturilor moi. Aceste
infecţii pot implica bacterii gram-negative şi anaerobi şi necesită
întotdeauna tratament antibiotic parenteral şi trimitere de urgenţă la
un specialist pentru managementul chirurgical al plăgii.
OSTEOMIELITA Infecţiile oaselor şi articulaţiilor sunt cele mai
dezastruoase sechele ale leziunilor prin înţepare. Incidenţa lor
generală în urma plăgilor înţepate plantare este situată între 0,1 şi
2%, şi poate fi întrucâtva mai mare la pacienţii ce au suferit leziunea
prin înţepare la nivelul plantei printr-un pantof de sport. 2 Aceşti
pacienţi se prezintă la medic ceva mai târziu decât aceia cu alte
complicaţii, deseori după o perioadă de ameliorare a simptomelor.
Pot apărea oricare dintre simptomele: durere, tumefiere, eritem şi
drenaj din zona de leziune, dar durerea este motivul prezentării,
aproape în fiecare caz. Examinarea poate releva eritem, tumefiere şi
drenare sau poate fi în mod înşelător normală. De asemenea,
radiografiile pot fi normale în stadiile timpurii ale osteomielitei. Un
număr crescut de leucocite sau o rată de sedimentare a eritrocitelor
crescută susţin diagnosticul de osteomielită, dar nici unul dintre
aceste teste nu e suficient de sensibil încât să excludă în mod absolut
infecţia osoasă.9 Metoda de diagnostic definitorie este reprezentată
de scintigrafia osoasă, care probează prezenţa osteomielitei în 72 h
de la debutul simptomelor. Odată stabilit diagnosticul, pacientul
trebuie îndrumat imediat către un medic chirurg; administrarea de
antibiotice trebuie temporizată, fiind indicată consultarea cu un
specialist, întrucât identificarea agenţilor patogeni se face cel mai
bine din culturi obţinute la debridarea chirurgicală. Dacă se admi-
nistrează antibiotice înaintea operaţiei, se recomandă acoperirea
terapeutică împotriva speciilor stafilococ şi pseudomonas.
LEZIUNILE ÎNŢEPATE PROVOCATE DE ACE
Leziunile înţepate provocate de ace sunt frecvente printre personalul
sistemului medical; un studiu recent de supraveghere efectuat pe
rezidenţii de medicină de urgenţă a relevat că peste 50% dintre
aceştia au suferit cel puţin o expunere ocupaţională la sânge pe
parcursul pregătirii lor.10 Majoritatea acestor expuneri s-au petrecut
mk
47 – PLĂGI ÎNŢEPATE ŞI MUŞCĂTURI DE MAMIFERE 367
prin puncţia cu un ac de seringă sau alt obiect ascuţit.
Ca şi în cazul altor tipuri de leziuni prin înţepare, aceste răni
expun la riscul de infecţie cu hepatită şi virusul imunodeficienţei
umane (HIV). Riscul de infecţie exprimată clinic după înţeparea
accidentală cu un ac dintr-o sursă infectată este estimat a fi neglijabil
pentru hepatita A, 6% pentru hepatita B, 2% pentru hepatita C, şi
0,3% pentru HIV.11
Profilaxia preexpunere este disponibilă pentru hepatita B.
Profilaxie post-expunere este disponibilă pentru hepatita B şi HIV.
Profilaxia post-expunere pentru hepatita C nu mai este recoman-
dată.11 Recomandările specifice de profilaxie post-expunere la HIV
sunt actualizate regulat de către centrele de prevenire şi control ale
bolilor - Centers for Disease Control and Prevention -:
(http://www.cdc.gov/hiv/treatment.htm); PEPline: 1.888.HIV.4911).
Ultima actualizare, în iunie 2001 (Morb Mortal Wkly Rep50:RR-11,
2001), a accentuat importanţa testării HIV rapide la pacienţii-sursă,
şi o retestare după 48 - 72 h când testarea rapidă nu este disponibilă,
astfel încât să se poată evita abuzul de medicaţie antiretrovirală.
Recomandările de management sunt complexe şi se schimbă frec-
vent; fiecare spital ar trebui să aibă un protocol predeterminat pentru
înţeparea cu ace, sprijinit de specialiştii locali în boli infecţioase.
Vezi Cap. 154 pentru o discuţie detaliată.
LEZIUNILE PROVOCATE DE INJECTARE
CU PRESIUNE CRESCUTĂ
Leziunile provocate de injectare cu presiune crescut sunt cauzate de
echipamentele industriale proiectate pentru a comprima vopsele,
lubrifianţi şi alte lichide printr-o duză de mic diametru la presiuni de
câteva ori mai mari decât cea necesară pentru a penetra pielea
intactă. Deşi o cantitate semnificativă de energie este disipată pentru
învingerea rezistenţei tegumentare, materialul se extinde totuşi mult
de-a lungul planurilor fasciale. Tipul, cantitatea şi vâscozitatea
substanţei injectate va determina gradul de răspuns inflamator al
ţesutului, iar în compartimentele tisulare mai puţin distensibile
creşterile bruşte de presiune produc leziuni vasculare, necroză
ischemică şi gangrenă.12
Majoritatea leziunilor se produc la mâna non-dominantă a
operatorului ce foloseşte un pistol de înaltă presiune. Leziunea poate
cauza iniţial durere nesemnificativă, conducând la întârzieri ale
prezentării sau diagnosticarea greşită a răspândirii leziunii. În câteva
ore, durerea devine de obicei acută şi simptomele ischemiei sau ale
inflamaţiei răspândite devin evidente. Din nefericire, întârzierile în
management iniţial cresc riscul de amputare sau de handicap.12
Aparenta lipsă a unei leziuni externe semnificative poate fi
înşelătoare când pacientul este evaluat pentru prima dată; leziunea de
intrare, mică, doar cu puţin edem înconjurător sugerează doar o
leziune minoră. Totuşi, doar anamneza este suficientă pentru
iniţierea unui tratament agresiv şi consult chirurgical imediat.
Evaluarea în cadrul departamentului de urgenţă ar trebui să in-
cludă estimarea integrităţii neurovasculare şi a funcţionării tendoa-
nelor, managementul agresiv al durerii prin utilizarea de opioide
intravenoase, acoperire antibiotică profilactică împotriva florei
cutanate, şi profilaxie antitetanos după caz. Radiografiile prezintă
adeseori o diseminare extinsă a materialului radioopac precum şi a
aerului insuflat de-a lungul planurilor fasciale. Anestezia locală ar
trebui evitată, întrucât aceasta poate creşte şi mai mult presiunea în
regiunea degetelor.
