GENERALI ROMANIA — Asigurare Reasigurare CERERE DE DESPAGUBIRE _ Dosar nr. Auto (marca, model) Nr. Inmatriculare Subsemnatul Reprezentant al cu domiciliul in Strada Bloc Nr Scara Etaj Apart Sector CNP eT » Telefon 5 va rog sa aprobati plata despaigubirii in suma de Solicit plata despagubirii: ["_] pe baza evalu&rii Asiguratorului pe baza actelor de reparatie pe care le depun la dosar. i Pentru solutionarea dosarului anexez urmatoarele acte solicitate: Modalitatea de plata: In contul bancar numarul Banca Sucursala Virament catre Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse. ‘Am luat la cunostinté de precizarile inscrise in procesul verbal de constatare a daunelor, cunoscand ca voi suporta consecintele ce decurg din neindeplinirea obligatilor. Declar prin prezenta ca, o data cu primirea despagubirii, nu mai am nicio pretentie fata de Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A., asiguratorul de réspundere civila si persoana vinovata. Tn cazul anuldrii actelor incheiate de organele de politi, unitaile de pompieri sau de céitre alte autoritati competente sa cerceteze accidentele de autovehicule, subsemnatul (pagubit / asigurat) ma oblig, prin semnarea prezentului proces verbal, care reprezinta titlu executoriu, S4 restitui bani ‘intermen de cinci zile de la data anulairii actelor. Orice tentativa de obtinere de foloase materi: conform Codului Penal. necuvenite dit asigurare, se pedepseste DATA SEMNATURA, Stampita Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A. ‘Companie membra a Grupului Generali listat in Registrul Grupurior de asigurare gestionat de catre ISVAP sub nr. 26, Administrata in sistem dualis, cu Sediul Social In Bucuresti, Sector 1, Strada Gh, Polizu nr. 58-60, Etaj 4, Cod postal 011062 OP 1: Telefon + 40 021 312 36 35, Fax 440 021 312 37 20, Call (021 207 00 08, www.general.r0, E-mail: info@general "Riza de Corsa de Supravegher a Asiganor, Cod Unie RA0O2. EN ISO S00]: 2008 Sistem de Managemont al Cali, Coiicat R.C. MOrt7484i2007, "Ci RO.2000801, Capel soca 179.100.9087 Let avizat ls ANSPDCP ce 15609,