Este necesară debridarea chirurgicală precoce pentru a se evita
amputarea şi minimiza apariţia handicapului.12 Este necesară consul-
tarea fără întârziere a unui chirurg, specializat în chirurgi mâinii.

368 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
MUŞCĂTURILE MAMIFERELOR
Majoritatea pacienţilor ce se prezintă la departamentul de urgenţă
pentru îngrijirea plăgilor muşcate sunt muşcaţi de către câini sau
pisici domestice. În Statele Unite există mai mult de 50 de milioane
de câini şi 100 de milioane de pisici; într-un an tipic aceştia sunt
cauza a mai mult de 12.000 de muşcături pe zi. Dintre cei aproape 4
milioane de americani muşcaţi în fiecare an, mai puţin de 500.000
solicită asistenţă medicală de urgenţă şi 10-20 mor din cauza rănilor
suferite.13,14 Costul economic al plăţilor de asigurare şi al cheltuielilor
de îngrijire medicală suportate de proprietari depăşeşte 100 de
milioane de dolari. Copii primesc îngrijiri pentru muşcături mai mult
decât adulţii. Câinii antrenaţi special pentru pază (rasele pitbull,
rottweiler, ciobănesc german) cauzează un număr disproporţionat de
leziuni grave şi de decese comparativ cu restul.13,14
Principiile generale ale managementului rănilor prin
muşcare
Consideraţiile îngrijirii pacienţilor cu răni prin muşcare includ
tratarea leziunii cauzată de muşcătură, prevenirea sau tratarea in-
fecţiei bacteriene locale şi prevenirea, recunoaşterea şi manage-
mentul bolilor sistemice ulterioare.
La evaluarea iniţială a pacientului rănit, trebuie verificată
posibilitatea ca leziunea să fie ameninţătoare de viaţă. Un animal de
dimensiuni mari sau mai multe animale atacând un copil sau un adult
talie mică poate cauza leziuni severe, inclusiv distrucţie vasculară şi
traumatism închis sau penetrant. În circumstanţele rare când paci-
entul este grav rănit, trebuie aplicate protocoalele standard de
evaluare şi de resuscitare pentru victimele traumatizate. În cazul mai
tipic al unei leziuni izolate a ţesuturilor moi, devine esenţial
managementul rănii şi prevenirea complicaţiilor infecţioase.
Sunt importante măsurile de examinare meticuloasă şi curăţare a
rănii printre care irigarea agresivă şi debridarea ţesutului devitalizat.
Este necesar să se determine amploarea leziunii ţesutului subiacent,
cu o atenţie specială acordată posibilităţii de penetrare în spaţiile arti-
culare şi tecile tendonului. Managementul rănilor din zona feţei, mâi-
nilor sau perineului este problematic datorită proximităţii strânse cu
anumite structuri sensibile. Dacă există suspiciuni legate de prezenţa
de materii străine în leziune, poate fi necesară explorarea imagistică.
Laceraţiile în urma anumitor muşcături pot fi suturate cosmetic
per primam. Dacă se doreşte închiderea rănii pentru motive cosmetice
sau funcţionale, această procedură ar trebui să fie efectuată de un
medic cu experienţă, în condiţii optime.15,16 Închiderea primară amâna-
tă este o tehnică folosită cu succes în cazul rănilor contaminate şi ar
trebui avută în vedere în managementul leziunilor prin muşcare.
Rănile deja infectate trebuie tratate fără sutură, la fel şi cele apărute la
pacienţii imunocopromişi. Leziunile înţepate prin muşcare, plăgile
mai vechi de 6 h şi majoritatea plăgilor de la nivelul mâini şi picio-
rului ar trebui lăsate deschise.
Microbiologia şi terapia infecţiilor cauzate de
muşcăturile de pisici şi câini
Saliva mamiferelor conţine o concentraţie ridicată de micro-
organisme, şi toate rănile prin muşcare trebuie considerate a fi
contaminate cu bacterii patogene. Proliferarea acestora în cadrul
ţesuturilor poate duce la celulită, tenosinovită şi artrită purulentă. În
ciuda inoculării presupus ridicate cu bacterii, doar 5-6% din numărul
de muşcături de câini netratate se infectează; această rată de infectare
e aproximativ aceeaşi cu rata de infectare a laceraţiilor prin alte
mecanisme decât muşcarea.17,18 Pisicile au dinţii mai înguşti, mai
ascuţiţi decât câinii, şi astfel pot să transmită agenţi infecţioşi mai
adânc într-o plagă înţepată cu diametru mic. Nu este surprinzător că
mk
până la 60-80% din numărul de muşcături de pisică se infectează.17,18
Infecţia în urma unei muşcături de pisică se datorează cel mai
probabil bacteriei Pasteurella multocida, în special când infecţia se
instalează rapid. Muşcăturile de câine infectate probabil conţin de
asemenea Pasteurella, precum şi specii de bacterii anaerobe,
streptococi şi stafilococi.
Utilizarea de antibiotice pentru profilaxia post-expunere a rănilor
prin muşcare este controversată. O analiză structurată a opt studii
clinice randomizate a relevat lipsa de eficacitate în cazul rănilor
provocate de câini şi pisici în general, dar semnificaţia a fost limitată
de numărul scăzut de pacienţi şi spectrul suboptimal de agenţi
utilizaţi.18 Singurul beneficiu semnificativ a fost în cazul muşcătu-
rilor de câine sau pisică din zona mâinilor, unde rata de infecţie a
fost redusă de antibioticele profilactice de la 28% în cadrul grupului
de control la 2% în cazul grupului tratat (reducere absolută 26%,
interval de încredere 95% 2-50%). Doar un singur studiu clinic
randomizat, de mici dimensiuni, pe un total de 11 pacienţi a analizat
efectul administrării profilactice de antibiotice după muşcăturile de
pisică; 67% (4/6) dintre pacienţii din grupul martor au dezvoltat
infecţie comparativ cu 0% (0/5) dintre pacienţii trataţi. Totuşi,
datorită numărului redus de pacienţi studiaţi, diferenţa nu este
semnificativă statistic.
O abordare prudentă este să se trateze toate rănile infectate şi să
se prescrie antibiotice profilactic pentru rănile neinfectate cu risc
ridicat. Acestea includ toate muşcăturile de pisică, muşcăturile
produse la gazde imunocompromise, plăgile înţepate profunde în
urma muşcăturilor de câine, plăgile la nivelul mâinilor, şi orice
laceraţie care a fost suturată. Un tratament iniţial de 5-7 zile cu un
agent antimicrobian corespunzător ar trebui să fie suficient. Paci-
entul ar trebui de obicei consultat ulterior în afară de cazul în care
rana este foarte usoară. În situaţiile de risc scăzut, sunt recomandate
consilierea şi sfătuirea pacientului în privinţa riscului relativ al
tratamentului, în plus faţă de precauţiile asupra rănii.
Medicamentul recomandat în mod obişnuit pentru terapie şi
profilaxie este amoxicilina-clavulanat.15,17 Totuşi, pentru infecţiile cu
Pasteurella multocida, penicilina sau ampicilina sunt suficiente şi
reprezintă alternativele logice, de cost redus, pentru profilaxia
muşcăturilor de pisică. Pacienţii alergici la penicilină necesită terapie
cu doxiciclină sau cefuroxim pentru muşcăturile de pisică şi
clindamicină plus o fluorochinolonă pentru muşcăturile de câine.
Cefalexina, dicloxacilina, eritromicina sau clindamicina nu ar trebui
folosite ca monoterapie, întrucât spectrul lor nu include speciile de
Pasteurella.
Infecţiile bacteriene sistemice în urma muşcăturilor
de câine sau pisică
Există un număr de sechele sistemice grave ale infecţiilor datorate
câinilor şi pisicilor. Aceste boli febrile pot apărea la câteva zile după
muşcătură şi nu sunt însoţite în mod necesar de infecţia locală a
leziunii prin muşcare. Capnocytophaga canimorsus, unul din
microrgansime dezvoltat în urma unei muşcături de câine cauzează
rar bacteremie, dar evoluţia este fulminantă. Poate apărea insufi-
cienţa multiplă de organe, fatală, în special la pacienţii cu splenecto-
mie sau aceia ce suferă de alcoolism sau alte boli asociate cu
imunosupresie. Diagnosticul se confirmă printr-o hemocultură
pozitivă; se recomandă terapia de spectru larg cu penicilină şi alţi
agenţi, împreună cu îngrijirea adjuvantă agresivă.19 Virulenţa acestei
infecţii justifică întrucâtva utilizarea profilactică a penicilinelor la
toţi pacienţii imunocompromişi muşcaţi de câini.
Boala zgârieturii de pisică este un sindrom clinic caracterizat
prin limfadenopatie regională ce apare la 7-12 zile după o muşcătură
sau zgârietură de pisică. Această infecţie cronică cauzată de

Bartonella henselae poate avea ca rezultat o masă tumorală
ganglionară, dureroasă, de consistenţă crescută ce persistă până la 4
luni. Diagnosticarea se face prin serologie sau biopsie; terapia
constituită din ameliorarea durerii, liniştirea pacientului şi aspirarea
colecţiilor simptomatice este de obicei eficientă. Azitromicina poate
accelera rezolvarea adenopatiei.20
Muşcăturile umane
Muşcăturile umane necesită o atenţie specială, întrucât tind să fie mai
grave decât cele cauzate de animalele domestice. Incidenţa scăzută a
acestor leziuni a împiedicat studiul lor prospectiv, dar experienţa
sugerează că au o rată crescută de complicaţii. Toate ar trebui tratate
ca plăgi înţepate contaminate; multe dintre ele se prezintă cu în-
târziere datorită circumstanţelor ce au cauzat rănirea. Este de interes
special leziunea în urma loviturii cu pumnul închis, produsă atunci
când articulaţia flexată a degetelor loveşte un dinte uman în cursul
unei altercaţii. Tenosiovita şi artrita purulentă ce pot urma necesită, în
general, intervenţie chirurgicală şi antibiotice intravenoase.
Infecţiile rănilor în urma muşcăturii umane sunt polimicrobiene;
sunt frecvente speciile de stafilococi şi streptococi; alţi patogeni in-
clud bacteriile specifice speciei, gram-negative, Eikenella corrodens.
Amoxicilina-clavulanat este recomandată pentru tratament şi pro-
filaxie tutuor muşcăturilor umane, în afara celor mai puţin serioase.18
Agenţii parenterali cei mai potriviţi includ ampicilina-sulbactam,
cefoxitinul sau piperacilina-tazobactam. Virusulul herpes simplex
poate cauza infectarea locală în urma unei muşcături umane sau a
contactului cu salivă infectată. Panariţiul herpetic rezultant este o
coalescenţă dureroasă de pustule, de obicei ale falangei distale.
Incizia şi drenarea sunt contraindicate; se recomandă terapia cu
aciclovir sau alt agent antiviral potrivit.
Rozătoare, vite, animale exotice şi sălbatice
Pacienţii solicită deseori îngrijiri medicale după ce sunt muşcaţi de
un rozător. Rana este de obicei nesemnificativă, riscul de apariţie a
infecţiei scăzut şi nu se consideră că rozătoarele ar fi purtătoare sau
ar putea transmite rabia, aşa că tratamentul standard al plăgii şi
liniştirea pacientului ar trebui să fie suficiente. Febra apărută în urma
muşcăturii de şobolan include două tipuri similare de boli febrile ce
apar la un mic procentaj de pacienţi muşcaţi de şobolani sau alte
rozătoare. Diagnosticul se confirmă printr-o hemocultură pozitivă
pentru Streptobacillus moniliformis sau Spirillum minus; terapia
adecvată este aceea cu penicilină sau cu streptomicină.
Vitele şi animalele mari de vânătoare pot cauza leziuni tisulare
grave cu maxilarele lor puternice, şi dinţii ce pot zdrobi. În plus, este
semnificativ riscul de infecţie a leziunii şi de apariţie de boli sis-
temice precum bruceloza, leptospiroza sau tularemia. În aceste
situaţii se recomandă tratamentul agresiv al leziunii şi antibioticele
cu spectru larg administrate profilactic; o boală febrilă în urma unei
asemenea muşcături necesită terapie antibiotică intraspitalicească,
ghidată de rezultatele hemoculturilor.
Infecţiile sistemice: Spirocheta, rabia şi alţi viruşi
Formele diseminate ale infecţiilor cu spirochete şi ale infecţiilor
virale ce pot apărea ca urmare a muşcăturilor de mamifere includ
sifilisul, rabia, hepatita şi infecţia cu herpes B sau cu virusul imuno-
deficienţei umane. Spirochetele sunt prezente în concentraţii
infectante în saliva pacienţilor cu sifilis precoce; transmiterea bolii
se poate produce prin muşcătură sau sărut.
Rabia este o boală rară în ţările dezvoltate; majoritatea dintre
cele 35.000 de cazuri anuale, raportate pe plan mondial, sunt con-
centrate în ţări mai puţin dezvoltate (vezi Cap. 147). În Statele Unite,
au fost raportate aproximativ două cazuri pe an în ultima jumătate a
mk
47 – PLĂGI ÎNŢEPATE ŞI MUŞCĂTURI DE MAMIFERE 369
secolului douăzeci. Majoritatea acestora au fost contractate de la
contactul cu liliecii domestici sau de la muşcăturile de câine suferite
în timpul unei călătorii peste hotare. Pentru pacienţii la risc este
necesară profilaxia post-expunere cu imunoglobuline şi vaccinarea.
Rezervorul nord american semnificativ de rabie animală este
reprezentat de lilieci, sconcşi, ratoni şi vulpi. Toate carnivorele şi
omnivorele pot transmite rabia, însă este extrem de improbabil ca
rozătoarele, iepurii de câmp şi cei de casă să poarte această boală.
Agenţiile locale de sănătate publică sunt o bună sursă de informare
privitor la riscul de îmbolnăvire cu rabie prin contactul cu anumite
animale indigene. În anumite părţi ale lumii, în special în Asia de
Sud, se presupune că maimuţele prezintă un risc ridicat de purtare şi
transmitere a rabiei.
Virusul herpetic B, supranumit Herpesvirus simiae, poate fi
transmis prin muşcătura maimuţelor sau a altor primate. La oameni
se poate produce mielita şi encefalita hemoragică şi la 68% dintre
persoanele infectate survine decesul. Îngrijirea plăgii muşcate trebuie
să includă curăţarea profundă prin frecare cu iodură de povidonă
timp de 15 minute urmată de irigare abundentă. Terapia precoce cu
aciclovir 800 mg p.o. de cinci ori pe zi, iniţiată imediat după rănire,
poate preveni sau ameliora aceste manifestări.
Hepatita virală şi virusul imunodeficienţei umane (HIV) pot fi
ambele transmise prin muşcătură umană, deşi concentraţia de HIV în
saliva necontaminată cu sânge este considerată a fi relativ scăzută.
Trebuie folosit un protocol similar aceluia pentru leziunile înţepate,
ocupaţionale, provocate de ace, atunci când un pacient raportează o
muşcătură de la o sursă cu risc crescut.
BIBLIOGRAFIE
1. Baldwin G, Colbourne M: Puncture wounds. Pediatr Rev 20:21-23,
1999.
2. Schwab RA, Powers RD: Conservative therapy of plantar puncture
wounds. J Emerg Med 13:291, 1995. [PMID: 7673617]
3. Inaba AS, Zukin DD, Perro M: An update on the evaluation and
management of plantar puncture wounds and Pseudomonas
osteomyelitis. Pediatr Emerg Care 8:38, 1992. [PMID: 1603689]
4. Armstrong DG, Lavery LA, Quebedeaux TL, et al: Surgical morbidity
and the risk of amputation due to infected puncture wounds în
diabetics and nondiabetic adults. J Am Podiatr Med Assoc 87:321,
1997. [PMID: 9241975]
5. Patzakis MJ, Wilkins J, Brien WW, et al: Wound site as a predictor of
complications following deep nail punctures to the foot. West J Med
150:545, 1989. [PMID: 2568034]
6. Steele MT, Tran LV, Watson WA, Muelleman RT: Retained glass
foreign bodies în wounds: Predictive value of wound characteristics,
patient perception, and wound exploration. Am J Emerg Med 16:627,
1998. [PMID: 9827733]
7. Pennycook A, Makower R, O'Donnell A-M: Puncture wounds of the
foot: Can infective complications be avoided? J Roy Soc Med 87:581,
1994. [PMID: 7966102]
8. Harrison M, Thomas M: Antibiotics after puncture wounds to the foot.
Emerg Med J 19:49, 2002. [PMID: 11777876]
9. Lavery LA, Armstrong DG, Quebedeaux TL, et al: Puncture wounds:
Normal laboratory values în the face of severe infection în diabetics
and non-diabetics. Am J Med 101:521, 1996. [PMID: 8948276]
10. Lee CH, Carter WA, Chiang WK, et al: Occupational exposures to
blood among emergency medicine residents. Acad Emerg Med
6:1036, 1999. [PMID: 10530663]
11. Mikulich VJ, Schriger DL: Abridged version of the updated US
Public Health Service guidelines for the management of occupational
exposures to hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human
immunodeficiency virus and recommendations for postexposure
prophylaxis. Ann Emerg Med 39:321, 2002. [PMID: 11867990]

370 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR
12. Vasilevski D, Noorbergen M, Depierreux M, et al: High-pressure
injection injuries to the hand. Am J Emerg Med 18:820, 2000. [PMID:
11103737]
13. McCaig LF, Ly N: National Hospital Ambulatory Care Survey: 2000
Emergency Department Summary. Atlanta, GA: Centers for Disease
Control and Prevention, 2002.
14. Centers for Disease Control and Prevention: Dog bite related
fatalities-United States 1995-96. MMWR 46:463, 1997.
15. Fleisher G: The management of bite wounds. New Engl J Med
340:138, 1999. [PMID: 9887167]
16. Chen E, Hornig S, Shepherd SM, Hollander JE: Primary closure of
mammalian bites. Acad Emerg Med 7:157, 2000. [PMID: 10691074]
17. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al: Bacteriologic analysis
of infected dog and cat bites. New Engl J Med 340:85, 1999. [PMID:
9887159]
18. Medeiros I, Saconato H: Antibiotic prophylaxis for mammalian bites.
Cochrane Database Syst Rev 2:CD001738, 2001.
19. Lion C, Escande F, Burdin JC: Capnocytophaga canimorsus
infections în humans: Review of the literature and case report. Eur J
Epidemiol 12:521, 1996. [PMID: 8905316]
20. Bass JW, Freitas BD, Sisier CL, et al: Prospective randomized
double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for
treatment of cat scratch disease. Pediatr Infect Dis J 17:447, 1998.
[PMID: 9655532]
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A
48 PLĂGII
Adam J. Singer
Judd E. Hollander
Îngrijirea postoperatorie începe imediat după tratarea plăgii în depar-
tamentul de urgenţă. Trebuie continuată îngrijirea şi oferite instruc-
ţiuni astfel încât rezultatul vindecării plăgii să fie optim şi compli-
caţiile să fie minime. Imediat după închidere, aria lezată trebuie
curăţată delicat cu ser fiziologic pentru a înlătura orice produs sang-
vin rezidual sau contaminare. Principiile terapeutice postoperatorii
care trebuie luate în considerare pentru fiecare pacient în departa-
mentul de urgenţă includ: utilizarea bandajelor, antibioticele aplicate
local, tratamentul antibiotic sistemic, necesitatea atelelor şi a
profilaxiei antitetanice. Înainte de externarea din departamentul de
urgenţă pacientul ar trebui instruit cu privire la curăţarea rănii, con-
trolul durerii, semnele de infecţie şi aspectul estetic pe termen scurt
şi pe termen lung.
UTILIZAREA BANDAJELOR
Îngrijirea postoperatorie a plăgilor trebuie să asigure o vindecare op-
timă. Aceasta trebuie să fie adecvată, în funcţie de tipul şi de moda-
litatea de închidere a plăgii. Multe plăgi dilacerate suturate sau
prinse cu copci ar trebui acoperite cu un bandaj protector, neaderent,
pentru 24 până la 48 de ore. Păstrarea unui mediu cald şi umed creşte
rata de reepitelializare şi rănile acoperite se vindecă mai repede decât
cele expuse la aer.1 Desi lăsarea plăgilor expuse la aer poate avea
drept consecinţă o rată a vindecării ceva mai scăzută, ea nu deter-
mină o creştere a ratei de infecţie.2 Astfel, deşi bandajele sunt o stra-
tegie care poate fi folosită pentru păstrarea unui mediu umed pe rană,
niciodată nu s-a dovedit că scad rata infecţiilor.
Foliile semipermeabile sunt confecţionate din poliuretan trans-
parent sau din folii sintetice similare, îmbrăcate pe o parte cu un ade-
ziv hipoalergenic rezistent la apă. Sunt foarte elastice, se potrivesc
mk
cu uşurinţă pe părţile corpului şi sunt în general rezistente la
forfecare şi rupere. Sunt permeabile pentru vaporii de umezeală şi
oxigen, dar impermeabile pentru apă şi bacterii. Tipuri obişnuite de
bandaje sunt OpSite, Bioclusive şi Tegaderm. Dezavantajele acestor
materiale sunt că nu pot absorbi mari cantităţi de lichid şi transpiraţie
şi că nu se lipesc bine în stare foarte umedă.
O alternativă la utilizarea bandajelor comerciale, pentru a păstra
un mediu umed, este utilizarea în acest scop a antibioticelor locale.
Antibioticele locale pot fi folosite pentru a păstra un mediu umed în
plăgile dilacerate suturate sau prinse în copci, dar nu în dilacerările
inchise cu adezivi tisulari. Ca un beneficiu suplimentar, antibioticele
locale pot reduce rata de infecţie şi pot preveni formarea crustei.3 To-
tuşi, pacienţii ale căror plăgi au fost închise cu adezivi tisulari nu ar
trebui să folosească unguente locale deoarece vor slăbi adeziunea şi
pot duce la deschiderea rănii. Adezivele tisulare posedă propria lor
barieră antimicrobiană şi nu necesită bandaje suplimentare.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI DUPĂ
OPERAŢIE
Pe cât posibil, locul leziunii ar trebui ridicat deasupra inimii
pacientului pentru a limita acumularea de fluid în spaţiul interstiţial
al rănii. Leziunile cu edem mai mic se vindecă mult mai repede de-
cât cele cu edem mai mare. Atelele pot fi utilizate la nivelul leziu-
nilor extremităţilor, întrucât reduc mobilitatea regiunii lezate, se
asociază cu diminuarea edemului şi cresc atenţia asupra regiunii
lezate a corpului. Deşi puţine răni necesită fixarea cu atele, acestea
sunt destul de folosite pentru leziunile extremităţilor, în special la
nivelul articulaţiilor. Atelele mai pot fi utilizate pentru a ameliora
durerea asociată leziunilor ţesuturilor moi.
Bandajele de presiune pot fi utilizate pentru a minimiza
acumularea de fluid intercelular în spaţiul „mort”. Bandajele de
presiune sunt utile mai ales pentru dilacerările de scalp şi urechi.
Pentru laceratiile scalpului care au tendinţa să sângereze, utilizarea
pe termen scurt a bandajelor de presiune va ajuta la oprirea sân-
gerării. Pentru plăgile dilacerate ale urechilor care ar putea
predispune la formarea unui hematom auricular, bandajele de pre-
siune ajută la reducerea probabilităţii de a dezvolta o deformare
caracteristică, cu aspect de conopidă. Totuşi, presiunea excesivă ar
trebui evitată, mai ales la nivelul extremităţilor, unde ar putea
compromite circulaţia.
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ
Unguentele cu antibiotice locale sunt folosite în mod obişnuit de
către medicii de la urgenţă: un sondaj a evidenţiat că 71 procente
dintre medicii specialişti în medicina de urgenţă apelează la antibio-
tice locale pentru rănile tratate recent.4 În ciuda utilizării frecvente a
antibioticelor locale, există surprinzător de puţine studii care să
evalueze eficienţa lor pe linia de sutură, după închidere. După cum
s-a menţionat, un studiu randomizat a descoperit o rată mai redusă a
infecţiei după utilizarea unguentului cu antibiotic, în comparaţie cu
vaselina.3 Antibioticele locale oferă un mediu cald, umed, care este
benefic pentru vindecarea rănii; prin urmare este indicat să fie utili-
zate în multe cazuri de plăgi dilacerate.
Pe de altă parte, administrarea antibioticelor orale în scop
profilactic nu este indicată decât în anumite circumstanţe clinice.
Mai multe studii şi meta-analize nu au descoperit nici un beneficiu al
antibioterapiei profilactice utilizate de rutină pentru vindecarea
plăgilor lacerate.5 Folosirea antibioticelor ar trebui individualizată în
funcţie de: gradul contaminării bacteriene, prezenţa factorilor favo-
rizanţi ai infecţiei (de ex. pământul), mecanismul leziunii şi prezenţa
sau absenţa predispoziţiei la infecţie a gazdei.6,7 În general, curăţarea

obligatorie, minuţioasă a plăgii este mult mai importantă decât tra-
tamentul antibiotic. Folosirea improprie a antibioterapiei profilactice
nu va reduce riscul general de infecţie. Mai degrabă va predispune la
apariţia unor germeni patogeni mai neobişnuiţi sau rezistenţi.
Antibioterapia profilactică este indicată în cazul muşcăturii
umane, muşcăturii de câine sau pisică la nivelul extremităţilor,
dilacerări ale cavităţii bucale, fracturi deschise şi leziuni ce de-
termină expunerea articulaţiilor sau tendoanelor.6,7 În plus, pa-
cienţii cu plăgi contaminate masiv, care sunt predispuşi la
dezvoltarea endocarditei infecţioase, au proteze articulare sau
altfel de „aparatură” permanentă şi pacienţi cu limfedem ar
trebui să primească terapie antimicrobiană profilactică. Se
recomandă ca pacienţilor cu risc înalt de complicaţii sistemice cum
ar fi endocardita să li se administreze intravenos antibiotice înainte
de îngrijirea plăgilor infectate.
Antibioticele specifice utilizate pentru profilaxie sunt similare cu
cele utilizate pentru tratarea infecţiilor deja existente. (Tabelul 48-1).
În majoritatea cazurilor poate fi utilizată o cefalosporină de primă
generaţie sau o penicilină cu acţiune antistafilococică (ex: dicloxaci-
lina). Penicilina, care este activă împotriva majorităţii patogenilor
orali, trebuie utilizată pentru leziuni ale cavităţii bucale. Amoxi-
cilina-clavulanat este tratamentul profilactic de primă intenţie în
cazul plăgilor muşcate cu risc înalt. Pentru fracturi deschise sau
articulaţii se utilizează un agent parenteral antistafilococic şi un
aminoglicozid. Nu există nici o evidenţă a eficacităţii administrării
unei doze de antibiotic intravenos în departamentul de urgenţă, la
pacienţii care primesc profiactic antibiotice orale, deşi această
atitudine terapeutică este obişnuită. Durata efectuării profilaxiei
antibiotice orale este de 3 până la 5 zile pentru diferite leziuni,
exceptând muşcăturile, şi de 5 la 7 zile pentru plăgi muşcate.
PROFILAXIA ANTITETANICĂ
Două treimi din cazurile recente de tetanos în Statele Unite au urmat
după dilacerări, leziuni survenite în urma puncţiei sau leziuni prin
strivire. Pentru fiecare pacient rănit trebuie obţinute informaţii
despre mecanismul leziunii, caracteristicile plăgii şi vechimea
acesteia, situaţia imunizării active anterioare, antecedentele neuro-
logice sau reacţia de hipersensibilitate severă ca urmare a unei
imunizari anterioare, şi algoritmul de urmărire în cazul imunizării
primare. Recomandările asupra profilaxiei tetanosului se bazează pe
aspectul plăgii şi pe antecedentele de imunizare ale pacientului
(Tabelul 48-2). Imunizarea pasivă cu imunoglobuline antitetanice
trebuie luată în calcul pentru fiecare pacient, mai ales la cei fără o
schemă de trei imunizări antitetanos în antecedente.
Singurele contraindicaţii pentru anatoxină tetanică sunt reacţiile
neurologice sau reacţiile de hipersensibilitate sistemică severă în
antecedente după o doză anterioară. Reacţiile locale autolimitate
cum ar fi eritemul, indurarea ţesuturilor sau durerea la locul injecţiei
sunt obişnuite şi autolimitate după vaccinarea pentru tetanos. Aceste
efecte secundare locale nu împiedică imunizarea antitetanică pe vii-
tor. Reacţii locale exagerate sunt produse uneori de anatoxină
tetanică şi implică dureri extinse şi tumefierea întregii extremităţi.
Reacţii locale exagerate se produc mai ales la adulţii cu nivel ridicat
de antitoxină tetanică în ser, care au primit doze frecvente de anato-
xină tetanică. Aceşti pacienţi nu trebuie să primească anatoxină
tetanică mai des decât la fiecare 10 ani. Reacţii sistemice severe la
imunizarea antitetanos includ urticarie generalizată, anafilaxie sau
complicaţii neurologice, inclusiv neuropatie periferică şi sindromul
Guillain-Barré. O reacţie alergică severă incluzând insuficienţă res-
piratorie acută sau colaps cardiovascular ca urmare a unei doze de
anatoxină tetanică reprezintă o contraindicaţie pentru imunizarea
ulterioară. O boală acută moderată sau severă reprezintă, de aseme-
mk
48 – ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PLĂGII 371
nea, o contraindicaţie a imunizării de rutină, în timp ce o afecţiune
acută minoră nu contraindică imunizarea.. Dacă utilizarea anatoxinei
tetanice este contraindicată, poate fi luată în calcul imunizarea pasivă
cu imunoglobuline antitetanice pentru o plagă predispusă la tetanos.
CURĂŢAREA PLĂGILOR
Plăgile suturate sau prinse cu agrafe chirurgicale trebuie spălate
delicat şi curăţate în primele 8 h după închidere.8 Folosirea săpunului
şi a apei de la robinet pentru curăţarea leziunilor nu este asociată cu
o creştere a ratei de infecţie. Pentru uscarea zonei se foloseşte tam-
ponarea uşoară; ştergerea agresivă poate avea ca rezultat dehiscenţa
rănii. Pacienţii cu bandaje ar trebui să le înlăture după 24 până la 48
h, să cureţe plaga şi să verifice dacă există semne de infecţie.
Curăţarea zilnică ajută pacientul să verifice plaga pentru
evidenţierea eventualelor simptome precoce de infecţie. Pacienţii
trebuie instruiţi să verifice dacă rana prezintă eritem, încălzire, tume-
fiere şi drenaj, deoarece aceste constatări pot indica infecţia.
Pacienţii care observă simptome de infecţie trebuie să intre în con-
tact cu sistemul de îngrijire medicală. Instrucţiunile standardizate de
îngrijire a plăgii ameliorează complianţa pacienţilor.7
Reaplicarea antibioticelor locale timp de 3 până la 5 zile va redu-
ce formarea crustei, împiedicând astfel separarea marginilor plăgii.
Pacienţii cu bandaj adeziv pot să facă duş, dar trebuie să evite îmbă-
ierea şi înotul, deoarece umezeala prelungită va slăbi adezivitatea.
APLICAREA DRENURILOR
Drenurile sunt plasate în plăgi şi incizii chirurgicale în trei cir-
cumstanţe: (1) pentre a drena lichidul interstiţial sau sângele şi a
preveni acumularea acestora într-un serom, respectiv un hematom;
(2) pentru a păstra o cale prin care să poată fi drenat puroiul dintr-o
zonă infectată; sau (3) pentru a permite drenarea dintr-o zonă
contaminată şi prevenirea formării unui abces. Sistemele de drenaj
permit închiderea aproape completă a rănii în multe circumstanţe în
care închiderea ar fi fost împiedicată prin acumularea de fluid, puroi
sau sânge. Acestea pot fi clasificate ca (1) sisteme de pansare internă
cu tifon pentru a păstra drenajul deschis şi a colecta exudatul,
(2) sisteme deschise utilizând cauciuc moale (de ex.tubul de drenaj
Penrose) sau tuburi de silicon pentru a direcţiona drenajul spre
bandaje externe de tifon, sau (3) sisteme închise folosind tuburi de
silicon şi rezervoare ataşate pentru colectarea fluidului. Sistemele de
drenaj pot fi plasate ori prin linia de sutura a rănii sau a inciziei
iniţiale, ori prin incizia adiacentă făcută special pentru drenaj.
Cel mai frecvent tip de drenaj folosit în departamentul de urgenţă
este o panglică de tifon de 1/4 - l - ţoli utilizată pentru a pansa
cavitatea unui abces după incizie şi evacuare. Bandajele de la nivelul
abceselor drenate pot să necesite iniţial schimbări frecvente.
Pansamentul intern trebuie înlocuit zilnic atâta timp cât rana
continuă să producă exudat. Odată ce au încetat scurgerile de puroi,
pansarea internă nu mai e necesară, însă curăţarea zilnică cu
schimbarea bandajelor externe trebuie să continue până când s-a
format destul ţesut de granulaţie şi rana devine uscată. Păstrarea unui
mediu umed şi curat grăbeşte vindecarea rănii.
Drenajul deschis folosind tuburi de cauciuc moale (de ex. dren
Penrose) este folosit de multă vreme pentru drenarea plăgilor
infectate sau contaminate care au fost parţial sau complet închise. Un
ac de siguranţă plasat pe tub poate să împiedice drenul să avanseze
prea mult în interiorul plăgii. Pe măsură ce exudatul diminuează şi
plaga se vindecă, tubul de drenaj Penrose poate fi tras afară pro-
gresiv în fiecare zi, pentru a permite vindecarea „de jos în sus”.
Dezavantajul sistemelor de drenaj deschise ca tubul Penrose este că
oferă bacteriilor o cale de acces în interiorul plăgii.
 mk
372 SECŢIUNEA 6 – MANAGEMENTUL DE URGENŢĂ AL PLĂGILOR

TABELUL 48-1. Antibiotice administrate empiric pentru leziunile infectate

Tablou clinic
Celulită necomplicată
Pacient cu imunodeficienţă
asociată
Pacient cu valvă cardiacă
protetică sau implant ortopedic
Plăgi cu contaminare fecală
Expunere la apă sărată
Expunere la apă dulce
Abcese, infecţii din cauza consu-
mului de droguri intravenoase
Fasciită necrozantă
Plăgi muşcate
Fractură deschisă
Leziune plantară în urma
puncţiei, osteomielită
Sursa: reprodus cu permisiunea Singer AJ, Hollander JE (eds): Lacerations and Acute Wounds. An Evidence-Based Guide, Philadelphia, FA Davis.
Agent de primă linie Terapie alternativă Comentarii
Cefalosporină de primă generaţie sau Macrolid
penicilină antistafilococică
Amoxicilină-clavulanat sau cefalosporină Clindamicină şi o fluoroquinolonă
de a doua generaţie
Puteţi adăuga vancomicină la regimul Administraţi profilaxie înainte
standard de manipularea abceselor
Amoxicilină-clavulanat sau cefalosporină Fluorochinolone şi/sau clindamicină
de a doua generaţie sau metronidazol
Cefalosporină de a treia generaţie ± Fluoroquinolonă Vibrio poate să cauzeze leziuni
doxiciclină hemoragice, buloase
Aminoglicozid antipseudomonas sau Fluorochinolonă Pot fi implicate Aeromonas sau
penicilină antipseudomonas Pseudomonas
Amoxicilină-clavulanat sau cefalosporină Clindamicină În general nu sunt necesare
de a doua generaţie antibioticele, sunt esenţiale
incizia şi drenarea
Imipenem sau meropenem Oxacilină plus gentamicină plus
clindamicină
Amoxicilină-clavulanat sau Clindamicină şi/sau o
cefoxitin/cefotetan fluorochinolonă sau trimetoprim-
sulfametoxazol
Cefalosporină de prima generaţie sau Vancomicină
penicilină antistafilococică
Ceftazidim Ciprofloxacin

Pentru cele mai multe cazuri, mai ales post operator, sunt pre- a efectua aspiraţie în vid pe plagă şi a îmbunătăţi drenajul. (de ex.,
ferate sistemele de drenaj închis, faţă de cele deschise, deoarece Jackson-Pratt, Hemovac, VacuDrain şi Constavac). Examinarea tu-
sistemele închise împiedică accesul bacteriilor în interiorul plăgii. burilor şi golirea rezervorului trebuie făcută folosind tehnica sterilă
Rezervorul colector pentru drenajul închis este de multe ori auto- (asemănătoare cu schimbarea truselor pentru perfuzii). Dacă un tub
gonflabil, astfel încât poate fi presat înainte de ataşarea la tub pentru de drenaj a fost scos accidental, nu trebuie pus la loc. Rezervorul
poate să necesite golirea de mai multe ori pe zi, în funcţie de volu-
mul drenat. O practică obişnuită este înlăturarea sistemelor de drenaj
TABELUL 48-2. Recomandări pentru profilaxia antitetanică închise atunci când cantitatea de lichid drenat în fiecare zi atinge
niveluri scăzute (de obicei 30 până la 40 ml pe zi).
Răni minore curate Alte răni*
Adminis- CONTROLUL DURERII
Adminis- trare imu- Adminis- Administrare Abraziunile şi unele dilacerări pot fi destul de dureroase. Pacienţii
Imunizare trare ana- noglobuli- trare imunoglobu- trebuie preveniţi în legătură cu gradul de durere preconizat şi cu
antitetanică toxină ne antite- anatoxină line antiteta- măsurile care ar putea ajuta la reducerea durerii. Atelele pot fi utili-
anterioară tetanică… tanice‡ tetanică nice zate pentru a diminua tumefierea şi durerea în cazul dilacerărilor la
<3 sau doze Da Nu Da Da nivelul extremităţilor. Medicaţia analgezică potrivită şi agenţii anti-
incerte inflamatori vor contribui la ţinerea sub control a durerii. Durerea din
³3 doze cazul dilacerărilor scade în general după primele 48 h, iar analge-
Ultima doză Nu Nu Nu Nu zicele narcotice sunt rareori necesare după acest moment. Pe de altă
în ultimii parte, unii pacienţi cu dilacerări pot suferi simultan contuzii (ca în
5 ani cazul victimelor accidentelor de circulaţie) şi de multe ori vor acuza
Ultima doză Nu Nu Da Nu o accentuare a durerii după 24 până la 48 h de la rănirea iniţială.
în ultimii
5-10 ani DISPENSARIZAREA PLĂGILOR
Ultima doză Da Nu Da Nu Pacienţii ar trebui instruiţi la cine şi când vor efectua vizita de
>10 ani urmărire pentru examinarea plăgii şi firelor de sutură. 9 Firele de
* În special dacă sunt mai vechi de 6 h, adânci (>1 cm), contaminate masiv, sutură şi agrafele chirurgicale din cele mai multe locaţii ar trebui
expuse la salivă sau fecale, stelate, ischemice sau infectate, leziuni de tip înlăturate după aproximativ 7 până la 10 zile (Tabelul 48-3). Firele
avulsie, înţepătură sau strivire.
… Anatoxină tetanică: Td pentru pacienţi cu vârsta peste 7 ani şi DT pentru de sutură faciale trebuie înlăturate într-un interval de 3 până la 5 zile
cei mai tineri de 7 ani, administrate, de preferinţă, în deltoid. pentru a evita formarea de tracturi sinusale şi urme de sutură ines-
‡ Imunoglobuline antitetanice: doză adulţi 250-500 IU administrate în deltoid tetice.10 Cele de la nivelul articulaţiilor sau palmelor ar trebui lăsate
pe partea opusă locului de imunizare cu Td. timp de 10 până la 14 zile, deoarece pot fi supuse unor tensiuni ridi-
Abrevieri: DT = anatoxină diftero-tetanică; Td = anatoxină tetano-difterică cate în timpul mişcării. La înlăturarea firelor de sutură ar trebui evi-

TABELUL 48-3. Perioada de timp de la închiderea plăgii până la
înlăturarea suturilor sau a agrafelor chirurgicale
Localizare Număr de zile
Faţă 3-5
Scalp 7 vindecare nu trebuie expuse la soare, deoarece expunerea poate duce
Piept 8-10
Spate 10-14
Antebraţ 10-14
Degete 8-10
Mână 8-10
Extremitate inferioară 8-12
Picior 10-12
Sursa: Singer AJ, Hollander JE (eds): Lacerations and Acute Wounds. An
Evidence-Based Guide. Philadelphia, FA Davis, 2002, p. 188.
tată cu grijă aplicarea tensiunii într-o direcţie care poate să provoace
dehiscenţa. Orice crustă de pe sutură poate fi debridată înainte de în-
lăturarea firelor prin aplicarea blândă a unui tifon cu apă oxigenată.
Adezivul tisular se va autodesprinde de obicei în 5 până la 10
zile de la aplicare. De obicei nu necesită înlăturarea de către per-
sonalul medical. Atunci când se foloseşte 2-octil cianoacrilat,
pacientul ar trebui să evite agăţarea, frecarea sau expunerea pre-
lungită la apă a zonei. Dacă adezivul rămâne pe piele pentru o
perioadă lungă de timp, unguentele cu antibiotice, gelul de vaselină
sau spălarea pot grăbi înlăturarea.
Cei mai mulţi pacienţi nu necesită dispensarizare obligatorie a
plăgii. Însă dispensarizarea este utilă în cazul pacienţilor cu risc
crescut, al rănilor cu risc crescut sau al pacienţilor care nu pot iden-
tifica simptomele de infecţie. Multe plăgi pe cale de vindecare pot
dezvolta un eritem şi pacienţii nu pot identifica în mod corect even-
tualele infecţii, de aceea, prescrierea de antibiotice fără reexaminare
poate fi inadecvată şi adeseori nenecesară. 11 Pacienţii cu plăgi
infectate trebuie trataţi cu antibiotice după cum s-a precizat mai sus
(vezi Tabelul 48-1). Pacienţii care au nevoie de imunizare antitetanos
suplimentară pentru a încheia seria primară ar trebui să primească a
doua doză peste 1 sau 2 luni şi a treia doză la 6 până 12 luni după
cea de-a doua doză.
EDUCAŢIA PACIENTULUI CU PRIVIRE LA
REZULTATUL COSMETIC PE TERMEN LUNG
Deşi pacienţii ar trebui informaţi asupra consecinţelor cosmetice
preconizate înainte de închiderea rănii, momentul înlăturării suturilor
mk
48 – ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PLĂGII 373
sau a agrafelor chirurgicale şi verificarea plăgii este un moment
foarte bun pentru educarea pacienţilor. Pacienţii ar trebui să înţeleagă
că toate rupturile traumatice produc într-o oarecare măsură o
cicatrice şi că aspectul cosmetic pe termen scurt nu este un bun
indicator al rezultatului final.12 Dilacerările şi abraziunile în curs de
la hiperpigmentare permanentă.13 Tegumentul lezat trebuie protejat
cu o cremă cu factor de protecţie UV, pentru cel puţin 6 până la 12
luni după rănire.
BIBLIOGRAFIE
1. Hinman CD, Maibach H: Effect of air exposure and occlusion on
experimental human skin wounds. Nature 200:377, 1963. [PMID:
14087904]
2. Howells CHL, Young HB: A study of completely undressed surgical
wounds. Br J Surg 53:436, 1966. [PMID: 5328356]
3. Dire DJ, Coppola M, Dwyer DA, et al: A prospective evaluation of
topical antibiotics for preventing infections în uncomplicated soft-
tissue wounds repaired în the ED. Acad Emerg Med 2:4, 1995.
[PMID: 7606610]
4. Howell JM, Chisholm CD: Outpatient wound preparation and care: A
national survey. Ann Emerg Med 21:976, 1992. [PMID: 1497167]
5. Cummings P, Del Beccaro MA: Antibiotics to prevent infection of
simple wounds: A meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg
Med 13:396, 1995. [PMID: 7605521]
6. Singer AJ, Hollander JE, Quinn JV: Evaluation and management of
traumatic lacerations. New Engl J Med 337:1142, 1997. [PMID:
9329936]
7. Hollander JE, Singer AJ: Laceration management. Ann Emerg Med
34:356, 1999. [PMID: 10459093]
8. Goldberg HM, Rosenthal SAE, Nemetz JC: Effect of washing closed
head and neck wounds on wound healing and infection. Am J Surg
141:358, 1981. [PMID: 7212184]
9. Austin PE, Matlack R II, Dun KA, et al: Discharge instructions: Do
illustrations help our patients understand them? Ann Emerg Med
25:317, 1995. [PMID: 7532382]
10. Crikelair GF: Skin suture marks. Am J Surg 96:631, 1958. [PMID:
13583327]
11. Seaman M, Lammers R: Inability of patients to self diagnose wound
infections. J Emerg Med 9:215, 1991. [PMID: 1677648]
12. Hollander JE, Blasko B, Singer AJ, et al: Poor correlation of short
and long term appearance of repaired lacerations. Acad Emerg Med
2:983, 1995. [PMID: 8536125]
13. Ship AG, Weiss PR: Pigmentation after dermabrasion: An avoidable
complication. Plast Reconstr Surg 75:528, 1985. [PMID: 3983253]